GUAS MDICAS EN PATOLOGA DE URGENCIA

Ao 2002 Esta publicacin se realiza con el auspicio del Centro de Desarrollo de Informacin Farmacolgica de Corporacin Farmacutica Recalcine

EDITORES
Dr. Marcelo Cceres Faur Dr. Enrique Ceroni Fuentes Dra. Paz Alejandra Rodrguez Whipple

AUTORES Y COLABORADORES
Aparicio Rodrigo Argandoa Marcela Atala Carlos Belande Pedro Cabello Ricardo Cceres Marcelo Campos Pabla Castoldi Francesca Celume Eduardo Ceroni Enrique Contreras Oscar Chacn Renato Chvez Eduardo De Ramn Ral Elias Roly Faba Julio Faria Carlos Gacita Humberto Gonzlez Jorge Guastavino Gonzalo Hernndez Rodrigo Holloway Robert Hubner Cristian Irusta Gonzalo Martnez Reinaldo Medina Ricardo Melo Rmulo Mndez Patricia Muoz Vctor Navarrete Mara Pacheco Ana Mara Palacios Rolando Pepper Juan Ral Portalier Paulo Prats Rafael Reyes Ivn Ristori Leonardo Rivera Ramn Rodrguez Paz Alejandra Ruiz Francisco Santander Alejandro Valenzuela Daniel Villaln Emilio Whittle Sandra Zamorano Nibaldo

Director H. U. A. P. Dr. Leonardo Ristori

Subdirector Mdico H. U. A. P. Dr. Ricardo Cabello

Esta publicacin es Gentileza de Corporacin Farmacutica Recalcine S.A. Santiago de Chile 2002 4

NDICE

PRLOGO ....................................................................................................................... 5 NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ...................... 9 MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ..................................... 1 1 NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO ................... 1 5 TRIAGE .......................................................................................................................... 1 7 PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA ......................................................... 2 2 TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO ............................................................ 2 4 INTOXICACIN ETLICA AGUDA ....................................................................... 2 7 TRAUMA MAXILOFACIAL ..................................................................................... 3 0 TRAUMA CERVICAL ................................................................................................. 3 4 TRAUMA TORCICO ............................................................................................... 4 0 TRAUMA PENETRANTE CARDACO ................................................................... 4 9 TRAUMA ABDOMINAL ............................................................................................ 5 4 FRACTURA DE PELVIS ............................................................................................ 6 1 TRAUMA VASCULAR ................................................................................................ 6 7 TRAUMA GENITOURINARIO .................................................................................. 7 3 ESGUINCE DE TOBILLO ......................................................................................... 8 1 FRACTURA DE CADERA .......................................................................................... 8 3 FRACTURA EXPUESTA ............................................................................................ 8 5 AMPUTACIN DE EXTREMIDADES .................................................................... 8 8 QUEMADURAS ............................................................................................................ 9 1 HERIDAS DE LA PIEL ............................................................................................ 9 3 HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES ............ 9 7 OCLUSIN ARTERIAL AGUDA PERIFRICA ............................................... 100 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA .................................................................... 102 INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS ....................................... 105 PERFORACIN ESOFGICA ................................................................................ 109 HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA ....................................................................... 116 ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO ...................................................................... 122 APENDICITIS AGUDA .......................................................................................... 126 COLECISTITIS AGUDA .......................................................................................... 129 ICTERICIA OBSTRUCTIVA ................................................................................... 132 OBSTRUCCIN INTESTINAL .............................................................................. 136 FASCITIS NECROTIZANTE .................................................................................. 139 ENFERMEDAD DE FOURNIER ............................................................................. 140 PIE DIABTICO SPTICO ................................................................................... 141 SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA ....................................... 144

COMPROMISO DE CONCIENCIA ......................................................................... 155 ESTADO CONVULSIVO ........................................................................................... 158 MENINGITIS AGUDA ............................................................................................. 160 ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO ........................................................... 162 DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA .................................................... 164 SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO ................... 171 HEMOPTISIS ............................................................................................................. 179 NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS ............................................................ 183 PARO CARDIORRESPIRATORIO ......................................................................... 187 INTUBACIN TRAQUEAL ................................................................................... 192 ARRITMIAS ............................................................................................................... 198 CRISIS HIPERTENSIVA .......................................................................................... 209 INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA ................................................................. 212 INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO ............................................................... 215 ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIN DE S-T (no Q) ........... 217 SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO ....................................................... 219

PRLOGO
Con la presentacin de este conjunto de normas se cumple un objetivo largamente anhelado por nuestra comunidad hospitalaria. La primera idea sobre la construccin de normativas que especificaran nuestra manera de enfrentar algunas patologas ms prevalentes naci de la necesidad de proponer conductas a los mdicos del Servicio de Urgencia, tendientes a evitar hospitalizaciones innecesarias que agravaran aun ms la alta carga asistencial que deben enfrentar los sectores de hospitalizacin. A poco andar, sin embargo, se encontr en ellas una excelente ayuda para la orientacin del personal mdico en funciones de reemplazante o recin incorporado al servicio. La mejora de la calidad y la uniformidad de criterios se convirti entonces en nuestro propsito fundamental. Esta nueva intencin oblig a ampliar el nmero de patologas y sndromes de los que haba que hacerse cargo, convocando a ms especialistas a colaborar en su confeccin. Se han planteado las lneas de conducta en este Hospital, pero tambin se han incluido, en algunas patologas, lo que podra hacerse en otros escenarios, con ms o menos medios y recursos que los que hoy tiene el HUAP. La idea es que este manual sea una herramienta til para quienes enfrentan el desafo que plantea la atencin de urgencia, en especial, para quienes se inician en este camino, sobre todo si lo hacen en puntos del territorio nacional que estn lejanos de quienes fueron sus profesores y sus centros de adiestramiento. Si en ellos hemos logrado despejar una duda o aclarar una conducta en beneficio de un paciente, querr decir entonces que hemos logrado nuestro objetivo. Las normas que hoy presentamos revelan la manera en que el Hospital de Urgencia Asistencia Pblica hace frente a cuadros patolgicos que se caracterizan por ser motivo de consulta frecuente en su Servicio de Urgencia. Es claro que nuestra posicin respecto a ellos puede tener matices de diferencia con la que se utiliza en otros hospitales e incluso puede aparecer como controversial. Nadie es poseedor de toda la verdad y, en medicina, la verdad nunca es definitiva. Esta realidad nos obligar a revisiones peridicas de su contenido y a la presentacin de nuevas ediciones cuando sea necesario, o si se advierte til incorporar otras patologas. Sin embargo, aquello que presentamos hoy est avalado por la larga experiencia del Hospital y por el aporte que nos han entregado quienes constituyen nuestro mayor capital de trabajo, que son los centenares de pacientes que diariamente recurren a nosotros, esperanzadamente, en bsqueda de alivio y mejora. De las enfermedades que ellos padecen ha surgido mucho de nuestro conocimiento y experiencia. Para ellos y para sus familiares, que nos honraron con su confianza, vayan nuestros primeros agradecimientos. El encargo de la elaboracin de estas normas, su recopilacin, la revisin de sus contenidos, su redaccin, la homogeneizacin de sus diversos estilos y la

bsqueda de financiamiento para su edicin, fue una tarea titnica que enfrentaron tres distinguidos miembros de nuestro equipo mdico. A los Drs. Alejandra Rodrguez, Enrique Ceroni y Marcelo Cceres nuestros ms sinceros agradecimientos por el cario, responsabilidad y tenacidad con que encararon este desafo, hasta llevarlo a su meta final. En las pginas de esta obra han dejado su experiencia e invertido horas de descanso numerosos autores, coautores y colaboradores, motivados slo por su lealtad hacia la Institucin, el deber tico hacia sus colegas y el cario hacia el paciente de urgencia. Tambin queremos hacer llegar a ellos nuestros sentimientos de gratitud. La edicin de este conjunto de normativas cont con el respaldo y financiamiento de Laboratorios Recalcine, que crey en nosotros, valor nuestra experiencia y comparti nuestras ilusiones. Tambin a ellos queremos hacer llegar nuestros ms sinceros agradecimientos. Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a ustedes, nuestros lectores. Muy pronto, luego de las primeras ideas, ustedes han sido el objetivo y la justificacin de esta tarea. Pensando en sus necesidades e inquietudes se han programado los contenidos y se ha diseado el estilo y presentacin de esta obra. El inters que demuestren en recorrer sus pginas dar satisfaccin a nuestras expectativas.

Dr. Leonardo Ristori Hernndez Director

NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

1.- DEFINICIN
Paciente politraumatizado es aquel que, a consecuencia de un traumatismo, sufre mltiples lesiones que comprometen diferentes segmentos anatmicos y que le ocasionan compromiso vital. La atencin del politraumatizado debe organizarse de modo de garantizar al paciente una atencin progresiva, coordinada, desde la fase de atencin prehospitalaria hasta el alta definitiva del paciente.

2.- FASE PREHOSPITALARIA

En situacin que se ha brindado asistencia prehospitalaria, el equipo de reanimacin, a travs del mdico regulador, informa al Primer Ayudante de Urgencia el traslado del paciente al hospital, el mecanismo del accidente, lesiones anatmicas, condicin fisiolgica del paciente y tiempo estimado de ingreso a la Unidad.

3.- FASE HOSPITALARIA

Todo paciente politraumatizado con compromiso vital trasladado por un sistema de reanimacin avanzada, terrestre o areo, que ingresa al Box de Reanimacin de la Unidad es de responsabilidad del Primer Ayudante de Urgencia, el que se rige por las Normas de Atencin del Box de Reanimacin y el Protocolo de Tratamiento Inicial del Politraumatizado. Este profesional tiene la responsabilidad de tomar las medidas iniciales necesarias que garanticen la atencin progresiva y coordinada del paciente. Una vez efectuada la evaluacin inicial y adoptadas las medidas de reanimacin, el Primer Ayudante o Jefe del Equipo de Reanimacin informa al Jefe de Turno del ingreso, condicin fisiolgica del paciente, diagnsticos probables, requerimiento de ciruga o lugar de destino del paciente.

4.- DESTINO
El lugar de destino puede comprender el traslado a pabelln en forma directa, unidades de apoyo diagnstico o teraputico de acuerdo a la condicin fisiolgica del paciente, lesiones anatmicas probables, requerimiento de estudios diagnsticos y necesidad de ciruga. Si el paciente requiere de estudios radiolgicos o imagenologa, se debe notificar previamente al Servicio de Rayos de los estudios de imgenes requeridos y la secuencia. El Primer Ayudante, debe acompaar al paciente, junto a la enfermera, tcnico paramdico y auxiliar de servicio, hasta que se completen los estudios y el paciente sea trasladado al servicio de destinacin. Si el paciente requiere hospitalizacin en la Unidad de Tratamiento Intensivo, el Primer Ayudante se comunica con uno de los mdicos residentes de la Unidad aportando toda la informacin pertinente y verifica la disponibilidad de camas en la Unidad. El mdico de la Unidad debe concurrir, idealmente, a evaluar al paciente al Box de Reanimacin. En situacin de falta de camas, debe registrar en la ficha clnica su opinin y sugerencias. De existir discrepancias, y en ausencia del Jefe de Servicio, el mdico Jefe de Turno est facultado para decidir el ingreso del paciente a la Unidad de Tratamiento Intensivo.

NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

Si el paciente requiere ciruga inmediata, adems de informar al Jefe de Turno, alerta al personal de pabelln, enfermera o mayora del traslado inminente del paciente. Una vez trasladado el paciente al Servicio de Ciruga, pabelln o UTI, el mdico Jefe de Turno coordina la recepcin del paciente, personalmente o por un integrante del equipo de cirujanos residentes del turno (preferentemente, el Primer Ayudante), quien evala al paciente, los estudios diagnsticos efectuados y se definen las acciones teraputicas a seguir. El paciente permanece en observacin quirrgica, siendo responsabilidad del equipo de cirujanos residentes del turno la continuidad de la atencin del enfermo. En los cambios de turno, el Jefe de Turno debe entregar el o los pacientes en forma detallada, informando de la condicin clnica, atencin otorgada y procedimientos o estudios pendientes. Superada la etapa crtica y no requiriendo observacin frecuente, el paciente contina al cuidado de los mdicos del Servicio de Ciruga del hospital.

RESPONSABILIDAD DEL MANEJO DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE TRATAMIENTO INTENSIVO

Durante la estada en UTI, las decisiones acerca del manejo mdico del paciente competen al equipo de la Unidad, el cual considerar la opinin del mdico tratante y/o mdicos especialistas interconsultores cuando sea necesario. El paciente ser evaluado en la fase crtica por el Jefe de Turno o Primer Ayudante, quienes efectan los controles postoperatorios y definen los requerimientos de ciruga. Superada la fase crtica, el paciente ser evaluado por el cirujano interconsultor de la UTI, perteneciente al Servicio de Ciruga. Alta Al alta, el paciente es referido a los Policlnicos de Ciruga y Traumatologa de acuerdo a sus lesiones o bien al Servicio de Rehabilitacin correspondiente. Sistema de Registro Ante el ingreso de un paciente directamente al Box de Reanimacin, el personal de la Oficina de Admisin debe trasladarse para recabar la informacin necesaria de registrar en el Dato de Atencin de Urgencia y confeccionar la Ficha Clnica de Ingreso. Todas las evaluaciones clnicas, resultados de estudios diagnsticos, procedimientos quirrgicos efectuados por los mdicos tratantes o especialistas interconsultores, quedan registrados en el Dato de Atencin de Urgencia (DAU) y Ficha Clnica del paciente, debiendo cumplir con las normas de registro mdico de ambos instrumentos.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

El manejo inicial del paciente traumatizado requiere de un enfrentamiento sistemtico dirigido a detectar y resolver en los primeros minutos condiciones de apremio vital, restaurar la perfusin y la oxigenacin tisular e iniciar el tratamiento definitivo lo ms precozmente posible, resolviendo en forma multidisciplinaria las lesiones del paciente.

1.- LESIONES QUE DETERMINAN APREMIO VITAL

Obstruccin de la va area superior. Neumotrax hipertensivo. Hemotrax masivo. Taponamiento cardaco. Neumotrax abierto. Trax volante. Hemorragia exanguinante.

2.- REVISIN PRIMARIA

Traslade al paciente inmovilizado con collar cervical y tabla espinal. A. Va Area Mantenga la columna cervical en posicin neutra, mediante inmovilizacin manual. Establezca una va area permeable: - Eleve el mentn o los ngulos de la mandbula. - Aspire la orofaringe y retire cuerpos extraos, si procede. - Si el paciente est inconsciente, inserte cnula mayo. - Administre oxgeno a 12 litros por minuto, mediante mscara de recirculacin. - Si el paciente est hipoventilando o en apnea, ventile con Amb. - Intube la trquea en presencia de: - Apnea. - Puntaje en la Escala de Coma de Glasgow igual o menor a 8. - Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas (sealadas previamente). - Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o vmitos. - Compromiso inminente o potencial de la va area (ej.: lesin trmica, hematoma cervical expansivo, riesgo de aspiracin de sangre o vmitos). - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara facial. - Trauma grave maxilofacial, con hemorragia orofarngea, fracturas faciales desplazadas, fractura bilateral de mandbula. - Si fracasa la intubacin traqueal, Cricotiroidotoma. - Administre oxgeno y ventile.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

B.

Ventilacin - Descubra el cuello y trax (mantenga la inmovilizacin de la CC). - Observe trquea y yugulares a nivel del cuello (retire momentneamente la parte anterior del collar cervical). - Observe movimientos respiratorios: frecuencia y profundidad. - Palpe, ausculte y percuta ambos hemitrax. - Ausculte tonos cardacos. - Frente a la presencia de shock y yugulares ingurgitadas, plantese o haga diagnstico diferencial entre taponamiento cardaco y neumotrax hipertensivo. - Si a estas dos condiciones se agregan ausencia o disminucin franca del murmullo vesicular e hipertimpanismo, inserte una brnula en el 2 EIC a nivel de la LMC e inmediatamente despus efecte pleurostoma a nivel del 5 EIC entre la lnea axilar media y la lnea axilar anterior. - Frente a shock, ingurgitacin yugular y tonos cardacos apagados, especialmente en pacientes con trauma penetrante torcico, plantese un taponamiento cardaco, avise al cirujano y traslade el paciente a pabelln. - Si al estado de shock se agrega ausencia o disminucin del murmullo vesicular y matidez del hemitrax a la percusin, efecte una pleurostoma en el 5 EIC entre la lnea axilar anterior y la lnea axilar media. - Ocluya con un apsito estril una herida aspirante de trax, sllela por tres de sus cuatro lados y efecte inmediatamente despus una pleurostoma. Circulacin - Evale pulso perifrico, calidad y frecuencia, color, temperatura de la piel y llene capilar. - Cohiba hemorragias externas visibles mediante compresin directa. No aplique torniquetes. - Inserte dos brnulas gruesas N 14 o 16 en las venas de los antebrazos, salvo que exista una lesin traumtica proximal de la extremidad o trax superior. En este caso denude safena interna a nivel del tobillo o efecte puncin percutnea de la vena femoral siempre que no exista una fractura grave de pelvis asociada a shock y abdomen abombado. Si no existe otra alternativa coloque una va venosa central. Tome muestra de sangre para clasificacin de grupo y Rh, alcoholemia y exmenes (hematocrito, protrombinemia, glicemia y gases en sangre arterial). - Infunda dos litros de solucin de Ringer Lactato, tibios, en el menor tiempo posible. Evale estado de conciencia (Escala de Coma de Glasgow) y pupilas, tamao, simetra, respuesta a estmulo luminoso. Desvista completamente al paciente. Cbralo lo ms precozmente posible, para evitar hipotermia.

C.

D. E.

3.- RESUCITACIN
- Evale respuesta a la administracin de fluidos, observando color y temperatura de la piel, llene capilar, frecuencia y calidad del pulso, estado de conciencia.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

- Si la respuesta es rpida, disminuya la velocidad de infusin de fluidos y vuelva a evaluar. - Si la respuesta es transitoria, contine con la infusin de Ringer Lactato y vuelva a evaluar al paciente. - Si la respuesta es nula, contine con la infusin de Ringer Lactato. Avise a cirujano y traslade a pabelln. Esta prdida sangunea no puede ser reemplazada por medidas de reanimacin habituales, requiere control quirrgico de la hemorragia. Las lesiones que con mayor frecuencia son responsables de exanguinacin son: aorta, corazn, vasos mayores abdominales (aorta abdominal, arteria mesentrica superior, vena cava inferior, vena porta), hgado. Conecte al paciente al monitor cardaco. Instale SNG por nariz o boca si sospecha fractura etmoidal. Instale S. Foley salvo presencia de uretrorragia, hematoma escrotal o ascenso de la prstata en el tacto rectal en pacientes con sospecha de fractura de pelvis. Chequee funcionamiento de tubo endotraqueal, de pleurostoma u otros procedimientos efectuados.

4.- REVISIN SECUNDARIA

Examen completo de cabeza a pies - No olvide efectuar examen de la regin perineal, tacto rectal y ginecolgico si procede. - Examen neurolgico completo. - Examinar la parte posterior del cuerpo. - Obtenga una historia clnica y antecedentes del mecanismo del trauma. - Evale una vez ms al paciente antes de abandonar el box de reanimacin. - No pretenda alcanzar un diagnstico de dao especfico si hay lesiones de tratamiento quirrgico que amenazan la vida. - Avise al jefe de turno o primer ayudante. - Acompae al paciente al Servicio de destino.

