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Calidad de Historias Clínicas

Calidad de Historias Clínicas

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Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007

BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.

RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 paciente
Nivel de calidad del registro de las historias clínicas de pacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomized in the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007

BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.

RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 paciente

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Nivel de calidad del registro de las historias clínicas depacientes apendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillode enero a junio de 2007
123
BOCANEGRA GARCÍA, Sylvia M.; BOCANEGRA GARCÍA, Gisela E.; ALVARADO CÁCERES, Víctor M.
RESUMEN
Se investigó el nivel de calidad del registro de las historias clínicas de hospitalización de 152 pacientesapendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillo de enero a junio de 2007. Se empleó el muestreo aleatorio simplepara la selección de dichas historias; asimismo, se usó un diseño retrospectivo, de corte transversal y de tipo descriptivoy una Ficha de Verificación de Calidad de las mismas, elaborada en base a la “Norma Técnica de Salud para la Gestión dela Historia Clínica”, a fin de determinar el nivel de calidad tanto del registro de los ítems inherentes a los formatos comode los atributos generales de las historias clínicas. El nivel de calidad del registro de éstas se determinó en base a lospuntajes de los formatos y atributos de las mismas. Se halló que los 18 formatos y los 5 atributos generales evaluadosregistraron algún grado de deficiencia en su llenado y que el porcentaje de los puntajes totales fluctuó entre 47,16 y69,32 en 149 historias y entre 70,23 y 71,25 en 3 de ellas. Se concluye que el nivel de calidad del registro de la mayorparte de los ítems de la mayoría de los formatos de las historias clínicas de hospitalización de los pacientes antesseñalados es deficiente; asimismo, que el nivel de calidad del registro de la mayoría de las mencionadas historias esregular y que el de las restantes es bueno, debiendo actualizarse los formatos de la historia clínica de hospitalización yejecutarse la auditoría médica como procedimiento de rutina.
Palabras claves:
Control de calidad, auditoría médica, historia clínica, control de formatos y registros
ABSTRACT
The quality level of filling on medical records of hospitalization of 152 patients appendectomized in the “Hospital Belen deTrujillo” was studied from January to June 2007. A simple random sampling for the selection of the medical records wasused; also, it was used a retrospective design, of cross section and descriptive type, and a Card of Verification of Qualityof the Medical Records, elaborated on the basis of the "Technical Regulation of Health for the Medical RecordManagement ", in order to determine the level of quality of both the registration of items inherent to the forms and thegeneral attributes of the medical records. The level of quality of the filling of such records was determined on the basis of the scores of their forms and attributes. It was found that the 18 evaluated forms and the 5 general attributes registeredsome degree of filling deficiency and that the percentage of the total scores fluctuated between 47,16 and 69,32 in 149medical records and between 70,23 and 71,25 in 3 medical records. It is concluded that the quality level of filling of mostitems of most forms of medical records of above mentioned patients is deficient; also, that the quality level of filling of most such medical records is regular and the others is good, suggesting to update the forms of the medical record of hospitalization and to execute the medical audit like routine procedure.
Key words:
Quality control, medical audit, medical records, forms and records control
Level of quality of the filling of medical records of patients appendectomizedin the “Hospital Belen de Trujillo” from January to June 2007
1 Médico Cirujana. Magíster en Salud Pública, UNT. e-mail: sylviamagali@hotmail.com2 Médico Cirujana. Alumna de la Maestría en Salud Pública, UNT. e-mail: giselabocanegra@hotmail.com3 Médico Cirujano. Magíster y docente de la Maestría en Salud Pública, UNT. e-mail: vitoralvarado@yahoo.comPágina
 
