Cahiers de Nutrition Et de Diététique

ISSN 0007-9960
Socit de Nutrition et de Dittique de Langue Franaise
SNDLF
volume 36
Cah. Nutr. Dit., 2001, 36, 2S1-2S163
2001
hors srie 1
SNDLF
SNDLF
cahiers de nutrition dittique

Collge des Enseignants de Nutrition
et de
SNDLF
SNDLF
Indexs dans, indexed in Chemical Abstracts, EMbase (Excerpta Medica) et Pascal (INIST/CNRS)
632303
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Liste des auteurs

A. Avignon P Barbe . A. Basdevant J.-L. Bresson C. Colette T. Constans J. Cosnes P Crenn . J. Delarue D. Fouque M. Gerber H. Gin F. Guebre-Egziabher B. Guy-Grand X. Hbuterne M. Krempf D. Lalau F. Lamisse B. Lesourd A. Martin J.-C. Melchior B. Messing L. Monnier P Moulin . J.-M. Oppert T. Piche D. Quilliot D. Raccah D. Rigaud C. Simon J.-L. Schlienger P Vague . K. Vahedi P Valensi . B. Vialettes O. Ziegler
Comit de rdaction
J.-L. Bresson J. Delarue M. Romon C. Simon
Coordination
J.-L. Bresson
SOMMAIRE
7 Besoins nutritionnels (16, 21, 24, 34, 110, 111, 179) Besoins et apports nutritionnels conseills Besoins nutritionnels au cours de la grossesse et de la lactation Conseils nutritionnels, valuation des apports et prescription dun rgime Alimentation du sportif Risques lis lalimentation (73) Les risques toxicologiques Les toxi-infections alimentaires Alimentation et cancer (139) Alcoolisme (45) Smiologie des troubles du comportement alimentaire de ladulte Anorexie et boulimie (42) Obsit de lenfant et de ladulte (267) Diabte de type II (17, 233) Physiopathologie Prise en charge Diabte et grossesse Athrosclrose (128, 129, 130) Physiopathologie, valuation du risque cardio-vasculaire, prvention nutritionnelle Facteurs nutritionnels de lHTA Les hyperlipoprotinmies Sdentarit, activit physique et prvention du risque
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41 48 57
63 73
88
111 Evaluation de ltat nutritionnel (110) 117 Dnutrition (110, 295) 126 Troubles nutritionnels du sujet g (61) 133 Amaigrissement (110, 295) 137 Alimentation entrale et parentrale (110) 150 Anmies nutritionnelles (222, 297) 157 Nutrition et insuffisance rnale (179, 253)
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PROGRAMME DE LA RFORME DU DEUXIME CYCLE

Arrt du 10/10/2000 (JO 17/10/2000)
Premire partie : enseignement transversal

Module 2. De la conception la naissance
Item 16. Grossesse normale. Besoins nutritionnels dune femme enceinte Expliquer les particularits des besoins nutritionnels dune femme enceinte. Item 17. Principales complications de la grossesse Savoir diagnostiquer et connatre les principes de prvention et de prise en charge du diabte gestationnel. Item 21. Prmaturit et retard de croissance intra-utrin : facteurs de risque et prvention Expliquer les principaux facteurs de risque et savoir expliquer les lments de prvention de la prmaturit et du retard de croissance intra-utrin. Item 24. Allaitement Argumenter les techniques et les bnfices de lallaitement maternel.
Module 5. Vieillissement
Item 56. Ostoporose Savoir diagnostiquer une ostoporose. Argumenter les principes de traitement et la surveillance (au long cours). Item 61. Troubles nutritionnels chez le sujet g Savoir diagnostiquer un trouble nutritionnel chez le sujet g. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Argumenter les principes du traitement et la surveillance (au long cours).
Module 7. Sant, environnement, maladies transmissibles

Item 73. Risques sanitaires lis leau et lalimentation ; toxi-infections alimentaires Prciser les principaux risques lis la consommation deau et daliments dans les pays dvelopps et en voie de dveloppement. Prciser les paramtres de qualit des eaux dalimentation et les mthodes de contrle. Savoir diagnostiquer une toxi-infection alimentaire et connatre les principes de prvention. Adopter une conduite pratique devant une toxi-infection familiale ou collective. Item 110. Besoins nutritionnels et apports alimentaires de ladulte. Evaluation de ltat nutritionnel. Dnutrition Exposer les besoins nutritionnels de ladulte, de la personne ge, de la femme enceinte. Evaluer ltat nutritionnel dun adulte sain et dun adulte malade. Argumenter la prise en charge dune dnutrition. Mener une enqute alimentaire et prescrire un rgime dittique. Item 111. Sports et sant. Aptitude aux sports chez lenfant et chez ladulte. Besoins nutritionnels chez le sportif Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant et chez le sportif adulte.
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Module 3. Maturation et vulnrabilit

Item 34. Alimentation et besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant Expliquer les besoins nutritionnels du nourrisson et de lenfant. Prescrire le rgime alimentaire dun nourrisson. Argumenter les principes de la prvention et de la prise en charge de lobsit de lenfant. Item 42. Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte Donner des conseils dhygine alimentaire. Savoir diagnostiquer une anorexie mentale et une boulimie. Argumenter les principes de la prise en charge des troubles du comportement alimentaire. Item 45. Addictions et conduites dopantes (alcool)
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Module 9. Athrosclrose - hypertension thrombose

Item 128. Athrome : pidmiologie et physiopathologie Expliquer lpidmiologie et les principaux mcanismes de la maladie athromateuse et les points dimpact des thrapeutiques. Prciser lvolution naturelle. Savoir raliser la prise en charge au long cours dun malade polyathromateux. Item 129. Facteurs de risque cardio-vasculaire et prvention Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. Prendre en charge les hyperlipoprotinmies. Appliquer la prvention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio-vasculaire et les stratgies individuelles et collectives. Item 130. Hypertension artrielle de ladulte Expliquer lpidmiologie, les principales causes et lhistoire de lhypertension artrielle de ladulte. Savoir appliquer le traitement et la prise en charge au long cours de lhypertension artrielle.
Deuxime partie : maladie et grands syndromes

Item 222. Anmie par carence martiale Savoir diagnostiquer une anmie par carence martiale. Savoir appliquer le traitement et la surveillance de lvolution. Item 233. Diabte de type I et II de lenfant et de ladulte. Complications Savoir diagnostiquer un diabte chez lenfant et ladulte. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Savoir diagnostiquer et traiter une dcompensation acido-ctosique. Argumenter les principes du traitement et la surveillance. Item 253. Insuffisance rnale Item 267. Obsit de lenfant et de ladulte Savoir diagnostiquer une obsit chez lenfant et ladulte. Apprcier les signes de gravit et le pronostic. Accompagner le patient et sa famille dans sa dmarche de contrle pondral. Connatre les facteurs favorisant lobsit de lenfant et de ladulte et les mesures de prvention ou argumenter les principes du traitement et de la surveillance.
Module 10. Cancrologie

Item 139. Facteurs de risque, prvention et dpistage des cancers Expliquer et hirarchiser les facteurs de risque des cancers les plus frquents. Expliquer les principes de prvention primaire (tabac) et secondaires (dysplasie du col utrin).
Troisime partie : orientation diagnostique

Item 295. Amaigrissement Devant un amaigrissement : argumenter les hypothses diagnostiques et justifier les examens complmentaires pertinents. Item 297. Anmies
Module 11. Synthse clinique et thrapeutique

Item 179. Prescription dun rgime dittique Prescrire un rgime dittique en fonction de la pathologie et du contexte clinique.
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AVANT-PROPOS
La rdaction des Cahiers organe de la SNDLF a le plaisir de mettre la disposition de ses lecteurs les textes de ce numro hors srie ralis linitiative du Collge des Enseignants de Nutrition dans le but de fournir un poly vocation nationale lusage des tudiants en mdecine de 2e cycle. Les diffrents chapitres suivent au plus prs les nouveaux programmes. Ces textes, non signs, ont t rdigs par des enseignants de nutrition de diverses facults de mdecine franaises, sous lgide dun comit de rdaction spcifique prsid par Jean-Louis Bresson et comprenant Jacques Delarue, Monique Romon et Chantal Simon. Ce poly tmoigne du dsir des responsables de lenseignement mdical de la nutrition dhomogniser leur enseignement et de fournir aux tudiants un guide compltant leurs cours. Les auteurs et le comit de relecture doivent en tre remercis. La ralisation matrielle de ce numro na t possible que grce laide de lInstitut Roche de lObsit. Ces textes sont accessibles gratuitement, sous Word et en PDF, sur les sites Internet suivants : e2med (Masson), AFN-SNDLF et Roche Pharma.
Bernard GUY-GRAND pour la Rdaction des Cahiers
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Besoins nutritionnels
Besoins nutritionnels (1) Besoins et apports nutritionnels conseills Besoins nutritionnels au cours de la grossesse et de la lactation
Besoins nutritionnels au cours de la grossesse et de la lactation
Les recommandations dapport en nergie les plus gnralement publies sont dpourvues de toute ralit physiologique. Intervenir sur la quantit dnergie spontanment consomme par la femme enceinte nest donc pas justifi, except, naturellement, en cas de gain pondral insuffisant ou excessif. Quant aux autres nutriments, tout indique actuellement que des mcanismes spcifiques dadaptation permettent des femmes bien nourries, en bonne sant, ayant leur disposition une alimentation varie, de mener une grossesse normale son terme, sans autre ressource que celle que procure laugmentation spontane de leur consommation alimentaire. Il nexiste, en particulier, aucune justification une supplmentation systmatique en vitamines et oligo-lments. Dans ces conditions, seul un complment dacide folique (prvention des dfauts de fermeture du tube neural), de vitamine D (prvention des ttanies nonatales) ou de fer (traitement de lanmie par carence en fer) peut tre utile. Seules certaines situations, exposant des risques bien dfinis, justifient une intervention sous la forme de supplments plus complexes.
Points comprendre
Besoins et apports nutritionnels conseills
Le besoin physiologique en un nutriment est la plus faible quantit de ce nutriment, sous la forme chimique la plus adapte, ncessaire lorganisme pour maintenir un dveloppement et un tat de sant normaux, sans perturber le mtabolisme des autres nutriments. Lapport alimentaire le plus appropri correspondrait donc celui qui serait tout juste suffisant, compte tenu de la biodisponibilit, pour couvrir le besoin physiologique en ce nutriment, vitant de solliciter lextrme les mcanismes de rgulation et dentraner une dpltion ou une surcharge des rserves. Il est aujourdhui impossible dvaluer en routine le besoin physiologique en un nutriment chez un individu donn. Cette difficult tient au fait que sa valeur diffre dune personne lautre et que nous ne disposons daucun marqueur suffisamment prcis et fiable pour prdire ces variations. En consquence, il nest pas possible de dfinir, pour chaque individu, lapport alimentaire qui lui serait le plus appropri. En pratique, on cherche dterminer la quantit de nutriments quil faudrait apporter pour couvrir les besoins de presque tous les individus dune population donne afin de la protger, dans son ensemble, du risque de carence. On appelle cette valeur apport de scurit ou apport nutritionnel conseill (ANC). Par dfinition, les ANC sont donc suprieurs aux besoins de la plupart des membres de la population quils visent, sans que lon puisse prciser lampleur de la diffrence chez un individu donn. En aucun cas, ils ne doivent tre assimils la quantit de nutriment que chaque individu devrait consommer, mme si le terme dapport recommand a pu prter confusion par le pass. Ces valeurs ne permettent pas non plus de juger de la faon dont lapport alimentaire dun individu donn couvre ses besoins. Les ANC ne constituent donc quun guide utile pour lalimentation de collectivits.
Pour approfondir
Estimation des besoins Evaluation partir des apports
Une des approches les plus anciennes consiste prendre pour rfrence la consommation spontane dnergie et de nutriments de groupes de sujets apparemment en bonne sant. La premire faiblesse de cette mthode est prcisment de prjuger de la bonne sant des membres du groupe tudi. Lautre est dadmettre a priori que le rgime quils consomment est dnu de tout effet indsirable long terme. Cette supposition appelle de srieuses rserves, notamment parce que : 1) lalimentation des premires annes de la vie pourrait laisser une empreinte mtabolique favorisant, long terme, lapparition dhypertension, de diabte, etc. ; 2) chez ladulte, les diffrences de risques de maladies, notamment cardio-vasculaires, selon les diffrentes rgions dEurope recouvrent aussi dimportantes dif2S7
frences de modes de vie et dhabitudes alimentaires. Enfin, la mesure de la consommation alimentaire demeure trs imprcise chez lenfant comme chez ladulte, et il nest pas possible den tirer dinformation fiable pour certains nutriments, tels les minraux, les vitamines ou les oligo-lments. Cependant, la mthode reste trs utilise chez le nourrisson allait exclusivement au sein : 1) de nombreuses raisons conduisent considrer le lait de femme comme laliment complet qui lui est le mieux adapt ; 2) il est possible de mesurer avec une bonne prcision la quantit de lait consomme par des nourrissons en bonne sant, ainsi que sa teneur en nutriments, puis den dduire la quantit moyenne apporte pour la prendre en rfrence (modle du lait de femme). En ralit, cette mthode ne mesure pas les besoins et aboutit des valeurs qui les surestiment. Dautre part, les estimations faites au cours de lallaitement maternel ne sont pas directement transposables aux prparations pour nourrissons, dans la mesure o la biodisponibilit de nombreux nutriments est sensiblement plus leve dans le lait de femme que dans les prparations drivant du lait de vache. apports beaucoup plus levs sont ncessaires pour viter lapparition des signes cliniques, en 4 6 semaines, chez des volontaires sains recevant un rgime carenc (technique de dpltion-rpltion). De mme, seuls des apports plus levs permettent de compenser les pertes de vitamine C lies son catabolisme au cours dun rgime normal. Assimiler le besoin en un nutriment la quantit minimum quil faut en fournir pour corriger ou juste viter la carence conduirait donc des apports insuffisants.
Ralisation des mesures et interprtation

Lvaluation des besoins repose sur des mesures (des apports, des pertes...) dont lobjectif est de dfinir avec prcision la distribution relle des besoins (moyenne et cart type) au sein dune population. Naturellement, il nest possible dtudier quun sous-groupe de sujets qui ne doit pas comporter de biais de slection et tre dun effectif suffisamment important pour reprsenter de faon satisfaisante la population vise. A lchantillonnage du nombre se superpose celui du temps : la dure des mesures doit tre dautant plus longue que la variabilit dun jour lautre du paramtre mesur est leve. Le coefficient de variation (cart type/moyenne) est habituellement de lordre de 15 %. Malheureusement, la distribution statistique des besoins nest pas toujours connue avec la prcision souhaitable, voire nest pas dfinie pour certains nutriments ou certaines classes dges. Par exemple, le besoin en protines a fait lobjet de nombreuses tudes chez le jeune enfant et ladulte, mais seuls deux articles portent sur la vingtaine dannes qui spare ces deux groupes. Dans ces conditions, le besoin moyen est estim par interpolation, en considrant que le besoin dentretien est constant et proportionnel la masse maigre et le besoin pour la croissance proportionnel sa vitesse. Tous ces calculs admettent implicitement que la distribution des besoins obit une loi normale. Cette hypothse nest pas toujours vrifie : le besoin en fer de la femme en priode dactivit gnitale sen carte notablement. Les valuations du besoin devraient tre interprtes en tenant compte des capacits individuelles dadaptation des apports trs diffrents. Le manque dinformation dans ce domaine limite notre aptitude valuer linfluence respective des facteurs alimentaires, digestifs et systmiques sur le devenir des nutriments. Ces facteurs dterminent pourtant leur biodisponibilit, cest--dire lefficacit avec laquelle ils sont absorbs et utiliss par lorganisme. Cette information est videmment ncessaire pour passer dun besoin physiologique un apport alimentaire de rfrence. Linfluence de lhte sur la biodisponibilit est gnralement nglige et le terme dsigne le plus souvent les seuls effets du rgime ou des aliments sur labsorption des nutriments. Ils peuvent tre trs importants, comme en tmoigne la diffrence dabsorption du fer hminique et minral. Cela implique que la biodisponibilit ne peut tre value quin vivo et quil est hasardeux de gnraliser des rsultats obtenus dans des conditions trs prcises.
La mthode factorielle
La mthode factorielle se fonde sur la somme des besoins de maintenance et de croissance, et, pour lnergie, de ceux lis lactivit physique. Le besoin de maintenance reprsente gnralement les pertes obligatoires par la peau, les phanres, les urines, les selles, etc. Dans certains cas, les pertes obligatoires peuvent conduire sous-estimer le besoin de maintenance. Cest le cas pour les protines. Dautre part, la couverture du besoin de maintenance ne dpend pas seulement du niveau dapport du nutriment considr : elle peut tre affecte par dautres nutriments. Ainsi, la quantit dnergie consomme interfre avec la couverture du besoin en protines, en favorisant ladaptation aux faibles apports.
La mthode des bilans

La mthode des bilans consiste valuer prcisment la diffrence entre les apports et les pertes dun nutriment donn, le besoin tant couvert lorsque cette diffrence est nulle. Plus gnralement, elle permet dobtenir des informations sur lutilisation nette dun nutriment. Cest une technique extrmement exigeante, qui prsente des erreurs systmatiques (surestimation des apports et sous-estimation des pertes), plus ou moins importantes selon le soin quon y apporte, conduisant sous-estimer les besoins. Ses rsultats dpendent aussi du temps ncessaire pour atteindre lquilibre du bilan aprs une modification des apports. Par exemple, si les rserves de lorganisme sont trs importantes par rapport aux apports quotidiens (comme dans le cas du calcium, du phosphore ou du magnsium), un temps trs long, probablement des mois, scoulera avant datteindre un nouvel quilibre. En dpit de ses limites, la plupart des informations fiables a t obtenue grce cette technique. Elle permet, au moins, de vrifier ladquation des apports habituels et, des niveaux dapports faibles ou nuls, de mesurer les pertes obligatoires de nutriments. Combine lusage de traceurs non radioactifs, elle permet de mieux caractriser labsorption ou les vitesses dchange entre les diffrents compartiments. Avec ces raffinements, la mthode des bilans demeure un outil de choix pour ltude des besoins, tant que de nouvelles mthodes nauront pas t parfaitement valides.
Deux exemples : besoins en nergie et en protines Besoin en nergie

Le besoin nergtique de ladulte est trs variable dun individu lautre, mme au repos (mtabolisme de base ou MB, dun facteur 2 et plus). Cela est essentiellement li des diffrences de composition corporelle, puisque les variations de masse maigre expliquent 60 80 % de la variance interindividuelle du MB (dans une population normale, la masse maigre est troitement corrle la taille). Le sexe et la masse grasse ne rendent compte que de 2 % environ de ces diffrences. Le MB correspond lnergie ncessaire lentretien des gradients lectrochimiques, au renouvellement des constituants cellulaires, au fonctionnement des fonctions intgratives (ventilation, circulation, systme nerveux...), jeun et avant toute activit. Lactivit physique constitue lautre source majeure de variations interindividuelles de la dpense nergtique. Pourtant, il est presque impossible dvaluer avec prcision sa contribution
La prvention des carences

Lestimation du besoin peut aussi sappuyer sur les donnes cliniques, biologiques ou pidmiologiques relatives une carence spcifique. La prvention du scorbut dans la Royal Navy est le premier et, sans doute, le plus frappant exemple de cette dmarche. Des expriences beaucoup plus rcentes ont confirm quil est possible de prvenir ou de traiter le scorbut avec des doses aussi faibles que 10 mg/j. Cependant, des
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au cours de la vie quotidienne dun individu donn. Les mesures ralises sur des groupes de sujets pratiquant une activit prcise (plus dune centaine de modes dactivit diffrents ont ainsi t tudis) napportent quun ordre de grandeur, dans la mesure o leurs valeurs diffrent sensiblement selon les conditions. Le plus grand progrs, dans ce domaine, vient de la possibilit de quantifier la dpense nergtique des 24 heures (DE24) par une technique lgante et trs peu contraignante pour les sujets qui sy prtent : la dilution de 2H218O. Elle ne donne pas un accs direct la dpense due lactivit, mais on estime que lessentiel de la diffrence entre DE24 et MB lui est imputable. La dpense dactivit peut alors tre chiffre sous la forme dun multiple du MB : le niveau dactivit physique (NAP), qui rsulte de la division de la dpense nergtique des 24 heures (DE24) par le MB. Ainsi, le NAP dun homme sdentaire sera denviron 1,5, alors que celui dun sujet physiquement trs actif pourra dpasser 2. La DE24 peut donc varier de 1 800 kcal chez une femme nayant aucune activit physique 3 400 kcal chez un homme ayant une activit physique trs importante. Le besoin de maintenance correspond lapport nergtique pour lequel le poids reste constant, cest--dire un apport dnergie gal la dpense. Chez le nourrisson et lenfant, le besoin pour la croissance est estim daprs la relation existant entre le gain pondral (y = g/jour) et la quantit totale dnergie consomme (x = kcal/jour). Dans un groupe de nourrissons, la pente de la droite de rgression de la vitesse de croissance pondrale en fonction de la consommation dnergie reprsente le besoin nergtique pour la croissance. Il est de 5 kcal par gramme de gain pondral. Grce une combinaison de techniques, il est possible de distinguer le cot de synthse des nouveaux tissus (1,5 kcal/g), de lnergie quils contiennent (3,5 kcal/g). En valeur relative, le cot nergtique de la croissance est trs lev au cours des premires semaines de vie (de lordre de 30 % de la dpense nergtique totale), mais ne reprsente plus que quelques pour cent de la dpense 5 ans. Dautre part, lintersection de la droite avec laxe des abscisses correspond la consommation nergtique croissance nulle, cest-dire la dpense de maintenance. Chez ladulte, le besoin nergtique reprsente la moyenne du besoin pour la maintenance du groupe de sujets pris en rfrence. Chez lenfant, cest la moyenne du besoin de maintenance plus celle du besoin de croissance du groupe denfants pris comme rfrence. dacides amins non essentiels peut tre immature. Dans ce cas, la synthse protique est transitoirement dpendante de lapport de cet acide amin, conditionnellement essentiel. De nombreuses analyses de la qualit des aliments consomms selon lge, le sexe ou les niveaux socio-conomiques taient disponibles ds le XIXe sicle en Europe, comme aux Etats-Unis. On a cru pouvoir conclure de ces informations quun apport protique de 118 125 g/j-1 constituait une limite en dessous de laquelle il ne faut pas descendre, si lon souhaite maintenir force et sant chez ladulte. Ce nest que pendant le premier quart du sicle dernier quil a t prouv que ces valeurs sont en fait trs suprieures au besoin minimum (estim moins de 60 g/j-1 en 1911), dmontrant que ltude de la consommation spontane nest pas un outil appropri la dtermination du besoin. La mthode factorielle permet de prdire le besoin en protines partir de la mesure des pertes obligatoires dazote. La dtermination des pertes minima urinaires et fcales est ralise chez des sujets sains recevant un rgime dpourvu de protines, mais fournissant nergie et micro-nutriments en quantits normales. Elles sont remarquablement reproductibles dune tude lautre et slvent 53 mg/kg-1/j-1 (41-69 mg N/kg-1/j-1). La quantit dazote perdue par transpiration ou dans les phanres, sans tre aussi importante, nest pas ngligeable. La perte dazote par la transpiration dans les quantits les plus habituelles est de lordre de 150 mg/j-1, mais peut atteindre 500 mg/j-1 lors dun rgime riche en protines et peut tre trs suprieure au cours dun exercice intense. On lestime en moyenne 250 mg/j-1 (4 mg N/kg-1/j-1) auxquels il faut ajouter des pertes mineures (salive, crachat... ; 2 mg/kg-1/j-1), soit un total de 6 mg/kg-1/j-1. La somme des pertes correspond environ 60 mg N/kg-1/j-1. Thoriquement, ces pertes devraient tre couvertes par un apport quivalent de protines (0,38 g/kg/j-1) entirement utilisables par lorganisme, soit peu prs 27 g/j-1 pour un sujet de 70 kg. En ralit, plusieurs tudes ont montr quil est impossible de maintenir constante la masse protique de lorganisme avec une telle ration et quun rsultat satisfaisant ne peut tre atteint quen la majorant de 30, voire 45 %. Il est donc apparu prfrable, chez ladulte, dtudier directement les conditions dquilibre du bilan azot. Le besoin pour la croissance peut tre calcul partir de la vitesse du gain pondral un ge donn, si lon admet que sa composition est constante et comporte 16 % des protines. Laccroissement de la masse protique passe ainsi de 0,93 g/kg1/j-1 1 mois moins de 0,2 g/kg-1/j-1 entre 9 et 12 mois. A mesure que le besoin pour la croissance diminue avec le ralentissement du gain pondral, le besoin de maintenance augmente en proportion de la masse protique, ce qui fait que la somme des besoins de croissance et de maintenance est constante pendant les 2 ou 3 premires annes de la vie. La mthode des bilans permet de dterminer la quantit dazote fixe ou perdue par lorganisme par diffrence entre la quantit apporte et la quantit limine. Une diffrence nulle reprsente le point dquilibre chez ladulte, alors que chez lenfant il correspond la diffrence positive qui accompagne la vitesse de croissance juge la plus satisfaisante. En pratique, un groupe de sujets reoit de faon squentielle pendant des priodes de 1 3 semaines (mthode courte), ou de plusieurs mois (mthode longue), diffrentes quantits de protines, lapport nergtique tant soigneusement maintenu constant. Le besoin minimum de chaque sujet correspond la plus faible des rations permettant datteindre le point dquilibre recherch. Les premires difficults, mais non les moindres, concernent videmment la mesure prcise des entres et des pertes. La construction dune courbe dose-rponse laide de plusieurs niveaux dapport permet de minimiser les variations intra-individuelles. Toutefois, il persiste des erreurs systmatiques, surestimant les apports et sous-estimant les pertes, qui expliquent que le bilan azot dun adulte normal lquilibre soit positif alors quil devrait tre nul. Une interpolation est souvent ncessaire pour cerner au plus prs la quantit minimum de protines couvrant exactement le besoin. Il faut alors prendre garde au fait que la relation entre bilan azot et apports nest pas linaire et
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Besoin en protines
Chez ladulte jeune, la masse protique est stable, ce qui implique que synthse et protolyse soient, en moyenne, gales. Toutefois, le catabolisme des acides amins essentiel ne sannule pas compltement lorsque le rgime est appauvri en lun des deux ou en priode de jene. Un apport quotidien gal leur oxydation rsiduelle est donc ncessaire pour permettre la synthse en protique de compenser la protolyse. Il faut y ajouter la quantit dacides amins essentiels qui chappent au recyclage, soit parce quils sont entrs dans une voie de transformation (par exemple, tryptophane vers la srotonine), soit parce quils ont t incorpors dans des protines dfinitivement perdues (peau et phanres...). Ceci est galement vrai pour les acides amins non essentiels. Ces deux postes ne reprsentent quune trs faible part de la quantit totale dacides amins incorpors chaque jour dans les protines (de lordre de 200 300 g/j-1 ), lessentiel provenant de la protolyse. Chez lenfant, au contraire, la croissance se traduit par une augmentation de la masse cellulaire, donc de la masse protique totale. Cette dposition protique dpend donc dun apport dacides amins essentiels en quantit gale ce qui est incorpor dans lorganisme. Le besoin pour la croissance est donc la quantit dazote et dacides amins essentiels qui permet, lorsque le besoin de maintenance est couvert, dassurer laccroissement de la masse maigre. Chez le prmatur ou le nouveau-n, lune des voies permettant normalement la synthse
que la pente du bilan dazote diminue trs sensiblement mesure que la ration protique sapproche du besoin, comme si lefficacit dutilisation des protines tait maximum tant que lapport est insuffisant et diminuait sensiblement lorsquil approche ou dpasse le besoin. Les rsultats sont aussi influencs de faon sensible par lapport nergtique. Pour une mme quantit de protines alimentaires, laugmentation progressive de lapport dnergie amliore le bilan azot jusqu un maximum, caractristique de la ration protique utilise, au-del duquel il reste stable. Ainsi, lquilibre du bilan azot dun groupe de sujets a t assur avec 0,74 g/kg-1j.-1 de protines et 45 kcal/kg-1, tout aussi bien quavec 0,49 g/kg-1/j-1 et une ration nergtique porte 57 kcal/kg-1/j-1. A lintrieur de certaines limites, le bilan azot varie donc en plus ou en moins de 0,2 0,3 g dN par ration nergtique. Cet effet peut videmment conduire sous-estimer le besoin, critique habituellement faite aux premires mesures ralises chez ladulte. La compilation de lensemble des donnes disponibles permet dadmettre que le besoin moyen en protines de haute valeur biologique de 0,6 g/kg-1j/-1, chez lhomme et la femme, avec un coefficient de variation de lordre de 12 %. tive de lordre de 94 %, lANC pour les protines est donc de lordre de 0,8 g/kg-1/j-1 ({0,6 + 2 x 0,075}/ 0,94), ce qui a t confirm par lexprience. Cela reprsenterait une ration denviron 56 g/j-1 pour un homme de 70 kg, soit un peu plus de la moiti de la consommation spontane dans les pays dvelopps. Cependant, la distribution des besoins en nutriments nest pas toujours connue avec prcision, ce qui amne introduire des facteurs de correction majorant le rsultat, presque en proportion des incertitudes. En outre, la biodisponibilit (par exemple, du fer) nest pas uniforme dun aliment lautre et, dans tous les cas, diffre de 100 %. Il faut introduire, ici aussi, un facteur de correction destin tenir compte de la fraction de nutriment inutilisable ou indisponible. Enfin, lefficacit avec laquelle le nutriment est utilis dans lorganisme (par exemple, fraction des protines absorbes utilises pour la croissance) peut justifier dautres corrections. On comprend que, par construction, les ANC soient suprieurs aux besoins de la plupart des membres de la population quils visent, sans que lon puisse prciser lampleur de la diffrence chez un individu donn. Ils ne doivent donc pas tre assimils la quantit de nutriments que chaque individu doit consommer, mme si le terme apport recommand a pu prter confusion par le pass. Conscient de lambigut des mots utiliss, le comit scientifique europen a adopt une nouvelle terminologie : LTI : lowest threshold intake ou niveau dapport auquel la plupart des individus dune population risque une carence (besoin moyen moins 2 carts-types) ; AR : average requirement qui correspond au besoin moyen de la population ; PRI : population reference intake ou niveau dapport auquel les besoins de la plupart des individus dune population sont couverts (quivalent lANC). Elle permet de mieux comprendre quaucune conclusion valide ne peut tre tire de la comparaison entre la consommation alimentaire dun individu donn et les ANC quant au risque de carence, sauf lorsquelle est infrieure ou gale au LTI ou suprieure ou gale au PRI. Dans lintervalle, lincapacit de prdire les besoins de ce sujet interdit de tirer quelque conclusion que ce soit de cette seule donne.
Elaboration des ANC ANC en nergie

Lapport nergtique conseill pour une population adulte en bonne sant est bas sur la moyenne des besoins quotidiens de maintenance dun groupe de sujets normaux reprsentant la population vise, considrant que lobjectif principal est de maintenir leur poids stable long terme. Cependant, dans lespoir daboutir un conseil plus personnalis, les dpenses mesures (MB et DE24) ont t analyses en fonction des principales caractristiques (taille, poids, etc.) des sujets tudis, pour aboutir des quations permettant de prdire le MB ou la DE24 dun sujet donn, daprs sa taille, son poids, etc. Pour sduisante quelle soit, cette mthode fait courir des risques non ngligeables derreur : si le sujet concern nest pas rigoureusement comparable au groupe de sujets pris en rfrence, lerreur de la prdiction est dautant plus importante quil sen carte ; on dit que ces quations sont population-dpendantes ; elle nglige dlibrment le fait que les caractristiques physiques des individus ne rendent compte que de 60 80 % de la variation interindividuelle du MB ; elle nglige aussi les difficults considrables lies lestimation du niveau dactivit dun individu donn, puis lvaluation de son cot rel. A ces erreurs sajoutent celles qui sont lies lvaluation de lANC lui-mme dans le groupe de rfrence. Ainsi, lalimentation du nourrisson parat aise quantifier, surtout lorsquil ne consomme que du lait, particulirement au biberon. Pourtant, les apports nutritionnels recommands, labors daprs ces donnes, se sont avrs 15 25 % plus levs que leur besoin nergtique rel ! Compte tenu de la variabilit interindividuelle du besoin (cf. plus haut), matrialise par une distribution plus ou moins tale autour de la moyenne, des grandes incertitudes inhrentes aux techniques de prdiction, on comprend bien que lANC pour lnergie noffre quun repre dintrt gnral et ne constitue pas une valeur uniformment applicable tout individu.
Situations o les ANC sont pris en dfaut

La grossesse en est probablement lun des meilleurs exemples. Les ANC au cours de la grossesse ont t, jusqu ces dernires annes, estims daprs les quantits de nutriments (graisses, protines, calcium, fer, etc.) dposes dans lorganisme ftal, le placenta et lorganisme maternel, auxquelles sajoutent, pour lnergie, les cots de maintenance de lunit fto-placentaire et de lorganisme maternel. Ces donnes sont gnralement majores pour tenir compte de la biodisponibilit et des variations interindividuelles, puis exprimes sous la forme de recommandations quotidiennes, soit uniformment rparties sur la dure de la gestation, soit adaptes chaque trimestre en proportion de la vitesse de croissance ftale. Les valeurs obtenues reprsentent donc, pour chacun des nutriments considrs, la quantit quil faudrait thoriquement fournir en plus de lalimentation normale pour couvrir lensemble des besoins de la grossesse. Ces rsultats ne tiennent aucun compte de lefficacit avec laquelle le placenta tire parti des rserves maternelles, ni du rle tampon que celles-ci peuvent jouer entre les besoins du ftus et les fluctuations des ressources alimentaires. Pourtant, le contrle prcis des transferts materno-ftaux constitue une puissante barrire de scurit. Ainsi, le statut en fer, en calcium ou en vitamine A des nouveau-ns reste, dans de larges limites, indpendant de celui de leur mre. Ce mode de calcul nglige aussi les capacits dadaptation de lorganisme maternel, alors que le mtabolisme de certains nutriments est profondment affect par la grossesse au cours du deuxime trimestre, voire ds le premier, cest--dire un moment o les
ANC en protines et autres nutriments

Le raisonnement suivi pour tablir les ANC en protines, comme pour chacun des autres nutriments, est diffrent. Lobjectif prioritaire est ici dviter toute carence dans lensemble de la population vise, do le terme apport de scurit. Il est intuitivement vident quil faut dpasser le besoin moyen pour latteindre. LANC reprsente alors le besoin moyen auquel on ajoute la valeur de 2 carts-types de sa distribution pour couvrir les besoins de 97,5 % de la population considre. Si le besoin moyen en protines est de 0,6 g/kg-1/j-1, son coefficient de variation de 12,5 % et le coefficient dutilisation diges2S10
besoins du ftus sont encore trs modestes ou ngligeables. Une part importante des besoins serait donc couverte grce un ajustement anticip du mtabolisme maternel, permettant la constitution de rserves mobilisables au cours du dernier trimestre, lorsque la croissance ftale est plus rapide. Cet ajustement anticip permettrait la femme de couvrir les besoins de son ftus, sans grande modification de son alimentation. La dure de la grossesse et la particulire lenteur de dveloppement du ftus humain facilitent ce type dadaptation, puisque ses exigences nutritionnelles, exprimes par unit de temps, sont les plus faibles de lensemble des mammifres. populations favorises. A lvidence, laugmentation de la dpense qui tend sopposer une surcharge nergtique ne peut tre assimile un besoin. La prise en compte de cette rponse dans le calcul des cots de la grossesse conduirait invitablement leur surestimation. Laugmentation de la masse grasse constitue lautre poste majeur, du seul fait de la densit nergtique des lipides (9 kcal/g) mis en rserve. Dans les populations favorises, le gain pondral comporte, en moyenne, prs de 3 kg de graisse ( peu prs 2,5 kg pour lorganisme maternel et 0,4 kg pour le ftus), reprsentant 27 Mcal. Soixante pour cent du dpt est dj prsent la 18e semaine et prs de 90 % ds la 24e semaine. Cet investissement est donc presque entirement ralis avant que la dpense nergtique maternelle naugmente de faon significative. Toutefois, labsence de relation entre gain lipidique maternel et poids de naissance, chez les femmes bien nourries, suggre que la constitution de ces rserves nest pas une condition ncessaire au dveloppement optimum du ftus. Dautre part, lextrme variabilit interindividuelle des dpts lipidiques acquis lors de la grossesse rend trs dlicate la dtermination du gain souhaitable. Il nexiste pas aujourdhui de meilleur choix que de retenir la valeur moyenne fournie par lobservation, tout en sachant que cette dpense peut tre partiellement couverte par une rduction du MB et de la DE au cours des premires semaines de la gestation. Le calcul du cot thorique total de la grossesse ne tient donc aucun compte des capacits individuelles dadaptation qui peuvent pourtant conduire de substantielles conomies. De plus, son rsultat intgre trs probablement, au moins dans les pays favoriss, les dpenses lies aux mcanismes qui sopposent une surcharge nergtique. Les valeurs actuellement retenues ne peuvent donc que surestimer notablement le besoin rel. Dautre part, lextrme variabilit des rponses de la dpense nergtique et de la masse grasse la grossesse rend illusoire toute recommandation personnalise, dans la mesure o il nexiste aucun moyen de prdire lvolution mtabolique et comportementale individuelle. Ltude de la consommation alimentaire offre une autre possibilit, indirecte, dvaluer le cot nergtique de la grossesse. Le principal constat qui en ressort est que son augmentation est loin de couvrir les cots calculs par la mthode factorielle. La mme conclusion vaut pour les tudes o les cots lis aux variations de la dpense nergtique et de la composition corporelle ont t simultanment mesurs. Leurs rsultats rvlent nouveau une grande dispersion, laugmentation de la consommation nergtique allant de 50 230 kcal/j en fin de grossesse. Les tudes longitudinales indiquent que laugmentation moyenne de la consommation dnergie (normalise sur lensemble de la grossesse) est quivalente environ 70 kcal/j (30, 90 et 100 kcal/j pour chaque trimestre), soit un total de 20 Mcal ou 25 % du cot thorique. En tenant compte de la sous-estimation propre ce type dtudes (environ 50 kcal/j), il apparat que lapport nergtique est en moyenne suprieur de 120 kcal/j celui qui prcde la grossesse, soit un total de 33 Mcal de la conception au terme, ce qui ne reprsente toujours que 42 % du cot thorique. Il existe donc un hiatus considrable entre le cot thorique de la grossesse et la quantit dnergie apparemment consomme pour y faire face. Cette diffrence peut naturellement provenir derreurs rsiduelles, positives et ngatives, dans lestimation des termes du bilan. Cependant, elle pourrait aussi rsulter, au moins en partie, dune adaptation physiologique, spcifique la grossesse, qui aboutirait une utilisation de lnergie disponible plus efficace quil nest gnralement admis. Soulever cette question revient se demander si le bon droulement de la gestation, donc de la croissance ftale, est directement li aux fluctuations du rgime. Lvolution des poids de naissance au cours des famines qui ont svi Leningrad en 1942 et dans louest de la Hollande au cours de lhiver 1944 dmontre effectivement quun apport nergtique trs faible (de lordre de 0,7 Mcal/j) provoque une rduction significative du poids ( 300 g) et de la taille du nouveau-n, ainsi que du poids placentaire. Toutefois, cet effet nexiste que lorsque la famine a
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ANC en nergie
Le besoin en nergie pour la grossesse peut tre calcul par la mthode factorielle, en faisant la somme de la quantit dnergie utilise pour la croissance du ftus et de ses annexes, de celle qui correspond aux modifications de composition de lorganisme maternel et de laugmentation de la dpense nergtique maternelle correspondant au cot de maintenance des produits de la conception. Dans les pays dvelopps, le cot total dune grossesse normale a t estim prs de 80 000 kcal, ce qui a conduit le comit dexperts de lOMS conseiller aux femmes enceintes daccrotre leur consommation quotidienne dnergie de 150 kcal au cours du premier trimestre et de 350 kcal au cours des deux suivants pour faire face cette charge supplmentaire. En ralit, les cots directement lis la croissance ftale et placentaire, au dveloppement de lutrus et des glandes mammaires ne reprsentent que 10 12 Mcal, soit lquivalent de 45 kcal par jour (ou 2 % de la dpense nergtique), si lon admet quils se rpartissent uniformment sur lensemble de la grossesse. Cela implique que laccroissement de la masse grasse et de la dpense nergtique maternelles reprsentent la part la plus importante (85 %) du cot thorique total. Toute incertitude sur la valeur de ces deux postes aura donc des consquences critiques sur lestimation du besoin nergtique li la grossesse, donc sur les recommandations qui en dcoulent. La dpense nergtique des 24 heures (DE), comme le mtabolisme de base (MB) qui en reprsente la principale composante, augmentent de faon perceptible partir de la 24e semaine de gestation pour atteindre, 36 semaines, des valeurs suprieures de 20 % (+ 290 380 kcal/j) celles qui ont t mesures avant la grossesse. Laugmentation de la maintenance nest pas lie un accroissement de lactivit physique, ni de son cot qui reste remarquablement constant en dpit du gain pondral. Sur lensemble de la dure de gestation, laugmentation du MB (ou de la DE) reprsenterait une dpense supplmentaire moyenne de 35 Mcal, soit 45 % du cot thorique total. Toutefois, il existe de trs importantes variations dun pays lautre et, dans un mme pays, dune femme lautre. En Gambie, le dbut de la grossesse saccompagne dune rduction rapide du MB, suivie dune augmentation modeste aprs la 18e semaine (de lordre de 105 kcal/j 36 semaines). De ce fait, le cot li aux variations de la DE natteint que le quart (6 Mcal) de ce que lon observe dans les pays europens, lconomie ralise au cours des premiers mois compensant presque exactement laugmentation de la dpense en fin de grossesse. Cette capacit dpargne en dbut de grossesse se retrouve aussi dans les populations europennes. Certaines femmes, notamment les plus minces, peuvent ainsi rduire de faon significative leur MB en dbut de grossesse, ralisant des conomies substantielles sans affecter pour autant la croissance ftale. Inversement, celles dont les rserves avant la grossesse taient plus leves augmentent leur MB ds son dbut et dans dimportantes proportions. Laugmentation de la dpense en fonction des rserves prexistantes ou de la masse grasse au cours de la grossesse soppose donc un gain pondral excessif, inutile, voire nfaste pour le dveloppement ftal. La nature divergente de ces deux rponses explique sans doute lextrme dispersion du cot de la maintenance ( 13 65 Mcal) dans les
concid avec le dernier trimestre de la grossesse, une restriction de svrit comparable pendant le premier ou le second trimestre nayant aucune influence dcelable. Dautre part, on ne dtecte aucun changement significatif, lorsque la restriction nergtique maternelle est plus modre, ce qui suggre que la croissance ftale nest affecte quen de dune certaine limite (de lordre de 1,7 Mcal/j). Lexistence dun seuil critique est confirme par les tudes dintervention utilisant des supplments alimentaires au cours de la grossesse. Ceux-ci naffectent de faon incontestable la croissance ftale que chez des femmes subissant une restriction alimentaire grave. Dans les pays dvelopps, leur consommation naboutit qu des rsultats quivoques ou nuls, ds lors que les femmes qui en bnficient ne sont pas notoirement mal nourries. Dans ces conditions, les recommandations actuelles ne sont pas seulement dpourvues de toute ralit fonctionnelle, mais elles sont critiquables dans la mesure o elles peuvent inciter les femmes enceintes manipuler leur poids, action dont lintrt, ou mme la faisabilit, nont jamais t prouvs. Inversement, sy conformer strictement pourrait conduire un gain pondral sensiblement plus important, un rsultat dont le rapport bnfice-risque est vivement contest. Intervenir sur la quantit dnergie spontanment consomme par la femme enceinte nest donc pas justifi, except, naturellement, en cas de gain pondral excessif. Il nexiste aucune donne sur lventuel effet de la teneur en lipides du rgime sur le dveloppement ftal et les tudes portant sur les consquences de sa composition en acides gras sont trs peu nombreuses. Les recommandations les plus rcentes fixent la teneur lipidique maximum 30 % de la ration nergtique, une quantit suffisante pour couvrir les besoins du ftus, et 55-70 % celle des sucres. La scrtion lacte semble assez peu affecte par les conditions nutritionnelles ambiantes. Le volume de lait produit par des femmes bengladaises ou kenyanes pendant les dix premiers mois nest pas trs diffrent de ce que lon observe chez des Amricaines bien nourries (environ 750 g/j) et ne parat pas trs sensible ltat nutritionnel de la mre. La teneur en protines et en lipides du lait est aussi pratiquement constante, que lindice de Qutelet (P/T2) des mres soit infrieur 16,8 ou suprieur 21,3, la lactation ntant compromise que dans des situations de quasi-famine. Si lon admet que la teneur nergtique du lait de femme mature est denviron 610 kcal/l, cette production reprsente peu prs 450 kcal/j. Le cot rel dpend naturellement du rendement de la synthse des constituants du lait. Dans la mesure o la lipogense de novo y contribue peu, le rendement moyen est lev (de 90 95 %). Si lon tient compte du transport et du stockage des nutriments venant de lalimentation, il ne serait plus que de 85 % environ, ce qui porterait le cot de la lactation 530 kcal/j. Il est vident quune partie des prcurseurs du lait, notamment lipidiques, proviennent des rserves maternelles et que le rendement effectif sera intermdiaire ces deux valeurs. Les donnes disponibles indiquent que le BMR nest pas sensiblement diffrent de celui de femmes qui nallaitent pas, mais ne permettent pas de juger avec certitude de lvolution de la dpense dactivit ni de celle des 24 heures, notamment dans le sens dune rduction. La consommation alimentaire est lgrement accrue (de 70 380 kcal/j), mais, comme pendant la grossesse, ne couvre pas les dpenses calcules. Ceci suggre que les estimations actuelles sont encore excessives et/ou que lorganisme maternel comble la diffrence, soit en adaptant ses dpenses, soit grce ses rserves. A ce propos, il faut souligner que lvolution du poids corporel en fin de grossesse ou de lactation ne rvle pas de retour spontan de la masse grasse sa valeur initiale et que le gain acquis cette occasion constitue un facteur de risque dobsit. En dehors des cas o lapport lipidique est trs faible, la composition du lait reflte celle de lalimentation. Il est donc important que celle-ci fournisse les acides gras insaturs ncessaires au dveloppement du nourrisson. On estime que cet objectif est atteint ds lors que le rgime apporte environ 0,5 % de la teneur nergtique totale sous forme dacides gras n 3 et 3 % de n 6.
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ANC en protines
Le besoin en protines peut tre calcul par la mthode factorielle, cest--dire daprs la quantit de protines dposes dans le ftus et ses annexes, ainsi que dans lorganisme maternel. Il a t estim entre 925 et 992 g, soit 3,3 3,5 g/j rpartis sur lensemble de la grossesse. Toutefois, la dposition des protines ne seffectue pas selon un rythme uniforme. De lordre de 0,7 g/j pendant le premier trimestre, elle atteint 3,3 et 5,8 g/j au cours des second et troisime trimestres. Les bilans dazote suggrent que la dposition est en fait plus importante que ne le suggre la mthode factorielle. Des tudes plus rcentes fournissent des rsultats plus proches des calculs thoriques, bien que les quantits retenues soient encore suprieures ce qui est dpos dans les tissus du ftus et de ses annexes. Chez lanimal, lanalyse des carcasses rvle que la dposition seffectue essentiellement dans lorganisme maternel au cours des deux premiers tiers de la gestation, la quasi-totalit de ces protines tant mobilise au bnfice des ftus en fin de gestation. Ceci suggre que les besoins pourraient tre beaucoup plus uniment rpartis dans le temps que ne lindiquent les calculs thoriques. Quoiquil en soit, les rsultats de la mthode factorielle, corrigs en fonction de la variabilit du poids de naissance et de lefficacit de conversion des protines alimentaires en protines tissulaires, permettent de prdire quun apport de 1,3, 6,1 et 10,7 g/j de protines en sus du besoin de base (0,75 g/kg/j) est suffisant pour couvrir ceux de la grossesse au cours des premier, second et troisime trimestres. En tenant compte de laccroissement du besoin de maintenance li laugmentation de la masse maigre, lapport de scurit pour une femme de 60 kg est de 47, 52 et 61 g/j pour chaque trimestre de la grossesse. La teneur moyenne en azote du lait mature est de 180-190 mg N, soit 1,1 1,2 g de protines pour 100 ml. Connaissant le dbit moyen, on aboutit une production de protines de lordre de 9 g/j. Lutilisation de cette valeur conduirait une surestimation grossire, dans la mesure o une part importante du lait de femme (environ 20 %) nest pas sous forme de protines, mais dure. La synthse quotidienne de protines du lait est donc plus proche de 7 g/j et lapport de scurit denviron 60 g/j pour une femme de 60 kg. Les tudes de consommation alimentaire ralises dans les pays dvelopps font apparatre que lapport dpasse gnreusement ces valeurs. Il en est de mme dans notre pays, o il stablit entre 85 95 g/j et est constitu en majorit de protines animales. Dans ces conditions, toute espce de recommandation serait futile.
ANC en fer
La plupart des tudes montrent que la quantit de fer absorbe, rapporte la quantit ingre, est beaucoup plus leve 36 qu 12 semaines, une adaptation mtabolique qui est indpendante de toute anmie. Bien que laugmentation de labsorption induite par la grossesse soit maintenant parfaitement tablie, quelques incertitudes demeurent sur son amplitude. Les diverses estimations montrent un accroissement dun facteur 3 10 par rapport labsorption mesure chez des femmes non carences, qui ne sont pas enceintes ni nallaitent. Cette dispersion, qui pourrait tre lie la biodisponibilit du fer consomm, conduit des conclusions opposes. Les calculs bass sur les valeurs les plus leves suggrent quune alimentation adquate suffirait amplement couvrir lensemble des besoins de la grossesse, alors que ceux qui utilisent les plus faibles impliquent quune part plus ou moins importante de ces besoins devrait provenir des rserves maternelles. Les donnes les plus rcentes indiquent sans ambigut que la couverture des besoins peut tre acquise des niveaux dapports tout fait comparables ceux observs dans la population franaise, la seule condition que la ration alimentaire soit suffisante (> 2 000 kcal) et varie, sans exclusion des aliments dorigine animale. Les risques daccouchement prmatur et de naissance denfants de faible poids sont respectivement 2,5 et 3 fois plus levs chez les femmes prsentant une anmie ferriprive en dbut de grossesse que chez celles ayant une anmie dune autre cause,
suggrant que cest bien la carence en fer et non lanmie qui en est responsable. Lexistence de saignements augmente aussi les risques daccouchement prmatur et la conjonction des deux facteurs est additive, le risque tant alors multipli par 5. La concentration de lhmoglobine ds le premier examen prnatal est prdictive de lissue de la grossesse. Les valeurs basses, mais aussi les valeurs leves, sont associes un plus grand risque de mortalit prinatale, de prmaturit et de petit poids de naissance. Au contraire, lapparition dune anmie ferriprive au cours du dernier trimestre de la grossesse naugmente pas les risques de prmaturit ou de naissance denfants pesant moins de 2,5 kg. De plus, lanmie du post partum nest pas lie au statut martial au cours du troisime trimestre, ce qui ne manque pas de soulever des questions sur le bien-fond dune supplmentation en fer ralise en fin de grossesse. Compte tenu des risques de carence plus levs chez les adolescentes, les femmes qui ont eu des grossesses rptes, celles qui ont des mnorragies importantes ou une alimentation pauvre en fer hminique (viande, poisson), et dune manire gnrale les femmes appartenant des milieux dfavoriss, une supplmentation en fer la dose de 30 mg/j ds le dbut de la grossesse est recommande dans ces groupes. En dehors de ces facteurs de risques, il ny a aucune justification la supplmentation systmatique en fer des femmes enceintes. La teneur en fer du lait de femme diminue progressivement de 0,55 mg/l, deux semaines aprs la naissance, 0,4 mg/l aprs 6-8 semaines et environ 0,3 mg/l vers 3-5 mois post partum. En cas dallaitement maternel exclusif, la perte est donc comprise entre 0,2 et 0,4 mg/j, ce qui reprsente une fraction minime de lpargne quassure lamnorrhe qui y est associe. Elle est dailleurs compense par laugmentation de labsorption qui accompagne la lactation. Ni le statut maternel en fer, ni ladministration de supplments ne semblent affecter sa concentration dans le lait. Il nexiste donc aucun argument en faveur dune supplmentation des femmes en bonne sant. Labsorption du calcium augmente trs tt au cours de la grossesse. Le pourcentage absorb, de lordre de 33 % avant, atteint 54 % au cours du troisime trimestre de gestation, soit environ 600 mg Ca/j, une quantit largement suffisante pour les besoins du ftus, mme en tenant compte de laccroissement de lexcrtion urinaire. Labsence de toute variation significative de la densit osseuse maternelle dmontre bien que les rserves nont pas t mises contribution. Au cours de la lactation, labsorption du calcium retourne des valeurs comparables celles qui prcdent la grossesse, son excrtion urinaire diminue, alors que les rserves minrales osseuses, particulirement des os trabculaires, sont mobilises. Ladministration dun supplment de calcium na aucun effet sur lvolution de la densit osseuse, ni sur la teneur en calcium du lait. Aprs le sevrage, la dminralisation osseuse se corrige spontanment et probablement compltement, comme le suggre le fait que ni la dure de lallaitement, ni le nombre denfants ainsi aliments ne constituent un facteur de risque dostoporose ultrieure. Les besoins du ftus sont donc couverts par laugmentation de labsorption intestinale et ceux de la lactation par la mobilisation rversible du calcium osseux et la rduction de ses pertes urinaires. Il est donc inutile de recommander aux femmes en bonne sant, enceintes ou allaitantes, daugmenter leur apport alimentaire qui est de lordre de 900 1 100 mg/j dans notre pays.
Vers une autre approche des conseils nutritionnels

Lobjectif principal des ANC reste la prvention des carences, qui ne constituent pourtant que lun des lments affectant les relations entre alimentation et sant. Il en est dautres qui peuvent intervenir trs tt, ds la vie ftale, et dterminer ltat de sant long terme : apparition dun diabte de type II plusieurs dcennies aprs la naissance ou dune ostoporose lore de la snescence. Il faut donc sattendre ce que les proccupations actuelles des ANC connatre la quantit de nutriments la plus faible permettant de couvrir les besoins de maintenance ou de croissance voluent vers la recherche de la forme et du niveau dapport les plus adapts au maintien prolong dun bon tat de sant, cest--dire qui enrayeraient ou, au moins, ralentiraient le dveloppement de certaines maladies.
ANC en calcium
Avant la naissance terme, le ftus accumule prs de 30 g de calcium et 15 g de phosphore. Laccrtion calcique se fait essentiellement en fin de grossesse (20 g de calcium et 10 g de phosphore) et on estime quelle est de lordre de 200 mg/j au cours du troisime trimestre. Les recommandations concernant lapport calcique au cours de la grossesse varient dun pays lautre et se situent entre 750 et 1 200 mg/j de calcium lment. Elles sont du mme ordre de grandeur pour la lactation, afin de compenser les 200-300 mg/j scrts dans le lait.
Pour en savoir plus

Martin A. - Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. (ed). Paris, Tec et Doc, 2001.
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Besoins nutritionnels (2) Conseils nutritionnels, valuation des apports, et prescription dun rgime
dir). Elles dpendent essentiellement de la composition corporelle et principalement de la masse maigre. Les DE totales des 24 h sont calcules en fonction du niveau habituel dactivit physique (NAP) par une formule simple : DE 24 h = DER x NAP Quatre niveaux de NAP . [1,4 : niveau faible ; 1,6 niveau moyen ; 1,8 niveau fort ; 2 (hommes), 1,9 (femmes) : niveau trs lev] permettent de dcrire avec suffisamment de prcision les dpenses habituelles du sujet (ANC 2001). On voit ici que lactivit physique quotidienne joue un rle rgulateur majeur. En considrant lvolution moyenne de la corpulence lge adulte dans les pays industrialiss, on ralise combien il est difficile de rguler ce bilan nergtique : une erreur quotidienne de moins de 1 % permet dexpliquer la prise de poids de 6 kg chez les femmes et de 8 kg chez les hommes entre lge de 20 ans et celui de 50 ans !
Points comprendre
Avant denvisager de donner des conseils nutritionnels, il est hautement souhaitable de connatre : - le concept de besoins nutritionnels et dapports recommands en macro et micro-nutriments, - les principales caractristiques des aliments, - les risques de carences ou dexcs alimentaires de certains groupes de la population, - les maladies dterminisme nutritionnel et les moyens de les prvenir. Par ailleurs, ce conseil, sil sadresse un individu, doit tenir compte de son mode de vie et de ses habitudes alimentaires, cest pourquoi tout mdecin doit savoir les valuer, en sachant quil sagit plus de sintresser la typologie de consommation que de se lancer dans un calcul de calories qui sera approximatif et inutile.
Les glucides
Les glucides devraient, en rgle gnrale, reprsenter 5055 % des apports nergtiques totaux (AET). Cest rarement le cas ! Les apports spontans sont souvent insuffisants (39-41 % des AET dans les enqutes franaises). La consommation daliments contenant des glucides complexes, sous une forme non ou peu raffine, devrait tre favorise pour au moins deux raisons : ils sont une bonne source damidon dune part et ils sont souvent riches en micro-nutriments (oligo-lments et vitamines) et en fibres dautre part. Ce sont en particulier les produits craliers peu transforms et les lgumineuses. Les tudes pidmiologiques ont montr que la consommation de crales compltes et de fibres diminuait sensiblement le risque de maladies cardio-vasculaires et de diabte. Celle de fruits et de lgumes est particulirement conseille pour diminuer le risque de cancer et le risque vasculaire. La quantit de sucres simples (glucose, fructose, saccharose) doit-elle tre limite ? La rgle de ne pas dpasser 10 % des AET ne repose pas sur des arguments scientifiques irrfutables. Leffet hyperglycmiant du saccharose (cf. la notion dindex glycmique) est voisin de celui du pain blanc ou de la pomme de terre. Nanmoins, les aliments riches en sucres le sont souvent aussi en lipides (barres chocolates, ptisseries, collations diverses) et
A savoir absolument Les besoins nutritionnels

Les apports nutritionnels conseills (ANC) pour la population franaise, qui ont t actualiss en 2001, constituent une bonne base dinformation et de rflexion pour le clinicien. Mais il ne faut pas oublier quils sont destins couvrir les besoins de la quasi-totalit de la population et ne correspondent pas une norme individuelle. En pratique, il est admis que si les apports dun individu se situent entre le besoin moyen, correspondant un peu plus des deux tiers des ANC, et lANC, les risques de carences nutritionnelles sont faibles.
Apports nergtiques et macro-nutriments

Le bilan nergtique doit tre quilibr pour que le poids et la composition corporelle restent stables : il convient donc dadapter les entres aux sorties (et vice versa). Les dpenses nergtiques de repos (DER) peuvent tre estimes par diverses quations (prenant en compte lge, le sexe, le poids et ventuellement la taille, cf. pour approfon2S14
apportent donc beaucoup de calories sous un faible volume (densit nergtique leve). Cest galement le cas des boissons sucres qui sont souvent consommes en grandes quantits, notamment par les enfants ou les adolescents. On dit que ces aliments sont sources de calories vides car ils sont pauvres en micro-nutriments (cf. notion de densit nutritionnelle). Par consquent, mme sans diaboliser les aliments riches en sucres simples, il ne faut pas en favoriser la consommation excessive. Cela est particulirement vrai pour les sujets sdentaires. A linverse, ils sont utiles au sportif car le glucose est le nutriment de leffort. Les rgimes hyperglucidiques (> 55 % des AET) nont pas dinconvnients pour la sant. Toutefois, ils peuvent dans certains cas avoir des effets mtaboliques dfavorables en augmentant la concentration plasmatique des triglycrides et baissant celle du cholestrol-HDL. Ces anomalies sont favorises par lobsit androde et font partie du syndrome plurimtabolique (ou syndrome X dinsulino-rsistance). par la consommation de poisson, danimaux marins et chez le nourrisson par le lait maternel. Lacide arachidonique (C 22 : 4 n-6) est le reprsentant des AGPI-LC de la srie n-6. Les principales sources alimentaires sont la viande, luf et le lait maternel. Du fait de phnomnes de comptition entre les deux familles n-6 et n-3, le rapport C 18: 2 n-6/ C 18 : 3 n-3 ne doit tre ni trop haut ni trop bas. Il a t fix 5 dans les derniers ANC. Un excs dapport de DHA entrane par exemple une carence en acide arachidonique.
Les protines
Les ANC ont t revus la baisse pour les protines, soit 0,8 g/kg/j ( la place des 1 g/kg/j), pour des protines de bonne qualit (uf, lait, viande, poisson). Cela correspond 11-15 % des AET, pour des protines de qualit moyenne (ANC 2001). Lalimentation de la population franaise est habituellement riche en protines (14 18 % des AET ou 1,3-1,6 g/kg /j). Les effets dltres de cet excs ne sont pas clairement tablis. Mais il faut souligner que les aliments riches en protines le sont souvent aussi en lipides. Cela est particulirement vrai pour les produits dorigine animale (viande, charcuterie, fromage). En pratique, on est donc souvent amen proposer une diminution des apports de protines animales, qui reprsentent 65 % des apports protiques en France, au profit de la consommation de protines vgtales. Nanmoins, les protines animales ont lavantage dtre trs digestibles et ont une teneur leve en acides amins indispensables. Les protines vgtales ont des proprits variables en fonction de leur origine (crales ou lgumineuses), tant pour leur digestibilit que pour leur composition en acides amins indispensables (de lordre de 40 %). Les crales sont dficitaires en lysine et les lgumineuses en acides amins soufrs ; do lintrt de les associer, notamment dans les rgimes vgtariens. Les rgimes vgtaliens, qui excluent tous les produits animaux, sont carencs en acides amins essentiels et en vitamine B12.
Les lipides
Les lipides alimentaires devraient fournir 30-35 % des AET. Or, les enqutes de consommation montrent que les Franais consomment en moyenne trop de lipides (38-40 % des AET). De plus, lexcs dapport concerne particulirement les acides gras saturs (AGS), dont la consommation est associe un risque accru dobsit, de maladies cardio-vasculaires et de certains cancers dans de nombreuses tudes pidmiologiques. Selon les ANC, il faudrait donc limiter leur consommation environ 8 % des AET, soit 19,5 g /j chez lhomme et 16 g/j chez la femme, pour un apport nergtique respectivement de 2 200 et de 1 800 kcal/j. Les aliments en cause sont les produits dorigine animale : viande-charcuterie et produits laitiers. En revanche, les acides gras monoinsaturs (AGMI) et les acides gras polyinsaturs (AGPI) ont des proprits intressantes. Leurs apports sont parfois insuffisants ! Les AGMI sont favoriss dans les dernires recommandations (ANC : 20 % des AET), car ils ne sont pas athrognes. Lintrt nutritionnel spcifique des 2 familles dAGPI, la srie n-6 et la srie n-3 est reconnu. Les AGPI 18 carbones sont considrs comme des acides gras essentiels car ils ne sont pas synthtisables par lhomme ou lanimal et car ils sont indispensables pour la croissance et les fonctions physiologiques. Ce sont lacide linolique (C 18 : 2 n-6) et lacide alpha-linolnique (C 18 : 3 n-3). Le premier est abondant dans les huiles de tournesol et de mas ; lANC est de 10 g/j chez lhomme et de 8 g /j chez la femme, soit 4 % des AET. Le second est apport par les huiles de soja, de colza ou de noix. LANC est de 0,8 % des AET, soit environ 2 g/j. Ces deux acides gras sont les prcurseurs dacides gras drivs longue chane (AGPI-LC), qui ont plus de 18 carbones et qui ont galement des fonctions physiologiques spcifiques. Les AGPI-LC sont considrs comme indispensables sous conditions. Il faut donc veiller un apport alimentaire suffisant dans certaines situations physiologiques ou pathologiques. Les personnes risque de carences sont en France : les nouveau-ns prmaturs, les femmes enceintes ou allaitantes, les personnes ges, les patients souffrant de malabsorption intestinale ou dautres pathologies graves. Pour la srie n-3, il sagit de lacide eicosapentanoque (C 20 :5 n-3 ou EPA) et lacide docosahexanoque (C 22 : 6 n-3 ou DHA), qui sont apports
Les minraux et les vitamines

Les lments minraux sont classs en 2 catgories : les minraux majeurs ou macro-lments (apports quotidiens de lordre du gramme) et les oligo-lments ou lments trace (apports infrieurs une centaine de microgrammes). Les macro-lments sont le sodium, le potassium, le chlore, le calcium, le phosphore et le magnsium. Les oligo-lments sont beaucoup plus nombreux. Ce sont par exemple le fer, le zinc le cuivre le manganse, liode... Les tudes sur le statut minral et vitaminique de la population franaise ont montr quil nexistait pas de carence majeure deux exceptions prs : 1) lanmie ferriprive chez les femmes enceintes, les femmes en ge de procrer et les jeunes enfants ; 2) les carences multiples des sujets gs en institution. Les dficiences moins svres ne saccompagnent pas de signes cliniques vidents et sont donc diagnostiques sur des critres biologiques, parfois imprcis. Elles posent par consquent des problmes dapprciation. Il nest pas certain que leur traitement permette damliorer ltat de sant. Des tudes dintervention sont en cours. Les apports de vitamine A, bta-carotne, vitamine E pour les vitamines liposolubles, de vitamines B1, B2,
2S15
B6, C et acide folique pour les vitamines hydrosolubles seraient insuffisants dans certains groupes de la population franaise. En ce qui concerne les minraux, des dficits en cuivre, en slnium et en iode ont t observs. Retenons, en rgle gnrale, quune alimentation quilibre et donc diversifie apporte suffisamment de micronutriments lorsque les apports nergtiques sont suprieurs 1 500 kcal/j. Les besoins sont facilement couverts par la consommation de certains aliments courants avec une frquence adquate (tableau I). Il faut particulirement insister sur les besoins en calcium qui sont plus levs (ANC : 1 200 mg/j) chez ladolescent (de 10 18 ans) et dans la deuxime partie de la vie (femmes de plus de 55 ans et homme de plus de 65 ans) que chez ladulte jeune (ANC : 900 mg/j). Les apports en sodium dpassent largement les besoins physiologiques (< 4 g/j de chlorure de sodium), les Franais en consommant en moyenne 7,9 g/j de NaCl. La pression artrielle est susceptible daugmenter chez les gros consommateurs de sel, mais ce problme ne concerne que certains sujets hypertendus (rpondeurs aux variations des apports de sel). Les besoins de potassium et de phosphore sont couverts par une alimentation normale. Il en va de mme pour le magnsium, mais il peut nanmoins exister des carences dapports (< 2/3 des ANC) lorsque les apports nergtiques sont insuffisants.
Eau
Le comportement dipsique est finement rgul. Pourtant les apports en eau sont souvent inadapts. Les insuffisances dapports sont frquentes, notamment chez le sujet g. Les excs ne sont pas rares et doivent tre recherchs chez linsuffisant cardiaque ou rnal. Rappelons que les besoins de base sont estims 2 600 ml/j et quils sont couverts par des apports exognes (1 300 ml pour leau des boissons, 1 000 ml pour leau contenue dans les aliments) et par la production endogne deau par le mtabolisme.
Lvaluation de lapport alimentaire

Les mthodes
On peut individualiser 4 groupes de mthodes utilisables pour le recueil des donnes nutritionnelles. Elles ont t mises au point pour les tudes pidmiologiques, aucune de ces approches napporte une image relle de lalimentation habituelle, mais ce sont des outils que lon peut adapter la pratique clinique.
Tableau I Frquence de consommation des aliments permettant un apport adquat notamment en acide folique (1), calcium (2), iode (3), fer (4) et vitamine C (5) (ANC 2001) Un produit laitier (en variant laitages frais et fromages) (1.2.3) Viande ou jambon (4), poisson ou fruits de mer (3.4) et/ou de temps en temps de luf (1.3), de la charcuterie chaude, du pt de foie (1.4), ou du foie (au plus 1 fois/semaine) (1.4) Lgumes** (1) cuits : haricots verts, petits pois, pinards, endives, courgettes, choux-fleurs, tomates, carottes, champignons (frais, surgels, ou mme en conserve) Ou Pomme de terre, riz, ptes, ou lgumes secs (1.4), chtaignes, mas, pois chiches (1), avec salade verte ou crudits (dont avocat et melon) ou potage de lgumes (1.5) 1 fruit de saison (pomme, poire, fruits rouges, raisins, abricot, pche) (1.5) + 1 agrume (1.5), + ventuellement fruits secs (1.4) Dessert sucr ou viennoiserie Du pain : varier les pains, les prfrer aux crales Des matires grasses varies (huiles diversifies, beurre, crme frache, margarine) De leau (si eaux minrales ou de source, varier les origines) Utiliser du sel enrichi en iode (3)
* La vitamine C facilite labsorption du fer ; il est donc conseill de consommer au mme repas des aliments contenant ces deux nutriments. ** Les lgumes surgels sont aussi conseills que les lgumes frais pour la teneur en acide folique ; dans les deux cas, il est dconseill de cuire trop longtemps les lgumes. 2S16 Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
A chacun des trois principaux repas 1 fois par jour
2 fois par jour
1 fois par jour de chaque sorte Au plus 1 fois par jour A tous les repas Crues de prfrence A volont
Les enregistrements alimentaires On demande au sujet de noter les aliments et boissons consomms sur une priode donne, en prcisant les quantits. Lenregistrement alimentaire apporte potentiellement des informations prcises sur les aliments consomms pendant la priode denregistrement, mais le fait de noter les aliments peut modifier la fois le type daliments, leur nombre et les quantits consommes. Le rappel de 24 heures Dans le rappel de 24 heures, on demande au sujet de se rappeler et de rapporter tous les aliments et boissons consomms pendant les 24 heures qui ont prcd lentretien. Cette mthode est rapide et ne demande pas dimplication du rpondant, mais du fait de la variabilit intra-individuelle de lapport alimentaire, elle ne permet pas de caractriser lalimentation dun individu ; de plus, les sujets peuvent ne pas rapporter la ralit de leur prise alimentaire, soit par dfaut de mmorisation, soit en raison de lintervention de facteurs cognitifs tels que le dsir dapprobation sociale. Les questionnaires de frquence de consommation Contrairement aux deux mthodes prcdentes, la mthode des questionnaires de frquence sintresse non pas la consommation relle, mais la consommation habituelle. Elle consiste demander au sujet de reporter la frquence habituelle de consommation de chaque aliment dune liste pr-tablie De nombreux questionnaires de frquence ont t mis au point. Lutilisation dun questionnaire rpond une population et un but donns. Ils peuvent tre utiliss pour dpister dventuelles carences dapports comme le fer ou le calcium chez la femme enceinte. L histoire alimentaire Lhistoire alimentaire consiste estimer lapport habituel sur une priode donne. Elle est base sur un interrogatoire dtaill de lalimentation habituelle du sujet, auquel sajoute parfois un rappel de 24 heures et un questionnaire de frquence. Le principal avantage de la mthode de lhistoire alimentaire rside dans le fait quelle permet dtudier la rpartition habituelle de la prise alimentaire et les dtails de lalimentation sur une priode prolonge. Cependant, lapproche base sur les repas qui est pratique dans lhistoire alimentaire est difficilement applicable chez les sujets, de plus en plus nombreux, dont la rpartition de lalimentation ne suit pas la rpartition classique par repas. Elle peut amener les sujets omettre volontairement ou non les prises alimentaires inter-prandiales et donc accentuer la sous-estimation de lapport alimentaire. Les mthodes simplifies Un questionnaire de frquence complet contient plus de 100 questions. Lorsque lon sintresse un seul nutriment ou une seule catgorie daliments, 15 30 questions peuvent suffire. Plusieurs mthodes simplifies ont t dveloppes. Ces instruments sont utiles dans les situations qui ne ncessitent pas la mesure de lensemble de lalimentation, ou lorsquil nest pas utile davoir une approche relativement prcise. Par exemple, ces mthodes peuvent tre utiles pour slectionner des groupes risque, pour sensibiliser les sujets lintrt dune information nutritionnelle, ou valuer limpact de campagne dinformation. De tels instruments peuvent tre utiles en clinique ou des fins ducatives. Ces
mthodes peuvent tre des questionnaires de frquence simplifis ou peuvent sintresser davantage aux attitudes par rapport lalimentation.
Lvaluation des apports dans le cadre dun suivi nutritionnel thrapeutique

Lvaluation des apports doit sintgrer dans la dmarche ducative du patient, il faut distinguer la premire consultation des consultations de suivi qui ont des objectifs spcifiques diffrents.
La premire consultation
Lors du premier entretien, lobjectif de lvaluation des apports est : - dvaluer les pratiques alimentaires habituelles du sujet : type daliments, rpartition des prises alimentaires, ce qui permettra dadapter le conseil nutritionnel ; - de sensibiliser le patient son alimentation. Changer un comportement est un phnomne complexe qui comprend plusieurs tapes et le premier entretien peut permettre une prise de conscience de la ncessit de certains changements ; - de dpister dventuels troubles du comportement alimentaires, notamment dans le cadre dune prise en charge pour obsit. Deux mthodes peuvent tre utilises : lhistoire alimentaire et le carnet alimentaire. Le choix de la mthode dpend des prfrences du mdecin et de la manire dont est organise la consultation, mais aussi du patient. Dans ce contexte, il peut tre utile, notamment chez lenfant, de sintresser aux habitudes familiales et au comportement de la famille par rapport lalimentation et lactivit.
Les consultations de suivi

Lors du suivi, lexamen de la prise alimentaire a pour but : - dencourager le patient en soulignant les points positifs, - de prciser les lments ventuellement mal compris, - de laider adapter des stratgies de contrle des prises alimentaires. Deux mthodes peuvent rpondre ces objectifs : Le rappel des dernires 24 heures Cette mthode nest pas un reflet exact de lalimentation habituelle, mais elle permet de faire dire au patient ce quil mange, de parler de lalimentation relle et ainsi de permettre au soignant de percevoir la manire dont les conseils donns ont t entendus. Le carnet alimentaire peut galement tre utile Tenu par le patient, il permet de noter les diffrentes prises alimentaires de la journe et les circonstances des prises alimentaires, notamment celles quil na pas pu contrler. La tenue quotidienne de ce carnet demande au patient un effort considrable, il na de sens que si le soignant accorde une attention et un temps suffisants lanalyser, de concert avec le patient. Dans le contexte clinique qui privilgie le dialogue, linformatique a rarement sa place en dehors des services spcialiss ; mais elle peut tre utilise, notamment chez les sujets jeunes, pour les aider se familiariser avec les aliments et leur composition. Le logiciel utilis doit donc tre davantage conu pour lducation que pour le calcul des apports.
2S17
Quels conseils nutritionnels ?

Mme sil va sadapter une pathologie, le conseil nutritionnel doit rpondre des principes gnraux, regroups sous le terme usuel dquilibre alimentaire. Ces conseils sadressent tous, et peuvent dans la gnralit tre regroups dans les objectifs du PNNS (tableau II), dans certains cas, il va tre ncessaire de les adapter dans le cadre dune pathologie.
Lquilibre alimentaire
Dfinition
Le concept dquilibre alimentaire est souvent utilis dans la pratique clinique, car cest un bon outil pdagogique pour faire passer des ides simples. Mais le dfinir nest pas facile. Une alimentation quilibre doit permettre dassurer la couverture des besoins en macro et micro-nutriments, qui varient en fonction des situations physiologiques, la croissance harmonieuse chez lenfant ainsi quun vieillissement physiologique dans la deuxime partie de la vie. Le but dune alimentation saine est aussi de retarder lapparition des maladies dgnratives dterminisme nutritionnel. Spontanment, aucune population na une alimentation quilibre. Dans les pays industrialiss, labondance alimentaire conduit souvent favoriser les excs tout en ne supprimant pas le problme des carences. Un des seuls exemples que lon puisse citer est le rgime mditerranen des annes 60. Sur quelle priode de temps faut-il quilibrer les prises alimentaires ? La priode dune semaine est probablement lunit de temps retenir, plus par commodit que pour des raisons scientifiques. Equilibrer chaque repas est nanmoins recommand pour la restauration collective, que ce soit lcole ou dans lentreprise. Le jeune enfant est capable de rguler ses apports nergtiques sur une dure de quelques jours, alors que ses choix alimentaires sont trs variables dun repas lautre. Mais il semble que cette facult dadaptation soit moins efficace lge adulte pour de multiples raisons. En effet, le comportement alimentaire a aussi des fonctions socioculturelles et un dterminisme psychologique.
tires grasses, sucres et produits sucrs. La varit correspond la possibilit de choisir des aliments diffrents au sein dune mme catgorie. Pourquoi diversifier et varier lalimentation ? Aucun aliment, lexception du lait maternel, napporte lensemble des nutriments. Une alimentation monotone, limite quelques aliments, est donc source de carences nutritionnelles. De plus, elle est susceptible daugmenter les risques toxicologiques si, le cas chant, un des aliments contient des contaminants ou des substances antinutritionnelles. Apprendre au jeune enfant manger de tout et lui donner la possibilit de choisir est donc important en matire dducation nutritionnelle. Les gots et les prfrences alimentaires sont en grande partie acquis au cours de la priode dapprentissage. Ajuster les frquences de consommation de certains aliments Aucun aliment, prsum consommable, nest mauvais en lui-mme pour lquilibre alimentaire ou la sant ! Le plaisir alimentaire et la convivialit des repas autorisent quelques excs Limportant est dvaluer les habitudes alimentaires. Le paramtre essentiel est la frquence de consommation. Pris quotidiennement en dehors des repas, les aliments de type snacks, souvent riches en graisses et/ou en sucres simples, peuvent avoir un effet dfavorable sur la corpulence, sils contribuent dsquilibrer le bilan nergtique A loppos, la consommation daliment de recharge peut tre favorise en situation de carence ou de besoins accrus. Ce sont les produits carns pour le fer, le zinc et les protines, le foie riche en vitamine A, les produits laitiers pour le calcium et les protines, les fruits de mer pour liode, le zinc et le slnium Savoir lire ltiquetage nutritionnel La notion dapports journaliers recommands (AJR) est utilise pour ltiquetage. Les AJR, qui sont moins levs que les ANC, correspondent approximativement aux besoins moyens de la population. Ils rpondent des rgles fixes au niveau europen. Ltiquetage nutritionnel est obligatoire lorsquune allgation nutritionnelle est faite par le fabricant, qui est alors tenu dinformer le consommateur sur la teneur en nergie, en macro et en micro-nutriments de son produit.
Le choix des aliments

Diversifier lalimentation La varit et la diversit alimentaires ont des dfinitions prcises. La diversit est assure par la consommation quotidienne daliments de chacune des grandes catgories daliments : produits craliers-lgumineuses, fruitslgumes, produits laitiers, viandes-poissons-ufs, ma-
Rythme des prises alimentaires

La rpartition des apports alimentaires au cours de la journe se fait habituellement en 3 repas principaux : le petit djeuner couvrant environ 20-30 % des AET, le djeuner 30-40 % et le repas du soir ou dner (30 %). Le
Tableau II Les neuf objectifs nutritionnels spcifiques visant des populations particulires dans le Programme National Nutrition Sant (PNNS). 1) rduire la carence en fer pendant la grossesse, 2) amliorer le statut en folates des femmes en ge de procrer, notamment en cas de dsir de grossesse, 3) promouvoir lallaitement maternel, 4) amliorer le statut en fer, calcium et vitamine D des enfants et adolescents, 5) amliorer le statut en calcium et vitamine D des personnes ges, 6) prvenir la dnutrition des personnes ges, 7) lutter contre les dficiences vitaminiques et minrales et les dnutritions chez les personnes en situation de prcarit, 8) lutter contre les dficiences vitaminiques et minrales et les dnutritions chez les personnes suivant des rgimes restrictifs et les problmes nutritionnels des sujets prsentant des troubles du comportement alimentaire, 9) prendre en compte les problmes dallergies alimentaires.
2S18 Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
goter constitue un 4e repas chez lenfant, ladolescent et parfois chez ladulte. Il nexiste pas darguments scientifiques pour proposer un nombre idal de repas. Leur frquence comme leurs modalits (composition et horaires) sont essentiellement influences par des facteurs socio-culturels et varient beaucoup dun pays lautre. Le petit djeuner ne doit pas tre considr comme obligatoire ! La prise dune collation dans la matine pourra viter un jene de longue dure (de 19 h midi le lendemain) et qui nest peut-tre pas idal sur le plan physiologique. Le fractionnement organis de lalimentation pourrait avoir lavantage, au moins pour certains individus, dviter les prises extra-prandiales, anarchiques et irrgulires, sous forme de grignotages ou de compulsions, qui peuvent constituer de vritables troubles du comportement alimentaire. Il permet alors de mieux rguler les apports nergtiques. Pour lobsit - Equilibrer le bilan nergtique en limitant la consommation daliments densit nergtique leve. - Promouvoir lactivit physique Pour le diabte de type 2 Les mesures sont les mmes que pour lobsit. - Afin dviter les pics hyperglycmiques post-prandiaux, on vise rpartir les apports glucidiques en tenant compte de leffet hyperglycmiant des aliments valu par lindex glycmique. Pour approfondir, on peut consulter le site suivant : http://www.alfediam.org/alfediam_fr/recomandations/ alfediam-nutrition-diabete.htm Pour lostoporose Veiller aux apports de calcium et de vitamine D.
La structure et lorganisation des repas

Traditionnellement dans la culture franaise, la structure du repas est ternaire : entre, plat garni, fromage ou dessert Le mangeur a donc loccasion de consommer sous forme froide ou chaude, sucre ou sale, lensemble des aliments ncessaires lquilibre alimentaire. Mais les normes et les pratiques voluent. Ce phnomne de transformation sociale des habitudes alimentaires ne doit pas tre interprt trop rapidement comme nfaste, au profit dun ordre alimentaire qui na pas de relle justification scientifique. Cependant, les repas pris hors du domicile sont souvent limits un seul plat ou un sandwich et il est donc ncessaire dvaluer les consquences de ce type de pratiques sur lquilibre nutritionnel Le terme de repas destructur est purement descriptif et ne doit pas tre associ un jugement de type normatif. La prise du repas devrait tre considre comme un moment privilgi de dtente et de rencontre.
Pour qui ?
A lchelon individuel
Il est important que les conseils nutritionnels soient personnaliss. Prendre en compte toutes les caractristiques de lindividu (ge, sexe, situation familiale, activit professionnelle, got et prfrences, pratiques religieuses...) est donc essentiel, de mme que connatre son mode de vie (horaires de travail, dplacements professionnels, loisirs). Lanalyse de ces facteurs et des antcdents personnels et familiaux permet dvaluer le risque de maladies dterminisme nutritionnel. Les messages seront donc cibls sur certains facteurs. Lintrt de la prvention primaire et/ou secondaire de ces maladies sera dvelopp ailleurs. Il nest pas raisonnable dans ltat actuel des connaissances de soigner un patient diabtique, dyslipidmique, obse ou coronarien sans prendre en compte sa faon de manger. Les traitements dittique et mdicamenteux sont complmentaires et ont souvent des effets synergiques.
Conseils spcifiques pour les maladies dterminisme nutritionnel

Lalimentation joue un grand rle dans la prvention et le traitement de certaines maladies frquentes, comme la soulign rcemment le Programme National Nutrition Sant (PNNS, janvier 2001). Certes, les facteurs nutritionnels ne sont pas les seuls en cause, quils soient des facteurs de risque ou des facteurs de protection. Ces maladies multifactorielles rsultent de linteraction de facteurs gntiques et de facteurs denvironnement. Mais elles concernent lensemble de la population. La promotion de comportements favorables la sant est un des buts affichs de ce plan. Les dtails des mesures spcifiques seront donns dans les chapitres correspondants de cet ouvrage. Nous rappellerons ici brivement quelques messages essentiels : Pour les maladies cardio-vasculaires - Pour lutter contre lhypercholestrolmie, limiter lapport lipidique, notamment en rduisant la consommation dAG saturs. Des Indices dathrognicit ont t tablis en fonction de la composition en AG saturs des aliments (cf. pour approfondir). - Rgime anti-thrombogne : mmes consignes. Favoriser la consommation de fruits et lgumes et de poisson. - Rgime de lhypertension artrielle : perte de poids en cas dobsit et contrle des apports de sodium. Pour les cancers Favoriser la consommation de fruits et de lgumes.
Population gnrale
Lalimentation de la population gnrale change en France comme dans dautres pays industrialiss en fonction de dterminants socio-conomiques et culturels. Parmi les facteurs les plus importants, il faut citer le vieillissement de la population et le dveloppement de lalimentation hors foyer. Ajoutons que limmense majorit de nos aliments sont fabriqus par lindustrie agroalimentaire. Celle-ci peut donc avoir une influence importante sur les choix des consommateurs, selon les lois de loffre et de la demande. Lanalyse des comportements a permis rcemment de dcrire 6 groupes de consommateurs en fonction de leur Typologie alimentaire (cf. pour approfondir).
Populations particulires, groupes risque

Le PNNS a prvu 9 objectifs nutritionnels spcifiques, correspondant aux problmes poss par certains groupes risque (tableau II).
Modalits pratiques
Par qui ?
Tous les acteurs de la sant sont concerns, mais le rle essentiel est jou par le mdecin de famille (ou le
2S19
pdiatre). En effet, celui-ci intervient au niveau de la prvention comme dans le suivi long terme des maladies nutritionnelles. Les mdecins spcialistes (par exemple : le cardiologue ou le gyncologue) ont un rle spcifique quand il faut traiter une pathologie donne ; ils sont donc bien placs pour convaincre le patient de modifier ses habitudes alimentaires dans un but prcis. Le ditticien est le technicien de laliment et de lacte alimentaire. Il aide le patient mettre en pratique les conseils gnraux donns par le mdecin, en orientant sur le choix des aliments ou en expliquant des modes de prparation culinaires. Malheureusement, lacte de dittique nexiste pas dans la nomenclature et nest donc pas actuellement rembours par la Scurit sociale. La plupart des ditticiens travaillent donc au sein de centres hospitaliers. De plus en plus, en raison de limportance de la sdentarit et de sa lutte, on est amen le faire travailler en binome avec un animateur mdico-sportif qui aide le patient retrouver une activit physique. Les spcialistes en nutrition (DESC de Nutrition), quils soient libraux ou hospitaliers, interviennent en deuxime ligne pour traiter les cas difficiles. Les psychologues et les psychiatres peuvent tre sollicits pour prendre en charge les troubles graves du comportement alimentaire (boulimie, frnsie alimentaire, anorexie mentale). Figure 1 Le bateau alimentaire (P. Sabatier, G. Prs, A. Martin (ANC 2001). Les diffrentes parties du bateau reprsentent les catgories daliments : la surface des lments graphiques est proportionnelle la quantit journalire conseille.
Comment ?
Moyens
Lducation nutritionnelle fait partie de toutes les prises en charge, quelles soient prventives ou curatives. Les objectifs pdagogiques seront adapts en fonction du contexte : connaissances des aliments et des nutriments, valuation des prises alimentaires et des rythmes biologiques, analyse des facteurs socio-culturels. Lducation nutritionnelle ne peut se rsumer proposer une liste type daliments interdits ou au contraire autoriss. Tout personnel de sant devrait tre capable de donner des conseils simples bass sur lquilibre alimentaire. Les moyens utilisables sont multiples : discussion ouverte, utilisation de fiches, de livrets, de logiciels spcifiques, ou dInternet Nous donnons titre dexemple limage du bateau, propose rcemment pour expliquer facilement lintrt des diffrents groupes daliments (figure 1).
L.V. : Lgumes verts Fr. : Fruits Fec : Fculents & farineux S.s. : Sucres simples
P : Produits laitiers .I. P .p.b. : Produits pche & boucherie G.a. : Graisses animales G.V. : Graisses vgtales
Des connaissances dans le domaine de la pdagogie et de la communication, voire de la psychologie seront ici bien utiles.
Prescription personnalise
Les conseils gnraux ont peu de chance dtre suivis (par exemple : vous navez qu manger mieux ou manger moins). Il faut ncessairement tenir compte des multiples facteurs dj cits qui influencent le comportement alimentaire sans oublier les convictions philosophiques et religieuses.
Pour approfondir
Calcul des dpenses nergtiques de repos 1) Equations de Black (ANC 2001) Femmes Hommes DER = 0,963 x P 0,48 x T 0,50 x A 0,13 DER = 1, 083 x P 0,48 x T 0,50 x A 0,13
Le rle du soignant
Le mdecin doit faire preuve dempathie (capacit intuitive de se mettre la place du sujet), lorsquil aborde une prise en charge nutritionnelle. Changer sa faon de manger, cest aussi changer sa faon de vivre. Le concept de mdecine centre sur la personne et non exclusivement sur la maladie prend ici tout son sens. Lobjectif est daboutir une gestion commune des problmes, un partenariat, qui permet au soign de faire sienne la dmarche thrapeutique. Il est illusoire de vouloir modifier un comportement en promulguant des interdits ! Lenvie est un bien meilleur moteur que la contrainte.
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DER en MJ.J-1, Poids en kg, Taille en m et Age en annes. Pour passer en kcal/j : DER MJ.J-1 x 1000/ 4,1868 Cette quation surestime de 3 6 % la DER des personnes obses et sous-estime de 3 5 % celle des sujets gs de 60 70 ans actives pour leur ge (ANC 2001). Le groupe dexperts des ANC 2001 ont choisi cette formule comme tant la plus prcise. Pour valuer les DE 24 h, il faut multiplier la DER par le NAP (niveau activit physique) pour lequel il existe 4 niveaux : - inactivit : 1,4 - activit usuelle : 1,6 - sujets actifs : 1,8 - sujets trs actifs : 2 (hommes), 1,9 (femmes)
2) Equations de lOMS (1985) DER en kcal/j ge 3-10 ans 10-18 ans 18-30 ans 30-60 ans > 60 ans Hommes 22,7 x poids + 495 17,5 x poids + 651 15,3 x poids + 679 11,6 x poids + 879 13,5 x poids + 487 Femmes 22,5 x poids + 499 12,2 x poids + 746 14,7 x poids + 496 8,7 x poids + 829 10,5 x poids + 596 Groupe 2 : Les gros mangeurs diversifis Les apports nergtiques sont importants et lalimentation est varie. La consommation de pain, de beurre, de viande, de sauce, de sucre et de drivs est importante. Lobsit et le surpoids sont frquents dans ce groupe qui comporte surtout des hommes gs de 25 54 ans. Conseils nutritionnels : limiter la consommation daliments densit nergtique leve ; augmenter la consommation de fruits et lgumes (densit nergtique faible), ainsi que lactivit physique. Groupe 3 : Les mangeurs standards Comme son nom lindique, ce groupe est caractris par labsence de choix alimentaire spcifique et par un niveau de consommation de toutes les catgories daliments proche de la moyenne. On y trouve beaucoup de retraits et autant de femmes que dhommes. Les habitudes alimentaires de ce groupe pourraient tre reprsentatives de lalimentation traditionnelle franaise. Le surpoids est frquent. Conseils nutritionnels : renforcer lducation nutritionnelle sur lquilibre alimentaire, promouvoir lactivit physique. Groupe 4 : Les jeunes mangeurs Lge est compris entre 18 et 34 ans. La consommation de biscuits sucrs, de riz, de ptes, de soda et de chocolat est importante. Conseils nutritionnels : diversifier lalimentation et prvenir lobsit. Groupe 5 : Les petites mangeuses presses Ce groupe est form surtout des femmes jeunes (70 %). Lapport nergtique est faible. La consommation de viennoiserie, de pizza, de quiche est frquente. La diversit alimentaire est limite. Conseils nutritionnels : prvenir les carences par lducation nutritionnelle et lapprentissage de la diversit alimentaire. Groupe 6 : Les gros mangeurs monotones Les apports nergtiques sont importants dans ce groupe, constitus 90 % dhommes dge moyen (25-54 ans). La diversit alimentaire est faible. La consommation de boissons alcoolises est leve (20 % des AET). Ce groupe est caractris par la surconsommation de certains aliments : fromage, charcuterie, abats, pommes de terre et caf. Le surpoids et lobsit sont frquents. Conseils nutritionnels : prendre les mesures de prvention de lobsit.
Valeur du NAP selon lOMS (1985) Activit physique Faible Modre Intense Hommes 1,55 1,78 2,10 Femmes 1,56 1,64 1,82
Densit nutritionnelle et densit nergtique La densit nutritionnelle dun aliment reprsente le contenu en micro-nutriments indispensables par rapport son contenu nergtique (et non pas au poids ou au volume de laliment). La densit nergtique correspond la quantit dnergie apporte par laliment divise par le poids ou le volume de cet aliment. Indice dathrognicit Lindice dathrognicit a t dvelopp en 1991 par Southgate et Ulrich. Cet indice prend en compte les trois classes dacides gras (AGS, AGMI, AGPI) et leurs capacits faire varier plus ou moins la cholestrolmie. Plus lindice dathrognicit est lev, plus laliment analys est athrogne. Le tableau ci-dessous donne quelques exemples. Lait, beurre, Mouton fromage Indice dathrognicit 2,03 1 Buf Porc Poulet (viande et peau) 0,50
0,72
0,60
Typologie alimentaire Lobservatoire des consommations alimentaires (OCA) et le CREDOC ont propos rcemment une typologie des consommateurs de plus de 18 ans. Lanalyse des aliments consomms pendant une priode de 7 jours, classs en 44 catgories, a permis de distinguer 6 profils de consommateurs. Les risques nutritionnels apparaissent diffrents selon les groupes. Ce type dapproche na pas de finalit clinique, mais il peut tre intressant de lutiliser pour prendre en compte la dimension sociologique des comportements alimentaires. Groupe 1 : Les petites mangeuses diversifies Ce groupe est caractris par des apports nergtiques faibles et une consommation de fruits et de lgumes importante. Il est constitu surtout des femmes ges de moins de 45 ans. La prvalence de lobsit y est faible. Conseils nutritionnels : maintenir la diversit alimentaire, prvenir le risque de carences si les AET sont < 1 500 kcal/j.
Pour en savoir plus

Basdevant A., Laville M., Ziegler O. - Guide pratique pour le diagnostic, la prvention et le traitement de lobsit en France. Diabetes Metab., 1998, 24 (Suppl 2), 10-42. Ou Cah. Nutr. Diet., 1999; 34, hors-srie 2. Martin A. - Coordonnateur, Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3e d., Tec & Doc, Lavoisier, Paris, 2001. Rapport du Haut Comit de la Sant Publique. Pour une politique nutritionnelle de sant publique en France. Enjeux et propositions. Editions ENSP, Rennes 2000.
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Besoins nutritionnels (3) Alimentation du sportif
Points comprendre
Lactivit physique (travail, loisir, sport) correspond tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques entranant une augmentation substantielle de la dpense dnergie au-dessus de la dpense nergtique de repos. Les contractions musculaires ont pour support, au niveau des fibres musculaires, les glissements des myofilaments dactine entre ceux de myosine, avec transformation dnergie chimique provenant de lhydrolyse de lATP en nergie mcanique et thermique. LATP prsent , en faibles concentrations dans le muscle, doit tre rapidement resynthtis pour la poursuite de lexercice. Pour un exercice dune dure suprieure quelques minutes, lnergie ncessaire est apporte par la filire arobie (en prsence doxygne), principalement partir de loxydation du glucose et des acides gras au niveau de la chane respiratoire mitochondriale, loxydation des acides amins tant quantitativement moins importante. La puissance maximale du mtabolisme arobie correspond la consommation maximale doxygne (VO2max) mesure couramment lors dun exercice standardis dintensit croissante. Lalimentation du sportif doit rpondre aux besoins nutritionnels spcifiques qui dcoulent des adaptations physiologiques lexercice.
A savoir absolument Besoins en nergie

Assurer ses besoins nergtiques est la premire priorit nutritionnelle pour le sportif. Lactivit physique, quil sagisse dentranement ou de comptition, augmente la dpense nergtique quotidienne (voir Pour approfondir : Energie). Pour rpondre ces besoins nergtiques accrus, les sportifs doivent augmenter leurs apports alimentaires en fonction de la dpense nergtique prvue. A noter cependant que pour une majorit de sujets pratiquant des activits physiques ou sportives de loisir, avec au plus 3 heures par semaine dactivit et au maximum
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3 entranements hebdomadaires, la dpense nergtique de la semaine est peu augmente. Ce type dactivit physique nimplique donc pas un apport nergtique diffrent de celui recommand pour la population gnrale dans le cadre dune alimentation quilibre et diversifie. La dtermination des besoins nergtiques et le conseil nutritionnel du sportif se font aprs une valuation des apports alimentaires (au mieux par entretien dittique) compare lvaluation de la dpense nergtique, en prenant en compte le type dactivit (intensit, dure, frquence), le degr dentranement et la corpulence du sujet (poids et taille, si possible mesure de la composition corporelle). Les besoins nergtiques des sportifs sont variables au cours de lanne, levs lors de la saison de comptition, plus faibles en intersaison. Les apports nergtiques accrus des sportifs pratiquant des activits dintensit leve doivent tre consomms sous forme de repas et de collations. Ceux-ci doivent tre riches en nergie, apporter suffisamment de protines et de micro-nutriments et tre facilement digrs et absorbs. Certains sportifs (ex. sports catgorie de poids) peuvent rduire leurs apports alimentaires dans le but de contrler leur poids et de rduire leur masse grasse. Des apports nergtiques insuffisants peuvent entraner une perte de masse musculaire, une perte de masse osseuse, une diminution de la performance et une augmentation du risque de fatigue, daccident, de maladie intercurrente et de trouble du comportement alimentaire. Lorsquune perte de poids est souhaite, elle devrait se faire avant le dbut de la saison de comptition et tre suivie sur le plan nutritionnel. A linverse, un excs dapport nergtique peut entraner une prise de poids et de masse grasse et altrer le profil de risque cardio-vasculaire (glycmie, lipides, pression artrielle). Un suivi mdical est alors ncessaire.
Besoins en macro-nutriments
Besoins en glucides
Les glucides reprsentent le principal substrat nergtique pour la ralisation dactivits sportives de haut niveau dintensit leve. Les apports en glucides sont
essentiels pour maintenir la glycmie pendant lexercice et pour remplacer le glycogne musculaire (voir Pour approfondir : Glucides). Les apports nutritionnels en glucides conseills pour le sportif dendurance peuvent reprsenter 55 65 %, voire 70 % de lapport nergtique total quotidien quilibrant la dpense nergtique. Les apports recommands en glucides varient de 5 12 g/kg de poids corporel par jour en fonction de lintensit de lactivit prvue. Le type de glucides est variable en fonction du dlai par rapport lexercice (avant ou aprs) : plus ce dlai est long, plus les glucides seront de type complexe et index glycmique faible ; inversement, plus ce dlai est court, plus les glucides seront de type simple et index glycmique lev. Avant la comptition, diffrents rgimes ont t proposs pour obtenir des taux maximaux de glycogne musculaire au dpart de lpreuve. Le principe est de saturer lorganisme en glucides pendant la semaine prcdant lpreuve. Ceci est obtenu par la prise de 600-800 g/jour de glucides, reprsentant 60-70 % de lapport nergtique total, principalement sous forme de glucides complexes et dindex glycmique moyen faible (ptes surtout, riz, pommes de terre). Paralllement, le volume quotidien dexercice est progressivement diminu. Ce type de rgime nest indiqu que pour des comptitions dune dure minimum de 1,5 2 heures. Pendant la comptition, des glucides simples et dindex glycmique lev comme le glucose, le saccharose et les maltodextrines sont defficacit gale pour le maintien de la glycmie. Les glucides en solution sont plus efficaces que sous forme solide accompagne deau. En pratique, pour des efforts de plus dune heure, lingestion de boissons glucidiques est conseille correspondant la prise rgulire, toutes les 15 30 minutes, de 150 300 ml dune solution (30 100 g/l) de glucose ou de polymres de glucose ou de saccharose. A noter que la prise de glucides pendant leffort ne parat pas augmenter la performance pour des preuves dune dure infrieure 1 heure. Aprs leffort, il est important pour le sportif de consommer des glucides le plus rapidement possible aprs la fin de lexercice. En pratique, est conseille ds la fin de lexercice la prise de boissons contenant du glucose ( raison de 0,15 0,25 g/kg toutes les 15 minutes pendant 2 4 heures). Au-del de 1 heure aprs lexercice, des apports en glucides sous forme solide peuvent tre ajouts ; poursuivis toutes les 2 heures, sur 6 heures ou plus, ils permettront en 24 heures une rgnration presque complte des rserves de glycogne musculaire et hpatique. Les apports nutritionnels conseills en acides gras essentiels pour la population gnrale sappliquent aux sportifs (10 g/j dacide linolique, au moins 2 g/j dacide alpha-linolnique).
Besoins en protines
Les protines ne reprsentent un substrat nergtique significatif de lexercice que dans le cas dexercices dintensit leve, de dure trs prolonge et/ou lors dune dpltion pralable des rserves de glycogne. Une ventuelle augmentation des besoins protiques dpend galement du type de sport pratiqu (endurance ou force) (voir Pour approfondir : Protines). En gnral, lapport protique ncessaire est obtenu par laugmentation des apports nergtiques totaux ncessaire au maintien du poids chez les sujets sportifs, sans besoin de supplment en protines ou en acides amins. A noter que pour les sujets pratiquant une activit physique ou sportive dintensit modre, sur une base rgulire, par ex. 3 fois une demi-heure 1 heure par semaine, les besoins protiques seront couverts par les apports nutritionnels conseills pour la population correspondante. Pour les sportifs dendurance (ex. coureurs de longue distance), lobjectif est lobtention dun bilan azot quilibr, cest--dire un quilibre entre les apports et les pertes protiques. Les apports nutritionnels conseills en protines dans ce cas ont t estims environ 1,51,7 fois lapport nutritionnel conseill pour la population gnrale correspondante (soit 1,5-1,7 g/kg/jour) et correspondent 12-16 % de lapport nergtique total quotidien quilibrant les dpenses nergtiques. Ces apports sont couverts par les aliments courants, dans le cadre dune alimentation quilibre et diversifie. Pour les sportifs de force (ex. haltrophiles), si le but est le maintien de la masse musculaire, lobjectif est lobtention dun bilan azot quilibr avec des apports de scurit estims 1-1,2 g/kg/j. Si le but est daugmenter la masse musculaire, lobjectif est de positiver le bilan azot. Il est alors possible de conseiller des apports de 2 3 g/kg/j pendant des priodes ne dpassant pas 6 mois et sous contrle mdical et dittique. Les 2/3 de ces apports doivent tre couverts par des aliments courants, le reste par des supplments (sans dpasser 1 g/kg/j, sous forme de protines haute valeur biologique). Des apports suprieurs ne permettent pas une accrtion protique musculaire supplmentaire et ne sont donc pas justifis en termes defficacit.
Besoins en lipides
Les lipides sont utiliss prfrentiellement comme substrat nergtique lors dexercices dintensit modre (40-60 % du VO2max) et lors de lentranement en endurance (voir Pour approfondir : Lipides). Limportance des apports en lipides dans lalimentation du sportif dcoule de lnergie, des vitamines liposolubles et des acides gras essentiels quils apportent. Les apports nutritionnels conseills en lipides pour le sportif dendurance correspondent 20-30 % de lapport nergtique total quotidien, compte tenu du fait que les apports en glucides sont nettement favoriss (cf. ci-dessus). Des apports insuffisants en lipides (< 15 % des apports) ou au contraire hyperlipidiques, de mme que la prise dun repas riche en lipides (60 %) dans les heures prcdant lexercice, napportent pas de bnfice en termes de performance.
Besoins en eau et en lectrolytes

