II.

3 Fungsi Luhur Terdapat banyak penelitian yang menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks serebri memiliki fungsi spesifik. Brodmann menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi regional (gambar). Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histologi memiliki fungsi yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan manifestasi klinis yang sangat berbeda1. II.3.1 Anatomi dan fisiologi II.3.1.1 Fungsi lobus frontal Lobus-lobus frontal berfungsi sebagai bagian eksekusi dari korteks. Mereka berpengaruh terhadap tingkatan fungsi yang lebih tinggi meliputi abstraksi dan penalaran; perencanaan dan inisiasi tindakan; membentuk perilaku untuk menjamin tindakan adaptif. 3 II.3.1.2 Bahasa dan bicara Bahasa merupakan pemahaman dan komunikasi ide-ide abstrak. Fungsi kortikal terpisah dari mekanisme neural yang berhubungan dengan fungsi visual, auditorik, dan motorik primer. Kemampuan untuk memikirkan kata-kata yang tepat, memprogram dan mengkoordinasikan urutan kontraksi otot-otot yang diperlukan untuk menghasilkan suara yang dapat dipahami, dan menyusun kata menjadi kalimat yang bermakna bergantung pada area Broca (area 44 dan 45) yang terletak dalam girus fronto-inferior, anterior dari korteks motorik yang mengkontrol bibir dan lidah3. Kemampuan untuk mengerti bahasa, termasuk percakapan, bergantung pada area Wernicke. Area ini terdapat pada bagian posterior dari girus temporo-superior dalam korteks asosiasi pendengaran (area 22)3. Fasikulus arkuatus menyediakan jaras penghubung penting dalam substansia alba hemisfer, menghubungkan area Wernicke dan Broca (gambar 12). Gangguan terhadap jaras ini menghasilkan gangguan repetisi3.

Gambar 12. Area bicara sentral dari hemisfer serebri3

II.3.1.2.1 Afasia Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa disebabkan oleh kerusakan otak. Dalam melakukan pemeriksaan terhadap afasia, pertama-tama harus mendengarkan pembicaraan spontan dan eksplorasi ketika percakapan terjadi. Terdapat beberapa tipe afasia dan sebagian besar disebabkan oleh lesi pada daerah spesifik dari hemisfer (table 5). Bicara dapat diklasifikasikan sebagai Fluent (>50 kata/menit, tanpa disertai disartria, intonasi normal, panjang frase normal) Nonfluent (<50 kata/menit)

Tabel 5 Klasifikasi afasia3

II.3.1.2.1.1 Afasia dengan gangguan repetisi II.3.1.2.1.1.1 Afasia Broca Afasia Broca biasanya disebabkan oleh lesi pada girus fronto-inferior dari hemisfer dominan. Pasien memiliki kesulitan menamakan objek-objek sederhana. Pemahaman bahasa yang dibicarakan normal. Pasien biasanya sadar akan defisit dan khawatir karenanya. Pasien dengan lesi ini biasanya disertai hemiplegia lengan > tungkai3. II.3.1.2.1.1.2 Afasia Wernicke Afasia Wernicke disebabkan oleh lesi pada atau berdekatan dengan girus temporosuperior. Karena bagian korteks ini tidak bersebelahan dengan korteks motorik, biasanya tidak didapatkan hemiplegia. Pasien dengan afasia ini berbicara fasih, namun terdapat gangguan repetisi dan pemahaman3.

II.3.1.2.1.1.3 Afasia Global Afasia global disebabkan lesi pada hemisfer dominan, meliputi area Broca lobus frontalis, area Wernicke lobus temporal, dan fasikulus arkuatus. Pada afasia ini terdapat gangguan repetisi dan pemahaman. Afasia ini mayoritas disebabkan oleh infark besar hemifer dominan yang diakibatkan dari oklusi arteri karotis atau arteri serebri media3. II.3.1.2.1.1.4 Afasia Konduksi Afasia konduksi desebabkan lesi pada fasikulus arkuatus, pada substansia alba dibawah temporo-parietal junction; lesi ini memutus hubungan antara area Wernicke dan Broca. Pada afasia ini, pemahaman bahasa intak, namun terdapat gangguan repetisi3. II.3.1.2.1.2 Afasia tanpa gangguan repetisi II.3.1.2.1.2.1 Afasia-afasia isolasi Pada afasia-afasia ini, terdapat gangguan pemahaman. Mereka dapat dikatakan sebagai afasia transkortikal karena disebabkan oleh letak lesi pada daerah sekitar area Wernicke atau Broca, atau keduanya3. II.3.1.2.1.2.2 Afasia Anomik Anomia (gangguan dalam menemukan kata yang tepat) dapat timbul dalam kondisi bervariasi, meliputi ensefalopati metabolik dan toksik. Ketika anomia muncul sebagai bagian afasia, kata-kata yang dikeluarkan tidak memiliki arti diakibatkan gangguan penemuan kata. Pada pasien ini pemahaman dan repetisi normal3. II.3.1.2.2 Aleksia Aleksia (ketidakmampuan membaca) dapat muncul sebagai bagian dari sindroma afasia atau sebagai kelainan terisolasi. Afasik aleksia merupakan gangguan membaca dalam afasia Broca, Wernicke, global, dan isolasi3.