La calidad de los servicios, en particular, de laatención sanitaria, es una antigua preocupaciónpara los profesionales de este campo, tiene susprimeros antecedentes hace 100 años, cuandoNightingale evaluó la calidad de la atención eintrodujo las primeras normas que produjeron unanotable reducción de los índices de mortalidad enhospitales militares (1). Los médicos, consciente oinconscientemente, tienen especial preocupaciónpor la calidad de la asistencia que prestan a suspacientes a través del acto médico (2). Éstecomprende los actos de prevención, promoción,diagnóstico, terapéutica y pronóstico en la atenciónintegral de pacientes, así como los que se derivendirectamente de éstos (3).La mejora de la calidad de la asistenciasanitaria y del acto médico en especial, se haconvertido en el principal objetivo de los sistemassanitarios modernos y de los profesionales de lasalud, lo que implica asumir un proceso continuo yautocrítico de evaluación, con el fin de identificarproblemas y oportunidades de mejora de loscuidados prestados (4,5). Al logro de tal objetivopuede contribuir, indudablemente, la auditoríamédica (6,7).Un instrumento inherente a la atención médica,sujeto a auditoría, es la historia clínica. Es eldocumento médico legal, en el que se registra enforma ordenada, integrada, secuencial e inmediatalos datos de identificación y de los procesosrelacionados con la atención que el médico u otrosprofesionales brindan al paciente (8). Es uninstrumento privado que, además, debe llevarsecon criterios de unidad e integración en cadainstitución asistencial para que permita el mejor ymás oportuno conocimiento y análisis por losfacultativos en cada proceso asistencial del estadode salud del paciente (9). La cantidad y calidad delo registrado en él debe informar sobre la calidad deaquel acto médico (10).Se han realizado algunas investigaciones sobrela calidad de las historias clínicas en diferentescontextos socioculturales (11, 12, 13), respecto alregistro de los datos (14, 15, 16) y en relación conla propuesta de algún tipo de metodología para laevaluación de los registros (17). En el Perú, laspreocupaciones sobre la calidad de la historiaclínica se iniciaron en 1991 en el Hospital Almenarade Lima, la Ley General de Salud de 1997 establecióla necesidad de que el acto médico debe estarsustentado en una historia clínica veraz ysuficiente, que contenga las prácticas yprocedimientos aplicados al paciente para resolverel problema de salud diagnosticado (18). Algunosestudios realizados en este país, han mostrado unadeficiente calidad del registro de datos de lashistorias clínicas de atención ambulatoria depacientes en un centro médico de EsSalud deCoishco (19), en un hospital general de Lima (20) yen 4 hospitales de los departamentos deAmazonas, Lambayeque, Junín e Ica (21),estableciéndose en todos ellos que la calidad de lasmismas fue mayormente regular.Cabe destacar que la Ley General de Salud,desde su promulgación, no ha dado mayorprecisión acerca del contenido mínimo de la historiaclínica, ni establecido disposiciones concretasacerca de su elaboración, permitiéndose de estemodo la asimetría observada en cuanto a losformatos en los diferentes servicios y/u hospitalesexistentes (22). Ante esta situación, el Ministeriode Salud (8) elaboró la “Norma Técnica de laHistoria Clínica en los Establecimientos de Salud delSector Público y Privado”, aprobada el 27 de julio de2004, la cual buscaba establecer las normas yprocedimientos para la administración y gestión dela historia clínica y estandarizar su contenido básicopara un apropiado registro de la atención delpaciente. A fin de fortalecer la calidad de atenciónen los establecimientos de salud y proteger losintereses legales de los usuarios y del personal desalud, la norma antes citada fue actualizada através de la “Norma Técnica de Salud para laGestión de la Historia Clínica” aprobada el 28 de junio de 2006 (3). En ésta se precisan y describenlos formatos básicos y especiales, así como ciertosaspectos en cuanto al proceso técnico asistencial ya la evaluación técnica de la historia clínica.Según los antecedentes señalados se hanrealizado muy pocos estudios a nivel nacional,relacionados a la calidad de las historias clínicas,los cuales no incluyeron al departamento de LaLibertad y no tomaron en cuenta las disposicionesde las dos normas técnicas antes citadas; sedesconoce, por tanto, en qué dirección y medidaviene variando la calidad de tales historias.Tampoco se conoce estudio alguno realizado ennuestro país y, en particular, en nuestro medio,sobre la calidad de llenado de las historias clínicasde pacientes hospitalizados por apendicitis, queconstituye una de las patologías quirúrgicas másfrecuentes. Por tanto, se planteó el presentetrabajo con el propósito de determinar el nivel decalidad del registro de las historias clínicas dehospitalización de pacientes apendicectomizadosen el Hospital Belén de Trujillo, de enero a junio de2007.
INTRODUCCIÓNMATERIAL Y MÉTODOS
Muestra:
La muestra estuvo constituida por 152historias clínicas de hospitalización de los pacientesapendicectomizados en el Hospital Belén de Trujillode enero a junio de 2007, considerándose lossiguientes criterios:
De inclusión:
Historias clínicas de hospitalizaciónde pacientes de ambos sexos, sometidos aapendicectomía, durante el período de enero a junio de 2007, pertenecientes al Servicio de CirugíaGeneral del Hospital Belén de Trujillo.
Rev. Med. Vallejiana. Vol. 5 Nº 2
Página
Bocanegra S, Bocanegra G, Alvarado V.
 
