Descentralizacin de la provisin de servicios de salud: una oportunidad para el empoderamiento de las mujeres y la transversalizacin de la perspectiva de equidad de gnero.

Liliana La Rosa Huertas 1 Presentacin.Este documento concentra su atencin en presentar una breve revisin sobre los conceptos bsicos de Descentralizacin de la provisin de servicios de Salud, empoderamiento de las mujeres y transversalizacin de la perspectiva de gnero, con el objetivo de construir una aproximacin conceptual que muestre sus interacciones tericas e instrumentales. A lo largo del texto hemos desarrollado un marco de anlisis de polticas, que integra los procesos de acumulacin de capitales (social, humano y cultural) a las reflexiones sobre los procesos de diseo e implementacin de polticas, incluyendo algunas tipologas existentes segn objetivos y formas de gestin. Esto nos permite presentar el concepto de salud en relacin a sus determinantes, entre los que encontramos como central, la Inequidad de Gnero. Nuestro trabajo sita el espacio de accin pblica de salud en el mbito salud y es all donde pretende instalar la agenda de la transversalizacin de la equidad de gnero en el sistema de salud. Esta opcin conceptual reubica el rol de los Ministerios de Salud en el Estado y aporta nuevos insumos al debate de modernizacin del sector y descentralizacin de la produccin y provisin de bienes y servicios para el cuidado y la promocin de la salud pblica. Finalmente, hemos elegido tres casos de polticas de salud dirigidas a la poblacin en pobreza y pobreza extrema: El Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA) de Mxico, el Programa de Sade da Famlia de Brasil y el Programa de Administracin Compartida de los Servicios de Salud (CLAS) del Per. Cada uno de ellos es presentado brevemente y analizado, a fin de reflexionar - a la luz del marco de anlisis trabajado - sobre cules son los avances en empoderamiento de las mujeres y/o las posibles ventanas de oportunidades existentes en estas polticas para transversalizar la equidad de gnero. Esto nos permite ubicar algunas lecciones aprendidas y arribar a recomendaciones para la accin pblica.

Consultora de la Unidad de Gnero y Salud OPS Washington. Doctora (c) Antropologa. Egresada del Programa de Salud Internacional de OPS Washington. Magster en Gestin y Polticas Pblicas. Magster en Salud Comunitaria con mencin en Materno Infantil y Poblacin. Diplomada en Es tudios Sociolgicos. Lic. en Enfermera.

I.- Descentralizacin: una mirada general sobre los conceptos y procesos La Reforma del Estado, en trminos sociales, ha tenido el acento en avanzar hacia un Estado subsidiario, que se caracteriza porque su accin se concentra en las funciones de financiamiento, regulacin y diseo de la poltica social, dejando al sector privado un mayor espacio para la provisin. En este marco, se han instalado diversas iniciativas para modificar los criterios de asignacin de recursos, de forma tal que los criterios de focalizacin del gasto pblico en funcin de la eficiencia y equidad del gasto social han adquirido una gran relevancia. En este contexto, la descentralizacin se ubica como uno de los instrumentos claves de poltica, el cual ha tenido diferentes acentos y consideraciones. Para algunos, la descentralizacin es un mecanismo que ayuda a mejorar la eficiencia de los programas sociales porque permite mejorar la asignacin de recursos, genera mayor disposicin de los usuarios a pagar por los servicios proporcionados por el Estado, y mejora la focalizacin del gasto. Para otros, el acento est puesto en la democratizacin social y poltica de los pases, con el objetivo que stas generen condiciones para la gobernabilidad, dado que descentralizar permite fortalecer la planificacin en espacios locales, mejorar o incluir la rendicin de cuentas de los funcionarios y abrir condiciones para fomentar la participacin ciudadana. Otros, parten de una mirada integral y asumen la descentralizacin como un proceso gradual, que tiene objetivos econmicos y polticos, que involucra transformaciones sustantivas en los mbitos institucional, financiero y de gestin macroeconmica, y simultneamente modifica la distribucin de poderes de los diversos actores sociales que intervienen en el proceso de provisin de servicios, incluyendo a la propia poblacin organizada. Existen variadas tipologas de descentralizacin, pero hay un cierto acuerdo conceptual que la define como: la transferencia de responsabilidades en la planificacin, gestin, obtencin y distribucin de recursos, desde el gobierno central y sus agencias, hacia las unidades de campo de agencias del gobierno, unidades o niveles subordinados del gobierno, autoridades o corporaciones pblicas semi autnomas de mayor presencia, autoridades regionales o funcionales, u organizaciones no gubernamentales privadas y voluntarias. Con referencia a esta ltima categora de instituciones, la descentralizacin puede ser definida tambin como una situacin en la cual los bienes y servicios pblicos son provistos por el mercado, respondiendo a las preferencias manifiestas de los individuos. En otras palabras, la privatizacin puede ser vista como una forma de descentralizacin de la produccin y provisin de bienes y servicios pblicos.

Niveles de descentralizacin.Segn Rondinelli2 , los diferentes modelos de descentralizacin son: Desconcentracin: transferencia de responsabilidades desde ministerios y agencias del gobierno a sus niveles subordinados, con poder limitado para la toma de decisiones. Delegacin: transferencia de responsabilidades de gestin de ciertas funciones especficamente definidas - , a organizaciones pblicas, que pueden estar situadas fuera de la estructura burocrtica normal del gobierno central (corporaciones pblicas, empresas privadas reguladas pblicamente, autoridades de desarrollo de reas de planificacin regional, y otras), por lo general con autoridad semi independiente para ejecutar tareas. Devolucin: transferencia de responsabilidades de gestin a las unidades subnacionales de gobierno (gobiernos locales, unidades administrativas) o unidades pblicas en general, la cuales son claramente percibidas como entes separados en los que las autoridades centrales ejercen poco o ningn control directo, es decir, tienen autoridad independiente para ejecutar sus actividades. Luego de la tipificacin de Rondinelli se han desarrollado diversas opciones, que han tratado de precisar mejor el concepto y hacer una tipologa orientada a ver los bienes pblicos, excluyendo la privatizacin como forma de descentralizacin. A continuacin, damos cuenta de este debate, citando la tipologa de Finot, basada en la tipologa de Von Haldenwang. 3 Descentralizacin administrativa.- Transferencia a espacios administrativos subnacionales, de competencias operativas para ejecutar decisiones s obre provisin y produccin de bienes pblicos que son adoptadas en niveles superiores. La operacin de tales procesos puede estar a cargo de autoridades electas o de funcionarios designadosimplica un fortalecimiento del poder central, lo que resulta conveniente para el caso de bienes que deben ser provistos centralmente, pero tambin puede contribuir a fortalecer los poderes locales, en la medida en que se introduzcan soluciones cooperativas para atender sus respectivos campos de accin. Descentralizacin econmica, definida no como privatizacin, sino como aprovechamiento de los mecanismos de mercado el estmulo de la competencia para una provisin ms eficiente de bienes pblicos. No se postula cambiar la propiedad de los establecimientos estatales sino incorporar capacidades actuales o potenciales de las organizaciones no gubernamentales, voluntarias u sociales, para hacer competir a todos
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Rondinelli Dennos, Mccullog James, Jonson Donald. Decentralizing public services in developing countries: signes and opportunities. The Journal of Social, Political and Economic Studies, Vol. 14, N 1. 3 Finot Ivn. Elementos para una reorientacin de las polticas de descentralizacin y participacin en Amrica Latina. III Congreso Internacional del CLAD sobre Reforma del Estado y Administracin Pblica celebrado en Madrid, Espaa (14-17 de Octubre de 1998). http://www.clad.org.ve/rev15/Finot.html

los productores de bienes pblicos estatales y no estatales en igualdad de condiciones. La idea es que el Estado asigne factores e insumos para la generacin de los bienes, bajo la forma deexternalizacin o tercerizacin. Descentralizacin poltica.- transferencia de decisiones sobre asignacin para la provisin y la produccin de bienes pblicos a procesos democrticos subnacionalesimplica una transferencia de competencias para decidir sobre gasto pblico y, simultneamente, sobre los recursos que la comunidad que ejerce este derecho aportar para cubrir ese gasto, requisito que corresponde al concepto poltico jurdico de autonoma. La descentralizacin poltica, en el sentido que aqu se est definiendo, resultara incompleta cuando se transfieren competencias para decidir autnomamente slo sobre gasto, sin incluir el aporte local con que se financiar ese gasto. Constituye una herramienta poderosa para viabilizar la participacin y la eficiencia, pero tiende a aumentar las diferenciaciones territoriales y sociales. La descentralizacin es un proceso social progresivo que tiene mltiples posibilidades de expresin en la realidad. La mayor parte de experiencias de descentralizacin son mixtas, por tanto, combinan elementos de los diferentes tipos de descentralizacin mencionadas. Cada una de las combinaciones puede ser pertinente segn el tipo de bien pblico de que se trate y del nivel de desarrollo del Estado nacional y de los gobiernos locales en cada pas. Sin embargo, es necesario avanzar a un proceso de descentralizacin que active los mecanismos econmicos y sociales que hacen que se contribuya simultneamente a incentivar la participacin social y la eficiencia de la gestin pblica. Las grandes preguntas que los gestores pblicos y polticos se hacen frente al tema versan sobre cundo, qu y cmo descentralizar, lo que adems tiene como pregunta subyacente: Qu cosas no se deben centralizar. Frente a estas preguntas hay mltiples respuestas que se basan en el debate sobre el rol del Estado, el desarrollo de las instituciones nacionales y locales, el desarrollo de la sociedad civil y de los privados. Sin embargo, hay una coincidencia amplia entre los expertos, que indica que hay roles del Estado que son necesarios cumplir en forma centralizada, como la definicin de los objetivos y prioridades nacionales que marcan los lineamientos globales de poltica social y aseguran recursos para una adecuada implementacin de la misma; asimismo, la asignacin y distribucin equitativa de recursos entre las reas locales, la fiscalizacin y el control del uso de los mismos. En relacin a cundo y a travs de qu iniciar el proceso, Raczynski plantea: Solo tiene sentido iniciar la descentralizacin en el mbito social cuando el accionar pblico en estas materias es fuerte y centralizado: cuando el Estado asigna un monto significativo de recursos a las tareas sociales y dispone de una amplia oferta y cobertura de servicios sociales. Slo en estas circunstancias es factible el traspaso de competencias y atribuciones al nivel regional y comunal. Si no existen estas circunstancias lo nico que

se consigue es descentralizar los problemasy hacer menos visible la ineludible responsabilidad que todo gobierno tiene en el mbito social 4 . A continuacin presentamos una sntesis de algunas preocupaciones expresadas por expertos sobre los procesos de descentralizacin en la regin: El poder poltico y econmico puede volver a fortalecer las oligarquas locales o los poderes tradicionales regionales. La ejecucin de nuevas responsabilidades en el nivel local, puede ser de mala calidad por la carencia de capacidad tcnica. Sino existe inversin pblica directa en fortalecer las capacidades para la participacin social de la poblacin, sta puede ser manipulada en su capacidad de decidir y de ejercitar el control sobre la produccin y provisin de los bienes y servicios pblicos. Las experiencias de descentralizacin implementadas en la regin muestran que existe una tendencia persistente a que los gastos locales crezcan ms aceleradamente que los correspondientes ingresos. Los sistemas de redistribucin territorial instaurados en la regin, junto con la descentralizacin poltica han implicado importantes avances en trminos de equidad territorial y social en este ltimo principalmente al aumentar la cobertura de los servicios sociales pero no alcanzan a compensar desigualdades territoriales y sociales preexistentes. Las oportunidades de corrupcin son mayores cuando la descentralizacin no alcanza a los niveles ms prximos al ciudadano y ms bien contribuye a potenciar nuevos centralismos 5 , 6 , 7 .

Raczynski Dagmar, Serrano Claudia. Polticas Sociales, Mujeres y Gobierno Local. CIEPLAN. Chile 1992. 5 Guimaraes Luisa. Modalidades de descentralizacin en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos fundamentals para la formulacin de un marco normativo. Organizacin Panamericana de la Salud. Serie Informes Tcnicos N 76. Washington D.C. Septiembre 2001. 6 Finot, op.cit. 7 GTZ. Descentralizacin y Gnero. Referencias con respecto a la orientacin en gnero. AsuncinParaguay. Ao 2003.

II.- Descentralizacin de los servicios de salud: razones, realidades y potencialidades del proceso.El paradigma de la descentralizacin del sistema de salud surge en las polticas pblicas de la regin como estrategia que enfrenta los desaciertos e ineficiencias del cent ralismo intenso de la mayor parte de gobiernos. La hiptesis es que esta estrategia impactar en la democratizacin social y mejorar la eficacia, eficiencia, equidad y sostenibilidad de las polticas y servicios de salud. Su implementacin supone grandes retos para los procesos sociales y la participacin ciudadana efectiva, as como para la Reforma Institucional del Estado. La descentralizacin del sistema de salud es un proceso gradual de transferencia del poder, desde el nivel central a los niveles subnacionales y locales y est instalado como instrumento de las Reformas Sanitarias. Con su implementacin se espera: a) ampliar las coberturas, con atencin especial en las poblaciones tradicionalmente excluidas, b) adaptar la oferta pblica a las necesidades y capacidades locales, c) instalar procesos de rendicin de cuentas pblicas y mecanismos comunitarios de control social, que impacten en mejores estndares de calidad, equidad, eficiencia, eficacia y sostenibilidad de los servicios, d) fortalecer la participacin ciudadana en salud. El xito de la descentralizacin de los servicios de salud no slo depende del Estado sino de la interaccin que se logre establecer entre el mbito institucional estatal y la sociedad civil. Se requiere que los actores sociales sean fuertes y estn en capacidad de interactuar entre ellos y con el gobierno local. Asimismo, es central que los lderes y autoridades sociales estn en condiciones de entender la estrategia descentralizadora como mecanismo de democratizacin social y de creacin de valor pblico a travs de polticas y programas locales diseados con la poblacin y de acuerdo a sus intereses y expectativas. La descentralizacin de los servicios de cuidado y promocin de la salud abre una ventana de oportunidades para renovar la forma de disear e implementar las polticas pblicas. Su eficiencia, equidad, eficacia y sostenibilidad se juegan en la capacidad que tenga el gobierno central y los gobiernos regionales de generar estrategias de ampliacin del valor pblico de las polticas con la propia poblacin. Para ello, deben comprender que los datos de avance internacional en equidad de gnero, demuestran que sin inclusin especfica de la perspectiva de equidad de gnero en las polticas, no se logran los objetivos enunciados. Evidenciar las necesidades de hombres y mujeres de diferentes grupos etareos y establecer la oferta de bienes y servicios en funcin de sus potencialidades, capacidades y problemas, asumiendo que por tica social, justicia y eficacia pblica, es urgente cerrar las brechas de inequidad entre hombres y mujeres instalada en nuestra sociedad, son pasos centrales para que la descentralizacin efectivamente aporte a la gobernabilidad y viabilidad de nuestros pases.

No es extrao encontrar f ncionarios pblicos que sealan que en la mayor parte de u pases ya se lograron grandes avances en equidad, las mujeres van al colegio, trabajan, tienen mejor salud, e incluso en algunos casos- tienen mayor oferta de servicios, concluyendo muchas veces, que ahora es responsabilidad individual de las mujeres seguir avanzando en igualdad. Esta forma de pensar desconoce que la inequidad de gnero va ms all de las cifras de acceso a educacin, que tiene que ver con un imaginario cultural instalado en la sociedad, que legitima y reproduce la inequidad y da como resultados las estadsticas mostradas anteriormente. Ms an, este imaginario est instalado en todos los niveles sociales, pero muestra su ms rudo rostro en los segmentos sociales ms pobres, donde las mujeres siguen experimentando terribles formas de inequidad y dominacin traducidas en violencia domstica y sexual, embarazo no deseado y temprano, escaso acceso a informacin, orientacin, posesin de tierras y bienes, altas barreras de entrada para el empleo, acoso sexual y limitadas oportunidades para su desarrollo humano. La oportunidad de transversalizar la perspectiva de gnero en el sistema descentralizado de salud tiene como objetivo central el cambio de la cultura organizacional y abre las puertas al dilogo y participacin social en pro de la transformacin de la forma de hacer polticas pblicas y las formas de convivencia privada y pblica de hombres y mujeres, favoreciendo toda forma de equidad de gnero y sancionando las formas sociales de discriminacin, subvaloracin, abuso y explotacin. Por ello, reiterar que la INEQUIDAD DE GENERO es un determinante de las condiciones de salud, constituye un eje del diseo de polticas de salud, su implementacin y evaluacin. La implementacin de los procesos de descentralizacin debe considerar los efectos gerenciales y culturales que tiene el fuerte y tradicional centralismo de nuestros pases, el cual se traduce en una gran debilidad en los gobiernos locales para las tareas de planeamiento, diseo, implementacin y evaluacin del desarrollo local, as como para la rendicin de cuentas y la capacidad de generar consensos sociales que les den legitimidad y sostenibilidad interna y frente al gobierno central. Constatar que la introduccin de mecanismos especficos de discriminacin positiva por gnero en las polticas pblicas en la regin an es inicial y se han dado bsicamente a nivel legal y de polticas sectoriales centralizadas, debe llevarnos a establecer una agenda de desarrollo gerencial que contemple esta situacin, pues el acumulado de conocimientos, as como habilidades de diseo y evaluacin estn todava en construccin. A continuacin presentamos un esquema que nos permite dar cuenta sobre el conflicto conceptual y metodolgico que se vuelve a colocar en el debate sobre las formas de hacer polticas de salud para el desarrollo, para ello pareamos la forma de tipificar los problemas de salud y las intervenciones segn la perspectiva Tradicional y la que suscribe la Salud como espacio para la Ampliacin de Libertades.

Salud y Desarrollo
Tradic ional
Defin en el Est ado de Salud en relacin a los daos y riesgo s y al nivel de informacin que man eja el paciente. El paci ente es asumido sin su contexto y la realidad es un dato aisl able.

AMPLIACION DE LIBERTADES
Defin en el Estado de Salud en relacin a las capacidad es y potencialidad es de l a poblacin y sus diferent es nivel es d e acu mulacin de capital soci al, humano y cultural. El ciudadano es visto en su contexto, su realidad (social, cultu ral, humana) es el punto de partida. Subraya las rel aciones de poder: diferen cias en acu mulacin de capit ales, con aten cin a las inequidades de derecho ciudadano a participar en la produccin Gnero, social es y cultural es. La poblacin ejerce el autocuidado de su Salud en f rma parita ria o con el servi cio. Programas y servicios por intervenciones estrat gicas. ciclo de vida,en un continuum de

La gente es asumid a como insumo a incluir en salud, sin cuestionar los est ereotipos sexuales: promotores de salud. Programas y servicios son definidos para grupos/tem as especfi cos: malari a, tuberculosis, mujer. El problema d e s alud es tipificado como falta de cobertura y calidad de los servicios y falt a de conoci mi entos y habilidades para el autocuidado de part e de la poblacin. El objetivo es mejorar el capital humano, disminuir costos en salud y costos soci ales, au ment ar productividad. La solucin es integrar a la poblacin a los servicios y programas de salud existent es; asi co mo elev ar el nivel de conocimi entos e informacin para el autocuidado de la salud.

El problema de salud es tipificado co mo expresin de la reproduc cin de rel aciones de poder subordinacin, estereotipos sexuales y exclusin. El objetivo es la ampliacin de libertades en salud, garantiza el r derecho a la salud para el conjutno de la poblacin. El punto de partida es el capital humano, social y cultural. La solucin es empoderar a la poblacin para la promocin, proteccin y autocuid ado de su salud, as como p ara l a cogestin d e los servi cios y la concertacin de acciones a favor de la equidad en salud.

Qu retos debe enfrentar la descentralizacin del sistema de salud? Asumimos que la salud es un bien pblico meritorio porque produce grandes externalidades positivas 8 ms an, para los salubristas es un bien pblico global9 . Sin embargo, la salud en trminos econmicos estrictos, es un bien que puede ser ofrecido por los privados, por sus caractersticas de: 1) exclusin en el uso, la consulta de salud tiene un precio, los medicamentos tienen precio; por ello es posible excluir al que no puede pagar y se puede segmentar el mercado, diferenciando oferta y precios segn ingresos, y 2) por la condicin de rivalidad de uso. Vale decir que mientras una persona est siendo operada, otra no puede ser operada en la misma sala de operaciones y con el mismo personal. Justamente por las caractersticas mencionadas, la realidad nos muestra que la provisin del bien salud es altamente inequitativa. De hecho, en nuestra regin est instalado un proceso de exclusin de grandes grupos de personas, que son justamente los que no pueden pagar por los servicios10 : las personas que viven en pobreza, pobreza extrema, vulnerabilidad. En esta lista, las ms excluidas son las mujeres de toda edad: nias, adolescentes, adultas, adultas mayores. En este marco, el rol del Estado es ms que sustantivo, tiene el deber de asegurar la provisin adecuada de los bienes y servicios de salud a tod@s los ciudadan@s, en especial a l@s que no tienen acceso al mercado de bienes y servicios. La salud es un derecho humano y un pre requisito para el desarrollo socio econmico de nuestros pueblos; por ello, dada la situacin de inequidad en salud y los serios problemas de cobertura, ineficiencia y calidad de los servicios y programas de salud, la descentralizacin del sistema pblico de salud, se presenta como un instrumento para superarlos. Consideramos que el Estado de salud es un producto de triple construccin social: el Estado construye la demanda a travs de la produccin de las disposiciones y preferencias individuales, generadas a travs de la educacin, la regulacin que establece para la comunicacin, la propaganda, el empleo, las intervenciones en el medio ambiente,
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Si el bien salud se dejara de proveer, los problemas sociales y econmicos podran ser catastrficos, en cambio cuando el bien se provee a un individuo, no slo gana el individuo, sino tambin su familia y la sociedad toda. Pensemos por ejemplo en el SIDA, que es una pandemia que est arrasando con poblaciones enteras, sobre todo en pases de Africa, poniendo en jaque, incluso la viabilidad de estos pases. Si existiera educacin sexual, servicios de orientacin y consejera en salud sexual, si el acceso a condones estuviese universalizado y su uso fuese ya parte del autocuidado de la salud de toda persona sexualmente activa, no existira este problema que involucra la salud individual, familiar, nacional y global, por tanto la provisin del bien salud y en este caso especfico, del bien salud sexual, tienen altsimas externalidades positivas para tod@s. 9 Ver: Chen Lincoln, Evans Tim, Cash Richard. Health as a Global Public Good. In: Global Public Goods. International cooperation in the 21ST Century. Edite by: Kaul Inge, Grunberg Isabelle, Stern Marc.UNDP. New York, 1999. Dyna Arhin-Tenkorang and Pedro Conceicao, with a contribution by Michael Kremer. Beyond Communicable Disease Control: Health in the Age of Globalization. In: Providing Global Public Goods. Managing Globalization. UNDP. New York. Oxford University Press 2003. 10 Obviamente la oferta privada no est interesada en ofrecer un bien a gente que no puede pagar.

los condicionamientos para el acceso a servicios, el tipo de campaas ambientales e intersectoriales que promueve y permite, etc. De otro lado, el Estado construye la oferta a travs de sus polticas y programas pblicos y sanitarios en particular11 . Finalmente los individuos y comunidades, desde su cultural, experiencias, condiciones de vida, nivel de informacin y sus capacidades de presin pblica, interactan con los mensajes sociales que quieren determinar la demanda y toman decisiones frente a la oferta de servicios. La resultante ser la situacin12 de salud de los individuo, las familias, las comunidades, los pases. Esta concepcin nos remite a los determinantes de la situacin de salud, entre los que encontramos uno central del que nos ocupamos en este documento y es la INEQUIDAD DE GENERO, que unida a la INEQUIDAD SOCIAL y ETNICA CULTURAL, parecen ser dos caras de una misma moneda. Sin embargo, si dejamos de atender su especificidad, los riesgos de distorsionar el anlisis diagnstico y el tratamiento, son muy altos y todos sabemos que los resultados de un mal diagnstico y un tratamiento correspondiente, puede ser la diferencia entre la vida y la muerte individual y en el caso de polticas pblicas, puede ser la diferencia entre la vida y la muerte o la alta vulnerabilidad de amplios sectores sociales. El siguiente esquema puede ayudarnos a ubicar el mbito salud dentro del contexto de las polticas pblicas y el re - posicionamiento que este supone en relacin al rol del sector salud.

