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GUIA DE ATENCION EN ENFERMERIA EN PACIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMON DEFINICION: Es la patologa caracterizada por presencia de lquidos en los

alvolos lo cual inhibe el intercambio gaseoso. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: DX. DE INTERVENCION DE ENFERMERIA ENFERMERI A 1. Alte Colocar al paciente en camilla en racin en posicin sentada o con las el piernas colgadas al borde para intercam disminuir el retorno venoso y bio favorecer la expansin pulmonar. gaseoso Valorar el nivel de conciencia e r/ c irritabilidad, cianosis. cambios Auscultar roncus, estertores y en la sibilancia en los pulmones. membran Observar la frecuencia y a profundidad respiratoria y uso de alveolo msculos accesorios capilar Administrar oxigeno al 100% con mascara de reservorio Nebulizar y aspirar secreciones. Valorar las caractersticas de las mismas. Monitorizar y valorar la saturacin de oxigeno. Monitorizar gasometra arterial de ser necesario prepara equipo del intubacin endotraqueal si el paciente lo requiere y el medico

lo indique.

2. Exceso de volumen de lquidos acumulaci n de lquidos en los vasos pulmonar es r/c falla cardiaca

Valorar la distensin de las venas del cuello y edema de miembros superiores. Colocar una va perifrica con abocath N 20 y de ser necesario prepara equipo para colocacin de catter venoso central. Administrar medicacin segn indicacin medica: Diurtico: furosemida Digitalicos: Cedilanid Vasodilatadores: aminofilina, morfina. Cursar ordenes de control de electrolitos para detectar desequilibrios a la brevedad posible Restringir la administracin de liquidop0s y sodio Monitorizar volumen urinario. BHE Colocacin de catter vesical.

3. Ansieda dy Temor r/c la amenaz a de muerte

Explicar los procedimientos y sus beneficios utilizando frases cortas y simples para facilitar la comprensin del paciente Administracin de sedantes segn prescripcin Permanecer con el paciente para

reducir la ansiedad

4. Intolerancia a la actividad r/c (desequilibri o entre el aporte y la demanda de 0xigeno) dificultad respiratoria

Evitar esfuerzos en la movilizacin y traslado para evitar aumentar el trabajo cardiaco Mantener posicin adecuada. Realizar las actividades por el paciente hasta que sea capaz de realizarlas por si mismo.

RESULTADOS OBSERVADOS: La inspiracin se desarrolla sin dificultad Los valores de los gases arteriales estn dentro de los valores normales El volumen de liquido circulante disminuye La ansiedad se ha reducido El paciente realiza actividades sin fatiga ni disnea.

GUIA DE ATENCION EN ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA DEFINICION: Es la incapacidad de los pulmones de mantener una oxigenacin normal de la sangre y una eliminacin de dixido de carbono. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA: DX. DE INTERVENCION DE ENFERMERIA ENFERMERIA 1. Alteracin Colocar al paciente en del posicin semifowler Intercambi Colocar pulsoximetro y o gaseoso administrar oxigeno segn r/c los prescripcin medica. cambios Monitoreo de FV y de la saturacin de oxigeno. membrana Colocar va perifrica y alveolo administrar terapia capilar.} indicada. Tramitar exmenes auxiliares (Hgma,GUC, perfil coagulacin, Aga, Rx Torax).

2.Limpieza ineficaz de va area r/c acumulo de

Auscultar el pulmn en busca de roncantes, estertores y sibilancias Colocar al paciente en posicin corporal apropiada para el patrn respiratorio

secreciones traqueobronq uiales densas y secas

optimo( colocar cabecera a 45 si tolera hasta 90) Realizar aspiracin de secreciones si paciente esta entubado segn necesidad Valorar las caractersticas de las secreciones, cantidad, color, consistencia. Tramitar placas de control indicado.

3. Intolerancia la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno

Observar la respuesta a la actividad e identificar los factores que contribuyen a la intolerancia. Ayudar al paciente a necesidades bsicas. Administrar para reducir ansiedad. Administrar anticidos y/o antiulcerosos para prevenir lesiones gstricas por prescripcin medica. RESULTADOS OBSERVADOS Paciente con Patrn respiratorio eficaz Mantener el nivel de hidratacin adecuada Calmar el dolor Evitar infecciones

sobreagregadas Disminuir la ansiedad y temor.

DX DE ENFERMERIA DEL PATRON RESPIRATORIO: 1. Deterioro del intercambio gaseoso. 2. Limpieza ineficaz de las vas areas. 3. Alteracin de la perfusin tisular pulmonar inefectiva de origen cardiopulmonar. 4. Patrn respiratorio ineficaz 5. Dolor. 6. Riesgo de infeccin pulmonar. 7. Riesgo de aspiracin. 8. Intolerancia la actividad. 9. Afrontamiento individual ineficaz. 10. Dficit de conocimientos.

11. 12. 13. 14. piel. 15.

Alteracin de la nutricin por defecto Deterioro de la respiracin espontnea. Ansiedad. Riesgo de deterioro de la integridad de la Incapacidad para mantener la respiracin

espontnea.

SIGNOS Y SNTOMAS DEL PATRN RESPIRATORIO Datos subjetivos Tos Dolor Trax Abdomen Sibilancias Disnea Grado de ejercicio tolerado Fiebre Escalofros Taquipnea Cansancio fcil Datos objetivos Expresin de ansiedad Disnea Disnea de esfuerzo (DDE) Dilatacin de las ventanas nasales Nariz roja, tumefacta. Secreciones nasales Cianosis Palidez

Cambios de voz Mareos Sudoracin Inflamacin de pies y manos.

Confusin Alucinaciones Tos Hemoptisis Estridor Sibilancias Aduccion Deposicin erecta: ortopnea Uso de msculos respiratorios y accesorios Patrn de lenguaje telegrfico: frases breves. Venas engurgitadas Edema de papila Temperatura elevada Diaforesis Anorexia Peso: obeso y/o adelgazado Respiraciones: bradipnea, taquipnea. Fase expiratoria prolongada Alteraciones del patrn respiratorio.

PATRONES DE RESPIRACION TIPO 1.RESPIRACION CARACTERISTICAS 1. Frecuencia ritmo,

NORMAL. 2.RESPIRACION CHEYNE- STOKES

regular 2. PERIODO DE APNEA que alternan con series de ciclos respiratorios, la frecuencia y la amplitud de los ciclos respiratorios sucesivos crecen hasta alcanzara un mximo y despus disminuyen hasta concluir en un periodo de apnea, es un patrn crescendodescrecendo 3. Variante de la respiracin Cheyne-stoke en la que altera periodos de apnea y regularmente con periodos de respiracin con igual profundidad 4. Suspiros audibles y profundos que interrumpen el ritmo respiratorio normal.

3.RESPIRACION DE BIOT

4.RESPIRACION EN SUSPIRO

5.RESPIRACION DOLOROSA

6.RESPIRACION ATAXICA

5.

Interrupcin del

ritmo respiratorio normal provocado por el dolor, la respiracin con frecuencia se torna superficial durante la interrupcin.
6.

Alteraciones importantes en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de la respiracin, se denomina tambin. respiracin meningitica

VALORES DE LOS ELECTROLITOS: Na K Cl Ca Mg P = = = = = = 135 - 145 3.5 - 5 98 - 106 8 - 10.5 1.8 - 2.7 2.5 - 4.5 0.5 - 1.6 meq /Lt. meq /Lt meq /Lt meq /Lt meq /Lt meq /Lt meq /Lt

Lactato =

GASES ARTERIALES: pH = 7.35 - 7.45

PaO2 PaCO2 Sat O2

= = =

80 - 100 mm/Hg 35 - 45 mm /Hg 18 - 22 meq/Lt 90 - 100%

Bicarbonato =

ACIDOSIS METABOLICA: Alteracin del equilibrio acido base r/c dficit de base de bicarbonato ALCALOSIS METABOLICA: Alteracin del equilibrio acido base r/c exceso de base bicarbonato ACIDOSIS RESPIRATORIA : Alteracin del equilibrio acido base r/c dficit de acido carbnico ALCALOSIS RESPIRATORIA : Trastorno del equilibrio acido base r/c exceso de acido carbnico.

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