STATUS PASIEN

I. IDENTITAS A. Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Bekasi Tanggal masuk RS Nomor RM B. Nama Umur Agama Pendidikan Pekerjaan Perkawinan : 7 November 2008 : 01-21-82-75 Ibu Ny. Y 28 tahun Islam SMP Ibu rumah tangga Pertama Identitas Pasien : An. Z A : 5 tahun : Perempuan : Islam : Buni Bakti Rt: 011 Rw: 007 Kel: Buni Bakti Kec: Babelan Kota/Kab: Nama Pasien

Identitas Orang Tua Ayah Tn. R 32 tahun Islam SMA Satpam Pertama

II. RIWAYAT PASIEN A. Riwayat Keluarga

Ket : = Laki-laki = Perempuan Pasien adalah anak ke 3 dari 3 bersaudara, dengan susunan Anak I Anak II Anak III B. : 21 tahun, perempuan : 12 tahun, perempuan : Pasien, 5 tahun, perempuan :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Pasien dikandung cukup bulan sesuai masa kehamilan. Ibu pasien memeriksakan kehamilannya secara teratur ke bidan. Satu kali setiap bulan samapai usia kehamilan 8 bulan dan setiap minggu ketika memasuki usia kehamilan 9 bulan. Pasien lahir spontan dibantu oleh bidan di rumah sakit bersalin. Berat badan pasien ketika lahir 2800 gr dan panjang badan lahir 49 cm. Riwayat keguguran (-). Kesan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik. C. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan : 7 bulan : 5 bulan : 10 bulan : 11 bulan Pertumbuhan gigi I Psikomotor Tengkurap Berdiri Berjalan Duduk sendiri tanpa dibantu : 9 bulan

Bicara Membaca menulis Gangguan mental dan emosi : tidak ada

: 18 bulan : 5 tahun

Kesan : Riwayat pertumbuhan dan perkembangan baik D. Riwayat Imunisasi Dasar Umur Pemberian 0 bulan 0, 1, 5 bulan 0, 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 tahun 2, 4, 6, 18 bulan dan 5 Jenis Imunisasi BCG : 1 kali Hepatitis B : 3 kali Polio : 6 kali DPT : 5 kali

tahun 9 bulan dan 6 tahun Campak : 2 kali Kesan : Riwayat imunisasi dasar lengkap E. Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12 Riwayat Makan dan Minum ASI / PASI ASI ASI ASI ASI ASI ASI Buah/Bisku it Pisang Pisang Pisang Pisang Bubur Susu Nasi Tim -

Umur diatas 1 tahun JENIS MAKANAN Nasi / pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu FREKUENSI DAN JUMLAH 3x / hari 1x / hari 1-2x / minggu, 1 potong 3x / minggu, 1 butir Jarang 3-4x / minggu, 1 potong 3-4x / minggu, 1 potong Susu kental manis 3x / minggu, 1 gelas (

250 cc), Kesan : Riwayat makan dan minum cukup

F.

Riwayat Sosial Ekonomi seorang ibu rumah tangga. Untuk menghidupi

Ayah pasien merupakan petani. Ibu pasien tidak bekerja, hanya kehidupan sehari-hari didapat dengan penghasilan ayahnya tersebut. G. Riwayat Perumahan dan Sanitasi Lingkungan Pasien tinggal bersama orang tua dan kedua kakaknya. Dirumah tersebut terdiri dari keluarga inti pasien 5 orang, ayah, ibu dan 2 kakak pasien pasien; Rumah pasien berada di perkampungan, dinding yang terbuat dari tembok batu bata, lantai ubin, beratap genting, 2 kamar tidur, 1 dapur, kamar mandi bersama/umum. Jarak antara rumah satu dengan lainnya berdekatan. Ventilasi rumah cukup dengan cahaya rumah yang masuk juga memadai. Air bersih juga mudah didapat. Tetapi rumah dekat dengan tempat pembuangan sampah Kesan : Riwayat perumahan cukup baik. III.ANAMNESIS Anamnesis pukul 11.00 WIB. A. B. Keluhan Utama Keluhan Tambahan Gusi berdarah sejak 1 hari smrs. Muntah, pucat, lemas, pusing, panas naik turun, dan lebamlebam kebiruan pada kedua tungkai. C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dengan ibunya datang ke IGD RSUD Bekasi pada tanggal 7 November 2008 dengan keluhan utama gusi berdarah sejak 1 hari smrs. Selain itu juga pasien mengeluh panas yang naik turun selama 2 minggu terakhir. Disertai dengan pusing, muntah, lemas, dan pucat. Menurut ibu pasien, pasien pucat sudah beberapa dilakukan secara autoananamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 7 November 2008

bulan belakangan ini. Pasien tidak begitu mengeluhkan tentang lebam-lebam kebiruan yang terdapat pada kedua tungkainya karena pasien sering seperti ini mulai umur 4 tahun. menurut pengakuan ibu pasien, lebam-lebam kebiruan ini sering hilang timbul dan tempatnya juga berpindah-pindah kadang di tungkai kadang di badan. Pasien mengaku jika terbentur sedikit saja langsung timbul memar dan lebam-lebam. Nafsu makan pasien menurun. BAB N tidak berdarah. BAK banyak, warna kuning jernih. D. E. IV. PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 November 2008 pukul 11.00 WIB. A. Status Generalis : Compos Mentis : Sakit sedang : 100 / 60 mmHg : 100 x/menit : 28 x/menit : 37,2 C : Turgor tidak menurun, perabaan kulit lemak bawah kulit sedang. Kepala tidak mudah dicabut, bintik merah pada daerah dahi dan pangkal hidung. : Normocephali, rambut banyak, tebal, Keadaan Umum : Baik Kesadaran Kesan Sakit Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Kulit lembab, Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga - pasien sering seperti ini mulai usia 4 tahun

Mata refleks

: Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, fotofobia (-).