AMBITO SALUD
Determinantes de la situacin Sector salud: norma y asegura la provisin de de salud: bienes y servicios de cuidado, prevencin y 1.-Bsicas: promocin de la salud. Monitorea y evala los Inequidad social avances en el logro de las metas sanitarias en el mbito salud. Inequidad de gnero Inequidad tnico cultural. Sector educacin, asegura la educacin universal de Inequidad la poblacin con nfasis en habilidades para la vida, autocuidado de la salud individual y colectiva y generacional. ejercicio de deberes y derechos ciudadanos. 2.- Instrumentales: Escasa cobertura y calidad de los servicios de salud, Los sectores de transporte, recreacin y deportes, empleo, agricultura, legislativo, medio ambiente, educacin, recreacin, saneamiento, entre otros, deben asegurar la transporte. provisin de bienes y servicios pblicos de forma Ausencia de servicios tal de universalizar el acceso a los bienes bsicos y de proteccin social. asegurar saneamiento bsico, medio ambiente saludable, oportunidades de recreacin y buen uso Falta de regulacin y del tiempo libre, marco legislativo que evite y proteccin del medio sancione toda forma de discriminacin de los ambiente. 11 derechos ciudadanos por gnero, clase social, etnia La Rosa Liliana. Polticas de Promoicn de la salud y Capital Social. Fundacin Ford. Lima 2002.
y grupo generacional.

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La invisibilizacin de la Inequidad de Gnero como un determinante de la situacin de salud individual y colectiva ha hecho que los resultados de las polticas pblicas nos muestren las brechas entre los hombres y mujeres. Existen mltiples evidencias de la situacin de franca desve ntaja y discriminacin de las mujeres de todos los grupos sociales y en todas las etapas de la vida. La siguiente informacin grafica en forma clara nuestra afirmacin13 : De 192 pases en el mundo, slo 12 tienen a una mujer como jefa de Estado. El 70% de los 1.3 billones de pobres del mundo (los que viven con el equivalente o menos de un dlar diario), son mujeres. Las mujeres invierten ms del doble de tiempo que los hombres en trabajos no remunerados. A lo largo del mundo, las mujeres ganan en promedio dos tercios de lo que ganan los hombres. Dos de cada tres mujeres en el tercer mundo, nunca ha ido a la escuela. En los pases en desarrollo, casi la mitad de las mujeres solteras de ms de 15 aos, son madres, desnutridas, sin educacin y cargan con la responsabilidad de sus hijos. El nmero de mujeres en cargos de alta direccin slo se ha elevado entre el 1 y el 5% en los ltimos cinco aos en 33 pases examinados. En el terreno de la poltica, el porcentaje de mujeres representantes en los parlamentos nacionales sigue siendo escaso, pasando del 13 al 15,2% entre 1999 y 2003. la participacin de la mujer en el mercado de trabajo sigue siendo muy inferior a la del hombre. En Brasil, el 56 por ciento de las mujeres participa en el mercado laboral; en Chile el 44 por ciento; Colombia 56 por ciento, Mxico 43 por ciento y Per 55 por ciento, mientras que en todos estos pases la participacin de los hombres supera el 77 por ciento. La mujer rural enfrenta altas tasas de fertilidad, alto nmero de dependientes y falta de acceso a la propiedad de la tierra. Mxico, por ejemplo, es el pas con la mayor brecha de gnero en la materia, pues las mujeres slo representan el 21 por ciento de los propietarios de tierras ejidales. Las polticas de empleo no toman en cuenta la necesidad de reducir las barreras que enfrentan las mujeres, especialmente las pobres, para acceder al mercado laboral, tales como incrementar el nmero de guarderas, disponibilidad de servicios de planificacin familiar y hacer ms equitativo el trabajo domstico. aunque la mortalidad materna ha disminuido en la mayora de los pases, sigue siendo el principal problema de salud de la mujer, sobre todo en Bolivia, Per,
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Organizacin Internacional del Trabajo. Global Employment Trends for Women 2004. Ginebra 2004. Organizacin Internacional del Trabajo. El trabajo asistencial: en busca de la seguridad. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Espaa 2003. Organizacin Internacional del trabajo. Romper el techo de cristal: las mujeres en puestos de direccin actualizacin 2004. Ginebra 2004. Banco Mundial. Amrica latina y el caribe avanza en equidad pero sigue limitando participacin de la mujer en mercado laboral. Marzo 2003.

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Ecuador, El Salvador y Repblica Dominicana. El SIDA, por su parte, se ha convertido en uno de los problemas ms graves en el Caribe, donde hombres y mujeres tienen un nivel similar de infeccin. la violencia domstica es un desafo todava pendiente en los pases de la regin, siendo Hait el que posee la tasa ms alta con 70 por ciento de la poblacin femenina afectada.

La aceleracin de los cambios en la situacin de la mujer en el mundo estn directamente relacionados con la instalacin y desarrollo de programas y polticas que han explicitado la inversin pblica en la mujer y en su inclusin social. Si bien, las polticas sociales universales, beneficiaron a hombres y mujeres y a la calidad de vida de la poblacin en general, son las polticas con perspectiva de gnero, las que estn haciendo la diferencia en la situacin de la mujer, en especial para las mujeres en pobreza. Existe evidencia emprica que muestra que este tipo de inversin impacta directamente no slo en la mujer sino en la calidad de vida de la familia, en especial de los nios y ancianos y el impacto es mayor que cuando se invierte en varones; esta afirmacin supone que transversalizar la perspectiva de equidad Gnero no slo permite al Estado cumplir con su rol de aumentar la equidad con la mitad de la poblacin (mujeres), sino que mejora los estndares de logro de las polticas de inclusin social y desarrollo para el conjunto de la poblacin, sin importar el sexo. La descentralizacin nos refiere simultneamente a los procesos de Centralizacin, pues sino se establecen con claridad lineamientos de poltica nacional, que orienten los programas pblicos desde una perspectiva de mbito salud, en el que la salud pblica no es slo responsabilidad del sector salud, sino que se toma conciencia de la salud como producto de la accin del Estado (de lo que permite e impide el Estado y sus polticas en interaccin con l@s ciudadan@s), probablemente se descentralizar la forma tradicional de hacer salud, orientada a la prevencin y atencin del dao, riesgo y la enfermedad y no a la salud individual y colectiva. Por ello, resulta clave promover el debate sobre el sentido que tiene ampliar valor pblico desde el mbito salud, que incluye la ampliacin de capacidades humanas a travs de la promocin de la salud, el acceso al cuidado integral, la educacin, el deporte, el buen uso del tiempo libre, la salud ocupacional, la regulacin y cuidado del medio ambiente, la informacin, proteccin y promocin del ejercicio de los derechos ciudadanos en todas las etapas del ciclo de vida. Siempre es posible incidir en los procesos de poltica desde la situacin en que estn los pases. En los que ya sucedi la descentralizacin, es posible ayudar a repensar la salud desde las reas descentralizadas y si an el proceso de descentralizacin no est instalado, es posible institucionalizar el concepto de mbito salud y promover consensos nacionales sobre aquello en que los diversos programas del Estado deben promover y desarrollar, para arribar a mejores estndares sanitarios sobre los que el sector salud y el Estado en general debern rendir cuentas a la ciudadana.

A propsito del mbito salud, un esquema de este tipo podra graficar lo que proponemos como relacin entre Estado, Sector Salud y Ciudadana:

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Consenso social sobre el rol del Estado en el mbito salud : ACUERDOS REGIONALES con prioridades regionales y locales a ser implementados en forma descentralizada, que incluye: Garantizar un conjunto de prestaciones bsicas dirigidas enfticamente a la poblacin en pobreza y exclusin. Garantizar el acceso de todos l@s ciudadan@s a los bienes y servicios pblicos a lo largo del ciclo de vida y proteger la vida de l@s ciudadan@s bebes, ni@s, adolescentes, adult@s mayores y personas en vulnerabilidad que viven situaciones de abuso.

Sector salud construye e implementa el sistema de monitoreo y evaluacin de la labor del mbito salud. Construye la red de referencia local, regional y nacional. Descentraliza el sistema y genera acuerdos de gestin regional con todos los sectores del Estado y no gubernamentales que estn involucrados, asegurando la participacin de la ciudadana organizada, en especial de las mujeres. Desarrolla el marco legal pertinente. Los diversos sectores del Estado rinden cuentas sobre su trabajo al sector salud, quien procesa la informacin y la entrega a la ciudadana. El sector salud invierte recursos en la generacin de capacidades locales para la participacin en salud.

La poblacin organizada y capacitada participa activamente del diseo del acuerdo regional para la salud. Controla el proceso a travs de la asistencia activa a la rendicin de cuentas pblicas de los servicios. Participa en los comits de gestin de servicios de salud, educacin u otros involucrados. Apoya y cuida el desarrollo adecuado de los servicios y la infraestructura. Vigila la proteccin, promocin y acceso a los servicios y bienes pblicos de toda persona a lo largo del ciclo de vida.

Cuando nos referimos al mbito salud y evitamos la restriccin al sector salud como productor de la oferta y demanda, podemos abrir la puerta grande a enfrentar los determinantes de la salud y evitar quedarnos en el sitio trgico asignado al sector salud: receptor responsable de los seres humanos no saludables. Los que apuestan por la descentralizacin de los servicios de salud y no avanzan a repensar la descentralizacin del sistema de salud en el marco de las polticas pblicas (sociales, econmicas y de seguridad) que inciden y en muchos casos determinan la situacin de salud local, regional, nacional y global, se quedarn en sus servicios, debatiendo las formas de mejorarlos internamente y no abrirn el camino para establecer

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las polticas del mbito salud que enfrentan los determinantes y que recolocan el rol del Estado en el espacio de la proteccin, la regulacin, la transparencia en la gestin. En esta perspectiva, es sustantivo presentar breves argumentos en los que se sustentan los mecanismos de construccin de la situacin de salud, para ello, haremos uso de la perspectiva de acumulacin de capitales que establecen las diferencias (en muchos casos estos capitales preceden u acompaan la acumulacin de capital monetario) entre seres humanos: el capital social, humano y cultural. Todos ellos, se acumulan gracias a las polticas y programas existentes y la interaccin de los grupos de poder. La descentralizacin del sistema de salud y de las tareas del mbito salud, constituyen una gran oportunidad para que la acumulacin de capitales incluya a los ms pobres y vulnerables, por tanto, especialmente a las MUJERES de todos los grupos etareos en los bienes y servicios pblicos que operan a nivel local y regional. Acumulacin de capitales: La primera afirmacin que es necesario hacer es que no se puede hablar de instalacin de mecanismos de equidad si no privilegiamos la inversin en igualar las oportunidades en el punto de partida de los hombres y mujeres, por tanto, si asumimos que la salud es un espacio de ampliacin de libertades, stas slo se logran si el Estado y las instituciones, protegen, promueven y acompaan a la poblacin que ha sido excluida histricamente de la acumulacin de capitales y hacen viable que stas acumulen capitales individuales y colectivos. Capital Humano.Es tradicional la afirmacin que plantea que los servicios de salud son sustantivos para la formacin de capital humano, pues la consecuencia extrema de la no provisin de servicios de salud es sin duda ms dramtica que la de otros servicios pblicos, -puede ser la diferencia entre la vida y la muerte, entre la salud y la discapacidad, entre la salud plena y la sobrevivencia- lo cual plantea un imperativo tico para la gestin pblica. La descentralizacin del sistema de salud, busca mejorar la oferta y provisin de servicios, por ello, abre la posibilidad de replantear la oferta y la demanda de servicios de promocin y cuidado de la salud. Esto se podra hacer tomando en cuenta los niveles de acumulacin o desacumulacin de capital humano local existente, vale decir, considerando los diferentes niveles de acumulacin de capital humano. Las personas que viven en pobreza y exclusin tienen bajos niveles de capital humano, generalmente cuentan con pocos aos de instruccin formal, muestran mayor incidencia de problemas agudos y crnicos de salud relacionados con sus niveles nutricionales, el poco acceso a agua, desage, limpieza pblica, condiciones de hacinamiento y fragilidad de sus viviendas, escasa informacin y poco desarrollo de habilidades para el autocuidado, etc. Esta situacin es ms acentuada en el caso de las mujeres, dadas la discriminacin social a la que estn sometidas, sus caractersticas y necesidades bio fisiolgicas, su capacidad reproductiva. Las mujeres pobres son las que muestran mayores tasas de expulsin del sistema escolar formal a temprana edad, embarazos tempranos y no deseados, a lo largo de su vida reproductiva tienen mayor nmero de

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hijos que las no pobres, tienen mayores deficiencias nutricionales que influyen en su calidad de vida y en la de sus hijos, as como en el acceso a trabajo o permanencia en el mismo, etc. Diversos estudios sobre desarrollo en la regin, muestran que cuando una persona tiene mayor capital humano, tiene ms poder y mayores opciones de movilidad social. Asimismo, demuestran que los hombres, incluso los ms pobres, acumulan mayor capital humano a lo largo de la vida que las mujeres de su mismo grupo social, etreo y tnico cultural. Con la descentralizacin, al acercar las decisiones sobre la oferta de bienes y servicios pblicos del mbito salud, a la poblacin, y cuando se establecen mecanismos claros para empoderar a las mujeres pobres e incluirlas efectivamente en los procesos sociales, se mejoran las condiciones para que ellas participen en el desarrollo de la agenda pblica y propongan las mejores frmulas para participar en cambiar su situacin y mejorar su proceso de acumulacin de capital humano. Por ejemplo, todos sabemos que la inversin social en la temprana infancia es altamente rentable (disminuye las tasas de morbi mortalidad infantil, mejora los niveles nutricionales y el crecimiento y desarrollo integral), sin embargo, si esa inversin no tiene continuidad en la infancia y adolescencia, puede ser rpidamente revertida, especialmente en el caso de las mujeres, en las que por ejemplo, las necesidades nutritivas aumentan en la adolescencia, pero no encuentran apoyo en los programas tradicionales de apoyo alimentario escolar o comunitarios. Pasa lo mismo con la educacin, existe evidencia que a mayor educacin de la mujer, mejora los estndares de desarrollo para su comunidad y mejora los estndares de salud; sin embargo, an con el aumento de cobertura escolar, siguen siendo las nias, las que quedan fuera del sistema, sino es en la infancia, lo es en la adolescencia, sobre todo las adolescentes rurales, porque el sistema, al planificar sus acciones no toma en cuenta las ideas tradicionales de las familias sobre el rol de las hijas, el cual, la s confina al hogar slo por el hecho de ser mujeres. El sistema tampoco considera el trabajo domstico que ellas realizan y sus particulares necesidades, con ello, cierra el crculo de la exclusin pues no genera incentivos, sanciones, contenidos educativos que afecten directamente las prcticas sociales de la inequidad de gnero. Si los servicios pblicos incluyeran a la poblacin en sus procesos de diseo, implementacin y evaluacin de su oferta de servicios, incidiendo en relevar los intereses y necesidades reales, el cambio sera sustantivo. Capital Cultural.Histricamente la provisin del bien salud, ha estado condicionado y acompaado por el capital cultural14 de nuestros pueblos. Las medicinas alternativas, sus agentes e
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Se relaciona con bienes y competencias culturales acumulables y transmisibles a travs de la accin pedaggica de la familia y el sistema escolarse incluyen tanto los recursos simblicos como los instrumentos de apropiacin de estos recursos (escritura, lectura y otras tcnicas de comprensin). Este tipo de capital tiene dos expresiones bsicas: El capital cultural encarnado, referido al que poseen los

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instituciones, conviven con la medicina occidental y en muchos casos la suplen, compiten y/o la apoyan. Existen muchas investigaciones que muestran el rol sustantivo de los sistemas alternativos de salud, para sostener y apoyar la salud de las poblaciones excluidas de los servicios e insumos de salud, ejemplos como las parteras tradicionales, los entendidos, hierberos, hueseros, etc, son los recursos locales inmediatos para muchos hombres y mujeres pobres; son el el capital cultural encarnado. La estrategia de descentralizacin del sistema de salud, debe incluir desde su normatividad central el desarrollo de la sociedad civil y el voluntariado en salud y su incorporacin al proceso de la toma de decisiones locales y regionales. Esto podra permitir institucionalizar una alianza de pares entre los sistemas de salud (formal y alternativos) instalados en las comunidades locales, regionales y nacionales. Con ello, se fortalecera el capital cultural en salud incluyendo en forma sustantiva las capacidades de la poblacin y las de los recursos humanos de salud, potenciando as la calidad y cobertura del sistema de salud formal. Existe evidencia que las campaas de informacin en salud tienen menor xito que el proceso de socializacin y apropiacin de los saberes en salud que se viven a travs de las figuras identificatorias, vale decir, que se aprenden a travs de los lderes de las comunidades. Por ello, la promocin de la salud, no puede, ni debe, concentrar su labor slo en cursos de capacitacin o campaas masivas de informacin, es necesario que trabaje a partir de los lderes de opinin local. Estos, constituyen las figuras de referencia en el imaginario de pertenencia social para sectores especficos de la poblacin. Muchas veces moldean el comportamiento de la poblacin, brindan informacin, generan redes de apoyo o sancin, son un capital cultural encarnado; por lo tanto deben ser un aliado central para el cambio de modelos culturales. En el caso de la poblacin de adolescentes y jvenes, por ejemplo, estos dolos o figuras paradigmticasconstituyen un referente para la construccin de su identidad individual y en muchos casos, la social; la cual se expresa en formas de vestir, bailar, correr riesgos, tomar decisiones en su vida y en su salud. Algo parecido sucede con l@s adult@s mayores, las figuras identificatorias presionan la forma en que se vive en esta etapa de la vida, puede condicionar la resignacin y falta de esperanza o puede reforzar el derecho a calidad de vida y a la activa participacin social. En una comunidad donde l@s adult@s mayores son confinados al olvido y se exige de ellos invisibilidad social, los problemas de salud de estos adultos sern mayores que en una comunidad en la que l@ s adult@s mayores cuentan con espacios de participacin, con lderes pro activ@s y reconocid@s por la comunidad y en la que exista sancin social al maltrato y subvaloracin de este grupo poblacional. Por ello, consideramos que las acciones de descentralizacin del sistema de salud, deben incluir en sus diseos la movilizacin de los lderes comunitarios, de diferentes grupos
expertos, individuos refinados. El capital cultural institucionalizado, expresado en asociaciones e instituciones que otorgan credenciales. Bourdieu Pierre, Passeron Jean Claude. La Reproduccin. Elementos para una teora del sistema de enseanza. Editorial LAIA. S.A. Barcelona, Espaa, 1995.

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etreos, estn o no involucrados en acciones directas de los servicios de salud. Con ellos y desde ellos, es necesario construir mecanismos para que los acuerdos de gestin del mbito salud con los niveles regionales y nacionales sean viables y se pueda propiciar un cambio cultural que apuntale y haga sustentable espacios saludables. Capital Social.Durante los ltimos diez aos, el tema de capital social, se ha puesto en el centro del debate sobre polticas de desarrollo, sin embargo, en polticas de salud es poco lo avanzado en relacin a este concepto. Uno de los postulados de la descentralizacin es aumentar el control social y la participacin efectiva de la comunidad, pero la evidencia indica que esto no sucede por arte de magia, sino que obedece a un proceso largo de empoderamiento, relaciones y redes de confianza y reciprocidad, que pueden excluir o incluir sectores sociales, a esto se denomina capital social 15 . El bien salud, es un bien basado en la confianza, la cual se expresa en la aceptacin de los servicios y de los oferentes de servicios, a quienes la poblacin consulta y muestra sus preocupaciones, dolores, carencia s, necesidades. Si la confianza se rompe, o no existe, el bien salud no se puede proveer - aunque se produzca - como sucede, por ejemplo, con el parto institucional, el cual, an no logra ser aceptado por grandes sectores de mujeres que viven en pobreza en la regin. Estas mujeres, ha pesar de existir la oferta pblica, siguen teniendo el parto en sus casas, o en manos de las redes de mujeres en las que s confan y con la que se sienten conectadas a travs de las relaciones de reciprocidad y confianza: su capital social. Si el sistema de salud, incluyera en sus formas organizativas y en su oferta pblica, la inversin en generar redes horizontales y verticales en las comunidades, as como mecanismos de cogestin de los servicios de salud, control socia l de la oferta y accountability o rendicin de cuentas pblicas; estara aportando a la generacin de confianza social. Especialmente, si este proceso se basa en el tejido social pre existente y si se invierte en la conformacin y fortalecimiento de las organizaciones de la comunidad. La inversin en la construccin de tejido social de integracin (de diferentes sectores sociales), que rompe la asimetra de interaccin entre profesionales y poblacin, entre
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Bourdieu, define el Capital social como el conjunto de los recursos movilizados (capitales financieros, pero tambin informacin) a travs de una red de relaciones ms o menos extensas y ms o menos movilizable que procura una ventaja competitiva al asegurar rendimientos ms elevados de las inversiones. Bourdieu Pierre. Las estructuras sociales de la Economa. Ediciones Manantial SRL. Buenos Aires, Argentina 2001. La Rosa seala que si relacionamos el capital social con el campo de la gestin de la salud pblica podemos especificarlo como: Las obligaciones, expectativas y la confiabilidad de las estructuras sociales de la salud (pactos establecidos entre actores, niveles de confianza o desconfianza, relaciones de reciprocidad y jerarqua en las redes), los canales de informacin establecidos (relaciones sociales valiosas por el acceso a informacin privilegiada, simetras o asimetras de informacin) y las normas y sanciones efectivas (leyes, normas sanitarias, capacidad de implementacin real de la norma). En: La Rosa Liliana. Polticas de Promocin de la Salud y Capital Social. Fundacin Ford. Lima, Agosto 2002.

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poblaciones de diferentes grupos sociales y tnicos, y, abre posibilidades de dilogo, genera ciudadana en salud, democratizacin social y puede tener alto impacto en el aumento de la demanda, eficiencia y equidad en los servicios. La oferta sanitaria es elaborada sobre la base del desarrollo de la medicina y las ciencias de la salud, as como tambin desde las necesidades de los sectores con mayor capacidad de presin poltica y econmica. Por ello, no es sorprendente la exclusin de la oferta de una serie de necesidades y problemas de salud de las poblaciones en pobreza, en especial de las mujeres, como por ejemplo: la Violencia sexual, la violencia domstica, la salud de l@s adolescentes, la salud sexual, la salud mental, etc. Tampoco es casual, que en Brasil, exista por ejemplo, una iniciativa para enfrentar las enfermedades olvidadas, que son justamente las que afectan a los ms pobres y vulnerables: la lepra, la leishmaniasis, el mal de chagas, etc. En este tipo de enfermedades hay poca inversin de parte de las grandes entidades farmaceticas para el desarrollo de medicamentos y formas de curacin o para aumentar la calidad de vida de los que las sufren. Los grandes agentes de decisin en la oferta sanitaria son las corporaciones mdicas, las transnacionales de frmacos y medicamentos, las aseguradoras. Asimismo, la cooperacin internacional y dado su mandato, nuestra Organizacin Panamericana de la Salud, juegan un rol sustantivo en trminos tcnicos. Por otro lado, encontramos a la Sociedad civil, la que aunque aun en forma incipiente, vienen constituyndose en grupos de presin y generacin de agenda sanitaria en torno a ejes especficos, como el SIDA, la TBC, el movimiento de mujeres y el reciente movimiento en salud del adolescente. La descentralizacin del sistema de salud ofrece una oportunidad para instalar en la agenda pblica desde el nivel local y regional, los intereses de los pobladores, si la descentralizacin incluyera una fuerte inversin en institucionalizar y fortalecer las redes sociales involucradas en el mbito salud y gene rar condiciones para la expresin pblica de los excluidos y las personas que viven en pobreza y situacin de vulnerabilidad, vale decir, si invierte en establecer un proceso de Empoderamiento estaramos asistiendo la efectiva democratizacin de la salud y a la instalacin de la salud como derecho, desde y con los propios ciudadan@s.

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III.- La transversalizacin de la equidad de gnero en la Descentralizacin de la salud: el difcil y urgente encuentro de voces fuertes con vertientes y tradiciones diferentes.
La observacin actual revela que no es posible seguir insistiendo en el potencial impacto de la reforma sectorial para reducir las inequidades si las necesidades y condiciones especficas de hombres y mujeres no se toman en cuenta desde el inicio de su diseo, implementacin, financiamiento y monitoreo. 16 Dra. Mirta Roses. Directora de la PAHO .

La perspectiva de gnero en las polticas pblicas nos aporta sustantivamente a configurar el tipo de necesidades y expectativas de hombres y mujeres en atencin a las inequidades en la asignacin del gasto pblico y el vaco de polticas que refuerzan la reproduccin social de la ya histrica relacin de dominacin/subordinacin del hombre sobre la mujer respectivamente. Sin embargo, como sealamos anteriormente, la transversalizacin de la perspectiva de gnero es una de las caras de la moneda de INEQUIDAD. Como seala Gmez, refirindose a la perspectiva de gnero: el anlisis y la propuesta parten del reconocimiento esencial de que las desigualdades de gnero se articulan con otros tipos de desigualdades sociales que afectan los riesgos y las oportunidades de asegurar la salud. Por ende, cualquier estrategia dirigida a reducir las brechas de gnero deber abordar ineludiblemente las diferencias de clase, etnia y edad que influyen sobre la ndole y magnitud de las inequidades de gnero 17 . Transversalizar la perspectiva de equidad de gnero en el sistema de salud, implica dar cuenta de la forma de entender esta perspectiva, pues ellas moldearn las polticas. Por ello, a continuacin presentamos la tipologa sobre paradigmas en Gnero y Salud, desarrollada por De los Ros, pues da cuenta de dos vertientes bsicas.

