CONTOH

MODEL BB-3

SURAT KETERANGAN

NOMOR : ............................................................

Kepolisian Negara Republik Indonesia Resort Bandung Timur menerangkan bahwa :

1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH

2. Tempat dan tanggal : Pamingke
lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;
3. Kebangsaan : Indonesia Asli
4. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
5. Agama : Kristen
6. Pekerjaan : Pengacara
7. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4 RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi, Kota
Bandung

Berdasarkan penelitian, nama bakal calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah*) dijatuhi
hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*)
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 50 ayat (1) huruf g dan ayat (2) huruf c Undang-Undang Nomor 10
Tahun 2008 Juncto Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis
Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.

Bandung, .........Agustus 2008

Kepala Kepolisian Republik Indonesia
Resort Bandung Timur

CAP

(............................................)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan.