1589

Planos de assistncia sade: interfaces entre o pblico e o privado no setor odontolgico Health care plans: interfaces between the public and private system in the dental sector

ARTIGO ARTICLE

Louise Pietrobon 1 Cntia Magali da Silva 1 Luciana Rodrigues Vieira Batista 1 Joo Carlos Caetano 1

Centro de Cincias da Sade, Departamento de Estomatologia, Programa de Ps-Graduao em Odontologia, UFSC. Campus Universitrio, Trindade. 88040-900. Florianpolis SC. isepietro@terra.com.br

Abstract The present work presents a brief history of health plans in Brazil examining the interface between the public and the private sector. The evolution and regulation of the supplementary care system is analyzed, the different care modalities are defined and the main differences between health plans and dental care insurance are pointed out. The coverage provided by the supplementary care system and its relationship with the public health system is shown on the basis of current data. On the other hand, the study focuses on the care services, health plans and the labor market in the sector correlating, also on the basis of current data, the challenges and new opportunities of the supplementary care market, mainly in the dental sector. Although the dental sector is living an extraordinary moment within the private health care system and given that ANS data are pointing to a growth of this sector of 210% over last the 7 years, the service coverage of the supplementary care sector mainly directed to medical and inpatient care does not meet the real demand for integrated health care. Key words Private health plans, Regulation of the supplementary health sector, Dental plans

Resumo O presente trabalho vislumbra um breve histrico dos planos de sade no Brasil, examinando as interfaces entre o pblico e o privado. Realiza, ainda, uma anlise da evoluo e regulamentao da sade suplementar, definindo as modalidades assistenciais de sade, bem como enuncia as principais diferenas entre os planos e assistncia mdico-hospitalar e odontolgico. Demonstra, em dados atuais, a cobertura exercida pelos planos de sade suplementar e sua relao com a assistncia pblica de sade. Por outro lado, enfoca a assistncia, planos de sade e o mercado de trabalho da odontologia, correlacionando, tambm com dados atuais, os desafios e as novas oportunidades do mercado de sade suplementar, enfocado principalmente no setor odontolgico. Ainda que o setor odontolgico esteja em um momento extraordinrio dentro do sistema privado de ateno sade, e que dados da ANS apontem para um crescimento desse setor de 210% nos ltimos sete anos, a cobertura de servios do setor suplementar de sade est aqum das reais demandas, no contemplando, portanto, a assistncia integral sade. Palavras-chave Planos privados de sade, Regulamentao da sade suplementar, Planos odontolgicos

1590
Pietrobon, L. et al.

Introduo
Na dcada de 1980, houve uma intensa movimentao em torno da reforma do sistema pblico de sade, caracterizando-se como uma grande prioridade poltico-social, com enorme envolvimento da sociedade brasileira e de seus diferentes rgos representativos1. Estudos recentes sobre os planos privados de sade se contrapem especificamente noo da separao entre mercado e Estado, ao explorarem outros ngulos da assistncia mdica suplementar. Cohn e Dain2,3 cunharam as expresses mercado artificialmente expandido e desmercadorizao do mercado, para sublinhar a estrutural e extensa interface pblico-privado dos subsdios governamentais envolvidos com o financiamento dos planos privados de sade. O setor de sade privado, no Brasil, no foi observado com cuidado, a princpio, pelas mais diversas razes, sendo que a mais provvel a de que o poder pblico tenha considerado que a fatia da sociedade brasileira com cobertura assistencial atravs de planos de sade privados fosse composta de pessoas abastadas, e que poderiam dispensar a proteo do Estado. Entretanto, h que se considerar que, quanto maior fossem os recursos desse setor, financiados fundamentalmente pelas empresas e tambm diretamente pela prpria sociedade, mais recursos sobrariam para a populao carente e desassistida pelo setor pblico. Ou ento, prevalecido e reservado a interpretao de quanto maior o crescimento do setor de sade suplementar, menor a necessidade de recursos pblicos para o segmento de sade do Brasil1. Por outro lado, segundo Mendes4, apesar dos servios de sade segmentados serem justificados dessa forma, as evidncias mostram que esse suposto falso e o que ocorre o inverso. Ou seja, quando se segmenta para criar um sistema para os pobres, esse tende a ser subfinanciado e acaba por oferecer servios de menor qualidade. Assim, ainda segundo o autor, os sistemas segmentados de sade penalizam o pobre e/ou fazem os indivduos gastarem duas vezes com a assistncia sade. Ainda assim, os planos privados de sade representam precipuamente uma alternativa de transferncia de riscos para instituies privadas e no somente uma opo individual/familiar de consumo. Ou, em outros termos, um processo de externalizao dos custos sociais, consubstanciado em instituies, regras e normas de funcionamento, mediado necessariamente por uni-

dades coletivas e legitimado por polticas pblicas, sejam estas de regulamentao ou de renncia interveno5.

Modalidades assistenciais
Em uma primeira instncia, insuficincias do SUS so associadas expanso da assistncia mdica suplementar, evocando os avanos das polticas de corte neoliberal. Essa equao, por sua vez, remete questes tanto s proposies reformistas universalistas quanto s polticas assistenciais seletivas. Por um lado, o crescimento das alternativas particulares, corporativas desafia a construo de um sistema de proteo social universal e redistributivo; por outro, evidencia perspectivas para a regulao de uma segmentao j consolidada5. Na configurao poltica de sade no Brasil, o tema da privatizao recorrente, principalmente aps os anos sessenta, mas centrados, principalmente, nas relaes entre hospitais privados e Previdncia Social6. O conceito continua sendo aplicado amplamente a processos distintos mesmo aps a ocorrncia de muitas mudanas; entretanto, no impediu os esforos realizados na dcada de 1990 para melhor caracterizar descritivamente os segmentos do setor privado, como os hospitais privados7, planos e seguros de sade6,8,9 e cooperativas mdicas10. O sistema de ateno mdica supletiva (SAMS) um sistema privado que, contudo, recebe subsdios diretos ou indiretos do Estado, sob forma de renncias fiscais e contributivas. Segundo Mendes4, o SAMS est constitudo por quatro modalidades assistenciais: a medicina de grupo, a autogesto, a cooperativa mdica e o seguro-sade. Essas modalidades apresentam racionalidades de estruturao distintas, clientelas diferenciadas e formas de financiamento diversas. Ademais, ofertam, no mercado, produtos segmentados por diferentes clientelas. A medicina de grupo opera mediante empresas que administram planos de sade sob a forma de pr-pagamento. A maior parte delas contratadora de servios de terceiros, mas 36% estruturam servios prprios11. Mais de 70% das empresas so de tamanho pequeno e apenas 10% so de grande porte (mais de 300.000 vidas). A medicina de grupo representada politicamente pela Associao Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE). A autogesto est configurada por empresas que, a partir de sistemas ps-pagamento, administram elas mesmas ou contratam ter-

1591
Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1589-1599, 2008

ceiros para administrar planos de sade para seus membros. A autogesto pode estruturar-se diversamente: com autogesto de compra de servios, com produo prpria de servios, com servios comuns para grupos de empresas ou com autoseguro de sade. Seu maior segmento so empresas estatais, em torno de 60%, sendo as demais empresas privadas. Sua representao poltica faz-se por meio da Associao Brasileira dos Servios Assistenciais de Sade Prprios de Empresas (ABRASPE), com atuao mais marcada no segmento privado, e do Comit de Integrao das Entidades Fechadas de Assistncia a Sade (CIEFAS), que atua especialmente no segmento pblico. As cooperativas mdicas so formadas por cooperativas de mdicos que ofertam planos sob a forma de pr-pagamento, semelhana da medicina de grupo. Por constiturem-se como cooperativas, consideram-se, a si mesmas, como formas ticas, no-comerciais, de prestao de planos de sade. Operam com a intervenincia de 364 cooperativas regionais coordenadas por duas confederaes: Aliana e a Brasil. O seguro-sade constitudo por empresas ligadas ao capital financeiro bancrio. Esse sistema funciona, desde 1967, na lgica do seguro privado, razo pela qual, historicamente, at a criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar, sempre esteve sob o controle da Superintendncia de Seguros Privados (SUSEP). As seguradoras atuam por pr-pagamentos de prmios feitos pelos assegurados e prestam servios mediante contratao de terceiros; no podem ter prestao prpria. Essa modalidade tem algumas caractersticas, como sensibilidade s variaes da conjuntura econmica, tem preos mdios mais elevados relativamente s outras modalidades e constitui um mercado de alta concentrao. Sua representao poltica faz-se por meio da Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e de Capitalizao (FENASEG). Entretanto, segundo a Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) de nmero 39 de 30 de outubro de 200012, que dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das operadoras de planos de assistncia sade, so sete as modalidades: administradora, autogesto (no patrocinada e patrocinada), cooperativa mdica, cooperativa odontolgica, filantropia, medicina de grupo e odontologia de grupo. Segundo tal resoluo, so consideradas como modalidade de administradora as empre-

sas que administram planos ou servios de assistncia sade, sendo que, no caso de administrao de planos, so financiados por operadora, no assumem o risco decorrente da operao desses planos e no possuem rede prpria, credenciada ou referenciada de servios mdicohospitalares ou odontolgicos. Classificam-se na modalidade de autogesto as entidades de autogesto que operam servios de assistncia sade ou empresas que, por intermdio de seu departamento de recursos humanos ou rgo assemelhado, responsabilizamse pelo plano privado de assistncia sade destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus respectivos grupos familiares definidos, limitado ao terceiro grau de parentesco consangneo ou afim, de uma ou mais empresas, ou ainda a participantes e dependentes de associaes de pessoas fsicas ou jurdicas, fundaes, sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados. Com relao cooperativa mdica, so as sociedades de pessoas sem fins lucrativos, constitudas conforme o disposto na Lei n 5.764, de 16 de dezembro de 1971, que operam planos privados de assistncia sade, bem como a modalidade de cooperativa odontolgica. Na modalidade de filantropia, esto presentes as entidades sem fins lucrativos que operam planos privados de assistncia sade e tenham obtido certificado de entidade filantrpica junto ao Conselho Nacional de Assistncia Social (CNAS) e declarao de utilidade pblica federal junto ao Ministrio da Justia ou declarao de utilidade pblica estadual ou municipal junto aos rgos dos governos estaduais e municipais. Classificam-se na modalidade de medicina de grupo as empresas ou entidades que operam planos privados de assistncia sade, excetuandose aquelas classificadas nas modalidades contidas nas Sees I, II, IV e VII da Resoluo no 39 RDC12. Classificam-se na modalidade de odontologia de grupo as empresas ou entidades que operam exclusivamente planos odontolgicos, excetuando-se aquelas classificadas na modalidade contida na Seo III desta Resoluo. E h ainda a seguradora especializada em sade, que so as sociedades seguradoras autorizadas a operar planos de sade, desde que estejam constitudas como seguradoras especializadas nesse seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuao em quaisquer outros ramos ou modalidades.

1592
Pietrobon, L. et al.

Sade suplementar
No mbito da sade suplementar, que atinge hoje 35 milhes de brasileiros, a gesto da ateno tambm entrou na agenda de debates. Com a reduo importante das taxas de inflao a partir de 1994 e o fim da ciranda financeira, os planos de sade buscaram implementar prticas de gesto de custos e de riscos. A medicina preventiva e outras estratgias de organizao do cuidado, como caminho para reduo de custos, passaram a fazer parte do vocabulrio dos empresrios da sade. Alm disso, a Agncia Nacional de Sade Suplementar desencadeou, a partir de 2004, o Programa de Qualificao da Sade Suplementar, segundo o qual as operadoras so avaliadas tambm pela qualidade da ateno sade prestada a seus beneficirios. Novidade, pois a sade suplementar, como setor econmico mobilizado pela busca do lucro, sempre teve a sade financeira das empresas como fator primordial de avaliao13. O sistema privado de planos e seguros de sade cresceu e experimentou grande diversificao nas modalidades empresariais que o compem entre os anos de 1987 e 1998, sem que estivessem submetidas regulao pblica. Apenas em 1998 foi aprovada legislao regulatria (Lei no 9.656, de agosto de 1998), que estabeleceu regras para os contratos e coberturas, e em 2000 foi criada a Agncia Nacional de Sade Suplementar- ANS (Lei no 9.961, de 28 de janeiro de 200014), responsvel pelo controle dessa rea15. Apesar de diversos autores correlacionarem as dificuldades enfrentadas pelo SUS com a expanso da assistncia suplementar, sugerindo um processo de compensao ou de substituio, os dados disponveis sugerem uma correlao maior da cobertura por planos e seguros privados com a concentrao de renda e de oferta de servios. Assim, a regio Sudeste apresenta maior cobertura de planos privados de sade e a mais expressiva na produo de servios para o SUS, enquanto a regio Norte figura como a mais desprovida em relao aos dois setores. Como se v, diferentes lgicas de acumulao de capital, de racionalizao de custos e de humanizao da ateno compem as vertentes que operam em favor de uma reorganizao da ateno sade, todas elas prevendo novos lugares e papis para os hospitais dentro da rede de servios de sade.

Cobertura
O setor de sade suplementar extremamente concentrado no Brasil. Aproximadamente duzentas operadoras detm 80% do mercado. E 95% dos consumidores de planos de sade esto localizados na rea urbana, sendo que cerca de 77% na regio Sudeste do pas, principalmente em So Paulo e Rio de Janeiro16,17. Segundo Duarte e Di Giovanni10, o sistema de ateno mdica suplementar cresceu a passos largos durante a dcada de 80, de tal modo que, em 1989, cobria 22% da populao total do pas. Somente no perodo 1987/89 incorporaram-se a esse subsistema 7.200.000 beneficirios. Atualmente, o nmero de usurios registrados na ANS de aproximadamente 37 milhes17. O setor de planos privados de assistncia sade envolve mais de quarenta milhes de vnculos de beneficirios, dos quais aproximadamente 85% a planos de assistncia mdica com ou sem odontologia e 15% a planos exclusivamente odontolgicos; duas mil empresas operadoras; e milhares de prestadores de servios entre mdicos, dentistas e outros profissionais de sade em hospitais, laboratrios, clnicas e consultrios15. Isto exclui os clientes de esquemas particulares administrados diretamente pelas instituies pblicas, como os institutos de previdncia estaduais e municipais e pelas foras armadas. Em 1998, foram contabilizadas pela Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD/IBGE 9.673.993 pessoas cobertas por planos categorizados como instituio de assistncia ao servidor pblico e 29.003.607 de planos denominados empresas privadas 5. De acordo com o PNAD/IBGE, em 200318, estimou-se em 43.202.545 de pessoas cobertas por pelo menos um plano de sade. Destes, 34.198.206 de pessoas (79,2%) estavam vinculados a planos de sade privado (individual ou coletivo); os restantes 9.004.339 de pessoas (20,8%) estavam cobertos por planos de instituio de assistncia ao servidor pblico (municipal, estadual ou militar). Verificou-se um aumento da participao dos planos privados (79,2%) em relao ao observado em 1998 (75%); entretanto, esse aumento pode ter sido gerado pela excluso dos servidores pblicos federais dos planos de instituio de assistncia ao servidor pblico, pelo fato de que os planos voltados a estes servidores eram todos privados18.

1593
Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1589-1599, 2008

Contudo, essa classificao, pressupondo uma dicotomia, entre os esquemas assistenciais de servidores pblicos civis e militares da administrao direta e aqueles voltados aos empregados de empresas estatais, privadas e compradores individuais, exprime apenas uma localizao inicial das clientelas5. Na realidade brasileira, parte dos servidores pblicos da administrao direta est vinculada ao segmento comercial do mercado de planos e seguros-sade e, por outro lado, empresas privadas organizam planos prprios sem fins lucrativos. Ou seja, no h uma relao unvoca entre a natureza jurdico institucional da empresa empregadora e a das empresas que comercializam/ofertam planos/seguros sade. Portanto, parte das pessoas classificadas pela PNAD como clientes de planos de servidor pblico integra o mercado privado de planos de sade5.

Regulamentao da assistncia
Durante mais de trinta anos, o setor de sade suplementar operou sem controle do governo. Em perodo anterior a 1998, os consumidores passaram a ser mais protegidos com a adoo do Cdigo de Defesa do Consumidor e com a atuao nos Procon estaduais e municipais. O acolhimento de demandas pelos Procon beneficiou os consumidores em seus conflitos com as operadoras de planos de sade. No entanto, a atuao desses organismos estatais mostrou-se insuficiente para regular as relaes entre consumidores e operadoras. Houve a necessidade de interveno estatal, visando corrigir e atenuar as falhas do mercado e somente aps a promulgao da Lei no 9.656, em 1998, o setor de sade suplementar ganhou a sustentao legal para que iniciassem as aes de regulamentao1. O modelo de regulao do setor de sade suplementar diferenciado em relao experincia internacional. Na maioria dos pases, a regulao feita a partir da atividade econmica em si, atuando sobre as empresas do setor, garantindo suas condies de solvncia e a competitividade do mercado. No Brasil, a opo foi por regular tambm - e fortemente - o produto oferecido, ou seja, a assistncia sade, com medidas inovadoras como a proibio da seleo de risco e do rompimento unilateral dos contratos. A regulamentao do setor de sade suplementar, exigida pela Constituio de 1988, surge apenas em 1998, quando o SUS j apresentava, no mnimo, cinco importantes marcos em seu pro-

cesso de construo: a Lei Orgnica da Sade, no 8.080/90, a extino do INAMPS, a NOB Norma Operacional Bsica/93, a NOB/96 e a implantao do PAB - Piso da Ateno Bsica em 199819. Em 2000, atravs da Lei no 9.961/2000, criouse a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) e definiu, tambm, a sua finalidade, estrutura, sua receita, a vinculao ao Ministrio da Sade e a sua natureza. A Agncia Nacional de Sade Suplementar uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministrio da Sade e responsvel pela regulao, normatizao, controle e fiscalizao das atividades que garantam a assistncia suplementar sade. A ANS tem por finalidade institucional promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das aes de sade no Pas20. Os objetivos bsicos e as estratgias diferenciadas de implementao da regulamentao surgem claramente do marco regulatrio e evoluem a partir da ampliao do conhecimento sobre o setor de sade suplementar. Os objetivos da regulamentao podem ser resumidos em seis pontos: 1) assegurar aos consumidores de planos privados de assistncia sade cobertura assistencial integral e regular as condies de acesso; 2) definir e controlar as condies de ingresso, operao e sada das empresas e entidades que operam no setor; 3) definir e implantar mecanismos de garantias assistenciais e financeiras que assegurem a continuidade da prestao de servios de assistncia sade contratados pelos consumidores; 4) dar transparncia e garantir a integrao do setor de sade suplementar ao SUS e o ressarcimento dos gastos gerados por usurios de planos privados de assistncia sade no sistema pblico; 5) estabelecer mecanismos de controle da abusividade de preos; 6) definir o sistema de regulamentao, normatizao e fiscalizao do setor de sade suplementar19.

Diferenas entre a assistncia e os planos mdicos e odontolgicos

Os planos mdico-hospitalares possuem uma quantidade de estudos muito superior em relao aos planos odontolgicos. Isso devido ao fato que uma grande parcela dos estudiosos considera a sade bucal com caractersticas comuns s da sade como um todo; entretanto, a odontologia possui diferenas marcantes da medicina e,

1594
Pietrobon, L. et al.

portanto, tambm, so diferentes os seus planos e assistncias, como por exemplo, nos aspectos operacionais. Segundo Covre e Alves21, as principais diferenas entre as assistncias mdicas e odontolgicas so: 1) as principais doenas bucais so apenas duas; j na medicina so inmeras; 2) a previsibilidade de acontecimento de doenas bucais alta, enquanto na medicina a previsibilidade de ocorrncia de doenas ainda baixa; 3) o nmero de especialidades: na odontologia existem dezessete, enquanto na medicina, 66; 4) o custo do diagnstico na odontologia (geralmente exige apenas radiografias) menor que na medicina (diversos exames); 5) maior possibilidade de escolha dentre os procedimentos existentes para um mesmo tratamento odontolgico (por exemplo, diversos tipos de materiais para a confeco de uma prtese unitria implica em diferentes preos). J na medicina, normalmente no existem muitas alternativas, o que pode justificar a maior sensibilidade dos indivduos s mudanas de preos dos servios odontolgicos, bem como uma maior possibilidade de poder de mercado por parte das empresas mdicas. 6) na odontologia, existem formas de se prevenir o surgimento de doenas bucais e a resposta preveno mensurvel (doenas bucais no so to imprevisveis); 7) com exceo de acidentes ou dores de dente, a necessidade de tratamento odontolgico raramente pode ser considerada uma emergncia e, relativamente s doenas mdicas, raramente h risco de vida nos casos de doenas bucais. Por conseguinte, os indivduos podem se planejar livremente em relao a quando realizar um tratamento odontolgico (comum o adiamento do tratamento mesmo na presena de doenas bucais); 8) a caracterstica acima possibilita maior liberdade na escolha do profissional - mais um motivo que o torna mais sensvel s alteraes nos preos dos procedimentos odontolgicos. Na presena de uma doena, o indivduo tende a ficar disposto a pagar qualquer quantia para a realizao do seu tratamento. 9) doenas bucais so crnicas e no comunicveis. Isto , apesar de a doena crie ser infecto-contagiosa, ela no capaz de provocar epidemias. 10) na odontologia, aps a primeira consulta, o paciente normalmente fica sabendo quanto tempo ser necessrio para finalizar o tratamen-

to indicado. J na medicina, o trmino do tratamento tende a no poder ser estabelecido. Tambm segundo Covre e Alves21, as diferenas entre os planos mdico-hospitalares e odontolgicos so: 1) quando um indivduo adquire um plano mdico-hospitalar, seu objetivo se proteger financeiramente contra perdas em sua renda decorrentes do risco de adoecimento. No caso da odontologia, este risco razoavelmente conhecido, pode ser prevenido e o gasto esperado menor comparativamente aos gastos mdicos. Esta primeira diferena j implica distines na abordagem de estruturao dos planos odontolgicos; 2) em funo das peculiaridades da odontologia, o gerenciamento dos riscos e dos custos tendem a ser mais acurado que nos planos mdico-hospitalares; 3) a maioria dos planos mdico-hospitalares trabalha com uma alta sinistralidade, porm com uma baixa freqncia (enquanto a maioria dos beneficirios no se encontra hospitalizada, aqueles que esto hospitalizados incorrem em altos custos). No caso dos planos odontolgicos, ocorre o contrrio: h uma alta freqncia de eventos de baixo custo (a maioria da populao possui algum tipo de doena bucal a ser tratada e a maioria das doenas bucais tratveis a custos menores que as doenas mdicas); 4) muitos procedimentos odontolgicos podem ser repetidos e, caso no sejam bem feitos, podem ser corrigidos. Tal fato no ocorre na medicina: muitos erros mdicos ou procedimentos realizados com baixa qualidade, uma vez realizados, so irreversveis; 5) a freqncia de utilizao nos planos odontolgicos coletivos se comporta de forma diferenciada dos planos mdico-hospitalares. Naqueles, aps um pico de utilizao inicial, existe uma tendncia de estabilizao, reduzindo os custos e a sinistralidade ao longo do tempo; 6) as operadoras de planos odontolgicos tendem a criar mecanismos que incentivem os beneficirios a freqentarem o dentista regularmente, uma vez que seus custos aumentam quando o tratamento adiado, e este adiamento uma prtica freqente entre os usurios; 7) procedimentos odontolgicos so altamente rastreveis, ou seja, podem ser averiguados radiograficamente e podem auxiliar na avaliao de sua qualidade. As auditorias radiolgicas so relativamente fceis e resultam em uma relao custo/benefcio positiva. Geralmente, cinco ou mais dlares so economizados para cada um dlar investido em auditoria odontolgica;

1595
Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1589-1599, 2008

8) estruturas de relacionamento entre os agentes: o setor de operadoras de planos mdicos possui uma rede de contratos muito mais abrangente (hospitais, clnicas, laboratrios, medicamentos) que o setor de operadoras de planos exclusivamente odontolgicos; 9) nos planos odontolgicos, no h uma relao direta entre o aumento da idade do usurio e seu nvel de utilizao. Entretanto, alguns desses pontos geram discordncias entre mdicos e cirurgies-dentistas. Um dos pontos controversos o fato de que erros em procedimentos odontolgicos podem ser corrigidos. Por um lado, h o ciclo restaurador repetitivo, em que se refaz o trabalho vrias vezes desgastando as restauraes, mas, tambm, tecido dentrio sadio. Por outro lado, h ainda o fato de que alguns procedimentos quando mal realizados podem causar a perda do elemento dental, considerado uma amputao. Essa discordncia deve-se, principalmente, no valorizao ou no considerao da perda dentria como um problema grave.

Assistncia, planos odontolgicos e mercado de trabalho na odontologia

O segmento operador de planos odontolgicos vive, atualmente, um momento extraordinrio dentro do sistema privado de ateno sade. A trajetria ascendente evidencia que, cada vez mais, a populao est contratando os servios destas operadoras, sejam eles planos coletivos ou individuais. Segundo os dados reunidos pela ANS publicados no Caderno de Informaes da Sade Suplementar15,17, o segmento odontolgico saltou de pouco mais de trs milhes de beneficirios, em 2001, para 7.448.151 em 2006 e para 8.590.076 em 2007. Um crescimento, nos ltimos sete anos, de cerca de 210%. Tambm a receita das operadoras exclusivamente odontolgicas, no perodo de 2001 a 2005, aumentou em, aproximadamente, 112%. Dados que confirmam a expanso do setor e seu potencial ambiente de contnuo crescimento dos prximos anos em todo o territrio brasileiro enfatizado pela previso do caderno de informaes da ANS de dezembro de 200717. Entre 2005 e 2006, embora o crescimento tenha se verificado em todas as modalidades de operadoras de planos odontolgicos, na odontologia de grupo que os nmeros ficam mais evidentes: um acrscimo de 764 mil novos beneficirios, totalizando uma carteira de mais de 4.600

milhes de vidas que representam 62,87% de todo o segmento odontolgico. No segundo lugar, as cooperativas odontolgicas, com 21,47% do mercado, seguidas de medicinas de grupo com planos odontolgicos (7,59%); seguradoras (7,05%); autogestes (0,46%); cooperativas mdicas com planos odontolgicos (0,41%); e filantropias (0,15%). Segundo Serra e Henriques22, essa diviso devido aos cirurgies-dentistas pensarem que a odontologia de grupo um bom sistema para aumentar a sua renda, bem como sua clientela no momento atual do mercado da odontologia. Ao acompanhar a lgica da distribuio geogrfica da populao brasileira e das operadoras de planos odontolgicos nas cinco regies do pas, temos o Sudeste e o Nordeste com, respectivamente, 64,93 e 17,42% do total de beneficirios; e as regies Sul, Centro-Oeste e Norte, 17,65%. Essas concentraes acompanham, alm das distribuies populacionais do pas, as distribuies de concentraes de capitais financeiros e as distribuies de assistncia pblica sade, principalmente a odontolgica. A populao brasileira est distribuda de forma desigual pelo territrio brasileiro, havendo concentrao maior, segundo o IBGE23, nas reas de maior desenvolvimento econmico, ou seja, na regio Sudeste, regio Sul e regio CentroOeste e as regies menos povoadas so a Nordeste e a Norte, acompanhados de maneira significativa pela expanso das operadoras de planos odontolgicos. O PIB Produto Interno Bruto dos municpios revela a concentrao das riquezas do pas, o ranking se mantm desde 2002, segundo o IBGE23, e registra os maiores PIBs entre as capitais brasileiras em Vitria (ES), Braslia (DF), Manaus (AM), So Paulo (SP), Rio de Janeiro (RJ), Porto Alegre (RS) e Florianpolis (SC). E no h nenhuma capital do Nordeste com PIB acima do nacional. A distribuio da assistncia pblica sade obedece s mesmas distribuies populacionais e econmicas descritas anteriormente. Est concentrada nos grandes centros urbanos, primordialmente, na regio Sudoeste e Sul, e, de maneira mais isolada nas regies Nordeste, Centro-Oeste e Norte. Ao analisarmos somente a regio Sul, observa-se, em dezembro de 200615, 622.940 novos beneficirios de planos exclusivamente odontolgicos, sendo destes 545.641 coletivos e 77.299 de tipo individual. Estes, somados aos 165.614 beneficirios anteriores, totalizam 788.554 usu-

1596
Pietrobon, L. et al.

rios na regio Sul. A taxa percentual de cobertura dos planos exclusivamente odontolgicos varivel de 2,1% a 3% na regio Sul. Os mesmos dados de dezembro de 200717 mostram uma populao na regio Sul de 27.308.919; existem 834.843 beneficirios de planos de sade exclusivamente odontolgicos, perfazendo um percentual de 3% da populao, mantendo-se estvel em relao ao ano de 2006. Em relao ao total de 559 operadoras de planos de sade odontolgicos, na regio Sul, 60 delas detm 80% do total de beneficirios, nmeros, esses, que se tm mantido estveis no ltimo ano, enfatizando a grande concentrao de mercado por parte destas operadoras odontolgicas. A expanso pode ser atribuda, tambm, ao aumento da expectativa de vida da populao brasileira. Conforme dados do IBGE23, houve um considervel incremento da populao idosa, acima de 70 anos, e um decrscimo de crianas e adolescentes, de 0 a 14 anos; entretanto, a proporo de indivduos economicamente ativos passou de 39% em 1995 para 50% em 2005, correspondendo a um crescimento dessa populao na ordem dos 130%, estando em franca ascenso, dados que comprovam um aumento da populao com possibilidades de uso de planos de sade. Embora este segmento esteja expandindo seus nmeros, o espao para crescimento dos planos odontolgicos bastante grande, tendo em vista que os atuais beneficirios atendidos por estas operadoras representam apenas 4% de toda a populao brasileira. Isto mostra que h, ainda pela frente, uma demanda a ser suprida e um longo caminho a ser percorrido para que os planos odontolgicos cheguem a um nmero maior de pessoas, j que as polticas pblicas de promoo e ateno da sade bucal populao so deficientes.

Regulamentao e desafios
Desde que o sistema privado de ateno sade foi regulamentado, em 1988, com a publicao da Lei n 9.656/98 e suas sucessivas alteraes, alm da implantao da ANS, as empresas operadoras, sejam elas de quais segmentos forem, tm procurado se ajustar e enquadrar-se aos padres e normas estabelecidas - que no so poucas - visando um equilbrio financeiro interno e a satisfao de seus usurios e a dos prestadores de servios. E essa tarefa no tem sido fcil perante os desafios e exigncias impostas pela agncia reguladora. No ano de 2007, todas as empresas operado-

ras devero implementar o novo plano de contas estabelecido pela ANS, alm de ajustar suas reservas tcnicas. Ainda, a implantao da Troca de Informaes de Sade Suplementar - TISS, que padronizar as guias preenchidas nos diversos prestadores de servios mdicos e odontolgicos, e a instituio do Programa de Qualificao, cujo principal interesse a produo da sade, com a realizao de aes de promoo sade e preveno de doenas, so parte de um investimento humano e tecnolgico que cada empresa dever dispor a curto prazo24. Para atender a estas necessidades e s atreladas a uma reduo de custos administrativos associada economia de escala, algumas empresas, principalmente as localizadas nos grandes centros urbanos, esto se fundindo, sendo incorporadas ou at mesmo abrindo o seu capital, lanando aes na Bolsa de Valores, para uma rpida capitalizao. J as operadoras de pequenas localidades, onde operam isoladamente e no tm o risco da eminente concorrncia, devero unir foras, por meio de suas entidades representativas, a fim de garantir o acesso s informaes e troca de experincias. O Sinog (Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo), por exemplo, vem orientando suas associadas, seja de qual porte for, nestes quesitos que demandam maior ateno, criando grupos tcnicos que as instruam e subsidiem de informaes. Tambm neste cenrio de desafios, no se pode esquecer que se torna imprescindvel capacitar as empresas operadoras com a adoo de prticas de boa governana, a correta gesto de seus negcios, alm da otimizao da organizao e dos mtodos gerenciais aplicados ao quadro de colaboradores, capacitando-os para suas tarefas a fim de atender o objetivo da empresa. Enfim, prestadores de servios, gerentes de contas, supervisores, pessoal de apoio e, inclusive, corretores devero fazer parte desta estratgia de crescimento da empresa e no conseqente aumento da participao de mercado.

Novas oportunidades
Para o caso dos planos odontolgicos, que se encontram em plena expanso, sejam eles coletivos, aqueles contratados pelas empresas como benefcio a seus funcionrios, ou os individuais, advindos da contratao por pessoas fsicas, vislumbram-se vrias oportunidades e desafios para a sua consolidao.

1597
Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1589-1599, 2008

Do total de beneficirios dos planos odontolgicos em 2006, 82,25% enquadram-se na modalidade coletiva. A discrepncia deste nmero em relao aos planos individuais est em considerar que, em geral, o benefcio que as empresas concedem a seus colaboradores, como forma de atender s reivindicaes sociais nos dissdios e convenes coletivas, de baixo impacto financeiro e de intensa capacidade de gerar melhoria na auto-estima do trabalhador, uma vez que o sorriso bonito e a dentio sadia melhoram sua qualidade de vida. Segundo a ANS15, mesmo os planos individuais, que representam hoje a menor porcentagem de participao no segmento odontolgico, tm um mercado promissor a ser desbravado se novas possibilidades de atuao forem exploradas. Mas bvio tambm saber que o crescimento de qualquer setor, como o esperado para o odontolgico, depende diretamente do desempenho da economia do pas. Como se v atualmente, o Brasil passa por uma boa fase de investimentos externos, riscopas em baixa, reservas internacionais elevadas, um congresso recm-empossado e um pretendido plano de acelerao do crescimento (PAC) implantado pelo governo com medidas para reduzir impostos de alguns setores e permitir investimentos em infra-estrutura. Cabe ao empresrio, neste momento, ter a iniciativa concreta de sair de seu patamar para crescer com solidez e segurana15,17. Segundo dados do IBGE18, em 2005, o estado de Santa Catarina contava com o contingente populacional de 5.866.568 habitantes. O nmero de cirurgies dentistas em atividade, em abril de 2007, era 7.149, que resulta numa relao aproximada de 820,61 habitantes por profissional devidamente inscrito25. Na dcada de 1990, as caractersticas do mercado de trabalho na rea odontolgica sofreram mudanas significativas. Alteraes no contexto mundial como a abertura comercial e o fenmeno da globalizao acabaram por ampliar a competitividade no setor privado e, por conseguinte, na ocupao e rendimento dos indivduos26. Tais mudanas so sentidas na odontologia e no setor sade de um modo geral. Nos ltimos anos, os convnios odontolgicos tornaram-se cada vez mais presentes na realidade da populao, sendo que a adeso aos sistemas de convnio e de credenciamento torna propcia maior participao de grupos econmicos de mdio e grande porte26. Tambm importante frisar que a crise do

modelo liberal da profisso, representada at poucos anos essencialmente por consultrios privados, exige dos profissionais uma reavaliao na forma de organizao e de atendimento. As mudanas no mercado de trabalho devem levar em conta a participao das empresas de odontologia de grupo e administradoras de convnios27. A literatura ainda demonstra que devem ser levados em conta no somente os interesses das empresas, mas, tambm, as reivindicaes dos profissionais responsveis pelo atendimento. Desse modo, pode ser concretizada a realizao das necessidades dos usurios, as quais so viabilizadas pelo sistema de pr-pagamento ou de convnio27. Os mesmos autores puderam evidenciar que a modalidade de atendimento representada pelos planos odontolgicos reconhecida pelos cirurgies-dentistas, possivelmente em virtude da crise no mercado liberal, demonstrada pelo interesse que os profissionais apresentam em firmar convnio com as empresas. A odontologia de grupo tem contribudo para a expanso da odontologia, atingindo uma maior parte da populao. Uma outra vantagem da emergncia deste ramo que os profissionais acreditam ser uma possibilidade de aumento da sua renda e clientela22. Serra et al.22 observaram que grande parte de profissionais trabalha com algum tipo de odontologia de grupo, por meio de contratos, realizando o atendimento em seus prprios consultrios, mais comumente atravs do sistema de cooperativas. Os autores salientam ainda que a maior parte dos cirurgies-dentistas relatam estarem insatisfeitos com relao a sua participao no sistema de odontologia de grupo. No entanto, apesar da insatisfao, somente uma pequena parte dos profissionais participantes do estudo pretendem se desligar do sistema de odontologia de grupo. Um aspecto importante com relao aos planos de sistema de sade e de seguros odontolgicos diz respeito aos critrios usados para a seleo dos profissionais participantes. Tal fato relacionado diretamente tambm com a qualidade da prestao dos servios. O processo de credenciamento uma importante etapa para obteno da eficincia, para a qualidade e a satisfao dos usurios. Apesar da importncia destes aspectos, nem sempre os mesmos so levados em conta, como demonstra o estudo realizado por Sekulic et al.28, no qual os autores, avaliando empresas do ramo, puderam perceber que a preocupao com a formao, a habilidade e a competncia do profissional so inexpressivas no momento do credenciamento. Os autores enfa-

1598
Pietrobon, L. et al.

tizam ainda que a adoo de critrios adequados para seleo e credenciamento de cirurgies-dentistas poderia garantir a qualidade do produto oferecido aos usurios, pois os prestadores de servio so, em grande parte, responsveis pela manuteno da boa imagem do plano.

Consideraes finais
Refletindo sobre as constataes realizadas, ressalta-se a necessidade do investimento social no sentido de melhorar e adaptar o SUS e a assistncia privada sade s constantes transformaes da sociedade brasileira. Refora-se que o modelo mais desejvel aquele que responda com dignidade, eficcia e eficincia de forma acessvel a todos os que dele necessitem.

Constatou-se que a cobertura de servios do setor suplementar de sade est aqum das reais demandas por abrangerem apenas os servios mdico-hospitalares, no contemplando, portanto, a assistncia integral sade. Na odontologia, essa cobertura est se ampliando, o crescimento do setor de sade suplementar odontolgico cresceu 210% nos ltimos anos. Ainda se est aqum da supresso das necessidades sentidas pela populao e pelos indivduos que obtm acesso ao sistema de sade suplementar; entretanto, h a possibilidade de uma ampliao do acesso. Enfim, sugere-se a necessidade de ampliar a agenda de debates e pesquisas sobre o mosaico pblico-privado que estrutura o sistema de sade brasileiro.

Colaboradores
CM Silva, L Pietrobon, LRV Batista realizaram a pesquisa bibliogrfica e elaborao da primeira verso do artigo. JC Caetano contribuiu com a reviso crtica do artigo.

1599
Cincia & Sade Coletiva, 13(5):1589-1599, 2008

Referncias
1. Silva AA. Relao entre operadoras de planos de sade e prestadores de servios: um novo relacionamento estratgico. Porto Alegre. 2003. [acessado 2007 Jan]. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/site/ Biblioteca/biblioteca_topico_17704.asp Cohn A. Estado e mercado no Brasil global. Ser Mdico 1998; 1(2):12-16. Dain S. Legislao tributria e assistncia mdica. Notas Tcnicas 1999; 2:116-139. [Mimeo] Mendes EV. Os grandes dilemas do SUS. Tomo I. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001. Bahia L. Planos privados de sade: luzes e sombras no debate setorial dos anos 90. Cienc Saude Colet 2001; 6 (2):329-339. Andreazzi MFS. O seguro sade privado no Brasil [dissertao]. Rio de Janeiro (RJ): Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz; 1991. Cotta RMM, Cotta Filho JS, Muniz JN, Mendes FF. A Crise do SUS e a fuga para o Mercado. Cienc Saude Colet 1998; 3(1):94-105. Almeida C. O mercado privado de servios de sade no Brasil: panorama atual e tendncias na assistncia suplementar [textos para discusso no 599]. Braslia: IPEA; 1998. Bahia L. Planos e seguros sade: padres e mudanas das relaes entre o pblico e o privado no Brasil [tese]. Rio de Janeiro (RJ): ENSP/Fiocruz; 1999. Duarte MCR. A assistncia suplementar no Brasil: histria e caractersticas da cooperativa de trabalho Unimed. In: Negri B, di Giovanni G. Brasil, Radiografia da Sade. Campinas: Instituto de Economia/UNICAMP; 2001. p. 363-393. Mdici AC. A medicina de grupo no Brasil. Braslia: OPAS/OMS; 1990. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Resoluo da Diretoria Colegiada (RDC) no 39 de 30 de outubro de 2000. Dispe sobre a definio, a segmentao e a classificao das operadoras de planos de assistncia sade. [acessado 2007 Abr 27]. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/portal/site/ legislacao/legislacao_integra.asp?id=159&id_ original=0 Agncia Nacional de Sade Suplementar. Programa de qualificao da sade suplementar. Rio de Janeiro: ANS; 2005. Lei n 9.961 de 28 de janeiro de 2000. Cria a Agncia Nacional de Sade Suplementar - ANS e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio 2000; 28 jan. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informaes da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS; 2007. 16. Brasil. Ministrio do Trabalho e Emprego. Normas Regulamentadoras de Segurana e Sade do Trabalhador. (maro 2007). Braslia: Ministrio do Trabalho e Emprego; 2003. 17. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informaes da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos. (dezembro 2007). Rio de Janeiro: ANS; 2007. 18. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Pesquisa Nacional de Amostra de Domiclios: Acesso e utilizao dos servios de sade 2003. Rio de Janeiro: IBGE; 2005. 19. Brasil. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sade Suplementar. Braslia: CONASS; 2007. 20. Resolues CONSU no 01/2000. Sanes aplicveis aos procedimentos e atividades lesivas assistncia de sade suplementar. Delega competncia ANS para os atos mencionados. Rio de Janeiro: ANS; 2000. 21. Covre E, Alves SL. Planos odontolgicos: uma abordagem econmica no contexto regulatrio. Rio de Janeiro: ANS; 2002. 22. Serra MC,Henriques C. Participao de cirurgiesdentistas em empresas de odontologia de grupo. Rev. ABO Nac. 2000; 8(2):80-85. 23. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Sntese dos Indicadores Sociais 2006. Rio de Janeiro: IBGE; 2006. 24. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Integrao do setor de sade suplementar ao sistema de sade brasileiro - Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade. Rio de Janeiro: ANS; 2001. 25. CRO/SC. [acessado 2007 Abr 24]. Disponvel em: http://www.crosc.org.br/index_1024x768.htm 26. Junqueira CR, Ramos DLP, Rode SM. Consideraes sobre o mercado de trabalho em odontologia. Revista Paulista de Odontologia 2005, 27(4):24-27. 27. Silveira JLGC, Oliveira V. Experincias e expectativas dos cirurgies-dentistas com os planos odontolgicos. Pesq Bras Odontoped Clin Integr 2002; 2(1):30-34. 28. Sekulic E, Therrien SMN, Veras MSC, Saboia VPA. O processo de credenciamento e a qualidade da ateno ao usurio em planos de sade odontolgicos: impactos na profisso odontolgica e na ateno sade do usurio. Rev Odontol UNICID 2003; 15(3):213-219.

2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

9.

10.

11. 12.

13.

14.

15.

Artigo apresentado em 28/06/2007 Aprovado em 14/02/2007 Verso final apresentada em 31/03/2007