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reas limpas para salvar vidas

O controle de contaminao do ambiente interno imperioso na produo de nutrio parenteral e em locais onde se manipulam quimioterpicos Luciana Fleury

e j fcil entender a relevncia do controle da contaminao em medicamentos, essa necessidade

com esses produtos e sim as farmcias de hospitais que fazem tratamento oncolgico, no caso dos quimioterpicos e, no caso da nutrio parenteral, empresas especializadas neste fornecimento. A produo de ambos est sob as regras da legislao das Boas Prticas da Fabricao de Medicamentos, mas somam-se a elas exigncias especficas. A Portaria 272 de 1998 da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio

da Sade regulamenta os aspectos da nutrio parenteral, e os quimioterpicos devem seguir o que determinam a RDC 220 de 2004 e a RDC 67 de 2007 da ANVISA. Os locais de elaborao devem ter todas as autorizaes necessrias e cumprir todas as exigncias da ANVISA, alm das estabelecidas pelas Vigilncias Sanitrias estaduais e observar qualquer determinao municipal para esta produo, afirma Emiko Fukuda, farmacutica do Centro de Vigilncia Sanitria da Secretaria de Sade de So Paulo. A legislao vigente estipula que a manipulao de nutrio parenteral deve ser realizada em espaos com dimenses que facilitem ao mximo a limpeza, a manuteno e as operaes em rea limpa Grau A ou B ou sob fluxo unidirecional, circundada por rea Grau C. J a limpeza e higienizao dos produtos farmacuticos, correlatos e materiais de embalagem utilizados devem ser feitas em rea controlada Grau D.

fica ainda mais evidente em dois tipos especficos de auxlios a pacientes: a nutrio parenteral (aplicada quando no h a possibilidade da alimentao pela via oral) e os quimioterpicos. Por serem produtos injetados diretamente na corrente sangunea e dessa forma atingir rgos vitais, o controle de con-

taminao fundamental para evitar srios problemas, inclusive a morte do paciente. Um fator que torna ainda mais delicado esse processo o da manipulao sob demanda, especfica para cada paciente. Tanto a nutrio quanto o quimioterpico so prescritos de forma individualizada, de acordo com a necessidade de cada paciente, o que impossibilita a produo em escala e as vantagens em termos de maiores controles operacionais que este tipo de produo proporciona. Por essa caracterstica, no a indstria farmacutica que ir trabalhar

apesar de no serem manipulados em indstria farmacutica, a nutrio parenteral e os quimioterpicos devem seguir as regras das Boas prticas de Fabricao de Medicamentos

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Fotos: Divulgao / Farmoterpica

Detalhe do trabalho de inspeo de bolsas de nutrio parenteral Depois da prescrio liberada emitida uma ordem de produo para a equipe responsvel pela manipulao. A partir da, todo o processo informatizado e monitorado passo a passo, Um exemplo de como se d o controle de qualidade na produo de bolsas de nutrio parenteral o trabalho realizado pela Farmoterpica, uma rotina intensa e repleta de cuidados. A supervisora de produo da Farmoterpica, Priscila Arajo Fonseca, explica que o processo iniciado quando a prescrio mdica recebida pela rea de atendimento. A prescrio passa por uma avaliao farmacutica antes de ser liberada para a produo para detectar possveis erros e incompatibilidades farmacotcnicas, mais uma medida de segurana aos nossos pacientes, observa Priscila. diretamente por farmacuticos. Todos os insumos passam por inspeo visual, conferncia de lote, validade, etc, e aps passar por um processo de assepsia em um ambiente ISO classe 8 est apto a entrar na rea de manipulao por meio de uma caixa de passagem. A rea de produo, ISO classe 7, opera com temperatura de 20C (+ 5C) e umidade menor que 85%. O vestirio tambm classificado e opera nas mesmas condies que a rea de produo. De cada preparao de nutrio parenteral, so retiradas duas amostras para o controle de qualidade. A bolsa So vrios os aspectos de controle de qualidade adotados pela Farmoterpica, como informa a farmacutica Ubiara Marfinati, supervisora de qualidade da empresa. De forma paralela produo, so realizadas manuteno preventiva e calibrao dos equipamentos; toda a elaborao da padronizao dos procedimentos e dos documentos de controle; qualificao de fornecedores de matria-prima; auditorias interaprovada passa ento para o processo de liberao e a partir da a agilidade fundamental: a nutrio parenteral tem validade de apenas 24 horas aps o trmino da manipulao.

