BAB 3 TINJAUAN KASUS

I.

Pengkajian : 12.40 WIB : RSUD Kepanjen : 216926 : 17-05-2010

Hari / tanggal pengkajian : 17 mei 2010 Waktu pengkajian Tempat pengkajian No Register Tanggal MRS A. Data Subyektif 1. Biodata Nama istri Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. P : 21 tahun : Islam : SMK : IRT Nama Suami : Tn. R Umur Agama Pendidikan Pekerjaan : SMP : Buruh Tani : 31 tahun : Islam

: Jl.Kauman RT 04 / Rw 02 Turen

2. Keluhan Utama Pasien rujukan dari puskesmas, dengan riwayat asma dan kepala janin belum masuk PAP. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu mengatakan tidak sedang sakit asma, tidak pernah menderita penyakit seperti tekanan darah tinggi , ginjal, hati, kencing manis, dan kurang darah yang dapat mempengaruhi keadaannya.

4. Riwayat penyakit dahulu Ibu mengatakan pernah mempunyai penyakit sesak, tidak pernah menderita penyakit seperti tekanan darah tinggi , ginjal, hati, kencing manis, dan kurang darah yang dapat mempengaruhi keadaannya. 5. Riwayat penyakit keluarga ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit darah tinggi , ginjal, hati, kencing manis, asma, batuk menahun dan keturunan kembar. 6. Riwayat Menstruasi Menarche Lama Siklus Jumlah Flour albus HPHT TP : 13 Tahun : 7 hari : 28 hari : 1-3 hari banyak, hari ke-4 sampai ke-7 sedikit : Tidak ada : 10-08-2009 : 17-05-2010

7. Riwayat Perkawinan Kawin : ya, 1 kali, lama 1,5 tahun, umur saat menikah 20 tahun. 8. Riwayat Kehamilan Sekarang ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama, usia kehamilan 9 bulan, saat awal hamil muda ibu mengeluh mual dan muntah ibu periksa hamil ke bidan 8 kali. Sudah mendapatkan obat Ibu mengatakan 17-05-2010 datang ke puskesmas untuk penambah darah dan vitamin. Diminum teratur sehari satu kali. memeriksakan kandungannya dan oleh ibu bidan di puskesmas di rujuk ke RSUD karena ibu mempunyai riwayat sakit asma dan kepala janin belum masuk PAP. Ibu mengatakan belum terasa kenceng- kenceng . belum Ibu belum tahu tanda- tanda bersalin. mengeluarkan lendir dan darah serta air ketuban.

9. Riwayat KB Ibu mengatakan menggunakan KB suntik 1 bulan selama 3 bulan .tidak ada keluhan, ibu merasa cocok dengan KB yang digunakan, ibu berhenti karena ingin mempunyai anak. 10. Pola Kebiasaan Sehari- hari Aktivitas Nutrisi Sebelum hamil Selama hamil Ibu makan 3x sehari, nasi, Makan 3-4 x sehari,dengan ikan.sayur-sayuran tempe dan tahu.minum 4-5 gelas / hari porsi, nasi, ikan laut, sayur-sayuran,terkadang makan roti waktu pagi hari. Minun 5 x / hari dan Eliminasi susu 1 gelas sehari. BAB 1x/ hari, konsistensi Tidak ada gangguan, BAB lembek. BAK 4-5 x/hari, 1x/ panas saat kencing. Istirahat Tidak ada gangguan, ibu hari, konsistensi jernih tidak sakkit dan lembek. BAK 4-5 x/hari, jernih tidak sakkit dan panas saat kencing. ibu tidur 7 jam pada hari terkadang sering karena

tidur 7-8 jam pada malam malam hari dan 1-2 jam pada bangun siang hari. Kebersiahn

kencing dan 1-2 jam pada

siang hari. Mandi 2x sehari, ganti Mandi 2x sehari, ganti baju baju setiap habis mandi 2x setiap habis mandi, gosok dan selesai makan. sehari bila ganti terasa celana basah dang anti celana dalam dalam setiap habis mandi gigi 2x sehari atau setiap karena sering kencing.

