----------------------- Page 1--------------------------------------------- Page 2---------------------- com emoo e alegria que introduzo os leitores a este belo documento que

registra as relaes da Organizao PanAmericana de Sade (OPAS) com nosso pas nos ltimos cem anos. Criada em 1902, contempornea, portanto, Fundao Oswaldo Cruz, a OPAS tem sua trajetria profundamente vinculada s vicissitudes, erros, acertos, esperanas e, tambm, aos fracassos e problemas dos sistemas de sade do continente americano. importante salientar que a documentao que nos traz Caminhos da Sade Pblica no Brasil mostra que a contribuio da OPAS com o pas e deste com a Organizao foi algo que modernamente se denomina "um caso de sucesso". Nsia Trindade Lima, Joo Baptista Risi Junior, Roberto Passos Nogueira e Otvio Azevedo Mercadante lideram os grupos que prepararam os textos sobre a trama de parcerias, mtuo respeito e cooperao que caracterizaram durante este sculo de existncia o Brasil e a OPAS; sobre a evoluo das condies de sade do pas ao longo deste tempo e sobre a evoluo do nosso sistema pblico de sade. No so apenas autores analisando uma histria, mas protagonistas desta mesma histria em tempos, posies e funes diversas. Os textos que abrem este livro, de Sir George Alleyne, diretor da OPAS, e Jacobo Finkelman, representante da Organizao ----------------------- Page 3----------------------Caminhos da Sade Pblica no Brasil ----------------------- Page 4----------------------FUNDAO OSWALDO CRUZ Presidente Paulo Marchiori Buss ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE Comit Editorial do Centenrio Presidente Jacobo Finkelman

Vice-Presidente de Desenvolvimento

Institucional, Informao Comunicao Filho Paulo Gadelha ronha s de Oliveira EDITORA FIOCRUZ Melo Coordenador Paulo e Souza Gadelha

Comit Editorial Carlos Wilson de Andrade Jos Carvalho de No

Maria Regina Fernande Mrio Scheffer Milton Thiago de Nsia Paulo Ren Conselho Editorial Carlos E. A. Coimbra Jr. Carolina M. Bori Charles Pessanha Jaime L Benchimol Jos da Rocha Carvalheiro Jos Rodrigues Coura Luis David Castiel Luiz Fernando Ferreira Maria Ceclia de Souza Minayo Miriam Struchiner Paulo Amarante Vanize Macedo Coordenador Executivo Joo Carlos Canossa P. Mendes Trindade Henrique Dubois Lima d

----------------------- Page 5----------------------Jacobo Finkelman Organizador Caminhos da Sade Pblica no Brasil ----------------------- Page 6----------------------Copyright 2002 dos autores Todos os direitos desta edio reservados FUNDAO OSWALDO CRUZ/EDITORA e ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE

PAN-AMERICANA

DA SADE/ORGANIZAO

ISBN: 85-7541-017-2 Capa, Projeto Grfico: Carlota Rios e Gordeeff Editorao Eletrnica: Ramon Carlos de Moraes Reviso: Fernanda Veneu, Fani Knoploch e Janaina de Souza Silva Superviso Editorial: Maria Cecilia G. B. Moreira Catalogao-na-fonte Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca Lincoln de Freitas Filho

F499c lman.

Finkelman, Jacobo (Org.) Caminhos da sade pblica no Brasil. / Organizado por Jacobo Finke Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002. 328p. ilus., tab., graf., mapas 1. Poltica de sade-Brasil. 2. Organizao Pan-Americana da Sadehistria. 3. Sistema de sade-Brasil. I. Ttulo. CDD-20.ed.-362.1

2002 Editora Fiocruz Av. Brasil, 4036 - 1 andar sala 112 - Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro - RJ Tels.: (21) 3882-9039 e 3882-9041 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora e-mail: editora@fiocruz.br ----------------------- Page 7----------------------AUTORES E COLABORADORES

Jacobo Finkelman (Organizador) Mdico, mestre em sade pblica e administrao em sade, representante da Organizao P Americana da Sade (OPAS) no Brasil jacobof@bra.ops-oms.org CAPTULO 1

Nsia Trindade Lima Cientista social, doutora em sociologia, pesquisadora e diretora da Casa de Osw aldo Cruz da Fundao Oswaldo Cruz (COC/FIOCRUZ) e professora de sociologia da Universidade d o Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

lima@coc.fiocruz.br Contribuies Abel Laerte Parker Administrador, mestre em biblioteconomia e cincia, diretor do Centro Latino-Ame ricano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (BIREME/OPAS) abel@bireme.br Eduardo Correa Melo Mdico veterinrio, mestre em administrao e em planificao Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA/OPAS) ecorrea@panaftosa.ops-oms.org ----------------------- Page 8----------------------CAPTULO 2

em sade animal, diretor

Joo Baptista Risi Junior (Coordenador) Mdico, com especializao em vigilncia epidemiolgica, Informao em Sade da OPAS risi@bra.ops-oms.org

coordenador do Projeto de

Roberto Passos Nogueira (Coordenador) Mdico, doutor em sade coletiva, pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Apli cada (IPEA) e do Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia (NESP/UnB) nogueira@ipea.gov.br Colaboradores Adelemara Mattoso Albnzi Estatstica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do Instituto Nacional de Cncer (INCA) do Ministrio da Sade amoraes@inca.org.br Andr Monteiro Alves Pontes Engenheiro de minas e de sade pblica, mestre em sade pblica, assistente de pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhes (CPqAM) da FIOCRUZ andremc@cpqam.hocruz.br Antonio Carlos Silveira Mdico, com especializao em sade pblica, consultor temporrio da OPAS atcrs@uol.com.br Carlos Antonio Pontes Engenheiro civil, mestre em engenharia sanitria, pesquisador visitante do CPqAM/ FiocRuz cpontes@cpqam.fiocruz.br Celso Cardoso Simes Demgrafo, doutor em demografia, pesquisador do Instituto Brasileiro de Geograf ia e Estattica (IBGE) ccss@ibge.gov.br Eduardo Hage Carmo Mdico, doutor em epidemiologia, coordenador geral de Vigilncia Epidemiolgica do C entro Nacional de Epidemiologia (CENEPI) da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) do Minis trio da Sade eduardo.carmo@funasa.gov.br Fernando Ribeiro de Barros Mdico, mestre em sade pblica, coordenador de Vigilncia de Doenas de Transmisso Respiratria do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade fernando.barros@funasa.gov.br ----------------------- Page 9----------------------Germano Gerhardt Filho Mdico, com especializao em pneumologia, professor adjunto da Faculdade de Medici na da

Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) ggerhardtf@uol.com.br Gerson Fernando Mendes Pereira Mdico, mestre em epidemiologia, coordenador nacional da rea tcnica de Dermatol ogia Sanitria do Ministrio da Sade gerson.fernando@saude.gov.br Ines Lessa Mdica, doutora em medicina, professora da Ps-Graduao do Instituto de Sade Coletiva ( ISC) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) ines@ufba.br Jarbas Barbosa da Silva Junior Mdico, mestre em sade pblica, diretor do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade jarbas.barbosa@funasa.gov.br Larcio Joel Franco Mdico, livre-docente em medicina preventiva, professor titular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP) lfranco@fmrp.usp.br

Marceli de Oliveira Santos Estatstica, mestre em sade pblica, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/ Ministrio da Sade msantos@inca.org.br Marcelo Medeiros Economista, mestre em sociologia, pesquisador do IPEA medeiros@ipea.gov.br Marcia Regina Dias Alves Estatstica, bacharel em cincias estatsticas, tcnica da Diviso de Epidemiologia e Vigilncia do INCA/Ministrio da Sade malves@inca.gov.br Maria Ceclia de Souza Minayo Sociloga, doutora em sade pblica, pesquisadora titular da FIOCRUZ, coordenadora ci entfica do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (CIAVES/FIOCRUZ) e re presentante regional do Frum Mundial de Cincias Sociais e Sade cecilia@claves.fiocruz.br Maria Goretti P. Fonseca Mdica, doutora em sade pblica, epidemiologista da FUNASA/Ministrio da Sade goretti@aids.gov.br ----------------------- Page 10----------------------Maria Helena P de Mello Jorge Advogada, doutora e livre-docente em aculdade de Sade Pblica (FSP) da USP mhpjorge@usp.br sade pblica, professora associada da F

Maurcio Barreto Mdico, doutor em epidemiologia, professor mauricio@ufba.br

titular do ISC/UFBA

Mauro da Rosa Elkhoury Mdico veterinrio, com especializao em sade pblica e epidemiologia, e tcnico do Programa de Controle da Raiva do CENEPI/FUNASA/Ministrio da Sade mauro.elkhoury@funasa.gov.br Ruy Laurenti Mdico, doutor em medicina e livre-docente itular da FSP/USP laurenti@usp.br em epidemiologia, professor t

geren

Sabina La Davidson Gotlieb Odontloga, doutora e livre-docente em sade pblica, professora FSP/USP sgotlieb@usp.br Valeska Carvalho Figueiredo Mdica, mestre em sade pblica, ia do INCA/Ministrio da Sade valeska@inca.org.br

associada da

gerente da Diviso de Epidemiologia e Vigilnc

Zuleica Portela Albuquerque Mdica, mestre em nutrio humana, profissional Sade da OPAS zuleica@ bra.ops-oms.org CAPTULO 3

nacional do Projeto

de Promoo de

Otvio Azevedo Mercadante (Coordenador) Mdico, mestre em sade pblica, professor associado da Faculdade de Cincias Md icas da Santa Casa de So Paulo (FCM/Sta.Casa SP) e secretrio executivo do Ministrio da Sade otavio@saude.gov.br Colaboradores Alfredo Schechtman Mdico, mestre em sade coletiva, assessor Ministrio da Sade alfredo.schechtmann@saude.gov.br da rea tcnica de Sade Mental do

----------------------- Page 11----------------------Bianca Antunes Cortes Enfermeira, doutora em engenharia de produo, pesquisadora associada do Depa rtamento de Pesquisa da COC/FIOCRUZ bcortes@coc.fiocruz.br

Ermenegyldo Munhoz Jnior Arquiteto e urbanista, com especializao em demografia assessor do secretrio-executivo do Ministrio da Sade gyl.munhoz saude.gov.br

e planejamento,

Eugnio Vilaa Mendes Odontlogo, doutor em odontologia, consultor independente em desenvolvimento de s ade eugenio.bhz@terra.com.br Julio Alberto Wong Un Mdico, doutor em sade pblica, supervisor do Programa de Controle do Cncer e seus Fa tores de Risco do INCA/Ministrio da Sade jwong@inca.gov.br Marcelo Medeiros epidemiologia e infectologia, consultora tcni

Maria do Socorro A. Lemos Mdica, com especializao em ca do Projeto de Promoo de Sade da OPAS msocorro.lemos@saude.gov.br

Miguel Malo Serrano Mdico, mestre em sade internacional, coordenador OPAS miguel@bra.ops-oms.org

do Projeto de Promoo de Sade da

Ricardo Henrique Sampaio Meirelles Mdico, com especializao em pneumologia, sub-chefe da Diviso de Controle do Tab agismo e outros Fatores de Risco de Cncer do INCA/Ministrio da Sade ricardohm@inca.gov.br Roberto Passos Nogueira do IPEA

Srgio Piola Mdico, com especializao em sade pblica, pesquisador piola@ipea.gov.br

Solon Magalhes Vianna Odontlogo, livre-docente em sade pblica, consultor do IPEA e membro do Conselho N acional de Sade solon@yawl.com.br Valeska Carvalho Figueiredo

----------------------- Page 12----------------------IMAGENS Pesquisa Nsia Trindade Lima (Coordenadora) cincia poltica, assistente de pesquisa da COC/

Cristiane Batista Cientista social, mestre em

FIOCRUZ cris.santos@openlink.com.br Fotografias e reproduo das imagens Roberto Jesus Oscar Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ rob@coc.fiocruz.br Vincius Pequeno de Souza Fotgrafo do Departamento de Arquivo e Documentao da COC/FIOCRUZ pequeno@coc.fiocruz.br ----------------------- Page 13----------------------SUMRIO Prefcio Apresentao 1. O Brasil uma histria e de a 13 17 Organizao trs dimenses Pan-Americana 23 da Sade:

Nsia Trindade Lima 2. As Condies de Sade no Brasil 117

Joo Baptista Risi Junior e Roberto Passos Nogueira Coordenadores 3. Evoluo das Polticas e do Sistema de Sade no Brasil 235

Otvio Azevedo Mercadante Coordenador Imagens 315

----------------------- Page 14----------------------PREFCIO um prazer o sil, Braproduzido como parte da celebrao Sade (OPAS) no do Centenrio da Organizao Panque con poder prefaciar Caminhos da Sade Pblica n

Americana da ceberam o

Brasil. Devo felicitar os

ttulo do livro, pois ele transmite uma forte imagem do que foi o passado e do que o futuro conduzem h um boa pode ser. Muitos so os caminhos e o conceito de que, quando tambm seguidos, implica que

sade,

caminho

comeo, um estado atual e um espao adiante. H um caminho adiante a ser

construdo, teremos a vantagem

qual

dever

ser

melhor e

que

do

passado, serem da foco

pois

de conhecer Essa imagem

as armadilhas foi e com que o o apropriada fundada caminho

os perigos a para em o conjunto 1902, claramente e os programas de doenas o que seu

evitados. OPAS. de ateno conq

Na verdade, quando a era as doenas uista Organizao infecciosas,

era

direcionado

dessas enfermidades, Hoje, reconhecemos enfrentar . Os mais

as ferramentas espectro como

ento disponveis. os pases que e tm a tm de

complexo,

tambm

caminho

seguir

pases devem lidar

com um verdadeiro mosaico de enfermidades

procurar

----------------------- Page 15----------------------as ferramentas apropriadas para abordar, simultaneamente, mltiplos problemas. Estou particularmente feliz de ver a importncia dada promoo da sade, pois acredito que a aplicao astuciosa de estratgias pertinentes representa um meio eficaz para tratar os complexos problemas defrontados na luta para melhorar a sade do povo brasileiro. Durante os ltimos cem anos, a OPAS seguiu diferentes caminhos em sua eterna busca por ser til aos pases da Regio. Houve um tempo no qual a Organizao foi reativa aos problemas de sade dos pases. Hoje o enfoque muito mais proativo, ns cooperamos tecnicamente usando vrias abordagens, apropriadas situao de sade dos pases, individualmente. No h dvida, entretanto, que os caminhos que procuramos e trilhamos esto todos voltados para melhorar a sade dos povos das Amricas, na perspectiva de que essa sade seja distribuda mais equitativamente. importante que livros como este tenham um sabor histrico, no servindo apenas para que as geraes futuras possam reconhecer a luta daqueles que os precederam. tambm importante observar os eventos histricos de sade no contexto de outras circunstncias sociais e apreciar as solues que tiveram de ser buscadas. Com essa anlise, podemos encontrar meios de evitar alguns perigos e avanar mais rapidamente nos caminhos para a melhor sade. A histria dos progressos realizados neste pas importante para as Amricas e, possivelmente, para o mundo. Por seu tamanho, o Brasil apresenta vrios tipos de microrregies, o que, de certa forma, pode ser representativo de quase qualquer pas no hemisfrio. Caminhos da Sade Pblica no Brasil assinala, com singeleza, as diferenas que existem entre as regies do Brasil. Por conta dessa diversidade, organizou-se um sistema de informao capaz de demonstrar a natureza das diferenas e o tipo de sistema de sade que certamente ir reduzir essas brechas. A coragem de estabelecer o sistema nico de sade e, ao mesmo tempo, de rumar para a verdadeira descentralizao, um aspecto histrico

deste livro que chamar a ateno de muitos no exterior. Esta coragem e ----------------------- Page 16----------------------determinao de que todos os caminhos a serem seguidos conduzem sa-

de so vistas em muitos outros lugares. A OPAS sente ra e agradecidos a nossa numerosos Organizao. Tenho foco no dirigido nas Pblica ao que com Brasil a a um OPAS fez, mas sim insistido em que, neste ano do Centenrio, nosso aos diversos autores que detalharam dessa relao positiva do a e relao poderamos Brasil na v estamos deste pas com acrescentar ida de nossa orgulho de estar associada produo desta ob

Organizao. Orgulhamo-nos exemplos da participao

deve estar primariamente ao que foi alcanado Caminhos nfoque. Desejo ue fornece homens os diversos O. na da sade Sade

Amricas, no

assistncia bom exemplo

da Organizao. desse e

que seja lido e apreciado por sobre o que ocorreu e as mulheres caminhos Alleyne

muitos, no apenas pelos detalhes q

na sade no Brasil, mas tambm por revelar os essa histria melhoria da sade. George A. Diretor da Organizao Pan-Americana medida que trilharam

que fizeram

condutores

da Sade ----------------------- Page 17----------------------APRESENTAO Este livro, que parte das comemoraes do centenrio zao Pan-Americana da Sade uma viso ampla daquilo (OPAS) no Brasil, surgiu da Organi-

da idia de elaborar

que foi, no decorrer

do sculo XX, a evoluo das

polticas, os principais programas e o desenvolvimento dos servios voltados

para a melhoria o de tal natureza deveria gum modo, para entender

da ir

sade alm do

dos

brasileiros. relato gradual e de um 1988. histrico

Pensamos e

que

um

livr de al

contribuir,

melhor direito

o processo do cidado

de consolidao dever

da sade, enten

dido como um est expresso na

do Estado, tal como

Constituio

brasileira

Com esse propsito, um grupo seleto de autores foi convidado a contribuir com histria Caminhos da Sade Pblica no Brasil, relatando os perfis demogrficos uma

muito rica sobre os desafios e as lutas que mudaram e

epidemiolgicos do pas. Este livro tem o valor de reunir muitos aspectos histricos significativos, de analisar as tendncias dos principais problemas e dos indicadores de sade e de discutir os principais critrios adotados pela sociedade brasileira para organizar o seu sistema de sade.

----------------------- Page 18----------------------Bastaria e para essade reconhecer que, ao longo do perodo em estudo, o Brasil fez progr 20 milhes um exame superficial dos principais indicadores d

sos significativos. A populao total passou de habitantes, em princpios anos depois. mortalidade em aproximadamente mo valor mdio as

de aproximadamente mais de para

do sculo XX, para infantil, estimada

170 milhes, cem do de sculo XX 29,8, co

incios agora

190 por

mil nascidos-vivos, por enfermidades

nacional. A mortalidade pas-

infecto-contagios

sou de 45,7% do total de bitos, em tiva de vida anos, em 1900, para mais 68,6 que anos, em

1930, para 5,9%, em 1999, e a expectano sculo XX, passando de 33,7

duplicou 2000.

Assim como o Brasil fez avanos importantes

em matria de sade,

tambm ue

evidente profundas

persistncia desigualdades infantil tenha

de

inegveis

problemas

estruturais, sade. Em no estados

determinam -

sociais, includas sido

a as de reduzida que, 19,7 por nos

bora a mortalidade s ltimos decnios, da as

drasticamente hoje

diferenas

interregionais

mostram

regio Sul, com melhores condies de vida, a taxa de dos-vivos, contra 44,2 na regio Nordeste, onde persistem

mil nasci-

maiores nveis de

pobreza. Tal situao no particular

do Brasil, pois, em todos os pases em

desenvolvimento, constatam-se diversos graus de iniquidade quanto ao acesso, qualidade e aos resultados dos diferentes programas de sade.

Caminhos da Sade Pblica de incorporar, os na organizao de

no Brasil aborda como o pas foi capaz seus programas de sade, os element

terico-conceituais emergentes que sustentaram a evoluo de seus paradigmas da sade, considerando os diferentes momentos de seu desenvolvimento soci-

al, poltico e econmico. Mostra ainda como esses estgios de desenvolvimento, nacional e regional, influram, por sua vez, na formulao e na transforma-

o das polticas e programas de sade, desde os estgios iniciais, dominados por origem o um modelo de produo pela orientado expanso definir e exportao de matrias-primas at o moment de

agrcola, passando

urbano-industrial, seu espao

atual, em em um mundo

que o Brasil luta por globalizao

como protagonista

de crescente

interdependncia.

----------------------- Page 19----------------------Esta publicao compe-se de trs captulos. O primeiro, 'O Brasil e a Organizao Pan-Americana da Sade: uma histria em trs dimenses', escrito por Nsia Trindade Lima, analisa o desenvolvimento da sade pblica brasileira, a partir das teorias contagionistas em voga nos finais do sculo XIX e do incio da escola bacteriolgica emergente, e de que forma as doutrinas e os embates tericos de ento influram no enorme esforo realizado para controlar as grandes endemias de febre amarela, peste e varola que assolavam o continente americano. Neste captulo tambm se descrevem as relaes entre o Brasil e a OPAS em diferentes momentos, nos quais ambos, o pas e a Organizao, tentavam ampliar as fronteiras da sade, sobretudo

durante a primeira metade do sculo XX. dado especial destaque ao papel que cada uma das partes desempenhou nesta parceria e convergncia de interesses, da qual surgiram importantes programas regionais e vrias iniciativas que permitiram ao pas criar e desenvolver instituies que hoje atuam de forma destacada em prol da sade nacional e internacional. Assim, o captulo destaca a criao e o papel que vm desempenhando dois centros pan-americanos sediados no Brasil, institudos por acordos firmados entre a OPAS e o governo brasileiro: o Centro Pan-Americano de Febre Aftos a (PANAFTOSA), localizado em Duque de Caxias, no estado do Rio de Janeiro, criado em 1951, e a Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), com sede na cidade de So Paulo, criada em 1967. O captulo 2, 'As Condies de Sade no Brasil', coordenado por Joo Baptista Risi Jr. e Roberto Passos Nogueira, apresenta resumidamente a evoluo dos principais indicadores demogrficos e epidemiolgicos, assim como alguns dos determinantes bsicos da sade. So analisadas as tendncias de algumas das doenas transmissveis, entre elas, as que f oram erradicadas, algumas que se encontram em fase de declnio, outras que apresentam uma situao epidemiolgica estacionria e, finalmente, certas enfermidades emergentes. Discute-se tambm a crescente importncia das doenas no transmissveis e as novas prioridades em sade, como os problemas derivados dos acidentes e da violncia. Aborda-se ainda o tema das ----------------------- Page 20----------------------desigualdades e s diferentes padres Sade no Brasil', Sade, coordenado pelo Secretrio aprofunda dos Executivo do alguns sistemas Ministrio dos da iniquidades em sade, no observado pas. das Polticas e do Sistema de a partir do

epidemiolgicos O terceiro

prevalentes

captulo,

'Evoluo

Dr. Otvio Azevedo relacionados com ade do Brasil ado at as a

Mercadante, e do de

aspectos de s inspir

origens criao

transformaes Sistema nico universalidade, brasileira at a de data

pblicos

de Sade

(SUS), em e como

1990, solidari aborda neste que o a

nos princpios edade, consagrados forna o

e valores Constituio

integralidade 1988, assim

ma pela qual captulo, informaes Estado assumiu para

SUS evoluiu sobre o

atual. Fornecem-se, e o papel

valiosas garantir

os recursos direito

disponveis sade

de todos os brasileiros. D

iscute-se, tambm, o papel da promoo da sade, a partir das concluses das gran-

des conferncias os horizontes a serem considerados de na da

mundiais sobre o tema, a fim de tornar sade no Brasil. Indicam-se do a se SUS, tendo resolutividade avana na nos medida um e em e alguns conta a

ainda mais amplos dos a desafios necessidade dos

consolidao

fortalecer operacionalmente servios de sade, e na medida em e, e quanto que

qualidade de que

processos em

descentralizao cresce de resp dos em dois o

regionalizao nmero de interlocutores onsabilidades s de sade no ccios realizados pli-

igualmente,

parceiros,

demandando

compartilhamento financiamento em parte,

conduo,

prestao

servi exer

pas. Essas sugestes recentemente. O primeiro,

se sustentam, apoiado

na metodologia em conjunto base em

Delphi, a

cada pelo IPEA em 2001; e o segundo, organizado rio da Sade detalha as e pela da OPAS, Sade em

pelo Ministproposta que aprovadas

2002, com

'funes

essenciais

Pblica',

seguindo

recomendaes

pelo Conselho Diretor Caminhos abalho r-

da OPAS. da Sade Pblica no Brasil produto outros da do tr

duo e dedicado da autora do captulo I e dos coordenadores dos dois captulos, e traz a contribuio

de inmeras e destacadas personalidades

----------------------- Page 21----------------------sade pblica brasileira, dem s esta Walter Blue, Hugh S. Cumming, Fred L. Soper, Abraham Horwi apresentao. Queremos Wyman, Rupert render tributo e reconhecimento aos doutore cujos nomes esto referidos em folhas que antece

tz, Hector Acuna, com sua viso, coragem operao Tambm deram tcnica gostaramos Carlyle e Guerra do Macedo e George Alleyne, que, de comundial.

entusiasmo, construram internacional de recordar

a mais antiga organizao em sade em nvel

especializada e render

homenagem

aos que me antece-

como representantes da OPAS e da OMS no Brasil. Para a Representao da OPAS no Brasil, motivo de grande honra e

satisfao com

que

Caminhos

da

Sade

Pblica

no

Brasil seja

co-editado

a parceria da Fundao Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), prestigiada instituio brasileira uio que do celebrou da Sade, seu e a centenrio OPAS tm no ano 2000. A FIOCRUZ, convergentes em instit interesses

Ministrio e desafios.

histrias

Dedicamos este livro a todos, mulheres e homens, trabalhadores sade pblica; aos cientistas e gestores, aos funcionrios e aos de outras vida, lutar contnua e nacionalidades, permanente do que da do elegeram, sade mundo. como da

da

brasileiros da OPAS desafio populao, de no Brasil

pela e

melhoria e

nas demais rganizador

regies

continente

O O ----------------------- Page 22----------------------1 O BRASIL E A ORGANIZAO DA EM TRS SADE :

PAN-AMERICANA UMA DIMENSES HISTRIA

Nsia Trindade Lima ----------------------- Page 23-----------------------

das

O papel relaes

desempenhado

pela

sade

na

configurao s

internacionais ufi-

a partir

da segunda metade

do sculo XIX ainda no foi

1 cientemente avaliado. A conscincia a respeito do 'mal pblico', representado pelas doenas transmissveis, e de proteo em nveis ara a criao de fruns nacional e da necessidade internacional em de estabelecer contriburam explid medidas p

e organismos de cooperao ser

escala mundial. Diferentes

caes poderiam e mercadorias sade foram izao. At mesmo quando ionais, em da seu a e

enunciadas, mas deve-se destacar assim de como constantes ecloso o de

o crescente fluxo de

pessoas, objeto eminente

doenas. Aes e tentativas entre

proteo

debates

de normal

de conflitos

os Estados nac

processo

de expanso imperialista, de sade e intensificou-se fenmenos

colocou

em evidncia o tema como questo inte

guerra, a agenda rnacional. As relaes entre

guerras

mrbidos vm

merecendo,

inclusive, a

crescente ateno de historiadores que avaliam o impacto de epidemias como as de clera na Europa do sculo XIX. Do mesmo ontinente americano detm a primazia na cooperao internacional em sade, a desmodo, pouco ainda se investigou por que o c

peito da organizao na Europa. mbito do desenvolvimento tro-

de Conferncias

Sanitrias Internacionais, desde 1851, e a expanso dos mercados das tal fato no

A industrializao do capitalismo, no e so aes com condies a

consequente suficientes

intensificao para explicar

cas internacionais, . Determinadas doutrinas nesse processo,

possivelmente

interferiram

em particular ados

o pan-americanismo do Norte no

crescente

protagonismo

dos Est

Unidos da Amrica

continente.

A Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) no s o mais antigo organismo de cooperao na rea de sade, mas tambm uma das pri-

meiras instituies de cooperao internacional. A sade foi o setor

de ativi-

1 Refiro-me a conceito de Wanderley Guilherme dos Santos, que define 'mal pblico ' como fenmeno que atinge a todos os membros de uma coletividade, independentemente de terem co ntribudo para seu surgimento e disseminao. Segundo o autor, "ningum pode ser impedido de consumir um bem coletivo, se assim o quiser (...) ningum poder se abster de consumir um mal coletivo, mesmo contra a sua vo ntade" (Santos, 1993:52) . ----------------------- Page 24----------------------dade em que as controvertidas idias sobre pan-americanismo2 puderam, de algum modo, se expressar. De sua atuao, destaco neste texto, que se volta para as relaes entre o Brasil e a OPAS, a idia de que nem sempre tal papel deve ser aferido pelas influncias mais diretas em termos de apoio ou desenvolvimento de programas relevantes nos pases. Houve, desde as primeiras dcadas do sculo XX, crescente intercmbio entre especialistas e gestores de sade, e o papel do organismo deve tambm ser considerado em termos da construo de uma agenda comum e, de certo modo, de uma comunidade de especialistas. esse papel de elaborao e divulgao de idias que procuro avaliar neste trabalho.3 Uma histria de cem anos com ntidas descontinuidades apresenta naturalmente uma srie de dificuldades em seu processo de reconstituio. Qualquer tentativa de sistematizao no far justia diversidade de eventos e atores sociais. A proposta deste captulo no poderia deixar de ser modesta apresentar uma viso panormica, necessa riamente incompleta, e sugerir esforo permanente de preservao da memria e de anlise do processo histrico, cuja riqueza e relevncia so aqui apenas brevemente anunciados. Mas qual o papel da OPAS nos diferentes perodos que se poderiam delimitar para a reconstituio de sua histria? Nos documentos oficiais e nos balanos que marcam o ano do centenrio, o papel de coibir as doenas transmissveis, notadamente a febre amarela e a peste bubnica, de grande circulao entre os portos, destaca-se como ao preponderante em suas origens. Progressivamente, verificar-se-ia uma ampliao das aes e do prprio conceito de sade que as fundamenta. Talvez o fator mais relevante a 2 O tema merece anlise mais cuidadosa, impossvel de ser imites deste trabalho. Os que o discutem tendem a diferenciar realizada nos l

a corrente hispano-americana, que tem em Simon

Bolvar o principal expoente, e a tese do pan-americanismo, na verso norte-americana, especialmente o qu e tem origem na chamada doutrina Monroe. Ver, a respeito, Veronelli & Testa (2002). 3 Este trabalho seria impossvel sem a pesquisa e sistematizao de fontes re alizadas por Cristiane Batista. Agradeo s contribuies de Aline Junqueira, Cristina Fonseca e Lisabel Klein e aos profissionais da Representao da OPAS no Brasil, em particular ao Dr. Jacobo Finkelman. ----------------------- Page 25----------------------acompanhar a histria da organizao, no obstante o peso diferenciado quanto formulao e aplicao de polticas especficas, esteja na formao de uma base comum para o desenvolvimento da agenda de problemas e da adoo de polticas de sade, particularmente nos pases da Amrica Latina e Caribe. Com base nessa compreenso, este captulo tem por objetivo apresentar em grandes linhas as caractersticas e diferenciaes da histria da OPAS durante estes cem anos, em sua relao com idias, propostas de reforma sanitria, aes e polticas de sade adotadas pelo Brasil. Nem sempre as relaes so diretas, mas, como procurei demonstrar, o estudo da histria da sade no Brasil pode ser enriquecido ao se considerar a dimenso das relaes interamericanas. As principais fontes utilizadas em sua elaborao foram os Boletins da Oficina Sanitria Pan-Americana, outros documentos oficiais e depoimentos de importantes lideranas no desenvolvimento das atividades da organizao. Para tornar mais claro o texto, optei por dividi-lo em sees. Na primeira, comentam-se as atividades at 1947, quando ocorreu importante mudana nos rumos da organizao devido ao programa de descentralizao, e sua transformao em organismo regional da Organizao Mundial da Sade (OMS), criada em 1946. Na segunda seo, discutem-se os principais aspectos da gesto de Fred Soper, que dirigiu a OPAS de 1947 a 1958. Durante esse perodo, com o fortalecimento da organizao, estabeleceu-se cooperao mais efetiva com o governo brasileiro, evidenciada, entre outras medidas, pela criao do Centro Pan-Americano de Febre Aftosa (PANAFTOSA) , pelo apoio ao laboratrio de produo da vacina de febre amarela, na Fundao Oswaldo Cruz, e pela criao da Zona V de representao regional, com sede no Rio de Janeiro. Na terceira seo, apresentam-se os grandes temas que envolveram as relaes do Brasil com a OPAS no perodo que se estende de 1958 a 1982, marcado pela relao entre desenvolvimento e sade e pelas propostas de ----------------------- Page 26----------------------reforma m do os ensino e mdico. Os para documentos a sade que mais bem expressa

novos conceitos del Leste, firmada definiu em a

propostas

so A Carta de Punta que, em 1978, a

1961, e

a Declarao

de Alma-Ata, da dcada de

meta "sade para todos". A partir

1950, observa-se tambm

presena da OPAS na criao de importantes instituies e inovaes na de sade ambiental. No ensino mdico, destaca-se, entre iniciativas, a BIREME), sediada aes da OPAS e a articulao inicial do movimento sanitarista no Brasil. Em um contexto marcado anismo por regimes autoritrios, acentua-se o papel desse em criao So Paulo. del970, observam-se importantes nexos entre as em 1967 da Biblioteca outras

rea

importantes (

Regional

de Medicina

Na dcada

org

na reviso do ensino mdico, na valorizao das cincias sociais e no desenvolvimento da medicina social. Outros temas em destaque foram varola no mundo, meta alcanada inicialmente Programa Ampliado de Imunizao, em Na quarta seo, discorre-se sil, a partir nitria Pande 1982, quando a erradicao da a criao do

nas Amricas, e

1976, pela OPAS/OMS. sobre as relaes entre a OPAS e o Brafoi eleito pela XXI Conferncia o cargo Sa

Americana, realizada em Washington, o primeiro brasileiro a ocupar de diretor inicigeral: Carlyle Guerra de Macedo. Discutem-se nfase

as principais

ativas da OPAS durante se relacionavam re gesto pal da discusso pases com de

essa gesto, com

nas que mais diretamente

o Brasil, procedendo-se George nos Aleyne, desafios com

do mesmo modo no que se refe incio em para a 1994. O foco princi os

encontra-se

colocados

OPAS e para de reforma campo

latino-americanos do Estado, ento em tante amplo de reflexes

diante da crise

econmica

e das propostas neste contexto um

curso. O Brasil oferece dada implantao, em

bas

1988, do Sistema nico de Sade proposta de ampliao da

(SUS). Ateno especial atribuda, finalmente,

agenda

de

sade

para

as Amricas.

----------------------- Page 27----------------------A agenda de sade pblica no Brasil e o papel das Conferncias Sanitrias Americanas (1902-1947) Sade como questo internacional Pan-

No sculo XIX, o conhecimento cientfico sobre as condies de sade das coletividades humanas encontrava expresso no estudo da higiene, disciplina que se formava sob a influncia do intenso processo de transformaes pelo qual passavam as sociedades europias com o advento da ----------------------- Page 28----------------------industrializao te americano, antes naquele e da urbanizao. atingiram o a Londres, marca Paris, Berlim de um milho e, de no continen habit de

Nova Iorque, sculo,

caracterizando

fenmeno

da formao

das sociedades

massas e de intenso processo de publicao de relatrios mdicos e propostas de reformas sanitrias e urbanas.4 A associao nte, ao a mesmo tempo necessidade que de o receio diante da desordem nos e diferende entre cidade massiva e patologia era uma consta

respostas em termos de polticas pblicas podia ser verificado tes pases europeus, ainda que com reforma. No caso o mdico Rudolf Virchow cos como medicina cincia s animais em sua relao duo na e da antes espcie mesmo com a propor advogados como social da aes dos Alemanha, baseadas pobres 1998). e

significativa variao nas propostas por na na idia exemplo, levaram

da responsabilidade

dos mdida

caracterizao

(Porter,

Naquele cenrio, entendia-se por

higiene o estudo do homem

e do

o meio, visando ao aperfeioamento 1984). Alcanando da notvel

do indiv-

(Latour, do

desenvolvimento a tentati

Frana, va de

desenvolvimento

bacteriologia,

normalizar a vida higiene, foi

social,

com

base

em

preceitos (1990)

ditados a falar

pela de um

um fenmeno to notvel que levou Pierre Rosanvalon "Estado metade sculo higienista" As bases do (Lima, 1999). da

epistemolgicas no da natureza a chamado medicina e

higiene,

at "uma

segunda

XIX, encontram-se

neo-hipocratismo, baseada na

concepda 199 re

o ambientalista lao intrnseca entre doena, 6: 57) . O neohipocratismo e deu

hiptese (Ferreira,

sociedade"

origem

duas posies

que, durante

os sculos XVIII de transmisso ou

XIX,, alternaram-se de doenas : infeccionista

na explicao a contagionista 1948).

sobre as causas e formas e a

anticontagionista

(Ackerknecht,

4 O Rio de Janeiro, ento capital da Repblica contava em 1900 com uma populao de 700.000 habitantes.

dos Estados Unidos do Brasil,

----------------------- Page 29----------------------Segundo a concepo contagionista, uma doena podia ser transmitida do indivduo doente ao indivduo so pelo contato fsico ou, indiretamente, por objetos contaminados pelo doente ou pela respirao do ar circundante. De acordo com tal concepo, uma doena causada por determinadas condies ambientais continuaria a se propagar, independentemente dos miasmas que lhe deram origem. As prticas de isolamento de doentes, a desinfeco de objetos e a instituio de quarentenas consistem em resultados importantes dessa forma de explicar a transmisso das doenas. J a concepo anticontagionista defendia o conceito de infeco como base explicativa para o processo de adoecimento, ou seja, uma doena era adquirida no local de emanao dos miasmas, sendo impossvel a transmisso por contgio direto. No difcil avaliar as consequncias de um debate aparentemente restrito a pressupostos etiolgicos. Com efeito, posies anticontagionistas desempenharam papel decisivo nas propostas de interveno sobre ambientes insalubres guas estagnadas, habitaes populares, concentrao de lixo e esgotos e nas propostas de reforma urbana e sanitria, nas cidades europias e norte-americanas, sculo XIX. durante o

Ainda que seus pressupostos cientficos tenham sido avaliados como equivocados aps o advento da bacteriologia, os efeitos positivos da abordagem ambientalista para a melhoria das condies de sade tm sido lembra-

dos por vrios estudos (Rosen, 1994; Duffy, 1990; Hochman, 1998). Alguns autores, entretanto, enfatizam as formas de controle sobre o comportamento social, as condies de trabalho, de habitao e alimentao das populaes urbanas, indicando o processo normalmente entendido como medicalizao da sociedade (Machado et al., 1978). Associados a pressupostos liberais e de defesa de reforma social (Ackerkenecht, 1948), ou identificados a po sies de cunho autoritrio, semelhana da forma usual de se analisarem as teses contagionistas, os infeccionistas (ou anticontagionistas) lideraram im portantes projetos e propostas de reforma sanitria. ----------------------- Page 30----------------------Essas posies devem ser vistas, no entanto, como tipos de causalidade e no como chaves classificatrias, nas quais devem ser enquadrados os mdicos. Trata-se de explicaes no necessariamente antagnicas, pois, muitas vezes, um mdico atribua ao contgio a origem de determinada doena, enquanto explicava outras como consequncia de miasmas. O prprio conceito de neo-hipocratismo tem merecido a ateno de trabalhos recentes em histria da medicina. Neles, o neo-hipocratismo visto como referncia para concepes que pouco retinham dos fundamentos hipocrticos, a que recorriam, porm, em seu processo de legitimao (Gadelha, 1995). Tanto na verso contagionista como na anticontagionista, uma das caractersticas mais marcantes da higiene no perodo que antecedeu a consagrao da bacteriologia consistia na indeterminao da doena.5 O ar, a gua, as habitaes, a sujeira, a pobreza, tudo poderia caus-la. A fluidez do diagnstico era acompanhada pela impreciso teraputica. Essa caracterstica tambm permitia que os higienistas atuassem como tradutores dos mais diversos interesses. O estudo de Bruno Latour (1984) sobre a consagrao de Louis Pasteur e da bacteriologia na Frana traz um argumento pertinente presente reflexo. O ponto mais relevante da anlise do autor consiste em propor uma viso alternativa consagrada em toda uma linha de histria da medicina social. Estudos clssicos como o de George Rosen (1994), por exemplo, entendem que a bacteriologia teria gerado o abandono das questes sociais pela sade pblica. Tudo se resumiria "caa aos micrbios", deslocandose a observao do meio ambiente fsico e social para a experimentao confinada ao laboratrio. 5 Essa polarizao representa uma os extremos, podem ser hissimplificao do debate cientfico. Entre

toricamente identificadas nuanas nas concepes mdicas sobre o que hoje denominamos doenas infectocontagiosas. Durante o sculo XIX, tambm encontramos explicaes fundamentadas no conc eito de contgio, consideradas vlidas para algumas doenas, e a atribuio de causas infecciosas, para o utras. No Brasil, isto fica claro nos estudos histricos sobre a febre amarela (Benchimol, 19 99, 2001; Chalhoub, 1996). ----------------------- Page 31----------------------O que ana nas teria acontecido, segundo Latour, seria uma mud

representaes tavase o

sobre de

natureza sociologia

da

sociedade. Em sua perspectiva, pastorianos,

tra

de uma lio que

dada pelos

uma vez que

indicavam era a impossibilidade de se observar relaes sociais e econmi el cas sem identificar considerar a presena dos micrbios. Seria impossv

relaes entre pessoas, pois os micrbios

estariam

presentes em toda parte,

assumindo o papel de verdadeiros mediadores das relaes humanas. O micrbio s sociais entre ricos e pobres, como afirmavam sculo XIX. Este ponto norteamericano o como foi abordado de forma do legisladores de fins do sugestiva pelo o uma mdico micrbi decorrnrevelad poderia mesmo promover a indistino das barreira

muito

Cyrus Edson, que, em fins

sculo XIX, apresentou de sade seriam e sociedades

"nivelador

social". As aes pblicas de micrbio" seres

cia do encadeamento ores da "dimenso a, o dos socialista estudo do

humanos

(Hochman, fortemente e as noes

1996: 40). Em sum ao da prpria e de risco

micrbios entrelaava-se sociedade, redefinindo relaes, formas de contato .6 , tm sido lembradas de por diferentes

de pureza

As proximidades entre medicina e sociologia, durante o sculo XIX estudos que observam a transposio

teorias e metforas, por

exemplo, o recurso a metforas

baseadas em analoe na sociol

gias orgnicas na proposta de filosofia ogia de Emile (1985) Durkheim. O estudo refora realizado o apresentado. por

social de Saint-Simon

Murard Os autores

& Zylberman

argumento at aqui que a higiene de

entendem

fins ia

do

sculo XIX e incio Observam a

do que,

sculo XX pode desde no

ser

entendida o

como program

cinc

social aplicada. a dos

1829, anunciava-se teria fortes por relaes

higienistas na Frana: nas estudar e combater as organizao doenas;

medicina ela

objeto com a

ape

apresentava

6 importante observar que no procedem tentativas de estabelecer uma relao de causali dade direta entre o conhecimento cientfico, mais especificamente o referido bacteriologia, e senti mentos de averso ao que considerado impuro e perigoso sade. Este ponto enfatizado especialmente nas obras de Norbert Elias (1990) e Mary Douglas (1976) . ----------------------- Page 32----------------------social. As idias d'Hygine et divulgadas de Medicine e febre sociais. da anlise de at Latour, certo os ponto, autores uma observam continuidad transmisso mudana nas que em peridicos, Lgale, amarela, em um como os Annales marcado por da medicin

Publique aes de combate a com os

momento a

clera

indicariam

articulao

problemticas

semelhana

pastorianos representaram, e em relao aos higienistas que discutiam

anteriormente um equvoco

as idias de atribuir,

das doenas. explicaes o Em sobre radical ou-

Consideravam contgio no que nfase o e se nfase refere no papel abandono

em pesquisas laboratoriais, uma ao escopo da ao dos

altera-

higienistas. das doe

tras palavras, a nas no a

dos micrbios de temticas para os

na transmisso sociais. o meio

implicaria ateno,

Na verdade, deslo ambiente, pa normalizador

cava-se ra as pessoas es da

dirigida

anteriormente

infectadas, higie-

acentuando-se

aspectos

ne or,

sobre

sociedade.

A literatura tem sido mais atenta a esse ideal e discurso normalizad deixando um idade no pouco de lado o problema de como encontra efetiv em as inter-

plano das relaes fontes elaboradas por

sociais. Baseada

fundamentalmente

mdicos do sculo XIX, muitas vezes o que se faz reificar eles sobre seu papel e capacidade

pretaes elaboradas por

de interveno,

reiterando o binmio cidade-doena, le do espao urbano.7 Em geral, uropa, quer enna Frana, Alemanha ou os movimentos

e as relaes entre medicina e controde reforma da sade pblica na E

Inglaterra, tenderam

a se voltar

para os c d

rios urbanos oena, revelavam ria intervir diante

e, ainda que destacassem

a associao

cidade massiva e

certa dose de otimismo na crena de que a higiene sobre o insalubre cientfica espao urbano. o

permiti

positivamente

O otimismo sombrio diagnos

da possibilidade ti-

de interveno

compensava

7 Para uma crtica dessas tendncias, na historiografia ual brasileira sobre medicina social, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima ----------------------- Page 33-----------------------

europia e na produo intelect (1992).

co associado cidade que emerge com o advento do capitalismo Como vrios estudos tm a cidade perversas ento, como cenrio mais das novas revelado, os narradores privilegiado relaes de de

industrial.8 descrevem

oitocentistas das

observaes e

manifestaes

trabalho

sociabilidade. A cidade, onde a se poderiam doena, a ob

passa a ser servar os aspectos guez e

vista como da

"laboratrio nova ordem: a

social", fome,

disruptivos a

embria

loucura

(Rezende

de Carvalho

& Lima,

1992).

No se deu apenas no plano interno s naes o impacto do fen meno menso ficao desse processo do comrcio e ocorreu nas relaes internacionais, negativas com a intensidas tambm campo

as implicaes

da instituio ocorreriam no

quaren-

tenas nos portos martimos. As controvrsias nos primeiros da sade : fruns as internacionais

cientficas

criados

Conferncias Sanitrias Internacionais. A doena dando origem 23, e que foi considerada a primeira pandemia pases tradicional do Golfo no perodo Prsico dessa e de 1817aqueles doena se viu mais marcante durante o sculo XIX foi o clera,

que atingiu banhados Oceano

progressivamente

pelo

ndico. O padro densidade

da expanso

alterado os

pela maior

do comrcio internacional

e dos moviment

militares derivados da dominao britnica na ndia. Uma segunda pandemia ocorreu em finalmente Inglaterra 9) e a 1826, a atingindo desta vez a Rssia, o Bltico (1852-5 em e

(Veronelli & Testa, 2002). A terceira atingiu incio em 1863, chegou a

a Amrica Nova Iorque

quarta, com 1863, Buenos 1866 e, em as tropas

Aires em afetando se em

1867, regio onde se deflagrava a Guerra do Paraguai, aliadas e paraguaias.9 amarela, em (1979) que realizouse firmou

Sob o impacto das epidemias de clera e febre Montevidu, uma em 1873, uma conveno sanitria

8 Esse ponto fica muito claro no estudo de George Rosen a do conceito de medicina social. Segundo o autor, esse conceito olvimento do capitalismo e

sobre a histri

est intimamente

associado ao desenv

emergncia das questes social e urbana. 9 Consta que Francisco Solano Lpez, lder paraguaio, tambm ----------------------- Page 34----------------------ata pelo eveno em Brasil, Argentina e Uruguai relao a doenas no como Rio a determinando clera

contraiu

a doena.

medidas comuns de pr asitico, febre novo amarela, entr Rio de peste

tifo. Em e esses pases em Janeiro (Veronelli e

1887, realizou-se, que se

de Janeiro, Conveno

colquio do

estabeleceu 2002). das epidemias

Sanitria

& Testa, A experincia

de

clera no

sculo XIX, na Europa das elites polt

nos Estados Unidos, teve papel icas sobre de organizaes problemas de conotao os problemas e sade

determinante

na percepo

sanitrios, favorecendo dos Estados nacionais urbanas na

aes polticas, criao resoluo 1961). Sua dos

interveno e nas

reformas

(Briggs,

de pandemia implicou natureza como tema ecoletiva

no apenas a transformao em sociedades

da sade em problema de mas de sua sistemas compreenso sanitrios repr

particulares,

de poltica

internacional. A constituio

senta captulo importante na constituio do Estado de Bem-Estar 1990; Hochman, para a percepo das relaes das doenas 1998) e, ao mesmo como tempo, tema

(De Swaan, crucial configurao

processo na

transmissveis

central

internacionais. Foi nesse incio quadro que, em meados do sculo XIX, tiveram sobre as

as Conferncias controvrsias em de

Sanitrias Internacionais, fruns torno das causas e dos

de debate cientfico mecanismos de

transmisso

doenas, e poltico, uma vez que se tratava de estabelecer dimentos comuns como as epidemias basicamente nte insegurana cia se de entre clera e os pases de peste e que enfrentavam Essas

normas e proceproblemas conferncias entre a reuniam cresce emergnque Internacioprimeira

bubnica. a

pases -

europeus em face de

expressavam

contradio

da ampliao e

das epidemias e da prpria a nas idia de progresso Exposies e a

do conceito afirmava e

pandemia

encontrava

representao a

simblica primeira

Grandes Sanitria ano,

nais. Sugestivamente, Exposio em Paris Internacional e Londres

Conferncia no mesmo

ocorreram (WHO, 1958).

1851, respectivamente

----------------------- Page 35----------------------realizada segunda em Oito a anos aps este colquio e na mesma cidade, foi

Conferncia. 1866, em seguinte, foi em

A terceira em Viena, a

Conferncia em se realizar no

realizou-se 1874. A qui continente cientfico de d 1920

Constantinopla, e a nta Conferncia Sanitria Internacional america-

a primeira

no e teve lugar em Washington a Oficina Sanitria e 1930, chegou a apont-la pan-americana (Veronelli resentao pases ida foi a & Testa,

1881. Aristides Moll, editor nas

Pan-Americanana, como 2002; dos a Moll, dos primeira

dcadas

conferncia 1940). corpos Entretanto, diplomticos,

sanitria a com rep reduz

americanos das

era

basicamente

presena

autoridades sanitrias

nacionais. durante a quinta Conferncia,

Um dos fatos mais significativos,

participao ndo

de

Carlos Finlay, delegado

especial

de Espanha,

representa

Cuba e Porto Rico. Finlay apresentou amarela, considerando-a e como uma

sua teoria sobre a transmisso da febre concepo alternativa do cientista aos argumentos fundam

contagionista entada

anticontagionista. A posio hiptese: a tanto que da a presena doena de como

estava

na seguinte independente existncia

agente do fosse

inteiramente homem doente, mas do porta ab

para a soluta-

mente necessrio dor da

para

enfermidade

transmitida

febre amarela ao indivduo so. Este agente, ou vetor, era um mosquito, e sua hiptese s foi considerada plenamente demonstrada vinte anos depois .10 Apenas em omo faestabelecidos o papel do rato na transmisso na da p tr importntos cientficos este e do Stegomia ansmisso 1903, na sexta Conferncia, consideraram-se c

fasciata da febre

(atualmente Aedes

aegypti)

amarela. Essa resoluo cia para o intercmbio retado pela quarentena

teve evidentes efeitos prticos, de crucial

e comrcio internacionais, devido ao problema acardos navios. da malria levaram alguns mdi

10 Antes de Finlay, investigaes sobre a transmisso cos a sugerir vnculos

entre mosquitos e febre amarela, como foi o caso de e John Crawfor d, em 1807. Tambm Louis Daniel Beauperthuy (1825-1871), mdico e naturalista francs que trabalhou a Venezuela, apresentou a hiptese da transmisso da febre amarela por mosquitos (Cueto, 1996a). ----------------------- Page 36----------------------ca Os debates foram sobre a No que transmissibilidade se refere das doenas de nun

estritamente s, a politizao -

cientficos.

imposio

quarentena comer

do tema seria flagrante

uma vez que interferiam

no fluxo

cial, no comrcio internacional e no deslocamento populacional. O clera, a

peste e a febre amarela eram as trs doenas em relao s quais havia maior ateno dos pases; seu significado importantes dos Estados transcendia elementos modernos. a febre amarela, em fins do sc aes especficas na prpria de combaconfig

te e consistiram urao e reconfigurao No caso ulo XIX e

das Amricas,

incio do sculo XX, era considerada especialmente parte, desempenhou ra na Europa. ica Foi uma com no no que no das se refere

o grande desafio ao comrcio papel da

de poltica entre as ao da

sanitria, naes. do cle sade pbl Em

continente doenas

americano mais

similar histria

marcantes

brasileira, to cientfico

impactos sobre pas. hospital que associam

os processos polticos e o

desenvolvimen

Brasil: imenso s de

As imagens

Brasil

doenas,

especialmente

natureza transmissvel, ao contrrio car, so e do relativamente a clima recentes idia em de

do que a primeira impresso pode indinossa "um e histria. At a mundo sem mal", de segunda metad

sculo XIX, prevalecia o por uma natureza abitantes, conforme Paraso, e viajantes amarela desde o perodo saudvel o ainda e um

caracterizad seus h

benvolos

pela longevidade

expresso utilizada por para se referir (Lima, A despeito 2000). de registros

Srgio Buarque de Holanda, em

Vises do

s impresses

suscitadas pelos textos de cronistas

de

incidncia

de varola

febre a um pas

colonial, no incio eram frequentes.

do sculo XIX, as referncias As principais cidades,

particularmente

Rio de Janeiro, o, era

ento

capital

do

Imprio,

que, no final

daquele

scul

----------------------- Page 37----------------------considerada tal como co Mello se um pode de celeiro observar de doenas, no no eram do vistas do renomado mesmo modo,

discurso

mdico

Francis

Franco: No s pelo que tenho observado por mim mesmo, mas segundo o que tenho inquirido de mdicos que, por muitos anos com grande reputao, tm praticado nesta capital do Brasil, no se encontra febre alguma contagiosa (...) o que na verdade maravilha a quem exercitou a clnica na Europa, onde o contgio de algumas febres conhecido at mesmo do povo. (Ferreira, 1996:96) O impacto da epidemia de febre amarela no Rio de Janeiro, de 1849

1850, alterou

sensivelmente essa imagem pblica. O fato de ter feito vtimas a compreenso do quadro sanitrio a do Brasil repercusso

fatais como

na elite favoreceu cientfico sobre

um problema das polmicas ansmisso das das doenas

e poltico o assunto. as

importante,

ampliando

mdicas

As controvrsias infecciosas sobre

sobre so da

origens, causas e e tm nas

e sido

formas bastante

de

tr documenta

inmeras medicina

nos estudos sobre o Rio de Janeiro r

histria

pesquisas

histricas a lida

(Benchimol,

1999). Do "mundo

sem mal", passou-se

com expresses opostas, como a de Rui Barbosa que, em discurso de homenagem pstuma a Oswaldo Cruz, em da febre amarela". que, ao a a No mesmo 1917, referiu-se texto, o no ao Brasil como o "pas baiano afirmava

intelectual

debelar promovera 17).

epidemia dessa enfermidade efetiva "abertura

Rio de Janeiro, Oswaldo Cruz s naes amigas" (Barbosa, 19

dos portos

Cada doena evocava, por

sua vez, uma srie de temas que despertavam inevia diferentes pa-

tveis tenses sociais; entre elas, as motivadas pela referncia

dres imunolgicos

dos grupos tnicos que formavam

o Brasil. Considerava-

se, por exemplo, que a febre amarela vitimava mais os brancos e os imigrantes europeus ssolou Santos viria agravar riscos representadas o pelas quadro sanitrio e a percepo pblica sobre em So os do que a populao do sculo de origem XX, o africana surto de (Chalhoub, peste bubnica 1996). que a

No incio

epidemias. A criao

do Instituto Butantan,

----------------------- Page 38----------------------Paulo, e do Instituto Soroterpico Rio de Janeiro, foram no desenvolvimento 1976; Benchimol, das Federal, atual Fundao Oswaldo Cruz, no com sade impacto pblica decisivo (Stepan,

iniciativas importantes, biomdicas & Teixeira, e na 1993).

cincias

1990a; Benchimol

A histria da sade pblica no Brasil , em larga medida, uma histria de combate aos grandes surtos epidmicos em reas urbanas e s denominadas endemias gas e a ancilostomose. ias de febre s e amarela, cherurais, com como o que a malria, ocorrera a doena durante brancos pela apatia de Cha

Em contraste essa apontada doena como

as epidem e negro do t

afetava principal do e em

indistintamente responsvel imigrante

gou a ser rabalhador brasileiro em textos muito intensa ensde e e

pela mdicos, alcanou

"nacionalizao" de leigos, expresso

europeu.

Sua presena foi

em um

representaes dos mais

iconogrficas

importantes

personag

smbolo dos pobres na literatura brasileira: o Jeca Tatu de Monteiro Lobato. A crtica eza e o e a nfase nos males do Brasil aproximaram o homem brasileiros discurso s perspectivas ufanista e romntica sobre a natur

mdico de textos literrios e ensasticos que se propuseram

a esboar afirma-

retra-

tos do pas. Especialmente no perodo da Primeira Guerra Mundial, a o a da nacionalidade, Nacional, que encontrou confrontava-se de que expresso com o a em

movimentos feita e que a a

como p

Liga de Defesa or mdicos, educadores e doena estavam re presentes frase

denncia

outros profissionais em todo o

analfabetismo inclusive

territrio.

Consta

cleb

"o Brasil um m 1916, foi idez dos sertanejos a do pas s sertes alcanou uma

imenso reao

hospital", proferida a discursos

pelo mdico Miguel Pereira, e da fora e da hig

enaltecedores

que, se convocados, garantiriam (Lima, 1999; Lima & Hochman,

a integridade territorial e poltic 1996). e pelo publicao saneamento de em uma do srie

A campanha pela reforma repercusso

da sade pblica nacional com a

artigos de Belisrio reunidos posteriormente -se, segun no

Penna no jornal livro Saneamento

Correio da Manh, do Brasil (1918).

1917,

Tratava

----------------------- Page 39----------------------do expresso de Miguel Couto (apud Britto, 1995: 23), presidente da Academia Nacional de Medicina, de lanar uma "cruzada da medicina pela ptria"; ao mdico cabia substituir a autoridade governamental, ausente na maior parte do territrio nacional. Nessa cruzada, fazia-se sentir a crtica oligarquizao da Repblica, especialmente ao princpio da autonomia estadual, que impedia uma ao coordenada, em nvel federal, capaz de promover o combate s epidemias e endemias e melhorar as condies de sade da populao. A campanha sensibilizou progressivamente nomes expre ssivos das elites intelectuais e polticas do pas e teve como um dos marcos mais significativos a criao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, em fevereiro de 1918, em sesso pblica na Sociedade Nacional de Agricultura. A leitura da ata da fundao demonstra o interesse em reunir nomes expressivos nos meios militares, entre os engenheiros, mdicos e advoga-

dos, alm de parlamentares e do prprio presidente da Repblica, Wenceslau Braz, que ocupou o cargo de presidente honorrio. Miguel Couto, Carlos Chagas Juliano Moreira, Rodrigues Alves, Clovis Bevilacqua, Epitcio Pessoa,11 Pedro Lessa, Aloysio de Castro12 e Miguel Calmon integravam o conselho supremo da associao. Um dado interessante consistiu na formao de delegaes regionais em vrios estados e na designao do ento coronel Cndido Rondon para presidir a delegao Mato Grosso (Sade, 1918, n. 1). Ainda que congregasse tantos nomes de expresso, apresentandose como um movimento de carter amplo, orientado por um nacionalismo que queria resgatar as "coisas nacionais" e livrar o pas dos males representados pela doena, a campanha do saneamento enfrentou vrios obstculos, no conseguindo aprovar no Congresso Nacional uma de suas principais 11 Presidente a o cargo de da Repblica no quinqunio seguinte, Epitcio Pessoa ocupava na poc senador.

de

12 Aloysio de Castro era o diretor da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. Miguel Couto, presidente da Academia Nacional de Medicina quela poca, foi eleito presidente do conselho suprem o. Na prtica, a Liga Pr-Saneamento foi dirigida pelo diretor-presidente do diretrio executi vo, o higienista Belisrio Penna. ----------------------- Page 40----------------------propostas: a criao do Ministrio da Sade.13 A soluo para uma maior

centralizao das aes sanitrias no mbito federal ocorreu em 1920, com a criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, dirigido desde sua fundao at 1926 pelo cientista Carlos Chagas. Note-se que esse tema a unificao dos servios de sade e a constituio de uma autoridade sanitria nacional esteve tambm for temente presente no debate da OPAS. Como veremos com mais detalhes, dessa gerao de cientistas, Oswaldo Cruz, Raul de Almeida Magalhes e Carlos Chagas representaram o Brasil na condio de delegados nas Conferncias Pan-Americanas de Sade, e os dois ltimos participaram tambm do corpo diretivo da organizao. A construo de uma identidade profissional mais delimitada pode tambm ser relacionada s mobilizaes dos anos de 1910 e 1920. A nfase na sade coletiva e nas chamadas endemias rurais marcou a constituio do Departamento Nacional de Sade Pblica e a formao de novas geraes de profissionais. O termo sanitarista substituiu progressivamente a refern cia tradicional aos higienistas, indicando especializao profissional e maior distino entre as atividades cientficas no laboratrio e as atividades de sade pblica. Tal processo no ocorreu isoladamente no Brasil e contou com a participao ativa da Fundao Rockefeller no ensino mdico, como foi o caso da criao da cadeira de higiene na Faculdade de Medicina de So Paulo, em 1918 (Castro Santos, 1987, 1989). Muitos profissionais brasilei

ros completaram seu processo de especializao, nas dcadas de 1920, 1930 e 1940, na Escola John Hopkins de Higiene e Sade Pblica, importante centro de pesquisa e ensino financiado pela Fundao Rockefeller nos Estados Unidos (Fee, 1987). Um dos efeitos mais notveis da campanha consistiu na criao dos postos de profilaxia rural em diferentes estados, que significaram, ainda que

13 A anlise da relao entre o movimento sanitarista e a implementao de polticas de sa est desenvolvida nos trabalhos de Castro Santos (1987) e Hochman (1998). ----------------------- Page 41----------------------pequeno fosse o resultado para a melhoria das condies de vida, a presena do Estado na implementao de polticas de ateno sade de populaes que, como afirmaram Arthur Neiva e Belisrio Penna (1916: 199), s sabiam de governos "porque se lhes cobravam impostos de bezerros, de bois, de cavalos, de burros". Ainda possvel afirmar que a campanha transformou em problema social, tema de debate pblico, uma questo que at aquele momento encontrava-se em foco especialmente nos peridicos mdicos doena e o abandono como marcas constitutivas das reas rurais do Brasil.14 Entre os estudos que se dedicaram a analisar as polticas de sade pblica durante a Primeira Repblica, o de Luiz Antnio de Castro Santos trouxe uma contribuio relevante ao propor uma abordagem mais processual para as relaes entre movimento sanitarista, polticas de sade e construo da nacionalidade, acentuando que causas diversas poderiam ser apontadas. Identificou duas fases das aes sanitaristas durante a Primeira Repblica: a primeira voltada ao combate s epidemias urbanas, quando as preocupaes com a sade dos imigrantes desempenharam papel central; a segunda, ao saneamento rural, em que se fez sentir a fora das idias nacionalistas ento em debate (Castro Santos, 1985, 1987). O papel que o movimento pela reforma da sade pblica desempenhou na consolidao do Estado nacional no Brasil foi bem explorado por Gilberto Hochman (1998), que, com base no conceito de interdependncia social, relacionou as possibilidades de expanso territorial da autorida de pblica ao impacto das idias cientficas sobre transmissibilidade de doenas. Os caminhos trilhados pelos sanitaristas nesse perodo, a partir da abordagem da doena como principal problema nacional, interagiram decisivamente com questes cruciais da ordem poltica brasileira: as relaes entre o pblico e o privado e entre poder local e poder central. Temas que, ademais, desnecessrio lembrar, permanecem de evidente atualidade. 14 Deve-se notar que, dificilmente, os debates no campo mdico restringiam-se aos peridicos especializados. Artigos tratando de polmicas cientficas eram publicados nos jornais da grande impr ensa. Ver a respeito os trabalhos de Benchimol (1999) e Ferreira (1996). ----------------------- Page 42----------------------O debate sobre a identidade nacional no Brasil tem origens muito anteriores, mas alcanou considervel expresso durante a Primeira Re-

pblica, uma vez que muitos intelectuais associaram, a essa forma de governo, o iderio do progresso e a afirmao do processo civilizatrio em um pas que parecia estar condenado por seu passado colonial e escravista, e pela propalada inferioridade racial de sua populao. Os intelectuais que participaram da campanha do saneamento partiam de uma crtica idia da inviabilidade do pas como nao, contestando qualquer tipo de fatalismo baseado na raa ou no clima, ao mesmo tempo que se opunham s verses ufanista e romntica que consideravam idealizar a natureza e o homem brasileiros.15 Entre os principais resultados do movimento de reforma da sade durante a Primeira Repblica (1889-1930), destaca-se a consolidao da imagem de uma sociedade marcada pela presena das doenas transmissveis, o que, de forma satrica, encontraria, mais tarde, expresso em Macunama, de Mario de Andrade: uPouca sade, muita sava: os males do Brasil so". A organizao da sade nas dcadas de 1930 e 1940: de imenso hospital a laboratrio de sade pblica Os estudos histricos sobre a constituio da rea de sade no Brasil tm privilegiado o perodo da Primeira Repblica, o que em parte pode ser explicado pela centralidade poltica que o tema recebeu e sua percepo como problema-chave - problema vital, como o denominou Monteiro Lobato. Foi o perodo da proposta da primeira reforma sanitria, cuja tnica radica 15 O ufanismo, termo utilizado em estudos recentes para se referir corrente de pensamento que propunha a autocongratulao dos brasileiros, encontrou sua expresso mxima no livro Porque me U fano de meu Pas, do monarquista Conde de Afonso Celso (Oliveira, 1990; Carvalho, 1994). ----------------------- Page 43----------------------va-se na crtica oligarquizao do pas e ausncia de uma ao coordenada em rbanas, da o da Paris de nvel nacional. busca de sua Foi tambm o perodo seguindo 1990b). referidas para a partir sade nas trs pro do Ministdcada de 19 das primeiras principalmente reformas o model u

europeizao,

Haussman

(Benchimol, das questes

Essa visibilidade primeiras dcadas do cessos imsculo

XX possivelmente

contribuiu que antecederam que, a

ofuscar criao da

portantes nos momentos posteriores rio 20, da Sade com a em 1953. O fato

criao do Departamento Nacional de Sade Pblica, comeou o o modelo centralizado de Educao pelo de longa sobrevivncia na

a ser

gestado criao reforma 1941, com a d

rea. Aps a com em a

Ministrio

e Sade, em ministro

1931, e principalmente Gustavo Capanema,

implementada a estrutura verticalizada e criao dos Servios Nacionais ou-se efetivamente se na nos

centralizadora de Sade. de um

encontraria

expresso

A constituio anos

aparato

estatal carter

na

rea e

de

sade

inici

1920, ganhando

nacional

acelerandodois se

dcada seguinte, ao mesmo tempo que se diferenciaram tores: a sade pblica um momento base em um e a medicina tanto pelo previdenciria. A dcada estabelecimento regulada pelo de 1930

representou com

decisivo conceito (Santos,

da proteo mundo

social,

de cidadania

das profisses admi1941, de impli efetiva

1979), quanto pela reforma nistrativa cou a verticalizao, no Ministrio centralizao

no mbito das aes de sade. A reforma da e Educao ampliao da e Sade, base anterior em

territorial era o

do governo federal, ivo peso no Distrito uma Federal. A estrutura das da

cuja caracterstica

excess

verticalizada histria da

e sade

organizada pblica O no exame

por Brasil

doenas que orga a doenas es se m

caractersticas anteria nos anos nograma

posteriores de

(Fonseca, Nacional revela uma

2001) . de

do

1942 do Departamento o Ministrio da Educao e Sade

Sade,

subordinado voltada para

estruturao

----------------------- Page 44-----------------------

pecficas, naquele momento organizadas por servios nacionais: d e febre amarela, malria (ao qual se subordinavam aes profilticas contra doena de Chagas e esquistossomose), cncer, tuberculose, lepra e doenas mentais.