Telinga Hidung

: Normotia, sekret (-), serumen (-). : Deviasi septum tidak ada, pernafasan cuping hidung -/-, sekret -/-, mukosa hiperemis -/-.

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-) Mukosa mulut anemis Gigi geligi caries (-), stomatitis (-) 6 5 4 3 2 1 1

2 3 4 5 6 6 5 4 3 21 1 2 3 4 5 6 Gusi tampak perdarahan Faring tidak hiperemis Lidah papil atrofi (-) Tonsil T1 T1 tenang Leher submental, supraclavicula tidak teraba membesar. Thorax Paru-paru Inspeksi : bentuk simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), tampak ekimosis pada dinding Palpasi Perkusi dada : vocal fremitus sama kuat : sonor di kedua paru ronkhi basah halus -/-, wheezing -/-. Jantung Inspeksi : ictus cordis tampak : KGB retroauriculer, submandibular,

Auskultasi : suara nafas vesikuler,

Palpasi 2 cm

: ictus cordis teraba pada sela iga V, 1medial garis midklavikularis kiri

Perkusi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Anus Ekstrimitas Atas ekimosis

: tidak dilakukan.

Auskultasi : BJ I dan II regular, mumur (-), gallop (-). : perut tidak membuncit, datar : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, : timpani : (+) : Akral hangat, odem -/-, sianosis -/-, pada lengan kiri. Bawah ekimosis pada kedua tungkai kanan-kiri. B. Status Antropometri : 15 kg : 105 cm : 16 cm : 51 cm : Akral hangat, odem -/-, sianosis -/-, defans muskuler (-).

Auskultasi : bising usus (+) normal.

Berat badan Tinggi badan Lingkar lengan atas Lingkar kepala

Berdasarkan standar WHO-NCHS berat badan anak perempuan usia 5 tahun adalah 17,7 kg. BB/U = 15 / 17,7 x 100 % = 84,7 % Kesan : gizi kurang. Berdasarkan standar WHO-NCHS tinggi badan anak perempuan usia 5 tahun adalah 108,4 cm. TB/U = 105 / 108,4 x 100 % = 96,8 % Kesan : normal.

Berdasarkan standar WHO-NCHS berat badan/tinggi badan anak perempuan usia 5 tahun adalah 16,7. BB/TB -2 SD - + 2 SD Kesan: normal.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tangg al 07/11/0 8 Jam: Pemeriksaan Hematologi rutin Leukosit Hb 4,6 ribu/ul 4,5 g/dl 5000 10000 12 - 14 Hasil Nilai normal

00.40

Ht Trombosit Infeksi Lain Widal S. Typhi O S. Paratyphi AO S. Paratyphi BO S. Paratyphi CO S. Typhi H S. Paratyphi AH S. Paratyphi BH S. Paratyphi CH Hematolgi lengkap

14 % 13000 /ul

37 47 150000 400000

1/80 1/80 1/40 1/40 1/80 135 mm 3,4 ribu/ul 1,24 juta/ul 4 g/dl 12,2 % 98,4 fl 32,3 g/dl 32,8 g/dl 16 ribu/ul <15 5000-10.000 4-5 12-14 37-47 82-92 27-32 32-37 150.000400.000 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Jam: 06.45

LED Leukosit Eritrosit Hb Ht MCV MCH MCHC Trombosit

11/11/0 8

Hematologi lengkap Leukosit Hb Ht Trombosit Fungsi hati OT PT Fungsi ginjal 23 28 3,7 ribu/ul 16,4 g/dl 47,8 % 42 ribu /ul 5000 10000 14 16 37 47 150000 400000

Ureum Kreatinin Diabetes GDS Elektrolit & Gas darah Na K 11/06/0 8 Cl Faeces lengkap Makroskopis Warna Konsistensi Bau Campuran Mikroskopis Leukosit Eritrosit Bakteri Parasit Telur cacing Jamur Amylum Lemak Serat pH Darah samar 12/11/0 8 Hematologi Rutin Leukosit Hb Ht Trombosit 14/11/0 Hematologi Rutin

26 0,4 102 146 4,3 105

Coklat Lembek Khas Tidak ditemukan 2 - 5 /LPB 0 2 /LPB +1 Negatif Negatif Negatif Negatif +1 Negatif 7 Negatif 5 ribu/ul 17,1 g/dl 51,6 % 25 ribu /ul 5 10 14 16 37 - 47 150000 400000

10

Leukosit Hb Ht Trombosit

3,6 ribu/ul 15,8 g/dl 47,1 % 17 ribu /ul

5 10 14 16 37 - 47 150000 400000

ANALISA DARAH TEPI tanggal 9/11/08 Eritrosit Leukosit Mikrositik hipokrom, rouleaux + Kesan jumlah kurang dengan sedikit. Tidak ditemukan sel muda. Blast : 0 % Promielosit : 0 % Mielosit : 0 % Metamielosit : 0 % Basofil : 0 % Eosinofil : 0 % Batang : 1 % Segmen : 25 % Limfosit : 70 % Monosit : 4 % Trombosit Kesan Anjuran Eritrosit berinti / 100 leukosit : Kesan jumlah kurang, morfologi sulit dinilai Pansitopenia dengan limfositosis atipik akibat? Adakah riwayat pemberian OAT? BMP Faal hati dan faal ginjal Pemantauan hematologi VI. RESUME Pasien anak perempuan umur 5 tahun, 15 kg, datang ke IGD dengan keluhan utama gusi berdarah sejak 1 hari srms. panas yang naik turun selama 2 minggu terakhir. Disertai dengan pusing, muntah, lemas, dan pucat. Terdapat lebam-lebam kebiruan yang dominasi limfosit,

