Hubungan Antara Jarak dan Peletakan Muka Rumah Tepi Jalan Umum Terhadap Kejadian Anemia Pada Penghuni

Rumah-rumah Tepi Jalan Lingkar Selatan Kecamatan Giwangan

Oleh: Cahya Aini Latifah Non Reguler P07133109058

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA

JURUSAN KESEHATAN LINGKUNGAN 2011

KUISIONER SURVEY PENDERITA ANEMIA PADA PARA PENGHUNI RUMAH YANG BERTEMPAT TINGGAL DI TEPI JALAN Nama Jenis kelamin Umur Alamat Jumlah penghuni Pertanyaan 1. Jarak rumah dari tepi jalan umum a. 0-5 meter b. 5-10 meter c. 10-15 meter d. >15 meter 2. Arah muka rumah terhadap muka jalan a. Menghadap jalan b. Membelakangi jalan c. Samping kanan jalan d. Samping kiri jalan : : P/L : .......... tahun : : orang

3. Sudah berapa lama anda menempati rumah ini ? a. <1 tahun b. >1 tahun c. tahun (sebutkan) 4. Didalam rumah terdapat sirkulasi pertukaran udara? a. Ada b. Tidak 5. Apakah anda sering merasa (beri tanda pada check list ) Lemah Letih Lesu Pusing Mata berkunang-kunang 6. Apakah dalam 3 bulan ini anda sudah tes kesehatan ? a. Ya b. Tidak 7. Dari hasilnya apakah tensi anda a. Rendah b. Normal c. Tinggi

8. Berapakah tinggi badan anda ? a. < 150 cm, sebutkan b. >150 cm, sebutkan 9. Berapakah berat badan anda ? a. < 50 kg, sebutkan b. >50 kg, sebutkan 10. Apabila mengalami anemia, sudah berapa lama mengidapnya? a. < 5 tahun b. > 5 tahun 11. Apakah anemia ini penyakit keturunan di keluarga anda ? a. Ya b. Tidak 12. Apakah anemia ini merupakan penyakit bawaan sejak lahir ? a. Ya b. Tidak 13. Apakah anda mengalami anemia hanya pada saat menstruasi? ( bagi wanita ) a. Ya b. Tidak 14. Bila terjadi gejala- gejala anemia, apakah yang sering anda lakukan untuk mencegahnya ? a. Minum supplement

b. Minum obat c. Minum ramuan trdisional d. Dibiarkan saja 15. Bagaimana pola makan anda ? a. Teratur, 3 kali dalam sehari. b. Tidak teratur 16. Apakah anda memakan makanan yang berserat dan berprotein tinggi setiap hari ? a. Ya b. Tidak 17. Apakah anda mengetahui kalau asap kendaraan dapat menyebabkan anemia ? a. Tahu b. Tidak tahu