II.3.1.2.2.1 Aleksia dengan agrafia Pada penyakit ini, terdapat gangguan membaca dan menulis, dan dapat dilihat pada lesi patologis di temporo-parietal junction, tepatnya di girus angularis3. II.3.2.2.2 Aleksia tanpa agrafia Sindroma ini muncul ketika terdapat kerusakan pada korteks visual hemisfer dominan dan bagian splenium dari korpus kalosum. Pada pasien ini dapat ditemukan hemianopsia homonim kanan dan tulisan pada setengah lapangan pandang kanan tidak dapat diproses3. Secara umum, penyakit ini muncul karena infark pada daerah arteri serebri posterior kiri, yang merusak korteks visual kiri dan posterior korpus kalosum3. II.3.1.2.3 Agnosia Gnosia merupakan sintesis fungsi luhur dari impuls sensorik yang menghasilkan persepsi, apresiasi dan pengenalan stimulus. Agnosia merupakan kesulitan identifikiasi, pada umumnya disebabkan oleh gangguan fungsi asosiasi dari korteks serebri. Pasien tidak afasia dan tidak memiliki gangguan dalam pencarian kata atau penamaan. Astereognosis merupakan kegagalan dari identifikasi taktil dari suatu objek dan sering dihubungkan dengan lesi parietal dari hemisfer kontraletral. Agnosia visual merupakan ketidakmampuan mengenali benda melalui penglihatan yang dapat muncul dengan atau tanpa heminanopsia sisi dominan. Prosopagnosia merupakan hilangnya kemampuan dalam mengenali wajah3. II.3.1.2.4 Anosognosia Merupakan kekurangan kesadaran akan penyakit atau penyangkalan penyakit3. II.3.1.2.5 Apraksia Merupakan ketidakmampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik secara benar meskipun memiliki jaras motorik dan sensorik yang intak, pemahaman normal, dan kerjasama penuh, dapat muncul mengikuti kerusakan pada daerah-daerah kortikal dan subkortikal3.
5

II.3.1.2.6 Sindroma Gerstmann Merupakan kumpulan 4 gejala klinis : Disorientasi kanan-kiri Agnosia jari tangan Gangguan kalkulasi Gangguan menulis3

II.3.1.3 Dominansi serebral Dominansi serebral berhubungan dengan penggunaan tangan. Sebagian besar orang yang menggunakan tangan kanan memiliki hemisfer dominan kiri. Dominansi ini dicerminkan dalam perbedaan anatomis antara hemisfer tersebut3. II.3.1.4 Daya ingat dan pengetahuan (gambar 14)

Gambar 14. Area pada otak yang mengkode daya ingat jangka panjang3

Daya ingat segera Durasi Anatomi : segera setelah mendengar informasi : korteks asosiasi auditorius

Daya ingat jangka pendek

6

Durasi Anatomi -

: sampai dengan 1 jam setelah informasi : lobus temporal bagian dalam

Daya ingat jangka panjang Durasi Anatomi : beberapa tahun : hipokampus4

II.3.2 Pemeriksaan fungsi luhur II.3.2.1 Kognitif y Mendengar pola bahasa o Terbata-bata o Fasih y afasia ekspresif afasia reseptif

Apakah pasien mengerti perintah verbal sederhana/kompleks? o Angkat kedua tangan anda, sentuh telinga kanan dengan jari kelingking tangan kiri afasia reseptif

y y y y

Perintahkan pasien untuk menamakan benda Apakah pasien dapat membaca dengan benar? Apakah pasien dapat menulis dengan benar?

afasia nominal disleksia disgrafia

Perintahkan pasien untuk berhitung, misalkan 100 dikurangi 7 terus-menerus diskalkulia

y y y y

Apakah pasien dapat mengenali benda? Apakah pasien dapat mencari jalan sekitar rumah? Apakah pasien dapat berpakaian secara mandiri?

agnosia agnosia geografik apraksia berpakaian

Perintahkan pasien untuk membentuk sebuah bintang dengan menggunakan korek api apraksia konstruksional4

II.3.2.2 Daya ingat Daya ingat dapat diperiksa dengan meminta pasien mengulangi tiga objek segera dan 3 menit sesudahnya. Pasien harus dapat melakukan ini dengan benar. Daya ingat jangka panjang diperiksa dengan menanyakan peristiwa yang telah dilalui pasien seperti makan malam hari sebelumnya.