limfosit atipik + dengan kromatin padat, sitoplasma

11

terdapat pada kedua tungkainya. lebam-lebam kebiruan ini sering hilang timbul dan tempatnya juga berpindah-pindah kadang di tungkai kadang di badan, mulai muncul ketika pasien berumur 4 tahun. Nafsu makan pasien menurun. BAB N tidak berdarah. BAK banyak, warna kuning jernih. Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tekanan darah 100 / 60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernafasan 28 x/menit, suhu 37,2 C. konjungtiva anemis, perdarahan pada gusi, mukosa mulut anemis ekimosis pada dada dan lengan (sedikit), ekstrimitas bawah kanan-kiri (banyak). Pemeriksaan penunjang tanggal 07/06/08 didapatkan leukosit 4,6 ribu/ul, Hb 4,5 g/dl, Ht 14 %, trombosit 13 ribu/ul. Tanggal 11/11/08 didapatkan leukosit 3,7 ribu/ul , Hb 16,4 g/dl, Ht 47,8 %, trombosit 42 ribu/ul . Faeces lengkap tanggal 11/11/08 didapatkan leukosit 2 5 /LPB , eritrosit 0 2 /LPB , bakteri +1 , lemak +1. Tanggal 12/11/08 didapatkan leukosit 5 ribu /ul, Hb 17,1 g/dl, Ht 51,6 %, trombosit 25 ribu/ul. Tanggal 14/11/08 leukosit 3,6 ribu/ul, Hb 15,8 g/dl, Ht 47,1%, Trombosit 17 ribu/ul. Analisa darah tepi tanggal 9/11/08 dengan kesan pansitopenia dengan limfositosis atipik. VII. DIAGNOSA KERJA Anemia aplastik VIII. DIAGNOSA BANDING Leukimia limfositik akut ITP IX. PENATALAKSANAAN Bed rest Hindari provokasi perdarahan IVFD RL 10 tts/menit makro Cefotaxim 2X300 mg 12

Pyridol 2x1 tab Imudator syr 1x1 cth Transfusi PRC 150 cc Transfusi TC 250 cc Transfusi PC 500 cc Extra tramal supp Zantac 40 mg Motilium 3 mg 3x1

X. PROGNOSIS Meskipun kesembuhan spontan jarang terjadi, penderita dengan pansitopenia berat mempunyai prognosis sangat buruk kecuali jika memberikan respons terhadap terapi.

13

TINJAUAN PUSTAKA ANEMIA APLASTIK

Definisi
Anemia aplastik merupakan suatu pansitopenia pada

hiposelularitas sum-sum tulang. Anemia aplastik didapat (Acquired qplastic anemia) berbeda dengan iatrogenic marrow aplasia, hiposelularitas sum-sum setelah chemotherapy sitotoksik intensif. Anemia aplastik dapat pula diturunkan : anemia Fancani genetic dan dyskeratosis congenital, dan sering berkaitan dengan anomaly 14

fisik khas dan perkembangan pansitopenia terjadi pada umur yang lebih muda, dapat pula berupa kegagalan sum-sum pada orang dewasa yang terlihat normal. Anemia aplastik didapat seringkali bermanifestasi yang khas, dengan onset hitung darah yang rendah secara mendadak pada dewasa muda yang terlihat normal; hepatitis seronegatif atau pemberian obat yang salah dapat pula mendahului onset ini. Diagnosis pada keadaan seperti ini tidak sulit. Biasanya penurunan hitung darah moderat atau tidak lengkap, akan menyebabkan anemia, leucopenia, dan thrombositopenia atau dalam beberapa kombinasi tertentu.

Epidemiologi
Insiden terjadinya anemia aplastik didapat di Insiden

terjadinya anemia aplastik didapat di Eropa dan Israel adalah dua kasus per 1 juta populasi setiap tahunnya. Di Thailand dan Cina, angka kejadiannya yaitu lima hingga tujuh orang per satu juta populasi. Pada umumnya, pria dan wanita memiliki frekuensi yang

15

sama. Distribusi umur biasanya biphasic, yang berarti puncak kejadiannya pada remaja dan puncak kedua pada orang lanjut usia.

Etiologi
Asal anemia aplastik telah dihubungkan dengan beberapa kejadian klinis terkait (Table 2); namun, hubungan ini seringkali tidak tepat dan mungkin bukan etiologi. Walaupun kebanyakan kasus anemia aplastik bersifat idiopatik, adanya riwayat medis memisahkan kasus idiopatik dari kasus dengan dugaan etiologi seperti paparan obat.
Tabel 1 Klasifikasi anemia aplastik dan Sitopenia tunggal.

Didapat Anemia Aplastik Sekunder Radiasi Obat dan zat kimia Efek Reguler Reaksi idiosinkronasi Virus Epstein-Barr virus

Diturunkan Anemia Fanconi's Dyskeratosis congenita Sindrome Shwachman-Diamond Reticular dysgenesis Amegakaryocytic thrombocytopenia Anemia aplastik familial Preleukemia (monosomy 7, etc.) nonhematologic (Down's, Dubowitz, Seckel)

Hepatitis (Hepatitis non-A, non-B, non-) Sindrom Parvovirus B19 (transient aplastic crisis, PRCA) HIV-1 (AIDS) Penyakit Imun Eosinophilic fasciitis Hypoimmunoglobulinemia Thymoma/Karsinoma thymus Graft-versus-host immunodefisiensi Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria Kehamilan Idiopatik disease pada

16

Didapat Cytopenias PRCA (Lihat Table 4) Neutropenia/Agranulocytosis Idiopathic Obat, Toxin Pure white cell aplasia Thrombocytopenia Drugs, toxins Amegakaryocytic idiopathix
Note: PRCA, pure red cell aplasia.