Alguns sanitaristas com atuao relevante nesse contexto, muitos com formao especializada na Universidade John Hopkins, viriam posteriormente a desempenhar papel de destaque na OPAS. Entre os nomes com expressiva atuao, no perodo e em dcadas subsequentes, destacam-se Joo de Barros Barreto, Mario Pinotti, Geraldo de Paula Souza, Manoel Ferreira, Marcolino Candau e Ernani Braga. Estudos mais extensos e aprofundados sobre sua trajetria e seu papel na sade pblica consistem em importante ponto para uma agenda de pesquisa em histria da sade pblica no Brasil. Note-se, inclusive, que Marcolino Candau foi tambm o segundo diretor geral da OMS, cargo que ocupou de 1953 a 1973. No caso de Joo de Barros Barreto, pode-se dizer que representou a autoridade sanitria do pas no perodo mais extenso frente da poltica nacional de sade. Diretor do Departamento Nacional de Sade, entre 1938 e 1945, foi responsvel pela extenso dos postos de sade no territrio nacional e pela consolidao da estrutura verticalizada dos servios de combate s doenas. Atribuiu tambm prioridade ao registro estatstico das campanhas de sade pblica, contribuindo para a implantao de um sistema de informaes sobre as doenas transmissveis e a captura de vetores. Essa gerao, que teria momentos importantes de sua trajetria profissional, durante o Estado Novo, mantinha laos com as lideranas de sade pblica nos Estados Unidos e participara das instituies que orquestraram com o governo brasileiro agncias e programas de forte impacto no combate a epidemias de febre amarela e malria, caso dos servios estabelecidos em consrcio com a Fundao Rockefeller e das aes do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), criado em 1942. No caso deste ltimo, observa Marcolino Candau: ----------------------- Page 45----------------------os Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas realizaram, de 15 a 28 de janeiro de 1942, no Rio de Janeiro, uma Reunio de Consulta, cuja ata final documenta, no captulo "Melhoramentos em Sade Pblica", esse importante marco da histria desse campo de ao governamental (...) Dessa reunio resultaram entendimentos entre os Governos do Brasil e dos Estados Unidos da Amrica que levaram criao, em 1942, no Ministrio da Educao em Sade, de um Servio Especial de Sade Pblica destinado a desenvolver inicialmente no Vale do Amazonas e, em seguida, no Vale do Rio Doce, atividades gerais de sade e saneamento que tambm incluiriam o combate malria, a assistncia mdico-sanitria dos trabalhadores ligados ao desenvolvimento econmico das duas regies (...), o preparo e o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas, de enfermeiras e outros profissionais de sade, (apud Braga, 1984: 104) O que vale a pena m tido relevante na formao ou consolidao da liderana de sanitaristas impacto destacar o fato de esses programas tere

brasileiros e, mais do que isso, o fato um grande laboratrio importncia ez na de conhecimentos trajetria tambm

de o Brasil poder

ser

considerado

e prticas de sade pblica, de crucial dos norte-americanos. Fred Soper talv

seja o mais notvel exemplo desse fato. Em suas memrias, a experincia no Servio pheles gambiae em de Febre Amarela como e e na campanha decisivo De imenso de para erradicao a atuao do Ano

realada

elemento da frica.

posterior transf

outros pases da Amrica or mara-se

hospital, o Brasil

em grande laboratrio

e escola para as campanhas de sade pblisanitarismo. sua se primeira da os difuso por criao mais de meio da OPAS a

ca e formao 0 Brasil fase No t 1947, pode-se es em relao s e e

de um novo tipo de a longo atuao perodo que dois que de a sade da

OPAS em que

estende foram

afirmar sua com a

elementos

relevant idias

os pases aes

integravam: a -

cientfic

relacionadas

principalmente

das Confern

----------------------- Page 46----------------------cias Sanitrias Pan-Americanas e do Boletim da Oficina Sanitria PanAmericana16 e a proposta de regulao da notificao de combate s doenas transmissveis com a aprovao do Cdigo Sanitrio Pan-Americano em 1924. No Brasil, o debate e as campanhas contra a febre amarela e seu vetor ocupavam posio de destaque, o que se estenderia at a dcada de 1950, com a criao de um programa de erradicao do Aedes aegypti para o continente americano. Seria simplificador, no entanto, observar, apen as do ponto de vista das aes de combate a essa doena, as relaes e as influncias recprocas entre os fruns promovidos pela OPAS e as aes de sade pblica realizadas no Brasil. No existem muitas fontes sobre a atua o de brasileiros nesse organismo, mas, principalmente pelas Conferncias Pan-Americanas, podem-se levantar algumas possibilidades de interpretao. possvel identificar, no mbito desses fruns, temas que constituam a agenda de sade pblica no Brasil, principalmente a idia de reforma da sade pblica com a criao de um Ministrio da Sade. e formas

Em janeiro de 1902, na cidade do Mxico, realizou-se a segunda Conferncia Internacional dos Estados Americanos. Atendendo recomendao de seu Comit de Poltica Sanitria Internacional, a Conferncia aprovou a convocao de uma conveno geral de representantes dos organismos sanitrios das repblicas americanas para decidir sobre a notificao de enfermidades, o intercmbio dessa informao entre as repblicas, a realizao de convenes peridicas sobre a matria e o estabelecimento de uma oficina permanente em Washington para coordenar essas atividades. A primeira Conveno Sanitria Internacional foi realizada em Washington, de 2 a 4 de dezembro de 1902, e criou a Oficina Sanitria Internacional, que funcionou como apndice do servio de sade pblica dos EUA, acumulando o Cirurgio Geral, chefe desse servio, a direo da Oficina Sanitria Internacional at 1936 (OPAS, 1992; Macedo, 1977; Bustamante, 1972). 16 Passarei a me referir publicao como Boletim. Nas referncias bibliogrficas empreg arei a sigla BOSP. ----------------------- Page 47----------------------Em 1905, realizou-se a segunda Conveno Sanitria, que estabeleceu quarentenas e notificao de enfermidades no continent

propostas relativas a e.

Seria, segundo alguns autores, a precursora do Cdigo Sanitrio Pan-Americano. Em dezembro a de 1907, teve lugar a terceira na cidade do Mxico, cabendo 1909, na Costa Rica, ocorreu a e, qu

Oswaldo Cruz representar arta

o Brasil. Em

reunio em que se props a mudana do nome Conveno para Conferncia em

1911, a quinta Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em que se deci-

diu nomear a Oficina como Oficina Sanitria Pan-Americana, responsabilizandoa pela elaborao Representaram . de um projeto de Cdigo Sanitrio Martimo (Barreto, Internacional. 1942)

o Brasil Ismael da Rocha e Antonino Ferrari

Com a ecloso da Primeira Guerra Mundial, houve um longo intervalo e, em 1920, na cidade de Montevidu, realizou-se a sexta Conferncia Sanitria Internacional, ito da em que compareceu como delegado brasileiro Raul Le

Cunha. A Conferncia ratificou dos EUA, Hugh 1947, apesar em 1936.

o nome do Cirurgio Geral do Servio de Sade da Oficina, cargo criao posio que ocupou Geral dos EUA at

Cumming, como Diretor de ter deixado o pela

de Cirurgio do Boletim

Nessa conferncia, de

deliberou-se

Pan-Americano

Sade, pos-

publicado

mensalmente a partir da Oficina

de

1922, cujo

nome foi alterado Na

teriormente VI Con-

para Boletim

Sanitria Pan-Americana.

ferncia Sanitria, a Oficina definiu

sua reestruturao. Pouco a pouco, esten(Ata da IX Conferncia).

deu seu raio de ao e constituiu um centro consultor Em Havana, 1924, na VII Conferncia tando como com do Uiz do Brasil, logo objeto Nascimento aprovou-se designado de como Gurgel o e

Sanitria Pan-Americana, conRaul de Almeida do Sanitrio pelo Cdigo Magalhes Sanitrio Ma Ess

delegados rtimo

projeto Cdigo

Internacional, e documento ivo de foi

Pan-Americano. Poder e

discusses

posteriores

Legislat definiram-se

cada pas integrante do organismo, para efeito como 1) suas finalidades prevenir a (Soper, propagao 1948): internacional

de ratificao,

de infeces

ou

doenas susce

tveis de serem

transmitidas a

seres humanos;

----------------------- Page 48----------------------2) roduo e a propagao trios 3) ou de doenas nos territrios dos governos signados mesmos; estimular e adotar medidas cooperativas destinadas a impedir a int

procedentes

uniformizar pases dos

o registro de dados estatsticos relativos morbidade nos governos o intercmbio signatrios; de informes que possam ser valiosos para

4) me-

estimular

lhorar a sade pblica e combater as enfermidades prprias do homem. Quatro anos mais tarde, em Lima, a VIII Conferncia estabeleceu um Conselho Diretor ando dados para a Oficina e aprovou que ela atuasse colet

para a Oficina Internacional de Sade Pblica, criada em Paris (BOSP, ano 7, n. 1, jan. 1928).

1907, com sede em por Joo

Representado

Pedro Albuquerque uio, informe

de e Bento Oswaldo Cruz, o Brasil levou, para esse colq

sobre sade materno-infantil elaborado por Antnio

e seus progressos no pas, apresentando Fernandes Figueira. A despeito dos devido realizado preocupaes em que

documento tra-

balhos histricos sobre a OPAS ressaltarem o papel da VII Conferncia, aprovao anlise do Cdigo mais Sanitrio, o exame que do colquio

Lim

requer superavam se

cuidadosa, sanitrias significa que

uma vez

demonstra

as medidas Isso no

nos portos. o Cdigo Sanitrio Pan-Americano de deba192 no

mantivesse como tema central, algumas discusses detendo-se no carter recomendao ou obrigatoriedade importante foi dos artigos do documento. Nesse

te, uma referncia 6 na Conferncia leiro defendera

a participao

de Carlos Chagas em

Sanitria Internacional, realizada em Paris. O cientista brasia proteo fluxo dos pases do Atlntico, quanto a migratrio, e redigiu o texto doenas resulsobre os

tantes do intenso princpios tcnicos e cientficos Como de Comissrios Itinerantes ade que poderiam autoridades ser

da profilaxia de

da febre

amarela. instituiu-se o cargo

mecanismo

cooperao -

tcnica, funcionrio

(viajeros)

dos servios nacionais de s colaborao aprovou tam s

cedidos Oficina

e que deveriam prestar

sanitrias dos pases signatrios. A VIII Conferncia

----------------------- Page 49----------------------bm um anexo ao Cdigo Sanitrio e definiu o processo de ratificao, comple-

tado apenas em 1936, com a assinatura pelas 21 repblicas existentes na Amrica. O processo de ratificao teria mesmo de ser longo, pois implicava aprovao das medidas preconizadas pelo Poder Legislativo dos pases americanos.

As conferncias u programa a a importncia os informes dos

sanitrias, ao inclurem pases, contribuem

como ponto central de se para que se compreend

de algumas enfermidades,

aspectos do quadro sanitrio e aes encontram-se, por sanitrio exemplo, evidnrelao

em curso. No caso da VIII Conferncia, cias sobre aos Hugh io demais por semelhanas pases do quadro

dos Estados Unidos em norte-americana, formada informe

americanos. A delegao Long e Bolvar

S. Cumming, John sobre

Lloyd, apresentou

sanitr

abrangente ose, cncer, encefalite

o pas, com bcio,

dados sobre febre

as seguintes doenas: tubercul (zoonose), lepra,

tracoma,

ondulante

epidmica, sarampo, febre das montanhas rochosas, difteria e paludismo. Des tacou-se a reduo a permanecia tos como da malria nos EUA, observando-se, contudo, que a doenum dos mais graves problemas higinicos em de cer

pontos do pas. Outros temas mencionados foram varola, peste, notificao

doenas transmissveis, administrao de higiene, inundaes do rio Mississipi, toxicomania, leite, proteo s mes e filhos e higiene industrial. Proposio importante apresentada pela delegao do Uruguai refe

ria-se obrigatoriedade de vacinao contra varola. No texto do Cdigo Sanitrio, havia a elegados daquele se de pas. opo Segundo pela a quarentena, proposta o que no com a era contestado documento, Conveno ocorreu pelos tratavade Paris. debate so d

enfatizada

compatibilizar No bre as

os preceitos do Cdigo Sanitrio que se refere s doenas

venreas,

medidas mais adequadas para coibir tituio. O delegado Long, representante do Panam

os efeitos negativos da prtica da prosdefendeu o a controle mdico e John exempli

norte-americano,

simplesmente

proibio,

ficando com o que ocorrera no Chile. Em sua perspectiva, a prostituio geraria eiros menos problemas, uma vez que reduziria o clandestina de parc

nmero

----------------------- Page 50----------------------sexuais. Note-se asil com que esse debate foi tambm muito intenso no Br

predomnio da tese do controle sanitrio e orientao mdica (Carrara, 1996). Durante prioritariamente assuntos concernentes a VIII Conferncia, em que se discutiram

ao Cdigo Sanitrio Internacional, o tema que provo-

cou mais controvrsias, a julgar pelas atas publicadas no Boletim, foi a recomendao seja pela ada unificao de um Ministrio o da da autoridade Sade, sanitria seja pela nacional criao nos de um pases,

criao

Depar

mento Nacional de Sade. Durante trria inistrios da Higiene, apia a criao do Ministrio ia Pandos delegados A delegao argentinos. do Peru

debate, houve clara manifestao, con-

apresentou

documento bases que a

sobre em

a que

criao se

de M

denominado As propondo

da Higiene,

VIII Conferncia nfase ou na

Sanitr criao

Americana reiterasse sua adeso reforma de ministrios consagrados

do Estado, com

aos assuntos mdico-sanitrios

departamentos

nacionais que centralizassem (BOSP, ano 7, n. 1,

os servios sanitrios. Como observa Paz Soldan jan. 1928, p. 146):

Creio que a medicina social, no atual momento, deve ser aplicada com critrio poltico e que cabe aos higienistas reivindicar para si o direito de governar e dirigir as coisas relacionadas com a sade pblica seno (...) contrrias ao bem e ao progresso sanitrio da coletividade. Um Ministrio de Higiene para os Higienistas. Aqui est minha convico, (grifo meu) A presena pois coloca a reforma do Estado, a reforma sanitria preconizada poca, como e a nfase nesse tema tm importncia especial,

uma

preocupao

importante

no

debate

sobre

a como

adoo vimos, a

de desde

polticas meados de cen

co-

muns pelos da dcada de tralizao

pases

americanos. estava

No Brasil, colocado -

1910, isto dos

proposta

servios e aes de sade, preferencialmente

com

a criao

de um

minist-

rio. De que forma o tema estava sendo articulado por outros pases da Amrica, sobretudo da Amrica do Sul, matria que merece ateno. No Peru, por exemplo, a ocorreu mobilizao social semelhante Mdica. ao movimento sanitarist

brasileiro ,

o movimento de Riforma

Seu principal lder, Paz Soldan

----------------------- Page 51----------------------publicou inclusive artigo na revista Sade, ial da Liga PrSaneamento do Brasil, que encerrava com a frase: sanear"17 peridico "Eugenizar ofic

(Lima & Britto, 1996). Importa observar que o mdico peruano atuou tambm durante longo perodo na OPAS (no Peru) inquenta anos. so de Aps a VIII Conferncia, ratificao que possivelmente foi intensificou-se favorecido pelas misses aproximadamente c o proces de re

do Cdigo, o conheci-

mento realizadas a vrios pases, inclusive ao Brasil, por John Long, primeiro e mais importante "comissrio itinerante" da OPAS.18 NO Boletim PanAmericano notcia de Brasil blicada de Sade que o o (ano Cdigo em 8, n.ll , sesso nov. do 1929), aparece Congresso de a

ratificara no

13/8, pu

Dirio Oficial em Cdigo Sanitrio

15 de agosto de 1929. Neste mesmo nmero, publicado o em portugus (Cf. pgina seguinte).

A VI Conferncia havia institudo o Conselho Diretor da Oficina Sani tria Pan-Americana, que se tornou Sanitrio. Em foi reunio dessa mais efetivo aps a aprovao do Cdigo instncia deliberativa, realizada em 1929,

outorgado pelos esforos v.

um

voto

de

aplauso

autoridades amarela o

sanitrias

brasileiras

empreendidos no combate febre das doenas transmissveis,

(BOSP, ano 8, n.ll , no e problemas VIII de nutr

1929). Alm io passaram

cncer

a figurar Em

na pauta das reunies que se seguem IX Conferncia tambm teve incio com

Conferncia. pstuma

1934, a

homenagem

a Carlos Chagas. Hugh Cumming lastimou as mortes de Joo Pedro de

Albuquerque, do Brasil, e Mario Lebredo, de Cuba membros do Conselho Diretor da OPAS. A delegao do Brasil, formada por Servulo de Lima e Orlando 17 A respeito das diferentes correntes eugenistas e de suas especificidades n a Amrica Latina, ver o trabalho de Nancy Stepan (1991) 18 O Boletim, ano 8, n. 11, relata da Amrica Latina na condio de a visita de Long a diversos pases

representante viajero. As informaes mostram que, no Uruguai, o Cdigo Sanitri o havia sido ratificado pelo Congresso; no Paraguai, estava em processo de discusso. O infor me sobre o Chile d conta de melhoria nas condies sanitrias: boa gua potvel, leite pasteurizado etc. No caso da Bolvia, refere-se ratificao do Cdigo, pouco tempo depois de sua visita. No Brasil, chego u a 7 de setembro de 1928, fazendo contato com o Dr. Barros Barreto e o Dr. Mattos, destacando, em seu rel ato, as medidas de controle da febre amarela e da peste. ----------------------- Page 52----------------------Roas, no se pronunciou na seo de informes gerais, pois o que levavam Conferncia referia-se profilaxia da febre amarela e da varola e deixaram ento para faz-lo na respectiva comisso. O Brasil esteve tambm em exposio no relato de Fred Soper, que havia solicitado autorizao para participar como observador, representando a Fundao Rockefeller Em seo secreta apresentou os resultados de ----------------------- Page 53----------------------seu trabalho Sade, h dois momentos no de pas. seu Na Ata da relato IX Conferncia que merecem Pan-Americana ser transcritos : de

Quando em 1927, se reuniu a VIII Conferncia Sanitria Pan-Americana em

Lima, sabamos que a febre amarela existia na regio costeira do Brasil, acreditando-se estar ausente no resto da Amrica do Sul. Desgraadamente, logo desmentiu tal crena o inesperado surto do Rio de Janeiro em 1928 e igualmente a imprevista epidemia de 1929 em Socorro, Colmbia, (p.77) O Brasil tem reconhecido a febre amarela como um problema nacional, porm luz de nossos atuais conhecimentos deve ser considerada como um problema continental (p. 107) (grifo meu) pela Outro delegatema importante em a aos prtica tese qual pases de a apresentado sobre a IX Conferncia contra a v

o brasileira arola, par tindo-se a era da tese defi-

consistiu segundo sugere a

univacinao pela

imunizao americanos uma

primeira

vacin

nitiva: "Que se de adotar na profilaxia s resul-

a convenincia de acordo com o

da varola da

s vacinao,

tados conclusivos , p . 204) . Houve apresentadas por delegados ta peruano Carlos Henrique os brasileiros tendncia dio e

experincia em

brasileira" relao pases, tese

(Ata da IX Conferncia com contrapropostas pelo os dominada sanitaris delegad pela tra

controvrsia de

outros No

principalmente afirmavam que seria a

Paz a

Soldan. da os

debate, pblica,

conservadora Por fim,

sade

pela rotina. erao :

delegados

aprovaram

seguinte delib conhecimento delegao do

AIX Conferncia da comunicao l,

Sanitria Pan-Americana tem tomado apresentada a seu exame pela

Brasi

pela qual recomenda a prtica da univacinao antivarilica e concorda submet-la ao estudo das autoridades sanitrias dos pases da Amrica, insistindo na convenincia de investigar os resultados da estatstica de revacinao. (Ata da IX Conferncia, p. 269) ovaram-se Durante resoas o evento, seguintes Roas a apresentaram-se doenas : febre informes amarela, e varola, como entida apr alastr

lues sobre im (apre-

sentada pelo Dr. de mrbida) ,

tese de sua

autonomia

lepra (com destaque o casamento

para

recomendao

de

que

se

proibisse

----------------------- Page 54----------------------de doentes com pessoas ss), doenas venreas, peste (com voto de louvor OPAS e ao Dr. Long) e brucelose. Outro tema importante foi a profilaxia da tuberculose, aprovando-se a seguinte resoluo quanto BCG: "a IX Conferncia Sanitria Pan-Americana, tendo em vista a escassa experincia sobre vacinao BCG na maioria dos pases da Amrica, resolve esperar novas observaes e tratar o assunto na prxima Conferncia Sanitria Pan-Americana" (Ata da IX Conferncia, p. 419). Nas dcadas de 1930 e 1940, o Brasil progressivamente ocupa posio de mais destaque na OPAS, O que culminou com a escolha de Joo de Barros Barreto, diretor do Departamento Nacional de Sade Publica, para Vice-Diretor na X Conferncia, realizada em Bogot, em 1938. Essa afirmao pode ser aferida inclusive pelo expressivo nmero de artigos por ele publicados no Boletim e pelo destaque atribudo a suas intervenes nas instncias de deliberao da OPAS. Durante a 4 Conferncia Pan-Americana de Diretores Nacionais de Sade, Barros Barreto, destacou o problema representado pela navegao area, indicando a necessidade de modificar alguns aspectos do texto da Conveno Sanitria Internacional. Manifestou tambm a preocupao do governo brasileiro com o tema da nutrio. O Brasil tambm se destacava em outros temas de menor expresso na agenda tradicional de sade pblica, como o da higiene mental, sendo apontado como um dos primeiros pases na Amrica Latina a criar o Curso de Psiquiatria e o primeiro, em todo o continente americano, a fundar uma sociedade nessa rea: a Sociedade Brasileira de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal, fundada em 1907 (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941). As doenas transmissveis continuavam, entretanto, a ser o destaque nas notcias sobre o Brasil, que oscilavam entre manifestaes de jbilo, como, por exemplo, na manifestao oficial da OPAS diante do sucesso da campanha de erradicao do mosquito Anopheles gambiae, e o registro de surtos epidmicos de outras doenas, como a epidemia de poiliomielite em 1939, no Rio de Janeiro, uma das mais severas registradas no Brasil (BOSP, ano 20, n.10, out. 1941). ----------------------- Page 55----------------------A preocupao anAmericana, steve presente desde informaes do governo brasileiro, no campo da sade, e em veicular, no Boletim da Oficina Sanitria P

1926, quando Clementino Fraga era o Diretor do Departamena publicar o 'Noticirio brasileir

to Nacional de Sade Pblica, e se passou o'. Aps a revoluo de

1930, com a criao do Ministrio de Educao e Sade,

a ateno com a imagem pblica relacionada s polticas sociais e, especifica ----------------------- Page 56----------------------mente s de sade pblica, se acentuaria particularmente no perodo autorit-

rio e,

do na

Estado

Novo

(1937-1945) .

O ministro

Gustavo

Capanema

implementao

dos assuntos de sade, Joo de Barros Barreto

desenvolveram

intensa atividade de divulgao no apenas de sucessos no combate a doenas transmissveis, mas de reorientaes na administrao pblica, com nfase em racionalidade, extenso territorial a Segunda Guerra izao Mundial, da que pode Sanitria um ano ser melhor avaliado no as Rio o impacto de Janeiro, do da real em 19 partir desse e constituio aliado de slida atmosfera burocracia. da

enquadramento,

XI Conferncia 42. No plano do interno,

Pan-Americana, antes, Capanema durante

comemoraes a I

aniversrio Nacion frum de

Estado Novo, o al de

ministro

promovera

Conferncia de

Sade, dando incio, em um perodo de especial sade significado 2000). para

ditatorial, ao estabelecimento a constituio da poltica

nacional

(Hochman

& Fonseca,

A XI Conferncia morativa ontou com al executivo) da Independncia Barreto

Pan-Americana de Sade teve incio na data comedo Brasil. Em sua Raul comisso Godinho organizadora, (secretrio ger c

Barros

(presidente),

e, na posio de vogais, com Mrio Pinoti, Carlos S, Dcio Parreiras Pascali. Entre seus relatores, figuravam e tambm nomes express Carlos Chagas

e Humberto i-

vos do sanitarismo Filho, Eder Jansen Neto, Gensio ique

da cincia nacionais: Adelmo Mendona,

de Mello, Francisco Borges Vieira, Francisco de Magalhes Geraldo Paula Souza, Guilherme Lacorte, Henr

Pacheco,

Arago, Otavio de Magalhes, Paulo Parreira

Horta e Samuel Pessoa.

Outro evento importante, paralelo Conferncia, foi a Exposio PanAmericana de Higiene, em que se destacavam as realizaes do Brasil no com-

bate s doenas transmissveis, notadamente a febre O conflito e,

amarela e a malria. continental e da sad

mundial, e como corolrio a defesa

figurou como primeiro e mais importante tema abordado, inclusive com a indicao de realizao de inqurito sobre a distribuio geogrfica

das doena

transmissveis de importncia em tempo de guerra. Sugeriu-se tambm a coope ----------------------- Page 57----------------------rao integral entre os servios de sade, militares e civis (Ata Final da XI Conferncia, BOSP, ano 22, n. 3, mar. 1943). Ademais, a primeira metade do sculo XX, e a no reside naturalmente nenhum paradoxo, viu nascer as formas modernas

de cooperao internacional e tambm a generalizao da guerra como fenme no sos so to expressivos como o de Fred Soper (1943: 321): Provavelmente o maior obstculo erradicao de enfermidades transmitidas por artrpodes a guerra. Em tempos de paz, o trnsito global, especialmente o areo, uma constante ameaa para esses programas, porm resulta de menor importncia comparado s operaes militares em grande escala. Certamente no existe mais dura prova para as tcnicas de medicina preventiva do que a apresentada pelas condies de prolongada campanha militar e suas inevitveis sequelas. Quando, aos riscos normais e inevitveis de doena que representa o conflito armado, se acrescenta o espectro funesto da guerra biolgica deliberada (que pode incluir a disseminao de enfermidades propagadas por artrpodos) se faz evidente a possibilidade que se coba a erradicao destas infeces. Na ausncia de conflitos mundiais e sobretudo aqueles em que os fins parecem justificar medidas extremas, tais como a guerra biolgica, existe toda razo para pensar que a incidncia das enfermidades transmitidas por artrpodos continuar em descenso. Nenhuma delas haveria de ameaar novamente a civilizao. Na abordagem vou juzos os resoluo causa a das doenas transmissveis, como do a XI Conferncia "a doena e apro-

que apresentava maioria de das

a malria naes

que maiores prerecomendava aceitassem as e B malri que

continente" americanos

departamentos recomendaes

nacionais da Comisso como

sade

dos pases da Oficina

de Malria seu rgo em

Sanitria

Pan-Americana que, nos a

a considerassem oletins relativos a dcada

consultivo. Observe-se vrios momentos,

de 1940,

acentuava-se

como grave problema anos 1920, anteriormente les gambiae, advertncia sobre o Boletim a

sanitrio

do

continente da na

e, mesmo

no

incio pelo

dos Anophe de

manifestao apresentava, de

epidemia

motivada

primeira essa

pgina,

mensagem

necessidade

combater

enfermidade.

----------------------- Page 58----------------------As aes destinadas erradicao e e Bolvia amarela resultaram em voto de do Aedes aegypti no Brasil, Peru febr

aplauso,

e, mais uma vez, a

constituiu tinente agas, to

tema prioritrio americano. Outras

do debate entre as autoridades sanitrias do condoenas transmissveis, como a doena de Ch obje

a influenza, a lepra, a peste, o tifo e a tuberculose, tambm foram

de teses e resolues. No que diz respeito tuberculose, deliberao tante consistiu criado pelo mdico uso do brasileiro na Manoel de recomendao de Abreu. engenharia sanitria, do mtodo de

impor-

diagnstico

Questes cloro na

mormente o mosquito,

higienizao indicam vinha a

da gua e produo crescente importncia nfase em

do verde Paris na luta contra que tpicos esse como campo de e Em

especialidade habitao seu consiste

adquirindo. A maior tambm elegeu-se dente em o

nutrio

importante novo

caracterstica

da XI Conferncia. a seguinte

trmino,

conselho

diretivo, com

composio: presi (EUA); vice-dire (El Salvae

de honra, Joo

de Barros Barreto; diretor, Hugh Cumming

tor, Jorge Brejano dor); xecutisegundo

(Colmbia); primeiro conselheiro, Victor Sutter conselheiro, Enrique Claveaux

(Uruguai); secretrio pelos seguintes

vo, Aristides pases:

Moll; vocais: representantes

nomeados

Paraguai,

Haiti, Honduras,

Bolvia, Repblica

Dominicana

Panam. e em tcnica que,

A conferncia o novo desenho

que antecedeu do setor

a criao da OMS e apresentou de uma cooperao

da cooperao internacional suas resolues alguns indcios do

alargamento

da pauta

embora ainda frgil, indicava o papel mais ativo que a OPAS viria a desempenhar no perodo seguinte, aps a eleio de Fred Soper, em 1947.19 Esse perodo, que se delimitou como o primeiro da relao entre o

Brasil e a OPAS, teve suas principais finalidades por Hugh Cumming, que a dirigiu de 1920 a

oficiais bem sumarizadas 1947: que, devido Segunda Guerra,

19 A eleio de Soper ocorreu s pde se realizar em 1947.

durante a XII Conferncia

----------------------- Page 59----------------------1- Prevenir, por meio de medidas cooperativas, a propagao de enfermidades provenientes de outros pases e de uma Repblica Americana a outra. Este propsito compreende impedir a introduo de vetores de doenas, inclusive aquelas ainda no muito disseminadas, tais como a doena do sono (tripanossomase africana), febre maculosa das Montanhas Rochosas, tripanossomase americana, oncocercose, vetores conhecidos da febre amarela e outros menos conhecidos. 2- Evitar a necessidade de pr em vigor custosas medidas de quarentena com respeito a portos infectados, tomando as devidas precaues a fim de impedir a infeco de transmissores comuns por mar, por terra e por ar. 3- Estimular as autoridades sanitrias em todas as Repblicas Americanas a realizar maiores esforos para combater e eliminar as doenas transmissveis. 4- Obter conhecimento imediato das doenas passveis de quarentena no territrio das Repblicas Americanas e obter tambm informes anlogos dos pases do Hemisfrio Oriental por intermdio de outras entidades internacionais, especialmente a Oficina Internacional de Higiene Pblica de Paris. 5nos . (Ata da IX Conferncia Na mesm a 'otimismo' , diante das Sanitria Pan-Americana) Cumming das revelou doenas um certo apresentao , de controle Fomentar relae s cordiai s entre os povos america

possibilidades

transmissveis

: difcil XIX, reinavam epidemias de enfermidade como febre tifide, varola, clera, febre amarela e que, no Oriente, a peste bubnica era comum; que at uma poca to prxima como o fim desse sculo, com poucas excees, as medidas de quarentena, severas e custosas, constituam o nico mtodo com que as autoridades sanitrias se esforavam para combater as enfermidades, especialmente peste, clera e febre amarela. (Ata da IX Conferncia Sanitria Pan-Americana) O poltica s pape l de efetivo da organiza o e seu impact o na s dar-se conta hoje que, durante a ltima parte do sculo

sade do s pase s qu e a e as resolu

integravam

er a certament e

reduzido ,

----------------------- Page 60----------------------es aprovadas nas diferentes instncias e mesmo nas Conferncias Sanitrias Pan-Americanas seriam mais bem definidas como recomendaes, cuja aplicao dependia de processo intenso de trabalho e convencimento das autoridades sanitrias dos pases. No prprio debate sobre a implementao do Cdigo Sanitrio, durante a VIII Conferncia, o ponto foi bem observado por John Long, que afirmou no ter a Oficina "pode r coercitivo algum", no podendo exercer qualquer controle para seu cumprimento por cada pas. As aes de cooperao tcnica, embora bastante incipientes, basicamente restringindo-se atividade do representante itinerante, comeavam a apresentar alguns programas de maior impacto, entre os quais se destacavam a criao do Instituto de Nutrio do Centro Amrica e Panam, em 1946, e o programa de bolsas de estudos, com incio oficial em julho de 1939. Esse programa de bolsas inclua as seguintes modalidades: sade pblica - concedidas pelo diretor geral do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica, aps recomendao do diretor da OPAS - ; medicina - por convnios estabelecidos entre a OPAS e o coordenador de relaes comerciais e culturais dos EUA - , e residncia mdica concedida por hospitais norte-americanos. Observa-se, ao final do perodo em anlise, a presena mais marcante do Brasil na OPAS. Tal constatao est fundamentada em evidncias, como a liderana continental que passou a exercer Barros Barreto, a maior presena do pas no debate cientfico durante as conferncias sanitrias e a visibilidade internacional das atividades de combate febre amarela e malria, realizadas em larga medida com base em cooperao entre o governo brasileiro e a Fundao Rockefeller. No plano da formao de pautas de temas e consensos bsicos sobre questes de sade, o Boletim representou tambm uma das mais importantes atividades. Tendo seu primeiro nmero publicado em 1922, consistiu em importante meio de formao de opinio entre mdicos e gestores de ----------------------- Page 61-----------------------

sade pu-

pblica.20

Nesse peridico,

h um

nmero

expressivo

de

artigos

blicados por , como a 'Seo situao sanitria de e cou tro a administrativa

brasileiros Portuguesa'

e de sees que existiram, por com notas e

considervel tempo sobre da a dcada

registros produzidos

do pas e dos estados da Federao, e substituda de Barros pelo Barreto 'Noticirio foi o

que, em fins Brasileiro'.

1930, seria Joo mais publi-

sanitarista

brasileiro amarela, foi

qu ou-

artigos nessa primeira fase tema muito presente reforma rea da nos

da organizao. Alm da febre artigos relacionados durante ao o

Brasil

na

sade

promovida

Governo Vargas.

Da criao da OPAS at o trmino da gesto de Hugh Cumming, mudanas importantes sos, e 1940. do Estado cieAo final desse perodo, encerrava-se implicaes de sade, forte governo tambm para a o regime autoritrio economia e a so u nova configurao ocorreram mundial no Brasil, relacionadas, de modos diver de 1930

que vai se delineando

nas dcadas

Novo, que trouxe profundas Na rea

dade brasileiras . m novo tipo de

consolidava-se influncia

sanitarismo, cujas lideranas receberam americanas sade. Esse fato, mpacto que cooperavam com o

das agncias norte no campo da i

brasileiro

como foi

apenas parcialmente

apontado, teria expressivo

nas relaes entre o Brasil e a OPAS. 0 Brasil e a Pan-Americana da 7 a nova fase Sade entre o da Organizao (1947-1958) Brasil em e a OPAS, no dois perodo fatores de 194

As relaes 1958, ser entendidas fundamen-

devem

tomando-se

considerao

tais: Norte

de em

um

lado,

deciso

dos

Estados histrica

Unidos sobre

da Amrica os cinquenta

do pr

20 Miguel Bustamente, em retrospectiva imeiros anos da OPAS, apresenta

dados sobre a tiragem e circulao desse importante peridico, que publicava artigos e m espanhol, portugus, ingls e francs, e era distribudo gratuitamente a mdicos e a outras pessoas relacionadas com os departamentos de Higiene Nacionais e locais. ----------------------- Page 62----------------------estabelecer acordos bilaterais entre o Instituto de Assuntos Interamericanos, criado em 1942 e subordinado ao Departamento de Estado, e os governos latino-americanos, e, de outro, a criao da Organizao Mundial da Sade, em 1946. Ambos os fatos, relacionados conjuntura que se inaugura com a Segunda Guerra, indicam a importncia estratgica atribuda sade na nova ordem mundial e continental que se configurava. A sade como questo estratgica nas entre Brasil e Estados Unidos relaes

No Brasil, o perodo da Segunda Guerra implicou notvel alterao nas relaes internacionais com a progressiva aproximao aos Estados Unidos da Amrica do Norte, gerando mudana na posio de neutralidade e na caracterstica da poltica externa que Gerson Moura (1980) definiu como "autonomia na dependncia". Pouco se tem analisado, entretanto, o papel das aes relativas sade naquele contexto. O estudo de Andr Campos (2000) vem preencher essa lacuna, contribuindo tanto para que se considere o cenrio da poltica externa, dimenso pouco presente nos estudos histricos sobre sade, como, principalmente, para o reconhecimento da importncia estratgica de questes sanitrias nas relaes internacionais. Esse novo contexto afetaria a posio da OPAS de diferentes maneiras. A sustentao financeira das polticas do organismo pelo governo norteamericano passou por alguns revezes que se explicam pelo maior interesse em atuao mais direta nos pases, em detrimento da aposta no fortalecimento de um organismo baseado em relaes intergovernamentais. Isso ocorreu mesmo considerando o total apoio do governo norte-americano eleio de Fred Soper. O fato que, nas dcadas de 1930 e 1940, foram adotadas vrias "polticas de apoio aos pases da Amrica Latina; entre elas, a criao de ----------------------- Page 63----------------------programas de bolsas de estudo, mediante convnio, firmado pelo Escritrio para a Coordenao das Relaes Culturais e Comerciais entre as repblicas americanas e a OPAS. Durante a Segunda Guerra Mundial, os Estados Unidos contriburam significativamente com a OPAS, apoiando programas especiais e bolsas de estudo. Aps seu trmino, pretendiam suspender a alocao de pessoal e reduzir os recursos para o programa de bolsas. Do ponto de vista do governo norte-americano, no se tratava de desinteresse pelo investimento em pases latino-americanos, mas de uma

nova estratgia que privilegiava a criao, nesses pases, de instituies locais orientadas pela poltica norte-americana. Naturalmente, os interesses em pauta eram bastante complexos e incluam tambm os dos pases latinoamericanos mobilizados para atrair grandes investimentos industriais, como foi o caso do Brasil. Motivaes de grupos profissionais deveriam tambm ser consideradas para que se pudesse empreender anlise mais abrangente sobre o tema, o que escapa aos propsitos deste trabalho. O importante ter em mente que os interesses em jogo e as idias defendidas no implicavam posies fixas e definidas a priori. Um exemplo disso a atuao de Fred Soper: em alguns momentos articulador de propostas do governo norteamericano, em outros, aliado aos sanitaristas e governos latino-americanos na busca de sustentao para a OPAS e para os programas de combate a doenas que considerava prioritrias. Sob o impacto do ataque japons a Pearl Harbour, realizou-se no Rio de Janeiro, em janeiro de 1942, a III Conferncia de Ministros das Relaes Exteriores das Repblicas Americanas. No evento, recomendou-se principalmente a mobilizao de recursos dos pases latino-americanos, tendo em vista a guerra e a adoo de medidas de sade pblica mediante acordos bilaterais. Da Conferncia, resultaram os acordos de Washington, entre os quais o de sade e saneamento que daria origem ao Servio Especial de Sade Pblica (Campos, 2000; Braga, 1984). ----------------------- Page 64----------------------Em documento redigido pelo ento ministro da Educao e Sade, pode-se constatar que, durante a Conferncia, "no s bastidores, as negociaes para a organizao de um servio de sade brasi leiro-americano foram encaminhadas num encontro entre Fred Soper, diretor da Fundao Rockefeller no Brasil, e Gustavo Capanema" (Campos, 2000: 201).21 Na primeira seo deste trabalho, ressaltou-se a importncia da cooperao com organismos norte-americanos, em particular a Fundao Rockefeller, na formao de novas geraes de sanitaristas a partir da dcada de 1920. No caso do SESP, a vinculao com polticas do governo norteamericano ocorreria at a dcada de 1960, quando no mais foi renovado o acordo com o Instituto Interamericano. Esse organismo, apesar de administrativamente subordinado ao Ministrio da Educao e Sade at 1953, e, a partir da, ao recm-criado Ministrio da Sade, atuou com relativa autonomia, dispondo de plano de carreira prprio e estabelecendo acordos bilaterais com os governos estaduais.22 A criao e a atuao do SESP durante seus primeiros vinte anos no se deram sem que se explicitassem divergncias por parte de sanitarist as brasileiros. Em um primeiro momento, Barros Barreto expressaria crticas agudas deciso do governo brasileiro, provavelmente motivado pela independncia do SESP em relao ao Departamento Nacional de Sade. Na dcada de 1950, Mario Magalhes seria o principal opositor das poltic as 'sespianas' que, em sua perspectiva, no consideravam adequadamente as relaes entre condies sociais e sanitrias, reduzindo a sade a uma questo puramente tcnica (Campos, 2000; Fonseca, 2001).

21 Essa informao consta do artigo j citado de Andr Campos e encontra-se em manu scrito redigido por Capanema (Arquivo Gustavo Capanema - CPDOC - Fundao Getlio s.d.). 22 O SESP transformou-se em 1960, aps o encerramento do convnio overno norte-americano, em Vargas, com o g

Fundao Servio Especial de Sade Pblica (FSESP). Em 1991, a FSESP foi extinta e seus quadros incorporados Superintendncia de Campanhas, integrando a Fundao Nacional de Sade (FUNASA). So bre a histria do organismo, ver tambm Campos (1997) e Fonseca (1989). ----------------------- Page 65----------------------Concebido regies como e o a Amaznia, onde se previa a explorao comercial da borracha, originalmente para promover o saneamento em

vale do rio Doce, destinado extrao de riquezas minerais, o SESP, posteriormente, teria como atividade principal de os das outras redes a implementao integradas estaduais, de sade no de no ter da o de de um modelo baseunidades que pblica Brasil, medicina relato posio OMS, cargo o de

ado no estabelecimento sade, valorizando a com o cooperao com

governos campanhas

contrastava (Ca mo

modelo verticalizado mpos, 2000). Como delo ocorrera com

polticas

implementadas na idia claras a

norte-americano, fundamentado tiva, sofreria alteraes locais, 'sespianos', Ernani que ficam

preven de dois

bastante

Braga e Marcolino significativa Candau de o

Candau. Ambos viriam o segundo diretor

na OPAS, sendo que ocupou 1953 a

1973. Destaca-se

seguinte

trecho:

No Brasil, especialmente nos ltimos anos, observou-se, sob o controle do governo, o desenvolvimento de um extenso programa de assistncia mdico-social compulsrio para as classes assalariadas, programa esse que, apesar de vir atender a uma razovel parte de nossa populao, no pode ainda cogitar da grande massa constituda pelos habitantes da zona rural, os quais por no trabalharem em regime regular de emprego, no sendo portanto obrigados a contribuir para as organizaes de seguro mdico-social, vem-se, em sua maioria,

totalmente desprovidos de qualquer tipo de assistncia mdico-sani tria, a no ser, aqui e ali e assim mesmo muito mal, aquela que prestada pelos servios oficiais de sade e pelas instituies de caridade. (Candau & Braga, 1984: 59)23 ateno Se a de Fundao Rockefeller vem merecendo crescente

historiadores e cientistas sociais pela intensa atividade no pas durante as dcadas de 1920 a 1950,24 o SESP tem sido menos estudado. Um aspecto 23 O artigo fora originalmente Sade Pblica, 2 (2), publicado na Revista da Fundao Especial de

dez. 1948. 24No caso do Brasil, ver os trabalhos de Castro Santos (1987, 1989); Benchimol (2001); Faria (1994); Marinho (2001). Na Amrica Latina, ver principalmente os trabalhos de Cueto (1996b ). ----------------------- Page 66----------------------importante consiste no fato de sua administrao ter se organizado, contando com o que se considerava "mquina extraordinariamente bem azeitada",25 montada pelo governo brasileiro e pela Fundao Rockefeller na campanha contra o Anopheles gambiae, realizada em 1937, no Nordeste. Respeitadas as diferenas, ambas organizaes empreenderam programas que mobilizaram muitos recursos financeiros e humanos, com sensvel impacto na formao de geraes de sanitaristas, fato que torna por vezes mais difcil avaliar a importncia da cooper ao intergovernamental e interamericana sob liderana da OPAS. Certamente, o melhor caminho no estabelecer comparao entre esses organismos, de natureza diversa, mas situar o tema da cooperao interamericana em uma moldura mais ampla que permita considerar, no plano macro-socio lgico, as mudanas na posio do governo norte-americano e suas implicaes para a OPAS, e, no plano micro-sociolgico, a formao e trajetria de atores sociais com papel destacado em todos esses organismos e n a histria da sade no Brasil. No que se refere s relaes interamericanas, uma importante caracterstica do perodo foi a mudana do padro de relacionamento que, desde o incio, marcara as atividades da Oficina Sanitria Pan-Ame ricana: sua subordinao poltica de sade do governo norte-americano. possvel indicar uma fase de transio que, posteriormente, implicaria maior presena dos pases latino-americanos na gesto da OPAS, O que se expressou na eleio do chileno Abrahan Horwitz para o cargo de diretor geral em 1958. Para a anlise, ainda que breve, da gesto de Fred Soper como diretor da OPAS, necessrio considerar essa dimenso e, tambm, um segundo fato, este mais destacado nos balanos histricos: a criao da OMS em 1946.

25 A expresso foi utilizada 1984) .

por

Marcolino

Candau. Ver

Ernani

Braga

----------------------- Page 67----------------------O Brasil Sade e a criao da Organizao Mundial da

A presena do Brasil na criao da OMS tem sido mencionada tanto nos trabalhos ue vm retrospectivos sobre esse organismo como naqueles q

se detendo na histria da OPAS. Ressalta-se o fato de o mdico paulista, Geraldo Paula Souza, ter ade para a apresentado a proposta de criao a participao de uma nova entid de Paula Souza no

sade mundial. Merece registro

grupo de sanitaristas brasileiros que, na dcada de a Sociedade eles Marcolino zado em 1947, e presidido por tividades da antiga Sociedade Brasileira 26 O colquio Marcolino de Brasileira Candau e de Higiene, muitos com

1940, estava recriando atuao no SESP, entre

Maneco

Ferreira. do VII Congresso Brasileiro Candau, criada de Higiene, retomam-se em as reali a

Com a instaurao

Higiene,

1923.

realizou-se em So Paulo, na Faculdade de Higiene e Sade Pblica, dirigida por Geraldo atuao em mbito e ao que os de Paula que o Souza, conferisse e a pautou-se esse pela defesa protagonismo Repblica. So Francisco, n de uma semelhant

nacional alcanara

grupo

movimento durante

sanitarista a

da Primeira de

Em Estados

1945,

Conferncia projeto

Unidos, realizada com o objetivo de aprovar

de Constituio da Orga-

nizao das Naes Unidas, Paula Souza teria verificado a falta de referncias a questes de higiene e sade. Isso motivou a apresentao de proposta, junta-

mente com a delegao da China, de se constituir avaliar sade. as possibilidades de se criar

um comit responsvel por internacional de

uma organizao

No ano seguinte, o Conselho reuniu-se para convocar Comisso cujo fim

econmico Tcnica seria

e Social das Naes Unidas Preparatria da Conferncia Saint 16

nitria Internacional, ernacional.

criar

uma

organizao

Esse comit, reunido em Paris em maro-abril de 1946, foi integrado por especialistas em sade pblica e representantes de quatro

organizaes in

26 Para o estudo da primeira fase Madel Luz (1979) .

da Sociedade Brasileira

de Higiene, ver

----------------------- Page 68----------------------ternacionais ento na qualidade de sade. Hugh de Diretor e Cumming e Aristides Moll assistiram da "Organizao ao ev

Secretrio

Sanitria Pan-Ameri

cana", que se converteria no nome oficial na no ano seguinte.

da Oficina Sanitria Pan-America

No ms de julho de tituio com 82 da OMS. O documento como

1946, 6 1 Estados nacionais formaram consta bsica central de de da e um prembulo Organizao, regional, cooperao como de

a Cons19 captulos o ob

artigos, e e

carta

estabelecendo alm de definir as que Naes se

jetivo geral sua condio e jurdica

as estruturas estipular tanto sade.

relaes

entre

Unidas

outras ocupade

entidades, temas de

governamentais

privadas,

vam

No foi simples o estabelecimento do papel a ser desempenhado e a garantia de alguma autonomia de ao OPAS. Um fator decisivo foi o aumento de seu oramento com base na elevao das contribuies dos

pases

latino-americanos, principalmente cidade da de sustentao efetivamente da

a Argentina, o Brasil e em contraste entre com

o Mxico. A capao exguo oramento jul

OPAS,

OMS, pesou ho de

na negociao

as duas

entidades. Em acordo entre da OP

1948, durante a 2- assemblia Mundial de Sade, firmou-se geral da OMS, Brock Chisholm

o diretor AS, pelo

e Fred Soper, diretor

qual esse organismo, sem perda Oficina Regional para 0 perodo J atuou durante n vinte anos nas de em contra para de

de sua identidade, converteu-se 1992; Soper,

em

as Amricas da OMS (OPAS, Fred mencionei Soper a experincia atividades da de Fred

1977).

Soper

no

Brasil,

onde

Fundao

Rockefeller, representa evidencia-se e de como aprende ga

do-a, no pas, a partir a importncia ra com as mbiae, que desse perodo campanhas algo

1930. Em suas Memrias, sua trajetria o Aedes atividades profissional aegypti e

o Anopheles no

seria crucial africano 1977).

posteriores

continente

(Soper,

----------------------- Page 69----------------------Fred Soper ileiros, como Clementino Fraga, Belisrio Pena e Joo afirmar que ritorial suas atividades, segundo de Barros Barreto, e pode-se de ampla cobertura ter da estabeleceu forte interao com sanitaristas bras

modelo

e vigilncia sanitria estrita, apresentavam administrao pblica durante o

afinidades

com a centralizao

Governo Vargas.

Uma das questes controversas na gesto da sade pblica brasileira consistia rela na organizao de servio prprio de combate febre ama

em So Paulo, a despeito do acordo entre a Fundao Rockefeller no federal prever 1938, aps o controle e em Getlio que do todo o territrio o aes de

e o governacional. Em de febre Segun

entendimentos entre So Paulo, Ademar de amarela ficariam do Barros,

Soper

Vargas, as

interventor de combate

estabeleceu Comisso

subordinadas

Servio

Febre Amarela.

Soper

(1977:

131),

E assim Getlio Vargas, em 1938, estabeleceu um servio de febre amarela para todo o Brasil. Repetidamente os que lutaram contra a febre amarela- Oswaldo Cruz, em 1910, Tefilo Torres, em 1918, e Clementino Fraga, em 1929 - tinham falhado em superar a resistncia de governos estaduais em se associar liderana nacional para a soluo do problema. Trinta e sete anos depois de Emilio Ribas ter indicado o caminho para a erradicao da febre amarela em So Paulo, o estado passou a integrar um programa nacional. Em seu com polticos encionada afinidade pblica, notadamente ralino e dirio, inmeras sanitaristas eletiva combate a entre reminiscncias e reproduo de dilogos da m

brasileiros certo

reforariam modelo de

a impresso ao em

sade cent

doenas transmissveis

por vetores, e a

zao poltica aprofundada.

ponto sem dvida controverso e que mereceria anlise mais a importncia das relaes com

De todo modo, cabe ressaltar

o governo federal iria no momento posterior A eleio Caracas, em

e os sanitaristas brasileiros quando Fred Soper de Soper para assumiu esse

e de como isto interfer a direo ocorreu geral da OPAS. na cidade de

cargo

1947, durante a XII Conferncia

Sanitria Pan-Americana, na qual o tema

----------------------- Page 70----------------------da nova organizao . Nesse frum, ocorreram internacional em matria de sade dominou o debate

mudanas importantes em termos da estrutura e ins-

tncias decisrias e da agenda de questes prioritrias. Desde ento, a Conferncia Sanitria Pan-Americana, alm de traar a atuar com a diretrizes de poltica sanitria

para o continente americano, passou nizao Mundial da Sade, contando

como comit Regional da Orgaparticipao transformou-se seguintes corpo de dirigentes em Organizadesse

organismo. A Oficina

Sanitria Pan-Americana

o Sanitria Pan-Americana, 1) com a Conferncia

constituda pelos

organismos: diretor supremo,

Sanitria Pan-Americana,

atribuies de decidir sentantes 2)o

sobre polticas e eleger e reunindo-se

o diretor, composta de reprea cada quatro anos; reu-

dos governos-membros Conselho Diretor, tambm

composto pelos governos-membros, e com

nindo-se nos anos em que no se realizasse a conferncia, similares; 3) o embros, eleitos ados de pelo Conselho Diretor ou pela comit Executivo, inicialmente composto

atribuies

de

sete

governos-m para mand

Conferncia

trs anos em forma alternada, que deveria reunir-se regularmente duas vezes por ano e eparar as reunies 4) a ser uma junta ou comando cises e conselho para ser responsabilidade do a Secretaria Executiva da Organizao, sob o diretor, seguindo as orientaes e de com do Oficina funes Conselho de acompanhar ou da o trabalho da Secretaria e pr

Conferncia; Sanitria Pan-Americana, que deixava de

(Repartio)

dos governos por a deliberao

meio da Conferncia, observar a

do Conselho ou composio

do comit Executivo. segundo

interessante da XII

dessas instncias,

Conferncia: anual com representante Pragues de cada pas.

Conselho Diretivo: reunio Soln comit Executivo: Brasil -

Heitor

Froes; Costa Rica -

Nunez; Cuba Ignacio Morones

Luiz Espinosa; EUA Enrique

Thomas Parran; Mxico Claveaux.

Prieto; Uruguai

----------------------- Page 71---------------------- Oficina: Hugh Cumming (subdiretor) de honra: (diretor e Peru Miguel emrito), Fred Soper Bustamante Paz (diretor), John geral). Guatemala

Murdock Membros Luis

(secretrio Soldn;

- Carlos

Gaitas; Mxico -

Manuel Martinez Bsi; Brasil -

Joo de Barros Barreto;

Venezuela No que sta cam-se a incluso ios nacionais mentos, frmacos e

Eugenio se refere

Fernandez. mudana na pauta a de temas prioritrios, de de serv

o relevo conferido

temas como organizao dos trabalhadores,

de sade, zoonoses, sade

migraes, ali-

e as relaes entre a sade pblica e os seguros sociais. A seria objeto da Declarao de Caracas que es

sade materno-infantil tabele-

cia "os direitos da criana a uma vida saudvel e sade". Outra rea que viria a se desenvolver com maior intensidade aps a Conferncia sanitria, consistindo ca efetivada m 1948, criou-se em que io, se deveria a esse firmar relacionado, oramento acordo foi com a a OMS, o outro tema prioritr da Org o saneamento a de engenharia tcni-

bsico tema central da cooperao a partir da dcada Sanitria. ao lado de

pela OPAS, especialmente Interamericana

1950. E

a Associao No plano

de Engenharia internacionais,

das novas relaes

das bases

intrinsecamente anizao, diante , de um

sustentao reduzido

financeira e tambm,

historicamente com com a para

como vimos

das novas relaes que se estabeleciam Aps intenso de processo de negociao alcanou decisiva em uma

o governo dos Estados Unidos. os governos, US$ o oramento em com a

VS$ 85.000, em 1948. Tal ampliao

1947, foi

cifra de a

1.300.000, do acordo

oramentria

negociao

OMS. O oramento de US$ 1,00 dos por

estava baseado 1.000

cota de

contribuio de contribuio Brasil El Salvador

dos pases voluntria 260.00

habitantes, acrescida (US$ 400.000),

seguintes pases: Argentina 0), Chile (US$ ), 1.900), Repblica Dominicana

(US$

(US$ 5.000),

(US$ 2.500

Mxico (US$ 50.000).

200.000), Venezuela

(US$

75.000),

Uruguai

(US$

Em informe

apresentado 2 reunio do Conselho Diretivo da Organi(Mxico), Soper (1948) destacou a ampliao

zao Sanitria Pan-Americana

----------------------- Page 72----------------------dos objetivos Pane finalidades da OPAS, a partir a seu da XII Conferncia Sanitria

Americana. A Oficina co-

deveria acrescentar

programa os aspectos mdi

sanitrios e de assistncia mdica e seguridade social, assim como deveria atuar como a Oficina Regional da Organizao Mundial da Sade no Hemisfrio Oci-

dental, sobre a base de um acordo que se negociaria com a Organizao. No obstante a ampliao da agenda, a febre amarela continuou como tema prioritrio gesto de Soper. Na reunio do Brasil ao menos nos trs primeiros anos da

do Conselho Diretivo

da Organizao

Sanitria Pan-Ameri

cana, celebrada em Buenos Aires em 1947, Heitor Praguer Froes, Diretor geral do Departamento pro Nacional de Sade e delegado do Brasil, apresentou que recoo

jeto da Campanha Continental para a Erradicao do Aedes aegypti, mendou sentantes em que

os seguintes pontos: 1) ser realizada mediante acordo entre os repredos interessados e abranger todos os pases ou regies

existisse o Aedes aegypti; 2) Pan-Americana, eunir que faria

ser realizada sob os auspcios da Oficina Sanitria os acordos necessrios, e formar encarregando-se de r

o pessoal tcnico se faria,

necessrio

novos tcnicos; 3) regies interessados.

o financiamento

quanto possvel, pelos pases ou As recomendaes foram precedidas

de uma anlise da situao

dos

diversos pases latino-americanos e dos Estados Unidos com respeito presena de vetores da doena. Durante as as dcadas de 1950 e 1960, em reunies d

instncias deliberativas da OPAS e em informes e artigos publicados no Boletim,

a erradicao do Aedes aegypti para a cooperao constava como uma das principais preocupaes em sade. Tambm no que se refere a essa

interamericana

importante atividade, ocorreram tenses e divergncias entre a direo da OPAS e o governo norte-americano. Em mais de uma oportunidade, Fred Soper ntuou os obstculos para a erradicao do mosquito, lembrando o fato de os EUA terem se recusado al de erradicao do sistematicamente (BOSP, a participar v. da campanha continent ace

Aedes aegypti

55, ano 42, set. 1963).

