METODO ENFERMERO SISTEMA KARDEX

LCDA CARMINELLY GOMEZ

INTRODUCCION Los registros de enfermera constituyen un documento de vital importancia, por ser el reflejo de manera escrita de todas las intervenciones de enfermera realizado al usuario/paciente, familia o comunidad. La calidad de los mismos pone de manifiesto una comunicacin efectiva para propiciar registros significativos siendo imprescindibles registros correctamente elaborados, facilitando una comunicacin efectiva entre los miembros del equipo de salud, asi como tambien pone de manifiesto la identificacion profesional en cuanto a profesionalismo y profesionalidad

QUE ES EL SISTEMA KARDEX Es un medio de comunicacin y una metodologa de trabajo, utilizado en enfermera como ayuda en la eficacia y economa de los recursos que permita la planificacin, programacin, cumplimiento y control de la prctica de Enfermera. Proporciona una gua de cuidado individualizado al enfermo y un medio de comunicacin para el equipo de Enfermera, y simplifica la metodologa del trabajo.

l propsito del sistema Kardex

Disponer de un sistema de trabajo organizado para desarrollar el proceso de enfermera, utilizando el principio de divisin del trabajo, simplificar y unificar la prctica de enfermera.

El sistema Kardex consta de seis componentes que son:

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La tarjeta Kardex, Hoja de asignacin diaria de los pacientes y de actividades, Hoja de trabajo de gua individual, Tarjeta de tratamiento, Hoja de medicamentos y la Hoja de evolucin de enfermera; De todos estos solo permanecen en el expediente o historia clnica la hoja de medicamentos y la hoja de evolucin, el resto contribuye a la comunicacin efectiva en relacin a la continuidad de los cuidados administrados o que estn por hacer; permitiendo plasmar en la hoja de evaluacin una informacin significativa y veraz.

TARJETA KARDEX DESCRIPCIN La tarjeta Kardex es un instrumento utilizado en Enfermera para registrar y tabular los datos importantes del Proceso de Enfermera y proporciona una gua del cuidado individualizado al enfermo. El objetivo de este instrumento es que el lder puede realizar la divisin del trabajo de acuerdo a la preparacin del personal y a las condiciones del paciente/usuario al que va ser cuidado, estableciendo responsabilidad del personal de enfermera y proporcionar una gua para las actividades diarias de enfermera en el servicio.

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OBJETIVOS Definir el objetivo de la atencin al enfermo. Planificar las acciones de Enfermera. Facilitar la comunicacin entre el Equipo de Enfermera y Otras disciplinas. Evaluar la calidad de atencin de Enfermera prestada.

HOJA DE ASIGNACIN DIARIA DE ENFERMOS Y ACTIVIDADES DESCRIPCIN DE LA HOJA Es el instrumento que permite registrar semanalmente los datos de la planificacin de asignacin de enfermos, distribucin de actividades y tareas a realizar por el personal de Enfermera. OBJETIVOS Establecer responsabilidades entre el personal Determinar lineamientos para la realizacin de las actividades diarias de Enfermera en el servicio.

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GUA DE TRABAJO INDIVIDUAL DESCRIPCIN DE LA HOJA La gua de trabajo individual es un instrumento donde se registra un resumen de las acciones a realizar por el miembro del equipo de enfermera en su turno de trabajo y sirve de orientacin para el cumplimiento oportuno del trabajo individualizado. OBJETIVOS Servir de gua a cada miembro del equipo de Enfermera en las actividades y tareas a realizar durante su horario de trabajo. Distribuir el trabajo de Enfermera de acuerdo a las prioridades.

INSTRUCTIVO a.Se utilizar una lnea por cada enfermo asignado, indicando los datos solicitados en cada una de las casillas. En la casilla correspondiente a Procedimiento Especiales y observaciones se indicaran otras actividades no especificadas en la gula y se registraran las condiciones significativas observadas en el enfermo.
a.

En Tareas Especiales: Se anotaran las actividades diarias asignadas, segn las claves establecidas.
a.

En los espacios correspondientes a Turno, Firma y Fecha se anotar: el turno de trabajo correspondiente, firma del miembro del equipo responsable de estas actividades y la fecha del cumplimiento.
a.

GUA DE TRABAJO INDIVIDUAL

N DE CAMA

ENFERMOS

DIAGNOSTICO

BAO

DIETA

CONTROL DE LQUIDOS

REPOSO

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y OBSERVACIONES

Pedro Prez

C.C. Prstata

En cama Hiposodica

No

Si

Lavado Vesical T.I.D.

Juan Garca

Hernia Inguinal

En ducha Completa

No

No

Mara Malve

Mastectoma D.

En cama

Completa

No

Si

Control de signos vitales T.I.D.