Uma nutrio especial, feita sob medida para o paciente

controles em vrios nveis

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nas, tanto visando os itens exigidos nas Boas Prticas de Fabricao como as relacionadas ISO 9001; e validao do transporte para garantir que o produto chegue ao cliente mantendo suas caractersticas originais. A limpeza das reas controladas outro ponto de ateno. Trs vezes por semana so realizados controles de particulados viveis, por meio de sediviveis, utilizando contador eletrnico. As caixas de passagens de entrada e sada so limpas trs vezes ao dia e a rea de manipulao passa por limpeza duas vezes ao dia, com a higienizao de superfcies. Para verificar as condies de limpeza, trs vezes por semana feito contato de meio de cultura nas superfcies, bancadas, insumos que entraram na rea e nas mos e pontos crticos dos uniformes dos manipuladores. Diariamente feita uma simulao com meio de cultura, como determina a portaria 272. A cada troca de turno, ao final, o profissional deve manipular uma bolsa com meio de cultura como se estivesse fazendo uma alimentao parenteral. Este teste dirio um bom indicativo de como est a tcnica do manipulador, comenta Ubiara. Como reforo, os manipuladores passam por validaes anuais nas quais so avaliadas a capacidade tcnica e de assepsia. No primeiro caso, o manipulador deve usar o mesmo procedimento realizado na manipulao das bolsas, porm transferindo meio de cultura para os frascos por 100 vezes em trs dias. Continuamos seguindo este procedimento, apesar da USP 33 ter simplificado este procedimento, para mantermos padres mais rigorosos quanto aos processos. Acreditamos que o rigor empregado o mais adequado para nossa realidade. explica Ubiara. sidades de cada paciente. No Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo, a farmcia central de quimioterapia prepara, em mdia, 800 doses de quimioterpicos por ms, direcionadas tanto para os pacientes internados como para aqueles em atendimento ambulatorial. Tudo comea com a chegada de uma prescrio mdica, que passa por trs verificaes realizadas por dois enfermeiros e um farmacutico. Essa tripla checagem tem por objetivo analisar se a droga compatvel com o protocolo e com o diagnstico, se a dose est correta de acordo com o peso e altura do paciente; se o termo de consentimento que informa os riscos do procedimento ao paciente est devidamente assinado; qual a orientao de administrao; se h algum risco de interao medicamentosa ou risco de Assim como a nutrio parenteral, o medicamento quimioterpico formulado de maneira especfica s necesalergia; entre outros pontos. Depois dessa verificao, a rotina de preparo prev ainda trs barreiras Segunda verificao no processo de dispensao de quimioterapia no Hospital Albert Einstein
Foto: Divulgao / Hospital Albert Einstein

mentao em placa de cultura, e no

a legislao estipula que a manipulao seja feita em espaos que facilitem a limpeza e as operaes sejam em reas limpas Grau a ou B ou sob fluxo unidirecional, circundado por rea Grau c

Quimioterpicos

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de segurana no processo produtivo do medicamento, comenta Valria Armentano dos Santos, coordenadora de farmcia do Centro de Oncologia e Hematologia do Hospital Israelita Albert Einstein. A primeira acontece antes da produo. Aps a prescrio ter sido liberada pela tripla verificao, um farmacutico faz uma nova verificao de todos os parmetros e s ento a produo se inicia; durante o processo ocorre a segunda avaliao, realizada por um tcnico; e finalmente, aps o produto finalizado, outro farmacutico revisar todos os clculos e conferir se a formulao est de acordo com a prescrio. Detalhando o fluxo de trabalho, Valria conta que as prescries chegam de forma manual farmcia e so agendadas de acordo com as datas

