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Ciencia conductual y Aplicaciones ClÍnicas

Ciencia conductual y Aplicaciones ClÍnicas

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Terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática, eficacia de las terapias.
Terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática, eficacia de las terapias.

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Published by: William Montgomery Urday on Sep 25, 2008
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Publicado en forma impresa como: Montgomery. W. (2008). Ciencia conductual yaplicaciones clínicas en el presente: ¿Por qué su eficacia? En W. Montgomery y A.Quintana (Coords.), Saberes vigentes en la psicología (pp. 193-212). Lima:Facultad de Psicología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.ISBN: 978-9972-9779-9-2CIENCIA CONDUCTUAL Y APLICACIONES CLÍNICASEN EL PRESENTE: ¿POR QUÉ SU EFICACIA?William Montgomery UrdayFacultad de PsicologíaUniversidad Nacional Mayor de San Marcos
En este ensayo se discute la cuestión relativa al por qué de la eficacia empíricamente certificada de lasdiversas terapias conductuales, conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales en el ámbito clínico. Sepropone que semejante eficacia se debe, fundamentalmente, a la articulación paradigmática característicade la psicología conductista, referente a una filosofía de la praxis que guía métodos y procedimientostecnológicos hacia la solución de problemas, sin importar la vertiente terapéutica conductual de que setrate. Se destacan orientaciones y aportes conceptuales de ciertas tendencias modernas, y se detallanalgunos métodos y procedimientos comunes a la mayoría de los enfoques.
Palabras claves
: Terapias conductuales y cognitivas, alianza terapéutica, articulación paradigmática,eficacia de las terapias.
En los últimos tiempos se viene notando un renovado interés por la investigación rigurosade la eficacia de las intervenciones clínicas (tratamientos psicológicos con apoyo empírico), enalgunos de los principales centros de producción y divulgación tecnológica mundial. En todoslos casos, las pesquisas han mostrado que no todas las terapias existentes en el mercado tienenel mismo grado de eficacia ni la misma posibilidad de ser científicamente validadas. Asimismo,se advierte una predominancia cercana al setenta por ciento de los tratamientos conductuales,conductual-cognitivas o cognitivo-conductuales como ingenierías confiables y recomendablespara solucionar diversos problemas psicológicos. Utilizo aquí la distinción que hace Anicama(1991) entre intervenciones conductual-cognitivas y cognitivo-conductuales, en razón de sucercanía mayor o menor con el método y la teoría conductual clásica.Al presente también hay un movimiento que viene ocupándose de estudiar el impacto delas relaciones terapéuticas sobre la eficacia de los tratamientos. Todo eso lleva a fijar el foco deatención sobre los procedimientos que distinguen y cualifican a la ciencia conductual en susaplicaciones clínicas, tanto en lo que se refiere a su integración entre el análisis experimental yfuncional como en lo que respecta a su particular concepción de la "alianza terapéutica".Consecuentemente en esta comunicación se presenta una idea acerca del estado actual de latecnología clínica disponible desde las distintas vertientes conductuales, su metodologíaestándar de evaluación y los quehaceres de la labor intraconsulta que son característicos alejercicio psicoterapéutico individual.
El veredicto del pájaro Dodo
Para entrar en materia comenzaré por hacer mención del célebre cuento infantil de LewisCarroll, llamado "Alicia en el País de las Maravillas". Uno de los capítulos de esta narración serefiere a una carrera que tuvo lugar entre varios animales mojados que querían secarse y todo asugerencia de un pájaro Dodo. Esta ave había pensado con razón que si corrían locamente
 
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durante cierto tiempo ellos se secarían. Y en efecto, así sucedió. Cuando el Dodo se dio cuentade esto, dio la voz de detenerse, pero entonces todos se agruparon a su alrededor, preguntando:— "¿Quién ha ganado?"— "El Dodo" -dice Carroll- tras largas cavilaciones, "estuvo largo rato reflexionando con undedo apoyado en la frente, mientras los demás esperaban en silencio. Por fin el Dodo dijo:Todos hemos ganado y todos tenemos que recibir un premio".Esta frase, conocida en la historia literaria como "el veredicto del pájaro Dodo" fue traídaa colación en una investigación realizada por Luborsky, Singer y Luborsky (1975), en la que sehizo una valoración del efecto de todos los enfoques psicoterapéuticos que no llegó a establecersuperioridades: todos habían ganado, todos eran eficaces y, por consiguiente, todos debíanrecibir un premio.Posteriormente hubo más estudios supuestamente probatorios del "veredicto del pájaroDodo" respecto a las diversas psicoterapias. Estos enfatizan la relación cálida o alianza entre elpsicoterapeuta y el cliente, expresada en una buena experiencia correctiva, la atmósfera deapoyo y otros factores, sobre el tipo de tecnología utilizada que, en el mejor de los casos, sólocontribuiría a la eficacia del tratamiento en un quince por ciento (Smith, Glass y Miller, 1980;Lambert y Bergin, 1992; Miller, Duncan, y Hubble, 1997; Wampold, Mondin, Moody, Stich,Benson & Ahn, 1997, Corbella y Botella, 2003). De ahí que no es extraño leer, por ejemplo entextos provenientes de los partidarios del deconstruccionismo postmoderno, que es un hecho laausencia de diferencias entre intervenciones psicoterapéuticas basadas en diferentes teorías o endiferentes escuelas (Fernández-Liria, 2001).Empero, debajo de esa aparente seguridad hay resquebrajamientos muy claros. En unaentrevista hecha al malogrado Vittorio Guidano (uno de los gurúes constructivistas en la clínicapostmoderna), éste opina que el sesenta o setenta por ciento de mejoría es el mismo sin importarque se aplique terapia cognitivo-conductual, cognitivo-racionalista o procesal-sistémica, peroreconoce que las teorías psicoterapéuticas "más elaboradas" -en la idea de Guidano eso tieneque ver con el uso de un marco metodologico sistemático- son útiles para fijar dicha relacióncon mayor profesionalidad y conciencia (Balbi, 1994, p. 128).
Del "cuento" a la realidad
Esto me permite regresar del "cuento" a la realidad, citando a Hernández y Pérez-Álvarez,(2001), quienes afirman que "Desde los supuestos previos de una práctica científico profesionaldebe existir un mecanismo ajeno a las reglas del mercado terapéutico que permita decidir entrelo válido y lo inválido, entre lo útil y lo inútil" (p. 340).Con este propósito, como es conocido, hacia 1993 la división 12 (
Clinical Psychology
) dela
 American Psychological Association
(APA) creó un grupo de trabajo (
Task 
 
