Hepatitis virus

Merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Disebabkan Virus Hepatitis A (HAV), HBV, HCV, HDV, HEV, virus lain akibat pascatransfusi HGV, virus TT. Walaupun kelima agen ini dapat dibedakan melalui tanda antigeniknya, tapi kesemuanya punya kemiripan klinis. Bentuk hepatitis yang paling dikenal adalah HAV (istilah dulu: hepatitis infeksiosa) dan HBV (istilah dulu: hepatitis serum). Hepatitis yang tidak dapat digolongkan sebagai HAV dan HBV melalui pemeriksaan serologi disebut sebagai hepatitis non-A non-B (NANBH) yang saat ini disebut hepatitis C. selanjutnya ditemukan bahwa jenis hepatitis ini ada 2 macam, virus PT-NANBH (parenteral transmitted) dan virus ET-NANBH (enterically transmitted). Lalu dibuat tata nama baru pada PT-NANBH sebagai HCV dan ET-NANBH sebagai HEV. HDV, suatu partikel virus yang menyebabkan infeksi bila sebelumnya telah ada infeksi HBV. HDV dapat timbul sebagai infeksi bersamaan dengan HBV (koinfeksi) atau suprainfeksi pada pembawa HBV Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap: 1. Fase Inkubasi. Waktu masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbeda untuk tiap virus dan tergantung dosis inokulum yang dikeluarkan dan jalur penularannya. 2. Fase prodromal (Pra Ikterik). Timbulnya keluhan dan ikterus, awitan singkat, adanya anoreksia, malaise, mialgia, atralgia, mudah lelah, nyeri kepala, demam rendah (umumnya pada HAV), nyeri abdomen kuadran kanan atas. Terutama pada HBV, mengalami serum sickness (demam, ruam, atralgia; dikaitkan adanya kompleks imun dalam darah; meningkatnay aminotransferase) 3. Fase Ikterus. Muncul setelah 5-10 hari, tapi dapat muncul bersamaan adanya gejala. 4. Fase Konvalesen (penyembuhan). Diawali hilangnya ikterus dan keluhan lain, tapi tetap hepatomegali, dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Agen Penyebab hepatitis virus 1. Hepatitis dengan transmisi secara enterik 2. Hepatitis dengan transmisi melalui darah Hepatitis dengan transmisi secara enterik. Terdiri atas HAV dan HEV. 1. 2. 3. 4. 5. Virus tanpa selubung Tahan terhadap cairan empedu Ditemukan di tinja Tidak bersifat kronik Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan

Hepatitis dengan transmisi melalui darah. Terdiri atas HBV, HDV, HCV 1. 2. 3. 4. 5. Virus dengan selubung Rusak ketika terpajan empedu/ detergen Tidak terdapat dalam tinja Dihubungkan dengan penyakit kronik Dihubungkan dengan viremia resisten

Epidemiologi dan Faktor Risiko HAV 1. Masa inkubasi 15-50 hari (30 hari) 2. Distribusi di seluruh dunia; endemisitas di daerah tinggi 3. HAV dapat dideteksi pada feses pada akhir masa inkubasi dan fase praikterik. Sewaktu timbul ikterik, antibodi anti-HAV dapat diukur dalam serum, adanya IgM anti-HAV meningkat tajam menunjukkan infeksi akut. Setelah masa akut, IgG anti-HAV naik dan mendominasi, menunjukkan infeksi HAV lampau dan penderita pernah mengalami infeksi HAV (yang akhirnya kebal terhadap HAV). HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2 minggu dan 1 minggu setelah awitan penyakit 4. Viremia muncul singkat (<3 minggu) kadang sampai 3 bulan pada infeksi membandel 5. Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi 6. Transmisi enteric (fekal-oral) predominan diantara anggota keluarga. Sering terjadi pada anak. Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal berukuran besar. Faktor risiko, meliputi paparan pada: pusat perawatan sehari pada bayi, bepergian ke negara berkembang, perilaku seks-anal, pemakaian IVDU bersama 7. Tak terbukti adanya penularan maternal-neonatal. Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang HEV 1. Masa inkubasi 40 hari 2. Distribusi luas, dalam bentuk epidemik dan endemik 3. HEV tinja ditemukan di serum (adanya anti HEV dan RNA HEV) dan tinja (dengan mikroskop electron) selama fase akut 4. Hepatitis sporadik sering pada dewasa muda di negara sedang berkembang, dan wanita hamil. Di negara maju sering berasal dari orang bepergian ke daerah endemik, atau imigran baru dari daerah endemik 5. Penyakit epidemik dengan sumber penularan melalui air 6. Intrafamilial, kasus sekunder jarang. Dilaporkan adanya transmisi maternal-neonatal 7. Zoonosis: babi dan binatang lain HBV 1. Masa inkubasi 15-180 hari ( 60-90 hari) 2. Distribusi di seluruh dunia: prevalensi karier di USA < 1%, di asia 5-15%

3. HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, air mata 4. Viremia berlangsung beberapa minggu-bulan setelah infeksi akut 5. Cara transmisi: melalui darah (resipien produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah), melalui seksual, penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa (tertusuk jarum), penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminasi, penggunaan bersama pisau cukur, sikat gigi dan silet, akupuntur, tato 6. Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant 7. Tak ada bukti penyebaran fekal oral Resipien produk darah tak perlu khawatir lagi tertular HBV, karena sekarang sudah dilakukan pemeriksaan pada semua darah sebelum di transfusikan. HDV 1. 2. 3. 4. 5. 6. HCV 1. 2. 3. 4. Masa inkubasi 15-160 hari ( 50 hari) Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten. Distribusi geografik luas Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis dan kanker hati Cara transmisi: darah (predominan), IVDU dan penetrasi jaringan, resipien produk darah, transmisi seksual dan maternal neonatal: efisiensi rendah, frekuensi rendah, tak ada bukti transmisi fekal-oral Masa inkubasi 4-7 minggu Endemis di mediterania, semenanjung Balkan, bagian eropa bekas rusia Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian vaksin Viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi kronik) Infeksi HDV hanya terjadi pada risiko infeksi HBV (koinfeksi dan superinfeksi) Cara penularan: melalui darah, transmisi seksual, penyebaran maternal-neonatal

Patologi Hepatitis Virus Pada kasus Warna Urin seperti Air Teh, hipotesis penulis cenderung kearah hepatitis akut, hal ini didasari adanya keluhan yang terlihat. Dan kasus diatas sudah sampai fase ikterik, gejala prodromal (panas nglemeng, rasa ingin muntah, nafsu makan menurun, rasa tidak enak di perut kanan atas), Ikterik (warna mata kekuningan). Perubahan morfologik pada bakteri seringkali serupa untuk berbagai virus yang berlainan. Pada kasus klasik, ukuran dan warna hati tampak normal, tapi kadang sedikit edema, membesar, warna seperti empedu. Secara histologik, susunan hepatoseluler menjadi kacau, cedera dan nekrosis sel hati, dan peradangan perifer. Perubahan ini reversible sempurna, bila fase akut mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis submasif atau masif dapat mengakibatkan gagal hati yang berat dan kematian