TURNO: 7 a.m. a 1 p.m. FIRMA: Ana Garca FECHA: 17/03/80

DESCRIPCIN DE LA HOJA DE MEDICAMENTO La hoja de Medicamentos es un formato donde la Enfermera (o) registra los medicamentos indicados a un Enfermo especificando la dosis, va y hora de administracin. Por su forma caracterstica representa una tabulacin que permite la planificacin previa y el control posterior de un tratamiento teraputico. Constituye una fuente importante de informacin, para estudios de investigacin, tambin representa un documento legal que pertenece al Expediente Clnico del Enfermo, al dejar constancia del cumplimiento de los medicamentos indicados.

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OBJETIVOS Planificar la administracin de los medicamentos al enfermo hasta por dos (2) semanas en una misma hoja. Registrar las dosis de medicamento administrados a

identificacin de la firma del mdico tratante. Una vez transcrito el medicamento trazar una raya en tinta de color rojo en la hoja de Indicaciones Medicas y a ras de la prescripcin. La Enfermera (o) planificar la o las horas sucesivas de administracin de cada medicamento de acuerdo a la hora de inicio de la administracin y a la frecuencia indicada por el mdico en las 24 horas del da y solo adaptar la hora de administracin a las establecidas por normas de servicio en aquellos medicamentos indicados por nmero de dosis en el da. EL LLENADO DE LAS INDICACIONES SE HARA COMPLETA EN TODA LA HOJA Y DIAS DE LA SEMANA INDIFERENTEMENTE DE LA SUPUESTA ESTADIA DEL USUARIO EN EL SERVICIO. El Auxiliar de Enfermera elaborar la Hoja de Medicamentos solamente en los servicios donde no exista el recurso de Enfermeras (os), cumpliendo con las normas establecidas y guindose por las instrucciones especificadas en el formato. El personal de enfermera mantendr la o las Hojas de

INSTRUCTIVO PASOS A SEGUIR Identificacin del Enfermo En la parte superior derecha hay un espacio reservado para la identificacin del enfermo, que constar de los siguientes datos: Apellidos y nombres del enfermo (si es casada escriba primero el apellido de soltera.) Numero de Historia Servicio y nmero da cama Estos datos se escribirn en tinta, solo si el Servicio no cuenta con el aparato identificador.

Medicamentos, dosis y va Utilizar una casilla para indicar el nombre completo del medicamento, la dosis exacta y via de administracion Usar lapiz rojo (incluyendo los medicamentos de administracin S.O.S. y STAT, frecuencia de las dosis usar lapiz azul En caso de indicaciones de dos o mas medicamentos para administrarse juntos (mezclados) utilice para cada uno, una casilla, unidas a la izquierda por una llave. Ejemplo: Solucin Glucosada 500 cc al 5% cada 12 h. K.C.L. 1 amp. en cada frasco. La Enfermera (o) que transcribe el medicamento escribir en orden de administracin segn la va que este indicado empezando por parenterales, seguidamente las entrales y agregara al lado izquierdo de la casilla, las abreviaturas correspondientes a cada va de

Turnos Cada casilla est identificada con los diferentes turnos de trabajo establecidos: Turno de la maana. Turno de la tarde Turno de la noche Hora En la casilla del turno correspondiente indique la hora en que se administrar el medicamento, una vez administrado trace sobre la hora indicada para su cumplimiento una raya oblicua (/) los medicamentos indicados S.O.S, se registrar la hora enseguida de su administracin y se trazar una raya oblicua (/). Exista el medicamento pero no se administre por causas de: El enfermo lo rehuse, el enfermo est ausente del servicio u otras, encierre en un crculo (O) la hora indicada para su cumplimiento y se registrar la causa en la hoja de Evolucin de Enfermera. No exista el medicamento, trace una equis (X) sobre la hora

N. de la Hoja La Hoja de Medicamentos correspondientes a la semana que se inicie se, identifica con el nmero 1 y seguir un orden numrico progresivo de acuerdo a la continuidad del tratamiento. Trace una equis (X) que inutilice todo el cuadro de: Las casillas de los das de la semana ya transcurridos antes de iniciar la Hoja de Tratamiento. Las casillas correspondientes a los das de la semana transcurridos, antes de una nueva indicacin mdica. Las casillas de los das de las semanas posteriores a la fecha de omisin de un medicamento. Las casillas de los das posteriores a la modificacin de dosis de un medicamento (transcriba el medicamento como una nueva indicacin). Las casillas de los das no utilizadas en la semana antes

TARJETA DE TRATAMIENTO DESCRIPCIN Es una tarjeta de color blanco de 9 cms. X 6 cms. que permite el registro de la identificacin del Enfermo, tratamiento, dosis, va de administracin, frecuencia y horas de cumplimiento durante las veinticuatro (24) horas del da OBJETIVOS Planificar las horas de administracin de medicamentos y otros tratamientos. Guiar a Enfermera durante la preparacin y administracin de tratamientos. Facilitar el cuidado individualizado del Enfermo.