Les apports en eau et en lectrolytes (NaCl) sont indispensables pour remplacer les pertes liquidiennes lors de lexercice, principalement sous forme de sueur (voir Pour approfondir : Eau et lectrolytes). La dshydratation diminue la performance et expose au risque daccident (coup de chaleur). A lexercice, la soif nest pas un critre fidle de limportance de la dshydratation et de lefficacit de la rhydratation. Un bon moyen pour apprcier limportance de la dshydratation est la pese avant et aprs lexercice. La diminution de la performance est proportionnelle la dshydratation exprime en pourcentage de poids corporel perdu. La survenue daccidents graves, parfois mortels comme le coup de chaleur, est favorise par une dshydratation suprieure 4 % du poids.
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Ladjonction de NaCl la boisson na pas deffet significatif actuellement dmontr sur la performance physique par rapport leau seule. Cependant, elle limite la baisse de volume plasmatique pendant lexercice et favorise la rtention du volume liquidien extracellulaire. Pendant les exercices de trs longue dure (allant jusqu 8-10 heures, ex. triathlons de longue distance), lapport de NaCl est impratif pour viter lapparition dune hyponatrmie symptomatique (< 130 mmol/l), qui est une urgence, rsultant dun apport de sodium trop faible par rapport la quantit deau ingre. Avant lexercice, il est important, pour prvenir un dficit en eau, dingrer une boisson approprie de faon fractionne (500 ml dans les 2 heures prcdant lactivit), surtout par temps chaud et humide. Lors de lexercice, la quantit de boisson apporter doit tre ajuste la perte deau prvisible. Pour un exercice continu dune dure infrieure 1 heure, la quantit deau apporter doit tre au moins gale la moiti de la perte de poids prvisible ; une compensation en sel nest pas ncessaire. Pour un exercice de 1 3 heures, lapport de boisson peut aller jusqu 1,5 l/h selon lintensit de lexercice et les conditions climatiques ; un complment en NaCl dilu dans la boisson (1,2 g/l) est conseill. Pour un exercice de plus de 3 heures, un apport de boisson de 0,5 1 l/h est recommand et un complment de NaCl dans la boisson est absolument recommand. A noter que des concentrations de NaCl >1,2 g/l donnent un got saumtre la boisson qui est alors plus difficile ingrer. Aprs lexercice, il est important de restaurer le plus rapidement possible lquilibre hydrominral, surtout si le sportif doit fournir court terme un nouvel effort. Dans ce but, il est recommand dapporter une quantit de boisson compensant 150 % de la perte de poids obtenue lors de lactivit. La boisson de rcupration doit apporter du Na (1,2 g/l) sous forme de NaCl, en association avec dautres sels de Na (citrate ou actate). Les apports de sel sous forme de comprims ou drages sont dconseills (aggravation de la dshydratation, troubles digestifs). mentation systmatique en fer sans preuve dune dficience par un bilan pralable est formellement dconseille. Le statut pour dautres minraux importants (calcium, magnsium, zinc, cuivre, slnium) est en gnral satisfaisant chez les sportifs. La couverture des besoins vitaminiques du sportif a deux objectifs principaux : assurer un statut vitaminique satisfaisant permettant le maintien de ltat de sant et la performance ; aider la protection cellulaire lors de lexercice et la rparation cellulaire lors de la rcupration. Un apport supplmentaire en vitamines namliore pas la performance des sujets dont le statut vitaminique initial est satisfaisant. Pour les sportifs pratiquant une activit physique ou sportive occasionnelle ou modre (1 3 heures par semaine), les besoins vitaminiques sont proches de ceux tablis pour la population gnrale correspondante. Pour les sportifs ralisant des exercices intenses et rpts, les besoins et donc les apports recommands en vitamines dpendent du type de sport pratiqu. Pour les sports dendurance, les besoins en vitamines rle nergtique (thiamine, riboflavine, niacine, vitamine B6) et en vitamines anti-oxydantes (vitamines C, E et btacarotne) sont augments. Pour les sports de force, les besoins en vitamine B6 et en vitamines anti-oxydantes sont augments. En cas de besoin, il est souhaitable daugmenter les apports de lensemble des vitamines et non pas ceux dune seule dentre elles, en priorit par une alimentation quilibre et diversifie apporte par les aliments courants.
Points essentiels retenir

Lalimentation du sportif rpond aux adaptations physiologiques lexercice. Elle est dabord base sur la prise daliments courants dans le cadre dune alimentation quilibre et diversifie, sous forme de repas et de collations. La premire priorit nutritionnelle pour le sportif est que son alimentation soit en quantit suffisante pour couvrir laugmentation de ses besoins nergtiques. Les glucides reprsentent le principal substrat pour les activits dintensit leve. Les lipides reprsentent le substrat prfrentiel pour les activits dintensit modre et lors de lentranement en endurance. Avant leffort, lobjectif est dobtenir un tat dhydratation correct et une teneur optimale en glycogne musculaire (glucides de type complexe et index glycmique faible). Au cours de leffort, les trois priorits sont de rhydrater, resucrer et reminraliser, pour viter la dshydratation et maintenir la glycmie (boissons sucres avec NaCl). Aprs leffort, lobjectif est de compenser rapidement les pertes liquidiennes et de recharger les rserves en glycogne. Le plus souvent, les besoins en protines comme ceux en vitamines et minraux sont couverts par laugmentation des apports nergtiques.
Besoins en minraux et vitamines

Laugmentation des apports nergtiques totaux chez les sujets sportifs, dans le cadre dune alimentation quilibre et diversifie apporte par les aliments courants, doit permettre de couvrir les besoins en minraux et vitamines dans la majorit des cas, sans besoin de supplmentation spcifique. Les sportifs risque de dficience en micro-nutriments sont ceux qui limitent leurs apports nergtiques, en particulier dans le but de perdre du poids, ceux qui liminent de leur alimentation un ou plusieurs groupes daliments, ou ceux qui consomment des rgimes riches en glucides avec une faible densit en micro-nutriments. Une dficience en fer, dont tmoigne une ferritinmie abaisse, est observe chez un nombre non ngligeable de femmes sportives. Elle sobserve plus rarement chez les hommes. Cette situation peut sexpliquer par des apports insuffisants en fer et par une augmentation des pertes digestives, urinaires et par la sueur, qui dpendent de lintensit et de la dure de lexercice. Une supplmentation nest justifie quen cas danmie sidropnique prouve. Dans ce cas, la prescription initiale est de 100 mg/j de fer ferreux pendant 1 mois. Une suppl2S24
Pour approfondir
nergie
Lors de la contraction musculaire, lnergie ncessaire la resynthse de lATP musculaire peut tre apporte par 3 filires en fonction du type dexercice, de son intensit, de sa dure et
du degr dentranement. 1) La filire anarobie (en absence doxygne) alactique (sans production de lactate), mise en jeu pour des efforts intenses dune dure infrieure quelques dizaines de secondes (sprint), utilise la cratine phosphate musculaire dont les rserves sont trs faibles, mais rapidement reconstitues. 2) La filire anarobie lactique, mise en jeu pour des efforts intenses dune dure suprieure 10-15 secondes, utilise le glycogne musculaire par la glycolyse anarobie aboutissant la production de lactate. 3) La filire arobie, mise en jeu pour des efforts plus prolongs, reprsente le systme le plus important de fourniture de lATP principalement partir de , loxydation des substrats glucidiques et lipidiques. La dpense nergtique lie lactivit physique reprsente la partie la plus variable de la dpense nergtique totale (de 24 heures). La dpense nergtique lie lactivit physique dpend des caractristiques de lactivit physique pratique (intensit, dure, frquence) et des caractristiques du sujet qui la pratique (niveau dentranement, dimensions et composition corporelle). Les besoins nergtiques peuvent doubler pour un marathon et tre multiplis par 3 ou 4 lors dune course cycliste comme le Tour de France au cours de laquelle les sportifs peuvent dpenser de 6,500 10,000 kcal/jour. la fatigue au cours de leffort en interfrant avec des mcanismes srotoninergiques centraux. La glutamine pourrait limiter la dficience immunitaire lors dun entranement trs intensif. Cependant, il nexiste pas actuellement de donnes tablies permettant dallguer un quelconque effet bnfique dune supplmentation par ingestion dun ou de quelques acides amins chez le sportif.
Eau et lectrolytes
Lors de la contraction musculaire, 75 % de lnergie chimique provenant des oxydations cellulaires est transform en chaleur et seulement 25 % sert produire de lnergie mcanique. La chaleur produite par les muscles est transfre la priphrie par la circulation. Elle est limine la surface de lorganisme principalement par vaporation sous forme de sueur (580 kcal par litre de sueur vapore). Le dbit sudoral peut parfois tre considrable. Il dpend surtout de llvation de la temprature interne et dautres facteurs tels que lentranement, lacclimatation la chaleur et le niveau dhydratation corporelle. Il est plus lev en ambiance chaude. Les pertes hydriques peuvent ainsi slever 1-3 litres par heure, parfois sur plusieurs heures. Lors dun footing, un coureur peu entran peut perdre de 0,5 1 litre par heure. Lors de sports comme le football ou le tennis professionnel, les joueurs peuvent perdre jusqu 3 4 litres par match. Llectrolyte le plus important excrt dans la sueur, constitue en majorit deau, est le sodium (NaCl, 20 60 mmol/l).
Glucides
Les rserves de lorganisme en glucides sont limites (quelques centaines de grammes de glycogne musculaire et hpatique). La dpltion des rserves de glycogne musculaire est le facteur dterminant de lpuisement du sportif. Aprs leffort, le taux de resynthse du glycogne musculaire est un facteur important de la rcupration, cest--dire la possibilit de sentraner nouveau, voire de refaire une comptition dans de brefs dlais. Le taux de resynthse du glycogne musculaire est le plus lev dans les deux premires heures aprs leffort. Le taux de glycogne musculaire dpend principalement des apports en glucides. Les apports en glucides sont donc essentiels pour maintenir la glycmie pendant lexercice et pour remplacer le glycogne musculaire.
Minraux et vitamines
Limportance du fer chez le sportif vient de son rle dans le transport de loxygne (hme de lhmoglobine). Le taux sanguin dhmoglobine est directement li la puissance arobie maximale (VO2max). Limplication des vitamines dans lexercice tient, dune part, leur participation comme coenzymes la production dATP lors du fonctionnement des cellules musculaires (rle nergtique), et, dautre part, leur pouvoir anti-oxydant (vitamines C, E, et bta-carotne) qui pourrait protger les structures et constituants cellulaires des effets des radicaux libres drivs de loxygne produits pendant lexercice.
Lipides
Lors de lexercice, en valeur relative, la proportion de la dpense nergtique drive de loxydation des lipides diminue au fur et mesure que lintensit de lexercice augmente. Linverse se produit pour les glucides. Aprs une priode dentranement en endurance, la part des lipides comme substrat nergtique de lexercice est augmente ; paralllement, lutilisation du glycogne est diminue. Laugmentation de loxydation lipidique sexplique plutt par une augmentation de la capacit oxydative musculaire que par une augmentation de la mobilisation des lipides du tissu adipeux. Les fibres musculaires contiennent en effet des triglycrides en rserve dans le sarcoplasme (triglycrides intramusculaires). Un intrt particulier a t port aux supplments en triglycrides chane moyenne (TCM). En effet, compars aux triglycrides chane longue, les TCM sont plus rapidement absorbs au niveau intestinal et oxyds au niveau mitochondrial. Cependant, lingestion de TCM na pas actuellement deffet dmontr sur la performance. De plus, du fait dune tolrance digestive limite, la contribution des TCM la dpense nergtique est limite environ 7 %.
Complments et supplments pour sportifs

De nombreux produits disponibles sur le march sont supposs augmenter la performance. Pour une majorit dentre eux, il nexiste pas de donnes scientifiques permettant de justifier ces allgations et de prouver leur innocuit. Lingestion chronique de cratine (20 g/j) permet daugmenter denviron 20 % la quantit totale de cratine musculaire et damliorer la performance lors dexercices de trs haute intensit et de courte dure comme le sprint (filire anarobie alactique). La toxicit de tels apports, qui reprsentent 10 fois les apports habituels, nest pas clairement dfinie. La prescription et la vente de cratine est interdite par la loi en France.
Pour en savoir plus

Guilland J.C., Margaritis I., Melin B., Prs G., Richalet J.P., Sabatier P.P. - Sportifs et sujets activit physique intense. In: Martin A, coordonnateur. Apports nutritionnels conseills pour la population franaise. 3e dition. Paris: Editions Tec et Doc; 2001; pp. 337-94. Guezennec CY. - Le statut nutritionnel du sportif. Cah. Nutr. Dit. X. Monod H., Flandrois R. - Physiologie du sport. Bases physiologiques des activits physiques et sportives. 4e dition. Paris: Masson; 1997. Prs G. - Nutrition du sportif. In: Brunet-Guedj E., Genety J., diteurs. Abrg de mdecine du sport. 8e dition. Paris: Masson; 2000; pp. 274-94.
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Protines
Les mcanismes pouvant expliquer laugmentation des besoins protiques chez les sportifs correspondent principalement la ncessit de rparation des microlsions des fibres musculaires pouvant tre lorigine de fuites extracellulaires de protines (sports dendurance), et laugmentation des apports protiques ncessaire au gain de masse musculaire (sports de force). Les effets particuliers chez les sportifs de diffrents acides amins ont t voqus. Certains acides amins chane ramifie (ex. leucine, isoleucine, valine) pourraient limiter la survenue de
Risques lis lalimentation
Risques lis lalimentation (1) Les risques toxicologiques
Points comprendre
Lessentiel de la rglementation mise en place dans le domaine alimentaire au cours du sicle dernier a cherch limiter au maximum la prsence dans les aliments de contaminants qui pourraient tre nfastes pour la sant de lHomme. En dehors daccidents sanitaires, les niveaux de contamination par des toxiques dans lalimentation disponible en France sont trs faibles : le calcul thorique du nombre de dcs (par cancer notamment) ou de malades attribuables la persistance de ces doses faibles est fonde sur des modles linaires simples, alors quon ignore encore beaucoup de choses sur les questions de seuil, deffets cumulatifs, de synergie ou dantagonismes entre ces composs. Lvolution des connaissances sur les modes daction trs divers des toxiques conduisent ne plus restreindre ltude de leurs effets la carcinogense, mais llargir aux effets sur de nombreux systmes : hormones et reproduction, immunit, cognition, dfense anti-oxydante, systme cardio-vasculaire De ce fait, lvaluation toxicologique dune molcule devient de plus en plus difficile, alors mme que le nombre de molcules nouvelles prsentes dans lenvironnement puis dans nos aliments saccrot.
A savoir absolument
En France, la premire loi de scurit sanitaire concernant les aliments date du 1er aot 1905 ; son dcret dapplication le plus important date de 1912 et cre la notion de liste positive, stipulant que tout ce qui nest pas explicitement autoris ne peut pas tre ajout dans les aliments. Par la suite, une grande partie de la rglementation a cherch rduire au maximum la prsence dans les aliments de composs potentiellement nfastes pour la sant. Au fur et mesure de lvolution des connaissances et des concepts, et particulirement aprs 1945, plusieurs outils ont t dvelopps dans ce but : - la DJA, ou dose journalire admissible, concerne les molcules ajoutes intentionnellement dans les aliments pour obtenir un effet prcis sur la conservation, la textu2S26
re, la couleur, le got... Lvaluation des additifs est un processus long et difficile, se droulant lheure actuelle au niveau europen, requrant un dossier aussi volumineux que celui ncessaire la dlivrance de lautorisation de mise sur le march dun mdicament : il faut dmontrer aussi bien la ncessit dutiliser un additif que lefficacit pour le but recherch et labsence de risque immdiat ou diffr pour la sant. Lautorisation est accorde pour une dose et une catgorie de produits dfinis. Quelques additifs particulirement srs ont une DJA non spcifie ; ils sont alors classs sur une liste appele inventaire et leur utilisation dans de nouveaux aliments ne requiert pas dautorisation particulire. La dose utilisable est dite quantum satis , dose ncessaire et suffisante pour obtenir leffet recherch. Les additifs autoriss sont rgulirement rvalus en fonction de lvolution des connaissances ; - la DJT, dose journalire tolrable, ou la DHT, dose hebdomadaire tolrable, est utilise pour les composs dont la prsence dans lalimentation nest pas souhaite, mais invitable, notamment pour des raisons de contamination de lenvironnement. Cette dose est extrapole le plus souvent partir dtudes sur les animaux, quelquefois partir de donnes sur lHomme obtenues lors de catastrophes cologiques. On dtermine la dose maximale sans effet (NOAEL, no observable adverse effect level) ou la dose minimale ayant entran un effet nfaste (LOAEL, lowest observable adverse effect level). Cette dose est divise par des facteurs empiriques de scurit, au minimum de 100 : 10 pour lextrapolation de lanimal lHomme, 10 pour prendre en compte la diversit lintrieur de lespce humaine et la dure de vie. Des facteurs plus levs peuvent tre utiliss, notamment lorsque les molcules sont mutagnes ou gnotoxiques. La dtermination de la valeur finale prend en compte le rgime alimentaire global, incluant les diffrentes sources possibles du contaminant, soit par lutilisation dun rgime type , soit de faon plus prcise par simulation de lexposition utilisant des donnes de consommation relles reprsentatives de la population franaise. Ces valuations sont conduites au niveau international sous lgide de lOMS, au niveau europen ou au niveau franais (Afssa) ; - la LMR, ou limite maximale de rsidu, concerne la quantit maximale tolre dans un aliment prcis ; elle dcoule

des valuations prcdentes et dpend en partie du niveau de consommation du produit considr. Cest la valeur qui est utilise lors des contrles, pour rejeter ou non les lots de produits. Les contrles sont effectus en France par les services dconcentrs de la Direction gnrale de lalimentation (DGAl) du ministre de lAgriculture et de la Pche sur lensemble de la chane agroalimentaire, lexception des produits finis livrs aux consommateurs, qui sont contrls par les services dpendant de la Direction gnrale de la concurrence, de la consommation et de la rpression des fraudes (DGCCRF). Outre des contrles ponctuels en fonction des problmes rencontrs, il existe des contrles systmatiques qui revtent deux formes : les plans de surveillance, effectus par chantillonnage alatoire, et les plans de contrle, cibls sur certaines catgories de produits considrs comme particulirement risque. Les rsultats de ces plans sont rgulirement publis par ladministration ; seuls les premiers donnent des rsultats pouvant tre considrs comme reprsentatifs de la situation relle. Des dizaines de milliers danalyses sont effectues chaque anne. Dans de nombreux cas, les taux de non-conformit (dpassement des LMR) sont infrieurs 1 %. Il existe naturellement de nombreux toxiques prsents dans les produits animaux ou vgtaux ; certains se comportent comme des facteurs anti-nutritionnels (chlateurs de minraux, inhibiteurs denzymes, lectines...). De longue date, les espces les plus toxiques pour lHomme ont t limines de la consommation humaine, mais il persiste, chez les vgtaux notamment, des dizaines de milliers de molcules diffrentes qui ne sont pas toutes aussi bien values que les contaminants vrais . Lorigine des contaminants est extrmement diverse : - les contaminants pour lesquels une analyse bnfice/ risque peut tre faite regroupent tous les biocides (insecticides, herbicides, fongicides, bactricides...) et les mdicaments vtrinaires, utiliss pour accrotre la productivit et la qualit sanitaire des produits. Les contrles la source sont relativement bien matriss par diffrents moyens : procdure dautorisation des produits aprs valuation toxicologique et defficacit, dfinition des modalits demploi, des dlais avant abattage ou rcolte, des limites maximales de rsidu. Cette optimisation demploi fait partie des objectifs de lagriculture raisonne et de lagriculture durable. Des mthodes alternatives lemploi de ces substances existent, notamment par lagriculture biologique. Cette dernire rpond des cahiers des charges prcis, en partie harmoniss au niveau europen, imposant une obligation de moyen, contrle rgulirement par des organismes agrs. Les pratiques culturales sont responsables de lexcs de nitrates (par les engrais azots) et conditionnent aussi en partie le dveloppement de champignons parasites responsables de la production de mycotoxines ; - les contaminants rsultant de lutilisation frauduleuse de produits non autoriss pour des raisons diverses (activateurs de croissance, hormones...) ; - les molcules rsultant dune contamination involontaire par le biais de lenvironnement, lie la plupart du temps lactivit humaine, notamment industrielle. La seule solution rside dans la diminution des missions polluantes la source. Chacun, par ses actes de consommation (pas seulement alimentaire) et son style de vie, porte une part de responsabilit dans cette pollution. Les composs les plus frquemment mis en cause concerCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
nent les PCB et dioxines, les mtaux lourds, les hydrocarbures. On peut rattacher la pollution de lcosystme le dveloppement des microalgues produisant des toxines qui seront retrouves dans les produits de la mer (phycotoxines). Linterfrence des donnes conomiques avec les impratifs de sant publique conduit frquemment un mode de gestion appel ALARA (as low as reasonably achievable), visant rduire au maximum ces contaminants un cot conomiquement acceptable ; - enfin, il existe des toxiques noforms, rsultant des traitements technologiques appliqus aux aliments. Les plus connus rsultent des techniques de cuisson : composs de la raction de Maillard, peroxydation lipidique, amines htrocycliques et hydrocarbures aromatiques polycycliques. Les choix alimentaires et culinaires des consommateurs conditionnent en grande partie ce risque. Sajoutant cette diversit des risques toxicologiques, plusieurs facteurs rendent de plus en plus complexes lvaluation et la gestion de ces risques : - le nombre de molcules potentiellement toxiques prsentes dans lenvironnement et susceptibles de se retrouver dans les aliments augmente rgulirement. Il nest pas possible de tout valuer a priori. Le concept de seuil de considration toxicologique (threshold of toxicological concern) se dveloppe actuellement pour mieux matriser cette valuation. Toutes les molcules chimiques se rpartissent dans un nombre limit de classes structurales, pour lesquelles des donnes toxicologiques prcises existent pour quelques reprsentants de ces classes. En fonction de ces donnes toxicologiques, on dfinit un seuil dexposition humaine en dessous duquel le risque est considr comme ngligeable ou nul. Pour de nombreuses classes de composs, les instances internationales admettent quune consommation de moins de 1,5 g par jour pour chaque molcule ne prsente pas de risque inacceptable (risque infrieur 10-5 : un cancer supplmentaire li ce produit pour 100 000 personnes). Cette mthode permet une meilleure gestion des ressources humaines et financires disponibles pour travailler davantage sur les molcules les plus dangereuses pour la sant ; - le problme de leffet long terme sur la sant et au niveau dune population des trs faibles doses actuellement prsentes dans les aliments est un problme difficile. En dehors des catastrophes sanitaires ou des intoxications professionnelles ou involontaires, il nest pas possible dattribuer spcifiquement un compos une part de la morbidit ou de la mortalit constate dans la population. Les chiffres avancs rsultent la plupart du temps, sinon toujours, dune extrapolation linaire : connaissant la mortalit chez lanimal (ou lHomme) une dose donne, on en dduit la mortalit humaine une dose plus faible. Lutilisation de ces modles mathmatiques conduit la notion de dose virtuellement sre (DVS), diffrente de la DJA dtermine directement partir de lexprimentation. Cependant, cette extrapolation ne prend pas en compte la possibilit deffets de seuil, lis par exemple aux possibilits de rparation de lADN ou aux moyens de dfense sophistiqus de lorganisme. Il est encore plus difficile dvaluer les effets cumulatifs sur les trs longues priodes de la vie humaine, les possibilits de synergie ou, au contraire, dantagonismes entre contaminants. Pour les mtaux lourds, un problme analytique supplmentaire difficile sajoute, celui de la spciation des mtaux : les effets toxiques peuvent tre trs variables selon lespce chimique consi2S27

dre pour ce mtal. Le dosage du mtal total (dj difficile en lui-mme aux trs faibles doses) est alors insuffisant pour valuer correctement le risque ; - si laccent a longtemps t mis sur le dveloppement des cancers, plus facile tudier, lvolution des connaissances indiquent que des effets peuvent se produire sur de nombreux autres systmes, compliquant lvaluation : systme hormonal et reproduction (do les tudes actuelles sur les perturbateurs endocriniens (endocrine dysruptors) tels que dioxines et PCB, phyto-strognes...) ; immunit, cognition, maladies cardio-vasculaires... Les doses nfastes dun compos ne sont pas forcment les mmes pour tous ces effets ; - la question des consquences conomiques pour une partie des filires agroalimentaires est un problme socialement dlicat grer, comme lattestent les crises sanitaires rcentes. Il sajoute la question des niveaux de scurit diffrents mis en place par les pays, dont lacuit saccrot avec la mondialisation. La rgle de lorganisation mondiale du commerce (OMC) est quon ne peut sopposer la libre circulation des produits quen prouvant leur danger pour la sant, la charge de la preuve tant pour celui qui soppose. Il faut aussi prendre en compte le cot des analyses, parfois hors de proportion avec la valeur marchande des produits ; - le recul des limites de dtection par les moyens analytiques modernes rend encore plus omniprsente la sensation de danger : quand les analyses dtectent des teneurs de lordre de la picogramme (10-12) ou de la femtogramme (10-15), il est certain quon peut retrouver de tout dans tous les aliments. Avec la notion de seuil de considration toxicologique, cette remarque illustre la diffrence quil faut imprativement faire entre danger et risque : le danger tant dfini comme ce qui peut, ventuellement, nuire la sant humaine, les dangers sont omniprsents et innombrables ; mais il ny a risque rel pour la sant humaine qui si lexposition ces dangers dpasse un certain seuil, quant la dose et/ou au nombre de personnes concernes et/ou la dure dexposition. Pour les nutritionnistes, les risques les plus grands pour la sant humaine sont davantage lis aux dsquilibres trop frquent de lalimentation globale quaux traces infimes des multiples composs que lon sait maintenant dtecter (ce qui ne veut pas dire quil ne faut pas faire une analyse soigneuse de ces dangers et des risques ventuels quils prsentent !).
Il reste quelques cas o le consommateur peut exercer une gestion directe. Parmi les exemples les plus nets : remplacement des tuyaux de plomb de son logement, diversification des espces de poissons (mercure), limitation des traitements trop drastiques des aliments (hydrocarbures aromatiques polycycliques), limitation de consommation du foie de cheval (cadmium).
Pour approfondir
Les toxiques naturellement prsents dans les aliments
Le fait que certaines plantes ou animaux soient classs comme toxiques et donc non comestibles est connu de longue date. Il arrive toujours cependant des accidents plus ou moins graves par empoisonnement accidentel ou volontaire : les champignons viennent en tte dans nos pays ; ailleurs, il peut sagir par exemple de neurotoxines de certains poissons ou coquillages tropicaux. De nombreuses crucifres (chou, navet...) contiennent des thioglycosides qui ont une action goitrigne. Les graines de plusieurs vgtaux contiennent des glycosides cyanogntiques (librant de lacide cyanhydrique) : amande, pche, abricot. Les alcools obtenus partir de ces fruits peuvent ainsi tre riches en acide cyanhydrique. Les amines actives (histamine, tyramine, tryptamine, srotonine, pinphrine) sont rencontres dans de nombreux aliments : banane, tomate, choucroute, fromages ferments, vins, etc. Le systme intestinal se dfend bien, mais peut tre dbord, par excs dapport, inflammation associe facilitant labsorption, traitement aux IMAO. Les pices et aromates contiennent de nombreuses substances que seule une faible consommation peut faire considrer comme alimentaires. Certains composs peuvent avoir des effets dfavorables en complexant des lments utiles (facteurs anti-nutritionnels) : inhibiteurs denzymes digestifs (soja, uf) ; lectines, surtout dans les lgumineuses crues, se liant aux chanes glycanniques des glycoprotines et pouvant crer des lsions intestinales ; phytates (hexaphosphoinositols) abondant dans les crales et complexant le fer, le zinc et le calcium, mais ne posant pas de problmes dans une alimentation suffisamment diversifie ; antivitamines, agissant par complexation (avidine du blanc duf et biotine, antiniacine du mas) ou par destruction enzymatique (thiaminase de la carpe, des hutres et des moules ; ascorbate oxydase de nombreux vgtaux). Les facteurs antinutritionnels de nature protique et certains htrosides sont heureusement le plus souvent inactivs par une cuisson approprie. Les vgtaux synthtisent de trs nombreuses molcules, que nous ingrons plus ou moins rgulirement et en quantits plus ou moins grandes, mais dont les effets sont gnralement inconnus. Regardes comme inoffensives, certaines de ces molcules rvleraient peut-tre des actions surprenantes, favorables ou dfavorables, si elles taient testes comme des additifs alimentaires. Ainsi, les phyto-strognes sont des isoflavonodes dont la structure spatiale positionne deux fonctions hydroxyles dans des positions voisines de celles rencontres dans lstradiol : ils peuvent se fixer aux rcepteurs des strognes et prsenter des effets strogniques faibles. On attribue ceux qui sont abondants dans le soja (gnistine, prsentant in vitro un fort pouvoir inhibiteur de langiogense tumorale et dadzine) des effets protecteurs (maladies cardio-vasculaires, cancer) chez les Asiatiques. L encore, avant de pousser la supplmentation, il faudrait en savoir plus : ventuellement utiles chez les femmes mnopauses, les phyto-strognes pourraient se conduire chez les autres groupes de population comme des perturbateurs endocriniens, avec des effets sur la croissance ou la fertilit masculine encore mal valus. Ils commencent tre contrls dans les aliments infantiles.

Si lamlioration des connaissances indique que les dangers sont innombrables et omniprsents, les risques rels pour la sant publique et individuelle concernent un nombre relativement restreint de molcule et, globalement, lalimentation est, sans commune mesure, moins dangereuse que lutilisation de toxiques socialement accepts comme le tabac et lalcool. Pour la plupart de ces risques, la gestion est effectue trs en amont et le consommateur na pratiquement aucun rle (do limpression de subir qui participe la gense des crises sanitaires). Cependant, lensemble de ses choix de vie, individuel et collectif, a un retentissement sur le type de socit quil dsire et les consquences logiques du type de socit choisi.
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Les saponines sont prsentes dans la plupart des vgtaux. Ce sont des htrosides dont laglycone est une molcule triterpnode en gnral, souvent de nature strode. En plus de proprits dtergentes et complexantes du cholestrol, ces drivs pourraient avoir des proprits varies encore expertiser : de type alcalode (analogue la solanine de la pomme de terre), de type cardiotonique (analogue la digitonine) ou de type strognique. Enfin, mme des composs tout fait banals pourraient avoir des effets : un certain nombre dacides amins courants (aspartate, glutamate) ainsi que certains analogues ou drivs pourraient se comporter comme des excito-toxines et prsenter long terme des effets dltres sur le systme nerveux. hpatiques, elles sont trs surveilles dans lalimentation pour btail. Un taux de 15 g/kg de nourriture suffit induire des hpatocarcinomes chez le rat. Leur caractre hpatotoxique, immunotoxique, tratogne et cancrigne est reconnu chez lanimal ; ce sont les seules mycotoxines reconnues comme cancrignes chez lhomme par le CIRC (Centre International de Recherches sur le Cancer). Pour laflatoxine B1 (AFB1), les doses limites pour lhomme (DJT) sont 0,15 ng/kg/j. Les tudes dexposition montrent que ces valeurs sont nettement dpasses en France comme ailleurs. Le bl et le mas tant lorigine de 90 % de lapport, les limites actuellement admises devraient tre abaisses 2 g/kg de produit (1 g pour les produits pour enfants) et 0,05 g/kg pour la M1 (0,03 pour les produits pour enfants).
Les contaminants naturels : mycotoxines

Les mycotoxines sont scrtes par des moisissures qui se dveloppent au cours de stockage dfectueux de nombreux produits alimentaires, notamment les fruits et les crales. Elles contamineraient plus du quart de la production vgtale mondiale, notamment dans les pays en voie de dveloppement. La plus connue est laflatoxine, mise en vidence dans les tourteaux darachide destins la consommation animale (100 000 dindons tus en Grande-Bretagne en 1960). La contamination humaine est exceptionnelle, car elle est dtruite par le raffinage des huiles. Cependant, cet accident a relanc la recherche sur ces toxines, qui sont trs nombreuses et se classent du point de vue mdical en plusieurs groupes, selon la symptomatologie dominante. La place relle de ces toxines est surtout grande en alimentation animale. Mais lallongement de la chane alimentaire, les stockages de plus en plus prolongs (crales) amnent surveiller leur prsence ventuelle en alimentation humaine. On en a mme mis en vidence ( doses non dangereuses) dans les tisanes (des moisissures se dveloppent lors du schage des plantes). Outre les contrles par un plan de surveillance pour liminer les lots contamins et la dcontamination ventuelle (difficile et non faisable pour lalimentation humaine), cest essentiellement la prvention qui devrait tre amliore par des pratiques agricoles, de transport et de stockage de bonne qualit.
Toxines nphrotropes
Elles sont essentiellement reprsentes par les ochratoxines. Elles ont t rendues responsables de la nphropathie endmique des Balkans, sans doute en association avec dautres dficits (vitamine C, slnium). Lexposition de la population en France semble actuellement infrieure aux limites toxicologiques. Sur plusieurs espces danimaux de laboratoire, elle a les mmes effets immunotoxiques, tratognes et cancrignes que les aflatoxines.
Autres toxines
Les fumonisines sont produites par des champignons de type Fusaria se dveloppant sur de nombreuses crales. Les fumonisines de diffrents types provoquent des troubles trs varis chez les animaux. A fortes concentrations, elles ont conduit chez lhomme (en Inde) des diarrhes et vomissements. Ce risque est tout fait improbable en France. Cependant, leur implication dans les cancers de lsophage et du foie conduit les surveiller, dautant plus que lexposition en France est suprieure la DJT. La limite pourrait tre fixe 3 mg/kg de produit, avec un objectif, terme, de 1 mg/kg. La zaralnone, ou toxine F2, a un effet strognique puissant et est gnotoxique. Produite galement par le genre Fusarium, elle aurait provoqu des pidmies de pubert prcoce et de gyncomastie Porto-Rico. Lassociation avec le cancer de lsophage en Chine et en Afrique du Sud a galement t propose. Les valeurs dexposition en France, bien que peu fournies, semblent infrieures la dose virtuellement sre calcule partir des effets sur la reproduction chez le singe.
Toxines neurotropes
La patuline, scrte par des penicillium, a des proprits antibiotiques, mais elle a t vite abandonne dans cette indication cause de sa toxicit. Elle est trouve dans les crales, les fromages et les fruits, surtout les pommes, au niveau des zones moisies. Les jus de fruits, souvent raliss avec des fruits de 2 choix, peuvent ainsi tre contamins, beaucoup plus que les confitures pour lesquelles la cuisson joue un rle protecteur. Les concentrations dans les aliments sont en gnral insuffisantes pour donner des troubles aigus, mais lintoxication chronique peut associer des troubles nerveux (action anti-actylcholinestrase), une lymphopnie ; elle est cancrogne chez lanimal. La contamination des jus de pomme conduirait dpasser la dose journalire tolrable (DJT) chez les enfants : sur ces bases, la dose limite dans les jus a t fixe 25 g/l.
Les phycotoxines
Les organismes marins et notamment les mollusques et coquillages se nourrissent de planctons et micro-algues et peuvent concentrer les toxiques produits pas ces micro-organismes : toxine paralysante (PSP limite 80 g/100 g de chair) ; , toxine diarrhique (DSP ; doit tre absente) ; toxine amnsiante (ASP ou acide domoque, limite 20 g/g de chair). La prolifration de ces micro-organismes, dans certaines conditions climatiques ou de pollution (mares vertes, rouges...) peut accrotre considrablement ces risques.
Toxines hmatotropes
Les trichothcnes sont omniprsentes dans les produits alimentaires, mais en concentrations trs faibles. Ce sont des composs de la classe des sesquiterpnes, avec un squelette ttracyclique. Elles donnent parfois des intoxications aigus dans les troupeaux, mais le plus souvent des intoxications chroniques, avec hmorragies, perte de poids, vomissements. Elles ont galement des proprits mutagnes et cancrignes ; ayant un rle aplasiant mdullaire, elles se comportent galement comme des immunosuppresseurs. Elles sont malheureusement thermostables.
Nitrites et nitrates
Lacide nitrique E250 et son driv le plus utilis, le nitrite de sodium (sous forme de sel nitrit 0,6 % pour viter les erreurs de dosage) est autoris en charcuterie. A ltranger, on lutilise pour prvenir la formation des grosses bulles dans les fromages pte cuite (tels que par exemple le fromage de Hollande). Comme additifs, les nitrites prsentent un triple intrt, actuellement irremplaable : - action anti-microbienne, particulirement sur le clostridium botulinum et les staphylocoques toxinognes ; - action sur la flaveur : les nitrites exaltent larme des produits charcutiers ; mais le maximum de cet effet est atteint pour des doses trois fois infrieures aux doses actuellement autorises et qui vont sans doute tre rduites (150 mg/kg de produit fini, ou 50 mg/kg pour les produits destins lenfant) ;
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Toxines hpatotropes
Elles sont principalement reprsentes par les aflatoxines, dont la structure drive de la coumarine : il existe plusieurs isomres et mtabolites toxiques (B1, M...). Responsables de ncroses

- action sur la couleur : par combinaison avec la myoglobine, ils forment des produits stables, rose-rouge. Ils sopposent donc au brunissement non enzymatique des viandes. Les nitrates, moins utiliss comme additifs, sont facilement rduits en nitrites par de nombreux micro-organismes (par exemple de la salive et du tube digestif). Le problme de ces drivs azots est en fait trs gnral et complexe : - certains vgtaux, notamment les lgumes, accumulent spontanment les nitrates (dans lordre dcroissant : betteraves rouges, bettes, cleri, radis, laitues), de telle sorte quune alimentation riche en lgumes peut tre responsable de 80 % des nitrates absorbs, allant mme jusqu un dpassement net des DJA chez les vgtariens. Mais tous les vgtaux qui ne peuvent fixer directement lazote atmosphrique ont besoin de nitrates pour leur croissance ; - une autre source de nitrate est leau : si 80 % de la population consomme une eau dont la teneur en nitrate est infrieure la moiti de la dose maximale admise, 2 % de la population ingre une quantit suprieure cette dose (50 mg/l). La teneur en nitrate augmente rgulirement, et le problme saggrave lors des scheresses. Ceci sexplique en grande partie par des pratiques agricoles (engrais azots). Les deux ions, nitrite et nitrate, sont facilement absorbs par le tube digestif et trs rapidement excrts dans les urines, si bien que les taux sanguins sont trs faibles ; ils ne passent pas dans le lait, mais traversent le placenta. En dehors de la methmoglobinmie, la toxicit des nitrates est considre lheure actuelle comme pratiquement nulle pour lhomme par les diffrents comits scientifiques internationaux et europens. Cependant, la question de leur contribution aux dsquilibres des cosystmes aquatiques demeure et il parat utile de conserver la norme actuelle pour leau, comme indicateur simple de pollution. Lion nitrite peut se comporter comme un oxydant ou un rducteur. Dans la methmoglobinmie, surtout grave chez le nourrisson, le nitrite se rduit en faisant passer lhmoglobine de ltat Fe++ ltat Fe+++ incapable de fixer loxygne. La formation des nitrites partir des nitrates est favorise chez le nourrisson par le pH de lestomac, limmaturit de la methmoglobine rductase ou une infection entrale intercurrente. Si 20 % de lhmoglobine est touche, on observe cyanose, anoxie, asthnie, tachycardie, cphales. Le traitement fait appel la vitamine C haute dose ou loxygne hyperbare. En fait, ce syndrome semble apparatre surtout quand une petite prolifration bactrienne a eu le temps de se dvelopper dans la prparation lacte et a permis de transformer les nitrates en nitrites avant lingestion mme. Les autres actions, plus long terme, sont plus diffuses, davantage souponnes par extrapolation de situations exprimentales que rellement dmontres : effet anti-thyrodien, effet sur le comportement, la reproduction, troubles vasomoteurs, hypertension (corrlation pidmiologique), diminution de la mise en rserve hpatique de la vitamine A, destruction possible des vitamines B1 et E, responsabilit dans les allergies alimentaires (par altration de la permabilit intestinale aux trophallergnes ?). Les nitrites peuvent se transformer en nitrosamines par combinaison avec des amines (acides amins, par exemple). Ces nitrosamines sont, pour la plupart dentre elles, cancrignes chez le rat : se comportant comme des agents alkylants, elles sont utilises dans les modles exprimentaux de carcinognse. Les hautes doses de nitrosamines contenues dans la nourriture, stocke dans des conditions dfectueuses chez certaines populations bien particulires, ont effectivement t corrles avec un risque plus lev de cancer. Cependant, le risque rel chez lhomme nest pas dmontr dans les conditions alimentaires et sanitaires occidentales normales et nest plus admis lheure actuelle. thon blanc peut concentrer jusqu 10 000 fois le mercure de leau environnante sous cette forme sans tre incommod. La norme OMS est de 0,03 0,1 ppm (partie par millions, soit g/g) selon les aliments, mais en pratique pour le poisson, les chiffres retenus sont de 0,5 ppm, sous peine de ne plus manger de poissons. La consommation de mercure en France, estime par le croisement des frquences de consommation des aliments et du contenu de ceux-ci en mercure, serait de lordre de 100 g/semaine et serait en augmentation de 45 % depuis 1975 : cela est d au suivi des conseils des nutritionnistes..., puisque 30 % de cette exposition provient des produits de la mer, juste au-dessus des fruits et lgumes. Cependant, la dose hebdomadaire tolrable, DHT, a t fixe par lOMS 300 g/semaine de mercure total (dont au maximum 200 de mercure mthyl). La teneur du tissu nerveux central est assez parallle celle quon peut mesurer dans les cheveux. Une glycoprotine de forte affinit pour le mercure a rcemment t purifie dans le tissu nerveux. A la longue, comme la montr lexemple de Minamata au Japon, le mercure entrane ccit, surdit, mouvements dsordonns, troubles mentaux, pouvant aboutir la mort du sujet. Il traverse le placenta. Dun point de vue biochimique, il a une action sur le matriel gntique de la cellule et sur les enzymes ou molcules possdant des thiols dans leur site actif. Le ftus et lenfant sont beaucoup plus sensibles au mercure, qui pourrait conduire des anomalies de dveloppement neurologique : des retards psychomoteurs pourraient apparatre ds le seuil de 10 mg/g mesur dans les cheveux maternels. Les gros consommateurs de poisson des rgions ctires franaises peuvent dpasser les DHT. Les poissons tant trs divers dans leur capacit de stockage du mercure, il est conseill de varier les espces consommes.
Le plomb
Le plomb est normalement peu abondant dans les aliments, sauf en cas de tuyauteries en plomb ou de matriels de cuisine particuliers, ainsi quen atmosphre trs pollue. Les rejets de plomb dans latmosphre ont t estims pour le monde entier 450 000 tonnes par en 1990, mais lexposition au plomb a diminu notablement au cours de la dernire dcennie. Le plomb ttrathyl utilis comme antidtonant dans lessence nest retrouv qu ltat de trace dans les aliments (ng/kg). Par contre, on retrouve du plomb complex des polyosides (en mme temps que le baryum ou le strontium), qui prsente une faible biodisponibilit et donc une faible toxicit. Cette forme est galement retrouve dans les vins. Le Franais absorbe en moyenne 470 g/semaine, pour une DHT de 1 500 g/semaine. La plus grande partie de ce plomb est apporte par les lgumes et les fruits (50 %), le vin, le pain et les pommes de terre ; les teneurs les plus fortes sont trouves dans le champignon de Paris et le cleri. Le plomb est responsable de coliques, de polynvrites, dencphalopathies avec dlire et convulsions pouvant aboutir la mort. La plombmie est normalement infrieure 0,4 ppm, la plomburie 0,08 ppm. Laugmentation de lacide delta amino-lvulinique ou ALA (prcurseur de la biosynthse de lhme) est un indicateur prcoce dexposition au plomb, de mme que lactivit rythrocytaire de lALA-dshydratase. Lenfant est particulirement sensible au plomb, qui pourrait tre responsable de retards de dveloppements de lintelligence. Les intoxications professionnelles au plomb sont faciles retrouver et sont dailleurs surveilles et prvenues. Les intoxications non professionnelles exigent au contraire des enqutes trs minutieuses. Les dosages voqus ci-dessus ont alors une grande valeur dorientation. La limite tolre actuellement (25 g/l dans le sang du cordon) pourrait tre suprieure en fait celle qui donne des retards intellectuels.
Les mtaux lourds Le mercure

Le mercure est trs toxique par inhalation ou ingestion. Dans la nature, il se transforme en drivs mthyl-mercuriels (mthylmercure et surtout dimthyl mercure, encore plus toxique) : le
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Le cadmium et larsenic
Le rein constitue lune des cibles principales du cadmium qui donne une nphropathie irrversible avec insuffisance rnale, parfois accompagne dostomalacie et ostoporose. Il augCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

mente la pression artrielle. Aucun lien formel avec la survenue de cancer na pu tre mis en vidence. Le cadmium entre en comptition avec le zinc, dont un apport suffisant peut limiter la toxicit du cadmium. Lapport hebdomadaire moyen serait de lordre de 30 g/j pour une DJT de 1 g/kg/j (fixe en 1972 et qui pourrait tre abaisse), laissant une marge de scurit trs troite. Laliment le plus riche en cadmium est le foie de cheval, mais la spciation et donc la toxicit relle commence juste faire lobjet dtudes. Larsenic, dont la toxicit est bien connue, est abondant dans certains produits de la mer, mais il est prsent sous forme darsnobtane inoffensive (analogue structural de la choline o larsenic remplace latome dazote), alors que les oxydes prsents dans certaines eaux contamines sont trs toxiques. principaux isomres et en appliquant chacun un facteur de toxicit (TEF, toxic equivalent factor) par rapport au plus dangereux, le 2,3,7,8 TCDD (ttrachloro-dibenzodioxine ou dioxine de Seveso). Ces facteurs sont difficiles tablir dans la mesure o la sensibilit des diffrentes espces de laboratoire ces diffrents produits varie de 1 200. La norme retenue par lOMS est de 1 4 pg TEQ/kg de poids corporel et par jour. Les rsultats des plans de surveillance dans les aliments raliss en France en 1997 et 1998 ont permis de calculer, partir des consommations alimentaires des Franais, une exposition moyenne et au 95 percentile de 1,3 et 2,8 pg TEQ/kg/j (ne prenant pas en compte, faute de donnes, les PCB dioxine-like). Alors que les PCB peuvent tre mtaboliss dans lorganisme sils ont moins de 4 chlores, les dioxines ne sont pas mtabolises par lorganisme. Les valeurs actuellement trouves dans les aliments pour tous ces produits de structure voisine sont gnralement infrieures aux normes tolres par lOMS ou lAfssa, mais ils saccumulent dans lorganisme (8 mg/kg de tissu adipeux en France contre 1 au Canada). Les PCB ont donn lieu une vaste intoxication collective au Japon en 68 (15 000 sujets atteints) : pigmentation de la peau et des ongles, acn svre, larmoiement, etc. 15 ans aprs, on retrouve un excs de morbidit dans cette population expose par rapport une population tmoin apparie. En France, la crise dioxine de juin 99 semblerait tre lie la contamination accidentelle par une trentaine de kg de pyralne dun lot de 56 tonnes de graisses recycles par un fabricant hollandais dingrdients pour aliments pour animaux. Cet accident, qui a eu des rpercussions mdiatiques et conomiques, mais pas de rpercussions sur la sant publique, a repos avec acuit le problme de lalimentation animale, ainsi que la scurit des circuits de recyclage et de valorisation de nombreux sous ou coproduits. La course aux prix les plus bas ne peut que favoriser ce genre de drive : la scurit alimentaire a forcment un cot.
L aluminium
Laluminium se trouve raison de 10 100 mg dans la ration alimentaire quotidienne. La survenue dencphalopathies rapportes ce mtal chez les dialyss, la corrlation (tnue) entre Alzheimer et teneur de leau en aluminium en Angleterre, la diffusion considrable des emballages en aluminium : tout ceci amne rvaluer ce mtal. Dans lhippocampe de sujets atteints de maladie dAlzheimer, on a trouv une augmentation de la quantit daluminium et de silice et une diminution de la quantit de zinc et de slnium. Ce remplacement de mtaux par dautres pourrait tre en partie responsable des troubles de mmoire observs dans la maladie. Cette suspicion sur laluminium a conduit rcemment le CSHPF proposer des tudes sur les consommateurs rguliers de pansements gastriques base dhydroxyde daluminium.
Les polychlorobiphnyles (PCB) et les dioxines

Les PCB ont t trs utiliss dans les industries lectriques, les peintures et les encres. De par leurs proprits physiques (fluides isolants), des mlanges de PCB, connus sous le nom de pyralnes, taient largement utiliss dans les transformateurs lectriques ou les condensateurs. Interdits dans les solvants et les enduits, ils gardaient quelques applications privilgies dans certaines installations en systmes clos cause de leur faible inflammabilit. Ils sont maintenant totalement interdits depuis le dbut des annes 80, mais il persiste de nombreux appareils en contenant et des stocks coteux dtruire. Les PCB reprsentent une famille de molcules (congnres) possdant deux cycles aromatiques lis entre eux et des atomes de chlore en position et en nombre variable. Selon la position des atomes de chlore, les deux cycles peuvent se trouver dans un mme plan (PCB coplanaires) ; les composs diorthosubstitus par du chlore ne peuvent pas adopter une structure plane (PCB non coplanaires). Leur action propre est mal connue mais certaine (cancrognse, action sur la peau, les yeux, le foie). Les PCB coplanaires ont des proprits biochimiques et toxicologiues voisines de celles des dioxines. Les PCB non coplanaires, selon des tudes rcentes, pourraient avoir des actions nfastes sur le mtabolisme des hormones thyrodiennes et des strognes ainsi que sur le systme nerveux. La dose journalire tolrable est actuellement fixe 5 g/kg/j, mais pourrait tre revue la baisse en fonction des donnes scientifiques nouvelles. Lors de la synthse des PCB, des dioxines sont obligatoirement formes, dont le taux est augment au cours de lutilisation de ces produits. La combustion des PCB entrane la formation de PCDF (polychlorodibenzofuranes). Des produits de ce type sont galement produits lors de lincinration des dchets urbains. Les laits les plus contamins proviennent dlevages proches dincinrateurs urbains. Les consquences en termes de sant publique des contaminations trouves (2 3 pg TEQ/l au maximum) sont inconnues, do des mesures de prcaution. Les dioxines prsentent plus de deux cents isomres (75 PCDD (polychlorodibenzo-dioxines) et 135 PCDF (polychlorodibenzofuranes)) et sont trs difficiles analyser et doser. Cette varit de structures de toxicit diffrente explique lexpression en quivalents toxiques (TEQ), obtenus en dosant lensemble des
Les biocides
Les biocides ont beaucoup contribu aux augmentations de la productivit agricole ; mais les inconvnients sont graves : - du point de vue agricole : lapparition de rsistances entrane une augmentation des doses sans augmentation parallle de la productivit ; - du point de vue sanitaire : ces produits prsentent souvent une importante rmanence dans le sol ; ils saccumulent dans les graisses et se concentrent dans les organismes au fur et mesure quon remonte dans la chane des espces. De plus, certains pesticides se lient de manire trs forte des protines, par exemple dans le lait, et deviennent difficilement dtectables aux mthodes classiques de dosage tout en gardant leur toxicit. Les organo-chlors (HCH, DDT) et les organo-phosphors (parathion, malathion) sont parmi les produits les plus controverss. Ces deux classes sont responsables de troubles neurologiques (polynvrites et troubles centraux) ainsi que de troubles hmato-potiques. Le syndrome aigu, souvent de type cholinergique (action anti-actylcholinestrase) peut tre contr par atropine ou des restaurateurs de lactivit de lenzyme (pralidoxime ou diazepam). Les intoxications les plus graves se voient chez les utilisateurs professionnels et sont du ressort de la mdecine du travail. Cette utilisation pourrait en outre expliquer une surmortalit de la population agricole pour certains cancers (vessie, pancras, rein, cerveau) alors quil existe une sous-mortalit par rapport aux citadins pour de nombreux autres cancers. Les rapports alarmants de lagence amricaine de la protection de lenvironnement (EPA, mai 87, janvier 89) estiment quau cours des 70 prochaines annes, plus dun million dAmricains mourront du fait de la prsence de 28 pesticides cancrignes dans lalimentation, leau et les brouillards. 12 pesticides sur les 28 seraient responsables de 98 % des risques : manbe, bnomyl, folpel, captafol, captane, zinbe, chlordimeform, linuron, permethrine. Cependant, la teneur en pesticide de nos aliments a considrablement chut au cours de la dernire dcennie, jusqu tre indtectable dans de nombreux cas, y compris
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dans les produits issus de lagriculture traditionnelle. Comme le suggre lexprimentation animale, il nest pas du tout certains que ces taux rsiduels, y compris des biocides en mlange, aient un quelconque effet sur la sant : pour les nutritionnistes amricains, en tout cas, cest un problme mineur par rapport aux 50 % dobses de la population amricaine... ! quun problme de sant publique, mais les enjeux conomiques larrire-plan sont considrables : en attendant une meilleure dfinition de lutilisation de la science dans les ngociations internationales (discussion en cours au Codex Alimentarius), tous les moyens sont bons dans cette guerre conomique...
Les rsidus mdicamenteux

Tout additif lalimentation animale est rglement, comme dans le cas de lalimentation humaine. Le mdicament vtrinaire est gr par lAgence Nationale du Mdicament vtrinaire, intgre au sein de lAFSSA. A la diffrence du mdicament humain, se pose le problme des rsidus prsents dans les viandes, pour lesquels des dlais dabattage sont prvus et des limites maximales fixes. Lintervention thrapeutique classique laisse plus de rsidus dans les aliments que les additifs alimentaires mdicamenteux apports par lalimentation animale. Deux classes de molcules posent des problmes, les antibiotiques (autoriss) et les hormones et anabolisants (interdits).
Les composs toxiques noforms

Si les traitements culinaires, surtout la cuisson, prsentent des effets bnfiques, tant au point de vue nutritionnel (augmentation de la digestibilit de lamidon et des protines) quau point de vue toxicologique (destruction des germes et de nombreux facteurs anti-nutritionnels), ils ont galement des consquences dfavorables ces deux points de vue. Au point de vue nutritionnel, ils peuvent liminer (lessivage des vitamines hydrosolubles dans leau de cuisson) ou dtruire des lments indispensables. Au point de vue toxicologique, ils peuvent faire apparatre des composs nouveaux dont la toxicit long terme chez lhomme est mal value, mme si elle est parfois dmontre chez lanimal. Paradoxalement, selon certains auteurs, les traitements industriels des aliments seraient meilleurs que les traitements domestiques, car plus judicieux et mieux contrls. Ceci est vrai pour les techniques les plus anciennes (thermiques) et le devient pour les techniques plus rcentes, dveloppes en partie pour diminuer ces risques et amliorer la qualit des aliments. Certaines des ractions dcrites nont pu ltre que par ltude de systmes modles simplifis. La chimie relle cre par le traitement des aliments complexes est donc loin dtre entirement connue. Pour simplifier encore, on peut ajouter que la flore intestinale intervient encore sur ces mlanges et quon ignore beaucoup de choses sur les rsultats terminaux.
Antibiotiques
Il existe trois utilisations des antibiotiques en levage : comme traitement classique des infections, sous responsabilit des vtrinaires, comme aliments mdicamenteux et comme facteurs de croissance faibles doses. Les quantits utilises lheure actuelle dans ces trois cas ne sont pas connues. Lutilisation des antibiotiques faible dose a effectivement un effet sur la croissance, avec un gain de productivit de lordre de 5 %, mais galement un effet sur la sant des animaux : les infections seraient moins nombreuses et moins graves dans les pays utilisant ces pratiques que dans les pays o elles sont interdites, tels que la Sude et le Danemark. Il sensuit une moindre utilisation dantibiotiques mdicaments. Sous la pression des pays nordiques, une tendance europenne linterdiction des antibiotiques se dessine, avec pour consquences de nouveaux problmes sanitaires. Le problme principal soulev par cette pratique est quelle place dans des conditions thoriques idales pour slectionner des souches rsistantes voire multirsistantes aux antibiotiques (certains plasmides de multirsistance ont t retrouvs dans des souches de listeria sur des crotes de fromage), ce qui pourrait terme poser des problmes de sant publique. Mais la situation nest pas simple : ces mcanismes de rsistance ne sont pas toujours les mmes que ceux quon rencontre dans les bactries pathognes humaines et on ignore tout des possibilits ventuelles de transmission de ces rsistances des bactries animales vers les bactries pathognes humaines. En fait, la cause majeure des rsistances aux antibiotiques en pathologie humaine parat plutt rechercher du ct dun mauvais emploi des antibiotiques en thrapeutique humaine. Des efforts urgents sont raliser en ce domaine o aucune classe nouvelle dantibiotique na t dcouverte depuis 20 ans...
Protines
Les ractions de Maillard sont trs anciennement connues (1912). Elles conduisent au brunissement non enzymatique (caramlisation, formation de mlanodines). Ce sont des ractions complexes, ayant lieu spontanment froid lors de lentreposage, mais qui sont acclres par la chaleur. Les sulfites sopposent ce brunissement. Ces ractions ont lieu entre un sucre rducteur et une amine dun acide amin, souvent la lysine ; par une suite de rarrangements, de condensations, de polymrisations, de scissions, on obtient de trs nombreux composs : des polymres bruns, responsables de colorations (crote du pain, biscuits...) ; des produits de scission, volatils et odorants. Les effets sont favorables sur la couleur et larme, dfavorables pour la disponibilit en lysine (acide amin souvent limitant de la qualit nutritionnelle des protines), lapparition possible darmes indsirables et lapparition de produits ventuellement toxiques long terme, mais mal valus. Le chauffage feu vif (grillade) des protines ou des acides nucliques conduit la formation de nombreux produits de pyrolyse, notamment des amines htrocycliques trs varies. Parmi celles-ci, les carbolines, drives du tryptophane, sont actuellement trs tudies ; en dehors de ces conditions drastiques, le tryptophane est un acide amin relativement stable. Les carbolines ont galement une origine naturelle (bananes et reines-claudes en sont trs riches) ou apparaissent lors des processus fermentaires ou technologiques, notamment la cuisson et la carbonisation des viandes, le grillage des pains, la torrfaction du caf (le robusta est plus riche en carbolines que larabica). Le risque toxique est mal apprci ; on a dcrit doses leves des actions sur les transports ioniques, sur les rcepteurs cellulaires (benzodiazpines, dopamine ou adrnaline), la cancrognse. Elles pourraient aussi avoir un rle dinhibition enzymatique, de photosensibilisation, des proprits hallucinognes, etc. Certains hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP) mutagnes et cancrignes sont trs utiliss dans les modles animaux de cancrognse, tels le benzo(a)pyrne. Ils sont forms lors de la cuisson des viandes ou les procdures de fumage du poisson. Mais ils existent ltat naturel dans les lgumes, les
Hormones
Les strognes et les anabolisants constituent un problme complexe o les intrts des consommateurs et des producteurs sopposent, aussi bien en ce qui concerne la qualit de la viande quau point de vue de la sant. Cependant, pour le veau, il a t calcul quil faudrait ingrer plusieurs centaines de kilos de viande pour absorber lquivalent dun comprim contraceptif. Le problme est en outre compliqu par les difficults danalyse de substances trs voisines des substances naturellement prsentes. Lutilisation des hormones en levage est interdite dans lUnion europenne, ce qui est lorigine dun important contentieux devant lOMC avec les Amricains qui les utilisent. Il est demand aux Europens de prouver scientifiquement quil y a un risque pour la sant humaine utiliser ces hormones (ce qui est loin dtre vident) alors que les Amricains nont pas apporter de justification scientifique leur utilisation (il ny en a pas dailleurs, en dehors de la rentabilit conomique...). Ce dbat est davantage un problme de choc de cultures diffrentes
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fruits, les crales, les huiles, parfois des concentrations plus leves que dans les viandes traites (0,1 200 g/kg). Ils peuvent tre prsents dans des produits marins la suite daccidents de pollution (mare noire de lErika fin 1999). De nombreux autres produits peuvent apparatre : complexation des protines avec les lipides peroxyds, oxydation des mthionine, racmisation des acides amins. Parmi les plus tudis se trouvent les ponts isopeptidiques, ralisant des liaisons covalentes entre deux protines et diminuant la disponibilit des acides amins : la lysino-alanine par exemple est toxique pour le rat (mais pas pour dautres espces animales) et peut complexer des oligo-lments. mthodes de fabrication diffrentes, techniquement et conomiquement satisfaisantes. Lvaluation est faite au niveau europen, avec consultation des Etats membres. Les additifs sont reprs par un code trois chiffres prcd de la lettre E. Du fait des procdures dautorisation, seuls quelques additifs posent rellement des problmes. En France, 46 agents conservateurs sont utiliss, la numrotation CEE allant de E200 E290. Beaucoup de ces composs sont physiologiques; par contre, dautres posent problmes, mais leur substitution par des composs moins toxiques nest pas vidente, notamment sulfites et nitrites. Lacide ou anhydride sulfureux SO2 et ses sels, les sulfites, sont des agents conservateurs prsentant en outre des proprits rductrices et anti-oxydantes. Bien que dutilisation trs ancienne dans lindustrie du vin, ces molcules sont de plus en plus suspectes. Chez le rat, les sulfites pourraient entraner des troubles de labsorption de thiamine ; dans laliment mme, ils pourraient tre responsables de la destruction de la thiamine, voire de la gense danti-thiamine. Enfin des doses excessives pourraient entraner des drglements intestinaux et des pertes de calcium. Leurs effets par voie digestive sont en fait moins bien connus que leurs effets par voie arienne. Le SO2 est un gaz frquent en atmosphre pollue, mais le risque dinhalation est mieux contrl que celui dingestion : un repas bien arros apporte autant ou plus de sulfites quun mois dinhalation. On a dcrit rcemment des asthmes vritables aux mtabisulfites, drivs des sulfites. La sensibilit individuelle pourrait dpendre dun dficit en sulfite oxydase, dont la vitamine B12 est un activateur. Lassociation avec une candidose profonde aggrave le tableau clinique, car le candida peut rduire les sulfates en sulfites et inonder lorganisme de sulfites. Tous les asthmatiques prsentent une certaine sensibilit bronchique au SO2. Des bandelettes de dtection sont proposes aux malades sensibles aux sulfites. Correctes pour les aliments non colors, elles sont moins bonnes pour les aliments colors (technique indirecte moins sensible). Les antioxydants ou antioxygnes sont des produits utiliss pour empcher ou au moins ralentir les altrations produites par loxygne : brunissement des fruits et lgumes (par oxydation des polyphnols ou de la vitamine C), rancissement des graisses. La liste CEE admet 31 composs ( partir de E300), qui peuvent tre classs en primaires (anti-oxygnes purs) et secondaires (ayant une autre action principale). En dehors de lacide ascorbique hydrophile (E300 et ses drivs, plus connu sous le nom de vitamine C) et des tocophrols naturels (E306 ou vitamine E), on utilise les gallates (E310, rendus responsables de sensibilisation cutane et de la muqueuse buccale), le BHA (E320 : butylhydroxyanisole) et le BHT (E321 : butylhydroxytolune). Le BHT pourrait tre hypercholestrolmiant, promoteur de cancrognse et diminuerait lapptit. Le problme est cependant complexe, et aux doses habituellement utilises, ces molcules ont des avantages qui compensent largement leurs inconvnients. Ces produits sont stocks en partie dans les graisses de lorganisme. Les agents de texture forment une classe htrogne (forme souvent de polymres dorigine biologique) dont le rle principal concerne la texture, la consistance, la structure ou la prsentation des aliments. Ils sont de plus en plus utiliss avec le dveloppement des plats cuisins, des desserts indusriels, des dulcorants (il faut remplacer la masse apporte par le saccharose) ou des plats allgs (il faut remplacer la masse grasse). Les paississants et glifiants confrent aux produits une consistance voisine dun gel (velout, flan...). Outre les drivs du glucose (cellulose, dextrane), on trouve lacide alginique E 400 et ses drivs les alginates, lagar E406. Les carraghnanes E407 sont des polyosides de galactane-sulfate, extraits dalgues rouges. Un hydrolysat de carraghnates utilis comme topique digestif il y a quelques annes avait t rendu responsable dulcrations coliques et tait souponn davoir un rle immunosuppresseur. Mais pour les carraghnates natifs, il ne semble pas y avoir deffet toxique ni cancrigne. Les DJA sont donc assez leves (30 g/j). Tous ces polyosides ne sont pas digrs dans lintestin, mais leur fermentation dans le clon conduit la pro2S33
Lipides
Le chauffage excessif des graisses les rend non consommables par formation dacroline et de produits toxiques divers obtenus par coupure, polymrisation ou cyclisation des acides gras. En dehors de ces cas extrmes spontanment non consomms cause de lodeur dsagrable, les traitements thermiques et technologiques normaux conduisent des modifications chimiques dont les consquences long terme sont l encore mal apprcies. Lladisation est la formation dacides gras trans dont les proprits physiques se rapprochent de celles des acides gras saturs et dont le mtabolisme est plus lent : leur passage dans la voie de -oxydation doit faire intervenir des migrations et isomrisations de doubles liaisons. Lhydrognation partielle utilise dans la prparation des margarines produit de tels acides gras. Ces acides sembles encore plus nfastes que les acides gras saturs : un taux lev dacides gras trans augmente le cholestrol-LDL comme les saturs, mais en plus diminue le cholestrol-HDL. Les prparations actuelles des margarines de table par trans-estrification donne trs peu de trans. Lutilisation abusive ou incontrle dacides gras polyinsaturs pourrait avoir des effets pervers : lladisation dune seule double liaison du DHA (C22:6 n-3) peut conduire un produit activateur des plaquettes sanguines. La peroxydation, favorise notamment par la chaleur et la prsence de mtaux, aboutit des molcules trs varies (poxydes, glycols, diacides, aldhyde-acides, dines conjugus, hydrocarbures) dont certaines auraient des proprits biologiques et physiologiques.
Les techniques nouvelles

De nombreux traitements nouveaux de cuisson, strilisation ou traitement des aliments sont apparues, essayant dtre plus respectueux des aliments et de concilier scurit sanitaire, respect des proprits nutritionnelles et organoleptiques, absence de formation de composs potentiellement nfastes : micro-ondes, hautes pressions, irradiations, champs lectriques pulss... Par rapport aux traitements thermiques traditionnels, il est beaucoup plus difficile effectivement de trouver la suite de ces traitements des composs chimiques spcifiques qui permettraient de retrouver le traitement subi.
Les risques volontaires : les additifs alimentaires

Les additifs sont dfinis rglementairement comme des substances normalement non consommes en tant que denres et non utilises comme ingrdients majeurs dune prparation, pouvant avoir ou non une valeur nutritive, se retrouvant dans le produit final consomm et pouvant tre introduites nimporte quel stade (production, fabrication, emballage, transport, stockage). Lemploi des additifs est justifi par diffrentes raisons, conomiques, technologiques, organoleptiques, dittiques. Il existe galement des motivations explicites de rejet, lorsque lemploi va lencontre de lintrt du consommateur, sil a pour objet de masquer les effets de techniques dfectueuses de fabrication, sil a pour objet dinduire en erreur le consommateur, sil en rsulte une diminution sensible de la valeur nutritionnelle de laliment ou lorsque leffet dsir peut tre obtenu par des

duction dacides gras volatils (actique, propionique ou butyrique) apportant une certaine nergie (la moiti de ce quapporterait un amidon de mme taille). Les Cal-O-fats ou pseudo-graisses ou graisses zro calorie (calO-fat) sont non attaques par les enzymes digestifs : polyesters de saccharose, polyglycrides (E475), polydextroses (ayant aussi un rle dulcorant), esters diacyle de tapioca. Utiliss en grande quantit, elles peuvent avoir des effets laxatifs (analogues ceux de lhuile de paraffine) et gner labsorption des vitamines ou des mdicaments liposolubles comme celle du cholestrol. permet damliorer la scurit : linterdiction des soudures au plomb dans les botes de conserve au dbut des annes 80 a particip la diminution gnrale de lexposition au plomb des Franais. Lvaluation prend aussi en compte laspect environnemental des emballages aprs usage (composs forms lors de lincinration ventuelle, recyclage...). Par ailleurs, dimportantes recherches sont conduites pour concevoir des emballages actifs amliorant la scurit sanitaire globale et la conservation des qualits des aliments (atmosphres modifies par des gaz alimentaires ; matriaux antimicrobiens...). Ces nouveaux emballages sont videmment valus avant autorisation.
Les matriaux au contact des aliments

Lallongement de la chane alimentaire fait que les aliments restent beaucoup plus longtemps que par le pass avec les matriaux demballage. La scurit de ces matriaux est un point capital qui est valu a priori par les instances scientifiques (Afssa en France). Toutes les molcules entrant dans la composition des matriaux (plastique et plastifiants, vernis, colorants), ou susceptibles dentrer en contact avec las aliments (colles, encres...) sont examines du point de vue toxicologique permettant la fixation dune DJA. Ensuite, des mesures de migration dans diffrents types daliment permettent de dterminer le niveau dexposition thorique (NET) st compar la DJA. Si le NET est suprieur la DJA, la molcule nest pas autorise. Diverses molcules ont fait ou font lobjet de rvaluations : phtalates (assouplissant des plastiques alimentaires), BADGE (compos entrant dans la composition du vernis intrieur des botes de conserve), aluminium. Cette rvaluation permanente
Pour en savoir plus

Conseil suprieur dHygine publique de France. Les mycotoxines dans lalimentation ; valuation et gestion du risque. Tec et Doc Lavoisier, Paris, 1999; 478 p. Conseil suprieur dHygine publique de France. Plomb, cadmium et mercure dans lalimentation : valuation et gestion du risque. Tec et Doc Lavoisier, Paris, 1996; 237 p. La recherche, numro spcial sur Le risque alimentaire. n 339, fvrier 2001. Martin A. - Les risques alimentaires. Dossiers denseignement. Cah. Nutr. Dit., 2001.
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Risques lis lalimentation (2) Les toxi-infections alimentaires
Points comprendre
Les toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) sont dfinies par lapparition dau moins deux cas dune symptomatologie en gnral digestive, domine principalement par la diarrhe qui peut tre rapporte une mme origine alimentaire. Leur frquence et leur gravit augmentent en France. Les TIAC font partie du cadre nosologique plus gnral des diarrhes aigus infectieuses. Elles rpondent un nombre limit dtiologies et reprsentent une cause importante de mortalit dans les pays en voie de dveloppement, de morbidit dans les pays industrialiss, responsables dabsentisme au travail et lcole. Les trois agents les plus reprsents sont salmonella, Clostridium perfringens et staphylococcus. Leur volution est le plus souvent rapidement favorable. Cependant, le risque de dshydratation est important, surtout chez les nourrissons, les personnes ges ou les malades immunodprims. Un traitement symptomatique simpose dans tous les cas, quil soit associ ou non un traitement anti-infectieux. La rhydratation hydrolectrolytique doit toujours tre dbute per os, sauf quand la dshydratation est majeure ou que les vomissements limitent leur ingestion. Une antibiothrapie nest pas indispensable sauf quand il existe des signes vocateurs dune invasion muqueuse ou que la diarrhe se prolonge au-del de 3 jours.
A savoir absolument Epidmiologie

Les TIAC constituent un problme de sant publique. En France, on dnombre environ 500 600 foyers pidmiques dclars par an, soit 8000 10 000 sujets atteints. Compte tenu de labsence frquente de dclaration, on considre que le nombre rel dinfections pourrait tre 10 fois suprieur. La majorit des pisodes gatro-entritiques sont bnins et souvent spontanment rsolutifs, ce qui explique que seulement 20 % des patients consultent un mdecin pour leurs symptmes. Selon les donnes du rseau sentinelles recueilCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
lies depuis 1991, on considre quenviron trois millions de Franais consultent chaque anne un mdecin gnraliste pour diarrhe aigu. Il existe un pic pidmique hivernal en dcembre-janvier et une augmentation modre des cas incidents en t. Les infections virales rotavirus sont parfois responsables du pic pidmique hivernal, mais rentrent en fait rarement dans le cadre nosologique des TIAC, alors que la recrudescence estivale des diarrhes serait lie en partie des infections bactriennes, cause principale des TIAC. Sur un plan clinique, les diarrhes aigus affectent indiffremment lhomme ou la femme. Les enfants de moins de 4 ans sont particulirement concerns, surtout lorsquils vivent en collectivit (crches ou maternelles). Les diarrhes sont fbriles dans environ la moiti des cas et saccompagnent de nauses, de vomissements et de douleurs abdominales dans environ 80 % des cas. La prsence de glaires dans les selles est note dans 10 % des cas et celle de sang dans 1 % des cas. Trois dix pour cent des diarrhes aigus seulement donnent lieu la prescription dexamens de selles, plus souvent lt que lhiver. Moins de 3 % des malades sont hospitaliss ou consultent un spcialiste. On considre que 80 % des malades gurissent spontanment en moins de 3 jours. La mortalit des TIAC nest pas nulle et le nombre de dcs caus par des TIAC en France atteindrait 1 %. En 1994, 70 enfants de moins de cinq ans sont dcds des consquences dune pidmie de diarrhe aigu. Chez les sujets gs de plus de 75 ans, un dcs par jour serait attribuable une diarrhe aigu. Les TIAC sont observes dans diffrents type de restauration collective comme dans les milieux scolaires ou institutionnels, les entreprises ou encore les foyers familiaux. En France, les trois bactries les plus souvent en cause (90 % des TIAC) sont par ordre dcroissant Salmonella (srovar enteritidis ou typhimurium), Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus. Elles regroupent elles seules plus de 90 % des infections documentes et les trois quarts du nombre de foyers pidmiques dclars. Dautres micro-organismes sont plus rarement en cause. Les principaux agents microbiens reponsables de TIAC, les mcanismes de la diarrhe et les modes de contamination sont rsums dans le tableau I.
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Tableau I Principales causes des toxi-infections alimentaires (liste non exhaustive, les trois premiers germes reprsentent plus de 90 % des foyers de TIAC en France) Invasion muqueuse Salmonelle C perfringens Staphylocoque Shigelle Campylobacter jejuni E coli invasif Yersinia Vibrion cholerique E coli enterotoxinogne Virus +++ 0 ou + 0 +++ +++ +++ +++ 0 0 +++ Scrtion dune entrotoxine + +++ +++ + ? 0 0 +++ +++ ? Source de contamination ufs, viande, eau Viande mal cuite Produits laitiers, viande interhumaine Volailles Eau, viande, laitages non pasteuriss, interhumaine Viande de porc, vgtaux eau Eau, viande, laitages non pasteuriss, interhumaine Eau, interhumaine
Principales tiologies de TIAC

Salmonellose
Les salmonelles possdent plus de 2 000 srovars individualiss au sein de la classification de Kaufman-White. Le srovar typhimurium a t le plus tudi puisquil est responsable de la majorit des gastro-entrites. Ces nombreux srotypes ont t individualiss en fonction de leur variabilit antignique, et appels par le nom de la ville o ils ont t isols pour la premire fois. Mme si lilon est la cible privilgie des infections par les salmonelles, les colites aigus sont assez frquentes. La plupart des cas relvent dune origine alimentaire. Les volailles, les viandes de boucherie, les ufs et les produits laitiers, ou les fruits de mer sont souvent incrimins. Parmi les vecteurs animaux, les tortues domestiques seraient lorigine denviron 15 % des salmonelloses de lenfant. Rcemment, dans une tude mene en rgion parisienne, les salmonelles taient la premire cause de diarrhe aigu. Dun point de vue clinique, Les symptmes apparaissent le plus souvent entre 6 et 24 heures aprs le repas infectant. Les premiers signes sont digestifs avec des nauses et des vomissements. Les douleurs abdominales et la diarrhe apparaissent rapidement, associes ou non une hyperthermie. Le syndrome dysentrique signe gnralement latteinte colique. Des signes extradigestifs comme des cphales, ou des myalgies peuvent tre observs. La svrit du tableau varie largement dun individu lautre, les formes les plus graves pouvant mimer un syndrome pseudo-appendiculaire, identique celui dcrit dans les yersinioses. Gnralement, lpisode est spontanment rsolutif en 3 7 jours, et si une hyperthermie est constate, elle ne dure pas plus de 48 heures. La persistance de la diarrhe audel de 10 jours doit faire envisager un autre diagnostic. La mortalit des gastro-entrites salmonelles est faible, et sur les 13 000 cas de gastro-entrites Salmonella enteritidis rapports en 1991 aux Etats-Unis, une cinquantaine de dcs seulement ont t rapports. Les hmocultures sont rarement positives au cours des gastro-entrites de limmunocomptent (moins de 5 % des cas de gastro-entrites salmonelles). En revanche, les bactrimies sont frquentes chez les sujets gs ou immunodprims, chez les malades porteurs dune pathologie inflammatoire du tube digestif, ou chez les sujets dnutris. Dans ces situations, le tableau clinique est
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toujours plus marqu. La majorit des gastro-entrites salmonelles survient chez de jeunes enfants gs de moins de 10 ans. Dans cette tranche dge, les formes cliniques sont parfois svres, et le risque datteinte mninge est lev. Lexcrtion de salmonelles persiste souvent pendant 4 5 semaines aprs la gastro-entrite, dure qui varie en fonction du srotype bactrien. Si le portage intestinal varie en fonction des diffrents srovars, plusieurs travaux ont montr un allongement de la dure du portage intestinal par ladministration de traitements antibiotiques. Finalement, les gastro-entrites salmonelles restent des affections bnignes, mme si la mortalit de ces infections nest pas nulle (0,4 %) (cf. Pour approfondir 1).
Clostridium perfringens
Cette bactrie induit une diarrhe qui survient 10 12 heures aprs lingestion de laliment contaminant. La contamination se fait le plus souvent par lintermdiaire de viandes prpares, refroidies et consommes plus tardivement. Lvolution est gnralement bnigne. Toutefois, des ncroses intressant lintestin grle ont t observes. Dans ces cas, la diarrhe est volontiers sanglante et il existe des signes cliniques alarmants comme un ilus paralytique. Clostridium perfringens tant normalement prsent dans les selles, la certitude diagnostique repose non pas sur la coproculture, mais sur la numration de bactries dans laliment suspect. Lidentification du germe dans les aliments consomms et les selles des malades ncessite des conditions strictes danarobiose. Clostridium perfringens type A est le type responsable des TIAC chez lhomme. Le srotypage permet de caractriser la souche responsable de lpidmie.
Staphylocoques
Le pic dincidence des TIAC par les staphylocoques survient en priode estivale. Lincubation est gnralement courte et varie de 1 4 heures. Les symptmes sont dclenchs par lingestion daliments contenant le germe la suite dune manipulation des aliments par un sujet porteur dune staphylococcie cutane ou rhinopharynge. Elles se distinguent sur le plan clinique par des vomissements prcoces suivis dune diarrhe abondante sans fivre. Des signes de choc peuvent survenir. Le lysotypage de la souche et si possible lidentification de lenCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

trotoxine dans les aliments suspects et ventuellement dans les selles ou les vomissements des sujets malades, permettent daffirmer la responsabilit du germe. La source de lpidmie est identifie quand le germe est retrouv au niveau des fosses nasales chez le personnel qui a manipul les aliments (cf. Pour approfondir 2). Sociales (DDASS). La recherche du portage chez des personnels de cuisine comprendra des coprocultures (dans le cas dune salmonellose) ou dautres prlvements (nez et/ou gorge dans le cas dune staphylococcmie). Cette recherche sera effectue en collaboration avec les services de mdecine du travail. La suppression des aliments suspects est une premire mesure indispensable pour enrayer le phnomne pidmique. Il faut ensuite identifier les procdures alimentaires dfectueuses par une enqute vtrinaire sur lensemble de la chane alimentaire (production, traitement, conservation, distribution). Lobjectif tant damliorer les procdures dhygine collective et individuelle des personnels travaillant aux diffrents maillons de la chane alimentaire. Enfin, toute TIAC devrait faire lobjet dune dclaration auprs du mdecin inspecteur de la DDASS et, le cas chant, au Service Vtrinaire dHygine Alimentaire. Le Centre de rfrence des salmonelles peut galement recueillir des dclarations de TIAC.
Conduite tenir devant une suspicion de TIAC

Porter le diagnostic de toxi-infection alimentaire
Il est indispensable de suivre une dmarche pidmiologique rigoureuse pour poser le diagnostic. Diffrentes tapes permettront daboutir une prsomption sur laliment responsable de la TIAC. Une confirmation sera obtenue aprs lisolement du germe dans laliment. Lenqute pidmiologique sera structure en plusieurs grandes tapes : affirmer lpidmie, cest--dire une augmentation inhabituelle de cas similaires groups dans le temps et lespace. Pour chaque malade, il faudra recueillir lheure de dbut et de fin des symptmes. Bien que les tableaux cliniques soient souvent strotyps, certains arguments orientent demble vers certains germes. Ainsi, le caractre sanglant de la diarrhe suggre une infection par des germes invasifs (Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, E coli entrohmorragique), son caractre aqueux plutt vers un mcanisme toxique. Lenqute bactriologique permettra lisolement dun germe ou de sa toxine dans les selles ou les vomissements des malades. Lorigine alimentaire est retenue sur la notion de dclenchement des symptmes chez des sujets ayant consomm simultanment le mme repas. Quand un cas est dfini, il faut identifier lensemble des cas similaires et les situer sur une chelle de temps et dans une mme unit de lieu. Cette identification permet dtablir la courbe pidmique. La dure moyenne dincubation est dfinie par le dlai entre le premier et le dernier cas de lpidmie. Le taux dattaque sera calcul selon un rapport entre le nombre total de cas et le nombre de sujets prsents sur le lieu de lpidmie. Une recherche des porteurs asymptomatiques peut tre effectue dans les collectivits pour valuer le risque de transmission secondaire entre les individus.
Cas particuliers
Dans de rares cas, le germe na pu tre isol, les symptmes se prolongent et il existe un syndrme dysentrique complet. Dans ces situations, il faut considrer des germes plus rares, les rechercher par des prlvements de selles en prcisant les milieux recommander. La stratgie dexploration est guide par lanamnse et lvolution clinique. Des examens endoscopiques peuvent tre contributifs avec la ralisation de biopsies et mise en culture. Ces examens sadressent donc des malades slectionns et ne sont pas recommands dans les cas de TIAC simples.
Prise en charge thrapeutique

Rhydratation hydrolectrolytique
La rhydratation est la mesure thrapeutique essentielle devant toute diarrhe aigu, en particulier chez les nourrissons ou les sujets gs. On considre que les pertes deau remplacer avoisinent 200 ml par selle liquide et que les pertes sodes peuvent tre estim sur la base dune concentration fcale de 40 70 mmol par litre de selles. La restauration des pertes hydrolectrolytiques doit si possible tre tente per os, sauf quand la rhydratation est majeure demble ou que les vomissements rsistent aux traitements antimtiques. En pratique, de leau plate, des boissons gazeuses ou des sodas associs des aliments solides sals constituent les premires mesures thrapeutiques. Quand la dshydratation est plus importante, le recours aux solutions de rhydratation orales (SRO) permet, grce labsorption active du glucose contenu dans les solutions, daugmenter labsorption de leau et des lectrolytes du contenu luminal de lintestin. Ces solutions se prsentent sous la forme de sachets reconstituer dans un volume de 200 ml deau. Chez ladulte, la rhydratation sera entreprise sur une base de 1 2 litres le premier jour en alternant avec de leau simple (soit 5 6 sachets). La composition des SRO recommande par lOMS, qui peuvent tre reconstitues sur ordonnance dans les pharmacies hospitalires est la suivante : glucose (20 g/L), sodium (90 mmol/L), potassium (20 mmol/L), chlore (80 mmol/L), bicarbonates ou citrates (30 mmol/L). La charge sode des solutions pdiatriques commercialises en France est moindre, de
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Identifier laliment responsable

Lenqute pidmiologique doit dtailler les repas pris en commun dans les trois jours prcdant lapparition des signes cliniques. Quand le taux dattaque est lev linterrogatoire alimentaire sera envisag sur lensemble des sujets ayant consomm les mmes repas. Un risque relatif dinfection est calcul pour chaque aliment en comparant les taux dattaque dinfections chez les sujets ayant consomm laliment suspect et chez ceux ne layant pas consomm. Quand le taux dattaque est faible, linterrogatoire alimentaire est ralis chez tous les cas et les tmoins (nayant pas linfection). La proportion daliments consomms sera alors compare entre les cas et les tmoins. Lenqute microbiologique comprendra des prlvements dchantillons alimentaires et une recherche du portage bactrien chez les sujets exposs. Lanalyse sera effectue au sein dun laboratoire mandat par la Direction Dpartementale des Affaires Sanitaires et

lordre de 50 mmol/L, avec une efficacit clinique quivalente et est donc bien adapte lutilisation chez le vieillard chez lequel une surcharge sode peut parfois tre redoute. En cas de dshydratation svre, de vomissements associs ou dchec de la rhydratation par voie orale, la rhydratation se fera par voie veineuse.
Le traitement anti-infectieux
La majorit des TIAC est spontanment rsolutive et ne ncessite que rarement un recours lantibiothrapie. Dautre part, lantibiothrapie peut prolonger le portage asymptomatique de Salmonella. Il faut galement connatre lmergence rcente dpidmies de salmonelloses rsistantes aux fluoroquinolones. Malgr tout, dans certains cas, une antibiothrapie probabiliste peut tre dbute aprs avoir ralis tous les prlvements microbiologiques permettant lisolement du germe (figure 1). Lindication sera discute en fonction de plusieurs paramtres : une dure de linfection prolonge au-del de trois jours, un syndrome dysentrique complet (diarrhe sanglante avec syndrome septique), un terrain risque avec un risque prvisible dvolution fatale (valvulopathie, sujet g ou immunodprim). Les fluoroquinolones sont en gnral utilises dans lhypothse dune salmonellose et devant leur biodisponibilit colique.
Mesures dittiques essentielles

Dans tous les cas, il convient dliminer les aliments stimulant le pristaltisme intestinal : produits laitiers (en raison du dficit en lactase de la bordure en brosse), caf, alcool, jus de fruits concentrs, fibres irritantes, pices, aliments gras. Linterdiction de la voie orale cause des vomissements justifiera une hospitalisation et la perfusion intraveineuse de soluts de rhydratation enrichis en potassium. Limportance de la ralimentation est grande car il persiste aprs la gurison du syndrome aigu une dnutrition et parfois une malabsorption. Au dcours de la diarrhe, il existe en outre un syndrome de rattrapage au cours duquel il convient daugmenter quelque peu les apports nergtiques.