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Roses Mirta. Desigualdades Ocultas. Documento incluido dentro de la Biblioteca Digital de la Iniciativa Interamericana de Capital Social, Etica y Desarrollo www.iadb.org/etica 17 Gmez Elsa. Equidad, Gnero, y Reforma de las polticas de salud en Amrica Latina y El Caribe. Organizacin Panamericana de la Salud. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. Programa Mujer, Salud y Desarrollo. Washington, DC. January 2000.

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Diferencias entre los enfoques de mujer, salud y desarrollo y gnero, salud y desarrollo18 Caractersticas Mujer, salud y desarrollo Gnero, salud y desarrollo Concibe los riesgos y daos a la salud La salud como satisfactor de las necesidades Enfoque
de la mujer como el problema. Se apoya en las funciones de la mujer como socializadora y a cargo del cuidado de la salud de los hijos, la familia y la comunidad en su conjunto. Los programas y servicios de salud dirigidos a las mujeres como grupo aislado. Especial nfasis en la salud materna y en las funciones reproductivas tanto biolgicas como sociales (cuidadora, socializadora, etc) Insuficiente cobertura y calidad de los servicios de salud para las mujeres; conocimientos de salud de las mujeres insuficientes para cumplir con eficacia sus funciones como cuidadora de la salud de los hijos, la familia y la comunidad. Mejorar la salud de la mujer como inversin en capital humano. Garantizar la salud de su descendencia. Facilitar su insercin en el trabajo. Aumentar la eficiencia en el desempeo de sus funciones productivas y reproductivas tanto biolgicas como sociales. Integrar a la mujer a los programas de salud en marcha. Elevar sus niveles de conocimientos y prcticas de salud como cuidadora y socializadora. Extender la cobertura de servicios de salud dirigidos a la mujer y mejorar la calidad; educacin para la salud y participacin social de la mu jer en funcin de la salud de los hijos, la familia y la comunidad. humanas fundamentales; concibe las relaciones de poder-subordinacin y la divisin sexual del trabajo como una causa de la asimetra entre los sexos en el ejercicio de derechos en salud. El anlisis de las diferencias; asimetras en el acceso y uso de recursos y beneficios de la atencin de salud. La mujer en su relacin con el sistema de salud y consigo misma, para demandar servicios y ampliar sus opciones de promocin, proteccin y mantenimiento de su salud. Programas y servicios de salud que reproducen relaciones de poder-subordinacin y estereotipos sexistas, y que desconocen las diferencias socialmente construidas y la posicin de desventaja de las mujeres para ejercer poder sobre su salud. Reducir asimetras y desbalance de poder en el acceso y uso de los recursos y beneficios de la atencin de salud. Desarrollar opciones y la autonoma de la mujer para tomar decisiones sobre su vida, su cuerpo y su sexualidad.

Objetivo

El Problema

La meta

La solucin

Estrategias

Desarrollo de la mujer como sujeto de derechos en salud; apropiacin, por parte de la mujer, del conocimiento e informacin sobre su salud. Valorizacin social y econmica de la funcin reproductiva. Facultar a las mujeres para la promocin, proteccin y autocuidado de su salud. Mecanismos de dilogo, concertacin y negociacin entre las instituciones de salud y las mujeres organizadas. Programas y servicios de salud con enfoque de gnero.

Las polticas universales y las polticas de equidad.- haciendo caminos nuevos. Las polticas pblicas no son neutras, cuando se deja de invertir en un rea es porque se est priorizando otra, si las polticas no explicitan como beneficiarios a los grupos poblacionales ms excluidos, se beneficiaran los grupos poblacionales ms poderosos,
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Rebecca de los Ros. Gnero, salud y desarrollo: un enfoque en construccin. En: Genero, Mujer y Salud. OPS. Washington D.C. 1993.

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mejor informados, ms capacitados para usar la oferta pblica y con mayor habilidad y capacidad organizativa para hacer valer sus derechos. Esto es lo que ha pasado con las Polticas Sociales Universales, que han pretendido tratar como iguales a los que son diferentes, con ello, han aumentado las diferencias, han fortalecido la exclusin. Si la descentralizacin no corrige esta forma de disear polticas, no se producir ningn cambio efectivo, las polticas sociales seguirn siendo regresivas, los pobres seguirn pagando la cuenta de la exclusin social y los ms empoderados mantendrn su poder e incluso lo reforzarn. Las polticas universales han mostrado avances sustantivos en mejorar coberturas, pero al mismo tiempo, han mostrado su total fracaso para romper la exclusin social, la de gnero, la tnica cultural. Por ello, mientras esta forma de hacer poltica se mantenga, las mujeres, los indgenas, los excluidos, seguirn siendo los mismos. Es necesario hacer visibles, darles rostro, edad, sexo, etnia, condicin econmica a los destinatarios de las polticas pblicas. Esta afirmacin no es equivalente a sealar que la nica opcin es la focalizacin, son necesarias polticas para la integracin y movilidad social del conjunto de la poblacin. Nosotros nos situamos lejos del debate de la filtracin de los pobres, que genera grandes distorsiones y termina asignando al Estado un rol bsicamente compensador y protector de la extrema pobreza y subvalora su importante rol de eliminacin de la pobreza y generacin de desarrollo para los pobres y no pobres, para el conjunto de la ciudadana. En Estados con poblaciones masivamente pobres como los nuestros, el debate sobre filtracin debera recolocarse y avanzar hacia un debate sobre beneficio social de la inversin sostenida para la movilidad de los pobres. Estoy pensando en la gran cantidad de lderes comunitarios que viviendo en pobreza, no son pobres extremos, y ven desanimados sus esfuerzos por mejorar su comunidad y apoyar el desarrollo de los pobres extremos, cuando no reciben ningn incentivo, apoyo efectivo y reconocimiento social por su labor, lo que muchas veces los devuelve a situaciones de extrema pobreza o los mantiene frgilmente por encima de la lnea de pobreza. Las polticas pblicas necesitan diferenciar el tipo de intervencin que realizan, pero no pueden pretender abandonar a los que a punta de esfuerzo han logrado salir de la extrema pobreza y no encuentran opciones de movilidad social hacia arriba, no tienen acceso a becas educativas (porque ya no califican como pobres extremos), no pueden tener ingreso al comedor popular o al vaso de leche (porque ya no califican como pobres extremos), an cuando probablemente uno de estos apoyos podra significar la palanca que les permita sostener su frgil equilibrio y poder seguir acumulando capitales (la acumulacin es un proceso largo, se da de generacin en generacin, requiere inversiones sostenidas en el tiempo) para salir de la pobreza. Por ejemplo, muchos lderes comunitarios, especialmente mujeres, a partir del liderazgo han podido capacitarse, desarrollar habilidades, hacer uso de servicios pblicos, cuidar mejor a sus hijos y as mismas, etc., pero dado que ya salieron de la pobreza extrema, no son elegidas para recibir ningn tipo de apoyo especfico. Cuando esto sucede, estas

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personas no tienen el apoyo necesario para entrar en un proceso de acumulacin mayor de capitales. Por ejemplo, si ella necesita invertir en una prtesis dental (que generalmente es costosa) que podra ayudarla a tener mejor salud, mayor autoestima y ms opciones para conseguir empleo; pero necesita comprar los alimentos que antes reciba a travs del apoyo. pues dado que no es sujeto de focalizacin, el Estado la ha retirado de sus beneficiarios. El resultado ser que no lograr ahorrar para adquirir la prtesis, por tanto si bien mejor sus habilidades de liderazgo y organizacin y eso le permiti mejorar sus condiciones de vida, mientras no encuentre mecanismos que la ayuden a seguir acumulando capitales y lograr movilidad social, tiene altas posibilidades de volver a engrosar rpidamente las filas de la pobreza, en una dinmica de entrada y salida del borde de la pobreza pues no existen polticas diferenciadas por niveles de pobreza y acumulacin de capitales. De otro lado, el Estado estar perdiendo la opcin de involucrar a las personas que viviendo en pobreza han logrado mayores habilidades y acumulacin de capitales y que podran convertirse en promotores del cambio en sus comunidades. Aun cuando est poco documentado, cabe anotar que en etapas anteriores de las polticas alimentarias, cuando no estaba instalada la nocin de focalizacin, muchas familias pobres, invirtieron su capital econmico en educar a sus hijos en colegios particulares (que aseguraban mejores estndares educativos que los pblicos) y compensaban sus carencias econmicas para comprar alimentos, obtenindolos en los clubes de madres. El resultado fue hijos nutridos y bien educados, que acumularon capital humano, social y cultural y pudieron romper la transmisin intergeneracional de la pobreza. Si est@s ni@s vivieran hoy en el marco de su familia pobre, pero no pobre extrema, sus vidas no cambiaran, pues con la focalizacin, no seran seleccionados como beneficiarios de las polticas de lucha contra la pobreza, por tanto no habran podido ir a la escuela particular, dado que todos los recursos de su familia habran tenido que ser invertidos en cubrir sus necesidades bsicas de alimentacin. La primera reaccin a estos argumentos ser: el presupuesto pblico es escaso, por lo tanto hay que focalizar la inversin en los pobres extremos; pero si se evaluara en el largo plazo el bienestar social logrado con la inversin en procesos de acumulacin de capitales para los pobres y no slo para los pobres extremos y el costo social e individual de no invertir, probablemente podramos abrir nuevas pistas de debate19 . Dejamos planteado el tema para el debate, pues nos interesa que estos elementos estn presentes cuando discutamos la forma de hacer polticas en el marco de la descentralizacin del mbito salud. Del mismo modo que con la focalizacin, no se ven los pobres que frgilmente han salido de la exclusin y pobreza extrema y no se toma en cuenta el tejido social pre existente en
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Al respecto Canad tiene polticas exitosas que mostrar, en las que involucrando a personas que han logrado acumular capitales y salir de la pobreza, los convierten en promotores centrales del desarrollo para poblaciones en pobreza extrema, los cuales trabajando en esta condicin, logran una gran movilidad social ascendente que en muchos casos los incluye en procesos de educacin formal que hace sostenible en el largo plazo la movilidad. Mxico est ensayando polticas que diferencian a la poblacin por nivel de pobreza, una de ellas es analizada en el presente documento.

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el mundo de la pobreza; con las polticas universales no se ven las necesidades especficas de hombres y mujeres, segn sus diferentes caractersticas. Por ello, es clave desarrollar polticas por la equidad, para visibilizar las profundas brechas que marcan con especial dureza la vida de las mujeres pobres y en extrema pobreza, desde el nacimiento hasta la muerte. Existen variadas formas de gestionar polticas pblicas, a continuacin presentamos una tipificacin, la cual utilizamos en el anlisis aplicado en este documento: Caracterizacin de la poltica de sde el punto de vista de los modelos de gestin20 :

INSTITUCIONALIDAD Sectorial I M P L E M E N T A C I O N Poltica Tradicional multisectorial Poltica estratgica

Oferta regular

Desde la oferta

Oferta dedicada o especfi ca

Poltica Dirigida

Poltica focalizada

D I S E O

Desde el grupo

Central

Local

EJECUCION

Si bien la realidad es ms compleja que una tipologa y podemos encontrar una mezcla de diseos en una poltica, el esquema nos ayuda a precisar los actores claves y las opciones de diseo, implementacin y ejecucin que definen la forma que toma la poltica.

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MIDEPLAN. Comit de Ministros Social. Metodologa de anlisis de polticas pblicas: conceptos y criterios. Chile, 1999. PP. 24.

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A continuacin presentamos la tipologa desde el punto de vista de estrategias de intervencin, la cual est basada en la fuente citada, pero adaptada a los conceptos de capital social, cultural y humano ac presentados. Caracterizacin de la poltica desde el punto de vista de las estrategias de intervencin

OBJETIVOS paliativos S A T I S F A C T O R
Cubre un rea de necesidad

promocionales Poltica integradora E S T R A T E G I A

Poltica Compensatoria

Uniformadora.

Cubre mltiples necesidades

Poltica normalizadora

Poltica habilitadora y Promotora.

Diferenciadora

Desde la carencia

Desde el capital social, humano y cultural.

DEFINICION DEL GRUPO OBJETIVO

La inequidad de gnero: La perspectiva de equidad de gnero nos refiere a las formas de reproduccin social de la asignacin de poder de una persona sobre otra slo en base al sexo con que nace. La sociedad patriarcal y machista en que vivimos, ha inscrito en el imaginario colectivo la subvaloracin de las capacidades de las mujeres en todas las esferas de la vida y la sobrevaloracin de su capacidad reproductiva, as como el mandato de fortaleza, capacidad intelectual y el mensaje de superioridad de los hombres sobre las mujeres, en

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todas las esferas de la vida. Estas concepciones pretenden naturalizar, decir que es parte de la naturaleza humana, lo que es producto del condicionamiento y enseanza social. Con ello, han creado un sentido comn que enferma a la sociedad, que hace que los hombres y mujeres no puedan desarrollar a plenitud todas sus capacidades, sin correr el riesgo de ser vistos y tratados como marginales, des adaptados, feministas radicales u homosexuales encubiertos, etc. Uno de los pilares de la inequidad de gnero es la sexualidad de hombres y mujeres. La cual es condicionada para limitar su expresin humana plena. Las dificultades de interaccin humana entre hombres y mujeres y los graves problemas de salud que se vinculan a la inequidad de gnero, son mltiples y afectan a la integridad de la persona, sea hombre o mujer. La inequidad de gnero instala la esquizofrenia social, la doble moral, las relaciones de desconfianza y utilizacin, el rechazo a la diversidad sexual, las dificultades para el placer sexual, la dominacin del hombre sobre las mujeres y sobre toda persona que no cumpla el rol asignado al varn. Los varones son condicionados a correr riesgos, mostrar valenta, ocultar sentimientos, estar informados sobre sexo, establecer relaciones utilitarias, cumplir rol de proveedor, etc., para lograrlo, muchas veces deben perder su salud emocional e incluso fsica. Las mujeres, por mandato social, deben ser tiernas, dbiles, pasivas, soar con ser madres, evitar informacin sexual, as como el placer en s mismo y sacrificarse por su hogar y su esposo, etc., incluso a costa de su equilibrio emocional y fsico, todo ello es posible apreciar detrs de las estadsticas de Violencia Domstica y Sexual en la regin. Lo planteado es parte del ncleo explicativo de las determinantes de salud desde la inequidad de gnero. Este nos permitir entender que los embarazos tempranos y no deseados en la adolescencia, las altas tasas de enfermedades de transmisin sexual, el crecimiento acelerado y la feminizacin de la epidemia del SIDA, la violencia domstica y sexual, los violentos conflictos de pareja y familiares, el alcoholismo, la discriminacin y violencia contra las personas homosexuales, etc., no son bsicamente problemas de individuos que se exponen a riesgos, son evidencias del malestar social, de la enfermedad social que se llama INEQUIDAD DE GENERO. Cmo tranversalizamos la equidad de gnero en las polticas del mbito salud?
Gender mainstreaming refers to the integration of gender concerns into policymaking and research s that policies, programs and projects reduce inequalities between women and o 21 men (World Health Organization, 1998).

La Organizacin Panamericana de la Salud, en la nueva poltica de salud para todos en el siglo XXI aprob la incorporacin de la perspectiva de gnero en las polticas y estrategias de salud y enfatiz que la cooperacin tcnica deber desarrollar las capacidades para utilizar la perspectiva de gnero como instrumento para analizar los

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Exploring Concepts of Gender and Health. Health Canada, 2003. In addition, Gender and Health: A Technical Paper. World Health Organization, 1998.

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impactos de la globalizacin en el desarrollo y en las polticas estructurales, macroeconmicas y sociales, con especial nfasis en sus relaciones con la salud22 . En las diversas escuelas de Polticas y de Gestin Pblica, la inclusin de la perspectiva de gnero es considerada como un instrumento central para el diseo, anlisis, implementacin y evaluacin de programas y servicios. Asimismo, se ha logrado un gran desarrollo del tema a nivel de los marcos legales que sealan la importancia de la discriminacin positiva o accin positiva y el sistema de cuotas que fomenten la inclusin social de los sectores ms excluidos de la sociedad: mujeres, indgenas, negros, entre otros. En trminos macrosociales, todas las polticas pblicas son transversales, dado que con incentivos o sanciones logran generar un conjunto de prcticas sociales organizadas en programas y servicios que impactan en la vida de la poblacin. De all que transversalizar la perspectiva de gnero implica una profunda renovacin de las formas de disear, implementar, evaluar y rendir cuentas pblicas de la accin del Estado ante la ciudadana. Segn Garca 23 : El enfoque de Gnero en Polticas Pblicas tiene que ver y pretende dar solucin y respuestas a las desigualdades que se expresan en el orden institucional y en las organizaciones, respecto a: a) las asimetras institucionalmente estructuradas que existen en el acceso a los recursos y beneficios de las instituciones y organismos pblicos. b) Las situaciones de ventaja o desventaja de las mujeres frente a los hombres en: b1) las estructuras y las normas, b2) las prcticas y ordenamientos, y b3) la distribucin y presencia de las y los actores, en las instituciones y organizaciones. c) La desigualdad entre hombres y mujeres en las probabilidades de acceder en trminos equivalentes a los bienes y servicios pblicos que garantizan el ejercicio de los derechos ciudadanos en todos los rdenes. La transversalizacin de la perspectiva de Gnero, es un proceso tcnico y poltico, dado que es una estrategia para el logro de polticas de equidad y representa un desafo al status quo de la sociedad estructurada en forma patriarcal y machista. Su instalacin requiere de un largo proceso de produccin conceptual y metodolgica, que permita enfrentar las ideologas y actores sociales tradicionalmente instalados en la escena pblica y en la toma de decisiones del Estado, as como, convencer a la ciudadana de los grandes beneficios pblicos y privados que se lograrn con este proceso. Por ello, es de esperar un proceso difcil, conflictivo y de largo aliento en el escenario. Un tema central de este proceso es establecer el dilogo entre tomadores de decisin y expertos en polticas sociales, administracin pblica, salubristas, movimiento de
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OPS. Orientaciones estratgicas y programticas para la Oficina Sanitaria Panamericana, 1999-2002, 25. Conferencia Sanitaria Panamericana, Washington D.C. Septiembre 1998. 23 Garca Evangelina. Hacia la institucionalizacin del enfoque de gnero en Polticas Pblicas. Fundacin Friedrich Ebert. Caracas, Enero 2002.

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mujeres, as como especialistas en gnero y sistemas de salud. Todos ellos representan diversos horizontes ideolgicos, organizaciones, tradiciones en la construccin del conocimiento y en la implementacin de saberes. Sin embargo, todos ellos estn enfrentando el reto de la interdisciplina y el consenso para la construcci n de un nuevo contrato social, en el cual sean eliminadas todas las formas de inequidad, en especfico la inequidad de gnero. En trminos de polticas pblicas, dadas las aspiraciones de democratizacin social y poltica y de viabilidad econmica de lo s servicios pblicos, la descentralizacin ha sido asumida como estrategia sustantiva: pero, como suele ocurrir, estos esquemas institucionales y polticos se van desarrollando con aparente neutralidad, vale decir, sin perspectiva de gnero, pues se trabaja sobre una comunidad sin sexo, sin reproduccin social de las relaciones de inequidad. Esto sucede an cuando es mucho lo avanzado en trminos de instalacin de la agenda de equidad de gnero en el debate pblico, pero las herramientas e instrumentos de transversalizacin estn an en construccin. Un argumento instrumental para justificar la relevancia de la transversalizacin de la perspectiva de gnero en los procesos de descentralizacin de la salud, es la constatacin que la accin femenina en l s polticas sociales locales es sustantiva. Las mujeres a cumplen un rol central en la satisfaccin de las necesidades bsicas; ellas generan y activan sus organizaciones de base territorial asumiendo el rol de soporte y de canal de transmisin de los beneficios y subsidios de las polticas sociales hacia la familia. Cuando se ignora el papel femenino en la transmisin, creacin y recreacin de las polticas sociales se est restando efectividad a estas polticas, dado que se est perdiendo de vista a un actor estratgico. Asumir que las mujeres son intermediarias claves entre el Estado y la familia hace imprescindible que la organizacin de los programas y servicios consideren sus caractersticas, tiempos y condiciones de vida, as como los mecanismos adecuados para aprovechar todas las oportunidades de contacto pblico con ellas, para brindar informacin, comunicacin, consulta, y capacitacin, potenciando as las polticas sociales, su eficiencia, eficacia y equidad. La incorporacin de la variable gnero en la definicin de polticas y programas descentralizados de salud incluye considerar a la mujer y al varn (en forma diferenciada) como grupo objetivo y disear e implementar programas especficos, que aborden problemticas, muchas veces ignoradas. Por ejemplo, la salud sexual y reproductiva, la salud mental, la violencia intrafamiliar, la carencia de espacios de sociabilidad, comunicacin y aprendizaje, las habilidades para la negociacin, etc. Es necesario asegurar la inclusin informada de las mujeres y varones de diferentes grupos etareos, en los procesos de diseo, implementacin y evaluacin de las polticas, programas y servicios de salud: as como su participacin informada y activa en los procesos de rendicin de cuentas pblicas de los servicios. Estos procesos no aseguran por s mismos que la oferta pblica vare y se adecue a las necesidades de la poblacin. Para que ello suceda, es necesario que las mujeres y hombres que participen estn empoderados, de tal forma de tener habilidades para expresar sus necesidades, problemas y capacidades e incorporarlos a la agenda de polticas. Simultneamente, ser

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importante que los profesionales y directivos del sector salud, estn en capacidad de recibir las propuestas de la comunidad y plasmarlas en la agenda sanitaria, en trminos de servicios, investigaciones, metodologas, acciones administrativas, etc. Finalmente, ser importante que el movimiento de mujeres, los salubristas y cuanto aliado exista en el rea, est en condiciones de abogar y usar argumentos relevantes para que la asignacin presupuestaria nacional y descentralizada respete y promueva la transversalizacin de la perspectiva de gnero. En los procesos de Reforma del Sector Salud, la descentralizacin es una estrategia instalada que ha tomado diferentes expresiones. En algunos casos, se trata de desconcentrar y deslocalizar los ncleos administrativos y los servicios, mejorando con ello las coberturas y la calidad de los mismos, en otros casos, se han generado estrategias de tercerizacin y generacin de cuasimercados para la provisin, incluyendo la rendicin de cuentas a la poblacin y, en otros casos - los menos - se han generado esquemas de Cogestin de servicios de salud con participacin de la comunidad organizada. No han existido procesos de Reforma Sanitaria que hayan claramente explicitado el inters de transversalizar la perspectiva de gnero en sus programas. Sin embargo, en la mayor parte de casos, estos procesos han incluido una paulatina atencin a las diferencias por gnero, en tanto nmeros, comportamientos, necesidades y riesgos. En el desarrollo de la salud pblica en nuestros pases, se ha ido incluyendo la agenda de gnero en diferentes momentos: -La paulatina transformacin de los programas de planificacin familiar, en programas de Salud Reproductiva, en los que se incluyen tambin algunos servicios de reproduccin asistida y servicios para el varn. -El proceso de cambio de programas de Salud Materno Infantil, a salud de la mujer y salud de l@s ni@s. -La creacin de los programas de Salud del Adolescente que incluyen en su agenda el desarrollo de habilidades para la vida, la salud sexual y reproductiva, la prevencin de adicciones, la prevencin de la violencia intrafamiliar y sexual. -La creacin de programas de prevencin y atencin de Enfermedades de Transmisin Sexual y SIDA, que han visibilizado el comportamiento de las enfermedades por gnero y orientaciones sexuales. Encontramos una gran mixtura conceptual y metodolgica en las formas de planificacin sectorial, que por necesidades de tipificacin, aunque sin oponerlas necesariamente, se podran expresar como: Planificacin por ciclo de vida: ni@s, adolescentes, adult@s, adult@s mayores. Planificacin en funcin de epidemias, patologas y dinmica demogrfica. Planificacin por oferta preventiva. Muchas de estas formas de planificacin aun no logran una consistencia interna, por lo que no es difcil encontrar grandes duplicidades, ineficiencias e ineficacias intrasectoriales, especialmente en el mbito de la atencin y prevencin, pues la promocin y rehabilitacin est escasamente instalada en toda la regin.

