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26 insuficiencia renal

26 insuficiencia renal

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12
Trabajo cient\u00edfico
12
art\u00edculo cient\u00edfico

La insuficiencia o fallo renal agudo (IRA) es un s\u00edndrome potencialmente reversible car- acterizado por una alteraci\u00f3n de la funci\u00f3n renal (filtraci\u00f3n glomerular, reabsorci\u00f3n tubu- lar, secreci\u00f3n tubular y funci\u00f3n endocrina) que da lugar a una alteraci\u00f3n en la excreci\u00f3n de metabolitos t\u00f3xicos (azotemia) y a una incapacidad para man- tener el equilibrio h\u00eddrico electrol\u00edtico y \u00e1cido base. Las causas que pueden dar lugar a IRA se especifican en la tabla n\u00ba1 (foto n\u00ba1).

Los ri\u00f1ones reciben un 20-25% del gasto cardiaco. De este vol- umen, la corteza renal recibe

el 90 %, haci\u00e9ndola por tanto m\u00e1s sensible a las lesiones por t\u00f3xicos que pueden llegar por v\u00eda sangu\u00ednea,
mientras que la m\u00e9dula recibe el 10% y por ello es mas sensible a las lesiones isqu\u00e9micas.

La azotemia se define como un aumento anormal de las concentraciones plasm\u00e1ticas de urea, creatinina o sustancias nitrogenadas. Esta elevaci\u00f3n puede ocurrir como consecuencia de su falta de eliminaci\u00f3n por los ri\u00f1ones y/o el tracto urinario inferior. La urea tambi\u00e9n puede aumentar debido a hemorragia digestiva o dieta rica en prote\u00ednas, mientras que el incremento de creatinina puede ser debido a una el- evaci\u00f3n de la actividad muscular. La azotemia puede ser transitoria y no implicar enfermedad, da\u00f1o o insuficiencia renal.

Daza Gonz\u00e1lez MA, Garc\u00eda P\u00e9rez E, Fragio Arnold C.
Servicio de Hospitalizaci\u00f3n y UCI de peque\u00f1os animales (Hospital Cl\u00ednico Veterinario), y Dpto Medicina y Cirug\u00eda
Animal, Facultad Veterinaria UCM.
MANEJO EN URGENCIAS DE LA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
Foto n\u00ba1: Obstrucci\u00f3n uretral en un gato como causa postrenal de IRA.
reHabilitaci\u00f3n Del Paciente Geri\u00e1tricO: OsteOartrOsis - Del PueyO, G.y GuillOrme, s
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Cuando la azotemia est\u00e1 asociada a alteraciones metab\u00f3licas o fisiol\u00f3gicas hablamos de uremia. Para que ocurra, la funci\u00f3n de ambos ri\u00f1ones tiene que estar reducida al menos en un 75 %. La enfermedad renal puede no estar asociada a fallo renal, in- suficiencia o azotemia y puede regresar, persistir o aumentar en severidad.

Conceptualmente el fallo renal se puede dividir en tres fases (ini- cial, mantenimiento y recuperaci\u00f3n). La evoluci\u00f3n a trav\u00e9s de estas fases hace que se produzca un fallo en la tasa de filtraci\u00f3n glomerular (que da lugar a azotemia) y de la funci\u00f3n tubular (in- capacidad para concentrar la orina), acompa\u00f1ados de oliguria en

m\u00e1s del 90% de los casos. La eliminaci\u00f3n del factor desencadenante durante la fase de mantenimiento no corrige el da\u00f1o renal producido. Durante la fase de recuperaci\u00f3n se pasa de un estado de oliguria a poliuria. La capacidad de recuperaci\u00f3n depende de la regeneraci\u00f3n del epitelio tubular da\u00f1ado y de la hipertrofia com- pensatoria de las nefronas restantes.

Cuando acude a la consulta de urgencias un animal con azotemia de aparici\u00f3n aguda, \u00e9sta puede ser de ori- gen prerrenal (reducci\u00f3n del gasto cardiaco, volemia o presi\u00f3n arterial), postrenal (problemas obstructivos de v\u00edas urinarias) o bien por un fallo renal intr\u00ednseco.

Sintomatolog\u00eda:

El deterioro del estado f\u00edsico es reflejo de las alteraciones metab\u00f3licas, incluyendo deshidrataci\u00f3n (foto n\u00ba2), alteraciones electrol\u00edticas (hipopotasemia/hiperpotasemia e hiperfosfatemia), desequilibrios \u00e1cido b\u00e1sicos (acidosis metab\u00f3lica), que pueden cursar cursan con bradicardia, arritmias cardiacas, debilidad e hiperventi- laci\u00f3n por la acidosis.

