PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

A. ANAMNESIS 1. Anamnesis, Umum

o o o o o

Umur Status perkawinan Jumlah anak Pekerjaan Pekerjaan suami

2. Anamnesis, Keluhan Utama Ginekologik

o o o o o o o

Gangguan haid ( bleeding problems ) Keputihan ( fluor albus, leucorhhea ) Nyeri panggul ( pelvic pain ) Pembengkakan ( tumors ) Keluarga Berencana ( Family Planing ) Keluhan menopause Kelainan alat genital

3. RPS ( Present Illness ), Contoh Keputihan

o o o o o o o o

Sejak kapan, normal atau patologis Berapa banyak, Kekentalan Warna Gatal, digaruk Sakit, sakit saat kencing Iritasi Ada darah

4. Anamnesis, RPD ( Past History )

o o o

Penyakit Umum ( medical ) Penyakit bedah ( surgical ) Riwayat kehamilan : tentukan jumlah kehamilan, jumlah kelahiran, dan jumlah abrtus, jenis persalinan, komplikasi kehamilan.

Haid . umur menarche, keteraturan mens, frekuensi, durasi, gejala yang berkaitan seperti kram, nyeri kepala.

o o

Obat-obatan ( medications ) Seksual ( sexual )

    

Umur pada saat koitus pertama kali Aktivitas seksual (vaginal, anal, oral, manual) Jumlah pasangan seksual Disfungsi seksual Kecemasan seksual

o o

KB ( Family Planing ) Keluarga ( Family )

B. PEMERIKSAAN FISIK

1. Pemeriksaan Umum Apakah penderita terlampau gemuk (obesitas), atau terlampau kurus (cachexia), dan sudah berapa lama keadaan demikian. Diperiksa nadi, suhu tubuh, tekanan darah, pernapasan, mata, kelenjar gondok, payudara, KGB axila, jantung, paru-paru dan perut. Kalau perlu dilengkapi dengan pemeriksaan laboratorium, miksal Hb, leukosit, laju endap darah, pemeriksaan air kencing, dll. 2. Pemeriksaan Mammae Pemeriksaan Klinis Mammae sngat diperlukan untuk mendeteksi kanker. Pemeriksaan bisa mengidentifikasi kanker pada beberapa kasus yang tidak memerlukan mamografi. Inspeksi mammae Pemeriksaan ini dilakukan dengan membusungkan dada unruk memfleksikan otot pectoralis. Hal yang di inspeksi antara lain : eritem, retraksi, skaling terutama pada daerah puting dan edema, yang dinamakan peau dorange. Selain itu kontur aksila juga dinilai simetrisnya.

Penilaian nodus limfa. Setelah inspeksi, nodus limfa aksila, supraklavikula dan infraklavikula dipalpasi. Hal ini mudah dilakukan jika pasien berada pada posisi duduk dan tangan di pinggang. Kelenjar limfa dipalpasi dari atas ke bawah. Pada pasien kurus, satu atau lebih dengan ukuran kurang dari 1 cm sering ditemukan. Palpasi payudara Setelah inspeksi, palspasi payudara dilakukan dengan posisi supinasi dan satu tangan berada pada kepala untuk meregang jaringan mammae di dinding dada. Pemeriksaaan harus mencapai jaringan mammae yang menempel di klavikula, batas sternum, inframammary crease , dan garis midaksila. Pemeriksaan dilakukan denagn jari secara kontinu dan bergerak melingkar. Setiap derah palpasi, jatingan harus dinilai bagian permukaan hingga dasar. Selama pemeriksaan, memencet puting susu untuk melihat discharge tidak dilakukan kecuali ka dikeluhkan oleh pasien. 3. Pemeriksaan abdomen
y y

Penderita harus tidur telentang dan tenang Inspeksi. Perhatikan bentuk, pembesaran/cekungan, pergerakan pernapasan, kondisi kulit, parut operasi, dsb.