A ampliao da agenda no implicava perda de importncia do combate a doenas transmissveis, acompanhando, ademais, tendncia histrica (1948: 987) diria a respeito: no

campo da sade pblica. O prprio Fred Soper

----------------------- Page 73----------------------Historicamente, as organizaes internacionais de sade devem em sua maior parte sua existncia s enfermidades pestilenciais, febre amarela, varola, clera, peste e tifo, e uma grande parte do Cdigo Sanitrio est dedicado regulamentao relativa a essas enfermidades por tanto tempo quanto continuem existindo essas enfermidades, forosamente constituiro uma responsabilidade primordial da organizao sanitria regional. A XIII otou resolues sobre estatstica, educao sanitria em reas rurais, controle de diarreias nhada nados infantis e erradicao de fundos da malria. A ltima resoluo especiais ao oramento de foi acompaConferncia, realizada em So Domingos, em 1950, ad

pela prescrio intensificao

1955, desti

das atividades

antimalricas. dominaram a pau-

Questes oramentrias

e poltico-administrativas

ta da XIV Conferncia, realizada em Santiago do Chile, em o oramento das da Oficina, o projeto de programa do mandato e

1954. Aprovaram-se oramento e da regio do

Amricas da OMS, assim

como a

renovao

da designao

mesmo diretor para a Oficina Sanitria Pan-Americana e para a Oficina Regional da OMS. Declarou-se, ento, a erradicao da malria como meta prioritria. Quatro anos mais tarde, durante a XV Conferncia Pan-Americana de Sade,

seria eleito o primeiro latino-americano o que se refere , verifica-se o, e de a participao presena de 1952 a

para a direo geral da entidade. N da OPAS

de brasileiros nas instncias decisrias Heitor Pragues Froes, no comit

Executiv

Marcolino Candau, que, de OMS, exerceu

1953, ano em que eleito diretor geral da do organismo interamericano de sade.

o cargo de vice-diretor

No s a relao com a OMS foi tema freqiiente Fred Soper na OPAS. Tambm a criao nos (OEA) esejvel resultou em intenso

durante a gesto de

da Organizao dos Estados Americadebate sobre o grau de autonomia d

para a entidade dedicada sade. Em 1950, firmou-se acordo entre a OEA e a OPAS que reconheceu formalmente a ltima como agncia especializada o apoio do goverRockfeller, instalou de

sade do Sistema Interamericano. Aps essa medida, com no dos Estados Unidos -se a primeira sede prpria e da das Fundaes Organizao. Kellogg e

----------------------- Page 74----------------------Em duas importantes reunies sobre o papel das cincias sociais, que teriam es nas dcadas de processo al. tivas e programas de Sade Pblica doenas pti e de continentais. Criaram-se a Oficina do Diretor; a Diviso ambiental, do Aedes de aegy de Outra 1960 e 1970. Tratava-se de discutir como referncia foi a o ensino implicatermos do ensino mdico, durante o perodo ocorreram

sua importncia no da medicina de divises soci administra

sade, tendo mudana

importante

definio

com subsetores de fomento e

sade, saneamento erradicao divises

transmissveis da e

dois programas Estabeleceram-se as

erradicao educao

malria. treinamento.

administrao

A cooperao continentais foram ntros

tcnica favorecidas

nos pases por

implementao criao

de

programas

duas medidas: a

de novos ce

pan-americanos e a regionalizao

da Oficina com a criao de zonas descen-

tralizadas. Ambas trouxeram importantes contribuies para o Brasil, devido criao do Centro Pan-Americano de febre aftosa, em 1951, no Rio de Janeiro,

e da Zona V da Oficina para cuidar dos assuntos relativos ao pas. Incluam-se tambm ntro entre os Centros Pan-Americanos o Instituto de Nutrio de Ce

Amrica e Panam (INCAP) na cidade de Guatemala, criado em 1946, e o Centro Pan-Americano de Zoonoses (CEPANZO) atual Instituto Pan-Americano de Prote

o dos Alimentos e Zoonoses (INPPAZ), inaugurado em Buenos Aires, em 1956. Criao do Escritrio da Zona V da Sanitria Pan-Americana A regionalizao rtante modificao seis oficinas ngton, introduzida durante a administrao de Soper. Foram criadas das Repartio da Oficina consistiu em impo

atividades

de zonas descentralizadas: a Zona I, com

sede em Washi

para os Estados Unidos, Canad e territrios sem governo prprio; a Zona II, na cidade o; a do Mxico, para cidade de Cuba, Guatemala, Repblica para e Dominicana, Honduras Panam; Haiti e Costa IV, em L Mxic

Zona III, na Rica, El Salvador, ima,

Britnica, a Zona

Guatemala,

Honduras,

Nicargua

----------------------- Page 75----------------------para Bolvia, Colmbia, Zona V, no Rio de Equador, Peru e Venezuela; a

Janeiro, para o Brasil; e a Zona VI, em Buenos Aires, para Argentina, Chile, Paraguai e Uruguai (OPAS, 1992; Courtney, 1954).27 27 As informaes foram extradas e referem-se ao perodo de atuao de Kenneth Courtney, segundo do BOSP (V. 36, ano 33, n.5, maio. autoria. 1954)

artigo de sua

----------------------- Page 76-----------------------

Em julho de 1951, foi firmado convnio entre a OPAS e o governo do Brasil, que estabeleceu O primeiro o do mesmo nismo o Escritrio de Zona para representar Kenneth Courtney, foi como designado representantes a OPAS no pas. em do outubr orga

representante, 1954 a

ano. De

2002, atuaram

no pas: Hector Argentino Call, Donald Damude, Santiago Renjifo,

Raul Vera,

Vasquez Vigo, Jorge Athins, Manuel Sirvent-Ramos, Frederico Bresani, Carlos Davila, Florentino ue Najera Garcia Scarponi, Francisco Salazar, Enriq

Morrondo, Ramon Alvarez Gutierrez, Hugo Villegas, Rodolfo Rodrigues, David Tejada, reu Armando Lopez do que Scavino e Jacobo de criava Finkelman. Zona uma da OPAS no Brasil para ocor a parre

A montagem no em

Escritrio o pas

mesmo perodo a, o

pasta

autnoma

Ministrio da Sade, criado em te o Departamento o Departamento Nacional Nacional

1953. Da estrutura do ministrio faziam de Sade, o Servio Especial

de Sade Pblica,

da Criana

o Instituto

Oswaldo Cruz. as autoridades sanitrias e e

O Escritrio da Zona V, alm de assessorar federais quipae estaduais, prestou

assistncia na obteno

de materiais destaque

mentos de sade pblica e colaborou para o programa ma de bolsas onal de Sade perae a Repartio de Em de febre amarela,

em diversos programas, com a criao do

PANAFTOSA e

o progra

estudos. 1950, firmou-se um convnio entre o Departamento estabelecendo amarela. O InstiDepartament Naci coo

Sanitria continental

Pan-Americana, contra a febre

o com vistas a uma campanha tuto Oswaldo Cruz e o Nacional de servios patolgicos, Sade

o Servio Nacional do Brasil, por e de

de Febre Amarela do meio da

OPAS, proporcionariam como tambm forneceriam vaci-

sorolgicos

diagnstico,

na -contra febre A criao ional 77 representou entre a

amarela do outro

para

uso nas Amricas. de Febre Aftosa nessa nova fase de Reg relao

Centro Pan-Americano marco importante

OPAS e o Brasil. Com verbas designadas pelo Conselho econmico Organizao dos Estados Americanos e a aceitao

e Social da do Brasil para

da oferta

----------------------- Page 77----------------------sediar o novo organismo, instalou-se, em 1) servios de 1951, com aos a incumbncia pases que de proenviassem am

porcionar: ostras; 2) que encaminhassem febre aftosa onais; ou servios

diagnstico e consulta

de assessoramento pedidos prevenir de sua de

aos pases em programas respectivos

latino-americanos de combate naci

assistncia nos

introduo

territrios de Agri do

3) cursos cultura no dos

adestramento

aos veterinrios da Amrica

dos Departamentos e Amrica

diversos pases

Central, Antilhas da febre aftosa. em texto

Sul

campo da preveno, diagnstico e profilaxia conquistas se integra a da PANAFTOSA so apresentadas

(A criao e as que

complementar,

este captulo). Deve tambm ser destacado o programa de bolsas de estudo conceveterinrios ou no e tcnicos exterior, de laboco

didas a mdicos,

engenheiros, para

enfermeiros, no pas

ratrio brasileiros mo de estrangeiros para ogra-

estudos

assim os Pr

estudos no Brasil. Igualmente importantes foram em cooperao

mas de Higiene Materno-infantil,

com a UNICEF, e de Adestracom a Faculdade

mento em Sorologia de Doenas Venreas, em cooperao

de Higiene e Sade Pblica da Universidade Sob o signo do desenvolvimento e da medicina social: as relaes entre o Brasil e a OPAS no perodo 1958-1982 Uma das sociedade brasileira procesdurante a segunda metade em mais importantes

de So Paulo

(Courtney,

1954).

transformaes do

ocorridas no

na

sculo XX consistiu

so de urbanizao. Ainda rural se . o Brasil Esse um pas de

1960, duas dcadas mais tarde predominantemente 1940, passou da a

tornaraurbana 44, mudana 7% na

de populao 31,2% em aumento

percentual, que era em 1960, e a 67,6% dcada de em 1980, com

sensvel

na velocidade

1960, quando se deu

a efetiva incluso do pas na faixa das naes influenciou as condies a

urbanas (Santos, mbientais

1985). Tal processo

----------------------- Page 78----------------------e sociais das cidades, dado seu impacto na infra-estrutura ervios pblicos e nas condies de sade, trabalho e habitao. de s

Esse quadro suscitou os debates sobre as polticas de sade nas dcadas de 1960 e 1970, intensificando os estudos sobre pobreza urbana e suas relaes com temticas sanitrias. Com ritmo e caractersticas prprias, outros pases latino-americanos enfrentaram o mesmo dilema de promover o desenvolvimento e garantir acesso aos bens e servios bsicos. A OPAS desempenhou papel de destaque nesse processo, inclusive ao participar ativa mente da prpria definio do que deveria ser considerado desenvolvimento, bens e servios bsicos e qualidade de vida. No plano poltico, a experincia de regimes autoritrios marcaria por longo perodo os pases latino-americanos. De 1964 a 1985, viveu o Brasil sob a gide de governos militares, que implementaram um modelo de Estado altamente centralizado, alm de planos de desenvolvimento que trariam significativo impacto para a estrutura econmica e social do pas. A anlise desse complexo processo vem sendo realizada de forma consistente em estudos de especialistas de diferentes reas disciplinares, aind a que nem sempre as questes referidas s suas implicaes para os processos de sade/doena e qualidade de vida meream tratamento mais sistemtico e aprofundado. Em termos do quadro internacional, a regio das Amricas experimentou grande expanso econmica de fins da dcada de 1950 at meados da dcada de 1970, quando os efeitos da crise mundial trouxeram importantes resultados adversos, com altas taxas de inflao e reduo no ritmo do crescimento. Vale lembrar que o perodo foi dominado pela chamada Guer-

ra Fria e pelo impacto no continente americano da Revoluo Cubana. Notese que a OPAS/OMS foi a nica organizao regional a no excluir Cuba de seus quadros, alm de apoiar e utilizar a experincia desse pas nas reas de desenvolvimento tecnolgico em sade e de aes assistenciais, como o programa de mdico de famlia (Macedo, 1977). ----------------------- Page 79----------------------A inteno desta seo no consiste em proceder ao inventrio todas e po das

mltiplas iniciativas adotadas pela OPAS no perodo, ou as aes lticas do organismo que se relacionam com

mesmo elencar idias, projetos

de sade no Brasil. Mais uma vez, no podendo fazer justia diversidade de temas gumas pertinentes para os propsitos deste trabalho, elegeram-se com al

questes concernentes histria institucional tes iniciativas sento as diretrizes Acua, com nfase maior impacto para Em ades iniciais almente do Programa em Ampliado de que ocorreram durante resolues as e no

e sua interface

importanapre Hctor de

pas. Para tanto, inicialmente gestes de Abrahan referidas Horwitz aos e

centrais nas

iniciativas

programas

o Brasil. um segundo momento, destaco a importncia estabelecido tanto a importncia das ativid form de

Imunizaes, considero

nas Amricas seus

1976. Ao faz-lo,

resultados para a sade do Brasil e das Amricas, como a experincia peculiar nte, que do o revela Brasil no programa de campo de erradicao da varola mbito e, e, principalme continental. fund

da potencialidade no

aes coletivas em dos recursos

As realizaes amentalmente, a influncia

humanos

na consolidao da perspectiva da medicina social so, a

seguir, examinadas. Experincias institucionais inovadoras no Brasil, princ ipalmente na criao tempo que se registram de cursos de ps-graduao, so ressaltadas ao mesmo suas afinidades com a gestao do movimento sani-

tarista de fins da dcada de de atividades, destaca-se finalmente e a de informao. A criao, atualizao bibliogrfica

1970. No que se refere a viso estratgica e desenvolvimento e de

a esse amplo campo sobre o conhecimento consistente da BIREME so programa ressalta-

os propsitos

perspectivas

dos em texto complementar, Tomando nvolvimento como

que se integra a pontos fundamentais

este captulo. os temas do dese

e da medicina social, pretende-se destacar a pela OPAS, ao mesmo tempo, influenciou ao

a forma

como a agenda propost a partir de forte inter de funda

e se forjou

com instituies e intelectuais brasileiros. Um espao institucional ----------------------- Page 80----------------------mental importncia nesse processo foi o Programa de Preparao

Estratgi-

ca de Pessoal de Sade (PPREPS), criado em no Sob s brasileiro e o defirevises e qualificaes signo do a OPAS. desenvolvimento de desenvolvimento

1975 por convnio entre o gover-

O conceito nies,

encontra-se recebeu. que

entre

os que mai desde o de 1960,

Desenvolvimento se sucederam

econmico fi

social, humano, nal da dcada de mltiplos dominava nto e da a sade o

sustentvel: so termos

1950 e que tambm significados debate de e terico

levariam, cada um concepes e

deles, a um inventrio dos do na anos

divergentes. No incio em reas diversas marcante

prtico e teve

conhecime proposta d

implementao como um

polticas

presena

direito. do desenvolvimento como econmico e social orien-

A qualificao

tou a special

Carta do

de

Punta

del

Leste, firmada, econmico e

em 1961, em Social.

reunio

e d

Conselho Interamericano efiniu dois objetivos nos e ampliar gerais: aumentar a

O documento no mnimo cinco

esperana

de vida em e a produo

a capacidade para a aprendizagem

mediante o melhoestabeleinfanna de servi1992).

ramento da sade individual e coletiva. Como objetivos especficos, ceu o abastecimento de gua e saneamento, a reduo da mortalidade enfermidades transmissveis, melhoras

til, o controle das nutrio, capacitao os bsicos do desenvolvimento, conduo do tar, democracia damenEstado,

e desenvolvimento e intensificao

de pessoal de sade, fortalecimento da investigao a sade cientfica como componente

(OPAS,

O documento

reconhecia a

essencial sob a de bem-es fun cooperao de segurana Um ano n

enfatizando para a

necessidade dos

do planejamento, objetivos

consecuo

nacionais

e segurana. Em termos polticos e estratgicos, deu

tos para a Aliana para o Progresso, proposta pelos EUA, para a regional acional antes, e para a legitimao, civil e poltica, pelo Colgio Interamericano da doutrina de Defesa.

desenvolvida

----------------------- Page 81----------------------reunio realizada em Bogot j havia contribudo para esse processo de Fundo para o Desenvolvimento uma reunio econmico mediane Social

te o estabelecimento . Em

1963, a OPAS convocou

de ministros de sade com

a misso de estabelecer

o Plano Decenal de Sade Pblica para as Amricas,

calcado na compreenso da sade como problema tcnico, social, econ o mico, Banco jurdico e cultural. Estabeleceu-se tambm associao com

Interamericano

de Desenvolvimento

denominado por Abrahan

Horwitz "Ban-

co de sade", sade no

que

permitiu

investimento

em

programas

de

continente durante as dcadas de 1960 e 1970 (OPAS, 1992). Outra iqueza doena e e pobreza. O tema no era novo, mas tendia a prevalecer econmico, da expectativa ao promover de vida e um a idia de ambiente c so associao frequente estabeleceu-se entre sade e r

que o desenvolvimento cial adequado, implicaria ondies aumento

de melhores

de sade fsica, mental e social. Note-se que durante a dcada de as teses smos sobre desenvolvimento que influenciavam

1960, entre

os debates nos organi

internacionais de sade, destacam-se as do economista sueco Gunnar Myrdal. Para ele, o xito dos programas de sade dependia do desenvolvimento simultneo de outros programas, como o aumento da produo agrcola, a melhoria da educao tante, reeditando, em novas bases, o impacto do fenmeno urbano do sculo e a reduo entre da pobreza urbanizao absoluta (Myrdal, 1968). e doena era cons

A associao

intensa, pobreza

XIX a que nos referimos diretor Alis, sua is

no incio deste captulo. Muitos pronunciamentos do Candau, de referem-se sade tambm brasileiro j a esse problema. mereceria permaneceu de OS anlise no organiz balanos ma

geral da OMS, Marcolino no organismo uma vez que e sade vinha no de Brasil

gesto

mundial o uma e

aprofundada, cargo por vinte anos ao de aes cos de

sanitarista experincia,

mencionada, da OPAS.

na vice-direo

hist

sobre a OPAS tendem a conferir

maior ateno a relaes entre os dois organisparticularmente como Oficina difceis, antes da assinaregional da Amricas, em 19

mos no perodo em que essas foram tura do acordo 49. que a definiu

----------------------- Page 82-----------------------

Na levo ao problematizar crescimento Inmeras que

Amrica o

Latina, conceito sem que de

CEPAL desempenhou desenvolvimento como

papel equivalente fossem quer s ou

de a

re

econmico, crticas ao foram termo

mudanas

estruturais ento,

propostas. perspectivas de m quer

formuladas, o sob sentido o de

desde

conferiam udana nos pases

progresso das de

linear, j

'retardatrios' do

impulso

naes dependncia

desenvolvidas, e

pertinncia ades explicativas prop-

conceito

alternativo para

s possibilid os

dessa teoria

os pases latino-americanos. Para de acentuar o intenso

sitos deste trabalho, trata-se s tericos e polticos ram de forma efetiva e de como nesse

clima de debate de sade atua

os organismos internacionais

processo.

No Brasil, durante as dcadas de 1950 e 1960, uma das mais importantes correntes de pensamento em sade pblica ficou conhecida como sanitarismo desenvolvimentista. De acordo com Eliana Labra tersticas os termos que encontravam-se pelo (1988), suas principais carac campanhista da Primeira e inverso d

na crtica ao modelo movimento sanitarista

propostos

Repblica da

enfatizara

o papel da sade no progresso

nacional

e na prpria formao

nacionalidade brasileira. Para o sanitarismo desenvolvimentista, "o nvel de sade de uma populao depende em primeiro lugar econmico io de um pas" (Labra, do grau de desenvolvimento intelectuais como Mar

1988). Reunindo

Magalhes da Silveira, Samuel Pessoa e Josu de Castro, esta concepo predominou durante a III Conferncia Nacional de Sade e vista, pelo movimento

sanitarista mais recente, como precursora das propostas posteriores de reforma

do setor sade e das teses consagradas durante a VIII Conferncia. De acordo com Madel Luz (1979: 43), essa corrente conseguiu formular: definies bsicas sobre como deveriam ser os Planos de Sade, tendo por base uma filosofia de ao calcada na demonstrao das relaes entre sade e economia, necessidade de uma estrutura permanente de sade, definio de que essa estrutura deveria ser de responsabilidade municipal embora com assistncia tcnica e mesmo financeira de outras esferas de governo. ----------------------- Page 83----------------------Propostas esenvolvimento orientaram Horwitz. interessante observar as atividades da OPAS na gesto de Abrahan de ao informadas pelo binmio sade e d

que nessa equao a perspectiva da instituio foi inoe o ambiente. Aps em Buenos Aire

vadora ao incluir a segunda s, em 1968, para gereunio

como temas prioritrios o saneamento de ministros da Sade,

realizada

a OPAS, que j atuava como principal organismo de cooperao tcnica gua potvel e saneamento, criou o Centro Latino-Americano a essa de En coop

nharia Sanitria. Como uma erao, realizou-se no de gua e Brasil, em

das iniciativas

relacionadas sobre

1969, inqurito

abastecimento mais do

servios de esgoto em ampla que Centro Pan-Americano em 1974. e foi contemplado ciatino se

capitais brasileiras. A defesa restringisse ao saneamento

de uma concepo motivou a criao

de Ecologia Humana de Sade O sentido a partir mais amplo das

(ECO), com relaes

sede no Mxico, ambiente e sad

entre

da dcada de

1980 com em

o apoio, entre outras ini Sade do Trabalhador e E

vas, criao dos Centro de Estudos cologia Humana na Fundao Oswaldo Cruz.28 Em do 1972, a 3 reunio o

especial de ministros da Sade, em Santiago Plano Decenal de Sade para a

Chile, aprovou Regio. Seu

Segundo

eixo fundamental fundamental em assegurar ras com ceu servios

est constitudo

pela afirmao

da sade como um

direito

do indivduo

e das populaes, a responsabilidade de expanso

dos Estados das O Plano cobertu estabele gua potve

esse direito a todos e a estratgia de sade visando sua -

universalidade.

novas metas para l e 70%

1980: populao

urbana

80% com

com esgotos sanitrios istema de esgoto de bolsas de estudo ao de ree diversas (OPAS, 1992).

e populao rural -

50% para gua potvel e s

Ao longo da gesto de Horowitz, intensificaram-se outras haviam iniciativas sido

os programas form

destinadas

cursos humanos. Algumas anteriormente no perodo em que atuou

polticas

esboadas e treinamento da

como coordenador

de educao

28 Depoimento de Jacobo ervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.

Finkelman, concedido a Nsia Trindade Lima para o Ac

----------------------- Page 84----------------------OPAS.29 Em Desenvolvimento 1972, foi em criado o Programa Humana. e ensino, o Programa de LivrosEspecial de Pesquisa,

e Treinamento

Reproduo

No campo da formao

profissional

Texto da OPAS tornou acessvel a estudantes e professores literatura especializa da. As metas de divulgao profissionalizado, da informao, de modo sistemtico e altamente

j haviam levado ao estabelecimento, em

1967, em So Pau-

lo, da Biblioteca Regional de Medicina e Cincias da Sade (BIREME), que estabeleceu uma rede ocial (OPAS, , inclusive na intensificao das trocas intelectuais e do intercmbio de bi pan-americana de informao biomdica papel importante e s

1992). Durante esses 35 anos, a BIREME tem desempenhado

bliografia sade e ao sistema criao do de sade de em cada pas, a Organizao para a apoiou Sade (CL a e informaes entre o Brasil e os demais pases latino-americanos. de adaptar a tecnologia docente poltica de

Com o objetivo

Centro ATES)

Latino-Americano

Tecnologia

Educacional

no Rio de Janeiro. Um ano mais tarde, seria fundado Esses centros passaram mplana ser financiados

novo CLATES no Mxico. e o i

pelos prprios pases

tado no Rio de Janeiro deu origem ao atual Ncleo de Tecnologia Educacional em Sade (NUTES/UFRJ). Em 1973, tambm de Projetos com o apoio da OPAS, da Fundao (FINEP), criou-se o curso de ps-gradua (UERJ).

Kellog e da Financiadora

o em medicina social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro Na rea das doenas transmissveis, a erradicao aegypti continuou cados como meta do organismo, mas, a julgar por no apresentava que se

do Aedes

alguns artigos publimuito essas animadores doenas, consis da OPAS da va-

no Boletim, (Soper,

resultados refere a

1968). A maior realizao, no tiu na erradicao declarou da varola. Em a varola

1973, a 22 reunio

do conselho diretor

erradicada

nas Amricas. A erradicao

mundial da

rola foi anunciada pela OMS em OPAS sobre erradicao data de

1979; na Amrica, a primeira resoluo 1952.

29 Depoimento de Jos Roberto Ferreira, concedido a Nsia Trindade Lima para o Acerv o da Casa de Oswaldo Cruz, 2002 .

----------------------- Page 85----------------------O estabelecimento do Programa Ampliado de Imunizao (PAI) nas

Amricas viria a ser uma das principais iniciativas do novo perodo de gesto da OPAS, com cana, nas a eleio, em R. Acua, 1974, pela XIX Conferncia do Mxico. Em 1976, o Sanitria Pan-Ameri PAI foi estabelecido

de Hctor

Amricas com pos mais

objetivo

de

ampliar

cobertura

vacinal

dos

gru e

suscetveis poliomielite, ao sarampo, ao ttano, coqueluche, difteria tuberculose Em a medida, anos no uma decorrncia do sucesso da erradicao da varola (Macedo, 1977, a 1977). Assemblia Mundial de Sade aprovou

o PAI; em larg e de av foi

desenvolvimento governos apoio do

tecnolgico membros uso da

e produo OMS para em

de vacinas. O Programa coordenar todo o os

criado pelos esforos de promoo mblia, e

de vacinas

mundo. Na mesma Asse ano 2000".

declarou-se

a meta de

"sade para

todos no

Outras iniciativas adotadas em portncia altos ndices de Programa para o alcance desse

1975, no mbito da OMS, teriam imcom os ainda do de o para solues conceito os pro da

objetivo. A preocupao determinou o

mortalidade

infantil as Diarrias

estabelecimento a utilizao adotados

Mundial de Luta contra para reidratao

que estabelece foram de

oral. Nessa mesma Assemblia, essenciais e a utilizao

de medicamentos dutos sem proteo Ateno Primria Erradicao Imunizao de

genricos ainda a

propriedade,

definindo-se

estratgia

Sade. da varola e Programa Ampliado de para

A erradicao

da varola consiste em tema de grande interesse

os estudiosos dos fenmenos da sade coletiva e os gestores dos sistemas de sade. Resultado ionais, revela ainda do esforo associao articulado entre de diferentes atores instituc e meio aes d

forte

conhecimento ser

epidemiolgico combatida por

de sade pblica. Uma das primeiras a

doenas a

----------------------- Page 86----------------------vacinao, apenas durante nas a dcada de 1950 passou a varola a figurar pouexe

resolues da OPAS em termos de uma meta de erradicao. No foram cas as controvrsias mplo, o intenso na de debate sobre cientficas a univacinao histricos sobre o tema.

Registre-se, por

durante tm

a IX Conferncia Pan-America demonstrado o quanto foi

Sade. Os estudos difcil

estabelecer

a vacina como fato cientfico, como a 1960, o

algo que no se resume aos epis-

dios de reao popular Na dcada ainda endmico erradicar em 1966, com a por relao doena de

Revolta da Vacina do incio do sculo XX. Brasil Nesse era o nico a o pas iniciativa das Amricas da OMS de

varola.

perodo, para

teve muitas implicaes

pas, instituindo-se da Varola. O apoio de assispr e equipam

Decreto Federal, a Campanha de Erradicao ento implementadas ocorreu em

da OPAS s aes

diversas linhas

tncia tcnica, em conformidade oduo e controle de qualidade entos de vacinao.30 A Campanha 73,

com o programa da OMS: tcnica, veculos

de vacinas, consultoria

de Erradicao

da Varola,

realizada

de

1966 a

19

teve importante impacto para as aes de controle de doenas transmissveis no Brasil. Por um lado, contribuiu com em experincia atividades ordas de aes no planejamento investigao de sade, para a formao e execuo de quadros de programas Por a a criao outro, insero de unidades profissionais de vacinao no plano dessas e da

epidemiolgica. permitiu

ganizao nas secretarias cia

atividad

estaduais

de sade, mediante apoiadas a pela Fundao e

de vigiln acumulada

epidemiolgica para

SESP. A experincia do Plano

contribuiu

formulao

execuo

Nacional

de

Controle da Poliomielite de Imunizaes (1973) e da a Meningite Meningoccica o de campanhas de vacinao em um s dia, em mbito estadual. Apesar des (1971-1973), Campanha (1975) . Nacional do Programa de Vacinao Nacional contra

O Plano Nacional de Controle da Poliomielite baseava-se na realiza

30 Agradeo a Joo Baptista Risi Jr. pelas informaes ta seo. ----------------------- Page 87----------------------de nem todos os estados terem a

e comentrios a respeito

sido cobertos, tal experincia fundamentou de ocorreu

estratgia de "dias nacionais de vacinao" implantada no Brasil a partir 1980. A criao ao do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) da Varola e da poliomiel

mesmo tempo em que se extinguia a Campanha de Erradicao se incorporavam iao novo programa as atividades de controle o PAI.

te. Deve-se registrar

que o PNI antecedeu

Aps a constituio do Programa Ampliado de Imunizao pela OPAS/ OMS, algumas iniciativas e na consolidao 'fundo para do desse programa organismo desempenharam papel entre a relevant elas, o diferentes

brasileiro. Destacam-se, o suporte

rotatrio' aes,

compra

de vacinas,

tcnico

inclusive na rea de produo de vacinas, e o desenvolvimento do sistema de refrigerao das vacinas (cadeia de frio), de grande importncia em um pas bastante

com dimenses continentais e grandes contrastes sociais, e tambm desigual uscitar uma ltavam srie de controvrsias e crticas por parte no que se refere de densidade demogrfica no

de suas regies. ocorreu dos sem que ressa s

A estratgia

campanhas

de vacinao

que

as

atividades

de imunizao

deveriam

ser

integradas em lugar predominou

ateno

bsi-

ca, centrada e to

na rotina

de servios permanentes, Tal o concepo perodo mbito

de serem obj tanto 1979. Nesse de vi no

de programas Brasil OPAS/OMS tambm de

especiais. durante em

como na perodo,

de 1974 as

organizaram-se, gilncia epidemiolgica o

nacional,

atividades

poliomielite. de contradies entre estratgias de campanha e

A identificao

foco na ateno primria sade no se constituiu do sanitarismo cionais organizados independente realizado de superar brasileiro, pela na encontrando-se NO de

como uma peculiaridade nos fruns organismo, pela interna estudo

presente desse

OPAS/OMS. dcada

mbito

1990 concluiria

possibilidade

perspectivas dicotmicas entre ateno primria e campanhas de imuo impacto positivo da campanha de erradicao da po-

nizao, apontando

liomielite no desenvolvimento dos servios de assistncia sade (OPAS, 1995). ----------------------- Page 88----------------------Em 1979, instituram-se, no Brasil, os "dias nacionais de vacinao estratgia parte alvo de crticas segundo a pers

contra a poliomielite", pectiva j mencionada, organistanto por

de sanitaristas brasileiros a pertinncia e

como pelos eficcia destaque do prog

mos internacionais. A OPAS reconheceu rama

realizado no Brasil com antecedncia em relao OMS, merecendo a contribuio do pas para a deciso, em autctone demonstrao do de poliovrus de que, em

1985, de se erradicar a transmisso decisivo foi a a complexidade estratgia a

selvagens nas Amricas. O argumento um pas com a dimenso e

Brasil, era possvel planejar,

executar,

avaliar

e manter

dos "dias nacionais de vacinao". Na fase da poliomielite, oio poltico, de 1985 a de implementao 1994, foi do plano de contar erradicao com o ap

possvel

tcnico e operacional da OPAS que tambm favoreceu destaque para os resultados alcanados no social a formao pblica, a ganhar de a que corpo Abrahan gesto importantes de

a ampliao do PNI, com ao sarampo.

que se refere

Sob o signo da medicina com Propostas node

sobre sade

profissionais o

afinados tradicional d

vas concepes dom-

substitussem na OPAS a partir Horowitz, de Fred

nio da higiene, comearam e 1950. Sob de educaa coordenao

da dcada

coordenador Soper ocorreram e, a na de de novas novos segu

o e treinamento ir, diretor geral do organismo, formao de recursos humanos propostas para o modelos escolas ordenador de recursos de Como ensino de sade observa mdico

durante iniciativas e,

simultaneamente, e para o

na

difuso

desenvolvimento

pblica. em seu depoimento, Jos 1975 a Roberto 1986: Ferreira, co

humanos

da OPAS, de

Criou-se o Programa de Bolsas de Estudos realmente agressivo, no qual se estabeleceu em Assemblia que 25% do oramento seria destinado s bolsas. (...) foi talvez a atividade mais importante no campo de forma o de pessoal em treinamento de sade pblica e medicina preventiva. ----------------------- Page 89----------------------A histria da educao Amrica Latina tem de e formao marco profissional o Seminrio na rea da sade na sobre o Ensino

como importante

Medicina Preventiva, realizado

em Via del Mar, no Chile, em

1955. Durante

esse evento, foram organi-

apresentadas propostas

alternativas ao modelo

de

zao da educao mdica proposto no relatrio do educador norte-america no Abraham Flexner, predominante no continente americano desde a segunda dcada do sculo XX. A partir do Seminrio de Via del Mar, intensificou-se a

criao de departamentos de medicina preventiva ou No Brasil, uldade de Medicina de Ribeiro Preto firmou-se Seminrios xerceram entre em um Roberto de Medicina Preventiva e o Departamento de Medicina

social em vrios pases. Preventiva da Fac

mediante um processo Social de organizados Ribeiro

em que os pela OPAS e destacava-se, sade pblica

importante outros centro

influncia. aspectos, pela

A experincia grande

Preto

importncia com

atribuda o

de formao

mdica. De acordo

depoimento

de Jos

Ferreira: o Departamento era muito importante, a tal ponto que conseguiu uma coisa rarssima que nunca mais se projetou em nenhum outro lugar. Ele era um centro de medicina preventiva e responsvel por todos os assuntos especiais da Escola. O Hospital (...) era dirigido por um departa

mento de sade pblica! Era uma coisa rara... A OPAS, a para promover ns a reformulao de cursos de sade pblica e difundir da doena, propondo cincias uma corrente marcada sociais baseada pela em no como sade abordage alternat receber partir da dcada de 1960, intensificaria suas aes

crticas ao modelo iva a ia forte nto

de histria natural das

multicausalidade. A utilizao estmulo, de da papel delineando-se origem prtica central tanto

movime na or que

preventivista ganizao liberal o

norte-americana, mdica, a ser como

nfase

perspectivas pelo

histrico-estruturais Estado (Arouca

realavam , 1975;

desempenhado

Escorei, alizao

1998). Uma das de principais educao iniciativas nesse contexto foi a re pelo

ampla pesquisa sobre

mdica na Amrica Latina, coordenada

----------------------- Page 90----------------------socilogo Juan Esse trabalho social, Csar estimulou Garcia, com o apoio da OPAS e da Fundao Milbank.

a criao de cursos de ps-graduao pases, e a reviso das abordagens

em medicina predominantes em

em diferentes

centros e institutos de sade pblica. Em 1973, criou-se o primeiro curso de medicina de social na Universidade (Instituto Social UERJ), do Estado com apoio do Rio de Janeiro da OPAS, da Fundao no Brasil daquele Kellog perodo

Medicina e da

principal -

agncia a

de fomento

pesquisa

Financiadora de Estudos e Projetos

(FINEP). Um ano mais tarde, organizou-se

o curso de ps-graduao em medicina social de Xochimilco, na Universidade Autnoma do Mxico (Escorei, 1998; Nunes, 2002). a institucionalizao, no compor-

No incio da dcada de 1980, verificava-se Brasil, da abordagem tasse inmeras contrava-se me-

da medicina social, ainda que, naturalmente, nos planos terico

clivagens e diferenciaes pelos seguintes

e poltico. En de e

representada

centros: os departamentos (UNICAMP)

dicina preventiva da Universidade de

da Universidade

de Campinas

So Paulo (USP), o Instituto de Medicina Social da UERJ e pela Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP),31 na Fundao Oswaldo Cruz (FIOC RUZ) (Escorei, incorporao 1998; Teixeira, de cientistas 1985). Uma das implicaes sociais aos quadros desse processo foi a

docentes dessas

instituies.

No que se refere

ao instrumental analtico adotado, pode-se, em um primeio predomnio de abordagens marxistas e do pen

ro momento, identificar samento de Michel Foucault.32

to brasileiro

O estudo sanitrio

de Sarah

Escorei

(1998) importante

sobre

o movimen ao deefeti

das dcadas de 1970 e 1980 traz

contribuio o apoio

monstrar o quanto essa base institucional, em que se verifica vo

de organismos internacionais como a OPAS, teve papel decisivo ao constituir a 31 No caso da ENSP/FIOCRUZ, devem ser consideradas as experincias dos P rogramas de Estudos Socioeconmicos em Sade (PESES) e o de Estudos e Pesquisas Populacionais e Epi demiolgicas (PEPPE), implementados com a cooperao entre a Fundao Oswaldo Cruz e a FINEP (Teixeira, 198 5). 32 Para uma crtica da apropriao dessas perspectivas no campo da sade coletiva, ver o artigo de Rezende de Carvalho & Lima (1992) .

----------------------- Page 91----------------------base Tais acadmica, ou universitria, para a articulao do movimento.

espaos foram

tambm fruns de debates para os projetos e teses que viriam notvel visibilidade durante a VIII Conferncia de redemocratizao, sade a Nacional incluiu do Esta

mais tarde a ganhar

de Sade. Realizada no perodo em do seu e ternrio trs

Conferncia como dever

questes principais: a

direito ciamento nto

do cidado, a reformulao setorial, No mesmo dando estudo, relevo

do Sistema Nacional de Sade e o finans relaes outros entre sade do e democracia. movime

apontam-se

antecedentes

sanitarista, de Desenvolvimento, 974-1978) . Segundo a

especialmente implementado autora:

iniciativas vinculadas ao II Plano Nacional durante o Governo Geisel (1

Diretamente vinculados ao II PND, surgiram nessa conjuntura trs espaos institucionais que podemos chamar de pilares institucionais, estmulos oficiais estruturao/articulao do movimento sanitrio: o setor sade do Centro Nacional de Recursos Humanos do Instituto de Pesquisa econmica e Aplicada (CNRH/IPEA), a Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP) e o Programa de Preparao Estartgica de Pessoal de Sade da OPAS (PPREPS /OPAS). (Escorei, 1998)

O Programa surgiu como

de

Preparao da

Estratgica pelo

de

Pessoal da

de

Sade/OPAS Sade, de um

consequncia

criao,

Ministrio

grupo de trabalho interministerial formao 5, o Governo r as e distribuio assinou de

dedicado a formular pessoal com de a sade

propostas na rea de para o para II PND. Em 197

brasileiro

convnio

OPAS/OMS

implementa

aes de formao conduo mificou

e distribuio a cargo de

de pessoal de sade, criando o PPREPS. Sua comisso composta por representantes a presidncia secretariadas de Mac de tr d dos do

nistrios da Sade e secretrio pelo edo.

da Educao

e Cultura e da OPAS, sob Jos Carlos Seixas, e do

geral do Ministrio da Sade do a Grupo 1978, Tcnico o

coordenador De e 1975

PPREPS, Carlyle Guerra projetos

PPREPS desenvolveu com

einamento

desenvolvimento e sade,

de recursos docente

humanos

as secretarias a

estaduais

de integrao e de

assistencial,

cargo de

universidades

----------------------- Page 92----------------------tecnologia lvimento no educacional, executado pelo NUTES/CLATES. A rea de desenvo

de recursos humanos teve impactos e desenvolveu-se de de Aes de o Sade e de

locais expressivos, sobretudo forma articulada (PIASS) de de ao (Escorei, espaos hu19

Nordeste, Programa Interiorizao 98). acadmicos e

Saneamento configurao

Ao acentuar

papel

da OPAS na

na implementao

de polticas pblicas

de formao

recursos

manos na rea de sade, coloco em evidncia a contribuio mo para Brasil. a institucionalizao dimenso que da perspectiva deve ser da

desse organissocial no no seu

medicina

Uma segunda re-

tambm

realada

consiste

verso, ou vimento

seja,

quanto

essas

experincias

repercutiram com

no

desenvol b

de programas pela rasileiros na conduo de prtica de propostas ara ouprojetos para da a

OPAS. O compartilhamento e os desafios consistiram, enfrentados certamente,

tcnicos

na implementao em uma base p

sade

tras iniciativas

organizao. da

0 Brasil e as propostas de promoo sade a partir da dcada de 1980 r as

Quando se criou a OPAS seu objetivo manifesto era combate doenas infecciosas para estimular o comrcio entre as naes. Atualmente se proclama a sade como direito humano e como fundamento da paz e ntre as naes. Carlyle Guerra .100, n.l , no seriam observados sade. se nos limitssemos ao conceito mais restrito que se fazem sade, em de impegrande nas s jan.1986) sobre a OPAS pe em evidncia temas que A viso retrospectiva de Macedo (BOSP, v

Evitando o risco de anacronismo, uma das constataes riosas medida relacionado ociexatamente ao aumento no final o alargamento da conscincia do sculo XX. da agenda sobre a da

interdependncia

edades humanas

----------------------- Page 93----------------------A idia da de todas tem implicado, problemas as sade como e direito assemblias agenda e humano, mundiais, de centrais ao reiterada nas declaraes

conferncias uma justia da

desde Alma-Ata, no como para reiterar lidar com

entretanto,

consensual cidadania,

como equidade, definio no campo

qualquer a concepo d

programtica a

sade. Entretanto,

sade nte

como

direito

bem aliando

pblico, a essa

OPAS vem perspectiva seria

desempenhando a defesa

importa da p d e

papel no continente, az. De certo modo, pode-se iante da nfase, a dizer

que

organismo

uma voz

dissonante o mercado

no cenrio internacional, de propostas que enfatizam e seletividade como fundamentos

focalizao

desejveis das polticas sociais.

Nesta ltima seo do captulo, situarei as relaes entre a OPAS e O Brasil uerra desde 1983, perodo que compreende as gestes ser de a de Carlyle realizar de selec e propo G

Macedo e George Aleyne. Novamente, a proposta no pode levantamento i onar stas algumas

exaustivo de todos os planos e realizaes, mas sim questes agenda centrais para de sade procurei no situar a compreenso das idias

relacionadas dcada de

Brasil e problemas

nas Amricas. que emergem na do soc

Inicialmente,

1980 e que se expressam na

nos temas do ajuste de bens e

estrutural e da reduo servios que de natureza a partir da

papel do Estado ial. No caso do

oferta algumas

Brasil, observam-se dessas

tendncias

emergem peculiares

reconfiguraes, do setor sade com

destacando-se a implantao

as

caractersticas do SUS.

reforma

A seguir, apresento OPAS no

as principais

diretrizes

e programas

da

perodo, destacando os temas da erradicao da associao retomam-se nentre promoo as questes

da poliomielite nas Amricas e

da sade e desenvolvimento. De certo modo, seo anterior, situando-as, entreta

abordadas na

to, em um novo contexto. O 'otimismo sanitrio' das dcadas de 1950 e 1960 parece ao olhar

contemporneo aos problemas diante

uma atitude distante da realidade, seja no que se refere da crise econmica dos anos 1980, seja

derivados dos

----------------------- Page 94----------------------problemas prognsticos relacionados dos otimistas ateno s da doenas dcada transmissveis, de 1950, que, a ao contrrio merecer de novas substituio situar par o

continuam com de

especial nos programas de sade, inclusive doenas como a Aids.33 Entretanto, ao contrrio por qualquer esse complexo a esmodalidade conjunto de de 'pessimismo questes entre os em

epidemias propor considero histrica que sua

sanitrio', perspectiva diversos atores

que

contribui constroem

tabelecer um campo da sade coletiva.

dilogo

A agenda da sade no Brasil e o papel dos organismos internacionais A dcada as cone de de 1980 foi marcada por grave crise mundial, cuj

sequncias em termos de desequilbrios macroeconmicos, financeiros produtividade atingiram verificou-se isintenso e

a economia internacional. Em resposta a essa crise, processo de internacionalizao unificao dos mercados, dos s cujo resultado f

temas produtivos oi uma perda

da tendncia da

monetria,

considervel

autonomia

dos Estados

nacionais. somados do modelo anterior ameriqu

Na Amrica Latina, os efeitos exploso da crise e vinha sendo aplicado da dvida em alguns pelo externa, pases

da crise financeira, a meados (FMI) um da reforo dcada

levaram desde

Banco Mundial, o Fundo Monetrio Internacional

e o governo

cano, no chamado ta de ajuste rer atra-

"Consenso estrutural,

de Washington". Nesse modelo segundo a qual as mudanas

est a proposdeveriam ocor

vs de polticas liberalizantes, privatizantes e de mercado, ou seja, na desregulamentao financeira, dos mercados, na abertura

centradas e

comercial

33 Refiro-me discusso l como propostas por

e categorizao

de otimismo

e pessimismo

sanitrios, ta

Doroty Porter (1994). A autora associa concepo histrica de George Rosen a pri meira categoria em que se identifica uma afinidade entre processo de industrializao e desenvolvimento da sade coletiva, bem como entre desenvolvimento da cincia mdica e ampliao do direito sade. J o pessimism anitrio, fundamentado em teses de Michel Foucault, ressaltaria o processo de medicalizao e o poder disciplinar dos mdicos sobre a sociedade. ----------------------- Page 95----------------------na privatizao de empresas pblicas e na reduo da interveno do Estado na oferta rupos sociais impossibilitados rovide responder s ofertas de mercado para o p de bens e servios de natureza esfera pblica caberia uma social. ao direcionada para os g

mento desses servios. No curto prazo, a proposta consistia em diminuir o dficit ajuste usfiscal atravs da reduo do gasto pblico. Em suma, as polticas de 1980 fizeram parte de um movimento de aj

ocorridas na dcada de

te global, caracterizado por uma postura hierrquica das relaes econ micas e polticas internacionais. Durante o perodo, o Banco Mundial e o FMI passaram difundir de difuso a formular e

uma agenda para a sade baseada nesses novos princpios. O modo dessa agenda entre das respostas os organismos de cooperao internacional que vem mais suscitando no so e

a diversidade emente conhecidos e

suficient

mereceriam

anlise

aprofundada. em estudo realizado

Contribuio

importante

apresentada

por Costa & Mello 1980, o 'paradigma (1994). Segundo os autores, a partir da dcada de e

da economia da sade', baseado nos princpios a orientar ao

da focalizao

da seletividade, passou dial, contrapondo-se orientou ciao historicamente ao

a ao de organismos como o Banco Mun'paradigma da da sade pblica', sua asso que

tradicional as

iniciativas

OPAS, OU a

desenvolvimentismo sua efetivao no

na dcada de esto

1950. Entretanto, os efeitos dessa poltica e dependendo os problemas da capacidade contemporneos dos de

dados a priori, alternativas para

mais atores apresentarem de

sustentao das polticas sociais. A questo mais relevante, para os propsitos desta seo, consiste respostas diferenciadas em identificar de ajuste a possibilidade para de dissensos a rea de e

s propostas a

neoliberal como

de sade. coop

Historicamente erao internacional, svel a partir

OPAS legitimou-se

organismo

da criao agenda que

de diversos fruns, de sade pblica

nos quais era pos comum para os e

o estabelecimento pases latino-americanos, polticas.

de uma em

pesem

controvrsias

cientficas

----------------------- Page 96----------------------As Conferncias priram papel importante para pode-se a Pan-Americanas consecuo de de tais Sade e o Boletim e influenciaram, cum

objetivos

dizer, a gestao de uma cultura institucional e profissional. No seria demasiado sugerir que, em muitos momentos da histria desta instituio, interesses de grupos am um peso to relevante o profissionais quanto e de comunidades cientficas tiver

os interesses nacionais dos pases que a integram. Iss

apenas indica de agendas

complexidade

do

tema

da formao

e avaliado, levandoeconmico. atribuda por de acesso

difuso

para a rea de sade, o que no pode ser adequadamente se em conta apenas que mencionei como proposta dissonante organismo s e servios, liado o "A sade do pblica continente nas Amricas", (documento sobre em da a de a princpios que a documento los pases cutivo, seriam partir as propostas de ajuste importncia e universalidade do paradigma que pode

O este a ben

est relacionado como equidade

constitutivos dessa

da sade ser de do

coletiva. mais bem ava peExe s de aco

compreenso

processo a 126 sesso reforma uma

discusso comit da

1994). Decorreu ade nos pases americanos mpanhamento das 'funes lecimento rtida pode do setor ser

de viso particular e da proposio

setorial metodologia

essenciais de sade pblica' em sua relao com o fortadirigente da autoridade sanitria. Seu ponto de pa

da funo identificado

na crtica concentrao

dos processos de reforma e organizacionais dos siste

sade nas mudanas estruturais, financeiras

mas de sade e de ajustes na prestao

dos servios aos indivduos. Ressaltadedicada sade pblica. Entre nas Amricas", destacam-se: pro essenciais nas Amrium plano continental d

se, entre outros aspectos, a pequena ateno os objetivos da iniciativa "A sade pblica

mover conceito comum de sade pblica e suas funes cas; criar e ao metodologia para avaliao; propor e melhorar consiste

para fortalecer Outra mas propostas, como,

a infra-estrutura questo por

a prtica de sade pblica. na afinidade do entre papel algu d

importante exemplo,

a redefinio

Estado

e a poltica. A redefinio de descentralizao, tendo por do papel do de Estado vem particip fa

descentralizao vorecendo o processo ao

base a defesa

----------------------- Page 97----------------------mais ativa e direta de instncias estaduais e municipais no processo decisrio e na gesto de responsabilidades at ento exclusivas do poder central. A redemocratizao, iniciada na dcada de 1980 na Amrica Latina, impulsionou o processo de descentralizao poltica, fiscal e administrativa e de 'restaurao' do federalismo, juntamente com o compromisso de melhorar os servios pblicos e de promover a distribuio de renda. O debate sobre descentralizao no mbito da OPAS resultou na deliberao pelo Conselho Diretor, em 1988, sobre a necessidade de rpida transformao nos sistemas de sade por meio de estratgia para o desenvolvimento e consolidao dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Esse projeto tinha por finalidade descentralizar os servios de prestao primria de sade com o intuito de alcanar a meta de "sade para todos", prevendo o aumento da cobertura e a ampliao dos servios que estavam at ento desativados. A OPAS promoveu e apoiou os esforos dos pases em criar redes de sistemas locais de sade que pudessem responder s necessidades especficas das comunidades. Props, ento, um sistema descentralizado de servios com trs nveis de ateno e recursos que atuassem conjuntamente: 1) nvel bsico, local ou primrio, responsvel pelos servios de sade da comunidade e pela ampliao da cobertura; 2) nvel intermedirio ou regional, no qual inclui servios integrados de preveno, cura e reabilitao em estabelecimentos hospitalares; 3) nvel nacional, que compreende centros mdicos e institutos de investigao cientfica altamente desenvolvidos {BOSP, v. 109, n. 5 e 6, nov. e dez. 1990; OPAS, 1992). No caso especfico do Brasil, a federao, como instituio, e, no terreno prprio das polticas sociais, o gasto social como poltica pblica, passaram por profundas transformaes trazidas tanto pelo compromisso assumido com a redemocratizao como pelo novo paradigma econmico. A proposta descentralizadora foi reforada pela crtica ao padro de prote o social construdo pelos governos autoritrios: hipercentralizado, institucionalmente fragmentado e inquo do ponto de vista dos servios e benefcios distribudos. O objetivo era a correo das distores do sistema ----------------------- Page 98----------------------de proteo social, das de do acesso e do aumento do controle dos beneficirios sociais. exceo brasileira, e da rea como de previdncia, fundamental, foram implantados programas sobre reas assis que de forma a torn-lo um foi instrumento vista como de reduo

desigualdades o universalizao os servios

sociais. A descentralizao

instrument

nas demais

da

poltica social tncia social, sade, saneamento

educao popular,

habitao

objetivavam icativo de

transferir atribui-

paulatinamente

um

conjunto e municipal

signif de governo. devagar e de

es de gesto federal forma

aos nveis estadual mostrando

Muitos trabalhos vm

que,

embora

inconstante, as esferas subnacionais esto ampliando suas atribuies em certas reas.34 O aumento do papel dos governos municipais na proviso d e servios sociais pode ser visto na Tabela al Apesar investide o seus 17% com recursos governo federal para e rea a 8,5% 1. permanecer rea com em social como so o princip com

dor, 65% dos o sistema previdencirio, a em metade dos

recursos sade da

gastos

educao. Os estados investem educao e os municpios 1999).

social

habitao e urbanismo, seguido de transporte e saneamento Dados das contas subnacionais entre esmo da Constituio de 1986 e 1995 mostram

(Draibe,

que, antes m gastos na aumentado, tambm mostram dev que

1988, as capitais estaduais vm priorizando do governo de recursos Esses municipal investidos, tem mas

rea social. No entanto, o papel no s devido ido reduo as ao maior volume

relativa

dos gastos federais. e Almeida (1996).

dados tambm

34 Rezende (1997)

----------------------- Page 99----------------------capitais estaduais esto desenvolvendo maiores esforos do que os estados para manter seus investimentos na rea social e que existe uma grande tenso entre despesas com servios sociais e pagamento de juros da dvida. Embora houvesse uma inclinao generalizada pela descentralizao, no existiu, porm, uma verdadeira poltica nesse sentido que orientasse a reforma das diferentes polticas sociais. De quatro reas - educao, sade, assistncia social e habitao a de sade foi a nica em que a reforma resultou de uma poltica deliberada e radical de descentralizao, definida no mbito federal, envolvendo Executivo e Legislativo. A descentralizao da poltica de sade foi sendo desenhada desde 1983, at ganhar feio definitiva em 1988, com a criao do SUS, completada pela Lei

Orgnica de Sade em 1990. A criao do SUS geralmente entendida como a mais bem-sucedida reforma da rea social empreendida sob o novo regime democrtico. Ainda que a implantao do novo sistema esteja longe de se completar e muitos sejam seus impasses; no estgio atual, j significa uma transformao profunda do sistema pblico de sade. A reforma promoveu a racionalizao dos servios de sade por meio de: a) integrao das redes federal, estadual e municipal, e municipalizao do atendimento primrio; b) definio das fontes de financiamento; c) estabelecimento de funes para as instncias de governo; d) criao de mecanismos automticos de transferncias de recursos no interior da rede pblica e para o setor privado. Importante componente do SUS consiste no estabelecimento de

mecanismos decisrios que fortaleam instncias colegiadas e a representao dos diferentes atores envolvidos no sistema de sade. Ademais, a proposta de reforma foi elaborada a partir de intensa mobilizao social e complexo processo de negociao poltica que envolveu lideranas da rea de sade, parlamentares e poder executivo. A experincia do SUS tem sido ob jeto de teses acadmicas e inmeros projetos de avaliao de polticas pblicas, particularmente em nvel local, o que certamente contribuir para a redefinio de estratgias e para a sua consolidao. ----------------------- Page 100----------------------A OPAS e a sade nas Amricas O papel da OPAS na elaborao e difuso de idias e projetos de sade coletiva foi acentuado em vrios momentos e continua a influenciar pases como o Brasil. Uma das idias-fora na atividade atual da organizao a meta de "sade para todos", que, desde a dcada de 1980, vem sendo abordada pela organizao luz da definio de estratgias adequadas para torn-la realidade. Esse foi o enfoque da XXI Conferncia Sanitria Pan-Americana realizada em Washington, em setembro de 1982, onde se elegeu Carlyle Guerra Macedo, diretor geral da OPAS. Nesse frum, aprovou-se o Plano de Ao para a Instrumentao de Estratgia de Sade para Todos no Ano 2000. Nas conferncias que se seguiram e demais fruns de discusso e deliberao, persistiu a preocupao em ir alm da retrica da sade como direito e definir objetivos que implicassem mudanas na qualidade de vida das populaes. Nos primeiros momentos da gesto, promoveu-se a reorientao da OPAS, com base no conceito de administrao do conhecimento, o que implicava atribuir prioridade a aes que facilitassem o acesso ao conhecimento por parte dos pases e sua adequao s realidades nacionais e locais especficas.35 Outra ao relevante consistiu na proposta de atribuir sade o papel de uma ponte para o estabelecimento da paz, motivada principalmente pelos conflitos e guerras civis que ocorriam na Amrica Central.36 Durante esse perodo, verificou-se tambm a defesa de abordagens interdisciplinares sobre a sade, com o incentivo apropriao de conhecimentos originrios das cincias sociais. As reunies de Cuenca sobre cincias sociais e sade inserem-se nesse objetivo. Realizadas em 1983 e 1988, aprofundaram as discusses que, desde a dcada de 1970, eram organizadas a partir do projeto coordenado por Juan Csar Garcia (Nunes, 1985). 35 Depoimento de Carlyle Guerra de Macedo, concedido Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002. a Nsia Trindade

36 Depoimentos de Carlyle Guerra de Macedo e Jacobo a Nsia Trindade Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002.

Finkelman, concedidos

----------------------- Page 101----------------------Novo marco para a atuao da OPAS ocorreria na XXII Conferncia Pan-Americana com a aprovao do documento Orientao e Prioridades Programticas para a OPS no Quadrinio 1987-1990. Destacava-se a necessidade, suscitada pelos problemas da sade e do desenvolvimento da regio, de transformar os servios de sade dos pases. Essa transformao abarcava trs reas inter-relacionadas: o desenvolvimento da infra-estrutura dos servios de sade, a ateno primria, a ateno aos problemas prioritrios de sade dos grupos vulnerveis, mediante a execuo de programas especficos por intermdio do sistema de servios de sade e a administrao do conhecimento. Em 1988, seria completado com a proposta dos Sistemas Locais de Sade (SILOS). Durante os vinte anos a que se fez referncia possvel identificar trs caractersticas centrais nas atividades da OPAS: a ampliao da agenda tradicional de sade pblica, com a incluso de temas como violncia, des tacando-se a realizao da primeira conferncia interamericana sobre este tema em 1994; a definio de uma meta que, no mbito das doenas transmissveis, demonstrasse os resultados positivos da sade pblica e da capacidade da mobilizao social a erradicao da poliomielite - ; e a proposio de uma nova agenda para a sade pblica na Amrica Latina, que oferecesse rumos alternativos reforma da sade, tal como se prope com o documento A Sade nas Amricas. Quando se observa a ampliao da agenda tradicional, to bem sintetizada na epgrafe desta seo, pode-se verificar essa ampliao tambm no que se refere s doenas crnico-degenerativas, cuja importncia epidemiolgica cada vez mais evidente. Devem-se tambm considerar no apenas novos temas, mas tambm novas abordagens para problemas h muito includos no campo da sade pblica, como o caso da sade mental, objeto de artigos, discusses e deliberaes especficas da OPAS quanto s necessrias transformaes na ateno psiquitrica (OPAS, 1992; Macedo, 1977). ----------------------- Page 102----------------------Se, nas am na motivao para a cooperao internacional desafio. de sade, no incio alcanados destaque para do principal origens da OPAS, as doenas transmissveis consisti

sculo XXI permanecem em a erradicao e refere tes a relao a

como importante doenas

Os resultados com

algumas

imunoprevinveis, no encontram

da varola e outras

da poliomielite, da

paralelo

no que s importan Pro

doenas. No caso a partir do

epidemia

de Aids, aes pela OMS, do

tm sido grama

realizadas

estabelecimento,

Global contra a Aids. Alm da malria, que permanece como grave problema de sade, novas questes epidemiolgicas tm se colocado no que se refere doena mais presente na histria da OPAS usive que nos Boletins desde o seu primeiro nmero, publicado em cooperativas da OPAS no combate 1922, assim como pro dengue no continente artigos sobre a erradicao do Aedes a febre aegypti

amarela. Note-se incl so muito frequentes

postas de aes .

Em relao ao Brasil, muitos autores tm realado as peculiaridades de seu a processo de transio e epidemiolgica, caracterizada pela que pese o coexistnci declnio

de doenas das

infecciosas

crnico-degenerativas, em

primeiras entre as causas de mortalidade. Sabroza; Kawa, & Campos, a reintroduo nuidade 1994, suscita teriorquestes pertinentes para a

(Waldman; Silva & Monteiro, 2000; a partir da dcada de 1980,

1995). Verificou-se,

do clera e do dengue, o recrudescimento

da malria e a contie leishmaniose. declarada em an acu-

de nveis elevados de tuberculose, hansenase A erradicao da poliomielite nas Amricas,

presente

reflexo.

Referi-me

mente importncia mulado de controle tone de nas

da experincia de

brasileira

devido ao conhecimento e do plano

campanhas

erradicao de

da varola erradicao

nacional autcao

da poliomielite. A campanha poliovrus da selvagens

da transmisso em

nas Amricas,

lanada

1985, como Internacional de mobiliz a aes na coord

conjunta dos

OPAS, UNICEF, Agncia para Internacional, continente revelou americano o para

o Desenvolvimento grande potencial

EUA e Rotary ao das sociedades enadas de sade do

responder importantes

pblica.

Uma das

contribuies

consistiu

reviso

da oposio, a que j se fez referncia,

entre as campanhas de imunizao e

----------------------- Page 103----------------------a estruturao de dos servios de assistncia sade. Como observou

Carlyl

Guerra

Macedo:

Procuramos tambm inserir as campanhas de imunizao em geral, particularmente as de plio, no funcionamento dos servios de sade, inclusive como estmulo ao desenvolvimento da prestao de servios de sade. Um estudo inteiramente independente da OPAS demonstrou essa possibilidade.37 Nas reas um improblema enfrentado encontra-se desenvolvimento sade. Pode-se estudiosos de mesmo poltica pelos pases latino-americanos relacionado portante nos de imunizao e produo de medicamentos,

obstculos ao produo a os

tecnolgico afirmar a

de insumos para consenso entre s que se propem frmacos envolvimento e esse a a

existncia de um e tecnolgica de vacinas para o e e des o

cientfica

desenvolver sobre desse a

tecnologias voltadas para de polticas

a produo adequadas

ausncia setor.

pblicas

Uma das reas perodo foi de sade de

mais importantes e, numa

em

que a

OPAS atuou mais

durant a curso d rea

saneamento

perspectiva

ampla,

ambiental. Observam-se a a histria e na s. O de do organismo sade 1981 a

consolidao

da engenharia

sanitria no

e vrias iniciativas de cooperao como o apoio criao

tcnica, nessa de instituies

ambiental,

loca

perodo de

1990 foi considerado pela OPAS/OMS a "Dcada internaci-

onal de gua potvel e saneamento", estabelecendo-se prioridade para a realizao das metas de saneamento e sade ambiental na Amrica Latina.38 A diversidade da sade e a complexidade inerentes abordagem resumi-

pblica nas duas ltimas dcadas talvez sejam

mais adequadamente

das com a os conhecimentos no

palavra campo

desafio:

desafios

relacionados

tanto

aos

nov

biomdico

e social como s possibilidades de Macedo, concedido

de desenvolvi

37 Depoimento de Carlyle Guerra Lima para o Acervo da Casa de Oswaldo Cruz, 2002. 38 Sobre a poltica de saneamento Costa (1998) .

a Nsia Trindade

no Brasil, ver o estudo

de Nilson

Rosrio

----------------------- Page 104----------------------mento cientfico cionados promoo Amricas. dos Alguns e tecnolgico no campo da sade, assim como rela

da equidade desafios

e de uma agenda alternativa para a Sade das parecem muito prximos queles enfrenta 1902.

pelos que propuseram Outros, mal o modo, sempre ser podem

a criao da Oficina Sanitria Internacional em ser identificados na forma no de tempo presente.

De tod

possvel inovar

abord-los.

----------------------- Page 105----------------------CONTRIBUIES Centro Pan-Americano Correa Melo A disseminao da febre aftosa na primeira metade do sculo XX, em todo o territrio na da Amrica do Sul, e os programas exitosos de erradicao da doena de Febre Aftosa Eduardo

Amrica do Norte, incentivaram os governos da regio a estabelecer, em 1951, o Centr o Pan-Americano de Febre Aftosa etapa (PANAFTOSA), no Rio de Janeiro, em uma primeira

no mbito da Organizao dos Estados Americanos (OEA), para, posteriormente, passar a fazer parte permanente de um programa regular da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). A criao da PANAFTOSA inicia, na regio, um processo continuado de interao entre a investigao, o o combate planejamento e a avaliao de estratgias para

enfermidade, que desembocam na implantao, nas dcadas de 1960 e 1970, de programas e projetos de controle e erradicao da febre aftosa, com a cooperao tcnica da PANAFTOSA/OPAS/OMS, senvolvi,e o apoio financeiro de Banco Interamericano de De

mento. Em 1965, o Brasil iniciou .

seu programa, no estado do Rio Grande do Sul substancial avano em termos de

Nesse contexto, produziu-se diagnstico

virolgico e serolgico da febre aftosa, que foi transferido aos laboratrios nacionai s dos pases, tarefa que continua at hoje. Este desenvolvimento permitiu passar de cerca de 30% de rebanhos sob controle, no incio da dcada de em que o 1960, para 85% na dcada de 1980, poca

----------------------- Page 106----------------------Chile, em e febre 1981, foi o primeiro pas da regio a ser reconhecido como livre d

aftosa sem vacinao, condio que, em

1994, seria alcanada pelo Uruguai.

Cabe destacar a criao, em 1972, da Comisso Sul-Americana de Luta contra a Febre Aftosa (COSALFA), da qual PANAFTOSA a Secretaria ex e que constitui o mais importante frum officio,

dos dirigentes da rea de sade animal dos pases da regio.

No ano seguinte, o Centro, em coordenao com os pases, inicia a aplicao do Sistema Continental de Informao e Vigilncia de Enfermidades Vesiculares, que, permitiu acesso oportuno

utilizando um esquema de quadrantes geogrficos, ao co-

nhecimento da situao epidemiolgica das doenas vesiculares nas Amricas. Ao final da dcada de 1970, o PANAFTOSA liderou o desenvolvimento e a validao de uma ferramenta programas de que teve papel importante para o xito dos

controle e erradicao da enfermidade na regio com adjuvante

a vacina antiaftosa

oleoso. A isso acrescentaram-se a caracterizao e a delimitao geogrfica dos diversos

ecossistemas de febre estruturas

aftosa,

segundo situaes de risco originadas pelas

produtivas e de comercializao pecuria imperantes, bem como estratgias alternativas de controle, disseminao e erradicao da doena. Durante todos estes anos, o Centro contribuiu te no s para a melhoria do diagnstico virolgico e serolgico de febre aftosa na regio, como tambm para o fortalecimento Ao es, desenvolveu e implementou a aplicao do Plano Hemisfrico de Erradicao da Febre Aftosa (PHEFA), o que considerou, alm dos avanos j assinalados, a ativa participao da comunidade e de todos os agentes atuantes no tema, no marco de uma poltica de descentralizao e trabalho intersetorial. O Plano Hemisfrico 88, constitui, desde 19 dos sistemas de controle de vacinas no continente. de forma importan

final da dcada de 1980, PANAFTOSA, em estreita colaborao com os pas

marco para o desenvolvimento e a aplicao dos programas nacionais de preveno, controle e erradicao da febre aftosa no continente. Como resultado de todo este processo, os territrios da Amrica do Norte , da Amrica Central e do Caribe mantm-se livres da doena sem vacinao e avanou-se, de forma decisiva e consistente, na erradicao da enfermidade na Amrica do Sul, o que se pode apreciar nos seguintes indicadores: a em 1988, 11,3% da febre aftosa, superfcie da Amrica do Sul estava livre d

enquanto, em 2002, tem-se 35,7% da rea livre da doena, com e sem vacinao; ----------------------- Page 107---------------------- re em 1988, cerca de 171 mil rebanhos bovinos estavam nessas reas livres de feb aftosa, hoje, mais de 1,8 milhes de rebanhos esto nessa condio; em 1988, havia 4,88 milhes de bovinos nessas reas livres, hoje, h mais de 144,1 milhes de cabeas nessas reas. Cabe destacar que, desse total, cerca de 125 milhes de bovinos encont

ramse nas reas livres com vacinao do Brasil. Finalmente, importante mencionar que, desde 1998, PANAFTOSA, por de ciso dos corpos nica em diretivos da OPAS, tomou a responsabilidade da Cooperao Tc

matria de Zoonoses. Bireme: 35 anos rumo ao acesso equitativo informao em cincias da sade Abel erte Packer Em 2002, quando se comemoram os cem anos da Organizao Pan-Americana da Sade ado em (OPAS), a BIREME cumpre 35 anos de atividade como centro especializ e tcnica em sade para a regio da Amrica La

informao cientfica a e Caribe. Estabelecida no Brasil em (que

La

1967, com o nome de Biblioteca Regional de Medicina desde o princpio demanda crescente de

originou a sigla BIREME), atendeu literatura cientfica idades de atualizada por

parte dos sistemas nacionais de sade e das comun

pesquisadores, profissionais e estudantes. Posteriormente, em 1982, passou a cha mar-se Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, para melhor expressar as suas funes orientadas ao fortalecimento e ampliao do fluxo de informao cientfica e tcnica em sade em toda a regio. O trabalho de capacidades locais, no compartilhamento lvide recursos de informao, no desenvo em rede, com base na descentralizao, no desenvolvimento

mento de produtos e servios cooperativos e na elaborao de metodologias comuns, ----------------------- Page 108----------------------foi sempre o fundamento do trabalho de cooperao tcnica da BIREME. assim que, ao longo destes 35 anos, internacional. Em o Centro se consolida como um modelo

particular, o modelo privilegia a capacitao dos profissionais de informao gerencial e tcnico para a adoo melhor atendam as necessidades locais. de paradigmas de informao

em nvel que

e comunicao

No incio dos anos 1980, a BIREME inicia a operao da base de dados LILA CS (Literatura da Amrica Latina e do Caribe em Cincias da Sade), com o objetivo de estabelecer literatura cientfica o controle bibliogrfico, indexar, dar visibilidade e accesso

em sade publicada nos pases da Amrica Latina e Caribe. Dessa forma, a

LILACS complementa a literatura publicada nos pases desenvolvidos. Esse trabalho de indexao de um compartilhado com instituies nacionais dos pases

atrav

sistema regional. A disseminao um grande das fontes de informao bibliogrficas ganhou

impulso em 1987, quando a BIREME introduziu a tecnologia de CD-ROM em mais de 25 0 bibliotecas da Amrica Latina para a distribuio de bases de dados bibliogrficos, ent re elas LILACS e MEDLINE. Pela primeira vez na histria, a maioria dos pases da re gio teve acesso local e barato s bases de dados da literatura internacional e regional. ominante Com o de surgimento e consolidao da Internet como meio pred

informao e comunicao, o modelo de cooperao tcnica da BIREME evoluiu, a partir de 1998, para a construo BVS), e desenvolvimento da Biblioteca Virtual em Sade (

como espao comum de convergncia do trabalho cooperativo de produtores, intermedirios e usurios de informao. A BVS promove o desenvolvimento de uma rede de

fontes de informao cientfica e tcnica com accesso universal na Internet. Pela primei ra vez abre-se a possibilidade real de accesso equitativo informao em sade. Hoje, todos os pases da Amrica Latina e Caribe participam direta ou in dire tamente dos produtos e servios cooperativos promovidos pela BVS, envolvendo mais

de mil instituies em mais de trinta pases. A BVS organiza a informao nterconecta bases de dados referenciais, diretrios de especialistas, eventos e instituies, catlo go de recursos de informao disponveis na Internet, colees de textos completos com em uma estrutura que integra e i

destaque para a coleo SciELO de revistas cientficas, servios de disseminao seletiva de informao, deciso, notcias, listas conta com um fontes de de informao e apoio de a apoio educao e tomada

discusso

comunidades

virtuais. A BVS

----------------------- Page 109----------------------vocabulrio controlado lizado para a de descritores em cincias da sade que uti

indexao das fontes de informao nos idiomas portugus, espanhol e ingls. O espao da BVS ada constitui, portanto, uma rede dinmica de fontes de informao descentraliz

a partir da qual se podem recuperar e extrair informao e conhecimento para subsidi ar os processos de deciso em sade. O lanamento da BVS marco histrico Sade Pblica Brasil, em maro de 2002 representa um do accesso informao cientfica

na democratizao

e tcnica

sade no Sistema nico de Sade (SUS). O projeto, financiado pelo Ministrio da Sade e pela OPAS, conta acionais de sade pblica izados na na com a participao do uso de ativa das principais informao e instituies conhecimento n

promoo

atua

gesto da sade pblica no Brasil. A BIREME esenvolvimento de se destaca nacional e internacionalmente no d

solues inovadoras em metodologias e tecnologias de informao que acompanham o avano internacional, mas se adaptam s condies socioeconmicas da regio e contribuem para que nossas instituies dominem meios altamente qualificados e eficien tes de tratamento e disseminao de informao.

