Gasometra Arterial

Dr. Justino Regalado Pineda Departamento de Investigacin en Epidemiologa INER

Gasometra Arterial
Informacin escencial en pacientes crticos y/o con enfermedades respiratorias Monitorizacin del estado de efecto final de la ventilacin (O2 y CO2) Curva de disociacin O2-Hb

Perspectiva histrica
1882 Hopper-Seyler obtienen la hemoglobina cristalina y describen sus propiedades en el transporte de oxgeno 1872 Bert Determinacin de curvas de oxihemoglobina y carboxihemoglobina 1904 Bohr, Hasselbach y A. Krogh. Interdependencia del contenido en sangre de O2 y CO2 1910-1915. M. Krogh. Difusin de gases en el pulmn. CO 1923 Van Slyke. Avances en tcnicas analticas de gases en sangre

Instrumentacin
Electrodos para determinar: - pH - PCO2 - PO2 Mediciones ajustadas a temperatura corporal 37C

pH =

-log [H+]

log [H+] = - 7.40 [H+] = antilog (- 7.40) = antilog (0.60 - 8) [H+] =

4 x 10-8 mol/L = 40 nanomol/L

pH =

[A-] pKa + log [HA] base pKa + log acido

pH =

Instrumentacin

Prueba de Allen

Puncin de arteria radial

Procesamiento de la muestra

TRANSPORTE DE O2 EN SANGRE
Principalmente asociado a Hb (1.39ml O2/gr Hb) 2% disueto en plasma. Coeficiente de solubilidad 0.003 mlO2/100 ml plasma*0.13 kPa CaO2=[1.39*Hb*SaO2]+[0.003*PaO2]

Hemoglogina

Curva de disociacin Oxgeno-Hemoglobina

pH Temp 2-3 DPG pH Temp 2-3 DPG

Efecto Borh

TRANSPORTE DE CO2 EN SANGRE

5% disuelto en plasma (Coeficiente de solubilidad 20 veces mayor que el O2) Asociado a HCO3. Anhidrasa Carbnica. Principal forma de transporte del Co2 Compuestos Carbamino. R-NHCOO Efecto Bohr Efecto Haldane

Hb-COOSolucin 5%

Carbamino-Hb

CO2

CO2 + H2 O AC H2CO3 H+ HbO2 Oxi-Hb Hb Desoxi-Hb

-HCO

-HCO

Indicadores de la oxigenacin
PAO2
= (FiO2 x [Patm - pH2O]) - (PaCO2 R) A-a = 2.5 + 0.21 x edad en aos

Gradiente

PaO2/PAO2 Rango normal 0.77-0.82. til para

estimar el cambio en PaO2 al incrmentar la FIO2

PaO2/FIO2

Rango normal 300-500, indicativo del

intercambio de gases

Alveolo
O2 CO2

Capilar

Mecanismos de Hipoxemia
Hipoventilacin Alteraciones V/Q Cortocircuitos
- Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) (CcO2 - CvO2)

Alteracin de la perfusin

Gas inspirado FIO2

Relaciones VA/Q

Sangre capilar

Sangre venosa mezclada

Sangre arterial

ALTERACIONES V/Q
50 45 40 35 CO2 mmHg 30 25 20 15 10 5 0 20 40 60 80 100 120 140 O2 mmHg
7

Sangre venosa mezclada v

VA/Q
0.2 0.5

Alveolo
1 1.5 2 3

Aire ambiente
160

DISTRIBUCIN DE LA VENTILACIN - 40 cm H2O

-32 cm H2O

Presin Pleural - 10 cm H2O 30 cm - 2.5 cm H2O 100 80 60 40 20 0 -10 0 10 20 30 40 Presin Transpulmonar cm H2O Volmen (%)

Presin Pleural - 4 cm H2O 30 cm + 3.5 cm H2O 100 80 60 40 20 0 -10 0 10 20 30 40 Presin Transpulmonar cm H2O Volmen (%)

RELACIONES V/Q

3.3

0.63

PO2 (mmHg)

RELACIONES V/Q

PCO2 (mmHg)

132

28

89

42

CORTOCIRCUITOS

CcO2

CvO2

QT QS

CaO2

ALTERACIONES DE LA DIFUSIN
Epitelio alveolar Eritrocito Plasma
7 mcm 0.4

Endotelio Intersticio Surfactante Espacio alveolar

0.4

Alveolo

[PA] DM [PPL] Plasma

x VC

[PCEL] Eritrocito

Trastorno AcidoBase

Cambio Observado

Respuesta Compensadora

Compensacin Estimada

Acidosis Metablica

pH HCO3

PaCO2

PaCO2=1.5 x([HCO3]+8 2 PaCO2 1.25 torr/mmol HCO3 PaCO2=0.6-0.75 torr)/meq de HCO3 PaCO2 6torr/10mmol/L de HCO3 PaCO2= [HCO3]+15 Agudo: HCO3 1 meq/L por cada 10 torr PaCO2 Crnico HCO3 3.5-4 meq/L por cada 10 torr PaCO2 Agudo: HCO3 2 meq/L por cada 10 torr PaCO2 Crnico HCO3 4-5 meq/L por cada 10 torr PaCO2

Alcalosis Metablica

pH HCO3

PaCO2

Acidosis Respiratoria

pH PaCO2

HCO3

Alcalosis Respiratoria

pH PaCO2

HCO3

Taller de Gasometras
Dr. Justino Regalado Pineda Departamento de Investigacin en Epidemiologa Departamento de Fisiologa Pulmonar

DISMINUCION DE LA PRESION ALVEOLAR DE O2, P(A-a)O2 normal

a) Disminucion en barometrica (altitud) b) Disminucion en inspirada de O2 c) Aumento de (Hipoventilacion alveolar)

la la la

presion fraccion PaCO2

AUMENTO DE LA DIFERENCIA ALVEOLOARTERIAL DE PO2

a) Disminucin de la difusin de O2 b) Alteraciones de la relacion V/Q c) Cortocircuito veno-arterial

DISMINUCION EN LA PRESION VENOSA DE OXIGENO

A) Disminucin del gasto cardaco B) Ejercicio

Interpretacin de Gasometras
Valorar
el estado ventilatorio.(PaCO2: hipoventilacion, normoventilacion, hipoventilacion) Valorar el estado metablico o cido base. (calcular exceso de base o usar un nomograma) Valorar la hipoxemia,
En relacion a la edad, A la gravedad de hipoxemia Diferencia alveolo arterial. Estado inestable y temperatura del paciente

Valorar oxigenacion tisular.

PH ESPERADO PARA CAMBIOS AGUDOS EN LA PACO2

Si la PaCO2>40 pH=7.40-(PaCO2-40 x 0.5) 100 Si la PaCO2<40 pH=7.40+(40-PaCO2 ) 100 EXCESO DE BASE= pH predicho-pHreal x 2/3

ACIDOSIS RESPIRATORIA

AGUDA la PCO2

El

bicarbonato

sube

mEq/L por cada 10 mmHg de subida de

CRONICA (despues de 3-5 dias por excrecion renal de amonio) 3.5 mEg/L por cada10 mm de Hg

ALCALOSIS RESPIRATORIA

AGUDA Baja el bicarbonato 2 mEq/L por cada 10 mmHg de caida de PCO2 CRONICA Baja 4 mEq/L por cada 10 mmHg de caida de PCO2

ACIDOSIS METABOLICA

AGUDA PCO2 cae 1.2 mmHg por cada 1 mEq/L que cae el HCO3 (o exceso de Base). La respuesta se inicia a la hora y se completa en 1 dia. CRONICA PCO2 equivale mas o menos a los 2 ultimos digitos del pH

ALCALOSIS METABOLICA

AGUDA PCO2 aumenta 0.7 mmHg por cada 1 mEq/L de aumento de HCO3. Es una respuesta irregular o por otros problemas concurrentes como hipokalemia o baja de cloro.

Ejemplo: pH 7.23, HCO3 10, PCO2 de 23. La acidosis tiene una caida de bicarbonato de 14 mEQ/L si se toma como normal el 24 (normal a nivel del mar). Para esa caida de bicarbonato se esperaria una caida de PCO2 de 14x1.2=17 mmHg, que si se parte de 40 (nivel del mar) equivaldria a 23 mmHg que es exactamente el esperado. Si la PCO2 del paciente se encuentra por arriba del esperado quiere decir que tiene simultaneamente una acidosis respiratoria (Pej enfermedad pulmonar) y si esta por abajo una alcalosis respiratoria (ej salicilatos).

VARIABLE Pbar (Torr) PaO2 (Torr)* PaCO2 (Torr) pH HCO3 (mEq/L) EB (mEq/L) SaO2 (%)

NIVEL DEL MAR 760 80-100 402 7.35-7.45 243 0 97 162,142 475,425 <15, edad/3 <16

Mxico, DF 585 65-70 30-35 7.35-7.45 203 -3 93-95% 17.40.9,14.61 51.62.6,44.62.7 <5% <15,edad/3 <16h

Hemoglobina (g/dL) Hematocrito (%) P(A-a)O2 (Torr) Pap media (Torr)

Qsp/Qt (con FIO2=1) <5%