o Daya ingat segera perintahkan pasien untuk mengulangi urutan angka yang disebutkan secara acak. o Daya ingat terbaru dalam berita. o Daya ingat jangka lama perintahkan pasien untuk bercerita tentang kejadian lebih dari 5 tahun sebelumnya. o Daya ingat verbal perintahkan pasien untuk mengingat kalimat atau cerita singkat dan perintahkan pasien untuk menceritakan kejadian-kejadian terbaru

periksalah 15 menit kemudian. o Daya ingat visual perintahkan pasien untuk mengingat benda-benda yang telah

disiapkan dan periksalah 15 menit kemudian. 4 II.3.2.3 Pemahaman dan pemecahan masalah Meminta pasien untuk menggambarkan apa yang akan dilakukan apabila menemukan surat beralamat yang ditujukan terhadap orang lain. Pertanyaan ini dapat mengungkap masalah psikiatri yang terlewat secara umum. Namun, riwayat keluarga tentang bagaimana pemecahan masalah dalam kehidupan nyata sehari-hari lebih akurat dan berguna daripada pertanyaan simulasi4. o Periksalah pasien dengan perhitungan bertahap, misalkan berapakah kembalian yang anda terima jika anda membeli satu barang berharga 1700 rupiah dengan uang 5000 rupiah? o Perintahkan pasien untuk membalikkan urutan angka yang acak. o Perintahkan pasien untuk mengurutkan kartu kedalam kotaknya4. II.3.2.4 Status emosi o Ansietas atau gembira o Depresi atau apatis o Perilaku emosional o Perilaku tak terkendali o Gerakan lambat atau respon o Tipe kepribadian atau perubahan kepribadian4

II.3.2.5 Praksis visual (gambar 15) Merupakan pemeriksaan kemampuan untuk menduplikasi postur tangan setelah melihatnya selama 2 detik. Pasien harus melihat postur tangan (area oksipital dan parietal 7,18,19), memahami perintah (area Wernicke 22) dan mengingatnya (nucleus thalamus dorsomedial, forniks, korpus mamilaris dan hipokampus medial) kemudian dikode pada area 6 dan mengaktivasi area 4 korteks motorik5.

Gambar 15. Gambar postur tangan pada pasien demensia5

II.3.2.6 Four-part command (gambar 16) Pemeriksaan ini memerlukan kerjasama pasien untuk menggunakan tangan kanannya sentuh telinga kiri, pejamkan mata dan menjulurkan lidah dalam waktu yang bersamaan. Hal ini membutuhkan diskriminasi kanan dan kiri (area 39, 40) dari korteks parietal kiri, melewati garis tengah (area 39, 40 dari korteks parietal kiri), mengenali bagian-bagian tubuh (korteks parietal posterior kanan), menutup mata dan kemampuan untuk melakukans seluruh perintah tanpa terhambat oleh perintah sebelumnya (impersistensi; korteks frontal kiri). Pemeriksaan ini turut menilai area 22 Wernicke, area bicara reseptif, area-area utama parietal kiri dan lobus frontal, juga daya ingat jangka pendek5.

Gambar 16. Four part command. (a) respons normal terhadap perintah, pasien dapat mengikuti seluruh empat perintah angkat tangan kirimu, sentuh telinga kanan, tutup kedua mata, julurkan lidah. (b) pasien gagal untuk memproyeksikan perintah melalui garis tengah dan tidak dapat menutup matanya5. II.3.2.7 Face hand test (gambar 17) Jika pasien memiliki disfungsi kognitif minimal atau pemeriksa merasa terdapat gangguan kualitas kesadaran, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan ini. Pada saat berkomunikasi, pemeriksa menyentuh wajahnya sendiri dan tangan pasien dalam waktu yang bersamaan. Kemudian pemeriksa menanyakan kepada pasien dimanakah dia disentuh dan pasien akan menjawab wajah saya. Tidak ada orang normal yang melakukan kesalahan ini5. Gambar 17. Face-hand test. Pemeriksa bertanya, dimanakah saya menyentuh anda? jika pasien kebingungan (level kortikal atau demensia), pasien akan menjawab, wajah saya.
5

10

III.3.2.8 pemeriksaan status mental mini (MMSE) 1

MMSE merupakan bagian penting dari setiap pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini meliputi evaluasi kualitas dan kuantitas kesadaran, perilaku, emosi, isi pikir, kemampuan intelektual dan sensorik. Bagian paling sensitif dan penting adalah orientasi waktu, daya ingat, dan urutan angka. MMSE diperkenalkan sebagai pemeriksaan standar fungsi kognitif dalam segi klinis maupun penelitian. Penilaian MMSE sangat mudah, nilai maksimum adalah 30. Nilai kurang dari 24 ditafsirkan sebagai demensia.

No.

Tes ORIENTASI

Nilai maks

1 2

Sekarang (tahun), (musim),(bulan), (tanggal), hari apa? Kita berada dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar) REGISTRASI

5 5

Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI 4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata WAHYU (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai) MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas BAHASA 6 7 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) Pasien disuruh mengulang kata-kata namun , tanpa , bila 2 1 3 5

11

Pasien disuruh melakukan perintah: ambil kertas ini dengan tangan anda, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah pejamkanlah mata anda Pasien disuruh menulis dengan spontan Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini

9 10 11

1 1 1

TOTAL Skor Nilai 24-30 Nilai 17-23 Nilai 0-16 = normal = gangguan kognitif probable = gangguan kognitif definit Tabel 6. Pemeriksaan status mini mental (MMSE)

30

Tabel 7. Skor median pada MMSE berdasarkan usia dan tingkat pendidikan6
12