MALINGERING

I. Pendahuluan Malingering merupakan suatu upaya penciptaan gejala yang palsu atau gejala yang dilebih-lebihkan yang termotivasi oleh suatu tujuan yang dapat disimpulkan orang lain, seperti perolehan obat (racun) atau ganti rugi, menghindarkan tugas militer atau pekerjaan.1 Berdasarkan American Psychiatric Association, 1994, Malingering

didefinisikan sebagai perekayasaan berencana atas gejala-gejala gangguan fisik maupun psikologis yang didorong oleh insentif eksternal. Insentif tersebut dapat berupa kompensasi finansial, uluran simpati, maupun kelonggaran hukum. Disamping keluhan fisik, mereka biasanya mengelak dengan tidak kooperatif selama pemeriksaan dan pengobatan, dan mereka menghindari prosedur medis. Rekayasa dapat dilakukan dengan, pertama memfabrikasi suatu penyakit yang sesungguhnya tidak ada, atau kedua, membesar-besarkan kadar keparahan penyakit lebih daripada keadaan yang sebenarnya.2,3 Dari penjelasan di atas sebenarnya tujuan utama adalah untuk mengenali peristiwa-peristiwa berpura-pura ini, sehingga terapi yang tidak diperlukan dapat dihindarkan serta dapat membongkar kejahatan dari para pelaku kriminal di Indonesia. 4

II.

Epidemiologi Prevalensi malingering tidak diketahui pasti, walaupun beberapa klinisi percaya bahwa gangguan ini lebih sering terjadi daripada yang diketahui. Keadaan ini pun lebih banyak dijumpai pada pria dibandingkan wanita, serta gangguan kepribadian antisosial lebih banyak terjadi pada orang dewasa dan gangguan perilaku lebih sering pada anak-anak.4,5

III.

Etiologi Malingering adalah perilaku yang disengaja untuk mendapatkan suatu tujuan, misalnya:
y y y

Menghindari pergi ke penjara atau kebebasan dari penjara Menghindari pekerjaan atau tanggung jawab keluarga Keinginan untuk memperoleh narkotika
16 Referat Malingering

y y

Keinginan untuk diberikan uang dalam tiligasi Kebutuhan perhatian

Malingering bukanlah merupakan suatu gangguan ingatan atau psikopatologi.1 IV. Gambaran klinis dan diagnosis Motivasi untuk berpura-pura (malingering) dapat dikategorikan dalam 3 kelompok : 1. Untuk menghindarkan diri dari tanggung jawab, bahaya, atau hukuman, 2. Untuk mendapatkan kompensasi, misalnya bebas dari pembiayaan, 3. Untuk membalas setelah suatu kehilangan.4 Karakteristik khas Pura-pura sakit :
y

Jawaban psikotik menjadi kurang dengan kelelahan. Resnick (1997a) mengingatkan bahwa simulator menjadi semakin normal seiring

berjalannya waktu. Inilah salah satu alasan untuk membuat jadwal wawancara yang lebih panjang pada pasien yang dicurigai berpura-pura sakit.
y

Pemunculan gejala positif daripada negatif . Delusi dan halusinasi dapat dibuat, tetapi perilaku katatonik atau flat atau afek yang inappropriate jarang dapat disimulasikan.

Over-playing dan reminding. Malingerers lebih memperhatikan delusi mereka (Cornell & Hawk, 1989).

Penyimpangan lebih terjadi pada isi pikir daripada bentuk pemikiran. Bicara tidak teratur, asosiasi longgar, dan flight of idea yang menjadi cirriciri gangguan isi pikir hampir mustahil palsu dalam wawancara panjang.

y y

Perkiraan jawaban. Respon positif terhadap gejala yang disarankan. Malingerers lebih mungkin disugesti ketika mereka percaya bahwa gejala yang mendukung akan meningkatkan penampilan psikopatologi. Sebagai contoh, di AS ay Greer, seorang terdakwa berhenti kencing di luar selnya dan rela buang air besar di dalam sel setelah diberitahu bahwa hal tersebut akan meyakinkan dokter bahwa ia tidak kompeten.

