Artigo Original

Influncia do Treinamento na Evoluo da Dilise Peritoneal Influence of Training on the Progression of Peritoneal Dialysis
Rita de Cassia Abreu1, Estela Regina Pacheco Pereira1, Daniela Ponce Gabriel2, Carlos Antonio Caramori3, Pasqual Barretti2, Jacqueline Costa Teixeira Caramori2
1 Diviso de Enfermagem do Hospital das Clnicas; 2 Disciplina de Nefrologia; 3 Disciplina da Gastroenterologia do Departamento de Clnica Mdica.

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP, So Paulo - Brasil.

RESUMO
Objetivo: Conhecer a influncia do cuidador no treinamento da dilise peritoneal (DP) e no tempo livre de peritonite. Mtodo: Estudo retrospectivo com 38 pacientes prevalentes, atendidos na Dilise Ambulatorial do Hospital das Clnicas/Botucatu, que receberam treinamento para DP pela mesma enfermeira. Avaliaram-se: 1) o responsvel pela tcnica de dilise (paciente ou cuidador); 2) o treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido); 3) o tempo livre de peritonite. Foram realizadas regresso logstica e anlise de sobrevivncia por Kaplan-Meyer. Resultado: A DP foi realizada por um cuidador em 71% (N=27) dos pacientes. Dos diabticos, 89% (N=16) necessitavam de cuidador e 11% (N=2) realizaram o prprio tratamento (p<0,05); quanto idade, 26% (N=10) apresentavam mais de 65 anos e, destes, 90% (N=9) tinham o cuidador para DP (p=0,05); dos pacientes provenientes de outras localidades (N=23), 74% (N=17) necessitavam do cuidador (p=0,07). O treinamento foi concludo no tempo mdio por 71% (N=27), e 79% (N=30) obtiveram desempenho bom, sem diferenas quanto ao responsvel pela tcnica. A probabilidade de permanecer livre de peritonite no primeiro ano de tratamento foi maior quando o cuidador realizava a DP, sendo 54% para o paciente e 78% para o cuidador (p<0,05). Concluso: Pacientes com mais de 65 anos e diabticos necessitaram de cuidador na dilise. No treinamento, tempo dispensado e desempenho atingido no diferiram quanto ao responsvel pela tcnica. O tempo livre de peritonite foi maior para os pacientes em que a dilise foi realizada por cuidador. O responsvel pela dilise (paciente ou cuidador) pode influenciar na evoluo da DP. Descritores: Dilise peritoneal. Educao. Enfermagem. Peritonite.

ABSTRACT
Objective: To evaluate the influence of the caretaker on the training time of peritoneal dialysis (PD) and peritonitis-free time. Method: Retrospective medical record review of 38 patients receiving PD training from the same nurse at the Dialysis Unit of Botucatu Medical School Hospital. Assessment included: 1) home PD provider (patient or caretaker); 2) training (length and performance achieved); 3) peritonitis-free time. Result: In 71% (N=27) of the cases, PD was performed by a caretaker. Among diabetic patients, 89% (N=16) were supported by a caretaker, and 11 % (N=2) performed their own dialysis (p=0.03); 26% (N=10) were over 65 years of age, with 90% (N=10) of them having a PD caretaker (p=0.05). Among patients from other areas (N=23), 74% (N=17) were supported by a PD caretaker (p=0.07). Training was concluded after the mean time by 71% (N=27) and a good performance level was achieved in 79% (N=30) of the cases with no difference between provider type. The probability of the patient remaining peritonitis-free over the first year was higher when PD was performed by a caretaker (patient= 54%; caretaker = 78%; p<0.05). Conclusion: The presence of caretakers was more frequent among the patients who were over 65 years of age or diabetic. With respect to training, length of time and performance did not differ according to the person responsible for technique. Peritonitis-free time was longer among patients supported by caretakers. The PD provider (patient or caretaker) may influence PD results. Keywords: Peritoneal dialysis. Education. Nursing. Peritonitis.

Recebido em 18/12/07 / Aprovado em 10/04/08

Endereo para correspondncia: Jacqueline Teixeira Caramori Nefrologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu Unesp, So Paulo, Brasil E-mail: jteixeir@fmb.unesp.br

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INTRODUO No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia, 73 mil pessoas esto sendo tratadas por dilise1. Apesar da alta prevalncia (90%) na modalidade hemodilise (HD)1, as pesquisas mostram resultados semelhantes aos obtidos com a dilise peritoneal (DP) no tocante qualidade de vida e sobrevida dos pacientes2-4. Na escolha do mtodo, devem ser considerados fatores clnicos, preferncias do paciente e familiares e a disponibilidade de recursos humanos, materiais e sociais3,5-9. Reconhecida no Brasil como terapia renal substitutiva (TRS) desde 1983, a DP uma alternativa de tratamento, com a possibilidade de realizao no domiclio. A DP pode ser indicada como tratamento de escolha para todos os pacientes com doena renal crnica (DRC), exceto em situaes em que h comprometimento da cavidade peritoneal, e tornou-se a melhor opo para crianas pequenas, pacientes que residem distantes dos centros de dilise, que no possuem acesso vascular ou que apresentam condies de risco para HD3,5,9. Centros de dilise tm buscado meios de prevenir ou minimizar as complicaes na TRS e de melhorar a qualidade de vida e sobrevida da tcnica e do paciente em dilise. O treinamento um dos determinantes para o sucesso da terapia, sendo fundamental na preveno da peritonite10-12. Os resultados clnicos e a manuteno dos pacientes em DP tm sido desafiados pela peritonite, que, apesar da reduo da incidncia, continua sendo a principal causa de fracasso da tcnica10-14. A divulgao de mtodos e resultados sobre treinamentos em DP tem fornecido subsdios para padronizao, j que ainda no h consenso sobre a melhor forma de treinar e avaliar os pacientes e/ou seus cuidadores15,16. Alguns fatores como ambiente, local e tempo de treinamento, nmero de pacientes em DP no centro, tempo e nvel de formao do profissional responsvel esto entre os aspectos que podem ser relacionados com a evoluo da terapia15,16. Este estudo tem como objetivo conhecer a relao entre alguns aspectos do treinamento e o tempo livre de peritonite e, com isso, contribuir para o conhecimento de prticas que possam aumentar o sucesso da DP como terapia dialtica. MTODOS
Trata-se de estudo retrospectivo com 38 pacientes em DP, selecionados da populao de 43 pacientes prevalentes tratados na Dilise do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Botucatu. Os dados foram coletados a partir dos pronturios de pacientes, do agendamento de retornos e

registros da enfermagem. Neste estudo, foram apreciados os dados de treinamento para DP manual de dois laboratrios (Baxter e Fresenius), no entanto os diferentes sistemas no foram avaliados. Foram excludos pacientes com informaes incompletas sobre o treinamento e aqueles treinados primariamente para DP automatizada. A evoluo do tratamento em 12 meses foi observada com ateno para a ocorrncia de peritonite, havendo censura quando o tempo de tratamento foi inferior a esse perodo, na mudana de tcnica para DP automatizada ou HD, transplante renal, recuperao de funo renal ou bito. A pesquisa recebeu parecer favorvel do Comit de tica Mdica em Pesquisa da instituio. Caracterizao do perfil do paciente. As caractersticas epidemiolgicas avaliadas foram: idade; gnero; doena renal de base (nefropatia diabtica; glomerulopatia, nefroesclerose, nefrite tbulo-intersticial, indeterminada, outras); diabete melito - DM (presente, ausente); seguimento ambulatorial prvio (sim, no); cidade de procedncia (Botucatu ou outra); presena de cnjuge (sim, no); atividade profissional (ativo, inativo); nvel de escolaridade (fundamental, mdio, superior). A classificao para escolaridade foi feita conforme as diretrizes nacionais do ensino brasileiro, que padronizam: nvel superior (graduado), nvel mdio (9-11 anos de estudo) e nvel fundamental (1-8 anos de estudo). Cenrio. Todas as fases do treinamento foram realizadas pela mesma enfermeira e executadas na sala de treinamento da DP. As explanaes e retornos foram realizados individualmente, sendo a relao de um enfermeiro para cada indivduo em treinamento. Responsvel pela execuo da tcnica no domiclio. A enfermeira treinadora consultou o paciente sobre a possibilidade de ser o autocuidador e, quando houve impedimentos que poderiam dificultar o tratamento, como recusa e/ou limitaes clnicas do paciente (alteraes mentais, dficit motor e/ou visual ou outros), foi necessria a escolha de outra pessoa para executar a tcnica. A deciso sobre o cuidador foi feita pelo paciente e familiar e teve consentimento da enfermeira treinadora. Conceitos e apresentao da tcnica. A pessoa em treinamento recebeu explicao terica sobre a DRC (causas e complicaes), aspectos da DP (anatomia da cavidade peritoneal, princpios), componentes do sistema (cateter, conexes e bolsas de dilise) e complicaes (clnicas, mecnicas e infecciosas). O tempo para explanao no excedeu a trs horas e foi realizado em um perodo do dia (manh ou tarde). Na etapa seguinte, a enfermeira treinadora demonstrou como executar a tcnica, detalhando sobre limpeza do ambiente, preparo do material, uso de mscara, lavagem das mos, instalao estril do sistema, infuso e drenagem de lquido da cavidade peritoneal, controle do lquido drenado e reconhecimento de complicaes. Material para simulao e reproduo da tcnica. Nesta etapa, foi entregue um material de simulao que se constituiu em: roteiro com a descrio passo a passo da tcnica, bolsa de dilise, avental com simulador de cavidade peritoneal e pinas plsticas. Disponibilizado o material para treinamento no domiclio, os interessados foram orientados a praticar a tcnica e anotar suas dvidas.

