2.2.

Neurofisiologa del Procesamiento Auditivo Central La audicin es un sistema funcional encargado de recibir las vibraciones sonoras y convertirlas en seales apropiadas para la transmisin a lo largo de redes neuronales que viajan hasta la corteza cerebral. Esta organizado en dos sistemas: uno perifrico y uno central. El primero, se extiende desde el odo externo hasta el VIII par craneano y se encarga de conducir el estmulo sonoro. El segundo, abarca desde los ncleos cocleares va tronco enceflico hasta la corteza auditiva primaria y reas de asociacin. El trayecto perifrico de la va auditiva se extiende desde el odo externo hasta el nervio auditivo, en el odo interno. Este recorrido comienza una vez que el pabelln auricular capta la onda sonora y la conduce hacia el tmpano a travs del conducto auditivo externo. En el odo medio, tanto el efecto de palanca como la diferencia de tamao entre la membrana timpnica y la platina del estribo permiten ampliar y concentrar la energa de forma mecnica. Una vez en el rgano de Corti del odo interno, las clulas sensoriales (ciliadas) transducen la energa mecnica en impulsos nerviosos (energa bioelctrica). Esta seal viaja a travs del nervio auditivo hasta los Ncleos Cocleares del Bulbo, en el Tronco Enceflico, donde finaliza la fase perifrica de la Audicin y se inicia el procesamiento central de la seal auditiva, es decir, comienza la va auditiva central. La va auditiva central cumple la funcin de decodificar, procesar, integrar, interpretar la informacin sensorial. Con este fin, dicha va, contempla varias estaciones de relevo, comenzando en los Ncleos Cocleares del bulbo, pasando por el Complejo Olivar Superior, el Cuerpo Geniculado Medial , para finalizar a nivel del crtex auditivo del lbulo temporal, en la zona primaria de recepcin auditiva (Rudge, 1983). A continuacin, se presentarn las caractersticas de cada una de estas estaciones, para posteriormente, comprender con mayor claridad las habilidades y los desrdenes del PAC. a) Ncleo Coclear del Bulbo: En esta estructura ocurre la primera sinapsis del Sistema Nervioso Auditivo Central (SNAC). Esta se divide en dos ganglios: dorsal y ventral.

2 El primero, es el encargado de recoger pequeas variaciones de frecuencia del sonido, y de analizar la calidad acstica del mismo para disminuir el ruido de fondo. Sus fibras se dirigen directamente al colculo inferior, a travs de un tracto nervioso llamado lemnisco lateral. El segundo, con el fin de que el primer ganglio realice su funcin, conserva la seal auditiva durante microsegundos. Las neuronas de los ncleos cocleares tienen la particularidad de ser excitadas por tonos que estn dentro de un determinado rango e inhibida por tonos que estn fuera de este. Es decir tienen una distribucin tonotpica (ver figura N1). b) Complejo olivar superior: Representa la primera estacin en la cual es posible la integracin binaural en la localizacin del sonido. Se divide en dos ncleos: medial y lateral. El primero se relaciona con la localizacin del sonido, basado en la diferencia del tiempo interaural, el segundo, con la ubicacin del estimulo sonoro en base a las diferencias de intensidad interaural (ver figura N1). c) Colculos inferiores: Son el mayor sitio de integracin binaural, sus neuronas realizan el anlisis temporal de las estructuras del sonido y el mapeo de los eventos auditivos para lograr su localizacin. Gran parte de sus fibras aferentes provienen desde el complejo olivar superior, a travs del lemnisco lateral (ver figura N1). d) Cuerpo geniculado medial: Es un ncleo talmico que recibe input de los colculos inferiores y corresponde a la cuarta sinapsis de la va auditiva aferente. Sus clulas son sensibles para combinaciones de frecuencias en intervalos temporales especficos. Se divide en una porcin ventral, que se proyecta hacia la corteza auditiva primaria, y una dorsal, que asciende a la secundaria. La porcin ventral es la principal estacin de relevo auditivo y tiene una organizacin tonotpica (ver figura N1). e) Corteza Auditiva primaria o AI: Se sita al interior de la Cisura de Silvio, en el giro temporal transverso. Su funcin es recibir los impulsos elctricos y analizarlos como sensaciones sonoras (rings, murmullos, clicks, zumbidos, etc). Esta tarea es posible gracias a su organizacin tonotpica. Adems, presenta fibras binaurales que

