Anticoncepcin

Anticoncepcin hormonal

Anticoncepcin

Introduccin

8.4 % mujeres frtiles espaolas en riesgo de embarazo no deseado

Tasa de IVE en Espaa (2007): 11.49/1000 mujeres Baleares tiene la tasa ms alta de IVE seguido de Madrid y Murcia 1960 Nace la pldora anticonceptiva (dosis de estrgenos + gestgenos 10 veces superiores) En los ltimos aos se han introducido nuevas novedades en anticonceptivos orales y formas de presentacin

Anticoncepcin

Introduccin

No existe el mtodo ideal todos presentan ventajas e inconvenientes

La anticoncepcin es una de las actividades que debe manejar el mdico de familia en los Centros de Salud

Anticoncepcin

Anticonceptivos

Cmo elegir el mtodo adecuado?

Factores a considerar:
 Eficacia

 Conveniencia  Duracin de accin  Reversibilidad y tiempo en recuperar la fertilidad  Efecto sobre el sangrado uterino  Efectos adversos  Proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual

Anticoncepcin

Eficacia

La eficacia del anticonceptivo se mide por el ndice de Pearl: nmero de embarazos habidos en un ao en 100 mujeres que utilizan un determinado mtodo anticonceptivo Indice de PEARL: Nmero embarazos accidentales x 1300 Nmero total de ciclos expuestos A menor valor Si PEARL < 8% Si PEARL < 1% MAYOR EFICACIA DEL ANTICONCEPTIVO Seguridad aceptable Mtodo anticonceptivo muy eficaz

Los mtodos ms eficaces son los irreversibles

Anticoncepcin

Eficacia
METODO
INDICE DE PEARL CON USO PERFECTO INDICE DE PEARL CON USO HABITUAL

Esterilizacin femenina Anticonceptivos orales combinados Inyectable de depsito DIU Diafragma + espermicida Preservativos masculinos Temperatura basal Coitus interruptus Sin medidas

0,2 - 0,3 0,1 0.3 0.05 - 0,3 0,3 0-6 6 3 3,6 1-3 4-8 85

0,2 - 0,3 8 0.8 0,3 - 3 16 15 20 27 85

Anticoncepcin

Clasificacin de los mtodos anticonceptivos

1.- Naturales:

A.- Interrupcin del coito

B.- Regulacin abstinencia (Abstinecia de relaciones sexuales en los das frtiles): Mtodo del Ritmo u Ojino-Knaus
Mtodo de la temperatura basal Mtodo del moco de Billings

Anticoncepcin

Clasificacin de los mtodos anticonceptivos

2.- Artificiales:

A.- Barrera:
Fsicos Qumicos

B.- Anticonceptivos hormonales C.- Dispositivo intrauterino D.- Irreversibles E.- Inmunocontracepcin

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Anticoncepcin hormonal

Dependiendo de su composicin y va de administracin se clasifican en:

1.-Anticonceptivos orales combinados 2.-Minipldora 3.-Anticoncepcin hormonal inyectable 4.-Anticonceptivos combinados en parche cutneo o anillo vaginal 5.-Implante subcutneo de etonogestrel o levonorgestrel 6.-DIU con levonorgestrel 7.-Anticoncepcin hormonal de emergencia

Anticoncepcin

Anticonceptivos orales combinados

Los anticonceptivos orales combinados es el mtodo ms utilizado  Estrgeno de todos los anticonceptivos: Etinilestradiol  Tipos de gestgeno: Derivados de progesterona con efecto antiandrognico:
Acetato de ciproterona Acetato de clormadinona

Derivados de testosterona con efecto andrognico leve:

Levonorgestrel (2da generacin) Norgestrel (2da generacin) Gestodeno (3ra generacin) Desogestrel (3ra generacin) Norgestimato

Derivados de espironolactona con efecto antimineralocorticoide: Drospirenona (3ra generacin)

Anticoncepcin

Anticonceptivos orales combinados

Dependiendo de la variacin de dosis de EE y gestgenos en el tratamiento:

Monofsicos: cantidad constante de ambas hormonas Bifsicos: dos escalones de dosis (decreciente de estrgenos y creciente de gestgenos) Trifsicos: Contienen diferente cantidad de estrgeno y dosis creciente de gestgenos en tres escalones (das 1-6; das 7-11 y das 12-21 con descanso 7 das)  La mayora de las presentaciones contienen 21 comprimidos  Algunas presentaciones contienen 28 comprimidos: Minesse, Melodene, Diane 35 diario,Yasmin diario y Loette diario  Diane 35 diario, Yasmin, Yasminelle, no debe usarse con indicacin nica anticonceptiva slo si se asocian manifestaciones andrognicas como acn, hirsutismo o alopecia androgentica

Anticoncepcin 50 mcg EE Monofsicos Norgestrel (Eugynon) Levonorgestrel (Neogynona, Ovoplex)

Anticonceptivos orales hormonales en Espaa

30 40 mcg EE Monofsicos Levonorgestrel (Mycrogynon, Ovoplex 30/150) Acetato de Ciproterona (Diane 35 diario) Clormadinona (Belara) Desogestrel (Microdiol) Gestodeno (Gynovin, Minulet) Drospirenona (Yasmin) Bifsicos Desogestrel (Gracial) Trifsicos Levonorgestrel (Triagynon, Triciclor) Gestodeno (Triminulet,Trigynovin) Drospirenona (Yasminelle) 20 mcg EE Monofsicos Levonorgestrel (Loette) Desogestrel (Suavuret) Gestodeno (Harmonet, Meliane) 15 mcg EE Monofsicos Gestodeno (Melodene, Minesse)

Anticoncepcin

Principales efectos secundarios de ACOC

Mastalgia
Si persiste, cambiar a preparados con menor dosis de estrgenos

Cloasma
Los anticonceptivos hormonales pueden provocar cloasma en mujeres predispuestas Evitar su aparicin tomando la pldora por la noche, utilizando anticonceptivos con bajas dosis de estrgenos y gestgenos Evitar exposicin solar directa Suspender el anticonceptivo si se detecta

Acn e hirsutismo:
Efecto dependiente de algunos gestgenos En caso que aparezca o existiera previamente usar preparados con acetato de ciproterona o dropirenona

Anticoncepcin

Principales efectos secundarios de ACOC

Aumento de Peso:
No existe evidencia cientfica que los ACOC producen aumento de peso

HTA:
La toma de la TA es obligada antes de prescribir un ACOC 5% de mujeres desarrollar HTA en los primeros 6 meses La HTA es reversible tras la suspender el ACOC

Cefalea
Puede aparecer migraa por 1ra vez, y si exista mejorarla o empeorarla No usar ACOC en mujeres con migraa con aura y migraa sin aura con FRCV

Anticoncepcin

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Clasificacin del riesgo asociado a los ACO (Segn OMS)

 Categora 1: Ninguna restriccin al uso  Categora 2: Las ventajas son mayores que los posibles riesgos  Categora 3: Los posibles riesgos son mayores que las ventajas (Contraindicacin reslativa)  Categora 4: Contraindicacin absoluta del mtodo

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

 Tromboembolismo  Carcinoma de Cervix  Accidente Cerebrovascular isqumico  Infarto de miocardio  Cncer de mama  Elevacin de la tensin arterial  Alteracin del metabolismo hidrocarbonado y lipdico

Anticoncepcin

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Tromboembolismo:
Reaccin
adversa (mortalidad 1-2%) infrecuente aunque grave

Riesgo ms elevado en el 1er ao de uso Tras la supresin, el riesgo retorna al basal en 3

meses

Los

estrgenos producen HIPERCOAGULABILIDAD estrgeno, pero se ha visto progestgeno tambin influye

un

estado

de

El riesgo de TVP estaba relacionado con la dosis de

que el tipo de

Riesgo doble si se usan ACOC con progestgenos de 3ra generacin (gestodeno, desogestrel, drospirenona o etonorgestrel)

Anticoncepcin

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Riesgo de tromboembolia venosa Situacin

Mujer sana en edad frtil NO usuaria de ACOC Usuarias de ACOC con levonorgestrel Usuarias de ACOC con gestodeno o desogestrel Usuarias de ACOC con dosis de estradiol de 50 microgramos Mujer sana durante l embarazo Usuarias de ACOC con trombofilias Riesgo TVP por 100.000 mujeres/ao 5/100.000 mujeres 15/100.000 mujeres 30/100.000 mujeres 50/100.000 mujeres