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Treinamento em Dilise Peritoneal

No intervalo de dois a sete dias, foi agendado o retorno ao centro de dilise para a reproduo da tcnica e avaliao pela enfermeira treinadora. Se a reproduo estivesse correta, havia liberao para o incio do tratamento no domiclio. No caso de ocorrncia de falhas, houve a reorientao e agendamento de novo retorno no intervalo de dois a sete dias. Se, aps a avaliao de trs a cinco retornos com reorientao em cada um deles, no houvesse progresso no entendimento ou habilidade do indivduo, sugeria-se a substituio do cuidador ou a impossibilidade do mtodo dialtico. Critrios de avaliao do treinamento. Foram avaliados dois aspectos do treinamento: tempo dispensado e desempenho atingido. No critrio tempo dispensado, observou-se o nmero de retornos necessrio para que o paciente ou cuidador em treinamento fizesse a reproduo correta da tcnica, sendo definido como mnimo um retorno; mdio dois retornos; mximo trs a cinco retornos. Para conceituar o desempenho atingido, avaliou-se a qualidade da reproduo da tcnica, sendo bom reproduo totalmente correta; regular reproduo parcialmente correta, com falha sem risco de contaminao para o paciente; ruim reproduo incorreta, falha com risco de contaminao para o paciente. Os dados referentes ao treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido) foram obtidos por observao da enfermeira treinadora, responsvel pela seleo desta populao. Tempo livre para a ocorrncia de peritonite. Considerando que a ocorrncia desta infeco no perodo inicial da DP possa ter sido decorrente da execuo incorreta da tcnica, houve a relao entre os aspectos do treinamento com o tempo livre de peritonite no primeiro ano de tratamento. Os dados referentes aos episdios de peritonite foram obtidos atravs da consulta de pronturio dos pacientes. O diagnstico de peritonite foi realizado na presena do efluente peritoneal turvo, associado celularidade do lquido com mais de 100 leuccitos/mm3 com predomnio de polimorfonucleares, podendo ou no se acompanhar de outros sinais e sintomas, como a dor abdominal, febre, vmito, hipotenso arterial e diminuio da drenagem do efluente. Anlise estatstica. Comparaes entre as variveis epidemiolgicas foram realizadas com o teste qui-quadrado ou exato de Fisher. Regresso logstica foi realizada para avaliar a influncia das variveis epidemiolgicas do paciente na varivel dependente responsvel pela tcnica (paciente ou cuidador); e das variveis do treinamento sobre varivel dependente tempo livre de peritonite; utilizou-se o programa SPSS verso 12.0. Anlises de sobrevivncia para aspectos do treinamento (responsvel pela tcnica, desempenho e tempo dispensado) foram realizadas pelo estimador de Kaplan-Meyer, com comparao entre as curvas pelo teste Log-Rank e Breslow. Foram considerados valores significantes quando p0,05.

no nvel fundamental, 53% eram ativos profissionalmente, 74% possuam cnjuge, 60% estavam em seguimento ambulatorial antes de iniciar o tratamento e 40% residiam na cidade onde se localiza o centro de dilise. A etiologia da DRC predominante foi a nefropatia diabtica. Quanto ao responsvel por executar a tcnica de DP no domiclio, 71% (N=27) necessitaram do cuidador, enquanto que, em 29% (N=11) da amostra, foi o paciente que realizou a tcnica. O tempo mdio em DP foi de 2016 meses (1-61 meses). Dos pacientes diabticos (N=18), 11% (N=2) foram responsveis por realizar a tcnica e 89% (N=16) tiveram um cuidador (p<0,05). A presena do cuidador foi observada em 90% (N=9) dos pacientes com mais de

Tabela 1. Caractersticas epidemiolgicas dos pacientes com doena renal crnica submetidos ao treinamento para realizao de dilise peritoneal domiciliar (N=38). Caractersticas Idade Menos de 35 anos Entre 35 e 65 anos Mais de 65 anos Gnero Masculino Feminino Estado Civil Solteiro (a) Casado (a) Vivo (a) Atividade Profissional Ativo Inativo Cidade de Procedncia Botucatu Outra Diabete melito Sim No Escolaridade Analfabeto Fundamental incompleto Fundamental completo Mdio incompleto Mdio completo Superior completo Doena Renal de Base Nefropatia Diabtica Nefroesclerose Glomerulopatia Tbulo-intersticial Indeterminada Outras Tempo em dilise (meses) < 12 12-36 >36 n 7 21 10 22 16 7 28 3 20 18 15 23 18 20 4 22 4 1 6 1 13 6 6 4 7 1 14 19 5 % 19 55 26 58 42 18 74 8 53 47 40 60 47 53 10 58 10 3 16 3 35 16 16 11 19 3 37 50 13

RESULTADOS Na tabela 1, esto apresentadas as caractersticas da populao estudada, 58% eram homens, com mdia de idade de 5519 anos (21-85 anos), 68% com escolaridade

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65 anos (p=0,05), assim como em 74% (N=17) dos pacientes que residiam em outra localidade (p=0,07). As demais caractersticas epidemiolgicas dos pacientes no indicaram diferena quanto ao responsvel pela tcnica no domiclio. Na avaliao do treinamento, o tempo para concluso foi mdio em 71% (N=27) e mximo em 29% (N=11); o desempenho atingido foi bom em 79% (N=30) e regular em 21% (N=8). Nenhum indivduo em treinamento realizou a tcnica totalmente correta em apenas um retorno. Os resultados do treinamento realizado por paciente e cuidador esto expressos na tabela 2. Treinamento concludo no tempo mdio obteve desempenho bom em 64% (N=7) quando desenvolvido por pacientes e 59% (N=16) por cuidadores; o desempenho regular no tempo mdio foi obtido por 9% (n=1) dos pacientes e 11% (n=3) dos cuidadores. A anlise, considerando o responsvel pela tcnica, no mostrou diferenas. Na figura 1, observa-se que a probabilidade de permanecer livre de peritonite est associada ao responsvel pela execuo da tcnica, que, quando realizada pelo paciente, foi de 54% e, quando pelo cuidador, de 78% aos 12 meses de tratamento (p<0,05). Os parmetros de avaliao do treinamento (tempo dispensado e desempenho atingido) no mostraram influncia sobre o tempo livre de peritonite no primeiro ano de tratamento.

territorial como o Brasil, h dificuldades para a implantao desta rotina devido escassez de recursos humanos e materiais. Nossa rotina se compara dos centros de dilise que realizam o treinamento em uma sala reservada dentro da unidade e sugerimos que uma estratgia possvel para obter melhores resultados em treinamento seria inici-lo precocemente, acompanhando a evoluo da DRC no perodo de seguimento ambulatorial. Nosso centro de dilise em um hospital-escola atende a regio central do Estado de So Paulo, e 60% da nossa populao em DP reside em outro municpio. Experincia semelhante tambm citada por Miskulin et al.17, que referiram a alta incidncia de pacientes em DP que residiam distantes do centro de dilise.

DISCUSSO Quando a DP escolhida como TRS, o treinamento para a realizao da tcnica no domiclio torna-se um importante objeto de aproximao entre o paciente e familiar com a equipe do centro de dilise. Estudos discutem essa fase inicial do tratamento como perodo fundamental para sua evoluo6-7. Bender et al.12 descreveram melhores resultados para a DP quando o treinamento realizou-se no domiclio do paciente, porm, em um pas de grande extenso

Figura 1. Probabilidade de permanecer livre de peritonite em 12 meses, de acordo com o responsvel pela realizao da tcnica de dilise peritoneal (n=38.

Tabela 2. Desempenho na realizao do procedimento de troca dos indivduos submetidos a treinamento para dilise peritoneal domiciliar (n=38). Caractersticas do Treinamento Desempenho Bom Tempo Tempo Mdio Mximo 7 16 30 (79) 1 6 Desempenho Regular Tempo Tempo Mdio Mximo 1 3 8 (21) 2 2 Total n (%)

Responsvel pela tcnica Paciente Cuidador Total n (%)

11 (29) 27 (71) 38 (100)

Desempenho: bom - reproduo totalmente correta; regular - reproduo parcialmente correta. Tempo: mdio - at dois retornos; mximo - trs-cinco retornos.

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Treinamento em Dilise Peritoneal

No Brasil, 65% da populao com 25 anos ou mais tm at oito anos de escolaridade18, o que visto em 78% (N=30) de nossos pacientes. No entanto, a anlise da escolaridade no apresentou diferena no resultado do treinamento para DP e no influenciou no tempo livre de peritonite. Segundo Golper6, programas educacionais/ treinamento contribuem para melhor qualidade do tratamento, independente da escolaridade dos pacientes. Em nossa casustica, houve maior nmero de cuidadores quando os pacientes eram idosos (p=0,05) e diabticos (p<0,05). Este fato pode estar relacionado s condies limitantes desta populao como dficits da acuidade visual, motores e cognitivos5,16,19. Observou-se que 71% (N=27) dos pacientes necessitaram de cuidador, mas no foram avaliados, explicitamente, os fatores que levaram a essa opo. Bernardini et al.16 sugeriram o treinamento especfico para pacientes diabticos, que, devido s suas limitaes, deveriam receber o ensino voltado para praticar a tcnica e no a memorizar. Nesta srie, a probabilidade de permanecer livre de peritonite foi maior quando a DP foi realizada pelo cuidador (p<0,05), mas no houve diferena quanto ao tempo dispensado e desempenho atingido. Bernardini et al.15 no encontraram influncia do tempo de treinamento nas taxas de peritonite quando avaliaram 215 clnicas de seis pases, inclusive do Brasil. No entanto, Holloway et al.11 associaram menor ocorrncia de peritonite com tempo de treinamento mais prolongado; alm disso, nesse estudo, referiram que programas de treinamento tm resultados diferentes conforme o tamanho da populao: quanto maior o nmero de pacientes, menor a probabilidade de peritonite. Sabe-se que a atividade de treinamento em DP tornou-se, ao longo dos anos, responsabilidade do enfermeiro. Possivelmente a comunicao e a habilidade para incentivar o autocuidado de pacientes tenham destacado o profissional para realizar a seleo e treinamento em DP, mas poucos estudos avaliam as caractersticas do enfermeiro em relao aos resultados do treinamento e a proporo entre o nmero de treinador-treinado16. Em uma pesquisa multicntrica sobre programas de treinamento em DP, centros foram selecionados pelo comit de enfermeiros da International Society for Peritoneal Dialysis (ISPD) com resultados relevantes da Amrica do Sul, com particularidades at ento no documentadas: no Brasil, os enfermeiros (52%) so mais freqentemente preparados por um grupo de profissionais com experincia em dilise, sendo o auto-aprendizado uma condio rara (4%); o treinamento tem, em mdia, um tempo total de 20 horas, ocorre aps a insero do cateter de dilise peritoneal e, predominantemente,

realizado nos centros de dilise (90%)15. Holloway et al.11 referiram que programas com excesso de pacientes podem resultar em tempo de treinamento curto e dificuldade para o retreinamento. A Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia (SOBEN) e a ISPD so entidades especializadas que direcionam as atividades dos enfermeiros que atuam na especialidade com o intuito de promover, por meio de avaliaes e diretrizes, maior qualidade assistncia16. Segundo recomendaes recentes, o treinamento deve considerar a dificuldade de aprendizagem em alguns indivduos; torn-los capazes de reconhecer e corrigir suas falhas e de medir constantemente taxas de peritonite, sada da tcnica e bito16 como forma de avaliao do programa de treinamento. Subseqentemente, desenvolver processos que avaliem as necessidades individuais de retreinamento tem sido sugerido nos episdios de peritonite recorrente e aps um perodo longo de internao para pacientes em DP12,19. Em concluso, neste estudo, os pacientes idosos e diabticos necessitaram de cuidador para manter seu tratamento dialtico no domiclio. Na maioria, o treinamento foi concludo no tempo mdio e o desempenho foi bom, independentemente do responsvel pela tcnica. No primeiro ano de tratamento, 29% dos pacientes haviam apresentado peritonite, tendo sido o tempo livre de peritonite maior para os pacientes que tinham um cuidador, sem impacto do tempo dispensado e do desempenho atingido no treinamento.

AGRADECIMENTOS

Ao incentivo da Enfermeira Ana Figueiredo (PUC-RS) na publicao desta pesquisa. equipe multiprofissional da Dilise do HC da FMB, aos Professores Andr Balbi, Luis Cuadrado Martin e s supervisoras Marisa Lourenon, Laudilene Marinho, Raquel Calixto e Adriana Barbosa. Ao Grupo de Apoio Pesquisa (GAP) pela assessoria estatstica.

REFERNCIAS
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