Diturunkan PRCA anemia) Kostmann's Syndrome Sindrom Shwachman-Diamond Reticular dysgenesis Amegakaryocytic thrombocytopenia Thrombocytopenia tanpa radii kongenital (Diamond-Blackfan

Radiasi
Aplasia sum-sum merupakan sekuele akut utama dari radiasi. Radiasi merusak DNA; jaringan bergantung pada mitosis aktif yang biasanya terganggu. Kecelakaan nuklir tidak hanya melibatkan pekerja namun juga pegawai rumah sakit, laboratorium, dan industri (sterilisasi makanan, radiography metal,dll), begitupula dengan orang lain yang terpapar secara tidak sengaja. Sementara dosis radiasi dapat diperkirakan melalui angka dan derajat penurunan hitung darah, dosimetri dengan rekonstruksi paparan dapat membantu memperkirakan prognosis pasien dan dapat pula melindungi tenaga medis dari kontak dengan jaringan radioaktif dan secret. MDS dan leukemia, namun kemungkinan bukan anemia aplastik, merupakan efek lambat dari radiasi. 17

Zat Kimia
Benzena merupakan penyebab yang diketahui dari kegagalan sumsum tulang. Banyak data laboratorium, klinis, dan epidemiologi yang menghubungkan antara paparan benzene kurang dengan berkaitan anemia dengan aplastik, paparan leukemia akut, dan abnormalitas darah dan sum-sum tulang. Kejadian leukemia kumulatif -namun kecurigaan tetap diperlukan- karena hanya sebagian kecil dari pekerja yang terpapar terkena benzene myelotoksisitas. Rwayat pekerjaan penting diketahui, terutama pada insdustri dimana karena benzene adanya digunakan peraturan biasanya sebagai paparan pelarut. industrial. Penyakit darah terkait benzene telah menurun insidennya mengenai Walaupun benzene tidak lagi digunakan sebagai pelarut pada pemakaian rumah tangga , paparan terhadap metabolitnya dapat terjadi pada makanan dan lingkungan sekitar. Keterkaitan antara kegagalan sum-sum dengan zat kimia lain kurang bermakna.

Obat-obatan
Banyak obat kemoterapi yang mengsupresi sum-sum sebagai toksisitas utamanya; efeknya tergantung dengan dosis dan dapat terjadi pada semua pengguna. Berbeda dengan hal tersebut, reaksi idiosinkronasi pada kebanyakan obat dapat menyebabkan anemia aplastik tanpa hubungan dengan dosis. Hubungan ini berdasarkan dari laporan kasus dan suatu penelitian internasional berskala besar di Eropa pada tahun 1980 secara kuantitatif menilai pengaruh obat, terutama analgesic nonsteroid, sulfonamide, obat thyrostatik, beberapa psikotropika, penisilamin, allopurinol, dan garam emas. Tidak semua hubungan selalu menyebabkan hubungan kausatif: obat tertentu dapat digunakan untuk mengatasi 18

gejala pertama dari kegagalan sum-sum (antibiotic untuk demam atau gejala infeksi virus) atau memprovokasi gejala pertama dari penyakit sebelumnya (petechiae akibat NSAID yang diberikan pada pasien thrombositopenia). Pada konteks penggunaan obat secara total, reaksi idiosinkronasi jarang terjadi walaupun pada beberapa orang terjadi dengan sangat buruk. Chloramphenicol, merupakan penyebab utama, namun dilaporkan hanya menyebabkan anemia aplasia pada sekitar 1/60.000 pengobatan dan kemungkinan angka kejadiannya sebenarnya lebih sedikit dari itu (resiko selalu lebih besar ketika berdasar kepada kumpulan anemia kasus aplasia, kejadiannya; dicurigai penghentian walaupun menyebabkan pengenalan epidemic chloramphenicol

pemakaiannya tidak diikuti dengan peningkatan frekuensi kegagalan sum-sum tulang). Perkiraan resiko biasanya lebih rendah ketika penelitian berdasarkan populasi.
Table 3 Beberapa Obat dan Zat Kimi yang Berkaitan dengan Anemia Aplastik .

Agen yang secara rutin menyebabkan depresi sum-sum sebagai toksisitas utama pada dosis biasa atau paparan yang normal. Obat sitotoksik yang digunakan dalam kemoterapi kanker : alkylating agents, antimetabolites, antimitotics, beberapa antibiotic Agen yang biasanya namun tidak mutlak menyebabkan aplasia sum-sum: Benzene
Agen yang terkait dengan anemia aplasia namun dengan kemungkinan yang relative rendah

Chloramphenicol Insektisida Antiprotozoa: quinacrine dan chloroquine, mepacrine Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (termasuk phenylbutazone, indomethacin, ibuprofen, sulindac, aspirin) Anticonvulsants (hydantoins, carbamazapine, phenacemide, felbamate) Heavy metals (gold, arsenic, bismuth, mercury) 19

Sulfonamides: beberapa antibiotics, obat antithyroid (methimazole, methylthiouracil, propylthiouracil), obat antidiabetes (tolbutamide, chlorpropamide), carbonic anhydrase inhibitors (acetazolamide dan methazolamide) Antihistamines (cimetidine, chlorpheniramine)
D

