BOTULISMO

Se trata de una enfermedad neurolgica severa caracterizada por una parlisis flccida que afecta a los humanos y a una variedad de animales, causada por la accin de la neurotoxina botulnica. El concepto aceptado sobre la patogenia ha sido que se trata de una intoxicacin alimentaria provocada por la ingestin de la toxina preformada en alimentos procesados en forma incorrecta y en forma ms rara de la produccin in vivo de la toxina a nivel de una herida. El nombre de la enfermedad deriva de la palabra del latn botulus, que significa salchicha, dada la asociacin de esta enfermedad con el consumo de salchichas y otros alimentos crnicos. La etiologa bacteriana y el mecanismo toxignico fue descubierto por van Ermengem en 1895 durante la investigacin de un gran brote en Blgica. En 1976, se empezaron a describir los primeros casos de botulismo en el lactante. Actualmente esta forma de botulismo es la ms comn en pases como EEUU. AGENTE ETIOLOGICO La toxinas botulnicas son producidas por C.botulinum aunque se han reportado casos de otras especies de clostridios que tambin producen este tipo de toxinas. Morfologa y estructura C.botulinum es un bacilo gram positivo esporulado y anaerobio. Generalmente es recto o ligeramente curvado, las esporas son ovales, subterminales y distienden el soma bacteriano. Es mvil por medio de flagelos peritricos. Fisiologa y ecologa Es anaerobio estricto. Las cepas pueden ser proteolticas o no y presentar propiedades bioqumicas diferentes y variables. En su metabolismo producen numerosas sustancias, entre ellas cidos grasos de cadena corta y exotoxinas. Los primeros ayudan a su identificacin. Las exotoxinas son protenas solubles y termolbiles que se liberan por difusin o durante la lisis bacteriana. Estas se destruyen por exposicin a 80C durante 30 minutos o por medio de ebullicin durante 10 minutos. As el calentamiento final de alimentos que contienen toxinas puede prevenir la enfermedad. Por otro lado, debido a la produccin de esporas, C.botulinum es muy resistente a los agentes fsicos y qumicos y por tanto al medio ambiente. Las esporas son muy resistentes al calor y pueden tolerar la ebullicin por horas. Se encuentran ampliamente distribuidas en la naturaleza, tanto en el terreno y polvo como en colecciones acuosas dulces, saladas y residuales. TOXINAS Existen 7 tipos serolgicos de toxinas que se designan con letras del alfabeto de la A a la G. Una misma cepa puede producir ms de un tipo de toxina. La actividad biolgica de cada toxina es especficamente neutralizada por su correspondiente antitoxina. No hay neutralizacin cruzada, excepto por una dbil reactividad cruzada entre los tipos E y F. Los tipos C y D estn codificados por fagos o sea que los genes que las codifican son portados por un bacterifago con el cual las cepas toxignicas estn infectadas. El tipo E tambin parece estar codificada en un fago. Existe evidencia que la toxina de tipo G esta presente en un plsmido. Desconocemos al momento donde se localizan los genes que codifican para los tipos A, B y F pero presumiblemente son cromosmicos. El botulismo humano esta asociado esencialmente a los tipos A, B y E. Para la produccin de las toxinas, no siempre, son necesarias condiciones estrictas de anaerobiosis y aquella es optima cuando el pH y temperatura son, respectivamente, 7 y 30C. Pueden sintetizarse a temperaturas de heladera pero no a pH bajo por lo que los productos cidos son los ms seguros. En funcin de su peso las toxinas botulnicas son los venenos ms potentes que se conocen. Estas toxinas son liberadas como una cadena proteica atxica (protoxina o toxina progenitora) cuyos componentes no txicos contribuyen a proteger la toxina del cido y proteasas gstricas. Posteriormente, tras clivaje proteoltico en el tubo digestivo, aparece la toxina formada por dos fragmentos, H o B (high: pesado) y L o A (light: liviano) que se mantienen unidos por puentes disulfuro. El primero tiene capacidad de fijacin y el segundo posee la actividad enzimtica. EPIDEMIOLOGIA Actualmente se definen 5 formas clnicas: 1. Intoxicacin alimentaria 2. Botulismo de heridas 3. Botulismo del lactante 4. Botulismo escondido o de origen desconocido 5. Botulismo inadvertido La intoxicacin alimentaria permanece como la forma ms comn de botulismo a nivel mundial. Es consecutiva a la ingestin de alimentos que contienen la toxina preformada. La mayora de las veces se trata de conservas caseras o alimentos precocinados y slo ocasionalmente de conservas comerciales. Suele aparecer en brotes. La produccin de la toxina implica que los procedimientos de preparacin han sido ineficaces para evitar la contaminacin con esporas, los sistemas de esterilizacin de conservas inadecuados para destruirlas y/o las condiciones de conservacin han permitido la germinacin, multiplicacin y produccin de la misma. Las conservas que con mayor frecuencia dan lugar a brotes son las