aps a verificao inicial, a rotina inclui outras barreiras de segurana no processo produtivo dos quimioterpicos

para a manipulao. Toda a matriaprima a ser utilizada higienizada e entra no ambiente de manipulao via caixa de passagem. Em uma antecmara dupla o manipulador prepara-se para entrar, realizando a higienizao das mos e colocando o avental estril de material impermevel e absorvente. O processo seguido pelo hospital no prev que a paramentao utilizada seja a de uma sala limpa. Entre os controles realiza-

previstas para administrao. A preparao em si s iniciada aps o registro de entrada do paciente que receber. O farmacutico emite o rtulo do medicamento e um tcnico seleciona os insumos necessrios e efetua a leitura do cdigo de barras garantindo a rastreabilidade do medicamento, de forma eletrnica, e encaminha todo o material

dos esto o de ambiente, superfcies e manipulador, feitos semanalmente por empresa externa. O trabalho de manipulao realizado em um ambiente controlado, ISO classe 7 com presso inferior s reas adjacentes, com ar filtrado e filtros absolutos. A produo iniciada aps a confirmao dos dados da prescrio.

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pacientes e equipes, todos os quimioterpicos recebem um alerta de medicamento especial, na cor laranja, de fcil identificao. E outro alerta includo quando a substncia vesicante (tem capacidade de provocar necrose, por exemplo) ou irritante. A rastreabilidade do medicamento garantida pelo controle de lote, e validade feita tanto em sistema informatizado como em livro de registro, conforme determina a Vigilncia Sanitria. Em breve, uma grande reformulao ir ocorrer em toda a rea ambulatorial do Hospital Israelita Albert Einstein, rea de circulao entre os ambientes controlados no INCA incluindo o espao da farmcia. Para 2011 esto previstas reforma, ampliao e adequao da rea da farmcia, inclusive da rea limpa, diz Valria. A reforma da rea fsica do ambulatrio prev instalaes mais aconchegantes trazendo mais conforto e privacidade aos nossos pacientes.

Experincia do INca
Fotos : Divulgao /INCA

Uma equipe de nove farmacuticos e nove tcnicos em farmcia se reveza 12 horas por dia, todos os dias da semana, para manter em pleno funcionamento o Setor de Preparo de AntineSala de limpeza e desinfeco do INCA, onde ocorre a assepsia dos insumos A droga diluda de acordo com uma tabela que informa qual o diluente correto e a estabilidade do medicamento. O tcnico registra o volume referente dose e o farmacutico faz a conferncia de imediato. O manipulador posicionado junto ao fluxo unidirecional tipo II B2 ISO classe 5, faz uma nova assepsia do batoque, abre o material no fluxo unidirecional, utiliza uma seringa para aspirar o volume indicado e, com tcnicas asspticas e de biossegurana, faz a incluso de uma droga por vez na bolsa. Finalizada, a bolsa limpa, para evitar qualquer resduo de quimioterpico que possa contaminar a equipe de administrao, rotulada e embalada. Uma vez pronta toda a medicao do paciente, ela sai via caixa de passagem e outro farmacutico realiza uma nova checagem completa de todos os requisitos e faz uma verificao visual. Como cuidado extra segurana dos oplsicos e Medicamentos de Apoio, da Seo de Farmcia do Hospital do Cncer I e Centro de Transplante de Medula ssea do INCA (Instituto Nacional do Cncer/MS), no Rio de Janeiro. Um trabalho interrupto que garante a preparao de uma mdia de 7.550 formulaes por ms entre quimioterpicos e outros medicamentos, sem incluir a nutrio parenteral. Os cuidados com o controle de contaminao no processo de produo de quimioterpicos e nutrio parenteral so parecidos. Ambos so