Aktivitas

Melakukan

pekerjaan Tidak ada gangguan, ibu aktivitas seperti rumah biasanya. tangga

rumah seperti menyapu, mengerjakan mengepel dan mencuci

11. Kebiasaan lain ibu tidak pernah merokok ataupun minum-minuman keras, ibu tidak minum jamu, dan tidak mengkonsumsi alkohol. 12. Data Psikososial dan Spiritual a. Psikososial Ibu mengatakan keluarga dan suami mendukung dan senang dengan kehamilannya, hubungan ibu dengan suami baik, terbukti saat suami dan keluarga menunggu dan merawat ibu saat dirawat dirumah sakit. Ibu sering menanyakan tentang kondisi kehamilannya. b. Spirutual Ibu beragama islam dan taat menjalankan sholat 5 waktu. 13. Latar Belakang Budaya Tidak ada pantangan makanan dan biasannya mengadakan selamatan misalnya selapanan, pitonan dan biasanya kalau sakit ibu berobat di tenaga kesehatan. B. Data Obyektif Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaran TD Nadi RR Suhu BB TB

1.

: baik : Composmentis : 110/70 mmhg : 88 x/ menit : 24 x/ menit : 36,8 C : 55 kg : 155 cm.

2. a.

Pemeriksaan Fisik Inspeksi Muka Mata Mulut : Tidak pucat, tidak Odema : Konjuctiva merah muda, sclera putih : Bibir Kering, bibir merah muda.

Ekstremitas atas dan bawah : Tidak odema, tidak ada varises. b. Abdomen Inspeksi Palpasi : Pembesaran perut membujur, tidak ada luka bekas operasi. : Leopold 1 : TFU 3 jari di bawah px (32 cm). Teraba satu bagian lunak, kurang bulat, kurang melenting. Leopold II : teraba bagian kecil janin di sebelah kiri perut ibu dan teraba tahanan keras memanjang pada sisi kanan perut ibu. Leopold III : teraba keras, datar, bulat , bisa di goyangkan. Leopold IV : divergen. TBJ : (32-12) x 155 = 3100 gram. His: tidak ada kenceng- kenceng. c. d. Auskultasi DJJ (+) regular 140 x/ menit. Pememriksaan dalam v/v : Tidak keluar lender dan darah, tidak keluar cairan ketuban. VT :Pembukaan menutup, corpus uteri 3 jari di bawah px, bagian bawah kepala turun di H1.

3.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil labolatorium

tanggal 17 mei 2009, jam : 15.45

Hematology Analyzer Pemeriksaan Hasil Hemologlobin 14,1 g/dl Hitung lekosit 7.490 sel/cmm Hitung trombosit 255.000 sel/cmm Hematrokrit 39 % Masa perdarahan 130 menit Masa pembekuan 1000 menit Chemical Auto Analyzer Glukosa darah sewaktu 83 g/dl II. Interpretasi Data Dasar

DX : G1P0000Ab000, Gravida 40 minggu, anak 1, hidup, letkep, puka, dengan CPD DS : - Ibu mengatakan 17-05-2010 datang ke puskesmas untuk memeriksakan kandungannya dan oleh ibu bidan di puskesmas dirujuk ke RSUD karena ibu mempunyai riwayat sakit asma dan kepala janin belum masuk PAP. Kesadaran TD Nadi RR Suhu BB TB Muka Mata Mulut Ibu mengatakan belum terasa kencengkenceng, belum mengeluarkan lendir dan darah serta air ketuban. Tinggi badan ibu 155 cm. : Composmentis : 110/70 mmhg : 88 x/ menit : 24 x/ menit : 36,8 C : 55 kg : 155 cm. : Tidak pucat, tidak Odema : Konjuctiva merah muda, sclera putih : Bibir Kering, bibir merah muda. DO : - Keadaan umum : baik

- Abdoment : TFU 3 Jari di bawah px (32 cm), Puka, letkep, bisa digoyangkan.