5.- ESTUDIO DE IMGENES EN TRAUMA CERRADO

Si el paciente requiere estudio de imgenes no lo enve al servicio de rayos si: - La PA al final de la reanimacin es <90/60 o bien persisten signos clnicos de shock. - No tuvo xito en permeabilizar la va area o persiste mecnica ventilatoria deficiente. - Existe hemorragia externa no cohibida.

RADIOGRAFA DE COLUMNA CERVICAL

Indicaciones - Paciente politraumatizado, con compromiso de conciencia secundario a TEC, ingestin de alcohol o drogas o incapaz de comunicarse (paciente intubado). - Pacientes con evidencia externa de trauma, por sobre las clavculas, con compromiso de conciencia.

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MANEJO INICIAL DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

- Pacientes vigil con sntomas o signos de traumatismo de columna cervical. - Pacientes con examen clnico negativo, cuando el trauma es de alta energa (ej.: eyeccin de automvil o motocicleta, cadas de altura, volcamiento de un vehculo). - No es necesario efectuar Rx. de CC de rutina, en pacientes con Glasgow 15, sin evidencia de ingestin de alcohol o drogas, sin sntomas que sugieran una lesin de CC, examen clnico negativo y ausencia de dolor significativo (distractor) en otro segmento corporal.

RADIOGRAFA DE TRAX
Indicaciones - Pacientes con evidencia externa de traumatismo torcico, o sntomas y signos que lo sugieren. - Paciente politraumatizado con compromiso de conciencia. - Hipotensin inexplicada. - Pacientes sometidos a procedimientos quirrgicos menores, en trax (puncin pleural, pleurostoma). - Pacientes politraumatizados que requieren una intervencin quirrgica en otro segmento corporal.

RADIOGRAFA DE PELVIS
Indicaciones - Pacientes politraumatizados con compromiso de conciencia y evidencia externa de impacto pelviano o mecanismo lesional sugerente. - Pacientes con sntomas o hallazgos en el examen fsico que sugieran una fractura de pelvis. - Hipotensin inexplicada. - Pacientes con rectorragia y/o prstata ascendida en el examen rectal. - Presencia de sangre fresca en el examen vaginal. - Trauma significativo del abdomen inferior. - No es necesario efectuar Rx de pelvis de rutina en pacientes con Glasgow 15, sin sntomas que sugieran una lesin de la pelvis, examen clnico negativo, sin hematuria macroscpica y sin fractura de fmur.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

1.- EL PACIENTE DEBE SER REANIMADO Y ESTABILIZADO
A. Respiratorio a.- Inserte una va area o tubo endotraqueal si es necesario. b.- Determine el flujo y el mtodo de administracin de O2. c.- Proporcione aspiracin. d.- Proporcione VM cuando sea necesario. e.- Inserte tubos pleurales si fuera necesario. f.- Instale SNG para prevenir aspiracin (salvo contraindicacin). Cardiovascular a.- Controle hemorragias externas. b.- Inserte dos catteres intravenosos N 14 16, comience la infusin de soluciones cristaloides y contine su administracin durante el traslado. c.- Instale sonda uretral, dependiendo del tiempo de traslado y que no exista contraindicacin. d.- Monitorice la frecuencia y ritmo cardaco del paciente.

B.

C.

Sistema Nervioso Central a.- Evaluacin, previa al traslado, por el neurocirujano en todo paciente con un traumatismo de crneo. b.- Inmovilice lesiones de cabeza, cuello, trax y/o columna lumbar. Heridas a.- Limpiar, suturar y cubrir. b.- Toxoide tetnico y globulina inmune antitetnica si est indicado. Fracturas a.- Inmovilice con frulas y/o traccin segn se requiera. b.- Cubra e inmovilice fracturas expuestas.

D.

E.

2.- ESTABLEZCA SI EL PACIENTE EST EN CONDICIONES DE SER TRASLADADO A OTRO CENTRO

No traslade a un paciente: a.- Sin control de la va area. b.- Sin control ventilatorio. c.- Inestable hemodinmicamente. d.- Con deterioro neurolgico progresivo (Glasgow o signos de lateralizacin). e.- Sin inmovilizacin adecuada de columna.

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NORMAS DE TRASLADO DEL PACIENTE TRAUMATIZADO

3.- COMUNQUESE DIRECTAMENTE CON EL MDICO DEL HOSPITAL RECEPTOR Y PROPORCIONE LA SIGUIENTE INFORMACIN
a.- Identificacin del paciente. b.- Breve relato del accidente, incluyendo la informacin prehospitalaria pertinente. c.- Hallazgos clnicos iniciales en el Servicio de Urgencia y respuesta del paciente a la terapia administrada. d.- Asegrese que el paciente ser recepcionado. e.- Establezca o defina necesidades de personal de salud necesarios para el traslado (mdico - enfermera) y equipamiento del mvil.

4.- DOCUMENTACIN
a.- Enve al paciente con el Formulario de Traslado y toda la informacin requerida. b.- Enve estudios radiolgicos efectuados y resultado de exmenes de laboratorio.

5.- INFORMACIN AL PERSONAL DE TRANSPORTE

La informacin concerniente al estado del paciente y sus requerimientos durante el traslado deben ser comunicados al personal de transporte. Esta informacin debe incluir (sin limitarse a ello) a.- Permeabilidad de la va area. b.- Administracin de volumen y tipo de fluidos. c.- Procedimientos especiales que pueden ser necesarios. Manejo durante el transporte: a.- Apoyo continuo del sistema cardiorrespiratorio. b.- Reemplazo continuo de las prdidas de volumen sanguneo. c.- Vigilancia de signos vitales. d.- Mantenimiento durante el traslado de registros clnicos completos.

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TRIAGE
Es un proceso de seleccin de pacientes o heridos priorizando su atencin mdica de acuerdo a su gravedad y la disponibilidad de recursos humanos y materiales. Existen diferentes tipos de Triage: dependen, fundamentalmente, del nmero de vctimas y de la situacin en que sea necesario su aplicacin. Los objetivos y el criterio de seleccin utilizado variarn de acuerdo al tipo de Triage se trate. - Triage de una sola vctima. - Triage con multiplicidad de vctimas. - Triage en accidente masivo o situacin de catstrofe. - Triage militar. Un objetivo adicional del Triage es identificar el medio de transporte ms adecuado desde el lugar del accidente.

1.- TRIAGE DE UNA SOLA VCTIMA

El objetivo del triage de una sola vctima es seleccionar los pacientes que deben ser trasladados a un centro especializado. Est claramente demostrado que la sobrevida de los pacientes con trauma grave mejora si son tratados en un centro de mayor complejidad. El Comit de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos recomienda utilizar, como criterio de seleccin, una combinacin de parmetros fisiolgicos, anatmicos, mecanismos lesionales, edad y enfermedades preexistentes. (Ver flujograma en pgina 21)

2.- ACCIDENTE CON MULTIPLICIDAD DE VCTIMAS

El Triage en un Acc. con mltiples vctimas o masivo difiere del Triage de una sola vctima en que los recursos son limitados y el tratamiento de los pacientes debe ser priorizado. Frente a un accidente con multiplicidad de vctimas podemos vernos enfrentados a dos situaciones; - El nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones no exceden los recursos humanos y materiales disponibles: los pacientes con lesiones crticas tienen prioridad de tratamiento. - El nmero de pacientes y la severidad de sus lesiones exceden los recursos disponibles: los pacientes con mayores posibilidades de sobrevivir tienen prioridad de tratamiento (catstrofe). a) Triage frente a multiplicidad de vctimas Una vez iniciado el protocolo de manejo en un evento con mltiples vctimas, el paso siguiente es seleccionar a las vctimas en categoras basadas en la urgencia de sus necesidades de tratamiento. Esta seleccin debe ser efectuada por la persona de ms experiencia segn el tipo de lesiones esperadas. Las categoras pueden ser simplificadas en dos: - Inmediatos. - Demorados. Categora Inmediatos La primera prioridad es identificar a las vctimas que requieren atencin mdica inmediata. Este grupo incluye vctimas con lesiones anatmicas mayores

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TRIAGE

obvias o estado fisiolgico alterado, tales como respiracin <12 o >30, inestabilidad hemodinmica, pulso >100, retardo llene capilar, pulso blando, o una alteracin del nivel de conciencia o signos de lateralizacin neurolgica. El mecanismo de la lesin y otros componentes de la decisin de Triage no son utilizados en un accidente mltiple porque estn asociados con un inaceptable rango de overtriage (sobreestimacin de la gravedad de las lesiones). Categora Demorados Pacientes que requieren tratamiento por sus lesiones, pero no tienen riesgo vital. Sus parmetros fisiolgicos son normales y pueden esperar a que sean atendidas las vctimas con lesiones graves.

b.- Triage en accidente masivo (catstrofe) Definicin: Alteracin intensa en las personas, los bienes, los servicios y el medio ambiente, causado por un suceso natural o generado por el hombre que exceden la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Cronologa: - Hora cero. - Perodo latente. - Conocimiento del desastre. - Arribo de brigadas de rescate. - Triage externo. - Arribo al hospital: Triage interno. - Atencin final: hospital. Ocurrido un desastre, existe un perodo latente hasta que el o los hospitales son alertados. La persona que da la alerta debe informar: hecho ocurrido, tipo de heridos y cantidad aproximada, lugar preciso de ocurrencia y puntos de referencia, acceso al lugar e identificacin de la persona que llama. Tomado conocimiento del tipo de evento y su magnitud, el integrante del Comit de Emergencia de mayor jerarqua en el hospital debe activar el Plan de Emergencia del Establecimiento. El tiempo de respuesta en las primeras horas de ocurrida una catstrofe es crtico. Con el arribo de las Brigadas de Rescate se inicia el Triage externo cuyo objetivo fundamental es definir prioridades de atencin mdica y evacuacin. El ingreso de los pacientes al hospital se efecta a travs de una sola ruta hacia el rea de Triage interno previamente definida, donde los pacientes sern sometidos a una nueva seleccin y referidos a las diferentes reas de tratamiento. Objetivos del Triage: - Organizar la escena de la catstrofe priorizando la evacuacin de pacientes. - Dar la mejor atencin mdica al mayor nmero de vctimas. - Disminuir las cifras de morbimortalidad. - Iniciar el tratamiento de los pacientes que en el sitio de la catstrofe se reduce a las medidas bsicas de reanimacin, conducentes a salvar la vida y a conservarla durante su traslado.

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TRIAGE

Las categoras de pacientes se registran en una Tarjeta de Triage que es de uso internacional y que debe cumplir con ciertos requisitos tales como: - Estar claramente marcada. - Ser simple de interpretar. - Colocada en un lugar fcilmente visible. - Contener informacin mdica limitada y pertinente. Tiene cuatro bandas de color, desprendibles, siendo la que se deja la clasificacin del paciente. - Rojo: primera prioridad, evacuacin inmediata. - Amarillo: segunda prioridad, evacuacin urgente. - Verde: tercera prioridad, evacuacin diferida. - Negro: muerto. Posee ngulos foliados y desprendibles, lo que permite fijarlos a las pertenencias del paciente cuando es necesario desvestirlo. Contiene una figura humana en anverso y reverso, permitiendo borronear rpidamente las heridas principales. El criterio de seleccin de las vctimas se basa en parmetros fisiolgicos. - Ventilacin. - Perfusin. - Conciencia. Organizada la escena del desastre se inicia el Triage. - Se ordena desplazarse a todos los pacientes que puedan caminar a un rea prxima. Todos los que lo hagan son clasificados como Demorados, tienen un sistema nervioso capaz de entender rdenes, evidentemente respiran y tienen circulacin suficiente como para sostener una accin muscular coordinada. Existe un riesgo calculado. - Dirigirse a la vctima tendida ms cercana: Evale ventilacin: Si no respira clasifique negro. Fr. respiratoria <12 >30 inmediato Eleve el mentn y retire cuerpos extraos. Frecuencia respiratoria <30 y >12 evale prximo parmetro. Evale perfusin: Tome pulso radial. Si est ausente clasifique Inmediato. Provea control de sangramiento externo visible. Si est presente, evale prximo parmetro. Evale estado de Conciencia: D una orden simple. Si no obedece clasifique Inmediato; Si obedece clasifique Demorado. La evaluacin, ms los auxilios de supervivencia, no debe demorar ms de 60. Esto permite la evaluacin de todas las vctimas antes de pasar a la segunda fase de tratamiento.

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TRIAGE

Maniobras de Resucitacin Inicial Debido a las limitaciones de tiempo y recursos, el tratamiento en la escena despus de efectuado el Triage debe estar limitado a las vctimas que tienen una razonable probabilidad de sobrevivir. Primera Fase - Permeabilizar la va area: retirando cuerpos extraos elevando el mentn. - Cohibir hemorragias externas: compresin directa torniquete (autorizado exclusivamente en situaciones de catstrofe). Segunda Fase - Vendajes. - Collar cervical. - Inmovilizacin de extremidades. - Tabla espinal. Efectuada la clasificacin se procede a trasladar a los heridos a zonas prefijadas, sealizadas con banderas de colores: roja, amarilla, verde, negro y se procede a evacuar segn categorizacin y disponibilidad de vehculos. El primer objetivo en la escena de la catstrofe es el Triage y evacuar. Se puede anticipar un error en la categorizacin de los pacientes en el sitio del desastre de un 20 a 30 %.

3.- TRIAGE SECUNDARIO Y TERCIARIO.

Una vez que los pacientes llegan al hospital deben ser conducidos a un rea de Triage donde sern sometidos a una reevaluacin y categorizacin con el objeto de corregir errores efectuados en el Triage extrahospitalario. El rea de Triage debe cumplir con ciertos requisitos. - Acceso restringido: el acceso al rea debe limitarse a mdicos, enfermeras, auxiliares, camilleros, y personal administrativo. - Espaciosa: sala de espera de los Servicios de Urgencia. - Fcil acceso: adyacente al sitio de ingreso de los pacientes al Servicio de Urgencia desde las ambulancias. - Sectorizada: cercana con el rea de tratamiento donde sern conducidos los pacientes.

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TRIAGE

ESQUEMA DE TOMA DE DECISIONES DE TRIAGE

Medir Signos Vitales y Evaluar Nivel de Conciencia

Glasgow < 14 o FR < 10 o >29 o Pr. Sistlica < a 90 Trauma Score Revisado < 11 o Trauma Score Peditrico < 9

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Evaluar lesiones Anatmicas

Trax inestable Dos o ms fracturas de huesos largos Amputacin proximal a mueca o tobillo Todo trauma penetrante de crneo, cuello, tronco y extremidades proximal a codo y rodilla.

- Parlisis de extremidades - Fractura de Pelvis - Combinacin de trauma y quemaduras.

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Evaluar Mecanismo de Lesin - Eyeccin del automvil - Muerte de pasajero en el mismo compartimento - Peatn atropellado - Colisin de automvil a alta velocidad: Vel.inicial > 60 km/hr Deformidad del automov.>50 cm Intrusin al compartimento del pasajero > a 30 cm.

Tiempo de rescate > a 20 minutos Cadas de altura > a 6 metros Volcamiento Impacto automvil-peatn > a 8 km/hr Colisin de motocicleta > a 30 km/hr con eyeccin del conductor

SI, trasladar a centro de trauma

NO, evaluar prximo criterio

Edad y Enfermedades preexistentes

Edad < 5 o > 55 Embarazo Pacientes inmunosuprimidos Cardiopata, neumona

- Diabticos dependientes de insulina, cirrticos, obesidad mrbida o coagulopata.

NO, reevaluar

SI, considerar traslado a centro de trauma

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PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

1.- INTRODUCCIN
La profilaxis antibitica se define como la administracin de antimicrobianos a un paciente sin evidencia de infeccin y cuya finalidad es reducir su incidencia, asociada al procedimiento quirrgico. De acuerdo al conocimiento cientfico actual, el uso de antimicrobianos con fines profilcticos debe cumplir con los siguientes principios generales: Oportuno. Deben existir niveles tisulares efectivos al momento de producirse la contaminacin. Efectivo. Activo contra los patgenos probables ms frecuentes y virulentos, considerando la informacin epidemiolgica y microbiolgica local. Adecuado. En dosis, va e intervalo de administracin segn las caractersticas farmacolgicas del antimicrobiano elegido. Discriminado. Se recomienda cuando: - El inculo bacteriano es alto. Ej: ciruga colnica, vaginal, procedimientos en va biliar infectada. - Cuando se inserta un elemento extrao. Ej: prtesis vascular, prtesis de cadera. - Cuando la infeccin puede ser catastrfica. Ej: ciruga vascular. - Cuando hay evidencia cientfica de su beneficio.

2.- NORMA
La indicacin de la profilaxis antibitica es responsabilidad del cirujano que intervendr al paciente y la indicacin debe quedar registrada en la ficha clnica, en la hoja de indicaciones. El antibitico se administrar inmediatamente despus que el paciente ingrese al Servicio de Pabellones y antes de iniciar la induccin anestsica. Ser responsabilidad del mdico anestesista administrar el antibitico y del cirujano confirmar que ste ha sido administrado. La profilaxis consistir en una dosis nica preoperatoria, a excepcin de los pacientes definidos en Consideraciones Especiales. A. Ciruga General Ciruga Limpia: Cloxacilina 1 gr i.v. Reparacin de hernia, no complicada, con malla. Ciruga Limpia - Contaminada y Contaminada: 1. Hernia estrangulada: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Si durante el procedimiento se encuentra una vscera perforada o pus libre en el peritoneo se continuar en el postoperatorio con Gentamicina 3 mg/kg peso c/24 hrs. + Cloranfenicol 1 gr i.v c/8 hrs. por 3 a 5 das. 2. Tracto Digestivo superior: Gentamicina 1,5 mg/kg peso i.v + Cloranfenicol 1 gr i.v. Est indicada en pacientes con los siguientes factores de riesgo: Hemorragia digestiva, lcera gstrica, lcera perforada, cncer, motilidad gstrica disminuida por obstruccin, tratamiento con inhibidores H2 o de la bomba de protones, ciruga gastroduodenal previa, obesidad mrbida.

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PROFILAXIS ANTIBITICA EN CIRUGA

3. Ciruga biliar, abordaje tradicional o laparoscpico: Gentamicina 1,5 mg/ Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. 4. Apendicitis aguda: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso i.v. ms Cloranfenicol 1 gr i.v. 5. Ciruga colorectal de urgencia: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Metronidazol 500 mg c/8 horas i.v por 3-5 das. 6. Ciruga en trauma abdominal: Gentamicina 1,5 mg/Kg peso + Cloranfenicol 1 gr i.v. En caso de que se encuentre una vscera perforada o pus libre en peritoneo se continuar el tratamiento con Gentamicina ms Cloranfenicol por 3 a 5 das. En presencia de packing abdominal: se mantendrn los antibiticos hasta su retiro. En pacientes con fractura expuesta Grado I, asociada, debe agregarse Cloxacilina 2 gr i.v al ingreso del paciente, seguido de 1 gr c/6 hrs. por 48 horas (total 8 gr). En pacientes con fractura expuesta Grado II y III, Cloxacilina 2 gr. i.v al ingreso, seguido de 1 gr c/6 hrs por 72 horas (total 12 gr). La Gentamicina debe mantenerse en dosis de 3 a 5 mg/Kg. peso da por 72 horas. En caso de fracturas expuestas producto de un accidente agrcola o contaminacin importante con tierra se agregarn al tratamiento 10 a 20 millones de penicilina sdica por va i.v.

