JAMBI, 25 NOVEMBER 2010. KEPADA YTH. BAPAK BUPATI TANJUNG JABUNG TIMUR Cq.

KEPALA BKD KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DI DIANGKAT MENJADI CPNS MUARA SABAK FORMASI JABATAN GURU MATEMATIKA KUALIFIKASI PENDIDIKAN S1 PEND. MATEMATIKA UNIT KERJA / PENEMPATAN SMPN SATAP SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA TEMPAT / TGL.LAHIR AGAMA PENDIDIKAN/JURUSAN ALAMAT TABIR BARAT NOMOR TELEPON : : : : ANDREAS FAISAL TAMAN CIRI TELENTAM, 26 MARET 1987 ISLAM S1 PENDIDIKAN MATEMATIKA : TAMAN CIRI, DS. TELENTAM KECAMATAN

KABUPATEN MERANGIN : 0852 839 56748 / 0852 21481423

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK DIANGKAT MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR TAHUN ANGGARAN 2010. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN SBB : 1. FOTO COPY IJAZAH, TRANSKRIP NILAI DAN AKTA IV DILEGALISIR 2. CURRICULUM VITAE (CV) 3. SURAT PERNYATAAN 4. FOTO COPY KTP 5. PAS PHOTO 3 X 4 SEBANYAK 4 (EMPAT) LEMBAR; DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA SAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA PEMOHON

( ANDREAS FAISAL )

SURAT PERNYATAAN SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI : NAMA : ANDREAS FAISAL TEMPAT / TANGGAL LAHIR : TAMAN CIRI TELENTAM, 26 MARET 1987 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI AGAMA : ISLAM ALAMAT : TAMAN CIRI, TELENTAM KEC. TABIR BARAT KAB. MERANGIN DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA : 1. TIDAK DALAM KEDUDUKAN SEBAGAI PNS/CPNS SERTA ANGGOTA/PENGURUS PARPOL DAN ATAU TIDAK TERDATA DALAM SISTEM DATABASE HONORER/SEKDES. 2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI SWASTA. 3. TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM YANG TETAP, KARENA MELAKUKAN SUATU TINDAK PIDANA KEJAHATAN. 4. TIDAK PERNAH TERLIBAT DALAM GERAKAN YANG MENENTANG PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945, NEGARA DAN PEMERINTAH. 5. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH PEMERINTAH. 6. MEMILIKI KOMITMEN YANG TINGGI UNTUK MENGABDI KEPADA BANGSA DAN NEGARA KHUSUSNYA DAERAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR DAN TIDAK AKAN MENUNTUT PINDAH DARI PEMERINTAHAN KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR MINIMAL 10 (SEPULUH) TAHUN. DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR. JAMBI, 25 NOVEMBER 2010 YANG PERNYATAAN MEMBUAT

( ANDREAS FAISAL )

CURRICULUM VITAE

1. N A M A 2. TTL 3. AGAMA 4. ALAMAT TERAKHIR

: : : :

5. ORANG TUA

ANDREAS FAISAL TAMAN CIRI TELENTAM, 26 MARET 1987 ISLAM TAMAN CIRI, TELENTAM KEC. TABIR BARAT KAB. MERANGIN TELP. 0852 839 56748 / 0852 214 81423 : - AYAH : M. YUSUF PEKERJAAN : TANI - IBU : NURBAITI PEKERJAAN : IBU RUMAH TANGGA

6. STATUS A. SUAMI/ISTRI B. ALAMAT C. PEKERJAAN

: BELUM KAWIN : : : . PADA INSTANSI/ PERUSAHAAN .. : ALAMAT INSTANSI ............................................

7. RIWAYAT PENDIDIKAN : - SDN NO.298/IV SUNGAI TABIR (MERANGIN) TAHUN 1999 nilai STTB ........... - SMP N 1 PEMAYUNG (BATANG HARI) TAHUN 2003 nilai STTB ........... - SMAN 1 MUARO JAMBI TAHUN 2005 nilai STTB ........... - UNIVERSITAS JAMBI (UNJA) TAHUN 2010 IPK : 3,25 8. RIWAYAT PEKERJAAN : GURU MTK MTS AL-MUNAWARRAH, DARI 2009 S/D SEKARANG

9. HOBBI : OLAH RAGA, EDUCATION RISEARC, MEMACA 10. KETERAMPILAN KHUSUS...

JAMBI, 25 NOVEMBER 2010 PELAMAR

( ANDREAS FAISAL)