Sekumpulan gejala tidak konsisten dengan penyakit mental. Malingerers cenderung mendukung banyak gejala tanpa pandang bulu. Mereka percaya
17 Referat Malingering

bahwa gejala yang

lebih banyak akan ditafsirkan sebagai adanya

gangguan yang lebih parah. 6 Malingering tidak mudah untuk didiagnosa karena kesukaran dalam pengumpulan bukti nyata dan juga gejala berupa emosional dan mental. 7 Gejala malingering seringkali amat samar, subjektif, lokalisasinya tidak nyata, dan tidak dapat diukur secara objektif. Gejala yang khas termasuk nyeri di kepala, di leher, di dada, atau dipunggung, pusing, amnesia, hilangnya daya lihat, atau daya raba, pingsan, kejang dan halusinasi serta gejala psikotik lainnya. Pasien sering marah ketika dokter bertanya tentang gejalanya. Orang yang berpura-pura dapat pula mencederai diri sendiri, atau berpura-pura cedera atau kecelakaan disengaja agar mendapat kompensasi, pasien mungkin berupaya dengan segala cara untuk memalsukan data atau catatan medik untuk mendukung keluhan palsunya itu. Pasien dengan berpra-pura menunjukkan gejala vorbeireiden. 4 Gambaran klinis orang berpura-pura yang jarang ditemukan dibandingkan pada penyakit yang sungguhan; 1. Gejala yang samar, tidak jelas, overdramatisasi, dan tidak sesuai klinis yang selama ini dikenal. 2. Pasien mencari obat yang adiktif, keuntungan finansial, menghindar dari hal yang tidak nyaman (seperti penjara) atau keadaan lain yang tidak diinginkan. 3. Riwayat pemeriksaan dan data evaluatif tidak mengungkapkan keluhan. 4. Pasien tidak kooperatif dan menolak menerima lembaran kesehatan yang terlalu bersih atau pernyataan prognosis baik. 5. Penemuannya menunjuk ke arah penyesuaian dengan cerita yang dibuat sendiri. 6. Riwayat atau catatan medik menunjukkan riwayat episode cedera

yang multiple atau penyakit yang tidak pernah didiagnosis. 7. Catatan dan data pemeriksaan tampak telah diubah dengan penghapus (contohnya ada hapusan nyata, zat yang terdaftar dalam urin). 4

18 Referat Malingering

DSM-IV-TR mencakup pernyataan berikut ini mengenai Malingering: Gambaran penting Malingering adalah pembentukan disengaja gejala psikologis atau fisik palsu atau berlebih-lebihan, yang didorong dengan keuntungan internal seperti menghindari kewajiban militer, menghindari pekerjaan, mendapatkan kompensasi, keuangan, menghindari tuduhan

kriminal, atau mendapatkan obat. Pada beberapa keadaan, malingering dapat menunjukkan perilaku adaptif-contohnya,
5

memalsukan

penyakit

saat

tertangkap musuh di waktu perang.

Evaluasi psikologis, juga direkomendasikan sebagai cara untuk mendiagnosis malingering, ada 3 tes : Computerized Assessment of Response Bias (CARB), Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), dan The Test of Memory Malingering (TOMM), tetapi yang secara khusus kita memakai, Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) sebab pengukuran dengan tes ini mempunyai angka kebenaran yang lebih tinggi untuk mendiagnosis malingering. MMPI-2 menyediakan sasaran, informasi secara ilmiah didasarkan tentang apakah seseorang telah menjawab terus terang dalam tes ini, atau apakah dia telah melebihi-lebihkan atau memperkecil permasalahan psikologis yang mungkin untuk memperoleh suatu perangsang eksternal. Misalnya mencari keuntungan seperti uang dia merusak di dalam kemudian menuntut suatu perkara dengan luka-luka atau kerugian pribadi. Selain itu biasa juga dipakai The Test of Memory Malingering (TOMM) suatu tes pengenalan visual ringkas yang dirancang untuk membantu membedakan antara orang pura -pura sakit dengan individu yang betul-betul karena gangguan memori.7,8 V. Diagnosis Banding Diagnosis lain yang dipertimbangkan sebagai diagnosis banding adalah factitious disorder dengan sindrom somatoform.9 DIFFERENTIAL DIAGNOSIS Tujuan GANGGUAN BUATAN GANGGUAN KONVERSI MALINGERING