Force onPromotion and Dissemination of Psychological Procedures
) para determinar sistemáticamentela eficacia de las estrategias disponibles respecto a cada tipo de trastorno psicológico y, además,confeccionar guías de tratamiento para cualquier situación clínica. A poco, los resultados fueronpublicados en dos informes (Chambless y cols., 1996; Chambless y cols., 1998) con el listadode terapias identificadas como las más eficaces por el "apoyo empírico" dado por la validezinterna y el adecuado control variabilístico de la investigación que las sustenta.En resumen, la eficacia de las aplicaciones conductuales, conductual-cognitivas ycognitivo-conductuales es la más destacada en los informes, con cerca del setenta por ciento delas menciones para tratar trastornos de ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, problemas depareja, trastornos de alimentación, drogodependencias, trastornos de conducta en la infancia,control de esfínteres y en intervenciones interdisciplinarias, esquizofrenia, dolor y trastorno dedéficit de atención con hiperactividad. Está de más decir, como lo reconocería el propioGuidano, que tales aplicaciones son por naturaleza mucho "más elaboradas" que cualquieraproveniente de los enfoques humanista y psicodinámico.Estudios similares en otros diversos ambientes, como los realizados en el año 2001 por la
 British Psychological Society
, la
 American Psychiatric Association
y la Sociedad Española dePsicología Clínica y de la Salud, parecen confirmar tales resultados (Labrador, Vallejo,
 
3
Matellanes, Echeburúa, Bados y Fernández-Montalvo, 2003; Llobell, Frías, y Monterde i Bort,2004), siendo evidente que la por algunos llamada "Integración de movimientos enpsicoterapia" consistiría, en realidad, en "un movimiento de la psicoterapia hacia la integraciónde técnicas de terapia de conducta", como lo puntualiza Pérez-Álvarez (2001, p. 16). ¿Y quédecir de los estudios ya citados que aparentemente prueban el "veredicto del Dodo"? Eysenck(1994/1994), haciendo la revisión de uno de los estudios más influyentes sobre el tema (elcitado Smith, et al, 1980), desmonta esa tesis al demostrar que los datos obtenidos a través de lainvestigación de ellos están mal presentados. En suma, el análisis de esos autores muestradiferencias de magnitud de los efectos positivos que oscilan entre 0,14 y 2,38 entre las terapias,sin distinguirlas explícitamente. Detallando cuáles de ellas ostentan los valores más altos ycuáles los valores más bajos, Eysenck encuentra que son precisamente las terapias conductualesy cognitivas las de mayor valor, por contraposición a las humanistas y psicoanalíticas, en unarazón promedio de dos a uno (Tabla 1).
Tabla 1 -
 
 Magnitud del efecto de las psicoterapias tradicionales y las terapias de conducta(sobre el resumen presentado por Eysenck, 1994/1994, p. 156).
 
* La terapia racional-emotiva (a la que Ellis ha añadido hace tiempo el calificativo de conductual )ha sido puesta por Eysenck como si fuera parte de las terapias tradicionales.
¿Por qué la predominancia conductual-cognitiva y cognitiva-conductual?
¿A qué se debe esta apabullante predominancia? No son, sin duda, sólo las razonesesbozadas por los deconstruccionistas acerca de la alianza terapéutica (clima de la relación,confianza, apoyo, sugestión, etc.) las responsables, aun cuando también hay pruebas de que losterapeutas conductuales suelen puntuar más alto al respecto en investigaciones clínicamentecontroladas (véanse Hersen y Last, 1993, p. 28; Martin y Pear, 1996/1999, p. 432). Una excusacomún aducida por los terapeutas psicodinámicos, humanistas y sistémicos acerca de estasuperioridad es la de que el carácter cualitativo y "creativo" de sus intervenciones hace difícilorganizar manuales que dimensionen con precisión sus técnicas terapéuticas, y que no es lomismo medir la calidad de los procedimientos en condiciones artificiales de controlexperimental que en la práctica cotidiana. Pero hasta que no haya mejores métodos con loscuales obtener datos con los que contar para valorar estos efectos, cualquier objeción suena aintento de escapar de aquello que contradice los propios dogmas.Mejor es reconsiderar el asunto con base en la opinión de Guidano ya consignada ut suprasobre las ventajas de una mayor elaboración de los enfoques psicoterapéuticos que sustentantecnologías de alta significación aplicativa. Las terapias conductuales de diverso cuño sefundamentan en ese presupuesto. Éste debe comprender, en su conjunto, aspectos filosóficos degestión (es decir, de análisis de la praxis concreta) relacionados con una teoría y unametodología generadoras de leyes y principios que tengan aplicación para resolver problemas.Esto es lo que podría llamarse una "articulación paradigmática" más o menos consecuente entrelos niveles teórico y práctico del análisis del comportamiento, tal como lo he caracterizado enuna reciente comunicación (Montgomery, 2006) y se muestra en la tabla 2.

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