INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Def: scaderea rapida a RFG (ore-S), retentia de substante azotate, modificari ale volumelor lichidelor extracelulare, a electrolitilor si echilibrului acido-bazic. Clasificare: -IRA prerenala-apare in orice situatie de hipoperfuzie renala 55% -IRA renala (intrinseca)-boli ale parenchimului renal 40% -IRA postrenala-obstructia acuta a tractului urinar 5% De obicei este reversibila.

IRA prerenala -raspuns fiziologic la scaderea perfuziei renale. -este rapid reversibila dupa refacerea fluxului sangvin renal. -parenchimul renal nu este afectat (rinichii functioneaza normal daca sunt transplantati). -totusi, hipoperfuzia severa sau prelungita poate duce la o leziune renala parenchimatoasa ischemica si azotemie renala intrinseca.

Cauzele IRA prerenale 1.Hipovolemia -hemoragii, arsuri, deshidratare -pierderi g-i(varsaturi, diaree, drenaj chirurgical) -pierdere renala(diuretice, diureza osmotica-DZ, ICSR) -sechestrare de fluide in sp. extravascular(pancreatite, peritonite, traumatisme, arsuri, hipoalbuminemie) 2.Scaderea DC -boli ale miocardului, valvulare, pericardice, tamponada, aritmii, EP

3.Cresterea relativa a rezistentei in sistemul vascular renal -boli caracterizate prin vasodilatatie sistemica: -septicemie -antihipertensive -anestezie -anafilaxie -vasoconstrictia renala: -hipercalcemie -ciclosporina -amfotericina B -A, NA -ciroza cu ascita (SHR)

4.Hipoperfuzia renala cu deteriorarea raspunsului autoreglator -inhib.de CO -IEC 5.Sdr.de hipervascozitate - mielom multiplu -macroglobulinemie -policitemie

Cauze de IRA renala 1.Obstructie reno- vasculara (bilaterala sau unilaterala la rinichi unic) -obstructia a. renale- placa aterosclerotica -embolie -tromboza -anevrism disecant -vasculite -obstructia v. renale -tromboza -compresie

2. Boli ale microvascularizatiei renale si glomerulilor -GN -vasculite -SHU -PTT -CID -toxemia de sarcina -sclerodermie -LES -hipertensiunea maligna

3.NTA -ischemica: -(ca si-n azotemia prerenala) -complicatii obstetricale-hemoragia postpartum -abruptio placentae -toxine exogene: -substante de contrast -ciclosporina -Ab.(AMG, amfotericina B) -chT(cisplatin) -etilenglicol, oxalati -paracetamol

-toxine endogene: -rabdomioliza -hemoliza -acid uric -MM 4.Nefrite interstitiale - a.alergice-ab(beta-lactami, sulfonamide,trimetoprim, rifampicina) -AINS -diuretice -captopril - b.infectii-PNA

-leptospiroza -virale (CMV) -fungice(candida) - c.infiltratie:leucemie, limfom, sarcoidoza -d.idiopatica 5.Depozite intratubulare obstructive -proteine din mielom -acid uric, oxalati -acyclovir -metotrexat -sulfonamide 6.Respingerea grefei renale

Cauze de IRA postrenala 1.Obstructie ureterala bilaterala -calculi -cheag de sange -necroza papilara -cancer de VU -compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala) 2.Obstructie vezicala -calculi -cheag de sange -cancer -vezica neurogena -med. anticolinergica

-adenom de prostata -ADK de prostata 3.Obstructie uretrala -strictura -valve congenitale -fimoza 1.IRA sau IRC IRC -anemia -neuropatia -dovada RX. a ODR -rinichi mici

IRC cu R. mari-DZ, amiloidoza, R polichistic 2.elucidarea cauzei IRA 3.eliminarea med. nefrotoxice 4.prevenirea complicatiilor uremice Ex clinic -dovezi de hipovolemie(in IRA prerenala) sete, TA scazuta, hTA ortostatica, tahicardie, teg. si mucoase uscate,pliu cutanat persistent, scaderea sudoratiei axilare, HDS -stigmatele bolii hepatice cronice -I.C. -utilizarea de med. nefrotoxice -sepsis

IRA renala este de obicei ischemica sau nefrotoxica Cauzele de IRA ischemica sunt aceleasi ca la IRA prerenala. IRA ischemica se mentine dupa normalizarea hemodinamica. IRA nefrotoxica- anamneza toxinelor exogene si endogene administrate. Trebuie cautate si alte cauze de IRA intrinseca. Durerea in flancuri sugereaza: -ocluzia de aa. vv. renale -GNA -PNA Embolia ateromatoasa este sugerata de: -noduli subcutanati -livedo reticularis

-ischemie digitala cu puls la pedioase prezent -placi arteriolare retiniene GNA / vasculita: -IRA -oligurie -HTA -edeme -sediment urinar incarcat(sdr.nefritic) HTA maligna: -HVS -IVS -retinopatie HTA (edem papilar) -disfunctie neurologica

Nefrita interstitiala alergica: -febra -artralgii -rush pruriginos eritematos Azotemia obstructiva -poate fi asimptomatica, daca obstructia se instaleaza lent -durerea colicativa in flanc cu iradiere spre canalul inghinal sugereaza obstructie ureterala acuta -boala prostatica se manifesta prin:nocturie, polakiurie,prostata marita si indurata la TR -vezica neurogena: la persoanele ce primesc medicatie anticolinergica(ADT) sau la cele cu boli neurologice.

Ex. de urina: Sedimentul urinar Azotemia prerenala-SU inactiv(acelular,cilindrii hialini) Azotemia postrenala-SU inactiv -hematurie / piurie NTA-cilindrii granulari pigmentati -cilindrii ce contin celule epiteliale tubulare -hematurie microscopica -proteinurie tubulara usoara <1g/zi GN-cilindrii hematici -hematii dismorfe -proteinurie>1g/zi

Nefrita interstitiala alergica -cilindrii leucocitari -cilindrii granulari nepigmentati -eozinofilurie Cristale de acid uric-IRA prerenala -nefropatia urica Cristale de oxalat si hipurat-ingestia de etilenglicol Probe biologice -retentia azotata-cresterea progresiva a ureei si creatininei -acidoza metabolica-HCO3<20mmoli/l -pH<7,3

-cresterea ac. uric -hiperpotasemia -hiperfosfatemia -hipocalcemia -anemia de dilutie -modificarea FeNa Azotemia prerenala FeNa<1 Na urinar<10 Densitatea urinara>1018 Osmolaritatea urinara>500 IIR<1

Azotemia renala intrinseca FeNa>1 Na urinar>20 Densitatea urinara<1012 Osmolaritatea <250 IIR>1

Stadiile IRA 1.Faza oligurica -dureaza 10-14 zile (1-2zile-6S) -nu e obligatorie, poate sa lipseasca -reducerea dabitului urinar intre 50-400ml/zi -acumularea de produsi azotati, dezechilibre H-E si A-B 2.Faza poliurica -reluarea diurezei -retentia azotata scade -epiteliul tubular nu e refacut -dezechilibre H-E grave

Complicatii 1.Supraincarcarea volemica intravasculara -apare la ind.oligurici sau anurici -consecinta excretiei scazute de apa si Na -raluri subcrepitante -crestere in greutate -edeme -HTA -EPA -cresterea presiunii venoase jugulare -ingestia de apa in exces sau administrarea de solutii saline determina aparitia hiponatremiei de dilutie, care poate determina edem cerebral.

2.Hiperpotasemia -apare la pacientii oligurici sau anurici, prin scaderea excretiei de K -acidoza metabolica agraveaza hiperpotasemia -hiperK usoara<6mmoli/l-asimptomatica -niveluri crescute determina anomalii ecg: -unda T ascutita, inalta -prelungirea PR -unda P aplatizata -largirea complexului QRS -apar tulburari de ritm si de conducere importante(bradicardie, blocuri, TV, FV) -severa in rabdomioliza, hemoliza si liza tumorala

3.Acidoza metabolica Metabolizarea proteinelor ingerate genereaza 50100mmoli/zi de acizi nonvolatili care sunt excretati de catre R. In IRA apare Ac.M Severa in cetoacidoza diabetica, sepsis, hipoperfuzia tisulara, boli hepatice. 4.Hiperuricemia -este frecventa in IRA -ac. uric este epurat din sange prin filtrare glomerulara si secretie in TCP 5.Hiperfosfatemia -blanda este invariabila in IRA -severa apare in rabdomioliza, hemoliza,liza tumorala

6.Hipocalcemia -apare prin -scaderea nivelului de 1,25 dihidroxi vitD -rezistenta tisulara la actiunea PTH -depunere metastatica de fosfat de calciu -asimptomatica -parestezii periorale -crampe musculare -convulsii -halucinatii, confuzie -ecg:QT prelungit modificarea undei T

7.Anemia -apare prin: -scaderea eritropoiezei -hemoliza -sangerare -hemodilutie -scaderea timpului de supravietuire a hematiei -prelungirea timpului de sangerare prin trombocitopenie si disfunctie trombocitara 8.Infectia -complicatie de temut in IRA, apare in 50-90% din cazuri. -defect in RI al gazdei sau o complicatie a branulelor, sondelor urinare, cateterizarii VU.

9.Complicatii cardio-vasculare -aritmii -infarct miocardic -embolie pulmonara 10.Sangerarea gastro-intestinala -10-30% din cazuri -ulcer de stres 11.Sdr. Uremic -apare in IRA prelungita si severa -manifestari: pericardita, tamponada cardiaca, HTA

-complicatii gastro-intestinale: anorexie, greata, varsaturi -complicatii neuro-psihiatrice:confuzie, stupor, coma, asterixis, convulsii, deficit neurologic de focar -plaman uremic (EPA necardiogen) In faza poliurica pot apare: -depletia volumului intravascular -hipernatremia -hipokalemia -hipomagneziemia -hipofosfatemia -hipo/hipercalcemia

Tratament 1.Profilactic -important, ptr. ca nu exista tratament specific in IRA ischemica si nefrotoxica. -IRA ischemica poate fi prevenita prin urmarirea functiei CV si a volemiei la pac cu risc crescut. -IRA nefrotoxica, prin urmarirea concentratiei serice a med.nefrotoxice -inlocuirea pierderilor, administrarea de sg. PPC, SF in hipovolemii -adm. de ag. inotropi pozitivi(dopamina, dobutamina) in situatii cu D.C. scazut -evitarea hipovolemiei la B. ce primesc med. nefrotoxice

-allopurinolul limiteaza generarea acidului uric la pac. Cu risc crescut de nefropatie urica (ex. chT) -alcalinizarea urinii in nefropatia urica, rabdomioliza, tratament cu metotrexat -N acetilcisteina limiteaza afectarea renala produsa de paracetamol -administrarea de CS/ag. alchilanti in vasculite, GN -Administrarea de CS in nefrita interstitiala alergica 2. Tratamentul conservator Supraincarcarea volumului intravascular restrictia aportului de apa si sare(<1-2g/zi) doze mari de diuretice(200mg furosemid i.v.) dopamina i.v.(2-5ug/kc/min) poate promova diureza

ultrafiltrare sau dializa, atunci cand tratamentul conservator esueaza Hiponatremia-restrictia aportului de apa Hiperpotasemia -restrictia potasiului din dieta -eliminarea medicamentelor ce contin K -rasini schimbatoare de ioni (sulfonat polistiren de Na), care fixeaza K -insulina i.v. si glucoza promoveaza intrarea K in celule, un beneficiu care dureaza cateva ore -diuretice de ansa -bicarbonatul de Na promoveaza rapid trecerea K in spatiul intracelular(50-100mmoli/l)

-gluconat de Ca (10ml-20ml, din solutia de 10%) -dializa Acidoza metabolica -restrictia de proteine din dieta -administrarea de bicarbonat de Na p.o. sau i.v. daca bicarbonatul seric scade sub 15mmol/l -dializa Hiperfosfatemia -restrictia de fosfati din dieta -administrarea de hidroxid de aluminiu, carbonat de calciu, care scad absorbtia intestinala a fosfatilor Hipocalcemia -se trateaza, cand este severa, ca in PA, rabdomioliza

-gluconat de calciu (10-20ml din solutia de 10%). Hiperuricemia -de obicei este moderata si nu necesita trat, daca acidul uric este<15mg/dl. Nutritia -restrictia aportului de proteine la 0,5-0,6P/kc/zi -se administreaza P cu valoare biologica mare -cele mai multe calorii vor fi asigurate de carbohidrati Indicatii de dializa -Hipervolemia refractara -Hiperpotasemia refractara -Ac. Metabolica refractara -Manifestarile clinice ale uremiei

Prognostic -mortalitatea-50% -variaza in functie de cauza: -15% la pac. din obstetrica -30% IRA toxica -60% IRA secundara traumelor sau chirurgiei majore Oliguria la prezentare si creatinina >3mg/dl la debut sunt factori de prognostic rezervat.