Vale ressaltar que vrias instituies promoveram a criao da BIREME, desta cando-se a Federao Pan-Americana de Associaes de Escolas de Medicina (FEPAFEM) , a National Library of Medicine dos Estados Unidos l de So Paulo (UNIFESP/EPM) (NLM), a Universidade Federa

e a OPAS. Um convnio de cooperao entre a OPAS, O Minist-

rio da Sade, o Ministrio da Educao, a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo e a UNIFESP/EPM m o a mantm desde 1967. Essas instituies orientam e acompanha

trabalho e o desempenho do Centro por meio de um comit consultivo nacional. A histria da BIREME no Brasil e nos demais pases da Amrica Latina e Car ibe, construda com o trabalho cooperativo de milhares de instituies e profissionais, re afirma e enaltece o papel da cooperao uitativo informao em sade.39 39 Para saber tcnica da OPAS em prol do acceso eq

mais: http://www.bireme.br

e http://www.saudepublica.bvs.br.

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2 As NO ior Roberto Passos Nogu eira Coordenad ores Adelemara Mattoso Allonzi _ Andr Monteiro Alves Pontes Antonio Carlos Silveira _ Carlos Antonio Pontes Celso Cardoso Simes Eduardo Hage Carmo Fernando Ribeiro de Barros Germano Gerhardt Ines Lessa i de Jarbas Barbosa Filho _ Gerson Fernando Mendes Pereira Larcio Joel Franco Marcel CONDIES BRASIL Joo Baptista Risi Jun DE SADE

da Silva Junior

Oliveira Santos Marcelo Medeiros Marcia Regina Dias Alves Souza Jorge Minayo Maria Goretti P. Fonseca Maria Helena

Maria Ceclia de P. de Mello

Maurcio Barreto Mauro da Rosa Elkhoury Ruy Laurenti Sabina La Davidson Gotlieb _ Valeska Carvalho Figueiredo Zuleica Portela Albuquerque

----------------------- Page 116----------------------Populao, no sade e emergiu sculo XX, com como a desenvolvimento efetiva prioridade da condies controle tornou-se bastante formado de governo exporta entendie

A sade Brasil do

no comeo dora de caf, da do saneamento poltica ento

implantao das do

economia sanitrias,

na regio como

Sudeste. A melhoria basicamente do aes e meio

dependente e

das uma

endemias efetiva no

dos portos essas

urbano,

de Estado, embora xo agrrio-exportador o Rio de Janeiro e So

estivessem

concentradas pelos

ei d

administrativo

estados

Paulo.

A economia tos: um ncleo agrrio ano - que ansporabrangia as

exportadora produtor atividades

de

caf

compunha-se

de

dois

segmen urb tr

de caf e de alimentos de financiamento,

e um ncleo

comercializao,

tes, administrao

e indstrias. Com importncia

crescente 1924 e do

desde as primei1928, chegou Brasil, superan tais

ras dcadas do sculo XIX, a exportao de caf, entre a representar do em muito o valor como o algodo, ao da formao massa a de borracha 72,5% das exportao e receitas de de outros e exportao produtos

tradicionais,

as peles

couros. Esse perodo

corresponde

de um verdadeiro mercado considervel e de

de trabalho no Brasil, envolvendo uma com integrao produtiva entre os

trabalhadores,

setores urbano ibuio ituam

rural. Para

a formao de

desse mercado, houve uma contr pases estrangeiros, que const

fundamental

dos imigrantes

uma fora de trabalho de nvel educacional diferenciado. Entre 1901 e 1920, entraram quais no pas nada menos que 1,5 milhes de e rurais lado, estrangeiros, de So Paulo. significavam, de fora de p de uma de t dos

aproximadamente garantia para rabalho reo

60% se fixaram condies sucesso

nas reas urbanas sanitrias, de um

Melhores

da poltica governamental

de atrao

estrangeira do de assim, febre

e, de outro, impunham-se

como uma necessidade em um

servao relativa escassez sade ficava, o a

contingente oferta por de conta

ativo de trabalhadores, trabalho. do O destaque de em

contexto de tais

matria

ateno com

controle

enfermidades,

----------------------- Page 117-----------------------

amarela, a peste bubnica, a varola e outras, para as quais o governo federal imps medidas e de higiene, vacinao, de vetores. no 100 anos notificao de casos, isolamento

de enfermos

eliminao

Mortalidade de migrantes municpio de So Paulo h

No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo XX, o estado de So Paulo recebeu importante corrente de imigrantes italianos e, em bem menor escala, de outras nacionalidades. A partir de 1908, iniciou-se outra grande corrente imigratria, a dos japoneses. Os imigrantes italianos vieram principalmente para trabalhar na agricultura (caf), substituindo os escravos negros que haviam sido libertados em 1888. Aps alguns anos de trabalho nas plantaes de caf, os italianos, na grande maioria, mudaramse para as cidades. O municpio de So Paulo recebeu muitos desses imigrantes e, no registro de bito, como ainda atualmente, constava a nacionalidade do falecido. Na Tabela 1, esto apresentados os bitos segundo a nacionalidade. Verifica-se que 74,6% eram brasileiros (nascidos na capital ou no estado de So Paulo ou em outros estados); 25,2% eram estrangeiros e 0,2% tinham nacionalidade ignorada. Entre os estrangeiros predominavam os italianos (62,1%). interessante observar que ocorreram 16 bitos de "africanos" e 1 "oriental", no tendo sido especificado o pas. Quanto aos africanos, pode-se especular que poderiam ser ex-escravos no nascidos no Brasil, mas trazidos da frica. ----------------------- Page 118----------------------Para o conjunto 02 foi de 33,3 nascimentos por de mil habitantes; a taxa de natimortalidade foi dos bitos, a taxa de natalidade verificada em 19

55,4 por mil nascimentos. A mortalidade geral foi de 18,2 por mil habitantes, e a mortalidade Em infantil, 182,1 por mil nascidos-vivos. em Sorocaba, So Paulo, uma iniciaaegypti, da febre desencadeou que havia sido

1901, Emlio Ribas adotou combate ao Aedes como o vetor

tiva pioneira de identificado no

final do sculo anterior as foi seguido por con-

amarela. O exemplo de Rib a histrica campanha

Oswaldo Cruz, que

tra a febre amarela no Rio de Janeiro, entre 1903 e vigor a lei de vacinao compulsria

1908. Em 1904, entra em

contra a varola. 1901 a Diretoria

No nvel central da federao, foi regulamentada em

Geral de Sade Pblica. De um modo geral, a assistncia sade, prestada por

este e pelos rgos federais que lhe sucederam, estava restrita s situaes de epidemia e aos as condies casos de especial interesse para o controle d

de sade pblica, no eixo central da economia, havendo de fato quase nenhuma capacidade de atuao do poder federal na assistncia individual sade.

Com efeito, a assistncia mdico-hospitalar, nesse perodo, dependia em maior parte de iversas entidades beneficentes e filantrpicas, como tambm das d

mutualidades a que se filiavam os grupos de imigrantes de diversas nacionalidades, mas principalmente ade Pblica, promoveu expanso dos servios de sade para alm do Rio de Janeios portugueses, os espanhis e os italianos. de 1921, frente da Diretoria Geral de S

Carlos Chagas, a partir

ro. Em muitas situaes, a autoridade sanitria se exercia de forma impositiva; por exemplo, no policial para caso da lepra, poderia ser utilizada a fora

obrigar pessoas suspeitas a realizar o exame diagnstico ou para o isolamento compulsrio doena sem ara uma urbano-industrial, na dcada de 1930, que surgiu um sist dos doentes. Tambm era proibida a viagem de portadores da

autorizao prvia da autoridade na transio de uma economia

sanitria do local de destino. agrrio-exportadora p

economia ema de

assistncia sade e, de modo geral, um sistema tpico de proteo social no ----------------------- Page 119----------------------Brasil. Com a consolidao da atuao do Estado na regulao produtivista, dos setores da le

das ativida

des econmicas, com modernos gislao proteo

essa mudana teve carter predominantemente diferenciada e aos trabalhadores em assalariados

da economia trabalhista A partir e

se traduziu,

especial, na promulgao

previdenciria. de 1930, com a depresso econmica mundial e a crise nos

setores a dar -

associados

exportao

do

caf,

governo

brasileiro industrial a crescer

comeou brasilei

maior

prioridade

e incentivo indstria. A produo 1920-29, passou 2). anterior existam

ra, que crescera taxa mdia anual de 2,8, em taxa de m fragmentadas de poe emergencialistas, embora 11,2%, em As polticas 1933-39 (ver Tabela

sociais no perodo

Revoluo

de

1930

era

algumas iniciativas

lticas sociais importantes na dcada de

1920, como a instituio por lei dos

Departamentos Nacionais do Trabalho e da Sade, a promulgao, em 1923, do Cdigo Sanitrio conflitos sparsa, entre e da Lei Eloy Chaves sobre assuntos previdencirios. Os capital basicamente e trabalho pelo eram regulados por legislao de parte sade do do e

sendo tratados pblica eram governo

aparato

policial. Questes havendo por de

tratadas pelas autoridades locais, no um programa em de ao no parte, sentido a

central

atend-las. A atuao emergenciais, com

Estado o as epidemias balho

restringia-se, em centros de 1940

grande

situaes

urbanos. 1940, e 1950, ampliou-se o setor bastante o mercado em de tra 1,5

Na dcada urbano. Entre milho a

urbano aumentou

oferta de empregos, enquanto o rural crescia apenas em 0,5 milho. A inten ----------------------- Page 120----------------------sificao da urbanizao que se processava fez o pas transitar de uma sociedade rural para uma industrial, embora ainda concentrada nos espaos do Rio de Janeiro e So Paulo. A participao da populao urbana no total, que era de 31% em 1940, subiu para 36%, em 1950. Nesse esforo d e urbanizao, o papel do capital nacional foi de fundamental importncia, assim como o do Estado, com seu enorme esforo na criao de infra-estru tura, especialmente de um novo sistema de transportes (rodovirio), de cunho eminentemente nacional e integrador. No plano social, esse perodo caracterizou-se por mudanas impor-

tantes introduzidas pelo governo autoritrio de Getlio Vargas, tais como a consolidao da legislao trabalhista e a estatizao da previdncia social. Esta passou a ser organizada por meio dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), segundo grupos de categorias profissionais, com contribuies obrigatrias por parte de empregadores e empregados. Tambm houve alteraes nas polticas de sade e educao, caracterizadas pelo elevado grau de centralizao de recursos e instrumentos institucionais/administrativos no governo federal, atravs do Ministrio dos Negcios de Educao e Sade Pblica. Diversas reformas no aparelho de Estado contriburam para consolidar um Estado de Bem-Estar brasileiro baseado em polticas predominantemente voltadas para trabalhadores urbanos. Foi criado o Ministrio do Trabalho e promulgada nova legislao trabalhista, formando as novas bases de uma poltica de regulamentao do trabalho e de uma organizao poltica dos trabalhadores. Com especial ateno aos trabalhadores comercirios e industriados, foram regulamentados o trabalho feminino, o trabalho de menores e a prpria jornada de trabalho. Questes de direitos, tais como frias, demisses e acidentes de trabalho, foram includas na nova legislao. Foi consagrada a interveno do Estado nos conflitos trabalhistas com a criao da justia do trabalho e a regulamentao explcita das formas de negociao salarial e organizao sindical. ----------------------- Page 121----------------------viveu fase de nstrudas No perodo uma democracia, compreendido mas muitas entre das 1945 estruturas e 1964, o Brasil co d

corporativistas, no campo

nos anos precedentes, permaneceram as

intactas, especialmente

relaes de trabalho. Do ponto de vista dos marcos institucionais, esse perodo caracterizado cionamento tria, com malha processo rou de um pela criao governo de instrumentos legais voltados para a consolidao o fun

democrtico. Verifica-se da indstria pesada mercados

da indsda do

a implantao

e a expanso at

extraordinria ento excludos

rodoviria,

integrando

regionais,

comercial. Com signios novos Os bens segmentos, de a estrutura no para industrial durveis, 53%, em se que, 1959, alte em 191 enquana da c popu

ficativamente. 9, perfaziam

consumo caram de

76% da produo

industrial, passaram que j

to os bens intermedirios riao de empregos urbanos,

22% para

34%. Ampliou-se 45% do total

representavam

lao, em 1960. Com a instaurao do governo militar, em principais rspectiva reformas econmicas e 1964, foram com realizadas as uma pe

institucionais,

centralizadora. Alterou-se a legislao trabalhista,

sendo criadas

instituies

para promover uma poltica habitacional. Nessa fase, a integrao de regies a um mercado es ies do rurais de vida e de nvel nacional com das destino desencadeou com o processo intenso consequncias nas de migranas cond

urbano,

negativas em

populaes

residentes

cidades,

decorrncia

desemprego cres-

do baixo nvel salarial. de vista demogrfico, a populao brasileira decorrnem co 1960, vinha

Do ponto

cendo, desde incio da dcada de

1950, a taxas de 3% ao ano, em

cia da queda da taxa bruta de mortalidade patamares rrentes migratrias contriainda elevados. Agregue-se, que uma atinge

e mantendo-se a fecundidade ainda, o o pice aceleramento na dcada e das de

rurais-urbanas, para

buindo, fortemente, em perodo de tempo

urbanizao muito

descontrolada curto.

concentradora,

relativamente

----------------------- Page 122----------------------Os ajustes realizados na economia entre 1965 e 1970 produziram

uma grande concentrao de renda. Inicia-se, ento, um processo de discusso em torno do assunto, com as questes sociais voltando a ser motivo de preocupao, mesmo por parte dos principais gestores das polticas eco nmicas e sociais. Esta foi uma dcada de reflexo crtica diante dos aos problemas mencionados. Houve uma ampla discusso poltica nacional, envolvendo os baixos salrios dos trabalhadores, o forte xodo rural e a no reforma agrria, o agravamento dos problemas urbanos e suas carncias sociais no atendidas, o problema das desigualdades regionais e os mecanismos para enfrent-los etc. Do ponto de vista da dinmica demogrfica, o perodo ps-1974 tambm considerado aquele em que ocorreram as mais profundas rupturas com a dinmica anterior, principalmente na rea da reproduo feminina.

Comearam a declinar, de forma acentuada, os nveis de fecundidade da mulher brasileira, primeiramente nas regies mais desenvolvidas do CentroSul, depois, na dcada de 1980, tambm nas reas mais atrasadas social e economicamente, como o Nordeste. Esta queda ocorreu de forma generalizada no territrio brasileiro, independentemente da situao social especfica da mulher. Entretanto, o declnio da fecundidade passou a ter impactos positivos sobre as condies de sobrevivncia das crianas, no s pela elevada diminuio do nmero de filhos por casal, mas tambm pelo aumento do intervalo entre nascimentos. No governo militar, o modelo de crescimento adotado pressupunha a necessidade de se acumular renda para garantir as bases do crescimento, redistribuindo-a posteriormente. A concentrao de renda, no entanto, tem custos sociais pesados. Para compens-los e garantir a estabilidade poltica necessria ao crescimento econmico, o governo implementou uma srie de polticas sociais de natureza assistencialista. Nesse perodo, implementadas polticas de massa de cobertura relativamente ampla, atravs da organizao de sistemas nacionais pblicos, ou regulados pelo Estado, de proviso de servios sociais bsicos. ----------------------- Page 123----------------------O modelo governos militares, o carter as populista que vinha do perodo getulista e assumiu du de Estado de Bem-Estar perdeu, ao longo dos

so

linhas definidas. A primeira, de carter cas assistencialistas igualdades crescentes lista. A segunda, de a contribuir com as, por provocadas carter o que pela buscavam acelerao

compensatrio, constituda de poltiminorar do os impactos desenvolvimento polticas das des capita sociais visando Foram elaborad s mo-d deman

produtivista, de

formulava

processo de

crescimento com aumentar o

econmico. objetivo a

exemplo, as polticas das por trabalhadores e-obra semiqualificada. Foi criado, l (CDS), ligado diretamente al de assessoramento

educao, e

de atender da

qualificados

produtividade

em

1974, o

Conselho

de Desenvolvimento com o

Socia princip das ativi

Presidncia

da Repblica, social

objetivo

na formulao

da poltica

e na coordenao de polticas

dades dos ministrios. Isto permitiu de

a implantao

de massa,

cobertura siti-

sem precedentes

na Amrica Latina, com

reflexos

altamente po

vos nas condies gerais de vida daqueles segmentos sociais at ento os mais afetados desta pelo modelo econmico excludente. Entre essas iniciativas,

cam-se: o Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social a financiar mecanismos , pelo qual o imento

(FAS), que se propunha dos (1974) o atend

os programas e projetos na rea social (1974); a reformulao financeiros Banco Nacional do de Sistema Habitao Financeiro deveria de Habitao priorizar

habitacional a populaes de baixa renda; a nova sistemtica do Plano Nacional de Saneamento unicpios mais carentes; o (1975), visando Programa Nacional a ampliar o atendimento e Nutrio aos m (1976), concr

de Alimentao alimentar

centrado nas linhas de suplementao ian-

a gestantes, nutrizes e

as de 0 a 6 anos e escolares, para estimular o pequeno agricultor e o combate s carncias nutricionais; e o Programa de Interiorizao e Saneamento no Nordeste dotar as comunidades lmente para a melhoria geral dos indicadores de educao, saneamento bsi ----------------------- Page 124----------------------co, difuso dos anos da rede bsica de sade e cobertura vacinai. Entretanto, no incio 1980, tais programas centralizados j apresentavam indcios de es do interior PIASS nordestino das Aes de Sade

(1976), que tinha como objetivo bsica de sade pblica.

de estrutura

Esse elenco de programas, de um modo geral, contribuiu

favorave

gotamento e crise em seus aspectos organizacionais, sociais e sobretudo financeiros, levando a tentativas de mudanas At as de Bemera caracterizado por centralizao poltica e fina Estar brasileiro nceira reformas ocorridas dirigidas na dcada de sua racionalizao. 1980, o Estado

em

nvel federal, privatizao

fragmentao e uso

institucional, clientelstico das de proteo mecanismo social

tecnocratismo, auto-financia polticas que no sociais. tem do Estas

mento, so

caractersticas de funcionar produto da economia.

de um como

sistema verdadeiro

pretenses

redistributivo

A partir de 1985 at 1988, com a Nova Repblica, foram importantes o ponto onto modificaes econmico, nas polticas um econmicas com o e

introduzidas brasileiras: d do a p

sociais crescimento;

de vista

compromisso

de vista do ter maior

social, os movimentos organizados nos conselhos e

da sociedade

comeam

presena

de gesto nacional, nas reas de sade, prese de observa reformas na nesse perodo dos rea sistemas social so discus

vidncia, ses ,

educao

trabalho. O que realizao e de

amplas

destinadas

tributrios (educ

financeiro e ao, previ-

administrativo,

reformas

dncia social, habitao, assistncia social, alimentao e nutrio). No caso da sade, esse ia, que levou se, por bate e alimentao crium lado, por fome, j ao meio de programas emergenciais voltados para o comdesemprego e misria. Ativaram-se criados (programa e os programas do leite para d processo criao do se d atravs do movimento de Reforma Sanitr

Sistema nico

de Sade

(SUS). materializou

No plano

estratgico, a interveno

social do governo

existentes, e programa nas

novos foram de reas de

anas carentes, e foram implementadas sentamentos pliao

medicamentos abastecimento, produo

imunolgicos) sade, de educao, alimentos e asam-

medidas

agrrios, integrao

da pequena

da proteo

social para as camadas mais pobres da populao. Fica

----------------------- Page 125----------------------evidenciada, nesta fase, a prioridade do social sobre o do econmico, retiran

a poltica social de sua posio tradicionalmente subordinada poltica eco nmica. de Isto ter repercusses bastante positivas nas condies gerais

sade da populao, em especial a infantil. As mudanas caracterizadas pela crtica centralizao institucional e financeira do sistema. Os diversos planos de ao governamental institudos nesse perodo priorizam o resgate ciais s medidas retudo no binio po e da do 1985-1986, foram suplementao na o reforo a dos programas emergenciais no camincorporao e a da instituio reforma de agrria de da 'dvida social', rejeitando a sujeio das polticas so promovidas no perodo entre 1985 e 1988 esto

ajuste

macroeconmico. reformistas do Executivo federal, sob

Os principais impulsos

alimentar, agenda

seguro-desemprego de trabalho concluso tituio 992,

governamental

grupos

e comisses setoriais. No Legislativo, a principal medida foi a de parte em do processo de constituinte 1988. seguidos, no mediante uma assistencialismo e administrativa a ocorrer perodo 1990-1 com a promulgao da nova Cons-

outubro

Entretanto,

esses impulsos foram

por um esvaziamento da estratgia reformista, caracterizada telismo, e pelo no desmonte da pela ampliao do

'contra-reforma', e de do clien interve

capacidade

oramentria

do Estado no campo social. A descentralizao

passou

de maneira

acelerada e catica, provocando vazios institucionais res de sio poltica social e superposies em

em determinados seto outros. Alm da superpo

institucional ca-

de programas, as polticas

sociais, nesse perodo, foram sob a justificativa de n

racterizadas por ecessidade de fato entre os movimentos sociais rticas foram o de

cortes drsticos de oramento, administrativa. descentralizao e a

descentralizao A partir de 1993, a

das polticas, a entre uma governo reduo e a

articulao e das co p

diversos programas inovaes distanciamento que das

parceria

permitiram polticas

clientelistas, ntinuidade

assistenciais

----------------------- Page 126----------------------dos programas. A introduo co-alvo, lizao aliados dos aos de de critrios de delimitao territorial do pbli renda, permitiram uma melhor foca

beneficirios. ada A nova pela fase das polticas sociais brasileiras seria marc

focalizao o reforo distribuio do estatismo vios atravs e a aceitao direta, Natalidade

com base em critrios mais amplos do que o da renda individual, da seletividade e da focalizao de benefcios (com na proporo do sem perda do universalismo inversa das e setor carncias), gratuito privado) monetria (com a dos

reduo ser

preservao com

carter sociais

pblico e o

de parcerias maior

movimentos

e apoio, no meio poltico, a programas de transferncia como e os de renda mnima.

fecundidade

Entre fins do sculo XIX e meados do sculo XX, o Brasil apresentou um padro demogrfico relativamente estvel, com pequenas oscilaes dos em pataf

nveis de fecundidade mares regularmente ecundidade

e de mortalidade. Estes nveis se mantiveram elevados, embora pequenos declnios da

possam ira durante mlia numerosa, e in-

ser todo

observados. esse de

O comportamento se

reprodutivo por

da famlia uma

brasile de fa

perodo

caracterizava agrrias e desse de no

concepo

tpica

sociedades

precariamente padro

urbanizadas come-

dustrializadas. As grandes am a ocorrer declnio dos nveis processo concomitante e anos 128 a partir aprode dez venha 3) . a partir de

transformaes da dcada

demogrfico h

1940, quando acompanhado

consistente por um

gerais na

mortalidade,

natalidade. de censos demogrficos, que a populao do sculo que cobre brasileira XX, um perodo cresceu embora nas o ltimas d

A srie

1872, mostra vezes

ximadamente ritmo do crescimento dcadas (Tabela

ao longo

diminuindo

progressivamente

----------------------- Page 127----------------------A maior taxa de crescimento ocorreu durante a dcada de 1950, na mdia de 3,0% ao ano, o que corresponde a um acrscimo relativo de 34,9% no efetivo populacional. Naquela dcada, enquanto se acentuava o processo de declnio da mortalidade, a fecundidade manteve-se em patamares extremamente elevados. O processo de desacelerao do crescimento teve incio na dcada de 1970, em funo de uma queda inicialmente tmida da fecundidade, o que fez com que a taxa de crescimento fosse inferior a 2,5% ao ano . Na dcada de 1980, em consonncia com a transio para nveis de fecundidade mais baixos, a taxa de crescimento declinou para 1,9% ao ano. No perodo mais recente, de 1991-2000, a taxa mdia geomtrica de crescimento anual ----------------------- Page 128----------------------foi odo de apenas o pas, na sua 1,63%. queda reduo 0 declnio do dessa nmero taxa de generalizado em t

exprimindo-se diversos casos, na

relativa absoluta. importante

nascimentos

e, em

Outro aspecto

da evoluo

da populao

brasileira

est

relacionado residia apresentava fenmeno nna

ao processo rea rural,

de urbanizao. At exceo residente Brasil a a est partir

1960, a maioria

da populao data j

da regio

Sudeste, que nessa Como fluxos dos anos das

57% de sua populao da urbanizao no

na rea urbana. associado do incio a

sabido, o migratrios 1960, principa i

ternos, que se intensificaram tendo como principal is rea de atrao

regio

Sudeste,

concentradora

atividades econmicas chegou a

no pas. Em

1970, a taxa de urbanizao inferior a 50%.

dessa regio

73%, enquanto

nas demais foi

As regies Sul e Centro-Oeste tambm comearam

a se urbanizar

de

forma intensa a partir de meados da dcada de 1970. De incio, o crescimento urbano coexistiu muito processo com mais uma atividade recente em de reas agrcola proporcionalmente favoreceu os anos 1960 e

forte, mas o a expulso populacional 1970, representavam e Nordeste, os, do

modernizao que, at

campo, inclusive

espaos de expanso da fronteira onde os nveis de urbanizao

agrcola. Nas regies Norte ainda so relativamente (86,7%) a 2000 com baix

quando comparados aos das regies Sudeste e Sul (81%), o incremento vem taxas de urbanizao similares (69%). sendo

(90,5%), Centro-Oeste gradual, chegando

----------------------- Page 129----------------------Em sntese, pode-se afirmar que o Brasil sofreu profundas altera-

es durante as ltimas quatro dcadas, ao passar da situao de um pas essencialmente rural para outra, em que mais de 80% de sua populao (137 milhes) reside em reas urbanas. Mudaram as realidades e situaes vivenciadas pelas populaes. De um lado, aumentaram as demandas por servios pblicos (educao, saneamento bsico, servios de sade etc), insuficientes para atender ao contingente populacional que acorre constan temente s grandes cidades. De outro lado, alterou-se a dinmica demogrfica, sobretudo no tocante ao comportamento reprodutivo, impondo a redefinio de polticas pblicas nas reas da sade, educao, mercado de trabalho e

previdncia social. O declnio da mortalidade acentuou-se e ganhou consistncia a partir de 1940, inicialmente na populao adulta e, mais tarde, nos segmentos infantil e infanto-juvenil (Grfico 1). Quanto natalidade, seu declnio con solidou-se somente na dcada de 1960, acompanhando grandes transformaes sociais e econmicas que ocorriam, principalmente nas regies do Centro-Sul, as quais recebiam grandes contingentes populacionais de outras reas e se urbanizavam rapidamente. ----------------------- Page 130----------------------O auge do crescimento demogrfico brasileiro, alcanado na dcada de 1950 (3% ao ano), correspondeu ao perodo em que foi mais elevada a diferena entre a natalidade e a mortalidade. Estimativas derivadas dos censos demogrficos de 1991 e de 2000 indicam, respectivamente, que a taxa bruta de natalidade reduziu-se de 26,7 por mil habitantes, na dcada de 1980, para 22,0 por mil, no ano 2000. Em paralelo, os nveis b rutos de mortalidade decaram mais lentamente nas ltimas dcadas, visto que j se apresentavam em patamares relativamente baixos, oscilando apenas em funo de comportamentos especficos por idade (reduo da mortalidade infantil e infanto-juvenil, e novo perfil epidemiolgico marcado, por exemplo, pelo aumento da mortalidade por causas externas).

Em suma, a componente natalidade e os padres correlatos de fecundidade so os principais agentes de mudanas no padro demogrfico brasileiro. O seu movimento de declnio que explica a razo pela qual a taxa de crescimento demogrfico registrado no Brasil , atualmente, inferior a 1,7% ao ano. Expectativa de vida

Durante os primeiros trinta anos do sculo XX, a populao brasileira teve um aumento na sua sobrevivncia de aproximadamente trs anos, correspondente ao incremento de apenas 8%, que reflete a elevada incidncia de mortalidade no perodo. Santos (1978), utilizando o modelo de populaes estveis, estimou a esperana de vida ao nascer da populao brasileira para os anos de 1900, 1910, 1920 e 1930, respectivamente, em 33,7 anos, 34,08 anos, 34,51 anos e 36,49 anos. Para as dcadas seguintes, os valores desse indicador esto apresentados, por regies, na Tabela 5, mostrando significativa melhoria no s nveis de sobrevivncia da populao brasileira. Em 1930-40, a vida mdia passou a ser de 41,5 anos, o que corresponde a um ganho de cinco anos, superior ao observado durante os trinta anos anteriores. As difere nas ----------------------- Page 131----------------------regionais j se refletiam tes nas regies menores de nos nveis de sobrevivncia das populaes O Nordeste ao nascer apresentava, (36,7 em residen1940, contra os 49,2

brasileiras. de vida

valores

esperana

anos),

anos

no e 43,5 no Sudeste. De certa forma, de investimentos se beneficiaram social, infra-estrutura econmicos essas di para s

Sul, 47,9 no Centro-Oeste ferenas refletiam esa prioridade

orientados

sas ltimas regies, que tambm istemas de sade mentapblica, previdncia partir de

de iniciativas nos urbana e

regula

o do trabalho, a para o

1930. Todos esses fatores

concorreram

controle e reduo das doenas infecto-contagiosas, dncia e letalidade, contribuindo Em meados da dcada era de 51,6 anos, o que representou dez anos a regio em mdia o nacional incremento de para

at ento de elevada inci-

a elevao da vida mdia ao nascer. esperana de vida ao nascer

1950, a

um aumento, em duas dcadas, de cerca de (contra foi de 41,5 anos em quatro 1930/40). anos, enq N

Nordeste, contudo, uanto na Sudeste de 1970, a inuidade, porm ve tendncia os ganhos Entre

apenas

alcanaram

quatorze

anos. at meados da dcada de e vida teve cont

1955 e de

1965 e, mais precisamente, aumento da expectativa Sudeste

de forma

mais lenta. Nas regies

Sul, os valores manti

ram-se praticamente inalterados, em torno de 57 anos e 60 anos, respectivamente. Tal constatao est relacionada s circunstncias de um perodo de

----------------------- Page 132----------------------crise rupos estrutural da economia, em que as condies de sade dependentes dos de g

mais vulnerveis

da populao,

sobretudo

crianas, ficaram

polticas pblicas compensatrias. Como se ver mais adiante, essas circunstncias tiveram Sudeste e Sul foram impacto sobre a mortalidade infantil, serem e as regies hegemnico

as mais afetadas,

exatamente por

o ncleo

da economia nacional A partir queda da retomou e escolar e o seu curso, com da a coincidente com da de a expanso infra-estrut gua. da Obs desigualdad d mortalidade da rede assistencial ura de saneamento ervase, e no e, portanto, mais expostas aos efeitos de meados da dcada de 1970, a das crises. tendncia de

ampliao rede de nos a

acelerada abastecimento

bsico, pas,

sobretudo

reduo da

significativa tendo

padres

histricos

regional diante urante o perodo de

morte,

regio

Nordeste

apresentado,

1975 a 2000, os maiores ganhos da esperana de vida. Esse fato da mortalidade infantil, e ao sade que teve a contribuio dirigidos ao de ao at

est associado reduo programas endimento o materno saram nacionais pr-natal, e Os a significado da ter maior ociados ascenso de forma

de ateno ao parto

materno-infantil

puerprio,

vacinao, de sexo 1980. tambm

aleitament

reidratao diferenciais

oral, principalmente da a sobrevivncia partir de ento, por do mdia causas sexo

a partir por

pas ass

provavelmente que Em

mortalidade adultos 6,8 anos jovens na

violentas, masculino. tendo

afetou, 1980, em cerca Sul (7,8 de

especial, os a diferena situava-se 2000, para 9 7,8 em

nacional, a vida mdia seguida

aumentado,

anos. Na regio (6,7 das

Sudeste, mulheres,

os homens regies

anos inferior anos) e Centro-Oeste Mortalidade

pelas

anos) . infantil

Estima-se que, por volta de 1930, a taxa de mortalidade infantil pa ra a mdia por da populao brasileira desse atingia valores acima de 160 bitos

1000 nascidos-vivos. A partir ntes

ano, configuram-se,

de forma inco

----------------------- Page 133----------------------tvel, trajetrias anto as regies 0, tendistintas para Sudeste da as regies e brasileiras (Grfico j antes de 2). 194 Enqu

Centro-Oeste, de

Norte mostravam, a regio

dncias lentas nte a

declnio

mortalidade,

Sul e, principalme

Nordeste, apresentavam temente da menores, por razes Nordeste, histricas fluxos

nveis estveis. Observe-se que a regio Sul, diferenj vinha exibindo taxas significativamente que recebeu Nordeste, a da dcada a m

relacionadas de migrantes a

colonizao,

influnci

de importantes ortalidade infantil de 1940, mesmo e assim No

europeus. Na regio ao

comeou

declinar somente

final

mais lentamente perodo

do que nas demais regies. o ritmo observar de reduo da mortalidad

1955-70,

desacelerado, chegando-se inclusive a gies Sudeste e sofreram Sul. Essas regies,

aumento das taxas nas re anteriormente, da crise reduo estr do po

conforme

indicado

mais intensamente utural que der ocorreu de no

os efeitos perodo,

econmicos entre eles:

e institucionais 1) substancial

----------------------- Page 134----------------------compra, tendo o valor do salrio mnimo diminudo cerca de 45% entre 1959 e 1974; 2) deteriorao de certos servios bsicos, a exemplo do saneamento; 3) enorme fluxo, para o Sudeste, de migrantes originrios de reas de alta mortalidade, principalmente o Nordeste. Superado esse perodo crtico, e com o Estado j se reorganizando sob novas feies, a mortalidade infantil retomou o seu declnio em todas as

regies. A melhoria geral dos indicadores de mortalidade, aps 1975, parece no estar fortemente associada ao nvel de renda, mas sim a intervenes na rea de sade pblica. Nessa fase, foram implementadas importantes medidas governamentais, destinadas a fortalecer a infra-estrutura de saneamento, sade, habitao e assistncia materno-infantil, na perspectiva da integrao regional. Tal poltica certamente contribuiu para a reduo acentuada da mortalidade infantil, que se observa no ltimo qinqunio da dcada de 1970 e durante toda a dcada seguinte. Na regio Nordeste, a velocidade de queda da mortalidade infantil durante a dcada de 1980 foi inferior das demais regies. Essa situao modifica-se na dcada de 1990, quando a taxa de mortalidade infantil para a regio Nordeste sofreu uma reduo de quase 40% (de 72,9 bitos por mil nascidos-vivos, em 1990, para 44,2, em 2000), contra 35% no Norte e 3132% nas demais regies. Esse fato confirma o efeito de intervenes sobre fatores ambientais, capazes de produzir maior impacto na mortalidade de crianas no perodo ps-neonatal, entre um e onze meses de vida completos. O Brasil chegou ao final do sculo XX apresentando, na mdia nacional, taxa de mortalidade infantil em torno de 30%. Esse nmero, ainda elevado, reflete a persistncia de grandes disparidades inter-regionais, que impem a adoo de estratgias de interveno diferenciadas. Enquanto nas regies Norte e Nordeste predominam causas de mortalidade redutveis por aes bsicas de sade e de saneamento, nas regies Sudeste, Sul e CentroOeste, onde a mortalidade infantil j se encontra em patamar bem abaixo (cerca de 20%), o ritmo de declnio tender a ser mais lento, por ser depen ----------------------- Page 135----------------------dente, cada vez mais, de investimentos ivas de assistncia Estrutura ntava caractersticas que decorria muito do que longo a identificavam em que como os predominantemente nveis de jovem, o foram temetria At o pr-natal, da final populao da dcada de 1970, a populao brasileira aprese ao parto na melhoria e ao das condies recm-nascido. qualitat

perodo mais fortes ao

fecundidade na da de comparao base crianas

elevados. Uma das poral refere-se pirmide populacional, ns, no os total de originrias com

evidncias

encontradas progressivo do nmero

estreitamento significativas 3).

da e jove

redues

da populao As estruturas

(Grfico

das pirmides de perodos

revelam

os efeitos ainda

de elevada,

nasciment perceben

coortes

de fecundidade

dose nitidamente, a partir de 1980, o crescimento da populao em idade ativa, ----------------------- Page 136----------------------representada mento, principalmente iminuio do rana nmero de pelos jovens e adultos jovens. Tambm etrio tambm idoso, o da se observa que resulta tendencial o da au d da espe-

relativo, do grupo nascimentos, como

elevao

de vida. O impacto das mudanas no padro demogrfico sobre as

estruturas etrias complexo e extremamente relevante para a identificao das ca-

ractersticas das distintas geraes e coortes populacionais no pas. As alteraes ocorridas, m-se temporalmente a transio de ser de forma gradativa, nos diversos grupos etrios, desloca

e, assim, afetam demogrfica sociedade, prestados

a estrutura do conjunto. Nas ltimas dcadas, vem em determinando aos novas distintos questes servios e q

brasileira

mandas ue devem s.

principalmente aos grupos

relao

especficos

de crianas, jovens e idoso das condies d

Determinantes e sade Saneamento Os primeiros sgotos no Brasil foram itas em geral meados pelos XIX ao

bsicos

sistemas e

servios

de abastecimento

de gua e e fe

criados atravs de concesses governos incio estaduais. No perodo do sculo XX, o Estado nas principais

iniciativa privada, que se estendeu ainda direito de

do sculo piente,

brasileiro, o

inci

concedeu, a empresas de criar e

privadas

cidades,

explorar to. Em

os principais

servios

pblicos,

entre

eles

os

de

saneamen

geral, essas empresas eram No entanto, a a dificuldade xpanso de experincia retorno, no via por

estrangeiras e, em obteve resultados tarifas, dos

sua maioria, satisfatrios,

inglesas. sobretudo inici protesto pel e

investimentos aos ncleos dos servios

necessrios centrais gerou

das redes, ficando, almente implantados. Esta s e alimentou revoltas

isso, restritas na oferta

precariedade populares.

----------------------- Page 137----------------------Em decorrncia da insatisfao com a qualidade dos servios prestados pela iniciativa privada, diversos governos estaduais passaram a romper os contratos, encampando os servios. Este processo deu-se majoritari amente de 1893 at a segunda metade do sculo XX. Dessa forma, foram constitudos, nos governos estaduais, rgos de administrao direta, na forma de reparties ou inspetorias. Com a Constituio de 1891, ficaram mais definidos os papis das diferentes esferas de poder, aumentando a capacidade executiva dos governos. Assim, tambm as prefeituras passaram a criar servios de gua e esgotos. Este perodo, de criao de rgos da administrao direta, se estende at os anos 1940. Os investimentos para expanso eram feitos, em maior parte, com recursos oramentrios, sobretudo estaduais, e o custeio era parcialmente feito com as tarifas. Um aspecto importante deste perodo a construo de um saber nacional de engenharia sanitria, at ento muito dependente de tecnologia inglesa. Nesse sentido, h que ser destacada a fundamental contribuio de Saturnino de Brito, engenheiro que, atuando na implantao de obras de saneamento nas principais cidades brasileiras, desde a ltima dcada do sculo XIX at 1929, tem sido reconhecido como o pai da engenharia sanitria brasileira. A partir de crticas burocracia, dependncia de recursos oramentrios e ao caixa nico, caracterstico da administrao direta, foram constitudas as primeiras autarquias de saneamento, objetivando maior autonomia desses servios. Assim, surge uma diretriz para o setor saneamento, que a auto-sustentao tarifria e o financiamento com recursos onerosos para a implantao de sistemas de gua no Brasil. Em 1952, foram institudos os servios autnomos de gua e esgotos, os SAAES, originalmente proposto pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP, rgo criado em 1942). Algumas reparties ou inspetorias passaram a ser chamadas de departamento, na forma de autarquias. Em 1953, foi criado o primeiro plano de financiamento federal para abastecimento de gua, que teve no SESP rgo tcnico assessor. Foram tambm criados outros rgos federais que de ----------------------- Page 138----------------------senvolviam aes de saneamento, como o Departamento Nacional de Ob

ras e a Saneamento a Seca (DNOS) e o Departamento Nacional de Obras Contr

(DNOCS), e, ainda, na rea da sade, o Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERu). avam no controle de Os rgos e do deram de de 1960, setor sade Sesp importantes, de gua e e na de DNERu (atu

endemias

contribuies abastecimento tecnologias. por induo

implantao esgotos,

tanto de novos quanto de servios , e do e

sistemas

desenvolvimento de

Na dcada

da

Sudene,

no

Nordeste

Banco Interamericano de Desenvolvimento foram criadas ria, no empresas pblicas

(BID), em outras regies do pas, de economia maior mista, em sua maio

mbito estadual, com tiva e autonomia ao

o intuito de prover

racionalidade

administra Habit

aos servios de gua e 1964, teve, a partir de aes de de

esgotos. O Banco Nacional de 1965, sua atuao intensificada

(BNH), criado em o financiamento partir de

ampliada para sobretudo a

saneamento,

1968, com a instituio do Sistema Financeiro do Saneamento primeira linha ento de regular de financiamento para

(SFS). Esta foi a de abastecim

sistemas

gua e esgotos no Brasil, abrangendo

rgos pblicos estaduais e municipais. com a Esta Naciode 11 (apeexpanso era

Com a adoo de parmetros racionais, se buscava a eficincia a alocao da e de recursos as retornveis, via tarifas, restries de recursos viabilizando oramentrios.

oferta uma

superando

demanda dos tcnicos do setor nal de Sade de % na cobertura 1941. Entre urbana

que havia surgido j na I Conferncia 1960 por e 1970, houve uma expanso

da populao

abastecimento

de gua, atingindo

nas) tivo

pouco de da

mais da metade desta populao. Deu-se um servios autrquicos e empresariais, no

aumento a

significaparticipao circu

reduzindo

administrao nscrita, ANASA),

direta na gesto a

do saneamento de pequeno o Plano

Brasil, que ficou

basicamente, Em 1971,

municpios institudo

porte. Nacional de Saneamento (PL

que se constituiu ro devido setor.

em um divisor de guas na histria do saneamento brasileisua magnitude e reestruturao que acarretou no

----------------------- Page 139----------------------O PLANASA, como muitos afirmam, no surgiu do nada, foi um tributrio de valores que vinham esto, a se consolidando no setor, como a racionalidade na g

autonomia dos servios, a aiocao de recursos retornveis, a no-dependn cia de recursos oramentrios, a auto-sustentao tarifria etc. Dois suportes

foram centrais para a viabilidade deste plano: a existncia de um fundo pblico com recursos fartos, e a centralizao omo o BNH apenas a o Fundo de Garantia por e gesto Tempo de Servio nas companhias (FGTS), estaduais. C par o como

do financiamento financiava

empresas estaduais e

os recursos oramentrios

saneamento foram s servios poder s

fechados,

os municpios se viram obrigados a conceder estaduais, em ficando etapa tambm do processo alijados decisrio.

companhias

concedente, no participando

nenhuma

A implantao do PLANASA, considerando a uma poltica arrojada de formao

os aspectos citados, aliados

de recursos humanos, que teve imporuma expanso significativa da coberescala, do esgotamento de abastecimento sanitrio popula

tante participao da Opas, possibilitou tura de abastecimento de gua e, em menor nas dcadas de 1970-80. A cobertura

de gua da

o urbana passou em pela mundial, retornaram para o saneamento nta cidades privatizaram

de pouco mais da metade, em

1970, para cerca de 90%, incorporadas

1990. Em 1986, o BNH foi extinto, e as suas funes foram Caixa econmica de Federal 1990, (CEF). diante da conjuntura

Nos anos

poltico-econmica

aps quase um sculo brasileiro . A partir de 1994,

as propostas privatizantes cerca de quare

seus servios de gua ou a gesto permeou de estadual a dcada da

esgotos. Emergia uma dupla polarizaversus de a 1990 municipal, e e continua da e a no pblica sculo

o no setor: versus a

privada. Esta tnica XXI. Com o processo das

ampliao

democracia de do

descentralizao passaram

polticas pblicas a partir a demandar reao poder das decisrio empresas

da Constituio na gesto

1988, os municpios setor, havendo

uma forte o pro assunto q

por parte cesso de privatizao, ue ainda continua em

estaduais. Entretanto, para viabilizar modificar o marco legal,

seria debate.

necessrio

----------------------- Page 140----------------------Conforme ura de abastecimento de gua e esgotamento sanitrio para a populao deste comearam urbana, nas a dcada a urbana pode ser verificado na Tabela 6, a evoluo da cobert

no Brasil cresceu quando os investimentos volume e regularidade. com

significativamente recursos retornveis a populao

de 1960, ter maior quatro de d-

Considerando-se

ltimas

cadas, a que teve maior gua

incremento

na cobertura

no abastecimento

foi a de 1970, ao passo que a de

1990 teve o pior desempenho. Com relao

ao esgotamento sempenho

sanitrio,

os anos

1980

apresentaram

melhor da popula-

de

para o mesmo perodo. Levando em o amurbana nesse perodo,

conta o grande crescimento de significativa

considera-se

importncia 1991, o sanitrio de d

a ab

pliao astecimento e

da oferta

desses servios. Entre os anos de de 62%, e o que se refere

1970 e

de gua teve um incremento de 1990, no

de esgotamento ao abastecimento

100%. Na dcada este

gua,

crescimento foi mnimo, de 1,9%. Com relao ao esgotamento sanitrio, o crescimento foi aque. Em relao didos s s condies de moradia, por rede geral de h gua 3,7 1,8 no milhes milhes dos domiclios urbanos tm de canalizao domiclios de interna. que no atenNo tocante dispem maior, mas no se pode identificar dados do Censo de 2000 com preciso tambm merecem o nmero. dest

Outros

instalaes sanitrios social e

sanitrias, 7,5

milhes

que no incio

dispem de

banheiro. grande passivo

H, portanto, neste

sculo XXI, um

relativo ao no-acesso, ou a um deficiente

acesso, a servios bsicos como o

----------------------- Page 141----------------------abastecimento dia, continua to morbi mortalidade equado era de 30 bitos por in100.000 habitantes. Nos primeiros anos da dcada segu por de gua e esgotos, que aliado a condies precrias de moraproduzindo Doenas efeitos Relacionadas perversos ao no que diz respei Inad

Saneamento

Ambiental

(DRSAI). No incio da dcada de 1980, a taxa de mortalidade por DRSAI

te, a taxa era de 11 bitos por era de 9 bitos por

100.000 habitantes e, nos ltimos anos, a taxa mais de 13 mil

100.000 habitantes. Em 1999, ocorreram

bitos decorrentes das DRSAI e, em 2000, mais de meio milho de internaes hospitalares rutura foram causadas por essas destinada Alvorada, doenas. a ampliar iniciado a em infra-est 2001, pelo

Uma importante de pas foi

iniciativa o Projeto

saneamento no qual o

governo federal pretendia investir recursos significativos tecimento de gua, melhorias estavam Humano acima veiculao 1.847 de 40,0 hdrica. de

em obras de abas sanita a impor critrios,

sanitrias domiciliares e esgotamento dirigidos (IDH) por De aos municpios menor mil acordo ou que igual

rio. Os investimentos presentam

ndice de Desenvolvimento 0,500, taxa de mortalidade tante de doenas seriam mente da entricas beneficiados Nordeste. infantil de

e frequncia com esses

municpios

2 1 estados,

predominante

regio

Diante da fragilidade biental que caracterizam setor saneamento o

legal-institucional

e do passivo

socioam no

estgio atual, algumas urgncias

se configuram

brasileiro neste incio de sculo XXI. Em primeiro marco legal claro, que de gua e defina esgotos

lugar, o esta a competncias

belecimento de um titularidade dos dos servios de

nitidamente e das

abastecimento

trs nveis de poder. Em segundo amento o SUS, como e ambiental, universalidade, social, na lugar, a formulao qual princpios de uma poltica nacional e diretrizes j de sanen

consagrados e

equidade, integralidade, sejam priorizados por

descentralizao meio de

controle polti

participao cos,

instrumentos

----------------------- Page 142----------------------tcnico-operacionais claros. Em uma poltica nacional de saneamento, a intersetorialidade se constitui condio essencial para a integralidade da s aes, envolvendo os setores de sade, meio ambiente, desenvolvimento urbano e habitao. A definio de papis de cada um desses setores, de acordo com a sua natureza, fundamental para superar a fragmentao e a superposio que caracterizam as polticas pblicas nacionais. O setor sade tem papel nuclear no desenvolvimento de polticas urbanas, pela maturidade com que vem implementando a descentralizao, o controle social e a territorializao de suas aes. A permanncia de um grande passivo na rea de saneamento ambiental no Brasil est a exigir medidas ousadas e urgentes visando universalizao da oferta de sistemas populao, com qualidade de acesso e sem descuidar da recuperao, manuteno e operao desses sistemas. Sade ambiental Embora diversos aspectos da dinmica e das relaes entre o

meio ambiente e a sade humana tenham sido incorporados ao arcabouo legal do setor, ainda est por ser definido um projeto estratgico para a rea de sade ambiental no Brasil, que expresse aes do governo e da sociedade, dando conta da complexidade de fatores sociais e econmi cos envolvidos na causalidade das condies de risco para a sade da populao. A partir da dcada de 1970, o desenvolvimento da sade ambiental no pas pode ser analisado em trs perodos distintos. O primeiro segue-se conferncia sobre meio ambiente, realizada em Estocolmo em 1972, que marca a preocupao mundial com as questes ambientais e sua relao com a sade humana. Nesse perodo, as iniciativas brasileiras se expressaram no fortalecimento da capacidade institucional de rgos ambientais e em iniciativas do campo da sade e do meio ambiente, destacando-se a ----------------------- Page 143----------------------criao do Centro de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana, na Fundao Oswaldo Cruz, e de organizaes governamentais de meio ambiente, no nvel estadual. Entre os eixos estruturantes que concorreram para o incio de uma preocupao com a sade ambiental no Brasil, destacam-se o desenvolvimento da Secretaria Nacional de Meio Ambiente (SEMA) e a criao do Sistema Nacional de Meio Ambiente (SISNAMA). NO setor sade, foi criada a Diviso Nacional de Ecologia Humana e Sade Ambiental, no Ministrio da Sade, e tambm coordenaes estaduais de sade ambiental. Foram realizadas tambm as primeiras conferncias nacionais de sade do trabalhador e de sade ambiental, cujas teses so em parte asseguradas na Constituio de 1988. A instituio de mecanismos de controle e proteo ambiental esteve associada ao desenvolvimento de grandes plos industriais, especialmente o petroqumico, na dcada de 1970. A preocupao com riscos potenciais de exposio humana a esses produtos gerou a criao de centros de

intoxicao e de laboratrios de toxicologia humana. Se, de um lado, a expanso da fronteira agrcola e o investimento na monocultura extensiva trouxeram consigo a disseminao do uso de agrotxicos; de outro, a resposta ao controle e ao tratamento de seus efeitos adversos sade humana desencadeou o processo de registro de agrotxicos e de outros mecanismos de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Desse modo, as estruturas de sade ambiental se organizavam em torno de problemas, tais como saneamento ambiental, exposio humana a agrotxicos, mercrio, chumbo, fatores de risco relacionados qualidade da gua para consumo humano e sade do trabalhador. Os grupos de presso da sociedade, especialmente as organizaes no-governamentais (ONGs) e personalidades ambientalistas relacionadas proteo da biodiversidade e agenda verde, tambm exerceram importante papel no debate e na reivindicao de mecanismos de resposta a questes de sade relacionadas degradao ambiental. ----------------------- Page 144----------------------Um outro o desenvolvimento toxicologia, co sade pblica de mecanismos de cooperao internacional de como nas reas de a ris ao de aspecto tambm considerado estruturante poca foi

epidemiologia e

ambiental,

metodologias tendo

avaliao

competncia

laboratorial, particular

referncia

as estratgias da Opas, em ogia Humana e Sade manos, s de

do Centro Pan-Americano formao ao de recursos

de Ecol hude base

(ECO), visando especialmente de guias e

elaborao

manuais,

desenvolvimento

dados e de sistemas de informao

e, no menos importante, ao apoio polda sade ambiental no Brasi como o perodo participao do de t setor

tico para as iniciativas de desenvolvimento l. O perodo omada de 992 que ado de saconscincia, na culminando cpula Rio-92. perodo, iniciado at o final com a com descrito pode ser

identificado significativa

brasileiro e se estende com o

O segundo

Conferncia 1990, pode

do ser

Rio em

da dcada

de

identific

desmonte

do processo

anterior. A implantao

do projeto

poltico de conso-

lidao cie-

do modelo neoliberal

buscou

reduzir

o papel

do Estado

e da so

dade civil organizada na definio

e conduo

das polticas pblicas estrat-

gicas do pas. O SUS ento institudo voltou-se, no perodo inicial de implantao, de principalmente mdica grau, na O terceiro momento atual, pode a de ser identificado expressando no a com a retomada do desenvolvimento de construo da Sade. da re de uma para a adequao com entre entre pouca sade o final e nfase e da universalizao na sade do

modelo e,

assistncia ainda em menor

individual, relao perodo,

coletiva

ambiente. dcada de 1990 e o

sade ambiental, poltica de sade marcos

iniciativas do

ambiental, 1)

mbito

Ministrio

Foram Sanita definio

desse perodo: ria; de 2) a

estruturao da

da Agncia Nacional de Vigilncia Nacional Cruz; 4) de Sade; 3)

reformulao na

Fundao Oswaldo

eixos agregadores da coo-

Fundao

a intensificao com outros pases ameMinistrio da Sade, a

perao tcnica com a OPAS, viabilizando parcerias ricanos. Co Mais recentemente, constituiu-se, no

----------------------- Page 145----------------------misso ao a agenda federal a ter onal de e o Conselho o setor maior Meio Nacional Esse de sade atuao ambiental. O Ministrio nos grandes fruns o Conselho Civil. retomada mais recente representa, para da Sade tambm como Recursos passou Permanente entre os de Sade Ambiental, da Sade e e celebrou-se do termo de para cooper construir

ministrios

Meio Ambiente

nacionais, de

o Conselho Naci Hdricos

Ambiente, de

Nacional

Defesa de

fenmeno

sade, o desafio atuar sobre os

de

desenvolver

um

projeto

que

habilite

mltiplos fatores ambientais capazes de influenciar envolve a consolidao

a sade da populao. Isso e conceituais das poltide

das bases tericas, filosficas

cas pblicas, a adequao de competncias institucionais, o fortalecimento parcerias e compromissos nas trs esferas de governo, a participao do setoi privado, a Nutrio A prevalncia da desnutrio de tem sido indicadores que medida relacionam no produo de conhecimentos e de tecnologias apropriadas.

em crianas de at cinco anos de idapor com a um conjunto com de altura im assocido

Brasil altura

antropomtricos e peso

idade, peso acompanhar

com idade. Tais indicadores portantes das condies adas crescide sade Entre

ajudam

tendncias

da populao, particularmente esses indicadores, altura de com uma de

as que esto a revela avaliao o

pobreza.

destaca-se idade e

mento linear, que to de agravos nutricionais nga durao stumam ocorrer a-se s 10,4%, nas em no pas e nesta Em crnicos, de

relaciona

efei de que lo co

decorrentes

alimentao doenas

deficiente

episdios

repetidos

infecciosas

condio. 1996, a como prevalncia um e (8%) de retardo eram e de crescimento especialmente existiam situav elevada

todo. As taxas Nordeste e rurais (18%),

regies Norte expressivas

(16%)

diferenas de ainda tendncia

entre reas urbanas elevadas, essas taxas declinante

(19%). No entanto, apesar como resultado de uma

aparecem

----------------------- Page 146-----------------------

que se acentuou 1996, o declnio ia anual de da

nos anos prevalncia

1990 do com

(Tabela retardo 3,7% do

7). No perodo do crescimento entre

entre

1989 e uma md

alcanou 1975-1989.

4,8%, comparada

perodo

Na anlise desagregada por rural, foi dicador observado na regio

regies geogrficas Nordeste em um avano

e por

reas urbano/ nesse in

indito

de desnutrio para o ltimo perodo o decresceu pela a uma mdia primeira o vez, declnio anual o

estudo. A prevalncia

de desnutrido Nordeste, regio nas Ce

de 6,5% nas reas urbanas declnio foi bem ocorrido menos na

superando, ntro-Sul

(5,5%). No entanto, rurais (2,6% do no plaNordeste Essas

acentuado

reas

contra

2,8% no abrangem

Centro-Sul). apenas dois anos da efetivao extr ex

anlises

no de estabilizao apolar tendncias plicar essa to fantil, squisapara o

da economia perodo da mais

(Plano

Real)

e no permitem a 1996. Para do

recente,

posterior do retardo sido de

tendncia intrs a por das

declinante principais expanso

prevalncia tm a

crescimen pelos incluindo do d no a ampli pe a

determinantes do acesso de melhor do

aventadas sade,

dores: 1) maior cobertura esenvolvimento caso

servios e

atividades crianas a e

vacinao assistncia nvel de

acompanhamento pr-natal e ao

parto,

das mes; 2) ao ias da rede

elevao pblica de

escolaridade de gua. podem,

das mes; 3) Portanto, em grande na

abastecimento das crianas de

as melhor parte

das condies , ter sido alcanadas

nutricionais independentemente

incrementos

renda

familiar total ou per capita.

----------------------- Page 147----------------------ma Alguns melhoria indicadores das condies provavelmente, 8. ao que de comprovam assistncia estabelecimento ter havido s crianas do S u entre

incontestvel e 1996, associada, US, so mostrados na Tabela

198

Em relao obesidade, constata-se que a prevalncia do problema tem crescido e em crianas e adultos renda. De menores de de massa 5,3% para nutricionais 1975 de ambos os sexos, em todas as regies a 1996, de cinco corporal entre anos mulheres de em idade a a propo 30kg/

classes de frtil que

possuam crianas ro das que m2 mente te apresentavam praticadobrou, Entre a de ferro, deficincia , crianas

idade,

ndice passando as

superior 10,1%. especficas, a

carncias

mais importan

distribuda

em todas as regies e atingindo, sobretudo Os ndices de prevalncia 1996, sobre o baixa adequao consude em

e gestantes de menor

renda familiar.

pr-escolares tm variado de 48% a

51%. Dados para

mo de alimentos em sete reas metropolitanas, indicam ferro dieta (40-60%).

Com vistas reduo da anemia ferropriva

e preveno de patolo-

gias de desenvolvimento de tubo neural em bebs, o Ministrio da Sade est desenvolvendo um e de milho com com ferro a e projeto cido para fortificao financiado pela de farinhas CIDA/Canad, e de trigo que conta

flico, da EMBRAPA.

parceria da

OPAS e

----------------------- Page 148----------------------A deficincia dcada de 1980, regio em crianas objetivo na regio Norte a e em reas de pobreza da de vitamina A tem sido demonstrada, desde a

Sudeste. Com o a, fo-

de eliminar

hipovitaminose A e a xeroftalmi em massa de megadoses de vitamina

ram tomadas iniciativas de distribuio A para por crianas menores de cinco

anos,

bem

como

para

purperas, nacional

ocasio da alta na maternidade. Faltam, todavia, estudos de mbito ou regional que permitam avaliar o impacto dessas medidas.

A prevalncia de bcio endmico foi significativamente reduzida com a iniciativa de iodatar a o sal de consumo, mas persistem reas de deficinci

de iodo nas regies Norte e Centro-Oeste, bem

como em alguns estados das

regies Sul, Sudeste e Nordeste. Um inqurito em escolares de seis a quatorze anos de xcreo idade revelou, em trs estados, nveis mdios baixos inferiores de e

urinria de iodo. Em seis estados, os nveis de iodao do sal eram a

l0mg/g. A OPAS tem apoiado o Ministrio da Sade nas aes de combate de desta Em iodo e na realizao de inquritos para determinar

deficincia a prevalncia

carncia

nutricional.

1999, foi aprovada a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio,

que visa a garantir a qualidade dos alimentos colocados para consumo e promover prticas alimentares os saudveis, bem como prevenir e controlar distrbi

nutricionais. Para suprir as necessidades calricas de gestantes, nutrizes e crian as de at seis anos de idade, foi lanada em consiste em m2001 a "bolsa-alimentao", que ao co

apoio financeiro mensal a famlias pobres, condicionado

promisso de cumprir uma agenda positiva em sade e nutrio, que inclui consultas de pr-natal e vacinao regular, acompanhada pelos servios de sade.

Mudanas nos padres de As mudanas esto relacionadas, padres epidemiolgicos por

morbi-mortalidade demogrficas sua vez, ocorridas a profundas na durante o sculo nos por XX

modificaes da mortalidade

brasileiros,

sobretudo

composio

----------------------- Page 149----------------------grupos de representavam causas. As doenas infecciosas e parasitrias (DIP), a que

45,7% do total de bitos informados ano as de 1999, apenas

no pas em 5,9%

1930, passaram com seguiram 31,3%, causas uma

constituir, no definidas. Enquanto tendnisso,

das mortes (DCV) de

doenas sua no

cardiovasculares participao, mesmo perodo

cia inversa, otal dos bitos evoluo recente abitantes) para e as DCV correspondiam, nas (70,2) ados de ano

aumentando ocorridos

11,8% para (Grfico

no

t a h

4) . Analisando (por 100.000 observa-se as causas qu exter dos para o

das taxas padronizadas os principais em grupos

de mortalidade

de causas definidas, 146,4, seguindo-se

1999, taxa de

e as neoplasias

(66,4). Cabe ressaltar, certa

na srie histrica verificada

mortalidade de quando de

disponveis, teria

discrepncia importante

1991, os grupos

havido uma reduo

das taxas, em todos

causas.

----------------------- Page 150----------------------A partir ndncia de declnio das taxas padronizadas de mortalidade para as DCV, enquansua tendncia algumas ascendente causas da segunda metade da dcada de 1980, observa-se te

to as neoplasias e as causas externas interrompem (Grfico 5), em funo da reduo

das taxas para

especfi-

cas. As doenas icipao

respiratrias,

que

em

dcadas

anteriores tm

no

tinham

part

expressiva

na composio

da mortalidade,

permanecido

estveis

na ltima dcada, figurando A mortalidade dncia por

como a quarta causa de bito na populao total. e parasitrias persiste com taxa de ten

doenas infecciosas

descendente, iniciada 28,0 bitos por

em dcadas anteriores, tendo apresentado

100.000 habitantes, em

1999- Na anlise dos indicadores de mortacausas mal definidos dados di

lidade, deve-se ressalvar das, como sponveis. um

a elevada proporo de bitos por limitantes da qualidade

dos fatores

----------------------- Page 151----------------------A situao epidemiolgica pode ser analisada tambm pelos dados de morbidade hospitalar, que so amplamente disponveis no Brasil e refle tem, em parte, a ocorrncia das formas clnicas mais severas das doenas. Quanto aos dados de morbidade de base no hospitalar, existe maior disponibilidade para as DIP, em especial para as doenas de notificao obrigatria. Como se ver a seguir, as tendncias nos indicadores de morbidade apresentam semelhanas, mas tambm importantes diferenas, quando comparadas com as tendncias observadas nos indicadores de mortalidade. Utilizando-se a base de dados do sistema de informao hospitalar (SIH) do SUS, para o perodo de 1984 a 2001, foram analisadas as tendncias da participao relativa das hospitalizaes por grupos de doenas que tiveram destaque como causa de mortalidade, em relao ao total e hospitalizaes no pas. As doenas cardiovasculares, a primeira causa de mortalidade, representaram a segunda causa de internaes. interessante notar que as doenas cardiovasculares tm apresentado uma tendncia lenta, porm constante, de reduo da sua participao proporcional no total de internaes (Grfico 6), com um pequeno incremento nos ltimos trs anos. As neoplasias, com uma participao mdia anual de 3% do total das internaes, apresentaram tendncia estvel no perodo. ----------------------- Page 152----------------------Quanto relao ao total proporo de que como de internaes no se para as a doenas por observa doenas uma infecciosas, tendncia Nos ltimo no capt de em

internaes, a verificada um todo,

redu

na mesma intensidade s 15 anos, para ulo das o pas

mortalidade.

classificadas

DIP tm apresentado valores prximos a mais elevados nas regies Norte e

10% do total de internaes, sendo Nordeste. Na composio das causas

de internaes ciopor DIP, para o ano de 2001, destacam-se as doenas infec

sas intestinais, que representaram 69,5%, na regio Para tendncias observadas tm tambm pouca as Nordeste. doenas

59,6% do total de internaes, no pas, e

respiratrias oscilao,

e em

as toda

causas a

externas, srie

as En-

analisada.

quanto as doenas respiratrias so responsveis por das internaes as causas externas tar que, metade com destas cerca representadas de

aproximadamente 16% pelas pneumonias -

contribuem

5,5% desse total. Vale ressal os que no proporo foram deve-se 200 in frequncia justifica-se da gravidaesta proporo

entre todos os grupos de causas de internao, incluindo analisados a na discusso sobre mortalidade, e a maior

motivos relacionados 1). Alguns formaes

gravidez, parto emergem ou na

puerprio compatibilizao

(23,9%, em das de

contrastes

nas categorias de morbidade na participao pelo

mortalidade, quanto ordem de causas. Tal quadro

dos diversos grupos

fato de que a ocorrncia do bito uma expresso bem definida

de da doena, ao passo que a hospitalizao no segue necessariamente ordem de de determinao. Como exemplo, tem-se a grande

internaes pelo grupo de causas relacionadas gravidez, parto e puerprio, que, com situao raras excees, no configuram deve-se chamar no seu conjunto para a nenhuma questo da

de gravidade. Porm, aqui

a ateno

mortalidade materna, a qual, apesar apresenta, s pases, refletindo vos podem no Brasil, taxas muito

de sua aparentemente altas quando

baixa magnitude, a outro

comparadas

deficincias na assistncia pr e ps-natal. Entretanto, alguns agraevoluir com quadros severos, porm, na medida em que tenham

baixa letalidade vios

ou

sejam

potencialmente

reversveis pela

ao

dos

ser

----------------------- Page 153----------------------de assistncia tece, por renas ores morbidade enas transmissveis portante sobre a morbidade hospitalar. de no perfil no algumas da pas, dessas mortalidade, como foi elas visto ainda tm impacto de eficazes im sade, apresentam baixa mortalidade. Esse fenmeno acon-

exemplo, com relao s doenas respiratrias, explicando as difeobservadas, de e de na ordem de frequncia, entre seus indicad

mortalidade. da reduo significativa da participao das do

Apesar

morbidade Para

nos indicadores no h medidas

doenas, ainda

preveno e controle. No entanto, a perda de importncia relativa das doenas transmissveis, principalmente no ltimo quarto do sculo XX, criou, na opi

nio pblica, uma falsa expectativa de que todo esse grupo de doenas estaria prximo extino. Esse quadro no verdadeiro para o Brasil, e nem mesmo para gncia os pases desenvolvidos, como demonstrado de novas doenas transmissveis, como pelos movimentos de emera Aids; de ressurgimento, em a dengue; de persis-

novas condies, de doenas 'antigas', como a clera ou

tncia de endemias importantes, como a tuberculose, e de ocorrncia de surtos inusitados de doenas, como a febre do oeste do Nilo, nos Estados Unidos. A situao quadro dncias: complexo, de atual que das doenas transmissveis compreende e da quatro no Brasil apresenta um de ten

categorias

erradicao, Os tpicos doenas ernaque

de declnio, de persistncia seguintes compem contm cada um um resumo desses

de emergncia ou evoluo e das histrica

reemergncia. de algumas gov

grupos,

iniciativas

mentais Doenas Varola

que, ao longo transmissvei s

do

sculo XX, foram

adotadas para erradicada s

combat-las.