-Penicillamine

Estrogens (kehamilan) Agen yang keterkaitan dengan anemia aplastik belum jelas: Antibiotik lainnya (streptomycin, tetracycline, methicillin, mebendazole, trimethoprim/sulfamethoxazole, flucytosine) Sedatives dan tranquilizers (chlorpromazine, prochlorperazine, piperacetazine, chlordiazepoxide, meprobamate, methyprylon) Allopurinol Methyldopa Quinidine Lithium Guanidine Potassium perchlorate Thiocyanate Carbimazole
Note: yang tertulis miring memiliki keterkaitan paling besar terhadap anemia aplastik

Infeksi
Hepatitis merupakan infeksi yang paling sering terjadi sebelum terjadinya anemia aplasia, dan kegagalan sum-sum paska hepatitis terhitung 5% dari etiologi pada kebanyakan kejadian. Pasien biasanya pria muda yang sembuh dari serangan peradangan hati 1 hingga 2 bulan sebelumnya; pansitopenia biasanya sangat berat. Hepatitis biasanya seronegatif (non-A, non-B, non-C, non-G) dan kemungkinan disebabkan oleh virus baru yang tidak terdeteksi. Kegagalan hepar fulminan pada anak biasanya terjadi setelah hepatitis

20

seronegatif dan kegagalan sum-sum terjadi pada lebih sering pada pasien ini. Anemia aplastik terkadang terjadi setelah infeksi mononucleosis, dan virus Eipsten-Barr telah ditemukan pada sum-sum pada sebagian pasien, beberapanya tanpa disertai riwayat penyakit sebelumnya. Parvovirus B19, penyebab krisis aplastik transient pada anemia hemolitik dan beberapa PRCA (Pure Red Cell Anemia), tidak biasanya menyebabkan kegagalan sum-sum tulang yang luas. Penurunan hitung darah yang ringan sering terjadi pada perjalanan penyakit beberapa infeksi bakteri dan virus namun sembuh kembali setelah infeksi berakhir.

Penyakit Immunologis
Aplasia merupakan konsekuensi utama dan penyebab kematian yang tak terhindarkan pada keadaan transfusionassociated graft-versus-host disease (GVDH), yang dapat terjadi setelah infuse produk darah kepada pasien immunodefisiensi. Anemia aplastik sangat terkait dengan sindroma kolagen vaskuler yang jarang terjadi yang disebut fasciitis eosinophilic, yang ditandai dengan adanya indurasi yang sakit pada jaringan subcutaneous. Pansitopenia dengan hipoplasia sum-sum dapat pula terjadi pada systemic lupus erythematosus.

Kehamilan
Anemia Aplastik sangat jarang terjadi dan sembuh setelah melahirkan atau setelah terjadinya keguguran. Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria 21

Mutasi pada gen PIG-A di dalam sel bakal hematopoietic menyebabkan terjadinya PNH, namun mutasi PIG-A kemungkinan pula terjadi pada individu normal. Jika sel bakal dengan mutasi PIG-A berproliferasi, hasilnya adalah defisiensi protein membrane sel terkait glycosylphosphatidylinositol. Sel PNH seperti ini biasanya dapat terlihat dengan flow sitometri dengan ekspresi CD55 atau CD 59 pada granulosit daripada pemeriksaan Ham atau sucrose lysis pada sel darah merah. Beberapa klon separuh pasien yang terganggun dapat terdeteksi pada dengan anemia aplastik pada waktu

pemeriksaan (dan sel PNH juga dapat terlihat pada MDS); hemolysis yang jelas dan episode thrombotik terjadi pada pasien dengan klon PH yang besar (>50%). Penelitian fungsional terhadap sum-sum tulang pada pasien PNH, walaupun pada orang yang utamanya bermanifestasi hemolytic, memperlihatkan bukti adanya hematopoiesis yang rusak. Pasien yang pada awalnya memiliki diagnosis klinis PNH, terutama pada individu yang berumur lebih muda, kemungkinan pada suatu saat akan mengalami aplasia sumsum tulang dan pansitopenia; pasien yang pada awalnya didiagnosis anemia aplastik kemungkinan mengalami PNH hemolytic beberapa tahun setelah normalnya hitung darah. Satu penjelasan anemia aplastik yang populer namun tidak terbukti adalah terpilihnya suatu klon yang terganggu adalah karena sel tersebut mendukung terjadinya proliferasi pada lingkungan yang tidak biasanya karena adanya destruksi sumsum akibat autoimun.

22

Gangguan Konstitusi
Anemia Fanconi, suatu gangguan resesif autosomal, bermanifestasi sebagai perkembangan anomaly congenital, pansitopenia progresif, dan peningkatan resiko keganasan. Kromosom pada anemia fanconi, anehnya,

beresiko terhadap agen DNA cross-link, dasar dari pemeriksaan anomaly diagnostic. Pasien dengan anemia dan Fanconi traktus biasanya memiliki postur yang pendek, caf au lait spots, dan yang melibatkan jari, radius, genitourinaria. Paling tidak sekitar 12 defek genetic berbeda yang telah didapatkan; dan yang paling sering, Anemia Fanconi tipe A, diakibatkan gen oleh mutasi pada FANCA. Fanconi Kebanyakan produk pada pasien anemia

