SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK / CERAI Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama : Bin : Tempat / Tgl.

l.Lahir : Pekerjaan : Agama : Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya yang bernama tersebut di atas pada hari Senin Tanggal . bulan . Tahun ., Telah menjatuhkan Talak ... ( ... ) atas istri saya: Nama : Bin : Tempat / Tgl.Lahir : Pekerjaan : Agama : Talak/cerai ini menjadi keputusan bersama atau kesepakatan kami berdua sebagai jalan keluar atas permasalahan yang ada di dalam rumah tangga atau perkawinan kami sebagai penyelesaian atas hal yang ada di dalam nya tidak dapat diatasi atau dipertahankan lagi. Perceraian ini kami lakukan secara sadar dan atas kehendak sendiri ( kami bersama ) tanpa ada paksaan dari siapapun,dan tidak ada tuntutan di kemudian hari dalam bentuk apapun dari kedua belah pihak. Dan dengan ini pula resmilah kami bercerai. Demikian Surat Peryataan Ikrar Talak ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup untuk dapat di pertanggung jawabkan di muka hokum, dalam keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlu. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan dari pihak keluarga saya atau kejanggalan dalam proses perceraian yang Non Prosedur, Saya tidak akan menuntut dan saya akan bertanggung jawab sendiri ( sepenuhnya ) tanpa melibatkan petugas atau orang lain. Jakarta,.. Istri yang di ceraikan Suami yang menceraikan

() () SAKSI SAKSI

() ()