Presentasi Kasus I Kasus Medis

Pendamping: dr. Rifmi Utami, M.Kes

Oleh: dr. Edward Muliawan Putera

Program Internship Dokter Indonesia Kabupaten Sumenep 2011

Identitas Penderita: Nama Jenis kelamin Umur Alamat : Nn. S : Perempuan : 15 tahun : Desa Rombiya Barat, Kecamatan Ganding, Kabupaten Sumenep Agama Suku bangsa Pekerjaan Status : Islam : Madura : Pelajar : Belum menikah

Tanggal Pemeriksaan : 17 Maret 2011

Anamnesa 1. 2. Keluhan utama : Gatal di tangan kanan dan kiri

Riwayat penyakit sekarang: Pasien mengeluhkan gatal pada tangan kanan dan kiri sejak enam bulan yang lalu. Gatal dirasakan terutama pada malam hari. Awal pertama timbul sedikit bercak merah, kemudian semakin banyak terutama di sela-sela jari tangan kanan dan kiri. Oleh karena rasa gatal pasien mengaku sering menggaruk tangannya. Tidak ada panas badan sebelumnya. Tidak ada riwayat keluhan panas dan gatal setelah mencuci pakaian.

3.

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi disangkal.

4.

Riwayat keluarga : Riwayat atopi keluarga tidak didapatkan

5.

Riwayat sosial : Pasien yang bersekolah di pondok pesantren, dan mengaku banyak temannya yang menderita penyakit yang sama.

Pemeriksaan fisik Status generalis: Keadaan Umum: Composmentis Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg Nadi: 84x/ menit, reguler, kuat angkat

Respiration Rate: 20x/menit Suhu: 36,8C Kepala dan leher Tidak didapatkan anemia, ikterus, sianosis, ataupun dispnea Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening Thorax Inspeksi: gerak dada simetris, kuat angkat, tidak ada deformitas, tidak ada retraksi. Palpasi : fremitus raba simetris, palpasi gerak dada simetris Perkusi: simetris, redup sebelah kanan atas dan sonor dibagian lain, batas paru hepar ICS V midclavicular kanan Auskultasi: Pulmo: suara napas vesikuler, tidak ada ronchi dan wheezing, Cor: Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Ekstremitas: Perfusi hangat, kering, dan merah. CRT < 2 detik Tidak ada edema. : tidak ada deformitas, tidak tegang, tidak ada massa, tidak ada striae : suara bising usus (+) normal : supel, tidak teraba massa : timpani, tidak ada meteorismus S1, S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop

Status lokalis: Regio: manus dextra et sinistra Efloresensi : papula eritematous multipel, diameter 1cm, ada erosi, ada pustul, ada krusta

Daftar masalah 1. 2. 3. Gatal di tangan kanan dan kiri Gatal dirasakan terutama pada malam hari Pasien tinggal di pondok pesantren dan banyak teman sekamarnya yang menderita penyakit yang sama. 4. Didapatkan papula eritematous multipel, ada erosi, ada pustul, ada krust pada regio manus dextra et sinistra.

Assessment Scabies + Infeksi sekunder

Planning Diagnosa: Terapi:

y

Gamexan (gamma benzene hexachloride) dipakai semalam, kemudian diulangi seminggu kemudian

y y

CTM Amoxicillin

Monitoring:
y

Keluhan, lesi

Edukasi:
y y y

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit dan pengobatan. Menjelaskan kepada pasien agar tidak memanipulasi lesi. Menjelaskan kepada pasien tentang mencuci semua baju dan alat-alat tidur dengan air panas.

Memotivasi teman-teman pasien dengan keluhan yang sama agar turut berobat.

Kedokteran Keluarga Jarak dengan Pelayanan Kesehatan Jarak ke Puskesmas : tiga kilometer

Spiritual lingkungan
y y

Ketaatan beribadah Keyakinan tentang kesehatan

: Taat (salat lima waktu) : Bila sakit berobat ke puskesmas

Sosiokultural
y y y

Pasien tinggal di pondok pesantren Pasien tidur di satu kamar berukuran 3 x 5 m bersama 16 orang lainnya. Keikutsertaan pada kegiatan lingkungan: Aktif (selamatan, gotong royong pembersihan lingkungan pondok)

Deskripsi keadaan lingkungan tempat tinggal Pondok pesantren Luas pondok Jenis rumah Jumlah ruangan : 1050 m2 : Pondok pesantren : Pondok laki-laki 15 kamar tidur Pondok perempuan 6 kamar tidur Luas kamar : Pondok laki-laki 3x5 m (6 kamar) 3x3,5 m (9 kamar) Pondok perempuan 3x5 m (6 kamar) Penghuni Penghuni : 406 orang : Pondok laki-laki 4-8 orang per kamar Pondok perempuan 14-16 orang per kamar

Rumah Luas rumah Dinding Atap Lantai Cahaya Ventilasi Jendela : 15 m2 : Tembok : Genteng : Keramik : Cukup : Cukup : Ada (1,5x1 m)

Air minum Asal Nilai air Air minum : Sumur bor : Bersih : Dimasak

Jamban dan kamar mandi Jamban Jenis jamban Jarak dengan sumber air Kebersihan Kamar mandi : Ada : Leher angsa : 12 m : Cukup : Ada, bak mandi dikuras sebulan sekali