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PEDRO, PREZ
HISTORIA: 201958 SERVICIO: CIRUGA CAMA: N 7 MEDICAMENTOS DOSIS-VIA-FRECUENCIA Penicilina Cristalina 2.000.000 Uds. En 2 cc. Sol. Fisiolgica EV. C/ 4 HRS LUNES 1 MARTES 3
9 1 5

MIRC. 3
9 1 5

JUEVES 3
9 1 5

VIERN. 3 1 2 3

SBADO DOMIN 1 2 3 1 2

9 1

2 5

9 1

2 5

9 1

2 5

Cefacidal 1 gr. EV C12 hrs.

Penicilina Procana 400.000 Unds. I.M. C/12 HRS

Novalcina 1 amp .IM

8 S.O.S.

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Clexane 40 mgs SC C 12 hrs

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11

11

11 11

11 11

Brugesic 400 mgs VO C 6 hrs

FIRMAS: MAANA

9 3

9 3

9 3

9 3

9 3

R. Caas C. Flores A. Marin

R. Caas F. Malav A. Marin

R. Caas F. Malav A. Marin

TARDE

NOCHE

CLAVE:

/ TRATAMIENTO CUMPLIDO 0 TRATAMIENTO NO CUMPLIDO X NO EXISTENCIA DEL MEDICAMENTO

NORMAS La Enfermera (o) elaborar las tarjetas de tratamiento utilizando una por cada medicamento indicado a un enfermo, en el momento que realice la trascripcin de lo prescrito en la hoja de indicaciones medicas, a la hoja de medicamentos. La Enfermera (o) transcribir en la tarjeta de tratamiento el nombre completo de la indicacin mdica, solo usara las abreviaturas establecidas para indicar dosis, vas, y frecuencia. El personal de Enfermera utilizara la Tarjeta de Tratamiento cada vez que administre un tratamiento, una vez administrado colocara la tarjeta en la casilla del tarjetero correspondiente a la hora de la prxima administracin.

La Enfermera (o) elaborar nuevas Tarjetas de Tratamiento en caso de modificaciones en la dosis, frecuencia de la indicacin, si presentan manchas y/o deterioro. El personal de Enfermera, encargado de administrar el tratamiento al enfermo, verificar diariamente los datos de la tarjeta con los de la Hoja de Medicamentos. La Enfermara (o) romper las Tarjetas de Tratamiento inmediatamente despus del egreso del enfermo y/o al omitirse la indicacin medica PRECAUCIN En caso de no existir el medicamento indicado, sino similares, antes de su administracin, consulte con el mdico tratante.

INSTRUCTIVO PASOS A SEGUIR Nombre: Identifique al enfermo con nombres y apellidos si es casada escriba primero el apellido de soltera) (use tinta azul) Servicio: Escriba el nombre del servicio donde est ubicado el enfermo y el nmero de la cama. (use lpiz). Medicamento - dosis - va - frecuencia: Escriba el nombre completo del medicamento indicado la dosis, va de administracin use color rojo y la frecuencia que corresponde a las horas (use tinta azul). En caso de indicaciones de dos o ms medicamentos para administrarse juntos (mezclados) transcribirlos en una sola tarjeta y a la izquierda encirrelos en una llave.

Turnos de Trabajo 1. 2. 3. Cada casilla est identificada con los nmeros de turnos establecidos ( 1. Turno de la maana, 2. Turno de la tarde, 3. Turno de la noche). En la casilla turno correspondiente se indica la hora en que se administrar el medicamento. En la casilla de observacin: Se registrar las precauciones o situaciones significativas necesarias a seguir. Ejemplo: controle el goteo. Firma y Fecha: El miembro del equipo que elaboro la Tarjeta de Tratamiento escribir su nombre y apellido y la fecha. NOTA: En ausencia de la Enfermera, el auxiliar de enfermera elaborar la Tarjeta de Tratamiento

NOMBRE:

PEDRO PREZ CAMA: 7

SERVICIO: CIRUGA I

MEDICAMENTO: CEFACIDAL DOSIS =1

Gr

VIA = EV

FRECUENCIA- C 8 HRS TURNOS 1 2 3

OBSEVACIONES: PASAR EN 50cc lento porque le Produce reaccin

FIRMA: L. RODRGUEZ

FECHA: 17/03/09

HOJA DE EVOLUCIN DE ENFERMERA DESCRIPCIN La Hoja de Evolucin de Enfermera es el formato donde se registran los datos significativos observados en la evolucin del enfermo pertinentes al Cuidado de Enfermera. Es un documento vlido ante la Ley y constituye parte del Expediente Clnico del Enfermo, OBJETIVOS Registrar los datos significativos observados en el enfermo. Registrar las acciones del enfermo ante la intervencin de Enfermera. Reformular acciones de enfermera.

