PENJELASAN PENGAJUAN SPPS

Nama yang diberi SPPS : Alamat bekerja/praktek :

DR. ADI SUBAGIYO PUSKESMAS JELBUK JEMBER

Kronologis pemberian SPPS : Pengajuan SPPS le-1 di 2011 (menggunakan sistem menabung) Dokter sudah rutin menggunakan produk Galenium antara lain ; Scabimite, Cartiflex, Glimunos dan Galten Dan dengan adanya SPPS ini diharapkan akan meningkatkan peresepan produk baru.

Bila pemberian ini menggusur competitor sebutkan kompetitor yang di maksud :

Yang mengetahui :

Mengetahui

( Suryo Hutomo) SPV Malang

( Hadi Gunariyo ) RSM

(FM.MP.013.01) Marketing Pharma

USULAN SPONSORSHIP / PROFIT SHARING

Diberikan kepada : : : Nama RS/Inst/Klinik Nama (sesuai rekening) Alamat praktek / kantor Dokter Bidan Key Person Jabatan : DOKTER PNS Spesialis : GP Kelas : A

: PUSKESMAS JELBUK : DR. ADI SUBAGIYO : JL. SULTAN AGUNG NO.98 ARJASA JEMBER JL. R A KARTINI NO.26 JELBUK JEMBER No Telpon : 0331 - 540098 / 540971 Fax.

No HP. Permintaan dilakukan oleh Bentuk Sponsorhip Tanggal Penyerahan/transfer Nama Bank Cabang No.Rekening Pernah diberikan sponsorship Bentuk Sponsorhip : Pihak Galenium Senilai Rp.1.200.000 Penerima Sponsor

: Dana Transfer : AGUTUS 2011 : BANK MANDIRI : JEMBER : 143 000 4578421 : : UANG Ya Tidak

( jika ya isi pertanyaan dibawah ) Senilai Rp.400.000,

Produk yang selama ini digunakan berdasarkan data dari : Outlet Monitoring / Survey : Apt.Kalisat Farma, Crisnanda, Apt.Prima Farma, Apt.Della farma PTPN 10 RS Perkebunan

NO 1 2 3 4 5 6 7

PRODUK Unit GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR 16 11 34 7 2 189 30

Ave 3 bln lalu Value 1,028,000 324,500 526,000 530,000 150,000 4,117,000 1,390,000 Unit

Bulan 1 Value

Estimasi 3 bln ke depan Bulan 2 Unit Value

Unit

Bulan 3 Value

TOTAL TAB

289

8,065,500 15% 1,209,825

Diperiksa & Disetujui Oleh, Tgl. 05 Agustus 2011 Tgl. 05 Agustus 2011 Tgl. Tgl. Tgl.

( Sigit Haryo Martono )

MR/HSR/Combo/SPR Putih:HO ; Merah:File

( Suryo Hutomo )
SPV

( Hadi Gunariyo) RSM NSM/PM HSM

Marketing Pharma Nama Pelanggan Nama RS/Inst/Klinik : Dokter Bidan

MONITORING SALES FORM SPONSORSHIP / PROFIT SHARING

Klas : A : DR. ADI SUBAGIYO / PUSKESMAS JELBUK JEMBER APOTIK : KALISAT/CRISNADA Unit Est. Unit Real APOTIK : PRIMA/DELLA Unit Est. Unit Real 2 10 2 APOTIK :PTPN 10 Unit Est. Unit Real

(FM.MP.015.01)

BULAN

PRODUK GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML CARTIFLEX TAB

TOTAL Unit Est. Unit Real 2 12 -

DES'10

GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML 3 2 15 9 7 4 5 1 20 12 3 5 35 10 3 1 2 3 2 8 6

14 2 3 2 24 10 5 2 5 1 32 3 5 45

JAN'10

CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML

FEB'11

CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP

MAR'11

SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR CARTIFLEX TAB GALTEN GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML

Hari / Tgl Total Value (HNA) % Lunas Jumlah SPPS 8,065,500 100% 1,209,825

: 5 AGUST 2011

( Sigit Haryo Martono )

MR/HSR/COMBO/SPR Putih:HO ; Merah:File

( Suryo )
SPV / RSM NSM / PM HSM

Marketing Pharma Nama Pelanggan Nama RS/Inst/Klinik : Dokter Bidan

MONITORING SALES FORM SPONSORSHIP / PROFIT SHARING

KALISAT/CRISNADA Klas : A : DR. ADI SUBAGIYO / PUSKESMAS JELBUK JEMBER APOTIK : DELLA/PTPN10 Unit Est. Unit Real 1 4 4 1 20 3 6 1 3 3 2 30 3 4 4 1 APOTIK : KALISAT/CRISNADA Unit Est. Unit Real APOTIK : PRIMA Unit Est. Unit Real

(FM.MP.015.01)

BULAN

PRODUK GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML

TOTAL Unit Est. Unit Real 1 5 4 1 23 6 1 7 7 2 30 3 -

APRIL

CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML CARTIFLEX TAB

MEI'11

GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML

JUNI'11

CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP GLIMUNOS SYR 60ML GLIMUNOS SYR 30ML CARTIFLEX TAB GALTEN SCABIMITE 10GR SCABIMITE 30GR GLIMUNOS KAP SCABIMITE 10GR

2 1 10 3 5 5

2 1 18 5 0 0

Hari / Tgl Total Value (HNA) % Lunas Jumlah SPPS 8,065,500 100% 1,209,825

: 05 AGUST 2011

( Sigit Haryo Martono )

MR/HSR/COMBO/SPR Putih:HO ; Merah:File

( Suryo )
SPV / RSM NSM / PM HSM

RESUME MONITORING SPPS ( FM.MP.033 )

Nama Dokter / User Nama RS / Institusi / Klinik Jumlah SPPS : DR. ADI SUBAGIYO : PUSKESMAS JELBUK JEMBER : Rp. 1.200.000,NAMA PRODUK
NO TGL/BN/T HN APOTIK ALAMAT APOTIK

Produk:
Unit

Scabimite 10gr Produk:

Value (000) Unit

Scabimite 30 Produk: Glimunos Kap Produk: gr

Value (000) Unit Value (000) Unit

Glimunos Syr60ml
Value (000)

Glimunos Produk: Cartiflex Produk:Glimunos Syr30ml Syr30ml

Unit Value (000)
Unit Value (000)

Produk: Galten
Unit Value (000)

TOTAL VALUE (000)

PERIODE KERJA SAMA

HUTANG PELUNASAN SPPS SEBELUMNYA VALUE (000)

DIST. SBF / AMS

4-Apr-11 13-Apr-11 27-Apr-11 4-Apr-11 25-Apr-11 APR '11 APR '11 APR '11 APR '11 APR '11

PRIMA FARMA APT PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN PRIMA FARMA APT PRIMA FARMA APT DELLA, APT DELLA, APT DELLA, APT DELLA, APT CRISNANDA,APT

JL.DR SOEBANDI 62 JL.CITARUM NO.14 JL.CITARUM NO.14 JL.DR SOEBANDI 62 JL.DR SOEBANDI 62 JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.PB SUDIRMAN 2 KALISAT

3 10 10

66,000 220,000 220,000 3 3

141,000 141,000 1

65,000 4 1

118,000 29,500 4

64,000 -

75,000 -

66,000 220,000 220,000 141,000 141,000 75,000 65,000 64,000 118,000 29,500

SBF SBF SBF SBF SBF AMS AMS AMS AMS AMS

4-May-11 25-May-11 7-May-11 MEI '11 MEI '11 MEI '11 MEI '11 MEI '11 MEI '11

PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN PRIMA FARMA APT DELLA, APT DELLA, APT KALISAT FARMA,APT DELLA, APT KALISAT FARMA,APT DELLA, APT

JL.CITARUM NO.14 JL.CITARUM NO.14 JL.DR SOEBANDI 62 JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.PB SUDIRMAN 2 KALISAT JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.PB SUDIRMAN 2 KALISAT JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA

10 10

220,000 220,000 3

141,000 1

65,000 4

118,000 4 3

64,000 48,000 2

152,000 -

220,000 220,000 141,000 152,000 65,000 64,000 48,000 118,000 220,000

SBF SBF SBF AMS AMS AMS AMS AMS AMS

10

220,000

27-Jun-11 13-Jun-11 JUN '11 JUN '11 JUN '11 JUN '11

PRIMA FARMA APT PRIMA FARMA APT DELLA, APT DELLA, APT

JL.DR SOEBANDI 62 JL.DR SOEBANDI 62 JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA JL.SULTAN AGUNG 98 ARJASA

110,000 5

235,000 30 1,390,000 16 1,028,000

11 324,500

34 526,000

7 530,000 2

152,000 2 150,000 1

75,000 -

110,000 235,000 152,000 75,000 220,000 66,000 8,065,500 -

SBF SBF AMS AMS AMS AMS

PTPN 10(PERSERO) RUMAH SAKIT PERKEBUNAN JL.CITARUM NO.14 KALISAT FARMA,APT TOTAL JL.PB SUDIRMAN 2 KALISAT

10 3 189

220,000 66,000 4,117,000

LAMPIRAN PENGAJUAN SPPS

( FM.MP.034 )
1. Nama Dokter : DR. ADI SUBAGIYO

Dispencing

Resep

Prog. Khusus

Berikan tanda ( X ) pada salah satu kotak 2. 3. Jenis SPPS : Baru / Perpanjangan *

Perhitungan pelunasan ( summary dalam VALUE) SAAT INI PENGAJUAN SPPS KE-1 di 2011 SEJUMLAH Rp. 1.200.000 TABUNGAN Rp. 8.065.500 15% SPPS LUNAS 100% Rp.1.209.825

4.

Hutang SPPS sebelumnya TIDAK ADA HUTANG SPPS

5.

Rencana waktu pelunasan 3 Bulan

7 Bulan

DES'10 - JUNI '11

( Isi kolom dengan periode bulan & tahun, contoh : Jan - Mar '10 atau Jan - Juni '10 ) 6. % SPPS vs SALES : 100 %

Diajukan oleh,

Disetujui oleh,

( SIGIT HARYO M ) / ( SURYO H. ) COMBO / SPV MALANG * Coret yang tidak perlu

(HADI GUNARIYO) RSM

DATA SALES DR. ADI SUBAGIYO

MEI Produk : CARTIFLEX N0. 1 DELLA, APT

OUTLET Unit 2.00

MEI Value 152,000.00 Unit

TOTAL 2.00 Value 152,000.00

% 100.00 152,000

Produk : GLIMUNOS KAPLET N0. 1 DELLA, APT

OUTLET Unit 1.00

MEI Value 65,000.00 Unit

TOTAL 1.00 Value 65,000.00

% 100.00 65,000

Produk : GLIMUNOS SYRUP 30ML N0. 1 2 KALISAT FARMA,APT DELLA, APT

OUTLET Unit 4.00 3.00

MEI Value 64,000.00 48,000.00 Unit

TOTAL 4.00 3.00 Value 64,000.00 48,000.00

% 57.14 42.86 64,000 48,000

Produk : GLIMUNOS SYRUP 60ML N0. 1 KALISAT FARMA,APT

OUTLET Unit 4.00

MEI Value 118,000.00 Unit

TOTAL 4.00 Value 118,000.00

% 400.00 118,000

Produk : SCABIMITE CREAM 10 N0. 13 DELLA, APT

OUTLET Unit 10.00

MEI Value 220,000.00 Unit

TOTAL 10.00 Value 220,000.00

% 2.38 220,000

SBF.MLG SBF.MLG SBF.MLG

20110-1111952 20110-1113841 20110-1112257

5/4/2011 SRBRSUPTPX 5/25/2011 SRBRSUPTPX 5/7/2011 JBRAPTPRFA

PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN YESCA0 PTPN X (PERSERO) RS PERKEBUNAN YESCA0 PRIMA FARMA APT YESCA1

SCABIMATE CREAM 10 GR SCABIMATE CREAM 10 GR SCABIMATE CREAM 30 GR

10 10 3

22,000 22,000 47,000

220,000 220,000 141,000

JUNI Produk : CARTIFLEX N0. 1 DELLA, APT

OUTLET Unit 2.00

JUN Value 152,000.00 Unit

TOTAL 2.00 Value 152,000.00

% 100.00 152,000

Produk : GALTEN KAPLET N0. 1 DELLA, APT

OUTLET Unit 1.00

JUN Value 75,000.00 Unit

TOTAL 1.00 Value 75,000.00

% 100.00 75,000

Produk : SCABIMITE CREAM 10 N0. 9 23

OUTLET Unit 10.00 3.00

JUN Value 220,000.00 66,000.00 Unit

TOTAL 10.00 3.00 Value 220,000.00 66,000.00

% 2.49 0.75 220,000 66,000

PTPN 10(PERSERO) RUMAH SAKIT PERKEBUNAN KALISAT FARMA,APT

SBF.MLG SBF.MLG

20110-1117009 20110-1115616

6/27/2011 JBRAPTPRFA 6/13/2011 JBRAPTPRFA

PRIMA FARMA APT PRIMA FARMA APT

YESCA0 YESCA1

SCABIMATE CREAM 10 GR SCABIMATE CREAM 30 GR

5 5

22,000 47,000

110,000 235,000

TOTAL TAB SPPS

8,065,500 15% 1,209,825