membentuk kompleks protein yang mengaktivasi FANCD2 untuk berperan dalam respon seluler pada kerusakan DNA dan menyebabkan cross-linking yang melibatkan BRCA1, ATM, da NBSI. Dyskeratosis congenita ditandai dengan leukoplasia membrane mucous, dystrophi pada kuku, hiperpigmentasi retikuler, dan perkembangan anemia aplastik pada masa kanak-kanak. Keragaman X-link disebabkan adanya mutasi pada gen DKCI (dyskerin); tipe autosomal dominant yang lebih jarang terjadi akibat mutasi hTERC, yang mengatur kerangka RNA, dan hTERT, yang mengatur reverse transcriptase catalytic, telomerase; produk gen ini bekerja sama dalam perbaikan untuk mempertahankan ukuran telomere. Pada sindrom Shwachman-Diamond, kegagalan sum-sum terlihat pada insufisiensi pankreatik dan malabsorbsi; kebanyakan 23

pasien memiliki mutasi heterozygous compound pada SBDS, dimana berimplikasi pada proses RNA.

Patofisiologi
Kegagalan sum-sum terjadi akibat kerusakan berat pada kompartemen sel hematopoetik. Pada anemia aplastik, tergantinya sum-sum tulang dengan lemak dapat terlihat pada morfologi spesimen biopsy (Gambar 1) dan MRI pada spinal. Sel yang membawa antigen CD34, marker dari sel hematopoietik dini, semakin lemah, dan pada penelitian fungsional, sel bakal dan primitive kebanyakan tidak ditemukan; pada pemeriksaan in vitro menjelaskan bahwa kolam sel bakal berkurang hingga < 1% dari normal pada keadaan yang berat. Suatu kerusakan intrinsic pada sel bakal terjadi pada anemia aplastik konstitusional: sel dari pasien dengan anemia Fanconi mengalami kerusakan kromosom dan kematian pada paparan terhadap beberapa agen kimia tertentu. Telomer kebanyakan pendek pada pasien anemia aplastik, dan mutasi pada gen yang berperan dalam perbaikan telomere (TERC dan TERT ) dapat diidentifikasi pada beberapa orang dewasa dengan anomaly akibat

24

kegagalan sum-sum dan tanpa anomaly secara fisik atau dengan riwayat keluarga dengan penyakit yang serupa. Anemia aplasia sepertinya tidak disebabkan oleh kerusakan stroma atau produksi faktor pertumbuhan.

Kerusakan akibat Obat.

Kerusakan ekstrinsik pada sum-sum terjadi setelah trauma radiasi dan kimiawi seperti dosis tinggi pada radiasi dan zat kimia toksik. Untuk reaksi idiosinkronasi yang paling sering pada dosis rendah obat, perubahan metabolisme obat kemungkinan telah memicu mekanisme kerusakan. Jalur metabolisme dari kebanyakan obat dan zat kimia, terutama jika bersifat polar dan memiliki keterbatasan dalam daya larut dengan air, melibatkan degradasi enzimatik hingga menjadi komponen elektrofilik yang sangat reaktif (yang disebut intermediate); komponen ini bersifat toxic karena kecenderungannya untuk berikatan dengan makromolekul seluler. Sebagai contoh, turunan hydroquinones dan quinolon berperan terhadap cedera jaringan. Pembentukan intermediat metabolit yang berlebihan atau kegagalan dalam detoksifikasi komponen ini kemungkinan akan secara genetic menentukan namun perubahan genetis ini hanya terlihat pada beberapa obat; kompleksitas dan

25

spesifitas dari jalur ini berperan terhadap kerentanan suatu loci dan dapat memberikan penjelasan terhadap jarangnya kejadian reaksi idiosinkronasi obat.

Jejas Autoimun
Penyembuhan pada fungsi sum-sum pada beberapa pasien yang dipersiapkan untuk transplantasi sum-sum dengan antilymphocyte globulin (ALG) menjelaskan bahwa anemia aplastik kemungkinan dimediasi imun. Seperti dengan hipotesis ini adalah seringnya kegagalan transplantasi sum-sum dari kembar syngeneic, kemoterapi sitotoksik tidak dilakukan, keadaan ini menyangkal absennya sel bakal sebagai penyebab dan keberadaan dari faktor resipien yang menciptakan kegagalan sum-sum. Data laboratorium mendukung peranan penting sistem imun pada anemia aplastik. Sel darah dan sel sum-sum tulang pada pasien dapat menekan pertumbuhan sel bakal normal dan diambilnya sel T yang diamati pada sum-sum tulang pasien anemia aplastik dapat memperbaiki pembentukan koloni in vitro. Peningkatan jumlah sel T sitotoksik yang aktif ditemukan pada pasien anemia aplastik dan biasanya menurun dengan terapi immunosupressif; penukuran sitokin menunjukkan respn imun TH1 (interferon dan tumor necrosis factor). Interferon dan TNF memicu ekspresi Fas pada sel CD34, menyebabkan apoptosis.; lokalisasi dari sel T yang teraktivasi pada sum-sum tulang dan produksi lokal pada faktor pelarut kemungkinan penting dalam kerusakan sel bakal. Kejadian sistem imun dini pada anemia aplastik belum dipahami dengan baik. Analisis ekspresi reseptor sel T menunjukkan oligoklonal dan respon sel T sitotoksik akibat antigen. Banyak antigen exogen berbeda sepertinya mampu untuk menginisiasi respon imun patologis, namun paling tidak beberapa sel T kemungkinan dapat membedakan self-antigen. Jarangnya anemia aplastik walaupun seringnya paparan zat pemicu (obat-obatan dan

26

virus hepatitis) menandakan bahwa respon imun yang ditentukan secara genetic dapat mengkonversi respon fisiologis normal menjadi suatu proses autoimun abnormal yang berkelanjutan, termasuk polymorphisme pada histokompabilitas antigen, gen sitokin, dang en yang mengatur polarisasi sel T dan fungsi efektor.