B.

Ciruga Vascular: Cefazolina 1 gr i.v. En ciruga vascular, con o sin prtesis y en implante de marcapaso. Ciruga Torcica: Cloxacilina 1 gr + Penicilina 4 M. i.v. 1. Toracotoma de urgencia. 2. Pleurostoma por trauma torcico penetrante.

C.

3.- CONSIDERACIONES ESPECIALES

- En pacientes con insuficiencia renal conocida, la antibioprofilaxis ser reemplazada por Cefazolina, como nico antibitico: en ciruga del tracto digestivo superior, ciruga biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y ciruga colorectal se agregar a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaerbico dispuesto en la norma. - En caso de ciruga que se prolongue por ms de 3 horas, debe repetirse la dosis de antibitico empleada. - En caso de shock, la dosis preoperatoria de antibitico debe aumentarse al doble. - En caso de alergia conocida: La Gentamicina ser reemplazada por Cefazolina como nico antibitico: en ciruga del tracto digestivo superior, ciruga biliar y trauma abdominal. En el caso de la hernia estrangulada, apendicitis aguda y ciruga colorectal, se agregar a la Cefazolina el antimicrobiano con efecto anaerbico dispuesto en la norma. El Cloranfenicol ser reemplazada por Metronidazol. La Cloxacilina por Lincomicina.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
1.- DEFINICIN
Conjunto de sntomas y signos secundarios a la entrega de energa cintica al complejo crneo-enceflico, producto de lo cual se produce una alteracin anatmica o funcional del encfalo. Puede presentarse con prdida de conciencia, amnesia del episodio, alteracin al examen neurolgico y evidencia radiolgica de lesin.

2.- CLASIFICACIN:
Se clasifican clnicamente, segn la Escala de Coma de Glasgow en: TEC leve: puntaje de 14 o 15, al ingreso. TEC moderado: puntaje entre 9 y 13. TEC grave: puntaje de 8 o menor.

3.- CLNICA
Se deben considerar: Antecedentes. Mecanismo de lesin, tiempo transcurrido del evento, convulsiones, duracin y cuanta de la alteracin de conciencia, prdida de LCR, equimosis palpebrales o retroauriculares, patologas asociadas. Examen general. Especial nfasis en heridas de cuero cabelludo, depresiones seas, otorraquia, rinorraquia. Verificar presencia de otras patologas que puedan incidir en el estado de conciencia del paciente. Examen neurolgico. En muchos traumatizados no puede realizarse un examen neurolgico completo en la primera etapa, pero ste debe necesariamente comprender: - Nivel de conciencia: evaluable a travs de la escala de Glasgow. - Pares craneales: deben examinarse visin (II par) y reflejo fotomotor. Tamao pupilar (iso o anisocoria) y oculomotilidad (III, IV y VI pares) Simetra o asimetra facial (VII par). Presencia o ausencia de nistagmus (VIII). - Examen motor: debe evaluarse la motilidad espontnea, respuesta motora al dolor y la existencia de asimetras de fuerzas para detectar paresia o plejias, reflejos osteotendneos (ROT) y respuestas plantares. - Sensibilidad tctil y dolorosa si es posible. Cuando la condicin clnica lo permita, debe completarse este examen.

4.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

stos se realizarn cuando, en base a antecedentes y examen neurolgico, exista la sospecha de una fractura de crneo o la sospecha de una complicacin intracraneana. Radiografa de crneo: se recomienda su solicitud en pacientes en Glasgow 15 cuando el impacto haya sido de alta energa, cadas de altura y/o ocurrido en zonas de menor resistencia como el hueso temporal o impactos violentos en zonas que atraviesen elementos venosos (zona occipital). TAC cerebral: ser solicitado por el neurocirujano de turno en todo paciente que presente alguna de las siguientes condiciones: - Glasgow de 14 o menos (excluyendo alcohol, drogas y causas metablicas).

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

Anisocoria mayor de 1 mm. Dficit motor al examen. Signos de TEC abierto. Heridas penetrantes de crneo. Crisis convulsiva. Mayores de 60 aos. Pacientes en tratamiento anticoagulante. Otras condiciones clnicas que hagan sospechar complicacin intracraneana (cefalea evolutiva, vmitos persistentes y trauma de alta energa). - La TAC cerebral deber repetirse cuando exista un deterioro de la condicin neurolgica atribuible a una complicacin intracraneal (por ejemplo, una cada de 2 o ms puntos en la escala de Glasgow o la aparicin de dficit focal) dicho paciente deber ser reevaluado por el neurocirujano de turno y, en ausencia de ste, derivado al centro neuroquirrgico correspondiente.

5.- INDICACIN DE HOSPITALIZACIN:

- TEC grave. - TEC leves o moderados, debern hospitalizarse aquellos que tengan los siguientes factores de riesgo: ANAMNESIS: - Prdida de conciencia. - Mayores de 60 aos. - Amnesia del episodio. - Atropellos. - Tratamiento anticoagulante. - Cefalea severa y/o progresiva. - Nauseas y/o vmitos persistentes. - Intoxicacin por drogas y/o alcohol. EXAMEN FSICO: - Puntaje de Glasgow menor de 15. - Alteracin de memoria o disminucin de la alerta. - Dficit focal. - Fractura de crneo, fractura nasorbitoetmoidal. - Convulsin postraumtica. - TEC abierto. - Signos de fractura de base de crneo. Realizado el diagnstico de TEC y una vez estabilizado en su condicin general, se decidir su ingreso al Servicio de Ciruga o UTI, segn condicin y disponibilidad de camas. Debern solicitarse los siguientes exmenes bsicos, por la probabilidad de intervencin quirrgica de urgencia: hematocrito, uremia, glicemia, protrombina. Si en los estudios de imgenes (TAC o Rx de crneo) se encuentran condiciones que justifiquen ciruga de urgencia, sta se realizar por el neurocirujano de turno. Si no existen los recursos necesarios deber ser derivado al centro neuroquirrgico correspondiente.

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TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO

6.- TRATAMIENTO
Las medidas teraputicas iniciales son: - Rgimen 0. - Asegurar buena ventilacin (mascarilla, intubacin, asistencia ventilatoria segn corresponda). La intubacion endotraqueal est indicada en pacientes con Glasgow 8 o menos. - Suero fisiolgico como hidratacin inicial. - Anticonvulsivantes: si ha presentado convulsiones o tiene alto riesgo de stas, se recomienda dosis de carga con fenitoina (15 mg/kg) y luego mantencin con 5 mg/kg da. - Proteccin gstrica: para prevenir lceras de estrs puede utilizarse un bloqueador H2 en aquellos pacientes en los cuales se presuma que su evolucin ser prolongada. - Analgsicos segn el caso. - Sedacin: haldol o clorpromazina segn los requerimientos del paciente, cuando se presente excitacin sicomotora. - Manitol: se utilizar en caso de edema cerebral, de magnitud tal que provoque una hipertensin endocraneana sintomtica, y a una dosis de 0,25 a 0,5 g/kg administrado en bolos. - Recordar que debe tratarse agresivamente la hipotensin, descartando otras lesiones que contribuyan a sta, asegurando una presin de perfusin cerebral (PAM mayor de 90).

Ex-clnico

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

1.- CONSIDERACIONES GENERALES
La intoxicacin aguda por bebidas alcohlicas es tan comn que es fcil olvidar su potencial letalidad. Por otra parte, el compromiso de conciencia en un paciente ebrio, en un significativo porcentaje de los casos, se relaciona con otra complicacin, que puede pasar desapercibida si no se tiene un alto ndice de sospecha. Debe recordarse que el etilismo agudo se asocia con mayor frecuencia a traumatismos, ingestin concomitante de otras drogas, trastornos metablicos (hipoglicemia, insuficiencia heptica, cetoacidosis, dficit de tiamina), infecciones, accidentes cerebrovasculares y hemorragias digestivas.

2.- MECANISMO DE ACCIN

El alcohol etlico concentrado es deshidratante y desproteinizante, por lo que acta localmente como irritante. Su accin principal es la neurotoxicidad, provoca depresin del sistema nervioso y adems puede alterar la gluconeognesis, causando una hipoglicemia.

3.- CUADRO CLNICO

Orientan al diagnstico: El antecedente de la calidad de bebedor del paciente: Ocasional o Crnico. Puede orientar, si bien es un signo poco confiable, el olor del aire espirado caracterstico a etanol, o bien desagradable debido a sus metabolitos (acetaldehido). El mtodo ms seguro es la medicin de la alcoholemia. Intoxicacin aguda Embriaguez, nistagmo, ataxia, alteraciones psicolgicas, euforia, desinhibicin, incoordinacin motora, disartria, hipotensin ortosttica al inicio y posteriormente permanente, hipotermia secundaria a vasodilatacin, apnea. En caso de ingestin, generalmente hay una buena correlacin entre los niveles de alcohol etlico en sangre con el estado clnico.

4.- CLASIFICACIN
A. Intoxicacin leve Con alcoholemia entre 0,5 - 1,5 g/L. Se observa desinhibicin, falta de coordinacin muscular y trastorno en la acomodacin visual, respuesta enlentecida al encandilamiento, leve hiporreflexia. Manejo - No hacer alcoholemia - Descartar traumatismo, patologa mdica asociada. - En caso negativo, derivar a su domicilio. B. Intoxicacin moderada Con alcoholemia entre 1,5 a 3 g/L. Se presenta trastorno de la visin, prdida sensorial, falta de coordinacin muscular evidente, hiporreflexia, disartria, riesgo de politraumatismo por trastornos del equilibrio e incoordinacin motora.

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

Manejo - Descartar trauma, patologa mdica asociada. - En presencia de Hipoglicemia (HGT), administrar Suero Glucosado al 10% 500 cc. - Derivar a su domicilio, una vez que el enfermo recupere nivel de conciencia y no haya sospecha de otra complicacin. C. Intoxicacin grave y severa Con alcoholemia entre 3 a 5 g/L. (grave) o mayor de 5 gr./L (severa). Incoordinacin muscular marcada, visin borrosa o doble, estado prximo al coma. Posible hipoglicemia con hipotermia, signo de Babinski unilateral o bilateral, convulsiones. Tambin es posible que se presente una acidosis metablica, menos intensa que con metanol. Con alcoholemia mayor a 5 gr/L se observa inconciencia, depresin respiratoria, arreflexia y falla cardiovascular. Manejo - HOSPITALIZAR. - Efectuar anamnesis y examen fsico completo, orientado a pesquisar las complicaciones previamente mencionadas. - Exmenes de laboratorio (paciente hospitalizado): Sangre - Gases arteriales. - Electrolitos. - Transaminasas y Protrombina. - Glicemia (posible hipoglicemia). - BUN. - Amilasemia. - Alcoholemia. Orina - Sedimento orina y anlisis qumico. ECG - Posibles arritmias, extrasstoles de diversos focos y ondas T deformadas. Radiografa de trax, si se sospecha aspiracin. Anlisis toxicolgico - Determinacin de alcohol etlico en sangre, orina o contenido gstrico. Tratamiento - Verificar que el paciente se encuentre bien perfundido, oxigenado y con una glicemia adecuada (hemoglucotest). - Medir la alcoholemia. - En la ingestin reciente: aspirar el contenido gstrico con proteccin de la va area.

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INTOXICACIN ETLICA AGUDA

- Administrar carbn activado: 1-2 g/Kg. peso por dosis cada 4-6 horas alternado con leche de magnesia 15-30 ml. - Diuresis forzada alcalina: - Solucin Glucosada al 10% 1000 ml + 4 g NaCl + 2 g KCl - Bicarbonato de sodio 2/3 M 50 ml. - En volumen suficiente para los requerimientos diarios del paciente. - En casos graves se puede recurrir a hemodilisis. - Tiamina: 4 ampollas va i.m. - Mantener la temperatura corporal. - En caso de hipoglicemia administrar glucosa al 30% 40 a 80 ml i.v. - Vitamina C para prevencin de dao heptico, en infusin i.v. - Controle la posible deshidratacin y prdida de electrolitos. La pancreatitis/hepatitis puede ser una complicacin importante. Contradicciones Estn contraindicados los medicamentos depresores del SNC.

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TRAUMA MAXILOFACIAL
El diagnstico de las lesiones traumticas del territorio facial, en la primera etapa, se basa en una buena anamnesis y en un completo examen fsico.

1.- ANAMNESIS
Se debe investigar sobre: - Objeto injuriante. - Condiciones generales en que ocurri el accidente. - Ubicacin en caso de accidente automovilstico. - Uso de cinturn de seguridad. - Presencia de otros heridos o fallecidos. - Condiciones de la extricacin, etc. Todos estos antecedentes clnicos permitirn al mdico estimar la magnitud aproximada del trauma, del grado lesional sufrido por el paciente, y la existencia de posibles lesiones asociadas de otros parnquimas. En un gran porcentaje de los casos de trauma facial grave existe un compromiso neurolgico central importante asociado, por lo que siempre es necesaria la evaluacin por neurocirujano y, eventualmente, oftalmlogo en caso de lesiones periorbitarias. Con respecto a la sintomatologa, es importante preguntar por: - Sensaciones disestsicas o anestsicas faciales. - Caractersticas del dolor. - Alteraciones subjetivas de la oclusin. - Alteraciones de la visin (agudeza y/o diplopia). - Obstruccin nasal. - Epfora. - Alteraciones auditivas, etc. Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son: - Obstruccin de la va area. - Hemorragia mayor. - Aspiracin. - Lesin de columna cervical. - Lesin asociada intracraneana. En cada una de estas situaciones es necesario tomar las medidas que corresponda de acuerdo al criterio ATLS.

2.- EXAMEN FSICO

Forma parte de la evaluacin secundaria segn el esquema ATLS, y debe ser metdico y ordenado, segn el siguiente esquema: 1. Inspeccin Debe quedar consignado en la ficha clnica: a.- Lesiones de partes blandas: - Abrasiones, contusiones, escoriaciones. - Heridas (contusas, cortantes, a colgajo, con prdida de substancia, etc.).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

b.- Lesiones de partes duras: en gral. el edema inicial impide una buena deteccin: - Hundimientos. - Asimetras faciales. - Exposiciones seas. 2. Palpacin Debe ser sistemtica, y se recomienda de ceflico a caudal: - Palpacin frontal: eminencias, depresiones. - Palpacin ciliar y supraciliar. - Palpacin de rebordes orbitarios: escalones. - Palpacin de pirmide nasal: crepitacin, hundimientos. - Rinoscopa: drenar hematoma septal en la urgencia, describir desviaciones septales, heridas de la mucosa y prdida de LCR. - Palpacin de eminencias cigomticas: presencia de escalones, dolor, hundimientos. - Palpacin de rebordes mandibulares: escalones. Dolor, impotencia funcional. - Descripcin de la oclusin. - Palpacin de Articulacin temporomaxilar, dolor, impotencia funcional, crujidos. - Otoscopia: sangre en conducto auditivo externo, hemotmpano, etc. Siempre en pacientes con Glasgow bajo 8 asegurar va area, la que de ser posible, ser por intubacin orotraqueal. Las indicaciones de traqueotoma son bien especficas. El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el paciente se haya estabilizado y se haya realizado el estudio radiolgico adecuado. Si hay otras lesiones, que impiden su resolucin quirrgica inmediata, esta puede retrasarse algunos das, pero no ms de 10. En caso contrario deber tratarse como secuela, siendo mucho ms difcil el tratamiento, y las posibilidades de secuelas definitivas sern mayores.

3.- INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA

Se debe considerar traqueostoma en las siguientes situaciones: 1.- Fracturas panfaciales. 2.- Fractura conminuta de la mandbula. 3.- Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras). Con respecto a las hemorragias externas, se recomienda su control slo con compresin, toda vez que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daos de estructuras nerviosas. El taponamiento anterior contina vigente, siendo preferible el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone). El taponamiento posterior puede efectuarse con gasas (lo ms recomendable) o con sonda Foley (una en cada narina de globo de 30 cc). Como ltimo recurso se puede recurrir a la ligadura arterial selectiva. Todo paciente con trauma facial grave debe tener evaluacin de columna cervical (ex. fsico y/o Rxs).

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TRAUMA MAXILOFACIAL

4.- ESTUDIO RADIOLGICO

Radiologa convencional: debe incluir: 1.- Radiografa de Waters: Que es con cabeza hiperextendida, lo que permite desproyectar la base del crneo del tercio medio facial. Util para pirmide nasal, malares, maxilares superiores, arcos cigomticos, rebordes infraorbitarios. 2.- Radiografa de Towne: Util para la regin condlea y subcondlea de la mandbula. Tambin para piso de rbita. 3.- Radiografa de Hirtz: Que es una tcnica modificada de base de crneo, til para arcos cigomticos. 4.- Crneo lateral y PA: Util para contorno mandibular, regin frontal y supraorbitaria. 5.- Placas de mandbula: Para zonas especficas de cuerpo, snfisis, cndilos y apfisis coronoides. 6.- Ortopantomografa: Que permite evaluar la mandbula en su totalidad, no disponible en el HUAP. Scanner facial: En todo centro moderno en que se maneja el trauma facial se debe contar con este examen, que permite efectuar un diagnstico ms exacto en lo anatmico, complementa el TAC neuroquirrgico para descartar lesiones enceflicas, y permite planificar de mejor forma el tratamiento quirrgico definitivo. Debe ser solicitado por el especialista en este tipo de lesiones. Debe incluir, a lo menos, cortes axiales y coronales de los tres tercios faciales y crneo, con ventana sea.

5.- USO DE ANTIBITICOS EN EL TRAUMA FACIAL

Depender del grado lesional, y se sugiere: - En caso de compromiso de partes blandas: profilaxis para Estafilococos aureus. Se puede utilizar cloxacilina o lincomicina. - En caso de fracturas del tercio medio facial y que exista compromiso de cavidades paranasales (de lo contrario no es necesario, salvo en caso de heridas), se recomienda el uso de una cefalosporina ( cefazolina ev ). - En caso de fracturas mandibulares en que exista compromiso de races dentarias (en cuyo caso se considera fractura expuesta), se debe efectuar profilaxis contra grmenes orales (penicilina o cefazolina en dosis habituales). Para continuar tratamiento oral se recomienda ac. clavulnico con amoxicilina. Lincomicina en alrgicos.

6.- MANEJO DE ALGUNAS FRACTURAS

1. Fracturas nasales El diagnstico se har por anamnesis, examen fsico y estudio radiolgico que incluir rx de huesos propios bilateral y rx de Waters. El tratamiento de reduccin puede ser diferido, siendo derivado al servicio de Otorrinolaringologa del hospital correspondiente. En el HUAP se indicar en caso de tener otras lesiones asociadas que requieran de hospitalizacin, o en caso de presentar heridas que requieran sutura, o epistaxis que necesite taponamiento. El diagnstico y manejo debe ser hecho por el mdico de turno.