Tidak ada niat/ Biasa ada niat/ Manfaat sekunder manfaat sekunder (secondary gain)
19 Referat Malingering

manfaat

Prevalensi

Sering

pada Sering

pada Tidak diketahui 20-40

perempuan umur umur 20-40 tahun. tahun

Orang bekerja di sosioekonomi lapangan kesehatan Gejala klinis Gejala tidak Lebih sering Gejala tetapi sering bervariasi paling gangguan yang rendah

konsisten, gejala gejala yang berbagai dimiliki neurologis jenis

jiwa yang ringan.

penyakit, gejala sering yang

tidak biasa dan susah dipercaya Kesadaran Produksi gejala Produksi gejala Produksi disadari tanpa disadari disadari gejala

VI.

Penatalaksanaan Dalam menghadapi pasien semacam ini, sikap pemeriksa harus dipertahankan senetral mungkin, dan hindari sikap konfrontatif. Berilah pasien semua cara evaluasi dan kita bersikap sama seperti pada pasien lain. Sesungguhnya bila pemeriksa menduga adanya kasus pura-pura, maka respon pertama pada pemeriksa harus ingin mengadakan eva luasi klinis yang seksama untuk membuktikan praduga pemeriksa san untuk menyingkirkan adanya penyakit yang sesungguhnya. Walaupun pengamatan yang sepintas saja sudah dapat menunjukkan perilaku yang tidak konsisten dengan keluhannya. 4 Secara garis besar urutan evaluasi dan pengelolaan yang dapat kita lakukan sebagai berikut 4: 1. Mulai dengan anggapan bahwa keluhan adalah benar, dan singkirkan berbagai penyakit medik dan psikiatrik. 2. Harus waspada bila ada pasien yang menampilkan diri dengan masalah medikolegal dan pasien tidak pernah patuh dalam makan obat.
20 Referat Malingering

3. Laksanakan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik lainnya sesuai dengan keluhan. 4. Bila diduga adanya pura-pura, pastikan bahwa segala sesuatu telah diperiksa tanpa terlupa sebelum berhadapan dengan pasien. 5. Usahakan untuk menegakkan diagnosis pastinya. 6. Setelah semua data terkumpul, beritahu pasien bahwa intervensi medik sebenarnya tidak ada. Banyak pasien akan meninggalkan terapi saat itu. Beritahukan bahwa gejalanya adalah suatu gaya menghadapi masalah yang ada dalam hidup pasien dan tawarkan bantuan untuk mengatasinya. 7. Jangan obati suatu kondisi yang sebenarnya tidak ada atau terjebak untuk memenuhi tuntutan sang berpura-pura untuk membenarkan satu diagnosis yang diinginkannya. Untuk kondisi ini tidak ada indikasi pengobatan yang khas. Yang biasa psikiater lakukan adalah konsultasi. Orang-orang malinger hamper tidak pernah menerima hasil dari psikiatris dan berhasil dengan konsultasi yang minimal. Sebaiknya kita menghindari konsultasi pasien ke spesialis yang lain sebab dengan konsultasi itu hanya dapat menetapkan dan tidak menghilangkan malingering. Bagaimanapun, jika tidak ada penyebab pasti yang serius tentang kehadiran penyakit psikiatris asli, disarankan konsultasi psikiatris. 1,10 Hal yang penting dalam menangani pasien malingering adalah: 1. Menghindari sikap konfrontasi dengan pasien, dengan alasan pasien malingering 2. Memandang gejala medis sebagai sebagai suatu masalah medis yang sah. 5,11

VII.