Les TIAC sont frquentes et dpendent troitement du niveau dhygine alimentaire des collectivits. Le risque de ces pisodes est conditionn par la survenue dune dshydratation. Le recours lantibiothrapie est rarement ncessaire. Une procdure rigoureuse permettant dincriminer un aliment suspect doit tre systmatiquement effectue de faon prendre des mesures de prvention immdiates pour stopper lpidmie. Les TIAC doivent faire lobjet dune dclaration obligatoire auprs des organismes sanitaires.
Antidiarrhiques
Les ralentisseurs du transit comme le Loperamide (Imodium) ou le diphenoxylate (Diarsed) diminuent le volume et le nombre des exonrations. En cas de diarrhe invasive, il convient de les viter car ils favorisent le dveloppement de colectasies et dilus paralytique. La diosmectite (Smecta) ne possde pas ces inconvnients et permet damliorer le confort du malade en cas de diarrhe.
Colite prsume infectieuse
Autre cas
Prise dantibiotique
Colite hmorragique
Colite non hmorragique
Colite hmorragique
Colite non hmorragique
Ciprofloxacine 500 mg x 2 per os 5 jours Mtronidazole 500 mg x 3 per os 7 jours
Ciprofloxacine 500 mg x 2 per os 5 jours
Ciprofloxacine 500 mg x 2 per os 5 jours Mtronidazole 250 mg x 4 per os 10 jours
Ciprofloxacine 250 mg x 4 per os 10 jours
Figure 1 Antibiothrapie probabiliste entreprendre quand il existe des signes dalarme, que la TIAC se prolonge ou quune colite aigu est dcouverte lendoscopie.

bactries associe la production accrue de toxine induirait des thromboses et/ou des ncroses tissulaires. Les mcanismes dentre des shigelles dans lpithlium, dpendent essentiellement de la mise en uvre dune cascade de signaux qui induisent des rarrangements au niveau du cytosquelette, et vont favoriser linvasion par lintermdiaire de vacuoles dendocytose. La rgulation des rarrangements cytoplasmique ferait intervenir CD-42, un gne appartenant la superfamille de petites GTPases. Bien que les salmonelles soient essentiellement des bactries invasives, elles produisent aussi des toxines, et en particulier une entrotoxine thermostable comparable celle des colibacilles. Sur le plan microscopique, le site initial de linvasion est la cellule M. Par la suite, les bactries migrent dans les structures folliculaires sous-jacentes, pour y tre phagocytes par les macrophages prsents ce niveau. Les organismes induisent une libration massive de cytokines, et plus particulirement de lIL 1, rapidement suivie par lapoptose du macrophage. Le relarguage dIL 1 favorise la migration des polynuclaires, et louverture des jonctions paracellulaires, permettant aux bactries daccder la face basolatrale des entrocytes. Dans la cellule pithliale, le mouvement intracellulaire de la bactrie seffectue par bonds succesifs grce la polymrisation de lactine filamenteuse formant une vritable comte. 3. Ecarter le diagnostic de diarrhe non infectieuse Le caractre brutal de la diarrhe suffit liminer quelques causes rares de diarrhe comme les diarrhes hormonales (hyperthyrodie) ou tumorales (par production de peptides). Une diarrhe survenant au dcours dun repas surtout si elle est accompagne de signes cutans (urticaire et/ou dme de la face), oriente vers une raction dhypersensibilit aux aliments, quil sagisse dune vraie ou dune fausse allergie alimentaire. Les fausses diarrhes infectieuses sont les diarrhes histaminiques lies lingestion de grandes quantits daliments riches en histamine (fromages, boissons fermentes, certains poissons avaris : thon, maquereau, sardines, et certains lgumes : tomates, pinards) ou daliments histamino-librateurs (chocolat, poisson, porc). Les signes cutans sont des rythmes et/ou des bouffes vasomotrices. Les vraies diarrhes allergiques dbutent dans les minutes suivant lingestion de lallergne alimentaire. Que lallergne soit ou non dj identifi par le malade, une enqute allergologique est licite associe des tests de provocation qui consistent en des rintroductions simples ou en double insu. Les diarrhes par maldigestion des hydrates de carbone sont lies une consommation excessive de lactose chez un adulte dficient en lactase ou dun excs daliments dulcors avec des polyols incompltement digrs et/ou absorbs dans lintestin grle. Except le cadre nosologique des infections intestinales postantibiotiques, lhypothse dune diarrhe par toxicit directe mdicamenteuse doit tre voqu systmatiquement au cours de la dmarche diagnostique de toute diarrhe survenant dans un dlai de quelques heures huit semaines suivant la prise dun nouveau mdicament. Le mdicament peut tre rpertori comme potentiellement diarrhogne, ce qui doit conduire linterruption du traitement. Dans les autres cas, il faut chercher des informations complmentaires auprs des organismes de pharmacovigilance et tenter dtablir un lien de causalit entre la prise mdicamenteuse et le symptme.
Pour approfondir
1. Salmonellose Des tudes ralises chez le volontaire sain ont montr que la dose infectante tait de 105 germes environ. Linoculum bactrien serait rduit en cas dachlorrhydrie comme cest le cas au cours des traitements inhibiteurs de la scrtion gastrique acide, ou chez les jeunes enfants. Chez lhte, les bactries vont adhrer la paroi digestive et pntrer dans la muqueuse intestinale dans les 8 48 heures qui suivent le repas infectant. Comme ladhrence des bactries peut se produire diffrents niveaux du tube digestif, il a t suggr que le type de diarrhe pourrait varier, scrtoire au cours des atteintes jjunales, dysentriforme en cas datteinte colique. 2. Physiopathologie des diarrhes infectieuses aigus La pathognie des diarrhes infectieuses fait intervenir deux facteurs : la virulence du germe et les moyens de dfense de lhte. La virulence du germe est dtermine par linoculum ncessaire pour dclencher la pathologie. Cet inoculum est variable en fonction de lagent pathogne : 1 100 pour les shigelles, 105 pour les salmonelles, 108 pour le vibrion cholrique. Les moyens de dfense de lhte comprennent plusieurs lments : la scrtion gastrique acide, le pristaltisme, la flore intestinale et limmunit acquise (anticorps intestinaux IgG et IgM provenant de la circulation sanguine, IgA scrtoires, raction immunitaire spcifique T et B dpendante). La diarrhe rsulte dune rupture du cycle entrosystmique de leau. Le trouble primaire est une modification des mouvements de leau et dlectrolytes travers la muqueuse intestinale (grle et/ou clon). Le bilan de leau devient ngatif par une diminution de la rabsorption du sodium et de leau et/ou une stimulation de la scrtion du sodium, des bicarbonates et des chlorures. Deux grands mcanismes dterminent les tableaux cliniques. Le mcanisme invasif rpond la pntration des agents infectieux dans les cellules pithliales. Il sexerce essentiellement au niveau de lilon distal et de lpithlium colique. Il est responsable dun syndrome clinique de type dysentrique. Sur un plan histologique, il existe des ulcrations accompagnes dune intense raction inflammatoire de la lamina propria. Les principaux agents pathognes qui agissent selon ce mcanisme sont les salmonelles non typhiques, les shigelles, Clostridium perfringens, et E coli enthropathogne. Le mcanisme entrotoxinique rpond la production par les bactries responsables, fixes la surface de la muqueuse digestive, dune exotoxine qui provoque une scrtion deau et dlectrolytes par lentrocyte, dont ladnyl-cyclase membranaire est stimule. Il sexerce essentiellement au niveau de lpithlium de lintestin grle. Il induit un syndrome clinique de type cholriforme. Il nexiste pas de lsion muqueuse anatomique, ni de bactrimie. Les bactries agissant par ce mcanisme sont nombreuses, car la proprit entrotoxinogne, de dterminisme plasmidique, peut tre acquise par un grand nombre de germes du fait de la diffusion pidmique du plasmide : les plus frquemment en cause sont les Escherichia coli entrotoxinognes, le staphylocoque dor, et le Vibrio cholerae. Les deux mcanismes sont intriqus quand certains germes responsables de diarrhes invasives produisent galement une toxine : salmonelles, shigelles, Campylobacter, Yersinia enterolytica. Les salmonelles pntrent lpithlium au niveau des cellules M des plaques de Peyer, et laugmentation du nombre des
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3) Quel germe suspectez-vous en priorit ? Pourquoi ? Salmonella serovar typhimurium ou enteritidis Germe le plus frquent, prsence de fivre, repas contaminant datant de plus de 24 heures. 4) Proposez-vous une antibiothrapie empirique aprs avoir effectu les diffrents prlvements ? Justifiez NON. Il ny a pas de signes dinvasion muqueuse. Lpisode est normalement spontanment rsolutif. Lantibiothrapie pourrait allonger le portage intestinal et la dure de linfection. 5) Quelles sont les mesures de prvention quil convient de mettre en uvre ? Dclaration obligatoire aux autorits sanitaires. Identification de laliment responsable. Identification dautres cas. Enqute de la chane alimentaire. Suppression prventive de laliment suspect.
Cas clinique
Vous recevez aux urgences de lhpital un couple de vacanciers gs de 50 ans qui prsentent tous deux une symptomatologie digestive comprenant des vomissements incoercibles, des douleurs abdominales en cadre, voluant par spasmes et une diarrhe constitue de 10 missions par jour. Tous deux ont 38,5C de temprature. Cliniquement vous notez une langue rtie et un pli cutan chez vos deux patients. Manifestement, il existe une notion de repas de fruits de mer 36 heures auparavant. 1) Sur quels critres portez-vous le diagnostic de toxiinfection alimentaire (TIAC) ? Contamination alimentaire. 2 cas. Symptomatologie digestive. 2) Vous envisagez une hospitalisation, pourquoi ? Impossibilit de rhydratation per os cause des vomissements. Dshydratation.
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Alimentation et cancer
Points comprendre
Le poids des cancers de par le monde, tant du point de vue de la souffrance humaine que du point de vue de lconomie de la sant, est norme. En France, il est la premire cause de mortalit pour les femmes avant 65 ans, ainsi que la deuxime cause pour les hommes (tous ges) et pour les femmes de plus de 65 ans. La part de lhrdit des gnes de cancer est faible dans la cancrognse humaine, cest dire limportance des facteurs environnementaux, cest dire aussi que les cancers peuvent tre prvenus. Parmi les facteurs environnementaux, lalimentation joue un rle majeur, mme si ce rle nest pas aussi facile mettre en vidence que celui dautres carcinognes environnementaux comme le tabac ou les radiations ionisantes. On a estim 30 % la part de lalimentation dans la gense des cancers, mais avec une large marge dincertitude (10 60 %). En effet, lalimentation apporte lorganisme une multitude de nutriments et autres micro-constituants qui auront des effets divers, certains un effet inducteur et/ou promoteur de cancrogense, dautres un effet protecteur. Enfin, le rle de lalimentation ne peut se comprendre sans connatre lhistoire naturelle du cancer, son processus multi-tapes : initiation, promotion, progression et mtastases. Le contenu de ce chapitre est bas sur des donnes pidmiologiques humaines, ce qui nous a paru le plus pertinent en relation avec son intitul, et na pas pris en compte la multitude dexprimentations animales ou in vitro, conduites le plus souvent en dehors des conditions de la physio-pathologie humaine.
nutrition dficiente et cancer de lsophage tait dj avanc. Plus proche de nous, les tudes pidmiologiques dcrivant dune part les incidences des cancers, dautre part la consommation de divers aliments, ont suggr que dans certains pays (par exemple, les pays mditerranens) consommant plus de certains aliments (par exemple, lgumes ou crales) et moins dautres (par exemple, les produits laitiers) montraient des incidences de cancers plus faibles (fig. 1 et 2). Dautres tudes, dites cologiques, qui comparent la consommation alimentaire et la mortalit par cancers de diffrentes rgions ou pays, ou prenant en compte leffet des migrations, ont renforc lhypothse de la relation alimentation/cancer. Pourtant, il faudra dautres tudes pidmiologiques, dites analytiques (car elles apportent des lments permettant dtablir une relation de cause effet entre aliments et risque de cancers), tudes cas-tmoins ou mieux prospectives, pour pouvoir prciser leffet de certains aliments sur le risque de certains cancers.
Histoire naturelle du cancer

Pour comprendre les rsultats de lpidmiologie analytique, il faut comprendre comment les facteurs alimentaires peuvent jouer un rle dans la cancrogense, et pour cela la connaissance du processus multitapes du cancer est ncessaire. 1) Linitiation de la cancrogense correspond une mutation dun gne cellulaire induite par un carcinogne environnemental, ou endogne comme le stress oxydatif dorigine inflammatoire. Il est frquent que le carcinogne chimique soit un procarcinogne et ncessite lactivation des enzymes de phase I pour devenir un carcinogne part entire. LADN mut peut svader du processus cancrigne grce aux enzymes de rparation de lADN, aux dfenses antioxydantes, quand le stress oxydatif est impliqu, aux enzymes de phase II capables de dtoxifier les carcinognes. Lalimentation peut jouer un rle diffrents niveaux de cette premire phase : elle peut tre un facteur protecteur, elle peut interagir avec les enzymes de phase I et II en les inhibant (enzymes de phase I) ou en les stimulant
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A savoir absolument Gense de la relation alimentation/cancer

Lhistoire de la relation alimentation et cancer remonte dans le temps jusqu la dynastie Song en Chine (9601279 aprs J.-C.), o le constat de la relation causale entre
(enzymes de phase II). Plus rarement, semble-t-il dans ltat actuel des connaissances, elle peut tre cancrigne, soit par transformation de certains de ses constituants en produits mutagnes, soit par contamination avec un xnobiotique. 2) Ltape suivante est la promotion, cest--dire la drgulation de gnes cellulaires favorisant la prolifration. Cette tape comporte la mise en place de la signalisation cellulaire pour la synthse des facteurs de croissance, lutilisation dhormones se comportant comme des facteurs de croissance au travers de rcepteurs spcifiques. Un vnement gntique ou pigntique sera ncessaire pour que cette prolifration, qui peut tre contenue (tumeur bnigne, dysplasie), devienne incontrle et passe au stade de noplasie. Lalimentation peut ventuellement jouer un rle protecteur en inhibant la signalisation intra-cellulaire par les antioxydants, mais elle peut aussi favoriser la synthse des facteurs de croissance ; elle aura alors un rle dfavorable. 3) Au stade de noplasie, la croissance tumorale sera encore favorise par les facteurs de croissance ; cette croissance peut tre aussi ngativement rgule par certains acides gras, qui entrane la mort cellulaire, trs probablement par apoptose. Mais de fortes doses dantioxydants vont sopposer cette mort programme de cellules comportant des aberrations gntiques. Ainsi, lalimentation peut avoir des rles opposs suivant les nutriments apports et suivant ltape considre de lhistoire naturelle du cancer. mentation (contamination des arachides, notamment). Etant donn son incidence relativement faible, peu dtudes ont t conduites qui suggrent seulement quune forte consommation de lgumes peut diminuer le risque de cancer du foie.
Cancer de lestomac
Cest le deuxime cancer le plus frquent dans le monde, mais surtout dans les pays dfavoriss, o linfection par Helicobacter pylori joue un rle majeur ct de lutilisation de saumure pour conserver les aliments. En Europe, son incidence continue dcrotre doucement. La principale raison en est lvolution des modes de conservation des aliments o le rfrigrateur et le conglateur ont remplac fumages, salaisons et conserves. De nombreuses tudes ont t entreprises et elles saccordent sur la rduction du risque de cancer de lestomac par la consommation de fruits et lgumes, dont leffet protecteur est qualifi de convaincant (tableau I).
Cancer du col utrin

Cest le deuxime cancer le plus commun de la femme, son incidence diminue de par le monde, grce au dpistage (les formes prnoplasiques de dysplasies et de cancer in situ sont bien identifies), lamlioration de lhygine et aux modifications des pratiques sexuelles. En effet, le risque majeur est la contamination sexuelle par le virus du papillome. Le tabac serait galement un facteur de risque. Un nombre limit dtudes montrent de faon convergente une diminution du risque lie la consommation de fruits et lgumes dont leffet protecteur est qualifi de possible.
Alimentation et initiation des cancers

Appartiennent ce paragraphe, les cancers pour lesquels on peut suspecter en premier lieu un carcinogne de lenvironnement agissant directement sur lpithlium pour le transformer.
Mcanismes impliqus dans la protection par les fruits et lgumes

Dune part, le contenu des fruits et lgumes, riches en micro-constituants antioxydants, dautre part, le mcanisme de la cancrogense luvre dans les cancers que nous venons dvoquer (carcinogne reconnu comme agissant au dbut de lhistoire naturelle du cancer) suggrent fortement que leffet des fruits et lgumes porte sur la rduction du stress oxydatif et, plus gnralement, sur la dtoxification des carcinognes xnobiotiques. Les antioxydants de fruits et lgumes ont donc fait les premiers, lobjet de recherches intenses et parmi eux les carotnodes et la vitamine C, puisque ctait essentiellement les lgumes et les fruits jaunes, rouges, oranges (carottes et tomates, notamment) et les lgumes verts qui taient le plus frquemment retrouvs comme protecteurs pour les cancers des VADS et du poumon, et plutt les lgumes verts et jaunes, rouges, oranges consomms crus, et les agrumes pour le cancer de lestomac. Cependant, les tudes dintervention utilisant des supplments contenant ces antioxydants (-carotne, vitamine E) ont t dcevants, puisquils se sont montrs sans effet protecteur ou mme parfois ont eu un effet dltre (plus forte incidence de cancer du poumon chez les sujets supplments que chez les sujets recevant le placebo). Ces rsultats indiquent que la supplmentation par une pilule contenant un nutriment ne peut remplacer un apport daliments o diffrents nutriments et constituants peuvent jouer un rle ventuellement de faon synergique. Ils montrent galement que des doses trs suprieures aux doses nutritionnelles comportent des risques daggravation du processus cancreux.
Cancers lis au tabac et lalcool

Il sagit des cancers des voies aro-digestives suprieures (oro-pharynx, larynx, sophage) et du cancer du poumon. Le tabac est la cause majeure des deux premiers, ventuellement aggrav par lalcool. Il en est de mme pour le cancer du poumon. Au contraire, lalcool est le premier facteur de risque pour le cancer de lsophage, ventuellement aggrav par le tabac, dans les pays occidentaux ; dans certains pays en voie de dveloppement, carence et malnutrition sont galement des facteurs de risque. Il est admis que leffet protecteur des fruits et lgumes est convaincant pour ces cancers, les livres de rfrence (voir CNERNA, Alimentation et cancer) et les tudes rcentes renforcent cette conclusion (tableau I). Les facteurs de risque du cancer de la vessie sont en premier lieu, tabagisme, mais aussi lexposition professionnelle (amines aromatiques et hydrocarbures polycycliques). Dans les rgions tropicales et subtropicales, la bilharziose est galement en cause. Leffet protecteur des fruits et lgumes est qualifi de probable dans les livres de rfrence et les tudes rcentes renforcent cette conclusion (tableau I). Lalcool augmente le risque de cancers du foie (survenue du cancer sur foie cirrhotique), mais dautres facteurs de risque sont prendre en compte, tels les virus des hpatites B et C et la contamination par laflatoxine, lie lali2S42
Tableau I Etudes pidmiologiques portant sur la relation fruits et cancers
Cancer sites Mouth and pharynx Authors and year Franceschi et al., 1999 Country Design Italy cases: 598, controls: 1,491 OR (CI) raw vegetables: H (> 31.1 g/day) vs L (8): 0.29 (0.15-0.56) cooked: H (> 4.5/week) vs L (1.5/week): 0.5 (0.3-0.7) green vegetables H (frequency) vs L: 0.25 (0.15-0.44) fresh fruits H (frequency) vs L: 0.58 (0.37-0.89) raw and cook vegetables: H (9.5/week) vs L (< 5.5): 0.14 (0.1-0.4) fruits (other than citrus) H (11.3/week) vs L (< 5.2): 0.20 (0.1-0.4) H (302.7/day) vs L (143.0): 0.30 (0.15-0.59) H ( 9 servings/day) vs L ( 5): 0.4 (0.3-0.5) H (> 2/day) vs L (5/week) 0.5 (0.3-1.1) cardia 0.7 (0.5-1.0) non cardia H (< 1/day) vs L ( 2/day) 0.4 (0.2-0.8) L vs H: 5.5 (1.7-18.3) H (374 g/day) vs L (250 g/day) 0.72 (0.48-1.10) H vs L (not defined) 0.45 (0.22-0.91) fruits except agrumes H (daily) vs L (2-4/week) 0.49 (0.25-0.94) total vegetables: H (> 2/day) vs L (< 1/day) 0.48 (0.34-0.66) total fruits: H (> 8/week) vs L (< 4/week) 0.52 (0.37-0.73) fresh vegetables: H (daily) vs L (1/week) 0.5 (0.3-0.7) adenocarcinoma fruit: L (< 107 g/day) vs H (> 166 g/day) 1.92 (1.04-3.55) H vs L (not defined) 0.60 (0.38-0.965) H (554 g/day) vs L (191 g/day) 0.7 (0.5-1.0) H (> 8 servings/day) vs L (< 3.5) 0.72 (0.47-1.09) H (> 5/week) vs L (1) 0.54 (0.39-0.94) Trend < 0.01 < 0.01 < 0.0001 0.02 < 0.001 citrus OR= other fruits but with 5 times less quantity < 0.001 Remarks
Bosetti et al., 2000
Italy and Switzerland female cases: 195 female control: 1,113 Switzerland cases: 101, controls: 327
sophagus
Levi et al., 2000
Larynx Stomach
De Stefani et al., 2000 Ji et al., 1998 Ekstrm et al., 1998 Galanis et al., 1998 Terry et al., 1998 Botterweck et al., 1998
Uruguay cases: 148, controls: 444 China cases: 1,124, controls: 1,451 Sweden cases: 567, controls: 1,165 Hawai Japanese Cohort: 108/11,907 Sweden Cohort: 116/11,500 Netherlands 310/3,500 (subcohort) Spain cases: 103, controls: 206 Sweden cases: 124, controls: 235 Uruguay cases: 541, controls: 540
< 0.001 cooked vegetables: 0.96 (0.50-1.84) < 0.0001 after subgroups, only yellowgreen vegetables: 0.5 (0.4-0.7), T: 0.0001 0.05 0.02 0.02 better in men than in women
< 0.05 wide CI tertiles defined as high, moderate, small, none 0.14 0.49 (0.20-1.18) on first year cases and precancer disorders vegetables, only, little variation in intake
Lung
Agudo et al., 1997 Nyberg et al., 1998 De Stefani et al., 1999
0.026 women, tomatoes 0.03 expressed in consumption frequency, tomatoes: 0.79 (0.43-1.46), trend: 0.4
< 0.001 < 0.001 < 0.05 in non smokers, OR for squamous cell and small cell carcinomas NS fruit: NS 0.03 men stability of consumption of fruit: 2.52 (1.15-5.57) vegetables: NS fruit: 0.58 (0.37-0.93), p: 0.013, root vegetables: 0.56 (0.36-0.88), p: 0.03
Brennan et al., 2000 Ock et al., 1997 Knekt et al., 1999 Voorips et al., 2000 Bladder Michaud et al., 1999 Nagano et al., 2000
multicentric European cases: 256, controls: 599 Netherlands Cohort: 19 years; 54/561 Finland Cohort: 25 years; 138/4,545 Netherlands 6.3 years; 1,010/2,953 (subcohort) USA Cohort: 10 years; 252/47,909 Japan Cohort: 20 years; 114/38,540
0.02
< 0.0001 mainly due to vegetables
0.09
cruciferous: 0.49 (0.32-0.75) trend: 0.008 green-yellow vegetables
0.02
2S43
Par ailleurs, ces antioxydants ne rsument pas eux seuls les micro-constituants des fruits et lgumes. Il faut y ajouter en particulier les diffrents composs phnoliques, (les flavonols des pommes et des oignons, les catechines du raisin, les anthocyanes des fruits rouges, etc.) qui ont des effets antioxydants, mais aussi interfrent avec les enzymes de phase I et II, et celles impliques dans la prolifration cellulaire. gauche tant plus clairement associ lapport alimentaire. On a not une certaine divergence dans les rsultats sur la relation entre obsit et cancer du clon, mais les tudes rcentes sont plutt en faveur dun lien entre surpoids/obsit et cancer du clon, permettant de qualifier ce risque de possible ou probable. Lapport calorique a aussi t incrimin, mais ce qui parat le plus important, cest la rupture de lquilibre nergtique, donc linsuffisance de dpense nergtique par rapport la consommation calorique, do limportance de lactivit physique dans la prvention.
Autres cancers
Pour les autres cancers, tels le cancer du sein, du pancras ou du clon, le ou les facteurs responsables de linitiation sont moins clairement dsigns et leffet fruits/lgumes nest pas retrouv avec autant de rgularit et de force. On a cit leffet mutagne de la consommation damines htrocycliques, donc li la consommation de viande, comme facteur de risque des cancers du sein et du clon. La consommation importante de charcuterie et autres fumaisons ou salaisons est galement associe au risque de cancer du clon. De mme, la formation de sels biliaires secondaires dans la lumire colique serait un risque pour le cancer du clon ; dans ce dernier cas, le calcium est prsent comme protecteur par la prcipitation des sels biliaires, mais un autre mcanisme est invoqu : le calcium diminuerait la permabilit aux carcinognes. En effet, plusieurs tudes dintervention montrent que la supplmentation en calcium diminue le risque de rcidive dadnomes coliques, dont on sait quils peuvent voluer vers le stade de tumeur maligne.
Cancers hormono-dpendants
Le cancer du sein est la premire cause de mortalit chez la femme avant 65 ans. Si la mortalit a fortement rgress, lincidence est stagnante ou en lgre augmentation dans les pays occidentaux, mais augmente plus srieusement dans les pays mergeants et au Japon, qui voient leur alimentation et mode de vie soccidentaliser. Les facteurs de risque les mieux dcrits sont ceux lis limprgnation strognique (ge aux premires rgles, la premire grossesse et la mnopause, nombre denfants) ; il en va de mme pour le cancer de lendomtre, lui aussi plus frquent dans les pays dvelopps. On note une lgre augmentation de lincidence des cancers de lovaire dans les pays occidentaux, sans que lon puisse suggrer un facteur environnemental particulier. Lincidence du cancer de la prostate est en augmentation, en partie cause de sa plus facile et prcoce dtection, elle est la plus leve dans les pays occidentaux, elle lest particulirement pour les Africains-Amricains, alors quelle est faible chez les Africains, ce qui suggre bien limportance dun facteur environnemental.
Alimentation et promotion
Dans ce paragraphe, nous allons considrer la relation entre apports alimentaires et facteurs de croissance des tumeurs. Cette relation est explique en grande partie par lexcs calorique, le surpoids ou lobsit, qui apparatront comme des facteurs de risque majeurs pour certains cancers. Certains de ces cancers sont assez rares et moins bien tudis, dautres plus frquents : le cancer du clon et les cancers hormono-dpendants de lhomme (prostate) et de la femme (sein, endomtre, ovaire) sont le plus souvent associs un type dobsit bien caractris, lobsit abdominale/viscrale, mesure par le rapport hanches-taille ou le tour de taille.
Mcanismes associant obsit et facteurs de croissance des cancers

Dans les cancers pour lesquels lobsit viscrale est un facteur de risque (cancer colo-rectal, du sein, de lendomtre, de la prostate), le syndrome dinsulino-rsistance apparat comme le mcanisme privilgi, entrant dans le cadre de la promotion des cancers. Lobsit abdominale ou viscrale (ou encore androde ou en pomme) est un des lments du syndrome dinsulino-rsistance, qui se caractrise par ailleurs par une hyperinsulinmie, une insulinorsistance, une altration des paramtres lipidiques et des hormones strodiennes avec une augmentation de la testostrone et, dans une moindre mesure, des strognes, une diminution de la sex hormone binding globuline (SHBG) qui entrane une augmentation de lactivit des hormones sexuelles et une altration de la rgulation de lIGF-I, avec notamment diminution de sa protine liante (IGFBP-3) rsultant en une augmentation des taux dIGF-I. On pense actuellement que ces taux levs dIGF1 rsument le rle du syndrome dinsulino-rsistance dans la promotion des cancers et que leffet de laltration des hormones strodiennes dans le syndrome dinsulino-rsistance passe par la stimulation de lIGF-I. IGF-I est un puissant mitogne, galement capable de bloquer lapoptose. La ralit de ce syndrome comme facteur de risque a t atteste par la mise en vidence dune association entre risque de cancers et taux circulants dIGF-I, spcifiquement pour le cancer du clon, du sein et de la prostate. Il est aussi suspect dans le cancer de lendomtre. Cependant, toute rserve du tissu adipeux (abdominale ou non) peut tre le lieu de synthse endogne des strognes, grce la prsence daromatase, les stroCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Cancers de lsophage, du pancras, des voies biliaires, du rein et de la thyrode

Pour ces cancers, les rsultats sont limits, mais suggrent lobsit, mesure par lindex de masse corporelle, comme facteur de risque probable pour les cancers du rein et de lsophage, et lapport calorique excessif, notamment de lipides, comme facteur de risque possible pour les cancers de la thyrode, du pancras et des voies biliaires. Il est difficile pour ceux-ci de proposer un mcanisme ou une explication physio-pathologique, sauf dans le cas du cancer de lsophage o il est admis que lobsit entrane un reflux gastrique qui augmente le risque de cancer (dans ce cas, cet effet est rapprocher dun effet sur linitiation du cancer).
Cancer colo-rectal
Quatrime cause de cancer dans le monde, il est dans son ensemble un peu plus frquent chez lhomme que chez la femme, mais la localisation au niveau du clon droit est plus frquente chez la femme, que chez lhomme et apparat diffrente en terme de facteurs de risque ; le cancer du clon
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gnes tant facteurs de croissance pour les cancers du sein et de lendomtre. femmes vgtariennes excrtaient dans les selles plus dstrognes que les femmes omnivores, leur flore colique en effet comporte des bactries dpourvues de -glycuronidase, et les strognes qui sont excrts sous forme glycuro-conjugue par les voies biliaires dans le clon seront limins. Au contraire, la flore colique des femmes omnivores contient des bactries capables de dconjuguer les strognes qui rejoignent ainsi la circulation sanguine avant dtre limins dans les urines. Les crales compltes et les lgumineuses, outre leur richesse en fibres, vont apporter des phyto-strognes. Ces micro-constituants (isoflavones et lignanes) prsents respectivement dans le soja et les lgumineuses, pour les premiers, et dans les graines de lin et de ssame, ainsi que dans les lgumes et fruits riches en carotnodes et dans les crucifres, pour les seconds. Or, les femmes asiatiques, qui ont un apport lev disoflavones, prsentent un taux dincidence de cancer du sein plus faible que celui des femmes occidentales, et certaines tudes suggrent quune forte consommation de soja et de produits drivs diminue le risque de cancer du sein. Les phyto-strognes seraient capables de se comporter comme des modulateurs slectifs des rcepteurs strognes, donc de bloquer leffet agoniste des strognes sur les cellules mammaires transformes. Cependant, les phyto-strognes possdent dautres proprits, comparables celles des autres composs phnoliques qui peuvent expliquer un ventuel effet anti-cancrigne.
Aliments et facteurs de croissance

Aliments qui favorisent le dveloppement de lobsit, la synthse et la circulation dIGF-I et dstrognes Un apport protique trop important, notamment dans lenfance et ladolescence, induit une augmentation de la synthse dhormone de croissance (GH) qui, son tour, stimule la synthse hpatique dIGF-1. De la mme faon, lapport exogne de GH induira des taux levs de IGF-1 dans la circulation. Un apport lev de lipides et glucides est considrer en relation avec la constitution de lobsit, puisque lon a montr que lexcs calorique tait directement li au taux dIGF-1 dune part, et que dautre part lobsit favorisait la synthse endogne dstrognes. Les lipides sont les nutriments les plus riches en calories par unit de poids et, de ce fait, sont majoritairement impliqus dans le dveloppement de lobsit par les nutritionnistes, bien que leur rle soit contest par certains pidmiologistes. Ils sont aussi les derniers macronutriments tre oxyds lors de la dpense nergtique et auront ainsi tendance saccumuler. On a ainsi voqu le risque de certains cancers, clon notamment, associ la consommation des viandes riches en graisses satures (par substitution, remplacer la consommation de viande par celle de poisson pourrait rduire ce risque). Bien que les glucides et les rserves en glycogne reprsentent la premire ligne doxydation lors de dpenses nergtiques, en prsence dun dsquilibre nergtique li un excs dapport, une lipogense sinstallera avec risque de surpoids ou dobsit. Lindex glycmique des aliments peut tre un indicateur prcieux de leur capacit gnrer lobsit. Bien quil ne soit pas considr comme un aliment, lalcool est un facteur li lalimentation dont nous avons parl comme cancrigne, impliqu dans linitiation du processus cancreux. Mme si leffet de lingestion dalcool sur le taux dIGF-1 semble dpendre du niveau dalcoolisation, lalcool doit tre considr dans le cadre de la promotion, par son apport calorique dune part (la consommation dalcool est associe la constitution dune obsit abdominale), mais aussi parce que sa consommation est un facteur de risque pour le cancer du sein que lon a expliqu par la prsence augmente du taux dstrognes chez les femmes consommant mme des quantits modres dalcool. On a montr quune consommation leve de folates (prsents dans de nombreux fruits et lgumes, mais aussi dans certains produits animaux comme le foie) interfrait avec le risque de cancer du sein associ la consommation dalcool.

1. La relation alimentation-cancer est une relation complexe, dune part, parce que le cancer est une maladie multifactorielle qui se droule en plusieurs tapes, dautre part, parce que lalimentation est un phnomne complexe mettant en jeu des facteurs de comportement et de culture, et aussi parce que laliment lui-mme est constitu de trs nombreux microconstituants, chacun pouvant avoir un rle jouer, isolment ou en synergie. Do la difficult obtenir des rsultats facilement interprtables. 2. On peut cependant dire que les fruits et lgumes protgent de faon convaincante contre les cancers des voies aro-digestives suprieures et de lestomac. On peut galement dire, pour le cancer du poumon, quils interfrent avec le tabac pour diminuer en partie le trs fort risque attach au tabagisme. Les anti-oxydants des fruits et lgumes expliqueraient en grande partie leur action, associs dautres micro-constituants, tels les composs phnoliques et les folates. 3. Les lgumes (plus que les fruits, car ici ce sont surtout les fibres qui expliqueraient le mcanisme) auraient aussi un rle dans les cancers qui sont associs lobsit en diminuant lapport nergtique de lalimentation. Ainsi, un rgime riche en lgumes sera gnralement moins riche en lipides ou en calories vides : crales raffines pratiquement dpourvues de fibres et autres micro-constituants, o ne reste que lamidon. En effet, ces autres micro-constituants, fibres, vitamines et phyto-strognes ont chacun des potentialits anti-carcinogniques. 4. Enfin, mme si les modifications de risque des cancers lis lalimentation sont relativement faibles, tant donn que tout un chacun salimente, une prvention des cancers base sur lalimentation reste un objectif extrmement important.
2S45
Aliments qui rduisent le risque de dveloppement de lobsit et la synthse et la circulation dIGF-I et dstrognes
Plusieurs rapports montrent que la consommation dune grande varit de lgumes et de fibres sont ngativement corrls la masse graisseuse, que les fibres sopposent galement au dveloppement du syndrome dinsulino-rsistance, donc la constitution dobsit. Ceci peut expliquer leffet protecteur qualifi de possible des fibres alimentaires dans les cancers du sein et du clon. Mais les fibres pourraient avoir un autre effet sur le dveloppement du cancer du sein. On a montr que les
Le rle de la vitamine C parat probable dans la protection contre le cancer de lestomac. Le rle de la vitamine E est moins clairement dmontr, il y aurait peut-tre une protection contre le cancer de la prostate. Le cas du -carotne parat plus complexe. On a rgulirement montr en effet que les personnes consommant moins de -carotne ou en ayant des taux faibles dans le plasma prsentaient un risque lev de dveloppement du cancer du poumon. On en a dduit que le -carotne tait hautement protecteur vis--vis de ce cancer et on a mis en place trois tudes dintervention utilisant des supplments de -carotne forte dose (20 30 mg/jour). Dans deux tudes conduites, lune en Finlande, lautre aux USA, les sujets supplments ont prsent significativement plus de cancers que les sujets prenant le placebo, dans la troisime, le -carotne na eu aucun effet. Comment expliquer ces rsultats contradictoires entre lpidmiologie et les tudes exprimentales humaines ? Tout dabord conclure que parce que le -carotne plasmatique est bas chez les sujets qui vont dvelopper un cancer indique quil est protecteur est probablement une dduction htive, car le -carotne peut tre seulement un marqueur dexposition au carcinogne environnemental, soit quil soit consomm lors de lagression oxydative, soit quil soit plus rapidement mtabolis en vitamine A. En effet, certains de ces carcinognes chimiques activent les cytochromes entrant dans la synthse de vitamine A partir des carotnodes pro-vitamine A. Le -carotne peut aussi simplement tre le marqueur de la consommation de fruits et lgumes contenant dautres microconstituants qui sont, eux, les composs actifs et ne sont pas reprs, car ils ne sont pas rpertoris dans les tables de composition. Ces deux hypothses peuvent expliquer labsence deffet, mais pas laugmentation du risque. Pour cela, il faut invoquer lhistoire naturelle du cancer. En effet, dans ltude finlandaise, les sujets recruts taient des gros fumeurs, dans ltude amricaine, soit des gros fumeurs, soit des sujets ayant t professionnellement exposs lamiante. Dans les deux cas, on peut penser que le processus de carcinognse tait initi au niveau de certaines cellules bronchiques. Or, le mcanisme daction des antioxydants suggre quils jouent un rle majeur au niveau de linitiation. Donc, on peut penser que la fentre daction du -carotne tait dpasse. Au contraire, au stade de promotion, et en prsence du maintien des carcinognes (les sujets ont continu fumer) et forte dose, il peut avoir un effet prooxydant, donc favorisant la synthse des facteurs de croissance. Au stade de croissance tumorale, forte dose, il pourrait favoriser cette croissance en la protgeant dune rgulation ventuelle apoptotique, comme cela a t montr pour la vitamine E. Le fait que lon ne retrouve pas cet effet aggravant dans la troisime tude, qui ne comportait que 10 % de fumeurs parmi les participants, souligne bien limportance de cet effet fentre dans la relation alimentation/cancer.
Pour approfondir
Histoire naturelle du cancer
Linitiation de la cancrogense correspond une mutation dun gne cellulaire induite par un carcinogne environnemental responsable dune agression de type physique comme les radiations ionisantes, de type chimique, comme le tabac, ou dorigine endogne comme le stress oxydatif, li une inflammation chronique (cas de lamiante). Il est frquent que le carcinogne chimique soit un procarcinogne et ncessite lactivation des enzymes de phase I (cytochromes) pour devenir un carcinogne part entire. Ainsi mut, lADN peut sortir du processus cancrigne grce aux enzymes de rparation de lADN, aux dfenses antioxydantes, quand le stress oxydatif est impliqu, aux enzymes de phase II (glutathion transfrases) capables de dtoxifier les carcinognes. Ces enzymes sont caractrises par un polymorphisme gntique qui entrane des diffrences de susceptibilit aux facteurs environnementaux, de telle sorte que les sujets prsentant un allle mutant entranant une hyperactivit enzymatique des cytochromes, ou au contraire une dltion au niveau de enzymes de phase II, seront plus susceptibles aux facteurs environnementaux, et notamment aux risques mutagnes apports par lalimentation comme la production damines htrocycliques partir des protines de la viande longuement chauffes haute temprature ou la prsence dune contamination par un xnobiotique (DDT, PCBs). Certains micro-constituants des fruits et lgumes (composs phnoliques, isothiocyanates, glucosinolates) interfrent avec ces activits modifiant leffet de la susceptibilit gntique et du facteur environnemental cancrigne. Ltape de promotion comporte la mise en place de la signalisation cellulaire pour la synthse des facteurs de croissance (le rle despces actives doxygne dans cette fonction suggre ici aussi un rle pour le stress oxydatif), lutilisation dhormones se comportant comme des facteurs de croissance au travers de rcepteurs spcifiques. Un vnement gntique (perte des gnes rpresseurs, par exemple) ou pigntique (hypo ou hypermethylation de lADN) sera ncessaire pour que cette prolifration, qui peut tre contenue (tumeur bnigne, dysplasie), devienne incontrle et passe au stade de noplasie. Au stade de noplasie, la croissance tumorale peut tre ngativement rgule par certains acides gras (acide -linolnique notamment, 18:3 n-3), qui entrane la mort cellulaire, trs probablement par apoptose. On rapproche de cette observation le potentiel effet protecteur du poisson gras (bleu) qui serait d la proportion dacides gras fortement poly-insaturs de la srie n-3 contenue dans leur chair. Mais de fortes doses dantioxydants vont sopposer cette mort programme de cellules comportant des aberrations gntiques. On sait en effet que laction du produit du gne bcl-2 qui inhibe lapoptose peut tre obtenue par lutilisation dantioxydants. Lors de la progression tumorale vers les mtastases, on trouvera encore leffet de lalimentation sur la synthse des facteurs de croissance, mais aussi des effets particuliers, telle, par exemple, la protection par composs phnoliques contre langiognse.
Synthse et rgulation de lIGF-1

Le syndrome dinsulino-rsistance saccompagne dune augmentation du taux de lIGF-1 qui rsulte dune augmentation de la synthse, mais aussi dune altration de la rgulation avec notamment diminution de sa protine liante (IGFBP-3) rsultant en une augmentation des taux dIGF-I. Dans le syndrome dinsulino-rsistance, les effets de lIGF-1 sont renforcs par les taux levs dinsuline qui prsente une certaine affinit pour le rcepteur de lIGF-I. Par ailleurs, lIGFBP-3 serait un mdiateur de leffet suppresseur de la p53, donc sa diminution dans ce syndrome favoriserait aussi la prolifration tumorale. Il faut revenir sur le cancer du sein, car la relation lobsit abdominale concerne essentiellement le cancer en post-mnopause. En effet, lobsit (plutt du type gynode, en poire) diminue le risque de cancer du sein chez la femme jeune, par un mcanisme li laltration du mtabolisme hormonal, mais une grande taille augmente le risque. On peut retrouver l une possible association avec lIGF-I au travers de sa relation lhormone de croissance (GH). On sait que lapport protique et
Effet des antioxydants

On a rapproch trs tt leffet protecteur des fruits et lgumes de celui des antioxydants, carotnodes, vitamine C, vitamine E. Ceci est probablement vrai, notamment pour les cancers des voies aro-digestives suprieures, du poumon et de lestomac. Il est intressant de noter que la tomate, qui contient un grand nombre dantioxydants (vitamines C et E, carotnodes, acides phnoliques) plus des folates dont on connat linteraction avec le risque cancrigne de lalcool, a t trouve rgulirement protectrice dans ces cancers lis au tabac (stress oxydatif) et lalcool. Par contre, elle ne semble pas avoir deffet sur les autres cancers, alors que dautres lgumes, telles les carottes, qui contiennent des lignanes (phyto-strognes), ont t montres protectrices vis--vis du cancer du sein dans plusieurs tudes.
2S46
calorique stimule la GH endogne, qui son tour induira une augmentation de synthse de lIGF-1. Mais de la mme faon, lapport exogne de GH induira des taux levs de IGF-1 dans la circulation. Cet apport exogne peut tre dorigine thrapeutique ou, comme le suggrent des auteurs amricains pour leur pays, de la contamination du lait de vache par de la GH bovine recombinante qui est injecte aux vaches pour augmenter la production de lait.
Pour en savoir plus

Alimentation et Cancers. valuation scientifique. Eds Decloitre, Collet-Ribbing, Riboli, Eds, Tec-Doc Lavoisier, Paris, 1996. Alimentation Mditerranenne et Sant, Actualits et perspectives. Ed. Agropolis. John Libbey, Paris, 2000.
2S47
Alcoolisme
Alcoolisme
Points comprendre
La consommation excessive de boissons alcoolises demeure une proccupation majeure de sant publique qui justifie une prvention et une organisation des soins dont le mdecin gnraliste est le pivot. A partir dune pratique de dpistage fonde sur linterrogatoire, lexamen et la biologie, il est possible de reconnatre prcocement les buveurs excessifs et les buveurs alcoolodpendants. Le but est de modifier le mode de consommation chez les premiers et dinitier un sevrage chez les seconds en veillant contrler les manifestations du sevrage. Diffrentes structures et moyens thrapeutiques permettent daccompagner le malade alcoolique. Elles ont toutes pour but dempcher lapparition de complications aigus ou chroniques nombreuses et parfois irrversibles et de limiter les consquences socio-professionnelles et familiales. La consommation excessive dalcool a de surcrot des rpercussions nutritionnelles et mtaboliques complexes et parfois redoutables aux premiers rangs desquelles figurent lhypoglycmie, la ctose. Elle favorise la dnutrition et les carences vitaminiques (gnralits sur les boissons alcoolises, voir Pour approfondir, annexe 1). Lalcoolisme regroupe lensemble des situations ou lusage de lalcool a des consquences prjudiciables pour la sant, quil sagisse dabus aigu (ivresse) ou de consommation excessive chronique lorigine de complications somatiques ou psychiques. Est malade alcoolique tout sujet qui a des difficults matriser sa consommation ou qui prsente des complications somatiques, psychiques ou sociales dues lalcool. La dpendance lalcool est la sujtion la prise de boissons alcoolises dont la suppression engendre un malaise psychique et/ou des troubles physiques. En fait, le syndrome de dpendance est commun toutes les substances psycho-actives et sinscrit dans lensemble des conduites addictives.
1) les consommateurs problmes qui sont exposs aux risques de complication et de dpendance du fait de leur consommation ; 2) les consommateurs dpendants dont les complications, notamment sociales et familiales, sont plus prcises et plus frquentes. Cette distinction entre usage nocif et dpendance, qui est parfois difficile, a des consquences thrapeutiques : la dpendance impose labstinence absolue alors quune consommation contrle peut tre ngocie avec les consommateurs problmes. Plusieurs autres classifications ont t proposes pour caractriser les types dalcoolisation et dalcoolisme. La mieux valide, celle de Babor, distingue : 1) le type A : dbut tardif (aprs 20 ans), volution lente, moindre frquence de psychopathologie associe, complications moins frquentes, peu de facteurs de risque dans lenfance, meilleur pronostic ; 2) le type B : dbut prcoce, dpendance svre, frquence des toxicomanies associes, alcoolisme familial frquent, pathologie psychiatrique associe, agressivit et impulsivit dans lenfance. La plus pragmatique distingue lalcoolisme dentranement ou dhabitude (surtout chez les hommes), de lalcoolisme de compensation ou nvrotique. Dans ce groupe, lalcool sert de tranquillisant ou de dopant, la consommation se fait par accs et livresse est frquente.
Dpistage
Le dpistage a pour objectif de reprer des consommateurs excessifs et dpendants le plus tt possible afin dempcher linstallation des complications en modifiant les modalits de consommation par linformation et la mise en uvre dun traitement. Il se dcompose en trois tapes complmentaires.
A savoir absolument Classification

On distingue :
2S48
Interrogatoire
La consultation est un moment privilgi de dpistage. Lentretien vise quantifier la consommation alcoolique dans le cadre dun interrogatoire alimentaire. Divers symptmes mettent en alerte : modification du caractre avec
Alcoolisme
irritabilit et agressivit, troubles du sommeil, perte dapptit plus ou moins lective, crampes nocturnes, pigastralgies, pituite, diarrhe motrice, frquence des accidents, difficults relationnelles. Divers questionnaires trs simples permettent de confirmer ou dinfirmer un doute diagnostic (voir Pour approfondir en annexe 2 le questionnaire CAGE/DETA). Les manifestations de livresse surviennent pour des alcoolmies variables, suprieures 1 g/l. Elles voluent en trois phases successives : excitation psychomotrice, incoordination et troubles de lquilibre dorigine centrale et labyrinthique, coma en cas de consommation massive. Des manifestations plus rares peuvent tre associes : hallucinations, crise comitiale, dlire.
Examen physique
Linspection est souvent probante : varicosits faciales, injection conjonctivale, trmulations des extrmits et de la langue, hypersudation, parotidomgalie. Dautres signes sont vocateurs : haleine caractristique, tachycardie, hypertension systolique, hpatomgalie, polynvrite. Aucun de ces signes nest vraiment spcifique, mais chacun constitue un signe dalerte justifiant le recours aux questionnaires ou des examens biologiques.
Le sevrage
Secondaire larrt brutal dune alcoolisation chronique importante, le syndrome de sevrage comprend trois niveaux de manifestations : forme mineure disparaissant avec lingestion dalcool et contribuant aux manifestations de la dpendance physique : trmulation, hypersudation, nauses, asthnie, pigastralgie, insomnie ; dlire alcoolique subaigu o lagitation, les cauchemars et les accs confuso-oniriques sajoutent aux signes prcdents ; delirium tremens o le dlire, la dsorientation temporo-spatiale et lagitation sont associes des signes gnraux qui font la gravit du tableau fivre, dshydratation, tachycardie. Le tableau est complt par de frquentes crises convulsives et divers troubles neurologiques type de dysarthrie, de tremblements et de troubles de la coordination et de lquilibre. Lhospitalisation est ncessaire ce stade : rhydratation parentrale, sdation par voie injectable pouvant faire appel un neuroleptique et administration de vitamine B1 sont ncessaires.
Biologie
Les principaux marqueurs sont laugmentation du volume globulaire moyen (VGM) et de lactivit gamma glutamine-transpeptidase (GGT). Ils confirment lalcoolisation chronique et contribuent au suivi du sevrage, mais ne peuvent prtendre au diagnostic dalcoolo-dpendance. Un VGM suprieur 95 3 survient aprs deux mois. Sa spcificit est bonne (90 %), mais sa sensibilit est mdiocre (50 %). Sa dcroissance aprs arrt de lalcool est lente. Les GGT augmentent aprs une consommation rgulire dalcool pendant deux semaines. La sensibilit nest que de 50 70 % et la spcificit de 60 %. Larrt de lalcool entrane une diminution rapide, de lordre de la moiti tous les 15 jours, qui peut servir au diagnostic. Au total, 85 % des consommateurs excessifs chroniques sont marqus par lun et/ou lautre de ces deux marqueurs dont la perturbation a dautant plus de valeur quil existe un contexte clinique ou socio-professionnel vocateur. Dautres paramtres biologiques sont modifis, mais leur valeur prdictive est faible : acide urique, triglycrides, transaminases, IgA ou ure basse. En cas de litige et dincertitude, il est possible de recourir un nouveau marqueur, la transferrine dsialyle (CDT, comme carbolydrate deficient transferrine) dont la spcificit est de lordre de 90 %. Elle est particulirement intressante en cas de discordance entre les GGT, les donnes chimiques et linterrogatoire. A lissue du dpistage, il convient de faire une analyse complte de la situation afin dinitier un projet thrapeutique en fonction du type dalcoolisation, de lexistence ou non dune dpendance et des rpercussions psychiques, somatiques et sociales.
Les complications mtaboliques et nutritionnelles

Place de lalcool dans lalimentation
(Schma du mtabolisme de lalcool : voir Pour approfondir, annexe 3) Les boissons alcoolises reprsentent 9 % chez lhomme et 3 % chez la femme de la ration nergtique moyenne. Ce pourcentage est plus important le week-end et chez les buveurs excessifs o il peut atteindre 50 %. La consommation excessive dalcool est une cause classique de dnutrition, mais nombre dalcooliques sans complications organiques graves ont un tat nutritionnel satisfaisant. En effet, lalcool sajoute souvent des apports nergtiques satisfaisants. Lalcoolisation massive est assortie de dnutrition. Lalcool se substitue alors pour une large part lalimentation et entrane des troubles de labsorption. De plus, les conditions socioconomiques ne sont pas favorables. La survenue de complications, comme la cirrhose ou la pancratite chronique, est haut risque nutritionnel.
Complications
Complications aigus
Livresse
Livresse, tmoin de lalcoolisation aigu, tmoigne de la toxicit de lalcool pour le systme nerveux. Lalcool dtermine des modifications objectives pour une alcoolmie faible (augmentation du rythme alpha ds 0,15 g/l, euphorie, difficult apprcier les risques, rtrcissement du champ visuel, allongement du temps de raction ds 0,5 g/l).
Mtabolisme glucidique
Lingestion massive dalcool provoque dabord une hyperglycmie modre et transitoire, puis une hypoglycmie par inhibition de la noglucognse par excs de production de NADH. Lalcoolisation augmente la rponse insulinique au glucose et aux hypoglycmiants oraux. Les sujets fragiliss par un jene, le froid ou les diabtiques sous hypoglycmiants sont particulirement risque dhypoglycmie. Lintoxication chronique favorise lintolrance au glucose avec insulino-rsistance.
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Alcoolisme
Mtabolisme lipidique
Lalcool induit une inhibition de loxydation lipidique due une comptition entre alcool et acides gras. Lexcs de production dactate accrot la lipognse hpatique. Il existe une accumulation hpatique de triglycrides entranant une stanose par majoration de la synthse hpatique des VLDL. Lalcool favorise la restrification des AGL. Une hypertriglycridmie est observe chez 20 30 % des alcooliques, en dpit dune diminution de la libration des triglycrides par lhpatocyte, du fait dune diminution de lpuration plasmatique des VLDL et de laltration de lactivit de la lipoprotine lipase, notamment en cas de prdisposition gntique. Une ctognse alcoolique par accumulation dactate, consquence de lexcs de production de NADH, peut survenir en cas dalcoolisation chronique associe une insuffisance dapport en nutriments nergtiques chez les sujets fragiles (jene).
Hpatiques
Lalcool possde une hpatotoxicit directe lorigine de manifestations subaigus (hpatite alcoolique aigu) ou chronique (statose, cirrhose). Statose Cliniquement, elle sexprime par une hpatomgalie lisse, indolore, hyperchogne lchographie, accompagne parfois dune discrte lvation des transaminases. Evoque en prsence de signes dimprgnation thylique, elle est rversible avec le sevrage. Cirrhose Il sagit dune complication tardive, mais irrversible. Elle est la consquence dune fibrose diffuse et dun remaniement du parenchyme hpatique avec des nodules de rgnration anormaux expliquant lhypertrophie. Lvolution de la fibrose conduit une atrophie hpatique avec rduction considrable du parenchyme fonctionnel. L hpatite alcoolique aigu peut survenir nimporte quel stade de lhpatopathie alcoolique au dcours de priodes dalcoolisation plus intense. Elle traduit lhpatotoxicit de lalcool qui entrane des lsions hpatocytaires avec ncrose, raction inflammatoire et fibrose centrolobulaire prcoce. Dans la forme typique, plutt rare, co-existent altration de ltat gnral, intolrance digestive, hpatomgalie douloureuse et fivre. Dans les formes les plus graves, il existe une insuffisance hpatocellulaire avec dcompensation ictroascitique, hypertension portale pouvant se compliquer par une hmorragie et un coma hpatique. Les transaminases et la leucocytose sont leves. La cholestase est habituelle. Lhpatopathie alcoolique latente associe une cirrhose est la forme la plus frquente. Elle est diagnostique loccasion dune PBF. Corticothrapie et abstinence permettent de contrler la gravit de cette affection.
Alcool et micronutriments
Lalcoolisme est lorigine de certaines carences vitaminiques : B1, PP B6, folates. La prvalence de la dficience , en vitamine B1 (thiamine) est de lordre de 30 60 % et saccrot en cas de complication. Elle est la consquence dune carence dapport, dune diminution dabsorption, dune modification du mtabolisme de la thiamine avec dficit de phosphorylation hpatique et dune augmentation des besoins puisquelle est le cofacteur de lactaldhyde dshydrognase. Elle contribue la physiopathologie des complications neuropsychiatriques. Le dficit en folates est galement frquent et explique partiellement la macrocytose. Il est d une carence dapport ( lexception de la bire), une baisse de labsorption et une perturbation du mtabolisme des folates. Les mmes causes sont lorigine dune carence en vitamine B6. La consommation excessive dalcool modifie le statut des oligo-lments. Elle favorise une surcharge en fer et diminue le pool du zinc et du slnium.
Alcool et minraux
La surcharge en fer est frquente au cours de lalcoolisme chronique. Elle est due un apport excessif (le vin apporte des quantits en fer non ngligeables qui peuvent saccumuler dans le foie cirrhotique du fait dune augmentation de labsorption intestinale) et favorise par une mauvaise utilisation du fer par la moelle osseuse.
Gastriques
Nauses, pigastralgies et diarrhe motrice font partie des signes de lintoxication alcoolique chronique et traduisent son impact sur le tube digestif. Lalcoolisme est de surcrot associ un risque plus lev de gastrite rosive avec infection Helicobacter pilori. Il est, de plus, responsable dune malabsorption par lsion de la muqueuse digestive.
Alcool et poids
Lalcool est la seule drogue ayant une valeur nergtique calorique (7,1 kcal/g), mais sa relation avec le poids est complexe. Une mta-analyse rvle que la relation alcool-poids est ngative dans 15 % des cas et positive dans 50 % des cas chez lhomme, alors quelle est ngative dans 47 % et positive dans 12 % des cas chez la femme. Ceci rappelle que les calories alcooliques ne se retrouvent pas intgralement in vivo et que la valeur calorique in vivo est srement infrieure 7,1 kcal.
Pancratiques
Lalcoolisme est lun des grands pourvoyeurs de pancratite chronique calcifiante, ce qui se traduit par une aggravation de la dnutrition par maldigestion.
Neurologiques
Lalcool est la principale cause de neuropathie sensitive motrice priphrique chez ladulte. Polynvrite Elle touche les membres infrieurs et dbute par des dysesthsies, des crampes nocturnes, une sensation de pieds froids. Elle volue vers une paralysie avec hypotonie et amyotrophie prdominant sur la loge antro-externe de la jambe. Elle est due leffet toxique de lalcool ou de ses mtabolites et est favorise par la frquence de la carence
Complications chroniques
Leur nature, leur frquence de survenue et leur gravit est trs variable selon les patients pour une mme alcoolisation. Le traitement spcifique se limite le plus souvent labstinence.
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Alcoolisme
en vitamine B1. Elle est lentement rversible aprs sevrage. Il est dusage dadministrer de fortes doses de vitamine B1. Nvrite optique rtro-bulbaire Cette affection progressive bilatrale avec scotome central dbute par une dyschromatopsie infra-clinique. Elle est principalement due aux mfaits conjugus de lalcool et du tabac. Le double sevrage en est le seul traitement. Epilepsie Les crises convulsives peuvent survenir loccasion dun pisode divresse, dune alcoolisation chronique prolonge ou dun arrt brutal de la consommation. Une consommation rgulire de 6 verres dalcool ou plus entrane ce syndrome une fois sur trois, mais il ny a pas de seuil de risque tabli. Son risque augmente avec des consommations de lordre de 25 g dalcool par jour, et ce dautant plus quelle est plus prcoce et associe une intoxication tabagique ou un cafinisme. La consommation dalcool est proscrire tout au long de la grossesse. Lembryoftopathie comporte un retard de croissance intra-utrin, une dysmorphie crnio-faciale et diverses malformations cardiaques, squelettiques et crbrales.
Divers
Ostoporose et fractures (surtout costales) sont favorises par lalcoolisme. Myopathie alcoolique : la forme aigu est rare (dme douloureux avec hyperkalimie, myoglobinurie et rhabdomyolyse). La forme chronique dinstallation progressive avec lvation des CPK entrane une faiblesse proximale des membres infrieurs. Hmatomes extraduraux ou sous-duraux survenant mme loccasion de chutes banales.
Psychiatriques
Encphalopathies alcooliques carentielles Dinstallation progressive, pouvant aboutir la dmence, parfois influences par le sevrage et la vitaminothrapie B1, elles sont le tmoin dune alcoolisation chronique prolonge. On en distingue plusieurs types : lencphalopathie de Gayet-Wernicke implique un dficit en vitamine B1 et en vitamine PP un effet toxique , direct de lalcool ou de lactaldhyde et une probable prdisposition gntique. Cliniquement, elle associe un syndrome confusionnel avec dsorientation et troubles de la vigilance, une ataxie et assez souvent des atteintes motrices oculaires. Le sevrage et la vitaminothrapie B1 doses leves (1 g/j) empchent lvolution fatale ; le syndrome de Korsakoff. Amnsie antrograde, dsorientation temporo-spatiale, fabulation et fausses reconnaissances en sont les signes cardinaux. Il peut faire suite lencphalopathie de GW, mais peut tre isol. Sevrage et vitamine B1 permettent denrayer son volution ; la dmence alcoolique avec atrophie cortico-sous-corticale est la consquence dun syndrome carentiel et de la neurotoxicit de lalcool. Elle associe des lments du syndrome de Korsakoff des signes frontaux. Etats anxiodpressifs En dehors de toute encphalopathie, lalcoolisme peut tre associ des troubles cognitifs et de lhumeur. Il existe des troubles de lhumeur avec irritabilit, anxit, dpression. La situation est parfois complexe et il peut tre difficile de distinguer la dpression ou lanxit primaire prcdant lalcoolisation de celle qui en est la consquence. Le recours un traitement antidpresseur ou anxiolytique bien argument a son utilit.
Prise en charge
Objectifs
La reconnaissance dun problme dalcool, la prise en charge la plus prcoce possible, la prvention des complications aigus et chroniques par la rduction de la consommation alcoolique ou lobtention dun sevrage en cas de dpendance sont les principaux objectifs. Ils sont nuancer selon les situations.
Consommation excessive
Information, conseils brefs, systmatiques et ngociation dobjectifs fonds sur lempathie, la responsabilisation sont du ressort du mdecin gnraliste afin de crer une motivation suffisante pour changer les habitudes. A un stade prcoce, labstinence nest pas la seule rponse opposer une consommation excessive.
Alcoolo-dpendance
La prise en charge du malade alcool-dpendant est plus difficile et sinscrit dans le long terme. Le premier objectif est de faire reconnatre au patient que sa consommation peut expliquer des anomalies cliniques ou biologiques et menace sa qualit de vie et sa sant actuelles et futures, bref de lui faire admettre son alcoolisme. Il est alors possible dtablir un contrat thrapeutique dont la premire tape est le sevrage. Le sevrage thrapeutique sintgre dans une stratgie globale de soins dont le but est de traiter les symptmes de dpendance physique et de prvenir les complications induites par larrt brutal. Cest le moment de concrtiser la prise de conscience de lalcoolisme par une exprience qui doit tre positive et valorisante sur le plan personnel, familial et professionnel. Diverses structures contribuent la ralisation de ces objectifs.
Cardio-vasculaires
Hypertension artrielle et troubles du rythme : la prvalence de lHTA est multiplie par 2 chez les consommateurs de plus de 6 verres dalcool/jour par rapport aux abstinents. Les troubles du rythme graves avec risque de mort subite sont dus lalcoolisation aigu. Cardiomyopathie dilate primitive : elle peut tre due la consommation excessive dalcool et partiellement rversible aprs arrt de lintoxication.
Situations particulires
Intoxication alcoolique aigu : livresse banale justifie une mise labri en attendant la diminution spontane de lalcoolmie. Selon ltat dagitation, une benzodiazpine ou un neuroleptique sdatif pourront tre adminis2S51
Ftopathie
Le syndrome dalcoolisme ftal est d un effet toxique direct de lalcool et de lactaldhyde.
Alcoolisme
trs, sous rserve dune surveillance des paramtres respiratoires et tensionnels. Une hospitalisation avec mise en place dune voie dabord et administration de vitamines B1 et B simpose en cas de coma. La prvention de lencphalopathie de GayetWernicke est ncessaire chez tout alcoolique chronique prsentant un coma thylique ou une affection grave intercurrente. Elle se fait par ladministration de fortes doses de vitamine B1 (1g/j) en vitant de perfuser du srum glucos seul qui accrot la consommation des rserves en vitamine B1. La ctose alcoolique, rare, relve dun traitement par srum glucos, insuline faible dose et vitamine B1. de sevrage ambulatoire, de troubles psychopathologiques marqus, en cas denvironnement nfaste ou de dsocialisation. Lhospitalisation, denviron une semaine pour contrler les manifestations de sevrage, doit tre relaye par un sjour prolong en centre de cure ou de post-cure.
Laccompagnement post-sevrage
Il est indispensable pour que labstinence se poursuive sur la base dun contrat. Le soutien psychothrapeutique ou laccompagnement psychologique aide reconstruire une vie en dehors de lalcoolisation et de tout ce qui gravite autour. Le mdecin peut saider dautres intervenants dans le cadre dun rseau de soins : mdecins du travail, travailleurs sociaux, mouvements danciens buveurs, entourage familial. Les pisodes de ralcoolisation sont frquents, mais sespacent peu peu. Ils ne signent pas lchec total du sevrage. La gestion de ce risque justifie laccompagnement au long cours. Chaque pisode doit permettre de rebondir et consolider la motivation de labstinence.
Les structures
CCA (centre de cure ambulatoire en alcoologie) : cette structure a un rle daccueil, de dpistage, de prvention et de traitement. Daccs gratuit, elle dispose dune quipe mdicale, paramdicale et sociale. Elle reoit des patients adresss par le mdecin gnraliste ou du travail, les services hospitaliers et de la DDASS (en cas dalcoolmie contrle suprieure 0,5 g/l). Hospitalisation : elle simpose en cas de syndrome de sevrage svre ou daffection associe. Elle correspond la traditionnelle cure de dsintoxication et na dintrt que si un suivi post-hospitalisation est assur par le mdecin traitant, le CCAA, un centre de poste-cure ou un mouvement danciens buveurs. Centre de cure : tablissement spcialis dans la prise en charge de la dpendance alcoolique ralisant le sevrage (1 semaine), suivi dune prparation la vie sans alcool (3 semaines). Centre de post-cure (long sjour) : il vise consolider le sevrage par un suivi de 1 3 mois. Ladmission se fait sur prescription mdicale et sur la base du volontariat. Un accompagnement mdico-psychologique et des activits de rhabilitation y sont proposs. Associations danciens malades alcooliques : elles facilitent les relations amicales sans risque de consommation dalcool entre des personnes qui partagent une problmatique commune. Elles sapparentent une thrapie de groupe et confortent labstinence. Les plus connues sont les Alcooliques Anonymes, la Croix Bleue, Sant et Famille, Croix dOr...
La place des mdicaments

La phase de sevrage
Les anxiolytiques et tranquillisants sont utiles pour contrler lanxit, lagitation, les tremblements et les crises convulsives. Il faut veiller ce quil ny ait pas de transfert de dpendance vers les tranquillisants en fixant une dure de traitement en organisant dautres moyens de prise en charge lanxit. Les benzodiazpines, carbamates ou tetrabamate doses progressivement dcroissantes, sont les plus utilises. Les benzodiazpines sont plus adaptes la prvention ou la gestion des convulsions (ex. : diazepam 10 mg toutes les 6 heures pendant un trois jours, puis arrt progressif en une semaine). Les neuroleptiques peuvent trouver une place la phase initiale. La vitaminothrapie (B1 et B6 et acide folique chez la femme enceinte) a un support physiopathologique thorique qui reste valuer en pratique.
La phase daccompagnement
Lanxit ou la dpression prexistante lalcoolisation sont volontiers exacerbes aprs le sevrage et ncessitent une gestion psychothrapique ou par anxiolytiques et antidpresseurs. Le recours aux inhibiteurs de la recapture de la srotonine parat intressant en cas de compulsions. Il existe quelques traitements spcifiques visant faciliter labstinence : traitement aversif : le disulfiram provoque un effet antabuse en cas de consommation simultane dalcool. Lefficacit dpend de lobservance. Le principe de cette mthode est cependant contestable ; diminution de lapptence pour lalcool : lAcamprosate et la Naltrexone (antagoniste des opiodes endognes) diminuent significativement lapptence pour lalcool. La complexit de la maladie alcoolique oblige faire flche de tout bois avec une prise en charge globale en prenant en compte le malade, son environnement, en associant, sous la coordination dun mdecin, lensemble des moyens psychologiques, relationnels et mdicamenteux.
La conduite du sevrage
Le sevrage ambulatoire
Envisageable en cas de dpendance physique modre, il permet le maintien du malade dans son environnement socio-professionnel et familial, face aux occasions habituelles dalcoolisation. Il est soutenu par une mise en confiance, une relation mdicale forte et informative et par la prescription danxiolytiques, qui est presque toujours ncessaire, associe une vitaminothrapie B1 et B6. Le cap de la semaine franchi, il ny a plus de manifestations dun syndrome de sevrage et cest laccompagnement mdico-psychologique personnalis qui doit se mettre en place en saidant des structures de soins (CCAA, mdecin gnraliste, centre de post-cure et associations danciens buveurs).
Le sevrage institutionnel
Il est indiqu en cas de dpendance physique svre, dantcdents de delirium tremens, dchec de tentatives
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Alcoolisme
Laccumulation dactaldhyde sous leffet de divers mdicaments (cphalosporine, sulfamides hypoglycmiants, antifongiques et bien sur disulfiram) est lorigine dune raction antabuse. Les cancers des voies aro-digestives suprieures sont la 4e cause de mortalit prmature chez lhomme avant 65 ans. Ils sont clairement lis la consommation conjointe de tabac et dalcool avec, pour certains cancers ORL, un risque relatif de 120 par rapport aux abstinents tabac-alcool. Lalcool interagit avec divers mdicaments avec des consquences symptomatiques. Au niveau hpatique, lingestion massive peut entraner une hypoglycmie chez les diabtiques traits par insuline ou sulfamides et une acidose lactique chez ceux qui sont sous biguanides. Par son interaction avec le cytochrome P450, il augmente laction thrapeutique des AVK, des benzodiazpines et du phnobarbital en cas dintoxication aigu. Au contraire, lintoxication chronique rduit lactivit thrapeutique du fait de linduction enzymatique. Enfin, au niveau crbral, lalcool potentialise laction des psychotropes sdatifs (anxiolytiques, hypnotiques, neuroleptiques...).
Pour approfondir
Consommation
La consommation dalcool pur, par an et par habitant, estime 11 litres, place la France au 3e rang europen. En fait, la consommation dcrot rapidement depuis 1970 (25 litres), alors que la tendance est inverse dans la plupart des autres pays europens. La consommation de vin est dominante (54 % contre 27 % pour la bire, et 19 % pour des alcools forts). Il existe dimportantes disparits rgionales. La consommation de bire est plus importante dans le nord et lest de la France. La consommation des vins de table est peu peu dlaisse au profit des vins dits de qualit suprieure (VDQS) ou dappellation dorigine contrle (AOC). Les modes de consommation sont variables. La consommation de type coutumire est dominante. Les hommes consomment en moyenne 1,9 et les femmes 0,7 verre dune boisson alcoolise par jour. Le pic de consommation se situe vers la cinquantaine et se fait sur un mode rgulier avec dimportantes variations quantitatives. Les pratiques de consommation voluent. Les adolescents sont de plus en plus des consommateurs risque du fait dune consommation de plus en plus prcoce sur un mode discontinu par accs avec excs. 20 % des garons et 5 % des filles de 18 ans ont prsent des ivresses multiples dans lanne. Drogue, alcool, tabac sont souvent associs. Lalcoolisation fminine augmente nettement et les femmes reprsentent aujourdhui un quart des malades ayant des problmes avec lalcool. Les frontires entre la consommation conviviale et coutumire sans danger pour la sant et la consommation risque, inadapte ou excessive sont difficiles tracer. On admet quune consommation rgulire de 1 3 verres dune boisson alcoolise est acceptable, voire mme cardio-protecteur, le seuil de risque tant fix 30 g dalcool par jour.
ANNEXE 1
Gnralits sur les boissons alcoolises Teneur en alcool
Le degr alcoolique (DA) dune boisson correspond au volume en alcool (va) contenu dans le volume (v) DA = va x 100. V Sachant que la densit de lalcool est de 0,8, la quantit dalcool pur contenu dans un litre de vin 13 est : va = DA x V x 0,8 = 13 x 1 000 ml x 0,8 = 104 g 100 100 Les verres traditionnels apportent approximativement la mme quantit dalcool pur (10 g) parce quils sont adapts chaque boisson : 1 verre de vin rouge 12 (10 cl) = 1 verre de bire 5 (25 cl) = 1 dose de whisky 40 (2,5 cl) = 1 verre dapritif 18 (7 cl).
Morbi-mortalit
Lusage inadapt de lalcool concerne plus de 4 millions de personnes en France, avec 1,5 million de patients alcoolo-dpendants et 2,5 millions qui sont risque ou menacs, bien quils soient mme de contrler leur consommation. En mdecine gnrale, une enqute a tabli la prvalence des problmes lis lalcool 16 % (25 % chez les hommes et 10 % chez les femmes). En milieu hospitalier, la prvalence est de 15 25 %, dont un quart sont hospitaliss directement pour la maladie alcoolique. Lalcoolisation est une cause importante de surmortalit. Lalcool est directement responsable denviron 35 000 dcs par an (6 % des dcs en France), soit la 3e cause de mortalit aprs les maladies cardio-vasculaires et les cancers. La mortalit par cirrhose et psychose alcoolique est en diminution constante, alors que la mortalit par les cancers des voies aro-digestives suprieures dues lassociation alcool-tabac est stable. Labus dalcool joue un rle majeur dans la mortalit par mort violente (25 % des accidents de la circulation, 10 % des accidents du travail, 25 % des suicides et plus de 50 % des homicides volontaires). La mortalit lie lalcoolisme dpend du sexe (112/100 000 hommes et 22/100 000 femmes) du statut matrimonial (3 fois plus chez les divorcs) et du statut professionnel (prs de 10 fois plus chez les ouvriers que chez les cadres). Il existe des disparits gographiques, avec un croissant de surmortalit allant de la Bretagne lAlsace en passant par le Nord-Pas-de-Calais.
Connaissance des boissons alcoolises Tableau I : Degr alcoolique des principales boissons
Vin Liqueur Alcools forts, digestifs Bire mnage luxe forte sans alcool 10 16 18 20 40 et plus 3 5-6 9 < 1,2
Tableau II : Apport nergtique du vin et de la bire (par litre)

Boisson Vin rouge 10 12 Vin blanc 12 Bire sans alcool 5 Ethanol (g) 80 96 96 < 10 40 Glucides (g) Energie (kcal) 0 0 7 (sucre rsiduel) 56 40 560 672 700 294 560
Co-morbidit
La consommation excessive dalcool peut sinscrire dans un contexte addictif plus gnral avec tabagisme, consommation de drogues et de mdicaments psychotropes. Ce comportement sobserve particulirement parmi les adolescents.
Le catabolisme de lalcool ingr en quantit modre contribue la couverture des besoins nergtiques en fournissant 7,1 kcal/g qui ne sont, toutefois, pas totalement utilisables in vivo. La voie principale est loxydation hpatique de lalcool en actal2S53
Alcoolisme
dhyde par lalcool dshydrognase. Elle a pour cofacteur le NAD+ et libre de lnergie qui peut tre stocke sous forme dATP Ingre en plus grande quantit, lalcool entre dans la voie . du systme microsomial doxydation (MEOS), ce qui permet dacclrer son oxydation, mais lnergie ainsi produite ne peut tre stocke et est perdue sous forme de chaleur. Loxydation par la voie de la catalase est une solution accessoire. Lactaldhyde produit par ces ractions est un compos toxique mtabolis en actate par une actaldhyde dshydrognase qui est introduit dans le mtabolisme intermdiaire (cycle de Krebs). Le facteur limitant est la disponibilit de NAD+. La vasodilatation priphrique induite par lalcool augmente la thermolyse.
ANNEXE 4
La prvention et la dimension mdico-lgale
La grande frquence des accidents sur la voie publique en rapport avec une imprgnation alcoolique a inspir des dispositions rglementaires visant rprimer la conduite de vhicules sous linfluence de lalcool. Des contrles prventifs en labsence daccident ou dinfraction ont t institus en 1978 dans un but de dissuasion. La loi du 29 aot 1995 prcise que la conduite de tout vhicule, mme en labsence de tout signe divresse manifeste est un dlit lorsque lalcoolmie est suprieure ou gale 0,50 g/l ou lorsque la concentration dalcool pur dans lair expir atteint ou dpasse 0,25 g/l. Le contrle est aussi obligatoire en cas de crime, dlit, accident ayant entran un dcs. Le refus du contrle est passible dune amende de 25 000 francs et demprisonnement (1 an). Il se fait suivant trois modalits : alcootest : il a pour but de dpister une imprgnation thylique. Ngatif, il dispense de la mesure quantitative de lalcool dans lair expir ou le sang, thylotest : mesure de lalcool dans lair expir. Le dpassement du seuil lgal de 0,25 g/l est confirmer par la mesure de lalcoolmie, alcoolmie : la prise de sang est effectue par un mdecin requis cet effet, au maximum dans les 6 heures suivant une infraction ou un accident. Le sang est rparti en deux flacons tiquets et scells. Le premier est adress pour dosage un biologiste expert. Le deuxime est destin un ventuel contrle par un autre biologiste expert, la requte dun magistrat.
Cintique
Elle dpend principalement du mtabolisme, labsorption gastrique (30 %) et intestinale (70 %) tant totale et llimination par les urines, la sudation ou la respiration tant faible. Le pic maximal dalcoolmie (Cmax) et le dlai de survenue (Tmax) dpendent de la teneur alcoolique, de la vitesse dingestion, de lenvironnement alimentaire et de la vitesse de vidange gastrique. Lespace de dilution se superpose pratiquement avec le compartiment hydrique, la diffusion dpendant du flux sanguin. La dcroissance de lalcoolmie est denviron 0,15 g/heure. Un homme de 70 kg peut liminer plus de 100 g dalcool par 24 heures.
ANNEXE 2
Le questionnaire CAGE/DETA : 2 rponses positives ou plus sont en faveur dune consommation excessive. 1. Avez-vous dj ressenti le besoin de diminuer votre consommation de boissons alcoolises ? 2. Votre entourage vous a-t-il dj fait des remarques au sujet de votre consommation ? 3. Avez-vous dj eu limpression que vous buviez trop ? 4. Avez-vous dj eu besoin dalcool ds le matin pour vous sentir en forme ?
Autres dispositions lgislatives sinscrivant dans le cadre de la prvention

Comportement dangereux : la loi du 15 avril 1954 considre lalcoolique comme un malade et prvoit une mise sous contrle de lautorit sanitaire (DDASS). La loi du 27 juin 1990 rgit les hospitalisations sans le consentement du malade. Lhospitalisation doffice est applicable aux personnes dont les troubles mentaux compromettent lordre public ou la sret des personnes moyennant un certificat mdical rdig par un psychiatre. Rpression de livresse : livresse sur la voie publique constitue une infraction. Limptrant doit tre prsent un mdecin pour examen. Lorsque celui-ci dlivre un certificat de non-hospitalisation, la personne est maintenue en chambre de sret jusqu rcupration dun tat normal. Protection des mineurs : elle rglemente lentre des mineurs dans les dbits de boissons, la nature des consommations, les zones protges autour des tablissements scolaires, linterdiction de publicit dirige vers les jeunes. Publicit : la loi du 10 janvier 1991, dite loi Evin, fixe les conditions de la publicit des boissons alcoolises. Travail : le code du travail interdit lintroduction de boissons alcoolises fortes sur le lieu du travail. Mesures rcentes : lvolution de la politique de lutte contre les drogues addictives inclut des mesures concernant lalcool. Lautre dimension de la prvention est uniquement mdicale. Elle se fait lors de chaque circonstance dexamen mdical : mdecine de ville, tablissement de certificat, mdecine du travail, consultation loccasion dune affection intercurrente ou dun accident. Elle suppose de la part du mdecin vigilance, tact et une bonne connaissance des moyens de dpistage.
ANNEXE 3
Mtabolisme de lalcool
NADPH et O2
Alcool
3
actaldhyde
actate lipides
NAD (5 %) NADPH H202
actyl CoA limination directe
1. Voie principale par lalcool dshydrognase ; loxydation est limite par la disponibilit de NAD+ 2. Voie du systme microsomal doxydation (MEOS) mise en jeu pour une alcoolmie > 0,30 g/l 3. Voie accessoire de la catalase (voie des radicaux libres) * Compos volatil et toxique dont laccumulation est responsable de leffet antabuse.
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Alcoolisme
5. Laggravation du diabte est lorigine de la prescription dun sulfamide hypoglycmiant. Le patient, toujours intemprant, prsente deux pisodes dhypoglycmie svre en fin de nuit. Par quel mcanisme ? 6. Quelles sont les chances de voir se normaliser le bilan biologique ? 7. En labsence de reprise de lalcoolisation aprs 1 an, peut-on considrer que ce patient est guri sur le plan de la maladie alcoolique ?
Cas clinique n 1
Lors de lexamen annuel en mdecine du travail dun oprateur de production de 46 ans, tabagique (30 paquets/annes), il est not : une perte de poids en 1 an de 4 kg (BMI = 27), des troubles du sommeil, quelques problmes relationnels au sein de son quipe, une trmulation des extrmits, une tachycardie 90/minute, une hypersudation et un clat particulier du regard. Il ny a pas de troubles de lapptit ni aucun autre signe dappel lexamen. Il ny a pas eu dabsentisme anormal ni daccident de travail rcent. Lhypothse dune surconsommation alcoolique est voque lors de lentretien, mais nie avec force et conviction. Il ne prend aucun traitement. 1. Quels signes sont vocateurs dune consommation excessive dalcool ? Quel diagnostic diffrentiel pourrait tre voqu ? 2. Quels moyens sont susceptibles de confirmer ou dinfirmer cette hypothse diagnostique ? 3. Le bilan met en vidence, entre autres, une triglycridmie 2,5 g/l, une uricmie 85 mg/l et une discrte lvation des transaminases. Quelle est votre interprtation ? 4. La ralit de la consommation excessive dalcool est finalement tablie. Quelle stratgie thrapeutique proposez-vous ?
Corrig du cas clinique n 1

1. Cet oprateur prsente plusieurs signes compatibles avec une alcoolisation excessive : amaigrissement avec apptit conserv soit par malabsorption, soit par substitution des nutriments glucidoprotidiques par lalcool dont le rendement nergtique in vivo est mdiocre. Problmes relationnels, irritabilit, troubles du sommeil et trmulation des extrmits sinscrivent dans le cadre des complications neuropsychiques. Les accidents du travail, domestique ou sur la voie publique sont plus frquents. Lhypersudation fait partie, au mme titre que la tachycardie, de la trmulation et dune ventuelle diarrhe motrice des troubles du systme neurovgtatif. Tabagisme et alcoolisme sont volontiers associs, en ce sens quil est rare quun alcoolique ne soit pas fumeur. Le diagnostic diffrentiel pouvant se poser est lhyperthyrodie, bien quelle soit peu probable chez un homme sans goitre... 2. Un questionnaire standardis type CAGE/DETA peut consolider les soupons cliniques et permettre dlaborer une relation empathique et de confiance. Un questionnaire alimentaire portant sur les 24 heures prcdentes ou sur un week-end contribue situer le niveau de la consommation alcoolique. Le recours aux tests de dpistage simpose : dtermination du VGM et des GGT. Leur positivit confirme le diagnostic. Leur ngativit, en dpit de la conviction clinique, incite dterminer la CDT (transferrine desialyle). 3. Lalcoolisation excessive chronique peut tre associe une lvation des triglycrides par diminution de lpuration plasmatique des VLDL et altration de lactivit de la lipoprotine lipase et une hyperuricmie parce que lalcool est purinogne. Laugmentation des transaminases peut tre la consquence dune lsion hpatique conscutive une alcoolisation massive rcente (hpatite alcoolique minima) ou dune statose hpatique par excs de synthse et daccumulation hpatocytaire des VLDL. 4. Il ne semble pas exister de signes dalcoolo-dpendance chez ce sujet bien intgr professionnellement et sans accidents ni arrts de travail rcents. Une information visant bien faire prendre conscience de la consommation excessive devrait tre suffisante pour obtenir une meilleure gestion des consommations alcooliques. Lorsquil ny a pas dalcoolo-dpendance tablie ou de complications, le sevrage nest pas toujours obligatoire. Outre le mdecin gnraliste, une structure comme le CCAA peut contribuer laccompagnement de ce patient qui ne relve pas de thrapeutiques plus spcifiques.
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Cas clinique n 2
Cet ancien toxicomane, g de 43 ans, chmeur de longue dure, mari et pre de 3 enfants, consulte la suite dune chute dans les escaliers de son immeuble survenue la veille. Il se plaint par ailleurs de douleurs abdominales intenses voluant par crises, mal soulages par les antispasmodiques. Son haleine est vocatrice dune consommation alcoolique excessive. Il existe des varicosits faciales, une trmulation des extrmits et une altration de ltat gnral. Le rebord hpatique ferme est palp. Les rflexes des membres infrieurs sont abolis et il existe un largissement du polygone de marche. Le poids est de 72 kg pour 181 cm, sans notion damaigrissement rcent. Linterrogatoire tablit une consommation alcoolique mixte apritif, vin et bire occasionnelle, mais frquente, une condamnation avec retrait du permis de conduire la suite dun accident de voiture sans blesss. Une premire tentative de sevrage prise linitiative de lintress avait chou aprs 4 jours avec recrudescence de la trmulation et installation dune agitation psychomotrice. Le bilan sanguin : GGT 148 UI/l, VGM 98 3, glycmie 8,2 mmol/l, albuminmie 32 g/l, TP 68 %. 1. Quelles sont les complications imputables lalcoolisme ? 2. Comment dfinir cet alcoolisme chronique ? 3. Quelle est la stratgie de sevrage ? 4. Une nouvelle tentative de sevrage russie est suivie 3 semaines plus tard dun pisode dalcoolisation aigu et massive avec crise comitiale. Le patient relate des pisodes dangoisse et une aggravation de linsomnie. Quelle attitude avoir moyen terme ?
Alcoolisme
pagnement ne doit pas se relcher. Labstinence au long cours, sinon dfinitive, est lobjectif primordial. Ladministration de mdicaments rduisant lapptence pour lalcool, tels que lacamprosate ou le naltrexone, constitue un appoint intressant la phase daccompagnement, mais ne dispense pas dune approche psychothrapique dans ce contexte daddiction. Le rapprochement avec une association danciens buveurs est encourager. Lintrt dun traitement aversif est discuter en cas dchec de ces mesures. 5. Lexcs de production de NADH conscutive loxydation de lalcool favorise la survenue dune hypoglycmie par inhibition de la noglucognse. De plus, leffet insulinoscrteur des sulfamides hypoglycmiants est favoris par lalcool. 6. Laugmentation des GGT et du VGM sont les tmoins de lalcoolisation chronique excessive. Le sevrage et labstinence entranent une normalisation rapide des GGT et diffre des VGM. Llvation de la glycmie pourrait tre un tmoin de latteinte pancratique. Elle nest pas toujours rversible, mais est moins volutive aprs une abstinence prolonge. Lhypoalbuminmie et la diminution du TP ont toutes les chances de se stabiliser, voire de se normaliser dans les mmes conditions. 7. Une abstinence prolonge ne prmunit pas contre une nouvelle pousse dalcoolisation. La vigilance et laccompagnement sont maintenir intervalles de plus en plus espacs.
Corrig du cas clinique n 2

1. Il est difficile daffirmer que le chmage et la chute dans lescalier sont la consquence directe de lalcoolisme. En revanche, le dbord hpatique ferme, lhypoalbuminmie et le TP diminu plaident en faveur dune cirrhose hpatique avec atteinte hpatocellulaire dbutante. Il existe galement des signes de polynvrite et peut-tre datteinte crbelleuse et une possible pancratite chronique. 2. Il sagit dores et dj dun buveur dpendant avec complications somatiques. Il est possible que la prise dalcool sinscrive dans une logique addictive chez cet ancien toxicomane. Il sagit dun alcoolisme de type B a priori de moins bon pronostic. 3. Ici, le contexte dancienne toxicomanie, lexistence de complications somatiques, le contexte social et la notion dchec dune premire tentative de sevrage incitent raliser un sevrage en milieu hospitalier ou de cure pendant 7 jours. Les critres de dpendance sont runis. Un soutien mdicamenteux avec des tranquillisants vise anticonvulsive (anticomitiale) savrera sans doute ncessaire. 4. Lchec du sevrage invite le retenter suivant les mmes modalits avec une hospitalisation en postcure de dsintoxication pendant 1 3 mois et soutien mdico-psychologique immdiatement aprs la cure. Un traitement anxiolytique par benzodiazpine ou carbamate est indiqu. A lissue de la post-cure, laccom-
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Smiologie
Smiologie des troubles du comportement alimentaire de ladulte
Points comprendre
La frquence des troubles du comportement alimentaire augmente dans les socits haut niveau de vie. Les causes de ces troubles du comportement alimentaire sont domines par les comportements de restriction, le souci de minceur, la difficult faire face aux situations conflictuelles, les difficults psychologiques. Leur diagnostic est purement clinique et facile pour peu quon y pense. Ces troubles induisent des altrations de ltat nutritionnel parfois svres : dnutrition dans lanorexie mentale ; hypokalimie et carences dans la boulimie ; surpoids, obsit et leurs complications en cas de compulsions alimentaires. Leur traitement implique une prise en charge, nutritionnelle et psychologique. La recherche des troubles du comportement alimentaire, TCA, est un temps indispensable et systmatique de lvaluation clinique en nutrition. Les TCA peuvent tre dtects ds lexamen initial, mais aussi apparatre au cours de la prise en charge, en particulier au cours de rgimes exagrment restrictifs.
Lanalyse descriptive du comportement alimentaire porte sur les conduites et les finalits.
Analyse de la squence comportementale alimentaire

Lhomme doit rsoudre un double problme : couvrir ses besoins essentiels effectuant un choix parmi une trs grande varit daliments tout en vitant les substances toxiques ; salimenter de manire discontinue, alors que les dpenses sont permanentes. Pour rpondre ces besoins, la prise alimentaire sorganise en une srie dvnements priodiques dcrits selon une squence comportementale.
Squence comportementale
La prise alimentaire sorganise en une squence priodique de structure habituellement bien dfinie, comportant schmatiquement trois phases. Phase pr-ingestive Cest la phase qui prcde le repas. Chez lanimal, elle est caractrise par un tat dveil et la recherche active de nourriture. Chez lhomme, elle est marque par le stockage, le choix des aliments, la prparation du repas. Phase ingestive Cest la phase du repas ou phase prandiale. Elle se droule en 3 temps : linitiation du repas, la prise du repas, larrt de la prise alimentaire. Phase post-ingestive Elle dbute aprs le repas et dure jusquau repas suivant. En clinique, il nest pas possible dobserver le comportement alimentaire. La seule source dinformation est linterrogatoire du sujet qui dcrit son comportement, les signaux, les sensations qui lui sont associs.
A savoir absolument Introduire et justifier la squence comportementale

Le comportement alimentaire assure, travers un ensemble de conduites, une triple fonction : nergtique et nutritionnelle rpondant des besoins biologiques, hdonique (plaisir) : dordre affectif et motionnel, symbolique : dordre psychologique, relationnel et culturel. Le comportement alimentaire normal intgre ces diffrentes dimensions. Il participe ainsi lhomostasie interne et externe de lindividu, cest--dire au maintien dun tat de bien-tre physique, psychologique et social qui dfinit la sant.
Sensations de faim, dapptit et satit

Faim, apptit et satit sont des sensations, des signaux normalement associs la squence comportementale.
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Smiologie
On les fera dcrire par linterrogatoire pour prciser sils interviennent ou non dans linitiation, la poursuite et linterruption de la prise alimentaire. La faim Cest le besoin physiologique de manger sans spcificit (cest--dire sans orientation vers un aliment prcis). Cest un ensemble de sensations secondaires la privation de nourriture. La faim dtermine la recherche de nourriture et lheure de la prise alimentaire. Elle est souvent dcrite comme un creux, une sensation de vide gastrique, elle est parfois accompagne danxit, dirritabilit. L apptit Cest lenvie de manger un aliment ou un groupe daliments dfinis. En gnral, ces aliments sont apprcis, le sujet en a dj fait lapprentissage et en attend une sensation plaisante. Lapptit inclut une anticipation en gnral agrable. Lapptit dtermine la slection et la consommation daliments spcifiques. Le rassasiement Cest la sensation prouve lors de ltablissement dynamique de la satit au cours du repas. Le rassasiement dtermine la fin du repas et contrle son volume. La satit La satit est souvent dcrite comme une sensation de plnitude gastrique et de bien-tre. Cest ltat dinhibition de la prise alimentaire. Elle dure jusqu la rapparition de la faim qui va initier la prise alimentaire suivante (et une nouvelle squence comportementale). La tachyphagie, cest--dire une rapidit particulire de la prise alimentaire, peut contribuer lhyperphagie de mme que la tendance consommer de larges portions. Lhyperphagie prandiale est souvent mal identifie par les patients. Ceux-ci ont une conception de la norme alimentaire lie leur apprentissage pralable (ducation alimentaire) et leur propre reprsentation de ce quest une alimentation normale. Hyperphagies extra-prandiales Grignotage Le grignotage est caractris par lingestion rpte, quasi automatique, de petites quantits de divers aliments non spcifiques sans ressentir de faim ou dapptit, bien que les aliments consomms soient souvent jugs agrables. Il sagit dun comportement passif o la disponibilit des aliments, facilement accessibles, joue un rle essentiel. Il sassocie frquemment une sensation dennui. Le grignotage est facilement admis par les patients, car il ne saccompagne pas spcifiquement dun sentiment de culpabilit. Sa quantification est souvent difficile du fait de son caractre passif, rpt et automatique. Compulsions alimentaires Les compulsions alimentaires dcrivent une consommation impulsive, brutale dun aliment (ou une catgorie daliments) donn, souvent apprci, en dehors des repas, typiquement en rponse une envie plutt qu la faim. Les pisodes saccompagnent initialement dun soulagement, voire dun plaisir, puis dun sentiment dsagrable de culpabilit. La notion de compulsion est indpendante du volume de la prise alimentaire. Ces pisodes surviennent frquemment en fin de journe en rapport avec langoisse vesprale, avec la perte du contrle social lors du retour domicile. Les compulsions sont frquentes chez les patients sous rgime. Les auteurs anglo-saxons, dans un registre proche, dcrivent le craving (urgence manger) qui correspond une envie imprieuse et intense de manger. Accs boulimique La crise ou accs boulimiques sont des prises alimentaires massives survenant en dehors des repas en labsence de sensation de faim. Au cours de laccs, le sujet ingre de grandes quantits de nourriture au-del de toute satit. La notion de perte de contrle est essentielle. La qualit gustative des aliments est gnralement indiffrente. Cest en gnral la contenance gastrique qui constitue le facteur limitant le volume de la prise. Le sujet sarrte cause de lapparition de douleurs gastriques ou par vomissements spontans. Pendant les crises, le sujet est seul et le comportement boulimique est en gnral cach lentourage. Il est gnralement conscient du caractre anormal de son comportement et ressent angoisse et honte.
Analyse des dsordres de la prise alimentaire : les symptmes

Il faut ici bien distinguer ce qui est un symptme, autrement dit une caractristique particulire des conduites alimentaires et les syndromes, regroupement symptomatique dune entit nosologique rpertorie. Par exemple, lanorexie est un symptme qui se rencontre dans diffrentes circonstances pathologiques ou non, mais lanorexie mentale est un syndrome. Ce sont les symptmes qui sont dcrits ici sans prjug de leur caractre pathologique ou non. Par exemple, il peut tre normal de prsenter une hyperphagie aprs un pisode infectieux, mais lhyperphagie peut tre le symptme dun syndrome anorexie-boulimie. Si nous insistons sur cette distinction symptme/syndrome,cest quil existe une tendance confondre symptme et syndrome. Pour simplifier, les symptmes sont classs selon quils conduisent une augmentation ou une diminution de la prise alimentaire
Hyperphagies
Hyperphagie prandiale Lhyperphagie prandiale correspond une augmentation des apports caloriques au moment des repas. Elle peut tre lie : une augmentation de la faim ou de lapptit, une sensibilit excessive au plaisir sensoriel associ aux aliments, un recul du rassasiement ou labsence de satit, un dpassement de la satit.
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Hypophagie
Anorexie Lanorexie se dfinit par labsence de faim ou de satit lheure habituelle des repas. Cest le maintien dun tat dinhibition de la prise alimentaire. Il faut distinguer lanorexie du refus de manger chez des sujets qui peroivent les signaux de faim. Lhypophagie peut tre due linvestissement particulier de la sensation de faim.
Smiologie
Comportements restrictifs La restriction dite cognitive se dfinit comme la tendance limiter volontairement son alimentation dans le but de perdre du poids ou de ne pas en prendre. Cest une contrainte exerce de manire prolonge sur le comportement alimentaire. Cest un choix dlibr. Les modalits en sont variables : sauter un repas, jener, repas basses calories, etc. Les dterminants des troubles du comportement alimentaire sont multiples et souvent intriqus ; biologiques, psychologiques et sociaux. Les dterminants psychologiques peuvent tre lis une situation de mal-tre, de msestime de soi, de dpression, de restriction chronique. Le trouble du comportement alimentaire est un passage lacte qui apporte un soulagement transitoire. La dpression et limpulsivit lie la restriction sont des dterminants frquents. Sur le plan biologique, il faut insister sur le rle dclenchant ou facilitateur des rgimes, de la restriction calorique. Celle-ci favorise limpulsivit alimentaire, lobsession alimentaire. Enfin, les dterminants socio-culturels sont lis la pression sur lidal minceur. Il sagit daider le patient identifier les origines de ses difficults psychologiques et de mettre jour linfluence des rgimes trop restrictifs. Faire dcrire au patient les circonstances au cours desquelles le symptme se manifeste est donc essentiel. Le carnet alimentaire aide dans cette dmarche.
Les autres symptmes

Bien dautres symptmes peuvent tre rencontrs : intrts pour lalimentation, vol, stockage, camouflage daliments, mchonnement interminable, rgurgitation (merycisme), conduites dvitement des repas, etc.
Etude synthtique des troubles du comportement alimentaire

Tels sont les principaux symptmes. La question est de savoir sils sont banals ou pathologiques, sils sinscrivent dans une pathologie du comportement alimentaire.
Pour approfondir
Les principaux syndromes Anorexie mentale
Cest le syndrome le plus anciennement rpertori et dcrit (cf. infra). Signes cliniques Les principaux signes (tableau I) sont en dehors de la conduite anorexique : peur intense de grossir qui ne diminue pas avec la perte de poids, trouble de limage du corps, cest--dire dune impression dcrite par le sujet dtre gros mme quand il est maci. La notion de dni est essentielle : la patiente ne se voit pas dnutrie ; elle affirme au contraire quelle doit perdre du poids, parce quelle est trop grosse, perte de poids dau moins 25 % du poids initial, ou, si le sujet est g de moins de 18 ans, une perte de poids qui, additionne la prise de poids prvue par projection partir des normes de croissance, quivaut 25 % du poids, refus de maintenir le poids au-dessus dun poids normal minimum, absence de toute affection somatique pouvant rendre compte de cette perte de poids.
Du normal au pathologique
Un comportement alimentaire est considr comme normal sil satisfait sa triple fonction biologique, affective et relationnelle et contribue au maintien dun bon tat de sant. Le comportement alimentaire peut tre modifi dans de nombreuses circonstances. Il peut sagir dun mcanisme adaptatif. Tel est le cas de lhyperphagie du diabte dcompens ou de lhyperthyrodie. On ne peut pas parler ici de pathologie primitive du comportement alimentaire. Ailleurs, le dsordre alimentaire peut tre le symptme dune maladie gnrale : par exemple lanorexie du patient cancreux. Pour que lon considre une caractristique du comportement alimentaire comme une pathologie du comportement alimentaire, les conditions suivantes doivent tre requises : la conduite alimentaire diffre de faon importante sur le plan qualitatif ou quantitatif de la conduite habituelle des individus vivant dans le mme environnement nutritionnel, social et culturel, la conduite alimentaire entrane des consquences nfastes sur la sant physique (obsit, dnutrition, carences) ou psychologique (sentiment danormalit, exclusion sociale, obsession, dpression...), la conduite alimentaire tmoigne dune difficult existentielle, dune souffrance psychologique ou dune lsion du systme biologique qui contrle la prise alimentaire. Le dsordre du comportement alimentaire reprsente gnralement une rponse rptitive, univoque, systmatique une situation de mal-tre. Exceptionnellement, ces troubles peuvent tre lis des dsordres organiques (tumeur de lhypothalamus : y penser en cas de cphales, troubles visuels, de manifestations endocriniennes). Cest dire limportance de lexamen clinique qui doit inclure : une anamnse pondrale et nutritionnelle, une valuation de ltat nutritionnel et somatique, la recherche des consquences pathologiques connues des troubles alimentaires (tableau IV), une valuation psychologique, une valuation de la situation sociale et conomique, la recherche dautres dsordres comportementaux.
Tableau I Critres diagnostiques de lanorexie mentale

A. Refus de maintenir le poids corporel au niveau ou au-dessus dun poids minimum normal pour lge et pour la taille. B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est infrieur la normale. C. Altration de la perception du poids ou de la forme de son propre corps, influence excessive du poids ou de la forme corporelle sur lestime de soi, ou dni de la gravit de la maigreur actuelle. D. Chez les femmes post-pubres, amnorrhe (absence dau moins trois cycles menstruels conscutifs ou rgles ne survenant quaprs traitement hormonal). Spcifier le type : type restrictif : pendant lpisode actuel danorexie mentale, le sujet na pas prsent de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqus ou la prise de purgatifs (restricting type), type avec crises de boulimie, vomissements ou prise de purgatifs (binge eating/purging type).
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Smiologie
Le diagnostic est facile en pratique clinique un stade dj avanc de la maladie. Il est quasi impossible de faire accepter initialement aux malades un objectif pondral, mme normal bas. La malade exprime un mal-tre, est angoisse et plus ou moins dprime. Aucun examen complmentaire nest requis pour le diagnostic : si la malade refuse datteindre un poids mme minimal ou de prendre 10 kg, le diagnostic est certain : il ny a pas lieu de doser les hormones thyrodiennes, ni de demander des explorations digestives compltes. En revanche, si la malade ne soppose pas un projet de poids normal, le diagnostic est incertain : il faut sassurer quil nexiste pas une autre affection, inflammatoire (VS, CR P), digestive (Crohn, maladie cliaque) ou endocrinienne (hyperthyrodie, insuffisance corticotrope). Surtout, il faut chercher des lments qui conditionnent le pronostic : 1. vomissements et/ou crises de boulimie, 2. dnutrition et malnutrition, 3. gravit de la situation psychiatrique. Attention : les marqueurs nutritionnels usuels sont en dfaut : albuminmie, pr-albuminmie (transthyrtine), transferrinmie, hmoglobinmie, fer srique, calcmie, phosphormie, ont longtemps une concentration plasmatique normale. Leur baisse est soit un signe de gravit certain, soit le signe dune complication infectieuse de la dnutrition ou dune affection associe. Complications Les complications et le pronostic sont avant tout le fait de la dnutrition et des vomissements (tableau II). Dnutrition : amyotrophie et dficit fonctionnel musculaire (muscles stris et notamment cardiaque ; muscles lisses digestifs : reflux gastro-sophagien, ralentissement de la vidange gastrique, constipation). Vomissements : hypokalimie et troubles du rythme cardiaque. Cest pourquoi il faut diffrencier : anorexie mentale restrictive : la malade maigrit par le seul fait des restrictions alimentaires et de lhyperactivit physique : le risque court et long terme est la dnutrition et aux multiples carences en nutriments ; anorexie boulimie : la malade saide, pour maigrir, de vomissements et/ou de prise de laxatifs (ou diurtiques). Outre les risques ci-dessus, il faut craindre les troubles du rythme cardiaque lis la dnutrition et aggravs par lhypokalimie (et autres dficits en minraux). Deux autres complications obrent le pronostic : Ostopnie et ostoporose : lostopnie touche prs de 50 % des malades 5 ans aprs le diagnostic ; lostoporose affecte prs dun tiers des malades aprs 10 ans dvolution. Elle est fonction de la dure de la maladie, de la longueur de lamnorrhe, de la rduction des apports nergtiques. Elle ne parat pas pouvoir tre prvenue par des apports de calcium et de vitamine D suffisants. Le dficit en hormones sexuelles et lhypercorticisme relatif y participent sans doute, mais dautres facteurs sont impliqus. Hypofertilit Les autres complications sont : syndrome de Raynaud, potomanie : jusqu 8-10 l/j qui peut induire hyponatrmie et troubles de la conscience, rtention hydro-sode, hypercorticisme modr, profil hormonal de type pr-pubertaire. Pronostic Le pronostic est li la dnutrition et la survenue de boulimie. Dans la forme restrictive, 5 % des malades meurent de dnutrition aprs 10 ans dvolution. Tout doit donc tre tent pour viter une dnutrition majeure. Dans la forme boulimique, 10 % des malades aprs 10 ans dvolution dnutrition aggrave dhypokalimie. Au cours de la phase de sortie de la dnutrition, quand la malade aura accept de reprendre du poids, des crises de boulimie peuvent apparatre ou rapparatre.
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Tableau II Manifestations somatiques de lanorexie mentale et du syndrome boulimie

ANOREXIE Dnutrition infection Ostoporose Anomalie de la rgulation thermique Hypercholestrolmie Troubles ioniques Bradycardie Hypotension Arythmie Retard lvacuation gastrique Constipation Lithiases rnales dmes BOULIMIE Irrgularit menstruelle Troubles ioniques Intoxication lIpca Dilatation, rupture de lestomac Hypertrophie parotidienne sophagite Ulcration Fausses-routes Pneumopathie de dglutition
Physiopathologie On retiendra : le contexte psychologique : dpression, manque de confiance, msestime de soi, trouble de limage de soi, difficults relationnelles familiales. La malade se sent rassure et affermie par la perte de poids. Le jene stimule les hormones de stress et une hypervigilance. A linverse, le repas entrane faiblesse, somnolence qui accroissent langoisse. La dnutrition qui sinstalle ralentit la vidange gastrique et le transit digestif, augmentant linconfort post-prandial. Elle diminue aussi le got et les sensations hdoniques autour du repas et favorise le repli sur soi. Le dni de la ralit corporelle est un autre lment cl ; la composition corporelle : la perte de poids est autant de la masse maigre que de la masse grasse. Avec lamaigrissement, lostoporose se dveloppe. En dessous dun IMC de 15 kg/(m)2, la rtention hydrosode sinstalle et marquera ltape de renutrition : les dmes sont sources derreurs dinterprtation du poids pris : la prise de 2 kg deau en 3 jours sous rgime normosod normocalorique peut angoisser la malade et rassurer le mdecin tort ! ladaptation nergtique : la dpense nergtique (DE) de repos diminue avec la diminution de la masse maigre et la rduction des apports nergtiques ; la DE post-prandiale diminue avec la rduction des apports. Lactivit physique peut tre importante.
Boulimie nerveuse
Signes cliniques Ce syndrome concerne gnralement des sujets jeunes (des femmes, dans limmense majorit des cas) prsentant des crises boulimiques et maintenant un poids normal. Les critres diagnostiques du DSM-IV (manuel de diagnostic psychiatrique nord-amricain) sont prsents dans le tableau III. Les points cls du diagnostic sont : la frquence et la rptition des crises, lassociation des stratgies de contrle du poids et la notion de perte de contrle, langoisse et la culpabilit. La frquence, les moments de survenue dans la journe, lintervalle entre les crises varient dun sujet lautre. La patiente boulimique est consciente du caractre anormal de son comportement alimentaire, mais ceci ne suffit pas lempcher. Le maintien dun poids normal sexplique par des comportements visant annuler les effets de la prise alimentaire sur le poids, les plus courants tant les vomissements spontans ou provoqus. Cette maladie est frquemment associe aux troubles de la personnalit et ncessite toujours une prise en charge psychiatrique spcifique. Le diagnostic peut tre difficile, car les malades nen parlent pas facilement. Il faut donc savoir mettre la malade en confiance et ne pas avoir lair de la juger. Il faut chercher les facteurs de risque et les signes indirects : un regard trs ngatif sur lalimentation, des propos comme je ne mange rien sont vocateurs.
Smiologie
Tableau III Critres diagnostiques de la boulimie nerveuse
A. Survenue rcurrente de crises de boulimie. Une crise de boulimie rpond aux deux caractristiques suivantes : absorption, en une priode de temps limite, dune quantit de nourriture largement suprieure ce que la plupart des gens absorberaient en une priode de temps similaire et dans les mmes circonstances ; sentiment dune perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir sarrter de manger ou de ne pas pouvoir contrler la nature ou la quantit des aliments consomms). B. Comportements compensatoires inappropris et rcurrents visant prvenir la prise de poids tels que vomissements provoqus, emplois abusifs de laxatifs, diurtiques, lavements ou autres mdicaments, jene, exercice physique excessif. C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropris surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux fois par semaine pendant 3 mois. D. Lestime de soi est influence de manire excessive par le poids et la forme corporelle. E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des pisodes danorexie mentale. Spcifier le type : type avec vomissements ou prise de purgatifs (purging type), type sans vomissement ni prise de purgatifs (non purging type). Complications Les risques somatiques sont lis aux vomissements et leurs consquences digestives et hydrolectrolytiques (tableau II). Physiopathologie Les troubles du comportement alimentaire sont lexpression dun mal-tre, dont ils reprsentent en quelque sorte la rponse : ils aident les malades se sentir moins mal, mme si leffet est transitoire. En ce sens, ils agissent comme une conduite de dpendance. Quel que soit le trouble du comportement alimentaire, certains lments sont souvent retrouvs : manque de confiance, perfectionnisme, matrise excessive, peur de lcher prise, problmes didentification, difficult dexpression verbale et motionnelle, pense dichotomique, tendance au dni, attachement excessif lun des parents, peur de ne pas y arriver ( gurir, vivre...). Cest pourquoi le traitement de ces troubles conduit trs frquemment des altrations de lhumeur : irritabilit, instabilit, troubles du sommeil, tats dpressifs. En cas de boulimie (y compris dans la forme boulimique de lanorexie mentale), ceci peut conduire des tentatives de suicide : cest le risque majeur. Anorexie-boulimie Des crises de boulimie peuvent tre associes demble ou secondairement au cours de son volution lanorexie mentale. Elles en modifient le tableau clinique et le pronostic (cf. infra).
Tableau IV Binge eating disorder

A. Survenue rcurrente de crises de boulimie. Une crise de boulimie rpond aux deux caractristiques suivantes : absorption, en une priode de temps limite, dune quantit de nourriture largement suprieure ce que la plupart des gens absorberaient en une priode de temps similaire et dans les mmes circonstances ; sentiment dune perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant la crise (par exemple, sentiment de ne pas pouvoir sarrter de manger ou de ne pas pouvoir contrler la nature ou la quantit des aliments consomms). B. Les crises de boulimie sont associes trois des caractristiques suivantes (ou plus) : manger beaucoup plus rapidement que la normale ; manger jusqu prouver une sensation pnible de distension abdominale ; manger de grandes quantits de nourriture en labsence dune sensation physique de faim ; manger seul parce que lon est gn de la quantit de nourriture que lon absorbe ; se sentir dgot de soi-mme, dprim ou trs coupable aprs avoir trop mang. C. Le comportement boulimique est source dune souffrance marque. D. Le comportement boulimique survient, en moyenne, au moins deux jours par semaine pendant 6 mois. E. Le comportement boulimique nest pas associ au recours rgulier des compensatoires inappropris (vomissements provoqus, emplois abusifs de laxatifs, diurtiques, jene, exercice physique) et ne survient pas exclusivement au cours dune anorexie mentale ou dune boulimie.
Crises alimentaires nocturnes (night eating syndrome)

Ils sont une forme particulire dhyperphagie. Les sujets se rveillent pour manger sur un mode compulsif ou boulimique. Il faut diffrencier ces prises alimentaires de celles de sujets insomniaques qui mangent parce quils narrivent pas dormir.
Bases de la prise en charge

La prise en charge doit tre nutritionnelle et psychothrapeutique. Quatre principes de base : dfinir un objectif pondral cohrent et raliste, prendre en charge la restriction alimentaire, traiter les complications somatiques, conduire une prise en charge psychologique. Lapproche nutritionnelle est essentielle avec pour objectif : de corriger la malnutrition en fixant des objectifs pondraux ralistes, de rduire la restriction alimentaire. Dans lanorexie mentale, il faut toujours avoir recours en premier lieu un soutien nutritionnel par voie orale, sauf cas de dnutrition majeurs. Il faut alors avoir recours la nutrition entrale discontinue dappoint incontournable quand la survie est en jeu. Dans la boulimie, une approche comportementale (thrapie cognitive et comportementale) peut tre indique : information sur les besoins nergtiques et sur les aliments, valorisation des matires grasses un juste niveau, travail sur le comportement table, mise en relation entre humeur et prise alimentaire (ou refus de prise alimentaire). La psychothrapie de soutien a pour but daider les malades lutter contre leurs angoisses et leur tat dpressif face la prise de poids (anorexie mentale) ou la r-introduction des repas (boulimie). Elle voluera vers une psychothrapie plus explicative, qui travaillera sur les lments vus ci-dessus. Les thrapies familiales ont une place importante.
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Binge eating disorder