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La situacin del sector salud y los procesos sociales que la reforma sanitaria est impulsando, nos permiten prever las siguientes reas de debate e instalacin de la transversalizacin de la perspectiva de gnero en los procesos de descentralizacin: La oferta sanitaria: necesita flexibilizarse y adaptarse a las necesidades y capacidades de la poblacin, en especial de los hombres y mujeres de diferentes grupos etareos, que viven en condiciones de pobreza y exclusin. Existe un vaco de polticas en relacin al ncleo de la perspectiva de gnero que es la salud sexual y sus consecuencias en la salud mental y fsica, con todas las evidencias de violenc ia sexual, violencia domstica, embarazos no deseados, displacer sexual, prctica de sexo inseguro con sus efectos en el crecimiento de la pandemia del SIDA, falta de acceso a anticoncepcin moderna, etc. Cultura organizacional del sector: se ver afectada bsicamente por la diversificacin de actores sociales que participan en la descentralizacin, las nuevas responsabilidades en el desarrollo de capacidades regionales, locales y poblacionales en relacin a salud pblica. El necesario establecimiento de relaciones simtricas y horizontales entre los profesionales de las diferentes disciplinas de la salud, y entre estos y la poblacin, en especial la poblacin constituida por mujeres y hombres pobres de diferentes grupos etareos y con responsabilidades de co - gobierno. Marcos conceptuales para el diseo, implementacin y evaluacin de polticas sanitarias: Una de las reas menos desarrolladas es la metodolgica, por ejemplo: sabemos que la violencia es un problema serio de salud pblica, pero es poco lo que sabemos sobre las mejores prcticas de deteccin temprana, atencin especfica y rehabilitacin de vctimas y victimarios: la relacin costo beneficio de cada metodologa y la posibilidad de generalizarlas en los sistemas de salud. El desarrollo de metodologas y polticas constituye uno de los grandes retos del momento. Categoras de clasificacin de riesgos y patologas, procedimientos de atencin y prcticas: Histricamente la medicina incluye una serie de definiciones conceptuales que no han ido evolucionando con la evolucin social, por ejemplo: madre aosa (categora utilizada para las mujeres embrazadas, mayores de 35 aos), se sigue usando an cuando las mujeres cada vez se casan y tienen sus hijos ms tarde. Otro ejemplo, es la planificacin familiar como servicio ofrecido para adolescentes, cuando en realidad l@s adolescentes que tienen ejercicio sexual, en general, no estn interesados en planificar una familia, sino en explorar su sexualidad en forma placentera, por lo que la oferta de servicios que mejor puede corresponder, es la dirigida a brindar consejera, informacin e insumos anticonceptivos. Los riesgos para la salud, generalmente estn relacionados con el espacio individual y el ambiente y an cuando es mucho lo avanzado en epidemiologa social, todava encontramos que en muchos casos, los mdicos circunscriben los

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riesgos al tema clsico de la triada epidemiolgica (agente, husped y ambiente), y disean servicios y programas acorde con esta lgica. Categoras de evaluacin y sistemas de seguimiento y monitoreo: Transversalizar de la perspectiva de gnero trae consigo cambios sustantivos en la oferta y la demanda, por ello, es ineludible generar nuevos estndares de evaluacin e incluirlos en la produccin de informacin y en os sistemas de l seguimiento y monitoreo local, regional y nacional del sector salud. Polticas de recursos humanos: salvo contadas excepciones, el sector salud ha mantenido una forma de estructuracin vertical, donde los mdicos, y en especial los varones, constituyen la escala ms alta en la pirmide de poder. Frente a ellos, las otras disciplinas de la salud, que estn mayoritariamente compuestas por mujeres, como enfermera, obstetricia, psicologa, trabajo social, han ocupado espacios de subordinacin, an cuando, en algunos casos, pueden tener mayor calificacin para la labor gerencial o administrativa o para el desempeo de funciones directas con la comunidad, los mdicos han mantenido para s la ltima palabra. Transversalizar la perspectiva de gnero en el sector, pasa por renovar en profundidad las polticas de recursos humanos y las formas de reproduccin de la inequidad de gnero en el sector. Etica pblica: tema central relacionado al debate entre derechos individuales y funciones pblicas, especialmente en lo referido a la reivindicacin de objecin de conciencia que muchos profesionales estn colocando para no proveer anticoncepcin moderna o realizar prcticas ginecolgicas legalmente establecidas como derecho ciudadano. Asimismo, en esta esfera se encuentra el derecho de l@s pacientes, a ser informad@s, consultad@s, atendid@s oportunamente y con adecuacin cultural, etc.

Concluyendo, la transversalizacin de la perspectiva de Gnero nos plantea por lo menos dos reas relevantes de intervencin: Empoderamiento de las mujeres, en especial de las que viven en pobreza y exclusin social, de todos los grupos etareos; como actoras claves de la instalacin de polticas de equidad; en el sentido de promover acciones especficas para fomentar su participacin ciudadana informada, con voz propia y con capacidad de interlocucin organizada con el Estado. Reforma institucional del sector salud que permita repensar la oferta, los modelos de servicios, la accin y el valor pblico de los bienes y servicios sobre los que tiene responsabilidad directa y sobre los que debe trabajar como ente aglutinador de las polticas pblicas del mbito salud.

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IV.- Empoderamiento de las mujeres: nias, adolescentes, adultas y adultas mayores EL GRAN DESAFIO DE NUESTRO TIEMPO ES LLEVAR A LA GENTE DESDE EL EMPOBRECIMIENTO AL EMPODERAMIENTO. Uner Kirdar, Leonard Silo. La descentralizacin implica movilizacin y participacin social, y esta no sucede por la naturaleza humana, las personas participamos en asuntos sociales cuando estamos en condiciones para hacerlo, nos interesa, tenemos informacin y encontramos un beneficio explcito o implcito. Participar implica una gran inversin pblica e individual, no se da per se, tiene determinadas condiciones, la primera: el EMPODERAMIENTO. El concepto EMPODERAMIENTO es definido por el Banco Mundial, como la expansin de la libertad de escoger y de actuar. Significa aumentar la autoridad y el poder del individuo sobre los recursos y las decisiones que afectan su vida24 . Cuando las personas son reconocidas como tales por el entorno, tienen autoestima, conocen sus derechos bsicos y acceden a informacin, comienzan realmente a escoger, a tomar decisiones, lo que implica que empezarn a tomar control sobre sus propias vidas. Este proceso pareciera natural, que se obtiene por ensayo y error a lo largo de la niez y adolescencia y luego se ejerce con plenitud en la juvent ud y adultez. Sin embargo, son millones de personas las que no tienen reconocida su condicin humana, son tratados por la sociedad como no humanos- estn fuera del mercado de bienes y servicios, fuera del reconocimiento social y del respeto bsico. La miseria, la pobreza extrema aseguran una sobrevivencia en condiciones de total vulnerabilidad. Las personas que viven en estas condiciones, son excluidos de la historia de la humanidad, no tienen derechos, son aquellos que por su condicin de pobreza, su pertenencia tnica cultural, su raza, su edad, su condicin fsica, etc, no ingresan al mundo de derechos y deberes ciudadanos, no son integradosal mundo social. De estos millones de personas, la mayor parte son mujeres, de todas las edades. El proceso de empoderamiento de l@s pobres, debe realizarse con especial atencin a las mujeres que histricamente han sido relegadas al mbito privado y cuya participacin pblica ha sido des - estimulada y postergada. En este sentido, por un principio de justicia, el empoderamiento de las mujeres, constituye una prioridad en la agenda pblica, y en este caso, en la agenda de descentralizacin de la salud y construccin de ciudadana activa a nivel local. Asegurar que los intereses de las mujeres sean expresados por ellas mismas, en las polticas locales, bajo las figuras de bienes y servicios que igualan oportunidades, implica hacer un esfuerzo sustantivo por empoderarlas, de all que esto constituye un rea de inversin pblica, en el marco de la tarea redistributiva del Estado: redistribuir capacidades y bienes para ejercer ciudadana y cogobierno.

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Banco Mundial. s/f. www.worlbank.org/poverty/spanish/empowement/index.htm

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El empoderamiento contribuye a la expansin y expresin de las capacidades de latentes en las personas, para que estn en condiciones de tomar control sobre las decisiones y acciones que afectan su vida. Un individuo empoderado es aquel que est en condiciones de mostrar: a)habilidad para tomar conciencia de las desventajas. b) motivacin y clara percepcin de los beneficios personales y sociales que supone superar esas desventajas. c) voluntad y decisin para decidir e intervenir proactivamente a favor de sus intereses o los de su grupo o familia. La persona tiene mayor libertad para decidir sobre las opciones que el o ella misma puedan crear en funcin de sus derechos e intereses. Empoderar es un proceso progresivo, se logra con diferentes inversiones, a nivel individual, organizacional y de acceso a servicios y bienes. En una lgica de ampliacin de libertadas 25 , la acumulacin de capitales o activos se vuelve un eje transversal del accionar pblico. De all que a continuacin desarrollamos un esquema que vincula ambas dimensiones.

EMPODERAMIENTO Capital social Acceso a informacin X Inclusin y participacin X Responsabilidad y rendicin de cuentas X Capacidad organizacional local Acceso a servicios bsicos, de Salud, Educacin, Justicia, transportes, vivienda, recreacin. X Capacidad organizacional con otros sectores sociales. Reconocimiento de sus sabe res e instituciones

Capital humano
X

Capital cultural
X

Elementos claves de empoderamiento: 1.- Acceso a la informacin: Los ciudadanos informados estn mejor equipados para aprovechar oportunidades, tener acceso a servicios, ejercer sus derechos y hacer que los actores estatales y n estatales respondan a sus intereses. Entre las reas crticas en las o
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Sen

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que la informacin es sumamente importante estn desempeo del Estado y del sector privado, servicios y mercados financieros, y reglas y derechos concernientes a servicios bsicos. Las tecnologas de la informacin y las comunicaciones culturalmente adecuadas, suelen jugar un papel esencial en la ampliacin del acceso a la informacin. 2.- Inclusin y participacin: Hay que asegurar oportunidades para que la gente pobre y otros grupos excluidos participen en la toma de decisiones pblicas, de forma tal que el uso de recursos pblicos limitados se efecte en base al conocimiento y las prioridades locales establecidas con los ciudadanos. No obstante, sostener la inclusin y la participacin informada usualmente implica cambiar las reglas a fin de crear espacios para que la gente debata los asuntos pblicos y participe en el establecimiento de prioridades, la formacin del presupuesto y la entrega de servicios bsicos locales y nacionales. 3.- Responsabilidad y rendicin de cuentas: Los funcionarios estatales, empleados pblicos y actores privados tienen que responder por sus polticas, acciones y uso de fondos en el espacio local y nacional. Las agencias gubernamentales, tanto administrativas como polticas, y las firmas tienen que tener mecanismos de responsabilidad horizontal o interna, y tambin tienen que ser responsables de su desempeo ante sus ciudadanos y clientes. 4.- Capacidad organizacional local: Esta hace referencia a la habilidad de la gente para trabajar organizadamente y movilizar recursos a fin de resolver problemas de inters comn. Las comunidades organizadas tienen ms probabilidad de conseguir que las escuchen y que atiendan sus demandas. 5.- Acceso a servicios bsicos de salud, educacin, justicia, transportes, vivienda, recreacin.- el capital humano con que se entra a un proceso de empoderamiento es sustantivo. El estado de salud, el grado de instruccin, el acceso efectivo a recreacin, a justicia, es la basal con que una persona excluida, inicia un proceso de integracin a la ciudadana. Por ello, si a los elementos anteriores, no se le agrega un efectivo acceso a bienes pblicos, la persona no podr continuar con la acumulacin de capitales, que a modo de espiral hagan creble un proceso de inclusin social. 6.- Capacidad organizacional con otros sectores sociales.- empoderar implica generar experiencias de participacin paritaria y democrtica con otros sectores sociales, especialmente con sectores ms poderosos, es importante invertir en dar muestras que la integracin social es viable. El Estado debe favorecer espacios de encuentro social entre ciudadan@s de diferentes sectores sociales, con el fin de pensar juntos un nuevo contrato social que haga viable vivir juntos con responsabilidad social en la equidad. La capacidad organizacional de los pobres, no se puede restringir a organizarse e intercambiar entre personas pobres, sino con ciudadanos de diferente condicin social, etnica, generacional. 7.- Reconocimiento de sus saberes e instituciones.- La poblacin excluida cuenta con instituciones de pertenencia y grupos de referencia que le han permitido sobrevivir. Su

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sobrevivencia no se debe al azar, an cuando sus redes son dbiles y conflictivas, stas existen y son su punto de partida y su medio de aprendizaje y crecimiento. Asimismo, esta poblacin tiene su capital cultural, su lengua, sus giros idiomticos, sus creencias y costumbres, las cuales necesitarn ser incorporadas y valoradas en el marco de la integracin. Es necesario evitar la idea que se acta sobre el vacosobre algo que hay que cubrir con una propuesta occidental de ciudadana. Si esto se hace, no estamos hablando de empoderamiento, sino de manipulacin y reproduccin de relaciones de dominacin. Como generar empoderamiento de las mujeres desde la gestin pblica.Un enfoque empoderador aborda la creacin de leyes, normas y procedimientos que faculten a las organizaciones de ciudadanos que viven en pobreza y de ciudadanos no pobres, para interactuar efectivamente con sus gobiernos. Este tipo de enfoque debe poner nfasis especial en la situacin de la mujer y de sus organizaciones, de forma tal de integrarlos en educar, informar y hacer posible el desarrollo de organizaciones que incluya n mujeres en condicin de pobreza y exclusin y facilitar espacios de encuentro ciudadano con otros grupos sociales. Se necesitan reglas y estrategias para incrementar el acceso de los pobres a la informacin, crear mecanismos de responsabilidad o rendic in de cuentas ante los pobres y otros grupos de ciudadanos, e invertir en la capacidad organizacional de los pobres y de la sociedad civil. Tambin se necesita profundizar y ampliar las estrategias participativas. En el mundo de la pobreza, hay diferenc ias y hay diferentes niveles de empoderamiento a los que corresponden diferentes inversiones de poltica pblica. Sin embargo, ms all de la diversidad, las mujeres histricamente han actuado en la opacidad de lo privado, equilibrando recursos para satisfacer las necesidades reproductivas, fsicas y afectivas de sus grupos familiares cualquiera que sea el mecanismo que se examine, siempre aparece la mujer: creacin de arreglos laboralesque complementan el ingreso familiar, conductas familiares que se traducen en un estirarestos ingresos, lazos de solidaridad, apoyo e intercambio de bienes y servicios entre vecinas y amigas, decisiones y conductas que llevan a utilizar y aprovechar los servicios y subsidios que entrega el Estado, etc. Las mujeres se acercan al municipio, se vinculan con los servicios de salud y educacin, buscan ayuda y apoyo en programas sociales privadosla accin colectiva de las mujeres, tiene bsicamente base territorial.26 . Por ello, consideramos indispensable repensar las formas de generar programas de empoderamiento teniendo en consideracin los niveles de integracin y/o exclusin social que existen en la poblacin. Los modelos de gestin de polticas de empoderamiento variarn en funcin del tipo de poblacin a la que se quiere llegar, por ello, a continuacin presentamos el siguiente cuadro propositivo.

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Raczynski Dagmar, Serrano Claudia. Polticas Sociales, mujeres y Gobierno Local. CIEPLAN. Santiago, Chile 1992.

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Estrategias de empoderamiento, diferenciadas segn niveles de integracin / exclusin social.

Empoderamiento No pobre Pobreza (integrados socialmente) Pobreza extrema Deprivacin social (marginados (excluidos sociales) socialmente de los beneficios ciudadanos)
central desarrollar metodologas de informacin especfica para esta poblacin, e individualizar la informacin. La informacin debe ser individualizada, constante y adecuada a las habilidades y marcos culturales.

Acceso informacin

a Las campaas Es necesario invertir Es

en informacin detallada y adecuada culturalmente que pueda ser transmitida a travs de medios comunitarios masivos y de las organizaciones comunales La participacin debe y La convocatoria a ser precedida de la participacin capacitacin con es abierta. nfasis en la inclusin de mujeres y de los diferentes grupos etreos de la poblacin. de informacin masiva, con puntos de informacin estratgicos son suficientes.

Inclusin participacin

La capacitacin y el acompaamiento permanente en el mediano plazo, a travs de asesores o tutores, son sustantivos para el desarrollo de habilidades de participacin en este tipo de poblacin.

Responsabilidad y Divulgar los Capacitar poblacin rendicin de cuentas mecanismos existentes para participar
acceder a informacin pblica existente normar espacios rendicin cuentas pblicas. la y de de

la para en las rendiciones de cuentas es un componente del proceso de apropiacin y ejercicio de los derechos y deberes ciudadanos, as como de la toma de conciencia de la importancia del buen gobierno para el desarrollo social. Facilitar espacios para reuniones locales. El gobierno deber brindar asesora legal, financiera y metodolgica a las organizaciones.

La capacitacin y el acompaamiento en los procesos de rendicin de cuenta deben ser parte del proceso de fortalecimiento de habilidades individuales y organizacionales, en la perspectiva de fomentar la toma de conciencia sobre los mecanismos para eliminar la corrupcin y el mal gobierno, como uno de los elementos centrales para romper la pobreza extrema.

Capacidad organizacional local

Facilitar espacio s para reuniones comunales.

Acceso a servicios bsicos, de Salud, Educacin, Justicia, transportes, vivienda, recreacin.

Adecuar la oferta pblica a las necesidades y posibilidades de la poblacin. Establecer oficina de

Establecer modelos de cogestin local de los servicios pblicos de salud y educacin, para optimizar su calidad, eficiencia, eficacia y equidad a nivel comunitario.

Facilitar espacios para reuniones locales, asegurando asesora legal, financiera, metodolgica, as como apoyo financiero especfico para asegurar la participacin de los miembros en su organizacin y en las relaciones con otras redes. Asimismo, se deber apoyar con guarderas o cunas para los nios durante los espacios de reuniones y las coordinaciones previas que stas supongan. Generar bienes y servicios pblicos especficos y de largo plazo para esta poblacin que complementen los bsicos generales, incidan en mayor adecuacin cultural y a los niveles de desarrollo de un

El proceso de participacin supone capacitacin y acompaamiento a travs de tutores especializados que en el largo plazo y a travs de evaluaciones constantes y compartidas con la poblacin atendida, evalen los niveles de avance logrados y establezcan los ajustes necesario s. La rendicin de cuentas pblicas debe tener como uno de sus ejes, las formas en que el buen gobierno o la Gestin pblica descentralizada y centralizada, ha favorecido a las personas que viven en deprivacin social: este debe ser un indicador de xito. Asimismo, la normatividad debe implicar inversin especfica en asegurar la participacin de personas que viven en exclusin social, en los espacios de rendicin de cuentas. Facilitar espacios de reuniones locales, asegurando asesora legal, financiera, metodolgica, apoyo financiero especfico para incentivar la participacin de los miembros en su organizacin y en las relaciones con otras redes de organizaciones. Asimismo, se deber apoyar con guarderas o cunas para los nios durante los espacios de reuniones y las coordinaciones previas que stas suponen.

Generar bienes y servicios pblicos especficos y de largo plazo para esta poblacin, que sumados a los bsicos generales, compensen los niveles de profunda inequidad, promuevan a esta poblacin y la acompaen a un proceso de

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servicios al cliente y organizaciones de usuarios.

Capacidad organizacional con sectores sociales ms poderosos.

Reconocimiento sus saberes instituciones

de e

Generar bienes y servicios pblicos especficos de mediano plazo para esta poblacin que complementen los bsicos generales. Propiciar Capacitar a la espacios poblacin para pblicos de participar con intercambio liderazgo en este tipo social entre de espacios de diferentes intercambio social, as sectores de la como financiar el poblacin y transporte y viticos. organizaciones. Fomentar la Incluir desde el diseo participacin hasta la evaluacin de de los las acciones de salud a acadmicos, las organizaciones no activistas y sus formales, las redes y instituciones en lderes comunitarias el desarrollo de en el mbito salud. la oferta pblica.

marco de ciudadanos.

derechos integracin social, como parte de la responsabilidad del Estado frente a cada ciudadan@.

Habilitar y capacitar a la poblacin para participar en este tipo de espacios de intercambio social, as como financiar el transporte, los viticos y gastos inherentes a la participacin. Incluir desde el diseo hasta la evaluacin de las acciones de salud a las personas que constituyen la referencia inmediata cuando la comunidad percibe un problema de salud y a los lderes no formales de los ncleos familiares

Habilitar y capacitar a la poblacin para participar en este tipo de espacios de intercambio social, as como financiar el transporte, los viticos y gastos inherentes a la participacin, como vestimenta y artculos de limpieza. Incluir desde el diseo hasta la evaluacin de las acciones de salud a las personas que constituyen la referencia inmediata cuando la comunidad percibe un problema de salud y a los lderes no formales de los ncleos familiares.

Las mujeres vienen siendo el habitante activo y visible y la mayor parte de las organizaciones de sobrevivencia son femeninas. Acercarse al mundo de la pobreza y la exclusin es acercarse a la nia que debe dejar la escuela tempranamente porque es necesaria en la casa o porque en el marco de mucho s hermanos, los padres piensan que la mujer no necesita estudiar. Es encontrar a la jefa de hogar adolescente, que no termin de ser nia y ya asume el rol de madre. Es llegar a la mujer adulta que se hace cargo de la diversidad de problemas de sus hijos y familiares y cuenta con un compaero que difcilmente cumple sus roles de padre y esposo. Es trabajar con la adulta mayor que cubre el rol de madre, abuela, bisabuela y trata de asegurar la alimentacin bsica para los suyos. Ellas y sus historias son el punto de partida del proceso de empoderamiento, por ello, es necesario evaluar si los diferentes niveles de gobierno, son capaces de incorporar la variable gnero, de evaluar el impacto que sus programas tienen para las mujeres, de disear programas que se adecuen a las necesidades diferenciadas por sexo y, en la medida que sea necesario, de plantear programas especficos para la mujer. Indicadores de empoderamiento de las mujeres en salud: La oferta sanitaria incluye los requerimientos de las mujeres y varones de diferentes grupos etareos que viven en condiciones de pobreza y exclusin (las necesidades de promocin y cuidado de la salud no son las mismas que las de otros grupos sociales). Entre las que destacan: malnutricin, violencia familiar y sexual, salud sexual y reproductiva, salud mental. Las organizaciones femeninas y las sanitarias incluyen a mujeres que viven en situacin de exclusin social y pobreza extrema y han conseguido presupuesto y un esquema de compensacin social de apoyo a su ejercicio ciudadano. Se fomenta la participacin paritaria de las mujeres en los diferentes niveles de decisin: discriminacin positiva por gnero-cuotas. 36

Mujeres elevaron su nivel de informacin sobre la oferta sanitaria, el autocuidado de la salud y los elementos que inciden en la oferta y demanda. El movimiento de mujeres ha logrado representacin en las diferentes esferas del sector salud y en los niveles de decisin que se establezcan en la polticas pblicas del mbito salud. Las organizaciones de mujeres incluyen en su agenda programtica el derecho a la salud integral, incidiendo en sus necesidades y capacidades y estn en condiciones de expresarla pblicamente, hacer abogaca y constituir redes de presin.

Niveles de Participacin de la mujer en la descentralizacin de la salud: Como oferente: Feminizacin de los servicios de salud, especialmente los locales ms pobres y en exclusin social. Como paciente: recibe servicios y recibe indicaciones del personal de salud. Como cliente: participa en evaluaciones y consultas peridicas sobre la calidad del servicio (encuestas, buzn de quejas, etc) Como mano de obra voluntaria con escasa calificacin. Como mano de obra medianamente calificada y con incentivos al desempeo: promotor de salud certificado. Como Ciudadana Activa: Participa en el diseo, implementacin y evaluacin de la accin sanitaria local, asiste a la rendicin de cuentas pblicas, apoya el desarrollo de comunidades saludables. V.- Las polticas descentralizadas de salud y el empoderamiento de las mujeres: mirando casos en Per, Mxico y Brasil 27 . V.1.-Per: Los Centros locales de Salud como estrategia de empoderamiento de la poblacin en la cogestin de los servicios de salud de primer nivel de atencin. El Ministerio de Salud (MINSA) del Per, en 1993, concibi el modelo de Centros Locales de administracin de Salud (CLAS), como un programa piloto que busc probar una forma de gestin de los servicios de primer nivel de atencin, orientado a lograr la ampliacin de cobertura del sistema de salud a las zonas ms pobres y en extrema pobreza, incluyendo el elemento de cogestin y participacin ciudadana como instrumento para mejorar la eficiencia y eficacia de las prestaciones28 . Para formar una asociacin CLAS, se sigue el siguiente proceso: La comunidad organizada o el mdico jefe del servicio de salud, solicita a la autoridad regional de salud la conformacin de un CLAS. Si la evaluacin tcnica de la regin es
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Es importante expresar que hemos tenido muchas limitaciones para acceder a informacin producida en Brazil, por lo que el caso es tratado en forma bastante general, hara falta un trabajo de campo especfico en ese pas, en especial con los promotores de salud que provienen de la poblacin y con la poblacin objetivo diferenciada por sexo y grupo etareo. En el caso de Mxico hara falta un trabajo de campo especfico para relevar informacin directa de la poblacin, en especial de las mujeres nias y adolescentes que figuran como beneficiarias. 28 MINSA. PAAG-SBPT-AC. Resumen Ejecutivo de la Accin Compartida. Print, s/f.

