Valoracin de enfermera Es el proceso de recopilacin de informacin sobre un individuo, familia o comunidad con el fin de identificar diagnsticos/problemas de enfermera reales

o potenciales.
Tipos de valoracin: Exhaustiva que rene datos sobre todos los aspectos de la salud del cliente Focalizada que rene datos sobre un problema especfico que ha sido identificado. Actividades: 1. Obtencin de los datos. Empieza con el primer contacto entre el cliente y el sistema de cuidados de salud. Las fuentes de recopilacin de datos son: informacin procedente del cliente, familia o allegados, registros mdicos y de profesionales de la salud. Los datos deben obtenerse a travs de: observacin, entrevista y examen fsico. 2. Validacin de los datos. Es asegurar que la informacin que ha reunido es verdadera. La validacin puede realizarse de las siguientes maneras: revisando los propios datos, comprobando que no existan factores transitorios capaces de alterar la precisin de los datos, revisando siempre los datos que son extremadamente anormales y pidiendo a otra persona que obtenga el mismo dato. 3. Organizacin de los datos. Es agrupar dichos datos en categoras de informacin, que ayudarn a identificar los problemas de salud, reales o potenciales. Segn Orem: identificacin de los dficit de autocuidado del paciente a travs de una amplia valoracin de los requisitos de autocuidado universal, del desarrollo y en la desviacin de la salud. Segn Henderson: conservar o restablecer la independencia del cliente en la satisfaccin de necesidades fundamentales (14 necesidades). Segn Maslow: agrupacin de los datos relativos a las necesidades fisiolgicas, seguridad y proteccin, amor y pertenencia, autoestima y actualizacin de uno mismo. Segn Gordon: organizacin de los datos en modelos funcionales de salud como percepcin-cuidado, nutricional-metablico, eliminacin, actividad-ejercicio,cognitivoperceptivo, sueo-descanso, percepcin-concepto de s mismo, papel-relacin social, sexualidad-reproduccin, adaptacin-tolerancia al estrs y valores-creencias. Hay otros mtodos para organizar los datos igualmente vlidos de modo que es preferible utilizar el que se adapte a sus caractersticas. 4. Identificacin de los modelos. Es la fase final de la valoracin que consiste en formar una impresin inicial acerca de la presencia de determinados problemas,

obtener datos adicionales que describan los problemas con mayor claridad y percatarse de las lagunas que existen en la informacin e intentar suprimirlas, para asegurar que ha obtenido todos los datos pertinentes. Tambin impedir que centre la atencin en un aspecto concreto y olvide datos importantes.

Valoracin del embarazo

Comienza con la primera visita en que la mujer busca atencin en salud porque sospecha estar embarazada y prosigue a lo largo de todo el periodo prenatal. Se divide en tres trimestres: Primero desde la primera semana hasta la 13 Segundo desde la 14 hasta la 26 Tercero desde la 27 hasta el trmino En el primer trimestre las tcnicas de valoracin incluyen: Entrevista. La relacin teraputica entre la enfermera y la mujer se establece durante la entrevista inicial de valoracin. La informacin recabada es de dos tipos: la apreciacin subjetiva de la mujer sobre su estado de salud y las observaciones objetivas de la enfermera. La evaluacin inicial incluye: una historia amplia de salud que resalte el embarazo actual, los anteriores, la familia, la historia psicosocial y cultural, la valoracin fsica, las pruebas diagnsticas y la valoracin global del riesgo. Examen fsico. Proporciona los datos de base para medir los cambios subsiguientes. El examinador determinar las necesidades que tiene la embarazada de informacin bsica relacionada con la estructura de sus rganos genitales, se mostrar el equipo que habr de emplearse durante el examen y se explica el procedimiento mismo. El examen fsico comienza con la valoracin de los signos vitales, peso y talla. Cada examinador ha desarrollado una rutina para llevar a cabo el examen fsico fundamentado en el mtodo clnico; la mayora escogen la progresin de la cabeza a los pies, otros escogen el enfoque por sistemas. El estado fsico se valora de la siguiente manera:

Estado respiratorio: sonidos respiratorios, frecuencia, profundidad, tos. Estado cardiaco: frecuencia apical, ritmo, ruidos cardacos. Estado circulatorio: frecuencia, ritmo y calidad de los pulsos (radial, humeral,

carotdeo, femoral, dorsal pedio). d) Estado de la piel: color, temperatura, turgencia, edemas, heridas, distribucin del pelo y del vello. e) Estado neurolgico: estado mental, orientacin, reaccin pupilar, visin y aspecto de los ojos, capacidad de oir, gustar, sentir y oler. f) Estado musculoesqueltico: tono muscular, fuerza, marcha, estabilidad y gama de movimientos. g) Estado digestivo: estado de los labios, lengua, encas y dientes; presencia de reflejo nauseoso; ruidos intestinales; distensin o dolor abdominal; impactacin fecal; hemorroides. h) Estado genitourinario: presencia de distensin vesical, secrecin (vaginal, uretral).