- DJJ (+) 140 x/ menit. - His : tidak ada kenceng- kenceng. - Pemerikasaan dalam. v/v : tidak keluar lender dan darah, tidak keluar cairan ketuban. VT : Pembukaan menutup, corpus uteri 3 jari di bawah px, bagian bawah kepala turun di H1. Ekstremitas : tidak odema, tidak ada varises. Pemeriksaan Penunjang Hasil lab : Hb : 14 g/ dl Glukosa darah sewaktu : 83 mg/dl. Masalah : Cemas terhadap kelangsungan kehamilanya. Ds : ibu sering menanyakan kondisi kehamilannya saat ini Do : ibu tampak gelisah dengan kehamilannya. Defisit pengetahuan tentang tanda- tanda persalinan. Ds : ibu mengatakan tidak tahu tentang tanda- tanda persalinan Do : III. Identifikasi Diognasa dan Masalah Potensial

Pada ibu : - Partus lama lingkaranretrasi patologik (Bandl) atau ruptura uteri mengancam. Pada janin : - Kematian Perinatal - Prolasus Funikuli IV. Identifikasi Kebutuhan Segera Kolaborasi dengan dokter SpOG untuk tindakan dan terapi selanjutunya. V. Intervensi

DX Tujuan

: G1P0000Ab000, Gravida 40 minggu, anak 1, hidup, letkep, puka, dengan CPD : setelah dilakukan asuhan kebidanan di harapkan ibu mengerti dan dapat menjelaskan kembali keadaan kehamilannya sekarang dengan criteria hasil : - Ibu mampu mengulang kembali penjelasan petugas dengan baik.

- Ibu kooperatif dengan tindakan petugas. 1. 2. 3. 4. Jelaskan kepada keluarga tentang keadaan ibu R/ Keluarga akan mengerti dan kooperatif terhadap tindakan yang akan dilakukan. Berikan asuhan sayang ibu R/ memberika rasa nyaman Observasi His, DJJ, Pembukaan, Penurunan kepala. R / deteksi dini tanda-tanda kemajuan persalinan. kolabaorasi dengan dokter SpOG R/ untuk mendapatka terapi sesuai kewenagangan. Masalah : Cemas terhadap kelangsungan kehamilanya. Tujuan : Kecemasan ibu dan kelurga berkurang Intervensi a. Jelaskan tentang kondisi ibu dan penatalaksanaanya. R/ : ibu mengerti tentang keadaan yang sebenarnya, dan mengurangi rasa cemas ibu. b. Anjurkan kepada keluarga untuk bertanya tentang sesuatu yang belum di pahami. R/ : menghindari terjadinya salah paham antara ibu, keluarga dan petugas kesehatan c. Anjurkan kepada keluarga untuk tetap meberikan dukungan kepada ibu. R/ : psikologi ibu lebih tenang. Defisit pengetahuan tentang tanda- tanda persalinan. Tujun : ibu mengerti tentang tanda-tand persalinan Intervensi : a. Jelaskan kepada ibu tentang tanda-tanda persalianan.

R/ : deteksi oleh ibu tanda-tanda persalinan. VI. 1. 2. Implementasi tanggal 17 05 - 2009 jam: 13.20 WIB

Menjelaskan kepada keluarga tentang keadaan ibu dan janin dalam kondisi baik Memberikan asuhan sayang ibu miring kiri. hangat. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing. Mengajarkan pada keluarga cara mengurangi nyeri punggung pada Memotifasi ibu untuk cukup istirahat Memotifasi ibu untuk makan- makanan yang telah di sediakan oleh Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat terasa kenceng- kenceng Mengajarkan ibu cara meneran yang baik. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi, misalnya jalan-jalan atau

rumah sakit, serta minum yang cukup.

ibu, yaitu dengan melakukan pijatan ringan pada punggung ibu atau kompres 3. 4. Masalah : Cemas terhadap kelangsungan kehamilanya. a. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu dan janin saat ini dalam keadaan baik. Akan tetapi, dalam kehamilan normal saat usia kehamilan menginjak usia 9 bulan kepala janin sudah turun dalam rongga panggul, tetapi kepala janin ibu belum juga turun dalam rongga panggul. Hal ini di mungkinkan terdapat kelainan pada Melakukan observesi His, DJJ, Pembukaan, Penurunan kepala. Melakuakn kolabaorasi dengan dokter SpOG Advis dokter : - Pasang infuse RL 20 tetes/ menit. observasi HIS, DJJ, Pembukaan, Penurunan Kepala. Motifasi dan KIE ibu untuk SC. Lakukan inform Consent.

panggul ibu atau janin terlalu besar, yang mengakibatkan kepala tidak segera masuk pada rongga panggul. Bila dalam masa observasi tidak juga terdapat tanda-tanda persalinan ataupun kemajuan persalinan, di mungkinkan di lakukan pertolongan persalinan dengan opersi, bila di paksakan untuk tetap di lahirkan normal di takutka akan terjadi kemacetan dalam persalinan, misalnya terjadi kemacetan pada bahu. b. Memberikan dukungan kepada ibu dengan mengajak ibu banyak beristigfar dan selalu tabah sehingga ibu bias tenang. c. Memberikan kesempatan kepada ibu dan keluarga untuk mengungkapkan perasaanya seperti bertanya kepada bidan atau dokter agar ibu lebih tenang dan tidak terlalu khawatir dengan kondisinya saat ini. Defisit pengetahuan tentang tanda- tanda persalinan Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda tanda persalinan yaitu : VII. Terasa kenceng kenceng yang semakin lama di rasa semakin sering dan terasa sakit menjalar dari punngung ke perut bagian bawah Keluar lendir darah dari kemaluan Keluar cairan ketuban. Evaluasi

Tanggal 17-05-2010. jam 13.20 WIB S : ibu mengatakan tidak terasa kenceng- kenceng keluarga mengerti dan dapat menjelaskan kembali tentang penjelasan bidan. O: kesadaran : composmentis TD : 120/70 mmhg Abdoment DJJ (+) 140 x/ menit. His : tidak ada kenceng- kenceng. Pemerikasaan dalam. v/v : tidak keluar lender dan darah, tidak keluar cairan ketuban. t : 36,8 C : TFU 3 Jari di bawah px (32 cm), Puka, letkep, bisa digoyangkan.

VT :Pembukaan menutup, corpus uteri 3 jari di bawah px, bagian bawah kepala turun di H1. Terpasang infus RL 20 tetes/ menit. surat persetujuan SC telah tertandatangani. A : GIP0000Ab000 UK 40 minggu dengan CPD P : - Lanjutkan observasi His, pembukaan, Penurunan kepala, DJJ - Besok rencana tindakan SC jam 10.00 (18-05-2010). - Kolaborasi dengan kamar opersi dan dokter anastesi. - Persiapan SC : Pasang dower kateter Skin test dan pemberian antibiotic (oxtersid I gram). Puasa Skern Masalah 1 : Cemas terhadap kelangsungan kehamilanya S : Ibu mengatakan sudah mulai bisa menerima kondisinya saat ini. O:A : Kecemasan berkurang P : Berikan dukungan mental dan spiritual kepada ibu. Yakinkan kondisi ibbu dan janin dalam kondisi baik. Masalah 2 : Defisit pengetahuan tentang tanda- tanda persalinan S : Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan petugas. O : Ibu mampu mengulangi penjelasan petugas dengan baik. A:P : motifasi ibu untuk selalu waspada terhadap tanda- tanda persalinan.