60/100.000 mujeres 125-150/100.000 mujeres

Anticoncepcin

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Carcinoma de Cervix
Riesgo mayor a los 5 aos de uso (duplica a los

10 aos) Los ACOC modifican la respuesta inmune local y favorecen la integracin del VPH

Accidente cerebrovascular (ACV)

Riesgo absoluto mnimo

En migraa con aura el riesgo aumenta 6 veces

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Infarto de miocardio
Riego no aumentado si no existen otros FRC

Incidencia de Infarto en mujeres > 35 aos consumidoras de ACO fumadoras: 485/100.000 mujeres (40/100.000 en mujeres > 35 aos no fumadoras) Aumentan el riesgo de infarto en consumidoras de ACO: Obesidad, HTA, dislipemia y diabetes

Cancer de mama:
Datos controvertidos Algunos estudios apuntan un ligero aumento del riesgo pero ste no se ha demostrado en estudios posteriores

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Alteracin metabolismo hidrocarbonos y lpidos

 Estrgenos en dosis < 50 mcg:
Efecto cardioprotector y antiaterognico Aumentan HDL Disminuyen LDL Aumento de Triglicridos

 Gestgenos tienen accin contrapuesta (dosis dependiente y > en 2da G)

Aumentan LDL Disminuyen HDL

 Al administrar ACO con Gestgenos de 3ra G (bajo perfil andrognico) apenas se modifica la accin estrognica sobre el perfil lipdico

Anticoncepcin

Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Contraindicaciones absolutas de los anticonceptivos orales combinados (categora 4)

Lactancia materna primeras 6 semanas post-parto Edad > 35 aos y fumadora > 15 cigarrillos/da HTA no controlada con PAS > 160 y PAD > 100 mmHg Migraa con aura Diabetes Mellitus > 20 aos evolucin y/o afectacin orgnica TVP y/o TEP pasada o actual Trombofilia con mutaciones conocidas Ciruga mayor con inmovilizacin prolongada Cardiopata isqumica, ACV, mltiples factores de riesgo cariovascular Valvulopata cardaca complicada Cncer de mama Hepatitis viral activa, cirrosis avanzada, tumores hepticos

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Riesgos de los Anticonceptivos combinados

Contraindicaciones relativas de los anticonceptivos orales combinados (categora 3)

Lactancia materna 6 semana 6 meses post-parto Mayor de 35 aos y fumadora < 15 cigarrillos/da HTA moderada (140-159/90-99 mmHg) Historia de hipertensin controlada correctamente Hiperlipemia asociada a otros factores de riesgo cardiovascular Obesidad con IMC 35 39 Sospecha de mutaciones trombognicas Migraa sin sntomas focales en mujer menor de 35 aos Carcinoma de mama pasada sin enfermedad activa en 5 aos Enfermedad heptica crnica Enfermedad sintomtica del rbol biliar

Anticoncepcin

Beneficios de los anticonceptivos combinados

 Reduccin del riesgo de embarazo no deseado y aborto  Disminuye 50% la incidencia de Cncer de Endometrio y de ovario El beneficio persiste hasta 15 aos tras su suspresin
El beneficio se extiende a mujeres con historia familiar de Ca ovario y mujeres con mutacin BRCA1 o BRCA2 Mecanismo: supresin de la ovulacin y de la proliferacin endometrial

 Menor riesgo de embarazo ectpico  Mayor control de la poli/hipermenorrea  Mejora de la dismenorrea y regularizacin de los ciclos  Mejora del acn y de las manifestaciones de hiperandrogenismo  Reduccin del riesgo de leiomiomas uterinos  Mejoran la densidad mineral sea

Anticoncepcin

Interacciones farmacolgicas de los ACO

Frmacos que disminuyen los niveles de los ACO Anticomiciales: Carbamacepina Barbitricos Etosuximida Fenitona Primidona Si se usan, se debe reforzar el mtodo anticonceptivo: Utilizar ACO con dosis alta de EE (50 mcg) Reforzarlo con otro mtodo (mtodo de barrera) Tras retirar el frmaco su efecto puede persistir hasta 4 semanas Antibiticos: Rifampicina Griseofulvina

