Hernias

Hernias
Definicin
Hernia:
Protrusin de cualquier vscera
desde la cavidad a la
que pertenece
Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa
peritoneal a travs de un defecto congnito o adquirido por la pared musculoaponeurtica abdominal, en sitios por los que normalmente no pasan estos.
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi; Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005
Definiciones
Hernia reducible: el contenido del saco regresa al
abdomen de manera espontnea o por la presin manual.
Hernia
irreducible (encarcelada): aquella cuyo contenido no puede regresar al abdomen, porque suele estar atrapado por un cuello estrecho. inflamacin herniario y su contenido. e isquemia del saco
Estrangulada:
Epidemiologa
Se producen hernias en 1.5% de la poblacin en
general en E.U.A.
Hernias en la regin inguinal 75%

50% hernias inguinales indirectas 25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10% Hernias femorales 5%

40% encarceladas o estranguladas
Hernias umbilicales 3% Resto de las hernias 3%

Historia
Hernias inguinales estn
descritas en los registros de las civilizaciones antiguas de faja
Edad media: Aplicacin Siglo XV: descripciones
de reparaciones herniarias: castracin con cauterizacin de la herida o desbridamiento del saco herniario
El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin, Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004
Historia
Siglo XVIII: Sir Astley Cooper:
nica indicacin para operar una hernia inguinal era la estrangulacin asepsia y anestesia y reconstruccin del piso inguinal primero en informar resultados buenos con la reparacin quirrgica de las hernias inguinales: recurrencia del 3% Halsted: describi un procedimiento que consista en suturar la fascia de los msculos oblicuo interno y transverso del abdomen al ligamento inguinal
1889 Bassini: Primero en usar
1889
Hernia Inguinal
Hernia Inguinal
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de la
pared anterior del abdomen

1. 2. 3. 4.
Indirecta Directa Supravesicales externas Femorales
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la prctica quirrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa 2009
Anatoma
4 Msculos de la pared abdominal: (De profundo a
superficial)
Oblicuo interno (menor) Oblicuo externo (mayor) Transverso del abdomen Rectos del abdomen
Terminologa
Fascias y espacios:
Fascia de Camper: panculo adiposo externo Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene y
cltoris Fascia transversalis (endoabdominal): capa de tejido conectivo que se extiende por todo el espacio extraperitoneal
Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropbico (perivesical)
Terminologa
Ligamentos:
Arco dem = Ligamento iliopectino Ligamento de Poupart = Ligamento Inguinal Ligamento de Gimbernat = Ligamento Lacunar Ligamento de Cooper = ligamento pectneo
Aponeurosis y estructuras relacionadas:

Lnea semilunar = arco de Douglas, lnea de Spigel Falx inguinalis = tendn conjunto
Limites del conducto inguinal:

Anterior:
Hernia Inguinal
aponeurosis del msculo oblicuo externo (mayor) Msculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior:
Lateralmente 75% la aponeurosis del msculo transverso del abdomen
y la fascia tranversalis
25% solo por la fascia transversalis Medialmente: aponeurosis del msculo oblicuo interno
Hernia Inguinal
Limites del conducto inguinal:
Superior:
Borde inferior del msculo oblicuo interno del abdomen Aponeurosis del msculo transverso
Inferior:
ligamento Inguinal (Poupart) ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)
Hernia Inguinal
Indirecta
Hernia Inguinal Indirecta

Origen: congnito Falta de obliteracin del proceso vaginal (saco El saco herniario transcurre:
Hombres: Cordn espermtico Mujeres: Ligamento redondo
herniario) durante su descenso hacia el escroto.
Hernia Inguinal
Directa
Hernia inguinal directa

Origen: adquirido Mas frecuente en varones 7:1 Mas frecuente del lado derecho Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que la
indirecta
Etiologa
Peso al nacer menor 1500g Antecedente familiar de hernia
Debilidad relativa de la pared inguinal
Aneurismas arteriales
Aumento de la presin abdominal
Multifactorial
Tabaquismo
Etiologa
tos crnica obesidad ascitis
ejercicio intenso
estreimiento
esfuerzo sbito
aumento de la presin abdominal
Embarazo
Etiologa
Trastornos congnitos del tejido conjuntivo
Debilidad relativa de la pared inguinal
Incisin previa en el cuadrante inferior
Clasificacin Nyhus
No aborda factores como tamao o
coomorbilidades, complicaciones con operaciones abiertas
til para comparar procedimientos laparoscpicos
Tipo 1:
Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; tpica
en lactantes, nios adultos jvenes
Tipo 2:
Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el
piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto
Clasificacin NYHUS
Tipo 3:
A: hernia directa: no se considera el tamao B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared
inguinal posterior; en esta categora se incluyen las hernias indirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompaan de extensin del espacio directo; incluye las hernias en pantaln
C: Hernia femoral
Tipo 4: Hernia recurrente

A: indirecta B: directa C: femoral D: Mixta
Clasificacin Gilbert
Tipo 1: Pequea, indirecta; anillo inguinal normal Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatado
pero menos de 4c mayor a 4cm inguinal
Tipo 3: grande, indirecta; dilatacin del anillo inguinal Tipo 4: Todo el piso, directa; dao extenso del piso Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeo no
mayor de 2cm
Tipo 6: Combinada (pantaln) Tipo 7: Femoral

Cuadro Clnico
La mayora = asintomticos Se descubre a la exploracin fsica Tumoracin en regin inguinal o en parte superior de escroto Dolor en la regin intermitente y se irradia a testculo Malestar en regin que se alivia mediante la reduccin manual de la hernia hacia la cavidad peritoneal La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, o aumentar la presin abdominal (ejercicio)
Exploracin Fsica
Inspeccin: aumento de volumen en ingle Palpacin: se coloca el dedo ndice sobre la
superficie lateral de la piel escrotal y este se invagina a lo largo del cordn espermtico hasta que la punta del dedo llega al anillo inguinal externo
Palpa tumoracin a nivel del anillo inguinal interno, que
se vuelve mas prominente cuando el paciente tose
Exploracin Fsica
Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e
indirecta : en ambos casos el tratamiento suele ser quirrgico, por lo que puede hacerse el diagnstico al momento de la ciruga
Indirecta: descenso hacia el escroto Directa: tumoracin localizada a nivel de anillo inguinal
externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal
Exploracin radiolgica
Cuando no es suficiente el examen fsico Evita una exploracin quirrgica Herniografa: En caso de dolor inguinal cuando no se
siente una hernia despus de mltiples maniobras para aumentar la presin intrabdominal.
Ultrasonido
Exploracin radiolgica
Herniografa:
Radiografas despus de la inyeccin de un medio
contraste itraperitoneal. Se observa una dilatacin anormal del dimetro anteroposterior del conducto inguinal o una saliente simultanea de grasa o intestino dentro del conducto inguinal
Diagnstico diferencial
Varicocele Linfadenopata
Criptorquidia
Lipoma de cordn
Hematoma residual posterior a traumatismo hemorragia espontnea en pacientes que toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsin testicular
Complicaciones
Encarcelacin Estrangulacin Obstruccin intestinal Infarto intestinal
Complicaciones
Factores de riesgo para predecir complicaciones:

Adultos:
Edad avanzada Corta duracin Hernia femoral Enfermedades crnicas
Nios:
Edad muy pequea Masculino Corta duracion Hernia del lado derecho
Encarcelacin
Hernia irreductible No es una urgencia quirrgica Tratamiento: quirrgico No pone en peligro la vida
Obstruccin intestinal
Sntomas:
Vmito Estreimiento Constipacin
Causas de obstruccin intestinal en pases occidentales:

1. 2. 3.
Adherencias Cncer Hernia inguinal
Estrangulacin
El contenido de la hernia puede tornarse isqumico Urgencia quirrgica Hernia tensa muy sensible Piel eritematosa o azulosa Ausencia de ruidos intestinales Leucocitosis con desviacin a la izquierda Deshidratado Febril Acidosis metablica
Estrangulacin
Tratamiento:
Reduccin quirrgica:
incisin para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable
se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia
En
situaciones ideales se crea una anastomosis terminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de la hernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder
efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse una laparotoma exploradora para comprobar que se reseco todo el tejido inviable.
Tratamiento
Mdico Quirrgico
Tratamiento Mdico
Tratamiento vigilante Solo aplicable para hernias asintomticas Asesoramiento acerca de las complicaciones Braguero: dispositivo que consiste en un cinturn con
un cojn que se aplica a la ingle despus de la reduccin espontnea o manual de la hernia. Tiene dos propsitos: conservar la reduccin y evitar el crecimiento
Se obtiene un alivio sintomtico Molesto
Tratamiento quirrgico
Incisin transversal lineal 2-3cm por arriba del
ligamento inguinal (paralela)
Se continua la incisin: Tejidos subcutneos-- Fascia
de Scarpa-- Fascia del msculo oblicuo externo hiliohipogstrico
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e
Se separa el cordn espermtico Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, se
retiran las estructuras, se liga el cuello del saco y se extirpa el saco sobrante
Reparacin del defecto:
Shouldice Bassini Mc Vay Liechtenstein (sin tensin)
Tratamiento Quirrgico
Herniotomia: implica una ligadura alta del saco
herniario, usada en nios con hernias indirectas.
Herniorrafa: ligadura y o seccin del cuello del saco
herniario + reparacin con tejidos vecinos (anatmica) tcnicas Bassini, Mc Vay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, seccin o inversin del saco
herniario + colocacin del material protsico (malla) para reforzar la pared posterior del canal inguinal. Tcnicas las anteriores + malla o colocacin de plug
Una reparacin exitosa requiere:
Tratar cualquier factor agravante corregible:
Tos crnica Obstruccin prosttica Tumores Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles
que puedan aproximar sin tensin
Complicaciones postoperatorias
10% de los pacientes Lesin de nervios ilioinguinal e iliohipogstrico = parestesia sobre la regin inguinal 6.7% Lesin arteria espermtica = oorqutis isqumica y atrofia testicular 1.8% Hemorragia escrotal 0.7% Infeccin de herida en 2% Hidrocele 0.5% Seccin de vaso deferente 0.3%
Pronstico
Factores de mal pronostico:
Tos crnica Prostatismo Estreimiento Dilisis peritoneal
Hernia Femoral
Definicin
Es una protrusin de un saco peritoneal por debajo
del ligamento inguinal, entre el ligamento lacunar por dentro y la vena femoral por fuera
Epidemiologa
Mas frecuente en mujeres que en hombres 3 causa de hernia en mujeres Edad avanzada Hombres en los que se reparo antes una hernia inguinal
Hernia Femoral
Factores predisponentes:
El tamao y la forma del anillo femoral La elevacin de la presin intrabdominal
Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Anterior:
tracto ilipbico ligamento inguinal
Posterior:
ligamento pectneo (de Cooper)
Hernia Femoral
Limites del conducto femoral:
Lateral:
tabique de tejido conectivo vena femoral
Medial:
aponeurosis del msculo transverso fascia transversalis ligamento lacunar
Hernia Femoral
Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; lmites:

Anterior: tracto iliopbico y ligamento inguinal Posterior: ligamento de Cooper Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar
Hernia Femoral
La salida del conducto femoral hacia la fosa oval
esta restringida por el anillo distal:

Anterior: fascia lata Posterior: fascia pectinea Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar
Hernia Femoral
Has iliopectneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de la
cresta pectnea entre el tubrculo pbico y la porcin media de la rama del pubis. a 1-2cm o esta desviada hacia la lnea media,
efecto: ensanchamiento del anillo femoral.
Puede presentarse una hernia: si la insercin es menor
Cuadro Clnico
Asintomticos hasta que hay estrangulacin Mas molestias en abdomen que en ingle Dolor, sin tumefaccin palpable en ingle Encarcelacin en 40% de los casos
Signos
Pequea protuberancia, tumoracin en la parte
medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal
Diagnstico diferencial
Hernia inguinal Varice de la safena Adenopata femoral
Tratamiento
Principios del tratamiento
1.-Escisin completa del saco herniario 2.- Uso de suturas no absorbibles 3.-Reparacin del defecto en la aponeurosis transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstruccin,
debido a que proporciona un soporte firme
Tratamiento
Tipos de reparacin por va:
Inguinal Muslo Preperitoneal Abdominal
Difcil reducirla Es necesario cerrar el conducto femoral. Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia al
exponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestino no viable dentro de la cavidad; hay que abrir el abdomen y explorar.
Pronstico
ndice de recurrencia: 5-10%
Hernia Umbilical
Definicin
Defecto herniario a consecuencia del cierre
incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical.
Origen: congnito
Epidemiologa
En su mayor parte se resuelve espontneamente
antes de los 4 aos
Es mas frecuente en mujeres que en hombres
Hernia Umbilical
Limites del anillo herniario umbilical son:
Superior e inferior: lnea alba y el recto mayor del
abdomen
Derecha e izquierda: laminas del msculo recto mayor
del abdomen
Hernia Umbilical
Factores predisponentes:
Mltiples embarazos con trabajo de parto prolongado Ascitis Obesidad Tumores intrabdominales grandes
Cuadro clnico
En adultos no tiende a la reduccin espontnea Aumenta de manera constante de tamao E saco herniario tiene con frecuencia mltiples loculaciones Suelen contener epipln, puede haber intestino delgado y
grueso
Con frecuencia requieren reparacin de urgencia porque
el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulacin
Dolor intenso al toser o pujar Sensacin de arrastre o de malestar

Tratamiento
Quirrgico:
Si persiste despus de los 4 aos Si antes de los 4 aos es muy grande (motivo esttico) Se puede encarcelar Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muy
pequeas.
Pronstico
Recurrencia muy rara
Hernia de Armand Richter

Se produce cuando queda
atrapada una parte de la pared intestinal en el orificio herniario. borde antimesentrico del intestino delgado.
Frecuentemente abarca el
Puede causar obstruccin
intestinal cuando estn afectados mas de 2/3 de la circunferencia del intestino delgado.

Los sntomas y la evolucin clnica varan en grado de
la obstruccin intestinal.
Puede producirse una estrangulacin en forma de
masa dolorosa con distensin abdominal, nauseas y vmitos

Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-
90 % son femorales
Puede haber intestino necrtico = reseccin intestinal
Hernia de Spiegel
Hernia de Spiegel
Es una hernia ventral adquirida, en la lnea semilunar Lnea de Semilunar:
Borde externo de la vaina del recto, Spiegel: lnea que seala la transicin entre las fibras
musculares y la aponeurosis del msculo transverso del abdomen
Hernia de Spiegel
Si la hernia se localiza en la interseccin de la lnea
semilunar (de Spiegel) con la lnea semicircular de (Douglas) el anillo herniario esta compuesto por la aponeurosis del msculo oblicuo interno (menor) y la aponeurosis del msculo transverso del abdomen
Cuadro Clnico
Dolor en la regin que aumenta con cualquier maniobra que aumente la presin intrabdominal Tumoracin abdominal localizada por debajo del ombligo y por fuera del msculo recto. Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo, despus de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia, Hipersensibilidad en el orificio de la hernia Obesos
Hernia de Spiegel
Diagnstico:
Clnica TC y US
Riesgo alto de encarcelacin Raras las recurrencias

Hernia de Spiegel
Tratamiento
Quirrgico:
Incisin transversa sobre el sitio de la hernia y esta se
expone por debajo de la aponeurosis del msculo oblicuo externo, que debe seccionarse en la direccin de sus fibras para que la exposicin sea suficiente.
El saco herniario a menudo contiene intestino delgado,
epipln y debe disecarse y resecarse o invaginarse a travs del defecto aponeurtico. El defecto de la aponeurosis del msculo transverso del abdomen y el msculo oblicuo interno se repara a continuacin con puntos separados y se cierra la aponeurosis del oblicuo externo.
Hernia Postincisional
Epidemiologa
10% de todas las hernioplastas practicadas La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a
pesar de reconocerse los mltiples factores causales.
Hernia Postinsicional
Etiologa:
Tcnica quirrgica deficiente: puntos inadecuados en la aponeurosis, tensin en los bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo Infeccin postoperatoria de la herida Edad: cicatrizacin mas lenta y menos slida Debilidad general Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma, enfermedades crnicas Alteraciones nutricionales
Hernia Postinsicional
Etiologa:
Obesidad: presin intrabdominal mas alta Complicaciones pulmonares postoperatorias: someten a tensin la reparacin como resultado de tos enrgica. (fumadores, Neumpatas) Colocacin de drenajes Perdida de sangre mayor a 1000ml Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios de colocacin de trocares mayores de 10mm de dimetro
Cuadro clnico
Dolor Deformidad Obstruccin intestinal
Tratamiento
Hernia incisional menor: repararse de inmediato Si el paciente se niega o tiene riesgo quirrgico alto:
faja elstica
Los defectos muy grandes asintomticos: pueden
dejarse sin reparacin quirrgica, es poco probable que se encarcelen.
Tratamiento
Hernias pequeas:
Suelen requerir solamente de reparacin de aponeurosis
con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas no absorbible y puntos sin demasiada tensin, predisponen a recurrencia
Hernias grandes:
No hay un dimetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden
aproximarse sin tensin Colocacin de malla o fijacin de una hoja de material sinttico a la pared abdominal como injerto aumenta la durabilidad de la reparacin, pero incrementa el riesgo de adherencias intestinales o formacin de fstulas
Pronstico
ndice de recurrencia varia dependiendo del tamao
del defecto de la aponeurosis

Hernias pequeas: 2-5% Hernias grandes: 25%
Bibliografa
Principios de Ciruga. David C. Sabiston; MD. Editorial
McGraw Hill. Mxico D.F. 1999
Schwarts Principios de Ciruga. F. Charles Brunicardi;
Octava edicin. Editorial McGraw Hill. Mxico D.F. 2005
El dominio de la Ciruga. Baker, Fisher. 4 edicin,
Editorial Medica Panamericana. Madrid, Espaa 2004 prctica quirrgica moderna. Townsend, Beuchamp, Evers; 18 edicin, Editorial Elsevier. Barcelona Espaa 2009
Tratado de Ciruga, fundamentos biolgicos de la
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 7 edicin

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Protrusin de un saco de peritoneo , un rgano o grasa

abdomen de manera espontnea o por la presin manual.

Hernias en la regin inguinal 75%

Hernias post-incisionales 10% Hernias femorales 5%

Hernias umbilicales 3% Resto de las hernias 3%

descritas en los registros de las civilizaciones antiguas de faja

Edad media: Aplicacin Siglo XV: descripciones

1889 Bassini: Primero en usar

pared anterior del abdomen

Indirecta Directa Supravesicales externas Femorales

Espacio de Bogros = Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropbico (perivesical)

Aponeurosis y estructuras relacionadas:

Limites del conducto inguinal:

Hernia Inguinal Indirecta

herniario) durante su descenso hacia el escroto.

Hernia inguinal directa

Debilidad relativa de la pared inguinal

Aumento de la presin abdominal

aumento de la presin abdominal

Incisin previa en el cuadrante inferior

coomorbilidades, complicaciones con operaciones abiertas

til para comparar procedimientos laparoscpicos

en lactantes, nios adultos jvenes

piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto

Tipo 4: Hernia recurrente

pero menos de 4c mayor a 4cm inguinal

Tipo 6: Combinada (pantaln) Tipo 7: Femoral

se vuelve mas prominente cuando el paciente tose

externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal

Factores de riesgo para predecir complicaciones:

Causas de obstruccin intestinal en pases occidentales:

Adherencias Cncer Hernia inguinal

se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antes de repara la hernia

Cuando exista la mas minima sospecha de no poder

ligamento inguinal (paralela)

Se continua la incisin: Tejidos subcutneos-- Fascia

de Scarpa-- Fascia del msculo oblicuo externo hiliohipogstrico

Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal e

herniario, usada en nios con hernias indirectas.

Herniorrafa: ligadura y o seccin del cuello del saco

Hernioplastia: ligadura, seccin o inversin del saco

Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponibles

que puedan aproximar sin tensin

femoral desde la cavidad peritoneal; lmites:

Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar

esta restringida por el anillo distal:

Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar

Puede presentarse una hernia: si la insercin es menor

medial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal

Uso del ligamento de Cooper para la reconstruccin,

debido a que proporciona un soporte firme

incompleto del defecto umbilical natural temprano y la ausencia de fascia umbilical.

antes de los 4 aos

Es mas frecuente en mujeres que en hombres

Derecha e izquierda: laminas del msculo recto mayor

Con frecuencia requieren reparacin de urgencia porque

el cuello de la hernia suele ser muy estrecho : estrangulacin

Dolor intenso al toser o pujar Sensacin de arrastre o de malestar

Hernia de Armand Richter

Hernia de Armand Richter

Puede causar obstruccin

Hernia de Armand Richter