Catatan perkembangan: Tanggal / Jam : 18-05- 2010 / 09.30 Wib

S : - ibu mengatakan belum juga merasakan kenceng- kenceng, tidak mengeluarkan lender darah, dan tidak mengeluarkan air kawah. Merasa khawatir dan takut karna akan operasi. O : kesadaran : composmentis TD : 120/70 mmhg Abdoment DJJ (+) 145 x/ menit. His : tidak ada kenceng- kenceng. terpasang infuse RL 20 tetes / menit. terpasang dower kateter DC (400 cc) di buang. skin test (+) hasil (-) injeksi Oxtersid 1 gram. skern (+) puasa (+) Kamar operasi (+), dokter anastesi (+) A : GIP0000Ab000 UK 40 minggu dengan CPD, Pro-SC P : Antar ibu ke ruang operasi jam 10.00 WIB I : mengantarkan ibu ke ruang operasi. Tanggal 18-05- 2010 / jam 12.00 S : ibu mengatakan nyeri luka operasi O : Keadaan umum : cukup TD : 134/84 mmhg T : 36,8 C Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit sisa dari IKO 200 cc. UC keras, TFU I jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering. Perdaran (+) jumlah 30 cc, cair. DC : 150 cc Masih puasa, Flatus (-) N : 84x/ menit Rr: 20x/ menit t : 37 C : TFU 3 Jari di bawah px (32 cm), Puka, letkep, bias digoyangkan.

A : Ny P P0000Ab000 Post SC kurang dari 24 jam. P : Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan. Observasi balance cairan Berikan terapi oxtercid 3 x 1( jam 13.00 dan 21.00) , teranol 2x1 (jam 17.00), syntosinon2x1 (jam 17.00). I : Melakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Melakukan Observasi balance cairan Memberikan oxtercid I gram per iv E: UC keras, TFU I jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering. Perdaran (+) jumlah 30 cc, cair. DC : 500 cc Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit (500 cc ) Masih puasa, Flatus (-) terapi oxtercid 1 gram per iv jam 13.00 WIB. Tanggal 19-05- 2010 / jam 10.00 S : ibu mengatakan masih terasa nyeri luka operasi O : TD : 110/70 mmhg T : 36,8 C Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit (500 cc) UC keras, TFU I jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering. Perdaran (+) jumlah 40 cc, cair. DC 400 cc Masih puasa, Flatus (-) terapi oxtercid 1 gram per iv jam 05.00 WIB sudah diberikan. A : Ny P P0000Ab000 Post SC hari 1. P : Lakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Lakukan Observasi balance cairan Berikan oxtercid I gram per iv jam 13.00, teranol 2x1 (jam 17.00), syntosinon2x1 (jam 17.00). N : 84x/ menit Rr: 20x/ menit

Motivasi ibu untuk mobilisasi, misal dengan miring kanan dan kiri. I : Melakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Melakukan Observasi balance cairan Memberikan oxtercid I gram per iv jam 13.00 Memotivasi ibu untuk mobilisasi, misal dengan miring kanan dan kiri. E: UC keras, TFU I jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering Perdaran (+) jumlah 40 cc, cair. DC : 400 cc Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit (500 cc ) Masih puasa, Flatus (-) terapi oxtercid 1 gram per iv jam 05.00 sudah diberikan. Tanggal 20 -05- 2010 / jam 09.30 S : ibu mengatakan nyeri luka operasi berkurang O : TD : 120/80 mmhg T : 36,8 C Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit (500 cc) UC keras, TFU 2 jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering, tidak terdapat keluaran. Perdaran (+) jumlah sedikit 30 cc, cair. DC 400 cc Flatus (+), diet NSTKTP terapi oxtercid 1 gram per iv jam 05.00 WIB sudah diberikan. Miring kanan dan kiri (+) A : Ny P P0000Ab000 Post SC hari 1I. P :Lakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Lakukan Observasi balance cairan Berikan oxtercid I gram per syntosinon2x1 (jam 17.00). Visite dokter : advise lakukan cek DL II iv jam 13.00, teranol 2x1 (jam 17.00), N : 80 x/ menit Rr: 24 x/ menit