At a es das

dcada

de

1950, o

Brasil, ao

contrrio

de

outros

pas

Amricas, ainda no havia tra a varola. O nmero

iniciado campanhas de vacinao em massa conde casos oficialmente registrados nesse perodo era

----------------------- Page 154----------------------bastante reduzido: variou 1960. Esses nmeros, e provenientes sobretudo entre da 749, em 1950, Sesp e a da 6.561, rede em pblica d

Fundao

centros de sade e hospitais, nitidamente sa enfermidade, Outro tendo em conta a

subestimava a incidncia real desdimenso populacional do pas.

fator a

importante foi a predominncia de uma forma varola minor, a forma mais conhecida mais por grave

clnica branda da doenalastrim e que, dcadas reconhe

- a antes,

havia cida.

substitudo Por

major,

facilmente

volta de 1960, o Brasil era praticamente o nico pas do continente americano em Opas no esforo do de erradicar a varola nas Amricas. Logo aps o Instituto Oswal que a varola ainda era Em 1958, o Brasil endmica. juntou-se a outros pases-membros da

Cruz ter inaugurado

sua linha de produo

da vacina, foi lanada, em descen-

1962,

a primeira grande campanha contra a varola no pas, feita em forma tralizada pelas secretarias otivao das mpanha alcanou 80 milhes autoridades aplicar de somente

de sade dos estados. Devido insuficiente e falta de de superviso uma central, populao a

m ca de

locais 24

milhes

doses, para

habitantes.

Atendendo o Ministrio arola al da Sade

disposio instituiu, em

da XVIII 1966, a

assemblia Campanha

Mundial de

de

Sade, da V

Erradicao substanci

(CEV), subordinada

diretamente

ao Ministro. A CEV recebeu

assistncia tcnica e logstica da OPAS/OMS, com recursos do Programa Intensificado de erradicao de Erradicao baseou-se da Varola, estabelecido em 1967. A estratgia bra-

na vacinao

de pelo

menos 90% da populao

sileira e na implementao A fase da Sade, de vacinao em

de aes intensivas de vigilncia conduzida diretamente

epidemiolgica. pelo Ministrio do emprego

em massa foi com

articulao de injeo Na fase de de

os governos

estaduais, valendo-se em foi 1965.

da pistola todo pas um itos o

automtica, vigilncia notificao

introduzida epidemiolgica, e

organizado imediata de casos

em suspe

sistema

investigao

de varola, que permitiu

rpido e efetivo

controle da transmisso

da doena.

----------------------- Page 155----------------------O grande em xito dessa estratgia foi comprovado, de forma inequvoca,

trabalhos pioneiros realizados nos estados do Paran, Bahia, Minas Gerais e Rio Grande do Sul, tendo servido de base para a instituio onal varola no perodo 1967-1971, em comparao com o nmero acumulado de doses de Vigilncia No Grfico Epidemiolgica, 7, observa-se em 1975. notificada de casos de do Sistema Naci-

a incidncia

de vacina aplicadas. O significativo para 7.407 casos, egaram a reflete o

aumento entre

1968 e

1969, de 4.372 de campo, que ch

resultado

de investigaes cerca de 40 a

detectar, para cada caso notificado, esconhe-

50 outros, antes d

cidos. Ao final de 1970, j se acreditava que a varola havida sido eliminada do pas. Em maro de 1971, contudo, foi descoberto um novo surto localizado em favela da cidade do Rio de Janeiro, durante operao de rastreamento realizada de casa em casa. Do total de vinte casos ento resultaram estes os ltimos de transmisso casos de varola intra-hospitalar, conhecidos no em detectados, os dois ltimos abril de 1971. Foram

continente

americano.

----------------------- Page 156----------------------dois O programa anos manteve-se o em funcionamento de vigilncia de menor durante epidemiolgica cobertura. Em os impl 1973, u (OMS),

seguintes, para antado ma e intensificar

consolidar

sistema em reas

a vacinao

comisso

internacional toda a

enviada pela Organizao documentao disponvel

Mundial

da Sade

aps examinar campo, declarou e

e inspecionar

atividades em d

a varola erradicada no territrio a produo

brasileiro. Em janeiro da vacina antivarilica e

1980, o Ministrio da Sade suspendeu a sua aplicao em todo o pas. Poliomielite Embora ite Brasil que a o XX, conforme 1918). A partir agnitude em Porto e Janeiro (1939). como Na no seja referida se s tornou ltimas mais a ocorrncia de

casos do

espordicos sculo a

de XIX, h

poliomiel evidncias

dcadas frequente (1909-1911)

doena

partir do

incio scul ( m d

relatos no Rio de Janeiro da dcada Alegre dcada de 1930, foram

e em So Paulo surtos So Paulo foram Recife de certa e Rio acometidas, (1946) e

observados (1937) , capitais e 1947),

(1935) ,

Santos vrias (1943

de 1940,

Belm (1943), orto Ale-

Florianpolis

gre (1945). A partir da doena eiro para a o

da dcada interior do

de pas.

1950, tornou-se Em 1953, que houve atingiu

ntida no a

a Rio taxa

disperso de Jan de

maior epidemia 21,5 casos por par100 mil

registrada habitantes.

na

cidade,

Essa evoluo tir de relatos isolados rvada

crescente e

da

doena,

mesmo

que

evidenciada similar

a obse

de informaes

incompletas,

em outras partes do mundo. No decorrer

da primeira metade do sculo XX, a transmisso natural do vrus populao brasileira, condici

a melhoria das condies sanitrias restringiu da poliomielite onando a formao em certas camadas da

de maiores contingentes de suscetveis doena, em faixas etrias forma paraltica. Tal comportamento realizado em 1956, no foi Rio caracterizado de Janeiro, que em

mais propensas inqurito mostrou

sorolgico

----------------------- Page 157----------------------menor o os casos imunidade natural poliomielite nos grupos populacionais de condisocioeconmica paralticos mais elevada, aos quais correspondiam 60 a 70% d

conhecidos.

O advento da imunizao ativa contra a poliomielite, principalmente a oral de vrus vivos atenuados, ficou o perfil r epidemiolgico da doena. como a e no incio da onde pela dcada de 1960, modi passou Sesp, a geral, programa o sup d a se

Nas reas as trabalhadas

a vacinao Fundao

sistematicamente poliomielite ficou porm, os esforos e controle foram integrado

realizada, restrita espordicos e de

casos

espordicos.

De maneira um

insuficientes, nacional,

faltando que

abrangncia

assegurasse

rimento permanente passou icionado pela gida a de vacinas e coberturas elevadas em todo o pas. A poliomielite apresentar, de ento, acesso a um padro servios de comportamento Estando cond desprote

desigualdade

de vacinao.

grande parcela de menor

da populao

infantil,

sobretudo

nas classes

sociais

renda, manteve-se 1.

a circulao

contnua

de poliovrus selvagens, sobre-

tudo a do tipo Em a doena, com e

1971, houve

um

importante

esforo

para

debelar de Control

a instituio, pelo Ministrio

da Sade,

do Plano Nacional de campanhas

da Poliomielite. O Plano baseava-se na realizao

sistemticas s dia, mediante

de vacinao no mbito de cada estado, executadas em um ampla mobilizao

da sociedade. O Ministrio provia assistncia tcnica aos

estados e supria os quantitativos de vacina necessrios. At 1973, o Plano foi implementado mas faltaram iar o seu o em aes 14 estados, mostrando-se epidemiolgica operacionalmente que permitissem vivel, evidenc

de vigilncia

impacto. Em Programa 1974, as atividades (PNI), cuja rede do Plano" foram orientao no de passou mais absorvidas a dar pel vacide

Nacional de Imunizaes nao ha. Contudo, epidede em rotina na funo

nfase

de servios, e resultados

estratgia

campa

dos baixos

cobertura

alcanados,

mias de poliomielite continuaram

a ocorrer, at o final

da dcada, em todos

----------------------- Page 158----------------------os estados brasileiros. No obstante, do, um sistema informao nacional a Fundao que SESP instituiu, passou a nesse pero

de vigilncia

acumular

epidemiolgica consistente, com base em investigao clnica, epidemiolgica e laboratorial as. Com o dos casos notificados de paralisias flcidas agud

apoio da Fundao Oswaldo Cruz, outros centros de virologia no pas passaram trole vios da de doena, que consolidou a experincia adquirida nos ser a identificar os tipos de poliovrus circulantes.

Finalmente, em

1980, foi estabelecido um processo decisivo de con

sade do pas durante vrios anos, em distintas iniciativas. Tal processo fun damentou-se na estratgia de "dias nacionais de vacinao contra a poliomielite" e teve xito acional e das crticas que recebeu as produziu vinte impacto extraordinrio, inicialmente como apesar de certo ceticismo intern

de sanitaristas brasileiros. No apen sustentvel por mais de

imediato,

mostrou-se

anos consecutivos, passando a absorver, de forma o PNI. No modelo descentralizadamente iretrizes nacionais. Por em todos uma adotado, nos meio nveis as aes estadual so e

seletiva, outras vacinas d e porm executadas segundo d

planejadas municipal, social e pleno

de ampla mobilizao sido assegurado organizada

de instituies pblicas, acesso em da populao dias agenda a

os nveis, tem

rede dos

de postos

de vacinao ano.

especialmente,

duas vezes ao S, em 1985, de partir de

Os resultados alcanados no Brasil estimularam erradicar a poliomielite eficientes do

a iniciativa da OPA americano. A das inique

continente

ento, a instituio ciativas nacionais, com logrou interromper declarada

promoveu

mecanismos

de articulao

base na adoo a transmisso

de critrios tcnicos comuns, o da poliomielite no continente,

em

1994

por

uma

comisso

cientfica

internacional. do nmero de casos de polias med o inic pico

No Grfico omielite conhecidos idas de interveno epidmico iam aes que em

8, apresenta-se no Brasil de

a evoluo 1968 a

1994, indicando-se da doena.

conduziram 1975

eliminao de 3.600

Em destaque, se

(cerca

casos)

- quando

----------------------- Page 159----------------------intensificadas de vigilncia - e a reduo drstica do nmero de casos, que seguiu introduo dos dias nacionais de vacinao, em 1980. Outro momento marcante da evoluo do processo, foi o surto ocorrido em meados da dcada de 1980 (612 casos em 1986), na regio Nordeste, causado pelo poliovrus tipo 3 e que acometeu crianas com esquema bsico de vacinao completo. Uma investigao conduzida com apoio da OPAS e do Centro de Controle de Doenas, dos Estados Unidos, demonstrou a necessidade de duplicar a concentrao do componente tipo 3 da vacina, o que passou a ser recomendado para todo o continente. Os dois ltimos casos de poliomielite no Brasil foram registrados em abril de 1989, no estado da Paraba. Atualmente, as aes de vigilncia esto voltadas para a ocorrncia de paralisias flcidas agudas (PFA), com o objetivo de detectar, o mais rapidamente possvel, situaes que possam sugerir a presena de poliovrus selvagens circulantes na regio das Amricas. A OPAS vem apoiando os pases do continente na utilizao de indicadores padronizados de PFA e na identificao das caractersticas antignicas de poliovrus de origem vacinal, isolados a partir dos casos investigados. A OPAS tambm ----------------------- Page 160----------------------apoia eno o Brasil de em global no desenvolvimento como do Plano do Nacional processo de Cont que ante

Poliovrus cede a erradicao

Laboratrios, da

parte

poliomielite. com tendncia tm sido se alcanados dispe com relao a vrias

Doenas transmissveis declinante Resultados doenas s de preveno detransmissveis e controle. PNI, para do Fundo

expressivos para Muitos o qual

as quais desses a para

de instrumentos devem-se ao

eficaze

resultados OPAS colabora a aquisio

eficiente incl no produzid

sempenho do usive por intermdio as

estreitamente, de vacinas

Rotativo

no

Brasil. A transmisso do sarampo est interrompida desde o final de 2000,

e a taxa de incidncia do ttano neonatal encontra-se muito abaixo do patamar a estabelecido para a sua eliminao como problema de sade pblic

(um caso por

1000 nascidos vivos). A raiva humana transmitida por teve muito reduzida prever que seja

animais de O

domsticos tambm casos, utras podendo-se

a sua incidncia e concentrao eliminada em futuro difteria, 2) prximo.

doenas que integram e ttano acidental,

esse grupo so as seguintes: 1) tambm evitveis de intensas por imunizao; aes de

coqueluche doena nos de

Chagas a

e hansenase, nos; 3) febre nitrias; 4) arampo, ttano acidental das aes pode ser asos des-

objeto

controle

ltimos

tifide,

doena que pode ser

reduzida por

meio de melhorias sa focalizada. (s

oncocercose, filariose Para o e conjunto de

e peste, de algumas coqueluche doenas e

ocorrncia

imunoprevenveis o impacto 153.128 c havia sido

neonatal, com

difteria),

visualizado incidncia

clareza. Em essa que, vinte

1980, ocorreram anos depois,

sas doenas, eduzida para apenas 3.124

casos. Ainda mais relevante foi o impacto sobre o nmero 5.495 para 277, no mesmo perodo. Anlise similar

de bitos, reduzidos de

----------------------- Page 161----------------------poderia entaram as, com ser feita na para as demais doenas na mortalidade do grupo, que tambm e na ocorrncia de apres sequel

redues impacto

incidncia, na

significativo

qualidade

de vida.

Sarampo Historicamente, o sarampo, associado desnutrio, representou

importante O estudo

causa

de

mortalidade

em

crianas

no

Brasil.

multicntrico realizado pela OPAS na dcada de Latina - entre u que o sarampo era a nos de idade, elas So Paulo, causa de Recife morte

1960, em cidades da Amrica e Ribeiro entre um e Preto - mostro a da

principal

quatro

nas trs cidades brasileiras includas na pesquisa. At a primeira metade dcada de 1980, ocorreram de e no Brasil repetidas epidemias de sarampo, com casos 1984. contra 1973, no o sarampo, mbito realizados de rotina e em do em mbito registrados, que causaram 11

centenas de milhares .354 mortes, somente cional, foi introduzida grama Nacional e m entre 1980

A vacinao

sistemtica em

na Pro

no Brasil

ento institudo de 1970 fora

de Imunizao. as a manter

Os esforos estratgias doena sob

nas dcadas de

1980, utilizando insufimanter e de

campanha, da

cientes para de alcanar gneas no da idade mnima

controle, de

funo

dificuldade e homo definio na persiss de f

coberturas de incio

vacinao certa devido

elevadas na

pas. Alm

disso, para

houve

controvrsia variabilidade a incio pela

iniciar

a vacinao, que parte

tncia de anticorpos orolgica vacina. Essa questo 1980, por meio ixou idade l foi estabelecida campanha em em de um tal nove

maternos foi em

neutralizam resolvida no conduzido

resposta da dcada OPAS, que

estudo meses.

multicntrico

Uma abordagem

mais agressiva para controlar 1992, baseada na vacinao

o sarampo no Brasi em massa, por

nacional, e, independente interromper

de toda a populao de estado

brasileira prvio.

entre 9 meses e Pretendeu-se,

14 anos de idad assim,

vacinai

----------------------- Page 162----------------------bruscamente aixa etria, no nter a cadeia de at o ano s, de a transmisso haveria um da doena, de a considerando suscetveis doena poderia que, fora suficiente ser dessa para f ma

contingente

transmisso. Dessa forma, 2000, mediante por rpidas de vigilncia a vacinao operaes

eliminada infanti

sistemtica de bloqueio

das novas coortes de surtos,

complementada os por em atividades

identificad realizada

epidemiolgica

ativa. A campanha

1992 atingiu mais de 48 milhes de crianas na faixa etria alvo, equivalente cobertura dncia do sarampo foi de 96%. Nos quatro reduzida o anos seguintes, 9) . no foi acomde fato, a inci

drasticamente

(Grfico

Por vrios motivos, porm,

xito inicial alcanado

panhado, em escala correspondente, pelas outras aes previstas, entre elas a elevao lizao de uma evitar acumulao ados satisfatrios, da homogeneidade de na cobertura vacinai em Essa 1995, que campanha de rotina contribuiria no e a para atingiu result rea

campanha a

'seguimento'

de susceptveis. o que condicionou

a ecloso, em

1997, de uma epidemia inici-

----------------------- Page 163----------------------ada em So perfazendo 53.664 nto casos Paulo e que e se expandiu para outros 18 estados, de seguime as e

confirmados ainda em

6 1 bitos. Uma nova campanha 1997, tendo sido tambm

foi realizada stratgias

revisadas

referentes

meta

de

eliminao.

Neste mesmo ano, a vigilncia da rubola foi integrada vigilncia do sarampo, a fim de tornar o sistema mais sensvel. A integrao passou imediata, coleta de amossuspeitos com o de rubola de e saramp a

ocorrer de forma plena em 1999, com notificao tras e o. Em investigao de todos foi aes de os casos criada

1999, uma fora-tarefa a execuo, em cada acinao estado, das

objetivo epidemiolgica esse

garantir e formad de v

vigilncia pela OPAS,

preconizadas no o por

programa.

Apoiado

grupo

27 tcnicos realizando . Como resultado de casos autctones ida a circulao fevereiro de sarampo

trabalho desses

de campo

em todos os estados brasileiros desde 2000 no h sido do registro interromp Acre, em no M

esforos, que

no Brasil, o surto

sugere tenha no estado

viral. O ltimo

ocorreu

de 2000, totalizando ato

15 casos. Houve ainda um

caso confirmado,

Grosso do Sul, em novembro do mesmo tou dois casos importados aro de 2002, ambos s imediatas e procedentes de em

ano. O sistema de vigilncia detecSo Paulo, em o que janeiro desencadeou de 200 1 e m

do Japo,

medida

eficazes

controle. epidemiolgica controle atual do sarampo no Brasil requer reintroduo aes da

A situao eficientes transmisso

de vigilncia e

de condies favorveis

da doena. Recomenda-se a vacinao de todas as pessoas, entre a pases onde houve recente circulao vacinados, tambm, dessas os profissionais q

um e 39 anos de idade, que se dirijam do vrus do ue mantm s de sarampo. Devem com estar

contato

viajantes

oriundos

reas, tais como

agente

turismo, motoristas de txi, agentes da polcia federal, aerovirios e nais de sade. Com relao assegurar e a vigilncia epidemiolgica, e a investigao a prioridade

profissioatual qu

deteco precoce

de casos importados para

as aes de controle sejam

institudas de forma imediata e eficaz.

----------------------- Page 164----------------------Raiva humana At o ano de 1973, atividades sistematizadas de preveno e controle da raiva ras, como So Paulo ional de Profilaxia e eram realizadas apenas em algumas criado cidades o entre brasilei Nac

Rio de Janeiro. Nesse

ano, foi

Programa

da Raiva

(PNPR), mediante convnio firmado

os ministrios objetivo nos an

da Sade e da Agricultura, a Central de Medicamentos e a OPAS. Seu geral imais era doeliminar a raiva humana, controlando a doena

msticos e assegurando mais raivosos. ar doena, dos O programa a padronizou

o tratamento

profiltico

das pessoas expostas a ani-

instituiu

normas

tcnicas

nacionais e

para

control

a produo ,

o controle

o suprimento de ania capaci

imunobiolgicos utilizados, instituiu mais domsticos, tao de profissionais que e ampliou a rede um

campanhas anuais de vacinao de laboratrios, promoveu

estabeleceu

sistema

de vigilncia

epidemiolgica

previa o fluxo mensal de informaes nacional. Essas atividades foram reas urbanas nder das capitais e e

padronizadas, do nvel estadual para o

implantadas gradualmente, inicialmente nas regies metropolitanas, para zona rural. Em 1977, o programa ento se este

s cidades do interior do

estava atuan

em a,

todos os estados. As aes do PNPR reduziram o nmero de casos de raiva human

sobretudo nas regies Sudeste e Sul, onde existia melhor operacional. Em mana e, em Grfico s 1980, foram registrados no pas

estrutura tcnica e

173 casos de raiva hu estava reduzido a (1997-2001), e os 71% dos 29% de casos 21 ( caso

2001, o nmero dos regies

de casos confirmados ltimos Norte cinco e anos

10). Na mdia nas

ocorreram nas regies

Nordeste,

restantes

Sudeste e Centro Oeste. Na regio Sul, desde de raiva humana.

1987 no h registro

----------------------- Page 165----------------------No foram notificados dos quais 1.222 (92,6%) mais identificados. ), morcegos pao e 1.320 casos de raiva a casos no perodo de 1980 a de 2000, ani (79,6% partici 2000 que se refere incidncia em animais transmissores,

corresponderam os

13 espcies diagnosticados

diferentes em ces a

Predominaram e gatos

(6,2%)

(3,6%). Nos ltimos cinco anos, aumentou

dos casos de raiva diagnosticados a ocupar a

em macacos, que nos anos de de

2001 passaram so

segunda posio. O ciclo urbano

transmis

permanece o mais importante

(83,2% dos casos), seguindo-se o ciclo silvestre (0,3%). eliminao segundo e ob munic da r

(9,1%), que inclui a transmisso por morcegos, e o ciclo rural O Ministrio aiva humana je tivos ipal. transmitida e metas Esse por ces, que vem nos sendo implementado da Sade instituiu um plano de

estabelecidas

nveis

federal,

estadual

plano ntes

consiste

na linhas

intensificao de ao

reorientao do

das

atividades a

compone vaci o a vig

das grandes nao sistemtica diagnstico ilncia de

tradicionais

PNPR, incluindo de pessoas de ces

ces, o a

tratamento captura em e

padronizado eliminao sade.

expostas, errantes,

laboratorial, e a

epidemiolgica

educao

----------------------- Page 166----------------------Doena descrio completa ral de dessa o doena, quadro incluindo clnico e o sua agente causal, o mecanismo autor natu indicou, de Chagas Deve-se ao cientista brasileiro Carlos Chagas, em 1909, a

transmisso, ain-

evoluo. O mesmo

da, os determinantes primrios s precrias condies populaes sob risco",1 de vida, com o

da enfermidade, e que particularmente apontava

"todos eles relacionados de habitao, das

possveis

solues.

O controle fsico pela melhoria da habitao era ento a nica alternativa, mas a extenso da rea infestada tornava invivel sua adoo em larga escala, pelo alto custo e dificuldade gadas posse da terra. DDT, mas os Em 1945, foi de superar no questes fundirias, pas o inseticida li

introduzido

ensaios iniciais logo frustraram o combate aos vetores nseticida clorado, o ismero da doena

a expectativa de sua possvel eficcia n de Chagas. No ano de 1947, um mostrou em novo i

gama do hexaclorociclohexano-HCH,

labora-

trio sua alta ao txica para triatomneos. No ano seguinte, Dias e Pellegrino, no Brasil, e e Romana e Abalos, na Argentina, comprovaram, em condies d

campo, a eficcia

do HCH no combate aos vetores da doena de Chagas.

Em funo 50, a Campanha Servio contra a

desses resultados, o governo federal Doena de Chagas, sob a

instituiu, em do

19

responsabilidade

Nacional de Malria. As primeiras aes se desenvolveram ao longo do vale do Rio Grande, na o, porm as divisa dos estados a de Minas e Gerais a e So Paul espa

etapas seguintes no cial neces-

tiveram

continuidade

contiguidade

srias. Por um longo perodo, a doena no foi reconhecida como prioridade, pois que os esforos projeto de se de concentravam no combate do malria, doena aguda

limitava o a ocupao novos espaos contrrio, nor expresso

desenvolvimento das fronteiras de forma grupos

pas,

dificultando

e a expanso

agrcolas. A doena de Chagas, ao em sem reas poder rurais de me

manifestava-se econmica,

insidiosa, sociais

afetando

reivindicatrio. (Schizotri

1 Chagas, C. Nova espcie mrbida do homem produzida por um Trypanozoma panum cruzi). Nota prvia. Brazil-md., 23(16): 161, 1909----------------------- Page 167-----------------------

Em 1975, tendo sido erradicada a malria nas regies Nordeste, Sudeste e em parte da Centro-Oeste, maior ateno e recursos voltaram-se doena de Chagas. O programa de controle foi ento revisto, normalizado e redimensionado para ter alcance nacional, sendo estruturado a partir do modelo de operaes de campo contra a malria. A informao epidemiolgica at ento produzida era dispersa, e os dados pouco uniformes e comparveis, o que justificou a realizao de dois amplos inquritos nacionais, um de soroprevalncia da infeco humana e outro entomolgico, para delimitar a rea de risco de transmisso vetorial da doena. O inqurito sorolgico foi concludo apenas em 1980, tendo abrangido todos os municpios, exceto os do estado de So Paulo. A soroprevalncia na populao rural brasileira foi estimada em 4,2 %, com taxas mximas nos estados do Rio Grande do Sul e Minas Gerais (8,8%). A distribuio por idade mostrou importante transmisso ativa, revelada pela soroprevalncia de 2,2 % no grupo at 2 anos de idade e de 10,6 % na populao de 5 a 14 anos, alm de altas taxas entre os 15 e 49 anos de idade, que correspondiam ao perfil esperado. O inqurito vetorial, completado em 1983 j durante as operaes de rotina do programa, compreendeu a captura de triatomneos em domiclios de mais de 2.200 municpios, em 18 estados brasileiros. Foram encontradas, no domiclio ou no peridomicilio, 17 espcies do vetor, com distinta

importncia e participao na transmisso da doena. Pela frequncia capturas e das taxas de infeco natural por Trypanosoma cruzi, espcies foram consideradas, poca, responsveis pela veiculao da ena no ambiente domiciliar. Uma delas Triatoma infestans -

das cinco domerecia

ateno especial, por suas caractersticas de antropofilia, capacidade vetorial e larga distribuio. Os resultados desses dois estudos fundamentaram um desenho de rea endmica ou com risco de transmisso vetorial, que exclua, a rigor, apenas a Regio Amaznica e o estado de Santa Catarina. O inseticida empre ----------------------- Page 168----------------------gado de incio foi oncentrao de maior o mesmo HCH usado por ativo os (30% Dias e Pellegrino, mas em de ismero de c

de ingrediente introduzidos

gama). A partir que, por

1982, foram sua ao desalojante, para o homem.

piretrides eficcia, alm

sntese, de menor

ofereciam

muito maior

toxicidade

As caractersticas

epidemiolgicas

prprias

da

doena

de Chagas e

a tecnologia disponvel para combat-la fazem

do vetor o nico elo na cadeia que de control

de transmisso natural em que se pode intervir. Assim, tende-se a julgar seja baixa e. No entanto, a do a vulnerabilidade experincia que se mostrou da o doena de Chagas a aes

contrrio. Atributos muito particulares interromper a transmisso da doe

vetor permitem na em

vislumbre

quase todas as situaes e em prazo relativamente curto. Os triatomneos tm pequena mobilidade, suas populaes mente, e dificuldades a densidade vetorial no so estveis e se repem no mesmo muito lenta-

todos os estdios esto presentes mecnicas domiclio para deva ser a transmisso grande.

ectopo. Ademais, as determinam que

Desse modo, passados controle qumico no ser no pas, a

25 anos desde que se inauguraram transmisso vetorial hoje

aes de residual, a

pela infestao municpios onde as ervenes

importante por foram

Triatoma interrompidas, ou

brasiliensis esto reduzidas por

em alguns a si pas. 1989 soroint

atividades

pontuais ou ss mostram grande impacto Confirmam , isso

espordicas. o havido no

Os dados controle

de da

entomologia doena sendo de

Chagas no

os inquritos escolar 0,2%. de

sorolgicos 7 a 14

que vm anos,

realizados, desde taxas de

na populao reagentes entre 0,15 a Desde para s Doena

mostrando

1991 est em funcionamento de Chagas, constituda pelos

a Comisso

Intergovernamental da e Sade dos pase

ministrios e

do Cone Sul iada pela

(Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai de criteriosa a avaliao eliminao

Uruguai)

secretar nesse em oito

OPAS. Como resultado s pases, a estados Comisso

dos avanos realizados do T. infestans

certificou

----------------------- Page 169----------------------brasileiros, serem certificados e em outros 2002. dois - Piau e Tocantins - esto includos para

Os dados sobre internaes hospitalares apresentam limitaes para anlise de tendncias da doena de Chagas, pois ocorrem doena, ssiva reduo exceto em casos excepcionais. Ainda assim, essa causa entre 1990 e na fase crnica da

observa-se

progre ateno

de internaes por

1997. Chama a

que essa tendncia no tenha se mantido nos dois anos seguintes, o que pode dever-se a fatores servios, relativos coleta dos dados, oferta ou acesso aos

bem como a maior apuro diagnstico na fase crnica indeterminada da doena. Os dados de mortalidade tambm indicam tendncia de queda acentuada e consistente, mesmo que, no caso da doena de Chagas, a morte se

ja

quase 1999, a taxa de mortalidade especfica 3,2 bitos por 100 mil habitantes da doena 11).

sempre tardia. Entre 1980 e declinou de 5,2 para

(Grfico

No obstante o inegvel o sucesso do programa brasileiro de controle da doena e fatores socioeconmicos de que Chagas, cabe para ressaltar esse a supervenincia resultado. Em algumas d reas

contriburam

inicialmente endmicas, houve melhoria significativa ----------------------- Page 170----------------------o, em funo o rpido

das condies de habita

de algum grau de desenvolvimento econmico. De outra parte, de urbanizao do pas, nas ltimas dcadas, provocou o

processo

xodo de populaes rurais que estavam mais expostas transmisso vetorial. Hansenase A partir reconhecido ram pelas o autoridades compulsrio sanitrias que, em vrios a estados, criao oficializa do Departa da nos chaulmoog de 1912, o problema da hansenase passou a ser

isolamento -

dos doentes. Em

1920, com

mento Nacional de Sade Pblica, foi instituda a Inspetoria de Profilaxia Lepra, estados endmicos, ra. Em que e iniciou o a realizao tratamento dos de censos doentes estendeu com o leprolgicos, leo de

1935, um plano de ao mais abrangente

a assistncia aos familia-

res dos pacientes, com o apoio das Ligas de Caridade. Em 1941, foi criado o Servio Nacional de Lepra , que exerceu a s aes importante nacionais. Com hecimentos sobre nte, a nos doena, o tratamento passou a ser feito ambulatorialme o advento da sulfona, em 1943, e de novos con papel (SNL) e, em de 1946, o Instituto pesquisa e de de Leprologia orientao tcnic

nas reas

'dispensrios vigilncia epidemiolgica 59,

de lepra' ,

e desenvolveu-se o programa

um foi

modelo criada,

de em 19

da doena. Para gerenciar

a Campanha Nacional de Lepra, que expandiu lizando anos de isobremaneira a comunidade

a rede de dispensrios, mobido pas. J do a no final dos espec d

cientfica

1950, porm,

havia um

sentimento dos

de mudana

atendimento rede geral

alizado, que e servios. Somente no para o modelo ca das nal de

deveria passar final da dcada de

dispensrios para esse

seguinte,

pensamento na

canalizou-se tcni Nacio

mdico-sanitrio idias de

atendimento, de

inspirado sade. Em

racionalidade Servio

planejamento

1975, o

Lepra foi substitudo pela Diviso Nacional de Dermatologia Sanitria (DNDS), que publicou, as atividades do no ano seguinte, de instrues da normativas descentralizando

programa

controle

hansenase.

----------------------- Page 171----------------------O programa m marco importante iao da situao desde toda a o ano de 1985, quando se processou uma intensa aval que vm da humanos brasileiro de eliminao da hansenase teve como u

e a elaborao ento. Entre rede da

de recomendaes elas, destacam-se a

send

implementadas s aes em para

descentralizao de recursos

sade,

capacitao

todos os nveis, a criao o da poliquimioterapia

e ampliao e o

de centros de referncia, de campanhas

a implantade educao

desenvolvimento

em sade. Em nova avaliao realizada em de casos tados entre a os de havia casos aumentado novos em de mais

1991, verificou-se de 35%, o

que a deteco de incapaci e o esquem

nmero

hansenase

diminura

poliquimioterapia Nesse ndial de qual Sade, na resultados

estava sendo utilizado mesmo os ano, a

em

todo a

o pas. 44a assemblia pelos a eliminao da at Mu

OMS realizou nacionais,

representantes

motivados

da implantao hansenase

do novo esquema

teraputico, propuseram

como problema

de sade pblica, tendo

como meta reduzir, doente no caso meta essa

o final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena a menos de um para cada brasileiro, reduzir em que seria impossvel ser 10.000 habitantes. a no taxa Tal proposta de significava, estimada,

17 vezes atingida

prevalncia estabelecido.

prazo

No obstante, intensificaram-se

os esforos do programa de contro-

le, mobilizando recursos institucionais nos nveis federal, estadual e municipal. Ao final do ano 2000, a taxa de prevalncia da doena fora reduzida em 80%, enquanto , indiaumentou em 35% a deteco de casos (Grfico 12)

cando a ampliao de cobertura do programa. O novo prazo para o cumprimento da meta foi fixado para o final do ano de 2005, durante a III Conferncia Mundial do Marfim. ----------------------- Page 172----------------------o Plano Em novembro de de 2001, o governo brasileiro lanou de Eliminao da Hansenase, realizada em 1999, na Costa

Mobilizao para a Intensificao centrado e sopraticamente em seis

das Aes para a Eliminao da Hansenase, eixos: 1) mobilizao tcnica, poltica

cial em torno das metas de eliminao da hansenase; 2) aes e mudana da do modelo de ateno, com e

descentralizao das reorganizao dos sistemas de de in garantia

serv

3) melhoria formao; 4)

vigilncia

epidemiolgica da rede de laboratrio

ampliao e qualificao

e diagnstico; 5)

de assistncia amento em cooperao com

farmacutica,

com

distribuio

descentralizada

acompanh

dos estoques; 6) Esse plano vem

capacitao sendo

e desenvolvimento pelo

de recursos humanos. Ministrio da Sade,

implementado

o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade e a epidemiolgica sobre hansenase de forma mais acurada o processo

OPAS, com nfase na melhoria da informao em municpios prioritrios, para monitorar

de eliminao da doena. Como evidncia desse compromisso, o Ministrio da Sade do Brasil recebeu, em janeiro de 2002, a presidncia da Aliana Global contra a Lepra, cargo de responsabilidade fundamental dial dos esforos apoiadas destinados a alcanar para a conduo mun-

as metas de eliminao da hansenase o ano de 2005.

e recomendadas pela OMS para

----------------------- Page 173----------------------Doenas transmissveis persistncia Algumas doenas ou de genda inconclusa ateno as er aes a reduo nessa de em rea. diagnstico com quadro de apresentam recente, tem de quadro de persistncia uma de interromp r e a

transmissveis perodo Seu e ainda controle tratamento

configurando importante a

como foco

casos, visando fortalecer de aes

cadeia de transmisso. Para tanto, necessrio ecentemente controle adotadas, na rede que prevem maior

estratgias de preveno

integrao

assistencial. da situao de endemicidade desse grupo de doen-

A manuteno

as est relacionada, em grande parte, a fatores determinantes que transcendem as aes tpicas do setor adequada infra-estrutura o de fronteiras infra-estrutura sade, tais como a urbanizao acelerada sem ampliade

urbana, as alteraes do meio ambiente, a

agrcolas, os processos migratrios (rodovias e hidroeltricas);

e as grandes obras seu controle

portanto,

depende de aes multissetoriais. Entre epatites virais de especialmente as hepatites B e C de prevalncia, formas tm com A implantao adolescentes, mdio prazo, no impacto a sido graves, e a tuberculose, em funo ampla por distribuio vezes na de letais. da geogrfica Res mortalidaas doenas includas no grupo, destacam-se as h

apresentarem e

altas taxas para que

potencial evolutivo salve-se os resultados favorveis

alcanados

reduo

de pela tuberculose, especfico de B, alta eficcia. em em

disponibilidade universal final

tratamento contra 1990, a tambm das f hepatite

da vacinao dos positivo anos na

inclusive tende a

produzir, ormas crnicas.

preveno

Ainda que a restrita s reas que

distribuio

geogrfica

da leptospirose

seja

mais a transnmero le d

oferecem condies para meses a

ambientais

adequadas para do sua grande alta

misso, sua e

relevncia nos

sade pblica mais chuvosos

resulta e da

casos que ocorrem talidade. As

----------------------- Page 174----------------------meningites as infeces tambm causadas se inserem neste grupo B e mdias de C, que de doenas, destacando-se nveis imacima ocorrncia em con em d

pelos

meningococos e taxas

apresentam na

portantes de de 10%. Entretanto, a me-

transmisso tem-se

letalidade reduo

observado

significativa influenzae tipo

ningite causada por H. sequncia da utilizao, a partir de

B, possivelmente

1999, de uma vacina de comprovada

eficcia

menores ceral e

de Esse

um

ano. grupo inclui tambm a leishmaniose, nas formas expanso vis

tegumentar, cuja prevalncia mantm-se em nveis elevados, e com da rea geogrfica ciada a modificaes populacionais strutura de a saneamento

de ocorrncia; e ainda a esquistossomose, em geral assoambientais introduzidas pelo homem, a de reas endmicas, e deslocamentos infra-e

originados bsico. que

deficiente

A malria,

at

recentemente

apresentava

nveis

de

incidnci

persistentemente elevados na Regio Amaznica, que concentra mais de 99% dos casos registrados entar reduno pas, a (acima menos dos anos aps a de partir de 1999 passou a apres que

es acentuadas nestas taxas em no 2002 sejam era desde A febre 1942, vem riapresentando 2000 de detectados o incio amarela,

de 40%, em 300 mil

mdia), estimando-se casos, patamar que

atingido

1980. eliminao do seu ciclo urbano como da em ocor amp fora na da inci-

ciclos epidmicos e

de transmisso

silvestre,

do em liao da rea rea

(Gois)

2001 (Minas Gerais). Contudo, apesar para estados tem at no e sido o municpios observada presente situados uma

transmisso (Regio

endmica dncia a de de reintroduo do que Aedes

Amaznica), do ano 2000

reduo

partir

momento. A possibilida ampla disperso

do vrus amarlico aegypti, de foram tem 60

ambiente uma de

urbano, pela atividade aplicadas

motivado milhes

intensa doses

de vacinao, entre 1998 a

registrou mais e 2002. Na medida em que ssociados a

identificados

eventos

adversos

graves

essa vacina, ajustada

estratgia

inicial

de vacinao

universal

teve de

ser

----------------------- Page 175----------------------para uma cobertura mais focalizada ural do vrus e tambm Malria Desde o final do sculo XIX, a malria foi objeto e cientfica da epidemiologia do pas, que deu e controle da de investigao por importante doena. Em cont 19 em toda a rea de circulao nat

na rea de transio.

parte da comunidade mdica ribuio 05, ao conhecimento

Oswaldo Cruz, animado com a tese de douramento de Carlos Chagas, convoca-o a participar de Itatinga, bemsucedida de trabalho que visava a conter epidemia de malria no municpio estado de So Paulo. L se realiza a primeira campanha que

de controle

da malria no pas. Chagas introduz procedimentos

passaram a ser adotados rotineiramente, como o combate aos mosquitos adultos pela queima e 1922, a Fundao estudos de piretro, produto passou malria, a base de enxofre. No ano d

Rockefeller sobre a

desenvolver, que corroboraram

na Baixada Fluminense, a proposta de Carlos

sistematizados Cha-

gas de controle por meio do combate s formas aladas do vetor. controle O acontecimento da pas, foi a seguinte, introduo, que em marcou a histria do

malria no na re-

1930, do Anopheles

gambiae comde erradicar o

gio Nordeste. Esse achado teve grande repercusso, pela reconhecida petncia transmissora vetor , tardou at da da espcie, nativa da frica. A deciso 1939, quando foi Fundao criado

o Servio de Malria do Nordeste Tendo mobilizado de campo, o extraor programa

com o apoio dinrios recursos

Rockefeller.

e institudo

rgida disciplina nas operaes

atuou lo

em toda a extensa rea em que se distribua o vetor, logrando elimin anos. Esse feito notvel ao uso 1940 no antecedeu a descoberta e quinina. do

em dois DDT, e o

tratamento

dos casos restringia-se No incio da dcada da malria de

de atebrina deste ltimo provendo

sculo, trs cobertura quas

institui

atuavam no e inte-

controle

Brasil,

gral 'rea malargena': o Servio Especial de Sade Pblica

(SESP), na Ama-

znia; o Servio Estadual de Malria, em So Paulo; e o Servio Nacional de ----------------------- Page 176----------------------Malria, criado em 1941, no restante do pas. Em 1945, chegaram ao pas o

DDT e a cloroquina, em substituio atebrina. Com esses novos instrumentos e se na o xito de da experincia erradicar de a de doena. rea delimitada como endmica ou de aproxi malri erradicao do An. gambiae, pensou-

possibilidade a correspondia madamente 7,2 de e os problemas so a

Na dcada mais

1950, a de 84 % do

territrio

brasileiro,

milhes de

de

2 km . A doena pblica na do

era

ento

prioridade danos que

absoluta causava bem como

entr expan

sade

pas, pelos 'marcha para o

das fronteiras ao escoa-

agrcolas

interior',

mento de minrios e produtos agrcolas. Em 1956, foi instituda a Campanha de Erradicao da Malria de (CEM), como agncia autnoma que substituiu ao a o co

Servio Nacional mpromisso assumido da doena rgidas normas de

Malria. Essa iniciativa Mundial

correspondeu aprovou

na XIV assemblia como meta a O grande esforo conduta ser

da Sade, que em a de

erradicao

alcanada empreendido

escala mundial. partir de ento, pautado operacional e em

tcnica

controle

admin

istrativo, produziu muitas expressivos resultados, tendo Nordeste, Sudeste e a doena Sul do sido erradicada pas. Em em tran

reas das regies smisso

1970, a os casos

atingiu os mais baixos nveis at ento registrados, concentrando-se na regio Norte, considerada 'rea de erradicao dades para s condies o controle operacionais na Amaznia eram existentes.

a longo prazo'. As dificulbasicamente

atribudas, de incio,

O ano de mover a ocupao (PIC)

1970 marca tambm a iniciativa do governo federal de proda Regio Amaznica por implantados ao longo meio de projetos integrados ou de

colonizao a serem

de rodovias, existentes

construdas, com o objetivo de assentar condies propcias expanso da

100.000 famlias. Essa iniciativa criou malria e ao agravamento originrias frequentemente o da situao

epidemiolgica

da doena, pelo ingresso

de populaes

de esta-

dos onde no havia transmisso de malria, pela antropizao

predatria do ambiente natural e pela abertura de estradas, que favoreceram ----------------------- Page 177----------------------ingresso delo descontrolado de migrantes. Somou-se a isso a inadequao clssico, diante dos padres desse modelo provisrio

do mopr-

'tcnico-campanhista' Regio tais

de transmisso era dificultada

prios da por fatores que

Amaznica. A aplicao e

como: precariedade

carter

das habitaes,

restringia o uso de inseticidas de ao residual no controle do vetor; complexidade operacional, que impedia o pronto mento s da ao processo incontrolvel a ocupao de migrao, da regio, e abertura s dos casos; e transmisso Com isso, resultou diagnstico e a instituio do trataextradomiciliar. da malria, em muitas rea

frequentemente uma exploso

Amaznia, em associao de do garimpos que

acompanhou

limitaes

modelo

de

interveno. Tambm em reas de onde a receptivas e

era

preocupante

risco

de

reintroduo mas que pe exigia uma

da malria rmaneciam atenta

doena havia sido transmisso,

erradicada, o que

vulnerveis

vigilncia no restante do pas. Na prtica, erradicao' o reconhecimento de que o 'modelo da

no tinha aplicao universal levou se a considerar dicao a reas de

a que, no primeiro a curto

momento, se passasprazo' e de 'erra

'erradicao

longo prazo', como se o cumprimento da meta fosse apenas 'uma questo de tempo'. No se admitia ainda a necessidade de revisar os objetivos, o modelo de organizao cados a e as prticas dos anos seguidas. Novos caminhos 1980, com explicitando-se da foram ob Ministe alcana redubus

partir do incio jetivos que viriam a rial de Amsterd, ser em

formalmente Conferncia a

coincidentes

os propostos enunciou

1992. Essa Conferncia

objetivos

serem e

dos, no controle da malria, relativos preveno o o da morbidade, bem como de perdas das

da mortalidade e e

econmicas locais

sociais, mediante nacionais.

progressivo

fortalecimento

capacidades

As novas normas tcnicas de trabalho, baseadas na estratgia global aplicada caso ao Brasil, podem objetivando de o ser sumariadas em: ateno e de o primordial tratamento ao imedia

de malria, to, especialmente

diagnstico

precoce

casos graves, para

preveno

complicaes

que levem

----------------------- Page 178----------------------morte; controle icipao interinstitucional e seletivo do vetor; mobilizao social; e part

intersetorial. normalizado e assumido institucionalmente

O controle

implicava mudanas de comportamento do pessoal tcnico e de campo, que necessita-

ram de algum tempo para serem de fato incorporadas s rotinas de trabalho. O exame te do de casos na Amaznia legal, desde 'rea de erradicao Regio Amaznica a curto prazo' apresentava que foi (Figura controlada a malria n nmero a chamada 1980, a dos dados mais recentes indica predomnio crescen

1). No incio dos anos 95% dos casos parte distribuio regio era e,

aproximadamente

nos ltimos anos, 99,5% dos registros conhecidos, sendo que a maior dos casos do grau de , como ainda restantes risco de adoeceu adoecer por na Amaznia. malria certo que a

dentro

da prpria

hoje,

bastante

heterognea.

----------------------- Page 179----------------------No perodo claramente ndente ascendente, ao atingindo de 577.520 casos em 100.000 em patamar no perodo 1989, correspo 1980 a 1989, a malria apresentou tendncia

coeficiente nos subsequentes, o 000 casos/ ano, com ixo de

de incidncia quadro

391,8 por

habitantes. Nos a superior 1996-1997, a 500. para aba

se estabilizou reduo,

importante

450 mil lminas positivas anuais. Seguiu-se, ento, grande to no da incidncia, pas, casos em que em atingiu 1999 as maiores de cifras 34% em j

recrudescimenregistradas relao a 1

com 637.472 998), e 615.245 o Plano em julho casos Tal

(incremento

2000. levou a Fundao Nacional de Sade a elaborar lanado

situao

de Intensificao de 2000. O plano

das Aes de Controle garantiu a ampliao

da Malria do acesso

(PIACM), ao

diagnst

ico e s aes de de ateno bsica, e o disso, melhor equacionamento a das aes tratamento, por intermdio da descentralizao e da integrao com a

seletivas de espec-

controle impor-

vetorial. Alm

possibilitou

implementao de normas rurais e

tantes aes extra-setoriais, a partir ficas voltadas rojetos de desenvolvimento. para a instalao

do estabelecimento de assentamentos

de

A essas aes, desenvolvidas em parceria com estados e municpios, pode ser creditada, ao menos em parte, o acentuado declnio da malria que no ano de 2001, quando foram conhecidos 388

se observou .807 casos, correspondentes duo a. foi

a cerca de 40% dos casos registrados em notvel nos estados

1999. Essa re Roraim 1988 consis

particularmente

do Amazonas, Acre e

Os dados de mortalidade por - quando tente e progressiva a foram registrados

malria no pas mostram, desde 1.168 bitos - uma tendncia

de queda, que se manteve mesmo

nos anos de maior

incidnci Plasmod

de casos. Isso corresponde reduo do nmero de casos por ium falciparum, mpliao da rede ocais de e coincidente diagnstico de sade e com o emprego e de a de novas drogas, dos malria. a a

tratamento ao programa

incorporao da

servios

permanentes

controle

----------------------- Page 180----------------------A OPAS tem colaborado intensamente com as autoridades nacionais para controlar a malria no Brasil, bem como tem apoiado iniciativas conjuntas dos pases da Regio nesse sentido. Entre essas iniciativas, destacamse: a realizao de reunies entre pases nas reas de fronteira, implementao da Rede Amaznica de Vigilncia da Resistncia s Drogas Antimalricas e a realizao de estudo multicntrico para avaliar os efeitos da administrao de uma nova droga antimalrica.

Febre

amarela

Em 1901, estava comprovada a participao de Aedes aegypti como transmissor da febre amarela e, nos anos seguintes, estava fund amentada, no Brasil, a possibilidade de erradicar o vetor pela eficcia dos mtodos usados por Ribas (1901), Pereira Barreto, Barros e Rodrigues (1903) e Oswaldo Cruz (1903 a 1908). Essa perspectiva orientou a atu ao sanitria at o incio da dcada de 1930, quando foi reconhecida a existncia do ciclo silvestre de transmisso enzotica entre macacos reservatrios do vrus nesse ambiente com a participao de outros vetores (Haemagogus, Sabethes). A partir da, realizaram-se esf oros para desenvolver uma vacina, o que foi conseguido em 1937. Como resultado de persistentes aes de controle do vetor e de imunizao da populao suscetvel em reas de risco, a transmisso urbana da febre amarela foi interrompida em 1942, quando se comprovou o ltimo caso, ocorrido em Sena Madureira, Estado do Acre. Mesmo no sendo mais possvel erradicar a febre amarela, j que a circulao do vrus se mantinha no ambiente silvestre, acreditava-se factvel, no Brasil, a erradicao do seu vetor urbano (A. aegypti). De fato, apenas com o uso do petrleo no combate s formas larvrias, o vetor vinha sendo eliminado em extensas reas do pas. Com o advento de novos inseticidas, como o DDT, a erradicao tornou-se um objetivo mais claramente assumido, e as autoridades brasileiras passaram a advogar a necessidade de uma ----------------------- Page 181----------------------poltica continental para tal fim. Em 1947, o Conselho Diretor da OPAS aprovou uma resoluo nesse sentido, e vrios pases se integraram tarefa de erradicar a doena. Em 1955, na cidade de Santa Terezinha, estado da Bahia, foi identificado o ltimo foco de A. aegypti no Brasil. No entanto, o pas viria a ser reinfestado, em meados dos anos 1960, quando foram encontrados focos disseminados do vetor na cidade de Belm, no Par (1967) e na ilha de So Luis, Maranho (1968). Desde ento, o A. aegypti se dispersou de forma progressiva a todos os estados brasileiros, estando presente, atualmente, em mais de 3.500 municpios. Tendo a reinfestao pelo vetor atingido as regies Norte e Centro-Oeste, onde a transmisso endmica, temeu-se a possibilidade de reurbanizao da febre amarela, o que no veio a ocorrer at o presente. A incidncia da febre amarela silvestre se manifesta princip almente pela ocorrncia de casos espordicos, que escapam s medidas de vacinao sistemticas, dirigidas populao residente em reas endmicas ou que para elas se deslocam. A intervalos variveis, ocorrem epizootias, geralmente de cada cinco a sete anos, que repercut em na intensidade e abrangncia da incidncia de casos humanos. Na dcada de 1990, esses surtos corresponderam aos perodos de 1993-1994 e 1998-2001. O primeiro deles, concentrado no estado do Maranho, atingiu seu pice em 1993, com 83 casos registrados. O segundo se expandiu a partir da regio Norte para a Centro-Oeste, com o pico de 85 casos

em 2000, tendo atingido reas onde no havia ocorrncia de casos durante dcadas. Considera-se que a incidncia acumulada de casos neste ltimo surto esteja refletindo, tambm, maior sensibilidade do sistema de vigilncia para a deteco de formas leves da doena, especialmente no estado de Gois. festou-se O aumento da circulao virai para alm das reas endmicas mani pela ocorrncia de surtos em Alto Paraso, no estado de Gois

----------------------- Page 182----------------------(final do ano de 1999), no oeste da Bahia (2000) e no centro-oeste de Minas Gerais (primeiro semestre de 2001). Houve tambm registro de epizootias, sem ocorrncia de casos humanos, como no Rio Grande do Sul. Este quadro levou ampliao da rea considerada de transio, situada entre as reas endmica e livre de transmisso, que abrange as regies a oeste dos estados do Piau, Bahia, Minas Gerais, So Paulo, Paran, Santa Catarina e Rio Grande do Sul (Figura 2). ----------------------- Page 183----------------------Em abril de 1998, intensificou-se a aplicao da vac ina antiamarlica na regio endmica, visando a proteger todos os moradores. Nesse esforo, foram vacinadas 12 milhes de pessoas, nmero quatro vezes superior mdia de anos anteriores. Em 1999, ampliou-se essa ao para os residentes em reas de difcil acesso, bem como para os residentes em reas contguas regio endmica, como o Tringulo Mineiro e o nor te-noroeste dos estados de So Paulo e Paran. De 1998 a 2001, cerca de 60 milhes de pessoas foram vacinadas. Em ao articulada com rgos de turismo e transporte, os viajantes que se deslocam para as reas de risco tm sido continuamente alertados sobre a necessidade de vacinao prvia, cujo acesso foi ampliado a toda a rede de servios sade. Consequentemente vacinao em massa, ocorreram alguns casos de fe bre amarela, que vieram a ser comprovados como associados vacina. Em funo disso, a vacinao sistemtica ficou restrita populao residente nas reas onde o risco da transmisso superior ao risco de ocorrncia de evento adverso grave associado vacina. As aes de vigilncia epidemiolgica foram intensificadas, com vistas adoo de medidas tempestivas de bloqueio dos casos. A OP AS apoiou a iniciativa brasileira de desenvolver a vigilncia sindrmica muito mais sensvel e que permite detectar casos oligossintomticos e a vigilncia de epizootias. A vigilncia sindrmica vem sendo instituda nos estados de Minas Gerais, Amazonas e So Paulo. Foram realizados treinamentos de tcnicos de todos os estados brasileiros, alm de capacitaes especficas em vigilncia epidemiolgica. Mediante articulao entre pases na Amrica do Sul, participaram desses treinamentos tcnicos de diversos outros pases. Como resultado desse conjunto de aes, o nmero de sos registrados em 2001 (41 casos, dos quais 31 ocorreram no surt ca

o de Minas Gerais) rior, tendncia essa febre amarela. asil na

reduziu-se que

mais em

de 2002,

50% em sem do

relao ocorrncia investimento

ao de

ano

ante de

se mantm como

surtos do Br

Ainda,

resultado

----------------------- Page 184----------------------produo cina antiamarlica de Janeiro) de produo Tuberculose A tuberculose incio do sculo XX. No existia tratamento As aes de combate enfermidade sendo exemplar Tuberculose, fundada Alm de amplo trabalho o diagnstico 1927, iniciou ovas tecnologias, e outras cirurgias formando al como a baciloscopia, nessa a abreugrafia, dcada 1941, foi que o criado o pneumotrax entra em Nacion ao, a e o em trabalho 1900 por especfico eram e a mortalidade era elevada. atingia severamente a populao brasileira no em 2001 . recebeu a e auto-suficincia produzida certificao pela nacional em imunobiolgicos, (Rio boas prticas a va

Bio-Manguinhos/Fiocruz internacional da OMS de

desenvolvidas pela sociedade civil, pela Liga Brasileira de intelectuais contra e a

realizado um

grupo

mdicos.

educativo, a Liga construiu tratamento ambulatorial da

os primeiros dispensrios para tuberculose no pas e, em

vacinao BCG. de 1930, deu-se a incorporao institucional de n

Na dcada

torcicas. apenas mdicos

governo o

especializados. Em e, em

Servio

de Tuberculose

(SNT)

1946, instituda a Campanha Nacional Contra a a ser a hospitalizao

Tuberculose, de gide governamental. A nfase passou

dos pacientes e, com tendo por anas, meta oferecer Em a e o estreptomicina 1951, surgiu amente 1946,

este objetivo, fundaram-se um leito por surgiram cido bito

diferentes

sanatrios,

registrado. drogas antibacteri em

as primeiras

paramino-saliclico o tratamento a queda

(PAS). Finalmente, e fez cair

a isoniazida, a

que revolucionou

rapid da mo

mortalidade. rtalidade

No Grfico

13, ilustra-se

vertiginosa

por tuberculose municpio do

em um perodo de mais de um sculo, segundo registros no Rio de Janeiro, entre 1860 e 1977.

----------------------- Page 185----------------------Entretanto, a utilizao inadequada recimento pia. da resistncia Algumas bacteriana, prejudicando internacionais o xito da a quimiotera de dos medicamentos levou ao apa

experincias

mostraram

importncia

uma correta associao das drogas, sendo que uma experincia multicntrica internacional, lose, levou ao go da patrocinada estabelecimento da isoniazida por pela de e Unio um Internacional esquema Contra com a o Tubercu empre

trplice,

estreptomicina, foi

do PAS. do um Servio Nacional de com Tuberculose, essas dro de 18 mese uma

O Brasil,

intermdio

um dos primeiros pases a adotar -

esquema padronizado aplicado 12 meses com

gas para uso nacional. O esquema foi s - encurtado, posteriormente, efic para

a durao tendo

alcanado

----------------------- Page 186----------------------cia da ordem a de 95% entre os que completavam o tratamento. Entretanto,

taxa de recidivas era possvel, partir mento e Com a o

elevada: cerca de 25% aps a alta por da quimioterapia mais

cura. foi

advento

simplificada,

da dcada de

1960, a adoo de uma poltica de incremento do trataa Fundao SESP iniciou um programa d

ambulatorial. Nessa poca,

tratamento da tuberculose, em nvel ambulatorial, com o esquema dado pelo mento SNT e realizou algumas foram que investigaes bons, 85% na foram com com taxa que em

recomenbase de no trata

supervisionado. ono menor que 10% e tratamento.

Os resultados de cura maior

aband o indgen

coorte obtidos

iniciava populao

Resultados a,

igualmente

satisfatrios

com o tratamento ambulatorial O esquema cteriana trplice de

conduzido pelo paj, sob permitiu s duas da dcada ou de

orientao a drogas

mdica.

padronizado resistncia meados

reduzir trs

resistncia ba reduziu-se, no 30% na

s drogas. A taxa Rio de Janeiro, dcada seguinte. Na dcada a, droga esta que oi usada de

66%, em

1950, para

de o

1960,

surgiram de

etambutol

rifampicin f de

modificou no

conceito

tratamento. A rifampicina casos reincidentes

Brasil a partir tuberculose, com magnficos

de 1968 para

tratar os

resultados, que possibilitaram de com 12 para o uso adoo 6

a reduo do tempo de dura1972 e 1977, foi e pir em mbi

o do tratamento, conduzido um ensaio azinamida, cujos to controlado

meses. Entre

de rifampicina, do esquema

isoniazida de

resultados

levaram

seis meses,

nacional. O Brasil foi o primeiro pas a introduzir ma de curta durao.

em nvel nacional o esque-

Em da

1979, estabeleceu-se

um

amplo

programa

de reorganizao

luta antituberculose, de tratamento a s passou

com vistas universalizao a ser auto-administrado,

do atendimento. O regime combinando-se de diminuir em um o risc

cpsula, a rifampicina o de

e a isoniazida, com

o objetivo

resistncia. A descentralizao simplificadas . propiciou

do atendimento para unidades de sade mais reduo do nmero de leitos hospitalares

drstica

----------------------- Page 187----------------------De outra ratamento nti parte, em a simplificao dos procedimentos regime ambulatorial, por pessoal a no de diagnstico das e t

permitiu, e

ampliao

atividades a

tuberculose

os cuidados

especializado. as

Com a absoro do INAMPS pelo Ministrio da Sade, unificaram-se aes antituberculose para o nvel ermitiram em nvel nacional e para e foi descentralizado o

atendimento p

estadual

os municpios

maiores. Esses fatos

uma reduo do gasto, de 100 milhes de dlares por ano, para 60 milhes. A incidncia 0 da tuberculose, no comeo novos por ano. Em dos anos 1990, foi 1980, era de cerca extinta a de 8

a 85 mil casos ha Nacional Contra a

Campan

Tuberculose. At 1988, observou-se uma reduo da incidncia de tuberculose.

Contudo, nesse perodo teve incio a epidemia de Aids, que veio a a epidemiologia um auda tuberculose. Na dcada de

influenciar

1990, verificou-se e a incidnc continuou most

mento ia no

da taxa de abandono mostrou a tendncia de de

do tratamento declnio,

auto-administrado enquanto em a

mortalidade de

diminuir. A taxa

resistncia

primria,

pesquisa

1996,

rou-se da ordem ida e de 10%, com menos de 2% de resistncia isoniaz

rifampicina. No final da dcada de 1990, o Brasil passou

a utilizar um esque-

ma teraputico para os pacientes com resistncia multidroga, sendo o nico pas a oferecer toda uita. Tambm para os pacientes a possibilidade acometidos de de tratamento de forma grat

co-infeco

tuberculose-Aids, estabe oferta

leceu-se um sistema normativo que permite assistncia adequada com grtis sendo e universal A partir de dos medicamentos. de controle

2001, as aes

da tuberculose

esto

desenvolvidas em seis eixos de atuao: mobilizao tcnica, poltica e social em torno de metas de controle da doena; descentralizao das aes e mudana no modelo de ateno, com a reorganizao dos servios; melhoria da vigilncia

epidemiolgica e do sistema de informao; ampliao e qualificao da rede de laboratrios; garantia de assistncia farmacutica, zada e acompanhamento de estoques; e capacitao com distribuio descentrali-

de recursos humanos.

----------------------- Page 188----------------------O fortalecimento com a incorporao das aes em nvel da ateno bsica, sobretudo

de atividades anti-tuberculose ampliao a melhoria

ao Programa

de Sade da naciona

Famlia, possibilita importante l de controle. Busca-se tambm ncentivo ao tratamento a DOTS

da cobertura

do programa

qualitativa das aes, mediante i a estratgi

supervisionado

de pacientes, segundo

(Directly Observed Treatment, Doenas transmissveis reemergentes Um al de e reemergncia emergncia quarto grupo de

Short-Course)

promovida pela OPAS/OMS. emergentes e fenmeno So mundi consideradas

doenas de

expressa

doenas

transmissveis.

'emergentes' as lti-

as doenas

que

surgiram

ou

foram

identificadas

nas du

mas dcadas, e ainda aquelas que, antes de ocorrncia rara e restrita, passaram a se constituir consideram-se sade pblica iosas passaram a ser registradas ou foram o dengue (1982), reintroduzidas no pas, destacando-se a a clera (199D reduo e a hantaviros na ltias como problemas de sade pblica. Como doenas sido incio que voltaram no de a representar passado. 1980, algumas doenas infecc 'reemergentes', problema de

aps terem Desde o

controladas da dcada

Aids (1980), e (1993),

sendo que destas, somente a clera apresentou

significativa

ma dcada. A rpida disseminao da Aids no pas, por sua vez, condicionou o aumento te a tuberculose. A partir crescimento acelerado casos novos, com hab. A partir de a, com uma reduo de um ento, da sua 50% na at 1997, ano de a em que foram de registrados 14,8 23.545 da deteco da Aids no Brasil, observou-se seu da ocorrncia de outras doenas infecciosas, particularmen

coeficiente diminuiu

incidncia de de em

casos/100.000 da 1999, aos epidemi observou-se anos

velocidade No perodo letalidade

crescimento 1995 a relao

incidncia. taxa de

reduo do

primeiros

----------------------- Page 189----------------------incio e da epidemia, de tem quando propiciado esta o taxa aumento era na de 100%. A disponibilidad sobrevida para os p

novas drogas ortadores da infeco 60.340

pelo vrus do HIV. experimentou seu pico epidmico em 1993, com

A clera

casos. Apesar do ambiente favorvel para a disseminao doena, pela insatisfatria os do ia. onde se severa crise de de abastecimento recrudescimento e de da sistema Em instalou uma capitais, favoreceu a exigiu uma intensificao regio. A doena principalde sade

e persistncia dessa

condio sanitria de parte da populao, os esforconseguiram seca que reduzir ocorreu drasticamente sua incidnc

1998 e

1999, a

na regio Nordeste, gua, inclusive clera, o que nas

possibilidade das aes a

de preveno se manifestar

de vigilncia sob a forma

epidemiolgica de surtos,

ness

passou

mente nas pequenas localidades do Nordeste com maior dificuldade de acesso gua tratada utras formas core deficincia ser de esgotamento associadas com sanitrio. Eventualmente, surtos, como o o o

de transmisso podem

rido no porto de Paranagu No ano no nmero Foram de casos, quanto de

(PR), relacionado clera rea

com o consumo de mariscos. reduo em que importante, tanto se manifestava.

2000, a na

apresentou geogrfica

registrados 734 casos, quase todos ocorridos em apenas dois estados da regio Nordeste (Pernambuco e Alagoas); j no ano de 2001, houve em todo o pas

apenas sete casos da doena, tambm concentrados nesta regio. Os dados dos ltimos dois anos asseguram a a situao de controle da clera e, mantida ess o grupo das enfermidades transmissveis

tendncia, a doena passar a integrar

com tendncia declinante ou mesmo a categoria de doenas eliminadas. O dengue tem sido objeto de uma das maiores campanhas de sade da doena, o A. do em continente america de a

pblica realizadas no pas. O mosquito transmissor egypti, que no havia nas de sido erradicado de na vrios dcada

pases seguinte,

dcadas fa-

1950-60, retornou

decorrncia

lhas na vigilncia epidemiolgica e de mudanas sociais e ambientais propiciadas pela urbanizao acelerada dessa poca.