Como complemento del examen fsico a la embarazada se valoran: Glndula tiroides. El comportamiento y la apariencia de la mujer, incluido el estado de su piel, ojos, cabello y sistema cardiovascular son importantes indicadores de la funcin tiroidea. Diferentes hallazgos (por ejemplo: aumento de tamao, consistencia gruesa y arenosa, ndulos) requieren una evaluacin ms detallada. Mamas. La evaluacin de las mamas proporciona informacin sobre hallazgos normales, sin embargo deber estar alerta ante la posibilidad del carcinoma. Se deber ensear a la mujer el autoexamen de mama para que lo practique todos los meses. No obstante, a causa de los cambios que sufre el tejido mamario durante el embarazo y la lactancia, los hallazgos del autoexamen durante estos periodos no son fiables. Abdomen. Se valora la condicin general de la piel; esto incluye su color, erupciones, lesiones o cicatrices, si existen estras o venas dilatadas, su turgencia, textura y distribucin del vello. El contorno y la simetra del abdomen y la presencia de hernias. Mediante palpacin se valora toda masa abdominal. Tambin se valora el agrandamiento progresivo del tero a causa de la gestacin. Semanas 10 a 12: fondo uterino apenas en plano ceflico a la snfisis del pubis. Adems se realiza el examen plvico, el examen con espculo y tacto bimanual. Pruebas de laboratorio. La informacin obtenida agrega datos importantes sobre la salud de la mujer y se usa para hacer diagnsticos mdicos y de enfermera. Se toma sangre para una variedad de pruebas: VDRL, VIH, cuadro hemtico completo, grupo y Rh, perfil de anticuerpos (Kell, Duffy, rubola, toxoplasmosis y anti-Rh), etc.Se analiza la orina en busca de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos.

Signos de problemas potenciales. La entrevista, el examen fsico y las pruebas de laboratorio pueden ser fuente de hallazgos que sugieren la presencia de complicaciones. Cuando la base de datos est completa, puede determinarse la situacin de riesgo de la mujer y derivarla a cuidados especializados para una evaluacin ms detallada. Durante el embarazo tambin pueden aparecer los signos de advertencia como: vmito severo, escalofros, fiebre, diarrea, clicos abdominales, sangrado vaginal, etc. Debe entrenarse a la mujer y a su familia para que descubran la presencia de estos signos de manera que busquen el remedio apropiado.

En el segundo trimestre por lo general el embarazo ya est verificado, la mujer y su familia han tenido tiempo suficiente para adaptarse a la idea y con seguridad ya han asistido a la primera visita prenatal. Las molestias comunes del comienzo del embarazo estn en resolucin. La mayor parte de las mujeres no tienen problemas serios y se les programa un patrn comn de controles prenatales, basta con una visita al mes, aunque pueden programarse adicionales en caso de surgir la necesidad. Entrevista. Se pide a la mujer que resuma los eventos relevantes desde la visita anterior, se pregunta sobre el bienestar general emocional y fisiolgico. Tambin se identifican y exploran las necesidades familiares. Se evala la forma en que la mujer va progresando a travs de las etapas de desarrollo del embarazo. Se discuten el xito o el fracaso de las medidas de autocuidado y la disposicin para aprender. La enfermera averigua sobre la participacin en clases de educacin para el parto (plan para el nacimiento). Una herramienta valiosa para el equipo de salud es una lista de revisin de las necesidades del segundo trimestre, para evitar los vacos en la atencin e identificar reas de preocupacin en las embarazadas Examen fsico. En cada visita se determina el pulso, respiracin y presin arterial; se evala el peso (ganancia o prdida) y se anotan la presencia y grado de edemas. La inspeccin y la palpacin del abdomen, junto con la medicin de la altura uterina son aspectos del examen que se realiza en cada visita. Mientras se valora el abdomen con la mujer en posicin de litotoma, la enfermera debe vigilar la presencia de hipotensin supina. Los hallazgos revelados durante la entrevista y el examen fsico reflejan la condicin de las adaptaciones maternas. En caso de que alguno despierte sospechas, se lleva a cabo un examen ms detallado.