La diffrence centrale avec la boulimie est labsence de comportements compensatoires (vomissements, laxatifs, effort physique intense, etc.). De ce fait, cest un trouble caractristique du sujet en surpoids ou obse. Son diagnostic repose sur des critres prcis quil faut chercher plusieurs reprises. La grille des diagnostics du DSMIV permet de guider le diagnostic (tableau IV). Cependant, il ne faut pas sattacher de manire trop formelle aux critres proposs. Les lments smiologiques les plus importants sont : une prise alimentaire importante associe une sensation de remplissage, cest la notion de frnsie alimentaire (binge eating), la perte de contrle de lacte alimentaire que le malade traduit par je ne peux pas men empcher..., cest plus fort que moi....
Smiologie
Conclusion
Les troubles du comportement alimentaire sont frquents et polymorphes. Ils doivent tre systmatiquement recherchs par un interrogatoire la fois prcis et non culpabilisant. Les TCA sont souvent cachs, plus souvent mal identifis que vraiment dnis par les malades. Le rle du mdecin est avant tout de les dtecter et ventuellement dorienter le patient vers des consultations spcialises, de nutrition clinique ou de psychiatrie. Lintrt port ces problmes est rcent et leur description smiologique ainsi que leurs consquences psychologiques sont encore un sujet de recherche clinique.
Le Barzic M., Basdevant A., Guy-Grand B. - Analyse clinique du comportement alimentaire. Trait de nutrition clinique. Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 2000. Flament M., Jeammet P. - La Boulimie. Ralits et perspectives, Paris, Masson, 2000. Jeammet P., Corcos M. - Dsordres nutritionnels et pathologie psychiatrique. Trait de Nutrition clinique. Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 2000. Le Barzic M., Pouillon M. - La meilleure faon de manger. Ed Odile Jacob, Paris, 1998. Ledoux S., Choquet M. - Les 11-20 ans et leur sant. Les troubles du comportement alimentaire. La Documentation franaise - INSERM 1991. Rigaud D. - Lanorexie mentale : un modle de dnutrition par carence dapport. Ann Md Interne (Paris) 2000; 151 (n 7), 549-55. Rigaud D. - Lassistance nutritive dans lanorexie mentale. In Trait de Nutrition artificielle de ladulte. Ed Leverve X, Cosnes J, Erny Ph, Hasselman M. Ed Mariette GUENA 1998; 891-900.
Pour en savoir plus

American Psychiatric Association. - Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. DSM III (1980) IIIR (1987) IV (1995) Paris, Masson 1983, 1989, 1996.
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Obsit de lenfant et de ladulte
Points comprendre
Lobsit est la plus frquente des maladies de la nutrition. Sa prvalence augmente rgulirement et rapidement partout dans le monde (pandmie), surtout chez lenfant. Cest une maladie chronique volutive sans tendance spontane la gurison et elle regroupe une grande varit de situations (htrognit phnotypique) que lanalyse clinique doit reconnatre. Elle relve de lassociation de nombreux dterminants, comportementaux, psychologiques, sociaux et de facteurs de prdisposition biologiques en partie gntiques (physiopathologie multifactorielle complexe). Elle provoque ou aggrave un grand nombre de pathologies associes (comorbidits) et entrane une surmortalit prcoce leve. Son cot conomique et social reprsente une part non ngligeable des dpenses de sant. La prise en charge du patient obse est longue et difficile, do limportance de sa prvention. Les modalits thrapeutiques sont adapter aux objectifs long terme dtermins dans chaque cas en fonction de lanalyse clinique. La perte de poids nest pas lobjectif unique du traitement.
la masse grasse soit plus leve chez la femme que chez lhomme : normalement, 20-25 % et 10-15 % du poids respectivement.
Dfinition chez ladulte

La dfinition et la classification des obsits sont bases sur lIMC, car le risque de comorbidits et de mortalit augmente avec celui-ci, surtout lorsquil est suprieur 30. Le tableau I montre cette classification. Ces dfinitions bases sur le niveau de risque sont en partie arbitraires et ne doivent pas tre interprtes de faon trop rigide. Elles ne tiennent pas compte de lintervention dautres facteurs de risque, indpendants de lIMC, comme lge de dbut, la rpartition du tissu adipeux dans lorganisme, lethnicit.
Dfinition chez lenfant

Lobsit chez lenfant est plus complexe dfinir en raison des variations de lIMC en fonction de lge et de labsence de donnes pidmiologiques associant un niveau de risque donn un IMC donn pour un ge donn. Sont classiquement considrs comme obses les enfants dont lIMC est au-del du 97e percentile de la distribution pour une classe dge. Les courbes dvolution de lIMC en fonction de lge figurent dans les carnets de sant.
A savoir absolument Dfinition et classifications

Indice de masse corporelle
Lobsit est un trouble de la composition corporelle : excs des rserves nergtiques stockes sous forme de graisse dans le tissu adipeux. Paralllement, la masse maigre est augmente, mais beaucoup moins. La masse grasse est difficile mesurer en routine clinique (voir Pour approfondir). Pour valuer la corpulence, on utilise un index corrl la masse grasse, lIndice de Masse Corporelle (IMC) ou indice de Quetelet : poids divis par le carr de la hauteur (P/T2, kg/m2). Cet indice est commun aux deux sexes, bien que, poids gal,
Tableau I Dfinition et classification des obsits daprs lOMS. Un mme niveau de risque est atteint pour des seuils plus bas dans les populations asiatiques et dAmrique centrale
Classification Valeurs de rfrence Surpoids Obsit Type I (modre) Type II (svre) Type III (massive, morbide) IMC (kg/m2) Risque de comorbidits 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 40 Moyen Lgrement augment Modrment augment Fortement augment Trs fortement augment
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On peut galement considrer comme en surpoids et obses les enfants dont lIMC se situe respectivement audessus des courbes des centiles dIMC atteignant 18 ans les valeurs de 25 et 30. Lorsque la diffrence est positive, lnergie est mise en rserve, presque exclusivement sous forme de triglycrides dans le tissu adipeux do ils sont mobiliss lorsque le bilan est ngatif. Chez ladulte en bonne sant, le bilan dnergie cumul sur une semaine est maintenu en quilibre grce des mcanismes rgulateurs qui permettent de disposer de rserves peu prs constantes (homostasie nergtique). Le poids et la composition corporelle sont donc relativement stables autour dune certaine valeur dite valeur de consigne ou set point. Diffrents facteurs peuvent modifier cette valeur, tels que les caractristiques gntiques individuelles et chez un individu donn, lge, le statut hormonal, lenvironnement, les contraintes psychologiques ou sociales. Ces mcanismes rgulateurs, comportementaux ou biologiques, ajustent prises alimentaires et dpenses nergtiques et rciproquement pour tendre corriger les carts en plus ou moins que produisent les circonstances extrieures. Cette dfense du poids repose davantage sur la modulation de la prise alimentaire (maillon faible) que sur celle des dpenses, moins modifiables (sauf celles de lactivit physique). Lefficacit de la rgulation est beaucoup plus grande pour combattre les dficits que les excs du bilan dnergie, ce qui a reprsent un avantage pour la survie lors des priodes de disette auxquelles lhumanit a t (et reste encore) soumise. En phase dynamique ascendante, la prise de poids qui conduit lobsit traduit un dfaut de la rgulation ou une modification du set point et les apports excdent les dpenses. Un bilan positif quotidien de quelques dizaines de kcalories peut thoriquement suffire pour constituer une obsit importante en 5 10 ans. Le gain de poids est constitu en moyenne pour 2/3 par de la masse grasse et pour 1/3 par de la masse maigre. Laugmentation de celle-ci a pour corollaire une augmentation de la dpense de repos (qui lui est lie 80 %). Les dpenses totales sont donc augmentes, dautant plus que le poids dplacer a augment. Un sujet devenu obse dpense donc plus quavant (sauf sil rduit son activit physique), ce qui reprsente un facteur limitant (peu efficace) de la prise de poids. En phase statique, le maintien du nouvel tat de la composition corporelle exigera des apports alimentaires augments (sauf si les dpenses dactivit physique se sont rduites). En phase dynamique descendante (sous rgime par exemple), la perte de poids est compose de masse grasse et de masse maigre (dautant plus que les apports protiques sont infrieurs aux besoins), do une diminution de la dpense qui finira par limiter la perte de poids. Lorsque la restriction alimentaire est leve, le gain de poids se reproduit, la masse grasse se reconstituant plus vite que la masse maigre. Lobsit sen trouve aggrave.
pidmiologie
1 En France 8 10 % des adultes, sans grande diffrence selon le sexe, et 12 % des enfants sont atteints dobsit, ce qui reprsente 4 5 millions dindividus. Cette prvalence est trs infrieure celle des USA (30 %), de la Grande-Bretagne (17 %) et des pays de lEurope de lEst (20 %). 2 La prvalence de lobsit est plus leve : dans la tranche dge 35-55 ans (62 % des hommes et 75 % des femmes obses ont plus de 50 ans) ; dans les rgions du Nord et de lEst de la France ; dans les grandes agglomrations urbaines ; dans les milieux bas niveaux ducationnel, conomique et social ; linverse sobserve dans les pays en voie de dveloppement. 3 La prvalence de lobsit est en constante augmentation partout dans le monde. En Grande-Bretagne, elle est passe chez ladulte en 15 ans de 6 % 15 % chez lhomme et de 7 % 17 % chez la femme. Dans les pays en mutation conomique et culturelle, pays du Pacifique, Asie, on observe un doublement en quelques annes seulement. En France, en Sude, aux Pays-Bas, la progression est plus lente, 1 2 % en 10 ans. En France, une forte augmentation chez lenfant est note : en 15 ans, de 5,1 % 12,7 % vers lge de 10 ans, multiplication par 2 des obsits modres, par 5 des obsits massives. Lge moyen du rebond dadiposit (cf. infra) sest rduit de 6,3 ans 5,7 ans ; 50 % des enfants obses et 50 70 % des adolescents obses restent des adultes obses, ce qui fait prvoir une forte augmentation de lobsit chez ladulte dans les annes qui viennent. Le Plan National Nutrition Sant 2001 sest fix comme objectif de stabiliser la prvalence de lobsit infantile dans les cinq prochaines annes. 4 Le cot conomique de lobsit et de ses consquences peut tre valu 2 3 % des dpenses de sant.
Mcanismes du dveloppement de lobsit

Les phases de lhistoire du poids
Lobsit volue en plusieurs phases : phase dynamique ascendante de prise de poids correspondant un bilan dnergie positif. Cette phase est caractristique de la constitution de lobsit ; elle intervient aussi lors de laggravation dune obsit existante ou de sa rcidive aprs amaigrissement ; phase statique au cours de laquelle le poids se stabilise ( quelques pour cent prs) spontanment ou non ; le bilan dnergie est alors en quilibre ; phase dynamique descendante, rarement spontane, au cours de laquelle le bilan dnergie est ngatif.
Bilan des substrats nergtiques

Pour que la composition corporelle reste stable, il faut que la composition du mlange glucides/lipides ingr (quotient alimentaire) reflte celle du mlange glucides/lipides oxyd par lorganisme dont rend compte le quotient respiratoire. Les capacits de stockage des glucides (glycogne) tant faibles (0,5 kg), les glucides alimentaires sont, dans des limites assez larges, oxyds et non stocks ni transforms en acides gras. Le bilan glucidique (ingr/stock) reste voisin de 1. Au contraire, les capacits doxydation des
Bilan dnergie
Le bilan dnergie est la diffrence entre les entres dnergie, essentiellement alimentaires et intermittentes, et les dpenses nergtiques, permanentes et variables.
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lipides ingrs tant faibles et celles de leur stockage presque sans limite, ils sont mis en rserve avec un cot nergtique faible pour tre utiliss pendant le jene ou lexercice musculaire arobie. A apport nergtique constant, une alimentation riche en graisse favorise linflation du tissu adipeux, a fortiori lorsque le bilan dnergie est positif. Chez beaucoup dobses, on constate une rduction du tonus adrnergique (sympathique), do une rduction des dpenses nergtiques et de la lipolyse.
Facteurs tiopathogniques
Les facteurs susceptibles dentraner une prise de poids pathologique et pathogne sont multiples, le plus souvent associs en proportion variable selon les individus et en partie seulement identifis ou compris.
Tissu adipeux
Le tissu adipeux, essentiellement compos dadipocytes blancs, est un organe actif complexe aux fonctions multiples. Cest son inflation qui constitue lobsit. Il assure le stockage et la mobilisation des rserves nergtiques lipidiques : lipognse ou synthse de triglycrides partir de glucose et dacides gras, essentiellement sous le contrle de linsuline ; lipolyse ou libration dacides gras, essentiellement sous le contrle des catcholamines. Les adipocytes tirent leur origine des cellules du stroma vasculaire transformes en pradipocytes, tape irrversible, puis en adipocytes matures sous linfluence des effets combins dhormones (insuline notamment), de substrats (acides gras), de facteurs issus des adipocytes matures eux-mmes (prostacycline notamment). Ils participent directement au dveloppement du tissu adipeux, sa vascularisation et son mtabolisme en secrtant de nombreuses substances daction locale (fonction paracrine) comme langiotensinogne II, le TNF. Dans lobsit, la croissance excessive du tissu adipeux seffectue dabord par une augmentation rversible de la taille des adipocytes (hypertrophie), puis par celle de leur nombre : hyperplasie irrversible. Ladipocyte a aussi une fonction endocrine : scrtion de leptine, dstrognes, dangiotensinogne, de linhibiteur 1 de lactivateur de la prothrombine (PAI1) impliqus dans la physiopathologie de lobsit elle-mme ou de ses complications. Selon leur localisation, on distingue les tissus adipeux sous-cutans et intra-abdominaux (priviscraux) qui diffrent par leur vascularisation, leur sensibilit linsuline et au cortisol, la nature et le nombre de rcepteurs adrnergiques quils expriment. Le tissu adipeux intraabdominal joue un rle trs important dans la survenue des complications mtaboliques de lobsit. Il existe aussi des adipocytes bruns caractristiques des rongeurs, prsents la naissance chez lhomme et pratiquement absents chez ladulte. Leur fonction est la production de chaleur (thermogense) lie leur richesse en mitochondries et la prsence dune protine (UCP1) dcouplant loxydation phosphorylante (formation dATP).
Facteurs gntiques
Il existe quelques cas trs rares o lobsit est le rsultat dune anomalie gntique clairement identifie. Elle dbute dans lenfance. Les plus anciennement connues font partie de syndromes au sein desquels lobsit nest quun symptme associ diverses anomalies congnitales, tel le syndrome de Prader-Willi associant hypotonie musculaire, retard mental, petite taille, hypogonadisme et li une anomalie dominante du chromosome 15. Reproduisant certains modles animaux dobsit chez les rongeurs, des obsits monogniques dexpression phnotypique obligatoire ont t dcrites. Elles sont exceptionnelles, telles les mutations du gne de la leptine ou de son rcepteur entranant, soit labsence soit linefficacit totale de cette hormone. Rcessives, elles dbutent ds la naissance, lobsit est massive, lhyperphagie incontrlable, lhypogonadisme central constant. Dautres anomalies gniques seront sans doute dcrites, notamment dans les familles consanguines. Des mutations dominantes du rcepteur 4 de la mlanocortine (MC4R, inhibiteur de la prise alimentaire) sont plus frquentes (2 4 % des obsits morbides). Lobsit dbute souvent dans lenfance et ne prsente pas de caractre spcifique ; elle est souvent importante, mais certains sujets porteurs de la mutation ne sont pas obses (pntrance variable). Dans la grande majorit des cas, les facteurs gntiques ne font que dterminer la prdisposition des individus prendre du poids et devenir obse (gnes de susceptibilit) dans un environnement donn (interaction gnotype/environnement). Ils nont donc pas une expression phnotypique obligatoire. Le fait que 70 % des sujets obses aient au moins un parent obse est sans doute li au fait que, outre les gnes, les familles partagent style de vie, type dalimentation et contexte socio-culturel. Le rle que la constitution gntique joue dans le dveloppement de lobsit est trs variable dun sujet lautre, dpend du type de population et du phnotype considr. Ainsi, lhritabilit gntique de lIMC et de la graisse sous-cutane est plutt faible (5 %), celle de la masse grasse totale et de la distribution du tissu adipeux atteint 25 %. Pour la dpense de repos, leffet thermique des aliments, le cot calorique de leffort, phnotypes intermdiaires dimportance capitale pour le dveloppement de lobsit, lhritabilit gntique atteint 40 %. En somme, cest la conjonction dun terrain gntique particulier plus ou moins contraignant, et de circonstances extrieures obsitognes qui dtermine lordre de grandeur de la capacit prendre du poids. On sait encore peu de choses sur le nombre et la nature prcise des variants gniques qui font ainsi le lit de lobsit. Il est possible quun nombre limit de gnes jouent un rle important. On pense nanmoins que lhrdit est ici polygnique, cest--dire quune multitude de
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Facteurs neuro-endocriniens
Un bilan nergtique positif entrane une hyperscrtion dinsuline avec conservation de la sensibilit linsuline ; apparat ensuite une insulino-rsistance qui entretient lhyperinsulinisme, source principale des complications mtaboliques de lobsit. Une hyperscrtion de cortisol, principalement sous linfluence de circonstances stressantes auxquelles le sujet ne fait pas face, favorise le dveloppement du tissu adipeux viscral et de la partie haute du corps (graisse androde). La testostrone a le mme effet. Les strognes favorisent le dveloppement du tissu adipeux des hanches et des cuisses (graisse gynode).

variants gniques, dots chacun dun pouvoir limit, sassocient de faon minemment variable dun individu lautre et dune famille lautre, pour dterminer la prdisposition ou au contraire la protection de lindividu face au gain de poids dans tel ou tel contexte (par exemple, sensibilit lhyperphagie, aux lipides alimentaires, labsence dactivit physique, au stress, etc.). Un certain nombre de ces variants gniques ont t identifis sans que pour linstant il ait t possible den tirer des consquences pratiques. Ils peuvent affecter des protines impliques dans le mtabolisme du tissu adipeux, du foie, du muscle, le contrle de la prise alimentaire ou de la dpense nergtique, voire le comportement gnral. La nature des aliments consomms joue galement un rle important. Les aliments de forte densit nergtique (kcal par gramme) retardent le rassasiement (qui dpend en partie au volume ingr) et augmentent le contenu nergtique des repas. Une forte teneur en lipides, qui va de pair avec une forte densit nergtique et qui est lun des supports dune bonne palatabilit, augmente le risque dun bilan lipidique positif. Les boissons sucres (sodas, coca) consommes entre les repas sont fortement hyperglycmiantes, entranent une forte scrtion dinsuline et augmentent la faim dans les heures qui suivent. Enfin, la dsorganisation des rythmes alimentaires (repas sauts, absence de petit djeuner, consommations extraprandiales frquentes) peut contribuer dsynchroniser les prises de nourriture et le besoin nergtique et conduire elle aussi une hyperphagie et/ou un excs de stockage. En somme, mme en labsence dune pathologie caractrise du comportement alimentaire, lenvironnement nutritionnel actuel et les habitudes de consommation quil provoque contribuent largement dborder ou dcaler les mcanismes de contrle de la prise alimentaire et faciliter lclosion de lobsit, notamment lorsque des prdispositions gntiques la favorisent. Une rduction ou labsence dallaitement maternel est un facteur de risque dobsit pour lenfant comme pour la mre.
Facteurs alimentaires
Le comportement alimentaire, quantitatif et/ou qualitatif, est un des lments cls de la constitution dune prise de poids, puisquun excs dapport (hyperphagie) rpt est videmment ncessaire la cration dun bilan nergtique positif. Les tudes pidmiologiques montrent cependant rarement que les obses mangent en moyenne plus de calories que les non-obses. Plusieurs raisons expliquent ce fait en apparence paradoxal : lhyperphagie ne peut se dterminer que par rapport aux dpenses nergtiques de chaque individu ; elle est relative et un sujet maigre peut manger autant ou plus quun sujet obse ; lexcs dapport na pas besoin dtre massif : sil est modr, il chappe lenqute alimentaire qui, quelle que soit la mthode utilise, nest quapproximative ; lenqute alimentaire est elle-mme peu fiable : beaucoup plus dobses que de non-obses sous-valuent (consciemment ou non) leurs apports ; une hyperphagie manifeste nest souvent visible que lors de la phase dynamique, ce qui est le cas chez les enfants et manque souvent en phase statique. Les dterminants dun comportement alimentaire inadapt aux dpenses ont une origine variable : Rarement, il sagit dun dysfonctionnement lsionnel (tumeur) des zones crbrales (hypothalamus) contrlant la prise alimentaire (satit rduite, faim augmente). Souvent un trouble du comportement alimentaire (grignotage, compulsions alimentaires, binge eating disorder, rarement boulimie voir question 42) dont lorigine psychologique est frquente, induit des prises alimentaires sans faim. Certains sujets sont hypersensibles aux stimuli sensoriels (qualit organoleptique) de certains aliments, ds lors quils sont disponibles, facilement accessibles et plaisants, surtout dans certaines circonstances de la vie sociale considres comme stressantes par le sujet. Cette hyper-ractivit aux stimuli sensoriels est renforce par la restriction alimentaire (quelle soit justifie par un excs de poids ou non). Une hyperphagie prandiale (gros repas rpts) peut tre la consquence dune profession expose (repas daffaires), des habitudes dveloppes par le contexte culturel ou dune convivialit de bon aloi. Les calories dorigine alcoolique sont videmment prendre en compte dans lapport nergtique. Dans tous les cas, la diversit des aliments, leur caractre agrable (palatabilit), leur disponibilit pratiquement sans limite, labondance des messages publicitaires appelant les consommer (les enfants sont une cible particulirement fragile) sont autant de facteurs qui, physiologiquement, augmentent la prise alimentaire.
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Dpenses nergtiques
Diverses tudes prospectives ont montr que le fait davoir des dpenses nergtiques faibles est un facteur de risque de prise de poids dans les annes suivantes. La dpense de repos (DER ou mtabolisme dit de base) diminue avec lge (5 % par dcennie) et est positivement corrle avec lIMC. Elle est largement dtermine ( 80 %) par limportance de la masse maigre. Cependant, par kilo de masse maigre, il existe des diffrences interindividuelles de nature gntique de lordre de 20 30 % : des dpenses de repos constitutionnellement faibles augmentent le risque dobsit et rendent plus difficile la perte de poids. Des capacits plus ou moins grandes augmenter ses dpenses nergtiques de repos sous linfluence dune suralimentation sont elles aussi en partie gntiquement dtermines et sont une source dingalit face la prise de poids. Larrt du tabagisme (qui augmente la DER et freine la prise alimentaire) est une source importante de prise de poids en labsence dune vigilance alimentaire importante. La thermogense post-prandiale (en moyenne 10 % des dpenses totales) est rduite chez certains obses. Ce dficit pourrait provenir dun meilleur rendement nergtique de lalimentation, mais il semble tre plus une consquence de lobsit elle-mme (par lintermdiaire de linsulino-rsistance) quil contribue entretenir quun facteur tiologique important. Les dpenses nergtiques lies lactivit physique sont trs variables dun sujet lautre : elles dpendent de son poids, du type dactivit, de son intensit, et probablement du rendement de la contraction musculaire gntiquement dtermin. On les estime 30 % de la DER pour un sujet peu actif. De plus, lactivit physique facilite loxydation lipidique. Un faible niveau dactivit physique dans le travail et surtout dans les loisirs (sdentarit) est un facteur tiologique majeur de la prise de poids : il existe une relation entre niveau dactivit physique et IMC. La sdentarit

croissante du style de vie actuel (voiture, tlvision, Internet, jeux vido, etc.) joue un rle dterminant dans laugmentation de la prvalence de lobsit, notamment chez lenfant. Larrt du sport non compens par une rduction alimentaire est une banale circonstance de survenue de lobsit. Tableau II Principales complications de lobsit et leur risque relatif de survenue (entre parenthses). L* indique celles qui sont en rapport avec lobsit viscrale
Mtaboliques Ostoarticulaires
Facteurs psychologiques
Le dbut de la prise de poids suit trs souvent la survenue dun vnement dstabilisant pour le patient, mme si aucun de ces vnements nest spcifique. Angoisse ou anxit face une situation familiale ou sociale difficile, dpression la suite dun deuil, dune rupture, dun licenciement, sentiment dabandon lors dun divorce parental ou de la naissance dun frre ou dune sur, peuvent entraner des troubles du comportement alimentaire et une hyperphagie compensatrice. Chez la femme, pubert, contraception, grossesse ou mnopause reprsentent tout autant un changement didentit quune modification du statut hormonal. Chez ladolescente, linsatisfaction de son aspect physique (justifi ou non) peut conduire des comportements de restriction abusifs, sources eux aussi de prise de poids. Les stress rpts peuvent modifier les systmes neuro-biologiques et endocriniens contrlant le mtabolisme nergtique sans quintervienne une hyperphagie manifeste. Une fois lobsit constitue, le rejet social, les checs rpts maintenir une perte de poids, facteurs de dpression et de culpabilit, constituent un cercle vicieux contribuant aggraver lobsit. Il ne faut pas sous-estimer le fait que lobsit peut remplir une fonction organisatrice au sein de la cellule familiale ou du corps social et donc tre inconsciemment recherche pour en assurer lquilibre. Il faut nanmoins se garder de toute interprtation hasardeuse en dehors dun cadre psychothrapeutique adapt.
* Insulino-rsistance Gonarthrose (1, 8) * Diabte de type II (2, 9) Coxarthrose * Dyslipidmie (1, 5) Lombalgies * Goutte, hyperuricmie (2, 5) Cardio-vasculaires Digestives * Hypertension artrielle (2, 9) Lithiase biliaire (2) * Coronaropathies (2, 5) * Statose hpatique * Accidents vasculaires crbraux (3, 1) Hernie hiatale Insuffisance cardiaque Thromboses veineuses (1, 5) Respiratoires * Syndrome dapnes du sommeil * Insuffisance respiratoire Endocriniennes * Dysovulation Infertilit Rnales Cancers H : prostate, clon (1, 3) F : sein (1, 2), ovaire, endomtre, col Psychosociales Qualit de vie Discrimination Dpression Autres
Protinurie glomrulosclrose Risque opratoire Lymphoedme Risque obsttrical
Mdicaments (obsits iatrognes)

De nombreux mdicaments favorisent la prise de poids et leur prescription prolonge peut tre lorigine dune obsit chez des sujets prdisposs ou non. Les plus souvent en cause sont les antidpresseurs tricycliques, le lithium, les neuroleptiques, les phnothiazines, le valproate, linsuline, les sulfamides hypoglycmiants, la cyproheptadine, les antimigraineux antagonistes de la srotonine. On peut en rapprocher larrt du tabac qui est suivi dune prise de poids en moyenne de 3 5 kg, parfois beaucoup plus (ce qui nest pas une raison pour le recommander).
Complications
Lobsit est une maladie grave entranant, directement ou par lintermdiaire des pathologies associes (comorbidits), une surmortalit prcoce importante. Les facteurs qui augmentent ce risque sont la svrit de lobsit (les obsits les plus svres commencent souvent dans lenfance), un dbut lge moyen de la vie, une rpartition androde du tissu adipeux (obsit viscrale et syndrome mtabolique), la prsence dans les antcdents familiaux de pathologies dpendant en partie du poids. La liste des principales complications de lobsit figure sur le tableau II.
Il convient de distinguer : les complications mcaniques directement en rapport avec lexcs de poids et de masse grasse : ostoarticulaires, apnes du sommeil (voir : Pour approfondir), insuffisances respiratoire et cardiaque, risques opratoires qui sont particulirement frquents dans les obsits svres et morbides ; les complications mtaboliques et hmodynamiques qui sobservent mme dans les obsits modres et tout particulirement dans les obsits viscrales, les plus dangereuses, o elles sassocient pour former le syndrome mtabolique : troubles de la glycorgulation, dyslipidmie, hypertension artrielle, troubles de la coagulation, hyperuricmie dont le facteur commun est lhyperinsulinisme et les consquences en termes dathrosclrose et daccidents vasculaires particulirement lourdes. Ces complications sobservent essentiellement la partie moyenne de la vie, mais peuvent exister chez lenfant en cas dobsit massive. Les complications lies des traitements inappropris de lobsit (iatrognes) ne sont pas ngligeables : dpression, troubles du comportement alimentaire, malnutrition peuvent suivre la prescription de rgimes trop restrictifs entranant un amaigrissement rapide et important ; certains mdicaments (hormones thyrodiennes, amphtamines, diurtiques, fausse homopathie) peuvent avoir des effets secondaires graves. Laggravation de lobsit en est souvent la consquence. La chirurgie gastrique de lobsit et mme la liposuccion, pratiques dans de mauvaises conditions, peuvent mettre en jeu le pronostic vital. Il faut tre particulirement attentif chez lenfant aux consquences psychosociales de lobsit entranant
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retard scolaire et troubles du dveloppement psychosexuel, souvent aggravs par lincomprhension des parents et/ou du mdecin et des mesures thrapeutiques inadaptes. Les examens respiratoires (EFR, oxymtrie nocturne, polysomnographie), cardio-vasculaires (Holter, chographies, scintigraphies, preuves deffort), hormonaux (dysovulation, surrnales, hypophyse) ne doivent tre pratiqus quen fonction du contexte.
Traitement
La prise en charge dun patient obse est particulirement difficile et demande du temps.
Objectifs thrapeutiques
Lobjectif du traitement doit tre raliste et global, envisager lvolution long terme et tre adapt aux possibilits relles du patient et non ses souhaits (ou ceux de son entourage) plus ou moins chimriques. Il doit donc tenir compte de la situation rvle par lvaluation prcdente et des explications approfondies doivent tre fournies au patient. Aussi souhaitable quelle soit, la perte de poids nest pas lobjectif unique du traitement, ni mme, chez lenfant notamment, un objectif toujours prioritaire obtenir : chez les sujets en phase dynamique ascendante (quils soient obses ou en surpoids) et chez ceux qui ont perdu du poids, la stabilit pondrale est le premier objectif atteindre. Cest particulirement le cas chez lenfant dont la croissance staturale, poids constant, diminuera lIMC. Une simple surveillance du poids suffit dans la plupart des cas avant 5 ans. La stabilit du poids est le seul objectif raisonnable chez les sujets de poids normal mcontents de leur forme ; induire une perte de poids dans ces conditions conduit des troubles du comportement alimentaire et une prise de poids ; lamlioration des facteurs de risque et le traitement des complications sont des priorits, si la perte de poids ne se produit pas ou si elle apparat insuffisante ; la prise en charge dun trouble majeur du comportement alimentaire ou dune dpression est un pralable toute action sur le poids ; favoriser lvolution dune situation familiale conflictuelle et des rajustements psychologiques, ventuellement par lintermdiaire dun spcialiste galement ; un objectif de perte de poids de lordre de 10 % du poids initial, bien quil paraisse trop modeste de nombreux patients, obtenu en 3 6 mois est un objectif souvent raliste et utile pour limiter les facteurs de risque ou amliorer les comorbidits. Un objectif suprieur ne peut tre raisonnablement envisag que si les moyens ncessaires pour lobtenir sont compatibles avec lquilibre nutritionnel, somatique, psychologique et social du patient, sinon la rechute et une aggravation de lobsit sont prvisibles. En rsum, les objectifs thrapeutiques doivent tre adapts chaque situation. Le discours du mdecin doit abandonner la recherche fallacieuse du maximum de kilos perdus dans un minimum de temps, tant vante par les magazines et les gourous, principal inducteur dobsits iatrognes. Cest une tche importante pour le mdecin de le faire comprendre ses patients.
valuation clinique
Avant toute intervention thrapeutique il conviendrait au minimum : de mesurer le poids et la taille, calculer lIMC et mesurer le tour de taille (facteur de risque important si > 90 cm chez la femme et 100 cm chez lhomme) ; de reconstituer lhistoire du poids en dterminant lge de dbut, le poids antrieur, les circonstances dclenchantes, lamplitude et le nombre des fluctuations pondrales (plus elles sont nombreuses, plus le pronostic du succs pondral est faible) et de dterminer dans quelle phase se situe le patient. Chez lenfant, connatre lge du rebond dadiposit, meilleur indice dune obsit future : la courbe de lIMC ( faire figurer sur le carnet de sant) depuis la naissance, montre un premier maximum atteint vers un an, puis atteint un minimum vers 6 ans pour recommencer slever. Plus lge de ce rebond de lIMC est prcoce, plus les risques de voir apparatre une obsit durable sont grands ; de connatre les antcdents familiaux dobsit et de pathologies mtaboliques ou vasculaires ; dvaluer les dpenses nergtiques en calculant la dpense nergtique de repos laide dune quation comme celle de Harris Benedict (voir question 110) ; la dpense totale sobtient en la multipliant par 1,3 pour les sujets trs sdentaires, 1,5 pour une activit lgre et jusqu 2,1 pour une activit importante ; de procder une enqute alimentaire qualitative et quantitative mme succincte pour dpister un trouble du comportement alimentaire et valuer les apports (voir question 42). La tenue dun carnet alimentaire est utile et laide dune ditticienne, si elle possible, est souhaitable ; dvaluer ltat psychologique, ventuellement avec laide dun spcialiste, notamment rechercher un tat dpressif patent ou masqu, cause et/ou consquence de lobsit ; de connatre la situation sociale et familiale et lexistence de conflits influant sur les possibilits daction du patient ; de rechercher une pathologie associe et dvaluer le degr de handicap et de gne fonctionnelle quelle procure. La prise de pression artrielle doit tre faite avec un brassard adapt la circonfrence du bras pour ne pas surestimer les chiffres tensionnels.
Moyens thrapeutiques
Ils ont tous leurs indications et leurs limites. Il ny a pas de recette miracle. Ils doivent tre adapts lobjectif de chaque patient et ses possibilits daction.
Examens biologiques
En labsence dun signe dappel orientant sur la possibilit dune maladie quelconque, seuls les glycmies jeun et post-prandiales, le bilan lipidique, lhyperuricmie et lECG (surtout partir dun ge moyen chez lhomme) et le dosage de TSH chez la femme mnopause sont indispensables.
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Activit physique
Le maintien dune activit physique dans la vie professionnelle et les loisirs et, surtout chez le jeune, une activit sportive ludique (lutte contre la sdentarit) est

essentielle pour la prvention des prises de poids comme pour celle des maladies cardio-vasculaires. Une fois la prise de poids acquise, lactivit physique ne fait pas en soi perdre du poids, mais modifie la composition corporelle au profit de la masse maigre (favorisant la DER et loxydation des graisses). La grande majorit des patients qui ne rechutent pas sont ceux qui ont t en mesure de dvelopper un programme structur dactivit physique rgulire. Le niveau dactivit physique recommand nest pas fix avec prcision. Essayer dobtenir au moins 30 40 minutes de marche par jour est un minimum (parfois rellement impossible pour le patient). Prendre le temps de suggrer, en fonction des contraintes de chacun, diffrentes possibilits daugmenter lactivit physique est ncessaire. chologisation abusive. Cest au mdecin adapter son attitude la personnalit du patient et reprer le moment o peut se justifier une orientation vers un psychothrapeute (dpression, par exemple, la fois cause et consquence de lobsit). Chez lenfant ou ladolescent, il est particulirement important de capter sa confiance, tout autant que celle des parents, de favoriser lautonomisation, dviter les prescriptions coercitives et dtre lcoute dun malaise ou dun mal-tre psychologique trs frquent sans pour autant le renvoyer demble au psychologue ou au pdopsychiatre. Lintervention de celui-ci, ou dun spcialiste de thrapie familiale peut savrer utile. Lorsque la perte de poids se rvle impossible ou mdiocre, il appartient au mdecin daider le patient accepter une ralit souvent douloureuse, ce qui est ncessaire pour viter une aggravation. Les thrapies comportementales (voir question 42), individuelles ou en groupe, ont peu de vritables spcialistes. Ce ne sont pas des psychothrapies. Elles peuvent tre utiles lorsquil existe des troubles du comportement alimentaire importants.
Prescription dittique
La prescription dun rgime ne peut tre standardise, sauf rester purement thorique. Elle doit coller au plus prs au contexte clinique sous peine de ntre pas suivie. Le but est dobtenir une modification durable de lalimentation, rduisant lingr calorique denviron 1/4 ou 1/3 les apports antrieurs de faon le situer environ 600 kcal en dessous des dpenses nergtiques, sans descendre en dessous de 1 200-1 400 kcal/jour, ce qui est bien souvent impossible suivre long terme. La pratique de rgimes trs restrictifs du type rgimes protins (ou very low calorie diet), permettant des pertes de poids rapides et faciles, est dconseiller : leurs rsultats long terme ne sont pas meilleurs et ils favorisent les rechutes, le syndrome yo-yo et la restriction cognitive (voir question 42). Le meilleur rgime est celui que le patient peut suivre long terme, mme si un certain nombre dcarts festifs sont invitables et souhaitables. Information, ducation, dmystification et responsabilisation du patient sont donc ncessaires afin de lui permettre dexercer ses choix et de sortir du cercle pernicieux restriction majeure hyperphagie compensatrice conduisant dincessantes fluctuations pondrales et une aggravation du poids. Il faut viter les interdits, ngocier avec souplesse en fonction des gots et des contraintes socio-conomiques et conseiller au moins trois repas par jour plus, le cas chant, des collations, en insistant sur la rpartition des nutriments, cest--dire en proposant des modifications des choix des aliments : privilgier les fruits et lgumes, rduire les graisses (de structure et ajoutes), contrler les fculents sans les exclure, inciter dvelopper certains modes de cuisson (vapeur, grill), choisir les menus adquats en restauration collective, limiter les boissons sucres et alcoolises. Les substituts de repas doivent tre utiliss avec parcimonie. Il est capital que le patient comprenne et finisse par admettre quaprs une phase de perte de poids, une nouvelle stabilit sinstaure, un niveau pondral souvent bien suprieur aux souhaits du patient, exigeant pourtant la poursuite dune vigilance alimentaire plus ou moins contraignante.
Mdicaments
Les mdicaments anti-obsit peuvent tre un complment utile pour obtenir une perte de poids et surtout assurer le maintien du poids perdu, mais ne doivent en aucun cas tre utiliss comme starter, pour quelques semaines et de faon isole. Ils sont purement palliatifs : leur arrt est presque toujours suivi dune reprise de poids si des changements importants du style de vie nont pas t possibles. Leurs rgles dadministration sont prcises et dfinies par les Autorisations de Mise sur le March : chec des mesures classiques, IMC 30 ou 28 sil existe des complications, dure dadministration de un an maximum (ce qui est discutable car une prescription plus longue pourrait tre envisage chez certains patients), arrt de la prescription si la perte de poids est < 5 % au bout de trois mois (ce qui est galement discutable chez les patients vus en phase dynamique ou lorsquil sagit de maintenir le poids perdu). En 2002, seuls deux mdicaments sont utilisables. Ils permettent dobtenir une perte de poids 10 % un an (ce qui correspond lobjectif raisonnable cit plus haut) chez environ 30 40 % des patients (contre 10 15 % avec un placebo) ; la perte de poids moyenne des cohortes tudies tant de lordre de 6 8 % du poids initial. Aucun nest rembours, ils sont relativement onreux et nont pas dindication chez lenfant. Lorlistat (Xnical), 120 mg avant chacun des trois repas, rduit dun tiers labsorption des graisses ingres, permettant une pargne calorique. Les principaux effets secondaires sont intestinaux, rendant essentielle une alimentation pauvre en graisses pour viter une statorrhe gnante. Une baisse importante du LDL cholestrol est souvent constate chez lhypercholestrolmique et de lhmoglobine glyque chez le diabtique de type II. La sibutramine (Sibutral), 10 mg/jour le matin, est un anorexigne daction centrale de type adrnergique et srotoninergique ; il rduit la sensation de faim. La dose maximum est de 15 mg/jour nutiliser que si la dose prcdente est insuffisante. Il est contre-indiqu en cas de coronaropathie, dHTA mal contrle, de tachycardie, de troubles majeurs du comportement alimentaire, de glaucome angle ferm. Ses principaux effets secon2S69
Accompagnement psychologique
Les difficults de la remise en question du style de vie que reprsente le traitement ncessitent au moins un soutien attentif et comprhensif non culpabilisant, des consultations rgulires et frquentes en vitant une psyCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

daires, outre une scheresse de la bouche, sont laugmentation de la frquence cardiaque et de la pression artrielle, ncessitant une surveillance mdicale attentive en dbut de traitement.

Lobsit et la surcharge pondrale deviennent un vritable problme de Sant Publique auquel le Plan National Nutrition Sant sest attaqu. Les difficults de son traitement lorsquelle est constitue rendent les actions de prvention, notamment chez lenfant, tout fait prioritaires pour les acteurs de sant. Bien que le corps mdical, et tout particulirement les gnralistes, ne soient pas les seuls impliqus dans la prvention, il a un rle majeur jouer en assurant une surveillance pondrale, la promotion de lexercice physique et le retour des pratiques nutritionnelles adquates. Face aux patients obses, le but est bien souvent dviter laggravation et de soigner les comorbidits plutt que de chercher tout prix faire maigrir. Dans la plupart des cas, des pertes de poids modestes sont les seules tre durables. Les rgimes trop restrictifs sont contre-productifs et les mdicaments doivent tre utiliss bon escient.
Chirurgie gastrique (chirurgie bariatrique)

Elle nest licite, lorsquun traitement mdical bien conduit a chou, que dans les obsits morbides (IMC > 40) ou en cas de complications majeures si lIMC est suprieur 35. Elle est contre-indique sil existe des troubles majeurs du comportement alimentaire et nest pas rclame par le patient aprs quil ait t compltement inform des risques et des servitudes quelle impose. Elle ne doit tre entreprise que par des quipes mdico-chirurgicales cohrentes, susceptibles dintervenir par clioscopie et dassurer une valuation prcise de lindication et un suivi rgulier. Elle ne signifie pas la fin des contraintes alimentaires, mais force plus ou moins le patient modifier son alimentation. Les gastroplasties (par anneau gonflable ou verticale bande) augmentent la satit et interdisent une alimentation normale en rduisant le volume gastrique ( 50 ml) et en limitant la filire digestive par un orifice de 5 mm de diamtre. Les courts-circuits gastriques avec anse intestinale monte en Y ajoutent un certain degr de malabsorption. Les rsultats, souvent spectaculaires court terme (perte de poids de 20 plus de 50 %), sont grevs de complications dans environ 20 30 % des cas : vomissements, inefficacit (par alimentation semi-liquide trs calorique), dilatations ou obstruction, dumping syndrom, dnutrition svre. Les carences martiales ou vitaminiques sont frquentes et doivent tre compenses. On manque encore dvaluation long terme (5-10 ans), surtout pour les anneaux gastriques. Il devrait sagir dune thrapie exceptionnelle. Les liposuccions ou les adipectomies ne sont pas un traitement de lobsit et relvent de la chirurgie esthtique ou rparatrice. Les plasties abdominales pour tablier graisseux fonctionnellement gnant peuvent tre indiques.
Pour approfondir
Dtermination de la composition corporelle
(Voir aussi question 110 et tome 1). En service spcialis, on peut utiliser labsorptiomtrie biphotonique (DEXA) utilise galement pour mesurer la densit osseuse. Cette technique utilise la diffrence dabsorption dun faisceau de rayons X par diffrents tissus et fournit, en poids et en pourcentage, masse maigre (en fait masse non grasse), masse grasse et masse osseuse. Cette mthode directe, simple et prcise nest possible que chez des patients de moins de 130-140 kg. Lappareillage est coteux. La pese hydrostatique consiste valuer la densit du corps en pesant le patient immerg dans leau aprs avoir mesur le volume respiratoire rsiduel. Des quations permettent dobtenir la masse grasse en pourcentage du poids. Cette mthode de ralisation complexe nest utilise que pour la recherche. Limpdancemtrie consiste mesurer la rsistance du corps un courant lectrique de faible amplitude, ce qui fournit une valuation de leau totale (intra et extra-tissulaire si lon utilise deux frquences). En estimant 73 % lhydratation moyenne des tissus non gras (ce qui est loin dtre toujours vrai chez lobse), on obtient la masse maigre et on en dduit la masse grasse par diffrence avec le poids. Seuls les appareils utilisant une double frquence et des lectrodes places la cheville et au poignet controlatral sont fiables. La plus grande mfiance est de mise vis--vis des rsultats obtenus par des appareils dimpdancemtrie lectrodes plantaires ou manuelles (pourtant trs diffuss) dont les rsultats sont trs alatoires. Les chiffres de DER fournis par ces appareils partir de la masse maigre correspondent rarement la ralit.
Les cures
Les sjours en tablissements hospitaliers privs ou publics pour faire maigrir dans un environnement protg nont pas de raison dtre. Chez lenfant et ladolescent, elles ne se justifient que si elles font partie dun projet thrapeutique cohrent, sont rellement ducatives et assorties dun suivi prolong. Sinon, elles sont contre-productives. Chacun de ces moyens peut se trouver indiqu chez un patient donn. En rgle gnrale, dvelopper lactivit physique et conseiller une alimentation quilibre, plaisante, mais rduisant les apports nergtiques sont les principes de base qui sappliquent dans tous les cas ds lors que lon a russi faire adhrer le patient un objectif raisonnable. Les autres moyens sont utiliser en fonction de chaque situation. Dans tous les cas, un suivi rgulier et prolong est ncessaire. Il servira instaurer une relation mdecin malade de bonne qualit, respectant les difficults du patient, tolrant les checs sans laxisme excessif, permettant dassurer une bonne surveillance des comorbidits et parfois dobtenir une modification durable des facteurs denvironnement qui maintiennent ou aggravent lobsit.
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Apnes du sommeil
Les apnes du sommeil sont dfinies par larrt du flux arien par rduction de la filire larynge pendant au moins 10 secondes plus de 5 fois par heure. Elles entranent des dsaturations de lhmoglobine en oxygne et perturbent

le sommeil en induisant des micro-rveils. Trs frquentes dans les obsits viscrales et massives (40 % en sont atteints) et pouvant mettre en jeu le pronostic vital et tre source daccidents de la route, elles doivent tre recherches en cas de : ronflements, somnolence diurne, fatigue, troubles de la mmoire, de lattention, ou apnes constates par le conjoint. Le diagnostic repose sur la polysomnographie nocturne ou plus facilement laide de loxymtrie nocturne. Elles rgressent avec la perte de poids, mais les cas graves doivent tre traits, assez rapidement, par valve pression positive nocturne pose et suivie en pneumologie.
Pour en savoir plus

A. Basdevant, M. Le Barzic et B. Guy-Grand. - Les obsits in Trait de Nutrition clinique de ladulte - A. Basdevant, M. Laville, O. Ziegler., ed. Flammarion Mdecine Sciences, Paris, 2001, 1 vol, pp. 429-56. Obsit de lenfant. Cahiers de Nutrition et de Dittique, 2001, 36, n 2, 108-42. Recommandations pour le diagnostic, la prvention et le traitement des obsits, valides par l NAES. Cahiers de Nutrition et de Dittique, A 1999, 34, Hors Srie.
Cas clinique n 1
Une femme de 49 ans, employe, consulte pour aggravation dune obsit ancienne depuis le dcs de son conjoint avec une prise de poids de 15 kg en 4 ans. Son frre pse plus de 100 kg. La patiente fume 10 cigarettes par jour depuis lge de 20 ans. Elle ne pratique pas dactivit physique. La patiente se plaint dune dyspne aux efforts modrs et dun ronflement gnant pour lentourage. Le poids est de 110 kg pour une taille de 1,64 m, le tour de taille est mesur 105 cm, le tour de hanches 98 cm. La pression artrielle mesure avec un brassard adapt est de 165/100 mm Hg au repos. Des chiffres similaires ont dj t constats antrieurement par son mdecin habituel. Le bilan biologique quelle vous apporte retrouve : glycmie jeun : 0,90 g/l, glycmie post-prandiale : 1,60 g/l, cholestrol-total : 2,05 g/l, triglycrides : 2,80 g/l, cholestrol-HDL : 0,29 g/l, uricmie : 590 mol/l.
Question n 2 Apne du sommeil. Question n 3 Au maximum retour au poids antrieur, entre 95 et 100 kg. Question n 4 a) Apport nergtique sous-valu, pourcentage de lipides trs lev, pourcentage de glucides trop bas. b) Augmenter son activit physique ne serait-ce quen marchant 1/2 h 1 h/jour, essayer de faire des repas structurs, de prendre un petit djeuner, de choisir des aliments moins gras. Consulter rgulirement pour suivre son poids, surveiller les anomalies biologiques et si elles persistent les traiter, notamment lhypertension artrielle et lhypertriglycridmie.
Cas clinique n 2
Une femme de 40 ans, agent commercial, trs sdentaire, consulte au poids de 75 kg pour 1,60 m pour perdre un excs de poids qui la gne dans son travail. Dj signals par le mdecin scolaire, ses problmes de poids remontent lenfance et son premier rgime restrictif lge de 12 ans ; elle raconte plusieurs oscillations pondrales denviron 10 15 kg, son poids maximum, atteint il y a 18 mois aprs une troisime grossesse au cours de laquelle un diabte gestationnel a t diagnostiqu, tait de 85 kg. Depuis, elle sest pniblement impose une restriction svre quelle relche en partie (elle a trop faim et craque, enqute alimentaire voisine de 1 900 kcal/jour). Son poids est stable depuis 3 mois. Sa mre (diabtique) et sa grand-mre maternelle taient trs obses. Les glycmies et le bilan lipidique sont normaux ainsi que sa pression artrielle. Sa DER calcule est voisine de 1 500 kcal/jour.
Question n 1
Quels sont les lments du syndrome mtabolique prsents dans cette observation ?
Question n 2
Quelle complication respiratoire serait-il opportun de rechercher ?
Question n 3
Quel objectif pondral vous parat accessible ?
Question n 4
L enqute alimentaire retrouve des apports nergtiques valus 1 400 kcal/j comprenant 33 % de glucides, 47 % de lipides, 15 % de protines et 5 % dalcool, sans petit djeuner, ni repas structurs. a) Que pensez-vous des rsultats de cette enqute ? b) En quoi pourrait consister les conseils donns cette patiente ?
Question n 1
Pensez-vous que lenqute alimentaire soit fiable ? Justifiez votre rponse.
Rponses
Question n 1 Tour de taille et rapport taille/hanche, intolrance au glucose, hypertension artrielle, hypertriglycridmie, hyperuricmie.
Question n 2
a) Quel est lobjectif pondral quelle peut raisonnablement poursuivre ? b) Quels arguments utilisez-vous pour le lui expliquer ?
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Question n 3
Quels conseils lui donnez-vous ?
Question n 4
La prescription dun mdicament vous parat-elle utile ? Quen attendez-vous.
b) Elle a une obsit constitutionnelle ancienne, ses tentatives antrieures ont chou, elle vient de perdre 15 % de son poids et nest plus obse, elle na pas pu maintenir son rgime restrictif et semble au maximum de ses possibilits dittiques, son risque majeur est la reprise du poids perdu, ce qui augmenterait les risques de diabte. Question n 3 Tenter de dvelopper une activit physique quotidienne, lorienter sur des modifications qualitatives de ses aliments si besoin est, laider accepter un rsultat partiel, lui proposer un suivi et une surveillance rguliers. Question n 4 Pas pour linstant, elle ne remplit pas les conditions de prescription, attendre lamorce dune rechute. L aider assurer le maintien du poids perdu.
Rponses
Question n 1 Enqute assez fiable parce que la DER x 1,3 chez un sujet en poids stable et trs sdentaire est trs voisine des apports alimentaires. Question n 2 a) Objectif raisonnable : maintien du poids actuel.
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Diabte de type II
Diabte de type II (1) Physiopathologie
Points comprendre
Le diabte de type II concerne environ 2 % de la population franaise. Il rsulte la fois dun dficit de linsulinoscrtion et dune insulino-rsistance. Il est associ une obsit dans 80 % des cas. Il est le plus souvent polygnique rsultant de lassociation dune prdisposition gntique et de facteurs environnementaux, en particulier le surpoids, la sdentarit, plus accessoirement la nature des glucides et des lipides de lalimentation. Le diabte de type II rsulte de lassociation dun dficit de scrtion dinsuline et dun dficit de laction de linsuline. Ces deux dficits sont en partie gntiquement dtermins, mais des facteurs environnementaux interviennent, en particulier nutritionnels et le manque dactivit physique. Le dficit de linsulino-scrtion (pulsatilit, pic prcoce de scrtion de linsuline) est probablement d une anomalie de un ou plusieurs maillons des voies de rgulation de linsulino-scrtion (glucokinase, mitochondrie, canaux ioniques, facteurs de transcription, etc.). Lorsque le diabte saggrave viennent se surajouter les phnomnes de glucotoxicit et de lipotoxicit. La production hpatique de glucose est excessive du fait dune noglucognse accrue et dune surexpression relative de la glucose 6 phosphatase par rapport la glucokinase. Laugmentation de la production hpatique de glucose jeun explique lhyperglycmie basale. Le principal tissu sige de linsulino-rsistance priphrique est le muscle squelettique. Il existe un dficit de transport du glucose associ un dficit de la synthse de glycogne. Le dficit doxydation du glucose est moins marqu et en partie expliqu par la comptition glucose-acides gras. Une partie des anomalies observes de linsulino-scrtion et de la sensibilit linsuline rsulte de lhyperglycmie chronique et de troubles chroniques du mtabolisme lipidique. La surexpression ou linvalidation de gnes codant pour des enzymes impliqus dans le mtabolisme du glucose nentranent pas de diabte, mais seulement une intolrance au glucose. La glucotoxicit doit tre prise en compte, car son effet nfaste est rversible avec la normalisation glycmique. Lenvironnement alimentaire lipidique, lexcs de poids et linactivit physique sont des facteurs aggravants de
linsulino-rsistance et doivent tre pris en compte titre prventif, en particulier chez les individus prdisposs.
A savoir absolument Les rles respectifs de linsulinorsistance et des troubles de la scrtion dinsuline dans le diabte de type II
LOMS caractrise le diabte de type II comme d un dficit variable de linsulino-scrtion associ un dficit variable de la sensibilit linsuline . Cette dfinition montre que cette forme de diabte na pas un mcanisme physiopathologique univoque. Le mot variable associ chacun des dficits ajoute un lment de complexit.
Troubles de la scrtion dinsuline dans le diabte de type II

Il nexiste pas de diabte sans atteinte de la cellule pancratique. Les preuves de cette assertion sont multiples. Tous les patients prsentant une obsit massive, voire extrme ne dveloppent pas un diabte. Dans des modles de souris o une insulino-rsistance priphrique majeure a t cre par linvalidation du gne codant un maillon important de la transduction du message insulinique (souris IRS-1 -/-), la tolrance au glucose est normale. Le diabte de type II a une propension spontane saggraver. Dans ltude UKPDS , destine valuer leffet de la qualit du contrle glycmique sur les complications, laggravation spontane tait directement corrle une perte du capital scrtoire apprcie par la mesure du peptide-C aprs stimulation par le glucagon. Les variations de la sensibilit ntaient pas en cause. Le dfaut de scrtion dinsuline joue un rle important tous les stades du diabte de type II. Cependant, si lpuisement de linsulino-scrtion est une constante des formes de diabte avr et volu, les anomalies
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Diabte de type II
scrtoires sont beaucoup plus htrognes pour les stades prcoces de la maladie. Les divergences observes tiennent probablement aux moyens dinvestigation explorant des mcanismes diffrents et des groupes ou populations de malades dissemblables. Les anomalies de la scrtion insulinique dans les stades prcoces de la maladie Chez les sujets dont la tolrance au glucose est peu altre, la relation entre linsulino-scrtion et la glycmie jeun suit une courbe ascendante, puis descendante appele courbe de Starling . Jusqu une valeur de 1,30 g/l, linsulinmie crot avec la glycmie. Mais au-del de cette valeur-seuil, linsulino-scrtion seffondre avec lascension glycmique. Ceci est vrai jeun comme aprs une charge orale de glucose o la glycmie moyenne suit le mme type de courbe (fig. 1, 2 et 3).
300 250 200 150 100 InsulinMediated Glucose Uptake (mg/m2-min)
A 140
Mean 120 Plasma Insulin During OGTT 100 (U/ml) 80 60 40 20
400
Mean 300 Plasma Glucose During OGTT (mg/dl) 200
100 CON OB OB- OBGLU DIAB INTOL Hi INS OBDIAB Lo INS
25 Fasting Plasma Insulin (U/ml) 20 15 10 5 0 60 140 220 300 Fasting Plasma Glucose (mg/dl)
Figure 1 Relation entre la glycmie et linsulinmie jeun chez des sujets avec degrs varis dhyperglycmie. Daprs De Fronzo.
100 80 Mean Plasma 60 Insulin Response During 40 OGTT (U/ml) 20 0 80 120 160 200 Fasting Plasma Glucose Conc (mg/dl)
Figure 3 Relation entre linsulinmie, la glycmie et la sensibilit linsuline chez des sujets normaux (CON), des obses non diabtiques (OB), des obses intolrants au glucose (OB-GLU intol), des obses diabtiques hyperinsulinmiques (OBDIAB-Hi INS), des obses diabtiques hypoinsulinmiques (OB-DIAB Lo INS). Daprs De Fronzo. On remarquera que le seuil de transition qui marque lincapacit de la cellule sadapter lhyperglycmie est trs proche de la dfinition actuelle du diabte (1,26 g/l). On peut en dduire que tout diabtique avr est insulinopnique au moins relativement. Il existe aussi des anomalies, non plus quantitatives, mais qualitatives de la scrtion de linsuline chez les patients un stade prcoce du diabte de type II. Les patients diabtiques et les sujets risque sont caractriss par un trouble fonctionnel particulier, la perte de la rponse insulinique prcoce un stimulus glucose . Lors de lhyperglycmie provoque par voie veineuse, la dcharge dinsuline des 10 premires minutes est altre. Tout se passe comme si la cellule tait incapable de reconnatre son stimulus physiologique pour mettre en jeu la libration des granules dinsuline. La sensibilit dautres scrtagogues (glucagon, arginine, sulfamides) est intacte, et la rponse tardive au glucose est longtemps conserve. La cellule alpha, scrtrice de glucagon, semble souffrir de la mme ccit vis--vis du glucose, puisquelle est incapable de freiner sa scrtion quand la glycmie slve. Dautres anomalies fines de linsulino-scrtion ont aussi t associes aux stades prcoces du diabte de type II. Il sagit de la perte du rythme oscillatoire rapide de la scrtion dinsuline et dune lvation du rapport molaire proinsuline/insuline dans le plasma. Mcanismes de la perte de scrtion insulinique au cours de lvolution du diabte, les gluco- et lipo-toxicits Indpendamment des anomalies primitives de la cellule , le diabte lui-mme et ses consquences mtaboliques altrent le potentiel insulino-scrteur. Cette altration porte la fois sur la fonction (avec une rversibilit possible) et sur le stock de cellules (tape de non-retour). Lhyperglycmie chronique cre les conditions dune glucotoxicit et les altrations mtaboliques complexes une lipotoxicit .
Figure 2 Courbe de Starling du pancras pour la scrtion dinsuline. Rponse glycmique moyenne une hyperglycmie orale en fonction de la glycmie jeun des sujets tudis. Daprs De Fronzo.
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Diabte de type II
Le substratum gntique des altrations de linsulino-scrtion dans le diabte de type II est-il connu ? La gntique du diabte de type II dans sa forme habituelle, polygnique, demeure inconnue. Ltude des formes monogniques, plus aise, a apport des connaissances importantes sur les mcanismes pouvant conduire des dfauts de la scrtion dinsuline. Les diabtes MODY sont des diabtes non-insulino-dpendants dbut prcoce dont la transmission familiale voque un gne autosomique dominant. Cette forme est htrogne et lon distingue au moins 5 maladies diffrentes. La plus frquente est le MODY 2 (60 % des cas de MODY en France). Elle est due une anomalie du gne codant la glucokinase. Cette enzyme, prsente dans les cellules et aussi dans le foie, catalyse la phosphorylation du glucose en glucose 6-phosphate, tape pralable son effet insulino-scrteur. Son Km lev permet lquilibre instantan de la concentration extra et intracellulaire de glucose, ce qui en fait un vritable glucose sensor pour les valeurs physiologiques de la glycmie. Le MODY 2 est un diabte assez bnin, caractris par une lvation isole de la glycmie jeun lie au fait que la cellule est moins sensible au glucose. Dautres formes de diabtes monogniques font intervenir le fonctionnement mitochondrial ou des facteurs de transcription spcifiques de la cellule . Ces formes monogniques nous apprennent quun diabte peut survenir dans des circonstances diverses : anomalie sur la voie mtabolique qui conduit du signal glucose vers la libration dinsuline, altration dun facteur de transcription qui contrle la synthse denzymes ou de transporteurs ou bien qui permet la diffrenciation de la cellule . le sujet normal, lorsque lon stimule la noglucognse, la PHG naugmente pas. Ce phnomne est appel auto-rgulation de la PHG. En fait, au cours du diabte de type II, il existe une surexpression de la glucose 6 phosphatase et une sous-expression de la glucokinase. Ces anomalies favorisent lorientation du glucose 6 phosphate produit en excs par laugmentation de la noglucognse vers la formation de glucose qui est export dans la circulation. En priode post-prandiale, en rponse lhyperglycmie et lhyperinsulinmie, la production endogne de glucose est moins inhibe chez le diabtique de type II que chez le sujet en bonne sant. Ceci est probablement d la fois au fait que la noglucognse est moins inhibe et la moindre inhibition par linsuline de lactivit de la glucose 6 phosphatase. Cette moindre inhibition de la PHG en rponse un repas est responsable elle seule de lhyperglycmie post-prandiale excessive. En effet, labsorption intestinale des glucides nest pas altre, et lutilisation totale du glucose nest pas diffrente de celle du sujet normal car lhyperglycmie plus importante compense le dficit de sensibilit linsuline des tissus priphriques (cf. infra). Insulino-rsistance Linsulino-rsistance se dfinit comme la ncessit dun excs dinsuline pour obtenir une rponse lhormone quantitativement normale. Elle se traduit par une moindre efficacit de linsuline sur ses tissus cibles. Linsulino-rsistance au cours du diabte de type II concerne le foie et les tissus priphriques insulino-dpendants (muscle squelettique et tissu adipeux). Linsulino-rsistance hpatique se traduit par une moindre capacit de linsuline inhiber la PHG pour les raisons sus-dcrites (noglucognse excessive peu sensible linsuline ; surexpression de la glucose 6 phosphatase). Linsulinorsistance des tissus utilisateurs de glucose se traduit par une moindre capacit de lhyperinsulinmie stimuler lutilisation du glucose en euglycmie. Le principal tissu responsable du dficit dutilisation du glucose est le muscle squelettique (dficit de 50 % par comparaison au sujet normal). Il est difficile daffirmer, en raison de difficults mthodologiques in vivo, sil existe un dficit du transport du glucose seul ou associ un dficit de phosphorylation par lhexokinase II (enzyme qui transforme le glucose en glucose 6 phosphate). Le transporteur du glucose responsable de lentre de glucose en hyperinsulinmie est GLUT4. Ce transporteur migre sous leffet de linsuline partir dun pool intracytoplasmique vers la membrane. Ce phnomne est appel translocation du transporteur. Au cours du diabte de type II, le nombre total de transporteurs (cytoplasme plus membranes) est normal. Cest vraisemblablement le phnomne de translocation (ou le trafic intracellulaire) qui est altr. La phosphorylation du glucose est aussi altre ( 60 % environ). Un dfaut dactivit basale et en rponse linsuline de lhexokinase II a t mis en vidence dans le muscle de diabtique de type II ainsi que chez leurs apparents, ce qui suggre une origine gntique. En aval du transport-phosphorylation, il existe un dficit du mtabolisme intracellulaire du glucose qui porte la fois sur loxydation et le stockage (synthse de glycogne). Le dficit doxydation ( 20 % environ par comparaison au sujet non diabtique) a t mis en vidence au moyen de la calorimtrie indirecte couple au clamp hyperinsulinmique. Le dficit doxydation rsulte dun
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Insulino-rsistance et diabte de type II

Production hpatique de glucose Le matin jeun, la production hpatique de glucose (PHG) du diabtique de type II est augmente (+ 20 % environ par rapport un sujet en bonne sant). De plus, la PHG est troitement corrle lhyperglycmie. Cette corrlation suggre que llvation de la PHG dtermine lhyperglycmie jeun au cours du diabte de type II. Laugmentation de la PHG rsulte dune augmentation de la noglucognse non compense par la baisse de la glycognolyse. Laugmentation de la noglucognse rsulte de 3 mcanismes ; a) une augmentation de la glucagonmie ; b) un afflux des prcurseurs glucoformateurs ; c) une augmentation de la disponibilit des acides gras libres circulants. Laugmentation de la glucagonmie stimule lexpression des gnes codant pour les enzymes de la noglucognse, en particulier la phosphonol pyruvate kinase (PEPCK). Lafflux des prcurseurs glucoformateurs rsulte de la lipolyse (afflux de glycrol) accrue due la moindre inhibition de la lipase hormonosensible du tissu adipeux, et au recyclage accru du lactate au niveau musculaire (cycle de Cori). Laugmentation de la disponibilit des acides gras libres circulants rsulte de la moindre inhibition de la lipase adipocytaire (insulino-rsistance du tissu adipeux). Laugmentation des AGL circulants saccompagne dune augmentation de leur afflux au foie o ils sont oxyds. Loxydation intra-hpatique des acides gras fournit lactyl-CoA, lnergie (ATP) et le NADH ncessaires au fonctionnement de la noglucognse. La seule lvation de la noglucognse nexplique pas laugmentation de la PHG. En effet, chez
Diabte de type II
dficit dactivation de la pyruvate deshydrognase mitochondriale par linsuline. Ce dficit dactivit de la pyruvate dshydrognase rsulte dun excs doxydation des acides gras libres, en particulier chez le diabtique de type II obse. Lexcs doxydation des acides gras libres rsulte de deux mcanismes : a) laccroissement du flux des AGL circulants secondaire lui-mme une lipolyse adipocytaire accrue (insulino-rsistance de la lipase hormono-sensible du tissu adipeux) ; b) lexcs doxydation des AGL provenant de la libration in situ dans le muscle des AGL contenus dans les stocks de triglycrides intramusculaires. Le dficit de stockage du glucose ( 40 % 50 %) concerne exclusivement la synthse de glycogne dans le muscle ; il a t mis en vidence par la rsonance magntique nuclaire lors dun clamp hyperinsulinmique hyperglycmique (lhyperglycmie a t choisie car le stockage de glycogne dans la vie quotidienne survient en priode post-prandiale pendant laquelle cohabitent une hyperinsulinmie et une hyperglycmie). Le dfaut de stockage du glycogne est li un dficit dactivation de la glycogne synthtase musculaire. Ce dficit est observ chez des apparents des diabtiques de type II, ce qui suggre quil pourrait tre dorigine gntique.
diabte de type II, association dun dficit scrtoire insulinique et dune insulino-rsistance et diabtes secondaires (pancratopathies, endocrinopathies) est en train de se lzarder. En effet, le diabte de type II parat lui aussi regrouper un ensemble de maladies diffrentes. Des formes monogniques ont pu tre identifies. Il sagit des diabtes MODY (Maturity Onset type Diabetes in the Young) ou des diabtes secondaires des cytopathies mitochondriales. Il est probable que la forme classique, dont le caractre multifactoriel faisant interagir plusieurs gnes de susceptibilit et des facteurs environnementaux est connu, va subir le mme dmembrement dans les annes qui viennent. Il est aussi possible que les associations de ces facteurs diabtognes puissent tre diffrentes dun individu lautre. Les enjeux dune telle approche nosographique sont dimportance puisquelle devrait conduire des traitements dduits de la physiopathologie en cause, un dpistage des sujets risque pour les diffrentes formes de diabte et enfin une prvention adapte chaque cas. De nombreuses tudes ont t ralises, soit chez des apparents de diabtiques, soit des intolrants au glucose. Une population, les Indiens Pimas, a aussi t particulirement tudie du fait de la prvalence extrme de lobsit et du diabte dans cette ethnie de lArizona. Chez les Indiens Pimas, par exemple, lexistence dun hyperinsulinisme normalis sur le degr de sensibilit linsuline est plus prdictif de diabte que lhypoinsulinisme. Aprs 7 ans de suivi, 12 % des sujets relativement hyperinsuliniques lentre de ltude sont devenus diabtiques, contre seulement 3 % dans le groupe hypoinsulinique. En revanche, dans dautres sries explorant des populations ou groupes ethniquement diffrents, le dfaut scrtoire insulinique est plutt prdictif du diabte. La glucotoxicit a t dmontre sur des modles animaux chez qui une lvation discrte de la glycmie avait t induite par une pancratectomie partielle ou la perfusion de glucose. Dans ces modles, il existe une perte des cellules dans le pancras et le dveloppement dun diabte franc. Le mcanisme de la glucotoxicit passe par la rgulation de gnes et par des phnomnes de souffrance cellulaire. La scrtion par les cellules surstimules de protine amylode insulaire (hIAP human Islet , Amyloid Protein) conduit des dpts fibrillaires damylose au contact des lots, points de dpart de phnomnes fibrotiques. La lipotoxicit est un mcanisme connu depuis peu. Il existe dans la cellule soumise un environnement diabtique, un dtournement des acides gras de loxydation vers le stockage de triglycrides. Laccumulation dacyl-coA conduit la production de cramides et de peroxyde dazote (NO) qui entranent la rpression de certains gnes et des altrations de la mitochondrie conduisant un phnomne dapoptose cellulaire secondaire. Des donnes exprimentales sur un modle animal (rat Zucker fa/fa, rat obse devenant diabtique) suggrent que les thiazolidinediones, ligands du rcepteur PPAR gamma dous deffets hypoglycmiants, pourraient sopposer cette lipotoxicit et la perte de cellules . Il reste vrifier si ceci est aussi vrai chez lhomme. Les autres formes de MODY sont en gnral plus svres dans leur expression clinique. Elles sont dues des mutations de facteurs de transcription de la famille HNF (Hepatic Nuclear Factor) reprsents aussi dans la cellule . Le plus frquent est le MODY 3 (20 50 % des MODY), d une anomalie sur le gne HNF1 . Le dbut peut tre tardif. Linsulino-dpendance est souvent rapide sinon mme parfois inaugurale ( pseudo type 1 ). Les autres MODY sont plus rares ; MODY 1 (HNF-4 alpha), MODY 5 (HNF-1 ). Des anomalies dun autre facteur de transcription spcifique de la cellule ont aussi t associes des cas de diabte. Il sagit du facteur PDX-1 ou IPF-1 impliqu dans le dveloppement et la diffrenciation de la cellule . Dans sa forme homozygote, lanomalie conduit une agnsie pancratique et dans sa forme htrozygote un diabte de type II (MODY 4). Dans les formes monogniques, il faut aussi inclure les diabtes par cytopathie mitochondriale, sintgrant dans un tableau associant diabte non-insulino-dpendant (au moins transitoirement) et surdit de transmission matrilinaire (MIDD, Maternally Inherited Diabetes and Deafness). Les mutaCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Glucotoxicit
La normalisation de la glycmie amliore linsulino-rsistance chez les diabtiques de type II, quelle que soit la manire de lobtenir (insuline, hypoglycmiants oraux, dittique). Ceci indique quil existe une composante de linsulino-rsistance qui est acquise en plus de linsulinorsistance dorigine gntique.
Facteurs alimentaires, exercice physique et diabte de type II

Les deux principaux facteurs environnementaux qui favorisent le diabte chez les sujets gntiquement prdisposs sont le surpoids et la sdentarit. A ct de ces deux facteurs, la nature des glucides et des lipides de lalimentation peut jouer un rle. Les glucides ne crent pas de diabte de novo. Ils peuvent seulement tre hyperglycmiants chez des sujets trs fort risque de diabte soit par leur hrdit, soit par leur ge. Les tudes pidmiologiques semblent indiquer que la nature des glucides ingrs intervient toutefois ; les aliments fort index glycmique et pauvres en fibres pourraient tre diabtognes chez les sujets fortement prdisposs au diabte. Pour les lipides, les acides saturs pourraient favoriser le diabte en aggravant linsulino-rsistance ou en la favorisant. Il existe une relation inverse entre la sensibilit linsuline et la teneur en acides gras saturs des phospholipides membranaires musculaires, cette teneur tant en partie dtermine par la nature des graisses consommes.
Pour approfondir
Le diabte subit actuellement un intense dmembrement nosographique grce aux progrs de la gntique molculaire. Il apparat plutt comme un syndrome rpondant une multitude de maladies. Si lexpression biologique, lhyperglycmie, et ses consquences, les complications, paraissent communes, la physiopathologie est elle diverse. La classification actuelle propose par lOMS distinguant diabte de type I, maladie autoimmune,
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Diabte de type II
tions (A3243G ou A14709T pour les plus frquentes) portent sur lADN mitochondriale entranant des altrations de fonctionnement de la chane respiratoire et de la production dATP . On peut imaginer que le manque dATP retentisse sur la phosphorylation du glucose et sur la fermeture des canaux potassiques ATP dpendants ncessaires pour la libration dinsuline induite par le glucose. Pour tre complet, il convient enfin de rappeler que environ 10 % des diabtiques non-insulinodpendants ne souffrent pas dun diabte de type II, mais dun diabte de type I dans sa forme lentement progressive (LADA, Latent Autoimmune Diabetes in Adults) caractrise par la prsence danticorps anti-lots (anti-GAD, anti-Tyrosyne phosphatase IA-2). La moindre inhibition de la lipolyse adipocytaire chez le diabtique de type II est responsable dune lvation du taux des AGL circulants au cours de la journe. Cette lvation est associe un accroissement du flux de ces acides gras qui sont capts par le muscle et par le foie. Dans le muscle, les AGL entrent en comptition avec le glucose, cest ce que lon appelle le cycle glucose-acides gras ; dans le foie, loxydation excessive des acides gras capts entretient une noglucognse excessive. Linhibition de la pyruvate dshydrognase dans le muscle est explique par lexcs dactyl CoA et de NADH produits par lexcs doxydation des acides gras. Les stocks de triglycrides musculaires sont excessifs chez le diabtique de type II obses et il existe une corrlation entre les stocks intramusculaires de triglycrides et le degr dinsulino-rsistance. La glycogne synthtase musculaire est active par une cascade de phosphorylations-dphosphorylations. Elle est active par linsuline via lactivation de la glycogne synthtase phosphatase ; un dficit dactivation de cette dernire pourrait tre responsable du dficit dactivation de la glycogne synthtase par linsuline. Il est noter que la resynthse de glycogne qui fait suite la dpltion des stocks de glycogne induite par lexercice nest pas altre chez le diabtique de type II. Le dficit dactivation de la glycogne synthtase concerne donc seulement lactivation par linsuline. Un mcanisme autre que gntique a t propos pour expliquer le dficit dactivation de la glycogne synthtase musculaire. Ce mcanisme impliquerait les stocks de glycogne eux-mmes. En effet, le glycogne inhibe sa propre synthse en inhibant la glycogne synthtase. Le dficit doxydation du glucose observ chez le diabtique obse orienterait le glucose vers la synthse de glycogne. La rpltion chronique excessive des stocks de glycogne inhiberait en retour la synthse de glycogne rendant compte du dficit de stockage lors dune charge orale de glucides ou en hyperglycmie-hyperinsulinmie. Le nombre et laffinit des rcepteurs dans les principaux tissus concerns par linsulino-rsistance, savoir le foie et le muscle, ne sont pas affects au cours du diabte de type II. Des mutations du rcepteur ont t mises en vidence ici ou l chez certains patients, mais elles ne peuvent rendre compte de limmense majorit des cas. Une diminution de lactivit tyrosine kinase du rcepteur a t rapporte dans les diffrents tissus, mais elle apparat secondaire lhyperglycmie chronique et non primitive. Assez clairement, le dficit de signalisation de linsuline sige au-del du rcepteur. La phosphorylation de IRS-1 et lactivation de la PI 3 kinase en rponse linsuline sont profondment altres au cours du diabte de type II. Cependant, il faut noter que cette altration existe aussi au cours de lobsit, mais un degr moindre. Les mcanismes proposs de la glucotoxicit sont de plusieurs ordres. Laccumulation de mtabolites intracellulaires conduirait une altration du transport du glucose. Lhyperglycmie saccompagne dune augmentation de la formation de glucose 6 phosphate, qui est mtabolis en glucosamine 6 phosphate et en UDP-N-actylglucosamine par la glutamine-fructose-6-phosphate-amidotransfrase. La surexpression de cette enzyme chez la souris induit une insulino-rsistance caractrise par une diminution de GLUT4. Une autre hypothse est une augmentation de lactivit de la protine kinase C qui conduirait une phosphorylation des rsidus srine/thronine de la sous-unit du rcepteur et une diminution de lactivit tyrosine kinase.
Pour en savoir plus

Girard J. - Fondements physiopathologiques du diabte de type II. La Revue du Praticien, 1999; 49, 22-9.
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Diabte de type II
Diabte de type II (2) Prise en charge
Points comprendre
Le diabte de type II constitue un problme de sant publique du fait de sa prvalence et en raison de la frquence et de la gravit de ses complications. Le diabte de type II reprsente un groupe htrogne de maladies associant, dans des proportions variables suivant les patients, insulino-rsistance et dficit de linsulino-scrtion. La prise en charge inclut le suivi glycmique principalement, mais aussi celui des facteurs de risque vasculaire associs, ainsi que le dpistage des diffrentes complications de micro et de macro-angiopathie. En effet, le patient diabtique de type II est risque de dvelopper les complications spcifiques de lhyperglycmie chronique, mais aussi et surtout risque cardio-vasculaire. La thrapeutique rpond la physiopathologie de la maladie, avec en particulier des moyens de lutte contre linsulino-rsistance, et des moyens de lutte contre lanomalie de linsulino-scrtion. Une autre classe de mdicaments inhibent partiellement la digestion et donc labsorption des glucides alimentaires. Le nombre de personnes diabtiques est estim en France mtropolitaine 1,8 million (3 % de la population), dont 90 % ont un diabte de type II. On estime 250 000 le nombre de patients non diagnostiqus dans la population gnrale. La simplification des critres de diagnostic du diabte devrait permettre lamlioration du dpistage et donc augmenter le nombre de cas reconnus. La prvalence du diabte de type II va considrablement augmenter en raison de trois phnomnes : la prvalence croissante de lexcs de poids, la sdentarit et lallongement de la dure de vie.
suprieure ou gale 2,00 g/l (11,1 mmol/l), jeun ou non. Les arguments en faveur dun diabte de type II sont des arguments cliniques de probabilit : ge suprieur 40 ans, indice de masse corporelle suprieur 29 kg/m2, topographie androde de la surcharge pondrale, antcdents familiaux de diabte de type II, et pour les femmes, antcdents de mise au monde denfants de plus de 4 kilos. Une fois le diagnostic de diabte de type II pos, il est ncessaire de prendre en charge le patient.
Le suivi du patient
Les objectifs gnraux du suivi dun patient diabtique de type II sont : - rduire ou supprimer les ventuels symptmes comme la polyuro-polydypsie et lasthnie. - Prvenir, dpister et traiter les complications de microangiopathie (ophtalmologiques, rnales, neurologiques) et macrovasculaires. - Promouvoir lautonomie des patients en leur apprenant se surveiller et/ou se traiter eux-mmes. - Amliorer la qualit de vie.
Le suivi glycmique
Un bon contrle glycmique du diabte de type II est recommand pour retarder, voire prvenir la survenue, et ralentir la progression des complications de micro et de macro-angiopathie.
Lhmoglobine glyque (HbA1c)
A savoir absolument Diagnostic

Le diabte est dfini par une glycmie jeun suprieure ou gale 1,26 g/l (7 mmol/l), vrifie deux reprises. Un autre critre de dfinition du diabte est une glycmie
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Le suivi du contrle glycmique doit reposer sur le dosage de lHbA1c effectu tous les trois quatre mois. Pour un patient donn, le dosage de lHbA1c doit tre pratiqu dans le mme laboratoire, pour permettre de comparer les rsultats successifs. Le compte rendu du laboratoire doit spcifier la technique utilise, et si cette technique a t certifie par les Socits Internationales de standardisation. La mthode de dosage prne est la chromatographie
Diabte de type II
liquide haute performance : HPLC (High Performance Liquid Chromatography). Les objectifs glycmiques se traduisent en objectifs dHbA1c. Ils doivent tre individualiss en fonction de lge du patient, des comorbidits et du contexte psycho-social. Lobjectif optimal atteindre est une valeur dHbA1c infrieure ou gale 6,5 %. Lorsque lHbA1c se situe entre 6,6 et 8 % sur deux contrles successifs, une modification du traitement peut tre envisage en fonction de lapprciation des avantages et des inconvnients de ce changement. Lorsque la valeur de lHbA1c est suprieure 8 % sur deux contrles successifs, une modification du traitement est recommande. 30 mg/24 heures, et retrouv trois reprises, est un signe de nphropathie diabtique et un marqueur de risque cardio-vasculaire.
Complications neurologiques
Il convient de procder une fois par an un examen neurologique la recherche de signes de neuropathie priphrique volontaire ou autonome. Il est ncessaire dy associer un examen clinique mthodique du pied pour dpister les sujets risque de dvelopper une lsion : recherche dune neuropathie sensitive, recherche dune artriopathie par la palpation des pouls priphriques, recherche de troubles de la statique du pied. Il faut inspecter le pied et rechercher des petites lsions, des troubles trophiques, des fissures, un rythme ou une mycose. Il convient de rappeler les rgles dducation du patient risque concernant lhygine du pied avec en particulier le choix de chaussures adaptes, linspection et le lavage rgulier du pied, et soigner au plus tt toute lsion suspecte.
Glycmie
Lautosurveillance glycmique au moyen de lecteurs automatiques de glycmies nest pas systmatique dans le suivi du diabte de type II. Elle est cependant utile dans trois situations : - pour sensibiliser le patient lintrt de la dittique et dun exercice physique rgulier ; - pour dterminer la posologie dun traitement antidiabtique au dbut ou lors dun changement ; - en cas de maladie intercurrente ou de prescription de mdication diabtogne. Lautosurveillance glycmique est ncessaire chez le diabtique de type II trait par insuline. La mesure de la glycmie au laboratoire nest pas indispensable pour le suivi du diabte de type II. Elle garde un intrt dans les cas particuliers suivants : - pour contrler la prcision des mesures de glycmie capillaire chez un patient qui pratique lautosurveillance glycmique ; - en cas de changement de traitement, daffection intercurrente ou prescription de mdication diabtogne, chez un patient ne pratiquant pas lautosurveillance glycmique.
Dpistage des complications de macro-angiopathie

Cest lobjectif principal de la prise en charge du patient diabtique de type II. En effet, comme la montr ltude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), le risque de complications cardio-vasculaires est majeur chez ces patients, non seulement cause de lhyperglycmie chronique, mais aussi cause de la coexistence trs frquente dautres facteurs de risque artriel. Le risque relatif de coronaropathie est multipli par 3, et celui dartriopathie priphrique par 4. En ce qui concerne la coronaropathie, il est noter que lischmie myocardique chez le patient diabtique de type II est souvent silencieuse, principalement en raison dune neuropathie autonome cardiaque associe. Il convient de procder une fois par an lexamen clinique cardio-vasculaire, avec linterrogatoire la recherche de signes typiques ou atypiques vocateurs dangor, de claudication intermittente, ou daccident vasculaire crbral ischmique transitoire. Lexamen physique recherchera des signes dartriopathie priphrique, avec en particulier la palpation des pouls pdieux et tibiaux postrieurs, et lauscultation des artres carotides, de laorte abdominale et des artres fmorales. Parmi les examens paracliniques, il convient de pratiquer une fois par an un lectrocardiogramme de repos. Llectrocardiogramme deffort ou la scintigraphie myocardique au thallium seront proposs en cas de signes cliniques typiques ou atypiques dangor, en cas danomalies sur llectrocardiogramme de repos, ou de manire systmatique sil existe des facteurs de risque cardio-vasculaire, cause du caractre souvent silencieux de lathrosclrose coronarienne. Les explorations par cho doppler des artres des membres infrieurs ne sont recommandes quen cas danomalies lexamen clinique. En raison de labsence de signes prmonitoires et de la gravit des accidents vasculaires crbraux, une exploration par cho doppler des carotides se justifie si les facteurs de risque vasculaire saccumulent.
Dpistage des complications de micro-angiopathie

Complications oculaires
Un bilan ophtalmologique doit tre pratiqu ds le diagnostic, puis une fois par an chez le patient diabtique de type II, non compliqu. Le bilan ophtalmologique annuel comprend la mesure de lacuit visuelle, aprs correction optique, la mesure de la pression intra-oculaire, lexamen du cristallin et un examen du fond dil aprs dilation pupillaire ralise au biomicrocoscope. Langiographie rtinienne la fluoresceine nest pas un examen de dpistage et ne sera indiqu quen cas danomalie du fond dil lexamen biomicroscopique.
Complications rnales
La nphropathie est une complication grave du diabte de type II. Il sagit le plus souvent dune glomluropathie diabtique, mais il peut aussi sagir dune nphropathie dun autre type ou dune pathologie rno-vasculaire. Il convient de mesurer une fois par an la clairance de la cratinine. Pour que le rsultat soit valide, le dbit urinaire doit tre de 2 ml/mn. Il convient aussi de mesurer une fois par an la micro-albuminurie. Cette mesure est ralise sur les urines des 24 heures. Un taux pathologique suprieur ou gal
Suivi des facteurs de risque cardio-vasculaire associs

La prise en charge du patient diabtique de type II comporte aussi le suivi des facteurs de risque vasculaire sou2S79
Diabte de type II
vent associs lhyperglycmie, et qui coexistent dans un contexte de surcharge pondrale : hypertension artrielle, anomalie lipidique et tabagisme ventuel.
Mesures nutritionnelles
La prise en charge dittique dun patient diabtique de type II comprend plusieurs principes : La prise en charge du surpoids ou de lobsit La ration calorique totale journalire prescrite nest pas standardise, mais elle est adapte aux habitudes alimentaires, ltat pondral du patient et lactivit physique. Cela impose de raliser une enqute alimentaire. En cas de surpoids et dobsit, une restriction calorique de 300 500 kcal/j environ par rapport la consommation habituelle, ou de 15 30 % de lapport calorique dclar doit tre propose au patient (cf. chapitre obsit). Lapport glucidique Sur le plan quantitatif, il doit correspondre 50-55 % de la ration calorique totale, rpartis en 3 repas. Sur le plan qualitatif, les glucides simples (sucreries, bonbons, chocolats et autres sucres raffins) doivent tre vits au profit des glucides complexes, drivs de lamidon. En effet, les aliments contenant des glucides peuvent tre classs selon leur pouvoir hyperglycmiant : cest la notion dindex glycmique. Lapport lipidique Sur le plan quantitatif, il doit reprsenter 30 35 % de la ration calorique totale. Il importe de se mfier des graisses caches . En effet, lapport lipidique ne se rsume pas aux graisses dassaisonnement, mais comprend les graisses contenues dans les autres aliments. Sur le plan qualitatif, on prconise un quilibre entre acides gras mono-insaturs, poly-insaturs, saturs de 2, 1, 1, soit un apport de graisses satures infrieur 10 % de lapport calorique total. Lapport protidique Sur le plan quantitatif, il doit reprsenter environ 15 % de la ration calorique totale. Sur le plan qualitatif, il ny a pas de conseil particulier donner dans la mesure o une alimentation varie permet gnralement dobtenir un apport protidique de bonne valeur biologique. Dans la situation o existe une nphropathie diabtique, lapport protidique doit tre restreint 0,8 g/kg/j pour diminuer la pente de dcroissance du dbit de filtration glomrulaire.
HTA
La pression artrielle doit tre mesure au brassard chaque consultation. Il existe dautres moyens de mesurer la pression artrielle, en particulier la Mesure Ambulatoire de la Pression Artrielle (MAPA). Cette mthode donne une apprciation du rythme nycthmral de la pression artrielle. Chez le patient diabtique, on peut observer une modification de la courbe tensionnelle nycthmrale avec disparition de la diminution tensionnelle nocturne physiologique. Lhypertension artrielle sera dfinie pour une pression artrielle systolique suprieure ou gale 140 mm de mercure et/ou une pression artrielle diastolique suprieure ou gale 90 mm de mercure. Ces chiffres ont tendance tre revus la baisse pour les patients diabtiques, avec en particulier un seuil de dfinition dhypertension artrielle 130/85 mm de mercure. Lhypertension artrielle associe au diabte peut tre dltre sur lvolution de la nphropathie, la rtinopathie et les maladies cardio-vasculaires.
Dyslipidmie
Un bilan lipidique jeun doit tre effectu une fois par an. Il comporte la mesure du cholestrol total, des triglycrides, du HDL cholestrol et le calcul du LDL cholestrol par la formule de Friedwald, si la triglycridmie est infrieure 4,5 g/l. Les objectifs atteindre sont : - en prvention primaire de risque cardio-vasculaire : triglycridmie entre 1,50 et 2 g/l selon le niveau de risque et les recommandations ; LDL < 1,60 g/l si le diabte est le seul facteur de risque ; LDL < 1,30 g/l sil existe dautres facteurs de risque que le diabte ; - en prvention secondaire de risque cardio-vasculaire : triglycridmie entre 1,50 et 2 g/l selon le niveau de risque et les recommandations ; LDL < 1 g/l.
Tabac
Toutes les mesures visant aider larrt dun tabagisme doivent tre mises en uvre. Tous ces facteurs de risque vasculaire associs doivent tre traits et contrls, car ils augmentent considrablement la prvalence des complications cardio-vasculaires chez le patient diabtique de type II.
Activit physique
Traitement
Pour atteindre ces objectifs, plusieurs thrapeutiques sont notre disposition.
Mesures nutritionnelles et activit physique

Toute prise en charge du patient diabtique de type II doit commencer par des mesures nutritionnelles, associes un exercice physique rgulier. Ces deux mesures amliorent la sensibilit des tissus linsuline. Elles peuvent suffire, tout au moins au dbut de la maladie, atteindre les objectifs glycmiques recommands.
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Les conditions optimales dans lesquelles elle doit tre pratique sont dfinies comme suit : - 3 5 fois par semaine pour avoir un effet mtabolique prolong ; - sa dure doit varier entre 20 et 50 minutes. La pratique de lexercice physique nest pas sans risque et doit tre ralise sous surveillance mdicale. Diverses complications sont possibles : cardio-vasculaires chez un patient coronarien mconnu commenant un exercice dintensit excessive sans bilan pralable ni prcautions particulires, hmorragiques sur une rtinopahie prolifrante mconnue, osto-articulaires. Il est donc ncessaire dadapter les recommandations dactivit physique selon les possibilits de chacun.
Diabte de type II Mdicaments antidiabtiques oraux

Si les objectifs ne sont pas atteints trois mois aprs, il faut instituer un traitement mdicamenteux, en association ces mesures. Ce traitement fait appel des mdicaments antidiabtiques oraux, faisant partie de trois classes distinctes (tableau I) : - mdicaments amliorant la sensibilit linsuline, - mdicaments stimulant la scrtion dinsuline, - mdicaments inhibant la digestion et donc labsorption des glucides alimentaires. Les contre-indications ces traitements sont linsuffisance rnale, linsuffisance hpatique svre, linsuffisance cardio-respiratoire svre et la grossesse. Leffet secondaire principal est le risque dhypoglycmie, ce risque tant moindre avec les glinides.
Mdicaments inhibant la digestion et labsorption des glucides alimentaires

Il sagit de mdicaments inhibiteurs des alpha-glucosidases, cest--dire des enzymes responsables de la digestion des glucides lents alimentaires, drivs de lamidon. Ces mdicaments sont indiqus, soit en premire intention et en monothrapie lorsque le dsquilibre glycmique est modr et prdomine sur les glycmies postprandiales, soit en association avec les deux premires classes de mdicaments lorsque ceux-ci nont pas permis datteindre les objectifs glycmiques. La seule contre-indication de ces mdicaments est la grossesse. Les effets secondaires principaux sont dordre digestif, avec en particulier des troubles du transit et des douleurs abdominales.
Mdicaments amliorant la sensibilit linsuline

Il sagit des drivs dun biguanide : la metformine. Ces mdicaments sont indiqus en premire intention et en monothrapie lorsquil existe une obsit associe au diabte de type II, cest--dire le cas le plus frquent. Ils amliorent la sensibilit linsuline principalement au niveau hpatique. Les contre-indications des biguanides sont linsuffisance rnale, linsuffisance hpatique svre, linsuffisance cardio-respiratoire svre et la grossesse. Les effets secondaires observs sont surtout digestifs, avec en particulier des troubles du transit type de diarrhe. Les thiazolidinediones sont des mdicaments non encore commercialiss en France, qui amliorent la sensibilit linsuline, principalement au niveau musculaire et adipocytaire. Ils agissent par lintermdiaire de rcepteurs nuclaires de la famille des PPAR-gamma (Peroxysome Proliferator Activated Receptors) gamma.
Insulinothrapie
Linsulinothrapie a sa place dans larsenal thrapeutique du diabte de type II. En effet, elle est indique dans trois situations : - Lorsque lassociation des trois classes des mdicaments antidiabtiques oraux doses maximales ne permet plus datteindre les objectifs glycmiques. - Lorsquil existe une contre-indication aux traitements antidiabtiques oraux. - Lorsquil existe un phnomne intercurrent, ncessitant une insulinothrapie transitoire, comme lexistence dune complication aigu du diabte, une intervention chirurgicale, une infection, un traitement concomitant avec risque de dcompensation, comme une corticothrapie. Il est donc important de comprendre que la prise en charge thrapeutique du diabte de type II correspond le plus souvent des tapes successives pour un mme patient. Chaque tape est gnralement couronne de succs, mais pour simplement quelques mois ou annes du fait de la progression naturelle de la maladie, en particulier du trouble de linsulino-scrtion, principalement sous la dpendance de facteurs gntiques, et dvolution plus ou moins rapide.
Les mdicaments stimulant la scrtion dinsuline

Ces mdicaments sont indiqus, soit en premire intention et en monothrapie, lorsque le poids du patient est normal la dcouverte du diabte, soit en deuxime intention et en association avec les biguanides, lorsque ceux-ci sont insuffisants pour obtenir les objectifs glycmiques. Ces mdicaments agissent directement sur la cellule bta des lots de Langerhans pancratiques, et la liaison leur rcepteur entrane la stimulation de la scrtion dinsuline. Il existe deux familles dinsulinoscrteurs : - les sulfamides hypoglycmiants, de dure et de puissance daction variables, - les glinides. Il sagit dinsulino-scrteurs de nouvelle gnration, ayant une dure daction plus courte que les prcdents.
Tableau I Principaux mdicaments antidiabtiques oraux Classe Biguanides Mode daction amliorent la sensibilit linsuline stimulent la scrtion dinsuline Inconvnients troubles digestifs DCI metformine Nom commercial Glucophage Stagid Glucinan Daonil Amarel Diamicron Glibnse Novonorm Glucor Diastabol
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Sulfamides Hypoglycmiants et Glinides
prise de poids hypoglycmie
glibenclamide glimpiride gliclazide glipizide rpaglinide acarbose miglitol
Inhibiteurs des Alpha-glucosidases
inhibent la digestion des glucides alimentaires
troubles digestifs
Diabte de type II Traitement des facteurs de risque associs

Il sagit du traitement de lhypertension artrielle et de la dyslipidmie. En ce qui concerne le traitement antihypertenseur, les inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, du fait de leur effet nphroprotecteur, ainsi que les btabloquants et les diurtiques sont prconiss en premire intention. Le choix du traitement hypolipmiant dpend du type dhyperlipidmie, et de toutes faons aprs avoir considr quil ntait pas possible dobtenir un meilleur quilibre glycmique en renforant les mesures hygino-dittiques et le traitement antidiabtique. Si lhypercholestrolmie est prpondrante, situation non propre au diabte, les statines sont indiques. Sil sagit dune hypertriglycridmie isole, les fibrates sont choisis. En cas dhyperlipidmie mixte, si le taux de LDL est suprieur 1,4 g/l et lhypertriglycridmie modre, autour de 4 g/l, les statines sont employes ; si le taux de LDL est infrieur 1,4 g/l, les fibrates sont indiqus.
Pour approfondir
LUKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) est une tude prospective qui a compar lefficacit dun traitement conventionnel par rgime seul et dun traitement intensifi par biguanides, sulfamides hypoglycmiants ou insuline, sur les complications de micro et macro-angiopathie chez des patients diabtiques de type II nouvellement diagnostiqus. Cette tude a port sur 5 102 patients suivis plus de 10 ans. Elle a montr une rduction de la morbi-mortalit lie au diabte de 12 %, de la micro-angiopahie de 25 % et de linfarctus du myocarde de 16 % dans le groupe de patients traits de faon intensive par rapport au groupe trait par rgime seul.
Cas clinique n 1
Un patient g de 47 ans prsente le bilan biologique jeun rcent suivant : Glycmie : 2,05 g/l, cholestrolmie : 2,86 g/l, triglycridmie : 3,74 g/l, HDL : 0,31 g/l. Le patient pse 93 kg et mesure 175 cm, avec un rapport taille/hanches 1,06. Il prsente dans ses antcdents une polykystose rnale, avec une insuffisance rnale chronique et une cratininmie autour de 250 micromoles/l. 1) Quel est le trouble glucidique le plus probable ? 2) Quel est le trouble lipidique le plus probable ? 3) A quoi est associ le rapport taille/hanches sur le plan biologique et peut-on le rattacher aux anomalies mtaboliques de ce patient ? 4) Quelle est votre stratgie thrapeutique ?