Anticoncepcin

Interacciones farmacolgicas de los ACO

Gran cantidad de frmacos pueden interaccionar pero no tiene relevancia clnica Tener precaucin con: Anticoagulantes orales (SintromR) Ciclosporina

Anticoncepcin

Anticonceptivos orales combinados

Eleccin del preparado

Se recomiendan preparados con las siguientes caractersticas: Dosis bajas de etinilestradiol (20-30 mcg) Gestgeno: recordar que existe ms riesgo de Tromboembolismo venoso en el 1er ao de uso con desogestrel o gestodeno que con levonorgestrel Si acn o alopecia androgentica: Drospirenona o acetato de ciproterona

Recordar realizar anamnesis detallada para factores de riesgo de tromboembolismo venoso

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Anticonceptivos orales combinados

Inicio de la pldora
 Iniciar el 1er da de la menstruacin
 Si se inicia despus (hasta el 5to da) aadir un mtodo de barrera durante 1 semana  Debe tomarse a la misma hora del da (recomendar la noche para minimizar la aparicin de cloasma)  Habitualmente se toma 21 das consecutivos con 7 das de descanso  En presentaciones de 28 comprimidos se toman de forma contnua sin descanso

Olvido de toma de la pldora:

 Si es < 12 horas  Si es > 12 horas Tomar el comprimido olvidado (se mantiene eficacia) Tomar comprimido olvidado (usar preservativo 1 sem)

 Si el olvido es de 2 o ms comprimidos en el mismo ciclo se debe suspender la pldora e iniciar nuevo envase despus de 1 semana

Anticoncepcin

Anticonceptivos orales combinados

Qu hacer en caso de ?
 Sangrado intermenstrual

 Metrorragia  Amenorrea  Vmitos y diarrea

Cambio de preparado
 Si se cambia a preparado con mayor dosis de EE iniciar la toma al 8vo da  Si se cambia a preparado con menor dosis de EE iniciar el 1er da de la menstruacin

Anticoncepcin

Qu necesitamos para prescribir un anticonceptivo?

Anticoncepcin

Historia clnica completa

Toma de tensin arterial Informacin detallada (preferentemente por escrito)

Muy importante advertir a la mujer que la pldora NO protege de las enfermedades de transmisin sexual

Anticoncepcin

Minipldora

 Slo contiene gestgenos  nica comercializada en Espaa es Cerazet (desogestrel)  Presentacin de 28 comprimidos activos  Indice de PEARL de 0.14  Mujeres candidatas: Lactancia Contraindicacin o mala tolerancia a estrgenos

 Desventaja: mal control del ciclo (tendencia a menor sangrado)

 Inicio: Si la mujer no utilizaba contraceptivos o usaba ACOC: primer da de la regla Si utilizaba otro preparado con gestgeno: iniciar cualquier da Primer mes post-parto Lantancia esperar 6 semana

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Anticonceptivos hormonales inyectables

 Existen dos preparados comerciales: Depo-ProgeveraR y TopaselR  Depo-Progevera contiene slo gestgeno (acetato de medroxiprogesterona)  TopaselR es combinado y se administra mensualmente  Actualmente slo disponible en mercado Depo-ProgeveraR  Indicaciones y precauciones similares a ACO  Ideal para mujeres con alto ndice de incumplimiento  Depo-ProgeveraR : Se administra de forma trimestral Va IM profunda en glteo o deltoides Iniciar los primeros 5 das del ciclo Efectos: irregularidad menstrual, aumento LDL, disminucin HDL, mastodinia, acn, disminucin densidad mineral sea

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Parche cutneo

 Comercializado en Espaa en 2003 con el nombre de EvraR  Anticonceptivo hormonal combinado: gestgeno (norelgestromina) y etinilestradiol  Liberacin diaria de 20 mcg de etinilestradiol y 150 mcg de norelgestromina  Eficacia similar a la pldora (ndice de PEARL 0.3 %)  Precauciones y efectos adversos similar a los ACOC  Mejor control del ciclo  Alta eficacia anticonceptiva por mejor cumplimiento  Los parches se aplican 1 vez / semana  Se aplican en abdomen, deltoides, glteo o espalda  Llevar el parche adherido a la piel una semana y reemplazarlo a los 7 das por otro nuevo  Colocar 3 parches consecutivos (3 semanas) y descansar la 4ta semana en la que se produce la hemorragia