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positiva, se inicia la constitucin de la asociacin CLAS, que tiene como punto de partida la eleccin de seis miembros de la comunidad que tienen trayectoria de trabajo en salud o nutricin. Esta eleccin, se produce en asamblea general de organizaciones de la poblacin. Generalmente, tres miembros son elegidos por el mdico jefe o la regin de salud y tres por la comunidad; en algunos servicios en acuerdo con el mdico jefe- es la comunidad la que elige a los seis miembros. El mdico jefe del servicio de salud es el sptimo miembro del CLAS. Con la junta directiva elegida, se procede a la inscripcin de la Asociacin CLAS bajo el modelo de ONG (organizacin no gubernamental) o sociedad civil sin fines de lucro; lo cual permite a la asociacin contar con personera jurdica que la autoriza para el manejo de recursos pblicos y privados 29 . Los CLAS cuentan con tres niveles de participacin: Asamblea de CLAS, Consejo Directivo y Gerencia de CLAS. Los CLAS cogestionan el servicio de salud en base a un Contrato de Administracin Compartida, expresado en un Plan de Salud Local (PSL) 30 , el cual debe ser implementado, supervisado y evaluado en forma conjunta e incluye la provisin de atencin y las acciones de promocin de la salud; todo ello financiado con recursos del Estado, algunos recursos propios generados con la provisin del servicio y, posibles recursos captados de la cooperacin tcnica y financiera internacional u de ONGs interesadas 31 . Cada CLAS cuenta con supervisin y asesora de la Direccin Regional de

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Los CLAS estn registrados en el sistema nacional de tributacin, usan el sistema bancario nacional, tienen normas especficas de funcionamiento. Estn encargados de la seleccin, contratacin y evaluacin del personal de salud que labora en los establecimientos que el CLAS administra. Asimismo, son responsables de la adquisicin de bienes y servicios necesarios para el cumplimiento del Plan Local de Salud. 30 El Plan Local de salud debera basarse en un censo comunitario que les permita determinar actividades y objetivos para un ao, pero esto difcilmente se realiza y generalmente se utiliza la informacin epidemiolgica que tiene el MINSA sobre la zona y las directivas de los programas nacionales del sector. 31 La mayor parte de los CLAS cuentan solamente con el financiamiento del Tesoro Pblico, pues las capacidades y oportunidades de gestin de proyectos de apoyo, son mnimas. Existen dos modelos CLAS: a) El CLAS individual es el esquema ms simple en el que una asociacin administra un servicio. B) El CLAS agregado, es una red administrada por un nico CLAS, la integra ms de una dependencia de salud (en el caso ideal, 5 6, aunque este nmero puede variar considerablemente). Cada dependencia tiene un plan de salud local, los cuales se renen en un plan de salud global, que es la base del contrato con la regin/subregin de salud. La integracin, puede tener diferentes versiones: -Varias dependencias, originalmente establecidas como CLAS individuales, se juntan en un solo CLAS agregado, perdiendo con ello su perfil de CLAS individual. -Una o dos dependencias que son CLAS individual, se juntan con otras dependencias nuevas (no CLAS) para formar un CLAS conjunto. En este caso las que eran CLAS individual pierden esa condicin. -Varias dependencias de salud, asociadas en red, por accesibilidad geogrfica y capacidad resolutiva para la referencia y contrarreferencia, se juntan para formar un CLAS por primera vez. El servicio ms complejo se constituye en la sede del CLAS, pasando su mdico a ser director del CLAS agregado. De entre las comunidades de la jurisdiccin se nombran a seis personas para la asamblea general del CLAS. Si la red comprende ms de seis dependencias, algunas de ellas no tendrn representacin en la asamblea general, stas pueden alternarse como miembros en la renovacin, del Consejo directivo del CLAS 31 .

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Salud correspondiente a cada mbito geogrfico, las cuales, a su vez, se relacionan directamente con el nivel central del sector salud 32 . . Este programa formaliz su implementacin en 1994; fue as que nacieron las primeras 13 asociaciones CLAS en el Per. En el 2002, se proyectaban implementar 787 asociaciones CLAS que cubrieran un total de 2095 establecimientos de salud de primer y segundo nivel de atencin, bajo esta modalidad. Lo que constituye, segn el Censo de infraestructura sanitaria de 1996, el 31% del total de establecimientos de este nivel existentes en el Per. Los dems servicios de atencin de salud (Centros y Puestos de Salud), que no funcionan bajo el modelo CLAS, continan gestionndose en forma tradicional desde el Ministerio de Salud y a cargo de un mdico jefe, sin ninguna participacin de la comunidad en la gestin. EVOLUCIN DEL CRECIMIENTO DEL PROGRAMA DE ADMINISTRACIN COMPARTIDA
1994 N de centros/ Puestos de salud en CLAS N habitantes en la jurisdiccin de CLAS 133 1995 435 1996 611 1997 611 1998 637 1999 985 2000 1242

958,473

3,012,403

3,200,000

3,200,000

4,000,000

5,000,000

6,000,000

MINSA. CLAS 2000. Citado en: Diaz Ricardo 33 . CLAS. Una experiencia peruana de empoderamiento en salud. Es interesante sealar, que simultneamente a la instalaci n de los CLAS, que generan un proceso de participacin social en salud, el Estado Peruano aument la inversin en el programa de planificacin familiar, el cual fue posteriormente denunciado por el movimiento de mujeres ante las distintas instancias de poder en el Per y ante la comunidad internacional, dadas sus distorsiones de diseo e implementacin y sus efectos terribles para la vida de por lo menos un centenar de mujeres pobres. Esta situacin oblig su correccin y la generacin de nueva normatividad que reconociera la condicin de cliente y ciudadana de las mujeres. Esto no es un dato menor, en la medida
32

Cada mes los CLAS presentan a la direccin regional de salud una declaracin jurada, no documentada, sobre la ejecucin del gasto realizada y un informe del avance del cumplimiento del Plan de Salud Local; de esta forma, la direccin autoriza al nivel central la transferencia de recursos para el siguiente m En es. forma trimestral, la direccin de salud hace una supervisin a cada CLAS, para verificar el avance del Plan y la situacin del gasto y brindar asesora en aspectos sanitarios, legales, tributarios, contables y de participacin comunitaria o lo que se requiera, a los miembros del CLAS. Finalmente, cada ao, cada CLAS elabora un balance contable y estados financieros auditados, presentan una Memoria institucional de lo realizado en funcin del Plan Local de salud acordado y contratado con el Estado. 33 Diaz Ricardo. Clas: una experiencia peruana de empoderamiento en salud. Banco Mundial, Lima 2001.

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que ilustra la forma en que, por un lado se impulsa una forma de participacin comunitaria en la gestin para garantizar el derecho a la salud y por otro lado, se implementa una poltica, en la que el problema central fue la violacin de derechos humanos bsicos, como el consentimiento informado. Existieron por lo menos un centenar de casos de mujeres que fueron sometidas a esterilizacin quirrgica en forma coaccionada y sin cumplir los requerimientos bsicos de este tipo de intervenciones 34 . Analizando los CLAS en funcin de la tipificacin del Modelo de Gestin: El CLAS, corresponde al tipo de poltica tradicional y utiliza la estrategia de intervencin de las polticas compensatorias. Sus caractersticas permiten afirmar que de ser ajustado el modelo, podra transitar hacia el tipo de poltica focalizada y con estrategia integradora. Esto es as, porque: i. La institucionalidad de la poltica es sectorial (no multisectorial), pues aunque incluye la corresponsabilidad con la comunidad, su accionar est restringido al trabajo del servicio de salud. Sin embargo, en algunos CLAS se viene implementando una experiencia de labor multisectorial que es liderada por el servicio y la comunidad, lo cual supone una oportunidad para la construccin de un esquema intersectorial desde el diseo del Plan Local de Salud. En general, la labor multisectorial, es progresiva y se ve limitada o potenciada en primer lugar, por el propio equipo de salud existente en el servicio y en segundo lugar por el sector, dado que no hay incentivos, instrumentos, ni directivas del MINSA expresas en esta direccin. Estudios sobre el imaginario de salud en las comunidades, muestran que hay un concepto holstico, el cual se autolimita a lo fsico-biolgico cuando interactan con el sector, en una suerte de sabidura popular que muestra conocer qu se puede pedir a cada cual, en este caso, a los servicios de salud. Debido a que las comunidades que trabajan con los CLAS, tienen facultades para administrar y decidir sobre la aplicacin de los recursos pblicos destinados a la prestacin de servicios de salud en el mbito local, y de ejercer el control social sobre el desempeo de los servicios, la potencialidad de la labor multisectorial, es enorme. ii. El diseo de las prestaciones se realiza desde la oferta, aunque es la comunidad la que desarrolla el plan local de salud y lo aprueba en primera instancia, ste est restringido a la oferta ya existente en el MINSA, vale decir, que la comunidad elige dentro de un men establecido, no genera el men, ni se le permite rehacerlo. Si aplicamos el concepto de cliente de Mintzberg, podramos decir que el MINSA no est respetando el rol de cliente de la poblacin, pues no pone a consideracin su oferta, la impone.

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Zauzich Maria -Christine. Per: Poltica de Poblacin y Derechos Humanos. Campaas de esterilizacin 1996-1998. Deutsche Kommission Justitia et Pax. 1 edic in en castellano. Lima, abril 2000.

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iii.

La implementacin de la poltica, est sostenida en una oferta regular. No discriminante (no existe una oferta dedicada segn perfil epidemiolgico y social de las zonas, si esto fuera as, por ejemplo, alguno de los planes locales de salud deberan considerar atencin especfica a adolescentes en pandillas, prostitucin, etc.), pero el sector salud no ha mostrado capacidad de respuesta ni a la condicin de clientes de estos ciudadanos. La ejecucin se efecta en el nivel local, pero el nivel central conserva para si la capacidad de visar los planes y autorizar los presupuestos para su cumplimiento. Vale decir, que aunque el Consejo Directivo, con la gerencia del CLAS, la comunidad organizada e incluso la DISA, aprueben un Plan Local de Salud, el nivel central del MINSA puede solicitar variaciones al plan y efectuar los ajustes en las reas que ellos crean convenientes y la mayor parte de veces esto viene aparejado con la restricci n presupuestaria. Los informantes en forma consensuada sealan que todo es negociable con las autoridades, pero el nivel de influencia est bsicamente relacionado con la empata, la relacin de amistad o el clientelismo poltico, ms que con criterios estrictamente tcnicos. La centralizacin de esta poltica atenta contra el ncleo de la Cogestin, que apuesta por una accin descentralizadora.

iv.

Si analizamos los CLAS desde el punto de vista de las estrategias de intervencin, encontramos que el CLAS corresponde a una poltica normalizadora, pudiendo transitar a convertirse en poltica habilitadora, porque: a.-Sus objetivos de intervencin general son bsicamente paliativos (estn centrados en la provisin de atencin bsica, correspondiente al primer nivel de atencin); sin embargo, los objetivos del modelo de gestin, buscan generar corresponsabilidad social en salud. En este sentido, tiene objetivos tambin promocionales, pero restringidos por la propia oferta, vale decir, por el sector salud. b.-La estrategia es discriminante, en la medida que busca promover el acceso pleno a la atencin de salud, de los sectores ms deprimidos y excluidos y se concentra en el primer y segundo nivel de atencin, que son justamente los ms demandados por este tipo de poblacin. c.- El punto de partida para definir el grupo objetivo es la carencia, la enfermedad y el riesgo y no el capital social ni el cultural (capacidades, redes, relaciones de confianza), probablemente este es el nudo central que le impide transformarse en una poltica habilitadora. d.-El satisfactor que el CLAS tiene como horizonte se reduce a las necesidades de salud, y en ese marco busca cubrir mltiples necesidades tradicionalmente tipificadas en salud, como la informacin durante las visitas domiciliarias, la atencin directa, la provisin de medicamentos y la educacin sanitaria.

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Podemos afirmar que el CLAS empodera en la gestin administrativa de los servicios a los dirigentes, pero limita su accionar ciudadano, dado que impide que afecten las decisiones sobre la oferta de servicios. De otro lado, el CLAS tiene escaso efecto en la generacin de ciudadana en los pobladores excluidos y no habilitados. Conclusiones del caso.El sector salud a travs de este programa, ha avanzado a generar espacios de fortalecimiento del tejido social local de salud en algunas zonas, con el consecuente cambio progresivo en la democratizacin de la interaccin entre proveedores y poblacin; el cual toma diferentes formas segn los niveles de desarrollo de la cultura ciudadana en la poblacin y el funcionariado. Sin embargo, an con el avance logrado por estas asociaciones, el sector mantiene relaciones asimtricas con los CLAS, esto atenta contra el concepto mismo de cogestin de la salud, circunscribindolos a la administracin de servicios. El centralismo en la toma de decisiones es una de las tensiones centrales del modelo. La oferta sanitaria no muestra cambios sustantivos con la inclusin de los CLAS en las polticas del sector. La oferta, sigue centrada en el Capital Humano (la atencin a la salud, la proteccin del riesgo fsico y biolgico, la prevencin del dao), soslayando la perspectiva de las potencialidades de la poblacin para el autocuidado individual y colectivo de la salud y la importancia de la inversin sanitaria en el fortalecimiento y democratizacin de redes sociales como base de los entornos saludables. Encontramos que esto tiene las siguientes explicaciones: el plan local de salud es realizado bajo una perspectiva de dao, por tanto la cogestin se limita a administrar la oferta existente y aunque la propia comunidad viene abriendo espacios para incluir procesos preventivos y promocionales (contrata psiclogos y trabajadoras sociales e insiste en su prioridad), todava el sector no ha desarrollado polticas, programas y protocolos que acompaen este proceso. Otra posible explicacin es que la comunidad no participa activamente en la elaboracin del plan y por lo tanto el funcionariado que media y aprueba el plan sigue operando bajo patrones biomdicos, dado que el propio sector an no permea su oferta con una perspectiva integral de salud. El capital social de la poblacin se ha visto fortalecido con la estrategia de Gestin Compartida, pero de forma fragmentada, dado que ha empoderado a tres actores claves: mujeres organizadas, juntas vecinales y promotores adultos de salud. Simultneamente, el modelo CLAS ha excluido a l@s adolescentes y jvenes y a las organizaciones diversas (las vinculadas a Iglesias, partidos polticos, arte y deporte), as como a instituciones sustantivas del mbito salud, como son, los colegios, comisaras, ONGs. Estas instituciones son convocadas para la implementacin de acciones en cuya planificacin no tomaron parte. Vale decir, que en lugar de extender el mbito salud el CLAS lo recorta en una perspectiva sectorial. La confianza se revela como una variable clave en el xito de los CLAS. Esta crece cuando hay informacin clara, oportuna y asequible a la poblacin, sobre el modelo, sus 42

productos, problemas y potencialidades. La rendicin peridica de cuentas, en forma abierta al conjunto de la poblacin, constituye una prctica central para el fortalecimiento de la confianza. Sucede que en los CLAS menos exitosos, no existe la experiencia de accountability pblica, solo se entregan cuentas al consejo directivo y a quienes sus miembros decidan. Si la confianza en el sistema de salud o en el servicio, se ha roto en algn momento del proceso, la situacin no es simple, implica una larga inversin de tiempo, recursos y afectos, para recuperarla. Estos elementos deben ser incluidos en los planes locales de salud, no pueden ser puntos ciegos, pues de ellos depende la viabilidad del modelo. La ausencia de confianza, trae consigo fragmentacin, confrontacin, intrigas y problemas de viabilidad a una institucin. La forma de superarla es la informacin transparente y abierta, el dilogo, la generacin de espacios de encuentro e intercambio para la generacin de normatividad que fomente la confianza. Hay dimensiones de la confianza que son aparentemente no medibles, sin embargo, son sustantivas, como las percepciones que denotan las siguientes afirmaciones de dirigentes comunales: este Doctorcito me da confianza porque me acepta como soy y me respeta, en cambio, el otro no me da confianza porque se nota que finge aceptar a la poblacin, Ella me da confianza porque no tiene asco de los pobres, no le molesta nuestra forma de vida, es sencilla, hasta ha bailado con nosotros, va a las polladas, es una ms. Estas dimensiones rara vez son reflexionadas por el equipo de salud, sin embargo, constituyen ejes bsicos de la interaccin entre ell@s y la poblacin, en este sentido, es necesario promover espacios de debate y reflexin sobre estos elementos que se colocan a la base de cualquier experiencia humana. Un tema clave en el capital social, es la presencia de normas, reglas y sanciones claras. Al respecto existe evidencia que muestran que los CLAS ms exitosos, son aquellos en el que el conjunto del Consejo Directivo y de los miembros activos de la comunidad y el equipo de salud, conocen las normas y reglas de juego e incluso han tenido incidencia en su elaboracin. La presencia de otros niveles de jerarqua, como la DISA o el municipio, ayudan a hacer realidad el cumplimiento de las normas y sanciones. En los CLAS menos exitosos, la poblacin maneja menor informacin sobre el CLAS y tiene menor ingerencia en sus decisiones. Asimismo, la DISA cumple escasamente su labor de supervisi n y apoyo a los CLAS. En relacin a los RRHH, es interesante anotar que la experiencia de miedo a la sancin de la comunidad sobre un miembro del equipo de salud, establece relaciones de desconfianza, que se expresan en actitudes de sumisin (no hay relacin de pares), rebelda, e incluso manipulacin, de parte de los trabajadores de salud. Es necesario establecer normas de juego claras y mecanismos de generacin de competencias para el trabajo y evaluacin al desempeo, que haga que las evaluaciones de personal tengan una clara racionalidad y no obedezcan a subjetividades o animadversiones personales.

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El capital social expresado en redes de apoyo, ha sido tambin una variable sustantiva para evaluar el xito del CLAS. Cuando los gerentes y el equipo de salud, han tenido experiencia previa al CLAS, de compromiso social, el CLAS es ms exitoso. No es posible comparar este dato con los miembros del consejo directivo, porque en los cuatro CLAS, el 100% de dirigentes tiene experiencia de liderazgo anterior. Los actores sociales de los CLAS con experiencia previa de trabajo social, han movilizado sus diversas redes para lograr mejorar su gestin, ellos confirman que sus redes sociales son extensas y diversas, debido a sus historias personales de participacin social (dirigentes estudiantiles, municipales, adems de los espacios de capacitacin profesional). El capital humano sigue siendo la variable ms afectada en extensin, por los servicios de salud. Su rol curativo y de educacin sanitaria se mantiene y aporta lo suyo a la vida comunitaria, incluyendo a l@s ms pobres, pero sin contar con una oferta dedicada. Sin embargo, este rol no se extiende a procesos sostenidos de proteccin, habilitacin y capacitacin. En esta rea, el CLAS ha avanzado poco, como el conjunto del sector. El capital cultural es el gran ausente del modelo CLAS. No existen normas, protocolos, procesos que evidencien la inclusin activa de los expertos comunitarios en salud, el denominado Capital cultural encarnado. El sector forma sus propios expertos, denominados promotores de salud, los cuales, pueden ser o no, reconocidos por la comunidad. Sin embargo, al lado del CLAS y de los promotores, podemos encontrar a los consultados por salud, los hueseros, los hierberos, las parteras, los curanderos, los que pasan el huevo y curan el susto, etc, ellos no tienen un espacio en la salud comunitaria y la gestin compartida del servicio. Pasa lo mismo en el caso de l@s adolescentes y jvenes, donde sus lderes o figuras paradigmticas, que constituyen la primera referencia de comportamiento e identificacin, como los raperos, jefes de pandillas, futbolistas, artistas; no son incluidos en los servicios, ni en los procesos de formacin de promotores. Normalmente el sector forma como promotores educadores de pares, a adolescentes que no viven situaciones de riesgo o que tienen poco liderazgo social, esto limita su accionar a espacios de iguales. Estas personas, el capital cultural encarnado, deberan ser claves para el CLAS, pues son los pares que informan y moldean la demanda y las interacciones con el sector, especialmente las de los ms pobres. De igual manera sucede con el capital cultural institucionalizado, que est en los colegios, las universidades, los institutos superiores, los comedores populares, el vaso de leche, etc. Ellos son agentes claves de salud, en la medida que brindan informacin, generan conocimiento, forman expertos. Sin embargo, no estn presentes en los criterios de inclusin y conformacin del Consejo Directivo. Aparentemente la salud sigue siendo vista desde una mirada sectorial y centrada en las carencias y no en las capacidades de la poblacin.

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El capital cultural interno, del sector salud, no est siendo fortalecido, pues no existen polticas que evalen el desempeo, incentiven las buenas prcticas y mejoren las competencias de los trabajadores del sector. El sector salud est avanzando muy lentamente a un proceso de descentralizacin y de generalizacin de los Acuerdos de Gestin a travs de los Planes de Salud Local, que ahora deben hacer los establecimientos CLAS y los no CLAS. Sin embargo, esto no va acompaado de un replanteamiento de la oferta, peor an, el Seguro Integral de Salud es slo asistencial y los indicadores de evaluacin de los planes y programas son bsicamente asistenciales, por tanto las posibilidades de realizar una labor de salud comunitaria y de promocin de la salud son mnimas. La oferta sanitaria es ciega a los problemas y necesidades sociales: la violencia de todo tipo (familiar, sexual, social), la sexualidad de hombres y mujeres y su derecho al placer, la reproduccin planeada y deseada, la salud mental, son reas en las que no hay respuesta alguna. Existen polticas de Salud Sexual y Reproductiva que son regresivas frente a los derechos sexuales de hombres y mujeres. El sector no ha avanzado nada en trminos tcnicos y normativos sobre salud sexual, asimismo, hasta la fecha no se provee anticoncepcin oral de emergenc ia, la cual fue aprobada durante el gobierno de transicin. El marco restrictivo es claro, en especial en lo relacionado a la sexualidad y salud reproductiva de l@s adolescentes, quienes no pueden recibir atencin de salud sexual y reproductiva sin permiso de padres o tutores y slo pueden ir a planificacin familiar despus de los 16 aos, justamente cuando el embarazo de alto riesgo se da en menores de 15. Existe una campaa desde el propio sector salud, que genera desconfianza y miedo en la poblacin y en los profesionales de salud, frente a las acciones de planificacin familiar y los mtodos anticonceptivos modernos. Las ONGs constituidas a travs de los CLAS, son parte de la sociedad civil organizada o expresin de la misma, sin embargo no vienen liderando ninguno de los espacios de representacin de la sociedad civil que tiene el propio sector, como por ejemplo, el Consejo Nacional de Salud. Las mujeres organizadas en los CLAS y los propios CLAS no tienen ninguna respuesta organizada frente a las polticas regresivas que en materia de salud sexual y reproductiva viene implementando el sector, dada la perspectiva conservadora y confesional que lo ha venido liderando. En este sentido, podramos afirmar que los CLAS no han mostrado ningn impacto en el empoderamiento ciudadano en salud, vale decir, en cmo se hacen las cosas y las polticas; sin embargo, hay un claro avance en la dimensin de cliente, dado que la poblacin y en este caso algunos CLAS han logrado crear plazas que consideraban importantes para su realidad sanitaria.

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V.2.-MEXICO: Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA): empoderando a las mujeres que viven en extrema pobreza? Progresa es un programa nacional del Estado Mexicano, que se inici en 1997 con acciones dirigidas a mejorar la educacin, salud y alimentacin, de los nios que provienen de familias en condicin de extrema pobreza. La cobertura del programa es aproximadamente de 2.6 millones de familias, cifra que representa un tercio de las familias que habitan en comunidades rurales y 10% del total de familias mexicanas. PROGRESA opera en casi 50,000 localidades rurales en 31 estados, su presupuesto asciende a 960 millones de dlares, 0.2% del PIB. Su diseo es conocido mundialmente y est en proceso de ser adoptado por pases como Argentina, Colombia, Honduras y Nicaragua 35 . El programa consta de tres componentes estrechamente relacionados: educacin, salud y alimentacin, se fundamenta en que la interaccin positiva de cada uno de sus componentes impulsa la efectividad de un programa integral, por encima de la entrega individual. En el componente de educacin se otorgan becas educativas a nios menores de 18 aos inscritos en la escuela, entre tercero de primaria y tercero de secundaria. El monto de becas aumenta en relacin al grado escolar. El propsito de esto es compensar el ingreso con el que contribuiran los nios si trabajaran. Adems el monto de la beca es ligeramente mayor para las nias que estudian la secundaria, que para los nios, como estrategia para evitar la temprana exclusin de las nias del sistema escolar. El monto mensual de las becas educativas asciende a 90 pesos (aproximadamente 9 dlares) para tercer ao de primaria, y llega a ser de 290 pesos (30 dlares) para los nios y 335 pesos (35 dlares) para las nias que cursan tercero de secundaria. Bajo el componente de salud, se otorga un paquete bsico de cuidados para la salud a cada uno de los integrantes del hogar y plticas educativas en salud (de asistencia obligatoria para los beneficiarios y abiertas a toda la comunidad) que incluyen temas como: higiene, salubridad, deteccin de enfermedades, planificacin familiar y nutricin. Los servicios de salud son proporcionados a travs de la Secretara de Salud y el IMSSSolidaridad, dependencia del Instituto Mexicano del Seguro Social. El componente de alimentacin incluye un apoyo monetario fijo (equivalente a 135 pesos mensuales, aproximadamente 14 dlares) para mejorar el consumo de alimentos, as como suplementos alimenticios. Estos ltimos estn dirigidos a los nios de entre 4 meses y 2 aos de edad y a las mujeres embarazadas y en perodo de lactancia. Tambin se entregan a los nios de entre 2 y 5 aos si presentan signos de desnutricin. El objetivo del diseo de los beneficios de PROGRESA a travs de sus tres componentes es incrementar el capital humano, por lo que su entrega est condicionada al cumplimiento de corresponsabilidades por parte de las familias beneficiarias. Las becas
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Gertler Paul. UC-Berkeley. El impacto del Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA) sobre la salud. www..