Le diabte de type II est le diabte le plus frquent, et sa prvalence ne fait quaugmenter, principalement cause du mode de vie des populations, leur suralimentation et leur sdentarit. Il est ncessaire de dpister le diabte de type II chez les sujets prsentant des facteurs de risque, par un dosage de la glycmie jeun. Le diabte est dfini lorsque celle-ci est suprieure ou gale 1,26 g/l deux reprises. Il est ncessaire de prendre en charge le patient ds le diagnostic du diabte, dabord par des mesures hyginodittiques qui amliorent la sensibilit linsuline, puis par des mesures mdicamenteuses, en respectant des tapes successives jusqu linsulinothrapie. Il est aussi trs important de dpister et de traiter les ventuelles complications de micro et macro-angiopathie ds le diagnostic du diabte, car lhyperglycmie a pu voluer tout fait silencieusement depuis longtemps, mconnue par le patient. Par la suite, il est justifi de surveiller rgulirement lvolution de ces complications ventuelles. Le patient diabtique de type II prsente trs souvent une surcharge pondrale de morphologie androde, et dautres anomalies mtaboliques peuvent coexister ralisant le syndrome dinsulino-rsistance. Ce sont principalement une hypertension artrielle et une dyslipidmie, qui, associes un tabagisme ventuel, reprsentent des facteurs de risque dathrosclrose, et expliquent la grande prvalence de complications cardio-vasculaires chez les patients diabtiques de type II. Ces facteurs de risque associs sont donc prendre en charge de faon concomitante au diabte.
Cas clinique n 2
Un patient g de 63 ans prsente un diabte de type II voluant depuis une quinzaine dannes. Il est trait par 3 cp/j de Daonil R et 3 cp/j de glucophage 850 R. Son dernier bilan biologique montre une glycmie jeun 2,95 g/l et post-prandiale 3,84 g/l, et une hmoglobine glyque 10,2 %. Il a perdu 4 kg en 3 mois involontairement et se plaint dune asthnie. 1) Quel est le diagnostic le plus probable ? 2) Celui-ci peut-il sintgrer dans lhistoire naturelle du diabte de type II ? 3) Quel bilan complmentaire pratiqueriez-vous dans ce contexte ? 4) Quelle attitude thrapeutique concernant le diabte semble la plus adapte ?
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Diabte de type II
Diabte de type II (3) Diabte et grossesse
Points comprendre
La question Diabte et Grossesse doit sanalyser sous deux aspects : - Le diabte est connu avant la grossesse - Le diabte est dcouvert au cours de la grossesse. Lorsque le diabte est connu avant la grossesse, le principal objectif du traitement est la normalisation glycmique ds la conception et durant le premier trimestre pour prvenir la survenue de malformations. La notion dquilibre glycmique pr-gestationnel et de conseils et dducation aux femmes diabtiques jeunes susceptibles davoir une grossesse deviennent donc des points importants. Gnralement, il sagit dun diabte de type I et il faut assurer une couverture insulinique 24 heures sur 24, fractionner linsuline par tranches horaires, obtenir une autosurveillance satisfaisante. Plus rarement, il sagit dun diabte de type II ; les antidiabtiques oraux deviennent contre-indiqus, et linsulinothrapie devient obligatoire. Lorsque le diabte est dcouvert au cours de la grossesse, la situation la plus frquente correspond un trouble de la glycorgulation se dcompensant entre la 24e et la 27e semaine ; il ny a donc pas de risque dembryopathie. Les enjeux sont donc ceux de la prinatalit avec 3 risques : a) la macrosomie rsultant de lexcs de substrat maternel ; b) la mort ftale in utero dans les derniers jours de la grossesse ; c) lhypoglycmie de lenfant la naissance. Ces 3 risques sont directement influencs par lquilibre glycmique maternel. La dcouverte de ce trouble de la glycorgulation entre la 24e et la 27e semaine rsulte de linadquation de la scrtion dinsuline linsulino-rsistance qui se dveloppe ce stade au cours de toute grossesse. Ceci justifie un dpistage. Dans tous les cas, la normalisation glycmique doit tre obtenue tout au long du nycthmre, grce aux conseils nutritionnels, efficaces eux seuls le plus souvent, ou associs linsulinothrapie.
A savoir absolument Les enjeux

Les enjeux dune anomalie de la glycorgulation ou dun diabte diffrent en fonction du trimestre de la grossesse, cest--dire du stade de dveloppement de lembryon et du ftus.
Le premier trimestre
Pendant cette priode, le diabte peut engendrer des malformations type de fermeture incomplte du tube neural, de cardiopathie congnitale ou de dysgnsie osseuse. Le niveau glycmique au moment de la conception, voire lenvironnement glycmique autour de lovule sont des facteurs susceptibles de prdisposer ce type de malformation. Le contrle de la glycmie dans la phase pri-conceptionnelle reprsente donc un enjeu majeur pour les femmes prsentant un diabte dj connu, cest--dire en gnral un diabte de type I. Cependant, avec laugmentation de frquence des grossesses chez des femmes proches de la quarantaine, chez qui lexcs de poids est plus frquent, conduit plus souvent quautrefois prendre en charge des femmes enceintes ayant un diabte de type II. Par ailleurs des tudes sur culture dembryons ont montr quun taux de corps ctoniques levs tait lui aussi susceptible de contribuer une embryopathie ; lacidoctose durant le premier trimestre doit donc tout prix tre vite ; il ne faut cependant pas confondre ctose de carence insulinique dangereuse et ctose physiologique de la grossesse qui elle est sans danger.
Le deuxime trimestre
Le deuxime trimestre correspond la croissance du ftus. Les enjeux du contrle glycmique durant le deuxime trimestre seront donc ceux de lventuelle apparition dune macrosomie ou dun hydramnios. Dune faon schmatique, on peut considrer quun excs de flux de substrat de la mre vers lenfant conduira un stockage des substrats en excs chez lenfant. Ce stoc2S83
Diabte de type II
kage tant ralis sous forme dune hypertrophie du tissu adipeux conduisant la macrosomie, elle-mme source ultrieurement dune dystocie des paules. quune grossesse doit mtaboliquement se prparer et que la conception devrait se concevoir dans un contexte de contrle glycmique et dhmoglobine glycosyle parfaitement normalise. Il est donc du devoir de tout mdecin suivant une patiente diabtique susceptible de dsirer une grossesse de bien avoir inform et duqu celle-ci pour que, partir du moment o le dsir de grossesse est formul, le mdecin soit prvenu et ltat mtabolique soit parfaitement contrl. De mme, elle doit savoir que tout au long de la grossesse elle sera suivie par son obsttricien et son diabtologue. Durant la phase prconceptionnelle et la phase de gestation, les seuls outils thrapeutiques sont la dittique et linsuline, quel que soit le type de diabte. Cette analyse gnrale concerne surtout les femmes diabtiques de type I. En cas de diabte de type II, les antidiabtiques oraux doivent tre interrompus soit avant la conception si celle-ci est prvue, soit aussitt que la grossesse est connue ; linsulinothrapie simpose alors ; les rgles concernant cette insulinothrapie seront exactement les mmes que celles prconises une femme diabtique de type I, avec cependant comme diffrence, quune patiente diabtique de type I a dj lexprience de linsulinothrapie et de ladaptation des doses avant sa grossesse, alors quune patiente diabtique de type II doit faire cette exprience ds le dbut de sa grossesse. Une hospitalisation ducative en milieu diabtologique simposera donc systmatiquement pour que les objectifs thrapeutiques soient atteints le plus vite possible, mais avec rigueur et acquisition parfaite.
Le troisime trimestre
Les enjeux du troisime trimestre sont ceux de la prinatalit ; un mauvais contrle de la glycmie au cours du troisime trimestre est source dun retard la maturation pulmonaire ; les lments essentiels de la pri-natalit sont lhypoglycmie nonatale, lictre et lventuelle mort in utero. La mort in utero durant les derniers jours de la grossesse est directement lie un mauvais contrle glycmique ; elle a t rapport une hypertrophie du septum du myocarde du ftus ; la physiopathologie reste encore mal lucide. Lhypoglycmie nonatale reprsente par contre une complication classique lie lhyperinsulinmie ftale ractionnelle lhyperglycmie maternelle. Dune manire grossire, on peut dire que la glycmie de lenfant la naissance est limage en miroir de la glycmie de la mre durant la dernire partie de la grossesse ; en quelque sorte, plus les glycmies de la mre seront hautes au troisime trimestre, plus celles de lenfant risquent dtre basses la naissance.
La grossesse : une situation mtabolique particulire

Le profil hormonal et mtabolique volue au cours de la grossesse, directement influenc par le placenta. Celui-ci scrte lhormone lacto-placentaire dont le taux de scrtion augmente continuellement tout au long de la grossesse. Cette lvation de lHLP contribue au dveloppement dune insulino-rsistance dont le degr saccrot pendant la grossesse. Lorsque celle-ci survient chez une femme qui na pas de facteur associ dinsulino-rsistance, ou qui prsente une fonction pancratique tout fait satisfaisante, la femme enceinte restera normoglycmique tout au long de sa grossesse grce une insulinoscrtion qui augmente de faon rgulire et adapte ltat dinsulino-rsistance. Cest ainsi quil a pu tre montr quau cours dune grossesse normale linsulinmie pouvait augmenter de 100 200 %. En revanche, sil existe pralablement la grossesse ou de faon concomitante des facteurs dinsulino-rsistance surajouts, alors les capacits pancratiques peuvent ventuellement tre dpasses et un trouble de la glycorgulation sinstaller plus ou moins tardivement au cours de la grossesse aboutissant ce que lon appelle le diabte gestationnel. Les facteurs dinsulino-rsistance pralables sont la surcharge pondrale avec particulirement sa forme androde, la sdentarit, et ventuellement lge. Cette volution explique aussi chez la patiente diabtique de type I laugmentation rgulire des besoins en insuline, et lorsquun diabte nest pas connu au pralable, linstallation du diabte gestationnel.
La dittique
En ce qui concerne la dittique, il ny a pas de recommandations particulires, une femme diabtique de type I doit avoir des apports caloriques normaux satisfaisant la totalit de ses besoins, seule la rgularit de la prise glucidique, repas par repas, doit tre assure au quotidien tous les jours et de manire rptitive. Ltat gravidique ne modifie pas ces principes dittiques. Les conseils nutritionnels de la femme diabtique de type I enceinte sont exactement les mmes que ceux de la femme non diabtique, hormis la rgularit des apports glucidiques repas par repas.
Linsulinothrapie
Linsulinothrapie au cours de la grossesse doit permettre dobtenir le meilleur contrle glycmique possible, avec une des glycmies jeun et postprandiales, confirmes par la normalisation de lhmoglobine glyque ; pour ce faire, les outils utiliser sont au minimum 3 injections dinsuline, voire 4, et si ctait ncessaire le recours une pompe insuline ; lessentiel est la bonne utilisation et la bonne manipulation de ces outils. Linsulinothrapie est de principe fragmente, avec utilisation dune insuline rapide le matin pour assurer le contrle des glycmies postprandiales du petit djeuner, une insuline rapide le midi pour assurer le contrle des glycmies postprandiales du repas de midi, une insuline rapide le soir pour assurer le contrle des glycmies postprandiales du repas du soir et une insuline semilente, voire ultralente pour assurer le contrle des glycmies de la nuit et du rveil. Au cours de la grossesse, il arrive parfois que le contrle de fin daprs-midi soit lui aussi difficile et que le recours une deuxime insuline semi-lente le matin pour assurer le contrle des glycCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Grossesse patiente diabtique connue

Dans la mesure o nous avons vu que le contrle glycmique est un facteur potentiel de malformation, toute patiente prsentant un diabte de type I ou de type II en ge de procrer doit tre duque, informe sur le fait
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Diabte de type II
mies de fin daprs-midi soit justifie. Par ailleurs, il peut exister des hypoglycmies en milieu de nuit et des hyperglycmies de fin de nuit rendant la manipulation de linsuline semi-lente du soir difficile et devenant alors lindication formelle lutilisation dune pompe insuline. Ces principes thrapeutiques tant compris, ils imposent la pratique dune autosurveillance faite de 6 glycmies capillaires par jour avant et aprs chaque repas ; elles seules permettront dassurer que linsuline injecte pour une tranche de journe permet dobtenir les effets glycmiques dsirs sur cette tranche de journe. Par ailleurs, comme nous lavons vu, la situation mtabolique dune grossesse est un lment volutif, lauto-surveillance devra donc tre rpte tous les jours, afin de pouvoir radapter le besoin insulinique chaque fois que ncessaire et sans prendre de retard ; ce besoin insulinique, par dfinition, ayant tendance augmenter tout au long de la grossesse. Lallaitement maternel est recommand comme pour toutes les autres femmes. Une relation entre allaitement par le lait de vache et apparition ultrieure de diabte de type I a t voqu dans certaines publications issues des pays du nord de lEurope.
Surveillance des ventuelles complications dgnratives du diabte

Chez une femme prsentant un diabte de type I ou de type II pralable la grossesse, il importe de surveiller le caractre volutif des ventuelles complications dgnratives ; deux organes sont particulirement menacs : lil et le rein. Pour ce qui concerne lil, il est recommand davoir un examen de lil tous les trimestres de la grossesse, surtout sil existe une rtinopathie pralable, il faut savoir que langiographie fluorcique nest pas contre-indique au cours de la grossesse. Le rein : lorsquil nexiste pas de nphropathie pralable, il ny a gnralement pas de problme. Lorsquil existe une nphropathie pralable, celle-ci a toujours tendance saggraver au cours de la grossesse, il importe donc de surveiller la microprotinurie et la cratinine, l aussi tous les trimestres de grossesse. Leur volution nest pas forcment dun mauvais pronostic ultrieur, puisque revenant ltat antrieur gnralement aprs laccouchement. Cependant, une microprotinurie qui tend augmenter au cours de la grossesse est toujours un facteur de risque supplmentaire dvolution vers une nphropathie gravidique et une HTA. Cette volution vers lhypertension est aussi favorise par lexistence dun surpoids pralable, ce qui est souvent le cas de la femme diabtique de type II qui devra donc particulirement tre surveille sur ce point.
Lducation
Elle sera donc llment essentiel pour atteindre les objectifs, ducation un comportement nutritionnel rgulier, ducation une autosurveillance bien faite (6 glycmies minimum tous les jours), note sur un carnet, ducation ladaptation des doses dinsuline de manire anticipatoire et non pas de manire compensatoire (anticipatoire pour prvenir llvation postprandiale de la glycmie et non compensatoire pour rattraper une hyperglycmie dont de principe on nadmet pas lexistence). Mme si une patiente est diabtique de type I depuis longtemps et a limpression de tout savoir, il peut parfois tre souhaitable de se donner quelques jours dhospitalisation en structure ducative pour sassurer que tout sera fait au mieux durant la grossesse et de bien rappeler la patiente que ce quelle a pu connatre jusqu prsent dun diabte relativement stable et de besoins insuliniques relativement constants vont, au cours de la grossesse, totalement changer ; elle doit savoir et avoir compris que laugmentation des besoins insuliniques tout au long de la grossesse est un phnomne physiologique pouvant multiplier par deux les besoins insuliniques au cours de la grossesse.
Le diabte gestationnel
Dfinition
Le diabte gestationnel dans sa dfinition europenne se caractrise par la dcouverte dun trouble de la glycorgulation jusqu prsent mconnu au cours dune grossesse. Celui-ci apparat gnralement la fin du deuxime trimestre vers le 7e mois ; la physiopathologie de son apparition tant explique par ce que nous avons vu de lvolution de linsulino-rsistance au cours de la grossesse. Il apparat volontiers chez des patientes ayant des facteurs dinsulino-rsistance associs : a) ge voisin de 40 ans ; b) surpoids ; c) antcdents familiaux de diabte de type II ou de surcharge pondrale dans la famille. Cependant, prs de la moiti des diabtes gestationnels sont susceptibles dapparatre chez des femmes qui nont pas de facteurs de risque particuliers ; ceci amne donc discuter aujourdhui de la stratgie de dpistage du diabte gestationnel, vu les enjeux qui ont t dfinis dans le premier paragraphe.
Laccouchement
Celui-ci conduit lexpulsion du placenta, et donc la fin de linsulino-rsistance, amenant baisser de manire substantielle les doses dinsuline qui gnralement retournent leur niveau antrieur ; la patiente doit tre prvenue de cette situation, elle doit par ailleurs tre prvenue dun certain degr dinstabilit de son diabte durant les semaines suivant laccouchement. En cas de diabte de type II pralable, linsulinothrapie peut tre suspendue et la reprise des ADO est possible sil ny a pas dallaitement maternel envisag, car il contre-indique les antidiabtiques oraux.
Lallaitement
Une femme diabtique de type I peut parfaitement allaiter son enfant, cet allaitement conduira aux mmes conseils nutritionnels que pour une femme non diabtique. En cas de diabte de type II, les ADO sont contre-indiqus pendant lallaitement et celui-ci impose donc la poursuite de linsulinothrapie qui sera suspendue la fin de lallaitement.
Les critres diagnostiques du diabte gestationnel

Ceux-ci ont t discuts, sont encore discuts et sont nombreux, variant dun continent lautre, dune dcennie lautre. Aujourdhui, lpreuve dhyperglycmie provoque 100 g, interprte selon les critres de Carpenter et Coustan (recommandation actuelle, mais
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Diabte de type II
susceptible de modification dans les annes venir), reste le critre diagnostique le plus reconnu. Une glycmie suprieure 1,80 g/l la 60e minute et une glycmie suprieure 1,60 g/l la 2e heure sont ncessaires et suffisantes pour porter le diagnostic de diabte gestationnel. Cependant, il nest pas question de pratiquer une preuve dhyperglycmie provoque toutes les femmes, des tests de dpistage ont donc t proposs. Le dpistage le plus habituel de diabte gestationnel se fait grce au test de OSullivan : la mesure dune glycmie une heure aprs la prise de 50 g de glucose (prise nimporte quel moment de la journe) permet de dpister les femmes risque davoir un diabte gestationnel si cette glycmie est suprieure ou gale 1,40 g/l. Dans certains pays, il est propos quil soit fait systmatiquement toute femme enceinte entre la 24e et la 26e semaine. Il a cependant t propos de dfinir un risque bas dispensant davoir recours au dpistage : il est considr quune femme est faible risque lorsquelle a moins de 25 ans, avait un poids normal avant la grossesse, ne fait pas partie dun groupe ethnique susceptible davoir un trouble de la glycorgulation, na pas dantcdents familiaux du premier degr de diabte, na pas dhistoire danomalie de la tolrance glucidique et na pas dantcdents obsttricaux. Ces critres montrent en fait que peu de femmes seraient susceptibles dtre dispenses du dpistage. Le dpistage systmatique reste malgr tout non codifi dans notre pays pour le moment. Devant un test de OSullivan considr comme positif, il faut alors faire pratiquer lpreuve dhyperglycmie provoque 100 g de glucose. Sur le plan mtabolique, le diagnostic de diabte gestationnel ne prsume pas de la thrapeutique, il engendre par contre des objectifs thrapeutiques bien dtermins. il a pu tre prconis une augmentation de 100 150 calories par jour, mais il nexiste aujourdhui aucune preuve justifiant de cette augmentation ; ceci veut donc dire que la grossesse ne justifie pas dune augmentation majeure des apports caloriques. On trouve des propositions allant de 30 32 kcalories/kg durant la deuxime partie de la grossesse chez la femme ayant un poids normal. Par contre, lorsquil existe un surpoids pralable (BMI > 30), une consommation spontane habituelle excessive, une correction des apports est ventuellement propose, en sachant que celle-ci ne doit pas tre restrictive, mais doit ramener la consommation aux besoins rels. La grossesse nest pas le meilleur moment pour pratiquer un rgime hypocalorique ; celui-ci conduit toujours des enfants avec des petits poids la naissance. La ration glucidique au sein de lapport Une fois lapport calorique dtermin, un consensus existe pour que la ration glucidique assure de 40 50 % de lapport calorique ; il est en revanche recommand davoir recours des aliments de faible index, des tudes en ayant montr lintrt. La rpartition en 3 repas semble la plus souhaitable, en essayant dviter les collations glucidiques. Il semble par ailleurs quil faille particulirement se mfier dune charge glucidique trop importante au niveau du petit djeuner, il existe en effet une tendance une hyperglycmie postprandiale plus marque aprs ce repas quaprs les autres. Les autres nutriments lipido-protidiques Les autres nutriments sont le complment de la ration calorique. On doit veiller ce que lapport lipidique ne soit pas excessif pour ne pas tre source dinsulino-rsistance. Lapport prottique doit tre respect selon les recommandations de la population gnrale. Dans nos pays, il nexiste pas de problme dapports protiques insuffisants, il faut cependant savoir quil a pu tre voqu une relation entre la carence protique et lventualit dun diabte de type II ultrieur pour lenfant en cas de carence extrme. L insulinothrapie Si la dittique ne permet pas datteindre les objectifs thrapeutiques tels quils ont t fixs, le seul outil thrapeutique ultrieur est linsulinothrapie. Linsulinothrapie sera conduite selon les principes vus dans le cas du diabte de type I, cest--dire ayant recours des insulines action rapide prescrites et adaptes aux tranches horaires o lhyperglycmie a t constate. Elle sera entreprise ds que les objectifs ne sont pas atteints. Remarques sur les outils thrapeutiques Ayant bien compris que le mtabolisme glucidique tait volutif tout au long de la grossesse, il est vident que les rsultats glycmiques obtenus au cours de la surveillance dun diabte gestationnel seront eux aussi volutifs. Ceci justifie lautosurveillance, il est en effet possible un moment donn de la grossesse datteindre les objectifs thrapeutiques par une prescription dittique et de ne plus les atteindre quelques semaines plus tard. Seule une surveillance rgulire du contrle mtabolique permettra de voir arriver cette difficult. Il en est de mme lorsquune insulinothrapie aura t mise en route. Il est hautement probable que les besoins insuliniques aillent en augmentant dans les semaines suivantes, seule lautosurveillance permettra de suivre le phnomne et dadapter les doses dinsuline ; il importe, tout au long de la surveillance du mtabolisme glucidique au cours dune grossesse, de bien se souvenir que la situation est volutive.
Les objectifs thrapeutiques

Tous les ans, les recommandations sont publies permettant de dfinir les objectifs thrapeutiques ; ceux-ci sont caractriss comme une glycmie sur sang total infrieure 0,95 g/l, ou sur plasma infrieure 1,05 g/l jeun, et une glycmie postprandiale infrieure 1,40 g/l sur sang total 1 h, ou 1,55 g/l sur plasma 1 h, ou bien infrieure 1,20 g/l sur sang total 2 h, ou 1,30 g/l sur plasma 2 h. Il est de plus en plus recommand davoir recours lautosurveillance glycmique pour contrler si les objectifs thrapeutiques sont atteints aux diffrents temps de la journe, en laissant le choix des critres postprandiaux 1 h ou 2 h ; il importe cependant que les lecteurs de glycmies utiliss aient un contrle de qualit rgulier. Si les objectifs thrapeutiques sont les glycmies maximum tolrables, il faut bien savoir quil a t dcrit rcemment un continuum et quil est considr que cest partir dune glycmie postprandiale 0,95 g/l que se trouve le seuil de dbut des risques.
Les outils thrapeutiques

Les outils thrapeutiques permettant datteindre les objectifs mtaboliques glycmiques sont la dittique, et si jamais celle-ci ne permet pas datteindre les objectifs, linsulinothrapie.
La dittique
Lapport calorique Si la femme ne prsente pas de surpoids en dbut de grossesse ou en cours de grossesse, les apports recommands sont la poursuite de sa consommation habituelle ;
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Diabte de type II Les autres objectifs nutritionnels ne pas oublier

Les besoins en autres nutriments (fer, acide folique, vitamine D) sont comparables ceux de la grossesse normale. La supplmentation en acide folique est de plus en plus recommande dans la population gnrale pour prvenir les anomalies de formation du tube neural. Dans la mesure o ces anomalies sont plus frquentes en cas de diabte, il semble logique de particulirement faire attention cette supplmentation chez la femme diabtique pralablement connue la grossesse ; les doses proposes sont de 0,2 mg/j dacides foliques par jour, la dose pouvant tre augmente 3 4 mg sil existe dj des antcdents de malformation de la crte neurale. Cependant, pour tre efficace, la supplmentation doit tre entreprise quatre semaines avant la conception et poursuivie deux mois au-del. Enfin, il existe suffisamment de donnes dans la littrature pour insister sur la prescription de vitamine D partir du 6e mois, soit 100 000 units en une prise, soit 800 units par jour pendant le 3e trimestre, cet lment permettant dobtenir une meilleure calcmie chez lenfant et ayant t dcrit comme permettant dassurer un meilleur objectif du contrle tensionnel.
Commentaires
Cette patiente prsente 3 critres qui ont justifi le dpistage systmatique du diabte gestationnel : lge, le poids pralable la grossesse, la prise de poids durant la grossesse et ceci malgr un suivi obsttrical strictement normal ; la glycmie, une heure aprs charge 50 g, devait donc dpasser les 1,40 g/l pour que lobsttricien demande lpreuve dhyperglycmie provoque. Cest lpreuve dhyperglycmie provoque et elle seule qui permet de porter le diagnostic de diabte gestationnel et non le test de dpistage de OSullivan. Aprs tude du comportement alimentaire, le diabtologue nutritionniste a donc propos une correction des excs alimentaires qui doivent exister vu le surpoids initial ; il a expliqu la patiente la ncessit de supprimer les grignotages, de rpartir de manire rgulire ses rations glucidiques, et il lui a propos une suivi glycmique pour sassurer que les objectifs lgalement dfinis sont atteints : glycmie < 1,10 g/l jeun, 1,20 g/l en postprandial. Il la inform de la ncessit de garder une alimentation quilibre, de ne pas tomber dans un excs inverse, cest--dire dans une dittique trop restrictive. Il la reverra pour juger des rsultats et dcidera ventuellement dy adjoindre une insulinothrapie si les objectifs glycmiques ne sont pas atteints. Il prviendra enfin cette femme que celle-ci doit tre revue aprs le retour de couches pour sassurer de son contrle mtabolique personnel en dehors de tout tat gravidique et bien sr en profiter pour lui donner les conseils qui lui permettront dviter dvoluer ultrieurement vers un vritable diabte de type II.
Lallaitement
Le diabte gestationnel nest en aucun cas une contreindication lallaitement maternel.
Le devenir de la mre
Au-del de laccouchement, les problmes mtaboliques de la mre ne sont pas totalement rsolus, un certain nombre dentre elles tant expos voluer vers un vrai diabte de type II, surtout si une surcharge pondrale est dj prsente ou se dveloppe ultrieurement. Il importe de proposer un contrle du mtabolisme glucidique toutes ces femmes aprs le retour de couches. Pour toutes celles qui sont risque de diabte de type II, le contrle des facteurs de risque semble important, cest--dire contrle des apports caloriques et de ltat pondral, pour toutes les autres qui nont pas de facteurs de risque connus (poids normal), une nutrition de bon sens semble suffisante.
Pour approfondir
Sur le plan mtabolique, les choses peuvent tre dcrites dune faon lgrement diffrentes caractrises par ce que lon appelle une phase danabolisme facilit durant la premire partie de la grossesse et dune phase de catabolisme ensuite. Lanabolisme facilit survient durant les premiers mois de la grossesse et na en fait pour finalit physiologique que dassurer la constitution de stocks maternels susceptibles dtre utiliss ensuite au cours de la grossesse. Cette situation danabolisme physiologique na gnralement aucune traduction clinique chez des femmes non diabtiques ; par contre chez les femmes diabtiques de type I, elle explique lapparition dhypoglycmies et la diminution des besoins insuliniques parfois observs durant les premiers mois de grossesse. Ds le deuxime trimestre, la situation mtabolique sinverse et se caractrise par un catabolisme conduisant un excs dacides gras circulants ; cette phase de catabolisme a comme finalit physiologique de mettre les substrats nutritionnels maternels la disposition du ftus sous linfluence de la lipolyse facilite par lhormone placentaire ; cet excs de substrats circulants entre autres lipidiques, concourt linsulino-rsistance ; il importe de ne pas acclrer la lipolyse par un apport glucidique insuffisant.
Cas clinique
Madame A., 38 ans, a dj men bien une grossesse il y a 4 ans ; le poids de lenfant la naissance tait de 3,250 kg ; aujourdhui elle consulte parce quune nouvelle grossesse est en cours ; elle mesure 1,65 m et avant le dbut de cette nouvelle grossesse elle pesait 73 kg, aujourdhui elle en pse 83 la 27e semaine de grossesse. Lobsttricien qui la suit na not aucune anomalie obsttricale, la hauteur utrine est normale, lchographie ftale est elle aussi correcte, il a cependant demand un test de OSullivan quil a considr comme anormal et a fait pratiquer une preuve dhyperglycmie provoque 100 g qui donne les rsultats suivants : T0 0,80 T 120 1,90 T 160 1,70 T 180 1
Pour en savoir plus

Diabetes Metab., 1997; 23, 5-50 6. Le diabte gestationnel. Diabetes Reviews, 1996; 41, 1-127. Diabetes and Pregnancy.
Une consultation de nutrition a t propose et cest ainsi que vous voyez la patiente aujourdhui.
Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001 2S87
Athrosclrose
Athrosclrose (1) Physiopathologie, valuation du risque cardio-vasculaire et prvention nutritionnelle

Estimation du risque cardiovasculaire daccidents ischmiques
Marqueurs versus Facteurs de risque
Plus de 200 marqueurs de risque vasculaire ont t identifis. La dmonstration dune relation de causalit a t apporte seulement pour une fraction dentre eux par la mise en vidence dune diminution des complications cardio-vasculaires (CV) lors dune rduction de leur exposition quand ils sont modifiables. Cette caractristique leur confre le label de Facteur de risque cardio-vasculaire (FRCV). Certains marqueurs de risque non modifiables sont associs troitement la survenue de complications avec un faisceau darguments suggrant un effet causal, le label de FRCV leur a t appliqu par extension. Les FRCV servent la prdiction du risque et galement valuer limpact dune action prventive en se fondant sur la variation dun marqueur biologique (ex LDLc). La mesure chographique de lpaisseur intima mdia de la carotide primitive (EIMc) et/ou la dtection de plaques infra-stnosantes fournissent des indicateurs morphologiques qui ont t corrls troitement lors de plusieurs tudes prospectives avec le risque de complication coronaire ischmique. La place exacte de lutilisation de la mesure de lEIMc en pratique clinique nest pas encore tablie avec certitude et ce stade sa ralisation systmatique en dehors de la recherche clinique nest pas recommande pour apprcier le niveau de risque cardio-vasculaire avant de traiter, car la mesure est extrmement dpendante de loprateur et son intrt pratique non formellement tabli.
Points comprendre
Les complications cardio-vasculaires ischmiques constituent la premire cause de mortalit des Franais gs de plus de 65 ans. Elles sont le plus souvent la consquence de lathrosclrose, processus insidieux qui correspond aux remaniements de la paroi des gros troncs artriels conscutifs une agression. Il sagit de remaniements variables de lintima comportant une accumulation focale de lipides, glucides complexes, produits sanguins, matriel fibrineux et dpts calcaires accompagns de modifications de la mdia. La formation des plaques est induite par le contexte environnemental et celles-ci surviennent dans des zones lectives du fait de contraintes physico-lastiques qui sappliquent la paroi. La rponse est de type fibro-prolifrative et inflammatoire, accentue en prsence dune dyslipoprotinme et dun diabte. La dstabilisation des plaques plus que le degr de stnose fait le pronostic en provoquant la survenue dune thrombose, elle-mme responsable dun infarctus. Lenchanement de lathrosclrose et de ses complications thrombotiques aboutit au concept dathrothrombose, processus multifactoriel. Il rsulte dune interaction entre des facteurs environnementaux parmi lesquels la nutrition joue un rle majeur et une susceptibilit gntique propre chaque individu. Ceci explique la variabilit du pronostic en dpit dun niveau dexposition similaire aux facteurs de risque ou inversement pour des malades ayant un gnotype identique. Parmi les macro-nutriments, les lipides, en particulier leur qualit, jouent un rle central dans la prvention du risque vasculaire, il nest toutefois pas exclusif et il faut galement considrer les micro-nutriments, tels que les divers antioxydants naturels et galement leffet plausible dune consommation dalcool modre. La prise en charge dun sujet risque cardio-vasculaire sinscrit dans la dure et implique une dmarche raisonne avant dentreprendre une prise en charge prolonge qui a un retentissement individuel et collectif. La conduite tenir face une dyslipoprotinmie a t dissocie pour des raisons de clart, mais cet aspect doit tre intgr dans la gestion du risque vasculaire.
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Validit des facteurs de risque

Plusieurs grandes tudes de cohorte dont MRFIT et Framingham ont tabli la place respective des principaux facteurs de risque. Ceux-ci pour tre pertinents doivent vrifier un ensemble de proprits : la relation avec le risque vasculaire doit tre linaire de type dose effet, il doit y avoir une cohrence avec des donnes de physiopathologie et exprimentales, la relation doit tre concordante dans une srie dtudes, elle doit tre suffisamment puissante pour avoir une relle signification clinique et elle
Athrosclrose
doit enfin tre indpendante, cest--dire demeurer significative quel que soit le niveau des autres facteurs de risque. La causalit ne peut tre rellement tablie que pour les facteurs modifiables. Les principaux facteurs de risque sont reprsents au sein de la figure ci-jointe (figure 1). On constate que la nutrition a un effet direct ou indirect sur un grand nombre dentre eux. La solution la plus simple actuellement consiste additionner le nombre de facteurs de risque en retranchant les facteurs correspondant un effet protecteur (essentiellement laugmentation du HDLc > 0,6 g/l). Les seuils dintervention pour les mesures prventives sont dautant plus bas que le nombre de facteurs de risque (voir chapitre dyslipidmie) est lev.
FRCV non modifiables

Sexe masculin Age Mnopause ATCD personnels ATCD familiaux
FRCV modifiables
Tabac HTA* Dyslipidmies*
LDLc* TG* HDLc* Lp(a)
Prise en charge nutritionnelle du risque vasculaire

Intgration du niveau de risque : prvention secondaire et co-morbidits
La survenue dune complication ischmique (coronarienne, crbrale, Artriopathie oblitrante des membres infrieurs (AOMI)) place demble un individu dans une catgorie risque lev dune seconde complication ischmique, ce qui implique une mise en uvre intensifie des mesures de prvention nutritionnelle. La prsence dun diabte sucr expose lindividu, mme sans antcdent cardio-vasculaire, un risque comparable celui dun sujet non diabtique ayant un tel antcdent. En revanche, il nest pas logique de soumettre une proportion importante de la population des mesures nutritionnelles drastiques, alors que le niveau de risque de lessentiel de la population est faible et que le retentissement des mesures nutritionnelles peut tre potentiellement nfaste pour certains sous-groupes. Cest le cas par exemple des personnes ges qui sont menaces de dnutrition et des sujets trs jeunes. Le ratio risque/ bnfice doit systmatiquement tre pris en compte, en particulier lors de pathologies intercurrentes qui peuvent remettre en cause moyen terme le bnfice qui est attendu long terme.
Insulino-rsistance*
Obsit abdominale* Diabte
Sdentarit Figure 1 Principaux facteurs de risque cardio-vasculaires

* correspond une influence de la nutrition
Estimation du risque cardio-vasculaire

Les diffrents facteurs de risque ont un effet synergique sur le risque de complications et la combinaison de plusieurs facteurs ayant une faible intensit conduit une augmentation du niveau de risque qui est souvent suprieure celle obtenue avec lexposition intense un facteur unique. Il est important destimer le plus prcisment possible le risque cardiovasculaire dun individu afin de mieux cibler les explorations de dpistage et bien focaliser les traitements de prvention les plus agressifs chez les sujets les plus risque. Les socits savantes europennes impliques dans la prvention cardio-vasculaire considrent que le niveau de risque considr comme lev correspond une probabilit de 20 % de prsenter une complication ischmique dans un dlai de 10 ans. Diffrents modles numriques prdictifs ont t mis au point partir des donnes dtudes de cohorte. Pour la France, on emploie souvent ltude de Framingham avec un ajustement li la moindre prvalence des complications ischmiques en France par rapport aux USA (modle de Laurier : www.hbroussais.fr/Scientific/fram.html). La validit de ces modles nest que partiellement tablie et la prcision apparente fournie par les quations doit tre relativise du fait de lintervalle de confiance qui peut tre considrable dans certaines situations particulires o les tudes de cohorte manquaient de puissance statistique, de labsence de prise en compte de certains facteurs de risque et de lvaluation grossire du niveau de lexposition certains facteurs tels que le tabagisme.
Intgration des recommandations

La mise en place des mesures nutritionnelles ne constitue pas une fin en soi, elles doivent tre intgres avec les autres mesures prventives, en particulier avec le sevrage du tabac et laccroissement du niveau dactivit physique, en tenant compte du contexte propre chaque sujet : ge, sdentarit, prvention secondaire (voir chapitre spcifique). Elles constituent le prlude lintroduction dun traitement hypolipidmiant dont lefficacit sera ainsi renforce.
Recommandations thoriques
Les donnes dpidmiologie nutritionnelle ont fourni certaines orientations fortes vers des facteurs favorisants et des facteurs protecteurs vis--vis des maladies cardiovasculaires. Les tudes dintervention nutritionnelle en prvention primaire ou secondaire apportent des arguments complmentaires. La qualit des lipides alimentaires compte autant que leur quantit, dans la prvention contre lathrosclrose. On recommande certes : de restreindre lapport lipidique 35 % de lapport nergtique total (AET), de temprer lapport en cholestrol moins de 300 mg/j, mais aussi :
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Athrosclrose
de limiter le contingent en acides gras saturs moins de 10 % de lAET, de permettre un apport suffisant en acides gras monoinsaturs (15 % de lAET), doptimiser lapport en acides gras polyinsaturs, sans atteindre 10 % de lAET, en largissant les sources de polyinsaturs en n-6 et en n-3, de promouvoir la consommation de fibres et surtout dagents anti-oxydants naturels, de modrer lapport sod, dobtenir un amaigrissement au moins partiel en cas dexcs pondral, dadmettre une consommation dalcool modre. Il nest pas souhaitable, en dehors dune hypertriglycridmie dont la dpendance stricte de lalcool aurait t documente, de recommander un sevrage total. Inversement, la consommation dalcool dans une perspective de prvention cardio-vasculaire ne doit pas tre encourage du fait des effets latraux chez les surconsommateurs. Il nest pas logique de promouvoir actuellement la consommation de supplments vitaminiques dans une perspective de prvention cardio-vasculaire ni dagents anti-oxydants tels que les polyphnols, la vitamine E et dautres apparents, puisque la dmonstration de leur efficacit drive le plus souvent dtudes ex vivo reposant sur des critres intermdiaires contestables.

La multitude des acteurs et des voies impliques dans le processus athro-thrombotique expliquent le fait que la nutrition puisse agir de faon plotrope et joue un rle majeur pour moduler le risque cardio-vasculaire dun individu. Laction des diffrents micro-nutriments a t mise en exergue au cours des dix dernires annes. La diversit des mcanismes impliqus offre des opportunits dintervention prventive nombreuses et synergiques qui ne se limitent plus exclusivement tenter de rduire la cholestrolmie dautant plus que leffet des diffrents nutriments nest pas restreint au dveloppement des plaques athromateuses. Leffet de la nutrition peut enfin tre trs indirect en influenant un tat pathologique lui-mme troitement reli au risque de complication cardio-vasculaire. Cest le cas de la surnutrition qui favorise lmergence dobsit androde et de diabte de type II qui euxmmes dterminent la survenue de complications ischmiques.
Pour approfondir
Histoire naturelle des lsions
La strie lipidique
Les lsions les plus prcoces sont des dpts lipidiques constitus de macrophages et de lymphocytes T infiltrs au sein de lintima. Ces lsions jauntres, peine surleves, ubiquitaires sont retrouves au niveau des coronaires chez 50 % des enfants autopsis pour des dcs accidentels. Un rgime athrogne exprimental riche en lipides saturs dclenche chez lanimal lapparition de stries lipidiques ds les deux premiers mois dexposition. Les zones o le flux sanguin est tourbillonnaire correspondent leurs sites de prdilection. On dcrit un stade intermdiaire avant la plaque fibreuse qui correspond la plaque glatiniforme. De dimension plus importante, centimtrique, elle commence sorganiser et contient des mucopolysaccharides.
Recommandations dittiques pratiques (tableau I)

Mesures positives
Accrotre la consommation de poisson raison dune ration au moins deux fois par semaine. Privilgier les huiles vgtales (mas, ppin de raisin, tournesol, soja), lexception de lhuile de palme et des prparations industrielles base dhuile hydrogne. Les huiles darachide et dolive sont les principales sources dacides gras monoinsaturs, les autres huiles fournissent surtout des AGPI n-6. Lhuile de colza apporte des quantits significatives dacide alpha-linolnique prcurseur des AG n-3. Prfrer les laitages partiellement crms et utiliser le beurre en quantit raisonne Consommer quotidiennement une margarine additionne desters de phytostrol pour les sujets ayant un risque cardio-vasculaire lev ou une hypercholestrolmie. Augmenter la consommation daliments riches en fibres, de fruits frais et de lgumes qui apportent des anti-oxydants, avec un fruit par repas et au moins un plat de lgumes quotidien. Admettre une consommation dalcool comprise entre un et trois quivalent verres de vin par jour.
La plaque fibreuse
Cest la lsion lmentaire la plus classique. Elle est recouverte par une chape fibreuse constitue de tissu conjonctif et de cellules musculaires lisses (CML). Au centre de la lsion se situe un noyau mou et htrogne constitu de cholestrol libre et estrifi, accumul au sein de macrophages spumeux, de CML et de lymphocytes T qui peuvent tre activs. Des cellules gantes plurinucles et des plasmocytes peuvent tre prsents. Secondairement des dpts de calcium et de fibrine sont galement observs. Le dveloppement de la plaque affecte essentiellement lintima. Il existe nanmoins un retentissement sur la mdia. Lartre est gnralement dilate en regard des plaques et le luminogramme fourni par lartriographie sousestime souvent limportance de la plaque. Lextension et la plasticit des plaques sont en revanche bien mises en vidence par lchographie endocoronaire. Il existe frquemment un infiltrat inflammatoire adventiciel en regard des plaques. Leur expansion saccompagne dune destruction des fibres lastiques de la zone interne de la mdia et de la limitante interne. Les plaques voluent lentement, de faon relativement synchrone et induisent une stnose qui deviendra significative au plan hmodynamique seulement lorsquelle dpassera 70 % du calibre artriel. Certaines plaques ont une volution discontinue et asynchrone en progressant brutalement.
Mesures restrictives
Eviter les abats, importantes sources de cholestrol. Limiter la consommation des viandes les plus grasses et de charcuteries (en dehors du jambon blanc). Modalit de mise en place : il nexiste pas de mthode standardise, une enqute nutritionnelle peut tre utile pour reprer des erreurs importantes. Les conseils doivent tre personnaliss selon la typologie des individus. Les conseils peuvent tre aussi bien individuels que collectifs. Ils doivent tre renouvels et progressifs.
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Athrosclrose
Tableau I Rsum des principaux conseils nutritionnels chez un sujet risque cardio-vasculaire
CONSEILLS
PRODUITS LAITIERS
Lait demi-crm, yaourt ordinaire ou fromage frais limit 20 % de matires grasses nature, fromage pte ferme ou sous forme de gruyre rp limit 1 part 1 fois par jour.
VITER
PRODUITS LAITIERS
Lait entier, yaourt la grecque, fromages frais plus de 30 % de matires grasses, flans et crmes desserts.
VIANDES
Morceaux maigres des viandes de boucherie (rumsteck, rosbif, paleron, jarret, steak hach limit 15 % de matires grasses, filet de porc, etc.), volailles, gibier, lapin, cheval, jambon cuit ou cru dgraiss, dcouenn, filet de bacon, viande des Grisons.
VIANDES
Les morceaux gras des viandes de boucherie (mouton). La charcuterie grasse (pt, saucisson, andouillette, boudins, merguez, lard, lardons, saucisses de volaille).
POISSONS
Frais, surgels, en conserve consommer au moins 2 fois par semaine.
POISSONS
Tarama, poissons pans, poissons meunire.
UFS
Aucune restriction sur le blanc.
UFS
Pour les jaunes jusqu 4 par semaine.
MATIRES GRASSES
Huiles (privilgier olive, colza, huiles mlanges), beurre allg, crme allge crme frache : respecter les quantits autorises Beurre : essayer de le remplacer par margarine enrichie en phytostrol.
MATIRES GRASSES
Eviter : fritures avec Saindoux, Vgtaline.
FCULENTS
Au moins une ration quotidienne.
FCULENTS
Quenelles, chips, pommes dauphines, pommes de terre noisette, quiche, feuillets, biscuits sals apritifs.
LGUMES
Tous, au moins une fois par jour.
FRUITS
Consommer au moins deux rations quotidiennes.
PRODUITS SUCRS
Effet neutre ou accentuation dune hypertriglycridmie pr-existante en cas dabus. Chocolat, ptes tartiner chocolates : attention aux calories
PRODUITS SUCRS
Prfrer les sorbets aux crmes glaces. Attention la biscuiterie et aux viennoiseries.
BOISSONS
Admettre une consommation de un trois quivalent verres de vin.
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La plaque complique
Cest la rupture des plaques qui prcipite la survenue des complications ischmiques en exposant le noyau ncrotique extrmement proagrgant du fait de la prsence de PAI 1 et de facteur tissulaire. La rupture de la plaque survient sur des plaques riches en lipides dans la zone de raccordement entre la chape fibreuse et la paroi saine. En effet, cest dans cet angle aigu que les contraintes de cisaillement sont maximales et la prsence de macrophages surchargs en lipides constitue une zone de fragilit mcanique. La formation dun thrombus occlusif sur une plaque peu stnosante dclenchera un infarctus qui survient ainsi dans la majorit des cas sur des lsions dont le degr de stnose est infrieur 70 %. Ainsi, en post-infarctus immdiat aprs thrombolyse, le degr de stnose est estim en moyenne 56 %. Ce phnomne thrombotique a des rpercussions moindres dans les artres de gros calibre o aprs rupture de plaque et thrombose, le thrombus nest pas occlusif ; cependant ces remaniements au niveau de larche aortique sont troitement associs la survenue daccidents vasculaires crbraux ischmiques. La constitution de cycles itratifs fissuration-thrombus-rparation fibreuse peut constituer un mode de progression acclr de certaines plaques. Lvolution des plaques athromateuses peut aboutir, en fragilisant la paroi, la constitution dune dissection artrielle ou dun anvrisme. On considre quun traitement hypocholestrolmiant conduisant une diminution importante du LDLc peut induire une stabilisation des plaques en appauvrissant le noyau en cholestrol et ainsi en rduisant les processus inflammatoires et la plasticit de la plaque, le processus de fibrose achevant de cicatriser la zone instable. Une diminution des lsions a t constate lors dtudes dintervention par statine avec contrle coronarographique. Cependant la prcocit et lamplitude du bnfice obtenu correspondent de faon prpondrante un effet de stabilisation. Les plaques peuvent aussi tre lobjet de remaniements hmorragiques donnant lieu des dissections ou une accentuation brutale de la stnose. En se fracturant elles peuvent galement sulcrer et librer une bouillie athromateuse source de microembols en aval. Secondairement, les macrophages en accumulant du cholestrol se transforment en cellules spumeuses. En effet, laccumulation des LDL dans la paroi joue un rle central. La peroxydation de leur composant lipidique, voire protique favorise leur internalisation par les macrophages qui se surchargeront en lipides, car les rcepteurs boueurs ne sont pas autorguls par la teneur intra-cellulaire en cholestrol. Les LDL se peroxydent dans le micro-environnement des CML dautant plus volontiers quelles sont de petite taille. Leur propension se peroxyder dpend de la peroxydabilit de leur constituant lipidique et des dfenses anti-oxydantes. Les LDL oxydes ont des proprits cytotoxiques, elles induisent galement la production de facteurs chimiotactiques et mitognes qui vont provoquer un appel de CML partir de la mdia vers lintima et ainsi une rponse fibro-prolifrative. Ces dernires produisent in situ les protines de la matrice extra-cellulaire : protoglycans, fibres lastiques, collagne. Dautres monocytes-macrophages seront galement recruts et la raction sauto-amplifiera. La rponse inflammatoire fibro-prolifrative sinscrit dans le cadre gnral des processus de cicatrisation. Cependant, face au processus dagression chronique (hypercholestrolmie, tabagisme, hyperhomocystinmie), la rponse inflammatoire est persistante et devient terme dltre. Les cytokines libres au sein de la plaque jouent un rle important dans la coordination des vnements. Des modles de souris transgniques qui dveloppent de lathrome du fait dune dyslipidmie svre induite par linvalidation du gne de lApo E ont permis de montrer chez ces animaux, par transgnse des diffrentes cytokines, que la balance entre la production de cytokines pro (TNF, IL 2) et anti-inflammatoires (IL 6) jouait un rle important dans le dterminisme des lsions. La contribution des processus inflammatoires dans le dterminisme de lathrognse humaine est illustre par lmergence lors des cinq dernires annes de facteurs de risque non conventionnels. Ainsi, le dosage sensible des concentrations plasmatiques de la C ractive proteine (hsCRP) et celui de la serum amylode A (SAA) montre un triplement du niveau de risque vasculaire entre les sujets appartenant au quartile le plus bas et le plus lev. La libration dlastases et de mtalloprotases par les macrophages joue un rle essentiel dans le dterminisme de linstabilit des plaques en affaiblissant leur structure.
Mcanismes impliqus dans la formation et la progression des plaques

Le processus aboutissant la constitution de lsions volues et instables est lent, stalant sur plusieurs dcennies. Nanmoins, dans des situations pathologiques particulires telles que les hypercholestrolmies familiales ou les nphropathies, ou le diabte, il peut tre beaucoup plus rapide et stendre seulement sur quelques annes.
Des mcanismes non univoques

Lathrognse est un processus minemment multifactoriel et conjointement avec les facteurs lipidiques, dautres processus interviennent pour dclencher ou entretenir la raction inflammatoire paritale. Diffrentes thories saffrontent sans sexclure
Mcanisme gnral
De nombreuses thories ont successivement prvalu depuis les descriptions initiales. Actuellement, la thorie en vogue consiste considrer que lathrosclrose correspond une raction de dfense inflammatoire mal approprie une agression de lintima. Les cellules impliques lors de cette raction inflammatoire sont alimentes en cholestrol du fait de la coexistence dune hyperlipoprotinmie et/ou de modifications subtiles de la composition des lipoprotines, ces deux points tant troitement dtermins par lenvironnement nutritionnel (figure 2). Le premier lment en jeu, puisquil est situ linterface sangparoi est lendothlium. Ladhsion des monocytes circulants aux protines dadhsion surexprimes par les cellules endothliales constitue lvnement initial. Les monocytes se transformeront en macrophages dans le sous-endothlium. Linfiltration par les monocytes-macrophages est stimule par la libration de chmo attractants librs par les macrophages in situ et les cellules endothliales. La dysfonction de lendothlium est provoque par de nombreux facteurs circulants : lhypercholestrolmie, lhyperhomocystinmie, le diabte et les tats dinsulino-rsistance, lHTA. Elle correspond une altration de la production de NO (oxyde nitrique), facteur vasorelaxant.
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ly
p or
h i sme g n Infection
ti
inflammation NOs
Po
TNF, IL1,6 ECA CRP
xCA M p5
qu
glycation peroxydation LDLc HDL c TG
MM P paroi TIM
homocystine
lipo
Hmo stase
primaire
Lp(a)
secondaire fibrinolyse
E nv
i ro n n e m e n
Figure 2 Mcanismes de lathro-thrombose

Athrosclrose
obligatoirement. Le rle de linfection dans linduction des lsions est suspect devant lidentification de chlamydiae au sein des plaques, et la mise en vidence dassociations entre complications ischmiques et srologie. Il existe un faisceau darguments mettant en cause CMV, chlamydia pneumoniae et herpes virus. Une thorie tumorale a galement t dfendue. Les processus de prolifration des CML correspondent des modifications de la rgulation du cycle cellulaire qui sapparentent ce qui est observ lors de la tumorignse. Lintervention par thrapie gnique sur les oncognes impliqus est un axe de recherche dans le domaine du traitement de lathrosclrose. quil nexiste pas un facteur nutritionnel unique responsable de leffet bnfique, mais une constellation de nutriments. Ceci est illustr par la cohorte des infirmires amricaines o le niveau de risque vasculaire est inversement proportionnel au nombre des mesures hygino-dittiques constates.
tudes dintervention nutritionnelle en prvention primaire

Ltude des hpitaux psychiatriques finlandais a permis de suivre pendant 12 ans des sujets ayant soit un rgime riche en AGS, soit un rgime exprimental respectant un rapport AGPI/AGS = 2 et pauvre en cholestrol alimentaire. Dans le groupe exprimental, il a t enregistr une rduction de la frquence des vnements coronariens (de 44 %), paralllement une baisse de la cholestrolmie. Dans ltude des vtrans amricains, les participants ont suivi soit un rgime amricain traditionnel (40 % de lipides, essentiellement des AGS), soit un rgime (exprimental) dont le rapport AGPI/AGS tait de 1,7. Dans le groupe exprimental ont t notes, outre une baisse de la cholestrolmie, une rduction de la frquence des accidents coronariens (de 20 %), mais une augmentation de la frquence des dcs de cause non cardiaque. Lessai dOslo a inclus des hommes haut risque vasculaire du fait dune hypercholestrolmie ou dun tabagisme, qui ont t rpartis en deux groupes, lun recevant des conseils dittiques de rduction des graisses satures avec augmentation du rapport AGPI/AGS 1 (au lieu de 0,40) et des conseils de cessation du tabac, lautre servant de groupe tmoin. A 5 ans, lincidence des infarctus a t rduite de prs de 50 % et celle des morts subites de 73 % dans le groupe exprimental. On a pu attribuer 60 % de la rduction dincidence des accidents coronariens la baisse de la cholestrolmie. Une tude amricaine (la Iowa Womens Health Study) a explor prospectivement la relation entre la consommation de vitamine E (alpha-tocophrol) et le risque de cardiopathie ischmique, en suivant 34 486 femmes mnopauses. Parmi celles qui ne recouraient aucune supplmentation vitaminique pharmacologique, une relation inverse a t observe entre la quantit de vitamine E apporte par lalimentation et la mortalit par cardiopathie ischmique, le risque tant rduit de plus de 60 % dans les quintiles suprieurs de consommation de vitamine E. La mta-analyse de lensemble des tudes dinterventions nutritionnelles en prvention primaire ne montre toutefois pas deffet dcisif, ce qui peut tre li pour partie aux difficults mthodologiques de ce type dtude.
Impact et mcanisme daction des nutriments sur lathro-thrombose

pidmiologie nutritionnelle
Ltude des Sept Pays, initie dans les annes 50, a montr limportance des relations entre nutrition et maladies cardiovasculaires. Cette tude fondatrice a permis dtablir le lien entre consommation de graisses satures, augmentation de la cholestrolmie et mortalit par cardiopathie ischmique. Au terme de 15 annes dobservation, le taux de mortalit coronaire des Crtois et des Japonais tait de 38 et 136/1000 annes de suivi contre 733 et 972/1000 en Finlande et aux Etats-Unis respectivement. Toutefois, la Crte avait une place particulire, car la cholestrolmie moyenne de ses habitants ntait pas plus basse que celle des autres pays mditerranens alors que le taux de mortalit tait le plus faible. Cest en recherchant une explication ce paradoxe quultrieurement la part importante de lacide alpha-linolnique dans lalimentation des Crtois a t mise en exergue. Le rgime mditerranen a ainsi t promu. Il est riche en fruits, lgumes, huile dolive, crales, poisson, pain et comporte du vin, il est pauvre en graisses dorigine animale (viande, produits laitiers) et correspond des apports prfrentiels en AG insaturs dorigine vgtale, en fibres, en anti-oxydants naturels, et restreints en AGS saturs et cholestrol alimentaire. Le rapport AGPI/AGS se situe environ 0,5. Les donnes de ltude MONICA montrent quen France la mortalit cardio-vasculaire est plus faible que dans les pays europens anglo-saxons et slaves niveau de consommation dAGS identique et cholestrolmie quivalente. Ce paradoxe apparent nest pas spcifiquement franais, car il sinscrit dans le cadre dun gradient nord-sud gnral aboutissant une moindre incidence de la morbi-mortalit cardio-vasculaire dans les pays du pourtour mditerranen. Ainsi, le rgime des habitants de Haute-Garonne parat plus favorable que celui des habitants de Lille ou Strasbourg. Dans le Sud-Ouest, la consommation de fruits et lgumes est importante, celle en AGS modre, le rapport AGPI/AGS est plus lev. Plusieurs tudes pidmiologiques transversales et prospectives ont dailleurs montr une relation inverse entre insuffisance coronarienne et apports ou concentrations plasmatiques en vitamine C, E et bta-carotne. Une alimentation riche en hydrates de carbone, comme dans le Sud-Est asiatique, zone faible incidence daccidents cardiovasculaires, saccompagne dune baisse du cholestrol total plasmatique. Plusieurs tudes de cohorte ont tabli que le niveau de consommation des fibres alimentaires tait prdictif du risque de dcs coronarien sur 20 ans. Cependant, dans ces populations, il est difficile de distinguer leffet des glucides de celui dune rduction concomitante des graisses satures. La consommation dalcool est retrouve constamment associe avec une moindre incidence de complications cardio-vasculaires (risque relatif : 0,35-0,79). Leffet nest pas propre la consommation de vin rouge. La dose dthanol quotidienne correspondant au minimum de complications ischmiques se situe entre 10 et 30 g, soit un trois verres quivalent verres de vin. Lors des tudes cologiques tentant dassocier un nutriment avec le risque cardio-vasculaire, il est toujours difficile de tenir compte de tous les facteurs confondants. Certains, encore inconnus et associs au paramtre examin, peuvent tre responsables de leffet apparent observ. Il est clair nanmoins
tudes dintervention nutritionnelle en prvention secondaire

Ltude DART (Diet And Reinfarction Trial) a examin leffet de conseils dittiques portant sur la consommation de graisses de poisson ou de fibres, dans la prvention secondaire dun second infarctus du myocarde. Les patients ont t randomiss pour recevoir un des trois types suivants de conseils dittiques : augmentation de la consommation de fibres (17 g de fibres de crales par jour contre 9 g dans le groupe tmoin), - rduction de la consommation de graisses ( 32 % de la ration calorique totale, avec un rapport AGPI/AGS = 0,8 contre 0,44 dans le groupe tmoin), - augmentation de la consommation de poissons gras (2 fois par semaine, soit 300 g) ou supplmentation en AGPI en n-3 par des capsules. Il na pas t enregistr de rduction de la mortalit avec la rduction de la quantit de lipides ingrs, peut-tre du fait dune rduction modre de la cholestrolmie de 3 4 %. Au contraire, laugmentation de la consommation de poisson a rduit significativement, deux ans, le taux de la mortalit globale ( 29 %) et celui de la mortalit par cardiopathie ischmique ( 32 %). Ltude lyonnaise est particulirement intressante. Six semaines aprs un premier infarctus, 600 patients ont t randomiss en deux groupes : - lun a reu les conseils nutritionnels habituels donns aux coronariens incluant une rduction des lipides totaux 33 % de la ration calorique dont 12 %
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Athrosclrose
dAGS, - le second, le groupe exprimental, devait suivre une dittique proche de lalimentation mditerranenne ou crtoise avec davantage de lgumes, fruits, crales, moins de viande et des corps gras base dhuile dolive et de colza, de sorte que lapport lipidique moyen tait de 28 % dont 7 % dAGS, 3,4 % dacide linolique, 13 % dacide olique et 0,7 % dacide alpha-linolnique. Le taux des lipides plasmatiques tait comparable dans les deux groupes, mais dans le groupe exprimental les taux plasmatiques de vitamines E et C ont augment significativement comparativement au groupe tmoin. Aprs 27 mois de suivi, dans le groupe exprimental, le taux des vnements cardiaques avait baiss de 73 %, celui des dcs de toutes causes de 70 %. Lors de ltude GISSI II, ladministration de capsules dhuile de poisson la suite dun pisode coronarien aigu sest accompagne dune rduction de 22 % de la mortalit cardio-vasculaire 3 ans. Ltude HOPE a test leffet dune supplmentation en vitamine E forte dose (500 UI/j) chez des coronariens en prvention secondaire et des diabtiques haut risque cardio-vasculaire. A cette posologie, la vitamine E na induit aucun effet protecteur cardio-vasculaire. Les AG polyinsaturs de la famille n-6 drivent essentiellement de lacide linolique contenu dans les huiles vgtales (arachide, mas, ppin de raisin, tournesol, soja). Ils diminuent le LDLc et au-del dun apport excdant 11 % de la ration nergtique totale, le HDLc peut diminuer. A partir de 4 6 % de la ration nergtique totale, ils sopposent leffet hypercholestrolmiant des AGS et du cholestrol alimentaire. Le mcanisme exact sur les LDL est mal connu, il passerait par une inhibition de la synthse des VLDL et une stimulation du catabolisme des LDL conscutive une augmentation de lexcrtion du cholestrol par la voie biliaire. Ils auraient des proprits antithrombotiques, mais moindres que celles confres aux AGPI n-3. Lapport en AGPI pourrait tre dltre si le rapport AGPI/AGS dpasse 1, car ils augmentent alors la susceptibilit peroxydative des lipoprotines et la ractivit plaquettaire. Un apport excessif en AGPI n-6 par rapport aux AGPI n-3 pourrait tre galement nfaste par des mcanismes de comptition sur la synthse des leucotrines. Les AG polyinsaturs de la famille n-3 drivent de lacide alpha-linolnique contenu dans les huiles vgtales de colza, noix et soja. Ils diminuent modrment le LDLc. Les drivs longue chane : lacide eicosapentaenoique (EPA) et lacide docosahexaenoique (DHA), sont galement apports par les graisses de poisson. Ils diminuent forte dose les triglycrides en inhibant la synthse hpatique des VLDL. Ils inhibent lagrgation plaquettaire en diminuant la biosynthse du thromboxane A2. LEPA inhibe la formation du facteur endothlial de croissance (VEGF), mais il augmente le taux de PAI 1 et loxydabilit des LDL. Les AGPI n-3 exercent au moins exprimentalement dautres effets potentiellement intressants lors de la phase aigu des ncroses myocardiques puisquils ont des proprits anti-ischmiques, anti-arythmiques et anti-inflammatoires. En post-infarctus, la consommation dAGPI de la famille n-3 induit une diminution significative des morts subites sans influencer les infarctus non mortels.
Mcanismes dactions des diffrents nutriments Les lipides

Les apports levs en cholestrol augmentent la concentration plasmatique du cholestrol LDL (LDLc). Cette augmentation est potentialise en cas dapport simultan important en AGS, dhypercholestrolmie, et chez les sujets porteurs de lallle E4 du gne codant pour lapolipoprotine E. Des polymorphismes des gnes de lApo B, de lApo A1 et de lApo A IV ont galement t associs la variabilit de la rponse du LDLc. Seulement la moiti des individus sont franchement rpondeurs et connaissent une diminution substantielle de leur cholestrolmie en cas de rgime restrictif en cholestrol (< 300 mg/j vs 400 mg/j). Les phytostrols (strols des vgtaux) prsents dans les fruits, les graines olagineuses, les crales compltes et les huiles vgtales inhibent labsorption du cholestrol intestinal. Leur effet est marginal en dehors dune supplmentation de la ration forte dose (2-5 g/j vs 100-300 mg/j dans une ration normale). Des margarines enrichies en phytostrol de telle sorte quune ration de 20 g apporte 2 3 g de phytostrol sont dsormais disponibles sur le march, leur consommation permet lors dtudes contrles dabaisser la concentration du LDLc de 10 15 %. Les AG saturs, prsents dans les graisses dorigine animale, augmentent le LDLc et le HDLc. Les acides laurique (C12:0), myristique (C14:0) et palmitique (C16:0) sont hypercholestrolmiants, lacide myristique tant potentiellement le plus athrogne. Le mcanisme consisterait en une diminution du catabolisme des particules LDL et IDL. Ils sont galement potentiellement thrombogniques du fait dune augmentation de lagrgabilit plaquettaire. Lacide starique (C18:0) nentrane pas dlvation du cholestrol sanguin lorsque lapport en cholestrol alimentaire est faible, dans la mesure o il est moins bien absorb et rapidement converti en acide olique (C18:1). En revanche, il conserve un effet prothrombogne en augmentant lactivit des facteurs VII et XII. Les AG monoinsaturs ont pour chef de file lacide olique (C18:1), prsent dans lhuile dolive, prpondrant dans lhuile darachide, les graisses de porc et de volaille. Substitu aux AGS, il entrane une diminution du LDLc tout en prservant le HDLc. Il induirait une rsistance loxydation des particules LDL. Lacide olique inhiberait lagrgation plaquettaire, mais un niveau moindre que les AGPI. Les AG insaturs trans apparaissent lors de lhydrognation des huiles vgtales riches en AGPI (fabrication de margarines de ptes tartiner, corps gras industriels). Ils augmentent le LDLc et la Lp(a), abaissent le HDLc et potentialisent leffet du cholestrol alimentaire en rduisant lactivit des rcepteurs aux LDL. Ils sopposent leffet hypocholestrolmiant de lacide linolique. De plus, ils augmentent lagrgabilit plaquettaire.
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Autres nutriments
La substitution de glucides aux AGS abaisse le LDLc, mais aussi le HDLc et surtout lve les triglycrides plasmatiques, considrs prsent comme un facteur de risque cardio-vasculaire. La baisse du HDLc est dautant plus nette que les glucides sont de haut index glycmique. Les protines vgtales les mieux tudies sont la casine et les protines de soja. Ces dernires semblent avoir un effet hypocholestrolmiant linverse des protines animales. Le mcanisme se rduit essentiellement une augmentation de lexcrtion fcale des strodes, en rapport avec la prsence de fragments peptidiques liant les acides biliaires. En outre, les protines de soja diminuent la dsaturation de lacide linolique en acide arachidonique et ainsi la production deicosanodes qui agissent sur la vasomotricit et le risque thrombogne. Les micro-nutriments participent aux moyens principaux de protection contre les effets des radicaux libres oxygns. Dune part, des systmes enzymatiques (glutathion peroxydase et catalase) utilisent comme co-facteurs des oligo-lments spcifiques : le slnium, le cuivre, le manganse et le zinc. Dautre part, des anti-oxydants naturels sont apports par les aliments, comme les vitamines C et E, le bta-carotne, des flavonodes et des polyphnols. Ces anti-oxydants exercent tout au moins in vitro leur effet bnfique en protgeant les lipoprotines LDL contre le phnomne doxydation. De mme, les sujets recevant des supplmentations en vitamines E et C ont une moindre oxydabilit in vitro de leurs LDL. La vitamine E soppose galement ladhsion des plaquettes sur la paroi vasculaire. Toutefois, les essais dintervention chez lhomme portant sur des critres de morbi-mortalit CV nont pas montr deffet significatif. Lhomocystine est un mtabolite rsultant de la transformation de la mthionine, AA soufr essentiel dont le mtabolisme dpend troitement de cofacteurs vitaminiques qui dterminent lactivit optimale des enzymes rgulant les ractions de trans-sulfuration. Lhyperhomocystinmie constitue un facteur
Athrosclrose
de risque cardio-vasculaire dans de multiples tudes convergentes transversales et prospectives, par le biais dune altration fonctionnelle des cellules endothliales, dune stimulation de loxydation des LDL et dun effet sur lactivation plaquettaire et la fibrinolyse. Une supplmentation en folates (fruits, crales, pain complet) dau moins 400 ug/j ventuellement associs aux vitamines B12 et B6, cofacteurs du cycle mtabolique, diminue efficacement lhomocystinmie. Leffet de ce type de supplmentation en prvention CV reste dmontrer. L thanol augmente la concentration du HDLc. On considre que la variation du HDLc ne peut expliquer que 50 % de leffet protecteur apparent. Les autres effets bnfiques portent sur une inhibition de lagrgation plaquettaire, une diminution de la fibrinognmie et du facteur VII. Les composs phnoliques du vin rouge et dautres composs prsents dans les tanins sont susceptibles, par leur effet anti-oxydant sur les particules LDL, de contribuer aux effets cardioprotecteurs. Exprimentalement, ils ont galement des effets vasorelaxants conscutifs une production accrue de NO. En revanche, forte dose, lthanol stimulerait la peroxydation lipidique. Il existerait galement un effet rebond de lagrgation plaquettaire aprs une ingestion massive dalcool. Enfin, plusieurs tudes montrent qu dose importante la consommation de plus de 45 g dalcool par jour saccompagne dun accroissement du risque daccident vasculaire crbral hmorragique. Aussi, la consommation recommande dalcool ne devrait pas dpasser 30 g/j.
Pour en savoir plus

Moulin P. - Les hyperlipoprotinmies, Revue du Praticien 2001 (in press). Recommandations de bonne pratique : prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique AFSSAPS Concours Mdical 2001; 123, 832-6. Martin A. - Apports Nutritionnels Conseills pour la population franaise. Ed Tec et Doc ISBN 2-7430-0422-3 3, dition 2001; chap 3 ; 63-81. Modalits de dpistage et diagnostic biologique des dyslipidmies en prvention primaire. www.ANAES.fr. Arrt de la consommation du tabac. www.ANAES.fr.
Cas clinique
Un homme, g de cinquante ans, consulte pour une suspicion de diabte. En effet, son frre diabtique de type II lui a pratiqu une glycmie capillaire jeun une semaine auparavant et a dcouvert une glycmie 1,2 g /l. Cest un ancien rugbyman qui sest reconverti en VRP pour matriel sportif, mais ne pratique plus de sport. Il fume un paquet quotidiennement, consomme un verre de vin par repas, na pas dantcdent personnel particulier. Son poids est 85 kg/1,70 m. Tour de taille 110 cm et tour de hanche 105 cm. L examen clinique est normal hormis une hpatomgalie un travers de doigt. La tension artrielle retrouve 140/85 mmHg. Il ne suit aucun traitement actuellement. Il a retrouv une NF et un bilan lipidique effectu 6 mois plus tt qui montrent : Cholestrol total : 2,8 g/l Triglycridmie : 3 g/l HDL cholesterol : 0,32 g/l LDLc : 1,9 g/l. La NF est strictement normale.
3 - Quelles sont les anomalies de son bilan lipidique qui correspondent un syndrome dinsulino-rsistance ? 4 - Son enqute dittique journalire hors priode de ftes montre : Kcal : 2 900 Glucides : 55 % Lipides : 35 % Protines : 10 % Alcool : 20 g/j Fibres : 12 g/j Citez deux conseils hygino-dittiques pratiques qui vous paraissent prioritaires dans son cas. 5 - Si son bilan lipidique ne samliorait pas aprs 6 mois de rgime et alors quil aurait perdu trois kilos, quels sont les arguments qui vous conduiraient employer un hypolipmiant et une statine plus particulirement ? 6 - Quel serait votre objectif lipidique et les modalits de votre surveillance ?
Rponses
1 - Sur quels arguments un dpistage de diabte taitil lgitime ? - son frre est lui-mme diabtique, - il a plus de 40 ans, - il prsente une obsit androde, - son risque vasculaire est lev, - il prsente une hypertriglycridmie, dyslipidmie souvent observe lors du diabte de type II. 2-L hypothse dun diabte est-elle exacte ? Que faut-il faire pour vrifier ?
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Questions
1 - Sur quels arguments un dpistage de diabte tait-il lgitime ? 2-L hypothse dun diabte est-elle exacte ? Que faut-il faire pour vrifier ?
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Non - la glycmie est infrieure 1,26 g/l, mais la glycmie capillaire est non fiable pour le dpistage, - le diagnostic repose sur deux glycmies plasmatiques sur prlvement veineux suprieures 1,26 g/l. 3 - Quelles sont les anomalies de son bilan lipidique qui correspondent un syndrome dinsulinorsistance ? Lhypertriglycridmie et la diminution du cholestrol HDL (il est probable, chez cet homme, que la taille des LDL soit diminue, mais ceci nest pas dos en routine). 4 - Son enqute dittique journalire hors priode de ftes montre : Kcal : 2 900 Glucides : 55 % Lipides : 35 % Protines : 10 % Alcool : 30 g/j Fibres : 12 g/j Citez trois conseils hygino-dittiques pratiques qui vous paraissent prioritaires dans son cas. - Obtenir un sevrage du tabac, mais cette mesure risque de favoriser une prise de poids si elle nest pas associe aux deux autres conseils : - rduire les quantits de nourriture consommes, en particulier les sucres simples et les graisses satures (charcuterie, laitages), - reprendre une activit physique rgulire aprs ECG de base et ventuel avis cardio. 5 - Si son bilan lipidique ne samliorait pas aprs 6 mois de rgime et alors quil aurait perdu trois kilos, quels seraient les arguments qui vous conduiraient employer une statine ? - le risque cardio-vasculaire lev (tabac, obsit androde avec sdentarit, contexte dinsulino-rsistance, hyperlipidmie mixte avec diminution du cholestrol HDL), - le fait que le LDL dpasse 1,3 g/l conduit privilgier une statine, bien quil existe une hypertriglycridmie modre. 6 - Quel serait votre objectif lipidique prioritaire et les modalits de votre surveillance ? Rduire le LDLc moins de 1,6 g/l deux mois plus tard TC TG HDLc LDLc SGOT SGPT CPK
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Athrosclrose
Athrosclrose (2) Facteurs nutritionnels de lhypertension artrielle
Points comprendre
Lhypertension artrielle est une affection trs frquente touchant plus de 15 % de la population adulte. Elle est reconnue comme un indiscutable facteur de risque cardio-vasculaire. LHTA est maintenant dfinie par une pression artrielle systolique 140 mmHg et/ou une pression diastolique 90 mmHg. Le plus souvent, il sagit dune hypertension essentielle. Toutefois, certains facteurs nutritionnels sont impliqus dans la pathognie de lHTA, en particulier lobsit, linsulino-rsistance, la consommation excessive dalcool et chez certains sujets la consommation excessive de sel. Dautres nutriments ont pu tre incrimins sans quaucune preuve formelle de leur responsabilit nait t apporte. Il faut noter que les liens de cause effet entre un aliment ou un nutriment et la survenue dune HTA sont difficiles tablir, notamment du fait de lhtrognicit de la maladie et de rponses diffrentes de sousgroupes de population un mme facteur alimentaire.
A savoir absolument Obsit et insulino-rsistance

Il convient dabord de rappeler la ncessit dune mesure rigoureuse de la pression artrielle chez lobse, laide dun brassard adapt aux gros bras. LHTA est environ trois fois plus frquente chez les obses que chez les sujets de poids normal, et encore plus frquente dans lobsit massive. La relation statistique entre poids et pression artrielle est indpendante des autres facteurs de risque cardio-vasculaire. En outre, la pression artrielle dpend de la rpartition du tissu adipeux, lHTA tant plus souvent associe une obsit androde ( prdominance abdominale) qu une obsit gynode ( prdominance fmorale). La prvalence de lHTA augmente mme en labsence dobsit, lorsque ladiposit abdominale augmente. Elle avoisine 10 % chez les hommes dont le tour de taille dpasse 100 cm, chez les femmes dont le tour
de taille dpasse 90 cm. LHTA est volontiers associe une constellation danomalies mtaboliques runies sous le terme de syndrome X qui rassemble intolrance aux hydrates de carbone, voire diabte non insulino-dpendant, hyperinsulinmie, hypertriglycridmie et rduction du HDL cholestrol. Ces perturbations auraient un primum movens commun, linsulinorsistance, qui provoquerait une hyperinsulinmie par augmentation compensatrice de la scrtion pancratique dinsuline dont la finalit est de vaincre la rsistance lhormone et dviter lclosion dun diabte. Elles sont trs volontiers rencontres chez lobse androde. Les relations statistiques entre adiposit abdominale, insulino-rsistance et HTA conduisent voquer la possibilit dun effet hypertensiogne de linsuline. Un tel effet est en outre fortement suggr par des donnes exprimentales (voir Pour approfondir). La sensibilit au sel, dfinie par laugmentation de la pression artrielle moyenne conscutive une augmentation de la consommation de sel, joue sans doute un rle physiopathologique galement important dans lHTA de lobse. Elle est en effet augmente et se normalise aprs perte de poids (voir Pour approfondir). Une rduction pondrale mme modre, de 5 10 %, avec des apports sods maintenus constants, saccompagne rgulirement dune rduction tensionnelle. Il a mme t montr que les chiffres tensionnels chez les obses hypertendus sont normaliss dans 75 % des cas sous leffet du seul rgime hypocalorique. La normalisation tensionnelle est lie la rduction du volume sanguin, du dbit cardiaque, de linsulinmie, de la rnine et de la noradrnaline plasmatiques. Elle saccompagne rgulirement dune rgression de lhypertrophie ventriculaire gauche particulirement frquente chez lobse hypertendu (> 50 % des cas). La radaptation physique dendurance des obses sdentaires favorise galement la rduction pondrale. Simultanment, elle amliore souvent les perturbations mtaboliques associes et la sensibilit linsuline et elle contribue abaisser la rponse tensionnelle leffort. De tels effets sont obtenus si le sujet pratique au moins
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Athrosclrose
30 minutes de vlo ou de course pied trois quatre fois par semaine. En pratique, une perte de poids, mme modeste, est toujours souhaitable chez lobse hypertendu et permet dviter souvent de recourir des mdicaments anti-hypertenseurs. sous forme dhuile vgtale riche en acides gras polyinsaturs et lorsque le rapport acides gras poly-insaturs/acides gras saturs est augment. Plus rcemment, il est apparu que laugmentation de lapport dacides gras poly-insaturs longue chane en n-3 provenant des huiles de poisson est galement capable dabaisser les niveaux tensionnels. Cet effet rsulte dune rduction de la rponse vasopressive aux catcholamines, dune augmentation de la relaxation artrielle endothliumdpendante et dune diminution de la viscosit sanguine. Aussi, la consommation rgulire de poisson (3 fois par semaine) et dhuiles vgtales riches en acides gras insaturs doit tre prconise chez les patients hypertendus.
Diabte
LHTA chez le diabtique aggrave le risque de cardiopathie ischmique, daccident vasculaire crbral et de nphropathie. Loptimum tensionnel chez les diabtiques est dfini par des valeurs < 130 mmHg pour la pression systolique et < 85 mmHg pour la pression diastolique. Les mesures hygino-dittiques sont particulirement indiques dans le diabte non insulino-dpendant (type II) avec surpoids. Elles permettent souvent de limiter le recours aux mdicaments anti-hypertenseurs ou leur posologie. Elles consistent, comme chez lobse non diabtique, en linstitution dun rgime hypocalorique et dun programme dactivit physique dendurance qui facilite la rduction pondrale et contribue la rduction tensionnelle. Toutefois, un certain nombre de prcautions simpose, en particulier la recherche dune ischmie myocardique silencieuse, frquente chez les diabtiques, au minimum par la pratique dune preuve deffort par un cardiologue.
lectrolytes
Sodium
Le rle et limportance du sel fourni par lalimentation dans la rgulation de la pression artrielle sont encore sujets controverse. Plusieurs tudes pidmiologiques transversales ou longitudinales ont explor linfluence de la consommation de sel sur le niveau de pression artrielle dans diffrentes populations. Diverses mthodes ont t utilises pour valuer la consommation de sel. La mthode de rfrence valide par ltude pidmiologique Intersalt est la mesure de la natriurse des 24 heures. Cette grande tude, qui a inclus 10 000 sujets du monde entier, a clairement montr que : pour les individus, une diffrence de 6 g de NaCl dans lapport journalier est associe une diffrence de 3 6 mmHg de la pression systolique ; pour les populations, une diffrence de 6 g de NaCl dans lapport journalier est corrle une diffrence de 10 mmHg de la pression systolique entre 25 et 55 ans ; dans quatre populations non industrialises avec un apport en NaCl trs faible, le niveau de pression artrielle est trs bas et naugmente pas avec lge, et lhypertension y est pratiquement inconnue. Ces donnes de ltude Intersalt sont concordantes avec plusieurs autres tudes montrant une relation directe et significative entre apport alimentaire en NaCl et niveau de pression artrielle. En particulier, deux mta-analyses rcentes montrent des rductions significatives de la pression artrielle en rponse des apports rduits en NaCl. En outre, les rductions tensionnelles induites par une alimentation pauvre en NaCl sont plus marques chez les hypertendus que chez les normotendus. Ltude TOHP (Trials Of Hypertension Prevention) a valu les apports de la perte de poids et de la rduction de lapport en NaCl 5 g/jour. Les rsultats suggrent que les effets des deux interventions sur lincidence de lhypertension sont additifs 6 mois. Ltude TONE (Trial of Nonpharmacologic Interventions in the Elderly) va dans le mme sens, puisquelle a mis en vidence, chez les obses hypertendus, une rduction de 53 % des vnements cardio-vasculaires 29 mois avec la combinaison des deux interventions ( 36 % avec la rduction pondrale seule, 40 % avec la seule rduction des apports sods). En pratique, le problme pos est celui de ladhrence au long cours une restriction sode. Cette adhrence, souvent, ne dpasse pas cinq mois. Elle serait meilleure dans les cas dHTA grave et chez les sujets suivis rguCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Macro-nutriments et fibres alimentaires

Hydrates de carbone et fibres alimentaires
Des tudes exprimentales suggrent que le glucose et le saccharose lvent la pression artrielle. Llvation de linsulinmie induite par ces glucides simples y contribue sans doute par les mcanismes daction de linsuline sur la rtention sode et lactivation sympathique. Les vgtariens consomment plus de fibres et ont une pression artrielle plus basse que les non-vgtariens. Une rduction de la pression artrielle a t obtenue chez les volontaires normotendus acceptant de suivre une alimentation vgtarienne pendant six semaines. Toutefois, leffet propre de la consommation leve de fibres sur la pression artrielle apparat difficile dmontrer, dans la mesure o, notamment, les vgtariens ont un poids en moyenne moins lev que les non-vgtariens. Leffet des fibres pourrait tre li une diminution de linsulinmie post-prandiale, une augmentation de leau et des lectrolytes fcaux et probablement une moindre consommation de graisses du fait de leffet satitogne des fibres. Dans la mesure o une hyperinsulinmie secondaire linsulino-rsistance semble galement concerner les hypertendus essentiels de poids normal, une rduction de la consommation de sucres simples et un largissement de la ration en fibres alimentaires apparaissent indiqus dans lHTA essentielle. Toutefois, la consommation de fibres alimentaires ne peut dpasser 20 30 grammes par jour car, au-del, elles induisent des troubles digestifs gnants.
Graisses
Une baisse de la pression artrielle peut tre obtenue chez les patients modrment hypertendus lors dun apport alimentaire supplmentaire en acide linolique
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lirement par une ditticienne et un mdecin. La diminution de la palatabilit des aliments et les changements de coutumes et dhabitudes culinaires sont autant dobstacles ladhrence ces rgimes. Aussi, il apparat fondamental didentifier les patients hypertendus sensibles au sel, susceptibles de bnficier dun rgime peu sod. Il sagit essentiellement des sujets hypertendus de plus de 45 ans, surtout atteints dHTA systolique mme modre, des sujets de race noire et des obses androdes. Tout particulirement dans ces cas, il doit tre conseill de ne pas consommer plus de 5 6 g de sel par jour au lieu des 9 g consomms en moyenne dans les pays industrialiss. Ceci est obtenu par une cuisson sans ajout de sel, par labsence dadjonction de sel table et par lviction des aliments prpars avec du sel (viandes et poissons sals et fums, charcuterie, fromages pte ferme, conserves, plats cuisins prts lemploi, moutarde, eau minrale sale, soda gazeux). Une restriction sode 2 g de sel par jour est justifie en cas dinsuffisance cardiaque ou dinsuffisance rnale avance. La restriction sode permet souvent de rduire la posologie de mdicaments anti-hypertenseurs. Elle potentialise leffet des diurtiques et des inhibiteurs de lenzyme de conversion. calcium est insuffisante et la prvalence de lHTA leve, cest--dire les personnes ges, les sujets sensibles au sel, les alcooliques, les diabtiques et les femmes enceintes ; il doit galement tre assur chez les hypertendus par une consommation suffisante de produits laitiers.
Magnsium
Une carence en magnsium favorise lapparition dune HTA chez le rat. Quelques tudes suggrent quun apport alimentaire insuffisant en magnsium peut sassocier une HTA et quune supplmentation en magnsium peut abaisser les niveaux tensionnels, tout particulirement si le rgime est riche en sel. Les apports alimentaires en magnsium sont souvent infrieurs aux apports recommands de 300 400 mg par jour chez ladulte dans les pays industrialiss. La recommandation chez lhypertendu serait dlargir la ration de magnsium en consommant, notamment, davantage de fruits secs et deaux magnsiennes.
Approche multifactorielle
Ltude DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) a examin chez des hypertendus modrs et des sujets normotendus leffet tensionnel dune alimentation enrichie en potassium et en calcium (fruits et lgumes, produits laitiers allgs en graisses) et/ou dune restriction sode, pendant un mois. Avec le premier rgime, la pression artrielle systolique a baiss de 5,9 mmHg et la pression diastolique de 2,9 mmHg. Ce rgime, combin une restriction sode modre (de 150 100 mmol/jour), a rduit la pression systolique de 1,3 mmHg supplmentaire. La baisse totale de la pression systolique dpassait mme 10 mmHg chez les hypertendus.
Potassium
Des tudes pidmiologiques ont permis dtablir une relation ngative entre lapport potassique et le niveau tensionnel. Des essais dintervention ont montr quun rgime riche en potassium attnue laugmentation de la pression artrielle induite par la charge sode tandis quun rgime pauvre en potassium induit leffet inverse. Cet effet de laugmentation de lapport potassique peut rsulter de diffrents mcanismes : augmentation de la natriurse, rduction de la rponse pressive la noradrnaline, diminution du taux plasmatique de rnine, vasodilatation et diminution de lagrgabilit plaquettaire. Aussi, en pratique, il est conseill dencourager la consommation daliments riches en potassium chez les sujets hypertendus indemnes dinsuffisance rnale et traits par un diurtique non pargneur de potassium. Les fruits, les agrumes, la banane, les lgumes, sont riches en potassium. Une telle supplmentation est au contraire dangereuse lorsque la fonction rnale est altre et lorsque lhypertendu est trait par un diurtique pargneur de potassium ou un inhibiteur de lenzyme de conversion.
Alcool et caf
Plusieurs tudes, notamment franaises, ont dmontr que la prvalence de lHTA est corrle la consommation dalcool. La consommation rgulire dalcool lve la pression artrielle de faon dose-dpendante avec un seuil dlvation nette se situant entre 30 et 45 g dalcool par jour. Il existe un effet court terme dont tmoigne llvation tensionnelle le lundi par rapport au vendredi chez les buveurs du week-end. On peut estimer que 5 % des HTA sont lis une consommation excessive dalcool, leffet semble plus important chez le sujet g. Lalcool favoriserait llvation tensionnelle en induisant souvent un surpoids, mais aussi par un effet vasoconstricteur li notamment une augmentation de la sensibilit aux agents vasopresseurs. A larrt de lalcool, la pression artrielle diminue progressivement en une ou deux semaines. Labstinence chez les alcooliques entrane souvent une normalisation rapide des chiffres tensionnels. En pratique, la consommation dalcool doit tre limite et mieux interrompue chez tout hypertendu. Le caf, consomm forte dose, lve la pression artrielle en levant la rnine plasmatique et les catcholamines. Chez lhypertendu essentiel, la rduction dune consommation excessive de caf doit donc tre conseille.
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Calcium
Le calcium joue un rle majeur dans les phnomnes dexcitation-contraction au niveau de la cellule musculaire lisse vasculaire et intervient ainsi dans les rsistances vasculaires priphriques. Un excs de sel engendre une augmentation de la calciurie et une augmentation du calcium cytosolique dans les cellules musculaires lisses qui favorise la vasoconstriction et llvation tensionnelle. Chez lanimal normotendu, un rgime enrichi en calcium abaisse significativement la pression artrielle. Des apports en calcium suprieurs 800 mg par jour sassocient un risque rduit dHTA. Cet apport de 800 mg par jour qui correspond aux recommandations nutritionnelles chez ladulte devrait tre au minimum assur chez les sujets dont lingestion de
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Mme si la panoplie des agents anti-hypertenseurs trs efficaces sest largie, les prescriptions dittiques gardent leur place dans le traitement de lHTA. Elles permettent de rduire, voire dans quelques cas de supprimer le traitement mdicamenteux et ainsi den viter les effets secondaires. Une rduction pondrale, mme modre, aide grandement au contrle tensionnel chez lobse hypertendu. Une restriction sode modre ( 5-6 g/jour) doit tre prconise dans lHTA essentielle, surtout chez les sujets sensibles au sel. Lenrichissement de la ration alimentaire en potassium, magnsium ou calcium devrait aussi tre prconis. La rduction des apports alcooliques est fondamentale chez lhypertendu. La dmarche nutritionnelle souvent efficace dans lHTA modre pose toutefois le problme de ladhsion des patients long terme. La radaptation physique dendurance amplifie le bnfice apport par ces mesures.
Pour en savoir plus

Valensi P. - Obsit de ladulte. Impact Mdecins 1999; 457, 1-22. Lormeau B., Valensi P. - Impact du chlorure de sodium sur lhypertension artrielle. Cah. Nutr. Diet. 1994; XXIV, 249-56. Meneton P., Jeunematre X., Mnard J. - Sel et hypertension artrielle : le dossier spaissit. La Recherche 1999; 312 , 50-6. Schlienger J.L. - Prescription dun rgime (exemple : le rgime sans sel). In Nutrition du Praticien. Expansion Scientifique Franaise. 1991; pp. 71-3.
Pour approfondir
Insuline et pression artrielle
Plusieurs donnes exprimentales recueillies chez le rat et le chien suggrent que linsuline augmente le tonus sympathique, favorise la rtention tubulaire du sodium et du calcium, et galement quelle stimulerait la prolifration des cellules musculaires lisses de la paroi vasculaire, conduisant une augmentation des rsistances vasculaires priphriques. Toutefois, il convient de prciser quil na jamais t dmontr chez lhomme ni chez lanimal, que linsulinothrapie au long cours lve les niveaux tensionnels chez lhomme comme chez lanimal.
Obsit et sensibilit au sel

Avant perte de poids, les adolescents obses sont sensibles au sel : laugmentation de la consommation de sel de 2 12 g/jour, vrifie par laugmentation de la natriurse de 30 200 mmol/jour, saccompagne dune lvation de la pression artrielle moyenne de 80 92 mmHg. Aprs perte de poids, leur sensibilit au sel se normalise : comme chez les adolescents de poids normal, la mme augmentation de lapport sod ninduit plus dlvation tensionnelle.
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Athrosclrose (3) Les hyperlipoprotinmies
Points comprendre
Les anomalies du mtabolisme lipidique sont lorigine de perturbations biologiques avec des consquences importantes en termes de sant publique. Elles sont en grande partie responsables du dveloppement de lathrome et des pathologies cardio-vasculaires. Cependant, ce rle central ne doit pas faire oublier que le risque cardio-vasculaire dun patient ne se mesure pas quaux perturbations lipidiques et que tous les facteurs doivent tre pris en compte lors de lvaluation initiale et de la mise en place du traitement. De plus, il existe des anomalies cliniques beaucoup plus rares en relation avec des perturbations spcifiques exposant des risques non vasculaires.
A savoir absolument Perturbations du mtabolisme du cholestrol

Quelques rappels biochimiques et donnes gnrales
Les lipides plasmatiques sont transports dans lorganisme par les lipoprotines. Le cholestrol total reprsente lensemble du cholestrol prsent dans toutes les lipoprotines. De trs nombreuses tudes pidmiologiques ont montr quil existait un lien trs fort entre la quantit du cholestrol port par les lipoprotines LDL et le risque de pathologie cardio-vasculaire, et notamment coronarienne. Rappelons que les LDL mettent le cholestrol disposition des cellules. Elles rsultent dans la circulation de laction de lipoprotines lipases sur des lipoprotines riches en triglycrides et sur le foie : les VLDL. Ces lipoprotines sont transformes dans la circulation en IDL et LDL. Des changes avec les HDL, par lintermdiaire dune protine de transfert (CETP), permettent de les enrichir fortement en cholestrol en remplacement des triglycrides.
Laccumulation du LDL-cholestrol dans la circulation peut rsulter de plusieurs mcanismes. Une mutation gntique du rcepteur des LDL ou de son ligand, lapolipoprotine B100, conduit une augmentation du cholestrol total (souvent trs lev, > 3 g/l) et du LDL-cholestrol galement trs lev (> 2,20 g/l en moyenne). Ces hypercholestrolmies familiales (1/500 naissances) sont dues des mutations autosomiques dominantes et peuvent tre diagnostiques prcocement (quoique prsentes ds la naissance, il nest pas utile de les rechercher avant 2 ans, sauf pour les formes homozygotes qui sont trs graves et qui doivent tre recherches uniquement si les deux parents sont porteurs htrozygotes : 1/106 naissances). Dans ces formes svres, il peut exister des dpts extra-vasculaires de cholestrol sous forme de xanthomes tendineux, xanthlasma ou grontoxon. Dautres anomalies avec plusieurs mutations (formes polygniques) sont en rgle gnrale moins svres, mais beaucoup plus frquentes. Il existe des formes secondaires en relation avec des maladies ou des traitements : rgime riche en acides gras saturs, hypothyrodie, syndrome nphrotique (plus souvent dyslipidmie mixte), cirrhose biliaire, cholestase, gammapathie monoclonale (rare), syndrome de Cushing (souvent dyslipidmie mixte), contraceptifs hormonaux (essentiellement lis laction des progestatifs), anorexie mentale, inhibiteurs de protase (souvent mixte). Fredrickson classe les hypercholestrolmies pures dans les formes IIa (cf. tableau I). Le risque li laccumulation de LDL-cholestrol est lapparition dune maladie cardio-vasculaire, principalement coronaire. Ce risque est dautant plus lev que le LDL-cholestrol est lev. Dans les formes familiales, des infarctus du myocarde peuvent tre observs avant lge de 20 ans dans les formes homozygotes ou 40 ans dans les formes htrozygotes svres. Quand des problmes vasculaires sont dtects, la prvention des rechutes est appele prvention secondaire, avant lapparition des accidents, on parle de prvention primaire. Des tudes cliniques dintervention (voir Pour approfondir) ont montr quil tait possible de rduire significativement le risque de rcidive dun accident cardio-vascu2S101
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Tableau I Classification de Fredrickson des hyperlipidmies Phnotype I IIa IIb III IV V Lipoprotines leves Chylomicrons LDL LDL et VLDL IDL VLDL VLDL et chylomicrons Normale Concentration plasmatique du cholestrol Normale Normale Concentration plasmatique des triglycrides Athrognicit Rarement observe +++ +++ +++ + + Pourcentage des hyperlipidmies <1% 10 % 40 % <1% 45 % 5%
laire en rduisant le LDL-cholestrol par un mdicament associ un rgime (tude 4S, CARE, LIPID qui ont utilis une statine). En prvention primaire, un rsultat identique a t observ, mais avec une moindre amplitude (tude LRCCPTT avec la cholestyramine, Helsinki Heart Study avec un fibrate (gemfibrosil) et WOSCOP avec une statine, la pravastatine). Ces donnes soulignent lintrt de dpister et traiter les patients ayant un excs de cholestrol et, en particulier, de LDL-cholestrol.
En clinique
Le dpistage
Il faut dtecter les patients risque dhypercholestrolmie et donc risque vasculaire lev. LANAES propose rgulirement des recommandations pour raliser ce dpistage. Actuellement, il est propos deffectuer un dpistage systmatique partir de lge de 20 ans. Si les sujets appartiennent un groupe risque vasculaire lev antcdents personnels vasculaires ou familiaux du 1er degr avant lge de 55 ans pour les hommes et 65 ans pour les femmes ; antcdent dhypercholestrolmie familiale ; sujets ayant au moins un facteur de risque : tabac, hypertension, diabte et ge > 45 ans pour lhomme et > 55 ans pour les femmes ; sujets obses (index de masse corporelle > 30 kg/m2) ou en surpoids androde (index de masse corporelle entre 25 et 30 kg/m2 et avec un tour de taille > 100 cm pour les hommes et > 90 cm pour les femmes). Dans ces conditions, il faut apprcier le risque vasculaire li au LDL-cholestrol qui est le marqueur de risque lipidique le plus pertinent. Il peut se mesurer directement ou tre calcul encore actuellement le plus souvent par la formule de Friedwald, utilisable que lorsque les triglycrides sont infrieurs 4 g/l : LDL-C = cholestrol total HDL-C triglycrides/5. Toutes ces donnes sont calculer avec des concentrations en g/l. La prescription indiquer sur lordonnance est : exploration dune anomalie lipidique (EAL) qui comprend systmatiquement le cholestrol total, les triglycrides et le HDL-cholestrol.
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Cet examen est ralis jeun et il est souhaitable, dans le cadre dun dpistage, deffectuer une glycmie pour rechercher un ventuel diabte sucr. Si le LDL-cholestrol est > 1,30 g/l, il faut rpter cet examen pour le confirmer (2 4 semaines dintervalle doivent tre respectes, sans mettre le patient sous traitement et sans rgime, car il est important dapprcier quel est son risque vasculaire rel dans des conditions de vie normale). Il est important de respecter cette rgle, car si le diagnostic se confirme, le patient sera engag vie dans une stratgie de prvention daccident vasculaire. Si le rsultat nest pas confirm, il faut le rpter tous les 3 ans, sauf en cas de diabte sucr o lexamen doit tre annuel. Sil est confirm (au moins 2 examens sur 3), il faut alors proposer une prise en charge spcifique. Si le sujet nappartient pas un groupe haut risque vasculaire Il suffit de raliser jeun un simple dosage du cholestrol et des triglycrides. Si le cholestrol total est > 2 g/l, il faut raliser une exploration dune anomalie lipidique pour valuer le LDL-cholestrol. Quand il est > 1,60 g/l, ce rsultat doit tre confirm par au moins une 2e dtermination et il faut proposer une prise en charge spcifique sil reste pathologique. Si le rsultat est normal (cholestrol total < 2 g/l), il nest pas utile de le rpter avant lge de 45 ans pour les hommes et 55 ans pour les femmes, sauf apparition de nouveaux facteurs de risque.
Examen dun patient hypercholestrolmique

La premire tape est de raliser un bilan clinique complet la recherche : des antcdents familiaux (faire un arbre gnalogique) ; des signes cliniques en faveur de pathologie artrielle ; de dpts extra-vasculaires de cholestrol (xanthomes, xanthlasmas) ; dune identification dautres facteurs de risque vasculaire (tableau III) ; dune forme secondaire (tableau II). La ralisation dexamens complmentaires ou le recours un spcialiste cardiologue ne se justifie que si existent des anomalies cliniques ou si le patient accumule plusieurs facteurs de risque svres.
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Tableau II Causes des hyperlipidmies secondaires (beaucoup de ces tiologies peuvent conduire des formes mixtes ou isoles) Lies llvation du cholestrol plasmatique rgime riche en acides gras saturs hypothyrodie maladies chroniques du foie (principalement la cirrhose biliaire) cholestase gammopathie monoclonale syndrome de Cushing contraception orale anorexie porphyrie aigu inhibiteurs de la protase Lies llvation des triglycrides plasmatiques rgimes riches en glucides consommation excessive dalcool obsit et surpoids androde grossesse diabte sucr syndrome nphrotique hypothyrodie problmes rnaux chroniques pancratite boulimie syndrome de Cushing hypopituitarisme gammopathie monoclonale maladie du stockage du glycogne lipodystrophie porphyrie aigu lupus rythmateux bta-bloquants, diurtiques contraception orale glucocorticodes inhibiteurs de la protase Tamoxifne Tableau III Facteurs de risque devant tre pris en compte en dehors du LDL-cholestrol Age : homme de 45 ans ou plus femme de 55 ans ou plus ou mnopause Antcdents familiaux de maladie coronaire prcoce : infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 55 ans chez le pre ou chez un parent du premier degr de sexe masculin ; infarctus du myocarde ou mort subite avant lge de 65 ans chez la mre ou chez un parent du premier degr de sexe fminin Tabagisme actuel Hypertension artrielle permanente Diabte sucr HDL-cholestrol infrieur 0,35 g/l (0,9 mmol/l), quel que soit le sexe Facteur protecteur HDL-cholestrol suprieur ou gal 0,60 g/l (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score de niveau de risque.
En prsence dune forme familiale, il faut systmatiquement proposer un dpistage (enfant, ventuellement collatraux, etc.) et, dans ce cas, prvoir demble de raliser une exploration dune anomalie lipidique. Le patient devra faire lobjet dun examen clinique attentif au moins une fois par an aprs linitiation de la prise en charge thrapeutique.
Le traitement
Tous les facteurs de risque cardio-vasculaire modifiables doivent faire lobjet dune prise en charge. La dittique est llment central de ce traitement Elle permet une rduction de 10 20 % du LDL-cholestrol. Elle est dautant plus efficace que le LDL-cholestrol est modrment perturb. Son effet persiste et potentialise lefficacit des mdicaments. La premire rgle est dobtenir une rduction pondrale pour les sujets obses ou en surpoids. Il sy associe des rgles plus spcifiques concernant lapport lipidique qui devrait tre infrieur 30 % de lapport calorique total et le cholestrol (< 300 mg/j). Il est utile dassocier une activit physique. Le suivi de ces mesures dpend de laccord du patient, mais galement de sa famille qui peut suivre les mmes rgles dittiques sans effet nfaste sur leur sant. Ce rgime doit tre dbut ds que le LDL-cholestrol est suprieur 1,60 g/l pour les sujets faible risque vasculaire ou 1,30 g/l pour les sujets haut risque. Il faut respecter un dlai de 3 6 mois avant denvisager la prescription dun mdicament. Ce dlai doit tre raccourci en prvention secondaire ou en prsence dune forme familiale svre. Les mdicaments La prescription est envisage en cas de modifications insuffisantes du mode de vie et en fonction des autres facteurs de risque. Leur prescription doit tre dcide quand le LDL-cholestrol est trop lev. Le seuil, au-del duquel leur introduction est propose, correspond lobjectif thrapeutique (cf. tableau IV). Pour un sujet sans facteur de risque, le seuil dintervention est le LDL 2,20 g/l, puis il faut retrancher 0,30 g/l pour chaque facteur de risque. Pour plus de deux facteurs de risque, le seuil est 1,30 g/l et correspond celui utilis pour la prvention secondaire (tableau IV). Quels sont les traitements ? Statines Il sagit dinhibiteurs de lHMG-CoA rductase qui augmentent lpuration du LDL-cholestrol circulant. Elles permettent, en rgle gnrale, une rduction de 20 40 % des taux circulants. Elles sont mtabolises, tout ou en partie, par le cytochrome P450, sauf la pravastatine et la fluvastatine. Elles ncessitent des prcautions demploi, notamment en cas dassociation avec les fibrates, la cyclosporine et les macrolides. Elles ont peu dinteraction avec les antivitamines K, mais il faut tre vigilant leur introduction vis-vis des paramtres de coagulation pour les patients recevant ce traitement. Leurs effets secondaires sont surtout dorigine musculaire, occasionnant des douleurs qui peuvent tre associes une augmentation des CPK. Des augmentations des transaminases sont galement rapportes (5 %).
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Tableau IV Seuils dintervention thrapeutique selon les valeurs du LDL-cholestrol exprim en g/l (mmol/l) Intervention dittique La prise en charge dittique est de rgle ds que le taux de LDL-cholestrol excde : 1,60 g/l (4,1 mmol/l), 1,30 g/l (3,4 mmol/l) pour les sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque ou ayant une maladie coronaire. Intervention mdicamenteuse LDL cholestrol* Prvention primaire Sujets sans autre facteur de risque Sujets ayant un autre facteur de risque Sujets ayant deux autres facteurs de risque Sujets ayant plus de deux autres facteurs de risque Prvention secondaire Sujets ayant une maladie coronaire > 2,20 (5,7) > 1,90 (4,9) > 1,60 (4,1) > 1,30 (3,4) > 1,30 (3,4) paramtres hpatiques et musculaires (transaminases, CPK) se justifie surtout lintroduction du traitement et ventuellement avec un rythme annuel.
Les hypertriglycridmies
Elles correspondent un excs de triglycrides plasmatiques suprieur 2 g/l (recommandation ANAES). Elles correspondent une augmentation des lipoprotines riches en triglycrides, soit des VLDL (cas le plus frquent), soit des chylomicrons (plus rare). Quand la concentration des triglycrides plasmatiques est suprieure 10 g/l, on parle de forme majeure. Dans la classification de Fredrickson, elles correspondent le plus souvent au type IV pour un excs de VLDL ou plus rarement au type I pour un excs de chylomicrons ou au type V pour un excs la fois de VLDL et de chylomicrons (tableau I). Leur diagnostic repose sur le dosage jeun des triglycrides. Il est important en effet de respecter 12 h de jene avant de retenir le diagnostic dune hypertriglycridmie. Quand ils sont augments, le srum est trouble, voire lactescent dans les formes svres. En prsence dune hypertriglycridmie sans anomalie de laspect du srum, il faut voquer une exceptionnelle augmentation du glycrol qui est en fait le compos dos lors de la dtermination des triglycrides plasmatiques. A noter que peuvent coexister des anomalies de lpuration des triglycrides en priode postprandiale. La lipmie postprandiale, lorsquelle est trop leve, serait un marqueur de risque cardio-vasculaire. Le rle athrogne des triglycrides est discut, notamment pour la forme mineure. Cependant, des donnes rcentes suggrent un rle athrogne, mais moindre que celui du LDL-C. Le risque est dautant plus lev que le HDL-C est bas (< 0,35 g/l). Cette situation est assez frquente, car il existe une relation inverse entre les triglycrides et le HDL-C : quand les triglycrides diminuent, le HDL-C augmente et rciproquement. Dans les formes majeures, les niveaux de triglycrides sont souvent trs levs (de 10 100 g/l) et le risque est avant tout celui de pancratites aigus qui peuvent tre trs graves. Elles peuvent tre associes galement une xanthomatose ruptive. Devant toute hypertriglycridmie, il faut voquer une forme secondaire (tableau II). Lexamen doit systmatiquement rechercher les antcdents familiaux et les autres facteurs de risque cardiovasculaire. Un bilan vasculaire clinique doit tre systmatiquement ralis. Le traitement repose avant tout sur les donnes hyginodittiques qui sont trs souvent remarquablement efficaces. La rduction dun excdent pondral doit tre la priorit absolue, en insistant sur une perte de 5 10 % du poids corporel. La rduction de la consommation dalcool doit tre galement largement conseille, ainsi que celle de la rduction de la consommation des sucreries (et a priori tous les aliments index glycmique lev). Si ce traitement ne suffit pas, il faut envisager la prescription de mdicaments. Les fibrates sont le traitement de choix de lhypertriglycridmie et sont surtout conseills actuellement lorsquil existe un diabte sucr ou une rduction du HDL-C < 0,35 g/l, voire dans certaines formes svres (> 4 g/l). Les acides gras de la srie omega-3 (MAXepa) peuvent galement tre prescrits. Ils ont montr un rle hypotriCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
* Lobjectif thrapeutique est dobtenir des valeurs du LDL-cholestrol situes au-dessous des valeurs-seuils dintervention.
Les statines reprsentent le traitement de choix quand le LDL-cholestrol est pathologique et surtout en prvention secondaire. Les fibrates Leur mcanisme daction est encore mal connu, mais des donnes rcentes suggrent quils agissent sur des rcepteurs nuclaires (PPAR) et que, par leur intermdiaire, ils stimulent la lipoprotine lipase. Ils ont un double effet la fois sur les triglycrides (environ 50 % de rduction) et le cholestrol (20 % de rduction). Ils ont une interaction importante avec les antivitamines K et il faut rduire systmatiquement la dose des anticoagulants de 30 % lors de linstauration dun traitement par fibrates. Ils ont comme effets secondaires essentiels des atteintes hpatiques avec augmentation des transaminases, galement musculaires et ventuellement une impuissance. Cholestyramine (Questran) Il sagit de chlateurs des sels biliaires qui permettent la captation du cholestrol au niveau digestif. Ils ont un effet assez modeste (de 10 20 % de rduction du LDL-C), mais utile en association ou en cas dintolrance des autres traitements ou chez les enfants. Leur effet secondaire est surtout digestif : constipation et inconfort abdominal. Ils interagissent avec la fonction des autres traitements et un dlai de 2 h doit tre respect entre ladministration de ces traitements et la prise de cholestyramine. Dautres traitements sont ventuellement proposs, mais nont quun rle anecdotique et nont jamais fait la preuve de leur efficacit relle, notamment sur les vnements cardio-vasculaires.
Modalits pratiques de prescription

Aprs introduction du traitement, il faut valuer lvolution des paramtres lipidiques et notamment le LDL-C aprs 6 8 semaines. Quand lobjectif thrapeutique est atteint, un contrle biannuel simpose. Lvaluation des
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glycridmiant, mais galement peuvent agir sur le risque cardio-vasculaire. Cependant, ces traitements ne sont pas actuellement lobjet de remboursement par les caisses dassurance maladie. Pour les rares formes majeures, il faut systmatiquement avoir recours un spcialiste. Aprs une confirmation du diagnostic, il aura recours, dans le type I par exemple, des rgimes trs pauvres en graisses apportant environ 30 g de lipides par jour avec une consommation privilgie dacides gras chane moyenne (margarines et huiles Liprocil R). fait, il faut une augmentation assez modre des triglycrides au-dessus d1,50 g pour voir apparatre cette anomalie, notamment chez les sujets prsentant un syndrome plurimtabolique (syndrome X). Le recours un spcialiste peut se justifier en prsence dune telle anomalie biologique qui pourrait tre partiellement corrige par la rduction pondrale, une augmentation de lactivit physique et larrt du tabagisme. Dans certaines formes, le recours un traitement par fibrates pourra tre justifi, notamment en prvention secondaire.
Dyslipidmies mixtes
Il sagit danomalies portant la fois sur les triglycrides et le cholestrol total. Elles correspondent dans la classification de Fredrickson aux types IIb et III ou II + IV. Leur rle athrogne a t reconnu rcemment et elles seraient particulirement frquentes chez les sujets coronariens. Des antcdents familiaux sont trs souvent retrouvs, notamment dans la dyslipidmie combine familiale. Dans ce cas, on retrouve soit des antcdents familiaux dhypercholestrolmie isole, soit dhypertriglycridmie isole, soit de formes mixtes chez les membres de la famille et qui peuvent tre volutives au fil du temps. Ces formes exposeraient un risque cardio-vasculaire particulirement lev. Le type III correspond une accumulation de lipoprotines particulires (pr-b lipoprotines ou IDL) et peut tre diagnostiqu sur llectrophorse des lipoprotines dont lindication est exceptionnelle et doit tre rserve une prescription spcialise. Ce type danomalie ne se rencontre que chez des sujets prsentant des isoformes de lapoprotine E particulires. Les sujets ayant lisoforme E2/E2 sont des candidats ce type de perturbations. Lexamen clinique de ces sujets doit rechercher : une enqute familiale complte, des pathologies vasculaires volutives, des xanthomes particuliers, notamment au niveau des faces palmaires (type III). Le traitement fera appel aux mesures dittiques portant la fois sur lexcs de cholestrol et lexcs de triglycrides avec une attention particulire vis--vis de la rduction pondrale. Le traitement par les mdicaments devra avoir recours aux statines si le LDL-cholestrol est particulirement lev ou plus souvent aux fibrates.
Dyslipidmies selon le terrain

Grossesse
Il est habituellement observ durant la grossesse une lvation du cholestrol et des triglycrides. Ces perturbations se corrigent environ ? mois aprs laccouchement. Hormis quelques exceptionnelles formes majeures dhypertriglycridmie, il ny a pas lieu denvisager de traitement et les explorations biologiques sont inutiles. Il faut galement interrompre le traitement hypolipmiant pendant la grossesse, mme dans les formes familiales.
Enfants
Pour les enfants, la rgle de prescription de mdicaments hypolipmiants nest pas encore bien certaine. Le dpistage peut dbuter ds lge de deux ans, mais nest pas utile avant. La prescription dittique peut tre instaure trs tt. Le recours un traitement par un mdicament avant la pubert doit tre exceptionnel et uniquement dans les formes familiales trs svres (au-del de 3,5 ou 3 g/l de cholestrol total). Le traitement de choix est la cholestyramine (Questran) petite dose, en tant vigilant sur de rares cas dhypovitaminoses.
Vieillards
Il sagit dun sujet galement dlicat, car, aprs 70 ans, on ne dispose pas, ce jour, dtude dintervention thrapeutique ayant dmontr lintrt des traitements en prvention primaire dans cette population. En prvention secondaire, il est admis que la prescription se justifie en fonction du pronostic vital. En pratique, il faut maintenir le traitement en prvention primaire si son indication tait justifie. Il ny a pas dintrt introduire ce traitement aprs cet ge, sauf en prvention secondaire et si le pronostic est favorable.
Dyslipidmies particulires
Lp(a)
Lapolipoprotine (a) est une apolipoprotine prsente ltat physiologique et qui est lie lapo B100. Lorsquelle est en excs, elle est un marqueur important de risque cardio-vasculaire. Il faut rserver sa mesure uniquement aux formes familiales de pathologies vasculaires prcoces et avec des facteurs de risque modrs nexpliquant pas lintensit de la pathologie vasculaire. Il ny a actuellement pas de traitement propos pour le traitement de cette affection et il est classique de rechercher une forte rduction du LDL-cholestrol.