De exclusión:
Historias clínicas de pacientes quehayan sido sometidos además a otro tipo deintervención quirúrgica o sometidos aapendicectomía en un periodo anterior al delestudio o pertenecientes a otros servicios médicosdel mismo Hospital; Historias clínicas dehospitalización que estén en procesosmedicolegales o solicitadas para informes médicoso auditoria médica; Historias clínicas de pacientesapendicectomizados fugados antes del alta;Historias clínicas de pacientesapendicectomizados, que estén aun enhospitalización, que no se encuentren dentro de losambientes de archivos clínicos o que nocomprendan el período descrito.Para la selección mensual de las unidades deanálisis se usó el muestreo aleatorio simple,tomándose en cuenta el número de historias para elperíodo de estudio, el número de historias delcorrespondiente mes y el tamaño de la muestra.
Instrumento de recolección de datos
Para este estudio se elaboró una Ficha deVerificación de Calidad de las Historias Clínicas dePacientes Apendicectomizados, que constó de 3partes referidas a los formatos específicos enhospitalización, a los formatos especiales y a losatributos generales de la historia clínica,respectivamente. Para cada parte se tomó encuenta los ítems establecidos en la “Norma Técnicade Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, de junio del 2006 por el Ministerio de Salud (3).Previamente, la referida Ficha fue validada encuanto a su estructura y aplicabilidad. En relación alprimer aspecto, se solicitó la opinión de dosmédicos del área de Cirugía General, respecto a lapertinencia de los formatos considerados y a laformulación de los ítems de cada uno de éstos,implementándose las recomendaciones sugeridas.En relación al segundo aspecto, la Ficha en menciónse usó en la recolección de datos de 10 historiasclínicas no comprendidas en el estudio, paraverificar la coherencia y compatibilidad entre laestructura de la primera y la información de lassegundas.
Diseño de investigación:
Se empleó un diseñoretrospectivo, no experimental, de cortetransversal y de tipo descriptivo.
Procedimientos para la recolección de datos:
En primer lugar, se gestionó, coordinó y contó conel permiso del Hospital Belén de Trujillo. Luego, seseleccionó las historias clínicas de hospitalizaciónde pacientes apendicectomizados del Servicio deCirugía General del mencionado Hospital,verificándose en éstas el cumplimiento y calidad dellenado de los ítems previstos, según la norma, enlos formatos específicos y especiales, así comoregistrándose la información pertinente en lasFichas de Verificación. Por último se anotó elpuntaje parcial respectivo al final de la informaciónsobre cada formato y sobre los atributos generalesde la historia clínica, registrada en la precitadaFicha, y el puntaje total obtenido al final de ésta, enbase a un máximo de 440 puntos.El puntaje total sirvió para determinar, en términosporcentuales, el nivel de calidad de lacorrespondiente historia, en base a los siguientescriterios: Excelente, si el porcentaje total obtenidoes mayor o igual a 90%; Bueno, si el porcentajetotal obtenido está entre menos de 90 y 70;Regular, si el porcentaje total obtenido está entremenos de 70 y 40; Malo, si el porcentaje totalobtenido es menor de 40.
Análisis de los datos:
Para determinar losnúmeros mínimo y máximo, más el promedio de losítems debidamente registrados en cada formato,así como los porcentajes mínimo, máximo ypromedio, más la desviación estándar de lospuntajes de las historias clínicas, se utilizó elpaquete estadístico SPSS, versión 15.0.El presente estudio muestra, en primer lugar,que 6 de los 10 ítems previstos en el Formato deAnamnesis presentaron un adecuado registro delos datos en la mayoría de las historias. Los ítemsmejor llenados fueron los signos y síntomasprincipales y el curso de la enfermedad, cuyosdatos estuvieron completos y concordantes en el98,7% y 98,0% de las historias, respectivamente;entre los ítems más deficientemente llenados,figuran el relato de la enfermedad que estuvoincompleto o no concordante en el 99,3% de lashistorias y los antecedentes personales, que sehallaron incompletos entre el 87,5% y el 100% delas mismas.En cuanto al Formato de Examen Clínico, 2 delos 3 ítems previstos mostraron un deficienteregistro en la mayoría de las historias; el ítem másdeficientemente llenado fue el examen clínico, cuyoregistro estuvo incompleto en el 97,4% de lasmismas, mientras que el mejor llenado fue elreferente a las funciones vitales (67,8%). De los 3ítems referentes al Formato de Diagnóstico, sólo eldefinitivo fue registrado adecuadamente en lamayoría de las historias; en cambio, los datos sobreel diagnóstico presuntivo fueron incompletos o noconcordantes con el CIE-10 en el 85,5% de lashistorias, y la firma, sello y colegiatura del médicoestuvo ausente en el 95,4% de ellas.Respecto al Formato de Tratamiento, 6 de los 7ítems tuvieron un adecuado llenado, así, la dieta seregistró en el 100%, la presentación demedicamentos fue adecuada en el 97,4% y lainformación sobre frecuencia de su administraciónfue completa en el 100% de éstas. Sólo la firma,sello y colegiatura del médico fue el ítemdeficientemente registrado, hallándoseleincompleto en el 98% de ellas. En el Formato dePlan de Trabajo, los 3 ítems no presentaron
RESULTADOS
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