vegetales, por la fcil contaminacin de estos alimentos a partir del reservorio telrico. Son particularmente peligrosas las conservas neutras o alcalinas como los esprragos y morrones. De los alimentos de origen crnico tienen importancia la carne de cerdo y los pescados. El tratamiento trmico correcto, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos son factores que, sumados, multiplican su accin protectora. La presencia de toxina botulnica habitualmente no se acompaa de alteraciones en el aspecto, olor o sabor de los alimentos aunque cuando los niveles de contaminacin con cepas proteolticas son altos se puede ver hinchazn de latas, gas y sentir mal sabor. El botulismo de heridas se produce por infeccin de heridas con esporas ambientales. La mayora de las heridas prebotulnicas son traumticas pero la enfermedad tambin se ve con frecuencia asociados a heridas en pacientes adictos a drogas IV. El botulismo del lactante aparece entre la semana y los 12 meses de vida y se vincula a la ingestin de esporas. La fuente de las mismas puede ser el suelo o a travs de la ingestin de miel u otros jarabes azucarados contaminados con esporas. El botulismo escondido o de origen desconocido puede ser la variante adulta del botulismo del lactante (botulismo entrico del adulto) y ocurre en adultos que usualmente tienen alguna anormalidad del tracto intestinal que permite la colonizacin por parte de C.botulinum. En otros casos no se puede determinar el mecanismo de produccin de la enfermedad. El botulismo "inadvertido" es la forma ms recientemente descrita. Puede ocurrir en pacientes tratados con inyecciones de toxina botulnica por desordenes del movimiento. El botulismo del lactante es actualmente la forma ms frecuente descrita en EEUU ya que el botulismo alimentario esta en franca disminucin. En nuestro pas no se describan casos de botulismo desde haca 18 aos pero en el mes de marzo de 1999 se describieron 3 casos de origen alimentario que constituyeron un brote ya que estuvieron vinculados a la ingestin de un alimento en comn. PATOGENIA En la intoxicacin alimentaria se ingiere la toxina preformada que es absorbida por endocitosis a travs del tracto gastrointestinal. En el botulismo de heridas se produce la toxina a nivel de la herida siempre y cuando el germen haya encontrado las condiciones adecuadas para germinar. En el lactante las esporas ingeridas germinan a nivel del colon, ya que no existe flora inhibitoria, y producen la toxina que es luego absorbida. Luego de ser absorbida desde el tracto gastrointestinal o desde la herida, la toxina es llevada por va linftica o sangunea hasta sus sitios de accin, las terminaciones nerviosas colinrgicas. Como no atraviesa la barrera hematoenceflica, solo acta sobre el sistema nervioso perifrico, especialmente a nivel de la placa neuromuscular y en el sistema autnomo. Los distintos tipos de toxina difieren en su afinidad por el tejido nervioso, siendo la de tipo A la que posee mayor afinidad. La toxina botulnica acta bloqueando la liberacin de acetilcolina, causando de esta manera una parlisis flccida de los msculos esquelticos y un fallo parasimptico. En su mecanismo de accin se dan 3 pasos: 1. La cadena H de la toxina se une a receptores en la membrana presinptica 2. La toxina penetra por un mecanismo activo semejante a la endocitosis 3. Dentro de la clula nerviosa, la toxina interfiere con la liberacin de la acetilcolina, necesaria para la excitacin del msculo. El mecanismo de bloqueo de liberacin de la acetilcolina ha sido descrito recientemente. La porcin activa de la toxina tiene actividad de peptidasa que es especfica para protenas que forman la estructura de la vescula sinptica que contiene el neurotransmisor y estn involucradas en la exocitosis. La accin de la toxina previene la exocitosis del neurotransmisor y de esta manera se bloquea el impulso nervioso. La recuperacin de la funcin nerviosa requiere la regeneracin de la motoneurona terminal y la formacin de nuevas terminaciones motoras. MANIFESTACIONES CLINICAS En el caso de la intoxicacin alimentaria el perodo de incubacin vara entre unas horas y 8-10 das, aunque lo ms frecuente son 1-3 das. El cuadro puede ser de leve a mortal y se caracteriza por la aparicin de manifestaciones neurolgicas musculares (hipotonia o parlisis flccida) y de disfuncin autnoma. En todos los casos las manifestaciones son descendentes y simtricas (comienzan en la cabeza por afectacin de los pares craneanos y le siguen las manifestaciones en cuello, extremidades superiores, tronco y extremidades inferiores) y simtricas. Los sntomas y signos ms comunes son: debilidad general; a nivel ocular: diplopia, visin borrosa por dificultad en la acomodacin, fotofobia, midriasis, pupilas fijas y sequedad del ojo; a nivel digestivo: disfagia y sequedad de boca, lengua y faringe, estreimiento, nauseas y vmitos. Por afectacin vegetativa pueden aparecer retencin urinaria e hipotensin postural. En la mayora de los casos la muerte sobreviene por fallo respiratorio, debido a la afectacin de msculos respiratorios o neumona. En caso de curacin, la convalecencia es muy gradual y lenta, de varias semanas o meses. En el caso del botulismo de heridas la incubacin es un poco ms larga, de 4- 14 das y las manifestaciones son similares aunque los sntomas gastrointestinales suelen estar ausentes. En el botulismo del lactante la incubacin va desde 3 a 30 das. La principal manifestacin es el estreimiento y posteriormente aparecen otros sntomas como letargo, dificultades de succin y deglucin, llanto dbil, debilidad muscular e hipotonia. El botulismo infantil tiene un espectro de severidad que va desde formas leves a enfermedad fulminante y mortal. El pronstico es excelente si el comienzo de la enfermedad es lo suficientemente gradual como para permitir la hospitalizacin.

DIAGNOSTICO El diagnstico de botulismo es clnico, epidemiolgico y microbiolgico. En el caso de intoxicacin alimentaria este se realiza: 1- Evidenciando la toxina en suero, heces, vmitos o muestras de tejido si el paciente ha fallecido. 2- Demostrando la presencia de toxina en el alimento sospechoso y aislando a partir del mismo el germen causal. Para demostrar la presencia de toxina, la tcnica de referencia es la prueba de neutralizacin en el ratn. Tambin se pueden emplear tcnicas inmunoenzimticas. Para aislar el germen se procede primero a un enriquecimiento de la muestra mediante tratamiento trmico o con alcohol, que destruye las bacterias acompaantes. Posteriormente se siembran medios selectivos y no selectivos. Se incuba en anaerobiosis y la identificacin se realiza por pruebas bioqumicas y cromatografa. Se debe, adems, comprobar que la cepa produce toxina. En el caso del botulismo del lactante la muestra ms adecuada es la materia fecal. Si esto no es posible se obtendrn fluidos mediante la practica de un enema. Se debe usar para el mismo agua estril, no bacteriosttica y un volumen limitado de manera de no diluir la muestra en forma innecesaria. En estas muestras se determina la presencia de la toxina y del germen. Las muestras de suero raramente muestran la presencia de la toxina por lo cual son poco tiles. En el caso de botulismo de herida se debe demostrar la presencia de la toxina en el suero y/o del germen en la herida. TRATAMIENTO Abarca medidas que buscan eliminar el microorganismo y su toxina y mantener las funciones del husped. En la intoxicacin alimentaria, la toxina se puede neutralizar mediante el uso, en forma precoz de antitoxina trivalente (A, B y E) de origen equino. Esta puede provocar reacciones de hipersensibilidad de tipo I y II. Estudios en animales muestran que, salvo que se utilice antes del establecimiento del cuadro clnico, su efecto protector es cuestionable. La antitoxina neutraliza la toxina srica que pueda estar libre. Las medidas de sostn son esenciales, destacando el apoyo respiratorio mediante ventilacin asistida. Esto ha permitido disminuir la mortalidad de un 70% en 1901 a cerca del 12% en los ltimos aos. En el botulismo de herida, adems de lo comentado, se debe debridar y drenar la herida, as como se administran antibiticos (penicilina). En el botulismo del lactante no deben administrarse antimicrobianos ya que la destruccin de las formas vegetativas a nivel intestinal provocan una liberacin de toxina y empeora el cuadro. Adems se debe evitar el uso de antitoxina ya que el cuadro tiene generalmente buena evolucin y los niveles sricos de toxina son bajos. Actualmente se esta evaluando una antitoxina de origen humano para su uso en el botulismo del lactante. PREVENCION En el caso de conservas caseras se deben utilizar alimentos correctamente lavados, recipientes estriles y sobre todo sistemas trmicos a presin adecuados para su esterilizacin. Los alimentos precocinados se conservarn a una temperatura de 4C o menos. A nivel industrial se deben realizar y exigir controles rigurosos de los procesos de preparacin de las conservas y platos precocinados. En las conservas bien preparadas, el tratamiento trmico adecuado, el bajo pH y el agregado de NaCl o nitritos son factores que, sumados, multiplican su accin protectora. En productos mal conservados, en cambio, los esporos pueden sobrevivir, para germinar y proliferar luego, al amparo de condiciones de anaerobiosis y producir toxina que es liberada por lisis bacteriana. El proceso requiere habitualmente 2 a 14 das. En el caso de los lactantes no debe administrarse miel a los menores de 1 ao. Existe una vacuna a base de toxoides botulnicos (A, B, C, D y E) para su utilizacin en personal de laboratorio que trabaja con el germen o sus toxinas.