Certaines perturbations du mtabolisme lipidique facilitent le dveloppement de lathrosclrose. Laccumulation des LDL est un facteur de risque majeur. La mise en place dune stratgie de correction dune dyslipidmie avec la dittique ou les mdicaments dpend du risque vasculaire du patient. La prescription dittique est un lment central et indispensable dans cette stratgie. Ses indications font lobjet dune valuation permanente en fonction des donnes des tudes et sont rgulirement rajustes. Quand un traitement est instaur, il doit tre maintenu vie.
2S105
HypoHDLmie
La rduction du HDL < 0,35 g/l sans lvation des triglycrides a t considre comme relativement rare. En
Athrosclrose
Pour approfondir
Les recommandations sont actuellement bases sur la mdecine factuelle. Cela signifie quelles sappuient sur des faits prouvs partir dtudes avec une bonne mthodologie et ayant dmontr lintrt rel du traitement. A partir de la qualit des tudes ou des publications, il est dfini un niveau de preuve de 4 1 permettant de quantifier la pertinence des informations. Grade des recommandations (daprs lANAES) Niveau de preuves scientifiques fourni par la littrature (tudes thrapeutiques) Niveau 1 Essais comparatifs randomiss de forte puissance Mta-analyse dessais comparatifs randomiss Analyse de dcision base sur des tudes bien menes Niveau 2 Essais comparatifs randomiss de faible puissance Etudes comparatives non randomises bien menes Etudes de cohorte Niveau 3 Etudes cas-tmoins Niveau 4 Etudes comparatives comportant des biais importants Etudes rtrospectives Sries de cas
Pour en savoir plus

Modalits de dpistage et diagnostic biologique des dyslipidmies en prvention primaire ANAES 2000 http://www.anaes.fr/ La prise en charge thrapeutique du patient dyslipidmique AFSSAPS 2000 http://agmed.sante.gouv.fr/htm/5/5000. htm.
Grade des recommandations A Preuve scientifique tablie B Prsomption scientifique C
Faible niveau de preuve
Pour le traitement des dyslipidmies, il y a un niveau de preuve 1, du fait des nombreuses tudes ralises dans ce domaine. Quelques-unes dentre elles sont indiques dans le tableau suivant pour les statines.
Effets dun traitement par un inhibiteur de lHMG-CoA reductase sur les vnements ischmiques dans diffrentes tudes contrles incluant un groupe placebo (daprs The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice) tude (molcule) Prvention primaire WOSCOP (pravastatine) AFCAPS/ TexCAPS (iovastatine) Prvention secondaire 4S (simvastatine) LDL-C base g/l (mmol/l) 1,92 (5,0) 1,50 (3,9) Rduction du LDL-C LDL-C obtenu g/l (mmol/l) 1,59 (4,1) 1,15 (3,0) Dure (ans) Frquence Frquence avec avec statines placebo 174/3,302 5,3 % 116/3,304 3,5 % 248/3,293 7,5 % 183/3,301 5,5 % RRR* RAR** NPT***
vnements
26 %
Infarctus du myocarde non fatal ou mort coronaire Infarctus du myocarde non fatal ou fatal, angine de poitrine instable, ou vnement cardiaque subit mortel Toute cause de dcs Infarctus du myocarde non fatal, mort coronaire ou arrt cardiaque ranim
4,9
2,2 %
31 %
45
25 %
5,2
2,0 %
37 %
50
1,88 (4,9)
35 %
1,22 (3,2)
5,4
182/2,221 8,2 % 431/2,221 19,4 %
256/2,223 11,5 % 622/2,223 27,9 % 274/2,078 13,2 % 715/4,502 15,9 % Angioplast i.e. + soins habituels 25/177 14,1 %
3,3 % 34 %
30 % 8,5 %
30 12
CARE (pravastatine) LIPID (pravastatine) AVERT (atorvastatine)
1,39 (3,6) 1,50 (3,9) 1,45 (3,7)
32 % 25 % 46 %
0,98 (2,5) 1,12 (2,9) 0,777 (2,0)
Infarctus du myocarde non fatal ou mort coronaire Infarctus du myocarde non fatal vnements ischmiques (mort, infarctus du myocarde non fatal, accident crbral, pontages, angioplasties, aggravation de langine de poitrine avec hospitalisation)
5,0 6,1 1,5
212/2,081 10,2 % 557/4,512 12,3 % 11/164 6,7 %
3,6 % 3,6 % 7,4 %
24 % 24 % 36 %
28 28 14
* RRR : rduction relative du risque ; **RAR : rduction absolue du risque ; ***NPT : nombre de patients traiter pour viter un accident pendant la dure de lessai. 2S106 Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Athrosclrose
Athrosclrose (4) Sdentarit, activit physique et prvention du risque vasculaire
Points comprendre
Lactivit physique est un facteur essentiel de ltat de sant des individus et du risque vasculaire en particulier. A linverse, la gnralisation dun comportement de type sdentaire, favoris par lindustrialisation, la mcanisation et lurbanisation, est considre aujourdhui comme un dterminant majeur du dveloppement de diverses pathologies chroniques, au premier rang desquelles les maladies cardio-vasculaires, lobsit et certaines anomalies mtaboliques. Lactivit physique ne se limite pas lactivit physique de loisirs et encore moins aux seules activits sportives, mais inclut lactivit physique au cours des activits professionnelles, loccasion des dplacements et dans la vie de tous les jours. Lactivit physique exerce des effets bnfiques sur lensemble des composantes du syndrome pluri-mtabolique. Lactivit physique na pas besoin dtre intense pour tre bnfique. Toute personne, homme ou femme, peut tirer un bnfice dune augmentation de son niveau dactivit physique, et ce, quel que soit son ge.
de mortalit au cours du suivi 1,2 2 fois plus lev. Lassociation avec la capacit cardio-respiratoire est encore plus forte, probablement en raison de la plus grande prcision de cette mesure : dans une tude amricaine portant sur 10 244 hommes et 3 210 femmes de plus de 20 ans, suivis pendant 8,1 ans en moyenne, une faible capacit cardio-vasculaire est associe un risque relatif (RR) de mortalit globale de 3,16 chez les hommes et de 5,35 chez les femmes. Leffet favorable de lactivit physique est observ mme pour de faibles niveaux dactivit et une relation de type dose-effet est habituellement rapporte.
Activit physique et maladies cardio-vasculaires

Plusieurs revues et 2 mta-analyses portant sur plus de 50 tudes de cohorte, avec pour certaines un suivi aussi long que 26 ans, concluent quindpendamment de lge et du sexe, lactivit physique est fortement et inversement associe avec le risque de mortalit cardiovasculaire en gnral et avec le risque dvnements coronariens majeurs, en particulier. Il nexiste pas de donnes concluantes concernant les accidents vasculaires crbraux. La rduction de morbidit coronarienne qui peut tre attendue de la pratique dune activit physique rgulire est comparable celle dautres habitudes de vie, tel larrt du tabac. Dans la mta-analyse de Colditz et Berlin, le RR de maladie coronarienne des sujets les moins actifs par rapport aux sujets les plus actifs est de 1,8. Quelques tudes rcentes suggrent que lactivit na pas besoin dtre intense pour avoir des effets bnfiques et que la quantit dnergie dpense et la rgularit sont plus importantes que lintensit. Dans ltude des infirmires amricaines qui porte sur 72 488 femmes de 40 65 ans, suivies 8 ans en moyenne, la pratique de 3 heures de marche ou plus par semaine est associe une diminution du risque dvnements coronariens (RR = 0,65 par rapport aux femmes qui marchent peu souvent) comparable celle obtenue avec la pratique rgulire dexercices physiques plus intenses (> 6 Mets) correspondant la mme dpense dnergie.
2S107
A savoir absolument Activit physique et risque vasculaire : tudes dobservation

Activit physique et mortalit globale
De nombreuses tudes de cohorte indiquent que la pratique dune activit physique rgulire ou une meilleure capacit cardio-respiratoire (reflet indirect du niveau dactivit physique habituel : voir Pour approfondir) sont associes une diminution de la mortalit globale chez le sujet jeune, comme chez le sujet g. Compars aux sujets les plus actifs, les sujets sdentaires ont un risque
Athrosclrose Activit physique et facteurs de risque vasculaire

Lactivit physique est un facteur protecteur cardio-vasculaire indpendant ; ses effets sur la maladie coronarienne sont toutefois galement en partie expliqus par sa relation avec les facteurs de risque coronariens classiques : les sujets les moins actifs physiquement sont plus souvent hypertendus et prsentent 1,3 plus de risque de dvelopper une hypertension artrielle que les sujets les plus actifs ; les sujets, hommes ou femmes, pratiquant rgulirement une activit physique ont des taux de HDL cholestrol 20 30 % plus lev que ceux de sujets sains apparis pour lge, mais sdentaires ; suggre par laugmentation de la prvalence de diabte de type II au sein de populations ayant abandonn leur mode de vie traditionnel ou ayant migr vers des environnements plus volus sur le plan technologique, la relation entre activit physique et diabte de type II est confirme par des tudes transversales et de cohorte. Le RR de dvelopper un diabte de type II est trois fois plus lev chez les hommes ayant une faible capacit cardio-respiratoire par comparaison ceux qui ont une capacit cardiorespiratoire leve. Dans ltude des tudiants de luniversit de Pennsylvanie, la diminution du risque de diabte de type II est de 6 % par tranche de 500 kcalories dactivit physique de loisirs par semaine, leffet protecteur apparaissant plus marqu chez les sujets risque (sujets ayant un surpoids ou des antcdents familiaux de diabte). Cet effet, qui est galement observ pour des activits peu intenses comme la marche, est partiellement expliqu par une diminution de la rsistance laction de linsuline : une relation inverse entre lactivit physique et linsulinmie ou la sensibilit linsuline est habituellement observe ; le niveau dactivit physique est inversement associ lobsit ou au risque de prise de poids ultrieure. La relation liant activit physique et corpulence est de type dose-rponse (plus la quantit dnergie dpense est grande, plus leffet est important), mais un effet bnfique est observ, mme pour de faibles niveaux dactivit physique. Quelques tudes suggrent de plus une relation inverse entre le niveau habituel dactivit physique et la localisation viscrale de la graisse ; une relation inverse entre le niveau habituel dactivit physique et diffrents facteurs de la coagulation (fibrinogne) est galement rapporte. mis dtablir que la pratique rgulire dune activit physique modre, en endurance : ralentit la progression ou diminue la svrit des lsions athromateuses au niveau des carotides. a un effet favorable chez les patients ayant une insuffisance coronarienne, une pathologie artrielle priphrique ou chez ceux qui ont prsent un infarctus du myocarde ou une insuffisance cardiaque. Lintroduction dune activit physique chez les sujets prsentant une insuffisance coronarienne ou ayant prsent un infarctus du myocarde est associe une diminution de la mortalit de 25 % ; entrane une diminution des chiffres de pression artrielle diastolique et systolique de 6 7 mmHg chez les sujets normotendus, comme chez les sujets hypertendus, indpendamment de ses effets sur le poids. La rduction de pression artrielle est plus importante chez les sujets hypertendus et leffet est de type dose-rponse. Lexercice a un effet immdiat type de vasodilatation auquel sajoute leffet de lentranement : diminution de lactivit du systme sympathique, diminution de lactivit rnineangiotensine et diminution de la rabsorption de sodium lie linsuline (du fait de la diminution de linsulinmie) ; induit, par rapport au placebo, une diminution significative des triglycrides plasmatiques (de 0,8 mmol/l), une augmentation du HDL-cholestrol (de 0,05 mmol/l) et une diminution de la lipmie post-prandiale chez les sujets normo et dyslipmiques. Ces effets sont plus importants lorsque la pratique de lexercice physique saccompagne dune perte de poids. Lassociation dune activit physique une alimentation pauvre en graisses accentue les effets de cette dernire sur les taux de LDLcholestrol ; amliore laction de linsuline et diminue linsulinorsistance. Ces effets, observs mme en labsence de modification pondrale, sont limits dans le temps (3 4 jours aprs une session dexercice) et imposent que lactivit physique soit ralise rgulirement pour que les effets bnfiques perdurent. Ils sont plus importants en prsence dune perte pondrale. Utilise seule ou en association avec des consignes dittiques, lactivit physique vite ou retarde lapparition dun diabte de type II. Dans ltude dintervention mene Daqing, en Chine, chez des sujets prsentant un trouble de la tolrance au glucose, lincidence du diabte de type II, aprs 6 ans de suivi, est deux fois moins importante dans le groupe exercice que dans le groupe contrle. Des rsultats similaires ont t rapports chez des sujets britanniques, japonais et amricains. Leffet prventif de lexercice physique vis--vis du risque de diabte de type II a galement t mis en vidence pour des activits quotidiennes telles que la marche. Dans lessai prventif de Malmo, men chez des sujets prsentant une intolrance au glucose, une relation a pu tre tablie entre lactivit physique, la sensibilit linsuline, la progression de lathrosclrose et la mortalit. Chez le diabtique, la pratique rgulire dune activit physique amliore lquilibre glycmique et rduit le risque cardio-vasculaire ; rduit lagrgation plaquettaire et a un effet antithrombogne. Les effets de lactivit physique sur la fonction plaquettaire sont expliqus par deux mcanismes au moins : une augmentation du NO, puissant mdiateur aux effets anti-plaquettaires, laugmentation du HDL-cholestrol qui stimule la production de prostacycline et rduit ainsi la ractivit plaquettaire. Lactivit physique induirait de plus une diminution du PAI-1 alors
Activit physique et risque vasculaire : tudes dintervention

Exprimentalement chez lanimal, lexercice rduit les consquences dun excs de cholestrol sur le dveloppement de lathrome. Nous ne disposons daucune tude de prvention primaire des coronaropathies base sur la seule modification du niveau habituel dactivit physique chez lhomme. Toutefois, des tudes longitudinales ont montr quun entranement en endurance associ un rgime hypocholestrolmiant ou une intervention sur dautres facteurs de risque coronarien, pouvait ralentir la progression des lsions athromateuses coronariennes. De plus, quelques tudes de prvention secondaire menes chez le sujet coronarien et de nombreuses tudes randomises et contrles ont per2S108
Athrosclrose
que ses effets sur le fibrinogne sont plus discuts. La relation entre activit physique et thrombogense est toutefois complexe : en aigu, un exercice intense augmente le nombre et lactivit des plaquettes et a un effet prothrombotique expliquant les accidents coronariens aigus observs occasionnellement ; contribue lquilibre de la balance nergtique. Elle ralentit ou prvient la prise de poids avec lge. Indpendamment de ses effets sur le poids, elle est associe une modification de la composition corporelle marque par une diminution du pourcentage de masse grasse. Elle pourrait par ailleurs entraner une distribution plus favorable de la graisse. Chez le sujet obse, la prescription dune activit physique en association une restriction calorique permet une perte pondrale faiblement, mais significativement plus importante que la seule prescription dittique : laugmentation de lactivit physique de 1 000 kcal par semaine induit une perte de poids supplmentaire de 2 3 kg aprs 4 6 mois de suivi et saccompagne surtout de meilleurs rsultats long terme. La poursuite dune activit physique rgulire, qui contribue au maintien de la masse maigre, est lun des meilleurs facteurs prdictifs de maintien de perte pondrale long terme ; agit de faon plus globale sur lensemble des composantes du syndrome plurimtabolique encore appel syndrome X, au sein duquel la localisation abdominale de la graisse et la rsistance linsuline jouent un rle dterminant ; de plus, par ses effets cardiaques propres (adaptation structurelle des artres coronaires favorisant une augmentation du flux coronarien, meilleure efficience des changes en oxygne, augmentation de compliance cardiaque), lentranement en endurance diminue directement le risque dischmie myocardique. Lamlioration de lapport en oxygne et la diminution de lactivit sympathique contribuent la diminution des troubles du rythme ventriculaires et du risque de mort subite. Chez les sujets pratiquant dj une activit physique modre et rgulire, des bnfices supplmentaires peuvent tre obtenus en augmentant la dure ou lintensit de lactivit physique. Chez les sujets ayant un niveau de sdentarit lev ou une faible capacit physique lobjectif prioritaire est la lutte contre la sdentarit. Le but est de transformer les sujets inactifs physiquement en sujets actifs et daugmenter leur activit dans la vie quotidienne. Des conseils simples et concrets prenant en compte le mode de vie du sujet doivent tre prodigus (tableau I), lobjectif tant de modifier les habitudes dans le long terme. Le fractionnement de lactivit est possible et permet datteindre des dures plus importantes. Un r-entranement progressif sous contrle cardiologique sera propos en cas dinsuffisance coronarienne. Des prcautions spcifiques sont prendre lors de lactivit physique chez les sujets diabtiques. Compte tenu des obstacles sa pratique (ge, manque dhabitude, manque de temps et de motivation, limitations fonctionnelles), lactivit physique doit tre lobjet dune prescription prcise, progressive et personnalise qui sappuie sur une valuation du niveau habituel dactivit physique du sujet, de ses capacits (fonctionnelles ou autres) le modifier et de son mode de vie. Elle doit tre prcde dune valuation des risques, en particulier chez les sujets ayant une pathologie chronique telle quun diabte, ainsi que chez tout homme de plus de 40 ans ou femme de plus de 50 ans. Tableau I Lutter contre la sdentarit Diminuer le temps pass devant la tlvision. Eviter de rester assis pendant de longues priodes. Descendre du bus une station plus tt. Garer la voiture 5 minutes du lieu de rendez-vous. Prendre les escaliers. Profiter de la pause-djeuner pour marcher 15 minutes. Dambuler en attendant le bus. Passer plus de temps bricoler ou jardiner. Faire une promenade avec le chien. Utiliser les transports urbains pour les dplacements
Place de lactivit physique dans la prvention du risque vasculaire

Les activits physiques nont pas besoin dtre intenses ni dtre structures pour avoir un effet bnfique en termes de sant et sont ralisables mme par les sujets qui naiment pas le sport. Les bnfices sont proportionnels la quantit dactivit plus qu son intensit. Favoriser la quantit plus que lintensit offre davantage de possibilits aux sujets pour incorporer lactivit physique dans leur vie quotidienne et favorise la compliance long terme. Dans une perspective de sant publique, des bnfices significatifs peuvent tre obtenus au niveau de la population gnrale par la pratique dune activit physique modre lquivalent de 30 minutes de marche rapide ou de 15 minutes de course , si possible tous les jours de la semaine. La rgularit semble dterminante. Lactivit physique peut tre ralise en une ou plusieurs fois au cours de la journe avec un bnfice quivalent. Elle peut tre intgre la vie quotidienne (aller pied ou bicyclette au travail) ou ralise sous forme dexercices structurs. Lactivit de rfrence est la marche rapide, mais dautres activits peuvent tre proposes en fonction des prfrences.

Le risque associ la sdentarit est du mme ordre de grandeur que le risque attribuable dautres habitudes de vie, telles que la consommation de tabac. A linverse, par ses effets multiples, la pratique rgulire dune activit physique mme dintensit modre exerce un effet protecteur vis--vis du risque cardio-vasculaire. Dans une perspective de sant publique, visant avant tout lutter contre la sdentarit, tout individu, homme ou femme, quel que soit son ge, devrait pratiquer au minimum lquivalent de 30 minutes de marche rapide par jour, si possible tous les jours de la semaine. Chez les personnes qui pratiquent dj ce niveau dactivit physique, un bnfice supplmentaire peut tre obtenu en augmentant lintensit ou la dure de lactivit physique.
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Athrosclrose
toire de lindividu. Comme la frquence cardiaque est associe, pendant lexercice, avec la consommation doxygne, le pourcentage de la frquence cardiaque maximale est souvent utilis pour estimer le pourcentage de la consommation maximale doxygne. Lintensit peut galement tre dfinie en valeur absolue (ex. 5 kilomtres/heure) ou en METs (quivalent mtabolique) par rfrence la dpense nergtique de lorganisme au repos, laquelle est attribue la valeur de 1 MET. La mesure de la capacit cardio-respiratoire est diffrente. Elle est dtermine par lactivit physique habituelle, mais galement par lge, le sexe, lhrdit et le statut mdical. Le meilleur critre est la VO2 max mesure lors dune activit utilisant les grands groupes musculaires. La capacit physique du sujet peut tre value simplement linterrogatoire en lui faisant prciser son aptitude raliser des exercices physiques tels que la marche le vlo, la natation ou la monte les escaliers. La majorit des tudes pidmiologiques, des mta-analyses et des tudes dintervention sont dtailles dans la rfrence 1.
Pour approfondir
Dfinition de lactivit physique
Lactivit physique est dfinie comme tout mouvement corporel produit par la contraction des muscles squelettiques, entranant une augmentation de la dpense nergtique par rapport la dpense nergtique de repos. Elle inclut lactivit physique au cours des activits professionnelles, loccasion des dplacements, dans la vie de tous les jours et pendant les loisirs. Par opposition, le comportement sdentaire est ltat dans lequel les mouvements sont rduits au minimum et la dpense nergtique proche de celle de repos. Il ne correspond pas labsence dactivit, mais diverses occupations habituelles : regarder la tlvision, travailler avec un ordinateur, conduire une voiture, tricoter, mditer, lire, discuter avec des amis au tlphone La capacit cardio-respiratoire, qui peut tre value par la mesure de la consommation doxygne au cours dun effort maximal (VO2 max), est une notion physiologique tout fait diffrente de celle de niveau habituel dactivit physique. Elle peut toutefois en donner une estimation indirecte, car elle est en partie dtermine par celui-ci, mais elle est inutile en pratique quotidienne, dans cette optique.
Pour en savoir plus

U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, 1996. Simon C. - Activit physique, bilan nergtique et profil mtabolique Cah. Nutr. Diet., 2000; 35, 5, 311-5. Oppert J.M., Balarac N. - Activit physique et prise en charge des patients obses. Ann. Endocrinol., 2001; 62, 4, cahier 2,1 S37-1S42. Desprs J.P. - Lexercice physique dans le traitement de lobsit Cah. Nutr. Diet., 1994; 29, 5, 299-304. Gautier J.F., Berne C., Grimm J.J., Lobel B., Coliche V., Mollet E. Activit physique et diabte. Recommandations de l LFEDIAM. A Diabetes Metab., 1998; 24, 281-90. Oppert J.M. - Mesure des dpenses nergtiques et de lactivit physique. In : Trait de Nutrition Clinique, A. Basdevant, M. Laville, E. Lerebours, eds, Paris : Flammarion Mdecine-Sciences, 2000; pp. 337-43.
valuer le niveau habituel dactivit physique

Le but nest pas dobtenir une quantification exacte de la dpense nergtique lie lactivit physique, mais son niveau moyen. Ds cette tape, les comportements susceptibles dtre modifis sont reprs avec le patient. Les contraintes environnementales, sociales et professionnelles sont repres. On attache autant dimportance dterminer le niveau de sdentarit que les activits physiques elles-mmes : la diminution des activits sdentaires est en effet un moyen complmentaire aussi efficace que les conseils dactivit physique pour augmenter le niveau habituel dactivit physique. Le niveau dactivit physique est dtaill dans 4 situations : au travail, au cours des trajets pour se rendre au travail, dans la vie de tous les jours (activits mnagres, mode de dplacement habituel, temps pass marcher en dehors des loisirs, utilisation des ascenseurs) et pendant les loisirs. Les activits sdentaires dune journe caractristique sont galement rpertories : temps pass assis au travail, pendant les trajets et les loisirs. Linterrogatoire peut tre complt par lutilisation dun carnet dactivit physique ou par lutilisation de podomtres. Lintensit peut tre value en utilisant des termes communs (faible, modre, vigoureuse ou trs intense). Elle peut galement tre value en fonction de la capacit cardio-respira-
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Evaluation de ltat nutritionnel
Points comprendre
Que cela soit par excs (obsit) ou par insuffisance (dnutrition), toute altration de ltat nutritionnel augmente la morbidit et constitue un facteur pronostic indpendant aggravant les affections mdico-chirurgicales. Message essentiel : la malnutrition aggrave, de faon trs sensible, le pronostic (ou lvolution) de la maladie de fond ; obsit = facteur de risque indpendant de maladies cardio-vasculaires. Laltration de ltat nutritionnel est souvent le rsultat dune inadquation entre les apports et les besoins en protines et/ou en nergie. Cette inadquation conduit une perte tissulaire qualitativement et quantitativement variable suivant les conditions de sa survenue. En cas de perte tissulaire par dnutrition, la mort survient lorsque la masse protique est rduite de 50 % en labsence dintervention thrapeutique. Linadquation des apports nest pas la seule cause de la dnutrition. En effet, les modifications mtaboliques rencontres au cours des situations dagression conduisent presque toujours une perte tissulaire et plus particulirement protique. Loptimisation des apports ne permet pas toujours de corriger totalement ces altrations, mais peut tout le moins les limiter. Il est donc fondamental dvaluer ltat nutritionnel des malades et dintgrer cette valuation dans lexamen clinique de routine, la prise en charge quotidienne.
favoriser la dnutrition de mme que lisolement et une certaine perte dautonomie plus frquente chez le sujet g. Dans ces cas, il nest pas rare que le malade consulte pour un amaigrissement dont lvaluation doit comporter la recherche de la maladie causale. Il faut donc insister sur le fait que le diagnostic dune dnutrition et lvaluation de ltat nutritionnel doivent tre raliss dans de nombreuses circonstances. Il faudra rechercher scrupuleusement les signes cliniques dont aucun nest spcifique, mais dont lassociation oriente vers le diagnostic de dnutrition. Linterrogatoire fera prciser les signes fonctionnels, consquences de la dnutrition. Les capacits de mmorisation et de concentration seront apprcies, linstallation dune asthnie en milieu de journe sera recherche, ainsi quune diminution des capacits physiques. Un dsintrt pour les activits courantes nest pas exceptionnel. La perte des fonctions sexuelles est un signe prcoce (pas chez lhomme) ainsi quune amnorrhe secondaire (chez une femme habituellement rgulirement rgle).
Lexamen clinique
Le poids et la taille
Le premier signe de dnutrition est lamaigrissement. Cest dire que le malade devra tre pes. Le poids sera valu : malade dshabill en sous-vtements, vessie vide et si possible le matin jeun. Le poids doit tre rapport la taille : Insister sur la ncessit de peser et toiser systmatiquement tout patient : le premier geste est rarement fait, le second jamais. Celui-ci tant proportionnel au carr de la taille, lIndex de Masse Corporelle (IMC ou Index de Qutelet ou Body Mass Index, BMI) qui est le plus largement utilis est calcul par le rapport entre le poids (kg) et le carr de la taille (mtres) = P/T2. Celui-ci est normalement chez ladulte compris entre 19 et 25 (tableau I). Le poids idal par rfrence aux tables des compagnies dassurance-vie amricaines correspond un IMC de 22. Il est intressant de calculer le dficit pondral en pourcentage par rapport au poids idal, mais galement par rfrence au poids de forme ou poids antrieur du sujet.
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A savoir absolument Linterrogatoire

La malnutrition peut tre primaire et avoir pour consquence une pathologie qui motive la consultation. A linverse, une maladie maligne, une malabsorption intestinale, les maladies inflammatoires du tube digestif, le SIDA, une insuffisance rnale chronique sont quelquesunes des maladies les plus frquemment associes une malnutrition protino-nergtique. Le niveau socio-conomique ne doit pas tre oubli, car il peut largement

Tableau I tat nutritionnel en fonction de lindex de masse corporelle dit par lOMS : (I.M.C.)* I.M.C. <10,0 10,0 12,9 13,0 15,9 16,0 16,9 17,0 18,4 18,5 24,9 25,0 29,9 30,0 34,9 35,0 39,9 < ?40,0 * I.M.C = poids (kg)/taille (m2) Lorsquelle nest pas constitue deau, une perte de poids (le poids seul nest pas un bon indice nutritionnel+++) tmoigne dune phase dynamique de dnutrition et toute perte de poids importante ou rapide a une valeur pronostique pjorative. Plusieurs auteurs saccordent pour fixer 10 % le seuil de la perte de poids audel de laquelle morbidit/mortalit sont nettement aggraves surtout lorsque sy associe une atteinte fonctionnelle musculaire. La rapidit dinstallation de la perte de poids est galement importante considrer dans lvaluation du risque. Une perte de poids de 2 % en une semaine a la mme valeur pronostique pjorative quune perte de 5 % en un mois ou de 10 % en 6 mois. Inversement, un gain anormal de poids peut correspondre une surcharge pondrale, voire une obsit en phase dynamique dinstallation. tat nutritionnel Dnutrition grade V Dnutrition grade IV Dnutrition grade III Dnutrition grade II Dnutrition grade I Normal Surpoids Obsit grade I Obsit grade II Obsit grade III chera une stomatite excoriante, ou plus simplement et plus frquemment une langue rouge, dpapille, douloureuse au contact. Des signes de carence vitaminique peuvent exister, mais sont inhabituels dans les grandes dnutritions protino-nergtiques en raison dune diminution des besoins. Lexamen clinique recherchera avec attention des dmes, prdominant aux membres infrieurs en fin de journe. Ceux-ci sont rechercher au niveau des lombes sils sont discrets et chez le patient alit. La prsence de ces dmes est un signe important de malnutrition protique ou de dcompensation dune dnutrition par carence dapport. La survenue des dmes est souvent prcde par une priode de polyurie nocturne. Il existe une hypotension artrielle, une bradycardie, lexistence dune tachycardie tant un signe de dcompensation et de gravit dans les tats cachectiques des dnutritions volues.
Tour de taille
Ralise avec un mtre ruban, cette mesure donne un reflet de la rpartition anatomique de la masse grasse. Cette mesure est utile lvaluation du risque mtabolique et cardio-vasculaire mme en labsence dobsit. En effet, le risque est augment lorsque la masse adipeuse prdomine la partie suprieure du corps et en particulier au niveau abdominal. Le tour de taille est un meilleur reflet de la graisse abdominale viscrale que le rapport tour de taille/tour de hanches. Un tour de taille suprieur 100-102 cm chez lhomme et 88-90 cm chez la femme est associ la prsence dun grand nombre de facteurs de risque vasculaire.
Evaluation de la prise alimentaire

Ltude de la prise alimentaire vient en complment de lexamen clinique. Les apports alimentaires sont importants considrer en prsence dune situation risque de dnutrition ou dune phase dynamique de gain de poids. Lvaluation exhaustive de la prise alimentaire est un exercice long et souvent difficile. A dfaut denqute alimentaire prcise, linterrogatoire peut renseigner sur lexistence de modification rcente ou ancienne de lalimentation portant sur le nombre de repas et les quantits ingres, la notion dune consommation chronique et excessive dalcool, la prsence de dgot voire daversions alimentaires, lexistence de troubles de la denture, danomalie de la dglutition, dune pathologie ORL et/ou gastro-intestinale.
Inspection : tguments, muqueuses, masse musculaire et rserves adipeuses

Lexamen clinique apprciera ltat des rserves adipeuses sous cutanes. Le degr de fonte musculaire doit tre not en particulier au niveau des membres et des golfes temporaux au-dessus des arcades zygomatiques, de mme quau niveau des quadriceps et des deltodes. Dans les formes de dnutrition modre, il faut rechercher les autres signes dont lassociation est vocatrice de la malnutrition, mais dont aucun deux pris isolment nest spcifique. La constatation de cheveux secs et cassants, bifides, ternes, fins et clairsems (malnutrition protque chronique), en particulier au niveau des golfes temporaux est frquente. Les cheveux tombent facilement la moindre traction, la queue du sourcil a disparu en dehors de toute manuvre dpilation. Les globes oculaires sont saillants, le visage terne amaigri sera au mieux compar aux photographies antrieures. Une peau sche, fine, ayant perdu son lasticit, sassocie souvent des plaques de pigmentation brune, voire une vritable mlanodermie. Les ongles sont souvent stris, dforms (kolonichie), cassants. Dans les dnutritions svres par carence dapport, on peut observer une hypertrichose lanugineuse acquise, caractrise par la rapparition du lanugo ftal au niveau du dos, syndrome clinique particulier qui peut avoir comme la mlanodermie une autre origine (en particulier paranoplasique). On recherchera des ptchies, des tlangiectasies, un acrosyndrome et des troubles vasomoteurs au niveau des extrmits avec comme chez les enfants un allongement du temps de recoloration cutane, ainsi quune dermatite sborrhique naso-labiale. Lexamen des muqueuses recher2S112
Les marqueurs biologiques de ltat nutritionnel

Sil nexiste aucun marqueur spcifique de la dnutrition, lutilisation de lalbumine et de la pr albumine reste ce jour la meilleure apprciation biologique de la dnutrition. L albumine est le marqueur nutritionnel le plus utile. Cest le seul marqueur biologique fiable retenu par la Confrence de Consensus de nutrition artificielle priopratoire en chirurgie programme de ladulte concluant une augmentation de la morbidit pour des concentrations infrieures 35 g/L. Lalbumine est la protine srique la plus abondante, responsable pour 80 % de la pression oncotique. Sa vitesse de synthse hpatique est assez lente, 150 mg/kg/j. Son compartiment changeable est volumineux et la fraction extravasculaire reprsente 60 % de sa masse totale. Elle est catabolise an niveau du tractus digestif, du rein et du foie. Sa

concentration srique normale est comprise entre 35 et 50 g/L. Une albuminmie infrieure 30 g/L signe une dnutrition protique svre. Lalbuminmie, isolment, est impropre suivre les situations rapidement fluctuantes, mais reste llment de rfrence des volutions long terme, sa demi-vie biologique tant de 20 jours. Une insuffisance hpatocellulaire, des fuites glomrulaires ou digestives peuvent gnrer une hypoalbuminmie de mme quun syndrome inflammatoire. Leurs fluctuations doivent tre interprtes au cours des syndromes inflammatoires en tenant compte des protines plus spcifiques du syndrome inflammatoire comme la C Ractive protine (CRP). Les variations de la CRP sont rapides (< 24 heures), son taux plasmatique (Nle < 4 mg/l) slve trs rapidement en cas dinflammation. La transthyrtine pralablement dnomme pralbumine est une des protines vectrices des hormones thyrodiennes. Elle est synthtise par le foie, le pancras et les plexus chorodes. Sa demi-vie est courte, 2 jours , et sa concentration srique normale est comprise entre 250 350 mg/L avec dimportantes variations physiologiques lies au sexe et lge. Cest un marqueur sensible de la malnutrition protino-nergtique qui serait corrle la prise alimentaire. Elle permet didentifier les fluctuations rapides du statut nutritionnel.

La malnutrition est frquente lhpital o elle svit ltat endmique. Elle touche prfrentiellement les ges extrmes de la vie. Elle nest pas toujours acquise lhpital, mais peut prexister lhospitalisation favorise alors par la maladie et des conditions socioconomiques dfavorables. Tous les patients doivent tre non seulement pess et mesurs, mais leur poids doit tre rgulirement suivi. Il est ncessaire de surveiller lalimentation des malades et de ladapter aux besoins spcifiques (Comit de Liaison Alimentation Nutrition). Lvaluation de ltat nutritionnel doit figurer dans le dossier du malade et son volution suivie pendant la dure de lhospitalisation.
Pour approfondir
Examen clinique
La taille peut tre connue sans ambigut, mais il nest pas exceptionnel quelle ne soit pas connue ou difficile mesurer chez un patient alit et grabataire. Le vieillissement peut galement rduire la taille qui figure sur une carte didentit ancienne par exemple. La taille peut alors tre prdite par des quations qui reposent sur la mesure de la hauteur de la jambe ou du bras : - femme : taille (cm) = 64,19 0,04 x ge (ans) + 2,02 x hauteur de jambe (cm) - homme : taille (cm) = 84,88 0,24 x ge (ans) + 1,83 x hauteur de jambe (cm) - taille (cm) = 2,5 x [longueur du membre suprieur (cm) + 7,27] En pratique, la hauteur de la jambe est mesure entre la partie fixe dune toise pdiatrique place sous le pied et la partie mobile appuye au-dessus du genou au niveau des condyles lorsque le genou est pli 90. La longueur du membre suprieur est mesure du ct non dominant, le coude flchi 45. La hauteur du bras est mesure entre lacromion et lolcrane et celle de lavant bras entre lolcrane et la stylode radiale. La somme des deux mesures est ensuite effectue.
Index multivaris
Lquipe de Buzby a dvelopp un index trs simple qui est aujourdhui le plus utilis, le Nutritional Risk Index (N.R.I.) prenant en compte lalbumine plasmatique et les variations de poids : N.R.I. = 1,519 x albuminmie (g/l) + 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 Celui-ci rpartit les malades en 3 classes : N.R.I. suprieur 97,5 % (tat nutritionnel normal) N.R.I compris entre 83,5 % et 97,5 % (dnutrition modre) N.R.I infrieur 83,5 % (dnutrition svre) Une perte de poids masque par des oedmes mais associe une hypoalbuminmie infrieure 30 g/l classe le patient dans la mme catgorie de dnutrition quune perte de poids svre sans hypoalbuminmie. Lquipe de Baker et Detsky ont propos une approche globale subjective purement clinique de ltat nutritionnel (S.G.A.) (tableau II). Cet index ne prend en compte que lanamnse et lvolution rcente du poids, le niveau de consommation alimentaire, lexistence de troubles digestifs ; lexamen clinique apprciant ltat des rserves adipeuses sous-cutanes et des masses musculaires, la prsence ddmes, sans aucune mesure anthropomtrique ni biologique. Seule lapprciation subjective dun stress mtabolique complte lvaluation globale. Cette valuation conduit le praticien classer subjectivement le malade dans une des trois classes suivantes : tat nutritionnel normal (A), svrement dnutri (C), ni lun ni lautre, autrement dit modrment dnutri (B). La reproductibilit inter-observateur du S.G.A. est bonne (78 %) ainsi que sa corrlation au N.R.I. de Buzby. En outre, lintrt de cette valuation simple est quelle semble relativement bien identifier le groupe de malades qui pourrait bnficier dune prparation nutritionnelle la nutrition pr-opratoire.
Lvaluation des besoins nergtiques

Dans un grand nombre daffections aigus ou chroniques, les besoins nergtiques sont majors en raison dune augmentation des dpenses nergtiques lie la maladie. De mme, les dpenses nergtiques de repos exprimes en valeur absolue sont plus leves chez lobse que chez le sujet de poids infrieur. La comparaison entre les apports et les dpenses nergtiques prdites ou mesures permet dapprcier lampleur du dsquilibre nergtique et le risque de dnutrition ou dobsit qui laccompagne (cf. tome 1). De nombreuses quations de prdiction de la dpense nergtique de repos ont t proposes. Les quations de Harris et Benedict rvises sont les plus utilises. Elles tiennent compte du poids, de la taille, de lge et, chez ladulte, du sexe : hommes : 13,397 x poids + 4,799 x taille 5,677 x ge + 88,362 femmes : 9,247 x poids + 3,098 x taille 4,33 x ge + 447,593 Les dpenses nergtiques de repos sont majores denviron 10 % lors de la chirurgie rgle, de 10 30 % en cas de polytraumatisme, de 30 60 % lors dune infection svre et de 50 110 % chez les patients victimes de brlures du 3e degr touchant plus de 20 % de la surface corporelle.
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Tableau II Dtermination clinique subjective du statut nutritionnel : Index de Detsky [30] Historique Modification du poids Perte totale : dans les 6 derniers mois (kg) en pourcentage du poids avant la maladie (%) Modification du poids pendant les 2 dernires semaines gain de poids Modification des apports dittiques Si oui dure : Type semaines dite solide sous optimale liquides hypocaloriques Symptmes gastro-intestinaux (dune dure suprieure 2 mois) : nause non dite liquide exclusive aucun apport oral oui diarrhe non oui anorexie pas de changement non oui Perte de poids
vomissement
Capacit fonctionnelle : dysfonction Si oui : dure type Semaines capacit sous-optimale de travail
suivi lhpital de jour
hospitalis
Maladie Diagnostic primaire : Stress mtabolique Stress physique : aucun lger non non non non non = modrment dnutri modr oui oui oui oui oui = svrement dnutri svre
Perte de graisse sous-cutane Perte musculaire dme des chevilles dme sacrum Ascite
Etat nutritionnel Marqueurs biologiques
= normal
En dehors de lalbumine et de la pralbumine, dautre protines peuvent tre utilises comme marqueurs de ltat nutritionnel : La R.B.P. est une 2-globuline lie un ttramre de transthyrtine et fixant une molcule de rtinol. Sa synthse hpatique est inhibe par un manque dapport en tryptophane, zinc, azote et rtinol. Son catabolisme est rnal. Sa concentration srique varie de 45 70 mg/L avec dimportantes variations physiologiques lies au sexe et lge. Sa synthse est augmente lors dune insuffisance rnale, hpatique ou thyrodienne, dun syndrome inflammatoire, lors de la prise de contraceptifs oraux, de glucocorticodes ou danticonvulsivants. Sa spcificit est faible et une concentration normale signe une alimentation quilibre en vitamine A, tryptophane et zinc. La transferrine est une 1-globuline dont le taux de renouvellement hpatique est de 16 mg/kg/j. Elle est rpartie galement dans le secteur vasculaire et extravasculaire. Sa concen2S114
tration srique normale varie de 2 3,5 g/L. Elle transporte du fer, normalement 30 % des rcepteurs sont saturs, mais galement du zinc, du cuivre et du manganse. Sa demi-vie est la moiti de celle de lalbumine, soit 10 jours. Cest un marqueur trs sensible de la dnutrition, mais cette grande sensibilit saccompagne dun manque absolue de spcificit, car sa concentration augmente dans les carences martiales et les syndromes inflammatoires. Son utilisation isole pour un bilan nutritionnel est insuffisante. Les concentrations des protines dites nutritionnelles tant influences par un syndrome inflammatoire, Ingenbleek et Carpentier ont propos de corriger les fluctuations de ces protines par les variations de protines plus spcifiques du syndrome inflammatoire comme la C.R.P et lorosomucode. Ils ont . ainsi propos un index, le P .I.N.I. ou pronostic inflammatory and nutritional index : C.R.P. (mg/L) x orosomucode (mg/L) P.I.N.I. = ----------------------------------------------------Albumine (g/L) x Transthyrtine (mg/L)

Tableau III Excrtion urinaire normale de cratinine (g/j) en fonction de la taille et du sexe chez ladulte g de moins de 54 ans. Hommes* Taille 157,5 160,0 162,5 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 185,4 188,0 190,5 193,0 Cratininurie 1,29 1,32 1,36 1,39 1,43 1,47 1,51 1,55 1,60 1,64 1,69 1,74 1,78 1,83 1,89 Femmes* Taille 147,3 149,9 152,4 154,9 157,5 160,0 162,6 165,1 167,6 170,2 172,7 175,3 177,8 180,3 182,9 Cratininurie 0,782 0,802 0,826 0,848 0,872 0,894 0,923 0,950 0,983 1,01 1,04 1,08 1,11 1,14 1,17
palement excrt dans les urines (90 %) et les selles (9,5 % variable en cas de pathologie gastro-intestinale). Les pertes dites insensibles (transpiration, perspiration, desquamation,...) sont difficiles estimer mais en rgle ngligeables. Sont doses ou calcules les pertes urinaires et fcales. Le dosage de lazote est facilement ralisable par chimiluminescence. En pratique, lazote est le plus souvent calcul partir des rsultats dure urinaire : (ure mmol /24 h x 0,036) ou (ure mmol/ 24 h x 0,028) + 4 Le calcul partir de lune de ces deux formules comparera la valeur aux entres par lalimentation. Le bilan azot est une valuation ncessaire de la thrapeutique nutritionnelle qui fournit un solde positif ou ngatif sans expliquer les dtails des diffrentes voies mtaboliques.
Les fonctions La fonction musculaire

Ltude de la fonction musculaire est importante pour valuer lvolution du malade agress bnficiant dune nutrition artificielle. Sil est couramment admis que la dnutrition retentit sur les fonctions musculaires, il est moins connu que ces rpercussions ne sont pas simplement le reflet de la perte de masse maigre, masse cellulaire active ou masse musculaire ellemme. Les causes de dysfonctionnement de la masse musculaire au cours de la dnutrition chez lagress sont de quatre ordres : - la rduction de lactivit des enzymes glycolytiques et la rduction de lnergie disponible issue du glycogne hpatique ou musculaire souvent puis ; - le dsquilibre entre lutilisation et la production dATP qui entrane une augmentation de la cratine phosphate, une diminution du rapport ATP/ADP et une augmentation du phosphore inorganique (Pi). Lnergie libre disponible est ainsi diminue ; - laccumulation de calcium intracellulaire et la dgnrescence des bandes Z avec diminution de la concentration en fibre contraction rapide sont responsables dun certain degr de fatigue musculaire ; - les troubles de composition et de permabilit membranaire ainsi que les perturbations de fonctionnement de la pompe Na+/K+ que lagression peut provoquer en dehors de la dnutrition, peut retentir par les perturbations de llectrophysiologie cellulaire et sur la contractilit musculaire. La mesure de la fonction musculaire en pratique clinique ne peut tre conue que par deux mthodes applicables en routine. La premire qui est aussi la plus simple consiste mesurer laide dun dynamomtre manuel la force de contraction volontaire de la main (Handgrip). Les valeurs normales ont t bien tablies, elles varient selon lge et le sexe. Cette mthode simple est prdictive des complications secondaires la dnutrition, mais elle ncessite la coopration du malade. La deuxime mthode est moins utilise, elle consiste mesurer la force de contraction de ladducteur du pouce au membre non dominant aprs une stimulation lectrique ralise sur le nerf cubital par lintermdiaire dune lectrode cutane.
* Diminuer de 10 % par dcade la valeur de la cratininurie des 24 heures au-del de 55 ans.
Normalement le P .I.N.I. est voisin de lunit. Cest un index pronostique qui permet de dterminer des groupes de dnutris : 1 10 risque faible, 11 20 risque modr, 21 30 risque de complications, > 30 risque vital. Mais cet index est peu utilisable en clinique. Dautres protines sont utilises telles que lIGF1 qui est sans doute le seul marqueur de malnutrition protique fiable pour les dnutritions modres.
Evaluation du mtabolisme protique

La recherche dune valuation de la masse musculaire a t galement une des voies de lvaluation nutritionnelle. L Index de cratinine (cratininurie/taille) reflte assez bien la masse musculaire (tableau III). Un kg de muscle correspond 23 mg de cratinine limine quotidiennement chez lhomme et 18 mg chez la femme. Malheureusement ces donnes pourtant valides chez le sujet normal ne le sont plus tout fait chez le patient malade, en particulier chez les brls et les cancreux. La 3 methylhistidine ou 3-MH provient de la mthylation de lhistidine des protines myofibrilaires musculaires. La 3-MH est libre par le muscle avec les autres acides amins, mais ne sera pas rutilise probablement du fait de sa mthylation. Elle sera ensuite, sans rabsorption tubulaire, excrte dans les urines. Elle est donc le reflet de la production musculaire. Ce fait, maintenant admis, a t valid par des tudes isotopiques. La 3-MH est un des rares index du catabolisme des protines myofibrillaires. Son limination doit tre rapporte la cratinurie sur des urines de 24 heures en ayant pris soin de prescrire durant les jours qui prcdent le recueil, un rgime alimentaire non carn. Le rapport 3-MH/creatinurie est de lordre de 23 7 103. Ce rapport, non sensible lge et au sexe, est diminu dans les dnutritions chroniques et augmente dans lhypercatabolisme protique. Lors dune renutrition efficace, ce rapport va diminuer et slve chez les dnutris en phase de renutrition. Le bilan dazote est la diffrence entre les entres, le catabolisme azot et les sorties. Un bilan positif signe un tat anabolique et un bilan ngatif un tat catabolique. Le bilan azot, simple dans son principe, peut se rvler trs complexe mesurer. Pour les entres, lapport par alimentation parentrale est connue aux erreurs prs des mesures du volume perfus. Pour une alimentation orale, il convient de se contenter de lvaluation des ingesta. Le contenu des protines en azote est denviron 16 %. Dans le cas dun vrai bilan dune tude standardise, il sera ncessaire de prparer un plateau tmoin et dy doser lazote. Pour les pertes, lazote est princiCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Les fonctions immunitaires

La malnutrition est reconnue depuis longtemps pour tre la premire cause dimmuno-dpression dans le monde. La malnutrition protique touche la fois le systme immunitaire humoral et cellulaire, mais les consquences sur limmunit mdiation cellulaire sont de loin les plus importantes. La rponse aux tests cutans dhypersensibilit retarde est diminue au cours de la tuberculose, le pourcentage de sujets ayant une rponse ngative lintradermo-raction la tuberculine augmente avec la diminution de lalbuminmie plasmatique. Les tests immunologiques ont t utiliss : numration lymphocytaire et ractivit cutane plusieurs antignes. Une numration lymphocytaire < 1 000 / mm3 et une anergie cutane refltent un tat dimmunodpression. Lexistence dune corrlation entre le taux de mortalit et lanergie cutane est indiscutable.
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La fonction de cicatrisation
La fonction de cicatrisation, en particulier cutane, est un processus de rparation largement influenc par ltat nutritionnel des malades. Mais la rapidit de ce processus dpend de nombreux autres facteurs, si bien quil est dlicat den faire un lment de surveillance de la qualit et de lefficacit de la nutrition. Il semble en fait que les processus de cicatrisation soient dans une certaine mesure protgs et privilgis en cas de dnutrition modre. qui peuvent augmenter le risque derreur de faon considrable. La prcision de la mthode est cependant de lordre de 10 % en dehors de cette dernire limitation. Le pronostic vital est clairement en jeu lorsque la masse musculaire descend aux environ de 6 8 kg chez ladulte. L impdance biolectrique Limpdance biolectrique est aujourdhui probablement lune des mthodes les plus prcises et probablement la seule mthode instrumentale permettant dapprcier au lit du malade. L absorptiomtrie biphotonique Il sagit dune technique dveloppe pour la mesure de la densit osseuse. Lirradiation corporelle totale par un faisceau de photons deux nergies (44 kev et 100 kev) permet de distinguer labsorption des diffrents tissus et de calculer leur masse avec prcision grce un talonnage pralable sur des fantmes. La dose de radiations dlivre est considre comme ngligeable, sauf chez la femme enceinte (0,05 millirems, infrieure celle dlivre par une radiographie thoracique). Elle renseigne sur 3 compartiments : la masse minrale, la masse grasse et la masse maigre. La dilution isotopique Leau totale est mesure par dilution disotopes stables comme le deutrium (eau lourde) ou loxygne 18, mais na aucune application clinique.
La composition corporelle
La mesure de la composition corporelle est une des meilleurs faon dapprcier ltat nutritionnel. Les techniques de mesure dveloppes dans le tome 1 ne seront pas dtailles ici (cf. tome 1). La dtermination de la masse grasse et de la masse maigre par la mesure des plis cutans Elle utilise le fait que prs de 70 % du tissu adipeux est sous cutan. Elle utilise galement le principe du modle bicompartimental. Mthode simple, reproductible entre des mains entranes, elle est peu coteuse et utilisable au lit du malade. La mesure de lpaisseur cutane se fait avec un compas spcial (type Harpenden) en diffrents points prcis du corps. Le compas dit adipomtre doit exercer une pression normalise de 10 g/mm2. Ses limites tiennent la corpulence des sujets (sujets obses ou trop maigres) et aux difficults de mise en uvre lorsquil existe des dmes. Les formules les plus utilises sont celles de Durnin et Womersley. La mthode utilise les plis tricipital, bicipital, sous-scapulaire et supra-iliaque permettant de calculer la densit corporelle. L adiposit du sujet partir de la somme des 4 plis Cette mthode est de loin la plus utilise en mdecine. Cependant, lorsque ltat dhydratation des malades va se transformer, la validit de la mthode pour dterminer la masse maigre nest plus assez fiable ni reproductible. De mme pour un BMI <15 ou > 35 lutilisation de cette mthode est moins fiable et insuffisamment valide. La dtermination de la masse musculaire par lanthropomtrie Lanthropomtrie peut galement servir dterminer la masse musculaire partir de la mesure de la circonfrence musculaire brachiale (Cm) drive de la circonfrence brachiale (Cb en cm) et du pli cutan tricipital (cm) ou de la moyenne de la somme des plis tricipital et bicipital (S en cm) : Cm = Cb - S Les valeurs thoriques normales sont de 20 23 cm chez la femme et de 25 27 chez lhomme. La surface musculaire brachiale sobtient par : M = Cm2 / 4 et le calcul de la masse musculaire totale partir de la surface musculaire brachiale : homme : Mm (kg) = taille (cm) x (0,0264 + 0,0029 x (M-10)) femme : Mm (kg) = taille(cm) x (0,0264 + 0,0029 x (M- 6,5)) Comme pour toutes les mesures anthropomtriques, la limite dutilisation de cette mthode est constitue par les dmes
Les index multivaris

Ils sont nombreux, aucun ne sest vraiment impos en dehors du Buzby et du Detsky (sus cits).
Pour en savoir plus

Detsky A.S., Laughin J.R., Baker J.P. et al. - What is subjective global assessement of nutritional status? J. Parenteral. Enter. Nutr., 381. Durnin J.V.W.J. - Body fat assessment from total body density and its estimation from skinfold thickness: measurments on 481 men and women aged from 16 to 72 years. Br. J. Nutr., 1974; 32, 77-97. Heymsfield S.B., Williams P.J. - Nutritional assessment by clinical and biochemichal methods. In: ME Shils, Young VR. Modern nutrition in health and disease. Philadelphie, 7e Ed. Lea et Febiger, 1988; 817-60. Inserm. Carences nutritionnelles: tiologies et dpistage (coll. Expertise Collective); Editions Inserm, Paris. (Coll. Expertise Collective), Editions Inserm, Paris 1999; 346 pages, chapitre 6, 105-47. Lukaski H.C.B.W., Hall C.B., Siders W.A. - Estimation of fat free mass in humans using the bioelectrical impedance method: a validation study. J. Appl. Physiol., 1986; 60, 1327-32.
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Dnutrition
Dnutrition
Points comprendre
La dnutrition rsulte de la conjonction de modifications des apports nutritionnels et de perturbations mtaboliques. Limportance des consquences de la dnutrition justifie si possible sa prvention, en tous cas son dpistage systmatique, et sa prise en charge prcoce. Lvaluation de la dnutrition repose essentiellement sur des critres cliniques simples : dinterrogatoire (variations du poids, signes digestifs, modifications de lalimentation, retentissement sur ltat gnral), dexamen clinique (rserves adipeuses, masses musculaires, troubles trophiques), et des critres anthropomtriques (pli cutan tricipital, calcul de lindice de masse corporelle). Cette valuation peut tre prcise et complte sur le plan biologique par le dosage de marqueurs valeur pronostique (albumine), ou utiles pour le suivi (transthyrtine, CRP vitamines, oligo-lments, bilan azot) et sur le plan , biophysique par lvaluation de la composition corporelle (impdancemtrie). Dautres mthodes fines dvaluation nutritionnelle relvent du domaine de la recherche. La prise en charge de la dnutrition sappuie sur des moyens dintervention de complexit et de cots croissants : 1) renforcement du contenu calorique et protique de la prise alimentaire spontane et correction des carences en micro-nutriments ; 2) utilisation de complments nutritionnels par voie orale ; 3) mise en uvre dune nutrition entrale, qui peut tre administre en diffrents sites et laide de diffrents dispositifs selon le contexte clinique (gastrique, duodnal, jjunal) ; 4) nutrition parentrale, par voie veineuse centrale ou plus rarement priphrique, cette nutrition parentrale tant rarement exclusive, plus souvent complmentaire dapports entraux insuffisants. La prise en charge orale et entrale est possible et suffisante dans une grande majorit de situations, et la nutrition parentrale, du fait de sa technicit, de ses cots et de ses risques, est rserve aux cas avrs dimpossibilit ou dinsuffisance de la prise en charge par voie digestive. Il est trs important de souligner : que lexamen clinique simple laide dune balance, dun mtre ruban et dun compas est un excellent moyen de dpistage et de suivi des dnutritions ;
que les rsultats cliniques comme biologiques sont rapports une population de rfrence pour dfinir un niveau de dnutrition standard ; mais les informations les plus intressantes sont fournies par le suivi longitudinal, en comparant le malade lui-mme au cours du temps. Classiquement, on appelle dnutrition un dficit dapport nutritionnel principalement quantitatif, et malnutrition un dfaut la fois qualitatif et quantitatif. En fait, il faut reconnatre que ces deux aspects sont trs intriqus et dans la pratique courante les deux termes sont souvent confondus. La reconnaissance, la prvention et le traitement des dnutritions doivent avoir une place importante au sein des stratgies thrapeutiques, car il sagit de manifestations dont lincidence et les consquences morbides sont leves et pour lesquelles il existe des traitements nutritionnels appropris dans la majorit des cas. En effet, si la correction complte dune dnutrition passe en rgle par le traitement tiologique efficace de la pathologie causale, lefficacit thrapeutique de celle-ci est galement bien souvent conditionne par ltat nutritionnel. De plus, une poque o la matrise des dpenses de sant devient un enjeu important, cet aspect doit tre considr comme important. La dnutrition reprsente actuellement un facteur majeur de morbidit et de mortalit, qui pose un grand problme de socit pour les pays en voie de dveloppement, mais aussi, quoique pour un moindre degr et des raisons diffrentes, pour les pays dont le niveau de vie est plus lev. On admet que 30 60 % des malades hospitaliss souffrent de dnutrition. Dans tous les cas, celle-ci relve dun dsquilibre entre apports et besoins, mais on peut sparer les situations o le mcanisme principal en cause est un dfaut dapport (comportement de jene et ses consquences adaptatives) de laugmentation des besoins (comportement hypermtabolique et son environnement physiopathologique). La plupart des pathologies aigus, subaigus ou chroniques ont des consquences mtaboliques, responsables dun retentissement nutritionnel dautant plus important quelles sont rcurrentes et associes entre elles. De manire trs classique, chez les personnes ges par exemple, un cercle vicieux peut sinstaller o pathologies et dsordres nutritionnels font
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change de mauvais procds : les pathologies induisant une dnutrition du fait dun hypercatabolisme et dune anorexie bien souvent lis, tandis que la dnutrition exerce ses effets dltres bien connus sur limmunit, la cicatrisation, les troubles cutans, les surinfections pulmonaires ou urinaires, etc. sement calorique et protique (ajouts de matires grasses, de poudre de lait), en prescrivant des complments nutritionnels entre les repas (voir Pour approfondir) ; viter la monotonie de lalimentation, source de lassitude et danorexie, et exposant aux carences spcifiques en cas dinsuffisance de fruits et lgumes (micro-nutriments) et de produits laitiers (calcium, protines) ; La dnutrition doit aussi tre prvenue lors dune hospitalisation pour une affection aigu, qui expose un risque major de dnutrition en raison du stress mtabolique, de laggravation de lanorexie et des consquences iatrognes des mesures thrapeutiques (suppression de repas, explorations invasives). Le patient doit donc tre valu sur le plan nutritionnel ds ladmission, et pes ds que son tat le permet, au mieux dans les 48 h suivant lentre, et devra tre pes une fois par semaine. Les quipes soignantes doivent avoir ds les premiers jours une vigilance sur la consommation des repas par les patients. La consommation de moins de la moiti des plateaux durant plus de 3 jours et, a fortiori, une perte de poids, justifient lintervention dune ditticienne pour un suivi prcis des ingestats et une proposition de complmentation orale.
A savoir absolument valuation de la dnutrition

Lvaluation de ltat nutritionnel (pp. 000-000) doit faire partie de tout examen clinique, aussi bien chez un patient ambulatoire que chez le patient hospitalis. Cet examen clinique (interrogatoire et examen physique) est souvent suffisant pour poser le diagnostic de dnutrition. Les donnes biologiques et biophysiques sont utiles en complment pour prciser ltat nutritionnel et apporter des lments de pronostique et de suivi. Certaines mthodes plus sophistiques sont rserves la recherche dans des centres spcialiss.
Comment valuer les apports nutritionnels dun patient lhpital ?

Une alimentation hospitalire apporte gnralement 1 800 2 000 kcal et 80 100 de protines par jour en trois repas. Plusieurs tudes indiquent toutefois que la consommation excde rarement 60 70 % des calories et protines proposs, en raison de lanorexie et de la qualit encore souvent insuffisante de la restauration collective. Une mesure prcise des ingestats par une ditticienne est utile chez des patients cibls. En routine, la mthode des quarts (consommation de 1/4, 1/2, 3/4 ou totalit des diffrents plats) permet de reprer les alimentations trs insuffisantes.
Prise en charge de la dnutrition avre

Dans tous les cas, la prise en charge nutritionnelle va sintgrer dans le projet thrapeutique global, et sa mise en uvre pratique va tre fonction du contexte quon peut schmatiquement distinguer entre : un pisode aigu, gr en ambulatoire, survenant ou sur un terrain risque, un pisode aigu svre ncessitant lhospitalisation, une maladie cachectisante chronique, une maladie trs volue, dans un contexte de soins palliatifs. Seront exposs ici essentiellement les indications et les principes dutilisation des diffrents moyens dintervention nutritionnelle ; les dtails pratiques des techniques et modalits de prescription de la nutrition entrale et parentrale sont exposs dans un chapitre spcifique (chapitre XII). pisode aigu de dnutrition gr en ambulatoire Un pisode aigu de dnutrition, li par exemple une infection aigu qui reste grable en ambulatoire est rarement svre. Chez un sujet de moins de 70 sans autre facteur de risque particulier, la reprise pondrale peut tre complte en quelques semaines sans mesure dittique particulire, grce la reprise dapptit. Lintrt de fortifiants ou cocktails de vitamines, souvent rclams par les patients pour traiter lasthnie secondaire et favoriser la reprise dactivit, est sans doute faible, et en tous cas non dmontr. Il faut surtout dcourager des auto-prescriptions de rgimes restrictifs ou dsquilibrs inappropris. Par contre, sur un terrain chronique risque nutritionnel (sujet g, insuffisant respiratoire), il est important dintervenir prcocement, car la dnutrition peut tre rapidement volutive, et par contre la reprise spontane dapptit et de poids lente et toujours incomplte, avec un risque de dgradation progressive de ltat nutritionnel, en marches descalier, au fil des infections, chutes, pisodes dpressifs, etc. Il est important de motiver le patient et son entourage sur lintrt dune alimentation rgulire, enrichie, complte de collations entre les repas. Lemploi de complments oraux est frquemment
Prise en charge de la dnutrition

Cette prise en charge sera envisage dans le cadre de la population adulte des pays dvelopps, lexclusion de la dnutrition des populations des pays du tiers monde. Certains aspects spcifiques de lenfant sont dtaills au chapitre XII.
Prise en charge prventive

Un risque lev de dnutrition globale existe chez les sujets gs, ou en situation de prcarit et chez des patients atteints daffection chronique cachectisante (cancer, insuffisance respiratoire ou rnale chronique, infection VIH...) ou prsentant une situation dagression aigu (chirurgie lourde, traumatisme, brlure, infection svre). Des risques de carences spcifiques menacent aussi le sujet g (folates, fer, calcium), le patient alcoolique (vitamines du groupe B), la femme enceinte (folates, fer, calcium), ladolescente simposant des rgimes restrictifs (micro-nutriments, calcium). Pour ces diffrentes populations ; la prvention en ambulatoire passe par le conseil nutritionnel et doit tre relaye par les acteurs de la filire mdico-sociale et ducative : maintien dapport caloriques et protiques suffisants chez le sujet g en luttant contre les ides fausses ( mon ge, on a moins besoin) et les rgimes restrictifs non justifis, en encourageant la convivialit autour du repas en institution, en donnant des conseils denrichis2S118
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ncessaire pour complter les ingestats spontans. Les seuls stimulants de lapptit ayant une efficacit modeste relle, mais modeste sont les corticodes ; ils ne sont pas sans risques et doivent tre rservs essentiellement au contexte de la dnutrition du cancer (voir Pour approfondir). pisode de dnutrition au cours dune hospitalisation pour une affection aigu Tout malade hospitalis pour une affection aigu svre est risque de dnutrition au cours de son sjour, sil nest pas dj dnutri larrive. Lvaluation doit donc tre prcoce, et rpte au cours du sjour (cf. paragraphe valuation de la dnutrition). Patient initialement non dnutri Une hospitalisation excdant une semaine, en raison de la svrit de laffection, est assortie dun risque major de dnutrition secondaire. Dans ce cas, le suivi hebdomadaire du poids et la vigilance de lquipe soignante sur la consommation effective des repas doivent permettre de reprer le risque de dnutrition (voir Pour approfondir). A ce stade, il suffit souvent de renforcer la restauration usuelle avec des collations, voire des complments oraux pour limiter la dgradation. En cas de rsultat insuffisant, un bilan plus prcis par une ditticienne doit tre prescrit. Patient modrment dnutri ladmission La prise en charge alimentaire et dittique doit tre demble renforce (rgime hypercalorique, collations, complments) et la rvaluation rgulire, en particulier en faisant chiffrer les ingestats rels par une ditticienne. Ces ingestats totaux (alimentation + complments) devront tre confronts aux besoins caloriques et protiques estims (au moins 30-35 kcal et 1,5 g de protines par kilo et par jour, ces objectifs minimums pouvant tre accrus par des situations dagression mtabolique intense, cf. chapitre Besoins nutritionnels). Si lhospitalisation se prolonge au-del dune semaine, et si le patient ne couvre pas, durant plusieurs jours conscutifs, au moins 75 % de ses besoins laide des mesures dittiques, une nutrition entrale de complment pourra tre propose. Pour mnager la prise alimentaire spontane, la nutrition entrale sera alors ralise au mieux de faon cyclique nocturne. Cette mise en uvre apporte souvent une amlioration fonctionnelle en quelques jours, avant mme une amlioration nutritionnelle mesurable (poids, transthyrtine) et contribue la relance de lapptit. Ladjonction de polyvitamines (2 4 ml de solut de polyvitamines) et doligo-lments (3 flacons par semaine) est utile la phase initiale de renutrition pour assurer une bonne couverture en micronutriments. Les vitamines et oligo-lments font en effet partie intgrante des besoins nutritionnels, et les besoins en micro-nutriments sont accrus en raison de la lutte contre linfection, de linflammation, des besoins de cicatrisation, et dventuelles pertes augmentes, en particulier digestives. En cas dimpossibilit ou de mauvaise tolrance avre de la nutrition entrale, ou de couverture insuffisante des besoins caloriques, un avis spcialis en nutrition est souhaitable pour discuter dune ventuelle nutrition parentrale, en complment dapports oraux ou entraux, et trs exceptionnellement, chez certains patients particulirement svres dont le tube digestif ne peut tre utilis, dune nutrition parentrale exclusive.
Patient svrement dnutri ladmission La renutrition est alors aussi imprative quune antibiothrapie adapte devant une infection documente, mis part bien sr les situations dge extrme et de patients en fin de vie qui sont discutes plus loin. Lvaluation clinique permettra de dterminer si ltat du patient permet desprer une correction par une ralimentation orale intensive (rgime hypercalorique, collations, complments), mais cette situation est rare dans la population hospitalise, de plus en plus ge et polypathologique. Patient tube digestif sain prsentant une pathologie mdicale aigu La prise en charge adapte dun sujet svrement dnutri, mais au tube digestif sain va souvent ncessiter la mise en uvre dune nutrition entrale, de complment si lapport oral est significatif (environ 50 % des besoins) ou assurant elle seule la couverture des besoins en attendant la relance de lapptit. Lapport sera ralis en rgle en site gastrique, les objectifs caloriques tant atteints progressivement en 48 heures. La supplmentation en micro-nutriments doit tre quotidienne, car la nutrition entrale avec les produits actuellement disponibles ne couvre avec 2 000 ml/j que les besoins de base en micro-nutriments, et non les besoins accrus dun patient svrement dnutri. Le contrle rgulier du ionogramme, de la magnsmie et de la phosphormie dans les premiers jours de renutrition permettra ladaptation des supplmentations spcifiques. La nutrition entrale sera ralise initialement toujours avec un produit standard isocalorique. Des produits concentrs hyperacaloriques et/ou hyperprotidiques peuvent tre utiles pour atteindre des objectifs levs sans augmenter trop les apports hydriques. Dans certains cas, notamment au cours des pancratites aigus svres, la nutrition entrale reste possible, et prfrable la nutrition parentrale en termes de risque infectieux, mais doit alors tre administre en site jjunal (sonde naso-jjunale) ; lutilisation dun produit polymrique est souvent possible, mais les solutions de type semi-lmentaire sont utiles en cas dintolrance (voir chapitre XII). Par contre, en cas de stnose digestive serre (maladie de Crohn par exemple) ou de fistule gastrointestinale, la nutrition devra tre administre exclusivement par voie parentrale. Dnutrition svre en pri-opratoire de la chirurgie viscrale programme Conformment aux recommandations des confrences de consensus, tout patient svrement dnutri devant subir une intervention chirurgicale lourde compromettant une alimentation satisfaisante dans la semaine postopratoire devrait bnficier dune renutrition pr et post-opratoire, et en tous cas au moins dune nutrition post-opratoire. Cette renutrition pri-opratoire reste trs peu mise en uvre, en particulier en pr-opratoire. La renutrition pr-opratoire doit tre de 7 10 j, ce qui suffit pour une amlioration fonctionnelle et une rduction du risque post-opratoire, en particulier infectieux, mme si lamlioration nutritionnelle objective est modeste. Elle doit faire appel en rgle la nutrition entrale, car il est souvent difficile de couvrir par voie orale les objectifs caloriques (30-35 kcal/kg et par jour). La voie parentrale est rserve aux impossibilits ou checs de la voie entrale.
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En post-opratoire, les tudes rcentes indiquent quil est souvent possible deffectuer une nutrition entrale prcoce, au mieux en site jjunal, par sonde naso-jjunale ou laide dune jjunostomie fine pose en per-opratoire, ds la 6e heure post-opratoire. Les objectifs caloriques doivent tre atteints en 48 72 h. La nutrition entrale standard est aussi efficace que la nutrition parentrale standard en post-opratoire de chirurgie viscrale, et naugmente pas le risque de complications locales (fuites anastomotiques) ; elle acclre la reprise du transit. Des progrs importants ont t faits dans le domaine de limmuno-nutrition (voir aussi Pour approfondir). Dnutrition svre en traumatologie Cette situation est de plus en plus frquemment observe avec le vieillissement de la population, notamment au cours des fractures du col du fmur (50 000 cas par an en France !). La dnutrition compromet la rcupration fonctionnelle post-opratoire et expose aux complications trophiques et infectieuses. Des tudes indiquent que la nutrition entrale prcoce chez ces patients en post-opratoire, voire dans lattente de la chirurgie, amliore lvolution clinique ultrieure. Il en est de mme de la complmentation orale en particulier protique lors de la reprise de lalimentation orale. Ces mesures restent toutefois insuffisamment appliques dans les services de traumatologie. La dnutrition peut aussi sinstaller rapidement aprs un polytraumatisme svre induisant un tat hypercatabolique intense chez un sujet jeune pralablement en bon tat nutritionnel (cas dun accident de moto, par exemple). Pour cette raison, il est recommand dentreprendre une nutrition entrale prcoce chez le polytraumatis, afin de limiter la survenue dune dnutrition. La nutrition entrale est parfois limite par lilus post-traumatique, mais des apports mme modestes (500 1 000 kcal) semblent utiles pour limiter le risque datteinte de la barrire intestinale avec translocation bactrienne. Un complment par une nutrition parentrale peut savrer ncessaire. Les brlures tendues reprsentent la situation extrme en termes de besoins caloriques, protiques et en micronutriments. La mise en uvre trs prcoce dune nutrition entrale intensive (parfois jusqu 45-50 kcal/kg/j et 3 g/kg/j de protines) et lutilisation de doses massives de micro-nutriments permettent damliorer la cicatrisation et contribuent limiter le risque infectieux. Dnutrition svre en ranimation mdicale Les patients de ranimation mdicale (infections graves et choc septique, syndrome de dtresse respiratoire aigu) posent les problmes de prise en charge les plus difficiles. Il existe souvent une dnutrition pralable (insuffisance respiratoire chronique), et lpisode aigu majore lhypercatabolisme et la rsistance mtabolique la renutrition du fait du syndrome inflammatoire majeur. La gastroparsie frquente, et majore par les sdatifs, limite souvent la tolrance de la nutrition entrale, et donc le niveau dapports. Une nutrition parentrale de complment, voire exclusive, peut savrer ncessaire. Affections chroniques cachectisantes La ncessit dun suivi et dune prise en charge nutritionnelle au cours daffections comme le cancer ou linfection par le VIH est vidente en raison de laccumulation des facteurs de causalit : anorexie, troubles digestifs (dys2S120
phagie, malabsorption), hypermtabolisme et hypercatabolisme protique, effets iatrognes des traitements. La prise en charge doit tre avant tout prventive pour limiter la dgradation (conseils denrichissement, complments oraux). A loccasion dun pisode volutif (infection opportuniste par exemple, radiothrapie), lintervention nutritionnelle doit tre prcoce pour viter une dgradation rapide, en recourant en priorit la nutrition entrale si elle est tolre. Lutilisation de la nutrition parentrale doit tre restrictive au cours de la radiochimiothrapie, car son bnfice nest pas dmontr. La situation pri-opratoire a t voque plus haut. Dnutrition en fin de vie La cachexie est invitable lors de lvolution terminale de toute maladie et lpuisement des rserves protiques prcde le dcs. Dans le cadre dune prise en charge globale de soins palliatifs, les mesures dittiques doivent tre modestes, adaptes aux souhaits et au confort du patient, en vitant tout acharnement nutritionnel, de toute faon inefficace en raison de lhypercatabolisme intense.

La dnutrition est une complication frquente de nombreuses pathologies mdico-chirurgicales, aigus ou chroniques, et expose son tour un risque accru de complications, en particulier infectieuses et de retard de cicatrisation. La survenue dune dnutrition est favorise par la conjonction dune rduction des apports nutritionnels (anorexie, troubles digestifs) et dune augmentation des besoins (hypermtabolisme et hypercatabolisme, syndrome inflammatoire, pertes accrues). La dnutrition doit tre dpiste en routine aussi bien chez le patient ambulatoire que chez lhospitalis, ds ladmission. Son valuation repose sur la clinique (pourcentage de perte de poids par rapport au poids de forme, fonte des rserves adipeuses et musculaires) et quelques marqueurs biologiques simples (albumine, transthyrtine, CRP). Les mesures dintervention sont dautant plus efficaces quelles sont entreprises prcocement. En fonction de la svrit de la dnutrition, la prise en charge sappuie sur lenrichissement calorique et protique de lalimentation, la complmentation orale, la nutrition entrale et, dans les cas les plus svres, la nutrition parentrale. Les apports en micronutriments doivent galement tre adapts.
Pour approfondir
Physiopathologie
La dnutrition peut tre conscutive un dfaut dapport et/ou un tat dhypercatabolisme. Cette distinction claire est parfois schmatique et les situations cliniques relles sont parfois plus intriques. On peut ainsi dcrire la physiologie de ladaptation ltat de jene prolong dont les consquences pathologiques sont connues sous le nom de marasme tandis que les situations dagression aigu peuvent conduire linstauration dun tat de dnutrition majeure en 2 ou 3 semaines, enfin lassociation dun tat pathologique chronique une dnutrition (principalement protique) peut tre rapproche du kwashiorkor, entit initialement dcrite chez lenfant en Afrique.
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Dnutrition par carence dapport : physiopathologie du jene, le marasme
Du fait de besoins mtaboliques constants et de prises alimentaires discontinues, lhomme est trs adapt pour stocker les nutriments absorbs et utiliser les rserves constitues, alternativement. Le dlai habituel sparant deux repas est en gnral de lordre dune douzaine dheures au maximum. De ce fait, lamplitude des mcanismes permettant le passage de ltat post-absorptif immdiat celui correspondant une nuit de jene est limite1. Classiquement, on divise les consquences du jene et les mcanismes dadaptation en quatre phases : 1) le jene immdiat ou post-absorptif, dont la dure est de quelques heures ; 2) la phase dadaptation, de 1 3 jours ; 3) la phase de jene prolong, qui peut durer de plusieurs semaines quelques mois selon ltat des rserves nergtiques, et enfin 4) la phase dite terminale o les altrations mtaboliques, en particulier lies aux troubles de la synthse des protines, deviennent irrversibles. La baisse de la glycmie et de linsulinmie saccentue, amplifiant encore la prpondrance de loxydation des lipides sur celle du glucose. Loxydation des lipides est directe ou indirecte via les corps ctoniques produits par le foie. Il faut noter que, certains organes restent dpendants du glucose pour leur mtabolisme nergtique car dpourvus de mitochondries (hmaties, tissus transparents de lil, mdullaire rnale) ou, bien que possdant des mitochondries, si la totalit de lnergie ncessaire ne peut tre fournie uniquement par loxydation des lipides (cerveau, leucocytes, tissus en phase de croissance ou de maturation, cur). On estime les besoins en glucose environ 180 grammes par 24 heures pour un sujet adulte. Les cellules sanguines, la mdullaire rnale et les tissus de lil en consomment environ 40 g/24 h : il sagit de glycolyse anarobie et le lactate libr est rutilis pour la synthse de glucose. Le glucose rellement oxyd, et ainsi les besoins en synthse complte de novo, est de 140 g/24 h, ce qui correspond au mtabolisme nergtique crbral. Cette synthse de novo se fait partir des acides amins librs par le muscle, principalement lalanine et la glutamine. Ceci explique lexcrtion importante dure lors de cette phase de jene.
Le jene immdiat : adaptation la prise discontinue de nourriture

Cest lintervalle de temps qui spare deux prises alimentaires, chez lhomme, il dure habituellement au maximum de 12 14 heures (jene nocturne). Llvation de la glycmie et des acides amins plasmatiques, en stimulant la scrtion dinsuline, oriente le mtabolisme vers loxydation des hydrates de carbone et le stockage de tous les nutriments ingrs. En effet, llvation du rapport insuline/glucagon est responsable : 1) dune augmentation de la pntration cellulaire du glucose et de son utilisation (oxydation ou stockage sous forme de glycogne) ; 2) dune inhibition de la lipolyse endogne et de loxydation mitochondriale des acides gras ; 3) dune augmentation de la synthse des triglycrides et de leur stockage adipocytaire ; et enfin 4) dune augmentation de la synthse des protines avec une rduction de la protolyse cellulaire. Au fur et mesure que sloigne le dernier repas, la situation mtabolique se modifie avec la dcroissance de la glycmie et de linsulinmie. La baisse de linsuline permet laugmentation progressive de la lipolyse adipocytaire, de loxydation mitochondriale des acides gras puis de la ctogense hpatique, tandis que le glucose provient de la glycognolyse hpatique, exclusive dabord, puis associe la gluconogense ensuite. Il est important dinsister sur le fait que lorganisme oxyde alternativement en priorit du glucose (tat nourri) ou des acides gras (tat de jene). Ceci est bien illustr par les variations du QR.
La phase de jene prolong

Progressivement, deux modifications mtaboliques vont apparatre : laugmentation de la concentration plasmatique des corps ctoniques et la rduction de lexcrtion dure. Laugmentation de la production et de la concentration plasmatique des corps ctoniques permet diffrents organes, dont le cerveau, de les utiliser pour couvrir les besoins nergtiques, la place du glucose dont loxydation passe de 140 40 g/24 h environ. Cette rduction drastique de la consommation glucidique permet une pargne protique qui se traduit par la rduction de lexcrtion dure. Il sagit-l du mcanisme fondamental dadaptation au jene qui, associ la rduction du mtabolisme nergtique et du renouvellement des protines, permet la survie pendant deux trois mois en moyenne. Le tableau clinique ralis par la situation dadaptation au jene, soit par absence totale de prise alimentaire, soit, plus souvent, par une rduction importante des apports nutritionnels, correspond au marasme ; les mcanismes dadaptation au jene sont ici au maximum de leur efficacit. Ce tableau dadaptation est principalement sous la dpendance de deux modifications hormonales : dune part, la rduction de linsulinmie et, dautre part, la rduction des hormones thyrodiennes. La rduction de linsulinmie a pour principal effet de rduire loxydation des glucides, de permettre une activation de la lipolyse et de la ctogense, mais aussi de rduire la synthse des protines, en particulier au niveau du territoire musculaire. La diffrence entre protolyse et synthse protique musculaire est lgrement positive, de sorte que le territoire musculaire libre en permanence des acides amins pour la synthse des protines. Il apparat ainsi que, lorsque tous les mcanismes dadaptation sont en place sans phnomne pathologique intercurrent, le principal facteur variable qui dtermine la dure potentielle du jene est limportance de la masse grasse3. La rduction des concentrations de T3 est associe une augmentation de la RT3 ou reverse T3, qui est une forme inactive. Cette modification de ltat thyrodien joue un rle fondamental dans ladaptation au jene4. Le rle des hormones thyrodiennes dans la rgulation des dpenses nergtiques est trs intressant, et ladaptation au jene prolong passe non seulement par des modifications qualitatives (oxydation prfrentielle des lipides et des corps ctoniques par exemple), mais aussi quantitatives qui concernent la rduction du turnover des protines, du catabolisme des acides amins associes la diminution du mtabolisme de base.
La phase dadaptation labsence de prise alimentaire

Schmatiquement, celle-ci correspond un jene durant de douze heures trois ou quatre jours (jene court). Progressivement, le glycogne hpatique spuise de sorte que, vers 16 h environ, la totalit du glucose utilis par lorganisme est synthtise par la gluconogense. Cette synthse nette de glucose se fait essentiellement partir des acides amins librs par le muscle. En effet, physiologiquement chez lhomme, les acides gras ne peuvent jamais tre des prcurseurs du glucose2, le glycrol nest ce stade quun appoint, et enfin le lactate, autre substrat gluconognique important, ne permet pas de synthse nette de glucose puisque provenant lui-mme du glucose (cycle de Cori).
(1) Par contre, dans certains pays, les variations climatiques sont telles quelles entranent des variations nutritionnelles considrables entre deux saisons. La diffrence de poids entre les phases dabondance et de pnurie peut atteindre une dizaine de kilos. Dans ce cas, les mcanismes dadaptation au jene prolong sont intensment mis en jeu. (2) En fait, les acides gras ne sont jamais des prcuseurs du glucose lorsquils sont constitus dun nombre pair datomes de carbone. Dans le cas dacides gras nombre impair de carbone, rares chez lhomme mais frquents chez les herbivores, ils peuvent reprsenter des prcurseurs importants pour la gluconogense hpatique. Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
La phase terminale
Cette phase correspond lpuisement des rserves lipidiques de lorganisme. Il sensuit une rduction de la concentration des corps ctoniques et des acides gras plasmatiques et une
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r-ascension de lexcrtion dure et dazote, explique par lutilisation des protines pour satisfaire les besoins nergtiques. Malheureusement, compte tenu de la rduction progressive des protines des muscles squelettiques, dautres protines sont touches. On parle, ce stade, de dnutrition irrversible et lvolution se fait vers la mort. Au total, la dnutrition par carence dapports protino-nergtiques se caractrise par un tableau de cachexie avec une diminution importante des rserves nergtiques, rduction des pertes azotes urinaires coexistant avec un maintien assez prolong de concentrations subnormales des protines viscrales comme lalbumine plasmatique. La morbidit est lie la rduction de la masse protique, et commence par une limitation de lactivit physique, se poursuit avec la baisse de limmunit cellulaire, puis lapparition de complications infectieuses et cutanes. La succession dvnements qui conduit aux modifications hmodynamiques et mtaboliques lies lagression en gnral et au sepsis en particulier est de mieux en mieux connue. Le foyer infectieux libre bactries et produits bactriens qui activent les macrophages et les cellules endothliales, responsables de la production de diffrents mdiateurs : cytokines pro-inflammatoires et anti-inflammatoires, produits activs du complment, prostaglandines, radicaux libres de loxygne, mdiateurs lipidiques, NO, facteurs activs de la coagulation, etc. On retrouve dans les modles exprimentaux de choc hmorragique pur une squence dvnements trs semblables la situation du sepsis, ceci indiquant bien les liens physiopathologiques qui existent entre les diffrents tats dagression et lintrt dune cible thrapeutique commune : la rponse inflammatoire. Laugmentation de la dpense nergtique est un phnomne constant chez les patients polytraumatiss, infects ou svrement brls. Elle est de lordre de 5 20 %, mais peut atteindre 100 % pour les grands brls. La rponse mtabolique lagression comporte une lvation simultane de linsuline et des hormones dites contre-rgulatrices : glucagon, cortisol et catcholamines. Le rsultat est linstauration dun tat dinsulino-rsistance o laugmentation de lutilisation du glucose, qui est relle, est infrieure celle qui serait observe pour une lvation similaire de la glycmie chez un sujet sain. Ainsi, coexistent une lvation de la glycmie et une accentuation de la production endogne de glucose (et donc de son utilisation), caractristique des tats dagression. Dans une certaine mesure, linsulino-rsistance est sans doute un mcanisme adaptatif, car permettant le maintien dune glycmie leve tout en limitant lutilisation du glucose certains territoires spcifiques. En effet, une rponse physiologique une telle hyperglycmie serait responsable dune augmentation massive de la consommation de glucose par le muscle et le tissu adipeux. De plus, laugmentation de lutilisation du glucose au cours de lagression est davantage en rapport avec un recyclage quavec une oxydation complte. Ceci est bien montr par le contraste qui existe entre laugmentation importante du turnover du glucose, tandis que le quotient respiratoire reste proche de 0,8, tmoignant dune oxydation lipidique importante. Laugmentation du mtabolisme du glucose correspond principalement un recyclage via les cycles lactate-glucose de Cori ou alanine-glucose de Felig. Dans certaines situations cliniques, ltat dinsulino-rsistance peut galement comporter un certain degr dinsulinopnie relative, la scrtion dinsuline ntant plus adapte la situation physiopathologique. Bien que les diffrents travaux rapports dans la littrature ne soient pas totalement homognes, dans la majorit des cas, lagression saccompagne dune augmentation de loxydation lipidique, qui coexiste avec une rduction de lactivit de la lipoprotine lipase endothliale. La consquence de ces deux modifications est une lvation des triglycrides plasmatiques, mais le plus souvent cette anomalie ne reprsente pas une limite relle loxydation des triglycrides plasmatiques, quils soient dorigine exo ou endogne. De ce fait, les lipides demeurent un substrat privilgi de lorganisme agress. Il faut toutefois prciser que selon le degr de dchance hpatique, lintensit de linsulino-rsistance et/ou de la rponse insulinique et plus gnralement avec les perturbations mtaboliques (hypoalbuminmie, hypoperfusion, hypoxie, etc.) des situations trs varies peuvent tre rencontres. Ainsi, on peut retrouver une grande hypertriglycridmie en rapport avec une augmentation de la synthse de VLDL par le foie ou au contraire des valeurs trs faibles, dans le cas dune dchance hpatique ne permettant plus la synthse de ces mmes VLDL. Les HDL sont diminues au cours du sepsis. Il est noter que le cholestrol plasmatique est galement toujours diminu. Ceci est classiquement lie une insuffisance hpatique, fonctionnelle ou anatomique. En effet, le retour du cholestrol au foie (transport reverse du cholestrol) dans les HDL ncessite son estrification avec diffrents acides gras, ce qui est permis par la lcithine choCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Dnutrition par hypermtabolisme : la rponse mtabolique lagression

Au cours des situations dagression, les modifications mtaboliques peuvent tre responsables dune dnutrition trs rapide. En effet, lexistence dun phnomne pathologique aigu grave entrane diffrents mcanismes dadaptation mtabolique qui ne sont plus du tout orients vers lpargne maximale et lutilisation parcimonieuse des rserves nergtiques et protiques comme dans le jene simple. Les agressions svres comme les traumatismes multiples, les interventions chirurgicales majeures, les brlures tendues, les tats infectieux svres, etc. saccompagnent dun ensemble de phnomnes mtaboliques qui a t divis en une premire phase aigu (dite flow phase), qui dure quelques jours, et une seconde phase plus hypermtabolique (dite ebb phase) dont la dure dpend de la svrit du stress. Au cours de cette rponse mtabolique lagression, diffrents phnomnes neuro-humoraux, caractristiques de la rponse dite inflammatoire, vont se succder et dterminer des changements physiologiques importants, notamment aux niveaux cardio-vasculaire et viscral. Ces modifications conduisent, lors de la seconde phase, une redistribution des mtabolites entre les diffrents organes (changement de priorits mtaboliques) et des modifications immunitaires type danergie. Tout vnement intercurrent, r-intervention chirurgicale ou pisode infectieux, par exemple, peut conduire la rapparition de phases aigus. Ainsi, la rponse mtabolique lagression peut-elle tre comprise comme un balancement permanent entre une rponse inflammatoire, dont les excs peuvent tre trs destructeurs, et les consquences de lanergie immunitaire, qui peuvent galement tre trs dltres, lquilibre entre les deux ayant un rle dterminant dans le pronostic vital. On comprend bien lintrt potentiel, mais aussi le risque qui peut accompagner la modulation thrapeutique de la rponse inflammatoire, et donc lutilisation de substrats dits immuno-modulateurs (glutamine, arginine, acides gras polyinsaturs de la famille -3, nuclotides).
(3) Ceci doit faire souligner lintrt chez les mammifres du stockage nergtique sous forme lipidique : dune part, le rendement des lipides est suprieur celui des glucides (en termes dATP produit par carbone limin sous forme de CO2) et, dautre part, du fait de leur caractre trs hydrophobe, les lipides sont stocks dans des conditions telles quil ny a pas daccumulation simultane deau. Le glycogne, au contraire, est stock avec une quantit deau importante : 1 gramme deau par gramme de glycogne ; ainsi, titre de comparaison, on peut dire que, si toute lnergie contenue dans le tissu adipeux dun individu de 70 kg tait stocke sous forme dhydrates de carbone, son poids serait environ le double. Il nest pas sans intrt de constater que, dans la majorit des espces vgtales, qui nont pas se mouvoir, le stockage nergtique est plus volontiers sous forme glucidique (amidon, par exemple), alors quavec lapparition de la mobilit, chez les animaux, ce stockage se fait plutt sous forme de lipides. (4) Linduction exprimentale dun tat dhypothyrodie avant linstauration dun jene prolong permet daugmenter considrablement la dure de celui-ci, tandis que le traitement par de la T3 maintenant une euthyrodie prvient totalement lapparition des modifications mtaboliques permettant ladaptation au jene. 2S122
Dnutrition
lestrol acyl-transfrase (LCAT) dont lorigine est hpatique. Plus rcemment, il a t montr que cette chute du cholestrol plasmatique ne concernait pas seulement les HDL, mais aussi les LDL et quelle pourrait tre interprte comme un phnomne dactivation de linternalisation des lipoprotines dans les cellules. Les corps ctoniques sont le plus souvent abaisss, voire effondrs, contrastant avec les acides gras non estrifis. Les causes de cette anomalie ne sont pas trs claires : rle de lhyperinsulinmie portale, anomalie du mtabolisme mitochondrial au niveau hpatique li au sepsis ou la rponse inflammatoire, rle de lhyperlactatmie (comptition de transport), autres causes daltrations hpatiques, fonctionnelle ou organique, etc. Les modifications du mtabolisme protique au cours de lagression sont trs anciennement connues travers laugmentation des pertes dazote dans les urines. Lorigine de cet azote est musculaire et la rponse lagression correspond en fait une redistribution protique du territoire musculaire vers dautres territoires privilgis comme par exemple le foie ou les tissus cicatriciels. Ces phnomnes sont sous la dpendance des modifications endocrines et des cytokines. On retrouve bien, l encore, la notion dune redfinition des priorits au cours de la rponse mtabolique lagression. Cette redfinition des priorits se retrouve mme au sein dun organe comme le foie, o il est classique dopposer protines inflammatoires (fibrinogne, orosomucode, protine C ractive) dont la synthse est stimule et protines nutritionnelles (albumine, pralbumine ou transthyrtine, transfrine) dont la synthse est inhibe. Cependant, des donnes rcentes chez des patients traumatiss crniens montrent clairement que la rduction de lalbuminmie plasmatique saccompagne dune importante stimulation de la synthse, conduisant remettre en question la notion dinhibition de la synthse des protines nutritionnelles lors de lagression. Laugmentation du renouvellement protique saccompagne dune augmentation du catabolisme des acides amins, lazote tant principalement excrt sous forme dure. Les pertes dacides amins dans les urines sont modestes en dehors de tubulopathies. Parmi les acides amins urinaires, la 3-mthylhistidine est dun intrt particulier en raison de son caractre de marqueur du catabolisme myofibrillaire. La mthylation des rsidus histidine nintervient que lorsque lacide amin est incorpor dans une chane dactine ou de myosine. Or, il nexiste pas dARN de transfert codant ni de voie de dgradation enzymatique pour cet acide amin qui, une fois mthyl, est excrt dans les urines de manire proportionnelle la quantit de myofibrilles dgrades. De ce fait, il sagit dun bon marqueur du catabolisme musculaire. 2) des atteintes du tractus gastro-intestinal responsables de malabsorption et conduisant une amplification qui peut tre considrable du dficit de lapport ; 3) des facteurs pathologiques additionnels, comme un tat infectieux chronique (paludisme, infection et parasitoses diverses, etc.), qui modifient profondment le profil mtabolique et hormonal et prviennent la mise en place des mcanismes dadaptation au jene. Il sagit dune forme trs grave de malnutrition, car entranant rapidement une dpltion protique importante, responsable de consquences morbides svres. Llment physiopathologique central dominant ce tableau est constitu par la rduction de la synthse protique : lhypoalbuminmie est marque, souvent infrieure 20 g/l ; elle est responsable de lascite et des dmes priphriques. Lhpatomgalie, parfois trs importante, est due une statose qui est rapporte deux phnomnes : la persistance dun apport nergtique fournissant au foie les substrats ncessaires pour la synthse des triglycrides et le dfaut protique limitant la synthse hpatique de certaines protines ncessaires au mtabolisme lipidique normal6. Les modifications de lenvironnement hormonal et mtabolique (insulino-rsistance) contribuent sans doute galement la constitution de cette statose. Enfin, on retrouve souvent des troubles cutans (escarres, retard de cicatrisation, etc.), qui sont galement en rapport avec les anomalies du mtabolisme protique. Au total, ce type de malnutrition correspond la conjonction de facteurs nutritionnels dficitaires prdominant sur les apports protiques la fois quantitatifs et qualitatifs, et de pathologies chroniques ou rcurrentes, infectieuses pour la plupart. La gravit de cette malnutrition tient principalement aux troubles de la synthse protique et latteinte hpatique. De nombreuses affections chroniques ou rcurrentes peuvent saccompagner dun tableau de dnutrition qui sinscrit entre marasme et kwashiorkor. Le mcanisme de la dnutrition au cours des affections malignes est complexe, et les situations rencontres sont trs diffrentes : cancer de la tte du pancras avec une cachexie majeure et rapide, cancer du sein o latteinte nutritionnelle est tardive, cancer du tractus digestif avec grande dysphagie, cancer avec anorexie prdominante ou traitement trs agressif (leucmies, par exemple). Parmi les principaux mcanismes, il faut envisager lanorexie, les dviations mtaboliques lies au mtabolisme tumoral et ses consquences, le caractre agressif de la plupart des traitements utiliss et, enfin, les complications intercurrentes qui, parfois, prcipitent la situation : infections, fractures, alitement. En pratique mdicale courante, la dnutrition relve de mcanismes multiples, qui ne se rsument pas lanorexie. Chaque pisode aigu ou subaigu, mme modeste, correspond la perte dun certain capital nutritionnel qui, normalement, est restaur lors de la classique phase de convalescence. Ce retour ltat nutritionnel antrieur ncessite du temps, un apport nutritionnel suffisant et un environnement mtabolique adquat, et si pour une raison quelconque lun de ces facteurs est insuffisant, chaque pisode ou pousse est responsable dune dgradation lente, mais inexorable de ltat nutritionnel qui, son tour, conditionnera lvolution, les complications et parfois lefficacit des autres traitements.
Malnutrition protique et tat pathologique chronique : le kwashiorkor

Entit clinique, dcrite il y a plus de cent ans, le kwashiorkor 5 affecte dans son acceptation originelle les nourissons des pays faible niveau de vie, principalement lors de leur sevrage. Elle a t rattache un dfaut qualitatif dans lapport protique, cest--dire lutilisation de protines faible qualit nutritionnelle, do son nom de malnutrition protique. En fait, les mcanismes physiopathologiques sont beaucoup plus complexes et peuvent tre dcomposs schmatiquement en trois facteurs principaux : 1) des facteurs nutritionnels, caractriss par un apport protique insuffisant, la fois dun point de vue qualitatif et quantitatif, sans quil soit facile de faire la part du rle de chacun de ces deux lments, lapport nergtique est classiquement peu rduit ;
(5) Dorigine ghanenne (kwaski premier, orkor second), ce terme dsigne la maladie qui frappe le premier enfant lors de son sevrage, la mre attendant le second. (6) Lapopotine B 100 est une protine de trs gros poids molculaire, dorigine hpatique, dont le renouvellement est trs lev. La rduction de sa synthse limite les capacits dexportation par le foie des triglycrides et, ainsi, contribue leur accumulation cellulaire. Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Les complments nutritionnels oraux

Il existe maintenant une offre commerciale diversifie de complments nutritionnels utilisables par voie orale et souvent trs bien tolrs sur le plan digestif : solutions lactes, textures de crmes dessert, barres, potages, mixs, jus de fruits... Les apports en calories peuvent varier de 150 300 kcal par unit (souvent 200 ml pour les briques, 125 ml pour les crmes), avec un apport en protines variant de 8 20 g par unit et un apport en micro-nutriments trs variable, mais non ngligeable. Diffrentes tudes en post-opratoire, en traumatologie ou en griatrie indiquent que la prescription de complments oraux en plus de la restauration hospitalire est capable daugmenter significativement la prise calorique et protique globale et davoir un impact positif sur lvolution clinique. Pour ne pas
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Dnutrition
interfrer avec la prise alimentaire spontane, les complments doivent tre prescrits entre les repas ou en soire. Pour les affections cachectisantes (cancer, VIH, affections neurologiques, digestives, mucoviscidose...), les complments prescrits un patient ambulatoire peuvent tre rembourss de faon forfaitaire (TIPPS). Il faut gnralement prescrire 2 ou 3 units par jour pour atteindre une certaine efficacit.
Cas clinique
Situation clinique
Simone, 78 ans, veuve depuis 6 mois, nglige compltement son alimentation (dsorganise, se rsumant souvent quelques bols de caf au lait avec du pain, et rarement un peu de viande hache). Elle attrape la grippe et consulte son mdecin qui, devant le mauvais tat gnral, pse la patiente et stonne dune perte de seulement 3 kg par rapport au poids habituel (44 kg pour 1,55 m). Il note des dmes des membres infrieurs, attribus une pousse dinsuffisance cardiaque. Devant laggravation respiratoire, Simone est hospitalise. Bien quelle ne touche gure la nourriture de lhpital, son poids enfin mesur aprs 5 jours dhospitalisation, est toujours 41 kg. Au vu dun complment de bilan biologique, il est dcid de la mettre en nutrition entrale par sonde, en suivant scrupuleusement les conseils de prescription du manuel. Au troisime jour, linfirmire appelle linterne avec inquitude, car le poids a chut 39 kg. Que penser ?
Existe-t-il des stimulants efficaces de lapptit ?