Gambaran Klinis 1. Spektrum penyakit mulai dari asimptomatik, infeksi tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut 2. Sindrom klinis mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal: malaise, anoreksia, mual-muntah, gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia, hilangnya nafsu merokok. 3. Awitan gejala cenderung mendadak pada HAV dan HEV. 4. Demam derajat rendah dan jarang ditemukan, kecuali pada HAV 5. Gejala prodromal menghilang saat timbul kuning, tapi anoreksia, malaise, dan kelemahan dapat menetap. Fase prodromal diikuti fase ikterik dan awitan ikterus, Fase ini biasanya berlangsung 4-6 minggu. Selama fase ini penderita tampak sehat, nafsu makan meningkat, dan demam mereda, sementara kemih menjadi lebih gelap dan feses memucat, hati sedikit membesar dan ditemukan limfadenopati. 6. Kelainan biokimia yang paling dini adalah peningkatan kadar AST dan ALT, mendahului awitan ikterus 1-2 minggu. Pemeriksaan kemih pada saat awitan akan mengungkap adanya bilirubin dan kelebihan urobilinogen. Bilirubinuria menetap selama penyakit berlangsung, namun urobilinogen kemih akan menghilang untuk sementara waktu (bila ada fase obtruktif karena kolestasis), pada perjalanan penyakit selanjutnya dapat timbul kenaikan urobilinogen sekunder. 7. Fase ikterik dikaitkan dengan hiperbilirubinemia (baik B dan b ) yang biasanya kurang dari 10mg/100ml. Kadar fosfatase alkali serum biasanya normal / sedikit naik. Leukositosis ringan lazim ditemukan pada hepatitis virus, waktu protrombin memanjang, HBsAg ditemukan dalam serum selama fase prodromal (memastikan adanya HBV). Ikterus didahului dengan kemunculan urin berwarna gelap, pruritus (ringan, sementara) dapat muncul ketika ikterus meningkat 8. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati 9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15%-20% pasien. 10. Pada kasus yang tidak berkomplikasi, penyembuhan dimulai 1 atau 2 minggu setelah awitan ikterus, dan berlangsung selama 2-6 minggu. Keluhan sering mudah lelah, feses kembali normal, ikterus berkurang dan warna kemih menjadi lebih muda. Bila splenomegali, maka akan segera mengecil. Tapi hepatomegali kembali normal setelah beberapa minggu. Temuan laboratorium dan hasil tes fungsi hati yang abnormal dapat menetap selama 3-6 bulan Pengobatan 1.Infeksi yang sembuh spontan 1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi 2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat. Tak ada rekomendasi yang khusus, makan pagi dengan porsi cukup besar. 3. Hindari alcohol dan aktivitas berlebih

4. Tidak ada pengobatan spesifik untuk HAV, HEV, HAD. Pemberian interferon-alfa pada HCV akut dapat menurunkan infeksi kronik. Lamivudin atau adefovir pada HBV akut masih belum jelas. Kortikosteroid tidak bermanfaat. 5. Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan 2.Gagal Hati Akut 1. Rawat di RS: diagnosis segera dan penanganan terbaik dengan program transplantasi hati 2. Belum ada terapi yang terbukti efektif 3. Tujuan: (1)Tunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati dilakukan dengan monitoring kontinu dan terapi suportif; (2) Pengenalan dini dan terapi terhadap komplikasi yang mengancam; (3) Mempertahankan fungsi vital; (4)Persiapan transplantasi bila terjadi perburukan 4. Angka survival mencapai 65-75% bila dilakukan dengan transplantasi dini 3.Hepatitis Kolestasis 1. Perjalanan penyakit dapat dipersingkat dengan terapi prednisone atau asam ursodioksikolat. Hasil penelitian masih belum tersedia. 2. Pruritus dapat dikontrol dengan kolestiramin 4.Hepatitis Relaps Penanganan serupa dengan hepatitis yang sembuh spontan Pencegahan Pencegahan terhadap Infeksi Hepatitis pada Penularan Enterik pada HAV Pencegahan dengan Imunoprofilaksis vaksin HAV (sebelum paparan) a.Vaksin HAV yang dilemahkan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. efektivitas tinggi (94-100%) Sangat imunogenik (hampir 100% pada subyek sehat) Antibodi protektif setelah 15 hari Aman dan toleransi baik Efektivitas proteksi selama 20-50 th Efek samping: nyeri pada daerah suntikan

b.Dosis dan jadwal vaksin HAV: 1. >19 tahun. 2 dosis, interval 6-12 bln 2. Anak >2 tahun. 3 dosis 0,1 dan 6 atau 12 bulan atau 2 dosis 0, 6 atau 12 bulan c.Indikasi vaksin

1. 2. 3. 4. 5.