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bastante semelhantes sob o ponto de vista da tcnica assptica, mas ao processo de preparo dos antineoplsicos so associados os procedimentos de biossegurana devido s suas caractersticas de medicamentos de risco. Cada segmento tambm ocupa lugares distintos dentro de uma unidade centralizada de produo de medicamentos, composto por antecmara, sala de manipulao, rea de rotulagem e embalagem e sala de limpeza e desinfeco prprios, explica Letcia Maria Boechat Andrade, chefe da Seo de Farmcia do Hospital do Cncer 1 e Centro de Transplante de Medula ssea do INCA, que descreve como se d o preparo dos quimioterpicos. O processo iniciado com a checagem da prescrio mdica, realizada por um farmacutico, que visa verificar

No INca, a rea de manipulao ISO classe 7 com cabine biolgica ISO classe 5, com presso negativa em relao sala. So realizadas entre 40 a 60 trocas de ar por hora no ambiente e 300 na cabine
em detalhe todos os aspectos envolvidos com o pedido, afirma Letcia, que tambm coordenadora de ensino em farmcia do INCA. So conferidos os dados pessoais do paciente como nome completo, matrcula, peso, al-

tura, superfcie corporal, patologia) condies clnicas para o recebimento do medicamento e que podem influenciar na dose prevista do medicamento (provas de funo renal e heptica, reserva da medula ssea, amputaes), se a prescrio est em conformidade com o protocolo (antineoplsicos, medicamentos pr e ps quimioterapia, solues de hidratao). Caso necessrio, o farmacutico contata o mdico prescritor. Tudo verificado, feito o agendamento da produo, no qual o paciente fica programado para receber aquela quimioterapia em datas, horrios e ciclos determinados, conforme o tratamento em questo. A prxima etapa a confeco do rtulo, ainda feita de forma manual. Estamos em processo de informatizao de todo o processo da quimioterapia, as

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prescries mdicas j esto em fase de teste, brevemente ser o segmento da produo dos medicamentos, conta Letcia. No rtulo so disciminadas todas as informaes necessrias para o preparo e administrao do medicamento: identificao do paciente, nome do medicamento, dose, volume da dose, volume do diluente, volume final, tempo e via de administrao, data de conservao, identificao do responsvel. Os rtulos so submetidos conferncia por outro farmacutico, que rubrica para sinalizar a ao. Os medicamentos a serem utilizados no dia so transportados do estoque para a sala de limpeza e desinfeco, tm seus lotes e data de validade registrados para o acompanhamento de rastreabilidade, passam por uma inspeo visual em cran para deteco de possveis no conformidades como mas de integridade, so lavados com gua e sabo seguida da desinfeco com lcool a 70%, e s ento so transferidos para a sala de manipulao pela caixa de passagem. Na sala de manipulao, o farmacutico j posicionado na cabine de segurana biolgica analisa o rtulo, que funciona como um roteiro de produo, e solicita ao tcnico de farmcia o material de que ir precisar, por dose a ser preparada. O tcnico efetua nova alcoolizao nos materiais e entrega conforme a ordem pedida pelo farmacutico, que ir montar a bolsa e injetar os insumos, aspirando e preenchendo com o contedo prescrito. Ao final, faz a identificao da bolsa relacionandoa com a prescrio. Aps a formulao ser finalizada, a bolsa acondicionada em bandeja e transferida, por meio de caixa de passagem, para a rea de rotulagem e embalagem. L submetida novamente inspeco visual em cran, recebe o rtulo definitivo e devidamente embalada. Neste momento, mais uma checagem ocorre e outro farmacutico cruza as informaes do rtulo com a agenda e o pronturio do paciente. Todas as informaes tm que estar em conformidade, caso contrrio o processo ser revisto. Ele organiza ento um kit contendo os quimioterpicos, as solues de hidratao e os medicamentos que devero ser utilizados na pr-quimioterapia e na ps-quimioterapia. Tudo embalado e conferido, o material segue para o enfermeiro responsvel pela aplicao, que ir efetuar nova conferncia dos medicamentos destinados ao paciente em questo para, finalmente, administrar a sequncia de medicamentos. Como uma terceira barreira de segurana, farmacutico do Einstein revisa clculos e confere se a formulao est de acordo com a prescrio
Foto: Divulgao / Hospital Albert Einstein Foto: Divulgao /INCA

e hora do preparo, tempo e condies

No INCA, os quimioterpicos so manipulados em cabines de segurana biolgica classe II Tipo B2

presena de corpo estranho ou proble-

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cuidados no controle da contaminao