3 permiten la localizacin de un evento sonoro, puesto que al percibir un sonido ambos hemisferios son estimulados por los odos derecho e izquierdo. f) reas de asociacin: Las reas de asociacin auditiva estn constituidas por la Corteza Auditiva Secundaria (AII) y la corteza terciaria. g) Corteza Auditiva Secundaria (AII): Se localiza en el rea de Wernike, en la

superficie lateral del lbulo temporal izquierdo y envuelve a 1. Su funcin es reconocer como unidades mnimas del lenguaje a las sensaciones auditivas provenientes de AI. Ello, gracias a un proceso de anlisis - sntesis fonmico dependiente de conocimientos previos. En el AII derecha son procesados los sonidos no verbales y los elementos suprasegmentales del lenguaje. h) Corteza Terciaria: Si bien no forma parte de la va auditiva, utiliza informacin proveniente de AII para otorgar significado a las palabras. Adems, sustenta las capacidades representativas mentales que posibilitan el lenguaje como actividad simblica. Est constituida por el crtex pre-frontal, parietal inferior (giro supramarginal y pliegue curvo) y giro fusiforme de la corteza inferotemporal.

1. ganglio espiral 2. nervio coclear 3. ncleo coclear ventral 4. ncleo coclear dorsal 5. ncleo olivar superior 6. lemnisco lateral 7. lemnisco medial 8. ncleo del lemnisco lateral 9. lemnisco lateral 10. colculo inferior 11. brazo del colculo inferior 12. ncleo geniculado medial 13. corteza cerebral auditiva primaria

Figura N 1: Va auditiva central o Sistema Nervioso Auditivo Central

2.2.1. Cuerpo Calloso e Integracin interhemisfrica En un cerebro normal, ambos hemisferios complementan e integran actividades

gracias a la existencia de una va comisural denominada Cuerpo Calloso. Su funcin principal es la de coordinar la actividad cerebral para permitir una ptima integracin de las respuestas corticales. En l, se distingue una comisura anterior y otra posterior al cuerpo calloso propiamente tal (ubicacin medial), seccin por la cual transitan las fibras auditivas.

5 Con respecto a la integracin de informacin auditiva a nivel cortical, se sabe que sta es necesaria debido al fenmeno de especializacin de los procesos llevados a cabo en cada hemisferio. Actualmente, estudios neurofisiolgicos y neuroconductuales han revelado que el hemisferio izquierdo es dominante para las funciones de lenguaje y habla, al igual que est capacitado para llevar a cabo una secuenciacin rpida de los estmulos auditivos. De la misma forma, se ha concluido que el hemisferio derecho realiza un anlisis global de la informacin que recibe, siendo capaz de organizarla espacialmente. Adems, permite el reconocimiento de los contornos de la informacin acstica musical y suprasegmentales del lenguaje). As pues, el procesamiento cortical de la informacin acstica, sea esta de tipo verbal o no verbal, implica la participacin de ambos hemisferios. En efecto, una vez que las vas auditivas salen de los ncleos cocleares, transmiten seales elctricas hacia el crtex siguiendo rutas ipsi y contralaterales. Esto significa que ascienden por el tronco enceflico siguiendo una disposicin homolateral al odo receptor (ipsi) o bien realizan un cruzamiento hacia el lado contrario (contra). De esta manera, cada corteza auditiva primaria recibe input desde ambos hemisferios, mientras que si se trata de material verbal, este es transferido al rea secundaria del hemisferio izquierdo. En este contexto, Kimura (1967) estudi pacientes con seccin callosal quienes fueron sometidos a situaciones de escucha dictica (estimulacin simultnea de ambos odos). Los hallazgos obtenidos establecen que los estmulos auditivos alcanzaran la corteza mediante tres vas: Las vas ipsilaterales unen cada odo con su corteza auditiva ipsilateral. Las vas contralaterales unen cada odo con la corteza auditiva del lado opuesto y constituyen el 70% de las vas auditivas. Las vas transcallosas unen ambos hemisferios y favorecen el intercambio entre las cortezas de uno y otro lado. De esta forma, el estimulo percibido por cada odo, debera lgicamente alcanzar ambos hemisferios. No obstante, el procesamiento de este material es diferente segn el tipo de presentacin. verbal (patrones