Tratamiento:
1.- Fluidoterapia:

La elecci\u00f3n del fluido depender\u00e1 de los dese- quilibrios electrol\u00edticos que muestre el paciente. Si existe hiperpotasemia se administrar\u00e1 SSF 0.9%. Si existe hipercalcemia el SSF facilitar\u00e1 la calciure- sis. El d\u00e9ficit de fluidos se

MANEJO EN URGENCIAS DE LA ARF- Daza GOnz\u00e1lez ma, Garc\u00eda P\u00e9rez e, fraGiO arnOlD c.
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Foto n\u00ba2: Persistencia del pliegue cut\u00e1neo en un
gato deshidratado como consecuencia de una
reagudizaci\u00f3n de un cuadro de insuficiencia renal

cr\u00f3nica.

Foto n\u00ba3: Amiloidosis renal
en un Shar-Pei. Cat\u00e9ter venos
central y monitorizaci\u00f3n de la

diuresis.
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Trabajo cient\u00edfico
administrar\u00e1 en 4-6 horas para restaurar una correcta perfusi\u00f3n renal y forzar la diuresis. En pacientes no
deshidratados debemos asumir una deshidrataci\u00f3n subcl\u00ednica del 3-5%.
D\u00e9ficit de fluidos: % de deshidrataci\u00f3n x peso (kg) x 1000.

Siempre que sea posible, utilizaremos v\u00edas centrales (vena yugular) para la administraci\u00f3n de fluidos porque nos permitir\u00e1n administrar grandes vol\u00famenes, tomar muestras de sangre seriadas y medir la PVC (presi\u00f3n venosa central), un par\u00e1metro clave para monitorizar la volemia y as\u00ed poder comprobar cu\u00e1ndo hemos con- seguido restaurado la posible hipovolemia, y evitar provocar una sobrecarga de volumen, de alto riesgo al tratarse de pacientes con fallo renal olig\u00farico (foto n\u00ba3).

2.- Tratamiento de la hiperpotasemia:

La hiperpotasemia usualmente ocurre durante la fase olig\u00farica del fallo renal agudo y en obstrucciones del tracto urinario, vi\u00e9ndose agravada por la acidosis.

Los pacientes con una discreta o moderada hiperpotasemia (6-7.5 mEq/L) sin compromiso car- diovascular, no necesitan tratamiento espec\u00edfico ya que responder\u00e1n a la administraci\u00f3n de fluidos y res- tauraci\u00f3n de la diuresis.

Aquellos pacientes con niveles de potasio altos (\u2265 8 mEq/L) pueden padecer arritmias fatales y requerir\u00e1n tratamiento espec\u00edfico. Las alteraciones electrocar- diogr\u00e1ficas que se pueden observar son onda T picuda y estrecha, intervalo QT acortado, prolongaci\u00f3n del intervalo PR, ausencia de onda P, ensanchamiento del complejo QRS y disminuci\u00f3n de la frecuencia cardiaca.

- En caso de peligro de muerte inmediata se puede administrar Gluconato c\u00e1lcico al 10 % a raz\u00f3n de 0.6 ml /kg en 10-15 min \u00f3 Cloruro c\u00e1lcico al 10% 0.2 ml/kg. Ambos antagonizan los efectos del potasio sobre las membranas celulares. Su efecto es inmediato y se prolonga durante 20-30 minutos.

- El bicarbonato s\u00f3dico tambi\u00e9n es eficaz ya que produce una alcalosis que promueve el paso de potasio plasm\u00e1tico hacia el espacio intracelular. La dosis recomendada es de 1-2 mEq/kg. El inicio de acci\u00f3n se pro- duce a los 5-15 minutos despu\u00e9s de su administraci\u00f3n y se prolonga 1-2 horas.

- En caso de que las alteraciones cardiacas sean importantes pero el peligro de vida no sea inminente, se puede administrar insulina regular 0.1-0.25 UI/kg seguida de 1-2 gr de glucosa por unidad de insulina ad- ministrada (en infusi\u00f3n intravenosa a lo largo de varias horas). La insulina estimula la entrada de potasio al interior de la c\u00e9lula. La acci\u00f3n se inicia en 30 minutos y dura unas cuatro horas.

- En caso de que no funcionen las medidas establecidas se proceder\u00e1 a realizar di\u00e1lisis peritoneal.
3.- Tratamiento de la acidosis:

La acidosis metab\u00f3lica se produce debido a una producci\u00f3n excesiva y falta de eliminaci\u00f3n de metabolitos \u00e1cidos, reducci\u00f3n de la reabsorci\u00f3n tubular de bicarbonato y reducci\u00f3n de la producci\u00f3n de amonio en los t\u00fabulos re- nales.

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art\u00edculo cient\u00edfico

\u201cLa acidosis metab\u00f3lica se
produce debido a una producci\u00f3n
excesiva y falta de eliminaci\u00f3n
de metabolitos \u00e1cidos, reducci\u00f3n
de la reabsorci\u00f3n tubular de
bicarbonato y reducci\u00f3n de la
producci\u00f3n de amonio en los
t\u00fabulos renales\u201d

\u201c

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