Pengunjung ke daerah risiko tinggi Homoseksual dan biseksual, IVDU Tinggal di daerah endemis Pasien rentan Pekerja laboratorium yang menangani HAV, pramusaji, pekerja pembuang air

Pencegahan dengan Imunoprofilaksis vaksin HAV (setelah paparan) a.Keberhasilan vaksin HAV belum jelas b.Keberhasilan Ig sudah nyata tapi tidak sempurna c.Dosis & jadwal imunoglobulin: diberikan segera setelah paparan; toleransi baik, nyeri daerah suntikan, indikasi: kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut Pencegahan terhadap Infeksi Hepatitis pada Penularan Enterik pada HEV Kemunculan IgG anti HEV pada kontak dengan pasien HEV dapat bersifat proteksi, tapi efektivitas dari Ig anti HEV masih belum jelas Pencegahan terhadap Infeksi Hepatitis pada Penularan Parenteral pada HBV Pencegahan dengan Imunoprofilaksis vaksin HBV (sebelum paparan) a. Vaksin rekombinan ragi: 1. Mengandung HbsAg sebagai immunogen 2. Sangat imunogenik, kadar proteksi anti HBsAg pada >95% pasien dewasa muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis 3. Efektivitas 85-95% mencegah infeksi HBV 4. Efek samping: nyeri daerah suntikan dan demam ringan 5. Booster (pengulangan vaksin) tidak direkomendasikan walaupun >15 tahun imunisasi awal 6. Booster hanya untuk imunokompromise jika titer <10mU/mL 7. Peran imunoterapi HBV kronik masih dalam penelitian b.Dosis dan jadwal vaksin HBV: Untuk dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak ( dewasa): 0.1.6 atau 0.1.2 c.Indikasi 1. Imunisasi universal bayi baru lahir 2. Vaksin catch up utk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksin) 3. Grup risiko tinggi

Pencegahan dengan Imunoprofilaksi vaksin HBV dan Immunoglobulin HBV (HBIg) (setelah paparan) Indikasi : kontak seksual dan neonatus dari ibu HBsAg (+) Vaksin kombinasi untuk Perlindungan dari HAV dan HBV Proteksi dengan pemberian 3 x berjarak 0.1.6 bulan Rekomendasi Umum 1. Pasien dapat rawat jalan apabila hidrasi & intake cukup 2. Tirah baring tidak lagi disarankan kecuali kelelahan berat 3. Tidak ada diet spesifik & suplemen yang efektif 4. Protein dibatasi hanya pada pasien enchepalopati hepatikum 5. Selama masa rekovalesensi diet tinggi protein diperlukan untuk proses penyembuhan 6. Alkohol dihindari & obat-obatan dibatasi 7. Obat yang dimetabolisme di hati harus dihindari, jika diperlukan perlu penyesuaian dosis 8. Pasien diperiksa tiap minggu dan dievaluasi sampai sembuh 9. Harus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati seperti somnolen, mengantuk dan asterisk 10. Masa protrombin serum merupakan petanda baik untuk menilai dekompensasi hati dan menentukan saat yang tepat untuk dikirim ke pusat transplantasi 11. Memonitor kadar transaminasi serum tidak tidak membantu dalam hal menilai fungsi hati pada hepatitis fulminan, karena kadarnya akan turun pada kerusakan sel hati massif 12. Pasien dengan gejala hepatitis fulminan harus segera dikirim ke pusat transplantasi 13. Anti mual dapat membantu menghilangkan keluhan mual 14. Pasien hepatitis akut tidak memerlukan perawatan isolasi 15. Tenaga kesehatan yang merawat pasien HAV dan HEV harus cuci tangan dengan sabun dan air 16. Orang kontak erat dengan pasien HBV akut harus menerima vaksin HBV (penjelasan berikutnya mengenai hepatitis dengan penyebab lain, pada kasus Warna Urin seperti Air Teh, buka di halaman Modul Enterohepatik Abses Hati)

Referensi Kumar V., Cotran R. S., Robbins S. L. 2007. Buku ajar Patologi Edisi 7. Jakarta : EGC Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta : EGC Price S. A., Wilson L. M., 1995. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 4. Jakarta : EGC