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educativas se encuentran ligadas a la asistencia regular de los nios a la escuela, por lo que si el nio falta ms de 15 por ciento del total de los das de clases en un mes (por razones injustificadas), la familia no recibe el monto de la beca. De igual forma, las familias deben completar un calendario de citas en las unidades de salud para poder recibir el apoyo monetario para alimentacin. La totalidad del apoyo monetario se entrega directamente a la madre de familia, por lo que los miembros del programa sealan que el diseo puede aumentar el empoderamiento de las mujeres, al aumentar su control sobre los recursos, incrementando de esta manera su poder de negociacin...asimismo, sealan que el poder de negociacin al interior del hogar, puede verse afectado por: el control sobre los recursos, tales como los activos y bienes; influencias que se pueden utilizar para afectar el proceso de negociacin, tales como los derechos legales, las habilidades y los conocimientos, la capacidad para adquirir informacin, la educacin y las habilidades de negociacin; la movilizacin de las redes interpersonales; y los atributos en las actitudes bsicas, por ejemplo, la autoestima, la confianza en uno mismo y la satisfaccin emocional. Progresa tiene el potencial de cubrir los cuatro factores que afectan el poder de negociacin y de ejercer influencia en los procesos de empoderamiento de la mujer, en las siguientes cinco formas: 1.- incrementando los recursos en las manos de las mujeres. 2.- ayudando a las mujeres a aprender ms y a estar ms organizadas por medio de plticas sobre salud e higiene. 3.- creando una red de co-beneficiarias con quienes se renen las mujeres de manera regular. 4.- al otorgar el control de recursos adicionales, incrementando as su confianza y su autoestima. 5.- promoviendo la educacin de las nias, con lo que se mejorar la posicin de la mujer en el futuro. El programa fija un lmite mximo de beneficios mensuales para cada familia equivalente a 820 pesos (aproximadamente 80 dlares). El monto promedio del apoyo monetario es casi 300 pesos (30 dlares) y representa el 22 por ciento del ingreso mensual de las familias beneficiarias. Despus de tres aos, las familias pueden renovar su condicin de beneficiarias previa reevaluacin de sus condiciones. La identificacin de las familias beneficiarias, se realiza en tres etapas. En la primera, se realiza una focalizacin geogrfica para seleccionar las regiones y comunidades ms pobres del pas. Estas comunidades presentan un alto nivel de marginacin, medido por caractersticas como el porcentaje de analfabetismo en la localidad. En la segunda, se aplica una encuesta para recolectar la informacin de las condiciones socioeconmicas de cada uno de los hogares en las comunidades seleccionadas. A esta informacin, se aplica una tcnica estadstica denominada anlisis discriminante para identificar los hogares beneficiarios. Los hogares son clasificados como pobres no solamente por su nivel de

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ingreso (el cual no es siempre un buen indicador del bienestar), sino por otras caractersticas bsicas, entre ellas, disponibilidad de agua entubada en la vivienda; ndice de dependencia; posesin de enseres, animales y tierra, y presencia de individuos discapacitados. La tercera etapa, consiste en la participacin de la comunidad para depurar la relacin de las familias identificadas como beneficiarias 36 .; sin embargo, segn Adato 37 , esta tercera etapa no ha logrado ser implementada. En una comunidad en la que opera PROGRESA existen beneficiarios y no beneficiarios; ste ltimo grupo puede favorecerse indirectamente a travs del incremento de recursos en sus comunidades mediante mejoras en el suministro de recursos de salud y educacin, incluyendo las plticas educativas para la salud a las cuales son invitados, sin embargo stos no reciben los beneficios en efectivo. Esta diferenciacin al interior de las comunidades tiene diferentes efectos. Segn Adato existe evidencia de que se han fortalecido las relaciones sociales entre los beneficiarios, a travs de actividades en que participan juntos: las reuniones mensuales de mujeres beneficiarias del PROGRESA, las plticas educativas para la salud y actividades de trabajo comunitario. Tambin se dan reportes de nuevas divisiones sociales que ocurren por el hecho de que la gente, por lo general, se percibe como todos somos pobres y todos estamos necesitados de ayuda, y hay algunos que reciben beneficios y otros que no, me duele que otros no lo tengan porque sentimos que somos una familia. Un actor importante del PROGRESA son las promotoras, ellas son beneficiarias del programa y son electas como trabajadoras comunitarias, para vincular a las beneficiarias con el Programa, su trabajo es voluntario. Analizando el PROGRESA en funcin de la tipificacin del Modelo de Gestin: El PROGRESA es una poltica focalizada, que utiliza una estrategia de intervencin de poltica habilitadora; esta afirmacin se basa en que: La institucionalidad del programa es novedosa, pues involucra a un rgano desconcentrado de la Secretara de Desarrollo Social, que a travs de un comit tcnico coordina con los por representantes de las secretaras de Desarrollo Social; de Hacienda y Crdito Pblico; de Educacin Pblica; de Salud y del Instituto Mexicano del Seguro Social. Todos ellos, tienen como responsabilidad promover, en el marco de la poltica social del Gobierno Federal, estrategias y acciones intersectoriales para la educacin, la salud, la alimentacin, as como para la coordinacin con otros programas sociales que fomenten el empleo, el ingreso y el ahorro de las familias en situacin de pobreza extrema, a efecto de impulsar y fortalecer sus capacidades y potencialidades, elevar su nivel de vida, generar oportunidades y propiciar su incorporacin al desarrollo integral38 .

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Parker Susan, Skoufias Emmanuel. El impacto de PROGRESA sobre el trabajo, el ocio y el uso del tiempo. 2000. 37 Adato Michelle. El impacto de PROGRESA sobre las relaciones sociales en la comunidad. 2000. 38 Decreto. www.progresa.gob.mx/htmls/decreto.html

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La implementacin es dedicada a la poblacin calificada como beneficiaria, para lo que es necesario que rena las caractersticas estipuladas por el programa. El programa ha desarrollado instrumentos de seleccin que le permiten diferenciar entre poblacin pobre y en pobreza extrema, an cuando este es el tema (la seleccin por familia) que ms se discute por parte de los beneficiarios y no beneficiarios, el diseo lo estipula as. El diseo del programa se ha elaborado desde la oferta y no desde el grupo poblacional, el cual no es consultado sobre la oferta, slo si es seleccionado, la recibir y tendr que cumplir requisitos estipulados, para poder seguir siendo beneficiario. La ejecucin del programa es local, a travs de los sectores involucrados, de all que los mdicos de los servicios y los profesores constituyen referentes centrales, as como las promotoras del programa. Si analizamos el PROGRESA desde el punto de vista de las estrategias de intervencin, La estrategia elegida es bsicamente la de poltica normalizadora en trnsito a una polticas habilitadora. En primer lugar, el programa parte de objetivos que buscan atender a la poblacin para lograr promover su integracin social, a travs del mejoramiento del acceso a bienes y servicios pblicos de Salud, Educacin y Nutricin de los ni@s de familias en extrema pobreza. En este sentido, en primer lugar es una poltica que tiene como objetivo paliar el grave problema de la pobreza extrema y generar condiciones para la promocin de esta poblacin a travs del mejoramiento de su capital humano. La estrategia de la poltica es discriminante, pues est dirigida a poblacin en extrema pobreza y excluye a la poblacin que no reune esta condicin. La definicin del grupo objetivo parte desde sus carencias y no toma en cuenta sus potencialidades y sus capacidades efectivas, aun cuando confa en la eleccin de una promotora proveniente del grupo beneficiario, como nexo entre este y el programa. Sin embargo, los reportes del programa nos muestran que la comunidad que se va empoderando en el programa, va comenzando a proponer desde sus capacidades y formas de ver sus vidas, nuevas posibles vas de direccionar el programa. Por ejemplo, han propuesto compartir parte de sus ingresos efectivos para poder incorporar a nuevos pobladores al programa. El satisfactor que este programa se ha colocado cubre mltiples necesidades y a manera de sinergia, fortalece el capital humano, las capacidades organizativas de la comunidad y mejora el capital cultural, pues expone a la comunidad a nuevos conocimientos, ideas, informaciones y lazos con capital cultural encarnado, como son los mdicos y trabajadores de salud y educacin.

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Conclusiones del caso.El sistema de focalizacin de hogares de PROGRESA implica costos sociales que deben tomarse en cuenta en las evaluaciones de este sistema y en la consideracin de focalizacin alternativa. El eje del costo es la divisin que la focalizacin hace en las comunidades al diferenciar entre hogares beneficiarios y no beneficiarios, pues un programa como este que llega a poblaciones rurales pobres, termina discriminando entre pobres y pobres extremos, no entre no pobres y pobres. Esto afecta el tejido social de las comunidades, desincentiva la participacin en el trabajo comunitario colectivo (los no beneficiarios expresan que no se les paga por hacerlo, como si sucede con los beneficiarios), rompe la participacin conjunta en actividades de capacitacin (van los beneficiarios, yo no he recibido invitacin directa, los beneficiarios son los preferidos), introduce una forma externa de luchar contra la pobreza, cuyo argumento es la equidad, mientras las comunidades defienden sus puntos de vista contra la eleccin de beneficiarios a travs del argumento de igualdad: ac todos somos igual de pobres, todos tenemos necesidad. PROGRESA ha fortalecido las relaciones sociales entre las mujeres beneficiarias, creando el potencial para nuevas formas de capital social; ste es un valioso efecto indirecto del Programa 39 ; Ahora saben cmo hablar ms porque entre ellas se preguntan cosas. Tenemos reuniones, as que platicamos entre nosotras; por ejemplo, cuando estamos en las reuniones, platicamos y nos preguntamos una a la otra: cmo le hiciste para realizar alguna cosa?, as es como empezamos a platicar, y bueno, cuando una sabe ms, nos guiamos una a la otra. 40 Ahora estamos en una situacin mejor, porque antes, aunque ramos del mismo lugar, slo nos conocamos de nombre, nunca nos hablbamos, no haba amistad y relacin social. En cambio ahora podemos hablar de todo, algunos hablan ms, otros menos...ahora nos sentimos ms a gusto. Esto nos sirve para civilizarnos un poco, para despertar y abrirnos ms, adems, algunas mujeres casi no salan de sus casas y ahora salen un poco ms En trminos de empoderamiento de las mujeres, el PROGRESA ha sido evaluado a travs del avance en el poder de negociacin al interior del hogar, sus reportes revelan que 41 : -Las caractersticas del esposo y de la esposa son los determinantes ms uniformes de los patrones en la toma de decisiones. Es ms probable que el esposo sea el nico que toma

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Las reuniones mensuales, las plticas educativas para la salud, las faenas y desplazarse a recoger sus beneficios, son actividades en las que las beneficiarias del Programa se renen y tienen la oportunidad de platicar con las dems en grupo. El propsito principal de las reuniones mensuales es que las promotoras les transmitan informacin acerca del Programa, contesten sus preguntas y observen ciertos aspectos de las operaciones del mismo; sin embargo, en los grupos focales las mujeres decan que en ocasiones hablan de otros temas, comparten problemas y soluciones y se dan cuenta de que tienen experiencias en comn. Op. cit. 40 Promotora del Estado de Guerrero, citada por Adato, idem. 41 Adato Michelle, De la Briere Benedicte, Mindek Dubravka, Quisumbing Agnes. El impacto de Progresa en la condicin de la mujer y en las relaciones al interior del hogar.

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las decisiones, si su esposa tiene menor educacin, si tiene menos experiencia laboral antes del matrimonio, si no habla espaol, o s habla lengua indgena. Las transferencias econmicas disminuyen la incidencia del esposo como nica persona que toma las decisiones. Existe un incremento a travs del tiempo en la probabilidad que las mujeres decidan sobre el uso de su ingreso extra, sin embargo, en general, las mujeres toman sus propias decisiones en cuestin de compra de alimentos, mientras que los hombres o parejas deciden sobre losa gastos mayores del hogar. Las mujeres describen un sentido nuevo de empoderamiento al no tener que pedir dinero a sus esposos cada vez que quieren comprar algo. Sin embargo, sealan antes los esposos daban dinero para comprarle zapatos a los nios y ahora la mujer los paga, por ejemplo, le da menos dinero de lo que antes le daba, esto tiene implicaciones para los beneficios netos de las mujeres. El PROGRESA mejora el logro educativo con relacin a los nios de la misma edad, esto est relacionado con las intervenciones mltiples que vinculan la capacitacin de las mujeres, el acceso a salud y educacin. Las mujeres apoyan fuertemente la designacin de ellas como las titulares beneficiarias del Programa y sostienen que ellas son ms responsables con el dinero, y por lo tanto ms recursos se gastan en la familia...es ms probable que los hombres gasten el dinero que reciben en alcohol...PROGRESA es para satisfacer las necesidades del hogar, como alimentos, y son las mujeres las que saben cules son las necesidades del hogar. A pesar de estas afirmaciones de las mujeres involucradas en el programa, se hace necesario investigar en profundidad el tema de uso del dinero, pues los mdicos entrevistados sealan que los hombres les quitan el dinero. PROGRESA ha impulsado el reconocimiento de la importancia de las mujeres en la familia, as como ha reconocido que el grado de responsabilidad de las mujeres hacia la familia es mayor a la de los hombres. La evaluacin reporta que los informantes consideraron til haber incluido a los hombres en la asamblea comunitaria de PROGRESA, en donde se explicaron las responsabilidades de las beneficiarias y las actividades del Programa, de manera que cuando las mujeres tuvieron que salir de casa para participar en estas actividades, los esposos estuvieron en posicin de entenderlo. Las mujeres participantes en el programa reportan cambios persona les que son formas de empoderamiento, incluyendo una mayor libertad de movimiento, confianza en s misma, y apertura mental. Los tipos de cambios reportados caen en tres categoras: 1) las mujeres salen con ms frecuencia de sus casas; 2) las mujeres tie nen oportunidad de comunicarse entre s sobre preocupaciones, problemas y soluciones, y 3) las mujeres se sienten ms cmodas cuando hablan en pblico. Estos cambios son ms fuertes en las promotoras que en las beneficiarias, incluso algunas beneficiarias no reportaron ningn cambio. Es importante sealar que las reuniones mensuales se centran en el funcionamiento del programa y podran ser una oportunidad de capacitacin en

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habilidades bsicas para la toma de decisiones, o en aquellos temas que realmente les interesen a las mujeres y les permitan empoderarse. El programa no contempla una aproximacin especfica al tema de gnero, resocializacin de gnero, redes de apoyo frente a violencia domstica, rehabilitacin de vctimas y victimarios de violencia domstica y sexual, etc. Los resultados sugieren que las mujeres se estn beneficiando del reconocimiento de su importancia en la familia, de la nueva libertad de movimiento, y de una mayor confianza, conciencia y conocimiento, sin tener que pagar un precio muy alto con relacin a la armona al interior del hogar. No obstante los cambios en las relaciones al interior del hogar originados por el Programa parecen ser modestos. Es poco lo que se ha explorado en el cambio de relaciones entre hombres y mujeres, sin embargo, las beneficiarias reportan que las plticas de salud, les han dado una serie de conocimientos que antes no tenan, sobre higiene, alimentacin, enfermedades y sobre todo, sobre planificacin familiar. Sin embargo, la creacin del grupo de mujeres PROGRESA siendo que est teniendo un efecto del empoderamiento de esta poblacin especfica, corre el riesgo de propiciar divisiones sociales internas en la comunidad. La modalidad de ayuda de PROGRESA se centra en los individuos como beneficiarios y no incluye a organizaciones locales. Esto limita las oportunidades para el tipo de empoderamiento que puede ocurrir cuando las mujeres participan en organizaciones, y los efectos indirectos de desarrollo, que pueden ocurrir cuando se acumula capacidad de organizacin, capital social y el tipo de aprendizaje que ocurre a travs de la participacin en grupos. La lucha contra la pobreza extrema diseada desde el nivel central, que no incluye un proceso de empoderamiento de la comunidad que la haga conciente de sus posibilidades de desarrollo al utilizar los recursos de salud, educacin y alimentacin con que cuentan y la haga partcipe de la toma de decisiones en la definicin sobre la asignacin de los recursos pblicos a las familias ms pobres y en extrema pobreza, as como en la implementacin, evaluacin y rendicin de cuentas del programa, corre el riesgo de redituar intervenciones que no transfieren capacidades al espacio local y rompen el tejido social ya frgil por la pobreza y la exclusin socia l. En relacin a los ni@s y adolescentes, el PROGRESA ha impactado en el imaginario sobre la importancia de la educacin de las nias y nios. Las mujeres plantean cuatro razones que argumentan a favor de la educacin: 1.-la educacin es importante para la capacidad que pueden tener las nias en obtener empleo, o un mejor empleo, un mejor sueldo, y una menor explotacin..si el matrimonio fracasa, el marido la abandona o la relacin termina mal, la mujer podr mantenerse a s misma y a los nios. 2.- la educacin ayuda a que las nias vivan en general mejor, con relacin al ingreso, al desarrollo personal, a la posicin en la familia, y a la probabilidad de que tarde ms en casarse. 3.- la educacin permite que las nias y las mujeres se

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defiendan mejor con el mundo exterior. 4.- la educacin hace que las mujeres se valoren ms a s mismas. En las zonas donde existe el PROGRESA la asistencia y permanencia de los nios y las nias en las escuelas ha aumentado. El gobierno ha puesto nfasis en la asistencia de las nias, lo que puede impactar en la toma de conciencia social sobre esta inequidad histrica y propiciar un cambio de actitudes: Cuando los programas del gobierno se aplican en contra de los prejuicios socio-culturales, estos pueden tener xito en cambiar las actitudes por la presencia de facto de que las nias asistan a la escuela; en generar discusin y conciencia sobre la educacin de las nias y reducir el sesgo contra su educacin; y ofrecer a las nias la oportunidad para tener xito y para demostrar el valor de educarlas. Sin embargo, tal xito ser menos aparente mientras no existan mayores oportunidades de empleo para las mujeres (en el sector formal o informal) y en la medida en que las nias sigan casndose jvenes y parezca que no aprovechan esta educacin. El programa tiene fallas para brindar informacin adecuada al nivel de instruccin y al imaginario cultural de las promotoras que constituyen el eslabn con la comunidad, aparentemente PROGRESA se interesa ms porque los incentivos del programa funcionen, que por el hecho de que los beneficiarios puedan comprenderlos. Esto sucede por ejemplo con las promotoras, las cuales no han sido capacitadas para entender mejor, apropiarse y enriquecer los principios y la estructura de incentivos del programa para estar en condiciones de compartir esta informacin con los beneficiarios. Las evaluaciones reportan que muchas veces las promotoras no pueden sustentar las razones de mayores incentivos para la educacin de la nia o porqu se selecciona a las madres, o las razones para que toda la poblacin participe en las plticas de salud aunque no sena beneficiarios, etc. La expectativas de las mujeres beneficiarias del programa, se concentran en mejorar sus condiciones para obtener un empleo, en este sentido, el PROGRESA debera incorporar en sus componentes de educacin de adultos, uno destinado a oficios y a inclusin en el mercado de trabajo o a generacin de actividades productivas. Incluso, un tema presente en las expectativas se refiere a alfabetizacin, aprendes a leer y escribir, para llenar solicitudes y firmar papeles, para ayudar a sus nios en sus estudios y con las tareas, y para defenderse en las esferas tanto pblicas, como privadas. Los doctores entrevistados dijeron que otras formas de educacin de adultos tales como ensearlos a leer y escribir, a sumar y a restar, son elementos crticos para el buen funcionamiento del Programa PROGRESA. Es relevante que las evaluaciones reporten que una de las expectativas centrales de las mujeres es que se eduque a los hombres, especficamente sobre: cmo tratar a las mujeres y a la familia; control de la natalidad/planificacin familiar; violencia domstica; educacin para las parejas; la importancia de los cuidados de la salud para toda la familia. Estas expectativas nos hablan justamente de los temas postergados por el Programa y por la mayora de programas cuando no han transversalizado la perspectiva de equidad de gnero, vale decir cuando no hay explicitado la centralidad de impactar en las formas de reproduccin de la dominacin de hombres y mujeres. Si bien es cierto, el PROGRESA afecta reas claves de los sntomas de la inequidad, como son la educacin de las nias

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y el acceso a ingresos de las mujeres, sus estrategias necesitan ser completadas en una perspectiva ms integral que ponga en cuestin las formas de dominacin y promueva la generacin de nuevas maneras de interaccin entre hombres y mujeres. V.3.-Brazil: La sade da Famlia, un programa nacional para fortalecer la Atencin bsica de salud para los ms pobres incluyendo la participacin y el control social. Empodera a las mujeres? El Programa do Sade da Famlia (PSF), fue creado en 1994 por el Ministerio de Salud, ha sido implantado por todas la regiones de Brasil. Hasta diciembre de 1998, el PSF estaba implantado en 24 estados, en 1219 municipios y 3,119 equipos 42 , siendo que para octubre de 1999, haba llegado a 1,693 municipios, en 27 estados. El PSF est inspirado en experiencias obtenidas en otros pases cuya salud pblica logr niveles interesantes de calidad, con inversin en promocin de la salud, como Cuba, Inglaterra y Canad; estuvo precedido por la creacin del Programa de Agentes de Salud Programa Agentes de Sade (Cear-1987) y PACS - Programa Agentes Comunitarios de Sade (Brasil-1991). El propsito central del programa es reorganizar la prctica de atencin de salud en nuevas bases, sustituyendo el modelo tradicional y llevando la salud cerca a la familia, con eso, se busca mejorar la calidad de vida de los brasileros. Sus objetivos principales son: Brindar una atencin de calidad, integral y humana en unidades bsicas municipales, garantizando el acceso a asistencia y prevencin en todo el sistema de salud, de forma de satisfacer las necesidades de todos los ciudadanos. Reorganizar la practica asistencial con nuevas bases y criterios: atencin centrada en la familia, entendida y percibida a partir de su ambiente fsico y social. Garantizar equidad en el acceso a atencin de salud, de forma de satisfacer las necesidades de todos los ciudadanos del municipio, avanzando a la superacin de las desigualdades.

Principios fundamentales de la estrategia de sade da Famlia: -Avanzar en el proceso de descentralizacin. -Integralidad y establecimiento de la lnea jerrquica de los servicios. -Territorializacin y catastramiento de la clientela. -Participacin y control social. -Actuacin basados en equipos multidisciplinarios.

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Ministerio de Salud del Brasil. Avaliao da implantao e funcionamento do Programa Sade da Famlia - PSF.Braslia,2000.65p.

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Esto se traduce en: Desarrollar procesos de trabajo basado en los conceptos de prevencin, promocin y vigilancia de la salud. Lo que implica actuar en los momentos ms precoces del inicio de la trasmisin de las enfermedades, as como sobre los riesgos sanitarios, ambientales e individuales. Esta actuacin garantiza mejores niveles de salud y de calidad de vida para todos. Carcter substitutivo, la idea es sustituir las prcticas convencionales de asistencia por un proceso de trabajo basado en el concepto de promocin de la salud. Integralidad y jerarquizacin; las unidades bsicas de salud estn insertas en el primer nivel del sistema municipal de salud (atencin bsica). Debe estar vinculada a la red de servicios, de forma tal de garantizar atencin integral, asegurando la referencia y contrareferencia para los diversos niveles, inclusive los de mayor complejidad tecnolgica para la resolucin de situaciones u problemas identificados. El Equipo de salud de la Familia es multiprofesional, se compone bsicamente por un mdico de familia y comunidad, un enferme ro de salud pblica, un auxiliar de enfermera, 4 a 6 agentes comunitarios de salud. Desde octubre del 2000 se incorpor en el equipo mnimo a odontlogos. La participacin de universidades, en la creacin de polos de capacitacin, formacin y educacin continua en salud de la familia, constituye un marco diferencial de la capacitacin dirigida a profesionales que vienen actuando en los equipos. Las unidades de salud de la familia deben ser capaces de resolver problemas de sallud ms comunes y de manejar nuevos saberes que promuevan la salud y prevengan las enfermedades. El trabajo desarrollado por el Programa de Salud de la Familia y los Agentes Comunitarios de salud (ciudadanos de la propia comunidad que son entrenados para realizar visitas domiciliarias y orientar a las familias), busca llevar a cada domicilio el acceso a tratamiento y prevencin de las enfermedades. Estos equipos van hasta las casas, prestando atencin, determinando los principales problemas y, evitando la ruptura innecesaria con las unidades de salud, as juntos, buscan las mejores soluciones para enfrentar los desafos locales que puedan estar determinando los problemas de salud, antes que ellos se instalen de modo ms grave. Las comunidades que no cuentan con ESF, pueden solicitar a su municipio que su comunidad sea censada/catastrada y pase a contar con acciones que promuevan la salud, identificando preventivamente los riesgos a los cuales est expuesta la comuniad. Junto con la comunidad, cada equipo debe elaborar un plan para enfrentar los principales problemas detectados a trabajar para desarrollar educacin en salud preventiva, promocin y calidad de vida de los habitantes del rea.