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TRAUMA MAXILOFACIAL

2. Fracturas cigomtico-maxilares complejas El diagnstico se efectuar por anamnesis y examen fsico, caracterizado por la presencia de hematoma, equimosis, depresin de la eminencia malar y/o limitacin de la apertura oral. Se complementar con estudio radiolgico ya sealado. Las indicaciones para reduccin son: - Deformidad. - Enoftalmo. - Diplopia. - Prdida de la eminencia malar. - Anestesia del infraorbitario (relativo). - Desplazamiento significativo (obstruccin apertura oral). El paciente deber ser hospitalizado para observacin. Ciruga de urgencia relativa. 3. Fracturas nasoetmoidianas (rbito-nasales) Igual diagnstico por ex. fsico y anamnesis previa (golpe directo en regin glabelar y/o nasal alta). Su diagnstico es por alto ndice de sospecha, al encontrar telecanto traumtico (ms de 32 mm), y desplazamiento lateral del canto al traccionar con el pulpejo el prpado. Se complementa con estudio Rx (Water, Cadwel), y aqu cobra gran valor el scanner, al demostrar el desplazamiento del canto interno. Es de resorte quirrgico complejo y diferido. 4. Fracturas orbitarias stas pueden ser de cualquiera de sus cuatro paredes, siendo ms frecuente el piso y las paredes lateral (en fracturas malares) y medial (en fracturas nasoetmoidales). Lo ms importante es efectuar el examen fsico del globo ocular, para descartar heridas que pueden hacer peligrar la visin. Se debe efectuar siempre, en estos casos, interconsulta a oftalmologa. El estudio radiolgico puede orientar bastante, pero es el scanner el que dar el diagnstico exacto y permitir la planificacin adecuada del tratamiento quirrgico. El tratamiento puede requerir abordajes mltiples y complejos, y la utilizacin de implantes haloplsticos o injertos seos. Puede requerir el concurso de un oftalmlogo. 5. Fracturas maxilares La clsica clasificacin de Le Fort (I, II y III ), contina vigente con fines didcticos, ya que sta fue hecha para traumatismos de baja energa. Hoy es ms frecuente observar fracturas panfaciales por mayor energa de impacto, o de Le Fort combinadas. El diagnstico ser por anamnesis, examen fsico y estudio radiolgico convencional y scanner. Este ltimo permitir planificar el tratamiento quirrgico, el cual deber ser efectuado por el especialista. 6. Fracturas de mandbula Su diagnstico generalmente es sencillo por anamnesis, ex. fsico y estudio radiolgico. El paciente, generalmente, presenta impotencia funcional mandibular o alteraciones de la oclusin. La evaluacin debe ser hecha en conjunto con un odontlogo, quien ayudar a completar el diagnstico, proceder a tratar las posibles fracturas dentoalveolares asociadas, y/o efectuar reducciones, inmovilizaciones transitorias o definitivas. En caso de necesidad de pabelln, deber ingresar a la sala de operaciones un equipo mixto integrado por, a lo menos, un cirujano y un odontlogo. 7. Heridas por bala o proyectiles Generalmente son lesiones mltiples, graves, que con frecuencia se extienden a cuello o a cavidad craneana. Se debe tratar partes blandas y/o duras, siempre con equipo mixto mdico-odontlogo (en caso de lesiones mandibulares), o con el concurso de un neurocirujano.

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TRAUMA CERVICAL
1.- DEFINICIN
Situacin clnica en la cual, producto de una fuerza aplicada sobre el cuello, se produce dao a las estructuras de ste.

2.- CLASIFICACIN
A. Segn mecanismo 1.- Cerrados: por golpes directos, o desaceleraciones, sin ruptura de la barrera cutnea. 2.- Abiertos: cuando hay ruptura cutnea. Ser penetrante solo si atraviesa el platisma. Segn gravedad 1.- Primer grado o leves: - No sobrepasan el msculo platisma. - Contusin superficial que no afecta estructuras internas. Conducta: Pueden manejarse en forma ambulatoria. 2.- Segundo grado o moderados: - Penetran el platisma. - No presentan lesin vascular, de la va area o digestiva. Conducta: Permiten la observacin y la resolucin diferida de ser necesaria. 3.- Tercer grado o severos: - Compromiso de estructuras vasculares y/o respiratorias. - Pueden existir sntomas de dficit neurolgico o estar ausentes. Conducta: Slo en casos muy calificados se podrn estudiar, pero siempre debern ser exploradas. 4.- Cuarto grado o crticos: - Llevan a la muerte en minutos por exsanguinacin o asfixia. Conducta: Deben ser exploradas de inmediato. Clasificacin Topogrfica Zona I: Es la zona comprendida entre el borde superior de las clavculas y el plano horizontal que pasa por el cartlago cricoides. Zona II: Es la zona comprendida entre el plano horizontal a nivel del cartlago cricoides por caudal y un segundo plano horizontal que pasa por los ngulos mandibulares por ceflico. Zona III: Comprende la zona entre el plano horizontal a nivel de los ngulos mandibulares y la base del crneo.

B.

C.

3.- CLNICA A. Anamnesis:

En la Ficha clnica debe quedar claramente consignado: - Mecanismo de la lesin. - Tiempo transcurrido desde el accidente. - Estimacin del sangramiento. - Sntomas respiratorios o digestivos cervicales, disnea, odinofagia, salivacin sanguinolenta.

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TRAUMA CERVICAL

B.

Examen Fsico: Consignar en ficha clnica: 1.- Signos de gravedad: - Dficit neurolgico. - Estridor larngeo. - Disfona. - Disnea. - Hemoptisis. - Shock. - Enfisema subcutneo. - Hematomas y su evolucin. 2.- Otros: - Ubicacin topogrfica de la lesin. - Nmero de lesiones. - Equmosis, erosiones, abrasiones, asimetras. 3.- Certificacin de la penetracin: Slo para casos dudosos en que hay herida cervical pero no existe clnica de compromiso visceral. Se procede a asear la herida con anestesia local y suavemente se explora hasta el plano del msculo platisma para verificar si existe lesin de ste. Pueden utilizarse exmenes complementarios como radiografa cervical. Es contraindicacin absoluta la explora cin en box de un hematoma cervical. Slo se debe aplicar presin en el sitio de hemorragia.

4.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO:

Todos estos pacientes deben tener: - Clasificacin Grupo y Rh. - Hemograma, N. Ureico, Glicemia, Protrobinemia. - Gases arteriales, si hay compromiso respiratorio. Imgenes: a.- Radiografas simples: - Rx. cervical (AP/L): describir enfisema, desviacin traqueal, aumento del espacio retrofarngeo, cuerpos extraos, etc. - Rx. de trax: buscar la presencia de neumo o hemotrax, alteraciones mediastnicas, como ensanchamiento o enfisema, cuerpos extraos, etc. b.- Radiografa contrastada o Esofagograma: - Con medio hidrosoluble. - Presenta 70 a 80% de sensibilidad para lesiones cervicales y ms de 90% de especificidad. c.- Tomografa axial computada: - Se efectuar en pacientes que entran en protocolo de observacin (heridas de II grado y algunas de III grado) y ser complementario a otros mtodos diagnsticos que se utilicen en forma previa, siendo solicitada por especialistas o jefe de turno. - Su utilidad mayor est en relacin con lesiones de laringe y trquea. d.- Ecodoppler: - De mayor sensibilidad y no invasivo. - Puede mostrar solucin de continuidad o aumento de espesor endotelial, trombosis arterial o venosa y hematomas perivasculares al igual que seudoaneurismas y fstulas.

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e.- Arteriografa: - De gran utilidad en lesiones de zona I y III. - En zona II se utilizar slo en casos de observacin prolongada. - Permite adems efectuar embolizaciones selectivas. - No disponible en nuestro medio. Otros mtodos: a.- Laringoscopa indirecta y Fibrobroncoscopa: - Permite apreciar sangre en cavidad oral y/o va area, hematomas y/o edema larngeo, lesiones de cuerdas vocales, etc. b.- Endoscopa digestiva: - Rendimiento bajo para lesiones de esfago cervical, no superando el 75 a 85%. - Aumenta rendimiento con endoscopa rgida (no disponible en HUAP) y esofagografa (hasta 95%). c.- Azul de metileno: - Administrado en intraoperatorio permite identificar lesin, en preoperatorio orienta a lesin de va digestiva. 5.- CONDUCTA GENERAL: - Toda herida penetrante cervical debe ser hospitalizada. - Las lesiones de tercer y cuarto grado, con claro riesgo de muerte para el enfermo, deben ser operados de inmediato. - Las indicaciones de ciruga son del mbito: Los pacientes con disfona y estridor larngeo pueden someterse a intubacin y manejo con esteroides o traqueostoma. 1.-Vascular: Sin estudio previo
- Hemorragia importante - Hematoma expansivo

Con estudio previo

- Hematoma pulstil - Hemorragia previa, que cedi - Presencia de soplos, en ausencia de patologa previa

2.-Respiratorio: Sin estudio previo

- Lesiones soplantes abiertas

Con estudio previo

- Enfisema subcutneo en aumento - Hemoptisis - Crepitacin subcutnea

3.-

Neurolgicas: (en ausencia de lesiones del SNC) Con estudio previo - Afasia, sin coma - Hemiplejia, sin coma - Coma no profundo, de reciente instalacin

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4.-

Digestivas: Con estudio previo - Una vez certificada la lesin Pacientes descompensados deben ser manejados con criterio ATLS. Hemorragias severas se controlan con compresin. No instalar sonda nasogstrica por riesgo de valsalva. Slo en pacientes compensados se podr efectuar estudio. Si el estudio revela lesiones viscerales, o la evolucin durante el perodo de observacin es desfavorable, se proceder de inmediato a la intervencin. - Para el protocolo de observacin, se deber disponer de todos los elementos diagnsticos complementarios.

6.- TRATAMIENTO QUIRRGICO:

A. Generalidades: - Incluir en campo quirrgico cara, cuello y trax. - Preparar campo para posible toma de vena safena. Abordajes: Zona II: Incisin preesternocleidomastodea unilateral, que puede ser prolongada en U al lado contralateral. Zona III: Igual abordaje, con prolongacin hacia mastoides y dislocacin de la mandbula. Zona I: Igual abordaje, con extensin supraclavicular, con desinsercin o seccin de la clavcula ipsilateral. Puede ser necesario agregar esternotoma media y/o toracotoma anterolateral. Lesiones Vasculares: - En lesiones carotdeas, se efectuar la reparacin arterial en todo paciente que no se encuentre en estado de coma. - Lesiones carotdeas lineales que pueden ser reparadas con sutura, sta se efectuar con material monofilamento irreabsorvible fino (prolene), contactando y enfrentando las ntimas. - Si el dao obliga a resecar ms de un centmetro, se deber efectuar injerto venoso con safena. Se debe considerar la necesidad de instalar un Shunt arterial para mantener irrigacin cerebral. Este procedimiento lo deber efectuar, idealmente, un cirujano especialista en ciruga vascular o, en su defecto, el jefe de turno. - La arteria vertebral se lesiona en aprox. el 10% de los traumas vasculares cervicales, con una mortalidad significativa. Su tratamiento puede ser quirrgico (difcil de abordar, por gran cercana de las estructuras seas, y se deben controlar ambos cabos), o tratamiento endovascular por arteriografa. - Las lesiones venosas son ms frecuentes. La yugular interna se com-

B.

C.

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TRAUMA CERVICAL

promete en ms del 15% de los casos, la que se puede reparar o ligar segn las condiciones quirrgicas. La ligadura bilateral debe estar seguida por medidas antiedema cerebral. Tambin puede haber compromiso de subclavia en zona III, yugular externa y tronco tirolinguofacial. D. Lesiones de va area: - Siempre preservar va area y tratar de excluir la zona reparada (traqueostoma). - Reparacin meticulosa de mucosas con material reabsorvible y las cartilaginosas con monofilamento irreabsorvible (prolene). - Toda cricotiroidotoma debe ser reemplazada por traqueostoma. - En algunos casos se podr transformar una lesin anterior de la trquea en traqueostoma, e incluso utilizarla para estudio endoscpico. Lesiones digestivas: - El 70% de las lesiones esofgicas se producen en el cuello, con una mortalidad del 10%. - El abordaje del esfago ser por va izquierda. - Considerar uso de colorantes intraoperatorio (azul de metileno) y dilatacin del esfago con sonda Foley instalada y retirada con baln inflado por anestesista. - Si la herida tiene menos de 6 horas, se puede efectuar sutura en dos planos con material reabsorvible (Vicryl). - Para lesiones de ms de 6 horas, es recomendable no suturar, al igual que la presencia de esfacelo o pus, efectuando slo drenaje de la zona. - Las suturas primarias del esfago tienen alta posibilidad de dehiscencia (12 a 13%). - En casos de lesiones de esfago cervical bajo, se aconseja la esofagostoma a cabos separados y eventual yeyunostoma para alimentacin o sonda nasoyeyunal por cabo distal. Lesiones glandulares: - Tiroides: hemostasia y tratamiento conservador. Resecciones en forma excepcional. - Glndulas salivales: Submaxilares: es preferible extirparlas, cuidando ramo curvo, lingual e hipogloso mayor. Conservarlas en lesiones mnimas. Partidas: hemostasia, aseo y drenaje. Si la lesin es extensa, reseccin clsica con identificacin del facial. Lesiones nerviosas: - Reparacin con monofilamento 8 o 9/0 (bastan 4 puntos cardinales) o dejar identificados con marcas de sutura para reparacin ulterior. Medidas generales: - Drenajes aspirativos: siempre. - Antibiticos profilaxis: segn norma. - Corticoides: siempre que exista posibilidad de edema, en especial en ausencia de traqueostoma.

E.

F.

G.

H.

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TRAUMA TORCICO
El traumatismo torcico es una entidad frecuente y responsable en un alto porcentaje de la morbilidad y mortalidad per se y asociada en los pacientes politraumatizados. Aproximadamente un 25% de las muertes de los pacientes politraumatizados se originan como consecuencia de las complicaciones derivadas del traumatismo torcico. Diversos factores influyen en el xito del tratamiento de estos pacientes. Algunos de ellos son: severidad del traumatismo, edad del paciente, lesiones asociadas y reserva de la funcin respiratoria, los que no pueden ser modificados. Los modificables son: la atencin en el sitio del accidente y prontitud en el traslado a un centro especializado. Sin embargo, en nuestra realidad el mayor nfasis se debe poner en dos aspectos: correcta evaluacin diagnstica inicial y tratamiento adecuado a este diagnstico. Segn su gravedad las lesiones torcicas se clasifican en: 1.- LESIONES CON RIESGO VITAL Bajo este grupo identificaremos aquellos casos en que el paciente se encuentra grave, con diferente grado de compromiso de conciencia, alteracin hemodinmica y/o con apremio respiratorio y que obligan a acciones teraputicas inmediatas. En estos casos no es posible obtener una anamnesis detallada de los acontecimientos, por lo tanto, resulta fundamental el hacer una evaluacin programada que descarte o detecte posibles complicaciones vitales. Desarrollaremos los aspectos ms relevantes para cada una de estas entidades. A. Obstruccin de la va area superior. B. Neumotrax hipertensivo. C. Neumotrax abierto. D. Taponamiento cardaco. E. Hemotrax masivo. F. Trax volante. A. Obstruccin de la va area superior Esta entidad es una urgencia vital no exclusiva del traumatismo torcico. La primera prioridad en el manejo inicial del paciente traumatizado la tiene la evaluacin de la permeabilidad de la va area y, si ella est comprometida, se debe lograr su permeabilizacin con maniobras que van de lo ms simple a lo ms complejo, comenzando con la elevacin del mentn y los ngulos de la mandbula, la aspiracin de sangre, restos de vmitos o secreciones con una cnula rgida, colocacin de una cnula naso u orofarngea, intubacin traqueal si est indicada o, si sta fracasa, una cricotiroidotoma quirrgica o por puncin con aguja. En todo paciente politraumatizado, con trauma por sobre las clavculas o con compromiso de conciencia, las maniobras destinadas a permeabilizar la va area deben ir precedidas de la inmovilizacin de la columna cervical con un collar cervical y/o manualmente. Las causas ms frecuentes de obstruccin de la va area en un paciente traumatizado son: - Obstruccin de la hipofaringe por la lengua en el paciente inconsciente producto de un TEC, intoxicacin por alcohol o drogas, o con fractura bilateral de la mandbula.

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- Hemorragia orofarngea, fragmentos de tejidos, cuerpos extraos (piezas dentarias) en pacientes que han sufrido un traumatismo maxilofacial. - Trauma cervical directo, trauma larngeo o traqueal y hematoma expansivo del cuello debido a una lesin vascular cervical. Los signos clnicos que sugieren su compromiso son: dificultad respiratoria, respiracin ruidosa, imposibilidad para hablar, agitacin (hipoxia), obnubilacin (hipercapnia), uso de musculatura accesoria, aleteo nasal, cianosis. En presencia de trauma larngeo se pueden agregar ronquera, disfona, enfisema subcutneo, crpito palpable. En presencia de una lesin vascular del cuello, aumento de volumen cervical, hemorragia, soplo arterial. Tcnicas para el control de la va area Aspiracin: de sangre, secreciones, restos de vmitos, efectuada con una cnula rgida. Elevacin del mentn: consiste en la colocacin de los dedos de una mano bajo el mentn, el que se tracciona delicadamente hacia arriba desplazndolo en direccin anterior. El pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio inferior para abrir la boca o bien se introduce detrs de los incisivos inferiores y se levanta suavemente. Elevacin de los ngulos de la mandbula: la maniobra consiste en colocar los dedos bajo los ngulos de la mandbula empujndola suavemente hacia arriba y adelante. Tiene la ventaja de obtener un buen sello para la mscara facial o el amb. Cnula orofarngea o cnula mayo: es insertada en la cavidad oral por detrs de la lengua. No debe ser usada en el paciente consciente por el riesgo de vmitos y aspiracin. Cnula nasofarngea: Es insertada en uno de los orificios nasales y desplazada suavemente en direccin posterior hacia la orofaringe. Antes de ser colocada debe ser lubricada con gel de lidocana. Es mejor tolerada en el paciente consciente. Va area definitiva La decisin de intubar la trquea debe basarse en los hallazgos que incluyan: - Apnea. - Incapacidad de mantener la va area permeable con las tcnicas bsicas. - Necesidad de proteccin de la va area de la aspiracin de sangre o vmitos. - Compromiso inminente o potencial de la va area. Ej.: lesin trmica directa, fracturas faciales, hematoma retrofarngeo, convulsiones, hematoma cervical expansivo. - Lesin craneoenceflica con un puntaje en la escala de Coma de Glasgow igual o menor de 8. - Imposibilidad de mantener una adecuada oxigenacin por medio de una mscara facial. Intubacin traqueal: La seleccin de la tcnica, oro o nasotraqueal depender de la experiencia del operador y de la presencia de algn esfuerzo ventilatorio (requisito para intubar nasotraqueal). Ver Norma de Intubacin traqueal.