Palpasi. Sebelum pemeriksaan dilakukan, harus yakin bahwa kandung kemih dan rektum kosong karena kandung kemih penuh teraba seperti kista dan rektum terisi menyulitkan pemeriksaan. Kalau perlu pasien kencing/BAB terlebih dahulu atau dilakukan kateterisasi atau diberi klisma. Jelaskan pemeriksaan pada penderita. Kedua tungkai ditekuk sedikit dan disuruh bernafas dalam. Palpasi abdomen dengan seluruh telapak tangan dan jari-jari dari atas atau daerah yang tidak dikeluhkan nyeri. Diperiksa adanya rangsangan peritoneum, adanya nyerim tekan dan nyeri lepas. Baru kemudian palpasi dalam, sebaiknya bersamaan dengan irama pernafasan. Dimulai dari bagian-bagian yang normal yang tidak dirasakan nyeri dan tidak membesar/menonjol.

Perkusi. Dapat ditentukan pembesaran yang disebabkan tumor atau cairan bebas dalam rongga perut. Pada tumor, perkusi pekak terdapat di bagian menonjol saat pasien tidur telentang. Daerah pekak ini tidak akan berpindah walaupun pasien dipindah baringkan. Perkusi pada cairan bebas. Cairan mengumpul pada bagian yang

paling rendah, sedang usus-usus mengambang di atasnya. Apabila pasien telentang, maka perkusi timpani di bagian atas perut melengkung ke ventral dan pekak sisi kanan dan kiri. Keadaan berubah bila pasien berbaring miring ke kanan, cairan berpindah dan mengisi bagian kanan dan ventral. Daerah timpani pun berpindah tempat. Tumor yang disertai dengan cairan bebas menunjuk ke arah keganasan.
y

Auskultasi. Detak jantung dan gerakan janin terdengar pada kehamilan yang cukup tua, sedang bising uterus dapat terdengar pada uterus gravidus dan mioma uteri yang besar. Bising usus penting untuk diagnostik peritonitis dan ileus.

4. PEMERIKSAAN GENITALIA Observasi genital eksterna 1. Adanya lesi, perubahan warna, luka, infeksi, ulkus, discharge, kista, trauma, nyeri, kelenjar bartolini dan skene. 2. Menilai kematangan organ seksual. 3. Menilai mons pubis 4. Menilai labia, adanya atrofi atau tidak, mobilitas dan konsistensi. Pemeriksaan Pelvik Pemeriksaan pelvik dilakukan dengan pasien berposisi litotomi. Kepala ditinggikan 300 untuk merelaksasikan abdomen pada pemeriksaan bimanual. a. Inspeksi kelenjar limfa inguinal dan inspeksi perineum Kanker pelvik dan infeksi bisa meluas ke kelenjar limfa inguinal dan ini harus dipalpasi dalam pemeriksaan. Inspeksi perineum dilakukan mulai dari daerah mons pubis secara ventral, ke lipatan genito crural secara lateran dan menuu ke anus. Infeksi dan neoplasma yang terjadi pada vulva juga akan menjalar ke kulit perianal, sehingga daerah ini harus di inspeksi. Beberapa klinisi juga memeriksa kelenja bartholini dan parauretra. Gejala pasien dan adanya ketidaksimetrisan menunjukkan pasien ini perlu pemeriksaan lebih lanjut. b. Pemeriksaan Spekulum
y

Persiapan

y y y y y y y y y y

Lampu Pekulum Handschoen Lubrikan Perlengkapan sitologi : medium, spatel, cytobrush, kaca objek, fiksasi KOH 10% dan NaCl Media transpor untuk klamidia dan gonore Proctoswab dan cotton swab Media transpor untuk uji HPV Kertar uji PH

Prosedur: Sebelum memulai memasukkan spekulum, spekulum disesuaikan dengan ukuran vagina. Spekulum dipanaskan dan diberi lubrikan. Ketika akan memasukkan spekulum, labia minora dilebarkan dan spekulum dimasukkan dibawah meatus. Selama memasukkan spekulum, jari ditempatkan di vagina dan menekan melawan otot bulbocavernosus. Dengan masuknya spekulum, vagina akan berkontraksi dan pasien akan merasa nyeri dan merasa tidak nyaman. Setelah spekulum masuk semuanya, sepkulum dibuka untuk menilai vagina dan serviks. Penilaian : Pada serviks dinilai ukuran, permukaan, warna dan kontur. Selain itu jua dilihat adanya massa, ulkus, discharge. Pemeriksaan paps smear juga bisa dilakukan untuk memeriksa sitologi serviks. Pada vagina dinilai dinding vagina, rugae, infeksi, kista, dan benda asing. c. Pemeriksaan Bimanual: Ukuran dan mobilitas uterus, adnexa serta nyeri dapat dinilai selama pemeriksaan bimanual. Pada wanita dengan riwayat histerektomi dan adneksektomi, pemeriksaan bimanual masih bernilai. Selama pemeriksaan, jari tengah dan telunjuk dimasukkan bersamaan kedalam vagina hingga mencapai serviks. Untuk mempermudah pemasukan, lubrikan diberikan pada jari ini.ketika serviks dicapai, orientasi serviks dapat dinilai dengan sweeping permukaan anterior serviks.

Pada uterus dengan posisi anteverted, ismus akan teraba dibagian depan, sedangkan pada posisi retroverted, buli-buli akan teraba. Pada uterus retroverted, jari terus ke arah posterior untuk menilai ukuran uterus dan nyeri. Untuk mengukur uterus pada posisi anteverted, jari diletakkan pada serviks dan ditekan ke atas hingga fundus tertekan ke anterior abdomen. Tangan lainnya diletakkan pada abdomen untuk menentukan fundus. Ukuran normal fundus , tangan yang berada di abdomen terletak pada daerah atas ligamen inguinal dan pubic rami. Untuk menilai adnexa, klinisi menggunakan dua jari untuk mengangkat adnexa dari cul-desac ke arah anterior abdomen sehingga adneksum terperangkap di jari pemeriksa dan tangan pemeriksa lainnya. d. Pemeriksaan rectovaginal Pemeriksaan ini dilakukan pada beberapa indikasi seperti, nyeri pelvik, adanya massa pelvis, gejala pada rektum dan pada skrining ca kolon. Pada pemeriksaan ini, jari telunjuk dimasukkan ke dalam vagina dan jari tengah ke dalam rektum. Posisikan jari seperti menggunting dan meraba septum untuk menilai adanya luka. Kemudian jari telunjuk dikeluarkan, dan jari tengah melakukan perabaan diseluruh rektum untuk mendeteksi massa.

C. PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Pemeriksaan labor biasa Kadar Hb diperiksa pada wanita yang tampak pucat mengalami perdarahan, pada wanita hamil, dan pada persangkaan kehamilan ekstrauterin terdanggu. Jumlah leukosit dan laju endap darah perlu diperiksa pada proses peradangan. Air kencing diperiksa pada setiap wanita hamil (proteinuri) dan pada persangkaan kelainan saluran kencing (sedimen) 2. Pemeriksaa getah vulva dan vagina

