Traumatologa y Neurociruga

ESGUINCE DE TOBILLO M Jos Len Daz (MIR MFYC), Iigo Orradre Burusco (MIR Traumatologa HVC) Lesin de los tejidos conectivos estabilizadores del tobillo (cpsula, ligamentos), por un movimiento forzado de torsin ms all de los lmites normales articulares. Engloba desde una mnima distensin hasta la rotura completa de estos tejidos. Su incidencia es de 1:10000 hab/da, representa del 15-20% de las lesiones deportivas y afecta sobretodo al adulto joven. Clasificable segn el dao ligamentoso en: Grado I o leve. Distensin del ligamento afecto que provoca dolor e inflamacin ligeros con mnima impotencia funcional. Grado II o moderado. Existe desgarro parcial del ligamento originando hematoma (no evidenciable externamente en un inicio), edema, dolor y dificultad para caminar. Grado III o grave. Rotura completa del ligamento con inestabilidad articular y que produce dolor intenso, edema e incapacidad para apoyar el pie. Se precisan 8 semanas o ms para que los ligamentos cicatricen. Anatoma La estabilidad del tobillo viene dada por la congruencia de las superficies articulares y la tensin mantenida por la cpsula y en mayor medida por los ligamentos: Lig. lateral externo, formado por 3 haces: Haz peroneo-astragalino anterior (LPAA): se tensa en flexin plantar, bloquea sub-luxacin anterior del astrgalo y distasis tibioastragalina. Haz peroneo-calcneo (LPC): se tensa en inversin, bloquea laxitud subtalar. Haz peroneo-astragalino posterior (LPAP): se tensa en flexin dorsal. Lig. deltoideo o ligamento lateral interno, formado por 2 haces: Haz superficial: fino, se lesiona con mayor frecuencia. Haz profundo: grueso, recorrido intraarticular. Sindesmosis, mantiene la unin tibioperonea por encima del nivel articular.

Mecanismos fisiopatolgico: A. Por inversin: el mecanismo de lesin ms frecuente es la torsin del tobillo en inversin y flexin plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz peroneoastragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinsercin. B. Por eversin: El esguince interno es ms raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del malolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peron distal (malolo) o proximal (cuello o maissonneuve) e incluso del astrgalo (cpula y apfisis lateral). Factores de riesgo: Intrnsecos: sobrepeso, edad, sexo femenino, morfologa del pie (pi varo, tendn de Aquiles corto, antepi cavo), alteraciones propioceptivas, desequilibrio balance muscular o historia previa de esguinces. Extrnsecos: tipo de prctica deportiva, calzado Clnica y diagnstico: a) Anamnesis: es importante interrogar sobre el mecanismo lesional y circunstancias del accidente. Conviene indagar acerca de los signos funcionales que siguen al traumatismo: edema, tumefaccin y hematoma.

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La tumefaccin pre y submaleolar en huevo de paloma a los pocos minutos, un crujido audible y las sensaciones de desgarro, dislocacin o derrame caliente intraarticular sugieren esguince grave. b) Exploracin fsica: Transcurridas unas horas del traumatismo, la exploracin pierde utilidad, ya que el edema y hematoma se difumina. Se debe hacer una inspeccin y palpacin sistemtica de relieves seos (escafoides, malolos, base del 5 metatarsiano, articulacin calcaneocuboidea), ligamentos y de la sindesmosis. Seguidamente evaluaremos la estabilidad del tobillo mediante pruebas dinmicas: Cajn anterior: Con la rodilla flexionada 90 y con el pie en posicin neutra, se tracciona calcneo hacia delante, manteniendo la tibia fija con la otra mano. Es positiva cuando la traslacin es superior a 10 mm. Sugiere lesin de la cpsula anterior y del LPAA. Estrs en varo-valgo: Para valorar la lesin del LPAA y LPC se invierte el taln, sujetando la planta del pi y fijando el 1/3 distal de la tibia. Observaremos la existencia o no de resistencia y la posible aparicin de surco bajo el talo. Es indicativa por encima de los 10 de varo. Del mismo modo, excepto que se evierte el taln, exploraremos el ligamento deltoideo. Exploracin de la sindesmosis: Clunk test: Con rodilla en flexin de 90, con la tibia fija, se rota el retropi en sentido medial y lateral, sin inversin ni eversin. La aparicin dolor sugiere lesin de la sindesmosis. Prueba de compresin o Squeeze test: Comprimiendo el peron contra la tibia en el 1/3 medio-proximal de la pierna. Exploraciones complementarias: Radiografa simple AP y L: En caso de sospecha o riesgo de fractura segn las Reglas de Ottawa (Su sensibilidad disminuye si han pasado ms de 10 das tras la lesin, en embarazadas, menores de 18 aos o si existen lesiones cutneas). - Paciente mayor de 55 aos. - Imposibilidad de apoyar el pie y dar cuatro pasos. - Dolor en escafoides o base del quinto metacarpiano. - Dolor al palpar el borde posterior o extremo de los malolos. Rx de estrs comparativas: AP con inversin forzada del retro-pi. RMN: En esguinces sintomticos tras tratamiento conservador, cuadros crnicos, bloqueos articulares, esguinces de la sindesmosis o cuando se contemple la ciruga. TAC para valorar plano seo y ecografa para partes blandas.

Tratamiento: Inicialmente inmovilizacin blanda (vendaje) o rgida (frula) segn los sntomas, reposo con extremidad elevada, crioterapia intermitente, y antiinflamatorios. Grado I. Vendaje elstico compresivo durante 2 3 semanas, con apoyo permitido a partir del segundo da. Posteriormente rehabilitacin funcional. Grado II: Vendaje compresivo y reposo durante los primeros 5-6 das. Si existe gran inflamacin inmovilizar con frula posterior desde el inicio. Posteriormente vendaje elstico en eversin y rehabilitacin funcional sin carga iniciando apoyo progresivo y carga parcial a los 10-12 das. Este tratamiento vara en funcin de la clnica y sintomatologa del enfermo debiendo adaptarse tanto el perodo en descarga como el vendaje o la inmovilizacin rgida con frula a la evolucin de cada paciente. An con todo el porcentaje de molestias residuales e inestabilidad no es despreciable. Grado III: Puede ser ortopdico (inmovilizacin rgida y rehabilitacin) o quirrgico. Deben ser evaluados por un traumatlogo.

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Complicaciones Inestabilidad crnica del tobillo, conflicto hstico anterolateral (impingement syndrome), lesin sea, fractura osteocondral (polea astragalina), luxacin o fisuracin de los tendones peroneos, sndrome del seno del tarso. BIBLIOGRAFIA 1. Bonnomet F, Clavert P, Kempf J.F. Esguinces de tobillo. Enciclopedia mdicoquirrgica. 14-792 2. Punenburg ACM, Van Duk CN, Bossuyt PMM, Marti RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: A meta-analysis. J Bone Joint Surg, 2000; 82 A:761 3. Ros-Luna A, Villanueva M. Tratamiento conservador de las lesiones ligamentosas agudas del tobillo. Revista de Ortopedia y Traumatologa. 2004;48:45-52 4. Kaikkonen A, Kannus P, Jarvinen M. Surgery versus functional treatment in ankle ligaments tears. A prospective study. Clin Orthop, 1996; 326:194-202. PAGINAS WEB 1. http://www.biolaster.com/traumatologia/tobillo/esguince_tobillo 2. http://www.mckinley.uiuc.edu/Handouts/anklesprain/anklesprain.html

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