Os profissionais da Seo de Farmcia do HCI/CEMO/INCA passam por quatro vestirios antes de chegarem sala de manipulao de quimioterpicos. No primeiro, chamado de vestirio geral, retiram a roupa e adornos como relgios, alianas, joias, bijuterias, alm de bolsas e sapatos, e vestem um uniforme limpo, no estril, de circulao interna da farmcia, composto de cala, bluso, sapatilhas, touca e mscara de proteo. O prximo passo se dirigir, j de posse de um pacote de roupa estril, rea limpa, e entrar no vestirio 1, pressurizado positivamente em relao rea externa e classificado como

ISO classe 8. O uniforme de circulao interna deixado em um armrio, guardado em um saco plstico. Aps a lavagem das mos, o profissional passa para o vestirio 2, tambm ISO classe 8 mas com maior presso. Nele, aps a lavagem das mos com tcnica assptica, veste uma roupa estril feita com material com baixa liberao de partculas, impermevel e lavvel. Sair de l com toda a superfcie corporal coberta, usando alm do macaco, toca tipo escafandro, culos de proteo e protetor respiratrio de carvo ativado. O profissional chega a um corredor de circulao geral e passa por uma antecmara ISO classe 7 que serve como uma barreira, tendo presso negativa em relao ao corredor de acesso e sala de manipulao. Ele

lava novamente as mos e coloca um capote sobre o macaco, para s ento adentrar na sala de manipulao. A rea de manipulao ISO classe 7 com cabine de segurana biolgica ISO classe 5, com presso negativa em relao ao ambiente em que est inserida. A totalidade da exausto se d por meio da cabine, mas toda sala tem exausto com filtro HEPA, com a finalidade de filtrar algum aerossol decorrente do escape das cabines ou de acidentes que ocorram na sala, fora da cabine. O ar filtrado e classificado trocado de 40 a 60 vezes por hora no ambiente e ocorrem quase 300 trocas de ar por hora na cabine. Para facilitar a identificao das reas, quando se passa da rea ISO 8 para ISO 7, ou melhor, de ambientes

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com classificao ISO diferentes, a cor do piso muda. No final da jornada de trabalho, o caminho de sada do profissional encurtado e feito de forma que ele saia diretamente para o vestirio 1, onde retirar o uniforme utilizado na rea limpa, direcionando-o para a limpeza e depois veste novamente a roupa de circulao interna da farmcia. Mais trs ambientes fazem parte do complexo. A sala de limpeza e desinfeco dos materiais que sero utilizados, ligada internamente por caixa de passagem com a rea de manipulao e externamente com a entrada de materiais e medicamentos vindos do O envase da nutrio parenteral feito sob fluxo unidirecional ISO classe 7 estoque. Um depsito de material de limpeza exclusivo para a higienizao das reas classificadas, cujo acesso s permitido aps a passagem pelos mesmos procedimentos de entrada dos manipuladores, vestindo uniforme do mesmo tipo e realizando os mesmos procedimentos asspticos. E um depsito temporrio de resduos disposto de forma a permitir a disposio das barricas contendo os resduos de risco oriundos da manipulao dos quimioterpicos e sua retirada pela parte externa rea limpa, e enviado destinao final. Letcia refora que todo o complexo foi validado nos trs nveis de ocupao: como construdo, em repouso e em operao, pela certificao ISO, e controle microbiolgico de gua, ar, saneante e desinfetante por lote. Os manipuladores tambm so validados

