SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini : Nama : Agus sudrajat

Tempat Tanggal Lahir : Bandung, 4 Agustus 1986 Alamat : Jl. nanjung Kp. cibodas Rt. 01 Rw. 10 Kel. Utama Kec. Cimahi selatan Kot. Cimahi 40533

Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya : Tidak terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat Adiktif lainnya ( Narkoba ), Tidak terlibat tindakan kriminal, Tidak merokok

Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan kerjasamanya saya haturkan banyak terima kasih.

Cimahi, 31 januari 2011

Hormat Saya,

Materai Rp.6000,-

Agus sudrajat