Manifestasi Klinik
Riwayat/Anamnesis Anemia memiliki aplastik dapat muncul yang berkembang dengan mendadak atau cepat. Perdarahan

onset

dengan

merupakan gejala awal yang paling sering terjadi; keluhan mudah terjadi memar selama beberapa hari hingga minggu, gusi yang berdarah, mimisan, darah menstruasi yang berlebihan, dan kadangkadang peteki. Adanya thrombositopenia, perdarahan massif jarang terjadi, namun perdarahan kecil pada sistem saraf pusat dapat berbahaya pada intracranial dan menyebabkan perdarahan retina. Gejala anemia juga sering terjadi termasuk mudah lelah, sesak napas, dan tinnitus pada telinga. Infeksi merupakan gejala awal yang jarang terjadi pada anemia aplastik (tidak seperti pada agranulositosis, dimana faringitis, infeksi anorektal, atau sepsis sering terjadi pada permulaan penyakit). Gejala yang khas dari anemia aplastik adalah keterbatasan gejala pada sistem hematologist dan pasien sering merasa dan sepertinya terlihat 27

sehat walaupun terjadi penurunan drastis pada hitung darah. Keluhan sistemik dan penurunan berat badan sebaiknya mengarahkan penyebab pasitopenia lainnya. Adanya pemakaian obat sebelumnya, paparan zat kimia, dan penyakit infeksi virus sebelumnya mesti diketahui. Riwayat kelainan hematologis pada keluarga dapat mengindikasikan penyebab konstitusional pada kegagalan sum-sum.

Pemeriksaan Fisik
Peteki dan ekimosis sering terjadi dan perdarahan retina dapat ditemukan. Pemeriksaan pelvis dan rectal tidak dianjurkan namun jika dikerjakan, harus dengan hati-hati dan menghindari trauma; karena pemeriksaan ini biasanya menyebabkan perdarahan dari servikal atau darah pada tinja. Kulit dan mukosa yang pucat sering terjadi kecuali pada kasus yang sangat akut atau yang telah menjalani transfusi. Infeksi pada pemeriksaan pertama jarang terjadi namun dapat timbul jika pasien telah menjadi simptomatik setelah beberapa minggu. Limfadenopati dan splenomegaly juga tidak sering terjadi pada anemia aplastik. Bintik Caf au lait dan postur tubuh yang pendek merupakan tanda anemia Fanconi; jarijari yang aneh dan leukoplakia menandakan dyskeratosis congenita.

28

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Apusan menunjukkan eritrosit yang besar dan kurangnya platelet dan granulosit. Mean corpuscular volume (MCV) biasanya meningkat. Retikulosit tidak ditemukan atau kurang dan jumlah limfosit dapat normal atau sedikit menurun. Keberadaan myeloid immature menandakan leukemia atau MDS; sel darah merah yang bernukleus menandakan adanya fibrosis sum-sum atau invasi tumor; platelet abnormal menunjukkan adanya kerusakan perifer atau MDS. SumSum Tulang Sum-sum tulang biasanya mudah diaspirasi namun menjadi encer jika diapuskan dan biopsi specimen lemak terlihat pucat pada pengambilan. Pada aplasia berat, apusan dari specimen aspirat hanya menunjukkan sel darah merah, limfosit residual, dan sel strome; biopsy (dimana sebaiknya berukuran >1 cm) sangat baik untuk menentukan selularitas dan kebanyakan menunjukkan lemak jika dilihat dibawah mikroskop, dengan sel hematopoetik menempati <25% style. sumsum yang kosong, sedangkan hotspot hematopoiesis dapat pula terlihat pada kasus yang berat. Jika specimen pungsi krista iliaka tidak adekuat, sel dapat pula diaspirasi di sternum. Sel hematopoietik residual seharusnya mempunyai 29

morfologi yang normal, kecuali untuk eritropoiesis megaloblastik ringan; megakariosit selalu sangat berkurang dan biasanya tidak ditemukan. Sebaiknya myeloblast dicari pada area sekitar spikula. Granuloma (pada specimen seluler) dapat mengindikasikan etiologi infeksi dari kegagalan sum-sum. Iktisar gejala klinis dan hematologis Anemia Aplastik Sumsum Tulang Darah tepi Aplasia eritropoesis Retikulositopenia Gejala klinis Anemia (pucat) Keterangan Akibat retikulositopenia : kadar Hb,Ht dan eritrosit rendah Akibat anemia : Aplasia granulopesis Aplasia trombopoetik Relatif aktif limfopoesis Relatif aktif RES (sel plasma, fibrosit,osteoklas,sel endotel) Gambaran umum : sel sangat kurang, banyak jaringan penyokong dan lemak Limfositosisa Mungkin terdapat sel plasma, monosit bertambah Tambahan : hepar,limpa,kelenjar getah bening tidak membesar dan tidak ada ikterus Granulositopenia, leucopenia Trombositopenia Diatesis hemoragi Panas (demam) anoreksia, pusing. Panas terjadi karena infeksi sekunder akibat granulositopenia. Perdarahan dapat berupa ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi. Limfositosis biasanya tidak lebih dari 80%

