FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

PROGRAM PASCASARJANA UNJ ANGKATAN 2010/2011

PROGRAM MAGISTER (S2) PROGRAM STUDI ..
1.

N A M A DAN GELAR

2.

Tempat / Tanggal Lahir

3.

Jenis Kelamin

4.

Alamat Rumah

:
.
...
:
.
...
:
.
...
:
.
...
.

.
.
..

5.

Telepon Rumah/HP

..

..
6.

Latar Belakang Pendidikan S1:

a. Bidang Studi
b. Tanggal Lulus
c. Nama Perguruan Tinggi
d. IPK & Beban Studi

:
..
..
:
..
..
:
..
..
: / .. SKS

7.

Latar Belakang Pendidikan S2:

a. Bidang Studi
b. Tanggal Lulus
c. Nama Perguruan Tinggi
d. IPK & Beban Studi

:
.
...
:
....

: ..../....... SKS

8.

Data Administratif :
Nama Instansi
Jabatan / Pekerjaan
Khusus Dosen :
- Fakultas
-

Jurusan

Bidang Keahlian

:
.
...
: ...............
**)
:
.............
...

Alamat Kantor

:
.............
...

Telepon Kantor

:
.............
...
:
...........

:
.............
...

: .................................................................
...................
9.

Lampiran:
a. Foto Copi Ijazah dan Transkip Akademik S1 yang telah dilegalisir. *)
b. Bukti Pembayaran SPP/DPP dan Bukti Pembayaran Sumbangan.*)
c. Surat Pernyataan Izin mengikuti Pendidikan di PPs UNJ.
d. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai.
Jakarta,..

*) Wajib
**) Jabatan Dosen/Guru
Sebutkan tetap atau tidak tetap

(Tanda tangan nama jelas)

FORMULIR DAFTAR ULANG MAHASISWA BARU

PROGRAM PASCASARJANA UNJ ANGKATAN 2010/2011
PROGRAM DOKTOR (S3) PROGRAM STUDI ..
1.

N A M A DAN GELAR

:
.
...

2.

Tempat / Tanggal Lahir

3.

Jenis Kelamin

:
.
...
:
.

4.

Alamat Rumah

...
:
.
...
.

.
.
..

5.

Telepon Rumah/HP

..

..
6.

Latar
a.
b.
c.
d.

Belakang Pendidikan S1:

Bidang Studi
Tanggal Lulus
Nama Perguruan Tinggi
IPK & Beban Studi

7.

Latar
a.
b.
c.
d.

Belakang Pendidikan S2:

Bidang Studi
Tanggal Lulus
Nama Perguruan Tinggi
IPK & Beban Studi

8.

Data Administratif :
Nama Instansi
Jabatan / Pekerjaan
Khusus Dosen :
- Fakultas
- Jurusan
- Bidang Keahlian
Alamat Kantor
Telepon Kantor

:
..
..
:
..
..
:
..
..
: / .. SKS
:
.
...
:

: ..../......... SKS
:
.
...
:
..
**)
:
.
...
:
.
...
:
.
...
:

:
.
...
:

9.

*)

Lampiran:
a. Foto Copi Ijazah dan Transkip Akademik S1 dan S2 yang telah
dilegalisir. *)
b. Bukti Pembayaran SPP/DPP dan Bukti Pembayaran Sumbangan.*)
c. Surat Pernyataan Izin mengikuti Pendidikan di PPs UNJ.
d. Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai
Wajib

Jakarta,.........

**) Jabatan Dosen/Guru

Sebutkan tetap atau tidak tetap

(Tanda tangan nama jelas)