L
ampiran : 4 Informed Consent
SURAT PERNYATAAN PERSETU
J
UAN MENGIKUTI PENELITIAN(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama :Umur :Alamat :Setelah membaca dan mendapatkan penjelasan dan saya memahami sepenuhnya tentang penelitian,Judul penelitian : Nama Peneliti utama :Jenis penelitian :
L
okasi penelitian :Jangka waktu Penelitian :Institusi yang melakukan penelitian :Dengan ini saya menyatakan bersedia mengikuti penelitian tersebut secara sukarelasebagai subjek penelitian.Peryataan ini saya buat dihadapan saksi-saksi yang ikut menandatangani pernyataan ini.
L
hokseumawe,«««««««..( ) Nama dan tanda tanganSaksi-saksi Nama Alamat Tanda Tangan1««««««««««« «««««««««« (««««««««)2««««««««««« «««««««««« (««««««««)