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Va area quirrgica: Cricotiroidotoma quirrgica: la imposibilidad de intubar la trquea constituye la nica indicacin absoluta para establecer una va area quirrgica (ej.: edema de la glotis, hemorragia orofarngea severa). La tcnica consiste en: incindir la membrana cricotiroidea con un bistur, mientras se mantiene fija la trquea (mano izquierda) dilatar la incisin con el mango del bistur o con una pinza hemosttica curva e introducir una cnula de cricotiroidotoma (set de cricotiroidotoma) o bien un tubo endotraqueal o cnula de traqueostoma de 5 a 7 mm. Cricotiroidotoma por puncin y ventilacin jet, consiste en la puncin de la membrana cricotiroidea con una brnula n 14- 12. La cnula se conecta a una fuente mural de oxgeno, capaz de proporcionar un flujo de 15 litros por minuto, por medio de un conector en Y o conexin de polietileno con una abertura lateral. El extremo abierto del conector en Y o la fenestracin lateral del tubo de polietileno debe ser ocluida por un segundo y liberada por 4 segundos, para permitir que el paciente exhale y evitar la hipercapnia. Esta tcnica permite la oxigenacin adecuada del paciente durante 30 a 40 minutos. Oxigenacin: todo paciente traumatizado requiere aporte adicional de oxgeno, que debe ser administrado con una mascarilla facial con reservorio, a un flujo de 12 a 15 lt/minuto o por medio del amb, si el paciente est en apnea o hipoventilando. Previo a intubar al paciente, ste debe ser oxigenado adecuadamente. B. Neumotrax hipertensivo En este tipo especial de neumotrax, se produce un efecto de vlvula aumentando la presin dentro del hemitrax comprometido, en cada inspiracin. Clnica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensin arterial. - Ingurgitacin yugular. - Abolicin del murmullo vesicular ipsilateral - Hipertimpanismo. - Abombamiento del hemitrax afectado. - Desviacin traqueal contralateral. Tratamiento: Diagnosticado, ste debe transformarse en un neumotrax abierto. Esto se logra mediante la introduccin de una brnula N 18 o 16 en el 2 espacio intercostal, lnea media clavicular. Luego debe efectuarse una pleurostoma, en el 5 o 4 espacio intercostal, lnea axilar media. C. Neumotrax abierto Ocasionado por trauma de alta energa, proyectil de alta velocidad o por escopeta. Clnica: - Solucin de continuidad o herida abierta en el trax por la cual entra y sale aire: traumatopnea. - Apremio respiratorio.

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Tratamiento: En el sitio del accidente sellar con apsito tres de sus cuatro bordes, lo que impedir que entre aire durante el ciclo respiratorio. En el Servicio de Urgencia: Pleurostoma de inmediato. En el contexto de un paciente traumatizado seguir protocolo ABC. Si es una lesin torcica exclusiva, pabelln para reparar lesiones torcicas y la pared. D. Taponamiento cardaco Su diagnstico y manejo est normado en captulo aparte.

E. Hemotrax masivo Clnica: Debe sospecharse frente a: - Dificultad respiratoria. - Taquicardia. - Hipotensin arterial, palidez de piel y mucosas. - Disminucin del murmullo vesicular. - Matidez ipsilateral. Tratamiento: Una vez diagnosticado debe efectuarse una pleurostoma de urgencia. Su dbito debe ser monitorizado. Si el dbito inicial al momento de poner el tubo es mayor de 1,5 lts. y/o el dbito horario es mayor de 200 cc. por 3 a 4 hrs. y persiste el compromiso hemodinmico, el paciente debe ser sometido a una toracotoma posterolateral y proceder a solucionar la causa de la prdida sangunea. F. Trax volante Lesin secundaria a un traumatismo de alta energa, en que existe un doble foco de fractura en 2 o ms arcos costales. Puede ser uni o bilateral. Clnica: - Presencia de respiracin paradojal, en inspiracin la pared torcica se deprime y en espiracin se proyecta hacia fuera. - Generalmente se acompaa de hemo, neumo o hemoneumotrax, contusin pulmonar, contusin miocrdica o lesin vascular mayor. Mtodos de apoyo diagnstico: Radiografa de trax, hematocrito, oximetra de pulso, gases arteriales. Tratamiento: - Hospitalizar. - Oxgeno a alto flujo. - Tratar lesiones asociadas intratorcicas. - Ventilacin mecnica en presencia de insuficiencia respiratoria. - El trax volante no complicado no requiere ciruga. Existen eventualidades en las que la ciruga se debe considerar en forma temprana. Ellas son: a.- En caso de existir otra lesin intratorcica asociada que requiera

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toracotoma, se aprovecha el tiempo quirrgico para efectuar estabilizacin de la pared torcica, la que se hace con puntos de fijacin de alambre o mediante el uso de agujas metlicas que permiten alinear los segmentos seos comprometidos. b.- Cuando se produce disyuncin condroesternal severa bilateral, donde existe desplazamiento esternal con cada movimiento respiratorio. En estos casos se debe proceder a estabilizar al paciente y efectuar fijacin quirrgica, ya que su consolidacin espontnea es muy lenta y a veces imposible de obtener con medios ms conservadores. c.- En pacientes con gran deformidad del trax producto del traumatismo, donde se considera la ciruga precoz antes que exista consolidacin costal, lo que evita deformidad torcica a futuro y la consecuente patologa restrictiva que se asocia a esta complicacin.

2.- LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

En este grupo se renen aquellos casos sin la urgencia del grupo previamente analizado y en ellos es necesario efectuar exmenes complementarios antes de adoptar una conducta definitiva. En este grupo tenemos: A. Contusin pulmonar. B. Hernia diafragmtica. C. Contusin miocrdica. D. Ruptura de aorta y grandes vasos. E. Ruptura traqueobronquial. F. Ruptura esofgica. A. Contusin pulmonar Todo traumatismo torcico severo se asocia a contusin pulmonar. Sin embargo, es el trax volante el mejor ejemplo donde esto se hace manifiesto. La contusin pulmonar provoca alteracin de la permeabilidad pulmonar provocando un compromiso de la permeabilidad capilar que se asemeja a lo que ocurre en el Distress respiratorio del adulto. Tratamiento: Tres son los principios bsicos en la terapia de stos pacientes: - Aumento de la FiO2 inspirada, recomendndose el uso de mascarilla de alto flujo. - Optimizacin del aporte de volumen: tratar la hipovolemia evitando aporte de volumen excesivo. - Analgesia eficiente para permitir buena mecnica respiratoria y eliminacin de secreciones pulmonares. Se debe ser generoso en la aplicacin de esquemas analgsicos. Dipirona en infusin continua y/o morfina o AINE segn necesidad. Con estas medidas se controlan la gran mayora de los casos de contusin pulmonar grave. Las ventilacin mecnica se deber plantear frente a la persistencia de Insuficiencia respiratoria. B. Hernia diafragmtica Es una solucin de continuidad del diafragma producida por un traumatismo

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penetrante o cerrado. Como consecuencia de esta lesin puede producirse el paso de vsceras ubicadas en un territorio de presin positiva (cavidad abdominal) hacia uno de presin negativa (cavidad pleural). Esto no slo afecta la funcin respiratoria, sino que puede comprometer la vitalidad del rgano herniado con las consecuencias que ello implica. Debe ser sospechada en todo paciente con traumatismo de la regin toracoabdominal. Los exmenes rutinarios no son de gran ayuda en estos casos, lo que hace que una sospecha diagnstica sea de vital importancia para que no pasen inadvertidas. Clnica: - En la etapa aguda no tiene signologa propia caracterstica. - Habitualmente presencia de signos y sntomas de otras lesiones toracoabdominales. - La TAC, la radiografa de trax puede sealarlo, como igualmente puede ser hallazgo intraoperatorio. Tratamiento: Es quirrgico. En etapa aguda se prefiere la laparotoma como va de abordaje, ya que es posible tratar eventuales complicaciones a este nivel como tambin reducir la hernia. En casos que pasen desapercibidas en el momento agudo y se presenten en forma tarda, se debe considerar la toracotoma como va de abordaje, ya que facilita la liberacin de la estructura herniada de las probables adherencias intratorcicas. C. Contusin miocrdica Se produce como parte de un traumatismo torcico cerrado de alta energa, donde el impacto es recibido en la cara anterior del trax. Clnica: - Paciente con antecedentes de traumatismo torcico con fractura esternal y/o disyuncin condroesternal, taquicardia inexplicable, dolor retroesternal, arritmia ventricular o supraventricular. Tratamiento: - Idealmente hospitalizar en UTI o UCI. - Solicitar enzimas cardacas, electrocardiograma y ecocardiograma. - Monitoreo permanente. - Puede asociarse o no a fracturas costales y debe ser sospechado en todo paciente con fractura de esternn. La importancia de su diagnstico se basa en las posibles complicaciones que se asocian a este cuadro, tanto en su fase aguda, (lo que puede originar adems de la contusin, arritmias, una ruptura aguda o un taponamiento cardaco), como en la fase tarda, donde se pueden observar ruptura miocrdica (ruptura septal, msculo papilar, etc.), ruptura ventricular y falla ventricular izquierda. De pesquisarse alguna complicacin, se debe trasladar a un centro cardiovascular, ya que su correccin quirrgica deber hacerse en la inmensa mayora de los casos con uso de circulacin extracorprea. D. Ruptura de aorta y grandes vasos Si bien es cierto que los pacientes con lesin de aorta y grandes vasos en su gran mayora fallecen en el sitio del accidente, existe un pequeo grupo que llega a

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TRAUMA TORCICO

centros hospitalarios. En estos pacientes, la letalidad se duplica con cada da que se demora el diagnstico y tratamiento, lo que demuestra la importancia de mantener alto ndice de sospecha. Clnica: Debe sospecharse ante: - Accidente de alta energa, desaceleracin brusca horizontal o vertical. - Compromiso hemodinmico. - Soplo sistlico interescapular. - Fracturas de 3 primeros arcos costales, escpula, clavcula, esternn. - Radiografa de trax con ensanchamiento mediastnico de ms de 8 cm. - Desplazamiento de trquea a derecha, elevacin bronquio derecho, hemotrax izquierdo. Frente a estos signos realizar TAC torcico, idealmente angiografa o angioTAC en otro centro especializado, si la condicin clnica del paciente lo permite.

E. Ruptura traqueobronquial Clnica: Depender de la localizacin de la lesin. La gran mayora se presenta como un neumotrax que al ser drenado llama la atencin la importante fuga de aire a travs del drenaje pleural, lo que en ocasiones hace necesario poner un 2 tubo. Sin embargo, a pesar de esto, al adicionar aspiracin al sistema de drenajes y descartado un malfuncionamiento del mismo, persiste la prdida de aire y no se logra obtener reexpansin pulmonar. Esto, junto a signos radiolgicos como enfisema mediastnico, enfisema subcutneo y, en ocasiones, descenso del bronquio y atelectasia del lbulo pulmonar comprometido, hace que se deba sospechar una lesin del rbol traqueobronquial, que en la mayora de los casos se ubica en la parte membranosa de la trquea. Junto con plantear la sospecha se debe hacer una fibrobroncoscopa, que es diagnstica y adems permite localizar el sitio de la lesin, la que se debe someter a ciruga apenas las condiciones generales del paciente lo permitan, debiendo hacerse una toracotoma posterolateral y reparacin correspondiente.

F.

Ruptura esofgica La ruptura esofgica tiene un pronstico que es inversamente proporcional al tiempo de evolucin. Su clnica y conducta se sealan en otro captulo.

3.- OTRAS LESIONES TRAUMTICAS TORCICAS

A. Neumotrax. B. Hemotrax. C. Fracturas costales. A. Neumotrax Se refiere a aquellos cuadros de neumotrax traumticos asociados a traumatismo abierto o cerrado. Se debe sospechar clnicamente y se confirmar con Rx. de trax.

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TRAUMA TORCICO

Clnica: - Dolor torcico, disnea. Timpanismo. Disminucin o abolicin del murmullo vesicular. La Rx de trax confirma el diagnstico. Tratamiento: Una vez establecido el diagnstico se trata con pleurostoma, la que, como en todo caso de traumatismo, se debe efectuar en 4 o 5 espacio intercostal entre la lnea axilar media y lnea axilar anterior. Este drenaje se conecta al sello de agua. No indicamos aspiracin en un primer momento, sino hasta 4 horas posteriores al procedimiento, cuando se evala la necesidad de sta. Si persiste fuga de aire significativa por el drenaje pleural por ms de 4 das, se proceder a efectuar ciruga con el fin de controlar la brecha pulmonar, la que, por eleccin preferimos hacer mediante videotoracoscopa. En casos excepcionales en que la condicin del paciente es estable y el grado de colapso pulmonar en la evaluacin radiogrfica es < 20%, se podr observar sin necesidad de poner un tubo pleural.

B.

Hemotrax Este grupo se refiere a aquellos pacientes con hemotrax estabilizado, de mediana a leve cuanta. Clnica: -

Antecedente de trauma abierto o cerrado. Dolor, disnea, taquicardia. Disminucin del murmullo vesicular y matidez a la percusin. Rx de trax confirma el diagnstico.

Tratamiento: Su tratamiento depender de la cuanta de la ocupacin pleural. Si sta es mnima, lo que se evidencia como un velamiento del fondo de saco costofrnico lateral y que al hacer una RX en decbito ipsilateral se apreciar la existencia de un nivel lquido que se desplaza pero que su lmite es menor a un cm. con respecto al borde interno de las costillas, en estos pacientes esta indicado analgesia, KNTR observacin. La toracocentesis puede utilizarse en pacientes con hemotrax estabilizados y tardos. Si la cuanta del hemotrax es mayor, o la condicin del paciente es inestable, se debe hacer una pleurostoma, con la misma tcnica que para el neumotrax. Esto disminuye las dos complicaciones ms frecuentes de estos casos, que son: 1. Empiema pleural. 2. La organizacin del hemotrax. Ante estas dos complicaciones est indicada la ciruga: Videotoracoscopa o toracotoma segn el caso. C. Fracturas costales sta es una de las complicaciones del traumatismo torcico ms frecuente. Toda contusin y/o fractura costal implica un dolor de importante magnitud, el que es permanente y adems se gatilla con cada movimiento respiratorio.

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TRAUMA TORCICO

Clnica: Se manifiesta por dolor localizado, permanente, que aumenta con la inspiracin, tos y movimientos. Hay dolor en el foco y presencia de desplazamiento y crpito a la palpacin. Es fundamental descartar complicacin intrapleural. La Rx. de trax y parrilla costal debe solicitarse. Terapia analgsica y KNT respiratoria. Hospitalizar slo si las fracturas costales se acompaan de ocupacin pleural y/o signos de compromiso ventilatorio.

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO

1.- INTRODUCCIN
Las heridas cardacas constituyen una de las lesiones ms dramticas dentro de los traumatismos torcicos. Habitualmente son provocadas por heridas penetrantes por arma blanca, por armas de fuego y tambin por penetracin interna de fragmentos de costillas o esternn fracturado que pueden acompaar algunos traumatismos torcicos graves. La penetracin al corazn generalmente se produce en el rea precordial, pero tambin puede producirse en otros sitios del trax y/o abdomen alto. Los sitios ms comunes de penetracin cardaca son la consecuencia directa de la ubicacin de las cmaras del corazn con respecto a la pared anterior del trax. As, la frecuencia de las lesiones es: - Ventrculo derecho - Ventrculo izquierdo - Aurcula derecha - Aurcula izquierda - Lesin aislada de pericardio - Arterias coronarias Grandes vasos: - Vena cava superior - Aorta intrapericrdica - Arteria pulmonar 40-60% 30-33% 11-15% 1-5% 5-8% 4-5% 3% 2% 2%

2.- CLNICA
El cuadro clnico depende del tipo de agente lesionante, del tamao de la herida y de la estructura lesionada. Estos dos ltimos factores, la estructura cardaca lesionada y el tamao de la herida pericrdica, son los que determinan el cuadro clnico, la evolucin y la eleccin del tratamiento de urgencia. Las formas de presentacin son: el shock hemorrgico y el taponamiento cardaco. a.- Shock hemorrgico: Si existe una herida de gran tamao, que deja el pericardio abierto, permitiendo el drenaje de sangre hacia la cavidad pleural o el mediastino, no se desarrollar taponamiento cardaco, al menos inicialmente, y el paciente presentar un cuadro clnico de shock hipovolmico y hemotrax masivo, con deterioro rpido y progresivo de la hemodinamia y la ventilacin, aparicin de matidez y disminucin del murmullo pulmonar en el hemitrax correspondiente. El diagnstico en estos casos no es difcil y el sangramiento profuso de 1500 cc. o ms por el tubo pleural, que en este caso est indicado de urgencia, confirman el diagnstico y la necesidad de una toracotoma urgente. b.- Taponamiento cardaco: Si, por el contrario, la laceracin pericrdica es pequea, sta puede fcilmente sellarse con cogulos, grasa adyacente, tejido pulmonar u otras estructuras, provocando un cuadro clnico de taponamiento cardaco, ms o menos grave, en funcin de la velocidad del sangramiento en el saco pericrdico y de la cmara del corazn comprometida. Este se caracteriza por aumento de la presin venosa central con

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO

dificultad para el llene venoso auricular y cada de la presin arterial sistmica por mal llene ventricular diastlico, con dificultad para la contractibilidad del miocardio y cada del dbito cardaco. Los sntomas y signos de taponamiento son variables y dependientes de la cantidad de sangre y cogulos que se van acumulando en el saco pericrdico. La clsica triada de Beck, que consiste en hipotensin, venas del cuello dilatadas y ruidos cardacos apagados o velados, slo se observa en menos del 40% de los pacientes. A medida que el taponamiento aumenta aparecen agitacin, piel fra y hmeda, cianosis peribucal, disnea y sed de aire, alteracin progresiva de la conciencia con sensacin de muerte inminente. El pulso paradjico, que consiste en la disminucin de la presin arterial sistlica en ms de 10 mmHg durante la inspiracin, tambin suele estar ausente y raramente es til en la urgencia. La medicin de la PVC no tiene cabida en el perodo de reanimacin.

3.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO

Es necesario obtener hematocrito, clasificacin de grupo y Rh, as como gases en sangre arterial. El electrocardiograma es inespecfico. En el caso de duda diagnstica, y slo en pacientes hemodinmicamente estables, son de utilidad la radioscopia y aun ms la ecocardiografa, si se dispone de ella. Esta ltima puede ser categrica y definir la conducta.