Des progrs importants ont t faits dans la comprhension des mcanismes de rgulation de lapptit. Le rle de divers systmes et mdiateurs centraux (srotonine, peptide YY, -MSH, CCK), informs par des signaux priphriques (leptine, glycmie) dans la rgulation de lalternance apptit/satit commence tre mieux. Il en est de mme de leffet anorexigne des stress et de certains mdiateurs de linflammation (cytokines pro-inflammatoires comme le TNF) ou peptides dorigine tumorale. Toutefois, dans le domaine thrapeutique, les molcules ayant un effet orexigne (stimulant de lapptit) dmontr sont peu nombreuses. Seuls les glucocorticodes ont un effet dmontr sur la prise alimentaire et une lgre amlioration nutritionnelle transitoire au cours de la cachexie cancreuse. Certains progestatifs comme lactate de megestrol ont un effet plus modeste sur lapptit et ninduisent quune prise limite de masse grasse. Toutes ces molcules exposent des effets secondaires et leur utilisation doit tre trs prudente.
Commentaires
au dpart : dnutrition modre (IMC 18,3 kg/m2) et carence dapports protiques pralable linfection (facteur de risque) ; aggravation de la dnutrition loccasion de linfection ; la perte de poids relle est minore par les dmes, et reprsentait sans doute au moins 5 kg de masse corporelle, soit plus de 10 % de son poids habituel (dnutrition svre) ; la phase initiale de renutrition, la rsorption des dmes peut donner limpression dune aggravation ; la mesure du pli cutan tricipital (5 mm) et de la CB (18 cm) permettent de calculer la CMB (18 3,14 x 0,5) = 16,4 cm. Il existe donc une dnutrition mixte calorique et protique (N de la CMB > 20 cm) ; certains lments de bilan biologique auraient d tre mesurs ds lentre pour valuer son tat nutritionnel et estimer le pronostic : albuminmie pour confirmer la dnutrition (< 35 g/l, dnutrition svre < 30 g/l) avec une forte valeur pronostique de surmorbidit si < 30, surtout chez le sujet g ; transthyrtine (pralbumine) (N : 0,25-0,35 g/l) : pour valuation de la rapidit de la dnutrition, et pour le suivi de lefficacit de la renutrition ; - CRP nest pas en soi un marqueur nutritionnel, mais est , utile pour linterprtation et le pronostic.
Pharmaconutrition ou immunonutrition ?
Les progrs rcents dans le domaine de la nutrition pri-opratoire ont mis en vidence la faisabilit trs frquente dune nutrition par voie entrale et les effets spcifiques de certains substrats, considrs non plus seulement comme des sources dnergie ou dazote, mais comme de vritables pharmaconutriments. Cest le cas notamment dacides amins ou molcules apparents (glutamine, arginine, -ctoglutarate dornithine) ou dacides gras en -3 (acide eicosapentanoique ou EPA) ou -9 (acide olique). Plusieurs tudes contrles et mta-analyses indiquent que lutilisation dune solution nutritive dimmunonutrition entrale enrichie en acides gras en -3, nuclotides et arginine (Impact) apporte un bnfice supplmentaire en termes de rduction de complications infectieuses par rapport aux produits standards de nutrition entrale. Un adjuvant une nutrition entrale standard tel que lalpha-ctoglutarate dornithine (Ctornan, 15-20 g/j) peut contribuer amliorer le bilan protique, mais na dintrt que si les besoins caloriques et azots de base sont couverts. Dans le cas o la nutrition post-opratoire doit tre administre par voie parentrale, plusieurs tudes indiquent quune supplmentation en glutamine sous forme de dipeptide (Dipeptiven, 1,5 2 ml/kg et par jour) rduit la dure dhospitalisation.
Pour en savoir plus

Dossier thmatique Dnutrition (4 articles). Cah. Nutr. Dit, 2000; 35, 157-81. Melchior J.C. - Dnutrition et malnutritions. In: Trait de nutrition clinique de ladulte. Basdevant A., Laville M., Lerebours E., eds. Mdecine-Sciences Flammarion, Paris, 2001; 381-92. Dchelotte P. - Prise en charge de la dnutrition chez le patient cancreux. Nutr. Clin. Mtabol. 2000; 14, 241-9. Beaufrre B., Leverve X. - Physiologie du jene. In: Leverve X., Erny P., Cosnes J., Hasselmann M., editeurs. Trait de nutrition artificielle de ladulte. Paris: Mariette Guna; 1998, p. 215-28. Garrel D., Clavier A., Jobin N., Nedelec B. - Physiologie du stress svre. In: Leverve X., Erny P., Cosnes J., Hasselmann M., editeurs. Trait de nutrition artificielle de ladulte. Paris: Mariette Guna; 1998, p. 32946.
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Bilan azot
En interrogeant Simone, la ditticienne estime ses apports 40 g de protines : ses besoins (minimum 1,2 g/kg/j = 1,2 x 41 = 49 g chez un sujet hospitalis pour une affection aigu) ne sont donc pas couverts ; les apports oraux peuvent aussi tre exprims en azote ingr : 40 x 0,16 ou 40/6,25 = 6,4 g dazote ; pour calculer le bilan azot, on recueille trois jours de suite la totalit des urines de 24 h ; pour un volume moyen de 1,2 l, on retrouve : - un azote total (si on peut le doser) de 9, 2 g/l ; les pertes azotes relles sont donc de 9,2 x 1,2 = 11 g azote/24 h (correspond la perte par oxydation de 11 x 6,25 = 68,8 g de protines) ;
Dnutrition
si on ne peut doser lazote total, le dosage de lure urinaire permet une estimation (sous-estimation par rapport lazote total). Exemple : ure urinaire 15,2 g/l correspondant 15,2 x 0,47 = 7,1 g azote/l (ou 197 mmol/l correspondant 197 x 0,036 = 7,1 g azote/l) et donc une perte quotidienne estime de 7,1 x 1,2 = 8,6 g azote/24 h ; le bilan azot est donc ngatif de 6,4 11 = 4,6 g dazote (8,6 6,4 = 2,2 g dazote pour une estimation sur lure), ce qui correspond chaque jour une perte corporelle dau moins 28,8 g de protines (environ 150 g de muscle), traduisant un hypercatabolisme protique intense li linfection.
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Troubles nutritionnels du sujet g
Points comprendre
La malnutrition protino-nergtique (MPE) grave rsulte presque toujours de lassociation chez le mme malade g dune insuffisance dapports alimentaires souvent ancienne et dun hypercatabolisme induit par un syndrome inflammatoire. Le praticien doit : reconnatre une situation susceptible dinduire une malnutrition chez un sujet g ; savoir valuer ltat nutritionnel par des paramtres simples et peu coteux ; mettre en uvre des mesures thrapeutiques appropries propres limiter les consquences de la malnutrition. La reconnaissance de la MPE domicile devrait permettre dviter des hospitalisations ou den attnuer les consquences par une rponse thrapeutique prcoce et adapte.
A savoir absolument
La prvalence de la malnutrition domicile est estime 3 ou 4 % : une telle valeur dans la population gnrale correspond une maladie frquente. Pour des raisons pratiques, les enqutes concernent plus des populations de vieux adultes (70 75 ans) que des grands vieillards (85 ans et plus), ces derniers tant pourtant les plus souvent victimes de malnutrition. La malnutrition est donc globalement sous-estime. A lhpital et en institution griatrique, la prvalence de la malnutrition protino-nergtique est voisine de 50 %. Le diagnostic de malnutrition repose sur la mesure du poids, la notion dune perte de poids, le calcul de lindex de Quetelet (P/T2, en kg/m2), lanthropomtrie, le calcul des ingestats, et le dosage de protines circulantes (albumine, pralbumine, CRP et orosomucode). Les paramtres sont ncessairement associs, aucun ntant suffisamment spcifique ou sensible pour tablir le diagnostic. De plus, lassociation des paramtres prcise le mcanisme de la malnutrition (tableau 1).
Tableau I Diagnostic du type de malnutrition partir de paramtres simples. Paramtres quantitatifs Malnutrition par carence dapports Malnutrition augmentation des besoins Malnutrition des 2 types
Poids Poids/Taille2 Circonfrences de membre Epaisseur de plis cutans Albumine plasmatique CRP plasmatique
Laugmentation des besoins en protines est frquemment accompagne dun syndrome inflammatoire. Les circonfrences de membre (bras, mollet ou cuisse) valuent la masse musculaire. Lpaisseur des plis cutans value la masse grasse (rserve dnergie). 2S126 Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
ou

Lchelle franco-amricaine appele Mini Nutritional Assessment (MNA) (Rubenstein et al.) rassemble plusieurs de ces paramtres et permet de dpister aisment les sujet gs malnutris ou risque de malnutrition. La malnutrition par insuffisance dapports alimentaires rsulte de lisolement social, la dpression, la diminution des ressources, lignorance des besoins alimentaires, les erreurs dittiques, labus des rgimes et la diminution des capacits intellectuelles et/ou physiques (mastication, dglutition, marche, habilets gestuelles, etc.). De lassociation de ces diffrentes incapacits rsulte la perte dautonomie. Les causes des hypercatabolismes sont les infections, les cancers et dune faon plus gnrale tous les tats inflammatoires aigus ou chroniques (rhumatismes, escarres). Certaines dfaillances dorgane (insuffisances cardiaques ou respiratoires) augmentent les dpenses nergtiques. Lhyperthyrodie (frquente chez le sujet g) augmente le catabolisme musculaire du fait de laction spcifique hormonale. La MPE multiplie par 5 ou 6 la morbidit infectieuse. Elle aggrave aussi le pronostic vital : la mortalit est 2 4 fois plus frquente chez les sujets gs malnutris. Les carences en calcium et en vitamine D aggravent lostopnie et se compliquent de fractures ou de tassements vertbraux. Elles ncessitent donc une supplmentation systmatique, de prfrence alimentaire, souvent mdicamenteuse.
Il a tendance faire perdurer les changements que la vie impose son apptit.
Le got
Le seuil du got slve avec lge. Chez un sujet g, il faut quun aliment soit plus assaisonn pour que soit perue une saveur. De plus, de nombreux mdicaments modifient le got (souvent en modifiant lhumidit de la bouche).
L odorat
La perte dodorat commence vers 40 ans, puis sacclre aprs 60 ans, si bien que la perte est majeure (> 70 % ds 75 ans) chez tous les grands vieillards.
Le tube digestif
Laltration de la denture ou un mauvais tat gingival sont frquents, ce dautant plus que les soins dentaires cotent chers. Seule une mastication indolore permet une alimentation correcte. La muqueuse gastrique satrophie avec lge. Il en rsulte une diminution de la scrtion acide, source de retard lvacuation gastrique. Lhypochlorhydrie favorise une pullulation microbienne consommatrice de folates. Les scrtions enzymatiques digestives diminuent avec lge, do rsulte un retard lassimilation des nutriments dans lintestin grle. Toute malnutrition aggrave ce phnomne et peut entraner alors une malabsorption. Le ralentissement du transit intestinal avec lge (souvent en relation avec la diminution dactivit physique) est responsable de stase intestinale, de constipation et de pullulation microbienne. Cette constipation est lorigine de nombreux rgimes inappropris.
Modifications des mtabolismes

Les protines La masse musculaire squelettique diminue avec lge (40 % de perte 65 ans), consquence du vieillissement, de la rduction de lactivit physique et de la frquente diminution des apports alimentaires en protines. Dans sa forme extrme, la rduction de la masse musculaire constitue ce quil est dsormais convenu dappeler la sarcopnie, frquente chez le vieillard. Par contre, le rendement du mtabolisme protique (anabolisme comme catabolisme) nest que lgrement diminu. La carence protique est aussi un des facteurs nutritionnels de lostoporose, avec la carence calcique et lhypovitaminose D. Les lipides La cholestrolmie augmente discrtement avec lge sans consquences physiologiques chez les sujets trs gs. Par contre, la prsence dune hypocholestrolmie est un signe biologique de mauvais pronostic, traduisant toujours un tat de malnutrition. Le calcium Avec lge, los perd du calcium dans les deux sexes, mais cette perte est aggrave en priode post-mnopausique chez la femme. De plus, labsorption rgule du calcium diminue chez les sujets gs. Labsorption calcique nest donc plus dpendante que de la seule concentration du calcium dans la lumire intestinale. En consquence, un apport calcique lev est indispensable pour satisfaire les besoins. Leau La masse hydrique diminue avec lge (perte de 20 % 60 ans). Ceci est dautant plus grave que les mcanismes rgulateurs de leau sont perturbs : le seuil de perception de la soif est plus lev et le pouvoir de concentration des urines diminue. Il en rsulte une moins bonne compensation de la dshydratation qui ne peut tre prvenue que par un apport hydrique rgulier et systmatique.

La malnutrition protino-nergtique, quel que soit son mcanisme, affaiblit lorganisme du sujet g en lobligeant puiser dans ses rserves. Chez un sujet dj fragilis par une malnutrition chronique due une carence dapports, les maladies ajoutent une composante hypercatabolique, ou malnutrition endogne. Cest lassociation et la rptition dans le temps des causes de malnutrition qui fait la gravit de la situation. Les insuffisances dapport alimentaire sont presque toutes accessibles la thrapeutique dans le cadre dune prise en charge globale (physique, psychique et environnementale) du malade. Laugmentation des apports est la premire rponse proposer, afin de constituer des rserves avant que ne surviennent les maladies, de lutter efficacement contre la maladie sa phase aigu et de restaurer les rserves au stade de la convalescence. Le suivi de telles situations justifie une valuation rgulire de ltat nutritionnel du sujet g.
Pour approfondir
Modifications physiologiques lies lge
Elles touchent toutes les tapes depuis lingestion des aliments jusquau mtabolisme des nutriments, mais ne sont rarement elles seules cause de malnutrition.
Les outils du diagnostic de la malnutrition chez le sujet g Signes cliniques dalerte

Labondance de mdicaments, la dpendance, une denture en mauvais tat, une prothse dentaire non porte ou des troubles de la dglutition, une dpression ou un veuvage rcent, la solitude, les troubles de la marche sont autant de facteurs justifiant une enqute alimentaire et une valuation de ltat nutritionnel la
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L apptit
Le sujet g est incapable dadapter son apptit un stress alimentaire. Aprs un pisode de sous-alimentation, il augmente insuffisamment ses ingestats pour compenser la perte de poids.

recherche dune malnutrition chronique. Toute pathologie intercurrente (infection, intervention chirurgicale, infarctus, accident vasculaire crbral) ajoute les phnomnes de la malnutrition aigu, dorigine endogne. Une asthnie, le confinement au domicile, un dficit du tonus de posture, limpossibilit de se lever seul du fauteuil, labsence dapptit et la perte de certains gots peuvent tre les premires manifestations de cette malnutrition. des mesures anthropomtriques dans la population ge saine de leur rgion. Pour les ges les plus levs, il ne semble pas que cela soit ncessaire. Le diagnostic clinique de la malnutrition doit toujours tre complt par des marqueurs biologiques, permettant dapprcier la composante inflammatoire dune maladie, dont on sait quelle retentit gravement sur ltat nutritionnel du malade, et de surveiller lvolution au cours de la renutrition.
Evaluation des apports alimentaires du malade g

Parmi les diverses mthodes denqutes alimentaires notre disposition, les techniques de lagenda (ou semainier) et de lhistoire alimentaires sont les mieux appropries pour lvaluation des ingestats des sujets gs. En labsence de ditticienne, les apports des malades gs peuvent tre grossirement estims par une grille dvaluation semi-quantitative remplie par le personnel aide-soignant. Ces grilles dvaluation subjective sont suffisamment sensibles pour reprer les malades dont les apports alimentaires sont insuffisants.
Les protines dites nutritionnelles

Les deux protines couramment doses sont lalbumine et la pralbumine. Elles ne sont pas spcifiques de ltat nutritionnel, mais rendent de grands services en pratique quotidienne. Elles sont synthtises par le foie, synthse affecte par la production de protines de la raction inflammatoire sous linfluence des cytokines en rponse au stress. Le taux srique des protines dpend de lhmoconcentration, et des rythmes circadiens. Lalbumine de demi-vie biologique longue (21 jours) est un marqueur sensible, mais non spcifique. Les valeurs normales vont de 42 45 g/l. On considre habituellement que le vieillissement physiologique ne modifie pas les valeurs de rfrence. Une valeur < 36 g/l indique une dnutrition modre et une valeur < 30 g/l une dnutrition svre. La pralbumine a une demi-vie brve de 2 jours. Son mtabolisme est affect par la synthse des protines de linflammation, et son taux diminue inversement laugmentation de la C.Reactive Protine. Les variations lies lge sont faibles permettant dutiliser les seuils de ladulte. Une valeur < 200 mg/l indique une dnutrition modre, une valeur < 150 mg/l une dnutrition svre.
Anthropomtrie
La mesure du poids est indispensable : elle devrait tre rgulirement effectue au domicile et dans les institutions, pour constituer une valeur de rfrence. Une perte de poids de 10 % est un signe majeur de gravit. En milieu hospitalier, la pese des malades gs doit tre systmatique et frquemment rpte. A cet effet, tous les services devraient tre quips de chaises-balance et dun systme de levage coupl une pese pour les malades grabataires. Par contre, en tant que marqueur de ltat nutritionnel, le poids ne permet pas dviter deux piges : 1/ il nest quune valuation globale de la personne ne donnant pas dinformation sur la rpartition en masse grasse et masse maigre ; 2/ il varie avec la perte ou la surcharge en eau. La mesure de la taille est plus discutable en pratique griatrique. Avec lge, les tassements vertbraux, lamincissement des disques inter-vertbraux et laccentuation de la cyphose dorsale sont responsables dune diminution de la taille par rapport celle atteinte lge adulte. La distance talon-genou (dTG) est bien corrle la taille maximale atteinte et moins susceptible de varier au cours de la vie. A partir de la dTG, les formules de Chumlea permettent de calculer la taille : Taille (homme) = (2,02 x dTG cm) - (0,04 x ge) + 64,19 Taille (femme) = (1,83 x dTG cm) - (0,24 x ge) + 84,88 La dTG est mesure avec une toise pdiatrique, la cuisse et la jambe dune part, la jambe et le pied dautre part formant deux angles droits. La mesure de la taille na dintrt que pour calculer lindice de Quetelet (poids/taille2, en kg/m2). Chez le sujet g, il faut considrer quil existe une malnutrition en-dessous de 22 kg/m2. Les circonfrences de membre sont une estimation de la masse musculaire, constituant essentiel de la masse maigre. La circonfrence du bras (CB) est la plus employe. Chez le sujet g, des valeurs infrieures 25 cm chez lhomme et 23 cm chez la femme sont en faveur dune diminution de la masse musculaire. La circonfrence du mollet est mesure sa partie la plus large, perpendiculairement laxe de la jambe. Les mesures dpaisseur de plis cutans sont une estimation de la masse grasse. Une paisseur du pli cutan tricipital infrieure 6 mm chez lhomme et 10 mm chez la femme est en faveur dune diminution des rserves de graisse (voir les techniques de mesure dans le chapitre Evaluation de ltat nutritionnel). Les mesures anthropomtriques apprcient grossirement les rserves en protines musculaires et en graisse, cest--dire ltat nutritionnel chronique du sujet. Elles sont assez spcifiques mais peu sensibles et ne permettent pas une surveillance rapproche de ltat nutritionnel dun individu. Le manque de reproductibilit des mesures est en effet la principale critique faite aux mesures anthropomtriques. Une autre critique vient des modifications de la rpartition du tissu adipeux : avec le vieillissement, la graisse sous-cutane, diminuant aux profits de la graisse profonde, ne serait plus aussi reprsentative de la masse adipeuse totale. Pour les tranches jeunes de la population ge (< 80 ans), les investigateurs ayant besoin de normes devraient effectuer
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Les protines dites inflammatoires

Leur dtermination permet dinterprter une baisse de lalbumine ou de la pralbumine. La C.Reactive Protine est une protine synthtise par le foie en rponse rapide la scrtion par les lymphocytes et les macrophages de linterleukine 6. Sa demi-vie est brve, de lordre de 12 heures. Le taux de la CRP est normal en dessous de 6 mg/l, et ne traduit une inflammation svre quau-dessus de 50 mg/l. Lalpha-1 glycoprotine acide ou orosomucode a une demivie intermdiaire de 5 jours. Combin au dosage de la CRP son , dosage permet de dater linflammation et de confirmer la gurison dont la tendance avait pu tre annonce par la normalisation de la CRP Les valeurs de rfrence sont comprises entre . 0,5 et 1,2 g/l. Le bilan dazote et le dosage de la 3mthylhistidinurie ncessitent un recueil parfait des urines et la connaissance prcise des ingestats protiques. Pour ces raisons, ils ne sont quexceptionnellement utiliss en griatrie, en dehors de travaux de recherche clinique. A des fins pidmiologiques, lvaluation de ltat nutritionnel fait appel des paramtres simples : - lvaluation directe des apports alimentaires par des enqutes alimentaires : elles rclament beaucoup de temps et de moyens financiers et humains ; - lvaluation du retentissement dun dficit dapport alimentaire sur ltat nutritionnel par la mesure de paramtres anthropomtriques ou biologiques. Les premiers (poids, perte de poids, circonfrence de membres et paisseur de plis cutans) sont spcifiques mais peu sensibles. Les seconds (albumine et pralbumine) sont sensibles, mais non spcifiques de ltat nutritionnel ; on ne peut interprter les concentrations plasmatiques de ces marqueurs quen prsence de marqueur(s) de ltat inflammatoire (tableau 1).
pidmiologie de la malnutrition chez les sujets gs Sujets gs vivant domicile

La prvalence de la malnutrition est habituellement plus leve quand on prend en compte les apports alimentaires ou les paramtres anthropomtriques plutt que les dosages bioloCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

giques (Constans et al.). Ainsi, les mesures anthropomtriques montrent que 3 10 % de la population ge prsente des signes de malnutrition, value par un indice de Quetelet infrieur 20 (Poids/Taille2, en kg/m2). Cependant, on pense maintenant que la limite infrieure de lindice de Quetelet devrait tre releve 22 pour la population ge, voire 24 pour certains. On estime habituellement que 15 % des hommes et 30 % des femmes ont des apports en nergie infrieurs 1 500 kcal/j, ce qui ne permet pas une couverture correcte des besoins en micronutriments (Cynober et al.). Les erreurs les plus flagrantes concernent : les lipides : apport excessif dacides gras saturs chez 20 % des femmes et 40 % des hommes et dficit dapports en acides gras polyinsaturs (profil semblable celui dune population adulte jeune) ; les protines : dficit dapports chez 8 15 % des personnes ges ; les glucides : ration insuffisante chez 1 sujet sur 2 (dautant que les apports conseills en glucides ont rcemment t relevs). le calcium : mme en tenant compte des fluctuations rgionales, on peut estimer quenviron 80 85 % des sujets gs vivant domicile sont carencs en calcium, dautant que l aussi les apports conseills ont rcemment t relevs. Le dficit dapport en zinc est frquent. Une carence martiale doit dabord faire rechercher un saignement chronique avant dvoquer un dficit dapport en fer. Les apports en vitamines du groupe B (B1, B6 et B12) sont souvent insuffisants. Le risque est inversement li lapport nergtique total, et dpend de la nature des macronutriments consomms. Il peut tre dpist par le dosage de lhomocystine. Si on prend en compte les dosages biologiques, des valeurs basses dalbumine plasmatique (< 35 g/l) sont observes chez 2 3 % des personnes ges. Les dosages sriques de vitamines sont un reflet imparfait des rserves et des capacits de mobilisation par lorganisme de ces rserves. On rapporte un tat de subcarence pour la vitamine C et celles du groupe B dans 1 cas sur 3. En revanche, les subcarences en folates et vitamine A paraissent exceptionnelles domicile. Les carences en oligo-lments sont rares. culants de vitamines et doligo-lments soient bas chez un grand nombre de ces sujets. Les micronutriments les plus souvent dficitaires sont le zinc, le slnium et un moindre degr le fer, et les vitamines B6, C, D, E et lacide folique. Les rserves calciques values par la mesure de la densit osseuse de lextrmit suprieure du fmur sont constamment abaisses. En bref, la prvalence de la malnutrition domicile est value 2 4 % et la prvalence de la malnutrition lhpital ou en institution 50 % environ. Lge plus lev des sujets en institution nexplique quune petite partie de la diffrence ; les pathologies et la dpendance font le lit de la malnutrition dune part, et les maladies dgradent ltat nutritionnel dautre part.
Dpistage de la malnutrition chez les sujets gs vivant domicile

Les paramtres de dpistage rsultent danalyses prdictives faites au cours dtudes longitudinales. Lisolement social, les polymdications, le nombre de maladies et les incapacits physique ou cognitive peuvent tre considrs comme des facteurs de risque ayant un lien statistique avec la MPE. Une approche grossire de lalimentation peut tenir compte de la frquence des repas et des apports en produits carns, laitiers et produits frais. Parmi les marqueurs anthropomtriques, la perte rcente de poids est llment le plus intressant, ainsi que lindice de masse corporelle de Quetelet (Poids/Taille2, valeur-seuil = 22 kg/m2 chez le sujet g). La diminution de la circonfrence du bras en-dessous du 10e percentile des valeurs de rfrence (voisin de 24 cm chez les femmes et 25 cm chez les hommes) traduit une perte de masse musculaire. La diminution de lpaisseur du pli cutan tricipital traduit une perte de masse grasse, mais ncessite lemploi dun compas de Harpenden. La baisse de lalbumine et de la pralbumine plasmatiques tmoignent dune MPE dj avre ou dune pathologie en cours dvolution, en particulier sil existe un syndrome inflammatoire concomitant. Certains de ces marqueurs sont regroups dans une grille dvaluation de ltat nutritionnel lusage des mdecins gnralistes : le MNA (Rubenstein et al.).
Sujets gs hospitaliss ou vivant en institution

Lalimentation hospitalire apporte environ 1 900 2 000 kcal/jour, mais les enqutes alimentaires ralises dans les tablissements hospitaliers montrent des apports en nergie infrieurs 1 500 kcal/jour chez 1/3 des hommes et 40 75 % des femmes. Le dficit dapport en protines atteint 50 % des hommes et 80 % des femmes dans certaines tudes. Ce fait est dautant plus dramatique que la plupart des malades gs hospitaliss ont des besoins en nergie et protines augments, du fait de leur pathologie. Dans les institutions griatriques, la situation est comparable et lhtrognit des apports aussi grande. Au grand ge et aux maladies, sajoutent des facteurs lis la perte dautonomie du pensionnaire dune part et au mode de fonctionnement de linstitution dautre part. En ce qui concerne les apports en micronutriments, des dficits en zinc, calcium, vitamines B6 et E sont constamment retrouvs. Chez les sujets gs vivant en institution (mais aussi confins domicile), donc privs dexposition solaire, la carence en vitamine D est invitable. La carence en vitamine C est une pathologie redcouvrir ; elle est lie aux modes de conservation et de cuisson des aliments et la faible consommation de produits frais. Les dficits en vitamine B12 et acide folique sont frquents, mais les liens entre ces dficits et une dtrioration des fonctions cognitives ne sont pas dmontrs. Lanthropomtrie, ou la biologie, ou lassociation des deux, donne une prvalence de la malnutrition protino-nergtique voisine de 50 %. La variation de prvalence dune tude lautre dpend surtout des paramtres utiliss et des valeursseuils choisies pour dfinir la malnutrition. La prvalence de la MPE est comparable de sujets malnutris est voisine en institution. Dans ces conditions, il nest pas tonnant que les taux cirCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Causes de la malnutrition chez les sujets gs Les insuffisances dapport

De nombreux facteurs entranent un dsintrt du sujet g pour lalimentation. Causes sociales - Lisolement social, frquent chez les sujets gs, surtout en ville. Cet isolement saggrave avec lavance en ge et la disparition des conjoints ou des amis et laggravation des troubles de la marche. La rinsertion dune personne ge dans un cercle dactivit sociale fait partie des moyens de prvention de la malnutrition. - La diminution des ressources concerne essentiellement les sujets exclus des systmes sociaux et les veuves. Lexclusion relve aussi dune ignorance des aides. Dautre part, malgr des ressources pcuniaires suffisantes, de nombreux sujets gs se privent de certains moyens au profit de leurs descendants. Diminution des capacits - Diminution de la capacit masticatoire, quelle soit en relation avec la denture, la mchoire ou un appareillage mal adapt. - Troubles de la dglutition, principalement du fait des accidents vasculaires crbraux. - Difficults la marche, responsables dune diminution des possibilits dapprovisionnement. - Au membre suprieur, dficits moteurs ou tremblements, galement causes de difficult dapprovisionnement, de prparation culinaire et dalimentation. - En institution, perte dautonomie rendant le sujet g totalement dpendant de la qualit et de la quantit de personnel soignant.
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- Dtriorations intellectuelles, parfois lorigine dune alimentation insuffisante ou aberrante, cause de la dsorientation dans le temps, laltration des gots et la perte des praxies ncessaires la confection des repas. Les besoins nergtiques sont parfois augments par la dambulation, mais non compenss. Lpuisement de lentourage est parfois responsable dune diminution des apports alimentaires par ngligence. La rhabilitation du rle social du repas (aide la prparation de celui-ci, dressage de la table ou allongement du temps des repas) augmente la prise alimentaire des patients dments en favorisant lexpression de gestes acquis anciennement. L ignorance des besoins de la personne ge par la personne ge elle-mme ou par son entourage, quil sagisse de sa famille ou du personnel soignant dune institution. Cest aussi lignorance des aides possibles domicile pour pallier les consquences de lisolement. Maladies du tube digestif Toutes les malabsorptions, comme chez ladulte, peuvent tre causes de malnutrition. Les mycoses buccales et sophagiennes, plus frquentes chez le sujet g du fait de la diminution du drainage salivaire, occasionnent des brlures lors de lingestion des aliments. Erreurs dittiques et thrapeutiques Les rgimes dittiques au long cours sont anorexignes. Leur effet est dautant plus marqu que les sujets gs sont trs respectueux des prescriptions mdicales. Un rgime, sil est ncessaire, doit toujours tre limit dans le temps. Quand un rgime nest pas prescrit, le sujet peut lui-mme se limposer. En effet, la diminution des scrtions enzymatiques digestives et le ralentissement du transit intestinal survenant avec lge incitent ladoption de rgimes alimentaires aberrants (Je ne mange jamais de lgumes, car cela me constipe). Ils sont ainsi responsables dune alimentation dsquilibre. Lhospitalisation en soi est une cause de malnutrition : indpendamment de la maladie justifiant ladmission, lhpital propose trop rarement une alimentation apptissante. La consommation abondante de mdicaments en dbut de repas est source danorexie. Beaucoup de mdicaments modifient soit le got, soit lhumidit de la bouche. Labus dalcool existe aussi chez la personne ge. La dpression est frquente en griatrie, particulirement lors de lentre en institution. Les causes des dpressions sont trs nombreuses : sensation dinutilit, difficult accepter la diminution des capacits (physiques ou intellectuelles), isolement, veuvage La prise alimentaire ne peut se normaliser que si la dpression est traite.
Consquences de la malnutrition chez le sujet g

La malnutrition a de multiples consquences aggravant les pronostics vital et fonctionnel du sujet g. Elles favorisent lapparition de nouvelles pathologies (infection...), elles aggravent les pathologies existantes (troubles digestifs, troubles psychiques...) et elles fragilisent le sujet g (dficit immunitaire, troubles hormonaux).
Consquences globales
La MPE entrane toujours une altration de ltat gnral avec asthnie, anorexie, amaigrissement. Lamaigrissement est d la perte de masse musculaire traduisant lutilisation des rserves protiques de lorganisme. Lanorexie et lasthnie sont toujours retrouves dans les malnutritions par hypercatabolisme ainsi que dans les malnutritions dapports prolonges. La faiblesse musculaire est lorigine de nombreuses chutes. Chez les sujets maigres en particulier, la chute est frquemment responsable de fracture (col du fmur en particulier). Les troubles psychiques sont frquents. Ils peuvent se traduire par une simple apathie rduisant les apports alimentaires ou par une vritable dpression. Enfin tout tat de MPE entrane une diminution des rserves de lorganisme. Cette diminution est plus rapide lors des dnutritions endognes par hypercatabolisme que lors des dnutritions dapports. La diminution des rserves rduit les capacits de dfense du sujet lors dun nouvel pisode de dnutrition, quel quen soit la cause.
Atteintes spcifiques dune fonction lors de la malnutrition protino-nergtique

Dficit immunitaire La MPE est la premire cause de dficit immunitaire acquis. Le dficit immunitaire des sujets gs malnutris est profond, touche aussi bien limmunit spcifique que limmunit non spcifique (Lesourd). Le dficit se traduit : - par une lymphopnie dans le sang priphrique (< 1 500 lymphocytes/mm3), - par une diminution de limmunit mdiation cellulaire (apparition de lymphocytes T immatures CD2+ CD3-, diminution des capacits prolifratives des lymphocytes, diminution de synthse de cytokines, diminution de la cytotoxicit mdiation cellulaire et diminution des tests dhypersensibilit retards). - par une diminution de limmunit humorale : non-rponse anticorps lors dune vaccination anti-ttanique ou anti-grippale. - par une diminution des fonctions des cellules phagocytaires : diminution de la phagocytose par les polynuclaires, diminution de la bactricidie par les polynuclaires et les macrophages, diminution de production de cytokines par les monocytes macrophages. Ce dficit immunitaire est dautant plus profond que la MPE est plus intense. Il est dautant plus grave quil atteint des sujets qui ont dj une dficience du systme immunitaire lie lge. La survenue dune infection est alors plus probable, aggravant la dnutrition (anorexie TNF-dpendante, et hypercatabolisme cytokine-dpendant). Lorsque linfection survient, elle aggrave la dnutrition et le dficit immunitaire. De plus, cette nouvelle infection est frquemment apyrtique (pas de synthse dinterleukine 1 par les monocytes), ce qui rend son diagnostic difficile et tardif. Anomalies du transit intestinal La malnutrition rduit les capacits contractiles des fibres musculaires lisses. Ceci est dautant plus grave quil existe dj une diminution du pristaltisme li lge, le plus souvent aggrav par la rduction de lactivit physique. Un sujet g malnutri a donc un risque lev de stase digestive, favorisant la constitution dun fcalome, la pullulation microbienne intestinale et la consommation de nutriments par ces bactries. La muqueuse peut alors tre fragilise et tre responsable dans un second temps dune diarrhe. Non seulement ces troubles digestifs participent lentretien du cercle vicieux de la malnutrition, mais ils favorisent les dsordres hydro-lectrolytiques et la dshydratation.
Les hypercatabolismes
Un hypercatabolisme est dclench lors de toute maladie quil sagisse dune infection (hyperfonctionnement des lymphocytes), dune destruction tissulaire comme un infarctus ou un accident vasculaire crbral (hyperfonctionnement des phagocytes) ou dune rparation tissulaire lors de fractures ou descarres (hyperfonctionnement des fibroblastes) (RaynaudSimon et al.). Lintensit et la dure de ce syndrome dhypercatabolisme dpend de la rapidit de gurison de linfection, de ltendue des lsions tissulaires et de la vitesse de cicatrisation. Quels que soient les mcanismes dactivation, il y a stimulation des monocytes-macrophages, avec augmentation des cytokines monocytaires dans le sang circulant (interleukine 1, interleukine 6, Tumor Necrosis Factor). Ces cytokines stimulent des cellules effectrices (lymphocytes et/ou phagocytes et/ou fibroblastes) et sont responsables dorientations mtaboliques pour fournir ces cellules les nutriments dont elles ont besoin : acides amins provenant des muscles, acides gras, glucose et calcium. En labsence daugmentation des apports alimentaires, ces nutriments sont prlevs sur les rserves de lorganisme. Cette rorganisation concerne aussi le mtabolisme hpatique : il y a rduction de synthse des protines de transport (albumine, pralbumine, RBP) pour permettre la synthse des protines de phase aigu (CRP, orosomucode, macroglobuline) ncessaire aux processus de dfense et de cicatrisation.
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Consquences hormonales Ces consquences surviennent quel que soit le type de malnutrition. Malnutrition chronique par carence dapports : on observe un hypoinsulinisme, une hyperglycmie et une diminution de la T3 libre sans modification de la TSH. Il ne sagit ni dun vrai diabte ni dune hypothyrodie (TSH normale). Malnutrition endogne avec hypercatabolisme : les cytokines monocytaires (IL1, IL6, TNF) sont responsables dune action mtabolique soit directement au niveau tissulaire, soit indirectement en stimulant les systmes hormonaux de rgulation des principaux mtabolismes. Dans un premier temps, linterleukine 1 augmente les scrtions de la TSH, du cortisol, du glucagon et rduit celle de linsuline. Il en rsulte un hypercatabolisme et une hyperglycmie, tmoins de la mobilisation des rserves de lorganisme. Si ce syndrome se prolonge, la malnutrition qui en rsulte entrane une diminution de toutes les synthses protiques. Consquences des carences en micronutriments associes la MPE Les carences en micronutriments (vitamines et oligo-lments), souvent associes la MPE et aggraves par celles-ci (par consommation bactrienne intra-intestinale) ont des consquences propres (Raynaud-Simon et al.). La carence en calcium associes une carence en vitamine D aggravent lostopnie et se compliquent de fractures ou de tassements vertbraux.
Support nutritionnel
En situation dagression mtabolique, le malade g doit recevoir une alimentation enrichie en nergie, protines et micronutriments, afin de nourrir ses mcanismes de dfense.
Le malade mange par voie orale

Il convient alors daugmenter la densit alimentaire, cest-dire des aliments riches en nergie et en nutriments varis (glucides, protines et lipides), sous un petit volume, de faon ne pas favoriser un tat de satit prcoce, dj facilement obtenu chez le sujet g. Il faut limiter les priodes de jenes (examens), privilgier les aliments favoris, veiller leur prsentation et leur qualit gustative, proposer des repas moins abondants, mais plus nombreux (collations, dont une au coucher, en particulier si le malade est hospitalis) voire ajouter des complments alimentaires. Il faut penser rduire le nombre de mdicaments et les faire absorber plutt la fin du repas, liminer autant que possible ceux qui ont un effet anorexigne, mtisant ou asschant la muqueuse buccale. Si lalimentation est varie et atteint 2 000 kcal/jour, il nest habituellement pas ncessaire dajouter des vitamines, minraux ou oligo-lments. Toutefois, les carences en calcium et vitamine D sont invitables chez les malades non supplments vivant en institution ou confins domicile. Une carence en vitamine C est de plus en plus souvent dcouverte dans les institutions ; il faut y penser et supplmenter des malades porteurs de plaies qui ne cicatrisent pas.
Prvention et hygine de vie Lalimentation ne se limite pas lingestion dnergie et de

nutriments. Elle est conditionne par lappartenance une socit et dfinit lidentit culturelle du mangeur. A un ge avanc de la vie, lalimentation doit encore tre un plaisir, un moyen dexprimer ses croyances philosophiques ou religieuses et dentretenir des relations damiti. Les liens avec la socit sexpriment aussi dans la ngation : repli, enfermement et refus alimentaire lorsquil y a refus du lieu de vie. Ce peut tre le cas en institution griatrique. Lanalyse de lalimentation dune personne ge doit donc explorer aussi les lments suivants : les revenus, la possibilit de faire les courses et de choisir les aliments, les connaissances dittiques, les moyens de conservation des aliments, la prparation des repas, la convivialit et la notion de plaisir. Lostoporose est un problme majeur de sant publique actuel dans la population ge des pays industrialiss. Des facteurs nutritionnels sont largement impliqus dans la gense de la maladie : les protines, le calcium, la vitamine D et probablement dautres qui sont souponnes, comme la vitamine K. Outre le traitement hormonal substitutif, il est dsormais dmontr leffet bnfique des supplments de calcium (1 1,2 g/j) et de la vitamine D3 (800 UI/jour) en prvention des fractures ostoporotiques chez les femmes ges vivant en institution ou confines domicile. Les supplments protiques ont galement un effet bnfique sur le pronostic vital et fonctionnel des femmes ges au dcours dune fracture de lextrmit suprieure du fmur. Le meilleur moyen de lutter contre la sarcopnie est de garder une activit physique rgulire, adapte aux possibilits du sujet g. Il ny a pas dge limite au-del duquel lactivit serait contre-indique. Il ny a pas non plus de seuil en-dessous duquel une activit serait inutile. La marche, le jardinage, la bicyclette, les courses et la prparation des repas sont ainsi des lments du maintien de lautonomie. Lhygine de vie comprend aussi lhygine corporelle et lhygine dentaire. La chasse aux excs (alcool, tabac) doit tenir compte cet ge avanc des effets toxiques dj observs, de la diminution de la qualit de vie quelle implique, et doit tre pondre par la notion de plaisir personnel.
Le malade ne mange pas par voie orale, ou insuffisamment au regard de ses besoins
Le recours une technique dalimentation artificielle se justifie chaque fois quon peut lgitimement en attendre un bnfice, en terme desprance de vie et de qualit de vie (Bruhat et al.). Il sagit de prfrence dune alimentation entrale, lalimentation parentrale tant responsable de nombreuses complications chez le patient g. Lalimentation entrale a pour objectif la rcupration dun poids normal. Elle est mise en place pour une dure limite quelques semaines (voir la technique dans le chapitre Nutrition Entrale). Une alimentation qui durerait plus longtemps doit tre discute, en particulier chez les malades polypathologique et fragiles ou porteurs dune dmence, les tudes de suivi nayant pas montr de bnfice de lalimentation entrale dans ces situations, voire mme un effet dltre dans les dmences. Une alimentation par gastrostomie ne met pas le malade labri de la principale complication : la pneumopathie dinhalation.
Discussion thique et nutrition artificielle chez le malade g

Si le devoir du mdecin est de traiter la maladie, il na pas lambition, ni la possibilit, dempcher la fin de la vie. La situation est donc ambigu La dimension thique dune dcision mdicale, y compris celle qui consiste nourrir artificiellement un malade, se rfre aux fondements de la philosophie. Les repres relvent dun ct dune morale du Bien (traiter son malade avec tous les moyens sa disposition), et de lautre dune morale du respect de lAutonomie (chacun a le droit de dcider de ce qui est le mieux pour lui-mme). Lquipe mdicale (mdecins, infirmires, aides-soignantes, ditticienne) constitue le noyau au sein duquel doit se prendre la dcision. Les souhaits du malade, le pronostic, les difficults techniques du traitement propos, ce quon peut lgitimement en attendre, le confort du malade et sa qualit de vie sont les lments dterminants. Ils sappuient sur 4 principes thiques fondamentaux : lachvement de la vie, le respect de lautonomie, la proportionnalit et le soulagement des symptmes. Lavis de la famille peut tre recueilli sans pour autant que la famille ne prenne part la dcision, pour viter des conflits ou des situations de culpabilisation. Lattitude adopte est propose et explique la famille du malade.
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Pour en savoir plus

Cynober L., Alix E., Arnaud-Battandier F., et al. - Apports nutritionnels conseills chez la personne ge. Nutr. Clin. Mtab., 2000; 14 Suppl 1, 3-60. Rubenstein L.Z., Harker J., Guigoz Y., Vellas B. - Comprehensive geriatric assessment (CGA) and the MNA: an overview of CGA, nutritional assessment, and development of a shortened version of the MNA. In: Mini nutritional Assessment (MNA): Research and practice in the elderly. Vellas B., Garry P.J. and Guigoz Y., eds. Nestl Nutrition Workshop Series. Clinical & performance programme, vol. 1, Nestec Ltd Vevey/S. Karger AG, Ble, 1999; 101-16. Constans T., Alix E., Dardaine V. - Dnutrition du sujet g. Malnutrition protino-nergtique : mthodes diagnostiques et pidmiologie. Presse. Md., 2000; 29, 2171-6. Raynaud-Simon A., Lesourd B. - Dnutrition du sujet g ; Consquences cliniques. Presse. Md., 2000; 29, 2183-90. Bruhat A., Bos C., Sibony-Prat J., et al. - Dnutrition du sujet g ; Lassistance nutritionnelle chez les malades gs dnutris. Presse. Md., 2000; 29, 2183-90. Lesourd B.M. - Immunit et Nutrition chez les sujets gs. Age & Nutrition., 1995; 6, 39-43.
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Amaigrissement
Amaigrissement Conduite tenir
Points comprendre
Tmoin dun dsquilibre entre les apports et les dpenses nergtiques, lamaigrissement peut tre la consquence dune affection volutive avec altration de ltat gnral en anorexie ou de troubles du comportement alimentaire. La maigreur peut tre la rsultante de ces processus ou correspondre un tat constitutionnel stable. Lun des premiers objectifs pour le clinicien est de reconnatre les diffrentes situations grce lanamnse, lexamen clinique et les examens complmentaires, puis les rattacher une tiologie. Lamaigrissement est un motif frquent de consultation, car la perte de poids, lment smiologique la porte de tous, est un critre de mauvaise sant. Quelques ides fortes guident la prise en charge mdicale : sassurer de la ralit de la perte de poids en cas de maigreur, distinguer la maigreur constitutionnelle de lamaigrissement, selon le poids de dpart, lamaigrissement ne saccompagne pas toujours de maigreur. Un poids stable et normal est lun des meilleurs marqueurs dun tat de sant normal chez ladulte. Il est cependant prfrable de considrer la corpulence exprime par le rapport P/T2 (BMI ou IMC) qui reflte bien lvolution de la masse grasse. Le poids augmente (physiologiquement) de lge de 20 ans lge de 50 ans, puis se stabilise pour diminuer spontanment aprs 75 ans chez lhomme et la femme. En revanche, la masse grasse augmente tout au long de lge adulte. Il nest pas exceptionnel quune diminution importante du poids survienne chez les personnes ges sans quil ny ait daffection pathologique sousjacente pour atteindre un nouveau palier stable et durable.
Linterrogatoire
reconstitue lhistoire pondrale afin dtablir limportance et la cintique de la perte de poids. Il permet de connatre les antcdents la maigreur est parfois familiale ou squellaire dune affection antrieure , les conditions de vie et le contexte psychologique. Il recherche en outre des signes associs pour faciliter le diagnostic tiologique, car nombre damaigrissements apparaissent faussement isols.
Lenqute alimentaire
cherche tablir une relation entre la perte de poids et la rduction des apports nergtiques. En situant le niveau et la nature des ingesta, elle contribue prciser la notion dapptit et danorexie. La persistance de lapptit, voire lexistence dune hyperphagie, oriente vers une maigreur constitutionnelle ou une hyperthyrodie. Lanorexie lective la viande voque un processus noplasique, alors quune pseudo-anorexie avec refus actif de se nourrir est en faveur dune anorexie mentale.
Lexamen
tablit le diagnostic de maigreur et vite les travers des apprciations subjectives. Poids, indice de masse corporelle, mesure du pli cutan brachial et estimation du primtre musculaire brachial sont 4 paramtres parmi les plus intressants en routine. Ils peuvent tre complts par des donnes dimpdancemtrie. Dans tous les cas, les rsultats doivent tre interprts en fonction de la chronologie dinstallation. Une importance particulire est prte la fonte musculaire, la prsence de troubles digestifs et aux signes de carences vitaminiques.
Les paramtres biologiques

du bilan nutritionnel sont difficiles interprter en fonction des pathologiques associes : lalbuminmie et la pralbuminmie peuvent tre intressants. Le bilan biologique a surtout pour but daider au diagnostic dun amaigrissement dtiologique non vidente. Au terme de cet examen, il est possible de distinguer lamaigrissement et la maigreur pathologique de la maigreur constitutionnelle (figure 1), dvoquer un diagnostic ou au moins de se convaincre de la pertinence dun bilan
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A savoir absolument Un bilan clinique approfondi

Etablir limportance de lamaigrissement, rechercher sa signification et le rattacher une affection pathologique.
Amaigrissement
Histoire pondrale Enqute alimentaire Symptmes associs Poids stable Ingesta caloriques satisfaisants Examen normal Contexte (familial) Perte de poids authentifie Apports alimentaires
Maigreur constitutionnelle
normaux ou levs
diminus Contexte socioconomique Causes psychiques
Rassurer
Diabte (pertes urinaires) Malabsorption (pertes digestives) Hypercatabolisme hyperthyrodie noplasie
Anorexie Causes organiques
Bilan spcifique Figure 1 Dmarche diagnostique devant une maigreur
Tableau I Examens complmentaires utiles en cas damaigrissement de cause non vidente NFS, VS Na, K, Ca, cratinine Glycmie Transaminases, GGT TSH Radiographie du thorax F + P Echographie abdominale sogastroscopie Dpistage dune malabsorption : albuminmie, vitamine B12, graisses fcales, temps de prothrombine, test au D-Xylose. tiologique approfondi (tableau I) et dapprcier la gravit : rapidit et importance de la perte de poids, degr de fonte musculaire, altration de ltat gnral, infections rptes, pathologie volutive associe. ments du diagnostic. Des critres diagnostiques plus prcis sont mentionns dans le DSM III et sont domins par la perturbation de limage corporelle et divers troubles psychopathologiques. Ils justifient de confier cette affection au psychiatre, mais ne dispensent pas dun suivi nutritionnel quelles que soient les approches thrapeutiques proposes. Outre la maigreur (IMC infrieur 18,5) et lanorexie, on recherche la notion dune frilosit, la prsence de troubles des phanres, dun lanugo, dune parotidomgalie et des signes de dpltion du tissu adipeux. Lamyotrophie est relativement harmonieuse. Il ny a pas de signe de dshydratation en dehors de vomissements provoqus ou dabus de laxatifs. Des dmes peuvent survenir lors de la ralimentation. Bradycardie, hypotension, hypothermie relative, constipation compltent le tableau. Lostoporo-malacie avec fractures infracliniques ou de fatigue est une complication trop mconnue des formes chroniques svres.
Principales causes damaigrissement

Les troubles du comportement alimentaire
Lanorexie mentale
Le diagnostic est suspect chez une jeune fille affirmant souvent manger normalement ou mme exagrment qui consulte sous la pression de son entourage. Labsence de fatigue, le maintien dune activit significative, le dni de lamaigrissement et de la maigreur, lamnorrhe, la possibilit de vomissements, sont les principaux l2S134
Amaigrissement
Lexploration biologique est limite dans les cas typiques. Leucopnie et thrombopnie, anmie assez rare, hypokalimie, augmentation de lure sanguine, hypercholestrolmie (1/3 des cas), hyperamylasmie et, plus rarement, augmentation des transaminases et de la bilirubine non conjugue sont rapports et peuvent conduire des errances diagnostiques. Lexploration hormonale est limiter aux cas incertains ou atypiques. Les anomalies habituelles sont les suivantes : hypercholestrolmie basale, syndrome de basse T3, hypogonadisme hypogonadotrope, diminution de la somatomdine (IGF-1) avec lvation de lhormone de croissance.
Cafinisme et tabagisme
importants, exposent un amaigrissement en dpit dapports alimentaires plutt satisfaisants. Il en est de mme dans les tats dhyperexcitabilit et dagitation chronique o les prises alimentaires peuvent tre conserves.
Lamaigrissement des affections digestives

La malabsorption a des causes nombreuses. Elle saccompagne de selles abondantes, pteuses ou diarrhiques et assez souvent de douleurs abdominales, mais peut passer inaperue. La maladie cliaque de ladulte, la maladie de Crohn, lentropathie exsudative et la pancratite chronique en sont les causes principales.
Autres formes danorexie mentale

Lanorexie-boulimie ou boulimie-anorexie o les priodes de restriction alimentaire alternent avec des priodes de boulimie avec vomissements provoqus. Cette situation, trs culpabilisante, est souvent nie et sintgre dans le cadre plus vaste des troubles obsessionnels compulsifs avec pulsions diverses. Lhyperactivit physique est utilise par certains anorexiques comme un moyen de mieux contrler le poids et constitue un trouble compulsif parmi dautres. Lanorexie psychogne correspond des troubles psychiatriques o domine lhystrie. Ici, lamaigrissement est reconnu et motif de consultation avec souhait dexplorations complmentaires, alors que la restriction alimentaire est marque. La situation procure des bnfices secondaires la patiente. Le traitement se fonde sur la ralimentation volontaire ou assiste. La prise en charge psychiatrique est indispensable. Le contrat de poids avec isolement familial avec ou sans hospitalisation est un standard qui reste dactualit. Lalimentation artificielle est rserve aux situations somatiquement critiques. Les anabolisants nont pas de place dans ce contexte.
Lamaigrissement paraphysiologique
Le grand ge saccompagne dun amaigrissement progressif apptit conserv et nest pas ncessairement de signification pathologique. Il est alors trs progressif et ne comporte aucune anomalie chimique ou biologique.
Lamaigrissement daccompagnement
Toutes les maladies viscrales graves peuvent tre lorigine dun amaigrissement. Au premier plan figurent les cancers o la cachexie peut apparatre longtemps isole. Les mcanismes complexes associent lanorexie qui dpend de la libration de facteurs hormonaux par la tumeur, les anomalies du got, les consquences directes sur la prise alimentaire de certains cancers digestifs, laugmentation de la consommation dnergie du fait de la taille de la tumeur, la mauvaise tolrance digestive et gnrale de la chimiothrapie. Les maladies infectieuses sont lorigine daltration de ltat gnral comportant une anorexie avec un amaigrissement dautant plus important que le catabolisme est marqu : les infections VIH saccompagnent dun amaigrissement important, indpendamment de la survenue dinfections nosocomiales. Il sagit du wasting syndrome. Une perte de poids suprieure 10 %, avec ou sans diarrhe, survient parfois durant linfection par VIH. Elle est due la conjonction dune anorexie et dune augmentation des dpenses nergtiques. Les maladies neurologiques svres comme la sclrose latrale amyotrophique, la maladie de Parkinson et les accidents vasculaires crbraux multiples sont responsables damaigrissements importants aux mcanismes imparfaitement lucids. Les grandes dfaillances viscrales hpatiques, cardiaques, rnales ou respiratoires sont habituellement compliques dun amaigrissement important qui a une valeur pronostique pjorative. Mentionnons particulirement lamaigrissement des maladies respiratoires chroniques avec emphysme qui voluent progressivement ou rapidement vers la cachexie avec aggravation de ltat respiratoire du fait de lamyotrophie des muscules respiratoires. Bien dautres maladies chroniques favorisent linstallation dun amaigrissement ou dune maigreur :
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Lamaigrissement avec alimentation conserve et hypercatabolisme

Cette situation taye par un interrogatoire et une enqute alimentaire de bonne qualit voque des diagnostics faciles confirmer grce aux signes daccompagnement ou aux explorations complmentaires.
Lamaigrissement des affections endocriniennes ou mtaboliques

L hyperthyrodie : outre la thermophobie, la tachycardie, la dyspne deffort, les troubles du caractre et la diarrhe motrice, le diagnostic se fonde sur la coexistence dune TSH effondre avec augmentation des hormones thyrodiennes. Le diabte : signe cardinal du diabte insulinoprive dcompens la dcouverte duquel il peut conduire, lamaigrissement survient aussi lors du diabte de type II o il signe le dsquilibre mtabolique et lentre en insulino-requrance. La polyuropolydypsie associe est trs vocatrice. L hyperparathyrodie primaire peut galement se manifester par une polyuro-polydyspsie et un amaigrissement, mais lanorexie est plus frquente. Le phochromocytome ralise un tableau proche de lhyperthyrodie avec palpitations, sueurs et dans les cas les plus vocateurs hypertension paroxystique. Un amaigrissement a t dcrit dans quelques cas.
Amaigrissement
lamaigrissement des maladies psychiatriques dorigine multifactiorielle avec notamment refus alimentaire et dambulation des dments est remarquable, la maladie alcoolique est une grande cause de malnutrition. Elle associe un dsquilibre alimentaire et une maldigestion par lsions des muqueuses gastriques et intestinales avec augmentation des besoins mtaboliques. Lamaigrissement dorigine iatrogne ne doit pas tre mconnu. Il est favoris par la polymdication chez les personnes ges avec dysgueusie et anorexie. Certains mdicaments sont plus frquemment impliqus : biguanides lorigine de troubles digestifs, digitaliques, AINS mal tolrs sur le plan digestif, diurtiques et almitrine dont lune des complications majeures est lamaigrissement isol. rgimes de restriction abusifs (comme le rgime dsod) volontiers suivis par les personnes ges ou les personnalits obsessionnelles sont lorigine dune anorexie.
Les moyens thrapeutiques

Dans la maigreur constitutionnelle, il ny a gure de possibilits, sinon dencourager la consommation dune alimentation plus nergtique avec prise de collations. En cas damaigrissement pathologique li une pathologie chronique du sujet g ou dfaut didentifier une cause facilement curable, une augmentation des ingesta peut tre obtenue en : prenant les mesures daccompagnement dordre social qui simposent, favorisant la convivialit lors de la prise des repas, prconisant une alimentation diversifie, en assouplissant les interdits lis un rgime et en tenant compte des prfrences, maintenant un niveau de boissons suffisant, augmentant la palatabilit des plats : couleur, got, alternance chaud et froid. Le recours aux complments nutritionnels protino-nergtiques ou la mise en place dune nutrition assiste sont discuter cas par cas afin de lutter contre ou dempcher la dnutrition (cf. dnutrition). La prise en charge psychiatrique et une approche comportementale trouvent leur place en cas danorexie mentale ou danorexie dorigine psychique.
Lamaigrissement prsum isol

Les causes psychiques sont au premier plan. Elles sont voquer aprs limination des causes organiques et lorsquil existe de grandes variations pondrales ou des signes vocateurs : insomnie, labilit de lhumeur, angoisse, manifestations fonctionnelles somatomorphes. La dpression est au premier plan. Il existe galement des tats dinhibition de lapptit dans la nvrose hypochondriaque et les tats mlancoliques. Bien souvent lamaigrissement isol avec anorexie nest quune prsentation trompeuse dune pathologie organique dont les autres expressions sont diffres. Il en est ainsi dans les maladies digestives, les cancers, les vascularites comme la maladie de Horton. Dautres fois, certains
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Alimentation entrale et parentrale
Alimentation entrale et parentrale (1) Alimentation entrale : technique et principales indications
Points comprendre
La dnutrition est frquente au cours des affections chroniques et elle en reprsente une vritable complication : elle peut menacer par elle-mme le pronostic vital ; elle peut aussi influencer ngativement le droulement de laffection en cause ou de ses consquences, par le biais dun retard de cicatrisation, dune moindre efficacit des mcanismes de dfense contre linfection, dune prolongation de la phase de convalescence. Les techniques dassistance nutritionnelle, utilisant la voie entrale ou parentrale, ont pour objectif de traiter ou de prvenir la dnutrition et ainsi damliorer le pronostic de laffection causale. Dans dautres cas, elles visent assurer un apport alimentaire suffisant chez un malade ne pouvant pas salimenter. Chaque fois que possible, la nutrition entrale, plus physiologique, plus facile mettre en uvre et surveiller, et moins coteuse, doit tre prfre la nutrition parentrale.
La sonde dadministration
Elle est le plus souvent nasogastrique, en lastomre de silicone, de calibre Charrire 8 12. La sonde est fixe au nez par un sparadrap, et sa bonne position dans lestomac doit tre vrifie radiologiquement. Lextrmit de la sonde peut tre leste pour se positionner au niveau du duodnum ou de la premire anse jjunale. Quant la nutrition entrale est prolonge, au-del dun mois, ladministration par gastrostomie ou jjunostomie doit tre prfre, car elle est plus confortable et plus esthtique. La gastrostomie et la jjunostomie peuvent tre mises en place par voie endoscopique, technique particulirement utile chez les malades neurologiques et les sujets gs et en cas de NE domicile.
Liquide nutritif
Une grande varit de produits, la plupart complets, quilibrs et enrichis en vitamines et oligo-lments, sont disponibles sur le march. Les produits les plus utiliss sont les produits polymriques, dont la composante protique est faite de protines entires.
A savoir absolument Technique de la nutrition entrale

La nutrition entrale consiste instiller par lintermdiaire dune sonde un liquide nutritif dans la partie suprieure du tube digestif.
tablissement des apports en NE

Chronologie
La mise en uvre de la NE ncessite une certaine prudence visant apprcier la tolrance individuelle de la mthode. On commence le plus souvent par des apports de lordre de 1 000 1 500 ml/24 h dun mlange isotonique isocalorique. Si la tolrance est bonne, on augmente ensuite rapidement par paliers de 500 kcal/24 h, ventuellement en augmentant paralllement la charge calorique et losmolarit du mlange, jusqu un plateau correspondant aux apports souhaits. Quand cest possible, on autorise secondairement la prise dune alimentation orale de complment, aux heures habituelles des repas. La NE est prolonge jusqu la fin de la circonstance pathologique qui a conduit la mettre en uvre (par exemple, intervention chirurgicale si elle est faite titre pr-opratoire), ou jusqu lobtention dun bnfice nutritionnel clair (ce qui ncessite 3-4 semaines), et la condition que le sujet ait repris une alimentation orale suffisante.
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Modalits techniques
Il existe diverses modalits selon le mode dadministration, la position de la sonde et la qualit du liquide nutritif.
Mode dadministration
Le liquide nutritif est administr habituellement par instillation continue faible dbit. On utilise prfrentiellement une pompe qui assure un dbit lent et rgulier, et des flacons ou une poche contenant le liquide nutritif. Le systme dinstillation par poche a lavantage de pouvoir tre ralis en circuit strile, permettant une scurit bactriologique maximale.

Niveau des apports
Lapport minimal de maintien correspond 1,25 x la dpense nergtique de repos et 100-150 mg dazote par kilo. Lexistence dune situation pathologique augmentant les besoins (chirurgie, maladie inflammatoire, etc.) ou majorant les pertes (malabsorption, exsudation) ncessite laugmentation des apports nergtiques et azots afin dquilibrer les bilans : jusqu 1,50-1,75 x la dpense nergtique de repos et 250-300 mg/kg dazote. La rparation dune dnutrition ncessite aussi cette augmentation dans le but cette fois de positiver les bilans. Ainsi, pour obtenir une prise de masse maigre, lapport azot doit dpasser 250 mg/kg par jour, avec un rapport calorico-azot de lordre de 150 ; pour obtenir une rpltion mixte, les apports la fois nergtiques et azots doivent tre augments. Il ne faut pas pas non plus que les apports nergtiques, et particulirement dhydrates de carbone, soient trop importants, car ils seraient mal supports : lipognse, statose hpatique, majoration du travail respiratoire et de la production de CO2. Lapport excessif dazote peut conduire une lvation de lure sanguine. De toute faon, augmenter lapport relatif de protines (cest--dire diminuer le nombre de kcal par g dazote apport) ne conduit pas une augmentation parallle de la rpltion protique. On admet quil faut un minimum de 80-100 kcal pour que le gramme dazote apport soit incorpor dans les synthses protiques ; le surplus est perdu et urin. diminue par le respect des rgles hyginiques simples de manipulation, de lavage et dadministration, et aussi par laddition de probiotiques dans le mlange. Elle est plus rarement lie lhyperosmolarit du mlange ou une trop forte acclration du dbit dinstillation, ce dernier accident tant prvenu par lutilisation dune pompe. La complication la plus grave et heureusement rare est la bronchopneumopathie de dglutition lie au reflux du liquide nutritif dans les voies respiratoires, do limportance de vrifier la vigilance du patient. La mesure de prvention la plus efficace est dadministrer la NE en maintenant le patient en position demi-assise, y compris la nuit.
Principales indications
Devant un patient chez lequel on discute une NE, deux questions doivent tre poses successivement : y a-t-il indication dassitance nutritionnelle ? Et si oui, peut-on utiliser la nutrition entrale ?
Dcision dassistance nutritionnelle

On envisage le recours une assistance nutritionnelle chaque fois quil existe une dnutrition ou que celle-ci est prvisible court terme, alors que les apports alimentaires spontans du patient natteignent pas un niveau suffisant pour couvrir les besoins de rparation ou de maintien. De plus, il est vident quune assistance nutritionnelle nest entreprendre comme thrapeutique adjuvante quaprs avoir tabli le pronostic de laffection causale et bien pes le bnfice attendu du rsultat nutritionnel. Par exemple, chez un sujet cancreux en phase terminale, cest dabord le traitement antalgique qui compte. Inversement, si on espre une rponse favorable une chimiothrapie lourde, il peut tre indiqu damliorer ltat nutritionnel pour augmenter la tolrance du traitement. Il faut par ailleurs distinguer les indications dassistance nutritionnelle vise exclusivement nutritionnelle des indications de supplance et des indications trs particulires de mise au repos du tube digestif (par exemple, au cours du traitement dune maladie de Crohn ou dune pancratite aigu).
NE domicile
Si la situation pathologique et lenvironnement du patient le permettent, il est possible de dbuter la NE lhpital pendant deux quelques jours pour en apprcier dans les meilleures conditions la tolrance, puis de poursuivre celle-ci domicile, ventuellement de faon prolonge. Il existe des structures de soins qui assurent le soutien logistique, lapprovisionnement et la surveillance de la NE au domicile du patient.
Tolrance de la NE et modalits de surveillance

La NE est une mthode sre et efficace, condition de respecter ses modalits de prescription et de surveillance. Le tableau I indique les rgles dadministration et de surveillance, et les risques quil faut prvenir. La complication la plus frquente est la diarrhe, observe chez 5 30 % des malades selon les sries. Elle est plus frquente chez les patients gravement dnutris, hypoalbuminmiques, recevant des antibiotiques. Elle peut tre la consquence dune souillure bactrienne du mlange nutritif ou de son contenant. Son incidence est
Dcision du mode dassistance nutritionnelle

Tube digestif sain Quand le tube digestif est morphologiquement indemne et fonctionnel, les arguments de tolrance, de cot et de faisabilit, conduisent prfrer la NE en utilisant un mlange polymrique.
Tableau I Principales complications de la NE et moyens de prvention Rtention gastrique, vomissements Dbit dinstillation faible et continu, vrifi (pompe) Pas de rattrapage Mlanges nutritifs isotoniques isocaloriques Vrifier la position de la sonde (repre) Position demi-assise Surveillance des fonctions suprieures Dbit faible et continu Mlanges nutritifs non hyperosmolaires, sals Nettoyage rgulier du matriel, poches nutritives Sonde souple en lastomre de silicone, de petit calibre Rincer la sonde lors de toute interruption
Reflux dans les voies ariennes Bronchopneumopathies de dglutition Diarrhe
Pharyngite, otite, sinusite Obstruction de la sonde

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Pathologie digestive
Lexistence dune pathologie digestive ne doit pas en soi faire renoncer lutilisation de la voie entrale. Sil existe une impossibilit dalimentation orale en raison dun obstacle sophagien ou gastrique, ou dun trouble de la dglutition, cette tape peut facilement tre court-circuite par la mise en place dune gastro ou dune jjunostomie dalimentation. De la mme faon, la prsence de lsions du rectum, du clon, ou mme de la fin de lintestin grle, na pas de consquences importantes sur les fonctions dabsorption en amont et ne constitue donc pas une contre-indication la NE. Lorsquil existe une maldigestion, notamment en cas de gastrectomie, dinsuffisance pancratique, de contamination bactrienne chronique du grle, la NE mme polymrique reste efficace, car le faible dbit continu amliore les conditions de digestion (rapport enzyme/nutriment) et dabsorption rsiduelle (augmentation du temps de contact nutriment/surface absorbante). Il est cependant parfois ncessaire dans ces cas dutiliser des nutriments (acides amins ou petits peptides, triglycrides chane moyenne) ne ncessitant pas de phase de digestion pour tre absorbs. Enfin, une malabsorption par atteinte paritale de lintestin grle (maladie inflammatoire, grle court post-chirurgical) peut certes limiter lefficacit de la NE, mais il existe divers moyens permettant de compenser en partie ce dficit (petits peptides, triglycrides chane moyenne, hypernutrition entrale, nutrition continue 24 h sur 24).
la teneur en lipides : certains mlanges, essentiellement lmentaires, napportent que les quelques grammes dacides gras essentiels ncessaires la prvention dune carence clinique. La plupart apportent 20 30 % de calories lipidiques, sous forme de triglycrides chane longue et pour partie chane moyenne (TCM) ; losmolarit : elle est fonction de la taille des molcules du mlange, leve lorsque celles-ci sont surtout des acides amins et des petits oligo-saccharides comme dans les dites lmentaires, normale ou basse lorsquil sagit de protines peu dgrades et de polymres du glucose. Les mlanges hyperosmolaires provoquent un appel de liquide dans le tube digestif suprieur et peuvent entraner une diarrhe ; la teneur en sodium, car une concentration suprieure 80 mmol/l amliore labsorption de leau et des lectrolytes du mlange ; le rapport calorico-azot (nombre de calories non protiques pour 1 gramme dazote) distingue les mlanges hyperprotiques (< 120 kcal/g) et normoprotiques. Un rapport de lordre de 150-200 est considr comme optimal pour la rpltion protino-nergtique dans les dnutritions chroniques.
Surveillance de la nutrition entrale

La bonne tolrance de la nutrition entrale doit tre surveille par linterrogatoire (douleurs oro-pharynges, toux, transit intestinal), lexamen physique (auscultation pulmonaire) et dventuels examens radiologiques (sinus, clich thoracique). Lefficacit de la NE doit tre rgulirement value, dune part en vrifiant chaque jour que la quantit de mlange nutritif prescrite sur 24 heures a bien t administre (la NE a pu tre interrompue au cours du nycthmre pour mauvaise tolrance, ou pour examens ncessitant le jene), dautre part en surveillant lvolution nutritionnelle par un examen clinico-biologique hebdomadaire : degr dactivit physique avec et sans aide, poids corporel, examen physique (ascite, dmes, masses musculaires), cratininurie, dosage des protines circulantes. Noter la baisse habituelle de lalbuminmie au cours des deux premires semaines de NE en raison de lhmodilution et de la longue demi-vie de lalbumine.

La nutrition entrale consiste instiller dans le tube digestif suprieur un liquide nutritif par lintermdiaire dune sonde. En cas de nutrition entrale prolonge, il est plus confortable dinstiller le liquide nutritif par lintermdiaire dune gastrostomie. Celle-ci peut tre pose par voie percutane endoscopique. Les liquides nutritifs les plus utiliss sont les produits polymriques isocaloriques. La nutrition entrale est ralisable au domicile du patient. Les principales complications sont la bronchopneumopathie de dglutition, prvenue par la position demi-assise, et la diarrhe. Lindication de nutrition entrale doit tre discute en deux temps : dabord existe-t-il une indication dassistance nutritionnelle (chaque fois quil existe une dnutrition ou que celle-ci est prvisible court terme), puis peut-on utiliser la nutrition entrale ? La nutrition entrale doit tre prfre la nutrition parentrale quand le tube digestif est fonctionnel ou lorsque la pathologie digestive ne retentit pas gravement sur les fonctions dabsorption.
Indications de la nutrition entrale Tube digestif sain

La NE doit tre utilise prfrentiellement la nutrition parentrale lorsque le tube digestif est fonctionnel. Cette position de principe doit cependant tre nuance dans certaines circonstances : les malades de ranimation ne tolrent pas toujours parfaitement demble la NE. Le decubitus, les traitements sdatifs, lantibiothrapie, le stress, parfois les modifications de la circulation dans le territoire splanchnique, sont autant de facteurs pouvant favoriser sous NE la survenue de reflux gastro-sophagien, de vomissements, de diarrhe. Si bien quil est parfois difficile de dbuter ds les premiers jours de ranimation la NE, ou du moins dobtenir ds ce moment des apports caloricoazots couvrant les besoins par cette seule voie. Une priode plus ou moins prolonge de nutrition parentrale est le plus souvent indispensable ; - la chirurgie digestive entrane galement une inertie motrice au niveau de lestomac et du clon de quelques jours. Cest pourquoi elle ncessite laspiration gastrique et larrt de toute alimentation orale avant la reprise spontane du transit. Au cours de cette priode post-opratoire prcoce, il est donc aussi ncessaire de recourir la nutrition parentrale ; les traitements antimitotiques (radiothrapie, chimiothrapie) peuvent entraner des lsions aigus intestinales ou gastroduodnales, et/ou des vomissements qui limitent la tolrance et lefficacit dune nutrition entrale. Sil existe chez ces patients le besoin rel dune assistance nutritionnelle, il vaut sans doute mieux utiliser la voie intraveineuse ;
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Pour approfondir
Caractristiques dun mlange nutritif
Les caractristiques importantes dun mlange sont : la qualit des protines : acides amins (mlanges lmentaires), petits peptides (mlanges semi-lmentaires), protines entires ou trs partiellement hydrolyses (mlanges polymriques). Les mlanges lmentaires et semi-lmentaires courtcircuitent la phase de digestion endoluminale des protines ;

les sujets gs sont rputs mal tolrer la nutrition entrale. Cette rputation vient surtout des conditions plus ou moins satisfaisantes dadministration de la nutrition entrale chez le vieillard (sans pompe, sans surveillance). En fait, cest chez la femme ge hospitalise pour fracture du col du fmur qua t faite la plus belle dmonstration de lintrt thrapeutique de la nutrition entrale. Une tude randomise comparative a en effet montr que lapport supplmentaire nocturne de 1 000 kcal entrales diminuait la mortalit et racourcissait la dure dimmobilisation et la longueur du sjour hospitalier.
Cas clinique n 1
Une femme de 82 ans est hospitalise pour fracture du col du fmur. Elle na pas de famille, est veuve depuis 10 ans, et vit seule au 3e tage sans ascenseur dans un appartement peu lumineux. Elle prend par intermittence des anti-inflammatoires non strodiens pour arthrose et un diurtique pour hypertension. L examen clinique, outre les signes de fracture, note des cheveux rares et secs, une glossite, une dentation complte (appareil dentaire oubli). Le primtre du bras est de 18 cm, la malade nest pas pese. Son dernier poids connu est de 40 kg pour 1,60 m. La biologie est la suivante : Hb 9,8 g/dl 74 3, 12 000 GB (72 % PN), cratinine 100 mol/l, ure 6 mmol/l, bilan hpatique N, Ph alc 1,5 N, albumine 30 g/dl, transferrine 1,50 g/l. La malade est opre le lendemain de son arrive (prothse de hanche).
Indications particulires
Mise au repos fonctionnel du tube digestif Il peut tre souhaitable dans certaines pathologies (fistule entro-cutane, essentiellement post-opratoire, affection pancratique) de limiter au maximum le dbit de liquide dans la lumire digestive et dviter la sollicitation des scrtions pancratiques et/ou intestinales, tout en maintenant un tat anabolique permettant la cicatrisation lsionnelle. Ce rsultat est obtenu de faon plus complte par la nutrition parentrale, quoiquil demeure toujours une scrtion pancratique externe minimale. Toutefois, la NE peut avoir une efficacit comparable si la fistule est relativement bas-situe (clon, fin du grle) ou en cas de lsion haute, si la sonde dalimentation court-circuite le carrefour duodno-bilio-pancratique. Pancratites aigus Les pancratites aigus ncrosantes se compliquent rapidement de dnutrition en raison de la situation hypercatabolique et de lintolrance alimentaire initiale. La NE a t montre comme efficace dans cette indication, quelle soit administre en position gastrique ou jjunale, et doit tre prfre la nutrition parentrale. Maladies inflammatoires intestinales Dans la rectocolite hmorragique, lassistance nutritionnelle est une thrapeutique adjuvante dpourvue du moindre effet propre sur lvolution des lsions coliques. Dans la maladie de Crohn, par contre, la NE a une efficacit particulire : elle permet de contrler environ trois quarts des pousses cliniques, y compris celles nayant pas rpondu aux corticodes. Elle est particulirement utile lorsquil existe une contre-indication, absolue ou relative (diabte, croissance non termine, souci esthtique) la corticothrapie. Leffet nest cependant que suspensif ; la maladie rcidive habituellement au cours des mois suivant la reprise dune alimentation orale. NE prolonge domicile Dans certaines circonstances pathologiques, la NE doit tre prolonge plusieurs semaines, voire plusieurs mois ou annes. Lducation du patient et de son entourage pour la prise en charge de la NE et sa surveillance est indispensable. Les maladies neurologiques compliques de troubles de la dglutition et les affections noplasiques en phase pr-terminale constituent les principales indications.
Questions
1 - Cette malade est-elle dnutrie ? Justifiez votre rponse. 2 - Existe-t-il des facteurs pathologiques favorisant la fracture du col ? 3 - Pensez-vous quune assistance nutritionnelle est ncessaire ? Si oui, sous quelle forme ?` 4 - Rdigez votre prescription.
Rponses
1 - Le diagnostic de dnutrition repose sur le contexte tiologique (conditions sociales, dentation), la notion de maigreur antrieure (dernier BMI connu 15,6), la maigreur objective au niveau du bras, la constatation de signes carentiels (cheveux, glossite), enfin les valeurs basses des protines viscrales, albumine et transferrine. Il sagit dune dnutrition svre, mixte, protino-nergtique prdominance nergtique. 2 - Cette dame ge vit seule, dans un appartement peu accessible, elle est donc suspecte de sortir rarement et davoir des apports alimentaires diminus au moins dans leur varit (sorties difficiles). Elle a une prothse dentaire quelle ne porte pas en permanence, ce qui peut contribuer diminuer ses apports, notamment protiques. Enfin, lappartement est peu lumineux, ce qui lexpose une carence vitaminique D, dont tmoigne lhyperphosphatasmie alcaline dorigine osseuse. Dnutrition par rduction des apports alimentaires et carence vitaminique D peuvent avoir favoris la fracture du col. 3 - Au cours de son hospitalisation, cette malade aura du mal salimenter du fait de labsence de prothse dentaire. De plus, elle est isole, sans entourage pouvant stimuler ses apports. Elle est par ailleurs dnutrie de base et la priode post-opraCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Pour en savoir plus

Berger M. - Nutrition entrale et nutrition prcoce en ranimation. Nutr. Clin. Mtabol. 1999; 13,51-6. Bleichner G., Dupont H.: Surveillance et complications de la nutrition entrale. In: Trait de Nutrition Artificielle SFNEP, 1998, pp. 465-75. Hbuterne X. Technique de la nutrition entrale: matriel, solutions, modalits dadministration. In: Trait de Nutrition Artificielle SFNEP, 1998, pp. 445-63. Recommandations professionnelles pour les pratiques de soins. Soins et surveillance des abords digestifs pour lalimentation entrale chez ladulte en hospitalisation et domicile. ANAES, mai 2000.
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toire augmente ses besoins caloriques. Dans cette situation, les supplments nutritifs oraux ont une efficacit variable et souvent lente. Il est donc licite de proposer une assistance nutritionnelle, car sans elle, la dnutrition va saggraver, retarder le lever (escarres) et prolonger le sjour hospitalier. Il ny a pas de pathologie digestive, on peut donc utiliser la voie entrale. 4 - La prescription est celle dun mlange polymrique isocalorique administr par une sonde naso-gastrique au cours des 12 14 heures nocturnes pour permettre une relative autonomie dans la journe et la prise de repas normaux aux heures habituelles. On prescrira 1 000 kcal (soit plus de 25 kcal/kg, qui sajouteront la prise orale diurne), administrs la pompe un dbit de 1,2 ml/min.
Cas clinique n 2
Un homme de 70 ans est hospitalis pour altration de ltat gnral. On note dans ses antcdents une tuberculose pulmonaire, en 1952, et une gastrectomie pour ulcre en 1960. Tabac : 50 paquets-annes. Alcool : 60 g/j. Son poids normal avant 1960 tait de 75 kg (1,78 m). Depuis un an, perte de poids progressive de 65 55 kg, asthnie (ds le matin), anorexie (repas solitaires, veuf depuis 2 ans), dsintrt. Pas de manifestations digestives. Toux et expectoration depuis 3 semaines. Examen clinique : 54 kg, 378, peau sche, facies maci, amyotrophie prdominant sur les membres infrieurs, marche lente et difficile ; abdomen souple, gros foie (16 cm/LMC), ferme. Rles bronchiques de la base gauche. Examen neurologique normal, sauf rponses vasives. Sur le plan complmentaire : iono, ure, cratinine sg N, Hb 12 g/dl 97 3, 17 500 GB (85 % PN), VS 65 mm, CRP 10xN, transferrine 1,80 g/l, albumine 23 g/L. Rx thorax : pneumopathie de la base gauche. TDM abdomen : N. Fibroscopie sogastroduodnale : N. Fibroscopie bronchique : scrtions purulentes du lobe infrieur. Le diagnostic de pneumopathie est pos et le malade est trait par antibiothrapie. A J7, le poids est de 52 kg, on dbute une nutrition entrale avec un mlange polymrique apportant 1 000, puis 1 500 kcal/24 h. A J21 (15 jours de NE) : le patient est apyrtique, se lve, se rase, se promne dans le couloir. Il pse 55 kg. La biologie est la suivante : Hb 10 g/dl, 8 500 GB, CRP 2 x N. transferrine 2 g/l, albumine 24 g/l.
5 - La rponse la nutrition entrale aprs 15 jours vous parat-elle favorable ?
Rponses
1 - Les lments anamnestiques en faveur dune dnutrition sont les conditions sociales (vit seul), lantcdent de gastrectomie (facteur de maldigestion/malabsorption), le contexte dpressif (asthnie matinale, dsintrt), lanorexie, la perte de 11 kg (17 %) au cours de lanne. Les lments cliniques sont la maigreur (BMI 17), le facies, lamyotrophie, la diminution des performances physiques. Les lments biologiques sont lhypotransferrinmie et lhypoalbuminmie (mais relativiser compte tenu du syndrome inflammatoire). 2 - Ce patient a dune part une dnutrition chronique qui sest constitue progressivement au cours de lanne coule, probablement essentiellement par diminution des apports alimentaires, et dautre part une dnutrition aigu satellite de la pneumopathie en cours qui augmente ses besoins caloriques. 3-L indication dassistance nutritionnelle repose sur la gravit de la dnutrition, chez un patient dpressif anorexique et ayant de faon aigu des besoins caloriques augments. 4 - Le choix de la nutrition entrale (et non de la nutrition parentrale) est li au fait que la gastrectomie ne perturbe pas de faon majeure les fonctions dabsorption intestinale, la NE garde toute son efficacit dans cette indication. 5 - Aprs 15 jours, le sujet a pris 3 kg, la transferrine a progress, lalbumine est inchange. La prise de poids est optimale (+ 1,5 kg par semaine), la transferrine a augment car sa demi-vie est courte, la non-augmentation de lalbumine est lie la normalisation de la volmie et la longue demi-vie (20 jours). La rponse nutritionnelle est donc trs favorable, comme le confirme la reprise de lactivit physique.
Questions
1 - Quels sont les lments anamnestiques, cliniques et biologiques en faveur du diagnostic de dnutrition ? 2 - Quels sont les mcanismes les plus probables de la dnutrition ? 3 - Sur quels lments repose lindication dassistance nutritionnelle ? 4 - Pourquoi choisir la nutrition entrale ?
2S141
Alimentation entrale et parentrale (2) Alimentation parentrale
Points comprendre
La nutrition parentrale (NP) ou nutrition par voie veineuse corrige ou prvient la dnutrition de patients ayant une insuffisance intestinale aigu ou chronique. Quelle soit aigu (quelques jours quelques semaines) ou chronique (quelques semaines plusieurs annes), linsuffisance intestinale rpond deux mcanismes physiopathologiques principaux : dfaut de motricit intestinale et/ou malabsorption svre. La NP exclusive est mene, main force, dans les trois cas de figure suivants : occlusion par stnose intestinale, pseudo-obstruction avec intolrance alimentaire complte et colite cliniquement svre ou endoscopiquement grave. La NP exclusive est galement indique pour mise au repos intestinal, si : fistule digestive haut dbit et maladie inflammatoire intestinale (Crohn, entrite radique). Dans tous les autres cas, la NP est complmentaire de la voie orale ou entrale dont la tolrance ou le rendement absorptif sont insuffisants assurer les besoins nutritionnels, notamment protinonergtiques. La NP par voie veineuse priphrique (< 3 semaines) ou centrale (> 3 semaines), comme toute assistance nutritive, doit tre complte (incluant oligo-lments et vitamines) et ralise avec toutes les mesures requises propres en diminuer par un protocole crit, spcifique chaque indication, le risque iatrogne technique et mtabolique.
teuse et non dnue de complications potentielles, la NP doit tre complte (i.e., totale = NPT) et sa technique irrprochable pour en rduire les complications iatrognes et obtenir les meilleurs rapports bnfice/risque et cot/efficacit. La NP doit donc tre conduite laide de rfrentiels qualit mis au point et appliqus par des personnels qualifis et motivs sous lgide de Comit de Liaison Alimentation Nutrition (CLAN).
Indications et contre-indications la nutrition parentrale

Le recours la voie parentrale de nutrition rsulte de la contre-indication utiliser la voie entrale chez un patient pour lequel une nutrition artificielle est indique, du fait de lexistence dune dnutrition tablie ou de son risque prvisible. Les contre-indications la NE, qui sont donc des indications potentielles la NP sont : les principaux symptmes suivants : vomissements frquents, occlusion, diarrhe par malabsorption svre (statorrhe > 30 g/j) ; ou un diagnostic dinsuffisance intestinale svre, quelle soit aigu (IIA) (ranimation, certaines situations post-opratoires) ou chronique (IIC) (gastroentrologie). Il est noter que ces contre-indications, restrictives, doivent tenir compte de nouvelles techniques qui permettent de rendre accessible, par endosonde ou jjunostomie, ltage sous-msocolique du tube digestif, i.e., post-duodnal. Ainsi, les pathologies ORL, so-gastrique ou pancratique tumorale ou inflammatoire (pancratite aigu) , ne sont plus, dans la majorit des cas, une indication la NP, sauf dans un cadre pri-opratoire et, notamment, pr-opratoire. Une NPT pr-opratoire est ainsi indiqu pour une courte priode (7 12 jours) quand le tube digestif nest pas accessible, que le patient est svrement dnutri et quune intervention chirurgicale lourde est indique, hors lurgence.
A savoir absolument
La nutrition parentrale (NP), administre par voie veineuse priphrique ou centrale, est moins physiologique que la nutrition entrale (NE) administre par voie digestive (estomac ou intestin grle). La NP nest ainsi indique quen prsence dun intestin non fonctionnel ou inaccessible. La NP est une nutrition passive et ses deux cueils mtaboliques sont le risque dexcs dapport protino-nergtique et le dfaut dapport en minraux et en micro-nutriments (oligo-lments et vitamines). Co2S142
Insuffisance intestinale aigu (IIA)

Sa dure est de quelques jours quelques semaines. Elle est observe en milieu de ranimation mdicale ou chirurgicale, chez le brl et dans certaines thrapeuCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

tiques lourdes (chimiothrapie). Il peut sagir de lsions muqueuses (hypoperfusion ou ischmie-reperfusion) avec hyperscrtion (diarrhe hydrique) et/ou hypomotricit (pseudo-obstruction avec niveaux hydro-ariques) touchant lintestin grle. Il peut sagir de lsions transmurales du grle, i.e., fistule(s) avec ou sans abcs, avec ou sans stnose(s), le plus souvent haut dbit, o dabdomens septiques, pritonites gnralises ou cloisonnes. Citons galement la pseudo-obstruction des patients neurologiques [lsions crbrales, mdullaires ou du systme nerveux autonome (vagotomie, splanchnisectomie)]. Nous mettrons part linertie ou pseudoobstruction post-opratoire de la chirurgie digestive puisque, touchant pendant quelques jours lestomac et le clon, elle pargne le grle et elle ne contre-indique thoriquement pas la NE prcoce post-opratoire, condition quelle soit faible dbit et en site postduodnal. repos totale de lintestin, notamment en prsence dune maladie inflammatoire intestinale : intestin radique, notamment en phase aigu ou subaigu, dans les 18 mois suivant lirradiation ou maladie de Crohn. En effet, la NP exclusive permet dobserver (rponse favorable partir de la 2e semaine) dans 2 cas sur 3 un contrle des pousses volutives de la maladie de Crohn en 4 6 semaines. Cette mise au repos, galement permise un moindre degr par la NE, est considre comme aussi efficace que la corticothrapie ; elle ne modifie pas le cours volutif de la maladie de Crohn. Elle permet cependant de prparer, hors lurgence, tant au plan nutritionnel quau plan intestinal, les patients avec maladie de Crohn la chirurgie du grle avec une moindre longueur de rsection. Dans tous les autres cas dindication la NP, la mise au repos de lintestin est inutile et potentiellement dltre, notamment chez les malades agresss de ranimation, car pouvant faciliter la translocation bactrienne et le syndrome de dfaillance multiviscrale. Cette notion reste discute car, chez lhomme, la translocation bactrienne (passage systmique de bactries viables partir du tube digestif) na t prouve quen prsence de stnose(s) intestinale(s). La NP exclusive est responsable de complications propres telle que cholestase et sludge (boue biliaire) vsiculaire (du fait du repos digestif). Ces deux complications sont prvenues respectivement par antibiothrapie orale vise anti-bacilles gram ngatif, et cholcystokinine par voie intraveineuse (lorsque tout apport entral est contre-indiqu).
Insuffisance intestinale chronique (IIC)

Linsuffisance intestinale svre et chronique imposant la NPT, dite de substitution, a deux causes principales : soit une dysmotricit majeure (occlusion ou obstruction), soit un syndrome de malabsorption svre. LIIC a t dfinie comme la rduction de la masse fonctionnelle intestinale en-de de la masse minimale suffisante assurer labsorption des nutriments propres assurer le maintien de ltat nutritionnel ; en effet, elle est explique, notamment chez ladulte, par une diarrhe de malabsorption et une augmentation des pertes hydrolectrolytiques. La malabsorption peut tre sous estime lorsquelle saccompagne dune rduction importante des ingesta (voir Pour approfondir : Linsuffisance intestinale chronique).
Complmentarit des voies de nutrition entrale et parentrale

Ladage quun tube digestif fonctionnel doit tre utilis reste utile en clinique et ceci permet dinsister sur la complmentarit des voies de nutrition entrale et parentrale. Ainsi, un rendement, mme partiel, de labsorption intestinale permet de rduire le degr de dpendance la NP i.e., en quantit protino-nerg, tique par perfusion en IIA, en nombre de perfusions par semaine en IIC.
Insuffisance intestinale aigu versus chronique

La classification physiopathologique des indications la NP selon lexistence dune IIA ou IIC a deux consquences pratiques : dans lIIA, la NP est toujours conduite en milieu hospitalier ; son mode dadministration est le plus souvent continu (24 h/24). Le patient est rarement ambulatoire ; dans lIIC, la NP est conduite, aprs ducation en centre agr, au domicile (nutrition parentrale domicile : NPAD) (rduction du cot de 75 % et amlioration tant de la survie que de la qualit de vie) ; son mode dadministration est, sauf exception (patient cardiaque, premire semaine de nutrition des dnutritions svres), discontinu (sur 10 16 h par jour) nocturne ; son traitement ambulatoire, libre de toute contrainte secondaire aux perfusions, permet la rinsertion socio-communautaire domicile. Le mode ambulatoire de nutrition augmente lacceptation du traitement, vite limmobilisation inutile du patient, est plus physiologique que le mode continu et ne sassocie pas un taux plus lev de complications techniques. Dans lintervalle des perfusions, la permabilit du cathter est maintenu par un verrou de 2 ml de srum physiologique hparin (2 500 UI par ml) mis en place travers la voie dabord vasculaire veineuse.
Prescription dune nutrition parentrale

Elle doit tre faite sur un document (ordonnance) spcifique, et comporter, en quantit variable et adapte, lapport protino-nergtique et tous les minraux et micronutriments essentiels. Le volume liquidien minimum est de 30 ml/kg/j, adapter en fonction de ltat dhydratation, de la fonction cardiaque et rnale et des pertes (digestives, urinaires et essentielles).
Principes gnraux
Le but principal de la NPT est de maintenir ou de restituer les multiples fonctions, musculaire, immunitaire, et de cicatrisation de la masse cellulaire active, ce indpendamment de la masse. Une telle restitution, atteignant 50 75 %, peut ainsi tre observe, avec amlioration des fonctions psychiques, en 7 14 jours, avant toute modification perceptible de la composition corporelle. Lamlioration fonctionnelle ultrieure est dpendante de la reconstitution optimale de la masse, notamment musculaire, laquelle est impossible chez un malade immobi2S143
NP exclusive
La NP exclusive, i.e., sans aucun apport oral ou entral, est indique dans deux circonstances : contre-indication absolue telle quune occlusion organique et mise au

lis et/ou en grand syndrome hypermtabolique (malade de ranimation, noplasie volue). Une NP efficace se traduit en une deux semaines par lamlioration fonctionnelle suscite et par un bilan azot positif, avec augmentation de la transthyrtine (ou pralbumine) et un bilan hydrosod quilibr ou ngatif par hyperdiurse et fonte des dmes. Le bnfice initial de la renutrition ne se juge pas sur le gain de poids, qui, sil dpasse 250-300 g/jour, traduit une rtention hydrosode. Lobjectif est un gain de masse maigre (masse cellulaire active et masse protique) qui peut tre objectiv par certaines techniques de mesure de la composition corporelle (impdancemtrie). Une surveillance biologique hmatologique, hydro-lectrolytique, hpatique, nutritionnelle (pralbuminmie, albuminmie) et inflammatoire (CRP) est indispensable. Les besoins en magnsium sont augments dans les entropathies. Il y a parfois des besoins en vitamines (B1, B6, PP B12, folates) et en oligo-lments (zinc, sl, nium) suprieurs aux besoins standards, soit du fait de pertes excessives (digestives ou cutanes brls ), soit du fait dune utilisation accrue (agression). Le dficit en zinc peut par exemple conduire des anomalies cutanes, immunitaires et de la cicatrisation (voir Pour approfondir : Besoins particuliers). En tout tat de cause, la supplmentation de la NP en vitamines et oligo-lments est toujours indispensable.
Aspects techniques
Nutrition parentrale par voie veineuse priphrique versus centrale
La NP par voie veineuse priphrique peut tre envisage pour une dure comprise entre 1 et 3 semaines (par exemple, en pr-opratoire). En cas de dure prvisible > 3 semaines, la NP sera mene par voie veineuse centrale.
Apports protino-nergtiques
En NP, le coefficient dutilisation mtabolique des nutriments est de 100 % des apports. Sa meilleure efficacit possible repose sur un apport simultan de tous les nutriments essentiels, et, en cas de besoins spcifiques, semi (ou conditionnellement) essentiels. Lapport optimal dacides amins est de lordre de 0,8 1,5 g/kg-1/j-1, soit 130 250 mg dazote (1 g dazote = 6,25 g de protides), ce qui correspond 1 2 fois lapport minimal recommand. Lapport protique reprsente le plus souvent 10 20 % de lapport calorique total. Cependant le rapport nergie/azote ne doit pas se substituer lvaluation indpendante des besoins protiques et des besoins nergtiques. Lapport nergtique non protique, dtermine par les quations de Harris et Benedict (fonctions du sexe, de lge, de la taille et du poids [idal]) ou, mesur par calorimtrie indirecte, ne doit pas dpasser, en labsence dagression mtabolique 1,25 fois la dpense nergtique de repos (DER) et, chez le patient agress (brl, polytraumatisme) et le malade ambulatoire sans activit physique volontaire, 1,50 fois la DER. Chez le patient avec dnutrition svre, il faut se limiter un apport dune fois la DER dans le premire semaine de nutrition, de faon prvenir le syndrome de renutrition. Lapport de lipides (mulsions lipidiques 20 %), complmentaire celui des glucides, permet de couvrir les besoins nergtiques. En pratique, lapport de glucose (1 g = 4 kcal) par voie veineuse ne doit pas dpasser, sauf exception, 350 400 g/j-1, soit 1 500 (1 400-1 600) kcal ; lapport de lipides (1 g = 9 kcal), quel que soit leur type, ne doit pas dpasser 30-35 % de lapport calorique non protique total, soit au maximum 500 kcal. Il est rarement ncessaire (brls, du fait dun syndrome hypermtabolique intense) de dpasser un apport de 2 000 kcal non protique par jour.
Nutrition parentrale par voie veineuse priphrique

Pour la raliser avec forte probabilit de succs, une condition clinique et trois conditions techniques doivent tre runies : capital veineux des membres suprieurs suffisant (> 2 veines), pansement occlusif transparent, NP la moins hyperosmolaire possible, ajout systmatique de 1 000 UI dhparine par litre de perfusa. Cette dernire rgle peut tre conseille pour toute perfusion hydro-lectrolytique priphrique dont losmolarit est > celle du plasma (300 mOsm/l). Le site de perfusion est soit chang toutes les 48 h (avant la survenue de veinite), soit reste inchang jusqu ce que surviennent les tout premiers signes de phlbite, en moyenne aprs une dure suprieure 3 ou 4 jours de perfusion. En pratique, une NP < 800 1 000 mOsm/l est possible par voie veineuse priphrique. Un apport lipidique gal ou suprieur 50 % de lapport calorique (systme lipidique) est conseill pour rduire losmolarit de la solution nutritive, puisque seules les mulsions lipidiques ont une osmolarit proche de celle du plasma et confrent un effet protecteur local anti-thrombognique.
Apports des minraux et des micro-nutriments

Pour obtenir le meilleur gain de masse maigre, il est important dadapter les apports en minraux (Na, K, Ca, P Mg) selon les besoins hydro-lectrolytiques particuliers , de chaque patient. Les apports en sodium doivent tre limits 2 mmol/kg/j, auxquels il faut ajouter les pertes extra-rnales. Les apports quotidiens en potassium, ncessaires lutilisation du glucose et de lazote, sont de lordre de 6 mmol/g dazote. Les besoins en phosphore sont levs chez les malades dnutris et agresss.
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Nutrition parentrale par voie veineuse centrale : mise en place du cathter veineux central
Cette pose est effectue, sauf exception, dans le systme cave suprieur, partir soit dun des vaisseaux du cou ou parfois, dans certains cas dIIA, partir dune des veines du bras (voir Pour approfondir : Aspects techniques concernant la voie dabord veineuse).
Ralisation des perfusions de nutrition parentrale. Prvention des complications

Ladministration des nutriments peut se faire, soit en continu sur 24 h chez un malade alit en permanence ou ltat hmodynamique prcaire, soit si possible en

discontinu (le plus souvent nocturne) (NP cyclique), ce qui permet au patient davoir une activit physique diurne. La manipulation des lignes nutritives qui est une source dinfection doit tre rduite au minimum et doit tre ralise avec une stricte asepsie. Pour lIIC, dans le cadre de son organisation complte par le centre agr, la NP est ralise Domicile (NPAD) aprs ducation du malade pour les manipulations du cathter, lutilisation de la pompe perfusion, le conditionnement de mlanges nutritifs, et la conduite tenir en cas de complications (voir Pour approfondir : Prvention des complications). risque septique li la prsence du cathter veineux : infection point de dpart cutan et/ou des connecteurs de la ligne nutritive...). Les secondes sont mtaboliques ou nutritionnelles lies une NP inapproprie, car passives : elles peuvent concerner lensemble des macro et des micro-nutriments ; elles se traduisent en particulier par des complications hpato-biliaires. Soulignons quil est ncessaire que les complications potentielles soient connus de faon pouvoir les traiter prcocement.
Substrats. Conditionnement : flacons spars versus mlanges nutritifs

Ayant valu les besoins quotidiens, hydriques et nergtiques, on prescrit les soluts nutritifs. Le substrat glucidique est toujours le glucose. Lazote est apport sous forme dacides amins avec un rapport essentiel/totaux denviron 45 %. Les lipides sont administrs sous forme dmulsion 20 %, partir dhuile de soja (Intralipide, Ivelip) ou dhuile dolive (Clinolic), qui apportent des triglycrides chane longue ; certaines mulsions apportent aussi des triglycrides chanes moyennes (Mdialipide). Les apports lectrolytiques peuvent tre raliss au moyen de mlanges prts lemploi (Ionitan). On dispose maintenant de mlanges (poches unies ou multicompartimentes), nutritifs binaires (glucides-acides amins : Clinimix, Aminomix) ou ternaires (glucides, acides amins et lipides : Kabimix, Clinomel), de niveau calorique variable. Les mlanges nutritifs industriels en poche dthyl-vinyl-actate dun volume unitaire de 2 4 litres et de 1 200 2 500 kcal contiennent rarement une quantit suffisante et adapte de lensemble des minraux et des oligo-lments essentiels, et jamais, pour des raisons de stabilit, les vitamines : une supplmentation parentrale est donc indispensable pour que la NP soit complte (concept de la NPT). Le contenu en lipides omga 6 des mulsions base dhuile de soja est excessif, car il reprsente 50 % de lapport nergtique. Lutilisation de mlanges nutritifs, adapts chaque patient, est plus satisfaisant et plus efficace que lutilisation de flacons spars : un mlange nutritif connect une seule ligne nutritive rduit le nombre de manipulations, rduit le risque septique et scurise le travail de linfirmire. En IIC, la NP, doit tre, sauf contre-indication, non exclusive, cest-dire complmentaire dune alimentation orale dont labsorb est rarement nul. Ce dernier doit tre pris en compte dans le bilan des entres, et permettre la rduction des apports protido-glucido-lipidiques de la NP. On rappellera que sil ny a pas, chez ladulte, durgence au traitement dune dnutrition protino-nergtique, il peut y avoir urgence corriger des dsordres hydro-lectrolytiques et en certains micro-nutriments (voir Pour approfondir : Ligne nutritive).
Complications techniques
Complications mcaniques lies au cathter
Lors de la pose : voie centrale : chec dans 5 % des cas, selon les sries, fonction des variations anatomiques, dun dfaut de remplissage et/ou de lexprience de loprateur. La rduction des complications suivantes est inversement proportionnelle lexprience de loprateur : hmatome local (plaie artrielle), hmothorax, pneumothorax, chylothorax (ponction du canal thoracique), embolie gazeuse, lsion nerveuse. Plus rarement sont observs : fausse route, perforation cardiaque ou pleuro-pulmonaire, troubles du rythme, rupture et migration avec possibilit dembolie pulmonaire ; voie priphrique : ldme ou suffusion priveineuse prcoce est secondaire leffraction veineuse par lintranule lors de la pose. La douleur sans dme impose la rduction du dbit. Rougeur et dme, signes initiaux de veinite et lymphangite imposent le retrait (prvention par hparine : 1 000 UI par litre de perfusa).
Infection du cathter
Elle est dfinie par la prsence dun micro-organisme une concentration suprieure 103/ml au niveau du cathter [prlvement semi-quantitatif (technique Isolator) par reflux] et les hmocultures sont positives au mme germe avec un rapport hmoculture cathter sur hmoculture priphrique suprieur 5. Lincidence est denviron 5 % des cathters en NP pour IIA. La frquence annuelle des infections de cathters en NP est de 0,4 1 par anne-cathter en NP pour IIC. Les germes les plus frquemment en cause sont du genre Staphylococcus (epidermidis et aureus). Le traitement de premire intention comprend, en plus de lantibiothrapie systmique : en NP pour IIA : retrait systmatique et immdiat du cathter ; en NP pour IIC : le retrait urgent du cathter simpose en prsence de sepsis grave, i.e., choc septique, en cas dinfection locale (point dentre ou tunnel) et, secondairement aprs identification, pour des germes du genre Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella et pour les infections mycotiques (voir Pour approfondir : Infection du cathter).
Occlusion du cathter
Complications de la NP
La NP est une technique sophistique o la iatrognie est potentiellement frquente. Les principales complications de la NP peuvent tre classs en deux grandes catgories, techniques et mtaboliques. Les premires sont mcaniques (secondaires aux cathters, pompes, lignes, connecteurs) et infectieuses (secondaires au
Les occlusions intra-cathter sont rares (voir Pour approfondir : Occlusion du cathter).
Thrombose veineuse
Son incidence est faible sauf en cas de complication lors de la pose et de thrombophilie. Sa prvention est assure chez les patients risque, essentiellement en IIC, par
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une dose isocoagulante dAVK. Les thromboses veineuses vont de la thrombose locale au point dentre veineuse du cathter la thrombose extensive de la veine cave suprieure. Suspectes sur douleur, fivre ou circulation veineuse collatrale, elles doivent tre confirmes par Doppler veineux et, au besoin, par phlbographie. Le traitement est celui de toute phlbite. Une infection est associe la thrombose dans 15 20 % des cas. Le retrait du cathter nest indiqu en urgence que sil sagit dune thrombophlbite suppure. Si la voie veineuse reste permable et indolore, le retrait du cathter en labsence dinfection nest pas indiqu. tement. Le traitement est conduit avec linformation clair du sujet. Cest la lourdeur du traitement, essentiellement lie sa contraignante dure, qui est lorigine de ce fait. Cet inconvnient majeur, par rapport aux autres thrapeutiques, peut se retourner en un avantage non ngligeable qui est, pour le thrapeute, la participation active du patient ses soins. Ainsi le patient de nutrition artificielle, notamment pour pathologie chronique, peut-il devenir un partenaire de soins, ce qui par la diminution de sa dpendance passive le (re)valorise, et contribue amliorer tant la qualit que lefficacit du traitement.
Complications mtaboliques
Complications hpato-biliaires
Elles sont reprsentes par : statose et/ou cholestase, fibrose, cirrhose, phospholipidose, sludge vsiculaire, lithiase biliaire et ses complications. Les anomalies du bilan hpatique sont frquentes (15 40 % des cas) et peuvent apparatre prcocement, ds la 3e semaine de NP Elles rgressent dans 50 % des cas larrt de la NP . . Il est souvent difficile de dfinir les facteurs tiologiques propres la NP en particulier chez les sujets polytransfu, ss, dnutris, infects ou atteints dune maladie inflammatoire chronique de lintestin. On peut incriminer lapport excessif dhydrates de carbone et de calories lors dune statose, habituellement prcoce, ou dune statofibrose. En NP pour IIC, lapport dmulsion lipidique suprieur 1 g.kg-1.j-1 (mulsions riches en omga 6) est associe un risque significativement accru de cholestase intrahpatique chronique et de fibrose extensive pouvant conduire rapidement (2 3 ans) la cirrhose.