Dilakukan terutama pada keluhan leukorea. Getah uretra diambil dari orifisium urethrae eksternum dan getah servik dari ostium uteri eksternum. 3. Pemeriksaan sitologi vagina Bahan diambil dari dinding vagina atau dari serviks. Pemeriksaan sitologi vagina dilakukan untuk kepentingan diagnosis dini karsinoma servisis uteri dan karsinoma korporis uteri. Selain itu pemeriksaan sitologi vaginal dapat juga dipakai untuk secara tidak langsung mengetahui fungsi hormonal. 4. Percobaan schiller Apabila permukaan portio dipulas dengan larutan lugol, maka epitel portio yang normal menjadi berwarna coklat tua, sedangkan daerah yang tidak normal berwarna kurang coklat dan tampak pucat. 5. Kolposkopi Penderita dalam letak litotomi, lalu dipasang speculum. Portio dibersihkan dari lendir dengan larutan cuka 2% atau dengan larutan nitras argenti 5% atau dilakukan percobaan schiller terlebih dahulu. Tampak jelas batas antara epitel berlapis gepeng dari ektoserviks dan mukosa dari endoserviks. Apabila ada lesi tampak jelas pula batas antara daerah yang normal dan yang tidak normal. Muara kelenjar-kelenjar endoserviks dapat dilihat pula, dan dengan kenyataan ini dapat jelas dibedakan antara erosio dan karsinoma. 6. Eksisi percobaan dan konisasi Dilakukan pada setiap portio yang tidak utuh, didahului atau tidak oleh pemeriksaan sitologi vagina atau kolposkopi. Daerah yang dipotong adalah perbatasan antara epitel yang tampak normal dan lesi. 7. Biopsy endometrium Dilakukan untuk menentukan ada atau tidak adanya ovulasi. Waktu yang paling baik ialah hari pertama haid untuk menghindari kemungkinan adanya kehamilan muda yang tidak disangka.

8. Pemeriksaan khusus lain

y

Pemeriksaan analisis sperma, pertubasi, percobaan pakis, percobaan pemelaran/tarikan lender serviks, percobaan pasca koitus Sims-Huhner, percobaan Miller-Kur-zrok, pengukuran suhu basal, histero-salpingografi, laparoskopi, kuldoskopi, dilakukan untuk keperluan diagnostic sterilitas/infertilitas.

Pemeriksaan endokrin dilakukan dalam laboratorium khusus misalnya penentuan fungsi hipofisis, ovarium, kelenjar gondok, dan kelenjar adrenal.

Pemeriksaan Roentgen diperlukan dalam mencari kelainan bawaan pada genitalia interna, untuk deteksi massa tumor, perkapuran, kista dermoid yang mengandung tulang atau gigi, lesi pada tulang panggul atau punggung, juga untuk mencari kelainan pada saluran kencing.

Sistoskopi diperlukan untuk visualisasi batu dan polip didalam kandung kencing dan untuk mencari metastasis karsinoma servisis uteri dikandung kencing.

Ultrasonografi untuk diagnosis mola hidatidosa, kematian hasil konsepsi, kehamilan kembar, untuk mencari detak jantung janin, lokasi plasenta, dan massa tumor.

Kuldosintesis atau pungsi douglas dilakukan untuk memastikan terkumpulnya darah dalam rongga peritoneum dan sekaligus membedakannya dengan abses douglas.

9. Sonografi transvaginal. Dipakai untuk memantau pertumbuhan folikel serta pengambilan ovum pada pasien infertilitas dan merupakan pelengkap bagi sonografi abdominal. Sonografi transvaginal dapat menilai bentuk, ukuran, dan letak organ/massa, akan tetapi tidak dapat menilai mobilitas organ/massa tersebut dan tidak dapat dipakai pada pasien yang masih virgo. 10. Histeroskopi Dipakai untuk memeriksa rongga uterus, seperti kanalis servikalis, kavum uteri serta ostium tuba uteri kiri dan kanan. Indikasi pemeriksaan :
y y y y

Perdarahan abnormal dari uterus Pemeriksaan infertilitas Konfirmasi mioma atau polip endometrium Menentukan lokasi AKDR yang tertanam didalam kavum uteri

y y

Perlekatan dan kelainan kavum uteri Pemeriksaan parut uterus setelah tindakan pembedahan, seksio sesarea, histerotomi dan miomektomi

y y y y y y y y y y y y

Melakukan biopsy intauterin dan lesi endoserviks. Kontraindikasi pemeriksaan : Perforasi uterus yang baru saja terjadi Kehamilan intrauterine Peradangan pelvis aktif Perdarahan uterus yang masih aktif Stenosis serviks yang berat dan luas Hiperetrofleksi uteri fiksata Peran diagnostic dalam mendteksi kelainan ginekologik terutama dalam tiga hai : Ginekologi umum terutama pada kasus-kasus perdarahan uterus normal Ginekologi onkologi Ginekologi reproduksi terutama dalam evaluasi infertilitas.