4.- TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencia de estos pacientes sigue el mismo principio que en cualquier vctima de trauma. Debe realizarse una rpida revisin primaria asegurando una va area permeable, una ventilacin adecuada y una rpida reposicin de volumen por dos vas venosas perifricas de grueso calibre, al mismo tiempo que se obtienen los exmenes indicados. Se debe monitorizar al paciente obteniendo sus parmetros vitales. La resolucin definitiva de esta patologa es slo quirrgica: toracotoma y cardiorrafa. Es por eso que si la lesin penetrante cardaca no ofrece dudas, sea cual sea su forma de presentacin clnica, se debe trasladar inmediatamente al paciente a pabelln, mientras se contina la resucitacin en camino, teniendo en cuenta dos detalles: 1.- Si el paciente tiene un taponamiento cardaco, hay que disminuir la velocidad de infusin de lquidos. 2.- Si el taponamiento est descompensado, la muerte es inminente y el paciente no alcanzar a llegar a pabelln. Se debe realizar una pericardiocentesis de salvataje o toracotoma. Si, por el contrario, no est claro que la lesin sea penetrante cardaca, luego de nuestra reanimacin bien llevada a cabo, existen dos posibilidades: a.- Que el paciente se estabilice y permanezca estable, lo cual nos da tiempo para afinar el diagnstico mediante una radioscopia o una ecocardiografa y luego tomar las decisiones en consecuencia. b.- Que el paciente no se estabilice y permanezca en peligro inminente de muerte. En este caso se puede realizar una pericardiocentesis diagnstica. Si ella es positiva, ciruga inmediata. Si ella es negativa y el paciente sigue inestable a pesar de una reanimacin bien hecha y ante un alto ndice de sospecha, tambin est indicado el traslado inmediato a pabelln para toracotoma.

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO

Tratamiento definitivo
El tratamiento definitivo de una herida penetrante cardaca comprende la apertura del trax y la sutura de la herida del corazn. Esto incluye la reparacin del pericardio, miocardio, grandes vasos, vlvulas, lesiones de la pared interventricular e interauricular, y extraccin de cuerpos extraos, as como la reparacin de cualquier laceracin de las arterias coronarias, aunque esto supone la disponibilidad de circulacin extracorprea. En la prctica nos limitamos a la reparacin del miocardio, aurculas y grandes vasos, as como a la extraccin de cuerpos extraos que sean de muy fcil acceso, si no, es preferible dejarlos. La decisin de la va de abordaje depende de la condicin clnica y de la sospecha de la localizacin de la lesin cardaca y/o grandes vasos. La va de eleccin para la mayora de las lesiones es la toracotoma anterolateral izquierda en el 4 5 espacio intercostal, as como para todo paciente sin presin arterial o en paro cardaco. En el caso que se sospechen lesiones de grandes vasos o en las heridas por proyectil, la va de eleccin es la esternotoma. Una toracotoma anterolateral puede ser transformada en bilateral en caso de necesidad. Una vez abierto el trax se incinde el pericardio en forma longitudinal, evitando el dao del nervio frnico. Para abrir el pericardio, ste se toma entre dos pinzas y se levanta. Una vez abierto el pericardio se aspira la sangre y se extraen los cogulos acumulados y rpidamente se identifica la lesin, la cual se obstruye con el dedo, evitando as que contine la hemorragia. En el caso de heridas de alguna aurcula o de grandes vasos, el control de la hemorragia se logra utilizando un clampeo parcial lateral con un clamp de Satinsky. La sutura se realiza utilizando Prolene 3/0 4/0, sutura corrida, o puntos separados simples, o en U, evitando incluir vasos coronarios. Cuando la herida se encuentra muy cerca de una arteria coronaria o descendente, se debe suturar con puntos en U que pasen por debajo de la arteria, evitando obstruirla. En ocasiones es necesario reforzar la sutura utilizando parches de tefln. En este caso es mejor hacer puntos en U. Cuando la herida cardaca es muy grande la sutura se puede hacer utilizando punto corrido, o bien con grandes puntos en U, pero siempre siguiendo las mismas precauciones. A veces, para lograr detener la hemorragia con el dedo y suturar el corazn, es necesario luxarlo del saco pericrdico, lo cual provoca dificultades de llenado y arritmias. Por eso, entre punto y punto, hay que devolverlo a su posicin normal. Una vez terminada la reparacin es imprescindible revisar todas las paredes del corazn y los grandes vasos para descartar la posibilidad de una herida transfixiante, sobre todo en las paredes posteriores. El pericardio no debe cerrarse, para facilitar el vaciamiento de eventuales recolecciones, pero s es recomendable poner algunos puntos de acercamiento de sus bordes superiores, evitando as a posteriori una posible luxacin desde el saco pericrdico. La toracotoma se cierra en forma clsica dejando un tubo de drenaje pleural, y uno mediastnico, si el abordaje es por esternotoma.

5.- TCNICA PERICARDIOCENTESIS

La pericardiocentesis es un procedimiento quirrgico que consiste en acceder al espacio pericrdico con el fin de diagnosticar un taponamiento cardaco, o bien, de descomprimirlo. La pericardiocentesis debe ser ejecutada con rapidez y precisin.

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO

Material
Para realizar una puncin pericrdica es imprescindible contar con la monitorizacin de los signos vitales del paciente y del electrocardiograma. Se necesita una jeringa, con 2-3 ml de suero, de al menos 20-30 cc. de capacidad con una llave de tres vas en la punta y un catter plstico sobre aguja No 16 18, al menos de 15 cm de largo.

Tcnica
- Si se dispone de tiempo, lavado de manos. - Uso de guantes estriles. - Frotar con alcohol yodado las reas xifoidea y subxifoidea. Si paciente est consciente, infiltrar el rea de puncin con anestesia local. La piel se punciona 1 2 cm por debajo y a la izquierda de la unin xifoideocondral, en un ngulo de 45 grados con respecto a la piel. Avanzar cuidadosamente la aguja hacia arriba, hacia fuera y hacia atrs en el mismo ngulo de 45 grados, como dirigindose hacia la punta del omplato izquierdo y aspirando constantemente la jeringa. Al entrar aspirando al pericardio lleno de sangre, la jeringa se llenar de sangre. Es suficiente con aspirar 20 a 30 cc de sangre para descomprimir el corazn. Si la aguja se avanza demasiado entrando en el miocardio, aparecern cambios en el ECG. Basta retirar un poco la aguja, hasta que aparezca el trazado electrocardiogrfico de base. Al aspirar sangre, el saco pericrdico se acerca al miocardio y la aguja en este caso tambin puede llegar a tocarlo, apareciendo nuevamente cambios en el ECG. Basta retirar la aguja un poco. Si por error penetramos completamente en las cavidades cardacas, tambin aspiraremos sangre como en un taponamiento, pero tendremos cambios electrocardiogrficos y sentiremos los latidos del corazn en nuestra jeringa. Una vez finalizada la puncin, hacer presin con trula de algodn con alcohol yodado. Eliminar material cortopunzante en contenedor ad-hoc. Retirar los guantes y lavarse las manos.

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TRAUMA PENETRANTE CARDACO

ALGORITMO TRAUMA PENETRANTE AREA CARDACA

Protocolo ATLS Diagnstico claro (eventual pericardicentesis de salvataje) Paciente estable
! ! ! !

Diagnstico dudoso
!

Paciente inestable Pabelln: -Pericardiocentesis diagnstica -Radioscopa trax

! !

Apoyo diagnstico - Radioscopa - Ecocardiografa - Rx. de trax (+)

!

(-)

(+)

(-)

Ventana subxifoidea TORACOTOMA

!
!

OBSERVACIN
!

(+) TORACOTOMA (+)

! !

(-) Rx. de Trax (-)

! !

PLEUROSTOMA

LAPAROTOMA

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TRAUMA ABDOMINAL
1.- CONSIDERACIONES GENERALES
a. El 10% de las intervenciones quirrgicas practicadas a pacientes vctimas de trauma civil, corresponden a complicaciones de Trauma Abdominal Cerrado. b. Las lesiones intraabdominales no identificadas son frecuente causa de mortalidad que puede ser evitada. c. Los sntomas y signos provocados por el trauma abdominal (T.A.) pueden ser inciertos y los signos peritoneales pueden ser sutiles o enmascarados por dolor provocado por otras lesiones traumticas, T.E.C. o drogas. El 20% de los hemoperitoneos pueden pasar inadvertidos en el 1er examen realizado en el Box de Emergencia. d. En el Trauma Cerrado las lesiones son provocadas por rpidos cambios en la fuerza de aceleracin. Los rganos ms frecuente mente lesionados son hgado, bazo y rin. e. Los Traumas Abiertos o penetrantes son el resultado directo del objeto que produjo la penetracin, a pesar que puede haber lesiones a distancia, derivadas de la fuerza expansiva del proyectil y/o su efecto de cavitacin. Las lesiones tienen relacin con el tamao del agente agresor, el lugar de penetracin y la cercana de las vsceras que pueden estar comprometidas. Los rganos ms lesionados son el hgado, intestino delgado, colon y estmago.

2.-

DIAGNSTICO
a. Anamnesis: Obtenida del paciente o acompaantes. En accidente de trnsito, indagar sobre: - Tamao y estado del vehculo. - Velocidad aproximada y caracterstica del impacto. - Uso de cinturn de seguridad o eyeccin desde el vehculo. - Antecedentes previos del paciente (alcohol, drogas, medicamentos) En Trauma Penetrante indagar sobre: - Objeto o arma que provoc la lesin. - Caracterstica del arma blanca o de fuego. - Tiempo transcurrido entre la lesin y la evaluacin clnica en el Servicio de Urgencia.

b. Examen fsico El examen fsico negativo no descarta la posibilidad de una complicacin; por lo tanto, establecer un ritmo peridico de evaluacin. El examen fsico general debe comprender la bsqueda de signos de hipovolemia y la presencia de lesiones en otros segmentos corporales. c. Examen Fsico Segmentario: Inspeccin: paciente desnudo, examen anterior y posterior. Examinar abrasiones, hematomas, contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes.

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TRAUMA ABDOMINAL

Auscultacin: La ausencia de ruidos hidroareos puede traducir ileo secundario a hemoperitoneo o peritonitis. Buscar soplos. Percusin: Permite pesquisar sensibilidad fina y prdida de matidez heptica. Palpacin: permite apreciar dolor, resistencia muscular, Blumberg. Tacto rectal: indispensable. Permite palpar fragmentos seos, prstata ascendida o pesquisar sangre en el recto. Tacto vaginal: puede encontrarse heridas, hemorragia o palpar fragmentos seos. El sangramiento deber evaluarse de acuerdo a posibilidad de embarazo. d. Laboratorio Se practicarn los exmenes habituales del politraumatizado (clasificacin, grupo sanguneo, alcoholemia, eventual determinacin de drogas). El hematocrito no tiene valor inicial, siendo un parmetro a evaluar seriadamente. e. Imagenologa Radiologa La habitual en politraumatizado: columna cervical lateral, trax y pelvis. Rx de abdomen simple en trauma cerrado o en heridas por arma de fuego sin salida de proyectil. Pielografa de eliminacin, cistografa o uretrografa ante sospecha de lesin del sistema nefrourolgico, segn normas especficas. Ecotomografa Puede demostrar lquido y/o aire intraperitoneal, retroperitoneal o lesiones traumticas de rganos macizos. T.A.C. En nuestra Institucin, requiere paciente con hemodinamia estable. Precisa mejor lesiones, especialmente en retroperitoneo. Buen examen para manejo de conducta expectante en lesiones de vsceras macizas. La TAC helicoidal acorta en forma significativa el tiempo de estudio. f. Lavado Peritoneal Diagnstico Procedimiento operatorio de gran sensibilidad pero baja especificidad. Puede practicarse en paciente inestable hemodinmicamente. Est indicado cuando no se cuenta con imgenes y en caso de: - Examen fsico de difcil interpretacin, provocado por fracturas costales, de pelvis o columna lumbar. - Examen abdominal no confiable (T.E.C., intoxicacin alcohlica, paraplegia). - Examen impracticable: por anestesia general por otras lesiones o procedimientos diagnsticos (arteriografa). - La contraindicacin absoluta para practicar L.P.D. es cuando existe la evidencia de indicacin de laparotoma exploradora. g. Laparoscopa Diagnstica Reduce laparotomas innecesarias. Puede ser teraputica en lesiones sangrantes mnimas o moderadas y permite diagnstico precoz de lesiones en Trauma Abierto o Cerrado. Su mejor indicacin es en trauma penetrante del

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TRAUMA ABDOMINAL

segmento toracoabdominal izquierdo y lesiones demostradas de vscera maciza, de manejo conservador, con tendencia a la inestabilidad. El inconveniente es que es un procedimiento operador dependiente y requiere recursos.

3.- MANEJO DEL TRAUMAABDOMINAL

1. Manejo inicial No difiere del establecido para el politraumatizado en general: - Va area permeable con control de columna cervical. - Ventilacin pulmonar adecuada. - Circulacin asegurada con control de hemorragias. 2. Medidas Complementarias - Vas venosas perifricas. Con catteres de dimetro suficiente que permitan rpida reposicin de volumen (extraer sangre para exmenes de laboratorio). - Sonda nasogstrica. Cumple doble funcin diagnstica (hematemesis) y teraputica al descomprimir estmago removiendo contenido y evitando aspiracin gstrica. Deber instalarse por va oral en trauma maxilo-facial severo y/o fractura de base de crneo. - Catter vesical. Permite observar caractersticas de la orina (hematuria) y controlar flujo urinario que traduce perfusin renal y condicin hemodinmica del paciente. Descartar lesin de uretra con tacto rectal previo que permite precisar posicin de prstata, hematoma escrotal o sangre en el meato. Si existen estos elementos debe practicarse uretrografa previo al cateterismo. Si no es posible, puncin percutnea suprapbica de la vejiga. - Radiografas. Se tomarn las radiografas ya sealadas pero en ningn caso estos mtodos radiolgicos pueden retardar la ciruga cuando est indicada. 3. Indicaciones para Laparotoma Urgente Son indicaciones de intervencin quirrgica inmediata las siguientes condiciones: - Paciente en shock con evidencia de trauma abdominal que no mejora con la rpida administracin de fluidos. - Paciente con evisceracin traumtica o grandes heridas sangrantes del abdomen. - Presencia de signos evidentes de irritacin peritoneal. - Sangramiento activo por el tubo gastrointestinal. - Cuando existe aire subdiafragmtico libre en la radiografa de trax o abdomen simple. Manejo de trauma cerrado 1. En los casos que est indicado y sea factible realizarla, se practicar Ecotomografa abdominal. 2. Exmenes complementarios (T.A.C. de abdomen, estudios radiolgicos contrastados) pueden utilizarse para identificar lesiones no evidenciadas por la ECO.

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TRAUMA ABDOMINAL

3. 4.

LPD en paciente inestable con duda diagnstica, realizado en pabelln. Un control seriado de la evolucin del paciente con documentacin estricta de los hallazgos ser indispensable para evaluar las condiciones del paciente y determinar su manejo adecuado.

Manejo del trauma penetrante Los pacientes con signos de irritacin peritoneal o hemoperitoneo tienen indiscutible indicacin quirrgica. Sin embargo, en el examen fsico inicial puede existir un 10 a 15% de falsos positivos y un 20 a 35% de falsos negativos. El examen clnico peridico estricto puede mejorar el rendimiento y las conductas van a variar dependiendo del agente agresor. 1. Heridas por arma de fuego Todas las heridas por arma de fuego en el abdomen tienen indicacin quirrgica perentoria si el proyectil ha penetrado al peritoneo. En los casos de proyectiles de alta velocidad, deben considerarse la fuerza cintica, el efecto expansivo y de cavitacin que provocan dichos misiles, pudiendo ocurrir lesiones a distancia del trayecto del mismo. 2. Heridas por arma blanca En general tienen menos riesgo de complicacin en relacin a las provocadas por arma de fuego. La evaluacin clnica peridica y los exmenes complementarios sealados orientarn a probables complicaciones y eventual indicacin de intervencin quirrgica. En nuestra experiencia, esto sucede en el 50% de los casos. 3. Heridas del abdomen intratorcico En el momento de mximo ascenso el diafragma llega al 4to. espacio intercostal en la lnea mamilar y, al 7mo. espacio intercostal en el plano posterior. Cualquier lesin traumtica penetrante, por debajo de estos mrgenes puede lesionar el diafragma y vsceras vecinas (15 a 25% en las heridas por arma blanca y 45 a 60% en las heridas por arma de fuego). 4. Heridas posteriores y de los flancos Las heridas de las estructuras retroperitoneales son particularmente difciles de evaluar por las caractersticas anatmicas propias de la regin. El riesgo de una lesin visceral es de 5 a 15% en las heridas penetrantes posteriores y de un 20 a 30% en las heridas de los flancos. El examen clnico peridico, las imgenes ecogrficas y la TAC sern tiles para definir la presencia de una complicacin y la necesidad de una intervencin quirrgica.

4.- CONDUCTA QUIRRGICA

Laparotoma de eleccin media supra-infraumbilical en ausencia de diagnstico etiolgico preoperatorio. Otros abordajes pueden estar indicados en casos en que exista certeza diagnstica (subcostales, medias supra o infraumbilicales, toracolaparotoma). Exploracin sistemtica de las vsceras evaluando hemorragias y cohibindolas transitoriamente con compresin manual, packing o clampeo. Posteriormente, determinar presencia de lesiones de vsceras huecas y excluirlas para evitar mayor contaminacin. Aspiracin y aseo de la cavidad peritoneal. Reparacin de las estructuras sangrantes y de las vsceras huecas, en ese orden.

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TRAUMA ABDOMINAL

Exploracin del retroperitoneo frente a hallazgo de hematoma en trauma abierto y en trauma cerrado de acuerdo a lo normado. Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia, acidosis metablica, signos de sangramiento patolgico, luego de reparada la lesin vascular mayor, considerar laparotoma abreviada, una vez realizado el packing de las vsceras macizas y excluido mediante ligaduras las lesiones de vsceras huecas. Traslado a UTI para controlar las alteraciones sealadas y posteriormente reparaciones definitivas (control de daos).

5.- TCNICA PUNCIN ABDOMINAL Y LAVADO PERITONEAL DIAGNSTICO

La puncin abdominal y el lavado peritoneal diagnstico son procedimientos simples, rpidos, fciles de realizar y de bajo costo, permitindonos clarificar y aproximarnos a un diagnstico para tomar la decisin de operar o dejar en observacin a un paciente. 1. Puncin abdominal Es til para pesquisar lquido libre en la cavidad abdominal, por ejemplo ante la sospecha de traumatismo abdominal complicado, en un probable embarazo ectpico roto, en peritonitis difusa, etc. Se puede efectuar en los cuatro cuadrantes abdominales, siendo preferibles los inferiores y mejor a izquierda por razones anatmicas. Procedimiento: - Se prepara la piel con alcohol yodado. - Lavado de manos. - Uso de guantes estriles. - Infiltracin con anestesia local a nivel del borde lateral izquierdo del recto en el punto que se cruza con la lnea que va del ombligo a la espina ilaca anterosuperior, que es una zona ms delgada y avascular de la pared abdominal. - Puncin usando una aguja 22 u otra segn las caractersticas de la pared abdominal, conectada a una jeringa de 10 ml, introducindola suavemente y perpendicular a la pared, pasando los planos musculoaponeurtico y peritoneal, aspirando. Resultados: Es positiva si se aspira sangre que no coagula, bilis, pus o aire. Su negatividad no descarta lesin. Limitaciones: falsos negativos (22-66%) y falsos positivos por puncin accidental de un vaso (sta coagula). 2. Lavado peritoneal diagnstico El lavado peritoneal diagnstico est indicado en pacientes traumatizados con: - Contusin abdominal con sospecha de complicacin. - Contusin abdominal y alteracin de conciencia ( TEC, alcohol o drogas). - Lesin raquimedular. - Inestabilidad hemodinmica sin causa aparente. Contraindicacin absoluta es la evidencia de contusin abdominal com-

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TRAUMA ABDOMINAL

plicada. Contraindicaciones relativas son los pacientes con ciruga abdominal previa que hacen suponer la existencia de adherencias intraabdominales, los pacientes cirrticos, obesos mrbidos, coagulopatas preexistentes, y el embarazo. El procedimiento se efecta una sola vez y, ante resultados dudosos o discordantes con la clnica, se deja instalado el catter y se repite en forma recurrencial. Si hay sospecha de hematoma retroperitoneal se debe interpretar con cautela el resultado. Procedimiento: - Realizar en pabelln o en UTI. - Instalar sondas nasogstrica y vesical. - Lavado quirrgico de manos. - Ropa estril. - Lavado de la zona . - Anestesia local. - Incisin quirrgica en lnea media infra o supraumbilical de 2 a 3 cm hasta llegar al peritoneo e introduccin bajo visin directa de un catter (bajada de suero o catter de dilisis peritoneal) en direccin hacia la pelvis (en embarazo y en fractura de pelvis se prefiere supraumbilical o por sobre el fondo uterino). Cierre de la piel con 1 2 puntos. - Si se obtiene sangre al abrir el peritoneo o a travs del catter: fin del procedimiento e indicacin operatoria. - En caso contrario, instilar por el catter 1000 ml de suero fisiolgico o Ringer lactato en adultos. Aplicar vaivn abdominal por 3 minutos. Recoger por sifonaje gravitacional idealmente 300 ml en un recolector de vidrio estril y enviar al laboratorio una muestra de 30 ml, donde se centrifuga y examina bajo microscopio. Resultado: Es positivo y diagnstico de complicacin si hay ms de 100.000 eritrocitos x mm3 (entre 10.000 y 100.000, re-evaluar), ms de 500 leucocitos x mm3, amilasa mayor a 100 U Somogy, bilis, fibras vegetales o bacterias en la tincin de Gram.