La NP est linsuffisance intestinale ce que la dialyse est linsuffisance rnale. Lindication de la NP est linsuffisance intestinale aigu ou chronique, dont les deux causes principales sont une altration svre des fonctions motrices ou absorptives intestinales, entranant labsence transitoire ou dfinitive dautonomie par voie orale ou entrale. Le but de la NP est de restaurer ou maintenir un tat nutritionnel normal et notamment les fonctions de la masse maigre incluant fonctions musculaires, immunitaires et de cicatrisation, de faon rduire significativement les complications propres de la dnutrition, en particulier infectieuses, avec comme bnfices attendus la rduction de la dure du sjour hospitalier et une convalescence avec moindre morbidit et rcupration plus rapide de lautonomie. Pour obtenir ce but, la prescription dune NP quel, le soit ou non exclusive, mene par voie veineuse priphrique ou centrale et quelle que soit sa dure, doit : reposer sur des protocoles crits pour en viter les complications iatrognes (rfrentiel de nutrition artificielle) ; tre complte (NP totale) et adapte chaque patient, cest--dire comprendre lensemble des nutriments, substrats glucose, lipides (nergie et acides gras essentiels) et acides amins, et micro-nutriments (oligo-lments, vitamines) et comporter des besoins calculs en eau, lectrolytes et minraux. Les principales complications de la NP sont techniques (infection et thrombose de la voie dabord vasculaire) et mtaboliques (prescription inapproprie par dfaut ou par excs dapport en lun des macro-nutriments ou micro-nutriments).
Complications osseuses
En dehors de lostomalacie vitamino-carentielle, lostopathie de la NP pour IIC est une ostopathie bas remodelage (destruction > formation) qui peut faciliter la survenue dune ostopnie ou dune ostoporose, dont le diagnostic se fait par ostodensitomtrie (rachis et col fmoral). Elle est de cause multifactorielle et, outre lentropathie initiale, sont impliqus lapport excessif dacides amins, une toxicit de laluminium et/ou une hypersensibilit la vitamine D intraveineuse.
Autres complications mtaboliques

Hypertriglycridmie, hypercalcmie : risque de pancratite aigu ; hypo ou hyperglycmies (do la ncessit dune surveillance par glycmies capillaires). Syndrome carentiel d un apport inadapt en lectrolytes, minraux, vitamines et oligo-lments.
Pour approfondir
Linsuffisance intestinale chronique : elle est observe, passe la phase des soins intensifs, en milieu de gastro-entrologie, et sa dure varie de quelques mois plusieurs annes. LIIC est juge dfinitive lorsque le retour lautonomie nutritionnelle orale, dfinie par le maintien dun tat nutritionnel normal ou subnormal en utilisant uniquement la voie dabord digestive, na pas t possible, en milieu spcialis, avant 2 et 4 ans, respectivement chez ladulte et lenfant. Dysmotricit et malabsorption coexistent souvent en prsence de fistule de lintestin grle (10-20 % des cas). Locclusion intestinale peut ou non saccompagner de stnose(s) : dans le premier cas, il sagit principalement de cancer (carcinose pritonale), de maladie de Crohn ou dentrite radique ; dans le second cas, il existe une pseudo-obstruction intestinale chronique (POIC),
Complications psychologiques
Une valuation psychologique est ncessaire avant la mise en route dun programme de NPAD pour IIC. Un programme de psychothrapie de soutien et un traitement anxiolytique et/ou antidpresseur sont en effet ncessaires dans plus de 25 % des cas.
Conclusion
Comme pour toute nutrition artificielle, la NP peut difficilement se passer, notamment en IIC, dune information claire au patient sur les buts et modalits du trai2S146

dont les causes sont nombreuses. Chez lenfant, il sagit principalement daltrations musculaires ou neurologiques primitives, alors que chez ladulte, il sagit souvent de causes secondaires, telles quune sclrodermie, un syndrome paranoplasique, etc. La malabsorption svre responsable dune insuffisance intestinale est le plus souvent conscutive la rsection totale ou tendue de lintestin grle. Les principales causes de syndrome de grle court sont : la maladie de Crohn et lentrite radique (50 % des cas), les infarctus msentriques (30 % des cas) secondaires un traumatisme, un volvulus ou, le plus souvent chez ladulte, une ischmie msentrique artrielle ou veineuse et les noplasies (20 % des cas). Le syndrome de grle court reprsente 50 % des cas dinsuffisance intestinale chronique svre et, chez ladulte, plus de 75 % des cas dinsuffisance intestinale chronique permanente (juge dfinitive). La malabsorption svre, sans rsection, est reprsente par latrophie villositaire totale (maladie cliaque rsistante au rgime sans gluten) et les lymphomes B ou T diffus du grle. Besoins particuliers : certains acides amins, non essentiels, tels que la glutamine, larginine et lalpha-ctoglutarate dornithine (prcurseur des deux prcdents), possdent des proprits pharmacologiques (sur le mtabolisme protique, la cicatrisation, limmunit) lorsquils sont apports en quantits importantes (de lordre de 10 30 g/j). La glutamine est considre comme conditionnellement essentielle en situation dagression. Ainsi, elle amliore ltat nutritionnel et le pronostic des patients ayant une greffe de moelle pour maladie hmatologique. Des supplments doligo-lments amliorent le pronostic des patients ayant une brlure tendue. Aspects techniques concernant la voie dabord veineuse : Pour diminuer le taux de complications, le cathter doit toujours tre mis en place par un oprateur entran avec asepsie chirurgicale, que la pose se fasse par voie percutane mdicale ou, plus rarement, par dnudation veineuse chirurgicale. Avant la pose dun cathter, lexamen clinique recherche une pose antrieure et une circulation veineuse collatrale pr-thoracique. Lun de ces deux arguments impose de vrifier par cho-Doppler les axes veineux permables afin de guider la pose du cathter, puisque plus de 50 % des thromboses veineuses du systme cave suprieur sont cliniquement asymptomatiques. En accs veineux central, il est prfrable de choisir la voie sous-clavire droite, car la voie sous-clavire gauche entrane une frquence significativement plus grande de thrombose veineuse. En labsence de tunnellisation, la voie sous-clavire permet galement de maintenir plus facilement que la voie jugulaire les ncessaires pansements striles occlusifs : ainsi, la probabilit dinfection lie au cathter est plus faible avec la voie sous-clavire. La tunnellisation sous-cutane du cathter, dusage en IIC, permet de rduire significativement la colonisation microbienne de la partie intra-vasculaire du cathter lorsque le site dinsertion nest pas strile, ce qui est le cas chez prs dun tiers des patients, malgr le changement ncessaire des pansements occlusifs striles 3 fois par semaine par des infirmires entranes et qualifies. La tunellisation nest pas lusage en IIA, et certains praticiens pratiquent un changement systmatique, sur guide, de labord veineux central. La tunellisation est cependant indique, car elle rduit le risque infectieux, lorsque labord veineux central est fmoral. Les cathters en polyurthane ou silicone sont prfrables aux cathters en polychlorure de vinyle (PVC), car moins thrombognes. Lextrmit intra-vasculaire du cathter doit tre positionne la partie infrieure de la veine cave suprieure (VCS), soit en regard du 7e espace intercostal, et ni la position intra-auriculaire droite, plus distale, ni une position plus proximale ne sont conseilles ; en effet, ces localisations sont respectivement associes un risque accru de troubles du rythme ou de thrombose cave.
La localisation intra-vasculaire du cathter doit tre vrifie en fin de pose. Le cathter est immdiatement fix pour viter toute migration et un pansement occlusif strile est mis en place au point de sortie externe du cathter pour viter son infection. En IIC, on peut envisager la NP par des mthodes alternatives aux cathters centraux embout externe : chambre implantable sous-cutane (notamment en milieu cancrologique, elle permet une rduction des contraintes lies lasepsie, mais ncessite des piqres rptes) ou plus rarement fistule artrioveineuse. Prvention des complications : les recommandations suivantes qui concernent la NP par voie veineuse priphrique ou centrale, , rduisent ses complications dans plus de 75 % des cas. La voie parentrale doit tre a priori rserve aux seuls apports nutritifs. Des apports lectrolytiques inappropris, notamment de phosphate de calcium, peuvent entraner des prcipits mtastables, responsables docclusion brutale, non cruorique, des cathters. Certains soluts sont incompatibles avec les mlanges nutritifs (exemple : bicarbonate, certains antibiotiques) et dautres compatibles (exemple : anti-H2, certains antibiotiques). Le pharmacien de ltablissement doit tre consult avant tout ajout au mlange nutritif. Toute NP (solut glucos de concentration > 5 %) ne doit pas tre arrte brutalement, mais par deux paliers de 20-30 min. chacun, o le dbit de perfusion est rduit de 50 %, de faon viter lhypoglycmie ractionnelle. Les manipulations, connections et dconnections, de la ligne nutritive doivent se faire par un personnel infirmier qualifi et entran appliquant les rgles strictes dasepsie chirurgicale. Ce principe est fondamental pour viter linfection nosocomiale manu-porte du cathter, dont lorigine est multiple : partir des embouts ou aiguilles (chambres implantables), du point dentre cutan ou des connecteurs de la ligne nutritive. Linfection lie aux cathters est la plus frquente des complications techniques de la NP ; la NP elle-mme en est un facteur de risque ; sa frquence est significativement rduite lorsque les personnels ont labor et se rfrent un protocole crit adapt chaque type dindication (IIA versus IIC). Il est montr que la frquence des complications infectieuses lies la NP ne dpend pas du matriel utilis : cathters embout externe versus chambre implantable, cathters mono- versus multilumires, mais bien de lapplication stricte des protocoles crits. Ceux-ci sont au mieux mis en place par les nutrition team des pays anglophones ou les CLAN des pays francophones : ainsi, le taux dinfection li aux cathters est rduit de 25-30 % moins de 5 %. Il a t trs rcemment dmontr que lutilisation en IIA de cathters ayant un film antiseptique/antibiotique (endo et exoluminal) rduit significativement le taux dinfection et amliore le rapport cot/efficacit. Ces cathters sont ce jour non disponibles en France. Malgr lutilisation de cathters en silicone ou en polyurthane, la perfusion en veine cave suprieure entrane avec une frquence non ngligeable une thrombose veineuse sur le trajet ou lextrmit interne du cathter. Cette complication de la NP est significativement rduite par un traitement antivitaminique K prventif dose isocoagulante (par exemple : 1 mg/j de warfarine). Notons que la prvention par hparine de la thrombose veineuse sur cathter central en PVC sest avre inefficace. Ce type dtude na pas t ralis avec des cathters en polyurthane ou silicone. Cependant : laddition dhparine (1 000 UI/l) la NP ne prvient pas le dveloppement du manchon de fibrine pri-cathter, dont la frquence augmente avec la dure de NP ; le traitement des thromboses veineuses (hparine, puis AVK) survenant sur cathters centraux silicons, sans retrait de ceuxci, prolonge leur dure de vie ;
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une prvention primaire de la thrombose lie la NP par voie veineuse centrale semble devoir tre propose dans les deux cas de figures suivants : - extrmit intra-vasculaire du cathter central trop proximale, - patients ayant un risque accru de thrombose veineuse : antcdents de thrombose veineuse, patients traits par stroprogestatifs, patients prsentant un syndrome inflammatoire et/ou une hypo-albuminmie, patients ayant une thrombophilie. Ligne nutritive : par voie centrale, la NP doit comprendre une pompe au dbit programmable avec alarme ; la ligne nutritive doit tre dune longueur suffisante pour permettre les mouvements du patient sans contrainte et sans risque de traction involontaire du cathter ; par voie priphrique, la NP peut tre ralise avec une ligne ayant un rgulateur de dbit. Lasepsie des connections doit tre ralise pour prvenir toute infection du cathter. Infection du cathter : dans les autres cas, le cathter peut tre laiss en place, mais larrt de la perfusion et le changement de lembout du cathter sont immdiats. Un verrou local (lock) dantibiotique (volume de 2 ml, car le volume interne des cathters est de 1 ml) est alors mis en place (aprs hmocultures) en choisissant ou lamikacine (8 mg dans 2 ml) ou la teicoplamine ou la vancomycine (8 mg dans 2 ml), avec adaptation ultrieure lantibiogramme. La dure habituelle de ce traitement est de 15 jours. Son efficacit (strilisation du cathter sans son retrait) est > 90 % pour les cathters embout externe. Le cathter nest strilis, lorsquil sagit dune chambre implantable, que dans environ 50 % des cas. Aprs dfervescence thermique, certaines quipes compltent le traitement par une ou deux injections 24 h dintervalle de thrombolytique en intracathter (exemple : streptokinase 2 500 UI dans 2 ml de srum physiologique laiss en place 3 h, puis aspiration et rinage au srum physiologique). Occlusion du cathter : leur frquence annuelle en IIC est de 0,18 0,30 par anne-cathter. Une occlusion cruorique partielle et rcente peut tre leve par 2 verrous locaux (perfusion intracathter) de streptokinase (agent thrombolytique). Des verrous de 2 ml dalcool 30 % ont t proposs lorsque locclusion, de survenue progressive, est composante lipidique. Lchec de ces traitements locaux impose le retrait du cathter ou de la chambre.
Cas clinique n 1
Un patient g de 55 ans a ncessit, il y a trois mois, une rsection intestinale importante du fait dun infarctus msentrique dorigine artrielle. Il reste en continuit digestive 60 cm dintestin grle post-duodnal anastomos la moiti (gauche) du clon et le patient a perdu 10 kg (IMC : 17). Il persiste un important syndrome de malabsorption. De faon rtablir un tat nutritionnel normal, les mdecins qui ont en charge ce patient proposent une voie dabord veineuse de faon raliser une nutrition parentrale.
Questions
1 - Quelle voie veineuse allez-vous choisir ? Sur quels arguments ? 2 - Enumrez les principales complications de la nutrition parentrale. 3 - Quelle est la conduite tenir en cas de survenue de fivre chez ce patient ? 4 - Quelles sont les classes de nutriments indispensables apporter lors de toute nutrition parentrale ?
Rponses
1 - Centrale (sous-clavire ou jugulaire interne) du fait dune nutrition : prvisible prolonge (> 3 semaines) et hyperosmolaire, car ncessitant ladministration un niveau suffisant de tous les nutriments. 2 - Complications techniques : infection, la plus frquente, thrombose veineuse sur le trajet du cathter et, plus rarement, occlusion du cathter, et complications mtaboliques : hpato-biliaires (statose, cholestase, lithiase biliaire et ses complications), dyslipidmies, anomalies du mtabolisme glucidique et syndromes carentiels en minraux et micro-nutriments (oligo-lments et vitamines). 3 - Arrt de la perfusion, hmocultures priphriques et sur le cathter, ablation immdiate de la voie dabord dans les cas suivants : choc septique, thrombophlbite suppure, infection du trajet cutan (foyer infectieux local), infection sur cathter prouve et germe virulent (staphylocoque dor, pseudomonas ou klebsielle et levure), antibiothrapie probabiliste, puis base sur le germe identifi et son antibiogramme, pendant une dure minimale de 1 2 semaines. 4 - Macro-nutriments nergtiques (glucose associ ou non des mulsions lipidiques 20 % avec des lipides longue chane ou parfois chane moyenne) et protiques (ou azots) (environ 1 g/kg/j sous forme dacides amins incluant tous les acides amins essentiels), eau (environ 30 ml/kg/j), lectrolytes (notamment sodium, potassium, calcium, phosphore, magnsium) et (d) micro-nutriments (vitamines liposolubles et hydrosolubles, oligo-lments).
Pour en savoir plus

Cynober L., Crenn P., Messing B. - La dnutrition. Rev. Prat. 2000; 50, 1593-9. Messing B., Bleichner G. - Principes et techniques de la nutrition artificielle par voie entrale et parentrale. Encycl. Med. Chir. Endocrinologie-Nutrition, 10-1995; 392-A-10, 10 p. Nutrition de linsuffisance intestinale aigu et chronique. Nutr. Clin. Mtabol. 2000; 14, 269-349. Roulet M. : Indications et contre-indications de la nutrition parentrale chez ladulte en milieu hospitalier. Nutr. Clin. Mtabol. 1999; 13 (S1), 16S-18S. Trait de Nutrition artificielle de ladulte ; SFNEP Mariette Guna diteur; 1998, 945 p.
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Cas clinique n 2
Un patient g de 45 ans est hospitalis pour le bilan dun cancer de lsophage du tiers moyen, stnosant. Il est en aphagie quasi complte pour les solides, a perdu 25 kg en 1 an et pse 45 kg pour 1,70 m (IMC : 15,5). Il ny a pas de pli cutan. Une intervention chirurgicale vise curative par sophagectomie est envisage.
Rponses
1 - Oui. Du fait dune dnutrition svre (IMC : 15,5, perte de plus de 20 % du poids corporel), de la prvision dune intervention lourde, dont la mortalit et la morbidit sont augments en prsence dune dnutrition svre. On envisage un programme de nutrition pr et post-opratoire dont 7 12 jours en pr-opratoire et une dure variable en post-opratoire. 2 - Voie dabord veineuse, car voie digestive non utilisable. On peut proposer, soit une voie dabord priphrique (car dure de NP pr-opratoire relativement courte), soit une voie centrale, car le patient doit subir une chirurgie lourde. 3 - Apports nergtiques modrs : DEB x 1, du fait de la dnutrition svre ; apports protiques : quivalent 1 g/kj/j de protines ou de lordre de 8 9 g dazote/j. 4 - Anormale : on met en vidence des signes en faveur dune rtention hydrosode et, notamment, des dmes des membres infrieurs (rtromallolaires ou pr-tibiaux) ou dclives (lombes).
Questions
1 - Faut-il effectuer une nutrition pr-opratoire ? Si oui, pour quelles raisons ? Indiquer la dure de la renutrition. 2 - Quelle voie de nutrition choisissez-vous ? Pour quelles raisons ? 3 - Quels apports protino-nergtiques prescrivezvous ? 4 - Une nutrition a t entreprise : le patient prend 2 kg en 3 jours. Cette prise de poids est-elle normale ou anormale ? Que devez-vous recherchez lexamen clinique et quel est le diagnostic le plus probable ?
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Anmies nutritionnelles
Points comprendre
Les anmies nutritionnelles sont des anmies lies une carence en un ou plusieurs des lments entrant dans la synthse de lhmoglobine : essentiellement fer, vitamine B12 et acide folique, accessoirement, cuivre et zinc. Suivant ltiologie, lanmie sera hypochrome ou normochrome, cest ce premier lment qui orientera la dmarche diagnostique. Le dficit est d un dsquilibre entre apports et besoins. Lanmie est le dernier stade de la carence, elle surviendra dautant plus vite que les rserves de lorganisme sont faibles par rapport aux besoins.
Clinique La clinique est souvent pauvre et les signes peuvent mme tre absents. En effet, linstallation insidieuse de lanmie peut conduire une adaptation plus ou moins consciente, marque par une conomie de lactivit physique. Quand signes cependant il y a, il faut distinguer les signes de lanmie en gnral (pleur conjonctivale, asthnie, dyspne deffort) de ceux de lanmie ferriprive en particulier (notamment altration des phanres et des muqueuses digestives). Par ailleurs, un syndrome particulier tout fait caractristique de la carence en fer est le syndrome de Pica (voir : Pour approfondir). Diffrentiel La carence martiale doit tre distingue des autres anmies hypochromes : la thalassmie et les anmies inflammatoires. les anmies inflammatoires sont voques sur : le contexte clinique : atteinte de ltat gnral, fivre, sueurs ; les lments biologiques : lvation importante de la vitesse de sdimentation et des protines de linflammation, la ferritine est galement augmente ; les thalassmies voques chez des sujets originaires du Bassin mditerranen ou dAfrique, en prsence dune hpatosplnomgalie et lassociation un fer srique normal ou augment, llectrophorse de lhmoglobine permet de confirmer le diagnostic. Toutefois, ces anmies peuvent tre associes une carence en fer. Lassociation dun syndrome inflammatoire et dune carence en fer est frquente, notamment chez le sujet g. En prsence dun syndrome inflammatoire, des valeurs de ferritine comprises entre 20 et 90 mg/l doivent faire voquer la carence martiale. On a propos dans ce cas le dosage des rcepteurs de la transferrine, mais il nest pas de pratique courante et dans le doute, la rponse un traitement martial doit tre tudie. Dans tous les cas, la prise en compte de lensemble du tableau biologique est ncessaire (tableau I). Etiologique Les besoins quotidiens ne reprsentent que 1/100 1/400 des rserves de fer. De plus, lorganisme dispose de diffrents mcanismes pour se protger de la
A savoir absolument Les anmies hypochromes

Anmie par carence martiale
Cest la plus frquente des anmies, survenant aussi bien dans les pays du tiers monde que dans les pays riches lalimentation dsquilibre, elle toucherait, selon une estimation de lOMS, 500 800 millions de personnes.
Physiopathologie de la carence en fer

(voir Pour approfondir : Physiopathologie de la carence en fer)
Diagnostic
Biologique Lanmie par carence martiale est une anmie hypochrome, lhypochromie tant dfinie par une baisse de la teneur moyenne en hmoglobine (TGMH) exprime en picogrammes et de la concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH), elle est classiquement microcytaire (diminution du volume globulaire moyen, mais cet lment peut manquer en cas de dficit associ en folates ou en vitamine B12). La baisse de la ferritine (voir Pour approfondir : Diagnostic biologique de la carence en fer), en prsence dune telle anmie, est pathognomonique de la carence martiale.
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Tableau I Diagnostic des anmies hypochromes Examens biologiques Carence martiale infra-clinique N N N N N N Anmie ferriprive Anmie inflammatoire Carence martiale + anmie inflammatoire N N ou Thalassmie Anmie sidroblastique
Ferritine Transferrine Coefficient de saturation Fer srique Hmoglobine TCMH Ferritine rythrocytaire
N ou N ou N ou N ou N
N ou N ou N ou
N ou
carence en fer : 1) le fer des globules rouges est rutilis, 2) labsorption du fer augmente en fonction des besoins. Toutefois, lquilibre entre apports et besoins peut tre compromis dans diffrentes circonstances : augmentation des besoins, augmentation des pertes et insuffisance dapport ou dabsorption. Augmentation physiologique des besoins ou insuffisance dapports En dehors de toute pathologie, ou dune dnutrition plus globale, la carence en fer peut se voir dans trois circonstances (voir Pour approfondir : Apports alimentaires en fer et biodisponibilit) : Chez le nourrisson de 0 30 mois Les besoins sont levs en raison de la relative faiblesse des rserves (notamment chez le prmatur ou en cas de grossesse multiple) et de la rapidit de la croissance. Cest ainsi que les besoins quotidiens de la premire anne de la vie, rapports au kilo de poids corporel, sont 8 fois suprieurs ceux dun adulte de sexe masculin. Le lait de femme et le lait de vache contiennent des quantits de fer relativement proches, de lordre de 0,5 1 mg/l. Cependant, la biodisponibilit du fer contenu dans le lait de femme est bien meilleure, de lordre de 50 %, voire plus, tandis quelle nest que de 5 10 % pour le lait de vache. En outre, le lait de vache peut entraner un saignement digestif chez le nourrisson. La carence martiale est donc favorise par un sevrage prcoce non relay par un lait enrichi en fer et par une diversification tardive de lalimentation. Chez ladolescente 8 % des adolescentes franaises ont une anmie ferriprive. les besoins sont augments par la conjonction de deux phnomnes : la croissance ; pendant la priode de croissance maximale, 280 mg de fer par an sont ncessaires pour maintenir le taux dhmoglobine, lapparition des rgles qui reprsentent cette priode de la vie une perte de 175 mg par an avec une importante variabilit individuelle. Chez la femme en priode dactivit gnitale En dehors de la grossesse, les pertes en fer lies aux menstruations sont trs variables, elles dpendent de facteurs
individuels et du mode de contraception : les contraceptifs oraux diminuent les pertes alors que le strilet les double. Cest ainsi, quen dehors de toute pathologie, les besoins en fer sont suprieurs 1,7 mg par jour chez 30 % des femmes. Pour couvrir ces besoins, il faut un apport de 11 mg de fer par jour si 15 % du fer ingr est absorb, ce qui est le cas dans un rgime occidental ; or, 50 % des femmes franaises ont des apports infrieurs 10 mg par jour. Labsorption du fer augmente avec les besoins, mais, chez la femme non prgnante, elle atteint un plateau lorsque les besoins dpassent 1,8 mg par jour. Un certain nombre de femmes ne compensent donc pas leurs pertes. Ces quelques chiffres expliquent que 94 % des anmies chez les femmes de moins de 50 ans soient associes une carence martiale. Chez la femme enceinte, lanmie ferriprive touche 9 37 % des femmes enceintes. Le cot total en fer dune grossesse est denviron 500 mg. Pour couvrir ce besoin, 2,5 mg par jour sont ncessaires, ce qui reprsente un apport de 17 mg ; or, les apports moyens des femmes enceintes sont de 12 mg par jour et 25 % dentre elles ont, en France, des apports infrieurs 8,3 mg par jour. Deux facteurs interviennent pour prvenir lanmie : laugmentation de labsorption du fer pendant la grossesse, en fin de grossesse, les capacits dabsorption du fer sont multiplies par un facteur allant de 3 10, et ltat des rserves. Normalement de 500 mg, elles correspondent la quantit de fer ncessaire pour la grossesse. Si elles sont faibles en dbut de grossesse (grossesses rptes ou contraception antrieure par strilet), le risque danmie est trs important en labsence de supplmentation. Augmentation des pertes Pour les pertes pathologiques, il faut retenir ce sujet lquivalence suivante : 10 ml de sang = 5 mg de fer. Les causes sont des saignements chroniques, essentiellement gastro-intestinaux chez lhomme et les femmes mnopauses, et gyncologiques chez la femme en ge de procrer. La pratique de lhmocult na gure dintrt chez lhomme, puisquil faut rechercher en pratique une cause gastro-intestinale ; elle garde en revanche un intrt chez la femme. Pour les autres saignements (saignements urinaires, hmosidrose pulmonaire, hmolyse intra-vasculaire), les pertes sont plus modestes et ne
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portent vritablement consquence quen cas de facteurs associs (ex. du sujet g cumulant une insuffisance des apports quantitative et qualitative (moins de protines animales), une diminution de labsorption du fer par hypochlorhydrie gastrique, et des pertes par traitement anti-inflammatoire ou hmorrodes). Chez le prmatur, les bilans sanguins itratifs sont prendre en considration. Les pertes de fer physiologiques et pathologiques sont examines plus en dtail (voir Pour approfondir : Pertes normales et anormales en fer). Les troubles de labsorption Lanmie ferriprive peut rvler une malabsorption. Suivant ltiologie, diffrents mcanismes peuvent sintriquer pour concourir lanmie : saignements, syndrome inflammatoire ou mme saturnisme dans les cas de Pica (voir Pour approfondir : Pica). signes centraux dans les deux types de carence, avec des troubles de la mmoire, voire un tat pseudo-dmentiel. Biologique Caractrisant lanmie mgaloblastique numration formule : anmie normochrome macrocytaire, la teneur globulaire moyenne en hmoglobine est normale ou augmente, le volume globulaire moyen est augment. Elle saccompagne frquemment dune neutropnie et dune thrombopnie ; frottis : prsence de macrocytes, de macro-ovalocytes, une anisopokilocytose et des corps de Jolly ; biopsie mdullaire, habituellement inutile, elle confirme le caractre mgaloblastique de lanmie. Identifiant la carence vitaminique la vitamine B12 srique, les folates sriques et erythrocytaires, en prsence dune anmie mgaloblastique, la chute de la vitamine B12 et/ou des folates confirme la carence, et il est rarement ncessaire de recourir des tests plus sensibles bass sur lvaluation des consquences biochimiques de la carence, dosage des mtabolites sanguins : acide mthylmalonique et homocystine. Diffrentiel Il convient dcarter : les macrocytoses sans anmie. Les causes les plus frquentes sont : lalcoolisme, les pathologies hpatiques, et lhypothyrodie ; les mgaloblastoses iatrognes avec les traitements inhibant la synthse de DNA (tels que le mthotrexate et laminoptrine) et le trimthoprime, et toxiques, avec lexposition professionnelle au NO2. Les causes cumules peuvent induire rapidement une carence profonde (ex. mthotrexate + trimthoprime) ; les maladies mtaboliques avec mgaloblastose. Elles sont rares et surtout le fait danomalies congnitales du mtabolisme de la vitamine B12 et des folates ; enfin, les anmies mgaloblastodes, et en particulier la mylodysplasie du sujet g, qui requiert une analyse cytologique soigneuse ; lanmie rfractaire simple ; lanmie sidroblastique acquise ; la leucmie mylomonocytaire chronique. Etiologique Carence en vitamine B12 Dfaut dapport Le rapport des rserves de cobalamine aux besoins quotidiens est de 1 000 pour 1. Il est donc trs rare de rencontrer une carence en cobalamine strictement alimentaire. Elle peut se voir : Chez ladulte En cas de rgime strictement vgtarien (sans lait ni ufs), trs prolong. En effet, la vitamine B12 nest ni synthtise, ni stocke dans les plantes. Toutefois, mme dans ce cas, la carence en cobalamine nest pas systmatique. Les rserves sont basses, les mcanismes dabsorption sont donc augments, ce qui permet de maintenir un tat stable grce une absorption maximale de la vitamine B12 synthtise dans le grle par les bactries et de celle scrte dans la bile. Il faut un facteur associ, comme une carence en fer qui entrane une atrophie de la muqueuse gastrique, pour que survienne la carence.
Les autres anmies hypochromes dorigine nutritionnelle

Carence en cuivre
Elle est exceptionnelle, on lobserve : dans certains cas dalimentation parentrale prolonge, lors de prise excessive de zinc sous forme de supplmentation (le zinc inhibe labsorption du cuivre). Elle est voque devant lassociation dune neutropnie lanmie dans un contexte vocateur et confirme par leffondrement de la cuprmie et de la cruleoplasmine.
Carence en vitamine B6
Trs rare, car la vitamine B6 est largement rpandue dans lalimentation. Elle peut tre lie certaines prises mdicamenteuses qui inhibent la vitamine B6 (INH, pnicillamine) ou dans le cadre de malabsorption. Le diagnostic est confirm par llvation de lactivit des transaminases rythrocytaires associe la baisse de la vitamine B6 et du pyridoxal 5 phosphate.
Les anmies mgaloblastiques

95 % des anmies mgaloblastiques sont lies une carence en vitamine B12, en acide folique ou lassociation des deux.
Physiopathologie des anmies mgaloblastiques
(voir Pour approfondir : Physiopathologie des anmies mgaloblastiques)
Diagnostic
Clinique les signes cliniques de lanmie sont inconstants et fonction de la vitesse dinstallation de lanmie : les signes sont mmes exceptionnels pour la vitamine B12 dont la carence ne se traduit par une anmie quau terme de plusieurs annes ; lapparition est lente pour la carence en vitamine B12 ; la carence se manifeste par contre plus rapidement pour les folates, en lespace de quelques semaines) ; latteinte muqueuse, avec une glossite atrophique classique ; les signes neurologiques, qui comprennent des signes priphriques touchant les voies longues dans la carence en vitamine B12, lorigine dune neuropathie sensitive distale et symtrique et dune atteinte pyramidale, et des
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Chez lenfant de mre vgtarienne Leurs rserves sont faibles la naissance et le lait de leur mre est pauvre en vitamine B12. La carence survient sils sont galement soumis un rgime vgtarien, les symptmes surviennent dans la premire anne de la vie et sont principalement neurologiques : convulsion, retard psychomoteur qui nest pas toujours rversible aprs traitement. Dfaut dabsorption La digestion et labsorption de la vitamine B12 lie aux aliments passent par plusieurs tapes (voir Pour approfondir : Digestion et absorption de la vitamine B12) : une malabsorption de la vitamine B12 peut donc avoir diffrentes origines. Anmie de Biermer Cest la cause la plus frquente de dficit en vitamine B12 dans les pays occidentaux. Elle rsulte du tarissement de la scrtion du facteur intrinsque par lestomac. Elle associe : des signes digestifs : atrophie gastrique avec achlorhydrie ; des signes neurologiques de carence en vitamine B12 ; lanmie est absente dans 35 % des cas, notamment en cas de traitement intempestif par les folates. Le diagnostic repose sur : la prsence danticorps anti-facteur intrinsque, ce signe trs sensible nest pas spcifique, mais la prsence danticorps associe un dficit avr en cobalamine assure le diagnostic, rendant inutiles les autres examens ; le test de Schilling mesure la radioactivit urinaire aprs ingestion de vitamine B12 marque. Si moins de 10 % de la radioactivit ingre est retrouve dans les urines, un deuxime test est ralis en associant le facteur intrinsque, ce qui augmente lexcrtion en cas danmie de Bermer. Les autres malabsorptions Dans ces cas, le test de Schilling classique peut tre normal. Pour mettre en vidence la malabsorption, il faut faire ingrer la vitamine marque avec un aliment comme le jaune duf (tableau IV). Les causes sont diverses : dfaut dacidit gastrique ou de pepsine : gastrectomie ; achlorhydrie ; prise prolonge dantacides ; excs dacidit duodnale : Zollinger-Ellison ; insuffisance pancratique, atteinte ilale paritale (voir malabsorptions), parasitoses intestinales, notamment parasitoses intestinales o le parasite capte la cobalamine. Dfaut de transport de la vitamine B12 Dficit en transcobalamine II qui lie la cobalamine dans le plasma et la transporte dans les cellules. Ce dficit va se traduire chez lenfant par une anmie mgaloblastique, associe une susceptibilit accrue aux infections. Les symptomes neurologiques sont minimes. Les taux de vitamine B12 et de folates sont normaux, mais le test de Schilling est perturb. Les carences en folates Dfaut dapport Dans la mesure o lhomme ne peut en effectuer la synthse en folates, les apports sont exclusivement dorigine alimentaire. Les aliments les plus riches sont les lgumes
feuilles vertes (do dailleurs le nom de folate : folium = feuille en latin) et les salades ; viennent ensuite le foie, les fruits, les graines, les fromages ferments et les ufs. Les folates tant trs labiles, il faut tenir compte de la dcroissance de la teneur des aliments avec le stockage et surtout la cuisson. Le rapport entre les rserves normales et les besoins quotidiens tant de 100 pour 1, cest--dire moins lev que pour la vitamine B12, la sensibilit du statut en folates vis--vis des apports est plus grande que pour la vitamine B12. La carence en folates frappe plus particulirement certaines populations : les adolescentes, quand les crudits sont peu reprsentes et la consommation nergtique totale volontairement rduite ; la femme enceinte, en particulier quand lalimentation est peu varie car les besoins sont doubls ou tripls au cours de la grossesse. Un apport en folates insuffisant avant la grossesse ou au cours des premiers mois augmente le risque de dfaut de fermeture du tube neural (spina-bifida) ; les sujets alcooliques, en raison de mcanismes conjugus (diminution des apports et de labsorption des folates). Les alcools distills sont toutefois en gnral riches en acide folique, tandis que la bire et le vin nen contiennent pas ; chez les sujets combinant les facteurs, tels que la prise dalcool, prise danticonvulsivants et infection intercurrente ; le sujet g, en raison de lalimentation peu diversifie non rarement associe une achlorhydrie gastrique. La carence peut alors entraner des troubles de la mmoire et aggraver ou simuler une dmence snile. chez lenfant, la carence en folates peut se voir en cas dapport de lait pauvre en folates comme le lait de chvre. Augmentation des pertes hmodialyse, anmies hmolytiques et prolifrations malignes. Malabsorptions Une carence en folates peut se voir dans la plupart des malabsorptions. Le diagnostic repose sur la dmonstration de la maladie par des tests appropris, tels que le test au D xylose, en sachant quune carence en folates peut induire une atrophie villositaire.
Les anmies hmolytiques

Les anmies hmolytiques dorigine nutritionnelle sont exceptionnelles. Elles ne se voient que dans lavitaminose E. Celle-ci sobserve chez le nouveau-n ou le prmatur, lorsquil existe des anomalies du transport des tocophrols. Cette affection rarissime se traduit ensuite par lapparition dune neuropathie priphrique, rversible sous supplmentation par la vitamine E. Elle est lie une anomalie de la protine hpatique de liaison du tocophrol.
Traitement
Anmies par carence martiale
En dehors des rares cas o la prise de fer est contre-indique par voie orale, le traitement se fait par administration per os de sels ferreux, mieux absorbs que les sels ferriques.
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La dose quotidienne est de 100 200 mg de fer mtal par jour chez ladulte et de 6 10 mg par kg et par jour chez lenfant partir de un mois. Le traitement est mieux tolr lorsque le fer est pris lors du repas, il vaut toutefois mieux viter de prendre le fer en mme temps que du fromage, du lait ou des produits laitiers qui diminuent labsorption de 30 50 %. La prescription initiale doit tre de deux mois, lefficacit tant contrle sur la numration-formule. Un taux dhmoglobine infrieur 11 g/l aprs 1 mois de traitement doit faire voquer plusieurs hypothses : non-suivi de la prescription, les selles dans ce cas ne sont pas noires ; persistance dune fuite sanguine ; association non dpiste (thalassmie, carence en folates ou en B12) ; malabsorption du fer ; infection intercurrente. Deux semaines aprs larrt du traitement, le contrle de la ferritine est souhaitable. Si le taux reste bas, la prolongation du traitement pendant deux mois simpose.

La carence martiale domine les anmies carentielles. Carence et mme anmie sont rencontres quotidiennement dans la pratique mdicale, et constituent de ce fait un vritable problme de sant publique. Lanmie microcytaire ne constitue que le stade ultime de la carence. Cependant, que la carence en fer soit complique danmie ou pas encore, la dmarche tiologique doit tre mene de la mme faon. La majorit des carences martiales touche la femme ; les pertes dorigine gyncologique, qui reprsentent de trs loin le premier mcanisme, sont trop souvent sousestimes. Une anmie mgaloblastique doit faire rechercher une carence en fer ou en folates. Si les mtabolismes de la vitamine B12 et des folates sont intriqus, cest la carence spcifique quil faut cependant traiter, seul garant de la protection neurologique dans la carence en vitamine B12. Une carence en vitamine B12 doit faire rechercher une malabsorption, elle nest pratiquement jamais lie un dfaut dapport isol
Carences en vitamine B12 et en folates

Le traitement vitaminique a deux buts : corriger le dficit et les anomalies qui en rsultent et prvenir la rechute. Il ne doit tre commenc que lorsque lon connat la nature exacte de la carence vitaminique. En effet, lanmie de la carence en cobalamine se corrige partiellement avec lapport de folates et vice versa, mais les anomalies neurologiques continuent dvoluer.
Pour approfondir
Physiopathologie de la carence en fer
Le fer est ncessaire la phase finale de la synthse intramitochondriale de lhme dans lrythroblaste, sa carence va donc entraner une anmie hypochrome. Lanmie napparat quaprs plusieurs mois de dsquilibre du bilan qui volue en trois tapes (figure 1) : 1) dficit en fer : les stocks en fer du foie, de la rate et de la moelle sont diminus. La ferritine qui reflte ces stocks est basse (infrieure 15 g/l), ce stade, les rcepteurs de la transferrine sont galement augments par un mcanisme de rtrocontrle positif ; 2) diminution du transfert du fer aux hmaties qui va se traduire par : une diminution de la saturation de la transferrine (STF) (infrieure 16 %), une augmentation de la capacit totale de fixation du fer (CTF) (suprieure 400 g/100 ml), une augmentation des porphyrines libres rythrocytaires (PLE) (suprieures 70 g/100 ml drythrocytes), 3) anmie, lhmoglobine est infrieure 12 g/l, le fer srique est bas.
Carence en vitamine B12

La vitamine doit tre administre par voie parentrale, la carence tant presque toujours lie une malabsorption. On peut utiliser soit de la cyanocobalamine, soit de lhydroxocobalamine ; cette dernire est prfrable, tant mieux lie aux protines de liaison plasmatiques. La posologie initiale est de 1 000 5 000 g par jour ou tous les deux jours. Aprs correction des anomalies, un traitement de maintenance par une injection mensuelle est ncessaire, il doit tre maintenu vie en cas danmie de Biermer.
Carence en folates
Deux formes sont disponibles, lacide folique et sa forme rduite, lacide folinique, ce dernier doit tre rserv aux cas o existe un blocage du mtabolisme de lacide folique. Dans les autres cas, lacide folique, moins coteux, doit tre prfr. Le traitement habituel consiste en ladministration per os de 5 mg/jour dacide folique. En cas de malabsorption, ladministration se fera par voie parentrale.
Diagnostic biologique de la carence en fer

Le dosage de la ferritine srique est le seul test ncessaire pour tablir le diagnostic de carence en fer. Il sagit en effet du test biologique courant permettant dvoquer le plus prcocement un appauvrissement des rserves tissulaires ; sa spcificit est absolue, car une hypoferritinmie est le signe exclusif dune carence martiale. Sa sensibilit en revanche peut poser problme. Les situations sont en effet assez nombreuses o les rsultats du dosage de la ferritine posent des problmes dinterprtation, et o une concentration de ferritine srique peut tre normale, voire leve quand la carence en fer nest pas encore complique danmie : comparativement aux sujets adultes, le taux de ferritine nest pas un aussi bon marqueur chez les nourrissons et les enfants, chez qui la mobilisation des rserves intervient trop lentement pour faire face aux besoins mdullaires. Le coefficient de saturation en fer de la transferrine (et non pas du srum) assure alors un diagnostic assez prcoce, avant linstallation de lanmie. On
Suivi du traitement
Dans les deux cas, lefficacit du traitement sera contrle sur la numration-formule qui se normalise aprs 8 semaines. Une rponse incomplte doit faire voquer une pathologie associe, la plus frquente tant la carence martiale. Il se peut aussi que les patients traits par une seule vitamine aient une carence double, notamment en cas de malabsorption. Le traitement tiologique doit tre associ pour prvenir la rechute. Dans certains, cas comme lanmie de Biermer, le traitement doit tre continu vie, ce qui ncessite une ducation du patient et de sa famille.
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admet quun coefficient de saturation (qui est le rapport fer srique/ capacit totale de fixation de la transferrine) infrieur 0,16 suggre une carence ; plusieurs pathologies interfrent avec le taux de ferritine. Il sagit des inflammations et des infections au premier chef, pour des raisons de frquence ; elles sont lorigine dune squestration anormale de ferritine dans les macrophages ; les cancers aussi, o plusieurs facteurs peuvent tre associs (invasion tumorale, libration accrue de ferritine, cytotoxicit des mdicaments, pisodes infectieux ou inflammatoires itratifs, saignements, transfusions) ; et les hpatopathies enfin, o la ferritine peut tre libre dans le plasma par cytolyse. Les situations diagnostiques difficiles doivent faire raisonner sur un faisceau darguments concordants, plutt que sur un seul critre. Quand le doute persiste, deux possibilits soffrent au clinicien : soit attendre la normalisation du processus pathologique interfrant, dans la mesure du possible naturellement, soit complter linvestigation biologique par des investigations biologiques plus sophistiques. Le dosage de la ferritine rythrocytaire a t propos car sa concentration est un bon reflet de lquilibre entre lapport de fer aux rythroblastes et le niveau dhmoglobinosynthse. Chez le nouveau-n, la ferritine rythrocytaire savre effectivement un bien meilleur reflet des rserves constitues in utero que la ferritine srique. La diminution de la concentration en ferritine rythrocytaire objective lpuisement des rserves ; cette concentration nest par contre pas influence par les syndromes inflammatoires, ce qui fait tout lintrt de ce dosage. La seule limitation est celle dune hmoglobinopathie. Dautres investigations ont t proposes (telles que les dosages des rcepteurs solubles de la transferrine, de la protoporphyrine rythrocytaire, ou du lvulinate rythrocytaire), mais elles ne sont pas avres utilisables en pratique clinique. male (produits laitiers). Si le fer non hminique reprsente donc lessentiel du fer alimentaire consomm en France (87 90 %), sa biodisponibilit est bien plus faible que celle du fer hminique. Elle est en moyenne de 1 10 % et en gnral infrieure 5 % ; elle est toutefois fortement influence par la composition du repas et ltat des rserves en fer. En effet, le fer non hminique libr des complexes auxquels il est li dans les aliments intgre un pool dans la lumire intestinale, o il peut tre rduit, chlat, ou rendu insoluble. Labsorption est alors sous linfluence conjugue de facteurs faciliteurs ou inhibiteurs de labsorption. Cest ainsi que les chairs animales et certains acides organiques, dont lacide ascorbique (vitamine C), augmentent labsorption, tandis que les polyphnols dont les tannins, les phytates, les fibres cellulosiques, les phosphates, le calcium, et certains types de protines rduisent cette absorption. Ces lments se retrouvent en particulier dans les aliments suivants : le th, le caf, le jaune duf et le son. Les tannins du th sont les plus puissants inhibiteurs de labsorption du fer connus : dans le petit djeuner type en Occident, la consommation de th est associe une diminution de labsorption du fer non hminique denviron 60 %. Linfluence des phytates et des fibres cellulosiques est prendre en considration, en raison de la promotion faite pour la consommation de vgtaux et de fibres dans l alimentation sant . Au total, en Occident, les produits carns reprsentent environ un tiers de lapport total en fer et les crales 20 30 % ; viennent ensuite les fruits et les lgumes, et encore aprs les racines et les tubercules amylacs. Labsorption de fer est plus leve chez la femme que chez lhomme, et dans la grossesse. Enfin, labsorption du fer non hminique est influence par le statut en fer de lorganisme : des rserves faibles augmentent cette absorption. Les tudes isotopiques ont en effet montr que le coefficient dabsorption est en moyenne de lordre de 10 12 % chez les hommes adultes ayant un statut en fer normal, et jusqu 15 20 % avec le mme type dalimentation en situation de carence en fer. Cependant, ce phnomne compensatoire est limit.
Syndrome de Pica
Ce syndrome rsulte dun trouble du comportement dont lorigine demeure mystrieuse. Il sagit dun apptit anormal pour lamidon (amylophagie), la glace (pagophagie) ou largile (gophagie). Lamidon et largile peuvent lier le fer au niveau du tube digestif, avec pour double consquence possible une carence en fer et une augmentation de labsorption intestinale du plomb. La toxicit du plomb est en partie lie larrt de la synthse de lhme dans les tissus neuraux, processus favoris par la carence en fer.
Pertes normales et anormales en fer

La mdiane des pertes menstruelles est de 25 30 ml/mois, ce qui correspond des pertes en fer de 12,5 15 mg/mois, soit, rapport la journe, 0,4 0,5 mg/jour qui viennent sajouter aux pertes basales habituelles (ces dernires ont pu mesurer directement par mthode isotopique 14 mg/kg/jour, soit 0,9 1 mg/jour, dont 2/3 au niveau du tractus intestinal). Cependant, il existe des carts importants : 10 % des femmes ont des pertes menstruelles de plus de 80 ml/mois ; sagissant des pertes quotidiennes totales en fer, 50 % des femmes ont des pertes > 1,3 mg, 10 % > 2,1 mg, et 5 % > 2,4 mg. De nombreux facteurs influencent le volume des rgles, parmi lesquels lhrdit, la masse corporelle, ladiposit, la parit et surtout les mthodes contraceptives : les contraceptifs oraux peuvent diminuer de 50 % le volume des rgles, tandis que les dispositifs intra-utrins peuvent laugmenter dun facteur 2. Ainsi, nombre de filles ou de femmes ont des pertes en fer 2 fois plus importantes que dans le sexe masculin. Les pertes sanguines pathologiques ont gnralement dorigine digestive. Elles sont souvent insidieuses. Les symptmes sont alors seulement en rapport avec lanmie. Les causes les plus frquentes sont les ulcres, la gastrite, les hmorrodes, les angiodysplasies et les tumeurs bnignes et malignes du clon. Si les hmorrodes et la prise de salicylates sont souvent responsables de la prsence de sang dans les selles, ils rendent rarement compte dune dperdition significative. Chez environ 15 % des patients ayant un saignement digestif document, lorigine demeure inconnue, mme aprs les investigations radiologiques et endoscopiques. Restent alors discuter les infections parasitaires et, en particulier, lankylostomiase en zone tropicale, mais aussi trichocphalose et bilharziose, les tlengiectasies hrditaires (maladie de Rendu-Osler), et les troubles de la coagulation et de la fonction plaquettaire.
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Apports alimentaires en fer et biodisponibilit

Loriginalit du mtabolisme du fer tient au fait quil seffectue pratiquement en circuit ferm. En effet, le fer ayant servi la synthse de lhmoglobine est rcupr aprs la destruction des globules rouges (qui libre chaque jour 20 mg de fer), puis est rutilis pour la formation des hmaties. Aussi, pour un pool corporel total de 4 g chez lhomme et de 2,5 g/l chez la femme, les pertes quotidiennes de fer ne reprsentent normalement que 1 2 mg, soit un rapport de 1 000 4 000 pour 1. Cette faible dpendance envers lextrieur en temps habituel est cependant critique quand les pertes sont accrues ou quand les besoins sont augments et que lalimentation nassure pas la compensation : il en rsulte ncessairement un dsquilibre de la balance en fer. Le fer alimentaire existe sous deux formes : le fer hminique et le fer non hminique. Le fer hminique est incorpor dans la structure de lhmoglobine, la myoglobine, et denzymes hmoprotiques ; il est prsent seulement dans les produits carns. La biodisponibilit est denviron 25 % ; elle est peu influence par les diffrents constituants du repas et les rserves en fer. Le fer hminique reprsente au total 10 13 % du fer alimentaire consomm en France. Le fer non hminique est prsent dans des enzymes non hminiques et dans les formes de transport (par la transferrine) et de rserve ; les sources sont essentiellement des aliments dorigine vgtale (crales, lgumes secs, fruits), mais aussi dorigine aniCah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001
Physiopathologie des anmies mgaloblastiques
Les anmies mgaloblastiques sont dfinies par une anomalie de synthse de lADN. Ce sont les cellules renouvellement rapide qui sont affectes en premier lieu, et en particulier les prcurseurs hmatopotiques et les cellules pithliales digestives. La division des cellules est ralentie, mais le dveloppement du cytoplasme demeure normal ; ceci rend compte de laccroissement de taille. Les cellules rythrodes mgaloblastiques mdullaires sont fragiles et dtruites en grand nombre, caractrisant une rythropose inefficace. Les anmies mgaloblastiques font intervenir une carence en vitamine B12, en folates, ou lassociation des deux. Elle rsulte du blocage du thymidilate (thymidine monophosphate) qui ncessite en effet la fois de la vitamine B12 et des folates. Les consquences sont donc une mgaloblastose pour la moelle, mais aussi une atrophie villositaire (ce qui est source de confusion avec latrophie causale de la malabsorption en vitamine B12, quelle vient donc encore aggraver) et une dysplasie cellulaire reprable aux frottis vaginaux (frottis de stade IV).
Digestion et absorption de la vitamine B12

Au niveau de lestomac : lacidit gastrique et la pepsine librent la vitamine B12 de ses liaisons protidiques avec les aliments, elle est ensuite lie une haptocorrine dorigine salivaire. Au niveau du grle ; le pH alcalin permet aux enzymes pancratiques de dgrader lhaptocorrine et de librer la cobalamine alimentaire et biliaire, permettant sa liaison avec le facteur intrinsque dans le duodnum. Le complexe vitamine B12-facteur intrinsque passe ensuite dans lilon o sont situs les rcepteurs du facteur intrinsque.
carence infra-clinique fer mdullaire ferritine
carence mineure
carence majeure
anmie carentielle
ferritine coef. saturation
ferritine coef. saturation TCMH transferrine ferritine rythro.
ferritine coef. saturation TCMH transferrine ferritine rythro. fer srique hmoglobine VGM
Figure 1 De la carence en fer lanmie : droulement chronologique
Pour en savoir plus

Galacteros F., Goldcher A. - Les anmies hypochromes microcytaires. Encycl. Med. Chir. (Paris-France), Sang 13003 A10, 31989; 16 p. Hmatologie et oncologie. In : Principes de mdecine interne. Harrison T.R. Mdecine-Sciences, Flammarion, Paris, 1992; 1491-645. CNERNA-CNRS, Martin A. coordonnateur. - Apports nutritionnels conseills pour la population franaise, 3e d. Tec et Doc, Paris, 2001. Zittoun J., Potier de Courcy. - Acide folique. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris), Hmatologie, 13-001-G-10, EndocrinologieNutrition, 10-550-A-10, 1996; 4 p.
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Nutrition et insuffisance rnale
Points comprendre Physiopathologie de linsuffisance rnale

La dnutrition protique et nergtique est frquente chez les patients en insuffisance rnale chronique (IRC) et contribue de faon significative au taux lev de morbimortalit observ chez ces patients. Le rein est un organe qui participe lhomostasie de lorganisme, non seulement par ses fonctions excrtrices, mais aussi par ses proprits importantes de synthse (vitamine D, rythropotine) et de dgradation. Un des plus grands indicateurs cliniques dinsuffisance rnale avance est la baisse de lapptit. Cette anorexie saggrave avec le dclin de la fonction rnale et peut tre provoque par laccumulation de toxines urmiques, la prsence de facteurs co-morbides (diabte), les troubles digestifs, les complications aigus ncessitant souvent une hospitalisation (chirurgie, infection) et des facteurs socio-conomiques dfavorables. Lacidose mtabolique, prsente rgulirement en insuffisance rnale avance, favorise la dnutrition en stimulant le catabolisme protique. Les perturbations hormonales, comme linsulino-rsistance, la rsistance lhormone de croissance, lhyperglucagonmie et lhyperparathyrodie, peuvent galement favoriser les altrations nutritionnelles chez ces patients. Ces anomalies de rgulation hormonale sont lorigine des manifestations osseuses (ostosclrose), lintolrance au glucose, lhyperlipidmie et lanmie du patient urmique. De plus, le traitement par puration extra-rnale au stade dinsuffisance rnale terminale entrane la perte de nutriments (acides amins, glucose, protines et vitamines) au cours des sances de dialyse, et ncessite une adaptation des recommandations nutritionnelles.
rgime bas sur les besoins nergtiques et protiques de chaque patient. La compliance au traitement et le maintien dun tat nutritionnel optimal doivent tre surveills rgulirement. Le succs de ce rgime permet la rduction des symptmes lis lurmie et aux complications mtaboliques et ralentit la progression de linsuffisance rnale. Parmi les mesures dittiques prconises, la restriction protidique 0,6-0,7 g/kg/j doit tre recommande au stade prcoce de lIRC, sans pour autant apporter une alimentation restrictive. Le risque majeur de ce type de rgime mal surveill, ainsi que labsence de toute prise en charge dittique, est la dnutrition qui est un facteur de mauvais pronostic chez linsuffisant rnal arriv au stade terminal. Les autres mesures dittiques visent limiter les consquences mtaboliques de lIRC, et sont la prvention de lhyperkalimie, la correction de lacidose et la lutte contre lhyperparathyrodie secondaire par une supplmentation calcique prcoce et un rgime pauvre en phosphore. Ltat clinique et mtabolique du patient au moment o il aborde linsuffisance rnale terminale dtermine en grande partie le pronostic et la qualit de vie ultrieurs. Dans un certain nombre de cas, un traitement par dialyse ou une transplantation rnale seront ncessaires pour remplacer la fonction rnale dfaillante. De nouveaux rgimes seront prescrits, variables selon les techniques de dialyse ou au cours de la transplantation. Enfin, en cas de dnutrition importante, des supports nutritionnels peuvent tre proposs.
A savoir absolument Limiter les apports protiques pour retarder la dgradation nphronique
De nombreux travaux ont montr que lhyperfiltration aggravait la fonction rnale. Parmi les facteurs qui entretiennent ou dclenchent lhyperfiltration glomrulaire, les
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Principes de la prise en charge nutritionnelle

La prise en charge nutritionnelle des patients en insuffisance rnale chronique ncessite la prescription dun

protines alimentaires sont au premier plan, quel que soit leur mode dadministration (voie orale ou perfusion dacides amins). En revanche, une restriction en protines diminue cette hyperfiltration et les lsions histologiques rnales et ralentit par consquent la progression de linsuffisance rnale. Ces restrictions protiques ont t prescrites chez lhomme depuis 1930 (rgime base de blancs dufs, pommes de terre, auxquels on avait retir viande, poisson et laitage). Depuis fin 1990, des tudes mieux conduites ont permis de penser avec suffisamment dvidence quil faut limiter les apports protiques 0,6-0,7 g/kg/jour au cours de linsuffisance rnale, et cela doit tre instaur au stade prcoce de linsuffisance rnale (clairance de la cratinine infrieure 50 ml/min) et poursuivi jusquau stade de la dialyse. Il est important de noter quil ne sagit pas dune restriction svre, mais dun ajustement aux apports recommands pour une population adulte en bonne sant. Il faut noter galement que les apports nergtiques minimums recommands sont de 30-35 kcal/kg/j pour maintenir une balance azote nulle ou lgrement positive. On saperoit vite en prescrivant ce rgime que les patients ont tendance rduire globalement leurs apports (protique et calorique). Il est donc ncessaire, ds lors quon prescrit cette restriction protique, dassurer la surveillance dittique de ces patients. Les entretiens dittiques doivent tre rpts et doivent comporter des enqutes alimentaires (les enqutes faites sur 3 jours incluant un jour de week-end donnent les meilleurs rsultats), rptes au dbut pour quil y ait une bonne comprhension entre le ditticien et le patient, puis semestrielle. On pourra ainsi apprcier lvolution des apports caloriques au fil du temps, afin de corriger toute drive au rgime, la tendance tant une diminution progressive et spontane des apports nergtiques. Les apports protiques pourront tre estims par lenqute alimentaire et vrifis par la mesure de lure urinaire de 24 heures laide de lapproximation suivante : apport protique de 24 heures (grammes) = ure urinaire (mmol/24 h) /5. En pratique, lapport protique recommand avant dialyse tant de 0,6-0,7 g/kg/jour, chez les patients qui dbutent ce rgime et ayant lhabitude de consommer de grosses portions de protines, on pourra raliser cette restriction protique en deux temps, en commenant dabord par 0,9 g/kg/jour, voire 1 g/kg/jour, avant datteindre, dans un second temps, lobjectif final. Il faut souligner, au cours de ce rgime, limportance de la qualit des protines qui doit tre de haute valeur biologique, en diminuant le pourcentage de protines vgtales, au profit des protines animales pour couvrir lapport en acides amins indispensables. Chez les patients en dialyse chronique, ltat clinique souvent altr de ces patients au dbut du traitement, le rythme des sances de dialyse, imposent des besoins nutritionnels spcifiques, dautant plus que la dialyse ellemme peut aggraver ltat de dnutrition prexistant en augmentant la perte de nutriments (notamment dacides amins) et en entranant une inflammation chronique. Lapport protique recommand chez les patients en hmodialyse est de 1,2 g/kg/j, et en dialyse pritonale il est de 1,3 jusqu 1,5 g/kg/j (50 % de protines de haute valeur biologique). Lapport nergtique minimum conseill est de 35 kcal/kg/j (tableau I).
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Tableau I Parcours nutritionnel de linsuffisant rnal chronique

Pr-dialyse Hmodialyse Dialyse pritonale Greffe* Greffe Protines (g/kg/j) Calories (kcal/kg/j) 0,6-0,7 30-35 1,2 35 1,3 et jusqu 1,5 et jusqu 35 et jusqu 1,4 0,8
30-35 30-35 * 3 premiers mois
Limitation des apports en phosphore

Lhyperphosphormie se rencontre surtout au cours de linsuffisance rnale avance. Celle-ci est due une baisse de lexcrtion urinaire de phosphore qui est le rsultat de la diminution du dbit de filtration glomrulaire. Au cours de linsuffisance rnale progressive, lexcrtion rnale du phosphore est assure par les glomrules sains restants. Ainsi, quand linsuffisance rnale progresse et le nombre de nphrons sains diminue, lhomostasie ne peut plus tre assure et lhyperphosphormie sinstalle. Les consquences de lhyperphosphormie sont nombreuses : elle aggrave lhypocalcmie, qui est dj prsente en insuffisance rnale, en diminuant la synthse de vitamine D active, diminue labsorption intestinale de calcium, induit la prcipitation de calcium, favorisant ainsi les calcifications mtastatiques (vasculaire, pulmonaire, rnale, cardiaque, musculaire, oculaire, etc.) ; la prvention et le traitement de lhyperphosphormie sont donc un point essentiel de la prise en charge de linsuffisant rnal chronique. Il faut limiter lapport de phosphore qui doit se situer autour de 900 mg/j. En pratique, il est trs difficile de rduire lapport alimentaire en phosphore moins de 700 mg/j. La restriction protidique prescrite au cours de lIRC aide rduire lapport en phosphore. Les mesures dittiques sont souvent insuffisantes pour assurer un quilibre phospho-calcique adquat et dans ces circonstances lapport dun mdicament inhibant labsorption du phosphore (carbonate de calcium) savre ncessaire. Les gels dAlumine, qui ont t longtemps utiliss cet effet, ne sont plus prescrits en premire intention, du fait de leurs effets secondaires type de constipation, intoxication aluminique avec ostomalacie, encphalopathie, anmie, etc. Actuellement, une nouvelle classe de chlateurs de phosphore sans calcium (Rnagel), non absorbe au niveau intestinal, est disponible dans larsenal thrapeutique.
Limitation des apports en potassium

Lhyperkalimie apparat au stade tardif de linsuffisance rnale, mais celle-ci peut tre plus prcoce chez les patients diabtiques (qui peuvent avoir un syndrome dhyporninisme hypoaldostronisme) et chez les patients traits par inhibiteurs de lenzyme de conversion de langiotensine, dantagoniste de langiotensine II ou par des diurtiques antikaliurtiques. Elle est galement constante chez les patients atteints dacidose tubulaire de type IV. Une hyperkalimie constate en dehors de ces circonstances un stade prcoce de lIRC (cratinine aux alentours de 200 mol/l) doit faire rechercher

labsorption en grande quantit de sels de rgime. Cette hyperkalimie, de par ses consquences sur lactivit lectrique cardiaque, peut tre menaante pour la vie de ces patients (troubles de conduction type de bloc de branche jusqu la tachycardie ventriculaire, la fibrillation ventriculaire et larrt cardiaque). Lapport normal de potassium se situe environ 5 g/jour ; il faudra diminuer au moins de moiti, 2-2,5 g de potassium par jour, pour obtenir une kalimie < 5 mmol/l. Pour cela, il faut : rduire la consommation de certains aliments richement concentrs en potassium (lgumes secs, fruits secs, fruits olagineux, pommes de terre frites ou cuites la vapeur, chocolat) (tableau II), slectionner les fruits et lgumes les moins riches en K+, privilgier la cuisson leau, le trempage dans un grand volume deau au moins 2 heures. Si le rgime nest pas suffisant, on saide par des mdicaments chlateurs de potassium (Kayexalate). Cas particulier : lorsque lon constate la prsence dune hyperkalimie associe une acidose mtabolique, ce qui est chose frquente en insuffisance rnale, le traitement peut comporter lapport de bicarbonate sous forme deau de Vichy pour corriger ces deux troubles. Tableau II Aliments riches en potassium
Aliments Lgumes crus cuits secs Teneur moyenne en mg pour 100 g
risque dhypercalcmie et dinhibition importante de la scrtion de PTH, conduisant ainsi un os adynamique. Lutilisation de ces analogues doit tre galement prudente au cours de lIRC avance, car ils peuvent aggraver lhyperphosphormie et augmenter le risque de calcifications mtastatiques en levant le produit phosphocalcique. Si ladministration de carbonate de calcium est insuffisante pour maintenir la calcmie normale, il faut ajouter des drivs actifs de la vitamine D (un-alfa ou Rocaltrol) des doses croissantes, sous surveillance biologique rgulire de la calcmie et de la phosphormie qui ne doit pas tre trop leve. Idalement, la calcmie doit tre suprieure 2,2 mmol/l et la phosphormie infrieure 1,5 mmol/l.
Correction de lanmie
Lanmie est pratiquement constante au cours de lIRC. Son installation est progressive et, de ce fait, elle est relativement bien tolre, malgr des taux dhmoglobine atteignant 80 g/l ou moins chez lIRC avanc. Lanmie de lIRC est essentiellement lie une insuffisance de production mdullaire par suite dun dfaut drythropotine. Le rein est en effet le site principal de la production de cette hormone, indispensable la maturation de la ligne rythrocytaire. Une diminution de la dure de vie des hmaties due divers toxines urmiques circulantes intervient galement dans la gense de lanmie de lIRC. Cette anmie peut tre majore par une spoliation sanguine (prlvements sanguins trop frquents, hmorragies digestives occultes, favorise par des troubles de lhmostase). Elle joue un rle important dans laltration de ltat gnral des insuffisants rnaux. Elle entrane une asthnie chronique, une dyspne deffort, parfois des manifestations coronariennes ou vasculaires priphriques. Le seul traitement efficace de lanmie de lIRC est ladministration drythropotine recombinante. Ce traitement peut tre envisag en prdialyse si lanmie est importante ou mal tolre, en particulier chez le coronarien et le sujet g. En revanche, il faut rechercher rgulirement des facteurs surajouts tels que les saignements occultes, dautant plus suspects que la ferritinmie est basse, une carence en folates, un syndrome inflammatoire. Lusage de lrythropotine pour amliorer ltat nutritionnel des patients en insuffisance rnale chronique est en cours dvaluation. Il est envisageable quune amlioration de lactivit physique faisant suite laugmentation de lhmatocrite fasse largir les apports alimentaires des patients et ainsi amliorer leur tat nutritionnel.
270 mg (concombre : 150 mg, fenouil cru : 473 mg) 220 mg (chou vert cuit : 99 mg, blettes cuites : 473 mg) 320 mg (lentilles cuites : 276 mg, haricots blancs cuits : 460 mg) Pommes de terre 530 mg (pommes dauphines : 147 mg, chips : 1 190 mg) Fruits secs 975 mg (dattes : 677 mg, abricots secs : 1 520 mg) Fruits olagineux 700 mg (noix : 480 mg, pistaches : 1 050 mg) Avocat 520 mg Chtaigne 500 mg Fruits frais 220 mg (myrtilles : 68 mg, bananes : 385 mg) Cacao 1 920 mg Chocolat 365 mg Farine de soja 1 740 mg Ketchup 480 mg Potage 130 mg (poireaux/pommes de terre : 125 mg, velout de tomates : 140 mg)
Supplmentation en calcium et 1,25-dihydroxy D3

Le traitement prcoce des troubles phosphocalciques permet de prvenir le dveloppement dune hyperplasie svre des glandes parathyrodiennes qui pourrait devenir rfractaire au traitement. Comme labsorption intestinale de calcium est altre en insuffisance rnale chronique, il est ncessaire dapporter une supplmentation en calcium dau moins 1 g/j. Malheureusement, les produits laitiers, qui sont une source importante de calcium, sont galement riches en phosphore et protines. La restriction en protines est responsable dune insuffisance dapport en calcium (ration quotidienne de 50 g de protine = 650 mg de calcium). Une supplmentation mdicamenteuse est donc indispensable. Lutilisation de carbonate de calcium permet, outre lapport de calcium, de chlater le phosphore. Lutilisation danalogues de la vitamine D nest pas recommande en premire intention au cours de linsuffisance rnale chronique dbutante ou modre, du fait du
Les supports nutritionnels

Un support nutritionnel peut tre apport par voie entrale ou parentrale. Le dficit nergtique alimentaire peut tre amlior par des supplments oraux. En effet, il a t montr quun apport nergtique sous forme de polymre de glucose administr pendant six mois pouvait augmenter le poids (+ 3 kg) et amliorer la composition corporelle (+ 1 kg de masse maigre) de patients en hmodialyse par rapport ceux qui recevaient une alimentation normale non supplmente. Le support nutritionnel peut tre galement apport par voie parentrale, soit intraveineuse, soit intrapritonale. Bien quaucune tude prospective randomise de puissance suffisante ait montr un bnfice formel, la nutrition perdialytique intraveineuse reprsente une option thra2S159

peutique intressante plusieurs points de vue : le traitement est effectu au cours de la sance (la solution est administre sur la ligne veineuse) de dialyse, sans dplacement supplmentaire du patient et le prescripteur est sr que le traitement est bien pris par le patient. En revanche, cette technique entrane un surcot, et parfois diverses anomalies mtaboliques chez certains patients (hypoglycmie, frissons, nauses, vomissements, etc.). De plus, les patients qui ont une albuminmie comprise entre 34-40 g/l nont pas de bnfice thrapeutique de la nutrition perdialytique. Gnralement, il faut toujours privilgier la renutrition orale avant dengager un traitement intraveineux. Dans une tude, en dialyse pritonale, ladministration dune solution dacides amins intrapritonale pendant 20 jours a entran une nette amlioration du bilan azot.

Diffrents types de rgimes seront proposs aux patients porteurs de maladies rnales. Au stade dinsuffisance rnale modre, alors que le patient ne se sent pas malade, il sera parfois difficile de faire accepter des modifications importantes du comportement alimentaire, qui pourtant peuvent repousser significativement lchance de la dialyse. Afin dviter quune dnutrition ne sinstalle, une quipe de ditticiennes doit encadrer le patient laide dentretiens dittiques rguliers, afin de dpister la dnutrition de faon prcoce, et trs vite intervenir par une correction des apports nutritionnels et un bilan mdical adapt. La prise en charge nutritionnelle de linsuffisance rnale chronique comporte plusieurs facettes (fig. 1). Au cours de la progression de linsuffisance rnale chronique et avant le stade terminal, des tudes de bonne qualit mthodologique ont montr des bnfices dune restriction protique modre de 0,6 0,7 g/kg/j. Au stade de la dialyse, les vnements cataboliques nombreux que rencontrera le patient doivent faire entreprendre une surveillance prcise de la qualit de dialyse, du poids des patients et des marqueurs cliniques et biologiques dans lesquels lanthropomtrie garde toute sa place. Lorsquun tat de dnutrition sinstalle, un traitement agressif doit tre instaur ds que possible, en recherchant les causes danorexie dune part, et en dbutant des supplments oraux. Ce nest que plus tard, aprs lchec de ces tentatives, quil faudra envisager le soutien parentral et lutilisation de facteurs de croissance encore au stade prliminaire. Retarder la rduction nphronique* Restriction protidique : 0,6-0,7 g/kg/j
Les facteurs de croissance

Actuellement, des travaux sur des associations de facteurs trophiques en complment de la renutrition sont en cours de ralisation. En effet, au cours de lIRC, il existe un tat de rsistance aux facteurs anaboliques qui permettent le maintien permanent dune masse protique adquate (hormone de croissance, insulin like growth factor-1 ou IGF1). Le bnfice de lutilisation de lhormone de croissance pour le traitement du retard de croissance chez les enfants insuffisants rnaux a dj t dmontr. Chez ladulte, des tudes cliniques pilotes dadministration de facteurs trophiques ralises chez des patients en dialyse chronique ou atteints dinsuffisance rnale prterminale ont montr un effet bnfique sur leur composition corporelle.
Lutte contre les troubles phospho-calciques et prvention de lostodystrophie rnale Rduire les apports en phosphore Supplmentation en calcium et vitamine D Moyens : dittique, mdicaments
Apports protiques diffrents : Hmodialyse : 1,2 g/kg/j DP : 1,3-1,5 g/kg/j
Lutte contre lhyperkalimie Limiter les apports en potassium Moyens : dittique, mdicaments Traitement des dyslipidmies Moyens : dittique, mdicaments Traitement de lanmie
Insuffisance rnale chronique
Lutte contre la dnutrition Apport nergtique adquat (< 60 ans : 35 kcal/kg/j, >60 ans : 30 kcal/kg/j) Moyens : entretiens et conseils dittiques rguliers supports nutritionnels facteurs de croissance ? Correction de troubles mtaboliques (correction de lacidose mtabolique) Dialyse adquate
Figure 1 Principes de la prise en charge nutritionnelle de linsuffisance rnale chronique DP = dialyse pritonale ; * avant le stade de dialyse

Les patients en hmodialyse peuvent prsenter une anorexie, des nauses, vomissements qui surviennent immdiatement aprs les sances dhmodialyse. Ces manifestations sont frquemment associes linstabilit cardio-vasculaire et lasthnie post-dialytique. La dure et lintensit du traitement par dialyse (dure des sances, frquence hebdomadaire, proprits et surface du rein artificiel) doivent tre surveilles rgulirement. En effet, lapport protique estim augmente quand on augmente la performance des dialyses, et cette augmentation est plus importante quand on utilise des membranes de dialyse bio-compatibles par rapport des membranes bio-incompatibles. Ces donnes suggrent quune dialyse insuffisante entrane une anorexie. En dialyse pritonale, la distension abdominale lie linfusion du liquide de dialyse (2 2,5 litres) entrane un inconfort abdominal pouvant entraner la limitation de lapport alimentaire spontan. Labsorption de glucose et dacides amins contenus dans le liquide de dialyse pritonal contribue galement lanorexie de ces patients.
Pour approfondir
Lanorexie et altration du got
Lapport nergtique minimum nest pas toujours obtenu chez les patients en insuffisance rnale. En effet, les donnes actuelles de la recherche indiquent quil faut recommander aux patients en insuffisance rnale modre de rduire leur consommation protique 0,6-0,7 g/kg/jour. Ceci est nutritionnellement acceptable si les apports nergtiques sont maintenus suprieurs 30 kcal/kg/j. Or, il est plus facile de rduire les calories que les protines, et lorsquune anorexie est prsente, elle conduit souvent une diminution des apports nergtiques. Lanorexie peut tre cause par plusieurs facteurs rsums dans le tableau III. Les procdures diagnostiques et thrapeutiques comme la chirurgie, la ralisation de fistule artrio-veineuse ou la pose de cathter de dialyse pritonale sont des situations qui ncessitent une hospitalisation et saccompagnent dun catabolisme protique obligatoire. Les mdicaments prescrits sont nombreux et peu apptents. Les facteurs sociaux et conomiques ont surtout un rle important chez les sujets gs poly-pathologiques, et ayant un certain degr de handicap, qui ne peuvent pas prparer tout seul leur repas ou ont un mauvais tat dentaire qui diminue de faon considrable leur apport alimentaire. De plus, la prsence dune pathologie chronique imposant des contraintes lies au rgime et au traitement, associe la solitude contribue linstallation dune dpression. Des toxines urmiques et des produits toxiques du mtabolisme (notamment les acides organiques non tamponns par le tubule rnal dficient) saccumulent dans le sang en insuffisance rnale chronique. Chez lanimal, avec ou sans insuffisance rnale, lacidose acclre la dcarboxylation des acides amins ramifis et entrane un catabolisme protique. Chez lhomme, lacidose inhibe la synthse dalbumine, entrane une balance azote ngative et induit une dgradation protique. Enfin, la leptine, peptide produit par les adipocytes, est fortement implique dans la rgulation des apports alimentaires chez lanimal. Or, il semble que la leptine saccumule au cours de linsuffisance rnale humaine, pouvant potentiellement entraner ou aggraver une anorexie prexistante. Parmi les pathologies associes, le diabte est une tiologie frquente dIRC. Celle-ci, arrive une phase volue, altre la motilit et la vidange gastrique. Le lupus rythmateux dissmin, linsuffisance cardiaque et les pathologies aigus, telles que la pritonite en dialyse pritonale, linfection de laccs vasculaire en hmodialyse ou la septicmie, induisent galement un tat catabolique.
Linsulino-rsistance et le dficit de stockage de glycogne

Lintolrance au glucose est frquente en IRC. Mme si la plupart des patients ont une glycmie jeun normale, il existe une intolrance au glucose aprs une charge orale ou intraveineuse de glucose. Le mtabolisme anormal du glucose chez linsuffisant rnal est caractris par une glycmie jeun normale, une courbe dhyperglycmie provoque anormale, un retard de baisse de la glycmie en rponse linsuline, une hyperinsulinmie et hyperglucagonmie. Concernant linsulino-rsistance, diffrentes tudes suggrent que lintolrance au glucose est cause par une rsistance des tissus priphriques, en particulier le tissu musculaire laction de linsuline. Mais les tudes mtaboliques ralises in vitro et in vivo nont pas montr danomalie dans lutilisation priphrique et le mtabolisme du glucose dans ces tissus. La possibilit de lexistence dun facteur circulant qui pourrait induire une insulino-rsistance au niveau musculaire est voque, mais ce facteur na pas encore t identifi. Llvation des taux circulants dhormone de croissance pourrait galement contribuer la rsistance des tissus priphriques laction de linsuline. La liaison de linsuline son rcepteur ne semble pas altre, mais plusieurs tudes permettent de penser quil pourrait exister un dfaut de transduction du signal au niveau intracellulaire. Par ailleurs, lacidose mtabolique pourrait galement contribuer linsulino-rsistance en entranant une dysrgulation du transport de glucose. Chez certains patients, on assiste une anomalie de scrtion de linsuline par les cellules pancratiques. On suppose que ceci serait li une augmentation du calcium intra-cellulaire au niveau des cellules des lots pancratiques provoque par lhyperparathyrodie. De plus, le dficit de stockage de glycogne et de noglucogense pourrait favoriser la survenue dpisodes dhypoglycmies spontanes.
Tableau III Principales causes danorexie chez lIRC

Rgime inappropri Accumulation de toxines et de facteurs anorexignes Gastroparsie et entropathie chez le diabtique Pathologies associes Inflammation, infection, sepsis Polymdication Facteurs psychosociaux : dpression, pauvret, alcoolisme, solitude Due la procdure dhmodialyse : instabilit cardio-vasculaire nauses, vomissements asthnie de fin de dialyse quantit de dialyse insuffisante Due au traitement par dialyse pritonale inconfort abdominal absorption de glucose contenu dans le liquide de dialyse pisodes de pritonites
Acclration de la protolyse
Au cours de linsuffisance rnale chronique avant dialyse, surviennent des complications mtaboliques qui peuvent engendrer une dnutrition. En effet, quand le dbit de filtration glomrulaire diminue, les substances, qui sont normalement filtres et rabsorbs ou scrtes par les tubules rnaux, sont accumules dans le sang. Parmi ces substances, on trouve le phosphate, le sulfate, lacide urique et les protons. Laccumulation dans le sang dions hydrogne, conduit au dveloppement dune acidose mtabolique. Lacidose mtabolique entrane une insulino-rsistance et un retard de croissance chez lenfant, ainsi quun catabolisme accru de protines et dacides amins. Lacidose stimule la dgradation protique en activant la voie protolytique ubiquitine-protasome ATP (adnosine triphosphate) dpendante du muscle squelettique. Elle active galement la dshydrognase des acides amins chane ramifie du muscle squelettique, enzyme limitant le catabolisme des acides amins chane ramifie (Valine, Leucine, Isoleucine). Par son action stimulante sur la dgradation protique et loxy2S161

dation des acides amins, lacidose peut contrebalancer la rponse adaptative un rgime pauvre en protines. La correction de cette acidose mtabolique entrane la diminution de ce catabolisme chez ladulte insuffisant rnal. Elle doit donc tre recherche et combattue nergiquement, et les valeurs de bicarbonatmie doivent tre suprieures 22 mmol/l. La correction de lacidose ncessite la prescription dagents alcalinisants (eau de Vichy, bicarbonate de sodium). La correction de lacidose semble aussi amliorer le statut en vitamine D chez ces patients haut risque de dficience en vitamine D. Chez les patients en insuffisance rnale terminale, la mise en place du traitement par dialyse (hmodialyse ou dialyse pritonale) saccompagne dvnements cataboliques obligatoires, tels que la ralisation dune fistule artrio-veineuse ou la mise en place du cathter pritonal. De plus, en dialyse chronique, il existe un certain nombre de facteurs spcifiques pouvant entraner une dnutrition. Ces traitements entranent une perte obligatoire de calories et de protines. Environ 30 grammes de glucose (120 calories) et 4 9 g dacides amins sont perdus chaque sance dhmodialyse dans le dialysat quand on utilise des membranes de dialyse de bas flux. Les pertes protiques peuvent aller jusqu 10 g si le patient salimente au cours de la sance. Avec des membranes de dialyse haut flux, ces pertes protiques sont augmentes de 30 %. En dialyse pritonale, les pertes quotidiennes dazote sont plus importantes et sont denviron 2 4 g dacides amins, auxquels il faut ajouter 6 grammes dalbumine par jour. La deuxime cause de catabolisme protique en hmodialyse est lie au contact du sang avec un corps tranger quest la membrane de dialyse. Il est bien tabli actuellement que la nature de la membrane de dialyse a un impact sur le mtabolisme protique chez les patients en hmodialyse chronique. Les membranes dites bio-incompatibles activent de faon importante le systme du complment, induisant ainsi un catabolisme protique plus important, compares aux membranes dites bio-compatibles et qui entranent moins de rponse inflammatoire. Lactivation du complment par ces membranes bio-incompatibles augmente la transcription de TNF- (tumor necrosis factor-) qui pourrait stimuler la dgradation des protines musculaires. En dialyse pritonale, les pertes protiques peuvent atteindre 15 20 g par jour au cours dpisodes de pritonites, ne se normalisant quaprs plusieurs semaines, voire plusieurs mois. Le rle de perturbation lipidique dans la progression de lIRC a t mis en vidence dans certains modles exprimentaux. Ladministration dun rgime riche en lipides acclre le dveloppement de la glomrulosclrose. Concernant le traitement, malgr labsence de donnes dfinitives en insuffisance rnale quant au bnfice du traitement antilipmiant en termes de mortalit et morbidit, des conseils de prise en charge doivent tre prodigus. La premire tape est la prise en charge dittique (apport lipidique quivalent 30 % de lapport nergtique total et moins de 10 % de calories provenant des acides gras saturs), llimination des facteurs de risque cardio-vasculaire (tabac, obsit, hypertension artrielle), un meilleur contrle glycmique chez les diabtiques et la consommation modre dalcool. Malgr ces modifications dittiques, un certain nombre de patients se maintiennent un taux de cholestrol lev ncessitant ladjonction dun traitement mdicamenteux par des inhibiteurs de lHMGCoA (hydroxy-3-mthylglutaryl coenzyme A) rductase. Cette classe de mdicament, outre son action antilipmiante, semble avoir un effet antiprolifratif indpendant de leffet hypolipmiant, par lintermdiaire de son action sur le mvalonate, et pourrait avoir un effet nphroprotecteur.
Ostodystrophie rnale et anomalies du mtabolisme phospho-calcique

La rgulation du mtabolisme phospho-calcique dpend de deux systmes hormonaux, la parathormone (PTH ) et la 1,25dihydroxycholecalciferol (calcitriol) qui est le mtabolite actif de la vitamine D. La scrtion de PTH entrane une augmentation de la calcmie par libration du calcium osseux (stimulation des ostoclastes) et stimulation de la rabsorption tubulaire rnale de calcium. De plus, la PTH diminue la rabsorption tubulaire proximale rnale de phosphore, elle augmente galement la synthse de calcitriol en stimulant la 1- hydroxylase au niveau du tube contourn proximal. La vitamine D permet labsorption intestinale de calcium et une augmentation de sa synthse inhibe la scrtion de PTH. Ces systmes hormonaux subissent des modifications importantes au cours de linsuffisance rnale chronique, puisque le rein est un des rgulateurs de la balance phosphocalcique et le lieu de synthse du calcitriol. Quand la fonction rnale dcline, la rduction de la masse rnale entrane une baisse de la production de calcitriol (fig. 2). Ceci, terme, conduit de faon directe ou indirecte une hyperparathyrodie. Laltration de la fonction excrtrice rnale conduit une accumulation de phosphore qui entrane galement, de manire directe ou indirecte, le dveloppement dune hyperparathyrodie. Ces troubles du mtabolisme phosphocalcique apparaissent trs tt et sont prsents ds que la filtration glomrulaire diminue en dessous de 80 ml/min/1,73 m2. Ils entranent des manifestations osseuses qui associent, des degrs variables, des lsions dhyperparathyrodie et dostomalacie, encore appeles ostodystrophie rnale. Lacidose mtabolique favorise le dveloppement de ces lsions. Lhyperparathyrodie secondaire est souvent latente, mais peut se manifester par des douleurs osseuses, un prurit, correspondant des dpts calciques sous-cutans qui peuvent galement tre conjonctivaux (il rouge) ou articulaire (pseudogoutte calcique). Les signes radiologiques comportent une rsorption osseuse sous-prioste, surtout prsente au niveau des houppes phalangiennes (aspect en timbre-poste), aux extrmits des clavicules et sous la vote du crne (aspect piquet). un stade plus tardif, des calcifications, notamment vasculaires, peuvent tre visibles. La calcmie est souvent normale ou modrment abaisse, et la phosphormie ainsi que la PTH sont leves. Les phosphatases alcalines osseuses sont leves en raison du remodelage osseux. Lostomalacie est moins frquente. Ses manifestations cliniques sont identiques aux autres tiologies dostomalacie. La calcmie est trs basse, les phosphatases alcalines leves et le taux de calcitriol est effondr. Les autres manifestations sont les calcifications mtastatiques qui surviennent un stade tardif lorsque le produit phosphocalcique est trs augment.
Dyslipidmies
Les perturbations du mtabolisme lipidique sont frquentes au cours de linsuffisance rnale chronique et peuvent avoir des consquences nocives long terme. La prvalence de lhyperlipidmie chez les patients urmiques peut varier de 20 70 %. Lhypertriglycridmie est habituelle avec diminution du HDL (lipoprotine de haute densit), lvation des VLDL (lipoprotines de trs faible densit), de la lipoprotine (a) ou Lp (a), susceptible de favoriser une athromatose acclre. Les LDL (lipoprotine de faible densit) sont normales ou leves. Lhypertriglycridmie est due un dfaut de catabolisme des lipoprotines riches en triglycrides. Lactivit de la lipoprotine lipase (LPL) et de la triglycride lipase hpatique est abaisse par lurmie. Lacidose mtabolique et lhyperinsulinmie prsentes chez ces patients contribuent la rduction dactivit de la LPL, Les taux dapolipoprotine C-II, qui est le principal activateur de la lipoprotine lipase, sont diminus en IRC. Un facteur circulant, inhibiteur de la lipoprotine lipase, a t galement isol. Enfin, il existe un dfaut de conversion des VLDL riches en triglycrides en LDL, conduisant laccumulation de lipoprotines de densit intermdiaire (IDL) qui sont potentiellement athrognes. Mme si lanomalie prdominante est le dfaut de catabolisme des lipoprotines riches en triglycrides, un excs de synthse de triglycrides participe galement lhyperlipidmie du patient urmique. Les patients prsentant un syndrome nphrotique ont une lvation quasi permanente des taux de LDL, VLDL et un taux de HDL cholestrol normal ou abaiss. Un excs de synthse de VLDL est prsent de faon prcoce.
2S162
Insuffisance rnale Altration de la fonction des parathyrodes Carbonate de calcium
Dficit en vitamine D Calcitriol Rtention de phosphore Carbonate de calcium
Hypocalcmie
Hyperparathyrodie
Calcifications mtastatiques
Ostodystrophie
Figure 2 Consquence de linsuffisance rnale sur la rgulation du mtabolisme minral
2S163

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ISSN 0007-9960

Socit de Nutrition et de Dittique de Langue Franaise

cahiers de nutrition dittique

Liste des auteurs

Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

PROGRAMME DE LA RFORME DU DEUXIME CYCLE

Premire partie : enseignement transversal

Module 7. Sant, environnement, maladies transmissibles

Module 3. Maturation et vulnrabilit

Module 9. Athrosclrose - hypertension thrombose

Deuxime partie : maladie et grands syndromes

Module 10. Cancrologie

Troisime partie : orientation diagnostique

Module 11. Synthse clinique et thrapeutique

Cah Nutr Dit, 36, hors srie 1, 2001

Bernard GUY-GRAND pour la Rdaction des Cahiers

Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

Ralisation des mesures et interprtation

La mthode des bilans

Deux exemples : besoins en nergie et en protines Besoin en nergie

La prvention des carences

Elaboration des ANC ANC en nergie

Situations o les ANC sont pris en dfaut

ANC en protines et autres nutriments

Vers une autre approche des conseils nutritionnels

Pour en savoir plus

Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

A savoir absolument Les besoins nutritionnels

Apports nergtiques et macro-nutriments

Les minraux et les vitamines

Lvaluation de lapport alimentaire

A chacun des trois principaux repas 1 fois par jour

2 fois par jour

Lvaluation des apports dans le cadre dun suivi nutritionnel thrapeutique

Les consultations de suivi

Quels conseils nutritionnels ?

Le choix des aliments

Rythme des prises alimentaires

La structure et lorganisation des repas

Conseils spcifiques pour les maladies dterminisme nutritionnel

Populations particulires, groupes risque

Pour en savoir plus

Cah. Nutr. Dit., 36, hors srie 1, 2001

Besoins nutritionnels (3) Alimentation du sportif

A savoir absolument Besoins en nergie

Besoins en eau et en lectrolytes

Points essentiels retenir

Besoins en minraux et vitamines

Complments et supplments pour sportifs

Pour en savoir plus

Risques lis lalimentation

Risques lis lalimentation (1) Les risques toxicologiques

Risques lis lalimentation

Risques lis lalimentation

Points essentiels retenir

Risques lis lalimentation

Les contaminants naturels : mycotoxines

Risques lis lalimentation

Les mtaux lourds Le mercure

Risques lis lalimentation

Les polychlorobiphnyles (PCB) et les dioxines

Risques lis lalimentation

Les rsidus mdicamenteux