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Anillo vaginal

 Mtodo contraceptivo hormonal combinado  Comercializado en Espaa en 2002 (NuvaRingR)  Libera diariamente 15 mcg de EE y 120 mcg etonorgestrel  Iguales precauciones que la pldora  Buen control del ciclo  Anillo flexible introducido en la vagina por la propia mujer  Debe permanecer en vagina 21 das luego retirar 1 semana  Despus de 1 semana colocar nuevo anillo  Colocar la primera vez entre el 1er y 5to da del ciclo  En caso de extraccin o salida accidental , se mantiene eficacia si se reintroduce las primeras 3 horas  Ventajas: menor tasa de olvidos

Anticoncepcin

Anillo vaginal

Anticoncepcin

Implante subcutneo

 Libera de forma contnua un gestgeno  En Espaa estn comercializados ImplannR (2002) y JadelleR (2004)  Insercin sencilla  Los gestgenos actan inhibiendo la ovulacin  Probable aparicin de trastornos menstruales (irregularidad del ciclo) con tendencia a la amenorrea  Acn (15%)  Se puede probar la tolerancia indicando 2-3 meses la minipldora  Insercin entre los das 1 y 5 del ciclo menstrual natural  Si la mujer toma ACOC insertar en el perodo de descanso  Si toma la minipldora, insertarse en cualquier momento  Tras parto o aborto 2do trimestre insertar entre das 21 28 Control en 3 meses

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Implante subcutneo. ImplanonR

 Libera etonogestrel

 Varilla de etinilacetato de vinilo de 4 cm de longitud por 2 mm de dimetro  Facilidad de insercin y extraccin  La extraccin del implante se realiza a los 3 aos o en cualquier momento que la mujer desee tener hijos  Si se decide seguir empleando el mtodo, la insercin se realiza en el mismo momento tras la extraccin del anterior

Anticoncepcin

Implante subcutneo. JadelleR

 Libera Levonorgestrel

 Consta de dos varillas de elastmero de silicona 4.3 cm de longitud por 2.5 mm de dimetro  Libera 40-50 mcg de levonorgestrel el 1er ao hasta 25-30 mcg el 5to ao  Mayor experiencia con este gestgeno  Principal efecto menstruales secundario: trastornos

 La extraccin del implante se realiza a los 5 aos o en cualquier momento que la mujer desee tener hijos

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DIU de Levonorgestrel

 Comercializado en nombre de MirenaR

Espaa en 2001 con el

 Contiene 52 mg de Levonorgestrel y se liberan 20 mcg diario  Su efecto se mantiene por 5 aos  Igual mecanismo accin, precauciones, contraindicaciones y efectos adversos que la minipldora  Indicado en pacientes que deseen DIU como mtodo + menstruaciones abundantes/ dismenorrea

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Anticoncepcin hormonal de emergencia

 Indicaciones: Coito no protegido Accidentes durante el uso de anticonceptivo Abusos sexuales Toma de sustancias teratgenas y coito de riesgo  No indicacin de edad  Debe administrarse lo ms precozmente posible (eficacia en las 1ras 24 h 95%)  Pauta recomendada: 1500 mcg Levonorgestrel  Presentaciones disponibles: NorlevoR y PostinorR  Si vmitos en las primeras 2 horas tras la toma: antiemtico y repetir la dosis a la media hora

Anticoncepcin

Anticoncepcin hormonal de emergencia

 Fundamental una correcta anamnesis con antecedentes mdicos y FUR  No precisa exploracin clnica, ginecolgica ni test de embarazo  La lactancia no es contraindicacin  Suele aparecer la menstruacin en la fecha prevista  Puede repetirse en un mismo ciclo si fuera necesario  No se han descrito efectos teratgenos en caso de embarazo

Anticoncepcin

Implante subcutneo- ImplanonR

Anticoncepcin

MUCHAS GRACIAS