Pruebas de laboratorio. El nmero de pruebas durante el segundo trimestre es limitado. Se obtiene una muestra de orina para medir glucosa, protenas, nitritos y leucocitos; muestras de sangre, slo si hay signos y sntomas que as lo demanden. Signos de problemas potenciales: vmito severo y persistente, descarga de lquido amnitico por la vagina, sangrado vaginal, dolor abdominal severo, escalofros, fiebre,disuria, diarrea; cambios en los movimientos fetales; contracciones uterinas, trastornos visuales, edemas, cefaleas, irritabilidad muscular, dolor epigstrico, etc. Valoracin fetal. La medicin de la altura uterina sobre la snfisis pbica se usa como indicador del progreso del crecimiento fetal, y constituye una estimacin general de la edad gestacional. Tambin puede ayudar en la identificacin de los factores de riesgo (como retraso en el crecimiento intrauterino, hidramnios, etc.). Edad gestacional. En un embarazo no complicado la edad gestacional se determina con la duracin del embarazo y la fecha probable de parto (FPP). Estado de salud. La valoracin del estado de salud fetal incluye la consideracin de los movimientos fetales, la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y su ritmo y los sntomas anormales maternos o fetales. Signos de problemas potenciales. El estado de salud fetal se somete a una investigacin intensiva en caso de presentarse cualquier complicacin materna o fetal (por ejemplo hipertensin materna, crecimiento intrauterino retardado, rotura prematura de membranas, FCF irregular o ausente o ausencia de movimientos fetales despus del avivamiento).

Durante el tercer trimestre se valoran las situaciones actuales de la familia y sus efectos sobre la madre, por ejemplo, las respuestas de los hermanos y los abuelos al embarazo y al nio que va a nacer. Debe usarse una lista de revisin para la valoracin del tercer trimestre para asegurar que se cubren todas las reas importantes. Entrevista. La primera pregunta del tercer trimestre va dirigida a identificar las principales preocupacionesde la embarazada. Con base en lasnecesidades expresas de la mujer, su situacin hasta el momento y las necesidades generales hacia el final del embarazo, el conocimiento y el juicio clnico de la enfermera guan el contenido y la direccin de la entrevista. Se valora el conocimiento que tiene la mujer sobre las medidas de autocuidado, as como el xito de stas y otras terapias prescritas. Examen fsico. Se evalan y anotan los signos vitales, el peso, as como la presencia, localizacin y grado del edema. Se confirma la edad gestacional. Se mide la altura uterina y se realizan las maniobras de Leopold para determinar la posicin fetal. Durante el tercer trimestre contina la calificacin del riesgo.

Pruebas de laboratorio. Se examina la orina para descartar la presencia de glucosa, protenas, nitritos y leucocitos. Si es necesario se toma muestra para urocultivo. Se repiten los siguientes exmenes: cuadro hemtico completo con recuento diferencial, hematocrito y hemoglobina. Si no se ha hecho antes en el embarazo, se realiza una determinacin de glucosa en las mujeres mayores de 25 aos. La prueba de tolerancia a la glucosa por lo general se realiza entre las 24 y las 28 semanas de gestacin. Si es necesario se repiten los frotis cervicales y vaginales. Signos de problemas potenciales: Situaciones hemorrgicas, situaciones hipertensivas, infecciones, diabetes, descarga de lquido por la vagina, signos de dilatacin prematura. Valoracin fetal. El estado de salud fetal se evala en todas las visitas. Comenzando la semana 32, se valoran la presentacin, la posicin y la estacin (encajamiento) del feto, con la ayuda de las maniobras de Leopold. Se pide a la madre que describa la naturaleza de los movimientos fetales y que informe de cualquier seal de alarma que pueda presentar, como la rotura prematura de membranas o la disminucin o ausencia de los movimientos fetales.

Valoracin de riesgo
El CIMIGen es un sistema de Atencin Materno Infantil en el Nivel Primario para la salud.

Evaluacin de Riesgo Perinatal Evaluacin de Riesgo Perinatal

Caractersticas del sistema CIMIGen Objetivos del Sistema para Deteccin y Componentes del Sistema para Deteccin y

La Atencin Primaria de Salud Materno-infantil se entiende como el conjunto de acciones tendientes a preservar la salud de la mujer y su progenie, enfocando que los riesgos presentes no se conviertan en dao y se logre la meta del nacimiento de nios sanos. Representa el primer nivel de contacto con los individuos, las familias y en general la comunidad, con el Sistema Nacional de Salud, permitiendo que ste lleve la atencin lo ms cerca posible del lugar donde se generan los problemas, para as aplicar el enfoque de riesgo como estrategia de gestin. El enfoque de riesgo es un mtodo que se emplea para medir la necesidad de atencin por parte de grupos especficos. Ayuda a determinar prioridades de salud y es tambin una herramienta para definir las necesidades de reorganizacin de los servicios de salud. Intenta mejorar la atencin para todos, pero prestando mayor atencin a aquellos que ms la requieran. Es un enfoque no igualitario porque discrimina en favor de quienes tienen mayor necesidad de atencin.

El Programa de Atencin Materno Infantil en CIMIGen tiene como finalidad contribuir a la disminucin de la morbimortalidad materno infantil mediante la deteccin, evaluacin, clasificacin de riesgos y daos, y la oportuna referencia a los niveles de atencin necesarios segn el riesgo. La estrategia de la atencin primaria que forma parte instrumental del Sistema Nacional de Salud, est encaminada a valorar los factores que pueden afectar la salud de los individuos y producirles un dao, es decir una enfermedad, por lo que lleva implcita la atencin programada de los riesgos y una actitud anticipatoria con la plena participacin de la comunidad, definida como el proceso mediante el cual los individuos y las familias asumen lacapacidad de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad, dentro de un espritu de autorresponsabilidad y de autodeterminacin. El CIMIGen es un modelo de atencin primaria para la salud perinatal que contribuye a mejorar la calidad de vida de la poblacin, mediante la prevencin oportuna. El sistema CIMIGen es reproducible a un costo alcanzable por la comunidad para mejorar las condiciones de salud en el rea perinatal en medios de poblacin urbana, suburbana y rural. Caractersticas del sistema CIMIGen: 1. Proporciona educacin para la salud a toda la poblacin, fundamentalmente a mujeres en etapa pregestacional, a embarazadas y a nios de bajo riesgo perinatal mediante el contacto primario. 2. Utiliza el sistema de evaluacin de riesgo para detectar a tiempo y facilitar el manejo oportuno desde el punto de vista preventivo perinatal. 3. El sistema de riesgo es aplicado en contacto primario por personal de salud en capacitacin: estudiantes y pasantes de enfermera o medicina. 4. Mediante el proceso educativo se propicia la autoevaluacin de riesgo por la poblacin. La atencin del embarazo y parto se lleva a cabo en el nivel primario por Licenciadas en Enfermera y Obstetricia que interactan con el Equipo Multidisciplinario de Atencin a la Salud. 5. La deteccin y clasificacin de riesgo perinatal permite utilizar con racionalidad y en forma oportuna los niveles de atencin progresiva, haciendo un uso ms racional de los recursos del pas mediante la referencia y la contrareferencia. 6. El costo operativo de la atencin materno infantil en el nivel primario es solventado sin mayores problemas por la comunidad de bajos recursos econmicos y slo requiere apoyo de la iniciativa privada y de los recursos oficiales para sus gastos de inversin.

7. El sistema CIMIGen hace accesibles los servicios de atencin perinatal en tiempo, distancia y costos al estar organizado como parte del sistema integral de salud en el nivel primario para: prevencin reproductiva, control del embarazo, atencin del parto, vigilancia del crecimiento y desarrollo, referencia y contrareferencia por niveles de riesgo. La valoracin de riesgo perinatal se hace mediante un sistema cualitativo que, califica los factores de riesgo segn su posibilidad de repercutir en un dao para la madre y/o el feto y el recin nacido. De este modo, se utiliza el sistema ms conocido en el universo (cdigo de semforo) para fijar la atencin del personal de salud y de los usuarios de los servicios para que busquen su atencin en el lugar adecuado: verde - riesgo bajo - primer nivel, amarillo - riesgo medio - segundo nivel y rojo - riesgo alto - tercer nivel. Un factor de riesgo es cualquier caracterstica o circunstancia detectable de una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesta a un proceso mrbido. Pueden ser: biolgicos, ambientales, de comportamiento, relacionados con la atencin a la salud, socio-culturales y econmicos. Objetivos del Sistema para Deteccin y Evaluacin de Riesgo Perinatal: 1. Detectar tempranamente los factores de riesgo en cualquier etapa de la vida reproductiva. 2. Facilitar la atencin Materno Infantil al clasificar el riesgo. 3. Hacer posible el funcionamiento del Sistema de Atencin Perinatal por niveles progresivos de acuerdo al riesgo. 4. Propiciar la referencia y contrareferencia en forma oportuna e integral. 5. Utilizar un Sistema Codificado Integral que permita evaluar la operatividad y eficacia del sistema de atencin. Componentes del Sistema para Deteccin y Evaluacin de Riesgo Perinatal: - 9 Guas para detectar y clasificar riesgos (PREVIGen I al IX). - 1 Cdula de referencia (PREVIGen 77). - 1 Cdula de contrareferencia (PREVIGen 88). - 1 Cdula de registro de datos (P

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