6 De acuerdo a lo anterior, al presentar un estmulo en forma monoaural (un odo), ste ser procesado en el hemisferio izquierdo llegando a l a travs de la va directa (desde el odo izquierdo) o va cruzada (desde odo derecho). Mientras que si se enva un estmulo verbal en forma dictica (ambos odos), el presentado en el odo derecho se proyecta directamente en el giro de Heschl izquierdo y accede de inmediato al rea de Wernike. En tanto, si los estmulos provienen desde el odo izquierdo debern alcanzar primero el rea auditiva primaria del hemisferio derecho para luego proyectarse al rea de asociacin verbal a travs de la porcin posterior del cuerpo calloso (ver figura N 2).

Figura N 2: Interpretacin psicofisiolgica en la escucha dictica*, segn Kimura (1967). Las vas auditivas contralaterales se representan en trazo grueso y las ipsilaterales en trazo fino. Con las lneas finas discontinuas se indica la accin inhibidora de las vas contralaterales sobre las ipsilaterales y con lnea gruesa discontinua, la de la va cruzada procedente del odo derecho, sobre las vas transcallosas que llevan la informacin del odo izquierdo a la corteza de asociacin lingstica. 2.3. Procesamiento Auditivo Central En esta seccin se aportarn datos elementales acerca del PAC esto es, lo relevante a su definicin y habilidades que lo sustentan. As tambin, se explicarn en el PAC. los mtodos e instrumentos de evaluacin y diagnstico para finalmente plantear las posibles disfunciones

7 2.3.1. Definicin del PAC En es palabras simples, Katz & Wilde (1994) definen el Procesamiento Auditivo que se realiza a partir de la seal auditiva para hacerla

Central (PAC) como "aquello que hacemos con lo que escuchamos, esto implica que el PAC la construccin cerebral funcionalmente til. Al respecto, la American Speech-Language Hearing Association (ASHA, 1996) sostiene que PAC corresponde a aquellas habilidades que ayudan al mecanismo auditivo central en el sistema cerebral. Por medio del PAC, el cerebro identifica los sonidos analizando sus peculiaridades fsicas distintivas (frecuencia e intensidad) y caractersticas temporales (percibidas como tono, volumen y duracin). Una vez que se ha terminado el anlisis de las caractersticas fsicas del mensaje o sonido recibido, se construye una imagen de esa seal usando dichos componentes, para compararla con imgenes guardadas. Si encuentra otra igual, entonces es posible comprender lo que se dice o reconocer los sonidos que tienen significados importantes, es decir el cerebro distingue un sonido de otro. En definitiva, el PAC hace posible percibir, clasificar, analizar, interpretar, almacenar y recuperar la informacin auditiva de manera eficiente. Para ello, es fundamental la indemnidad antomofuncional de las estructuras que sustentan estas funciones centrales y se organizan a partir del Tronco Cerebral. 2.3.2. Habilidades de Procesamiento Auditivo Central Las estructuras anteriormente descritas constituyen el sostn anatomofisiolgico de las funciones que permiten el procesamiento central de la seal auditiva. ASHA 1996 describe las siguientes habilidades auditivas centrales: a) Lateralizacin y localizacin del sonido: Es la habilidad para identificar y ubicar espacialmente el lugar donde se origina el sonido. Es posible detectar fuentes sonoras

8 desde cinco direcciones: arriba, adelante, atrs, derecha e izquierda (Conrado,1997). La estructura responsable del mapeo espacial del sonido es el complejo olivar superior. b) Reconocimiento de patrones auditivos: Es la identificacin de ciertos patrones sensoriales realizada en base a conocimientos previos (Lemos, 1999). Esta tarea es ejecutada de manera simultanea por ambas cortezas auditivas, relacionadas a travs del cuerpo calloso (James y Spring en Cifuentes et al, 2002). c) Discriminacin auditiva: Es un proceso de diferenciacin entre los patrones acsticos del estimulo sonoro en sus aspectos de frecuencia, intensidad y duracin. Dicha conducta se desarrolla en el cuerpo geniculado medial (Lemos y Young, 1999) . d) Aspectos temporales de la audicin: Habilidad para secuenciar sonidos e integrarlos dentro de palabras y/o combinaciones con sentido. Es una funcin que se relaciona con la actividad de las cortezas auditiva primaria, secundaria y terciaria (Lemos en Cifuentes et al, 2002). Incluye las siguientes subhabilidades: Resolucin temporal: Corresponde habilidad para percibir espectros del discurso en el tiempo. Enmascaramiento temporal: Corresponde al bloqueo de un sonido por otros que aparecen detrs de l. Integracin temporal: Corresponde a la habilidad de sintetizar seales mltiples en el tiempo. Ordenamiento secuencial: Corresponde a la percepcin del orden de los eventos acsticos. e) Desempeo auditivo con seales degradadas: Habilidad para reconstruir una secuencia de sonidos cuando se ha perdido parte de ella (Young en Cifuentes et al; 2002). Dicha labor es posible gracias a la integracin de las reas primaria, secundaria y terciaria. f) Desempeo auditivo con seales acsticas rivales: Capacidad que posibilita la percepcin del habla y del sonido cuando se presenta simultneamente una seal competitiva o ruido cambios en los

9 de fondo. Tal funcin permite atender, seleccionar y/o priorizar un estimulo central de otro secundario y es soportada por los ncleos cocleares (Young en Cifuentes et al; 2002). Las habilidades antes mencionadas corresponden a funciones de naturaleza

neurocognoscitiva, especificas al procesamiento de la seal acstica. Adems de ellas, existen otras de naturaleza global, tales como la atencin, memoria y representacin del lenguaje. Estas son consideradas componentes del proceso de audicin cuando participan en el procesamiento de la informacin auditiva. En este contexto, la percepcin del habla se describe en etapas que se inician con la deteccin del sonido o audibilidad. A partir de ello se cuenta con la informacin sonora y la discriminacin entre sonidos de diferentes espectros para su posterior reconocimiento y comparacin de lo odo con experiencias anteriores. Una vez en la memoria, esta informacin es retenida para evocar los elementos del habla y finalmente comprender el mensaje hablado. (Keith, 1982, Russo & Behlau,1993). Desrdenes en el Procesamiento Auditivo Central (DPAC) Se habla de un dficit en el PAC o DPAC cuando un individuo no es capaz de utilizar completamente la seal auditiva. Esta disfuncin se define como la dificultad o incapacidad para procesar o utilizar, en forma eficaz, la informacin sonora, sin que esto se explique por una alteracin de la audicin perifrica, es decir, por una sordera o hipoacusia (Etcheverry en Cuevas et al, 1995). Para algunos especialistas el DPAC se presume como resultado de disfunciones de procesos y mecanismos dedicados a la audicin; para otros, puede relacionarse con alteraciones ms generales, tales como un dficit atencional o una alteracin en la maduracin neuronal, afectando el desempeo de otras habilidades. No obstante, es posible que un DPAC coexista con disfunciones de ambos grupos. En efecto, un DPAC puede resultar o convivir con dificultades en otras habilidades del SNC, tales como trastornos de aprendizaje, trastornos de lenguaje y/o de habla, dficit atencional, trastornos del desarrollo, entre otros.

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2.4.1. Etiologa Este dficit puede estar relacionado con diferencias benignas en la forma en que se desarrolla el cerebro, las cuales generalmente representan problemas ms estticos (es decir, es ms probable que persistan durante toda la vida de la persona). En otros casos, el DPAC puede atribuirse a problemas neurolgicos o a procesos derivados de traumatismos, tumores, trastornos degenerativos, infecciones virales, compromiso quirrgico, envenenamiento con plomo, falta de oxgeno, falta de estmulo auditivo, entre otros (Schminky, M., Baran, J., 2000).

2.4.2. Incidencia En Chile, no se conocen antecedentes estadsticos sobre la incidencia del DPAC. En cambio, en EE.UU se estima que entre un 2 y un 3 % de la poblacin escolar presenta DPAC, en una proporcin de 2:1 entre nios y nias.

2.4.3. Sntomas Comprensin parcial o distorsionada de los mensajes verbales, falta de atencin a estmulos auditivos- verbales. Problemas al or en presencia de ruidos competitivos y/o en salas altamente reverberantes. Atencin lbil. Dificultad para retener o recordar informacin auditiva. Dificultades para seguir instrucciones orales. Alteraciones en el desarrollo del lenguaje oral y/o escrito.

11 2.4.4. Evaluacin y diagnstico de la disfuncin del Procesamiento Auditivo Central Actualmente, se realiza la evaluacin del PAC con dos objetivos, por una parte, verificar el estado neuromaduracional, integridad y funcionamiento de las vas auditivas centrales y por otra, intentar describir sus habilidades. Tales valoraciones proporcionan un diagnstico respecto al comportamiento auditivo de la persona, siendo indicada tanto a nios como a adultos con disfunciones auditivas poco claras. La contribucin de la audiologa para este proceso es la creacin de instrumentos de valoracin auditiva adecuados. Estos han demostrado sensibilidad frente a la localizacin de disfunciones en regiones especficas del cerebro y utilidad para caracterizar la naturaleza subyacente de las dificultades auditivas, tanto en individuos con alteraciones de habla, como de lenguaje (Maaz, 2003). Respecto a lo anterior, se han creado diversas bateras de evaluacin, cuya aplicacin vara en relacin a las metas y orientaciones del fonoaudilogo. Sin embargo, en la eleccin de las pruebas para la apreciacin del PAC existe consenso en que debera incluir una anamnesis detallada y la medicin de la funcin auditiva perifrica y central. a) Anamnesis: Esta recopila informacin dada por el sujeto interrogado en cuanto a su pasado y a la historia de su queja o enfermedad. En este caso, comienza con la investigacin de la historia clnica del paciente, para continuar con el detalle completo de la queja que refiere el individuo. Esto es, los antecedentes familiares y mrbidos relevantes al PAC (TEC, AVE, Epilepsia, Otitis recurrentes, etc.), consumo de algn medicamento o adiccin a drogas o alcohol. Asimismo, reunir datos del desarrollo neuroperceptivomotor y lenguaje; factores afectivo-emocionales, lateralidad manual, escolaridad, sociabilidad e insercin socio-cultural. Finalmente, es importante conocer el comportamiento auditivo en presencia o no de estmulos interferentes, si existe dificultad para memorizar informacin, seguir rdenes o instrucciones verbales, entre otras. b) Evaluacin de la funcin auditiva perifrica: Esta es considerada un requisito previo a la evaluacin auditiva central. Para tales efectos, es necesario aplicar una serie de pruebas,

12 tales como: audiometra tonal liminar (va area y, si es necesario, va sea) y logoaudiometra; medidas de impedancia y compliancia acstica con el trazado de la timpanometra, adems del reflejo acstico estapediano contra e ipsilateral. Todo lo anterior, con el fin de descartar cualquier alteracin en la agudeza auditiva. c) Evaluacin de las funciones auditivas centrales: Existen diversas pruebas que el fonoaudilogo puede usar para evaluar la funcin de audicin central. Estas pruebas se dividen en tres categoras: tcnicas de imagen, estudios de observacin de la conducta auditiva y pruebas audiolgicas. Cabe mencionar que stas ltimas se aplican a intensidades superiores a los liminares auditivos, de manera que es necesario que el individuo en estudio presente niveles de audicin normales o en su defecto, una prdida leve o moderada. Tcnicas de imagen: Su finalidad es realizar una descripcin anatmica de las estructuras comprometidas en el PAC (Zenker y Barajas, 2003). Asimismo, pretende confirmar o descartar un dao en la va auditiva. Entre dichas tcnicas se pueden mencionar la Tomografa Axial Computarizada (TAC), Resonancia Nuclear Magntica (RNM) y Centellografa Tomogrfica (SPECT). Estudios de observacin de la conducta auditiva: Generalmente corresponden a pautas de cotejo, cuya utilidad es efectuar un screening de las habilidades necesarias para el PAC y detectar posibles alteraciones en edades tempranas. Pruebas Audiolgicas: Se agrupan en dos categoras: electrofisiolgicas y de comportamiento. Cabe destacar, que estas ltimas se dividen a su vez en cuatro subcategoras: pruebas monoaurales, pruebas de habla dictica, pruebas de patrones temporales y las pruebas de interaccin biaural. Pruebas electrofisiolgicas: Las pruebas electrofisiolgicas han sido

consideradas un procedimiento objetivo y complementario a la batera de pruebas comportamentales (Chermak & Musiek, 1997). Corresponden a mediciones de las