Diagnosis

30

Diagnosis anemia aplastik biasanya dilakukan dengan cepat, berdasar dari kombinasi pansitopenia dengan sum-sum tulang kosong dan berlemak. Anemia aplastik merupakan penyakit dewasa muda dan sebaiknya menjadi diagnosis utama pada seorang remaja atau dewasa yang mengalami pansitopenia. Jika yang terjadi adalah pansitopenia sekunder, diagnosis utama biasanya ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisis : pembesaran limpa seperti pada sirosis alkoholik, riwayat metastasis kanker, atau sistemik lupus eritematosus, atau tuberculosis miliar pada gambaran radiology (Table 1) Masalah diagnosis dapat timbul dengan gambaran penyakit yang atipikal dan merata. Dimana pansitopenia sangat umum terjadi, beberapa pasien dengan hiposelularitas pada sum-sum memiliki penurunan hanya pada satu atau dua dari tiga jenis sel darah, seringkali memperlihatkan perkembangan menjadi anemia aplastik yang jelas. Sum-sum tulang pada anemia aplastik sulit dibedakan secara morfologis dengan aspirat pada penyakit didapat. Diagnosis dapat dipengaruhi oleh riwayat keluarga, hitung jenis darah yang abnormal, atau keberadaan dari anomali fisik yang terkait. Anemia aplasia lebih sulit dibedakan dari variasi hiposeluler dari MDS : MDS ditandai dengan penemuan abnormalitas morfologis, terutama megakariosit dan sel bakal myeloid, dan abnormalitas sitogenik tipikal.

Penatalaksanaan
Pencegahan infeksi silang Istirahat untuk mencegah perdarahan, terutama perdarahan otak Tempatkan anak pada posisi terlentang untuk meningkatkan sirkulasi serebral

31

Pertahankan suhu tubuh dengan memberikan selimut dan mengatur suhu ruangan Berikan dukungan emosional kepada orang tua dan anak Berikan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan orang tua dan anak Berikan informasi adekuat mengenai keadaan, pengobatan dan kemajuan kesehatan anak serta bimbingan untuk perawatan dirumah

Medikamentosa : o Prednison (kortikosteroid) dosis 1 2 mg/kgBB/hari per oral pada penderita yang mendapat androgen > 4 bulan untuk tulang menghambat yang kecepatan distimuli pematangan oleh umur androgen.

Anemia aplastik berat berikan metilprednisolon dosis tinggi 20 mg/kgBB/hr selama 5 hari, kemudian tappering 1 mg/kgBB/hr po hr ke 6 sd 14. o testosteron dengan dosis 2 6,5 mg/kgBB/hari secara parenteral ; testosteron diganti dengan oksimetolon yang mempunyai daya anabolic dan merangsang system hemopoetik lebih kuat, dosis diberikan 1 2 mg/kgBB/hari per oral, hanya efektif untuk anemia aplastik ringan, bila 4 bulan respons (-) pengobatan dihentikan. Untuk pasien dengan neutropenia sebagai abnormalitas dominant, efektif diberikan myeloid growth factors G-CSF (filgastrim) dengan dosis 5g/kg/hari atau GM-CSF (sargramostim) dengan dosis 250 g/m2/hari untuk meningkatkan angka neutrofil dan menurunkan infeksi. o Antithymocyte globulin (ATG) : Dosis 15 mg/kgBB/hr diberikan dengan continous infusion dalam 12 jam selama 10 hari. o Siklosporin A : selanjutnya 15 Dosis 8 mg/kgBB/hr po selama 14 hari mg/kgBB/hr po selama 14 hari. 32

o Transfusi darah : Tranfusi darah PRC 10 15 ml/kgBB untuk mengatasi anemia Fresh Whole Blood (FWB) 10 15 ml/kgBB bila anemia disebabkan oleh perdarahan hebat. Suspensi trombosit 1 unit / 5 kgBB pada perdarahan akibat trombositopenia. Diberikan jika diperlukan saja karena pemberian transfusi darah reaksi terlampau hemolitik sering sebagai akan akibat menimbulkan depresi sumsum tulang atau akan menimbulkan tersebut. Pengobatan mencegah terhadap infeksi infeksi sekunder anak Untuk dalam dibentuknya antibodi terhadap sel sel darah

sebaiknya

diisolasi

ruangan yang steril. Pemberian obat antbiotika dipilih yang diberikan. Antibiotik spektrum luas yang tidak mendepresi sumsum tulang ( misal ampisilin 100 mg/kgBB/ hr dan gentamisin 5 mg/kgBB/hr, sampai 3 hari bebas demam. o Transplantasi sumsum tulang : sumsum tulang diambil dari donor dengan beberapa kali pungsi terjadi hingga dalam mendapatkan sedikitnya 5 x 108 sel berinti / kgBB resipien. Keberhasilan pencangkokan waktu 2 hingga 3 minggu.

33

Prognosis
Sifat kemudian alami dari sel perkembangan anemia darah putih serta aplastik adalah platelet

penurunan kesehatan dan kematian. Persiapan sel darah merah dan transfusi antibiotic terkadang berguna, namun hanya segelintir pasien memperlihatkan penyembuhan spontan. Penentu utama prognosis adalah hitung darah, beratnya penyakit diindikasikan oleh dua dari tiga parameter ini : hitung netrophil absolute <500/l,>

34

DAFTAR PUSTAKA Mansjoer, Arif. 2005. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius. Nelson. 1999. Ilmu Kesehatan Anak vol.2. Edisi 15. Jakarta: EGC. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 2005. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Tierney, Lawrence. 2003. Diagnosis dan Terapi Kedokteran (penyakit dalam). Jakarta: Salemba Medika. Matondang Corry, dkk. Diagnosis fisis pada anak. Edisi ke-2. Jakarta. CV Sagung Seto. 2003 www.google.co.id www.wikipedia.co.id www.medlineplus.com

35