----------------------- Page 190----------------------Atualmente, o mosquito aixa do sul continente dos americano, com que se de estende surtos desde o Uruguai da at o em transmissor encontrado numa larga f

Estados Unidos, vrios

registro

importantes

doena

pases, como Venezuela, Cuba, Brasil, El Salvador

e, recentemente, Paraguai.

Nos ltimos trs anos, vem sendo registrado um aumento no nmero de casos, alcanando cerca de 700 mil em 2002. Dentre outros fatores que pressionam a incidncia do dengue, destaca-se a introduo recente de um novo sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. A circulao sequencial de mais de um sorotipo propiciou um aumento na incidncia de febre hemorrgica do dengue, com consequente incremento na mortalidade pela doena. Os primeiros dos em So nas Paulo, passando regies a doena e a ser registrada, Com a com ma 1993, em ior frequncia, da vigilncia cidacasos de hantaviroses no Brasil foram detecta

Sul, Sudeste

Centro-Oeste. e o

implantao de capa

epidemiolgica

de hantaviroses

desenvolvimento

de laboratorial para o diagnstico, aumentou svel conhecer to circulao das medidas melhor

a deteco

de casos e foi pos-

a situao epidemiolgica roedores e

da doena, inclusive quansilvestres. Tambm foram tomade

dos hantavrus em adequadas de

preveno

controle, a

como

divulgao a letali de foi

recomendaes dade. doenas emergentes tomada em e

para tratamento integra a nos apoio

dos casos, de forma rede pases tcnico de vigilncia amaznicos. e financeiro

reduzir

O Brasil

epidemiolgica Essa iniciativa

reemergentes

1998 e conta com

da Opas em parce-

ria com gias

os

CDC dos

Estados

Unidos

da

Amrica.

Uma

das

metodolo

utilizadas a de vigilncia sindrmica de maior sensibilidade para a deteco de casos, rrncia dessas Sndrome enas emergentes i de maior magnitude e impacto causadas s populaes das d propiciando na informao oportuna e variada sobre a oco

doenas de

regio. Adquirida como uma das do

Imunodeficincia do sculo XX, a Aids destacou-se

No final

----------------------- Page 191----------------------ferentes tica regies do mundo, assumindo, em cada regio, uma caracters

prpria, estreitamente ligada ao comportamento

humano individual, coletivo e

social. De 1980, quando o primeiro caso foi registrado no Brasil, at setembro de 2001, 222.356 casos j foram notificados, tendo sido estimado, para o ano 15 a 49 anos de (HIV). entre de crescimen

de 2000, uma prevalncia de cerca de 600 mil indivduos de idade infectados O nmero 1987 e 1992, para to, observando-se, em 100 mil habitantes, s, trs compreendeu dos o incio dos anos sendo ento apresentar uma reduo pelo vrus da imunodeficincia de casos notificados

adquirida

aumentou

rapidamente,

na velocidade de 20,3 casos por homens.

1998, uma taxa de incidncia mais elevada entre Brasil os

A epidemia

de Aids no

desenvolveu-se

em, pelo

meno

fases. A primeira fase dose pela aliconcentrao

1980, caracterizan mais industri de

casos nas metrpoles do pas, e tendo ou bissexuais

brasileiras como

zadas, localizadas no Centro-Sul exposio principal as relaes homo

categoria

masculinas

(Grfico 14).

----------------------- Page 192----------------------A segunda fase abrangeu da dcada de virtude 1990, por sendo uso caracterizada de drogas pelo aumento pelo dos casos incio da do em aument epidem o perodo do final dos anos 80 e incio

da transmisso o dos

injetveis, bem como pela ainda mdio

casos via transmisso ia para todos ente, as os estados

heterossexual, brasileiros, e regies cidades Sul e

expanso

embora

atingindo, basicam (200-500 mil habitan

regies metropolitanas tes), principalmente das

de porte

Centro-Oeste.

A terceira fase da epidemia tem sido caracterizada pela estabilizao da transmisso com uma ialhomo/bissexual expanso e pelo aumento para os da transmisso de menor heterossexual, porte, espec maior het

grande

municpios

mente na regio Sul, alm de atingir intensidade. erossexual, mulheres, tendo crianas infectadas partir erao dos no Como resultado um da aumento

as regies Norte e Nordeste com da epidemia dos casos dos na

expanso

populao entre casos as em

observou-se como via anos dessa

importante direta Aps de o

consequncia transmisso finais forma da vertical. dcada

aumento aes de

preveno a

efetivadas desacel em gran-

1990, observou-se embora menos

crescimento algu-

de transmisso,

evidente

mas regies, como no caso da regio Sul, onde a epidemia apresentou de crescimento. Pode-se e a observar que a do epidemia pas e uma de sua aids

reflete a heterogene subepide

grandeza diversidade idade

socio-geogrfica da epidemia

marcante soma de

regional, fazendo mias re-

brasileira

gionais. Embora concentrao is nos grandes de

de

abrangncia centros forma urbanos mais lenta de do

nacional, Centro-Sul na dcada maior com

com do de porte

importante pas, a 1990, epidemia d

seminou-se ente na regio umentou, Sudeste assim,

principalm A

nos

municpios

populacional. 200 mil

a proporo casos do

de municpios

menos de

habitantes no

que registraram sentido litoral-interior ferrovirio ou areo

de Aids, principalmente seguindo as rotas do

os localizados sistema

pas, 3) .

rodovirio,

(Figura

----------------------- Page 193----------------------De forma contrastante, observou-se uma tendncia de maior acelerao no ritmo de crescimento da epidemia na regio Sul, que se disseminou em vrios segmentos populacionais, indicando que a epidemia ainda no estava contida nesta regio no final do sculo, principalmente devido ao uso de drogas injetveis. As regies Nordeste e Norte, embora com taxas de incidncia baixas, apresentavam, no final da dcada de 1990, taxas de crescimento elevadas. ma Como foi visto, a desacelerao da epidemia no se deu de foruniversal, sendo seletiva do ponto de vista dos segmentos afetados. Evidncias de um processo de empobrecimento no sentido de aumento da incidncia de casos na popula-

populacionais da epidemia,

o de menor nvel socioeconmico, foram descritas, principalmente devido transmisso heterossexual e ao uso de drogas injetveis, e, entre as mulheres, com progressiva mudana no gradiente social, expresso na maior velocidade de disseminao nos segmentos populacionais de nvel socioeconmico mais baixo. ----------------------- Page 194----------------------De 1980 a e foram de, ou seja, a de da dcada de s causas de bito presentar registrados epidemia teve 1999, 117.01 1 bitos tiveram como causa bsica a Aids pelo Sistema de Informao na sobre na Mortalida meta

grande a 20

impacto figurar a 49

mortalidade. J como uma

1990, a Aids passou em indivduos de

das principai para ento a

anos

de idade,

reduo entre homens s e

importante os na Com regio as

nas

taxas

de

mortalidade,

principalmente

Sudeste. de preveno e assistncia implementadas mai

medidas

efetivamente casos adultos dcada de 1980, para m

a partir da segunda metade da dcada de 1990, a sobrevida dos aumentou de 5 meses, em naqueles registrados na

58 meses, naqueles registrados sobrevida 1995 a e

1996. Entre as crianas co para 46 meses, em mdia, o peso da te

at 12 anos de idade, a nos casos rapia registrados antientre

aumentou

1996, sobressaindo

retroviral, que elevou

sobrevida para mais de

102 meses. controla-

A Aids entra no sculo XXI como uma epidemia ainda a ser

da. Entretanto, so inegveis os avanos e o papel desempenhado pelo Ministrio com da Sade nas aes de vigilncia, preveno Aids. A sistematizao da definio das de aes casos e assistncia aos indivduos do HIV e da Aids, com intensificao

de vigilncia e seus

aprimoramento das

registros; a

aes de preveno, juntamente com a participao

da sociedade civil organi-

zada, e a luta pelos direitos humanos e a poltica de aquisio e distribuio de medicamentos de ltima gerao a todos os pacientes, implantada a partir de

1996, juntamente com a normalizao das aes de assistncia, certamente contriburam para as redues observadas nas taxas de crescimento da incidncia e nas taxas de mortalidade, estimando-se que, com essas aes, cerca de 34 mil bitos e 33 mil casos de Aids foram Dengue Ainda documentada de dengue no Boa Vista, Brasil tenha ocorrido em 1982, na cidade de que a primeira epidemia laboratorialmente evitados no perodo de 1994 a 1999.

----------------------- Page 195-----------------------

estado desde ano de os os

de o

Roraima,

sabe-se

hoje

de

registros foi chamada outros

da

doena

no

pas

1846, no Rio de Janeiro, quando da Essa aegypti da doena, memria em que se adquire havia

'polca'. So espars em o momentos pas foi e re

relatos locais

nomes, quando

diversos. infestado por A de que a

perdido,

1975/76, a partir doena o viesse a

da cidade de Salvador. O risco se restabelecer no Brasil foi c

transmisso subestima-

do. Contribuiu lssica e graves, o quase formas com

para isso completo

carter

benigno

da doena na sua forma ocorrer hemorrgica Manila, na do

desconhecimento hemorrgicas apenas

de que poderiam severas. A febre em 1953, em

manifestaes fora

dengue (FHD) s Filipinas.

descrita

Ademais, at que viesse a ser cas, era considerada l do la sudeste Nas e no asitico. dcadas de

conhecida

em Ilhas do Pacfico

e nas Amriespecia

como problema

restrito

a pases da sia, em

1960-70, epidemia isolados em

havia

transmisso

na conhecidos

Venezue ap

Caribe. Naquela primeira roximadamente 12.000 so, pelo relativo isolamento pela disperso novos casos e

Boa Vista, foram os sorotipos onde foi 1 e

4. Depois dis e

geogrfico

da rea

de incio introduzido

ainda limitada do vetor, houve um perodo de quatro anos at que de de e na dengue 1986, cidade fossem surtos do Rio conhecidos. importantes de Janeiro, se esgotaram ocorreram causados no ano pelo nos sor

episdios No ano de

estados

Alagoas, Cear otipo 1 do vrus , mas do

dengue. Essas

epidemias

seguinte

novas ondas deveu introduo buco do

vieram

ocorrer, 1 em sorotipo

com

certa

periodicidade.

Isso (Bahia,

se Pernam

sorotipo ou onde do

novas reas infestadas 2, a partir o de sorotipo

e So Paulo) grandes cidades de Janeiro e ara a ocorrncia ntre 1991 e 1992, 8 bitos. A transcendncia a ser Fortaleza.

1991, naquelas 1, como

mesmas o Rio

havia j

circulado

Comeavam, da

assim, febre

ser do

criadas dengue. 462 outra

as

condies No Rio de

necessrias e

hemorrgica identificados doena assumiu

de Janeiro, FHD, e com esta

foram da

casos

dimenso,

passou

----------------------- Page 196----------------------reconhecida como um dos principais problemas de sade pblica no pas, com a agravante de sua baixa vulnerabilidade s medidas de controle existentes. Na preveno primria, pode-se atuar somente sobre o vetor, cuja extraordinria capacidade de proliferao e difuso facilitada pelas condies urbanas atuais, muito diferentes das do passado, quando o A. aegypti chegou a ser erradicado, na dcada de 1950. Entre as grandes mudanas havidas, destacam-se: a concentrao populacional no meio urbano (81,2% na mdia nacional), com um arra njo habitacional catico nos grandes centros, habitaes precrias e sem um suprimento regular de gua potvel; maior mobilidade populacional, com a possibilidade de deslocamento a longas distncias e por meios de locomoo mais rpidos, e a grande oferta de criadouros potenciais, pela destinao inadequada de embalagens e recipientes descartveis de toda natureza. Essas condies facilitam a disperso a persistncia do vetor, como tambm limitam as operaes de controle, especialmente difceis pela complexidade da malha urbana nas grandes cidades. As dificuldades de erradicar um mosquito domiciliado, que se multiplica em quaisquer recipientes capazes de armazenar gua especialm ente os encontrados nos depsitos de lixo urbano (garrafas, latas, pneus etc.) ou no interior dos domiclios (pratos de vasos de plantas) - , tm exigido um esforo substancial do setor sade, com um gasto estimado em mais de R$ 1 milho por dia. Esse trabalho prprio do setor sade necessita ser articulado com outras polticas pblicas, como a limpeza urbana, alm de uma maior conscientizao e mobilizao social. e

Nos ltimos trs anos, a incidncia do dengue ascendeu a 428.117 casos, em 2001. Ademais, um novo fator tende a pressionar esse aumento, representado pela introduo recente de outro sorotipo, o DEN 3, para o qual a susceptibilidade praticamente universal. ----------------------- Page 197----------------------Em de Erradicao do A aegypti (PEAa). No entanto, o mtodo de erradicao 1996, o Ministrio da Sade prop s um Programa

do mosquito veio a se mostrar de epidemiolgica vido um significativo ate ao vetor estavam uso de inseticidas em da aumento ainda

tecnicamente invivel, devido doena. dos A despeito recursos de o

complexidater de no promo comb

programa as

disponveis, que

aes

centradas de campo.

quase

exclusivamente

atividades de

Em junho conjunto, xperin cias em um

2001, o Ministrio Internacional a

da Sade e a OPAS realizaram, para avaliar as

em

Seminrio

diversas e de atu

andamento. Da resultou

adoo

de uma nova estratgia

ao, no mais voltada erradicao mediante O Plainiciativas que integravam

do vetor, mas ao controle da doena, os seus distintos componentes. ento instipara de

no de Intensificao tudo a no pas,

das Aes de Controle selecionou 657

do Dengue como

(PIACD), reas

municpios e para

prioritrias de iniciativas

intensificao maior por ao as conjunta

de medidas em andamento

a adoo

eficcia. Entre as principais da Fundao de medidas Nacional sade, que de vm Sade sendo implementadas e das das secretari aes

(FUNASA)

estaduais de combate ipao na

e municipais

destacam-se: a intensificao nos municpios fortalecimento com das maior aes

ao vetor, prioritariamente gerao dos casos; o

partic de

vigilncia

epidemiolgica resposta ao risco com

entomolgica

para

ampliar das aes da

oportunidade de

da educao com e de

de surtos; a integrao os e programas uma para priorizada hemorrgico, 1%. de

de vigilncia e e de

sanitria, unitrios informao Tem de sido de

sade

famlia de

agentes social da

sade; pblica tambm

forte campanha garantir a com

mobilizao

a efetiva participao na capacidade reduzir de

populao .

melhoria

deteco a

casos de dengue nveis inferiores a

vistas a

a letalidade

----------------------- Page 198----------------------Doenas novas Doenas sas as informaes s de base populacional sobre a ocorrncia das doena crnico-degenerativas : prioridade s cardiovasculares Apesar de ser a primeira causa de morte no Brasil, so escas

cardiovasculares. Os estudos sobre a prevalncia da hipertenso arterial so em pequeno apenas cinco delas foram arina) outra idncia de doenas dulcerebrovasculares, incio da com taxas dcada de estimadas 1980, e em em 168/100.000 cerca a nmero e possuem outras abrangncia morbidades limitada, enquanto Trs Cat

pesquisas efetuadas e

abordam em

cardiovasculares. em Joinville (Santa

Salvador (So

(Bahia), uma Paulo). em

em Araraquara Os resultados

encontrados

Salvador

mostram

elevada

inc

tos > 15 anos, no /100.000 adultos >

de 180

20 anos, em 1994. Para o infarto agudo do miocrdio, a taxa foi de 25 anos. Os fatores de risco, em Salvador, mostraram-

99/100.000 adultos >

----------------------- Page 199----------------------se mais potentes para pertenso estava presente a no publicado). tambm em as doenas 80% dos a cerebrovasculares, casos (92% em da e, de doena em 1980. cardiovascular no Bra sendo estudo que a hi

recente, aind

Em Joinville,

incidncia habitantes)

cerebrovascular Araraquara, a pr

foi elevada (156/100.000 evalncia de angina era sil foram de 6%, em

meados da dcada fatores

Dois estudos sobre

de risco

realizados, h mais de uma dcada, em So Paulo e em Porto Alegre. Outros foram todas especficos as para obesidade estudo e para o tabagismo que e incluram

regies brasileiras. Um outro considera-

populacional

deve ser

do, pela importncia na epidemiologia das doenas cardiovasculares, o da prevalncia de diabetes e intolerncia glicose no Brasil, realizado em nove capitais, a a partir tudo no de investigaes sobre especficas dislipidemias sobre no hipertenso pas foi e obesidade. O es em repreto distribudas nas cinco grandes regies. tm sua prevalncia conhecid

Muitos dos fatores

de risco tambm

mais abrangente Salvador, ano de da

realizado de amostra

1995, mediante anlise clnico-epidemiolgica demanda laboratorial de no hospitalar,

sentativa dos os tipos acima

procedente

de

de prestadores para

assistncia. A elevada prevalncia lipoprotenas e

de valores mos

dos esperados, trou-se semelhante cio-

colesterol, em as

triglicerdios,

s descritas So conhecidas

estudos mais limitados. dificuldades metodolgicas, em estudos na

nais, para a correia categorizao das variveis 'classe social' e 'raa', o que

tem levado da condio ao brasileira e, exceo do maior prevalncia enas

maior

utilizao Embora o a

do elevado

'nvel de escolaridade' grau de miscigenao tm-se

como indicador da constatado popul qu

social. torne estudo de

polmica em

classificao os negros

racial, sempre

Araraquara, arterial.

apresentam

hipertenso

Pode-se afirmar cardiovasculares pa-

que, em conjunto,

os fatores

de risco para

do em hiper

so to frequentes

e importantes porm, que

no Brasil quanto os estudos sobre

ses desenvolvidos. Cabe ressaltar, tenso

----------------------- Page 200----------------------realizados no pas apresentam grandes diferenas inclusive quanto aos critrios adotados. metodolgicas entre si,

Outra importante fonte de informaes representada por dados secundrios sobre morbidade hospitalar e ambulatorial a partir de registros contnuos de produo do SUS, que apresentam ampla cobertura nacional e so de grande importncia para o planejamento do setor. Uma anlise parcial dos dados brutos para todo o Brasil retrata a situao de gravidade d as doenas cardiovasculares da populao atendida na rede hospitalar prpria ou contratada pelo SUS. Do total de hospitalizaes por doenas do aparelho circulatrio, realizadas no perodo de 1982 a 1997, analisou-se a frequncia relativa de hospitalizaes e de letalidade hospitalar por doena hipertensiva (DH), insuficincia cardaca (IC), doena arterial coronria, (DAC) e doena cerebrovascular (DCbV). Os resultados mostram: leve descenso na tendncia das internaes por doena arterial coronria, decrscimo da doena hipertensiva, discreto aumento da doena cerebrovascular e grande elevao da insuficincia cardaca. As tendncias mais marcantes das curvas so observadas a partir de 1992 (Grfico 16). ----------------------- Page 201----------------------A inverso nas tendncias da doena hipertensiva e da cardaca poderia crescente mento e das estar relacionada da qualidade com insuficincia ao au letalidad

assistencial, mas tambm consequente cardaca. e esperado Quanto

envelhecimento hospitalizaes

populao, por

insuficincia

hospitalar s de atendimento taxas so

por no

doenas cardiovasculares, calculada a partir SUS, acredita-se que esteja subestimada, por

dos registro pois busca as rigorosa, de sade e de

bem inferiores como tambm condies dominncia a

s obtidas nos prprios

hospitais

s informadas assistenciais

em pases que dispem mais favorveis. no

de estatsticas

Nos estudos de morbidade, de sexo. Para a hipertenso, prevalncia no mais altas

se identifica

com

clareza

pre

a maioria em

dos estudos faz enquanto para

referncias as estudo sobre de

taxas de doenas

homens,

cerebrovasculares infarto, ssa idade, doenas

h diferenciao

significativa.

No nico

a incidncia foi maior as taxas tm equivalem-se suas

para homens at os 65 anos e, a partir s das mulheres . elevadas com o Todas as

cardiovasculares o. A

frequncias

envelheciment coronria

letalidade sempre maior para mulheres, tanto na doena arterial quanto sobre tendncia para o da DCbV, medida por coeficientes, mostraram nas cerebrovasculares. se refere mortalidade, os trs

No que

estudos

nacionais declnio

municpio de So Paulo para Porto Alegre A mortalidade de 1950 a

(1971-1980)

e discreto declnio em ambos os sexos

(1976-1986) no

e para mulheres de Recife, Belm e Goinia. entanto, apresenta tendncia crescente,

proporcional,

1994, nas regies Norte, Nordeste e Centro-Oeste e tnue declnio no de bitos por declnio entre DCbV em idade 1982 e

Sul e no Sudeste. Destaca-se a alta frequncia economicamente 1995 foi ativa (20-59 30% para anos), cujo

muito pequeno, de o-

26% do total de mortes por

DCbV. Esses val

res so idos h

quase

2,5 vezes maiores

que

os

observados

nos Estados Un

cerca de uma dcada o no municpio

(12%). A tendncia para doenas isqumicas do corade So Paulo tambm declinante.

----------------------- Page 202----------------------Dados , ene 1995, houve acentuada reduo da doena hipertensiva na tre 1980 rerecentes sobre mortalidade proporcional mostram que

gio Norte e incremento na Nordeste, enquanto as DAC e as DCbV apresentaram discreto declnio na regio Sudeste. que pequenas

Ao se considerarem variaes percentuais

esses dados, cabe ressaltar

dos valores encontrados correspondem

a nmeros muito ele-

vados de ocorrncias, que expressam

quantitativamente o nus social das doenanalisado, o nmero anual aumen-

as cardiovasculares no Brasil. No perodo tou de 999.000 para

1.550.000 hospitalizaes, devendo-se agregar, a esse cus-

to diferencial, os acrscimos vinculados introduo de novas tecnologias, mais dispendiosas. Outro tipo de impacto se expressa pela perda anual de centenas de milhares ular precoce, mdica melhor u de anos de vida economicamente ser reduzido ativa, por com a oferta doena cardiovasc

o que poderia de

de assistncia

qualidade. Alm das mortes, parte

dos sobreviventes, incapacitados o produtiva.

invlidos, aposenta-se

ainda em idade potencialmente

Toda doena cardiovascular

determina elevados custos sociais quan-

do a prtica mdica restringe-se medicina clnica. Uma das variveis consideradas nos spitalar, clculos desses em custos um estudo o tempo que de permanncia os a ho

considerado muito nos de 1985, 1990, Sudeste 1995 e (cerca

elevado

comparou

1997. Destaca-se a mdia de permanncia por DCbV na regio de 13 dias), que influencia de 2001, o Ministrio a mdia nacional. implementando

Desde o incio

da Sade vem

o Plano de Reorganizao da Ateno ao Diabete Melito e Hipertenso Arterial, destinado a orientar as. Esse plano, etapas: capacitao casos ento a prestao pela de servios aos portadores dessas doenOPAS, est estruturado em quatro

desenvolvido da rede

do pessoal

bsica

de servios de sade, identificao e registro e acompanham

de

suspeitos,

confirmao

diagnostica

de pacientes. Os resultados alcanados no Brasil motivaram o reconhecimento pblico melhor da OMS, como um dos programas de sade pblica mais eficientes enfrentar essas doenas. e

organizados, nas Amricas, para

----------------------- Page 203----------------------Neoplasias Como analisado anteriormente, as doenas infecciosas e parasitrias, a partir dos anos 1960, deixaram de ser a principal causa de mo rte, sendo substitudas pelas doenas do aparelho circulatrio e pelas neoplasias. Essa progressiva ascenso da mortalidade por doenas crnico-degenerativas tem, como principal fator, o envelhecimento da populao, resultante do intenso processo de urbanizao e das aes de promoo e recuperao da sade. Tais condies propiciam a exposio contnua a fatores ambientais e mudanas de comportamento, responsveis pela carcinognese (Grfico 17). A anlise , ocorreu crescente no de Brasil, bitos mostra ao por que, longo tanto das em duas Neste homens ltimas perodo, quanto em mulheres tendncia de maior

dcadas, uma os tumores

cncer.

mortalidade localizaram-se, entre homens, no pulmo, estmago, esfago, prstata e clon e reto, e, entre mulheres, na mama, estmago, colo do tero, clon e reto e pulmo. ----------------------- Page 204----------------------O cncer de pulmo contribuiu, em 1999, com o maior nmero de bitos por cncer na populao brasileira, representando 12,3% do total. As taxas de mortalidade por cncer do pulmo continuam aumentando acentuadamente em ambos os sexos, sendo mais marcante nas mulheres. O aumento crescente deste tipo de cncer consequncia da epidemia tabagstica que vem progressivamente atingindo mais as mulheres brasileiras, a partir da dcada de 1960. De todos os casos de cncer do pulmo, 90% so atribuveis ao tabagismo. O cncer de estmago representou cerca de 9,4% da mortalidade por cncer em 1999. Entres os homens, alcana o dobro das taxas verificadas para as mulheres ao longo do perodo de 1979 a 1999- As taxas de mortalidade por este tipo de cncer apresentam um comportamento decrescente no Brasil, compatvel com o ocorrido em vrios outros pases, em relao

tanto mortalidade quanto incidncia. Tal declnio reflete, ao menos em parte, o maior consumo de frutas e vegetais frescos e o concomitante declnio de consumo de sal e de alimentos defumados e enlatados nas dcadas que se seguiram ltima guerra mundial. O cncer de clon e reto aparece como a quinta maior causa de morte por cncer no Brasil em 1999 (6,3%), com aumento consistente das taxas ao longo das ltimas duas dcadas. Apresenta comportamento similar ao observado em escala mundial, em que ocupa a terceira posio em homens e a quarta em mulheres. Embora o cncer do clon e reto tenha fatores de risco de natureza hereditria (por exemplo, polipose familiar), a variabilidade internacional sugere fortemente a existncia de causas ambientais. Alm da possibilidade de preveno primria, por meio do consumo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras, enquanto pobre em gorduras animais, a mortalidade por cncer do clon e reto pode ser controlada por meio de estratgias de deteco e tratamento precoces. O cncer mento aior ao longo de esfago vem apresentando, anos, no Brasil, a discreto sexta m au

dos ltimos vinte

constituindo-se

----------------------- Page 205----------------------causa de morte por neoplasia maligna, no Brasil, em 1999. As taxas de mortalidade no sexo masculino so quatro vezes maiores que em mulheres. No perodo de 1979 a 1998, o aumento percentual da taxa em homens foi de 26%, enquanto em mulheres foi de 12%. Os principais fatores de risco associados a esta neoplasia so o consumo de lcool, o tabagismo e a dieta pobre em fibras. O cncer da prstata a segunda maior causa de mortalidade por neoplasias malignas entre homens brasileiros, representando 11,7% desse total, em 1999- No mundo, ocupa o quinto lugar entre as malignas de maior mortalidade. Analogamente ao cncer de mama em mulheres, o de prstata foi o que mais cresceu no sexo masculino, no perodo de 1979 a 1999; a taxa de mortalidade aumentou cerca de 140%, ao passar de 3,73 bitos por 100 mil homens, em 1979, para 8,93, em 1999. semelhana do que ocorre em pases desenvolvidos, a magnitude das taxas de mortalidade no Brasil reflete, pelo menos parcialmente, o envelhecimento da populao. Dietas ricas em gordura animal podem aumentar as taxas de andrognios e estrognios, relacionadas com o aumento dos tumores da prstata, ao contrrio da gordura vegetal e dos frutos do mar. O cncer da mama feminina a primeira causa de bito por cncer em mulheres no Brasil, correspondendo a 15,43% do total de 52.516 mortes por cncer registrados em 1999. As taxas de mortalidade vm aumentando significativamente nas ltimas duas dcadas, de forma mais acentuada a partir de 1990. Este aumento compatvel com a crescente urbanizao da populao brasileira, que condiciona maior exposio a fatores de risco, entre os quais se destacam: o histrico familiar, especialmente se o cncer ocorreu na me ou em irm, se foi bilateral e se desenvolveu antes da menopausa; a exposio radiao ionizante, antes dos 35 anos; a menopausa tardia, alm dos 50 anos, em mdia; e a primeira gravidez aps os 30 anos de idade. Entre os fatores alimentares, cabe destacar a ingesto regular de lcool, mesmo que em quantidade moderada, e a obesidade.

----------------------- Page 206----------------------A mortalidade por cncer do colo do tero ocupou no Brasil, em 1999, a terceira posio, com 7,39% das mortes por cncer em mulheres. Este tipo de cncer, ao longo dos ltimos 21 anos, vem apresentando incidncia crescente, principalmente a partir de 1985, em contraposio tendncia declinante que se observa em pases mais desenvolvidos. As taxas de mortalidade passaram de 3,44 para 4,67 bitos por 100 mil mulheres, entre 1979 e 1999, o que representa uma variao de 35,7% no perodo. Deve-se considerar a disponibilidade de aes de controle eficazes para esse tipo de cncer, mas que tm impacto na mortalidade pelo menos 10 anos aps serem institudas regularmente. Vrios so os fatores sociais, ambientais e os hbitos de vida identificados com o risco do cncer do colo do tero, desta cando-se a atividade sexual antes do 18 anos de idade, a pluralidade d e parceiros sexuais, o vcio de fumar, a higiene precria e o uso prolongado de contraceptivos orais. Diabete melito

O diabete melito (diabetes mellitus) um importante e crescente problema de sade para todos os pases, independentemente de seu grau de desenvolvimento. Nas ltimas dcadas, tm-se documentado um aumento na incidncia e na prevalncia de suas duas principais formas clnicas, ou seja, o diabete tipo 1 (no insulino-dependente) e o diabete tipo 2 (insul inodependente). No caso do diabete tipo 2, sua prevalncia est aumentando de forma exponencial, adquirindo caractersticas epidmicas em vrios pases, particularmente os em desenvolvimento. Esse aumento, por sua vez, representa potencialmente maiores encargos para os sistemas de sade, pela associao do diabete com taxas de hospitalizao e incapacitao, incidncia de doenas cardiovasculares, cegueira, insuficincia renal e amputaes no traumticas de membros inferiores. lizado a O Estudo Multicntrico sobre a Prevalncia do Diabete no Brasil, reaem nove capitais estaduais, no binio 1987-1988, mostrou que

----------------------- Page 207----------------------prevalncia do diabete e da tolerncia, diminuda glicose, na

populao

urbana entre 30 e 69 anos de idade, foi de 7,6% e 7,8%, respectivamente. Ou seja, 15,4% da populao dessa faixa etria necessitaria de algum cuidado em observadas nas cidades de So Paulo (0,7%) e

sade. As maiores taxas foram

Porto Alegre (8,9%). No foram detectadas diferenas na prevalncia do diabete quanto ao sexo, cor ou nvel socioeconmico. Os indivduos com excesso de

peso ou histria familiar de diabete apresentaram taxas duas vezes maiores. Os casos de diabete previamente casos identificados. onhecidiagnosticados estudo corresponderam tornaram a 54% dos rec

Os resultados desse

possvel o

mento da importncia e vm orientando No ano deteco

do diabete

como problema

de sade pblica no Brasil

as aes de sade no controle da doena. de 2001, o Ministrio da Sade realizou nacional, focalizando uma campanha a populao de com

de diabete, de abrangncia

idade igual ou superior da na realizao limitaes de

a 40 anos, sem diagnstico prvio de diabete, baseaglicemia capilar. Mesmo considerando mais de 20 mil as

desse tipo hes de

de levantamento, foram

realizados pouco

exames, com deteco de 3,3 milhes de indivduos com suspeita de diabete, ou seja, sendo 16% da populao participante. Os casos suspeitos esto

objeto

de outra investigao, tambm se o resposta diagnstico a esta foi

coordenada confirmado

pelo Ministrio da Sade, e se a rede pblica

para verificar de sade est araes de diabete. dando

necessidade

identificada. obtidos mediante da mortalidade codificao do diabete, como decl por utip

De modo geral, os dados de mortalidade bito a subestimam a importncia

Frequentemente, lizada refeseleciona as

doena no figura como doenas causa de

na declarao, pois a bito as complicaes do

rencialmente

cardiovasculares. A importncia

diabete

causa de bito pode ser evidenciada pela mortalidade proporcional, ou seja, o quanto essa causa contribui para o total de bitos. Os dados apresentados no Grfico diabete 18 ressaltam a importncia crescente que a mortalidade por

vem apresentando em relao ao total de bitos, em capitais brasileiras, para a populao com 20 ou mais anos de idade, no perodo de 1950 a 1999.

----------------------- Page 208----------------------Em o que pesem as limitaes atuais da informao disponvel n

Brasil, denciam que se opores

os

dados de com

de um

prevalncia problema

de

mortalidade e para que o

por diabete evi est sistema assumindo pr de sade

trata

crescente

preocupantes, do

importantes

repercusses

pas. Alm disso, observa-se que vrios de seus fatores

de risco, em particu-

lar a obesidade e o sedentarismo, esto tambm se tornando mais prevalentes, contribuindo ado avaliar medidas de preveno primria em relao ao diabete tipo 2. Isto contrasta com o observado do em vrios pases desenvolvidos, onde h suportar a crescente conscincia carga para o agravamento so raros do problema. brasileiros que tm procur

At o presente,

os estudos

da impossibilidade represen-

sistema de sade

tada pelo diabete, e da necessidade de desenvolver

e implementar

medidas de

preveno, particularmente as de ateno bsica. Evidncias recentes, entre as quais as derivadas de estudo realizado na Finlndia, mostram que a incidncia de novos casos de diabete tipo 2 pode ser reduzida pela metade, com medidas de preveno primria dirigidas populao de maior risco.

----------------------- Page 209----------------------Acidentes e violncia

Estudos variados vm evidenciando que, a partir da dcada de 1980, aumentou breno Brasil a incidncia de morte por acidentes e violncia, so

tudo entre os grupos mais vulnerveis, os jovens e os mais pobres, em geral do sexo mportantes no a comprometer sendo alcanados Em o equimasculino. Esse grupo perfil demogrfico em da e de causas tem produzido brasileiro, da populao, alteraes chegando que vm i

de mortalidade de vida

os ganhos pela reduo

expectativa mortalidade

infantil. 116.934 vtimas fatais,

1999, as causas externas fizeram

valente a as

14,7% do total dos bitos no pas. Nesses ltimos vinte anos, el 16%, ao passar 100 mil, em de 59 bitos por 1999 (Grfico 100 mil habitan19).

tiveram um incremento de tes, em

1980, para 69 por

----------------------- Page 210----------------------Os tipos de violncia que mais afetam a populao brasileira so os homicdios e os acidentes de transporte, que respondem, em conjunto, por mais de 60% das mortes por causas externas. Entre 1980 a 1999, os bitos por homicdio tiveram acrscimo de 115% e superaram, a partir de 1990, as mortes causadas por acidentes de transporte, que incrementaram apenas 6% no mesmo perodo. As vtimas de homicdios passaram de 13.601 pessoas, no incio da dcada de 1980 (taxa de 12 /100 mil), para 42 .921 pessoas, em 1999 (taxa de 25/100 mil). Esse aumento est relacionado a questes como a proliferao de armas de fogo, o crescimento d o narcotrfico e o acirramento das desigualdades sociais. As armas de fogo so responsveis pela maioria das mortes no grupo de adultos jovens e de adolescentes acima de 15 anos, principais vtimas de conflitos associados a disputas pelo trfico de drogas e aos confrontos com a polcia. Do total de bitos por causas externas informados em 1999, as

principais vtimas foram homens (84,1%), principalmente adultos jovens com idade entre 20 e 39 anos (43,8%). A sobremortalidade masculina foi de 6:1, ou seja, para cada bito feminino, ocorreram seis masculinos. Quando se analisa esse mesmo fenmeno por faixas etrias, constata-se que, nos grupos de 20 a 29 anos e 30 a 39 anos, os riscos so bem maiores, de 10 e de 8 vezes, respectivamente. Em qualquer faixa etria, porm, os homens sempre apresentam maior risco de morrer que as mulheres. Na Tabela 9, apresenta-se a distribuio das mortes por causas

externas especficas, segundo as grandes regies brasileiras. Pode-se perceber a importncia relativa dos subgrupos de acidentes de transporte e de homicdios, com predomnio destes em todas as regies, exceto a Sul, onde prevalecem as mortes por acidentes de transporte (37,7%) e se destaca o elevado percentual de suicdios (13,1%). Nessa anlise comparativa, porm, h que considerar a melhor qualidade dos dados na regio Sul, onde apenas 6,0% dos eventos esto registrados como 'leses ignoradas se acidentais ou intencionalmente infligidas'. Na mdia nacional, essa proporo de 8,6%. ----------------------- Page 211----------------------As informaes indicam que, em cimentos prprios ou envenenamentos 1999, 7,6% das ao as hospitalizaes SUS foram internaes realizadas ocasionadas vinculadas em por estabele leses gravidez, e disponveis sobre morbidade hospitalar

conveniados (excludas

parto

e que corresponderam A pequena provavelmente (SIH) bem a 25,7% participao devida dessas pois do total causas, o de no Sistema tot de

puerprio , 11.950.595 internaes) . al das internaes, Informaes gncias des de

subestimao,

Hospitalares e pronto-socorros, sade no

no computa os casos atendidos nas emercomo as internaes ocorridas em unida-

conveniadas

ao SUS. esse grupo de cau(42,1%) e os ac

Na composio das 678.787 hospitalizaes por sas, em 1999, destacam-se identes de transporte as quedas acidentais

(18,6%). Como esperado, as quedas motivaram os idosos foram o fogo e com 60 e de mais 23,4% de

mais de 55% das 60 anos. Por de su a

internaes entre a vez, os acidentes dultos

de transporte

motivo

das internaes

jovens . Chama ateno los acidentes unto das internaes por por leses

elevado percentual e chamas em

de internaes provocadas pecrianas destacam-se (9,1%). No os conj

envenenamentos,

traumatismos,

----------------------- Page 212----------------------com propores superiores a 80%, em todas as regies do pas, sendo mais frequentes ntes, sobretudo, A os corresponde 2,4 vezes o nmero ocorridos sexos aumentou nesse populao masculina (70,5%, em 1999), representando as fraturas de quedas maioria e das (52,7%) e as leses traumticas de transporte. por leses e envenenament (25%) provenie

acidentes

internaes

de mulheres hospitalizadas pelas mesmas causas. Do bitos universo, 84,1% eram homens, e a razo entre os

para 6:1. A populao

de 20 a 29 anos foi responsvel por 20,2% informados.

dos casos, com

28,4% dos bitos

No caso dos acidentes de transporte, os resultados mostram istncia de lamentos so mais s entre risco comuns diferenciado entre os segundo idosos e as as faixas colises por etrias. so Os mais

a ex atrope frequente de tra decrs N

adultos jovens. A evoluo nsporte, cimo por regies, a

das taxas de mortalidade que no apenas seja na

acidentes Norte houve

mostra reduo

regio

das taxas, embora as de-

estatisticamente

significativa. cres-

mais regies houve aumento, sendo que apenas o Nordeste apresentou cimento significativo tes, no 7/99. A (p < 0,05), ao passar de 10 bitos por para de 14 bitos por por

100 mil habitantrinio 199

trinio 1979/81,

100 mil, no coliso

forma mais frequente os casos). A proporo em funo

acidente

de veculos

(62% d cresce de fa

de atropelamentos, cujas vtimas so os pedestres, do municpio. Entre os atropelamentos, a idade, atingindo 100 mil). brasileiros seu ponto mximo

da populao com

o risco na

morrer aumenta ixa etria de 60 anos e mais

(15,35 bitos por dos

Desigualdade e complexidade padres epidemiolgicos

Os indicadores de morbi-mortalidade da populao brasileira, quando comparados ante, mostram aspectos ernas exis com os de que pases refletem de nvel as socioeconmico desigualdades int semelh

inusitados

----------------------- Page 213----------------------tentes no de o Brasil os pas. Tem sido bem documentada em sade, a situao paradoxal com mo

apresentar

indicadores sociais,

econmicos de

nveis incompatveis como a taxa de

dos indicadores rtalidade

inclusive

infantil

e a expectativa de vida ao nascer. Ainda que se observe uma tendnde alguns indicadores de sade no Brasil, a reduzida veloprocesso ampliao. nacional, apreendida a pelas existncia diferenas de desigualdades entre inter-r propicia a persistncia das desigualdades ou

cia de melhoria cidade mesmo egionais pode ser de mordesse at a sua

No contexto melhor

os indicadores e para(excludas Nor

talidade. Enquanto nas regies Sul e Sudeste, as doenas infecciosas sitrias (DIP) j representavam com sinais e a quinta causa de bito em sintomas mal definidos), na 1980

as declaraes deste,

regio

este grupo constitua mesma posio por j em te

a segunda causa, e somente em anos recentes passou cardiovasculares,

que ocupa nas demais regies. As doenas

sua vez, representavam 1980. Em

a primeira causa de bito para todas as regies, a taxa de mortalidade padronizada para es

1999, porm,

grupo de causas, na regio Sudeste, era superior tivamente, s taxas registradas As desigualdades adas nos indicadores mesmos grupos analisados para ntarelacionados de causas de composio morbidade entre

em 83,2% e 77,0%, respece Norte. ser tambm visualiz os

nas regies Nordeste as regies da podem

morbidade. Assim, para que foram represe

hospitalar

a mortalidade, verifica-se

que as doenas

cardiovasculares

ram, em 2001, a segunda causa de internaes nas regies Sul e Sudeste, em seguida as s doenas respiratrias. e Nessas quarta duas causa regies, no mesmo ano,

DIP corresponderam

terceira

de internaes, a

respectivasegunda cons-

mente. Na regio Nordeste, contudo, as DIP ainda representaram causa de internaes tituram a terceira em 2001, enquanto

as doenas cardiovasculares

causa.

A anlise idencia a de o quadro de

histrica de

dos indicadores entre as

globais regies

de do

sade

tambm

ev

desigualdades mortalidade

pas. Na dcad em 153

1930, a taxa bitos por

infantil (TMI)

situava-se

----------------------- Page 214----------------------1.000 regio ior nascidos vivos, na regio Sudeste; em Nordeste. Portanto, a regio 127, na regio Sul; e em taxa 168, na 10% super

Nordeste apresentava

da Sudeste e 32% superior Nordeste era da regio todas as regies, em busca do rrendo o 154% maior Sul. Apesar agravamento cumprimento

da regio Sul. Para o ano de

1999, a TMI no que a taxa absoluta que as em solues

que a da regio Sudeste, e 205% maior de ter das sido observada melhoria mostra

diferenas das

relativas

potencialidades

biolgicas

est oco

em diferentes intensidades, provocando a ampliao das desigualdades. Devese na taxa de mortalidade infantil r mais elevado. Quanto tendncia para a regio Nordeste, que apresentava expectativa o perodo de vida ao nascer, o valo destacar que, na ltima dcada, ocorreu uma maior reduo relativa

verifica-se apresen-

de maiores ganhos durante tavam tambm revelam as de incidncia quando de ou as

1991-1999, nos estados que do perodo. de base no as (at

os menores valores no incio Outros indicadores desigualdades prevalncia registrados para os de

morbidade,

hospitalar, maiores o ano tax de 2001,

inter-regionais. Assim, doenas, como ltimos casos), clera

foram

esquistossomose,

doena

Chagas e leishmanioses, tm

sido registradas nas regies Norte, Nordeste e

Centro-Oeste. H evidncias nveis socioeconmicos is de sade. Pases patamares res nos mundiais define ou das de tambm em que a estratificao estratos desenvolvimento, suas populaes e da populao nos nve

po

diferenciais com com

desenvolvidos de sade

diferentes diferentes pad

nveis

epidemiolgicos, assemelham-se no tocante existncia destes gradientes. A frequncia duo e de qualquer doena, econmico nveis social com raras excees, aumenta com a o fato com de de ma re d

do nvel social e pases com

dos grupos econmicos apresentam

sociais. consistente similares, nveis mais aqueles baixos

que, entre iores nveis Por de

desigualdade

sade. s

exemplo, dentre er o mais rico, gerando

os pases desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar o que apresenta maiores desigualdades

sociais,

diferenciais .

nos indicadores

de sade entre distintos grupos populacionais

----------------------- Page 215----------------------Organismos Sade) vm dades internacionais reconhecendo que, haver (Banco sem melhoras Mundial, redues Organizao significativas no Mundial nas quadro da iniqui g

sociais, ser impossvel lobal

mais substanciais

de sade da populao, pois melhorias modestas no padro des tm fortes efeitos nos nveis de sade.

das desigualda-

No Brasil, esta questo assume grande importncia e ganha nuances especiais. Por ntraram-se exemplo, em 1999, 50% dos bitos infantis nos estados com conce

nos 30% dos nascidos vivos que residem axas

as maiores t

de pobreza, bem como a TMI estimada em mais pobres foi trs vezes maior aquisitivo. A concentrao

1996 para os 20% dos brasileiros poder

que a estimada para os 20% de maior

da riqueza e dos bens gera imensas distncias tam-

bm entre as suas regies ou entre seus espaos intra-urbanos. No interior das cidades brasileiras, so tambm observados diferenciais nas taxas de mortali

dade infantil, bem como na de mortalidade pela maioria das doenas, entre as zonas mais pobres e as zonas mais ricas das cidades. Iniquidades relacionadas aos gneros e aos grupos tnicos agravam tal situao. to e Foi visto interna antes que, entre esto as as principais doenas causas de bi

namentos

populao e as de

brasileira, diversas formas reduo

crnico-degenerativas, Entretanto, j algumas causas se espec-

os acidentes observam tendncias

de violncia. por

recentes

da mortalidade

ficas de doenas cardiovasculares, em nveis suficientes para reduzir as taxas totais para dade en contra-se em eduo na morbidade por esse grupo. Entre declnio, conjunto as doenas observa-se de infecciosas, tambm cuja mortali r

franco um

significativa

importante

enfermidades.

Em outra direo, v-se o reaparecimento, nas duas dcadas passadas, de e, que expem carga j doenas a fragilidade que pareciam superadas, como a clera e o dengu

das estruturas ambientais urbanas no pas e ampliam a da populao. A isso se soma de manifestao severidade o surgimento conhecide

elevada de doenas

novas doenas, ou das, gerado e pela pelo

de novas formas aumento na

de doenas j

de novas cepas patognicas

----------------------- Page 216----------------------ampliao vas da resistncia aos antimicrobianos. De outra parte, essas no

situaes coexistem doenas endmicas,

com a persistncia de agravos, como a desnutrio, e de como a tuberculose, que impem manter estruturas de

ateno ca-

dispendiosas,

consumindo

recursos

escassos

que

poderiam

ser

nalizados para a soluo de problemas

de sade de maior

magnitude e com

menores possibilidades de preveno a curto prazo, como as doenas cr nicas no-transmissveis. Um quadro bem paradigmtico dessa superposio de padres ocorre com relao aos problemas nutricionais, visto que redues na prevalncia da desnutrio proteico-calrica esto sendo tambm acompanhadas pelo cresci-

mento da obesidade e da anemia. Deve-se destacar tratamento das 'doenas da modernidade' requer e, como sade. A violncia, ausa em nossa de sade a manuteno a de condies que dos e modo de vida os aos quais danos est consequncia, por exemplo, produtiva, implica ao lado implica maiores

que, em geral, o

mais recursos tecnolgicos o sistema de que c

custos para e

das mortes pesada

incapacidades para

populao e

sobrecarga

os sistemas

previdencirio. A falta de soluo para alguns problemas estruturais e a e bsicos, insuficinci ocas Assim,

inadequados ao meio exposta urbanos saneamento da

nos mecanismos ionam a superposio se, de um lado, por

regulam riscos

ambiente a

populao. caracterizados

mantm-se em outro,

os problemas reas tm-se o como

marcantes e

deficincias de

ambiental, poluio riscos

habitao ambiental ocupacio da estrutur

transporte, de

surgimento

origem qumica nais, o aumento s relados

(industrial,

inseticidas gerados

etc) , os pela o

fatores estressores as mudanas

'modernizao' desemprego

es sociais, al e

comportamentais,

crescente o fato e de o

ampliao das

desigualdades ocorrer as e

intra-urbanas. em condies de

Ademais, em que de s

envelhecimento mltiplos a riscos carga

da populao amplifica mrbida

associam vrias

chances

ocorrncia a qualidade

doenas, aumentando de vida deste grupo

reduzindo

populacional.

----------------------- Page 217----------------------s, sobre Existem a cada vez mais que se que do est relatos no sobre os efeitos deletrio os aparente-

sade, de fatores efeitos da denominada

plano

internacional. Assim, com questes to

globalizao

relacionada

mente diversas, como o aumento das desigualdades entre as naes, a intensificao tos alimentcios, ou o aumento ido o comrcio internacional, e o em especial de o comrcio de produ

narcotrfico global de 'novos

contrabando pela globais' de fatores possvel a

armas e

cigarros, atmosfr deter sociais algumas tantas, exemplo do 've

da temperatura

ocasionada riscos

crescente com

poluio na e de

ca, so exemplos iorao das condies lhos' e doenas de

efeito ambientais

sade. Esta superposio o que ou crnicas da privao no estado torna

'novos'

permanncia de

tradicionais e em paralelo ao aumento

emergncia

're-emergncia' e a

outras

das doenas

das violncias. Tomemos o que sujeita de

desemprego, que, alm lias, com efeitos e no risco de exposio enas s doenas e

os indivduos e suas famadultos na e crianas das do-

nutricional provoca

infecciosas,

aumento

ocorrncia

psiquitricas

cardiovasculares.

urto sobre z-se superao

Tendo prazo, alguns urgente de

em riscos a algumas de

vista

impossibilidade pelos de processos risco

de

atuao, globais,

em fa

gerados categorias e

tradicionalmente pode a ser

vinculadas alcanada, r de urbano da doenas como ta in por

ocorrncia deci-

doenas

cuja Por servios

superao exemplo, de

ses polticas mais esoluo das desigualdades suprimento de gua e s. J amplamente s condies saneamento, fecciosas responsveis mbm No acaso, pou com na por o alto no por proteo ressurgimento locais padro no do

limitadas. aos

completa dficit centros melhoria vrias sade, outros de

acesso

sade, no em muitos da de

esgotamento conhecido de somente na o

sanitrio,

efeito positivo

diminuio demandas o da no sistema de na

importantes para

de

ressurgimento clera,

problemas. 1990, pou

dcada

de

saneamento.

----------------------- Page 218----------------------Implicaes par a as polticas de sade

A superposio de problemas de sade implica a manuteno, ao longo dos anos, de uma carga de morbidade e de mortalidade com magnitude semelhante; e a reduo dessa carga, dentro dos limites biolgicos estabelecidos, representa um desafio para a definio de polticas de sade. Os benefcios para a populao, consequentes reduo da mortalidade por doenas infecciosas e da morbidade por algumas delas, como tambm da mortalidade por doenas cardiovasculares, no somente devem ser mantidos, como necessitam ser ampliados para outras causas de adoecimento e morte. Esses resultados positivos indicam que existe tecnologia suficiente para melhorar os padres de morbidade e mortalidade e tambm que, em contexto socioeconmico e ambiental favorvel, os efeitos dessa melhora so mais intensos e duradouros. Tal constatao supera a proposio inicial, no contexto da aplicao do termo 'transio epidemiolgica' para explicao das grandes mudanas nos padres epidemiolgicos nos pases desenvolvidos e nos demais pases da Amrica Latina.

Entretanto, no se deve reforar a iluso, disseminada sublimi narmente, de que possvel vivermos em um mundo sem doenas - incluindo as transmissveis. Este no constitui o cenrio das presentes geraes, ao menos com o conhecimento atual que se dispe sobre as potencialidades biolgicas e as tecnologias disponveis. As modificaes internas na composio das causas de morbidade e de mortalidade tm gerado melhorias significativas dos indicadores de sade do pas. O processo de envelhecimento da populao tambm representa um avano na plena utilizao do potencial biolgico. Entretanto, na medida em que a ocorrncia de doenas tem-se caracterizado por superposio de suas causas e riscos, um efeito que pode ser observado a manuteno, ou mesmo o incremento, nas causas de incapacidade. Nesse aspecto, o desafio para as polticas de sade, integradas s demais polticas sociais, agregar a qualidade de vida ao aumento da longevidade humana. ----------------------- Page 219----------------------A melhoria de indicadores de sade no alcanada de forma homognea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manuteno da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutveis, que permanecem em determinados patamares. Ainda que as polticas de sade tenham a possibilidade de ampliar benefcios para grupos populacionais antes excludos, imprescindvel que as aes estejam articuladas com outras polticas pblicas, voltadas para o enfrentamento dos compl exos fatores determinantes das doenas. Sem essa articulao, a desigualdade nos padres epidemiolgicos atuais tende a ser mantida. Bibliografia ACHUTTI, A. & MEDEIROS, A. M. B. Hipertenso arterial no Rio Grande do Sul. Boleti m da Sade, 12:6-54,1985. AGUDELO, S. F. El Quinto: no matar. Bogot: Cooperacin Saludy Desarrollo, 1999. ALTER, M. et al. Incidence ratios of stroke: a worldwide review. Neuroepidemiolo gy, 5: 148-158, 1986. ARAJO, F. A. A. & STAFM, A. Anlise epidemiolgica da ocorrncia de raiva humana no Bra sil, no perodo de 1992 a 1997,1999. Monografia, Braslia. BARBOSA, M. T. S. & STRUCHINER, C. J. The estimated magnitude of Aids in Brazil: a delay correction applied to cases with lost dates. Cadernos de Sade Pblica, 18(1) : 279285, 2002. BARBOSA, R. B.; BARCEL, A. & MACHADO, C. A. Campanha nacional de deteco de casos su speitos de diabetes mellitus no Brasil: relatrio preliminar. Revista Panamericana d e Salud Pblica, 10: 324-327,2001. BARBOSA, V. Estado atual do problema da poliomielite no municpio de So Paulo. Revi sta de Sade Pblica, 2 (1) : 68-80, 1968.

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Coordenador Alfredo Schechtman Bianca Antunes Cortes Ermenegyldo Alberto Wong Un Marcelo Munhoz Junior Medeiros Eugnio do Rober

Vilaa Mendes Socorro A. Lemos Miguel to Passos Nogueira Srgio do

Julio

Maria

Malo Serrano Piola

Ricardo Henrique Magalhes Vianna

Sampaio Meirelles Valeska

Solon

Carvalho Figueire

----------------------- Page 233----------------------Antecedentes O seguro social surgiu no Brasil em 1923 com a promulgao, pelo

Presidente Artur Bernardes, da Lei n 4.682 do Deputado Eloy Chaves. Com Caixas de Aposentadorias omento, e Penso esta lei ficou

de 24 de janeiro, de autoria institudo atendeu, em o um sistema primeiro de m

(CAPs), que

aos trabalhadores ferrovirios e, posteriormente, aos martimos e estivadores. Ao final segurados ativos, s 10.300 aposentados e aproximadamente 8.800 pensionistas. Entre a de 1932, existiam 140 CAPs com quase 19 mil

prestaes oferecidas reza previdenciria, camentos. Mas havia , porque inexistiam regras tivo. Cada rgo estabelecia os de cada segmento receita disponvel Em s CAPs, por da meio

aos segurados das CAPs, constavam, alm das de natua assistncia diferenas mdica entre e o os fornecimento planos tcnico refletia e dependia e de de medi

grandes comuns seu

benefcios administra os ansei de

de funcionamento regulamento, que

parcialmente da capacidade

classe trabalhadora das contribuies. ao sistema

substituio

extremamente

fragmentrio

da

foram n-

fundados

os Institutos de Aposentadoria dos trabalhadores de um dado ofcio destinado denominado (IPASE). aos funcionrios Instituto O ltimo a

e Penso ou setor

(IAPs), congrega de atividade. O foi

do o conjunto primeiro criado

Instituto,

pblicos federais,

em 1926, mais tarde dos Servidores do Estado rovirios e Empregados em

de Previdncia ser em criado 1953. foi

e Assistncia o dos Fer

Servios Pblicos

(IAPFESP), maior

Na assistncia rante o segundo Assistn-

sade, a

inovao foi criado

aconteceu o

em

1949, dude desse o e

governo de trs

Vargas, quando Urgncia

Servio histrica iniciativa: setor

cia Mdica Domiciliar evento decorre atendimento mbora mdico de

(SAMDU). A importncia inovadoras inexistente da no

caractersticas at o ento

domiciliar privada; o

pblico, entr que l

comum na prtica e todos os IAPs e, imitado casos de

financiamento

consorciado universal ainda

principalmente, aos urgncia.

atendimento

----------------------- Page 234----------------------Apesar s dos da previdncia, desde a promulgao da Lei Elloy Chaves, as imporbeneficirios de o atendimento mdico ser uma das prerrogativa

legislaes dos vrios IAPs revelam tncia secundria

que os servios de sade tinham

e restries que variavam (IAPM), O perodo com

de rgo para rgo. Assim, no de internao ateno mdica era limitado a trinta no poderia ultra

Instituto dos Martimos dias, e passar a despesa

do Instituto

8% da receita do ano anterior. J em outros IAPs, como o dos industririos e o dos ria trabalhadores em transportes e cargas, a ateno mdica pode

implicar , as

a cobrana

de

contribuio

suplementar.

Dessa

forma rei

disparidades normativas entre os IAPs contriburam vindicaes em favor de um

para que surgissem

sistema de previdncia unificado

e menos desi-

gual. Mas existiam vozes contrrias que viam, na unificao de poder por concentrao de poder Esse parte no cenrio dos trabalhadores Estado. originou (LOPS Decreto n uma Lei soluo n e o risco

dos IAPs, a perda de centralizao e

intermediria. 3807 em de

A Lei

Orgnip

ca da Previdncia osteriormente ano, egregulamentada uniformizou qualquer no

Social pelo

26/8/1960), do mesmo

48.959,

setembro

as regras, mas manteve a organizao forma, de a promulgao da

institucional LOPS trouxe da um

mentada. De avano significativo evidncia social, visto forma

sentido

viabilizar a

futura unificao

pr

que uniformizava para dos o

os tipos de benefcios financiamento da do

concedidos, a e os procedi no aps na enquanto, assistncia a 8,5%.

de contribuio mentos administrativos corrigiu todas sua as

sistema

institutos. A vigncia originrias prevalecia os da uma

LOPS,

contudo, de

distores ainda gastos dos entre

multiplicidade falta programas. 33% do seu de Por

institutos:

promulgao distribuio o instituto dos

uniformidade exemplo, em

diversos

bancrios

despendia

oramento

mdica, no instituto dos industririos Entretanto, por cerhavia sem ociosidade que nos

esse percentual servios de

era inferior oferecidos a outras

sade

tos institutos, ategorias

os trabalhadores

pertencentes

pudessem

ter

acesso

eles.

----------------------- Page 235----------------------Em que pese o crescimento gradual do nmero de categorias profissionais e do elenco de benefcios em quatro de dcadas, a previdncia social, na primeira metade dos anos 60, ainda estava longe da universalizao. Em 1960, no final do perodo desenvolvimentista de Kubitschek, os segurados da previdncia somavam pouco mais de 5 milhes (dos quais 4 milhes eram contribuintes ativos e o restante composto por aposentados e pensionistas), ou seja, apenas 7,3% de uma populao da ordem de 70 milhes. Enquanto a assistncia mdica evolua de forma segmentada e restrita aos contribuintes urbanos da previdncia social, no mbito da sade pblica surgia a primeira mudana na cultura campanhista de atuao verticalizada do governo federal com a criao, em 1942, do Servio Especial de Sade Pblica (SESP). Esse servio, criado em funo do acordo entre os governos do Brasil e dos Estados Unidos, tinha por objetivo fundamental proporcionar o apoio mdico-sanitrio s regies de produo de materiais estratgicos que representavam, na poca, uma inestimvel contribuio do Brasil ao esforo de guerra das democracias no desenrolar da II Guerra Mundial. Por isto, seu espao geogrfico inicial de atuao limitou-se Ama znia (minrios). Seu primeiro plano de trabalho foi esboado na III Conferncia do Ministro do Exterior de 21 Repblicas Americanas, realizada no Rio de Janeiro em 1942. No decorrer de sua existncia, o SESP (transformado, em 1960, em fundao do Ministrio da Sade) destacou-se pela atuao em reas geogrficas distantes e carentes e pela introduo de inovaes na assistncia mdico-sanitria, tais como tcnicas de programao e avaliao e mtodos de capacitao de pessoal em sade pblica. Foi tambm pioneiro na ateno bsica domiciliar, com o uso de pessoal auxiliar e, sobretudo, na implantao de redes hierarquizadas de ateno integrada sade, proporcionando servios preventivos e curativos, inclusive internao em especialidades bsicas em suas Unidades Mistas. A atuao bem-sucedida e o decorrente prestgio como organizao, deve-se em grande medida gesto pro ----------------------- Page 236----------------------fissional al e dedicao idade de federais (MS) e no o campo da sade, da divididas entre Social. a previdncia e politicamente, c o Isto po viabilizada pela exclusiva Foi responsabilidades Ministrio da rque a fuso tanSade no de perodo adoo seus de regime de trabalho em tempo integr

quadros. 1966-1976 que se consolidou a duplic

Ministrio social

Previdncia fortaleceu

das instituies como,

de seguro sobretudo,

social

to administrativa ontribuin-

financeira

do para bita do Ministrio ado pelo

o da

fracasso das tentativas integracionistas Sade. Nacional de de Previdncia com o Social

conduzidas

na

O Instituto Decreto orrigir Lei os n 72

(INPS) central a

foi de

cri c

21/11/1966,

objetivo

inconvenientes da segmentao institucional e, com isto, aumentar cia do sistema. Foram ainda introduzidas algumas modificaes extinto o SAMDU. A despeito e eficcia da fuso podem ser que de da justificativa

eficin-

na LOPS e no a rapidez autori de

racionalizadora,

atribudas fundamentalmente a 1964. o maior gerou, em

ao instrumento do

trio (Decreto-Lei) exceo instaurado em abril

plena vigncia

regime

Este perodo so de cobertura,

registra tambm com tanto a

avano

em termos de rural, de forma rurais foi ainda de

extenque em

incorporao em benefcios

da populao quanto na

regime diferenciado, contribuio. A assistncia nada, a partir ma lei determinou familiar ecida do de

mdico-hospitalar

aos trabalhadores

condicio-

1971, disponibilidade de recursos oramentrios. A mesque a "gratuidade" seria total ou parcial segundo a renda

trabalhador.

Toda

legislao

previdenciria (CLPS), de

foi

estabel

com a Consolidao das Leis da Previdncia Social tncia idade do mdico-hospitalar do Trabalho previdenciria e Previdncia

1976. A assissob a responsabil

continuou Social

Ministrio

(MPAS).

Objeto de ampla polmica em denominado iva do Plano Nacional de Sade

1968 (governo Costa e Silva), o assim (PNS) foi elaborado por iniciat

ento Ministro da Sade, Leonel Miranda, caracterizando-se ----------------------- Page 237-----------------------

como a principal

preocupao para o setor sade aps a instaurao do regime de 1964. O PNS se notabilizou ntadas, teriam modificado por algumas caractersticas centrais que, se impleme

substancialmente do acesso

o sistema de sade vigente no pas, entre e a integrao da assistncia mdica no Mi-

elas, a universalizao

nistrio da Sade, o que foi objeto de forte resistncia, ainda que no explcita, da rea previdenciria. Aspectos particularmente polmicos do plano incluam a privatizao pelo da rede pblica e a adoo do preceito de livre escolha, remuner

paciente, do profissional ao aos provedores proporcional A iniciativa de organizaes

e hospital de sua preferncia, ao nmero e complexidade

sendo a

dos procedimentos. das p como

mobilizou sindicais de

entidades trabalhadores,

representativas governos

rofisses sade,

estaduais, oposi-

os de So Paulo e Rio Grande do Sul, entre outros, que manifestaram o e a na perplexidade ao inusitado da proposta.