Uma preparao muito especial

Em uma sala limpa negativamente pressurizada dotada de cabine de Segurana Biolgica Classe II B2, antecedida por um vestirio de barreira tambm pressurizado negativamente, a equipe da Unidade Centralizada de Preparo de Medicamentos e Misturas Nutricionais do HCI/CEMO/ INCA (Instituto Nacional do Cncer), no Rio de Janeiro, produz uma formulao muito especial. Trata-se da manipulao do BCG, com a utilizao da Mycobacterium bovis para aplicao intravesical, usada no tratamento de tumores na bexiga. Mensalmente so produzidas, em mdia, 40 doses da aplicao. Direcionado a pacientes com tumor inicial ou recidivado na bexiga, o tratamento consiste na aplicao, atravs de uma sonda intravesical, de 53 ml de suspenso em salina fisiolgica da micobactria que, em contato com a mucosa, provoca uma intensa reao inflamatria, processo no qual o tumor tambm debelado. O tratamento local evita as reaes sistmicas da quimioterapia intravenosa. O paciente recebe muitas aplicaes, em intervalos semanais, mensais, trimestrais, semestrais, at a concluso. a mais bem-sucedida imunoterapia para o tratamento do cncer, comemora Letcia Boechat, chefe da Seo de Farmcia do Hospital do Cncer 1 e Centro de Transplante de Medula ssea do INCA. Por ser potencialmente contaminante, no entanto, a manipulao exige cuidados especiais. Trabalhamos com uma concentrao altssima, so 81 miligramas da micobactria, correspondentes a 1,8x109 UFC, comenta Letcia. Pelo risco ocupacional que representa ao manipulador, que pode inalar a bactria e desenvolver uma infeco grave, a manipulao acontece em uma sala limpa pressurizada negativamente, em CSB classe II B2, precedida de antecmara de presso negativa e com a utilizao de todos os equipamentos de proteo individual (vesturio completo, culos de proteo, protetor respiratrio de carvo ativado e dois pares de luvas). Aps formulada, a preparao embalada e rotulada, colocada em maleta de transporte prprio, rgida, com termmetro para controle da temperatura e imediatamente enviada para o Ambulatrio de Urologia onde administrada ao paciente. Antes do treinamento e da realizao prtica da manipulao do BCG para uso intravesical, os funcionrios so submetidos ao teste do PPD, para registro na ficha de sade ocupacional. Os resduos so acondicionados adequadamente e encaminhados para a autoclavao, antes do descarte final.

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pelo controle microbiolgico das mos. Semanalmente so colhidas amostras da rea fsica, equipamento e pessoal para controle microbiolgico e mensalmente realizada a certificao das cabines de segurana biolgica e semestralmente do ambiente, por empresa prestadora de servios. H tambm a validao dos profissionais. Semanalmente, ocorre um rodzio com os manipuladores para uma avaliao com relao limpeza das mos, o que garante que mensalmente toda a equipe de manipulao tenha sido verificada. Duas vezes ao ano, ou quando da validao de um novo manipulador, so avaliadas a destreza e o rigor da tcnica assptica com um teste media fill.

passo a passo da manipulao da nutrio parenteral

1) Envase de grandes volumes: os elementos bsicos de uma formulao parenteral, glicose, aminocidos e gua, so envasados e misturados em um equipamento posicionado abaixo de um fluxo unidirecional classe 7. O manipulador digita a densidade de cada insumo, volume prescrito e a ordem correta de envase e, aps a conferncia do farmacutico, parte da bolsa preenchida automaticamente. 2) Aditivao de eletrlitos: a adio de insumos como clcio, potssio, sdio, heparina, vitaminas, entre outros, realizada de forma manual. Debaixo de fluxo unidirecional classe 5, o manipulador acondiciona em seringas a quantidade indicada de cada elemento a ser includo na bolsa e os reserva em uma prateleira. Essa etapa finalizada com o manipulador sacudindo a bolsa, para homogeneizar a mistura. 3) Envase da emulso lipdica: a incluso da quantidade de lipdios indicada na prescrio tambm realizada em um equipamento. O profissional indica a densidade e o volume e posiciona a bolsa na clula de carga. Novamente o farmacutico supervisor confere os dados e s ento o equipamento ligado.

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