Prognosis Malingering merupakan perilaku yang secara khas tetap ada sepanjang tujuan yang diinginkan masih ada bahkan lebih memberat apabila pasien merasa tidak senang atau kesulitan dalam mencari konfirmasi medis mengenai penyakitnya. 1

21 Referat Malingering

VIII. Kesimpulan Malingering merupakan suatu upaya penciptaan gejala yang palsu atau gejal yang dilebih-dilebihkan yang termotivasi oleh suatu tujuan yang dapat disimpulkan orang lain, seperti perolehan obat (racun) atau ganti rugi, menghindarkan tugas militer atau pekerjaan, atau menghindarkan dari tuntutan pidana.Prevalensi malingering tidak diketahui pasti, walaupun beberapa klinisi percaya bahwa gangguan ini lebih sering daripada yang diketahui. Keadaan ini lebih banyak dijumpai pada pria daripada wanita. Gambaran klinis pada malingering yang jarang ditemukan pada penyakit sungguhan, antara lain; 1. Gejala yang samar, tidak jelas, overdramatisasi, dan tidak sesuai klinis yang selama ini dikenal. 2. Pasien mencari obat yang adiktif, keuntungan uang, menghindar dari hal yang tidak nyaman (seperti penjara) atau keadaan lain yang tidak diinginkan. 3. Riwayat pemeriksaan dan data evaluative tidak mengungkapkan keluhan. 4. Pasien tidak kooperatif dan menolak menerima lembaran kesehatan yang terlalu bersih atau pernyataan prognosis baik. 5. Penemuannya menunjuk ke arah penyesuaian dengan cerita yang dibuat sendiri. 6. Riwayat atau catatan medik menunjukkan riwayat episode cedera

yang multiple atau penyakit yang tidak pernah didiagnosis. Hal yang penting dalam menangani pasien malingering adalah: 1. Menghindari sikap konfrontasi dengan pasien, dengan alas an pasien malingering 2. Memandang gejala medis sebagai sebagai suatu masalah medis yang sah. Malingering memiliki tujuan lingkungan yang jelas dan dapat dikenali saat menimbulkan tanda dan gejala. Lebih jauh lagi, pasien biasanya dapat berhenti membuat gejala dan tanda ketika gejala dan tanda tersebut tidak lagi dianggap menguntungkan atau ketika resikonya menjadi terlalu besar.
22 Referat Malingering

DAFTAR PUSTAKA 1. Bienenveld D. Malingering. [online] 2005 June 6 [cited 2011 June]; Available from: URL:http://www.emedicine.com 2. Tomb MD, David A. Malingering. In : dr. Tiara M. editor. Buku Saku Psikiatri. Edisi IV. Jakarta EGC;2004.p.136 3. Murdach AD. Social Work and Malingering. [online] 2011 May 5 [cited 2011 June]; Available from: http://web.mac.com/charlie.murdach 4. Kaplan Harold I, Sadock Benjamin J. Pura-pura (Malingering), In : Canero R, Chou JC editors. Ilmu Kedokteran Jiwa Darurat. Jakarta Widya Medika:p.332-4 5. Sadock BJ, Sadock VA. Malingering. In : dr.Husni M editors. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi II. Jakarta EGC; 2004. P163,286,415-6 6. Conroy AM, Kwartner PP, Malingering, [online] 2006 [cited 2011 June]; Available from: URL:http://www.eprints.utas.edu.au 7. Steepens L. Malingering. [online] 2006 Apr 5 [cited 2011 June]; Available from: URL:http://www.psycologytoday.com/conditions/malingering. 8. Tombaugh TN. TOMM (Test of Memory Malingering) [online] 2006 [cited 2011 June]; Available from: URL:http://www.personassesments.com/tests/tom.html. 9. Reid WH. Law abd Psychiatry Malingering, J Am Acad dermatol 2000; p226-8 10. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, Gangguan Buatan. In : Wiguna IM editors. Synopsis Psikiatri. Jilid II. Edisi VII. Jakarta, 1997, 18;p91-8 11. Stevens VM. Malingering. In: Goldjan EF editors. Bahvioral science. Einburg: Mosby;2004.p129

23 Referat Malingering