A repercusso -

negativ

mdia e, certamente, a j que a proposta implicava perda do Ministrio o da da Sade No vcuo

resistncia velada da rea previdenciria, de poder conduziram pelo da medicina previdenciria o governo do um a a cancelar PNS, o novo

em favor o Plano. ministr de prindeciso do gove

deixado

cancelamento implementar a a orientar serem

Sade, Mrio Machado de Lemos, tentou cpios e diretrizes rno, definindo e os postulados do de Sade a destinados bsicos

conjunto ao na e

observados

institucionalizao de serviregem da o assistn

implementao os gerais Sistema nico cia, de

Sistema Nacional sade seguiria (SUS), tais

de Sade alguns como

(SNS). A prestao que hoje

princpios, a

universalizao

regionalizao de assistncia o no

dos

servios

integrao entretanto, 200, a de 25 o

entre

servios do

preventivos dispost 1967 e

individual. Ao forar, Lei de n direito

cumprimento de fevereiro para

art. 156 do Decreto , ou seja, ao assumir de fato coordenar a Poltica Nacional e

de

competncia

implantar forte

de Sade, o Ministrio

de Sade provocou

antagonis-

mo. A integrao no nvel federal

adviria da criao do Instituto Nacional de da Sade e que absor-

Assistncia Mdica, autarquia vinculada ao Ministrio

veria todos os organismos at ento na rbita da previdncia social (MPAS). ----------------------- Page 238----------------------o seu O projeto cerne abortou e os elementos da que rede estavam e comando n nico) Naci

(universalizao, s seriam onal de Sade e

regionalizao, quinze

hierarquizao anos mais Nacional

retomados na

tarde, na VIII Conferncia Constituinte.

assemblia

Se a busca de um sistema de sade universal fracassou hegemnicas istro do Ministrio da Sade, o Ministrio

nas tentativas (min

da Previdncia

Nascimento e Silva), um ano depois, deu um passo importante com o Plano de Pronta Ao ta (PPA). Este passo, embora coerente com a estratgia gradualis

de extenso de cobertura adotada pela previdncia social, rompeu mais uma vez (a primeira foi com a criao do SAMDU) o de assistncia mdica idade maior, ra que fosse Sua como explicitado atingida ento, a era proporcionar condies pa condio de contribuinte a lgica da vinculao do direit da previdncia. final

O PPA consistia num conjunto

de mecanismos normativos cuja

progressivamente

universalizao

da previdncia

social.

principal riam ser

inovao

foi

determinao

de que

os casos de emergncia deveindependen da

atendidos por

todos os servios prprios e contratados (segurado ou dependente)

temente do paciente ser ou no um beneficirio

previdncia. Quando o atendido no fosse previdencirio, as despesas com os servios prestados limitar-se-iam A importncia histrica meira vez aps so de a extino do durao do estado de emergncia. de que, pela priadmitia contexto de o u

dessa poltica est no fato SAMDU, a previdncia social

seus recursos no atendimento universal. Isto s foi possvel em um criado pelas socorro repetidas denncias na imprensa sobre omisso

que, em alguns casos, tinha consequncias trgicas, a que acrescia a existncia de uma 1970, as receitas como um relativa folga no caixa em do que previdencirio. superior dependia, ao Na dcada da de

previdencirias que da o

cresciam dinamismo em

ritmo sistema

economia dos

todo, j setores

sobretudo,

mais modernos esta-

economia,

as relaes

formais

de trabalho a face ou

vam mais presentes. Este aspecto social tras do regime autoritrio

e a importncia poltica de mostrar tambm explicam, em alguma

medida,

----------------------- Page 239----------------------polticas de ampliao de direitos sociais da poca, tais como a extenso da previdncia ao trabalhador no erao dos eviservios contratados por unidade de servio, do adotada pela pr contribuintes. Como era previsvel, dada a vigncia da modalidade de remun rural e a criao do beneficio mensal aos idosos

dncia na sua pactuao com to de emergncia, na

rede privada, a universalizao dcada de 1970, gerou inmeras

atendimendistores, entre

as quais ados do e um excesso de So internaes Paulo, hospitalares, Minas o federal Gerais, prprio principalmente Rio Grande do nos Sul est

Rio de Janeiro, Santa conforme Em

Catarina, Almeida Machado) ica.

reconheceu governo

presidente

do INSS. de sistm

1975, o

(ministro o setor

da Sade: Paulo sade sob forma

toma a iniciativa de organizar 17 de julho de

Promulgada em

1975, a Lei n 6229, dispondo sobre organio do Ministrio executiva d prefe-

zao do SNS, definiu da Sade, de

dois grandes campos institucionais: 1) eminentemente para normativo, as medidas 2) e com ao

carter

rencialmente e interesse

(sic) voltada

os atendimentos

coletivo, inclusive vigilncia sanitria; e Assistncia Social, com atendimento mdico-assistencial

o do Ministrio (sic)

da Previdncia e para o

atuao voltada principalmente individualizado.

O Sistema Nacional de Sade, ento institudo oficialmente pela Lei n 6229 de 1975, com o objetivo principal de corrigir a multiplicidade instituciona l descoordenada o de no setor pblico, ficou conceituado como: "O complex

servios do setor pblico e do setor privado, voltados para as aes de interesse de sade, organizado e disciplinado nos termos desta Lei, abrangendo as ativida des que visem a promoo, proteo e recuperao Caberia ciar a Nacional setoriais mdica para e sua de do Sade formulada MPAS e formao execuo. MEC, no de pelo que recursos Ministrio se da Sade, bem respectiva para sade, como Poltica os planos mente, assistncia as diretrizes ao Conselho da sade". Social (CDS) apre

de Desenvolvimento

refere, humanos

fixando

----------------------- Page 240----------------------Os estados, territrios e o Distrito Federal teriam como atribuies o planejamento em manuteno (sic); vigilncia omo de "prestao s com de servios de sade, A funo de sade sua especialmente do setor os de pronto-socorro privado sobretudo foi referida c apoio integrado s atividades de sade, criao e operao de servios caberia de a

sade

municipais. Enquanto

aos municpios

epidemiolgica. de servios

as pessoas" fiscalizao.

mediante

contrato

a previdncia A despeito

social e sob

de suas limitaes, a chamada Lei do SNS pode ser passo adiante. No s por o sistema, dentro se tratar

recot

nhecida como entativa concreta para no contexto poltico oficial

um

da primeira

racionalizar

dos limites permitidos o reconhecimento apontadas

ento vigente, como por

representar

de algumas das imperfeies por estudiosos Na em do setor. da

na organizao

do sistema h muito

assemblia

Organizao diretor mundo

Mundial

de

Sade

(OMS) a

realizada

1975, Halfdan dramfalta o de

Mahler, seu mdicos no

geral, afirmou: "para vencer inteiro indispensvel

tica todo pessoal at mesmo do

aproveitar e

disponvel, as parteiras os curandeiros".

curiosas, o pessoal da OMS vinha

de nvel elementar ao encontro de

O pronunciamento e corrente setor

que, na poca, era consensual formadores de opinio nacionais no a

entre parte

significativa

sade: a nica possibilidade

de levar

assistncia mdico-sanitria a todos dos que dela carecem zao de tcnicas simples e de baixo custo,

atravs da utiliaplicveis sem dificulda

de

ou por de pessoal acordo de pelo ajustadas de de de com nvel elementar recrutado locais. de n 76.307 Aes de de Sade e Saneament foi que qu na prpria comunida

risco, de e

remunerado o

os padres Interiorizao o a uma Decreto esse

O Programa (PIASS), aprovado criado com linhas a de ao

24/8/1976,

propsito.

O Programa

reconhecia em

complexidade e cresce que o

nosolgica seu de grau sade

comunidade

aumenta Essa

na medida

desenvolvimento. sejam organizados

circunstncia

recomenda

os servios ra

de forma

hierarquizada, descent

----------------------- Page 241----------------------lizando para unidades mais simples localizadas na periferia as aes de sade de maior frequncia ais estratgicos e de fcil aplicao, mas centralizando de maior porte. em loc

os recursos e servios especializados ou

O objeto central do Programa era dotar as comunidades do Nordeste - cidades, vilas e povoados at 20 mil habitantes ica e permanente de sade pblica capaz de contribuir mdico-sanitrios mente estadual elee de maior reflexo se apoio. de uma estrutura bs

na soluo dos problemas de servios, trs nveis estavam fundamental de atuao: c

social. A rede desdobrava Os dois em

municipal, e de

mentar, intermedirio onstitudos

primeiros

por unidades operadas por pessoal de nvel elementar. As unidades de apoio, estrategicamente as de sade, dispondo em alguns casos, de localizadas, de recursos para estavam humanos formadas de por unidades profissional integrad e,

nvel

facilidades

hospitalizao.

To importante quanto o financiamento jetos que compunham econmica sos e a idas pelo viFederal

destinado aos diversos pro

o PIASS, parte dele oriundo do FAS, operado pela Caixa (CEF), eram doutrinria, pelo a previso do remanejamento determinadas Funrural na para as atividades dos recur desenvolv da pre

reorientao INPS e,

sobretudo,

regio. A contribuio

dncia social foi -

considerada indispensvel para viabilizar

o custeio do pro

grama depois de sua fase de implantao. A participao do MPAS no custeio da rede, sob o respaldo formal da Lei n 6229, que lhe atribua competncia, dentro do modalidaSistema Nacional de Sade, para experimentar "novas adequao da previdnc

des de prestao as ia necessidades a

de servio de assistncia, avaliando sua melhor do pas", acelerar representava uma de o reviso ttica

social visando dido

a universalizao ao Nordeste, marcando,

suas prestaes. Programa seu foi esten um

Inicialmente s dea

restrito

mais regies ponto

partir

de 1979,

desde

comeo,

importante de inflexo do, de forma ada nos centros de a rede direta, maior

na forma por e,

de atuao da previdncia. At ento atuan intermdio de sua rede prpria contratos concentr com

porte

indiretamente,

mediante

----------------------- Page 242----------------------privada, o INPS, com o PIASS, expande sua atuao indireta formalizada convnios Essa forma de es no com parceria as secretarias com instncia de Sade subnacional dos governos s tinha 1960. pelos

subnacionais. acontecido ant

Distrito Federal, a partir No final sobre o setor dos anos sade

da criao de Braslia em

1970 e no incio da dcada seguinte, repercutiam movimentos da transio democrtica e

os primeiros

a profunda nanciacrise econmica do pas, com especial repercusso no fi

mento do Estado. Com a abertura poltica para usar a mergem expresso e cunhada movimentos com na poca

"lenta, gradual e segura" (governo Ernesto por Geisel) servios demandas. lado, agravo o que aument e e aes d

novos atores e sade passam u

sociais. Reivindicaes mais destaque teve duplo a

a integrar

pauta de Por um

A crise a disda

econmica e a

efeito. de vida

tribuio ou

renda de

qualidade

da populao, outro, diminuiu

as necessidades s

ateno

sade; por

as receitas fiscai

e as contribuies sociais, com impacto

sobre o volume de recursos destinaReforma das con social unide aces

dos sade. Nesse cenrio, consolidou-se no pas o movimento pela Sanitria, cujas dies de principais o bandeiras reconhecimento eram: 1) a melhoria

sade da populao; 2) versal; 3) so a a

da sade como direito das condies

responsabilidade a reorientao

estatal na proviso

esse direito; 4)

do modelo de ateno, sob a gide dos princa reorganizao do sistema

pios da integralidade da ateno e da equidade; 5)

com a descentralizao da responsabilidade pela proviso de aes e servios. A construo foram legitimadas, (CNS). As sete nprimeiras de em 1986, na VIII haviam em sua Conferncia sido Nacional de Sade prese Minis de slida aliana poltica em torno dessas teses

conferncias especialistas,

eventos tcnicos, com vinculados ao

a seletiva trio da

maioria

Sade e problemtica CNS no s ampliou do da previdncia

sanitria de responsabilidade a participao social, como

dessa agncia. A VIII sobretude usurio

de outros segmentos tcnicos, incluiu ampla representao

s dos servios de sade.

----------------------- Page 243----------------------A dcada de 1980, em particular a sua primeira metade, foi bastante frtil que para se o de do processo 'fase perodo: em 1980, da Comisso Interinstitucional os repasses federais de Planejam de das articulao estratgias intra-setorial, racionalizadoras'. configurando Foram inic o

pode chamar iativas importantes ento

criao,

(CIPLAN), cuja principal funo istrios

era fixar

dos dois min

(Sade e Previdncia Social)

para o financiamento

de servios prestanormas de arti e Educao

dos pelas redes estaduais e municipais, alm de estabelecer culao (hospitais no programtica entre e Ministrio de da Sade,

Previdncia

universitrios instituio, em

ensino);

1982, do Plano de Reorientao da Assistncia Sade como Plano do CONASP, que

mbito

da Previdncia Social, mais conhecido

seguia diretrizes como a prioridade para a ateno primria, a integrao das diferentes ado e agncias pblicas de sade em um sistema regionaliz

hierarquizado e a diminuio da capacidade ociosa do setor pblico. O Plano CONASP, elaborado em tos com 1982, props como forma de controlar os gas a re ociosa aumen

sade e, simultaneamente, viabilizar a expanso da cobertura verso do modelo centrado do to setor da na assistncia hospitalar, a eliminao da capacidade e a melhoria e da operao

pblico

da rede, atravs do dos servios. pblicos

produtividade, s e

da racionalizao mediante de

da qualidade os

Integrando, municipais

convnios, servios de

sistemas

estaduai sem ter s

prestao

sade,

o Plano, mesmo

ido implementado expanso que reforou a atuao da CIPLAN na rea federal, e estimulou a criao de Comisde integralmente, criou cobertura em nos anos 1984, as bases para novas polticas pblicas de seguintes, das Aes quais sejam: de Sade (AIS),

implantao,

Integradas

ses Interinstitucionais

de Sade, no mbito dos estados, das regionais estade articude 1987,

duais de sade e dos municpios. Como decorrncia desse esforo lao e coordenao 2.500

da ao pblica na rea da sade, at o final signatrios do convnio das AIS;

municpios j eram

----------------------- Page 244---------------------- scentralizados de Sade nos Estados (SUDS), em AIS, enfatizava as decises . Avanando no o os mecanismos 1987. Esse programa, como as e oramentao integradas e incio do Programa de Desenvolvimento de Sistemas Unificados e De

de programao mbito

colegiadas tomadas no sentido

das Comisses da gesto do assumir

Interinstitucionais sistema, tinha as responsa com

da descentralizao

foco as secretarias estaduais de sade, que deveriam bili-

dades de rgos reitores dos sistemas estaduais de sade. Uma antecipao, em certa medida, sso do modelo posteriormente adotado pelo SUS com a Comi

Interinstitucional Tripartite e as Comisses Bipartites. Ao lado desse quadro poltico-institucional, crescia, a partir de 1985, um amplo movimento poltico , a realizao da VIII CNS (1986), setorial que teve, como pontos culminantes desenvolvidos pela Co-

os trabalhos tcnicos

misso Nacional de Reforma

Sanitria

(CNRS), criada pelo Ministrio da Sa-

de, em atendimento a proposta da VIII CNS, e o projeto legislativo de elaborao da Carta Constitucional O reconhecimento da de 1988. sade como direito inerente cidadania,

o consequente dever do Estado na promoo desse direito, a instituio de um sistema e nico da de sade, ateno, a como tendo como princpios com e a universalidade nico em cada popula

integralidade esfera r de

descentralizao, forma de

comando a

governo, de

organizao

participao na VII

como instrumento I CNS e na CNRS que 0

controle ao

social, foram novo texto

teses defendidas constitucional.

se incorporaram

Sistema Cnico de Sade normativo O conceito de seguridade social aes "um conjunto integrado de

Marco

de iniciativa r os

dos poderes pblicos e

da sociedade, destinados a assegura -

direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (CF, art. 194) ----------------------- Page 245----------------------constitui promulgada nsformao ndo uma em das mais importantes de inovaes novo incorporadas conceito Constituio

5 de outubro no

1988. 0 de sade

imps uma tra reconhece

radical

sistema

brasileiro. Primeiro,

a sade como a a

direito

social; segundo, definindo referencial

um novo paradigma par est expresso em dois

ao do Estado na rea. Esse novo marco dispositivos econmicas agravos sua promoo, a mltipla de e ao constitucionais:

Art. 196 - o direito

sade dever ser reduo e

garantido

"mediante

polticas outros para

e sociais que visem acesso universal e e

do risco s

de doena e de aes por sade com e servios

igualitrio

proteo determinao

recuperao", a estreita

reconhecendo, relao da

conseguinte, o modelo

desenvolvimento; uma ico rede de Art. 198 - as aes e servios pblicos de sade sero organizados em regionalizada acordo para 2) 3) a a com as e as hierarquizada, seguintes atividades constituindo 1) sem um o sistema atendimento d cada esfera n

sade, de integral,

diretrizes: preventivas, com direo

com prioridade os servios assistenciais; de governo sou a ser a , e

prejuzo nica em

descentralizao

participao

comunitria. os quais o sistema pas de governo, 28/12/1990) gerais como por

Ao detalhar

os princpios e diretrizes sob

organizado e as competncias e atribuies das trs esferas (Leis n o modelo de 8080, de ateno 19/9/1990, e n 8142, de e demarcar as linhas

regulamentao delinear a

buscou para

redistribuio constitudo r-

de funes pelo conjunto

entre os entes federados. O SUS foi definido de aes e servios de

sade, prestados administrapblico ca

gos e instituies pblicas, federais, o direta ei n e indireta e

estaduais e municipais, da mantidas pelo poder

das fundaes

(L

8080, art. 4, caput). rter complementar

A iniciativa privada pode participar

do SUS em

(CF, art. 199, l; Lei n 8080, art. 4

2 , mediante contrae as sem fins lucrativ

to de direito pblico, mas as entidades filantrpicas os tero preferncia (CF, art. 199,

1, Lei 8080, art. 25).

----------------------- Page 246----------------------Os contornos nos princpios da assistncia. constitucionais Tais elementos da de universalidade, natureza equidade e integralidade a construo do novo modelo de ateno esto configurados

doutrinria

apontam

de um sistema de sade que reverta a lgica de proviso de aes e servios,

reorientando

a tendncia hegemnica anterior, e

da assistncia mdico-hospitalar, substituindo-a por um modelo

prede

dominante no modelo ateno orientado para

a vigilncia o processo de como

sade. de evoluo do sistema pblico de sade, o de acesso cidadania universal e

Consolidando a Constituio igualitrio aos servios ). Sua regulamentao de Federal

1988 consagrou um direito

sade

(CF, art. 196 criado de

(Lei 8080/1990) da

inclui, entre os princpios do ento sem preconceitos ou

SUS, a "igualdade qual-

assistncia,

privilgios

quer espcie" (art. 7, inciso IV). A Lei (art. 43) de da ateno a barde modo a impedir alm das j que o

ainda garantiu dificultado a distncia

a gratuida por dos um servio

acesso fosse como

reira econmica s, o

existentes,

tempo de espera, o horrio ao acolhimento, alm uas

de funcionamento, educacionais

a expectativa negativa quanto e culturais. para detectar as s

de fatores

Uma anlise geral da Lei n 8080

suficiente

principais tendncias: realce das competncias tringindo-lhe ivo; nfase rizao a prestao direta dos

do Ministrio apenas em

da Sade, res carter suplet

servios

na descentralizao da cooperao estes

das aes e

servios para

os municpios; e valomunic-

tcnica entre Ministrio eram

da Sade, estados e como rece

pios, onde ptores de

ainda

vistos, preponderantemente,

tecnologia. O Ministrio da Sade planejamento, o grande responsvel pela estratgia nacicontrole, avaliao e auditoria, cabem de alta bem

onal do como

SUS, seu

pela promoo finio , e a

da sua descentralizao. Ao Ministrio tambm coordenao dos servios assistenciais

a decomplexidade

redes nacionais naci-

de laboratrios,

de

sangue

hemoderivados

em

nvel

onal. Uma terceira misso exclusiva do poder

central a regulao do setor

----------------------- Page 247----------------------privado, mediante a elaborao rao ramar dos e rede regionalizada controlar e e hierarquizada de servios, cujo servios, bem A Secretaria organizar uma funcionamento tambm cabe ios de normas, critrios e valores para remunecomo de Estado de parmetros est de cobertura assistencial. prog

encarregada

de planejar,

deve acompanhar, coordenar

avaliar. Portanto, ao Estado de alta complexidade, a faz sua responsabilidade. a um laboratr No enta papel estratg

os servios assistenciais e hemocentros (LOAS) sob no

de sade nto, a Lei Orgnica ico do

pblica

da Sade

referncia

Estado, similar ao definido para o nvel federal. Igualmente, no est prevista uma o municpio. Secretaria xecuo das aes e Municipal, servios pblicos alm, naturalmente, de sade, so da gesto o e e atuao reguladora dos servios privados de sade. a

evidente que o modelo

original do SUS concede protagonismo

confiados

seu plan

mento, organizao, controle e avaliao, inclusive a gesto dos laboratrios pblicos de sade e dos hemocentros. O poder municipal tambm exerci-

do na celebrao de contratos e convnios, controle, avaliao e das atividades de iniciativa A incluso para ntes a organizao da do pela privada. da comunidade de como

fiscalizao

participao

umas umas em

diretrizes mais importa

sistema pblico assemblia a criao

sade foi

inovaes introduzidas art.

Nacional Constituinte

1988 (CF, articulao

198, III), propiciando

de diversos mecanismos de

entre esferas cas pblicas.

de governo e de participao

e controle

social sobre as polti

Na rea se refere onais aos fruns

da

sade, tais mecanismos exclusivos por de

so

de

duas naturezas. Uma subnaci

representantes

das instncias

de governo, 'beneficirias',

assim dizer, da descentralizao. Isto , estadescentralizador, em tese, transe articuEstaduai

dos e municpios, para os quais o processo

fere poder retirado do nvel central. Os dois fruns lao, neste s de Sade caso, so: 1) o Conselho Nacional

de participao de Secretrios

(CONASS), criado em

1980 e que rene os secretrios de Sade dos 26

----------------------- Page 248----------------------estados e do Distrito Federal, e 2) o Conselho Nacional de Secretrios Muni1988 e ao qual esto filiados secre-

cipais de Sade (CONASEMS), institudo em trios de tiveram atuao destacada no processo interesses esferas de re polticos no cerca Esses de 90% dos municpios. dois colegiados,

criados

antes

da

nova Constituio,

constituinte. Embora, eventualmente, tenham coincidentes, j fundamentais estadual que representam na (Comisses diferentes ent

poder, constituem instntanto

elementos no

articulao Bipartites)

cias de governo como no federal am (Comissso A segunda como

mbito

Tripartite). natureza se refere aos colegiados que funcion

mecanismos de participao popular processo adotado para

para o controle social. Coerente com o a nova Constituio instituiu meca

sua formulao,

nismos e diretrizes que asseguram tiva popular no campo da na proposio sade, como j

a participao

social. o caso da inicia2) entre e, especificamente as diretrizes

de leis

(CF, art. 61, a incluso,

referido,

para

a do sistema nico de sade 198,1) Os fruns e da "participao setoriais para (CF, art. 198), da "descentralizao" da comunidade" participao (CF, art. no 198, III). desenho e g

organizao (CF, art.

popular

esto de polticas pblicas tm como fundamento tais dispositivos constitucionais.

Na rea da sade, esses instrumentos de participao Conferncias

so os Conselhos e as

nacionais, estaduais e municipais de Sade. Nesses colegiados, de a

a sociedade civil tem presena significativa. Nos Conselhos e Conferncias Sade, outra metade os representantes dos usurios ocupam metade dos postos,

formada de

pela representao sade e setor

dos provedores mdico-hospitalar

de servios privado).

(governo,

profissionais

A criao n 8142/90 que instalados a

desses colegiados na sade fez progressos a partir regulamentou. Em menos de seis anos foram

da Lei

conselhos de sade na rea federal pios com (55% do contam esse tipo total). Atualmente, de rgo

em todos os estados e em 3.031 municquase todas as municipalidades

colegiado.

----------------------- Page 249----------------------A CNS, por sua vez, reunindo milhares de delegados, precedida de fruns similares estaduais e municipais. A partir da VIII CNS, realizada em 1986, e que contou com a participao de representantes de vrios segmentos sociais, as conferncias tm sido convocadas regularmente a cada quatro anos para avaliar a situao de sade e oferecer diretri zes para a formulao da poltica setorial. A XI CNS foi realizada em Braslia em dezembro de 2000. Logo no incio dos anos 1990, as relaes internas ao SUS passaram a ser subordinadas por normas tcnicas publicadas em Portarias Ministeriais. As Normas Operacionais Bsicas, conhecidas como NOBs, e editadas entre os anos de 1991 e 1996, foram o referencial dessa regulao, fixando as bases de funcionamento do Sistema, a saber: pagamento por produo de servios para rgos de governo, mediante a apresentao de faturas (esse procedimento, at ento comum para com prestadores de servios privados, agora era estendido aos prestadores pblicos);

 definio dos critrios para alocao de recursos, condicionando a sua liberao apresentao de planos, programas e projetos; criao de mecanismos participativo e descentralizador. de deciso com eminente carter

Em princpios de 1998, o paradigma de transferncias de recursos foi redefinido. Em substituio ao pagamento de servios por comprovao de faturas, os repasses seriam determinados com anterioridade e realizados sob a responsabilidade do Fundo Nacional de Sade (FNS), diretamente para os Fundos Municipais. A grande novidade era o estabelecimento de um valor per capita mnimo, base de clculo do produto oramentrio destinado ao municpio. Finalmente, com a criao do Piso Assistencial Bsico (PAB) e a sua transferncia regular e automtica, o Ministrio da Sade assegurava ao municpio um montante fixo mensal para a execuo de servios essenciais, individuais e coleti ----------------------- Page 250----------------------vos, de promoo e assistncia sade e bem-estar da sua populao cirurg

atendimento ias em mento do gestor orados.

bsico, vacinao, etc. de

assistncia

pr-natal,

pequenas

ambulatrios

A garantia em

efetividade o seu

do

PAB apoiava-se de nova governo

no aos

comprometi recursos de gesto clara da

adequar implementar,

programa uma

Estava a se em sade

portanto,

filosofia

que priorizava a integrao entre planejamento responsabilidade locais pelo sucesso da autoridade sanitria e de

e ao; e a definio corpo sade.

tcnico-administrativo

da poltica nacional

Mas o grande mrito do pioneirismo justamente a coragem de fazer do ideal uma realidade, mesmo s custas dos erros e acertos de experincias inditas. A proposta do PAB tambm encontrou suas limitaes que logo se fizeram sentir. A definio a priori de uma unidade de valor nacional, por exemplo,

era incapaz de abarcar todas as realidades de um pas to diverso e distante em si, nos seus ,00 por contextos regionais. A fixao do quantitativo de R$ 10

habitante itos

resultava

em

montantes

inadequados com mnimo

necessidades mais ou das suas causados

de

mu

municpios, que acabavam cursos que os necessrios Exemplo distoro foi ma ao identificado na

sendo contemplados ao desempenho

com menos re funes. por essa (PSF), u do

significativo execuo do

dos problemas Programa

de Sade

da Famlia

estratgica fundamental a construo

do SUS. A concepo de

estrutural

e dinmica

PSF previa nte.

de uma rede fixo do a

cobertura as

populacional suas

cresce

A reserva de um portanto, no e do que s

percentual

PAB para rpida

atividades, e sustentabilidad

era inadequada nos

como impedia municpios sequer a

expanso

PSF, especialmente Outros resrecursos

pequenos. eram considerados a de uma sade depender em pelo PAB, das

programas para

tringia seus aes de promoo de convnios para a

assistncia

detrimento da assinatura mais

e preventivas. Estas continuavam a sua liberao, merc

burocracia

propensa

exigncias do que

eficincia.

----------------------- Page 251----------------------O o PAB, Ministrio da Sade concluiu que deveria redefinir

rebatizando-o com o nome de Piso de Ateno Bsica. Mais do que a simples troca de palavras, imprimia-se um novo conceito teno no o, s s aes de assistncia, a extenso e objetivo ao Piso: a A e promo-

mas tambm ao

s de preveno conjunto

garantindo

dos benefcios entre

da ateno

primria nveis

sade. Aps meses

de negociaes

os gestores dos diferentes

de governo, decidiu-se pela partilha : o PAB Fixo, que manteria

do PAB em dois componentes distintos capita nacional; e o

um valor per

PAB Varivel, destinado aos programas prioritrios da iniciativa federal.

A idia de um PAB Varivel tinha por objetivo garantir o atendimento de programas mbm receberiam rama de Agentes Nutricionais, de Aes estratgicos, seus recursos de ampliando os parceiros Sade, o a 'cesta' de servios. Agora, do PSF, o s o Prog Carncias Programa de Aes ta

mais prximos Programa de

Comunitrios o Programa de

Combate Bsica,

de Assistncia Vigilncia

Farmacutica Sanitria,

Bsicas

o Programa

Epidemiologia e Controle de Doenas. A introduo gramas, entretanto, ciamento e normas de adeso Anteriormente com qualquer ica sade receda sua recurso estaria condicionada a

de cada um desses proregras, formas de finan

especficas. ao advento para do PAB, 582 cobrir municpios a no contavam ateno de pessoas bs -

federal

despesas com - 40,4 milhes

populao. Apenas

1.842

biam do governo Federal, mediante a apresentao os que variavam 7, um ano aps o ursos advento de R$ 0,00 do Piso a de R$ 5,00 per Ateno

de faturas, valores mdicapita o anual. Em volume total 199 dos rec

Bsica,

ultrapassaria R$ 1,2

bilho. No final de dezembro de 2001, a reserva para o

seu repasse j era de mais de R$ 1,7 bilho, um aumento to expressivo que fez no da Ateno Bsica O PAB trouxe foi Sade no Brasil uma prioridade ao Sistema, mas o indiscutvel. seu impacto 114 munic-

estabilidade

imediato, seno pios sos; eram

progressivo

e surpreendente: em pelo

1996, apenas

diretamente

responsveis

gerenciamento

dos seus recur

----------------------- Page 252-----------------------

em 1998, 1, nada menos que uma populao ,00 de

1.343 5.516 -

haviam quase a de

sido

habilitados.

Em

dezembro

de

200

totalidade pessoas -

dos municpios eram

brasileiros, com R$ (ou 10

172,1 milhes em

beneficiados Fundo a

por habitante/ano seja, do Fundo Nacional egulamentou ados, a NOB/96,

transferncias os fundos 1399, se de

diretas

Fundo

de Sade para GM/MS n no que

municipais). 15 de dezembro competncias e de da 1999, Unio, de r est

A Portaria

refere s

municpios e Distrito Federal na rea doen-

de epidemiologia intermdio do

controle

as. No ano 2000, o Ministrio da Sade, por onal de Sade, iniciou a implementao

da Fundao Nacide descentralizao

processo

nessa rea. E assim, a partir

de junho de 2001, o volume de recursos trans-

feridos Fundo a Fundo para estados e municpios passa a ser subdividido em quatro rosso modo, 2001, foram entre 1998 e 2000 (as habilitaes de municpios, no ano de itens principais: a Ateno a Bsica (PAB Fixo e PAB Varivel); e Controle de Doenas;

Recursos para Recursos para Recursos para Recursos O perodo para de

Vigilncia Epidemiolgica de Mdia

a Assistncia a Assistncia implementao

Complexidade;

de Alta Complexidade. da NOB/96, compreendido, g

residuais), foi marcado por uma srie de avanos na de recursos e sua remessa

descentralizao automtica, ao

do SUS. O adiantamento exigir

objetivos claros e critrios estritos na definio tiram al, uma programao o seu mais realista papel e segura

dos itens de despesa, permidas aes pelo antecipada gestor pelo loc nve

reforando l

planejador.

A programao

federal

tambm

reduziu

os prejuzos

decorrentes

de possveis

contingncias

oramentrias. A implementao do PAB constituiu um verdadeiro divisor de guas no processo esde descentralizao a do Sistema. Da mesma das Equipes forma, de foram Sade da

trategicamente Famlia e a ao

fundamentais mobilizadora

expanso

dos Agentes Comunitrios

de Sade, alm, natural

----------------------- Page 253----------------------mente, de na rea de s ateno e experincias bsica, estados. da gesto, milhares de municpios integraram-se volunt seja isoladas, na no mbito de local e redes de regional, seja em

organizao

referncia

municpios a-

No plano

riamente s NOBs e s suas condies, mediante ampla negociao das transferncias legal de responsabilidades, atribuies o e recursos. instrumento as de ateno bsica.

As NOBs, portanto, para a das aes de

foram

principal

descentralizao

sade, particularmente

O mesmo, entretanto, no se podia dizer de. Faltava, ainda, uma abordagem ra ealiadministrativa Como do pas e

dos servios de maior

complexidaestrutu-

regionalizada e mais adequada suas particularidades. bastante comum a

exemplo,

eis uma constatao

essa

dade. comum, entre os municpios habilitados em Gesto Plena e capacitados a oferecer acesso a esse atendimento servios de maior complexidade, tentar a com impedir o

pelos moradores que recebem Sem outra

de cidades vizinhas, sob j esto sada, comprometidos os municpios

argumentao a assistn ressen

de que os recursos cia aos seus tidos habitantes.

menores,

com as dificuldades pula-

dessa falta

de autonomia no

atendimento

sua po

o, so obrigados a expandir tais servios sem uma escala de demanda que justifique dos j limitados que concebesse o municpio, sua experincia assistncia ue superasse a com economia do, em de despesas e ganho de qualidade para a sade. Foi quan sade de complexidade e tradio na oferta e alcance regional. de servios de Uma poltica q o seu investimento, gerando 'deseconomia' na aplicao

recursos. Diante disso, era necessrio pensar uma poltica de incentivos

o vis da atomizao na municipalizao das aes e servios mais alm

dos recursos, ampliando dos limites do municpio,

cobertura

janeiro de 2001, o Ministrio da Sade, apoiado pela Comisso Intergestores Tripartite, Sade (NOAS) em tomou a deciso de instituir as Normas de Assistncia

substituio

s NOBs.

----------------------- Page 254----------------------Ao longo de todo o ano 2000, o Ministrio da Sade coordenou intenso nacionais de processo dos secretrios sade, da de de debate estado e negociao (CONASS) e com as um

representaes (CONASEMS) e do e Conselho consolidar

municipais (CIT)

no mbito Nacional a

Comisso Intergestores (CNS), com do SUS. da Norma de como o

Tripartite de

de Sade des-

propsito

aperfeioar

centralizao NOASSUS 01/2001, sso de negociao dade na

A publicao em e

Operacional

de Assistncia desse "promover

longo

Sade proce equi

janeiro teve

2001, foi objetivo

resultado central

maior

alocao de recursos e no acesso da populao s aes e servios de sade em todos os nveis de ateno". Para alcan-lo, naquele instituiu a a

regionaliza da

como macroestratgia articula-

fundamental

momento,

partir

o de trs linhas de ao. Um dos pontos mais importantes da NOAS diz respeito ao processo de elaborao do Plano Diretor de Regionalizao. Coordenado pelo gestor estadual e com a participao do conjunto 1) sade, definidas de oferta 2) de interveno; 3) a por constituio de mdulos assistenciais resolutivos, formados segundo critrios sanitrios, epidemiolgicos, de acessibilidade; de sade e das prioridades geogrficos, sociais, a diviso do de municpios, esse Plano deve contemplar: estadual em regies/microrregies de

territrio

de servios e diagnstico

dos principais problemas

um ou mais municpios, assegurando o primeiro nvel da mdia complexidade e ade 4) e o apoio necessrio os fluxos os de a de s aes de ateno referncia para todos bsica; os nveis de complexid

mecanismos 5)

relacionamento organizao Diretor identificadas

intermunicipal; especficas; procura de suprir inter

de redes assistenciais de de Investimentos, acordo com que

6) Plano as lacunas assistenciais veno.

as prioridades

----------------------- Page 255----------------------A NOAS prev a organizao lhor resolutividade essenciais, sade da na ateno de uma assistncia qualificada bsica, a sade a partir problemas da da identificao de sade sade de bucal, e de me-

de reas es a controle

tratgicas brangncia nacional

relacionadas mulher,

criana,

da hipertenso e diabetes, controle da tuberculose e eliminao os gestores estaduais com e municipais da hansenase. podem locais. os municpios bra definir

Complementarmente, outras reas sileiros, fora

de ao, de acordo Alm de assegurar a a

as especificidades bsica de mdulos em

ateno

todos

NOAS prope

formao

assistenciais

resolutivos,

mados por um ou mais municpios, que garantam, no mbito microrregional, o acesso gil de procedimentos code sade e oportuno necessrios de para todos o os cidados de a um conjunto mais

atendimento

problemas

muns, nem

sempre oferecidos

em municpios menos populosos. A qualificana assistncia sade justifica-se

o de regies/microrregies va de garantir com ganho de Tambm rganizao

pela tentati-

o acesso a aes resolutivas mais alm dos limites municipais, qualidade foram e economia. estabelecidas as diretrizes gerais de o

das demais aes de mdia e alta complexidade, por meio do mapeamento das redes to de referncia e requer em reas estratgias especficas como gestao outras. sob de Ess coordede

risco, urgncia e tipo de regionalizao nao e

emergncia, uma articulao estadual, para a

hemoterapia,

entre

dos gestores municipais negociao e pactuao

regulao

refer

intermunicipais e necessrio munico

e sua Programao fortalecimento

Pactuada e Integrada da capacidade

(PPI). Alm disso, de estados

gestora

pios sob uma nova perspectiva reguladora, de controle e avaliao do Sistema. Do ponto de vista do financiamento, o incentivo do nvel federal. O PAB Fixo foi ampliado para a cobertura de procedimentos do primeiro nvel da mdia complexidade ambulatorial, com base em um as NOAS significaram um nov

valor per

capita

nacional. Essa inovao muito importante, pois assinala uma

tendncia de superao da lgica anterior de financiamento, fortemente orienta ----------------------- Page 256----------------------da pela oferta preexistente de servios. O mecanismo de pr-pagamento implica um perfil mais efetivo do gestor no planejamento dos servios, de acordo com as necessidades e prioridades de sade da populao. Logo em seguida publicao da NOAS, em janeiro de 2001, o Ministrio da processos esde Sade passou regionalizao, a acompanhar desenvolvendo e oferecer estratgias apoio e sistemtico instrumentos aos de g

to e organizao da assistncia sade em cada um dos estados. Foi observado grande dinamismo na articulao para a elaborao dos seus planos entre gestores estaduais e municipais diretores de regionalizao, investimen

tos e Programao Pactuada e Integrada. Tanto assim que todos os estados j esboaram seus Planos Diretores e, na sua maior para acesso a organizao populao. de implantao do SUS, vista sob a tica de da rede parte, j vm adotando

medidas significativas sua melhoria e amplo

de servios visando

A evoluo alguns indicadores

do processo

de descentralizao, possibilita concluses

contraditrias.

Uma otimista; a outra, nem tanto. Segundo a primeira, dez anos depois (1999) do incio s efetivo (1990) do processo de implementao do SUS, 96,4% habilitaGesto Plen (GPSM). satisfatrios. mais em um avanad total d do

municpios, correspondendo dos a uma a da das duas formas (GPAB) e

a 92% da populao brasileira, estavam de gesto vigentes na poca -

Ateno Bsica

Gesto Plena do Sistema Municipal

Para os mais exigentes, estes valores ainda no seriam Em primeiro a de gesto e lugar, porque (GPSM) o processo de adeso forma

alcanava apenas 49 1 municpios

(8,9%)

5.506, ira. A

embora

correspondendo

quase

40%

da

populao e parece no

brasile ter co

variao inter-regional rrelao com o grau

desses valores

significativa

de desenvolvimento da regio. O percentual de municpios Sul a 15,8% no Sudeste. enquadrado n local do SUS, no obr

habilitados na GPSM varia de 3,6% na regio a Gesto Plena Ateno Municipal, quando se torna

Em segundo lugar, porque o fato de o municpio estar o gestor

significa, necessariamente, que tenha assumido todas as prerrogativas e iga ----------------------- Page 257----------------------es inerentes a municpios sob de municipalizao a essa responsabilidade. Estudo do Ministrio GPSM, em sua maioria capitais, mostrou

da Sade em

16

que o percentual sistem

da rede ambulatorial

pblica era de 65,5%. Para um

descentralizado, ainda alto o gasto direto do Ministrio da Sade com servios de natureza local ou estadual. A despesa do Ministrio com a prpria rede hospitalar (R$1.222 privados milho) e em com pagamento cerca direto a provedores

R$ 5.003 milhes correspondeu, do Ministrio. As transferncias 1

1999, a

de 30% do gasto bruto (R$ 5.90

de recursos

chamadas Fundo a Fundo

milhes), no mesmo ano, tiveram seu uso definido

de origem, deixando pouco

ou nenhum espao para prioridades locais at porque, via de regra, essas transferncias no cobrem o custo total das aes para as quais se destinam. 0 PSF como estratgia assistencial de mudana do modelo (PSF) tem sido a principal estratdo modelo totalidade a poltica assistencial, pertencentes pblica de atingindo s camadas maior a m

O Programa de Sade da Famlia gia governamental 50 para reorientao sua quase como sendo

milhes de pessoas, em ais carentes. Reconhecida

potencial para esso ateno , por definio) 1) alcanar o com custos PSF tem dos suportveis seus prprios recursos a desafios, entre universalizao afora a do ac

integral,

(inevitvel

limitao

financeiros,

os quais:

a concentrao da oferta

de humanos para a sade nos centros urba-

nos e, nestes, nos de maior 2) cas de Sade e a implantao cia contra referncia secundrio e tercirio 3) a populao. de a integrao das

nvel de renda; equipes de Sade da Famlia nas Unidades Bsi

de mecanismos efetivos de articulao entre estas unidades e os nveis

(refer

de pacientes) ateno; do ensino

inadequao

mdico

s necessidades

predominantes

na

----------------------- Page 258----------------------Quanto co para o PSF capaz de o mdico e tratar generalista, precocemente ou seja, aquele profissional prevalnci a este ltimo ponto, convm observar que o insumo crti

prevenir, identificar a, as quais ria, no hospital em

as doenas de maior

se deixadas ao seu livre curso especializado ou nos servios de

desaguariam, em sua maio emergncias. Este programa v

se constituindo em nicho de mercado, no setor pblico, em que se registra o maior crescimento manos. Sem isto . E sem mudar com da demanda ser por possvel essa categoria o de recursos hu

dificilmente ser

modificar dizer

modelo

assistencial universalizao

o modelo atendimento

difcil, para

o mnimo, conciliar

integral. do modelo est diretamente relacionada tambm

A mudana ao

problema -

da

desumanizao

do

atendimento

prestado,

nas

diferentes

mo

dalidades assistenciais, em instituies pblicas ou privadas, ainda que com caractersticas e intensidades distintas. A questo tem mltiplas razes, entre do

as quais a prpria ineficincia profissional,

do modelo de ateno vigente, a formao e a

as condies de trabalho

qualidade da gesto dos servios. frequnrelao mdico-pa que, cons a questo

A empatia que se estabelece entre usurios e equipe do PSF, dada a cia ci e a natureza dos contatos, favorece forma, este (com um amplamente do razes), a

ente. De qualquer por ser muito valorizado iderado na estratgia te-

aspecto justas

atendimento, deve que ser

pelos usurios de mudana.

particularmente da XI CNS, em dezembro

significativo de 2000.

nha sido o tema principal

Desde os anos 1980, a ateno bsica sade j era uma prioridade nas intenes e nos discursos preocupados com as questes sociais. Faltava em obje

a deciso poltica dos governantes no sentido da sua concretizao

tivos, programas e metas de ao. Enquanto isso, o Sistema, em crise, cedia espao ao pelos planos e avano seguros da chamada de medicina sade. com as curativas por escasso suplementar, representada

privados

As atividades preventivas tinham de competir dos primeiros socorros assistncia de alta complexidade s recur ----------------------- Page 259----------------------sos. Nesse contexto ina preventiva tinham pon-

adverso, iniciativas inspiradas nos modelos da medic pouco espao para se desenvolver, restritas a aes

tuais e esparsas dos outros nveis de gesto. A importncia estratgica do PSF reside mente na sua vocao para substituir o antigo modelo, predominante

assistencial, de promoo mo foco ma de

por uma vida

um

conjunto mais

de e

aes menos

preventivas, dependente

teraputicas do hospital

e co

saudvel

central era

dos servios pblicos primeira fase, a

de

sade. preocupao do Progra

Na sua

principal

com a ampliao da sua cobertura cia. Posteriormente, dical no da modelo vigente a sua

s comunidades desprovidas de assistncomo cerne Desde mdias e de uma mudana tem sido cidades, ra considera bem

o PSF se afirmou de ateno implantao bsica. nas

ento,

fundamental como nas regies

grandes

metropolitanas. em 1994, o da PSF incorpora de Sade e reafirma os princpios re

Criado bsicos do de SUS na de

estrutura

Unidade

da Famlia, vinculada

servios de forma a garantir a ateno integral aos indivduos e famlias, bem como a assegurar plexidade, dade de sempre a sua transferncia que a sade em um e para clnicas e servios de maior da pessoa assim de exigir. abrangncia da populao Cada comUni sen

Sade da Famlia trabalha do responsvel a essa rea. A Equipe e pelo

territrio

definido, adscrita

cadastramento

acompanhamento

de Sade da Famlia

(ESF)

composta,

minimamente,

um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem tes comunitrios de dentistas, assistentes constituir uma possibiliequipe de sade

e quatro a seis agena exemplo ou

(ACS). Outros profissionais podem com ser

sociais e psiclogos complementar, o de acordo limite de

incorporados e pes

as necessidades a 4.500

dades locais. soas por

Recomenda-se

atendimento

equipe. A depender

da concentrao

de famlias

no territrio

sob

respon-

sabilidade, a Unidade de Sade da Famlia atua com uma ou mais equipes de profissionais. ----------------------- Page 260----------------------O mdico atende a todos os integrantes de cada famlia, independentemente de sexo e idade; com os demais integrantes da equipe, desenvolve aes preventivas e de promoo da qualidade de vida da populao. O enfermeiro supervisiona o trabalho do ACS e do auxiliar de enfermagem, realiza consultas na unidade de sade, bem como assiste s pessoas que necessitam de cuidados de enfermagem no domiclio. O auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de enfermagem na unidade bsica de sade e no domiclio e executa aes de orientao sanitria. Por sua vez, o ACS constitui o elo entre os moradores e os servios de sade. Se algum adoece e necessita de atendimento especializado, encaminhado unidade de sade onde ser tratado, sempre acompanhado pelo ACS, at a sua completa reabilitao. O ACS tambm responsvel pela orientao do indivduo e da comunidade na promoo e proteo da sua sade, ajudando na identificao dos riscos e na mobilizao da coletividade pela conquista de ambientes e condies de vida mais saudveis. Ele ainda tem por dever notificar aos servios de sade a ocorrncia de doenas que exigem vigilncia. A sade mental : um modelo assistencial exemplo de mudana do

No Brasil, tal como na imensa maioria dos pases ocidentais, por mais de sculo e meio, a ateno aos portadores de transtornos mentais esteve centrada na referncia a hospitais psiquitricos especializados, resultando num modelo excludente e centralizador, em que eram frequentes a estigmatizao, a cronificao e o isolamento desta populao. Esta oferta ----------------------- Page 261----------------------hospitalar envolvimento alquer recurso da Organizao Pan-Americana (OPAS), da qual resultou a Declarao de Caracas. do das Con concentrava-se, econmico assistencial. Em 1990, realizou-se a Conferncia de Caracas, sob a gide do evidentemente, pas, deixando nos centros de maior carentes des de qu

vastas

regies

Este documento, do qual o Brasil signatrio, aponta para a substituio modelo ento crticas que fese vinham vigente por e, outro de base comunitria. aps a A partir

acumulando

notadamente,

realizao

desta

rncia, o sistema de sade brasileiro, em sintonia com as transformaes curso sua internacionalmente, psiquitrica, deu sob incio a ao processo do de

em de

reestruturao da

assistncia

coordenao

Ministrio

Sade, e

co

substancial apoio da OPAS, apresentando extraordinrio desenvolvimento nesta ltima dos servios de de internao dos psiquitrica, o que bem como um que grande dispositivo fosse nmero eficaz do ina dcada. Nesse perodo, criaram-se normas objetivas de qualificao

fiscalizao sistema, sem acarretar s

mesmos, da

permitiu um

retirado de e

reduo exigncias

assistncia, de de

leitos de de

dequados -

mnimas e

qualidade cidadania dos

assistencial portadores

respei

to aos direitos transtornos mentais.

humanos

Concomitantemente, alizao do SUS, ateno psicossocial trado na internao rede diversificada trs centenas foi sendo de base estimulada

seguindo-se

lgica de ao

de descentr redes modelo de cen de a casa uma das

a constituio substitutivas na implantao

comunitria, resultando

hospitalar,

gradativa

de servios de ateno em 2002.

diria,

que j ultrapassam

----------------------- Page 262----------------------Em abril de 2001, por ocasio da celebrao do Dia Mundial da Sade, aps mais de dez anos de intensos debates, no Congresso e na sociedade civil, foi sancionada sade mental pelo presidente da Repblica uma nova e moderna lei de

(Lei n 10.216, de 6/4/2001). Este documento

que dispe sobre a pro

teo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o

modelo assistencial em sade mental, reafirmando

o processo de reestruturao sociedade

da assistncia em sade mental, impondo, ademais, novos desafios

como um todo e, em particular, aos gestores pblicos de sade, no rumo da construo de um modelo assistencial que se coadune com este novo dispositivo legal. Em al de em um foro nacional sade de privilegiasade a menta fiscaliz servios de a em disc de ap for sadezembro de 2001, realizou-se a III Conferncia Nacion

Sade Mental, que, tal como as anteriores, resultou do para l, de batendo-se ao do parque a o discusso dos rumos das da poltica aes de

financiamento psiquitrico, a

mental,

hospitalar

o ritmo de com

de implantao novas longo tempo

dos novos

extra-hospitalares, oio desinstitucionalizao mao de recursos entre

criao

estruturas

de pacientes humanos outras para

de internao, de a a ateno rea. Da

as novas estruturas questes confludo para para

de mental, usso, resultaram balizadores

relevantes que tm

deliberaes

construo

marcos

de uma nova poca na sade mental em nosso pas, de justia e incluso sociais propugnados o papel as na

consoante pelo SUS d

os fundamentos . e protagonismo ios de servios nova rede de

Nesse perodo, fundamental ativo sade que

ainda ressaltar

crescente

tm desempenhado e seus familiares

associaes

de usur

mental

configurao desta

de assistncia

e na discusso

de seus avatares.

----------------------- Page 263----------------------Recursos Capacidade 0 cionamento sistema do sistema instalada de sade no Brasil, em sua estrutura e fun

institucional, privado na co

apresenta,

de

um

lado,

forte

participao participao de ao

do do

setor setor sade prefernc pbli ta

assistncia hospitalar na

e, de outro, forte privadas

assistncia mbm ia, acordo -

ambulatorial. As entidades de forma

assistncia SUS, dando-se no

participam de com

complementar

diretriz realizada,

constitucional, em 1998, pelo

s organizaes Instituto

lucrativas. Uma in de Opinio Pbl

vestigao ica

Brasileiro

(IBOPE), mostrou

que 40% da populao utilizava exclusivamente o SUS para

seus cuidados de sade, 44% utilizava o SUS e outros sistemas e 16% no era usuria instituies 5% comunitrias e filantrpicas: 70,4% dos pertenciam 484.945 a leitos este e setor, 87% dos em 723 1999, 66, do SUS. O setor privado abrange empresas de finalidade lucrativa e

dos 7.806 hospitais

hospitais,

especializados existentes no pas. Do mesmo modo, para as funes de apoio a diagnstico natureza privada. voltados Em e terapia, 95% dos no que 73% dos 7.318 se estabelecimentos refere 4 1 mil a eram de

contraposio,

estabelecimentos

para a ateno existentes eram de natureza

ambulatorial, pblica.

estabelecimentos

A participao privada na oferta incio da dcada de reu do e s do 1990, quando

de leitos era ainda mais elevada no 75,2% do total de leitos. Ocor-

alcanava

desde ento uma retrao de um crescimento setor

10,9% no nmero de leitos do setor privade 6,2% do nmero de 1992 uma red leito

simultneo

pblico. Na rea do atendimento sem internao, tambm houve, entre e 1999, uma retrao uo por parte do setor

privado, acarretando

de nada dade. Ainda no rticipao do como

menos foram setor

que

36,2%

do

nmero

de

estabelecimentos da diminuio de sade

em global no

ativi da pas, pa mas,

esclarecidas privado na

as causas de

oferta

servios

----------------------- Page 264----------------------hiptese, capodem ser atribudas a uma reduo do poder aquisitivo das

madas de renda mdia, afetadas pelas sucessivas crises econmicas dos anos 1990, o que pode ter r eficincia e nos processos de no gesto adotados por dos esse dois setor. setores, pblico ocorrido simultaneamente com a busca de uma maio

Em 1999, havia, privado,

conjunto

2,9 leitos hospitalares por ava entre um mximo pela de

cada mil habitantes. Essa mdia nacional, vari regio Centro-Oeste, muito influenciada

3,3, na

rede hospitalar menor sangue, densidade No os

da capital, Braslia, e um mnimo de 2,1, na regio Norte, de demogrfica. concerne apontam nos oferta de para estabelecimentos hospitalares pblico uma servios participao especializados que dispem est dotado de banco da e, de iniciativa em de bem capita a

que

dados disponveis privada em torno de proporo 70%

similar, nos sangue. No parelhada

estabelecimentos o setor

de banco de uma nas

entanto,

rede de hemocentros, is dos estados, que distribudos toras O e tm por SUS a todo

localizada de pas. um

principalmente controlar a qualidade

misso o

dos hemoderivados

rene

amplo

conjunto

de

instituies

ges

prestadoras fe-

de servios do que Em

setor

pblico com

de sade, mantido pelas trs a participao do setor pri

es

ras de governo, e vado sob uma relao

ampliado

contratual.

1999, 40% dos dos 12.89 1

8.769 estabelecimentos estabelecimentos

priva priv

dos com internao ados sem internao mantinham parte na da populao Federal

e 14% contrato com

o setor

pblico. O acesso universal por um entre direito assegurado prestadores pbli

ateno integral de sade depende dessa articulao

Constituio -

cos e privados em , a que O setor se

cada local. pblico dispunha, em 1999, privado sob de 143.518 leitos contrapor

somava uma proporo to. Deve ser te ou mais complexos nsta

de leitos no setor que

condies de de maior

observado reservar

os hospitais uma parte

privados

costumam

reduzida

de sua capacidade i

----------------------- Page 265----------------------lada para nas 23% o atendimento setor SUS. Com efeito, privado, em pode-se estimar que ape

das internaes no ados ao SUS. Como foi promoven-

1999, referiam-se

a pacientes vincul

observado, o

setor

pblico

stricto

sensu

vem

do gradualmente a expanso do nmero de seus leitos hospitalares, o que se faz simultaneamente com uma descentralizao da estrutura assistencial para o nvel cimentos municipais, %, em municipal em de governo. ao total O percentual de leitos de leitos em passou estabele de 26,5

relao

pblicos,

1992, para 43,4%, em pblicos em 1999

1999. Ademais, metade das internaes nos hospitais foi efetuada por estabelecimentos municipais.

A rede 1999, 55.735 nsultrios uma taxa ios

ambulatorial de

do sade

SUS compreendia, de

em

dezembro

de co a

estabelecimentos e 43.333

diversos tipos. Com oferta mdicos

109.708 corresponde e 2,6

consultrios mdia de 6,7 10 mil

odontolgicos; essa consultrios habitantes.

nacional para

consultr

odontolgicos Recursos os con-

cada

humanos Em 1999, estavam registrados mdicos, no Brasil, em 98.554 nacional contrastes Norte por o mil ndice e era na seus respectiv dentistas, de 1,4 76.61 mdico

selhos profissionais, 3 enfermeiros para e 26.427

273.713

nutricionistas. A mdia havendo fortes

cada mil entre as

habitantes, do 0,6

distribuio apresentavam respectivame com dois

cinco regies taxas reduzidas, nte, enquanto a mdicos iada atravs do issional para de

pas. e 0,8

As regies mdicos alcanava

Nordeste habitantes, mais

regio cada

Sudeste mil

elevado,

habitantes. de postos de de recursos de humanos de pode ser cada ser tambm categoria notado j que que aval prof es

A disponibilidade nmero de

trabalho

existentes nos estabelecimentos se nmero geralmente um mesmo excede o

sade, devendo profissionais

registrados,

indivduo pode ocupar dois ou mais postos de trabalho. Em 1999, os mdicos ----------------------- Page 266----------------------detinham s as 428.808 postos de trabalho, o que representava 65,8% de toda os enfermeiros,

categorias de nvel superior. Em segundo lugar, estavam com

70.175 postos, importando terceiro lugar, com nvel superior. e os

em

10,7% do total. Os odontlogos apareciam

em

52.551 postos de trabalhos, equivalentes a 8% do total de absorviam 21.119 postos

Os farmacuticos/bioqumicos

fisioterapeutas, 18.720. A forte desproporo entre a disponibilidade de mdicos em relao a enfermeiros resulta do fato de que a maior parte do trabalho em enfermagem est a que realizado nos estabelecimentos de sade no

cargo dos enfermeiros, profissionais

com formao universitria, mas, sim, de escolaridade formal.

certas categorias auxiliares de menor a enfermeiros s (69,1% de

Entre 1992 e 1999, o crescimento da oferta de postos de trabalho par foi expressivamente maior do que a oferta 39,6%, respectivamente). Por de postos para mdico

contra

sua vez, os postos de trabalho 68,2%, e de farmacuticos associados cerc

odontlogos / bioqumicos, s funes a de

cresceram

26,6%, de nutricionistas,

18,8 %. No entanto, foram que tiveram

os postos de trabalho o crescimento

de reabilitao

mais destacado -

150%, tanto para os fonoaudilogos A avaliao na, a em que as quatro 1999, indica geral, da oferta

quanto para os fisioterapeutas. dos principais especialidades somavam especialistas bsicas em medici clnic a

(cirurgia,

pediatria bran-

e gineco-obstetrcia)

262.227 postos de trabalho, registrados radiologistas de medicina de

gendo nada menos que 61% 23.360 postos e 8.716 de psiquiatras. alcanou

do total de 429.808 mdicos. Foram de anestesistas, de do postos de 13.678 de residentes

de trabalho O nmero (4%

nesse ano, sade da

17.204

total). A especialidade

incipiente

famlia foi registrada pela primeira vez e envolvia declaradamente fissionais e

3.192

pro-

de medicina. As 'outras especialidades mdicas', categoria em qu especialidades (e de postos oportunidades postos de subespecialidades) de trabalho no mercado de de alta t

se inserem as ecnologia, representavam ifi ca-se que, or parte dos

23,6% do total Numa anlise 429.808 de

de mdicos. de trabalho, ver a mai

trabalho

mdicos,

----------------------- Page 267----------------------(55,2%) est estante no setor pblico setor pblico 53,8% e apenas 38,4% na no localizada federal, em em estadual sade Norte estabelecimentos ou maior e municipal. privados e o r do

A participao menos

emprego 61,9%, nas regio

nas regies Nordeste,

desenvolvidas: e

regies Sul.

respectivamente,

Em seu no 5% do setor pblico

conjunto, alcanou para do

a proporo um 48,1%, emprego na dcada de trabalho aos pico em

de postos em

de trabalho

de

mdicos 53,

1987, quando 1992, e em

representou em claro

total; diminuiu 1999. Tal de

para 44,8%, sade deixa

tendncia o setor de criao ores, ste cal o, do defi-

decrscimo de sade postos ser

pblico de em

que

pblico de o que fisEstado. novos

1990 diminuiu relao s

sua capacidade duas dcadas de aju

anteri

pode

atribudo

conhecidos

problemas

No entanto, nido pelo nmero em comparao com o

crescimento

relativo formados

do

mercado

de trabalh de medicina de mdicos, no

de profissionais nmero

pelos cursos de trabalho

de novos postos

parece crtico. 7.500 mdicos formados, e 52.500 profissionais. mdicos aumentaram lho criados ocuem

No perodo

1992-1999, num os

houve

uma

mdia

anual

de d de de sejam traba

resultando mesmo perodo,

contingente postos de de

aproximado trabalho 2,3 postos esses postos no

Nesse

121.856. Resulta da uma relao para por cada mdico formado. que j Embora se

pados tambm de tra-

profissionais parece indicar, de

encontram

mercado houve n

balho, essa relao os anos , em comparao dor da poltica ho mdico 65,2% de com as 1990 um grave

de qualquer desocupao

modo, que no mdica na pode no

problema

Brasil. municipal um indica de trabal

A proporo

de postos de trabalho esferas estadual do e

criada federal, de

esfera ser

descentralizao a

sistema do

sade. Dos postos setor pblico Na regio em

pertencentes

estabelecimentos na esfera

1999,

encontravam-se proporo

concentrados

municipal.

Sul, tal

elevava-se a 71,4%. No Norte e Centro-Oeste, predominava ainda um

----------------------- Page 268----------------------padro sto que m mais metade relativamente as da esferas centralista federal e na distribuio estadual, quando desse recurso humano, vi

somadas,

absorvia

do total de postos disponveis no A formao

sistema pblico. feita no Brasil por cursos

de pessoal de nvel superior instituies pblicas

mantidos tanto por o nmero va e

quanto privadas, sendo

crescente lucratimedici

de cursos pertencentes comunitria/filantrpica.

a instituies privadas de finalidade Em 1999, havia 97 cursos de

na,

153 e obstetrcia e 130 cursos de odontologia participao praticamen

cursos de enfermagem . Nos cur-

sos de medicina, a participao privada (53,6 te dividida de forma %), ao passo de

pblica era mais elevada que a que em enfermagem era

igual. Na rea

odontologia 7.616

alcanava 37,7%. profissionais em medicina,

Em 1998, formaram-se 5.447 de enfermagem

e obstetrcia e 7.710 de odontologia. O nmero mais expressivo formados e procede cincias da rea da de psicologia, 11.253 em que tem em in 1998.

de profissionais terface com Dos

cincias humanas

sade:

egressos

169 cursos nham

existentes nesta rea

de conhecimento, 1998, foram

1999, 75,7% ti 5.422 pro

natureza privada. Em farmcia, -

no ano de

formados

fissionais e, em nutrio, 2.066 profissionais. Cabe destacar a oferta cada vez maior adua ram-se ndo aferida desde aplicar, 1996, quando o Ministrio exame de da Educao de a passou conhecimento analisar de conhec co o reg a de profissionais nas reas ano, e, de em 'reabilitao': fonoaudiologia, de nvel em fisioterapia gr 1.797. superior vem se

4.202

alunos, nesse

A qualidade

da produo

de pessoal

aos alunos egressos s que, associado tanto a qualidade imento. Esto mo condio istro no est portanto, quanto a a

dos cursos, um outros elementos do

de avaliao informao, em cada visa

eficincia

ensino

rea

obrigados a prestar necessria para ao

esse exame todos os concluintes do curso o registro resultado do do seu exame, diploma. o qual Contudo, funciona,

condicionado

como um o. De acordo de A com

parmetro esses

de resultados,

avaliao

do

curso obtm

do

qual

provm

alun

os cursos

conceitos

que variam

----------------------- Page 269----------------------(mais alto) a E, que resultam de cinco faixas de percentis. No ano 2000, de 81 cursos de medicina avaliados, 11 obtiveram conceito A, 16 obtiveram o conceito C e 33 obtiveram o conceito D. De um modo geral, os cursos de instituies pblicas tiveram um desempenho notavelmente superior cursos de natureza privada.

aos

Embora o tema da recertificao tenha sido amplamente debatido nos ltimos anos, ainda no se tomou qualquer iniciativa oficial com o obje tivo de reavaliar periodicamente o desempenho dos profissionais com tal finalidade. Portanto, o registro anual obrigatrio nos rgos de controle do exerccio de profissionais da sade continua a ocorrer sem qualquer exigncia de avaliao de desempenho, ao contrrio do que ocorre, por exemplo, com os candidatos ao exerccio da advocacia que devem se submeter previamente ao exame da OAB. De um modo geral, esses rgos corporativos vm manifestando uma preocupao em assegurar o acesso a meios de educao permanente para seus filiados, utilizando, na maioria dos casos, cursos a distncia. Os trabalhadores de nvel tcnico e auxiliar em funes especficas de sade so responsveis, estimadamente, por 1,4 milho de postos de trabalhos. Em 1999, o Ministrio da Educao registrou a existncia de 703 cursos de formao de tcnicos e auxiliares de sade, em que se formaram 28.862 alunos. Calcula-se que cerca de 225 mil dos trabalhadores exercem funes de sade para as quais no esto devidamente preparados e certificados. A maioria dos trabalhadores sem credenciais est constituda por auxiliares que atuam na ateno de enfermagem em hospitais pblicos e privados. O Ministrio da Sade est desenvolvendo atualmente um amplo projeto de financiamento e cooperao tcnica o PROFAE - que visa a reduzir esse dficit nacional de pessoal auxiliar qualificado em enfermagem, e , assim, diminuir o risco de prticas inadequadas e contribuir para a regularizao e empregabilidade do pessoal auxiliar de enfermagem. O custo do projeto alcana a considervel cifra de US$ 370 milhes, dos quais 50% financiados pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID). ----------------------- Page 270----------------------Um dos maiores de recursos apacidade humanos para de prover sade encontra-se educao permanente em desenvolver de pessoal em c desafios enfrentados pela poltica nacional

institucional sade da

famlia. Para dar mais consistncia tcnica a esse treinamento alternativas de capacitao atravs de cursos de especializao

e para buscar e de residn-

cias, vm sendo constitudos, os chamados Plos de Formao em Sade da

Famlia, junto a mais de vinte instituies de ensino de medicina e de magem. Espera-se que essa articulao entre setor formador co empregador e ajustes is profissionais. Financiamento Historicamente, rasil tem dependente federal sobretudo de recursos a federais. 75% do do Em gasto 1980, sido fortemente por exemplo, o financiamento total. Em anos recentes, dos recursos municipais, gasto pblico a 3,4% do PIB. At os primeiros federal contou bacom importante participao de recursos da previdncia anos da dcada de 1990, o financiamento o financiamento pblico da sade

enfer-

e o setor pbli-

possa contribuir, a mdio e longo prazos, para as mudanas curriculares indispensveis no mbito da graduao desses do

no

correspondia em est em

pblico

consequncia em torno

aumento 2000, o

essa participao total foi estimado

de 60%. No ano bilhes, o

R$ 34

equivalente

social, de por

sicamente da contribuio salrio. Na dcada

de empregados essa

e empregadores

sobre a folha em

anterior,

contribuio

respondeu,

mdia,

80% do gasto federal Oramento e o da

com sade. Na Constituio de 1988, com a criao do Social, foram institudas contribuies sobr

Seguridade

faturamento das empresas (Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social re o COFINS) e sobre o lucro lquido CSLL), que do tambm incio de empresas (Contribuio ao sob

Lucro Lquido ento federal da os de

se incorporaram dos anos

financiam originri

sade. A partir

1990, recursos

contribuies

sociais incidentes sobre

o faturamento,

lucro

movimentao

----------------------- Page 271----------------------financeira (esta ltima a partir de 1997) tm sido responsveis, em mdia, por mais de 70% do financiamento federal da sade. At 1993, a contribuio de empregados e empregadores sobre folha de salrio ainda era, isoladamente, a principal fonte de fi nanciamento do setor sade no mbito federal, correspondendo a 31,6% do total. A partir de 1994, entretanto, essa contribuio passou a se dest inar exclusivamente para o pagamento de encargos previdencirios, criando dificuldades ao financiamento da sade. Nesse ano criou-se o Fundo Social de Emergncia, posteriormente rebatizado bilizao Fiscal (FEF), que foi a principal do gasto federal com sade em 1994. como Fundo de Estafonte de financiamento

Desde o incio da implementao do SUS, em 1990, o financiamento tem sido uma das questes centrais. Afinal, no se passa de um sistema de sade dimensionado para 90 milhes de pessoas, como no auge da medicina previdenciria, para outro com responsabilida des atuais sobre mais de 160 milhes, sem um aporte significativo de recursos novos. Os constituintes de 1988 j manifestavam preocupao com o financiamento da sade, ao dispor no artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) que, at ser aprovada a Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), trinta por cento, no mnimo, do Oramento da Seguridade Social, excludo o seguro desemprego, deveria ser destinado ao setor sade. Este dispositivo foi colocado, nos anos subsequentes, em algumas LDOs, servindo, contudo, mais como um teto oramentrio inicial, do que como garantia para a realizao efetiva de despesas. A crise financeira eclodiu em 1993, quando, em virtude do aumento das despesas da previdncia social, os recursos originrios sobre a contribuio de empregados e empregadores sobre a folha de salrios, tradicionalmente utilizados para compor o financiamento da sade, deixaram de ser repassados ao Ministrio da Sade. ----------------------- Page 272----------------------Assim, diante das dificuldades de financiamento do SUS, comearam a surgir no mbito do Legislativo, desde 1993, diversas propostas para dar maior estabilidade ao financiamento setorial. Uma soluo emergencial foi a criao da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF) em 1996. Esta contribuio tem sido prorrogada desde ento, deixando de ser uma contribuio exclusiva para a sade, embora ao SUS ainda corresponda a maior parcela. Finalmente, no ano 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional n 29, que promoveu a vinculao de recursos para a sade nos oramentos das trs esferas de governo, assegurando um patamar mnimo de recursos da Unio, estados e municpios. Estados e municpios foram obrigados a alocar, a partir de 2000, pelo menos 7% das receitas resultantes de impostos e

transferncias constitucionais para a rea da sade. Esse percentual deve crescer gradualmente at atingir 12% para estados e 15% para municpios, at 2004. A Unio teve de destinar sade, no ano 2000, 5% a mais do que despendeu em 1999; para os anos seguintes, o valor apurado no ano anterior deve ser corrigido pela variao nominal do PIB. Ainda que, em ltima instncia, o volume de recursos pblicos para o setor dependa da evoluo das receitas pblicas, no caso de estados e municpios, e do crescimento da economia, no caso dos recursos da Unio, um dos pontos importantes dessa vinculao, a despeito das dificuldades encontradas em seu monitoramento, foi trazer maior segurana sobre o volume de recursos, representar uma espcie de 'seguro' contra a instabilidade excessiva, alm de comprometer efetivamente as trs esferas de governo no financiamento da sade, quebrando a cultura da dependncia ao financiamento federal. Estimativas realizadas pelo Instituto de Pesquisa econmica Aplicada (IPEA), para 1998, indicam a seguinte participao relativa das trs instncias de governo no financiamento pblico da sade: Unio (63,0%), estados (20,6%) e municpios (16,4%). Dados do SIOPS, referentes ao ano 2000 ----------------------- Page 273----------------------(atualizados at 1/7/2002), anteriores, portanto, vigncia da Emenda Constitucional n 29, indicam reduo da participao relativa dos estados (18,5%) e da Unio (59,9) e crescimento municipal (21,6%). Em valores absolutos, o gasto pblico total foi estimado em R$ 33.982,3 milhes no ano 2000, sendo R$ 20.351,5 milhes correspondentes a recursos da Unio (59,9%) e R$ 13.630,8 milhes (40,1%) oriundos de estados e municpios. Em 1993-1994, o gasto lquido mdio do Ministrio da Sade foi R$ 111,91 por habitante, valor que passou a R$ 146,72 em 20002001, o que representa um crescimento de 31% no perodo. A anlise ano a ano do gasto lquido per capita, por sua vez, revela que, desde 1995, seu valor vem oscilando em torno de R$ 140,00, mas com ligeira tendncia de crescimento. de Os nmeros apontam tambm para uma mudana importante de prioridades no financiamento federal. Em 1998, o financiamento das aes bsicas de sade absorvia 9,1% do gasto per capita do Ministrio da Sade; em 2001, este percentual passou para 14,3%, representando um crescimento de 57%. Com essa poltica foram particularmente privilegiados iniciativas, como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), considerados estratgicos para a mudana do modelo assistencial. As alocaes federais para o financiamento da assistncia sade historicamente privilegiaram as regies mais desenvolvidas com maior e melhor estrutura de oferta de servios. A partilha dos recursos do INAMPS, em 1986, refletia essa tradio histrica. ----------------------- Page 274----------------------Pode-se verificar que as regies mais ricas, Sudeste e Sul, recebiam recursos proporcionalmente superiores sua populao, enquanto as regi-

es Nordeste e Norte recebiam recursos proporcionalmente inferiores s suas populaes. A alocao de recursos, presidida pela disponibilidade de oferta, acabava privilegiando os estados que tinham maior capacidade instalada, em detrimento dos mais necessitados de recursos humanos e materiais. Era evidente que a reduo das disparidades na alocao dos recursos federais regionais s aconteceria com a mudana nos critrios, mediante a adoo de polticas assistenciais e de investimentos diferenciadas, que tivessem como objetivo explcito a reduo das desigualdades. A implantao do Piso Assistencial Bsico (PAB) que propicia a transferncia regular e automtica de R$ 10,00 per capita a todos os municpios brasileiros para o custeio de servios bsicos de sade representou um passo importante em direo a uma maior equidade na distribuio dos recursos do SUS, graas ao aporte da CPMF. Com essa iniciativa, adotada a partir de 1998, mais de 70% dos municpios viram aumentar significativamente os recursos disponveis para ateno bsica de sade. A evoluo dos tetos financeiros da assistncia sade, apresentada na Tabela 4, elucidativa da poltica de reduo das desigualdades regionais, quando comparada situao vigente em 1986. A evoluo dos percentuais destinados ateno bsica e aos servios de mdia e alta complexidade indicam, por sua vez, que a diminuio das desigualdades inter-regionais no ----------------------- Page 275----------------------ficou restrita somente aos servios de ateno bsica, mas incluiu, tambm, os servios ambulatoriais e hospitalares de maior complexidade.