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Responsabilidades del Equipo de Salud de la Familia: Conocer la realidad de las familias de las cuales son responsables (caractersticas socio econmicas, demogrficas y epidemiolgicas). Identificar los problemas de salud ms comunes y las situaciones de riesgo a los que la poblacin est expuesta. Elaborar con participacin de la comunidad, el plan local para el enfrentamiento de los factores que colocan en riesgo la salud. Promover la vigilancia de la salud y la vigilancia epidemiolgica, de los pacientes de diversas edades; controlar enfermedades transmisibles, como TBC, hanseniasis, enfermedades de transmisin sexuaul y SIDA, entre otras. Valorizar la ralacin con el usuario y la familia y crear vnculos de confianza. Resolver la mayor parte de los problemas de salud detectados y cuando no fuera posible, garantizar la continuidad de tratamiento a travs de una adecuada referencia del caso. Desarrollar procesos educativos a travs de grupos centrados en la recuperacin de la autoestima, intercambio de experiencias, apoyo mutuo para mejorar el autocuidado.

Los ESF, brindan atencin ambulatoria a t avs de consultas y otros procedimientos, r visitas domiciliarias, educacin para la salud, vigilancia epidemiolgica, participacin en eventos de las comunidades, articulacin con los dems sectores del municipio, entre otras. Su implementacin prev la realizacin de educacin permanente con los profesionales integrantes de los equipos, a travs de la oferta de cursos de especializacin en salud dela familia, para profesionales de nivel superior y cursos de capacitacin para los agentes comunitarios de salud de salud. Esos cursos se realizan en convenio con las Universidades y escuelas de salud, incluso existe una residencia en salud de la familia en algunos estados, cuyo pblico blanco son tambin profesionales de nivel superior. El PSF es marcadamente i novador porque plantea una relacin interactiva entre los n profesionales y las comunidades. El equipo trabaja durante 40 horas por semana; sus actividades priorizan la promocin de la salud, a partir de acciones bsicas capaces de atender el mayor nmero de personas dentro de un rea geogrfica y poblacional definida. Algunos municipios por dificultades de contratacin de personal optaron por implantar solamente un programa de agentes comunitarios de salud. En este caso, el equipo consta de un enfermero encargado de instruir y supervisar las actividades de hasta 30 agentes comunitarios de salud. El agente comunitario de salud es una persona que vive en la comunidad en la que trabaja, por lo menos dos aos, con un nivel educativo mnimo establecido por cada municipio y debe ser mayor de 18 aos, en la mayor parte de municipios se privilegia la participacin de las mujeres.

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Siendo que el eje estructurante para organizar la atencin bsica del Ministerio de Salud, es la estrategia de Salud de la Familia, el nivel central a establecido incentivos tcnicos y financieros a los municipios que optan por su implementacin. Para capacitar a los profesionales y agentes comunitarios en las nuevas atribuciones y tareas, el Ministerio de salud est estimulando iniciativas que varan de cursos puntuales hasta la implementacin de polos de capacitacin que se establezcan como parte de las responsabilidades de las secretaras de salud de cada estado. La cobertura poblacional del PSF en algunos estados, es superior al 80%, lo que maximiza las acciones de salud y permite revertir el modelo hospitalocntrico. La lgica de financiamiento, establecida en 1996, modific la forma de interaccin entre el Ministerio de salud y los municipios, pasando de una basada en produccin de servicios a una lgica basada en cobertura poblacional. El programa se ha expandido de forma tal que puede ser una estrategia nacional, para cambiar el modelo asistencial vigente en el Brasil, en este sentido, es relevante estudiarla, para analizarlas y tratar de explorar las opciones para la transversalizacin de la perspectiva de gnero y el empoderamiento de las mujeres. Segn una evaluacin realizada en 1999 43 , el 67% de estados en que opera el programa, existe un coordinador nombrado o designado, en algunos estados la coordinacin se comparte con otro programa. Los equipos de coordinacin son diferentes de estado a estado, los mayores equipos cuentan con 8 tcnicos de nivel universitario y los ms pequeos, apenas con uno, que es el coordinador; del total de 24 estados con PSF implantado, apenas 9 contaban con por lo menos un mdico en el equipo. En el nivel intermedio, los equipos de coordinacin incluyen hasta 16 categoras de profesionales, ocupando el mayor porcentaje los enfermeros, seguidos de asistentes sociales, sin embargo, lo interesante del diseo, es que los equipos han logrado incluir profesionales que no han estado tradicionalmente involucrados, como pedagogos, socilogos, economistas y profesores. En relacin a los principales motivos que llevan a los Secretarios Municipales de Salud a implementar el PSF, ellos sealan: Sustitucin de la forma tradicional de atencin de salud. Ampliacin del acceso de la poblacin a los servicios de salud. Descentralizacin de la atencin bsica. Los criterios de definicin de las reas de implementacin del PSF: Enfoque de riesgo. Reivindicacin comunitaria. Reivindicacin de lderes polticos.

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Ministerio da Sade. Secretaria de Assistencia a sade. Coordinacao de atencao basica. Avaliacao da implantacao e funcionamento do programa de sade da famlia PSF. Relatrio preliminar. 1999.

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El PSF ha ampliado el acceso a los servicios y ha diversificado los servicios ofrecidos a la poblacin. El abordaje del PSF se centra en la familia y pretende ser integral: Comprender la familia en forma integral y sistmica, como espacio de desenvolvimiento individual de grupo dinmico y pasible de crisis. Identificar la relacin de la familia con la comunidad. Identificar los procesos de violencia en el medio familiar y abordarlo en forma integral y participativa con diferentes disciplinas y sectores de acuerdo con los mandatos ticos y legales vigentes. Los resultados ms importantes del PSF se concentran en: Disminucin de la muerte infantil por causas evitables. Aumento del nmero de gestantes saludables, bien informadas sobre el parto. Mejor la calidad de vida de los adultos mayores. Mejor el ndice de vacunacin. Hipertensos y diabticos son diagnsticados, acompaados y tratados. Pacientes de TBC y hanseniasis son localizados y tratados. Aument el espacio para el control social efectivo. En las acciones de control social participan bsicamente: Consejos: nacional, provincial, municipal y local. Comisiones interinstitucionales. Consejo Nacional de secretarios municipales de salud. Red de educadores populares en salud. Red de municipios saludables.

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Distribucin de equipos de salud de la familia, segn las actividades realizadas en el rea de desarrollo antes y despus de la implementacin del PSF. Brasil 1999. Actividades % de actividades en el rea antes de la implementacin Consulta de enfermera 22,1 Consulta mdica 43,8 Vacunacin con Toxo ide 53,3 tetnico. Utilizacin de carn de 44,8 gestante Provisin de sulfato ferroso 45,6 Evaluacin del estado 31,8 nutricional 14,1 30,9 51,4 21,7 57,1 53,1 27,0 26,1 16,1 % de actividades en el rea despus de la implementacin 86,2 93,7 92,9 96,5 91,3 93,1

Pre natal

Asistencia a la purpera Atencin al nio

Consulta de enfermera Consulta mdica Consulta mdica Consulta de enfermera Inmunizacin Utilizacin de carn del nio Complemento alimentario Recoleccin Hecha por mdico de muestra Hecha por enfermero para Papanicolau Planificacin Consulta mdica familiar Consulta de enfermera Distribucin de preservativos (*) Insercin de DIU(*) Atencin del Consulta mdica adulto Consulta enfermera Consulta ginecolgica (*) Control de Busca activa de casos hipertensin Diagnstico (*) Tratamiento Control de Busca activa de casos diabetes (*) Diagnstico Tratamiento Control de Busca activa de casos enfermedades Diagnstico de Tratamiento

85,6 90,7 97,9 90,5 93,1 98,3 81,0 52,4 67,5

25,2 16,5 24,9 6,8 55,3 18,5 27,4

81,5 79,8 77,0 28,7 96,9 86,4 80,2

13,9 34,4 34,8 12,7 31,7 32,5 9,9 28,3 29,0

96,0 97,9 98,5 93,9 96,1 97,0 78,4 92,8 94,0

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transmisin sexual (*)

Investigacin de contactos y consejera para pacientes en riesgo Control de Busca activa de casos Hanseniasis Diagnstico (*) Tratamiento Control de Busca activa de casos TBC (*) Diagnstico Tratamiento Acciones de Notificacin inmediata vigilancia Investigacin epidemiolgi epidemiolgica ca (*) Bloqueo: vacuna, quimioprofilaxis. Acciones para el adulto mayor Acciones para adolescentes Pequeas cirugas

16,3

83,6

13,4 14,3 12,5 14,8 18,6 16,2 33,4 24,4 25,6 10,6

78,0 68,2 59,0 87,3 79,9 67,4 96,5 91,4 89,1 78,2

8,6 26,7

64,0 61,2

(*) no estn incluidos los municipios de los estados de Ro de Janeiro y Minas Gerais. En relacin a disponibilidad de equipos, materiales, vacunas, exmenes de laboratorio e insumos bsicos para asegurar una buena calidad de atencin, la evaluacin reporta: se observ una disponibilidad relativamente buena de instrumentos bsicos en funcionamiento de los ambulatorios de atencin primaria, tales como estetoscopio, termmetro y balanzas. Ms del 80% de los ESF refirieron tenerlos en perfectas condiciones de uso. Sin embargo, 19.3% de ESF, en el momento de la evaluacin no tenan un tensimetro en buenas condiciones, oftalmoscopio (14,6%), material para parto (15%), ambu (19,8%), glicosmetro (29,7%), doppler (44,9%), materiales para pequea ciruga (56,6%), medicamentos para suero de emergencia (63,3%) y otoscopio (66,9%)...fue registrada la disponibilidad de otros equipamentos en algunos equipos, como electrocauterio, autoclave, estufa, balones de oxigeno, etc. Entre el 64,6% y el 84,4% de los equipos refirieron que existan vacunas en el momento de la evaluacin, siendo que la triple, polio, sarampin, llegan al 84%, la BCG en e 76,3% de los equipos. Sin embargo, la poblacin atendida por el 35,4% de los equipos del programa, necesitaban completar el carn de vacunacin pre natal, pues no contaban con toxoide tetnico disponible. En relacin a material curativo, el 62,6% reportaron que lo tenan en cantidad suficiente, 2,5% reportaron no tener este tipo de material. Lo ms sorprendente es que el material educativo para el trabajo con la poblacin, en el 60.1% del total de equipos fue insuficiente, slo el 40,5% contaba con televisor y video para las sesiones educativas.

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La supervisin est a cargo de las coordinaciones estaduales, el sistema de informacin en salud, especialmente el Sistema de Informacin de Atencin Bsica y la rendicin de cuentas est dirigida bsicamente al gestor municipal, quien es el encargado de tomar decisiones relacionadas con los equipos de PSF. Los resultados de las evaluaciones son transmitidas al Consejo Municipal de Salud y en 83,5% de los casos, a los profesionales de los equipos del PSF. Distribucin de municipios evaluados de acuerdo a los destinatarios de la divulgacin de los resultados del proceso de acompaamiento y evaluacin del trabajo de equipos de salud de la familia, Brasil, 1999.

50 55.6 57.1 83.5 83.9

Otros profesionales de salud del municipio Otros sectores administrativos del municipio Poblacin profesional de ESF Consejo municipal de salud

Segn la opinin de la mayora de coordinadores estaduales del PSF y para el 95,4% de los secretarios municipales, ste se ha constituido efectivamente en una estrategia de reorganizacin de la atencin bsica en sus estados. Con la implementacin del PSF han emergido problemas de salud que antes eran ignorados por la planificacin sectorial, como el tema de violencia, salud mental, salud sexual, saneamiento bsico, higiene, sedentarismo, etc. Asimismo, ha permitido a los profesionales de salud, repensar prcticas, valores y conocimientos y desarrollar nuevas habilidades, impactando incluso en el currculum de formacin de profesionales de salud en el Brasil. Los profesionales necesitan saber hacer planes de accin participativos, en base al conocimiento de los determinantes de la salud individual, familiar y comunitaria. Estos planes deben explicitar estrategias y medios de implementacin, lo que implica apropiarse de una racionalidad gerencial, intersectorial y simultneamente participativa, consultiva, en trminos interdiscipliinarios y con la comunidad. Finalmente, la estrategia ha colocado un tema no menor en los diseos de provisin de servicios pblicos y es el ncleo de partida, en este caso, la familia como ncleo bsico, frente al cual se deben garantizar insumos, formas de educacin popular diferenciada por miembro y que integre

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al conjunto en forma de grupo de autoayuda para el autocuidado de su salud y para su relacionamiento con la red del sistema de salud. Finalmente, estos ESF deben tener las habilidades y capacidades para rendir cuentas pblicas de su accionar, involucrando a los diferentes actores sociales y estimulando el control social y la ciudadana en salud. En relacin a las limitaciones para implementar el PSF, se mencionan: Formacin inadecuada de los profesionales, nmero insuficiente de mdicos, falta de recursos financieros, dificultades financieras de los municipios, falta de comprensin de los gestores sobre el modelo y cultura institucional frena el desarrollo del nuevo modelo El PSF permite la transferencia de recursos para la estructuracin de equipos y unidades, buscando integrar procedimientos de otros niveles de complejidad del Sistema nico de Sade SUS y perfeccionar tecnologas de gestin con el objetivo de aumentar la capacidad resolutiva del sistema 44 . El agente comunitario de salud, generalmente es una mujer, quien constituye el eslabn del estado con la comunidad, segn Cisne 45 la primera experiencia de agentes comunitarios como estrategia estructurada de salud pblica, ocurri en Cear en 1987, con el objetivo doble de crear oportunidades de empleo para las mujeres y al mismo tiempo, contribuir para disminuir la mortalidad infantil, priorizando acciones de salud de la mujer y el nio. Esta estrategia se expandi rpidamente en el Estado, atendiendo prcticamente todos los municipios en tres aos, siendo asumida por el MINSA ms o menos con los mismos moldes, en 1991. El perfil, atribuciones y competencias de los ACS es un poco polmica. Todava no se consiguen determinar de manera clara y efectiva, sin embargo, se asume que es alguien que se identifica, en todos los sentidos con su propia comunidad, principalmente la cultura, lengua, costumbres, como afirma un ACS de Recife. Sus responsabilidades son: Identificar seales de situaciones de riesgo, orientar a las familias y comunidades y encaminar comunicar a equipos los casos y situaciones identificadas. Ese conjunto de atribuciones deben tener como teln de fondo las cuestiones polticas y sociales, principalmente las ligadas a las competencias de promocin de la salud. Dada la falta de una clara delimitacin de sus atribuciones, su papel ha sido distorsionado, sobrecargando, muchas veces, su trabajo. Cualquier accin que deba ser desarrolada por las familias y la comunidad es atribuda a los ACS. As, la identificacin de los nioz que estn fuera de la escuela, la mala disposicin de agua, creando criaderos del mosquito del Denguetodo eso y mucho ms es responsabilidad del ACS. Eso tiene implicacin directa en el proceso inadecuado de calificacin, pues pasa a recibir diversos
44

45

Ministrio da Sade. Projeto de Espansao e Consolidacao do Sade da Famlia. S/f. Cisne Tomaz Jos Batista. O agente comunitrio de sade no deve ser um super heri

Interface. Comunic, Sade, Educ, v6, n10, p.75-94, fev 2002.

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micro entrenamientos, fragmentados, dados por diferentes programas, fuera de contexto y sin una sequencia lgica. Analizando el PSF en funcin de la tipificacin del Modelo de Gestin: Este tipo de poltica puede calificarse como poltica estratgica tendiente a ser poltica focalizada, pues la flexibilidad de su implementacin y diseo est dada por el marco de ejecucin que es local, en este sentido, incluye diferentes componentes que hacen muy variable su tipificacin en el nivel local. Si bien la institucionalidad del programa es sectorial, pero su carcter local y su mandato de trabajo promocional intersectorial, le da caractersticas especiales, asimismo, el programa, a travs de los diferentes niveles de concertacin que logre con la comunidad y con las familias, puede darnos cuenta de grandes variaciones en la oferta, las cuales han afectado incluso las normas nacionales de constitucin del ESF (han tenido que incluir odontlogo en el equipo mnimo), lo que implica que an cuando la oferta tenga un paquete de prestaciones establecidas, esto es flexible. Ntese que la caracterstica de flexibilidad est presente porque las cuotas de poder diversifican los actores sociales involucrados, los cuales van desde la familia, el ESF, el secretario municipal, el Estado y el nivel central y por el lado de la comunidad, por el consejos municipal de salud, el estadual, y el nacional. La poltica incluye una clara voluntad de forzar la interaccin directa del equipo de salud con la comunidad en la que trabaja y define como ncleo de interaccin la familia, an cuando asume que el Consejo Municipal de salud, constituye una expresin organizada de la comunidad, con sus diferentes niveles de empoderamiento y exclusin. Sin embargo, es claro que esta poltica se enmarca en la necesidad de cerrar brechas histricas con la poblacin en mayor riesgo y vulnerabilidad, con los ms pobres, su xito se relaciona tambin con la forma en que prioriza y selecciona el espacio de desarrollo, en el que simultneamente elimina toda forma de duplicidad del sistema, pues donde existe un ESF, no puede existir un servicio tradicional de salud. Si analizamos el PSF desde la perspectiva de estrategia de intervencin, encontramos que: En trminos de objetivos, el PSF est dirigido a promover las capacidades de autocuidado y atender la salud, su estrategia es discriminante porque diferencia situaciones especficas y hay una prestacin o satisfactor para cada uno, adems cubre mltiples necesidades. En trminos de definicin del grupo objetivo, esta se da desde la carencia, desde el riesgo de enfermar y morir, desde el nivel de vulnerabilidad, en este sentido, es una poltica normalizadora, que de incluir el capital social y las capacidades de la poblacin y las familias con las que trabaja, podra transitar a convertirse en una poltica habilitadora.

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Conclusiones del caso.El PSF es una poltica descentralizada de salud pblica, centrada en cerrar las brechas de inequidad en el acceso oportuno a los servicios de salud, con la poblacin en situacin de pobreza y vulnerabilidad, utilizando como puerta de entrada la familia y la comunidad, con especial atencin en la mujer como interlocutor sanitario al incluirla mayoritariamente como agente comunitario de la salud y como cliente, al privilegiar acciones especficas frente a la violencia domstica y sus necesidades como mujer adulta, nia y madre. Siendo que es una estrategia de magnitudes nacionales y de expresin local, constituye una oportunidad central para transversalizar la perspectiva de gnero, ya no slo a nivel del conocimiento de la situacin de la mujer y del manejo de la informacin pblica de los problemas de salud, sino a nivel de la generacin de mecanismos que pongan en el debate familiar y comunitario las formas de reproduccin de la inequidad de gnero en las interacciones de pareja, entre padres e hijos y entre mujeres y hombres a nivel social, centrndose en los efectos que esto tiene a nivel de la salud individual, comunitaria y global. No hemos podido acceder a informacin especfica sobre el impacto del PSF en los procesos de empoderamiento de las mujeres en las familias, sin embargo, los diversos reportes realizados permiten ver que la fle xibilidad del programa ha permitido por ejemplo, la inclusin de l@s jvenes como Agentes comunitarios de salud y en el desarrollo del plan local de salud, asimismo, existe evidencia de la participacin activa de nios y adolescentes impulsadas por los equipos de salud familiar, para impulsar la educacin de pares en la escuela, especialmente en lo relacionado a sexualidad y salud reproductiva. No tenemos evidencia sobre la forma de interaccin entre los programas de salud de la mujer, adolescentes, u otros, aunque aparentemente, el impacto se da a travs de la normatividad y la cooperacin local. Sera absolutamente relevante, para nuestros fines, investigar o contar con informacin de investigaciones sobre el impacto cualitativo en la vida de las familias ms pobres de este tipo de programas y su interaccin con los procesos comunitarios y los procesos y metodologas ms exitosas utilizadas a nivel local. Cabe subrayar que el programa de salud familiar trabaja directamente con uno de los elementos centrales del capital social y es la generacin de confianza entre los ESF y la comunidad y familias en especfico. Los reportes hacen escasa mencin sobre la relacin con los Consejos municipales de salud, lo que no permite tener un comentario conclusivo y general al respecto de las redes en las que se involucra la familia y el acercamiento real en la rendicin de cuentas pblicas entre las autoridades, profesionales de salud y las familias ms pobres y vulnerables.

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Casos: Tipos de descentralizacin por pas seleccionado

Tipo Nivel
Rectora (conduccin evaluacin) Gobierno central regulacin, Gobierno central proporciona el financiamiento Los servicios estn autorizados a generar ingresos. Compartida con la comunidad a travs de los Centros Locales de Salud. En los servicios no CLAS, la administracin la realiza en centro. En los dos modelos los recursos humanos dependen del MINSA central, pero con distinto rgimen. En el caso de los CLAS las contrataciones son visadas por la comunidad. El nivel central define la poltica nacional y los programas a ser implementados en la provisin, as como el paquete bsico de atencin. Las regiones de salud elaboran su plan regional, vigilan el cumplimiento de las normas nacionales y supervisan la implementacin de los programas, hacen evaluacin peridica. Los servicios de salud local implementan los programas y rinden cuentas al sector. Los servicios de salud bajo la forma de CLAS involucran a representantes de la comunidad para la elaboracin del plan local que debe ser visado por el nivel regional y por el nacional, adems participan en la implementacin y evaluacin del plan local de salud. El gobierno central realiza programacin de la oferta de servicios, horario de atencin y mecanismos de acceso a la atencin. El nivel estadual realiza la programacin del tipo de servicios prestados, horarios de atencin y mecanismos de acceso a la atencin. Las secretaras municipales de

Funciones
Financia-miento Administracin

Contenido

Per

Delegacin desconcentracin

Unidades proveedoras de servicios

Brasil

Devolucin hbrida

Estadual: descentralizac in plena o semiplena. Municipio: descentralizac in incipiente.

Gobierno central formula polticas nacionales, norma y evala directrices generales del Sistema Unificado de salud. Define y coordina los sistemas de redes integradas de salud. Regula la formacin, el ejercicio profesional y las relaciones entre el SUS y los productores privados. El nivel Estadual formula sus polticas de

El gobierno central transfiere recursos provenientes del fondo nacional de salud formado por recursos del presupuesto de seguridad social y del presupuesto de la Unin. Define criterios de asignacin de recursos para cobertura asistencial.

El nivel central se encarga de la contratacin de personal, sueldos y salarios, horas de trabajo y capacitacin, as como del apoyo al desarrollo de RRHH. Las secretarias estaduales se encargan de la contratacin de personal,

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Mxico

Devolucin hbrida

Estadual

acuerdo a la poltica nacional. Coordina red estadual de laboratorios de salud pblica y homocentros. Norma los procedimientos de control de calidad. Las secretaras municipales de salud elaboran acciones de vigilancia del ambiente y de procesos de trabajo. Formula poltica municipal en salud en concordancia con polticas estaduales y nacionales. Planea, controla y evala las acciones y servicios de salud. Norma complementariamente las acciones y servicios de salud. La comunidad aprueba los planes de salud, hace fiscalizacin de recursos y supervisin de las polticas en su mbito de actuacin. Gobierno central norma salubridad gral., define y dirige polticas, estrategias y programas nacionales. Supervisa y evala. Coordina el sistema nacional de salud. Los estados hacen control y vigilancia sanitaria y regulan la salubridad local y gral. El nivel local vigila el cumplimiento de la legislacin sanitaria y fomenta acciones de salud en la zona.

Hace cooperacin financiera a municipios. El nivel estadual transfiere recursos propios, presta cooperacin financiera a municipios. Las secretaras municipales de salud tienen capacidad para hacer recaudacin tributaria, por lo tanto tambin generan recursos propios.

sueldos y salarios, horas de trabajo y capacitacin. La mayor parte de las contrataciones se realizan a este nivel. Las secretaras municipales de la salud participan en la contratacin de personal.

salud realizan programacin del tipo de servicios prestados, horarios de atencin y mecanismos de acceso a la atencin.

Gobierno central hace la planeacin presupuestaria, financia el 100% del paquete bsico, establece las pautas presupuestarias y financieras para la operacin de la estructura administrativa a cargo de los servicios estaduales de salud. El nivel estadual apoya la formulacin de programas y presupuestos anuales que correspondan a la estructura administrativa encargada de los servicios estaduales de salud. Los Centros de salud generan recursos propios. La comunidad participa con el co-pago.