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TRAUMA ABDOMINAL

ALGORITMO DE TRAUMAABDOMINAL

ABIERTO
$

" Reanimacin

Trauma Abdominal Complicado Aislado

Evaluacin Abdominal Arma Blanca Estable sin Toracoabdo- Inestable o Peritonitis minal evidencia de izquierdo complicacin LAP diagnstica ! y/o " Observacin teraputica
! Eco y/o TAC ! ! ! ! !

- Va area - Volumen - S. Foley - SNG - Monit. SV - Antibiticos - Profilaxis ttano

Arma de Fuego

Anamnesis Ex. Fsico Apoyo dgn: - Clasific. y Rh - Hemograma - Glicemia - Sedimento orina - Protrombina - Rx. Trax - Rx. Abdomen (solo en tr. cerrado) Negativa
!

Laparotoma
$

! !

Positiva Vscera maciza

!

Vscera hueca Evolucin a Inestable

!

Mantiene estabilidad

CERRADO

" Reanimacin

Evalucin Abdominal Complicacin dudosa estable inicial Observacin Eco y/o TAC Viscera maciza Mantiene estabilidad #
# ! ! !

{
"

Va area Volumen S. Foley SNG Monitoreo SV

!

Complicacin evidente, inestable, neumoperitoneo, ruptura diafragma. Laparotoma

$ $ !

"

Negativa

Positiva Viscera hueca

"

Evolucin a inestable

"

LAP. DGN.
" Fracaso

Teraputica#

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FRACTURA DE PELVIS
La Fractura de Pelvis incluye un espectro de lesiones que comprende desde fracturas estables y de baja energa, hasta lesiones muy complejas y de alta energa, que afectan la estabilidad del anillo pelviano y que frecuentemente presentan lesiones asociadas. El manejo de los pacientes con fractura compleja de pelvis requiere de la intervencin de mltiples especialistas. Con frecuencia se presenta en el contexto de un paciente politraumatizado vctima de un accidente vehicular (48%), atropellos (18%) o cadas de gran altura (14%).

1.- CLASIFICACIN
Nuestro Servicio utiliza la clasificacin de MARVIN TILE, basada en la direccin que sigue el vector de fuerza principal sobre el esqueleto. La direccin puede ser antero posterior lateral o vertical, y provocar una fractura estable o inestable segn su magnitud y direccin. 1. Fracturas Estables. 2. Fracturas Inestables. 3. Variadas.
1. Estables

A1.- Fracturas que no comprometen el anillo pelviano. Fracturas del ala ilaca. Fracturas aisladas de rama pubiana o isquitica. Fractura del sacro. A2.- Fracturas del anillo pelviano con mnimo desplazamiento. 2- Inestables B.- Fracturas rotacionalmente inestables y verticalmente estables. B1. Lesiones en libro abierto (compresin antero posterior). B2. Compresin lateral homolateral. B3. Compresin lateral contra lateral. C.- Rotacional y verticalmente inestables. C1. Unilateral. C2. Bilateral. C3. Asociada a fractura acetabular.

2.- CLNICA
Anamnesis detallada al ingreso con nfasis en el mecanismo de la lesin. Cada simple, cada de altura, atropello (que oriente en el carcter de la lesin). Examen fsico: Evaluacin clnica de acuerdo a protocolo ATLS. Durante la evaluacin secundaria buscar hematomas, equimosis, en regin pelviana y perineal. Se deben palpar snfisis pubiana, ramas pbicas, cresta ilaca, sacro y tuberosidades isquiticas en busca de dolor, deformidad o crpito seo. Pesquisar dismetras de extremidades. La traccin manual de extremidades puede ayudar a determinar inestabilidad vertical. El tacto vaginal y/o rectal debe realizarse en todos estos pacientes de rutina.

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FRACTURA DE PELVIS

3.- IMGENES
Rx anteroposterior de pelvis. Rx de entrada a la pelvis (inlet) para evaluar desplazamientos posteriores, en pacientes con mecanismo o clnica sugerentes de compromiso del complejo sacroilaco posterior. Rx de salida de la pelvis (outlet) para evaluar desplazamientos superiores o inferiores de la hemipelvis, en pacientes con mecanismo o clnica sugerentes de lesin de ramas isquiopubianas, desplazamiento en el sentido vertical y/o fracturas del sacro. Tomografa axial computada: til en la evaluacin del complejo sacroilaco posterior y fracturas ocultas. Necesaria para el manejo definitivo de las fracturas acetabulares y del anillo pelviano.

4.- TRATAMIENTO
Indicaciones de la reduccin a cielo abierto y fijacin interna de la pelvis anterior. Fijacin interna anterior 1. Disrupcin snfisis mayor a 2,5 cm (si se hace laparotoma). 2. Fractura desplazada en el perin. 3. Fractura concomitante de la columna anterior del acetbulo. Fijacin interna de la pelvis posterior 1. Complejo posterior no reducido (en especial luxacin sacroilaca). 2. Paciente politraumatizado con fractura inestable del anillo plvico (indicacin relativa). 3. Fractura posterior expuesta (no perineal). 4. Fractura concomitante de la columna posterior del acetbulo. 5. En las fracturas expuestas perineales no es recomendable practicar osteosntesis, por riesgo de infeccin. Tratamiento de la fractura de pelvis con fijador externo Fracturas Estables: A1 - A2 y en libro abierto con separacin de snfisis de menos de 2,5 cm no requiere tratamiento quirrgico. Reposo en cama por 4 a 8 semanas. Fracturas Inestables: - Indicacin de Fijador Externo Anterior. - Fractura B1. Rotacin anteroposterior con separacin mayor de 2,5 cm. - Fractura B2. Por compresin lateral. Inestable rotacin interna. - Fractura B3. Fractura rama pubiana contra lateral a la lesin sacroilaca. - Hemipelvis rotada y ascendida. En este tipo conviene adicionar traccin femoral. Fracturas tipo C: Inestables tanto rotacional como verticalmente. El fijador externo se utiliza para lograr estabilidad parcial. En pacientes hemodinmicamente inestables debe precisarse la causa de la inestabilidad hemodinmica. Si el sangramiento es 2 a una fractura inestable de la

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FRACTURA DE PELVIS

pelvis, el fijador externo est indicado para fijar la pelvis y disminuir el sangramiento seo. En los pacientes en que se ha practicado la laparotoma exploradora y que presentan fractura inestable de pelvis de tipo rotacional por compresin A. P. (libro abierto) o por fuerza lateral, puede practicarse una fijacin anterior simple (placa de 4,5 cm en la superficie superior de la snfisis). Si la lesin tiene un compromiso posterior vertical es recomendable la doble placa. En las fracturas expuestas al perin no es recomendable en principio la fijacin interna. La fijacin de las fracturas posteriores no son recomendables como tratamiento de urgencia. Es preferible abordarlas 5 a 7 das despus del accidente con un paciente estabilizado.

FRACTURA COMPLEJA DE PELVIS: ROL DEL CIRUJANO

Factores de gravedad Fractura Inestable: pacientes atropellados, que han sufrido un aplastamiento, accidentes en motocicleta y cadas de altura sufren disrupciones inestables del arco posterior de la pelvis, lesin que se asocia frecuentemente a hemorragias severas. Fractura Expuesta: en los pacientes con fracturas expuestas de pelvis (existe comunicacin entre el foco de fractura y el perin, recto o vagina) hay hemorragia directa desde el retroperitoneo al exterior, habitualmente masivo y en el perodo postraumtico un mayor riesgo de sepsis por contaminacin del foco de fractura y presencia de abscesos pelvianos. Evaluacin Inicial La Revisin Primaria del paciente con fractura de pelvis comprende el A B C D, que tiene por objeto identificar condiciones de apremio vital, insertar una va area, proveer una ventilacin adecuada, determinar alteracin de conciencia, hemorragias externas y grado de deterioro circulatorio. La Reanimacin, se inicia en forma simultnea con la Revisin Primaria, resolviendo las lesiones a medida que se van detectando. Comprende, adems, la evaluacin de lo que fueron nuestras decisiones teraputicas iniciales y la monitorizacin del paciente. Revisin Secundaria: El examen segmentario debe comprender la evaluacin de la pelvis, buscando la presencia de dolor a la palpacin bimanual de las crestas ilacas y del pubis, signos de inestabilidad (movilidad anormal) y acortamiento o rotacin de las extremidades inferiores. Comprende adems el examen de los genitales externos, buscando la presencia de hematoma escrotal, heridas en tejidos blandos, presencia de sangre en el meato urinario. El examen del perin, tacto rectal y vaginal en estos pacientes son esenciales, pudiendo constituir un foco de exposicin de la fractura y un foco de hemorragia masivo. Si existe hemorragia activa debe efectuarse un taponamiento con gasas o compresas. La ausencia o asimetra de los pulsos perifricos en una extremidad debe hacernos sospechar la presencia de una lesin vascular mayor, arteria ilaca o femoral. Sin embargo, la presencia de pulsos no descarta la presencia de una lesin.

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FRACTURA DE PELVIS

Manejo Los elementos crticos en el manejo de estos pacientes son: 1.- Control de la hemorragia. 2.- Tratamiento de las lesiones de tejidos blandos cuando la hay, y la prevencin y tratamiento de la sepsis subsecuente. 3.- Reconocimiento y tratamiento de las lesiones asociadas particularmente del tracto genitourinario. 4.- El tratamiento de la fractura de pelvis propiamente tal. Manejo segn estado hemodinmico La presencia de shock en un paciente politraumatizado con fractura de pelvis puede deberse a una lesin intratorcica asociada, a una hemorragia intrabdominal por lesin de vscera maciza o mesos de vscera hueca, a lesin de vasos mayores retroperitoneales, especialmente vasos iliacos o femorales o a hemorragia retroperitoneal relacionado con el foco de fractura, que es habitualmente multifocal, desde vasos venosos o arteriales de pequeo y mediano calibre y de los fragmentos seos. Si al finalizar la evaluacin secundaria el estado hemodinmico del paciente es normal, el paciente debe ser conducido al Servicio de Rayos, con el objeto de efectuar el estudio de imgenes necesario. El estudio radiolgico de la pelvis debe comprender una radiografa AP y, dependiendo de los hallazgos de este estudio y el mecanismo de la lesin, proyecciones inlet y outlet. Es deseable efectuar una ecografa abdominal o un TAC de abdomen, dependiendo del tipo de fractura de pelvis. Si el paciente ingresa en shock, y responde transitoriamente o no responde a la administracin de fluidos, debe ser conducido a pabelln, donde podrn efectuarse los estudios radiolgicos indispensables o bien las decisiones debern basarse en los hallazgos clnicos, evaluacin del mecanismo y energa traumtica involucrada. Una vez descartado un foco de hemorragia intratorcico, debe efectuarse un Lavado Peritoneal Diagnstico. Para mejorar el rendimiento del LPD, ste debe realizarse precozmente, con tcnica abierta y utilizando un abordaje supraumbilical. Si el LPD es positivo para sangre (al momento de colocar el catter y aspirar se obtienen 5 cc de sangre), el paciente debe ser intervenido quirrgicamente. Si al momento de aspirar no se obtiene sangre, continuar la reposicin de volumen, mientras el traumatlogo coloca el tutor externo de pelvis, indicado en situacin de fracturas en libro abierto, o fracturas inestables. El tutor externo reduce la fractura, disminuyendo la hemorragia desde el foco de fractura y desde el plexo venoso plvico. Por otra parte la reduccin del espacio en la cavidad de la pelvis despus de la aplicacin del fijador aumenta el efecto de taponamiento disminuyendo aun ms la hemorragia. Si al finalizar el lavado peritoneal ste es negativo y el paciente se estabiliza hemodinmicamente, debiera ser hospitalizado en la UTI y mantenerse en observacin. Efectuar estudio de imgenes pendientes (radiografas, ecografa). Si el LPD es positivo para el recuento de glbulos rojos, pero luego de la colocacin del tutor externo el paciente se estabiliza hemodinmicamente, debe ser conducido a UTI y mantenerse en observacin estricta (radiografas, eco).

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FRACTURA DE PELVIS

Si luego de la colocacin del tutor externo el paciente no se estabiliza, idealmente debiera efectuarse una angiografa. - Si la angiografa es normal: observar. - Si la angiografa es positiva para hemorragia de arterias pequeas: embolizacin. - Si la angiografa demuestra una lesin de vasos mayores: ciruga. Si no se cuenta con angiografa y el paciente permanece inestable HDN a pesar de la colocacin del tutor externo y una adecuada reposicin de volumen, debe ser intervenido. Descartada una hemorragia intrabdominal o retroperitoneal de vasos mayores y ante la presencia de un hematoma pelviano taponar con compresas la pelvis menor (evitar sndrome compartimental del abdomen). Manejo segn lesiones especficas: Lesiones de partes blandas Lesin genitourinaria: Las lesiones del arco anterior de la pelvis, ramas ilio e isquiopubiana y fracturas en libro abierto se acompaan de lesiones uretrales, vesicales o de ambas. La uretrografa est indicada en presencia de: hematoma escrotal, sangre en el meato urinario, prstata ascendida, que no se palpa en el TR o imposibilidad de orinar espontneamente. Si la uretra est indemne y existe la sospecha de una lesin vesical debe efectuarse una cistografa. Lesin perineal en fractura expuesta de pelvis: Si el taponamiento efectuado en el box de reanimacin ha sido temporalmente efectivo y una vez definidas la indicacin de laparotoma y la colocacin del tutor externo, se retiran las gasas de taponamiento y se realiza una inspeccin cuidadosa de la herida debridando el tejido desvitalizado, retirando cuerpos extraos y efectuando un aseo quirrgico prolijo. Las heridas no deben ser suturadas primariamente. El recto debe ser evaluado en busca de lesiones de la pared rectal con un rectosigmoidoscopio o bien utilizando las valvas de exploracin. Dependiendo de la zona de exposicin de la fractura estar indicado una colostoma derivativa, con aseo del cabo distal, con el objeto de evitar la contaminacin de la zona. El paciente requiere aseo de la herida perineal y lavado del asa distal del colon, inicialmente cada 24 horas. Lesin vascular mayor (vasos iliacos o femorales): Ms frecuente en fracturas expuestas (16%) y pacientes atropellados que ingresan en Shock. Su importancia radica en el reconocimiento precoz y tratamiento quirrgico prioritario, (reparacin vascular).

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ALGORITMO FRACTURA DE PELVIS ROL DEL CIRUJANO

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Lesin sea

FRACTURA DE PELVIS

TRAUMA VASCULAR
1.- DE EXTREMIDADES
Mecanismo del trauma Las lesiones ms frecuentes son originadas por arma blanca o de fuego. De estas ltimas, las de alta velocidad pueden ocasionar dao sin haber atravesado los vasos en su trayecto. Tambin se originan de accidentes del trnsito, cadas, aplastamientos, explosiones, etc. El trauma se clasifica en cerrado o abierto. Este ltimo ocasiona seccin parcial, seccin completa o dislaceracin. El cerrado puede provocar lesin de la ntima, de la media o subadventicial. El trauma puede ser exclusivamente vascular o acompaarse de lesin sea, neurolgica, de partes blandas o estar en el contexto de un politraumatizado. A. Clnica Certeza diagnstica - Sangramiento arterial y/o venoso evidente e importante al exterior. - Ausencia de pulsos distales en paciente sin shock. - Hematoma grande pulstil en expansin. - Presencia de soplo y/o frmito en relacin con una herida. - Lesin vascular evidenciado en el examen clnico. Sospecha clnica - Antecedente de hemorragia prehospitalaria con alteracin hemodinmica. - Alteracin progresiva y centrpeta de la sensibilidad y/o motilidad; palidez o cianosis severa de una extremidad en comparacin con el lado opuesto. - Lesin de nervio prximo a vaso. - Hematoma cercano a herida. - Aparicin de signos clnicos de insuficiencia arterial. - Destruccin masiva de partes blandas. - Herida cercana o en trayecto de vasos. B. Conducta Hospitalizacin - En la certeza: reparar de inmediato. - En la duda: realizar exmenes de inmediato y observacin peridica. Mtodos de apoyo diagnstico - Rx. simple: evidencia lesiones osteoarticulares, luxaciones y/o fracturas, cuerpos extraos, proyectiles, perdigones, esquirlas metlicas. - Doppler: Objetiva y certifica la insuficiencia arterial y/o venosa. Permite medir presin sistlica distal y ayuda en los controles posteriores. - Eco Doppler. Ayuda a certificar: a.- Lesiones obstructivas con trombosis. b.- Dao en la pared arterial, como contusiones o solucin de continuidad. c.- Deformacin de las estructuras, presencia de hematomas pulstiles o seudoaneurismas y fstulas. d.- Alteraciones del flujo.

C.