Jelaskan pada ibu untuk minum dan makan sedikit sedikit terlaebih dahulu. I : Melakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Melakukan Observasi balance cairan Memberikan oxtercid I gram per iv jam 13.00 Melakukan kolaborasi dengan tenaga medis untuk cek DL ulang. Menjelaskan pada ibu untuk minum sedikit- sedikit tapi sering,dan makanmakanan yang telah di berikan oleh rumah sakit. E: UC keras, TFU I jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering Perdaran (+) jumlah 40 cc, cair. DC : 400 cc Tetasan infuse lancar D5 20 tetets/ menit (500 cc ), Flatus (+), mobilisasi (+) terapi oxtercid 1 gram per iv jam 05.00 sudah diberikan. Tanggal 21 - 05- 2010 / jam 10.00 S : ibu mengatakan nyeri luka operasi berkurang dan ingin pulang. O : TD : 120/80 mmhg N : 80 x/ menit Rr: 24 x/ menit T : 36,8 C Aff infuse jam 05.00 wib. UC keras, TFU 2 jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering, tidak terdapat keluaran. Perdaran (+) jumlah sedikit 30 cc, cair. DC 400 cc terapi oxtercid 1 gram per iv jam 05.00 WIB sudah diberikan. Flatus (+), diet NS. A : Ny P P0000Ab000 Post SC hari III P : Lakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Berikan oxtercid I gram per Visite dokter : advice : iv jam 13.00, teranol 2x1 (jam 17.00), syntosinon2x1 (jam 17.00), Amoxsan 3x1 jam 13.00, B.complek 3x1 jam 13.00. boleh pulang Control 1 minggu lagi

Jaga kebersihan kemaluan Obat di minum teratue dirumah Rawat luka opersi saat control. Berikan KIE kepada ibu tentang: perawatan payudara, cara merawat tali pusat, pentingnya ASI eksklusif, cara memandikan bayi, Rencana pulang jam 14.00 wib I : Melakukan Observasi kontraksi uterus, TFU, perdarahan dan luka jahitan. Berikan oxtercid I gram per iv jam 13.00, Amoxsan 3x1 jam 13.00, B.complek 3x1 jam 13.00. Melakukan advice dokter : Ibu boleh pulang bila segala administrasi sudah selesai. Control 1 minggu lagi di poli kandungan, dan sekalian akan di lakukan perawatan luka operasi. Menjaga kebersihan kemlauan dan lukam operasi Usahan minum obat teratur dan tepat waktu Sebelum meneteki bayi, usahakan untuk cuci tangan terlebih dahulu,

Memberikan KIE kepada ibu tentang : dan payudara di bersihkan dengan baby oil, kemudian di bilas dengan air hangat. Usakan tali pusat dalam keadaan kering, ganti tali pusat yang basah Mandikan bayi dengan air hangat, dan letakkan bayi di tempat yang setelah mandi dan terkena air kencing atau BAB. datar saat akan memandikan bayi, kemudian bilas denagn air yang sudah di sediakan dalam bak mandi. Motifasi ibu untuk memberikan ASI saja tanpa makanan tambahan misal susu formula atau di lotek. E : TD : 120/80 mmhg N : 80 x/ menit Rr: 24 x/ menit T : 36,8 C

UC keras, TFU 2 jari di bawah pusat, luka jahitan tertutup perban, kering, tidak terdapat keluaran. Perdaran (+) jumlah sedikit 30 cc, cair, Af f DC (+) 400 cc. oxtercid I gram per iv jam 13.00, teranol 2x1 (jam 17.00), berikan. KIE (+). Pasien pulang jam 13.30 WIB. syntosinon2x1 (jam 17.00), Amoxsan 3x1 jam 13.00, B.complek 3x1 jam 13.00 sudah di