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Alamat : Ny. R : Perempuan : 48 Tahun : Tamat SMA : Pegawai Negeri : Islam : Perum Rahaka Koto Tangah Padang

II. ANAMNESIS Seorang pasien wanita usia 48 tahun dating berobat ke Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUP M. Djamil Padang pada tanggal 14 Desember 2010, pukul 12.30 WIB, dengan

Keluhan Utama y Keluar cairan berwarna putih sejak satu tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang y Keluar cairan berwarna putih sejak satu tahun yang lalu, disertai rasa gatal yang hebat y y y Riwayat nyeri dan pembengkakan di perut (-) Riwayat demam (-), trauma (-) Nyeri saat berhubungan (-)

y y

Riwayat keluar darah setelah berhubungan disangkal BAB dan BAK biasa

y
y

Pasien sudah berkeluarga, memiliki 2 orang anak dan usia anak paling kecil 18 tahun
Riwayat Menstruasi: o Menarche umur 16 tahun, siklus haid teratur, setiap 1 bulan sekali, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-). o Sejak umur 45 tahun, siklus haid menjadi tidak teratur, setiap 5 bulan sekali, lamanya 57 hari, banyaknya 2-3 x ganti duk / hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : y Tidak pernah menderita penyakit DM, paru, jantung, hati, ginjal, dan hipertensi.

Riwayat Penyakit Keluarga y Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan.

Riwayat Pernikahan y Pasien menikah 1x : tahun 1988

Riwayat Kontrasepsi : Spiral : 1988, 1993, 2003-2008 Riwayat Kehamilan/abortus/persalinan sebelumnya : 2/0/2 1. 1988, laki-laki, 2600gr, aterm, bidan, spontan, hidup. 2. 1993, laki-laki, 4000gr, aterm, bidan, spontan, hidup

III. A.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum Kesadaran : Sedang : Composmentis Cooperatif

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Frekuensi Nadi : 84 x/menit Frekuensi Nafas : 20 x/menit Suhu : afebris Mata Leher : konjunktiva tidak anemis, sklera tak ikterik : JVP 5 2 cmH2O, kelenjer tiroid tidak membesar

Jantung dan pembuluh darah o o o o Paru o Inspeksi o Palpasi o Perkusi o Auskultasi Abdomen Genitalia Ekstremitas : Simetris kiri = kanan : Fremitus kiri = kanan : Sonor : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-), ronkhi (-) Inspeksi Palpasi Perkusi : iktus kordis tidak terlihat : iktus teraba 2 jari lateral Linea Mid Clavikularis Sinistra RIC V : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

: Status Ginekologi : Status Ginekologi : Edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

B.

Status Ginekologi y Abdomen :

Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi

: tidak tampak membuncit

: tidak teraba massa, supel, NT (-) NL (-) DM (-) : timpani : bising usus (+) normal

y Genitalia Inspeksi Inspekulo: Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-) Tampak cairan keputihan seperti susu pada fornix superior. Portio : Multipara, ukuran normal, sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-) , laserasi (-), fluksus (-), OUE tertutup, sonde uterus 8 cm, Retrofleksi, tahanan (-) : V/U tenang

VT Bimanual

: : Tumor (-) : Multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa.

y y y y y

Vagina Portio

CUT : Antefleksi, sebesar telur ayam kampung. AP CD : Lemas kiri = kanan : Tidak Menonjol

IV. DIAGNOSIS KERJA Leukorrhea

V. SIKAP  Swab vagina

VI. TERAPI Ciprofloxacin 2x500mg

Benovit C 1x1

VII. RENCANA Kontrol ulang setelah hasil swab keluar