CONTOH

MODEL BB

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/
DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Indra Jaya Rajagukguk, SH
2. Tempat dan tanggal : Pamingke
lahir/umur 22 Februari 1979 / 29 tahun;
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
4. Agama : Kristen
5. Pekerjaan : Pengacara
6. Alamat tempat tinggal : Sarijadi Flat Q / I No. 4
RT/RW 008/006, Kel. Sarijadi
Kota Bandung

Menyatakan dengan sesungguhnya kesediaan saya :

1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik :
a. Nama Partai Politik : Partai Damai Sejahtera (PDS)
b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*).

2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan :

a. Nama daerah pemilihan : Bandung 4
b. Menyetujui penempatan pada nomor urut 1 ( Satu ) dalam Daftar Bakal Calon
Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) (Model BA).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 50 ayat (2) huruf j dan huruf k Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 Juncto
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 18 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pencalonan Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah Kabupaten/Kota Dalam Pemilihan Umum Tahun 2009.
Bandung, 4 Agustus 2008
Yang menyatakan,
Materai
Rp. 6.000,-

( Indra Jaya Rajagukguk, SH )

Mengetahui,
Pimpinan Partai Politik Tingkat Kota Bandung (DPC Kota Bandung)
Partai Damai Sejahtera
Ketua Umum/Ketua Sekretaris Jenderal/Sekretaris
(atau sebutan lain)*) (atau sebutan lain)*)

CAP

(Ibnu Pramono, SH, MM) (Davy Hermanus, S.PDU)

Keterangan :
*) Coret yang tidak diperlukan