13 respuestas del cerebro frente a los sonidos. Algunas de estas pruebas, como la audiometra por potenciales evocados de tronco cerebral o PEATC, se usan para la deteccin de patologas del nervio auditivo y del tronco enceflico (Zenker y Barajas, 2003). Adems, existen otras como los potenciales de latencia media o los potenciales evocados tardos, que evalan el funcionamiento en partes ms altas del tallo cerebral (Schminky y Baran, 1999). Pruebas de comportamiento: Los tests comportamentales que evalan las

funciones auditivas centrales son clasificados de acuerdo a cinco categoras: pruebas monoaurales o tests monticos, pruebas de habla dictica, pruebas de patrones temporales y las pruebas de interaccin o integracin biaural. Pruebas Monoaurales o tests monticos: Los test monticos de

baja redundancia del habla representan un grupo de pruebas diseadas para evaluar la habilidad de reconocimiento del habla en condiciones de degradacin de la seal acstica. Esta aptitud viene dada por la riqueza de las vas neuronales en el sistema auditivo, en la redundancia de la informacin acstica del lenguaje hablado y en la capacidad del individuo para extraer el significado a partir de la informacin acstica disponible. Es importante sealar que estas pruebas son sensibles a disfunciones o lesiones de tronco enceflico y crtex auditivo primario. Caben en esta categora el test de Habla con Ruido de Fondo y la Prueba de Lenguaje Comprimido (Compressed Speech Test, Beasley, Schwimmer & Rintelmann, 1972). Test de Escucha Dictica: Estas pruebas fueron confeccionadas

tomando en cuenta que los oyentes normales son capaces de comprender a dos personas hablando al mismo tiempo (integracin biaural) y de ignorar a un hablante mientras se dirige la atencin hacia el otro (separacin biaural). Dichas tareas contemplan la presentacin de estmulos diferentes a ambos odos simultneamente y tienen el objetivo de evaluar las habilidades auditivas de separacin e integracin biaural. Adems, son definidas como

14 una tcnica para estudiar el nivel de funcionamiento e integridad del lbulo temporal y cuerpo calloso, y de efectos de lateralidad en la modalidad sensorial auditiva. Cabe destacar su sensibilidad ante disfunciones y lesiones de conexiones entre los dos hemisferios (interhemisfricas) o en el mismo hemisferio (intrahemisfricas). Dentro de este grupo se pueden destacar la prueba de Dgitos Dicticos (Dichotic Digits, Musiek et al, 1982) y el Staggered Spondaic Word Test (SSW). Pruebas de Patrones Temporales: Tales instrumentos fueron

creados considerando dos caractersticas principales de los oyentes normales. La primera, que son capaces, de percibir, asociar e interpretar los patrones no verbales del mensaje recibido, como el ritmo, entonacin y nfasis. La segunda, que logran reconocer el orden de presentacin (el patrn) de estos estmulos. Adems, hacen mencin a que la capacidad de resolucin temporal del sistema auditivo ayuda al individuo a discriminar pequeas variaciones acsticas que ocurren en la seal, fundamental para la percepcin del habla (Kraus et al., 1995). Estas pruebas abarcan la presentacin de triadas de sonidos no verbales que difieren entre s por frecuencia o duracin. Dentro de este grupo se puede mencionar el Test de Patrones de Frecuencia (PPS). Pruebas de Interaccin Biaural o Integracin Biaural: Se basan en

el concepto de que los oyentes normales son capaces de procesar los mensajes de manera biaural, esto es, usando ambos odos. Estas tareas abarcan la presentacin de informacin auditiva no simultnea, secuenciada y/o complementaria enviada a los dos odos. Por ende, evalan la habilidad de las estructuras inferiores del cerebro (tronco cerebral) para integrar informacin incompleta presentada biauralmente (en ambos odos). Dentro de las pruebas de interaccin biaural ms conocidas se encuentran: Prueba de Percepcin del Habla Rpidamente Alternada (Rapidly Alternating Speech Perception, Willeford, 1976).

15 Con el fin de hacer ms breve y simple la presentacin de las pruebas comportamentales para la evaluacin del PAC, se expondr un cuadro resumen de stas. Dichos cuadros incluirn cada uno de los tests que incluyen tanto las pruebas mono, como binaurales, haciendo mencin a sus caractersticas, tipo de presentacin del estmulo, habilidad que evalan y la parte anatmica a la cual hacen referencia de lesin o disfuncin.

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2.4.5. Descripcin general de los tests para la evaluacin comportamental de la funcin auditiva central Zenker, F. y Barajas, J. (2003) clasifican las pruebas comportamentales de evaluacin del PAC en dos grupos: Monoaurales y Binaurales. Dentro del primero incluye los tests de Habla con ruido de fondo y de Habla Filtrada, Test de identificacin de frases sintticas con mensaje competitivo ipsilateral y el test de Patrones de Frecuencia (PPS). Mientras que en el segundo integra el test de Dgitos Dicticos, de Fusin Binaural y, por ltimo, el Staggered Spondaic Word Test (SSW).
Tests Monoaurales Habla con ruido de fondo. Caractersticas Baja redundancia (1) con ruido competitivo. Estmulo Lista de palabras sobre ruido de fondo, presentadas a 50 dB sobre el umbral liminar. Habla Filtrada. Baja redundancia. Filtro de Paso bajo (2). Palabras monosilbicas filtradas en las frecuencias agudas. Se presentan a 50 dB sobre el umbral SSI-MCI (Test de identificacin de frases sintticas con mensaje competitivo ipsilateral) Test de Patrones de Frecuencia (PPS). tonal. Baja redundancia con mensajes Diez frases presentadas con una competitivos. Exige respuesta motora (sealar imagen correspondiente a la sentencia) Patrones temporales. seal competitiva ipsilateral. Se presenta a 40 dB sobre el liminar tonal. Treinta presentaciones de tres estmulos con variacin de frecuencias. Se presenta a treinta dB sobre el liminar tonal Tests Binaurales Caractersticas Estmulo Reconocimiento de Secuenciacin temporal. Nominacin. Habilidad evaluada Sensible a lesin/disfuncin: Hemisfrica patrones de frecuencias. Transferencia interhemisferica. Cierre auditivo. Figura/fondo auditivo. Cierre auditivo. Identifica la presencia de una lesin, pero no su localizacin especfica. Tronco cerebral. Crtex cerebral. Tronco cerebral bajo. Habilidad de atencin selectiva. Cortex (atencin selectiva). Habilidad evaluada Cierre auditivo (3). Sensible a lesin o disfuncin: Tronco cerebral bajo. Crtex cerebral

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Dicotic Digits (Dgitos Dicticos) Presentacin dictica de nmeros. Se presentan simultneamente 20 pares Integracin y de dgitos (uno en cada odo) a 50 dB sobre el liminar tonal. separacin binaural. Tronco cerebral. Cuerpo calloso. Cortical. Atraso neuromaduracional del sistema nervioso auditivo Fusin Binaural Presentacin dictica de palabras monosilbicas. Filtro paso bajo y filtro paso alto. Staggered Test (SSW) Presentacin dictica de las cuales las dos centrales Spondaic Word dos pares de palabras, de Se presentan 25 palabras monosilbicas Interaccin binaural modificadas electrnicamente por medio de filtros paso bajo y paso alto a uno y otro odo simultneamente. Se presentan 40 pares de bislabos, uno Memoria auditiva y en cada odo. En cada tem se presentan dos palabras por odo, la Tronco cerebral. Cuerpo figura fondo auditivo. calloso. Cortical. central. Tronco cerebral

se encuentran parcialmente ltima slaba de la segunda palabra del superpuestas. Requiere una primer par aparece superpuesta a la respuesta auditivo-motora verbal. slaba inicial de la primera palabra del segundo par.

(1) Redundancia es la facilidad con la cual una persona es capaz de percibir el habla, siendo necesario el funcionamiento eficaz de las redundancias intrnseca y extrnseca. Las pruebas de baja Redundancia entregan escasas pistas auditivas para completar la seal que est siendo presentada en forma degradada o con una seal competitiva. (2) Los filtros de paso bajo, filtran frecuencias graves dejando pasar las agudas; los de paso alto, filtran las agudas dejando pasar las graves. Ambos se emplean para modificar las seales auditivas. (3) Cierre auditivo:habilidad para completar parte de una seal que ha sido modificada o degradada y es posibilitada por el uso de la redundancia.

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2.4.6. Caracterizacin de las Disfunciones del PAC Debido a que un DPAC se puede asociar a diferentes alteraciones (dficit atencional, hipoacusia, entre otros), es importante conocer sus principales caractersticas. Con este fin, se han creado una serie de clasificaciones. Entre ellas la ms conocida es la propuesta por Katz (1994), quien identifica cuatro tipos de disfunciones que afectan al sistema auditivo central. Dicha categorizacin fue establecida para realizar un anlisis cualitativo de los DPAC en la poblacin infantil para su tipificacin y su correlacin con dificultades en el lenguaje y en el aprendizaje. Adems, esta clasificacin puede ser complementada con la propuesta por Jeanane Ferre (1997), en la que se describen los DPAC en base al comportamiento auditivo presentado por el paciente. A continuacin, se presentar una clasificacin propuesta por Katz, enriquecida con las caractersticas entregadas por la autora mencionada en el prrafo anterior. a) Trastorno de decodificacin: La principal caracterstica de las personas que

presentan este perfil es un dficit en el procesamiento fonmico. En general, se manifiesta con una escasa habilidad fontica y dificultad tanto en la lectura como en el deletreo (Katz. J. Y Wilde. L, 1994). En este dficit, el probable sitio de disfuncin est en la corteza auditiva primaria, debido a que la distorsin de la seal se produce en el punto de la representacin neural. b) Trastorno de tolerancia y memoria fugaz: Las personas que presentan este

trastorno en un 75 % de los casos manifiestan dificultades para bloquear el ruido de fondo y pobre memoria a corto plazo. Esto ltimo se evidencia en la memorizacin de vocablos cortos, por ejemplo al recordar frases o dgitos (Katz. J. Y Wilde. L, 1994). Dichas, complicaciones se relacionan con una disfuncin de los ncleos cocleares, los cuales tienen la labor de bloquear el ruido de fondo (Steiner, L, 1999). c) Trastornos de integracin: Las caractersticas observadas en este dficit se

pueden dividir en dos grupos. El primero de ellos es el ms comn y se manifiesta

19 con problemas de asociacin auditivo - visual (sonido - grafema), con dificultades en la lectura, deletreo y escritura; estos sujetos suelen ser llamados dislexicos. El segundo grupo evidencia menores complicaciones en el aprendizaje y se asemejan a los individuos con problemas de tolerancia y memoria fugaz, enfatizndose en ellos las dificultades para cumplir indicaciones verbales y lentitud en sus respuestas (Panetti en Cifuentes et al, 2002). Este trastorno resulta de la mala comunicacin entre el lado derecho y el lado izquierdo del cerebro, producto de un funcionamiento deficiente del cuerpo calloso (Panetti en Cifuentes et al, 2002). Esto se puede evidenciar en tareas de audicin dictica, presentando un comportamiento ms bajo en el odo izquierdo. d) Trastornos de organizacin: Las personas que presentan este trastorno

manifiestan dificultades

para organizar y secuenciar la informacin sonora

complicndose ante actividades que reporten el orden de dos o ms elementos. Asimismo, se puede observar un mal desempeo auditivo en situaciones ruidosas, al revertir rdenes o al secuenciar problemas. Esta alteracin puede ser el reflejo de un deterioro en las funciones eferentes o de un dficit en la funcin planificacin/ejecucin.Todo esto conlleva a una planificacin pobre, desorganizada e impulsiva.