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NORMAS El personal de Enfermera de cada Turno de Trabajo registrar en la Hoja da Evolucin de Enfermera, solamente: Las observaciones significativas, relacionadas con la evolucin del enfermo, pertinentes al Cuidado de Enfermera, y otras que no estn registradas en el Expediente Clnico del Enfermo. Los medicamentos administrados Stat y S.O.S. haciendo consta la razn de su administracin. Los medicamentos no administrados por otras causas diferentes a la no existencia del medicamento, haciendo constar la razn. La Enfermera (o) registrar, en la Hoja de Evolucin de Enfermera la condicin de los enfermos que cumplidos (8) das no hayan presentado modificaciones en su estado salud. El Auxiliar de Enfermera har los registros en la Hoja de Evolucin solamente en los Servicios donde no

Los Estudiantes de Enfermera utilizarn la Hoja de Evolucin de Enfermera para registrar sus observaciones, bajo la supervisin de su Instructor o Enfermeras del Servicio. El personal de Enfermera solo utilizar tinta de color azul para registrar, en la Hoja de Evolucin de Enfermara, las observaciones realizadas en los diferentes turnos de trabajo. El personal de Enfermera realizara el registro en la Hoja de Evolucin con letra, clara y legible, utilizando trminos concretos y objetivos, solo utilizara las abreviaturas establecidas. El personal de Enfermera firmara en forma legible la Hoja de Evolucin de Enfermera, enseguida de registrar la observacin. El personal de Enfermera mantendr la o las Hojas de

INSTRUCTIVO PASOS A SEGUIR En la parte superior hay un espacio reservado para la identificacin del enfermo, que constar de los siguientes datos: -Apellidos y nombres del enfermo (si es casada escriba primero el apellido de soltera) -Numero de Historia -Servicio y nmero de cama Estos datos se escribirn en tinta, solo si el servicio no cuenta con el aparato identificador. Fecha y Hora Se anotarn la fecha y la hora exacta en que se realiza la observacin. Evolucin Se registrarn en este espacio los datos observados en forma objetiva que puedan ser de utilidad en el anlisis e interpretacin del proceso saludenfermedad. Ejemplos; Numero de pulsaciones, color de la tez, sudoracin, T.A, Cantidad, color y olor de secreciones, caractersticas de reacciones, medicamentosas, signos de alteraciones de conducta, evolucin de las heridas quirrgicas, sangramiento y otros. NOTA: La Hoja de Evolucin de Enfermera sustituye la Hoja de Reporte de Enfermera

FECHA Y HORA

PEDRO PREZ N. HISTORIA 201958 SERVICIO CIRUGA L CAMA 7. Ingresa con diagnostico medico: Obstruccin uretral aguda se observa ansioso, aislado, su conversacin es coherente, se expresa con facilidad. Temp.: 37.8 c. Pulso: 92 ppm. Resp: 22 T.A.: 110-60 Se prepara para intervencin quirrgica de urgencia Valium 1 amp. I,M. Stat Se traslada al quirfano bajo efectos pre anestsico ANA MARIN

17/03/09 6 a.m. 6.30 a.m.

17/03/09 9 a.m.

Regresa del quirfano con drenaje de sonda Foley a nivel supra pbica. Temp.: 37.9 c. Pulso: 100 ppm, TA.: 120-70 .HG. Resp.: 24 Rpm Sonda permeable sin sangramiento. ROSA CAAS

18/03/09 2 a.m. 18/03/09 9 a.m. 10 a.m.

Dolor a nivel de herida supra pbica Novalcina 1. amp. I.M LUISA GOMEZ En el examen de orina presenta azucares reductores positivos ++++, la madre es diabtica, el es obeso y la herida presenta secreciones de color amarillento. Se notifica al mdico tratante Dr. Matos. , , Movilizacin en cama previo a deambulacin, present leves mareos al caminar. C. FLORES

Siempre ten presente que la piel se arruga El pelo se pone blanco. Los das se convierten en aos Pero lo importante no cambia. Tu fuerza y tu conviccin no tienen edad Tu espritu es un plumero para cualquier tela de araa Detrs de una lnea de llegada, hay una de partida Detrs de cada logro, hay un desafo Mientras ests vivo, sintete vivo Si extraas lo que hacia, vuelve hacerlo No vivas de fotos amarillas SIGUE Aunque todos esperen que abandones No dejes que se oxide el hierro que hay en ti Haz que en vez de lastima te tengan respeto Cuando por los aos no puedas correr TROTA. Cuando no puedas trotar CAMINA. Cuando no puedas caminar USA EL BASTON. PERO NUNCA TE DETENGAS. TERESA DE CALCUTA

GRACIAS POR SU ATENCION