O gasto nacional em sade (pblico e privado) foi estimado, em 1997, em 6,5% do PIB. Esse percentual est prximo ao de alguns pases desenvolvidos como Reino Unido, Espanha e Canad, onde os sistemas de sade tambm so de acesso nacional muito inferior auniversal. Contudo, em valores per capita, o gasto

ao dos pases referidos. Ademais, diferentemente

de outros p

ses com sistemas pblicos de acesso universal, a participao do gasto pblico bastante 50%, ao baixa em relao ao gasto nacional total - menos de

passo que o percentual mdio dos pases desenvolvidos de 70% (Tabela 5). ----------------------- Page 276----------------------A magnitude do gasto privado em sade no Brasil explicada pela grande dimenso do setor de Planos e Seguros de Sade. Este segmento financiado pelo dispndio das famlias e pelas despesas patronais com assistncia sade de empregados e dependentes, e atende, de forma mais ou menos abrangente, cerca de 24,5% da populao brasileira. Ademais, as famlias realizam importantes gastos diretos com medicamentos e assistncia odontolgica. Sistema de informao

No Brasil, a produo e a utilizao de informaes sobre sade se processam em um contexto muito complexo de relaes institucionais, compreendendo variados mecanismos de gesto e financiamento. Esto envolvidas: estruturas governamentais nos trs nveis de gesto do SUS; o IBGE, rgo coordenador do sistema brasileiro de geografia e estatstica; outros setores da administrao pblica que produzem dados e informaes de interesse para a sade; instituies de ensino e pesquisa; associaes tcni co-cientficas e as que congregam categorias profissionais ou funcionais e organizaes no-governamentais. Nas ltimas dcadas, importantes sistemas nacionais de informao foram desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, com notveis avanos na disseminao eletrnica de dados sobre nascimentos, bitos, doenas de notificao, atendimentos hospitalares e ambulatoriais, ateno bsica e oramentos pblicos em sade, entre outros. Foram tambm construdos indicadores que servem de base para avaliar o cumprimento de metas e orientar o financiamento da ateno sade. Os principais sistemas de informao do Ministrio da Sade e suas caractersticas gerais so referidos a seguir: Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) - o mais antigo no pas. Foi institudo pelo Ministrio da Sade em 1975, com dados consolidados a partir de 1979- Conta com apoio do Centro Brasileiro de Classificao de Doenas (CBCD), sediado na Faculdade de Sade Pblica da USP. O CBCD ----------------------- Page 277----------------------atua como referncia nacional para informaes sobre mortalidade e como centro colaborador da OMS para classificao de doenas em portugus. O registro da causa de morte baseia-se na Classificao Internacional de Doenas, estando implantada a 10 Reviso desde 1996. Sistema de Informaes sobre Nascidos-Vivos (SINASC) - foi concebido semelhana do SIM e implantado gradualmente pelo Ministrio da Sade a partir de 1990. Propicia informaes sobre nascidos-vivos, com dados sobre a gravidez, o parto e as condies da criana ao nascer. O documento bsico a Declarao de Nascido-Vivo (DN), padronizada nacionalmente e distribuda pelo Ministrio da Sade em trs vias. Para os partos realizados em hospitais e outras instituies de sade, a primeira via da DN deve ser preenchida e enviada secretaria de Sade correspondente. No caso de partos domiciliares, essa comunicao cumpre ser feita aos cartrios do registro civil. Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (SINAN) - tem como objetivo coletar, transmitir e disseminar, nas trs esferas de governo, dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilncia epidemiolgica para apoiar processos de investigao e de anlise das informaes sobre doenas de notificao compulsria. Concebido como sistema modular e informatizado desde o nvel local, pode ser operado a partir das unidades de sade. Sistema de Informaes Hospitalares do SUS (SIH/SUS) foi concebi-

do para operar o sistema de pagamento de internao aos hospitais contratados pelo Ministrio da Previdncia. Em 1986, foi estendido aos hospitais filantrpicos; em 1987, aos universitrios e de ensino; e, em 1991, aos hospitais pblicos municipais, estaduais e federais (administrao indireta e outros ministrios). Rene informaes sobre 60-70% das internaes hospitalares realizadas no pas.

 Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) o sistema responsvel pela captao e processamento das contas ambulatoriais do SUS, que representam mais de 130 milhes de atendimentos mensais. ----------------------- Page 278----------------------e coleta nto avaliao i Sistema de de Informaes aplicadas dos agentes da Ateno ao Bsica (SIAB)

- destina-

informaes e das atividades

planejamento, de sade

acompanhame e das equ

comunitrios

pes do Programa no cadastro mogrficos, socioeconmicos, e es a

de Sade da Famlia das famlias

(PSF). Essas informaes e incluem dos relativos

baseiam-se dados de

atendidas

ambientais

e culturais, alm

morbidade

mortalidade. Sistema de Informaes do Programa Nacional de Imunizao (SI-PNI)

foi desenvolvido para orientar (PNI), de (API); estoque e constituindo-se

as aes do Programa Nacional de Imunizados mdulos de: apurao do program

imunizaes ao (EAPV) PAIS).

distribuio

de imunobiolgicos adversos de

(EDI); avalips-vacinao ( (SIOPS) o Mi

dos imunobiolgicos e programa de

utilizados avaliao sobre do

(AIU); eventos instrumento

superviso Sade com

Sistema de Informaes pelo

Oramentos Pblicos em da Sade em parceria

- foi implantado nistrio

Ministrio

Pblico Federal, a partir de 1999, com o objetivo de subsidiar o to, a gesto, e do gasto a avaliao e o controle social do

planejamenfinanciamento e manuaes e servi-

pblico em sade nas trs esferas de governo, mediante a formao teno os de utilide um sade banco sob de dados sobre receitas responsabilidade desses do poder tem e despesas com pblico. motivado sua

A disponibilidade

dados

crescente de

zao nas instituies de ensino de sade pblica. Entre as informaes outras fontes,

que so essenciais para a anlise das condies de sade no

Brasil, destacam-se dos censos demogrficos,

as produzidas a realizao

pelo

IBGE.

Alm de de e de mbito s que s

o IBGE vem ampliando que fornecem demogrficos, tambm

de estudos amostrais confiveis,

base domiciliar, nacio-

informaes

nal, sobre aspectos ade. Outros setores de , embora governo

socioeconmicos dados especficos, e

produzem institucionais

informaes oferecem

se destinem a ubsdios para a anlise de

objetivos sade.

----------------------- Page 279----------------------Apesar ampliar desses avanos, persistem desafios tais como:

o uso dessas informaes

para a gesto do sistema de sade,

em todos os nveis; promover duo, sade; citaincentivar a contribuio da massa crtica de profissionais capa maior anlise e articulao entre as instituies que atuam das informaes de interesse na propara a

disseminao

dos no pas, para a Nesse istrio da Sade Rede em de 1996, em sentido, uma

anlise dos dados disponveis. importante conjunto para dos a iniciativa com Sade tomada pelo Min da ce

a OPAS, foi a criao (RIPSA), tcnicos e que articula

Interagencial rca de 40 entidades nacio-

Informaes

representativas

segmentos

cientficos conjunto sele (IDB), no

nais envolvidos cionado total nas guintes dade ,

com o tema. A RIPSA publica anualmente um e Dados Bsicos para de 100 indicadores

de Indicadores aproximado secategorias :

a Sade no Brasil devidamente socioeconmicos ,

qualificados mortali

demogrficos,

morbidade e anlises tm ibuies importantes Papel

e fatores sido para

de risco, realizados decises na a

recursos partir rea de

cobertura. dados,

Vrios estudos oferecendo contr

desses sade.

regulador Como qualquer outro setor da economia, e a a sade requer do pela gestor inic acomtcnico-financeiro regulao dos sistemtico e interveno oferecidos

panhamento pblico na iativa

bens produzidos

servios

privada, bem como na defesa dos seus consumidores e clientes. Para desempenhar esse papel, ministrativa adequada, o governo no pode e prescindir quadro tcnico de estrutura capacitado. do modelo de economia apr ad

legislao

especfica

No esteio da reforma Agncia Executiva esentoue do seu

do Estado, a institucionalizao papel regulador sobre a

----------------------- Page 280----------------------se como uma estratgia importante para a consecuo desses objetivos. As agncias reguladoras, expresso adotada e difundida pela nova estrutura administrativa, dispem de maior liberdade de ao que os outros rgos de governo em seus moldes tradicionais. Estabilidade dos dirigentes, capacidade de arrecadao, autonomia financeira e possibilidade de uma poltica de pessoal diferenciada so os principais fatores dessa distino. A avaliao do desempenho da agncia governamental mais estrita: as normas presentes no seu contrato de gesto definem indicadores e metas cu jo descumprimento injustificado autoriza a demisso do seu dirigente pela autoridade do rgo a que est vinculada. Com base nesse modelo geral, o Ministrio da Sade tomou a iniciativa de criar duas agncias: uma dedicada regulao das atividades de sade suplementar e outra, voltada vigilncia sanitria no Brasil. At o final da dcada de 1990, tornou-se lugar-comum a divulgao de denncias sobre restries de cobertura, ineficincia dos profissionais e insatisfao dos usurios com a qualidade dos servios prestados pelos planos e seguros de sade, e, sobretudo, com os aumentos abusivos nos valores das mensalidades e restries de atendimento. Isto mostrou opinio pblica que esse mercado, no obstante a sua importncia social, ainda no contava com uma regulamentao firme e eficaz. Em 1998, o Ministrio da Sade iniciou um processo de discusses com o objetivo de criar uma estrutura adequada e uma legislao especfica e consistente, para a regulao da assistncia privada supletiva sade no Brasil.

A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), vinculada ao Ministrio da Sade, instituda com a publicao da Lei 9961, de 28 de janeiro de 2000, representou a insero definitiva da autoridade ministerial na regulamentao do mercado de medicina suplementar, at ento da competncia exclusiva da rea econmica do governo, que limitava esse controle superviso do desempenho econmico-financeiro das empresas. Finalmente, a Lei 9656, publicada no Dirio Oficial da Unio de 4 de junho de 2000, ----------------------- Page 281----------------------trouxe garantias legais e benefcios dos planos de sade: 1) exigncia de atendimento Internacional de Doenas (CID); a todos os agravos previstos no Cdigo da faixa etria; evidentes no atendimento aos clientes

2) fixao de limites aos valores dos prmios em funo 3) proibio da recusa de clientes com idade avanada;

4) proibio da excluso de cobertura em funo preexistentes, passados 24 meses da assinatura dos contratos;

de

doenas

5) ressarcimento pelas operadoras dos procedimentos prestados a seus clientes em hospitais vinculados ao SUS; 6) autorizao participao de empresas estrangeiras no mercado da assistncia sade. Por sua vez, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) tem como finalidade institucional promover a proteo da sade da populao por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, processos, insumos e tecnologias. A agncia tambm exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras, assim como a interlocuo junto ao Ministrio das Relaes Exteriores e instituies estrangeiras sobre assuntos internacionais na rea de vigilncia sanitria. Criada pela Lei 9-782, de 26 de janeiro de 1999, na qualidade de autarquia sob regime especial, sua independncia administrativa e autonomia financeira lhe permitem gerar seus prprios recursos mediante a cobrana de taxas de fiscalizao. Essa condio ampliou seu oramento, que praticamente dobrou entre 1998 e 2001. Quando da sua instituio, a ANVISA incorporou as competncias da antiga Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, s quais se somaram novas tarefas: coordenao do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, do Programa Nacional de Sangue e Hemoderivados, e do Programa Nacional de Preveno e Controle de ----------------------- Page 282----------------------Infeces fiscalizao patentes pelo da proHospitalares; da atribuies de relativas suporte regulamentao, tcnico na controle concesso e de

produo

fumgenos;

Instituto

Nacional

de Propriedade

Industrial; controle

paganda de produtos sujeitos ao regime de vigilncia sanitria; e monitorao

de preos

de medicamentos A rea de atuao

outros itens de interesse para

sade.

da ANVISA bastante abrangente, o que acaba por por trs de tantas com atividades. do vo

diluir a Contudo, agncia vem lume crescente

sua a

imagem

institucional maior

adquirindo do registro a

visibilidade

pblica

o impacto

de medicamentos genricos, tarefa dcada do

a ela atribuda.

Tendncias para sculo XXI

primeira

Estudo Delphi realizado no IPEA em 2001 identificou tendncias em diferentes reas temticas no campo da sade. O Mtodo Delphi uma tcnica

prospectiva para obter informao precisa em torno sive sobre o futuro.

essencialmente qualitativa, mas relativamente busca-se encontrar consensos reas, inclu

Com este mtodo,

de determinados problemas

entre pessoas de diferentes

fora do sistema de sade, escolhidas em funo de sua insero social e poltica, liderana, trajetria e opiprofissional, e, por isto, consideradas formadoras d

nio no segmento a que pertencem t-

organizaes da sociedade civil e Minis

rio Pblico, gestores do SUS das trs esferas de governo, diretores e gerentes da rede pblica de sade, profissionais de sade, polticos, pesquisadores e docentes das reas de sade coletiva, economia e gesto da sade, dirigentes da rede privada, e empresrios e executivos da indstria farmacutica, medicina supletiva e da rea mdico-hospitalar anar Universalidade A possibilidade prono da ateno de o acesso a ou mesmo alm dele. integral horizonte e de dez anos, alc vista de forma

SUS, no aes

gressos marcantes positiva

servios foi

----------------------- Page 283----------------------por 58% dos painelistas. Tambm esto divididas as opinies quanto pos-

sibilidade de fetivamente estendido so e de 6%

Programa

de Sade

da Famlia

(PSF) acham

vir

ser

a toda a populao: 54,8% dos painelistas 'pouco provvel' para 62,8% ou dos 'no se efetivar'. a na

que essa exten-

J seguros sade do

painelistas,

cobertura prxima um elenco

dos dcada.

planos Para 68,

continuar

aumentando

painel, existe rvios preventivos a toda a populao

a possibilidade

de o SUS adotar a ser

de aes e se garantido

e curativos que passe usuria.

'efetivamente'

Desigualdades A possibilidade de o sistema de sade obter resultados concretos na

reduo

das desigualdades

em

sade

reconhecida

por

60,8% dos particientre os difea tratamento

pantes da pesquisa. Contudo, no h simetria nesta percepo rentes grupos. A equidade, entendida para como "igual acesso

igual necessidade", ser um objetivo prioritrio xima eduzido papel dcada para 71,7% dos painelistas. e gesto trs quartos dos

da poltica de sade na pr-

Organizao Para o quase

painelistas direta de pblicos', social,

(74,4%), de servios. hospitais com maior e

ser

dos estados e municpios na prestao A tendncia de pblico alguma no caso transformao em 'entes de

outras

unidades operados pelo autonomia, mas submetidos or 86% dos painelistas Ministsetor a

forma das

controle

admitida pelo

unidades

atualmente pelas

operadas

rio da Sade. No caso uais

das unidades

operadas

secretarias

estad

de Sade cipais, percentuais 79,6% e 78,9%,

e das os so

unidades tambm

operadas expressivos,

pelas

secretarias mais

muni baixos :

embora

respectivamente.

----------------------- Page 284----------------------O setor privado empresarial, para 41,8% dos painelistas, e as entidades pblicas no estatais, segundo 41,0%, sero as formas organizacionais que apresentaro maior crescimento na oferta de servios mdico-assistenciais. O mercado de trabalho para mdicos generalistas crescer tanto no setor pblico quanto na rea privada em geral, segundo, respectivamente, a opinio de 82% e 75,5% dos participantes da pesquisa. A exigncia de titulao especfica para o exerccio de funes de direo nos estabelecimentos pblicos de sade, principalmente nos de maior porte, uma tendncia indicada por 77,2% dos painelistas. Financiamento

A maioria dos painelistas, quase 90%, acredita na continuidade do crescimento do gasto nacional (pblico e privado) com sade nesta primeira dcada do sculo XXI. Mas, para 72%, o gasto privado crescer em ritmo superior ao do gasto pblico. O pessimismo quanto eficcia das estratgias de conteno de gastos atualmente utilizadas manifestado por 56,7% dos painelistas. As transferncias financeiras do governo federal para estados e municpios sero mais diretas, regulares e automticas para 80% dos painelistas, porm menos de 60% confiam na adoo de critrios mais transparentes e equitativos na definio dessas transferncias Promoo poltica da Sade: discutindo uma nova e um novo conceito de sade

A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em 1986 no Canad, ficou mundialmente conhecida pela Carta de Ottawa. Esta Carta definiu a viso e o conceito de promoo da sade. Sade conceituada no como o objetivo da existncia humana, mas, sim, como a fonte de riqueza da ----------------------- Page 285----------------------vida cotidiana. povos os meios para controle sobre sua Promoo sua da sade situao consiste sanitria condies em e e proporcionar exercerem requisitos maior para a sade: aos

melhorarem sade. So

considerados

a paz, a educao, a moradia, a alimentao, a renda, o ecossistema estvel, a justia social e a equidade. As estratgias para promover a sade incluem

o s

estabelecimento

de

polticas

pblicas

saudveis,

criao

de

ambiente

favorveis, o fortalecimento

de aes comunitrias, a reorientao dos servide habilidades de e capacidades individuais, e oportunidades

os de sade e o desenvolvimento de forma a para perseguir a promover sade e o

possibilidades

escolhas

desenvolvimento.

A Carta de Ottawa difunde a idia de que sade um bem socialmente produzido. os setores deda Sade para sociedade. todos compromisso Portanto, a e responsabilidade de de todos da sade

estratgia

promoo

manda uma ao coordenada entre os diferentes Estado em suas sistema de sade propriamente polticas dito. intersetoriais,

setores sociais: as aes do da sociedade civil e do

A II Conferncia Mundial de Promoo da Sade, realizada em em Adelaide, finio dos determinantes ervios e. O conceito ando-se a em na Austrlia, de sade e geral e, reafirmou a de Ottawa equitativo e quanto

1988 de s sad

s condies de acesso aos equipamentos saudvel

aos bens e ressalt

sobretudo, pblica

assistncia

de poltica

foi aprofundado,

importncia do compromisso sade como condio

poltico de todos os setores envolvidos com a dessas polticas. Fortalece-se em todos principal Quatro de os setores, o entendi-

de realizao polticas e e na II so

mento ciam

de os

que

as

pblicas, o veculo

influen reduzir de

determinantes as desigualdades ao fo-

de sade sociais

das aes para reas prioritrias da

econmicas. Carta Mundial

ram identificadas das

Promoo

Sade: sade do consu-

mulheres, acesso alimentao mo de tabaco e lcool e

e a nutrientes saudveis, reduo criao de ambientes saudveis.

l, em

As conferncias Sucia,

seguintes

foram

realizadas

em

Sundsval

1991, e em Jacarta, Indonsia, em

1997. A Declarao

de Jacarta estabe

----------------------- Page 286----------------------leceu cinco prioridades para a promoo sade, aumentar aumentar o da sade: promover a responsabie de propos

lidade social pela io das comunidades, dos indivduos rias e de suas para a da a sade,

as capacidades

de ao

'empoderamento' expandir investimentos e na

(empowering) consolidar construo as de parce infra-est

comunidades, aumentar

promoo ru tura para ro-

promoo

da sade. com a equidade est no centro do conceito e suas Declarado Mxico, ratificou em sad de p

A preocupao

moo da sade e o fio condutor es. A V Conferncia, o entendimento e tm melhorado dades sociais e r de realizada que os

de todas as Conferncias em 2000 na das cidade

determinantes ainda a que

desigualdades de

significativamente, econmicas

as circunstncias as condies

desigual sade. Po

continuem

corroer

de/para

estas razes, a equidade, tanto no interior dos pases como entre eles, foi seu tema central. Nesta Conferncia, o er Mundial do Mxico para dez ministros de Sade firmaram a Promoo da Sade, que a Declarapode da assim sade

resumida: afirmao para manuteno cional; e ao para promoo

da contribuio

das estratgias

de promoo

das atividades de sade em nvel local, nacional e internados pases de feito pela desenharem planos nacionais de de

compromisso

monitorar

o progresso

incorporao

das estratgias e local.

da sade na poltica

de planificao

em nvel nacional

da manncia de

Estes perde

encaminhamentos dois desafios: a

se justificam importncia de

pelo

reconhecimento os mecanismos

aprimorar

comunicao, atravs da divulgao tas que difedemonstram que a

de exemplos e evidncias, das conquisde promoo da sade pode fazer

poltica

rena para a sade e a qualidade de vida; e, da mesma forma, uma estratgia que favorece A pauta convocao o das alcance de uma equidade Mundiais e de maior em sade. da Sade dos uma cami

Conferncias

Promoo

responsabilidade

individual

coletiva

na definio o mundo

nhos pelos quais podemos-devemos 'tecnocientificamente' que nos cerca, e nto e 'eticamente', repensar o(s)

modificar

modo(s)

de desenvolvime

----------------------- Page 287----------------------organizao o da s que tecem Um novo da vida em sade coloca entre sociedade. Numa expresso: a em destaque conhecimento, o desafio poder e de estratgia da promodesvendar as trama

as relaes paradigma?

tica.

Na modernidade, a estruturao

do setor

sade se organiza em tor-

no da ateno doena, e h uma predominncia como centro urso sobre der as dessa assistncia. No imaginrio sade com doena, e o setor

da dinmica dos hospitais coletivo se confunde sade como responsvel o disc por aten

enfermidades. A definio de sade da OMS marca a tentativa de superao 1974, o qual canadenses desconhecem com os f desta

perspectiva, que se estrutura melhor com o informe Lalonde de aponta a necessidade servios atores assistenciais das mesmas. da inverso dos oramentos pblicos s doenas cujos gastos

determinantes

A Carta de Ottawa (1986), cuja base o informe Lalonde, ao discutir

polticas pblicas e ambientes saudveis, a importncia e o desenvolvimento sade, esta alm a de

da ao

comunitria alcanar de trazer

de habilidades pessoais como estratgias para reorientao dos servios, cumpre o papel

pauta para

agenda poltica

dos pases. cada vez mais reconhecida a incabaseado mdico, no de hegemonicamente risco da e ateno popul

No campo da sade pblica, fica pacidade do no conhecimento individual ao. O modelo de ateno vigente

biolgico, no parque para responder deste sade

tecnolgico aos problemas a e

sade

aprofundamento da promoo da

debate refora Latina

discusso no

das aes e estratgias da sade

na Amrica

mundo. A promoo

reinaugura o debate de que a sade no um anlogo inverso doena, mas um conceito a ser ho do setor e a socialmente construdo sociedade em seu e a servir de base para o trabal

conjunto.

----------------------- Page 288----------------------H suficientes evidncias empricas para compreender que o enfoque biomdico no capaz de explicar e intervir em toda a complexidade dos problemas de sade-doena das populaes e, por conseguinte, das formas de organizao da sociedade para enfrent-los. O aumento de fluxo de recursos para os servios de sade, tal qual esto constitudos, causa pouco impacto sobre o estado de sade de uma populao. H uma necessidade crescente de recursos para satisfazer a voraz incorporao e expanso de tecnologias independentemente dos apontamentos epidemiolgicos e avaliativos. A carga social das doenas, sequelas e mortes prematuras atuais est cada vez menos vinculada a mudanas e expanses adicionais dos servios de sade. As intervenes e mudanas estruturais fora da assistncia sanitria clssica tm maior potencialidade de alterar as tendncias epidemiolgicas dos grandes problemas de sade. A busca incessante pela descoberta de fatores de riscos in dividuais e a preveno de doenas especficas tm levado a respostas prescritivas e generalizadas. Por outro lado, o desenvolvimento da epidemiologia como a cincia da sade pblica tem sido tambm articulado a esta perspectiva hegemnica. O que sustentamos que a crise do modelo biomdico parte da crise da modernidade, que se caracteriza por no ter cumprido suas promessas, como liberdade, igualdade, soli dariedade e paz. O sculo XX se caracterizou por aumento da pobreza, concentrao de riquezas, contaminao e destruio ambiental, e nun-

ca se vitimou

tanto por

guerras.

No Brasil, a promoo da sade deve se confundir com a construo de sujeitos cidados, que se encontra assinalada nos princpios do SUS. O SUS produto de um processo social de participao da sociedade civil para garantir acesso universal e integral sade e, portanto, faz parte do esforo integral da sociedade por qualidade de vida.

Os princpios do SUS estabeleceram as bases para a abordagem da sade no Brasil, porm tm se centrado na organizao dos

----------------------- Page 289----------------------servios de ateno doena. Esta dinmica pode levar inviabilidade financeira do sistema pela incorporao que no a injunes Por representa o SUS ao marcar-se por dar acesso a um modelo biomdico, alm da questo de sua sustentabilidade, a desenvolvimento. A insero do enfoque tionar a essas da reforma hegemonia do da promoo da sade no SUS permite quesbiomdico e recuperar as prom perspectiva hegemnica um que movimento no que, no campo o paradigma da sade, mantm dominante de se pautam do por e utilizao de tecnologias medicalizantes epidemiolgicos, estando mais sensveis

critrios

mercado. outro lado, o grande acmulo de capital social que

quebra

enfoque

sanitria brasileira, que apontam

para uma abordagem a noo e

da sade em de que existe sustent-

toda a sua complexidade. Neste sentido, cabe realar um elo indissocivel entre promoo da sade

desenvolvimento

vel, tal como recomendado Sade Coletiva (ABRASCO)

pela Associao Brasileira de Ps-Graduao em em documento de 2002:

A concepo de desenvolvimento sustentvel, que engloba as diretrizes de intersetorialidade, deve orientar as polticas de emprego, moradia, acesso terra, saneamento e ambiente, educao, segurana pblica e segurana alimentar, para que, integradas s polticas de sade, tenham por referncia a sade das populaes como melhor indicador da qualidade de vida das pessoas e das coletividades. Polticas de promoo da sade no Brasil

Do ponto de vista legal e normativo, a promoo do elenco alizao de sade, ontemplam a gesto de responsabilidades e do Estado,

da sade faz na do do

parte

enunciadas

conceitu SUS, que sistema, com c

nos princpios participao e

diretrizes e a a

organizacionais integralidade

comunitria apontam para

descentralizada,

intersetorialidade.

----------------------- Page 290----------------------processo As normas de e ou pactuadas a nacionalmente do que modelo regulam de ateno vm o introduzin-

descentralizao do, com maior

reorganizao

menor

intensidade, a perspectiva da promoo

da sade. re

A Norma Operacional Bsica do SUS lao a um senta permanentes, o a criao zando uma participao e sade com roblemas incorpora como mentos interpessoais; de objeto sade, de segundo ao o a comunidade, epidemiolgico especialmente considerado concentrao no seu meio mais criativa e de vnculos entre o dentro dos prprios como novo modelo bases para de ateno sua

NOB 01/96, a mais explcita em orientado para promover a

sade, apre-

estruturao: no somente por nas instncias formais, atividades de e sistemticas e mas

participao em outros

da populao espaos

constitudos

servios servio

atendimento, favorecend os usurios, e caracteri

realizadora para

as pessoas;

das aes de sade na qualidade de vida das pessoas e ambiente, bem como com como nas relaes as famlias; eixo de de e anlise que os dos este comporta p da equipe d

modelo

entendimento o ambiente

as pessoas,

uso

de tecnologias em qualquer da tica

de educao

de comunicao

social,

elementos

essenciais , construo

nvel de ao; coletiva, que agrega as relaes entre

usu

sistema e ambiente, e possibilita mudanas nos fatores estimulando intervenes promover, ao do da sade emerge e se fortalece como as pessoas a serem agentes

determinantes, sade; para

de sua prpria

ambientais que suscitem e recuperar que, no a

articulaes intersetoriais sade. processo de institucionaliz diretriz

proteger

Considera-se, SUS, a promoo

portanto,

orientadora

de uma Poltica Nacional de Sade que represente a concretizao

das estra-

tgias de promoo da sade, isto , que tenha como objetivo maior a sade dos cidados, a ser construda com a participao da populao, que propi

----------------------- Page 291----------------------cie o eforce ao desenvolvimento a comunitria, ateno Se bem jam Sade, e enunciados ainda alm das de potencialidades demonstrar da dos cidados para e que r o

potencialidades sade.

reorganizar

sistema de

na perspectiva

que os princpios nas formulaes no existe compreenda ilustra e leis, aes a no

e diretrizes da promoo jurdico-polticas da

da sade esteNacional de

Poltica explcita, da promoo

Brasil todas

uma as

poltica dimenses de

formalizada de que art sad

instituda, e. Um exemplo iculam diferentes entado pelo conjunto ate ao uso do tabaco. tro de

que que

potencialidade o e apoio da atos a

intervenes

setores de Tais

ganham normas

sociedade administrativos obrigatoriedade

est repres de do comb regis

compreendem

produtos venda de em veculos de -

fumgenos a

pelas crianas a e

empresas

produtoras, a uso teores e

proibio de em

de

cigarros de

adolescentes, proibio do dos de

restrio de fumo mximos a

propaganda dependncias de fumo al

comunicao, pblicos, e o a

prdios

regulao

permitidos de

catro, nas aeronaves

nicotina em todo

monxido territrio

carbono, nacional.

proibio

----------------------- Page 292----------------------Uma a Iniciativa experincia Exemplar de Promoo do Programa Agita da Sade : So Paulo

0 Programa Agita So Paulo foi criado em 1996 para combater o sedentarismo no estado de So Paulo, aumentando o nvel de atividade fsica e o conhecimento sobre os benefcios para a sade de um estilo de vida ativo. o resultado de um convnio entre a Secretaria de Estado da Sade e o Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) , em parcerias que hoje envolvem mais de 200 instituies governamentais, no-governamentais e empresas privadas. Dois desafios maiores tiveram que ser enfrentados na criao do programa. Primeiro, a escassez de trabalhos cientficos na promoo da atividade fsica em pases em desenvolvimento. Segundo, o estado de So Paulo compreendia uma populao de 35 milhes de habitantes, numa rea de 248,8 quilmetros quadrados, com 645 municpios. A regio metropolitana de So Paulo, por sua vez, a segunda maior do mundo, com mais de 16 milhes de habitantes. Num processo de planejamento de dois anos, o CELAFISCS buscou a parceria de profissionais dos principais centros do Brasil e do exterior, como o Center for Diseases Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos, o Health Education Authority, na Inglaterra, e o Programa Agita Mundo. Para desenvolver o programa, parcerias foram adotadas como estratgia chave. Parcerias intelectuais foram o instrumento para obter experincias de outras naes e programas internacionais. Vrios profissionais experientes foram convidados a visitar o Centro Agita e compor um corpo cientfico nacional e internacional. As organizaes parceiras governamentais e no-governamentais representaram o fator-chave para o sucesso do Agita. Mais de 220 instituies fortes formaram seus quadros executivos, que discutem as principais aes do Agita em reunies mensais. Diferentes setores da sociedade foram representados neste quadro, como educao, esportes, sade, indstria, comrcio e servios. A estrutura do Agita So Paulo mostra a relao entre os quadros cientfico e executivo. ----------------------- Page 293----------------------O Agita tem sua mensagem principal associada s noes de 'vida ativa' e 'atividade fsica para a sade', em substituio a termos tradicionais, como 'esporte' e 'fitness'. Pelo modelo 'um passo frente', uma mensagem solicita aos sedentrios que sejam mais ativos; aos ativos, que passem a er

regularmente ativos; e a quem para continuar a atividade sem leses.

ativo, que se torne

muito ativo,

Trs contextos foram selecionados: lar, transporte e tempo livre. Atividades caseiras dirias foram as mais reforadas, concentrando-se na importncia da caminhada (mesmo com um cachorro), jardinagem, tarefas de casa , comportamentos para evitar o sedentarismo (ficar sentado, assistir TV), mostrando-se o significado das atividades domsticas com humor para atrair a ateno dos brasileiros. Andar e subir escadas foram estimulados como meio de transporte. Danar se tornou a incluso mais importante para as atividades no tempo livre, pois crianas, adultos e idosos podem danar, e os brasileiros amam danar. O programa tem se difundido por outros estados, desenvolvendo uma rede brasileira e lanando o Agita Bahia e o Mexe Campina, entre outros, o que levou o Ministrio da Sade a convidar o Centro Agita para organizar o Agita Brasil. Com o objetivo de assegurar a implantao e implementao das atividades e aes do Programa Agita Brasil, o Ministrio da Sade vem estabelecendo parcerias com os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade (SUS), alm de contar com o respaldo tcnico-cientfico do CELAFISCS para desenvolver aes de educao e promoo da sade. Ao lado dessas alianas esto a Organizao Pan-Americana da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS) e o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS). ----------------------- Page 294----------------------Funes Essenciais da Sade Pblica

Metodologia A maioria dos pases das Amricas expressou, em seus princpios de reforma o a do setor da sade, a necessidade a qualidade e participao dos processos reduo de e de alcanar a eficincia a equidade de acess dentro de um

servios, marco de

melhorando econmica

sustentabilidade resultados ram que no

social. Apesar de reforma

disso, em geral, os na regio most escassos os

do monitoramento existe evidncia na

desigualdades; que so

avanos na efetividade e eficincia dos modelos de sade; e em alguns pases existe uma servios de sade, alta sendo um dependncia incipientes alto grau financeira para de a sustentabilidade participao da fora dos Tambm em

os processos de deteriorao

social.

identificou-se sade,

de trabalho

em e,

quantidade em a mdica de

e sade

qualidade, pblica. das

que

afeta

os

servios

mdicos

clnicos

especial, rigida ateno rocessos segu-

A nfase

reformas

de reduo

sade dos para s

da

dcada

de

1990

foi e

di aos de

individual,

dficits a

financeiros de mercados e seus

regulao/desregulao no atenderam

abertura

ro. Estas reformas resulta-

expectativas

geradas,

dos, em geral, so contraditrios constitucionais. Nos prximos cianos, a

com

os direitos expressos nos

mandados

nova gerao

de

reformas

tem

como

prin

pais desafios: o processo de reconstruo vo geracional d e fortalecimento os humanos para o exerccio e novos desafios pla diversidade safio de trabalhar mecanismos de para a para da uma nova cultura

da autoridade sanitria; o incentida da sade, tecnologia capaz mundo de com e participao dos recurs antigos e tem com o de os am cida

infra-estrutura, de uma sade da

pblica sade num

enfrentar

proteo

globalizado de reformas

de realidades

locais. A nova gerao e de incluso os

com modelos de proteo solidariedade e

social, incentivando direitos dos

promovendo

cidados.

----------------------- Page 295----------------------lanou Em a 1999, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS)

Iniciativa Sade Pblica na Regio das Amricas como uma resposta orientada do a fortalecer que se o papel das de autoridades Sade Pblica sanitrias (FESP). no exerccio te

denominou m

Funes Essenciais

Esta iniciativa

como objetivo melhorar

as prticas em

sade pblica com

base na medio con (CDC

das FESP. O desenvolvimento da iniciativa e do instrumento de FESP foi duzido em conjunto ) pela OPAS, pelo Centro para o Controle de Doenas

e pelo Centro Latino-Americano de Investigao de Sistemas de Sade (CLAISS). Tambm Guerra recebeu apoio dos corpos setembro de do diretor emrito da OPAS/OMS, Dr. Carlyle

de Macedo, e Em etivo da OPAS, foi

diretivos da Instituio. 2000, durante a sesso do Conselho Dir

aprovada a Resoluo

42/18, na qual os pases-membros

da regio

das Amricas se comprometeram o de Planos desempenho

a participar

do exerccio regional de medios resultados para a prtica elaborar pblica

das FESP e Institucional

a utilizar para

de Desenvolvimento . O uso para

melhorar

da sade

das FESP oferece

aos pases uma excelente

oportunidade

renovar os conceitos da sade pblica e refletir

sobre as prticas institucionais.

Uma sade pblica entendida como responsabilidade do Estado e da sociedade o civil interessada acesso a numa sade individual e privados com e coletiva qualidade que e garanta com uso

equitativo racional

servios pblicos

dos recursos humanos e tecnolgicos. Um exerccio renovado da sade pblica que utilize o monitoramento, a anlise e avaliao da situao da sade das populaes como instrumento e para de polticas a vigilncia, de sade para e a organizao controle com os de r de

servios individuais iscos e

investigao

danos em sade pblica. Uma sade pblica responsvel, que interaja cidados e com a sociedade, para garantir

transparncia no uso dos recursos

sociais mediante mecanismos de arrecadao de contas e participao cidad. rescente O desafio da autoridade sanitria e ser de forma c

vigiar, orientar

e regular

a gesto de mltiplos prestadores pblicos e priva-

dos para cumprir as metas estabelecidas nos planos de sade para a ateno ----------------------- Page 296----------------------da sade individual e coletiva com critrios de equidade, eficincia, de e sustentabilidade financeira. para as autoridades sanitrias no exe qualida-

Os cinco novos desafios rccio das as o r rsos pblicos fonte reestruturar de inspirao; gesto harmonizar de os planos de e a privados; FESP se relacionam a com:

melhorar aes

governabilidade gerando de novas

sanitria

fim para

de

incentivar

intersetoriais, tecido sobre social os

oportunidades segmentadas,

reconstituir para atua recu

sociedades

determinantes da sade e das desigualdades sociais, utilizando

diretoria

em

sade,

utilizando

as FESP como

sade

regionais

locais

para

redes de servios de sade individual e coletiva em funo tados uro pblico e e privado, assim como os processos esperados; as aes de regulao quanto a

dos resul-

incrementar

mercados

de uso

seg

de incorporao,

avaliao de tecnologias; e garantia de qualidade nos servios de sade individual melhorar e coletiva;

os critrios de atribuio de recursos aos servios de sade e e coletiva solidrio em funo tanto para das a necessidades, operao dos com servios,

individual critrio redistributivo como

para -

os planos

de investimento

renovao

tecnolgica.

A seguir, descrevem-se resumidamente as capacidades da autoridade sa nitria com relao a cada uma das 11 Funes Essenciais de Sade Pblica (FESP). Monitoramento e anlise da situao da e A autoridade orientar sanitria deve ter a sade capacidade de: dirigir

sistemas integrais para a anlise da situao com nfase nas necessidades servios de sade individual tra-setoriais e e nos riscos

de sade e seus determinantes, e os danos recursos de acesso intra a e ex

coletivo. Identificar

----------------------- Page 297----------------------(oferta pblica os e demanda mos de so de social. e privada) para dar resposta experincias, para s necessidades, mtodos e com risc mecanis o proces

Desenvolver da

tecnologias, informao

comunicao

contribuir

tomada de decises dos diferentes atores do governo e da sociedade. Manter critrios dados e fontes funo, os processos elade atribuio e de recursos, para o utilizando critrios das de equidade; v e a autoridade sanitria desenvolve perfis de situao para orientar e procedimentos de informao para garantir e a qualidade dos bancos de

primria

secundria. requeridos para exercer esta

Entre os mtodos e instrumentos

bora tendncias ari-

parmetros de

comportamento e

diferentes esperados;

veis e indicadores esboa protocolos para

recursos, o sigilo

produo de dados

resultados individuais. sade capacidade

manter

Vigilncia pblica er sis-

e investigao sanitrias

de riscos em devem ter

As autoridades

de

desenvolv

temas idealmente s, comportamento oenas no transmissveis; ies de vida e a de sade pblica para

integrados de

de vigilncia que e

e podem outras

investigaes

sobre

epidemia d cond

doenas

ser prevenidas, patologias com a sociais;

acidentes, violncias ambientais (redes nocivas

sade. redes

Contaro de

infra-estrutur e outros) opor

de laboratrio,

comunicao

estudos populacionais tuna

e investigaes de caso, para dar de e sade ao pblica. de sade Tambm

uma resposta devem

aos diversos problemas para a cooperao

desenvolver

capacidade

pblica

internacional,

ori

entada a proteger e uma externas

a sade dos cidados em condies de migraes internas por da diversas condies sociais e econmicas.

favorecidas

Estas estreita

capacidades e

autoridade entre

sanitria as

requerem esferas garantia de da controle i do

interao setorial governo em

intersetorial e

diferentes a

nvel nacional, intermedirio nformao pblica, s problemas de oportuna,

municipal,

incluindo

adequada

e educativa para de risco e

a vigilncia, seus

sade pblica, fatores

determinantes.

----------------------- Page 298----------------------Promoo da sade As autoridades sanitrias devem ter a capacidade de estimular e trabalhar pela promoo por da sade, incentivando condutas e ambientes de todos saudveis, fatores o com a

trabalhando

uma nova cultura da sade baseada na promoo riscos individuais e coletivos acessveis aliana a

protetores de s cidados. Estas agentes aes

requerero, e

no

mnimo, uma

estreita e

intersetorial acadmicas,

governamentais

no-governamentais,

instituies

promoo

avaliao enfoques com no um

de polticas pblicas de promoo enfoque comportamento social dos de

em

sade

reorientao

do

servios com preciso contar s que

da sade. Para gerar atribuio dos modelos cidados devem ter das de

estas mudanas, financeiro

recursos

incentive mudanas

de ateno vigentes.

Participao o poder dos cidados e

As autoridades sanitrias a

capacidade para reforar organizaes comunitrias do c para

participao parte

mu

dar seus hbitos omporta-

de vida e ser

ativa do desenvolvimento nos fatores que afetam o poder os e

mento de ambientes saudveis para influir ade

sua s dos mecanismos direitos em

e a entrega de servios de sade individual e coletivo. Fortalecer cidados e de consulta sade; das organizaes pblica e de comunitrias informao implica sobre e estimular deveres

promover estimular organizadas gesto l do uso dos

instncias

de proteo de

dos cidados e

consumidores das

de servios; comunidades de sade e a socia

os mecanismos e organismos

comunicao

participao

comunitrios e

na anlise da situao coletiva, bem como a

dos servios individual recursos do setor.

fiscalizao

Desenvolvimento de polticas e capacidade institucional de planificao e gesto em sade A autoridade de forma objetivos de sade pblica em todos os nveis, que possam participativa, ser sanitria deve ter capacidade para definir,

medidos, consistentes e orientados reduo

de iniquidades coerentes com o

----------------------- Page 299----------------------contexto poltico, econmico e social do mbito nacional, estatal e municipal. Esta capacidade institucional para a gesto de sistemas de sade pblica inclui a planificao e a formulao de objetivos sanitrios, a implementao de respos-

tas aos problemas identificados

e a avaliao de resultados; implica o desenvol-

vimento de competncias e a tomada de decises baseadas na evidncia; mecanismos de liderana e gesto das e comunicao efetiva; desenvolvimento o organizacional desenvolvimento

de recursos pblicos e privados; e, finalmente, cooperao de internacional objetivos

capacidades para a A formulao dos perfis

em sade pblica. pblica com

sanitrios/sade

utiliza

de situao de sade e de gesto dos servios de sade individual de prioridades sanitrias e de reflexiva, crtica, que en

e coletiva supe um processo de identificao formulao volve diferentes o desenvolvimento ficao adres de recursos para s para negociar de de respostas de forma

participativa,

atores do governo e da sociedade. Estes processos requerem de liderana institucional indicadores excelncia; o sucesso as o de e mecanismos desenvolvimento resultados de e a comunicao de seguimento organizacional e e social; a identiavaliao a gesto capacidade com de p

esperados,

incluindo internacional. de

com

agncias

cooperao

Fortalecimento da capacidade regulao e fiscalizao As autoridades lver o para proteger a marco regulatrio cumprimento, assim sade relao este marco FESP, e a com sanitrias devem

institucional ter

capacidade

para

desenvo o da em sua seu

sade pblica

e fiscalizar a promoo

como gerar construo os

leis e regulamentos que favoream de espaos saudveis, e protejam pblicos levar em e e privados conta os o avanos de

os cidados

sistemas deve-se e

sade. Para

elaborar das e tecn

regulatrio, as

desenvolvimento da cincia

normas nacionais ologia.

internacionais

Quanto o e

s funes preveno

de fiscalizao, da corrupo

prope-se e de

orientar transgresses.

os esforos

educa-

----------------------- Page 300----------------------Avaliao e promoo do acesso equitativo em sade A autoridade sanitria deve ter capacidade para promover o acesso equitativo aos servios de sade individual e coletivo, incluind o o desenvolvimento de aes para superar as barreiras de acesso. Os processos de avaliao de acesso devero realizar-se num ambiente multissetorial, multitico e pluricultural, trabalhando com diferentes instituies governamentais e no-governamentais, para dar soluo s desigualdades observadas. Incentivam-se os mecanismos de informao sobre os direitos dos cidados e os mecanismos de acesso s redes de servios de sade individual e coletivo, modernizam-se os mecanismos de informao e comunicao sobre barreiras de acesso para os tomadores de deciso nos diferentes nveis de governo, incentivam-se as alianas inovadoras para a reduo de iniquidades de acesso a servios e o tratamento especial s minorias vulnerveis. Desenvolvimento capacitao de recursos humanos e

As autoridades sanitrias devem ter capacidade de desenvolve r os recursos humanos em sade pblica adequados s necessidades de servios individuais e coletivos. Estes recursos humanos requerero uma formao orientada a: identificar e avaliar as necessidades de se rvios de sade pblica; definir e conduzir processos de certificao de profissionais e os processos de garantia de qualidade dos servios de s ade individual e coletivo; contribuir para formar alianas estratgicas a fim de favorecer os processos de gesto de recursos humanos e desenvolvimento de liderana da sade pblica; desenvolver capacidades para o trabalho multidisciplinar em ambientes de diversidade cultural; des envolver, formar e capacitar com valores ticos sociais baseados na equidade, solidariedade e respeito aos direitos e dignidade das pe ssoas. Para apoiar o exerccio desta funo, devem-se manter e atualizar as bases de dados e anlise do mercado de trabalho dos profissiona is e ----------------------- Page 301----------------------tcnicos da deciso quanto s sade, a fim de apoiar e o processo de tomada de

necessidades

presentes

futuras.

Garantia de qualidade dos servios de sade individual e coletiva As autoridades lver sistemas de avaliao e garantia de qualidade mediante a gerao de normas e padres de de qualidade para a e estrutura, processo a e resultado dos das aes deveres de e sanitrias devem ter capacidade para desenvo

sade individual direitos dos usurios; ges-

coletiva; incentivar sistemas

informao ou

estabelecer

integrados

interdependentes

to e avaliao de tecnologias para contribuir o uso racional etodologia de recursos tecnolgicos;

com a segurana, incentivar o

qualidade e uso da m

cientfica para avaliar as intervenes em sade em diferentes nveis de complexidade; e desempenho dos estimular servios em os sistemas de avaliao de sade. pblica devem seus ter capacidade no processo para de t da satisfao dos usurios e

Investigao As autoridades incentivar a investigao omada de decises, em bem e como cujo funo e o

sade sanitrias uso de para

resultados e medido

desenvolver possa ser

usar solues e avaliado. entre uma de os os

inovadoras O dese diferentes estr no exerccio de sua qua-

sade pblica nvolvimento desta ato

impacto requer da apoie

alianas para

estratgicas definir

res do governo atgica de investigaes que

sociedade, os processos sanitria. e uso

agenda deciso

de tomada

pleno da autoridade participao lidade ativa para e

Estimulam-se

processos

a formulao

das investigaes, garantindo

oportunidade. Reduo do impacto de emergncias e desastres

As autoridades esenvolver polticas de planificao

sanitrias e

devem

ter

capacidade a

para mitigao,

execuo

de aes para

prepara

----------------------- Page 302----------------------e reabilitao tres prvia para reduzir o impacto das emergncias e desas e a

sobre a sade pblica, incentivando cooperao o internacional. Estimula-se

a participao a produo

intersetorial, setorial de normas de

construde

e manuteno

de instituies

e servios de sade para a preparao e orgnica, o

desastres e a reduo da vulnerabilidade fsica to de infra-estrutura oduo e equipes em reas

desenvolvimenpr

suscetveis a em

desastres, a caso de

de uma lista de medicamentos cia e/ou em caso

e insumos necessrios

emergn

desastres, e o desenvolvimento de epidemias.

de medidas de emergncia

sanitria

Resultados da avaliao das Funes Essenciais da Sade Pblica no Brasil O Ministrio final 2001, de a aplicao do instrumento de Funes foi Essenciais fruto de um de Sade amplo do co S Pblida Sade do Brasil e a OPAS acordaram, no

ca (FESP) no mbito nsenso entre os US. Para dirigentes o e de a

do SUS. Este acordo do Ministrio de e

as instncias a

colegiadas apoiou

operacionalizar rmao de facilitadores nacional. A medio abril de 2002, das trs esferas de Conselho com

processo a

aplicao, do processo

OPAS/OMS antes da de

a fo

simulao

convocatria 15 a do 17 de SUS

desempenho participao do

das FESP foi de cerca Nacional

realizada de de 65

dirigentes

governo,

Conselho de Sade

Sade do

(CNS), do Conselho de Secr

de Secretrios etrios

Estatais

(CONASS),

Municipais colaborao

de

Sade

(CONASEMS) foi organizada

do pelo

setor acadmico. Ministrio da Sade, com Desenvolvimenmostra o sade grau pblica destacara papel da brasileiros a

Esta reunio

da Representao

da OPAS/OMS e da Diviso de

to de Sistemas e Servios de Sade OPAS/OMS. Este processo de compromisso na regio m, do Ministrio da Sade com a iniciativa de e a

das Amricas. O Ministrio seu compromisso garantir servios

da Sade de de

OPAS/OMS o

neste processo, autoridade sanitria e dar para

fortalecer a

sade

todos os

----------------------- Page 303----------------------seguimento P na elaborao o papel -se funo nho das 11 em do exerccio trs da autoridade governo. sanitria nacional, includo utilizado dos a o o desempeas de de aos acordos de e da com relao ao uso da medio para das FES

planos

desenvolvimento

institucional

fortalecer

conduo O contexto

diretoria setorial. aplicao do instrumento de FESP realizou

esferas de

O instrumento

contm

Funes Essenciais de Sade Pblica. O informe da aplicao orvel do instrumento quanto de FESP no importncia

preliminar destaca

resultados opinio futuro fav dese

Brasil das

dos participantes nvolvi-

FESP para

mento da sade pblica no pas e o incentivo ao uso de processos de autoavaliao, de planos As difeem de nvel nacional e e sub-regional, fortalecimento processo e para da resultados seus promover sade para pontos a construo

desenvolvimento de

pblica. cada forte

rentes submedies funo possibilitou s e fracos aos

estrutura, do

gestores

SUS identificar

num

processo grau de

democrtico, institucional opinaram para lograr nacional

que para

lhes exercer

permitiu cada sobre o mais uma

refletir sobre das FESP. de da OS

desenvolvimento participantes tambm dio e suas limitaes, do

criticamente uma de

instrumento detalhada

me complexa pa instr

avaliao sade, e

realidade ra seu

sistema

ofereceram a

sugestes do

melhoramento. umento

Recomendou-se

incentivar

aplicao

de FESP, adaptado aos nveis estatais, a fim de dar especificidade aos Planos de Desenvolvimento plexidade dos dirigentes do SUS, da comunidade acadmica garantir os resultados FESP com FESP 6 da medio alto da funo de institucionalizao e regulao em e organismos colegiados, cada um dos grupos para compostos. dos Institucional, do Brasil. os mais altos e qualifica de acordo com a diversidade e com

estados

O exerccio das FESP no Brasil convocou

desempenho

Fortalecimento

da sade pblica; FESP 1 -

Monitoramento e anlise da situao da sade; FESP 7

----------------------- Page 304----------------------Avaliao e promoo em sade do acesso equitativo aos servios de sade e inves-

tigao e da

pblica. da Agncia Nacional de Vigilncia (ANSS) das funes regulao Sanitria representou do (ANVISA) um passo setor e sade. privados de

A criao

Agncia Nacional de Sade Suplementar decisivo no processo No primeiro de bens e de modernizao

reguladoras

caso, orientado

dos mercados

pblicos

servios de sade, e, no segundo, regulao

de um mercado

planos e seguros de sade dirigidos a grupos com capacidade de pagamento

direto u de

ou

indireto. O monitoramento e anlise dos da situao de de de sade sade tem alto que e gra

insero profundas

na

gesto

pblica com

servios

coletiva,

apresent

transformaes

os processos

descentralizao

especia-

lizao de funes

da Fundao Nacional de Sade. Um projeto

de moderni-

zao de sua estrutura e funes Brasil conta com

encontra-se em curso para ser aprovado. O acadmicas, que favorecem os pro-

excelentes instituies

cessos de anlise de situao da sade e medio de desigualdades. A ABRASCO, a Rede de Informaes para a Sade (RIPSA de Observatrios especializados uma em reforma fora do setor nacional do MS/OPAS) e as recentes redes sade em nvel de alguns que SUS, em estas contribui nvel para naciona n

estados conformam o alto grau l, de cumprimento da

crtica

desta funo. necessidade de

Os gestores fortalecer para utilizar o sucesso

so conscientes os nveis subnacionais to e avaliao ao a doenas com diferente de Assistncia abilitao da al dar de al Gesto para em Plena

capacidades

(estatais e municipais) integradas para garantir e a e

guias de monitoramen de que e resultados afetam econmica. da Norma processos de forma Operacional de h com rel

infecciosas, intensidade, A recente

crnicas segundo

degenerativas regio social

a populao

expedio

implementao e Brasil

Sade

(NOAS/2001)

os crescentes influram

dos Estados no a

substanci elaborao

uma alta qualificao Planos e

esta funo. A NOAS/200 1 incentiva a Regional de Servios de Sade

de Desenvolvimento

Individu

----------------------- Page 305-----------------------

Planos de Investimento para fortalecer, ada e os . Esta servios de mdia

em especial, a ateno bsica ampliem cada um dos estados

complexidade

Norma gera um processo de habilitao em funo

de um novo ordenamento dos estados s para

regional para os servios de sade. Os processos de habilitao em gesto plena anitria, reconfiguram as responsabilidades

da autoridade tcnica

dando ao Estado, como uma de suas funes, a harmonizao e complementaridade

a de cooperao

dos planos regionais de sade indiviinforos processos

dual e coletiva. O Brasil utiliza modelos de avaliao nos quais constam mao epidemiolgica, demogrfica, social e econmica para

de planificao

e gesto de servios. Finalmente, neste grupo, a

investigao

para o desenvolvimento da sade pblica conta com instituies como FIOCRUZ, FUNASA e ABRASCO, que contam aborada em funo para servios com uma agenda nacional de investigao el

de prioridades o processo oferecidos

nacionais. Os resultados de formulao de

das investigaes polticas e para

contribuem a gesto pblica ia e investigao da dos

pelo SUS. alto em sade; FESP 2 Vigilnc Promoo p

FESP com FESP 4 -

desempenho

mdio

Participao

dos cidados

de controle

de riscos e danos em sade; FESP 3 de polticas e capacidade institucional

sade; FESP 5 ara a gesto

Desenvolvimento pblica. apresentam de

da sade Estas funes

grandes com

pontos relao

fortes

uma

capac e

idade potencial de superao obstculos planificao

dos processos de sade coletiva. Identificaram-se

possibilidades de melhoria

na capacidade e uso da rede de laboratrios de sade pblica; na capacidade e uso da epidemiologia, demografia autoridade e; e a sanitria estatal em e enfoques de promoo da sade na apoio aos planos regionais de sad

potencialidade de gerar

mudanas, o desenvolvimento da capacidade e com-

petncia dos sistemas de sade pblica, em especial no nvel das Secretarias Estatais de Sade.

----------------------- Page 306---------------------- FESP com desempenho mdio baixo

FESP 8 Desenvolvimento de recursos humanos e capacitao em sade pblica; FESP 9 Garantia de qualidade de servios de sade individuais e coletivos, e a reduo do impacto de emergncias e desastres em sade. O desenvolvimento dos recursos humanos tem um grande desafio para lograr uma substancial melhoria da qualidade da fora de trabalho e dos processos de educao contnua e de ps-graduao em sade pblica relacionados com a diversidade cultural e social do Brasil. O exerccio das FESP permitiu identificar a necessidade de trabalhar de forma urgente para melhorar os sistemas de gesto tecnolgica e avaliao de tecnologias em sade para apoiar os processos de tomada de deciso e avanar na cooperao tcnica, a fim de garantir a qualidade dos servios de sade individual e coletiva. Recomendaes Os pontos fortes do SUS no Brasil identificados pelo instrumento de FESP permitem afirmar que existe uma alta capacidade institucional para enfrentar os seguintes desafios: Consolidar e aprofundar a aplicao da planificao e gesto de servios individuais de sade com enfoque regionalizado, orientado reduo de iniquidades de acesso, incentivando o uso de ferramentas de medio de desigualdades para o desenvolvimento dos planos de regionalizao e investimento em sade. Impulsionar a complementaridade da NOAS/2001, com uma proposta orientada a fortalecer e gerar capacidades para a planificao e gesto dos servios de sade coletiva com enfoque macro e microrregional, incentivando os processos de participao social, a intersetorialidade e novos enfoques de financiamento e pagamento para a sade coletiva. ----------------------- Page 307---------------------- ladoras os Esboar e implementar uma estratgia para fortalecer sobre Gesto e Avaliao de Tecnologias no as funes mbito do reguSUS e d

sistemas de seguro privado; incentivar o uso de protocolos e normas clnicas orientados garantir a evitar condutas evitveis ou desnecessrias.

Fortalecer

a capacidade institucional dos gestores do SUS para

a qualidade dos servios de sade individual e coletiva, com nfase na ateno

bsica e sade da famlia e nos servios crticos de mdia e alta complexidades. como fator dades Gerar um plano humanos integral de desenvolvimento de recursos as capaci fortes e sup

essencial de qualidade institucional para renovar do SUS em os relao a manter os pontos

dos gestores erar pontos fracos

identificados

no exerccio

das FESP.

Incentivar o uso e a aplicao das FESP no nvel dos estados para apoiar de de modernizao da sade das pblica. Secretarias Estatais e a

os processos elaborao planos de

desenvolvimento

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----------------------- Page 312--------------------------------------------- Page 313--------------------------------------------- Page 314--------------------------------------------- Page 315--------------------------------------------- Page 316--------------------------------------------- Page 317--------------------------------------------- Page 318--------------------------------------------- Page 319--------------------------------------------- Page 320----------------------326----------------------- Page 321----------------------Formato: 16 x 23 cm Tipologia: Garamond 2 Papel: Plen bold 70g/m (miolo) Carto supremo 250g/m2 Fotolitos: Engenho (capa)

& Arte Editorao Grfica Ltda (capa e miolo) Impresso e acabamento: Millennium Print Comunicao Visual Ltda. Rio de Janeiro, dezembro de 2002 No encontrando nossos ttulos em livrarias, contactar a EDITORA FIOCRUZ: Av. Brasil, 4036 - 1 andar sala 112 Manguinhos 21040-361 Rio de Janeiro RJ. Tel.: (21) 3882-9039 e 3882-904 1 Telefax: (21) 3882-9006 http://www.fiocruz.br/editora E-mail: editora@fiocruz.br

----------------------- Page 322----------------------no Brasil, so elegantes e expressam a impressionante qualidade dos dirigentes desta prestigiosa organizao das Naes Unidas.

Os leitores vo desfrutar profundamente deste livro. Alm de fonte de consultas de inequvoco valor, Caminhos da Sade Pblica no Brasil nos conduz a uma reflexo instigante sobre a sade no transcorrer do ltimo sculo no nosso pas. A Fiocruz est muito honrada em poder ser parceira na publicao desta obra, pois ela representa uma homenagem aos milhares de sanitaristas que construram nosso sistema de sade, bem como a outros tantos que, ao longo do sculo XX, entregaram-se com paixo ao mister de assegurar ao continente um ambiente de viva e produtiva cooperao. Paulo Marchiori Buss Presidente da Fundao Oswaldo Cruz ----------------------- Page 323----------------------Caminhos da Sade Pblica no Brasil vem luz como parte das comemoraes do centenrio da Organizao PanAmericana da Sade (OPAS) no Brasil. Prope-se a desenhar um quadro evolutivo, ao longo do sculo XX, das poUticas, dos programas e dos servios estabelecidos para a melhoria da sade dos brasileiros. Diversas e destacadas personalidades da sade pblica nacional contribuem para uma reviso do longo trajeto percorrido pelas polticas de sade, desde um momento inicial, em que praticamente se restringiam a aes de controle das epidemias de febre amarela, varola e outras, concentradas nos grandes centros urbanos das regies mais desenvolvidas do pas, at o momento atual, em que a prioridade se manifesta na consolidao da sade como um direito de todos os cidados e um dever do Estado. O livro pe em evidncia o quanto o pas avanou nestes cem anos em matria de condies de sade da populao e de direito sade, passando por diferentes estgios de desenvolvimento econmico e social, mas chama a ateno igualmente para a persistncia de problemas estruturais que determinam profundas desigualdades entre suas cinco grandes regies geogrficas e entre seus diferentes grupos populacionais. Jos Noronha

Presidente da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (ABRASCO)