El gobierno central revisa las plantas de personal y los sueldos, as como la creacin de puestos que los gobiernos estaduales propongan, los que somete para su aprobacin a la Secretara de Hacienda y Crdito pblico. El nivel estadual propone modificaciones de puestos y sueldos. Formula e implementa los programas de formacin y desarrollo de RRHH. Se encarga de las relaciones laborales. El nivel local administra los RRHH a su cargo.

Gobierno central define programa nacional. El nivel estadual define el contenido del paquete bsico de salud y el programa estadual de salud. La jurisdiccin sanitaria local elabora el diagnstico de su zona.

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Sistema y estructura de gobierno en los pases seleccionados, ao 2003 Per de Unitario Nacional 25 regiones Brasil Federal Federal 26 Estados, 1 distrito capital 5,200 Municipios Mxico Federal Federal 31 Estados ms distrito federal 2,400 Municipios

Sistema gobierno Nivel central Nivel intermedio Nivel local

un

VI.- A modo de conclusiones y recomendaciones.Eficiencia.La descentralizacin de la provisin de los servicios de salud aumenta obstensiblemente la eficiencia de los servicios siempre que la democratizacin, y el control social sean efectivos. Si no se incluyen mecanismos de planificacin participativa, rendicin de cuentas pblicas y fiscalizacin ciudadana, las oportunidades de corrupcin y apropiacin de los servicios pblicos por los sectores ms poderosos del espacio local pueden multiplicarse. La presencia de mujeres capacitadas y con liderazgo comunitario, en los espacios de poder y de gestin mejora la eficiencia de los servicios locales, por su tradicional experiencia en el manejo de escasos recursos, el mayor vnculo que tiene con los problemas de salud de la familia y de los ms vulnerables y su experiencia en el establecimiento de redes locales de sobrevivencia, que pueden ser el punto de partida para generar redes locales de ciudadana en salud. Participacin.La descentralizacin ha trado consigo cambios estructurales decisivos para facilitar la participacin democrtica, pero slo excepcionalmente se ha logrado viabilizar una participacin ciudadana en la gestin pblica que vaya ms all de las elecciones. Como hemos podido ver en los tres casos revisados, la participacin comunitaria se ha fortalecido, sin embargo, ni en Per ni en Mxico se ha dado un proceso sistemtico de empoderamiento y de inversin pblica en el desarrollo de capacidades para la participacin ciudadana en salud de parte de los ms pobres y vulnerables, se sigue trabajando desde la perspectiva de la carencia y no se han incluido las variables de capital social y cultural, este pareciera el gran reto, que ya est enfrentando Brasil por medio de su estructura de consejos locales, municipales, provinciales y nacionales, en salud y a travs de los procesos de capacitacin sostenida de los equipos de salud familiar y de los agentes comunitarios de salud, componente de los que adolecen las polticas analizadas para el Per y Mxico. Equidad.Los procesos de descentralizacin han estado acompaados en una primera instancia, de cambios en los mecanismos de diseo de la provisin y las formas de inclusin a la poblacin en situacin de pobreza y vulnerabilidad, los que han representado avances

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muy significativos respecto a situaciones anteriores, actualmente se aprecian tendencias persistentes a diferenciaciones territoriales en trminos de calidad y cantidad de los servicios a que tiene acceso la poblacin (los cambios son lentos y las capacidades se acumulan en un espacio de tiempo, no se crean por mandato), lo que no es compatible con el objeto de equidad. Esta diferenciacin se estara dando particularmente en los pases federales, pero tambin, y esto en forma generalizada, en el nivel municipal, debido principalmente a una gran disparidad en los recursos de libre disponibilidad con que cuentan los municipios. Sin embargo, los CLAS, el PROGRESA y el Programa de Salud Familiar muestran profundos cambios en la inclusin de los ms pobres, hoy es innegable que constituyen estrategias que estn cerrando brechas de inequidad, para los diferentes grupos etreos y para mujeres y hombres. Equidad de gnero.Las tres polticas nos revelan la centralidad de la mujer como agente de cambio para la vida de sus comunidades y para la de sus congneres, especialmente para sus hijas. Sin embargo, en el terreno de los mecanismos de reproduccin de la inequidad de gnero que ellas viven da a da, es poco lo avanzado; la agenda de las polticas que se vienen instalando no incluye en forma explcita la lucha contra la forma de socializacin de hombres y mujeres que legitima y naturaliza la dominacin y marginacin de la mujer. Los procesos de empoderamiento y fortalecimiento de las habilidades y capacidades para el ejercicio ciudadano de derechos y deberes, no incluye espacios especficos y sistemticos para que las mujeres y hombres de diferentes grupos etreos reflexionen y tomen decisiones sobre las formas en que han sido criados y condicionados y cmo ellos estn criando, condicionando y repitiendo la anulacin de capacidades humanas de hombres y mujeres y la sobrevaloracin de conductas esterotipadas por gnero. De all que a pesar que las mujeres participan activamente en los procesos de descentralizacin de la provisin de la salud, ya sea como cogestoras, agentes comunitarias de salud o beneficiarias directas, no han logrado todava establecer su agenda en los planes locales de salud y no son capaces de enfrentar las polticas regresivas que algunos sectores conservadores vienen implementando en contra de sus derechos sexuales y reproductivos. Recursos humanos.La descentralizacin del sistema de salud y la participacin social trae consigo profundos cambios que hoy por hoy todava no podemos valorar en su integralidad, sin embargo, hay grandes muestras de nuevos perfiles, valores y habilidades profesionales requeridas para la labor de salud comunitaria, en el contexto de salud como instrumento y fin del desarrollo social integral. La interaccin democrtica entre profesionales y comunidad que los CLAS y el PSF exigen y la conciencia de la complejidad en la labor de lucha contra la pobreza que el PROGRESA muestra a los profesionales involucrados, supone en el corto plazo grandes cambios para los debates en salud pblica, las investigaciones y la formacin, probablemente en el largo plazo, puede implicar un cambio de cultura en la relacin profesional comunidad, medicina hegemnica- medicinas alternativas, etc.

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Los adolescentes y jvenes.La fortaleza de los programas de adolescencia y de las redes de adolescentes organizados como sociedad civil, son los ingredientes centrales que hacen la diferencia entre el PSF, los CLAS y el PROGRESA, en el primer caso, Brasil puede mostrar por lo menos dos dcadas previas a Per, de trabajo en salud del adolescente, ellos partie ron en la dcada del 70, mientras Per lo hizo en el 90, de all que las acciones en salud de los adolescentes sean mayores e incluso existen estados que incluyen a los jvenes en la estrategia de educadores de pares y como Agentes Comunitarios de Salud. Lamentablemente la forma adultista que ha tomado el diseo del CLAS y la paliativa de PROGRESA les impide ver la gran fuerza comunitaria para el cambio cultural que existe en l@s adolescentes y jvenes, sin embargo, estos aparecen en los perfiles epidemiolgicos como prioridad, pues los hogares encabezados por adolescentes, forman el grueso de las familias ms pobres y vulnerables en todos nuestros pases, por lo que su inclusin es forzada por la carencia, cuando podra serlo tambin por la oportunidad. Las urgencias sociales emergen en lo local.La descentralizacin de la provisin de servicios ha sacado a la luz los determinantes de la salud y sus terribles consecuencias en la vida de los pobres y vulnerables, en especial de las mujeres de todos los grupos etreos. Esto constituye una gran interpelacin para el sistema de salud y para las polticas pblicas que afectan y condicionan el mbito salud. La violencia familiar, la violencia sexual, la marginacin de las nias del mbito escolar, la sub alimentacin de l@s ni@s, el trabajo infantil en condiciones de riesgo, el aborto, la insatisfaccin e incluso el trauma en la vida sexual, las dificultades de interaccin afectiva y de dilogo entre adultos y no adultos (nios, adolescentes, adultos mayores), la falta de habilidades de negociacin para el autocuidado de la salud, en especial para la salud sexual, las dificultades para manejar la ira y la violencia, la exclusin, abandono e incluso ocultamiento de las personas con TBC, hanseniasis, sndrome de down, etc, todo ello sale a la luz con la dureza y avasallamiento del dolor que por fin se muestra en pleno a quien lo quiere ver, atender, acompaar y ayudar a curar. La pobreza no slo deja cicatrices, tiene heridas abiertas y de eso pueden dar cuenta ahora los profesionales que han tenido que salir de sus servicios y acercarse a las viviendas de la poblacin, brindar capacitacin a esos ciudadanos olvidados, que no pisaron una escuela o que por desuso se olvidaron de leer, concertar con las organizaciones de los pobres, llenas de esperanza mezclada con histrica desconfianza al ledo, al poderoso, al representante del Estado. Hoy, el sistema de salud ha abierto una gran represa y la demanda crece por caminos no controlados, no conocidos. La urgencia en la generacin de conocimientos y habilidades de parte del sector salud para atender las cicatrices y heridas de la pobreza, multiplica el reto para los diseadores de poltica. Los paquetes de prestaciones no pueden limitarse a los estndares tradicionales, ya no basta el control pre natal si se sabe que la embarazada es violentada en casa, que tiene 12 aos y ha sido violada, el sector est frente a la urgencia de responder especficamente, no puede terminar su intervencin dando el alta despus de la cesrea, su labor necesita ser ms compleja e integral.

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La descentralizacin de los servicios de salud trae consigo la oportunidad de la intersectorialidad, pero es necesario establecer los lineamientos que ella supone, para que cada eslabn de poltica pblica sume a favor de la comunidad y del/de la ciudadan@ en especfico. De all que la descentralizacin sin centralizacin no tiene sentido, es clave que existan lineamientos de poltica generales que aseguren los derechos bsicos (frente a toda inequidad) y los derechos sexuales y reproductivos frente a la inequidad de gnero, que atraviesa todas las otras formas de inequidad. La acumulacin de capitales.La mayor parte de diseadores y evaluadores de polticas y procesos de descentralizacin estn incluyendo el concepto de capital social y humano, siendo el cultural el menos mencionado. Existe conciencia que los resultados de los procesos de poltica estn relacionados con las dotaciones inicia les de capital en las comunidades. Aun cuando se seala que el cambio social y cultural es un proceso de largo plazo, es escasa la mencin a la necesaria inversin pblica de largo plazo y no uniforme (vale decir que trate a cada uno segn el nivel de capitales acumulados), en el empoderamiento, capacitacin, formacin de redes, construccin de tejido social, para el ejercicio ciudadano en condiciones de integracin plena. Las polticas pblicas no son neutras, moldean comportamientos sociales y fortalecen el capital de los sectores que privilegian, a travs de sanciones, incentivos y regulaciones efectivas, de all que la descentralizacin es una ventana de oportunidades para generar polticas para la equidad, que transversalicen efectivamente la perspectiva de gnero y doten de presupuesto a las acciones que empoderan a la mujer en el largo plazo, de forma sostenida, pues la integracin social, no es slo salir de la lnea de la pobreza, es ejercer derechos y deberes ciudadanos, es tener voz pblica y capacidad de articulacin de agenda en el presupuesto pblico, de all que las polticas progresivas y no slo las focalizadas, de las que nos ocupamos en este artculo tienen especial relevancia. De la descentralizacin del sistema a la descentralizacin del mbito salud.Estamos frente a la gran oportunidad de establecer estndares pblicos para las polticas nacionales que afectan el bien pblico global que es la salud. En este marco, el sector salud puede convertirse en el rgano de consulta, que visa, que da paso a las polticas que afectan el mbito salud, pues los resultados sanitarios no se construyen slo, ni bsicamente, desde el sistema de salud. Una funcin nueva que puede asumir el sector es la de informacin pblica de los avances y problemas que las distintas polticas, regulaciones o formas de implementar programas, traen a la salud individual y colectiva. No podemos pretender por ejemplo, disminuir la incidencia del SIDA en nuestros pases, slo con la informacin sobre condones y el establecimiento de la prueba de Elisa en la mayor parte de servicios regionales, es necesario que el sector educacin desarrolle un programa permanente de educacin sexual, ser necesario que existan consejeros en las escuelas, servicios de salud y espacios de recreacin, que estn en capacidad de brindar informacin adecuada sobre sexualidad, toma de decisiones, uso del condn, etc., ser importante tambin que se asegure la provisin de preservativos para la poblacin

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sexualmente activa, asimismo, ser importante regular la produccin de preservativos y cuidar por su alta calidad y accesibilidad, as como promover su uso a travs de los distintos medios masivos de comunicacin, sancionando toda forma de generacin de desconfianza sobre la importancia de su uso para la prevencin de ETS y SIDA. El espacio local abre la oportunidad para la concertacin de los diferentes actores e instituciones sociales, de all que el establecimiento de una red local de polticas saludables es absolutamente viable, lo que abonara a favor de la integralidad y la jerarquizacin de las redes de referencia y contrareferencia. Transversalizacin de la perspectiva de gnero.- ensayando recomendaciones. Fortalecimiento poltico, tcnico, administrativo y financiero de la instancia nacional de planificacin de la salud en interaccin con la instancia de salud de la mujer o gnero y salud u otras denominaciones, a fin de instalar progresivamente los mecanismos para transversalizar la perspectiva de equidad de gnero. Impulsar la creacin y el fortalecimiento de instancias de Gnero y Salud en los gobiernos regionales y locales, a fin de incluir en los planes, procesos de implementacin y evaluacin, as como en la rendicin de cuentas la perspectiva de equidad de gnero, generar redes nacionales de representacin regional y local, facilitando el intercambio y colaboracin, as como la creacin de un clima propicio para gerenciar la adopcin del proceso de institucionalizacin. Desarrollar entre los operadores de las polticas, sean estos, gerentes, profesionales, tcnicos de apoyo y poblacin involucrada en los servicios, una gran sensibilidad y conciencia sobre la importancia de incluir la perspectiva de gnero en las polticas pblicas dado su impacto en el desarrollo individual y colectivo de nuestras sociedades. Incluir en la agenda de capacitacin y procesos de educacin permanente de la poblacin, agentes comunitarios y profesionales de salud, las formas de reproduccin de la inequidad de gnero y los mecanismos de generacin de nuevas interacciones sociales en pro de la equidad y el desarrollo pleno de hombres y mujeres en la perspectiva de ampliacin de libertades y desarrollo integral. Invertir en el desarrollo de conocimientos, instrumentos y protocolos para prevenir y atender los problemas de salud pblica emergentes en los planes locales de salud y para promover las capacidades locales para el autocuidado y el cuidado colectivo de la salud individual, colectiva y global. Generar espacios de debate y evaluacin organizaciona l sobre las formas de hacer realidad la equidad de gnero en las interacciones laborales y en las prcticas institucionales hacia dentro y hacia fuera, de tal forma de generar un proceso de apropiacin y recreacin de las propuestas de equidad, superando el riesgo de inclusin de la propuesta por obediencia burocrtica. Apoyar la instalacin de procesos de dilogo acadmico-poltico, capacitacin y educacin permanente en relacin al desarrollo de Polticas y Gestin Pblica, la perspectiva de gnero y la salud pblica.

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Institucionalizar en el presupuesto pblico asignacin directa para los procesos de empoderamiento de las mujeres, capacitacin, fortalecimiento de las organizaciones sociales de los hombres y mujeres que viven en pobreza y exclusin y establecimiento de redes sociales con diversos sectores de la poblacin.

BIBLIOGRAFIA

1. Adato Michelle, Coady David, Ruel Marie. Evaluacin de operaciones de PROGRESA desde la perspectiva de los beneficiarios, las promotoras, directores de escuela y personal de salud. S/f. www.progresa.gob.mx 2. Adato Michelle, De la Brire Bndicte, Mindek Dubravka, Quisumbing Agnes. El impacto de Progresa en la condicin de la mujer y en las relaciones al interior del hogar. S/f. www.progresa.gob.mx 3. Adato Michelle. El impacto de PROGRESA sobre las relaciones sociales en la comunidad. S/f. www.progresa.gob.mx 4. Aitken Iain. Decedntralization and Reproductive Health. Draft. Harvard School of public health. Department of population and international health. 1998. 5. Aitken Iain. Decentralization and Reproductive Health. Harvard School of Public Health. Department of Population and International Health. Boston, 1998 6. Anderson Jeanine. Reproduccin social /polticas sociales. SUMBI, Lima-Per 1991. 7. B.M. Empoderamiento y reduccin de la pobreza. Washington D.C. 2000. 8. Banco Mundial. Empoderamiento. http://www.worldbank.org/poverty/spanish/empowerment/index.htm 9. BID. Plan de accin del BID para la integracin de gnero. Marzo 2003 Junio 2005. Washington D.C. BID Mayo 2003. 10. Bossert Thomas. Decentralization of Health Systems: Decision space, innovation and performance. Harvard University. S/f. 11. Bourdieu Pierre, Passeron Jean-Claude. La Reproduccin. Elementos para una teora del sistema de enseanza. Editorial LAIA. S.A. Barcelona, Espaa 1995. 12. Bourdieu Pierre. Las estructuras sociales de la economa. Ediciones Manantial SRL. Buenos Aires, Argentina 2001. 13. BRIDGE. Desarrollo y gnero en breve. Edicin N9: Gnero y participacin. Agosto 2001. 14. Burki Shahid, Perry Guillermo, Dillinger William y colaboradores. Ms all del centro. La descentralizacin del Estado. WB. USA 1999. 15. Centro legal para derechos reproductivos y polticas pblicas. Derechos Reproductivos de la mujer en Mxico: un Reporte Sombra. New York, USA, 1997. 16. CEPAL. La descentralizacin de la educacin y la salud. Un anlisis comparativo de la experiencia latinoamericana. Agosto 1998. 17. Coe Anna-Britt. Health, rights and realities: an analysis of the Reprosalud Project in Per. Change, Washington D.C. April 2001.

72

18. Chirinos Segura Luis. La estructura de Oportunidades de la Participacin Ciudadana en los Gobiernos Locales. Lima print s/f. 19. Dos Santos Alaneir de Ftima, Quadros Rosa Mara, Ferreira Janete Maria. Descentralizacion de la Salud Pblica y Sistemas de Informacin en Brasil. Washington D.C. BID 2003. 20. Echebarra Koldo. La gestin de la transversalidad. ESADE s/f. 21. Finot Ivn. Descentralizacin en Amrica Latina: teora y prctica. ILPES. CEPAL. Santiago de Chile, mayo 2001. 22. Finot Ivn. Elementos para una reorientacin de las polticas de descentralizacin y participacin en Amrica Latina. Print s/f. 23. Fontes Carmen, Pereira Jorge. Gestin en la implementacin del Programa de Salud de la Familia en Brasil. 1998-2002. Washington D.C. BID-INDES, 2003. 24. Francke Pedro, Paulini Javier. Evaluacin de la ejecucin del presupuesto del Ministerio de Salud del ao 2002. Lima, 2003. 25. Garcia Prince Evangelina. Hacia la institucionalizacin del enfoque de Gnero en Polticas Pblicas. Friedrich Ebert. Caracas, enero 2003. 26. Garca Prince Evangelina. Hacia la Institucionalizacin del Enfoque de Gnero en Polticas Pblicas. Fundacin Friedrich Ebert. Caracas, Enero 2003. 27. Gertler Paul. El impacto del Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (PROGRESA) sobre la salud. UC-Berkeley, s/f. www.progresa.gob.mx 28. Gmez Elsa. Equidad, Gnero y Reforma de las polticas de salud en Amrica Latina y El Caribe. OPS January 2000. 29. Gmez Elsa. Equidad, gnero y salud. OPS, Marzo 2001. 30. Guimaraes Luisa. Modalidades de descentralizacin en el sector salud y sus contribuciones a la equidad: elementos fundamentales para la formulacin de un marco normativo. OPS. Serie informes tcnicos N76. Washington D.C. Septiembre 2001. 31. GTZ. Descentralizacin y Gnero. Asuncin, Paraguay 2003. 32. Health Canada. Exploring concepts of Gender and Health. June 2003. 33. Jaramillo Ivn, Restrepo Daro. Luces y Sombras en las descentralizacin de la salud. Washington D.C. BID 2003. 34. La Rosa Huertas Liliana. Polticas de Promocin de la Salud y Capital Social. Fundacin Ford. Lima, Per 2002. 35. La Rosa Huertas Liliana. Modelos de Atencin de Salud para Adolescentes en el Sector Pblico. Estudio de diez experiencias en el Per. MINSA, GTZ, 2002. 36. La Rosa Huertas Liliana. Reforma Sanitaria, promocin de la salud y programas de salud de l@s adolescentes en la regin. Casos de Brasil, Costa Rica y Repblica Dominicana. OPS, ASDI, 2001. 37. Llamb Luis, Lindeman Toms. Reformas del Estado y descentralizacin del sector pblico rural y agrcola: lecciones de la experiencia latinoamericana. Mayo 2001. 38. Medici Andr. El desafo de la descentralizacin. Financiamiento pblico de la salud en Brasil. BID, 2002. 39. MIDEPLAN Chile. Comit de Ministros Social. Metodologa de anlisis de polticas pblicas: conceptos y criterios. Chile, 1999.

73

40. Ministrio da Sade. Secretaria de Assitentencia a Sade. Coordenacao de atencao basica. Avaliacao da implantacao e funcionamento do programa de sade da familia PSF. Relatoro preliminar. Novembro 1999. 41. Ministrio de Sade. PROESF. Proyecto de Expansao e Consolidacao do Sade da Famlia. Brasilia, Julio 2003. 42. Ministerio de Salud. PAAG-SBPT-AC. Resumen ejecutivo de la accin compartida. Print, s/f. 43. Diaz Ricardo. CLAS: una experiencia peruana de empoderamiento en salud. B.M. Lima 2001. 44. Molinas Jos. El impacto de la desigualdad, el gnero, la asistencia externa y el capital social sobre la cooperacin a nivel local. Instituto de Desarrollo, Asuncin. 1998. 45. OPS. Experiencias de los pases en materia de monitoreo de las polticas sanitarias desde el punto de vista del gnero. La experiencia de Canad. Washington D.C. Marzo 2003. 46. OPS. Perfil del sistema de Servicios de salud de Per. Washington D.C. 2 edicin 3 de mayo de 2001. 47. OPS. Perfil del sistema de servicios de salud del Brasil. Washington D.C. 2 edicin, 27 de noviembre de 2001. 48. OPS. Perfil del sistema de servicios de salud Mxico. Washington D.C. 2 edicin, abril 2002. 49. OPS-OMS. Programa de Polticas Pblicas y Salud. Divisin de Salud y Desarrollo Humano. La municipalizacin de la salud en Brasil: Diferencias regionales, poder de voto y estrategias de gobierno. Serie informes tcnicos N77. Washington D.C. Octubre 2001. 50. OPS. Orientaciones estratgicas y programticas para la Oficina Panamericana de la Salud, 1999-2002, 25 Conferencia Sanitaria Panamericana, Washington D.C. Septiembre 1998. 51. Parker Susan, Skoufias Emmanuel. El impacto de PROGRESA sobre el trabajo, el ocio y el uso del tiempo. S/f. www.progresa.gob.mx 52. Raczynski Dagmar, Serrano Claudia. Polticas Sociales, Mujeres y Gobierno Local. CIEPLAN. Chile, Mayo 1992. 53. Rede feminista de Sade. Cartilha controle social, uma questao de cidadania. http//www.redesaude.org.br/html/body_ct-cs02-cap1.html 54. Rondinelli Dennos, Mccullog James, Jonson Donald. Decentralizing public services in developing countries. Signes and opportunities. The Journal of social, politicas and economic studies, vol. 14, N1. 55. Roses Mirta. Desigualdades Ocultas. www.iadb.org/etica. 56. Rowlands Jo. El empoderamiento en examen. Associated Publications. Banco Mundial 2000. 57. Sen Amartya. Nuevo examen de la desigualdad. Alianza Editorial. Madrid 1995. 58. Skoufias Emmanuel, Davis Benjamin, De la Vega Sergio. Focalizacin de los pobres en Mxico: evaluacin de la seleccin de hogares que participan en PROGRESA. International Food Policy Research Institute. Diciembre de 1999. 59. Standing Hilary. El gnero y la reforma del sector salud. OPS, Harvard Center for Population and Develpment Studies. Publicacin ocasional N3. USA 2000.

74

60. Theobald Sally, Tolhurst Rachel, Elsey Helen, edit.. Sector wide approaches: Opportunities and challenges for gender equity in health. Gender and Health Group, LSTM. November 2002. 61. UNIFEM. Iniciativas de presupuestos para Amrica Latina y el Caribe con Enfoque de Gnero: Una herramienta para mejorar la fiscalizacin y lograr la implementacin efectiva de polticas. Febrero 2000. 62. UNESCO. Adapted from Gender Equality and Equity: A Summary Review of UNESCOs. Accomplishments since the Fourth World Conference of Women (Beijing 1995). UNESCO 2000. 63. Van Donk Mirjam. Women in local Government in South Africa: from marginalisation to empowerment. 1998. 64. WID tech. Strengthening womens participation in decision making at the local level in Mali. January 2001. 65. Zauzich Mara-Christine. Per: Poltica de Poblacin y Derechos Humanos. Campaas de esterilizacin 1996-1998. Deutsche Kommission Justitia et Pax. 1 edicin en castellano. Lima, abril 2000.

75