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TRAUMA VASCULAR

- Arteriografa. Certifica: a.- El dao. b.- Localiza la lesin y su extensin. c.- Evidencia circulacin proximal y distal. d.- Permite detectar lesiones no sospechadas. e.- Evala reconstruccin arterial. - Flebografia: Certifica lesin y su localizacin y las caractersticas del territorio proximal y distal. En nuestro hospital: en certeza diagnstica tratamiento quirrgico inmediato. Ante sospecha clnica solicitar: 1.- Radiografa simple. 2.- Eco Doppler siempre que no se tarde o postergue la conducta teraputica. 3.- Realizar arteriografa, en sala de rayos o pabelln siempre que el eco Doppler no lo haya certificado. Si no se pueden realizar estos exmenes y existe alta sospecha clnica debe realizarse exploracin quirrgica. D. Principios generales del tratamiento 1.- Iniciar reanimacin agresiva: va area permeable, catter venoso perifrico o central con volumen rpido de Ringer lactato. 2.- Simultneamente, cohibir sangramiento externo mediante compresin directa con apsitos estriles. No torniquete. 3.- Examen fsico completo sistemtico. Repetir si es necesario. 4.- Evaluar y priorizar el tratamiento de todas las lesiones traumticas. 5.- Solicitar clasificacin grupo, hematocrito, gases arteriales, electrolitos, TTPK, protrombinemia. 6.- Profilaxis antitetnica si corresponde. 7.- Profilaxis antibitica. 8.- No plantear el diagnstico clnico de espasmo vascular sin certificar con exmenes. Aspectos tcnicos vasculares 1.- Ciruga precoz; considerar que ella es parte de la reanimacin, idealmente antes de las 6 horas de ocurrido el accidente. 2.- Incisiones amplias que sigan el trayecto de los vasos. Estas deben permitir exposicin y control proximal y distal satisfactorio. Son las clsicas de la ciruga electiva. Si hay gran lesin de partes blandas y no se logra cohibir el sangramiento, ello debe hacerse a travs de clampeo quirrgico del segmento arterial proximal inmediato. 3.- Aseo quirrgico prolijo eliminando cuerpos extraos y tejidos blandos contundidos y desvitalizados. 4.- Realizado el clampeo vascular inyectar heparina 30 mg local en territorio proximal y distal. Puede revertirse al final de la operacin. No usar anticoagulantes en el postoperatorio. Heparinizacin sistmica puede utilizarse en el paciente que no presenta contraindicacin de ello, en trauma vascular exclusivo. 5.- En secciones parciales, sutura lateral.

E.

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TRAUMA VASCULAR

6.7.8.-

9.-

10.11.12.-

13.-

En seccin completa, anastomosis trmino-terminal. En dislaceracin, reseccin del tejido daado, con anastomosis t-t si los bordes no quedan tensos o interponer un injerto de vena safena invertido, si ello no se logra. La vena safena debe ser obtenida del miembro contra lateral. En contusiones de la pared, resecar zona contundida con seccin en tejido vascular sano e interponer injerto venoso. Previo a la anastomosis realizar trombectoma con catter de Fogarty. Realizar sutura corrida con monofilamento 5/0, 6/0 o 7/0. La reparacin venosa debe realizarse siguiendo los mismos principios de la reparacin arterial. Idealmente debe hacerse siempre, y antes que la reparacin arterial, si ello no agrava la isquemia. Si la lesin es extensa puede ligarse vena femoral o venas tibiales. Si existe lesin sea debe realizarse osteosntesis interna o externa de acuerdo a las normas traumatolgicas establecidas. Si no existe isquemia crtica y el tiempo de reparacin sea es breve, ella debe hacerse primero. Si hay lesin venosa, o la reparacin es tarda, debe realizarse fasciotoma, de todos los compartimentos de la pierna. Si no aparecen pulsos distales de inmediato o hay dudas de la reparacin debe, idealmente, realizarse arteriografa intraoperatoria. La reconstruccin vascular debe ser cubierta con tejidos blandos viables. Si ello no es posible realizar est indicado by pass extra anatmico. Observacin en el postoperatorio inmediato, si aparecen signos de isquemia o sangramiento, reoperar precozmente.

2.- TRAUMA VASCULAR CERVICAL

Las lesiones ms frecuentes son originadas por arma blanca y de fuego y pueden ser exclusivos o asociados a lesiones de trquea, esfago, laringe, columna cervical y nervios. A. Clnica: - Sangramiento activo al exterior, profuso o hematoma en expansin. - Compromiso de conciencia superficial, profundo, o neurolgicamente indemne. Mtodos de Apoyo diagnstico: Angiografa en traumatismo cerrado del cuello, ante sospecha clnica de lesin carotdea. En los abiertos, si hay compromisos de zona I y zona III. Tratamiento: De acuerdo a ABC. Ciruga a travs de cervicotoma por delante de esternocleidomastodeo (ECM). Reparacin de arteria cartida comn e interna de preferencia por anastomosis t-t o interposicin de safena interna. Puede usarse Shunt carotdeo. - Cartidas externas y yugulares pueden ligarse. - Si hay coma profundo no est indicado la revascularizacin. - Reparacin de las otras lesiones cervicales.

B.

C.

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TRAUMA VASCULAR

3.- TRAUMAVASCULAR TORCICO

nico o asociado a lesiones broncopulmonares, corazn, esfago o trquea. A. Clnica: - hipotensin o shock hipovolmico. - hemotrax masivo o hemoneumotrax. - taponamiento cardiaco. - hemodinamia no recuperada con volumen. - ausencia de pulso unilateral de extremidad superior. - alteracin de conciencia. Apoyo diagnstico: Radiografa de trax en pacientes con hemoneumotrax o hemotrax y hemodinamia controlada. TAC de trax en la sospecha de lesin artica y paciente hemodinmicamente estable. Tratamiento: - Aplicar ABC. - Pabelln. Toracotoma medio esternal frente a sospecha de taponamiento cardiaco ocasionado por arma de fuego y/o compromiso de aorta ascendente, arteria pulmonar y vena cava superior. De comprobarse lesin de tronco braquioceflico, la esternotoma debe ampliarse a cervicotoma derecha. De comprobarse lesin de arteria subclavia izquierda en su tercio proximal debe realizarse una toracotoma anterior 3 4 espacio unilateral unida a esternotoma medio superior. Toracotoma posterolateral derecha 4- 5 EIC, permite reparar vena acigos y cava superior. Toracotoma posterolateral en 5 EII en reparacin de aorta descendente. La reparacin consiste en arteriorrafa o flebografia en lesiones cortantes, punzantes, o seccin neta. Reparacin con parche o interposicin de injerto Dacron en lesiones anfractuosas. Si no es posible reparacin puede ligarse la vena innominada derecha y arteria subclavia. - Sutura con prolene corrido. - Reparacin de lesiones concomitantes. - Toracorrafia y esternorrafia en forma habitual con drenaje correspondiente.

B.

C.

4.- TRAUMA VASCULAR ABDOMINAL

Etiologa ms frecuente: arma blanca y de fuego; menos frecuente, trauma cerrado. Habitualmente hay lesiones asociadas de vsceras macizas y huecas . A.Clnica: - Hipotensin severa que no se recupera con reposicin de volumen o hipotensin recuperada que recurre. - Shock hipovolmico evidente. - Distensin abdominal progresiva con sensibilidad difusa. Blumberg positivo y matidez en hemiabdomen inferior.

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TRAUMA VASCULAR

- Ausencia o disminucin de pulso femoral unilateral, ocasionalmente acompaado de soplo. - Hallazgos intraoperatorio en laparotoma de emergencia. B.Mtodos de apoyo diagnstico: En enfermos estables o estabilizados, la ecografa, eco Doppler o la TAC ayudan al diagnstico o pueden confirmarlo. La arteriografa es un examen de excepcin en pacientes con hematoma retroperitoneal estabilizado. Tratamiento: - Hospitalizacin inmediata. - Reanimacin de acuerdo al ABC. - Ciruga inmediata en pacientes con alto ndice de sospecha clnica o certificada. - Laparotoma media suprainfraumbilical de eleccin. - Compresin o clampeo artico supraceliaco en pacientes hemodinmicamente inestables. - Incisin en raz del mesenterio para reparar lesiones articas inframesoclicas, iliacas y cava inferior. - Abordaje retroperitoneal con movilizacin de colon izquierdo y bazo hacia medial para reparar lesiones sobre arterias renales. - Exposicin de porta y cava inferior supramesoclica a travs de decolamiento de colon derecho y maniobra de Kocher. - Clampeo arterial sobre y bajo lesin traumtica y retiro de clampeo artico superior. - Vena cava puede ser comprimida digitalmente o con trulas montadas. - Identificacin de otras lesiones sangrantes traumticas de vsceras macizas y control de ellas con packing de compresas. Identificacin de lesiones de vsceras huecas y aislamiento con clamp o ligadura para evitar contaminacin por contenido intestinal. - Heparinizacin sistmica si la lesin vascular es exclusiva, regional si existe lesin de vsceras macizas o de otros rganos de otros segmentos. - Reparacin: Arteriorrafia con prolene en lesiones cortantes y netas. Interposicin de injerto de Dacron o PTFE en dislaceraciones o prdida de pared. Sutura corrida de prolene 3/0 a 5/0. Sangrado previo a la finalizacin de sutura. Evaluacin de reparacin intraoperatoria. - Reparacin de otras lesiones intrabdominales de acuerdo a normas. - Aseo de la cavidad peritoneal con suero fisiolgico abundante. - Laparorrafia. - Antibiticos segn normas. - Frente a multiplicidad de lesiones, shock profundo persistente, hipotermia, acidosis metablica, signos de sangramiento patolgico, luego de reparada la lesin vascular mayor, considerar laparotoma abreviada, una vez realizado el packing de las vsceras macizas y excluidas mediante ligaduras las lesiones de vsceras huecas. Traslado a UTI para controlar las alteraciones sealadas y posteriormente eparaciones definitivas.

C.-

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TRAUMA GENITOURINARIO
1.- INTRODUCCIN
El traumatismo del tracto genitourinario se presenta en el 10 a 15% de los traumatismos abdominales.

2.- MECANISMO
El dao a las estructuras del sistema genitourinario puede ser secundario a trauma cerrado o penetrante. Antecedentes de importancia relacionados con el mecanismo lesional son: traumatismo de alta energa, tales como volcamiento, atropello, cada de altura, aplastamiento, proyectil de alta velocidad.

3.- DIAGNSTICO
Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan con gran frecuencia en el marco de un paciente con trauma mltiple, que suele ingresar en condiciones crticas. En este contexto, el dao de la va urinaria puede pasar inicialmente inadvertido, debido a que la atencin se centra en otras lesiones que son ms llamativas o que amenazan la vida del enfermo. Lo esencial para el diagnstico es mantener un alto ndice de sospecha. Clnica - Presencia de signos que sugieren traumatismo en las vecindades del tracto genitourinario: fractura de pelvis, arrancamiento de apfisis transversas de vrtebras lumbares, fracturas costales bajas, heridas en los flancos, regin lumbar o perin. - Sntomas frecuentes son la presencia de dolor lumbar, en los flancos, o hipogstrico. - Signos especficos de compromiso urinario son: la presencia de hematuria, ocupacin de fosas renales, globo vesical, incapacidad miccional, uretrorragia, falta de percepcin de la prstata en tacto rectal y escape vaginal de orina, dependiendo del nivel de la lesin. Imposibilidad de orinar espontneamente.

4.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO

Laboratorio Hemograma: Anemia de diferentes grados segn cuanta de la hemorragia. Leucocitosis comn a todos los pacientes con un traumatismo severo. Sedimento de orina: la hematuria es el signo ms frecuente que sugiere la presencia de un traumatismo genitourinario. Sin embargo, el grado de hematuria no se correlaciona con la gravedad de la lesin. Imgenes Indicaciones para efectuar estudio de imgenes son: - Trauma penetrante de los flancos o pared posterior del abdomen, sin considerar el grado de hematuria. - Trauma cerrado y presencia de hematuria macroscpica. - Trauma cerrado asociado a microhematuria y shock (PA<90 mmHg). - Microhematuria (5 a 10 GR. por campo), en pacientes vctimas de un trauma de alta energa.

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TRAUMA GENITOURINARIO

1.- Pielografa de eliminacin: Est indicada en pacientes con un traumatismo cerrado o penetrante en que se sospecha trauma aislado del rin y que se encuentran estables HDN. Tambin puede ser efectuada durante la ciruga, despus de resolver las lesiones crticas, en pacientes con trauma mltiple, en quienes por su condicin hemodinmica no se efectu estudio radiolgico al ingreso. Debe efectuarse con doble dosis de medio de contraste (intestino no preparado) 2 cc/Kg de peso y deben tomarse una o dos placas a los 5 y 10 minutos. 2.- Ecotomografa: Limitada por la experiencia del operador, presencia de ileo y obesidad mrbida. Permite etapificar adecuadamente algunas lesiones parenquimatosas y orientar el tratamiento. 3.- Uretrografa retrgrada: Debe ser efectuada antes de la cistografa si se sospecha una lesin uretral. Se efecta inyectando suavemente 10 cc de medio de contraste diluido (50%) en el meato urinario mediante una sonda Foley N12 F. insinuada en la uretra. Se toman placas en posicin oblicua idealmente bajo control fluoroscpico. La presencia de extravasacin de medio de contraste confirma el diagnstico de ruptura uretral, que puede ser parcial (con paso de contraste a la vejiga) o total. Debe usarse la cantidad mnima necesaria de contraste, evitando grandes extravasaciones que no contribuyen en nada al diagnstico y que tienen el riesgo de infeccin del hematoma y fibrosis periuretral a futuro. 4.- Cistografa: Descartada una lesin uretral, se introduce una sonda Foley a la vejiga y se instilan 350 a 400 cc de medio de contraste yodado hidrosoluble, diluido (50%) en solucin salina y se toman placas en proyeccin anteroposterior, oblicuas y anteroposterior luego de vaciar la vejiga. Esta ltima placa permite evidenciar pequeas extravasaciones que pudieran estar ocultas con la vejiga llena. 5.- Tomografa axial computada: De eleccin en pacientes con trauma mltiple, una vez resueltas las lesiones con riesgo vital y en quien se sospecha la presencia de otras lesiones abdominales (reemplaza a la pielografa). Generalmente se efecta una serie precoz, simultnea con la inyeccin del contraste (Angio-TAC), y luego una serie tarda para estudiar la eliminacin renal del contraste y visualizar la va urinaria. La TAC es actualmente el examen de eleccin en trauma abdominal, nos brinda una excelente definicin del estado funcional y anatmico del rin y asimismo nos permite pesquisar eventuales lesiones asociadas.

5.-

TRAUMATISMO RENAL Se acompaan con gran frecuencia de lesiones asociadas de otros rganos. Se los clasifica en cerrados y penetrantes. Trauma Renal Penetrante Un 15 a 20% de los traumatismos renales son penetrantes y alrededor del 8% de las heridas penetrantes del abdomen comprometen el rin. stas pueden ser por arma blanca o de fuego. En las lesiones penetrantes por arma blanca el tratamiento quirrgico es selectivo. Para esto es indispensable contar con un adecuado estudio de imgenes que defina la lesin. Si debido a la gravedad del paciente no hay tiempo para efectuar estudios previos, el rin lesionado no debe ser explorado en la laparotoma, a no ser que exista una hemorragia o hematoma expansivo y/o pulstil que haga

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TRAUMA GENITOURINARIO

sospechar lesin vascular. El paciente debe ser estudiado con posterioridad o bien efectuar una pielografa intraoperatoria. Los pacientes con lesiones penetrantes abdominales ocasionadas por arma de fuego deben ser explorados quirrgicamente. En los pacientes que se sospecha compromiso del aparato genitourinario, antes de explorar quirrgicamente al paciente es necesario efectuar una pielografa de eliminacin, la que nos entregar informacin adicional sobre el estado funcional del rin contralateral, informacin muy importante si es necesario efectuar una nefrectoma. Si por la condicin hemodinmica del paciente no fue posible efectuar un estudio previo a la ciruga, hay que considerar una o dos placas en la mesa de operaciones con un equipo radiolgico porttil y usando doble dosis de medio de contraste, mientras se llevan a cabo los preparativos anestsicos o bien una vez controlada las lesiones crticas. Traumatismo Renal Cerrado El manejo de estos traumatismo se basa en establecer un diagnstico anatmico precoz y preciso de las lesiones existentes. Los estudios de imgenes nos permitirn categorizar los pacientes segn la siguiente clasificacin: 1. Lesiones menores (85% del total) - Contusin renal. - Laceracin cortical: disrupciones superficiales del parnquima sin compromiso del sistema colector o la mdula renal profunda. - Disrupcin del frnix caliciar. - Hematoma subcapsular. 2. Lesiones mayores (10% del total) - Laceracin profunda. - Ruptura de la pelvis renal. - Fragmentacin renal. 3. Lesiones del pedculo (5% del total) - Trombosis de la arteria renal. - Avulsin del pedculo. No ms de un 5 a 10% de los traumatismos renales cerrados requerir ciruga. Las lesiones menores son de tratamiento conservador, con observacin y reposo, el que estar determinado por la evolucin de la hematuria. Tratamiento Indicaciones absolutas de exploracin renal durante la ciruga son: - La presencia de hematoma expansivo o pulstil. - Hemorragia persistente; se relacionan con una laceracin profunda del parnquima renal o lesin de los vasos renales. - Lesiones del pedculo renal. Indicaciones relativas - Extravasacin urinaria: puede observarse en presencia de laceracin de la pelvis renal, extensin de una lesin del parnquima renal en el sistema colector renal o ms raramente por una avulsin de la unin ureteroplvica. La indicacin de la exploracin depender de la magnitud de la extravasacin del medio de contraste observada en la pielografa o TAC o de la presencia de un urinoma infectado.

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TRAUMA GENITOURINARIO

- Parnquima renal no viable: diagnstico tardo de trombosis de arteria renal. La trombosis arterial se produce general mente como consecuencia de cadas de altura, en las cuales la arteria es traccionada por efecto de la inercia. Esta lesin se caracteriza por poseer pocos sntomas, suele no haber hematuria y su diagnstico precoz depender de mantener un alto ndice de sospecha. Los pacientes deben ser intervenidos quirrgicamente antes de 12 horas de ocurrido el traumatismo, transcurridos 12 14 horas de isquemia la funcin renal es irrecuperable. En esta situacin la nefrectoma no constituye una urgencia y su indicacin va a estar dada por el desarrollo posterior de hipertensin. - Estadificacin incompleta. Ciruga El abordaje de estos pacientes ser a travs de una LMSIU amplia que permita la exploracin de toda la cavidad abdominal y tratar las posibles lesiones asociadas. Antes de abrir la fascia de Gerota es imprescindible tener un buen control vascular del rin. Para esto hay que disecar el pedculo renal, el cual se aborda a travs de la raz del mesenterio, entre el ngulo de Treitz y la vena mesentrica inferior. Se levanta en este punto la tercera porcin del duodeno y se lleva la diseccin cranealmente por el plano de la aorta, hasta controlar con una cinta vascular la vena y arteria del lado afectado. Efectuada esta maniobra, es posible abrir y evacuar el hematoma, para proceder a la evaluacin y eventual reparacin. Dependiendo de las condiciones generales del paciente, el tipo de lesin, la experiencia del cirujano y la presencia de un rin contralateral funcionante, se podr realizar sutura de la lesin, nefrectoma parcial o total. 6.TRAUMATISMOS URETERALES La lesin de los urteres es rara, ms frecuente en trauma penetrante (90% por proyectil) y lesiones yatrognicas. Para el manejo de estas lesiones, cualquiera sea su etiologa, lo fundamental es efectuar el diagnstico en el perodo postraumtico inicial. La hematuria es un signo frecuente, pero no constante. La pielografa de eliminacin es de gran utilidad y mostrar extravasacin u obstruccin. