SEMIOLOGIA

MODULO 1

HISTORIA CLINICA

Htal. De clnicas 6ta Ctedra de Semiologa COMISION 1

DATOS PERSONALES
NOMBRE: Juan R ALLEGADO: Sobrina DOMICILIO: CABA, Hotel. EDAD: 72 aos SEXO: Masculino. ESTADO CIVIL:

MOTIVO DE INTERNACION
DOLOR ABDOMINAL AGUDO

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 72 aos, sexo masculino, refiere tener en el ltimo mes cambios en el hbito evacuatorio sin eliminacin de flatos con antecedentes de diverticulosis, presentando un episodio de diverticulitis aguda. Comenz 45 das antes del ingreso a la guardia con dolores clicos intermitentes difusos que en las ltimas 48 hs se exacerbaron con predominio en fosa ilaca izquierda acompaados de episodios de diarrea sanguinolenta alternados con perodos de constipacin. Perdi 4 kg de peso con conservacin del apetito. Como antecedente oncolgico refiere tumor de partida.

Antecedentes sociales y personales

Tabaquista de los 15 a los 30 aos. Miastenia Gravis diagnosticada hace 5 aos en tratamiento con piridostigmina. Trombosis Venosa Profunda (TVP) medicado con anticoagulante desde hace tres meses. Prostatectomizado por hiperplasia prosttica benigna (HPB). Antecedentes sociales:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padre fallece a los 98 aos de paro cardiaco. Madre fallece a los 28 aos de apendicitis

ESTADO ACTUAL
Generalidades:
Conciencia: Lcido Orientacin: tiempo, espacio y persona. Comportamiento: coherente Paciente colaborador Facies : compuesta (expresin); eritrocianotica (coloracin). Decbito: supino obligatorio por colostoma. Actitud: Deambulacin dificultosa, por atrofia de cuadriceps con tratamiento kinesiolgico. Hbito: normilineo. Nutricin: Tejido celular subcutneo: emaciacin. Hidratacin: Normal.

ESTADO ACTUAL
PIEL Y FANERAS Cara:

telangiectasia

Miembros superiores: Hematoma secundarios a punciones venosa repetitivas durante la internacin; prpura senil en dorso de las manos; onicodistrofia en dedo ndice en mano izquierda. Trax: Nevos marrones y rubes Abdomen: cicatriz paramediana de ciruga actual. Miembros inferiores: mculas y ppulas costrosas hiperpigmentadas. En el tercio distal del MI derecho presenta dermatitis ocre. En pies presenta hiperqueratosis plantar con descamacin y onicodistrofia.

RESUMEN SEMIOLGICO

IMPRESIN DIAGNSTICA
La diverticulosis que presenta hace posible el depsito de materia fecal que predispone a infeccin por Actinomyces, lo que produce diverticulitis. La posterior perforacin produce peritonitis.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Actinomicosis intestinal Enfermedad de Crohn Neoplasia de colon maligna

PLAN DE EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Examen de laboratorio: Presenta leucocitosis 14000/mm3, KPTT bajo, Hto. 33%. Ecografa: masa adherida a pared abdominal. Laparoscopia: perforaciones en colon sigmoideo, duodeno, vejiga y fstula enterovesical. Se realiza colostoma con tcnica de Hartmann y reparacin de las lesiones encontradas.

Mculas/ppulas costrosas hiperpigmentadas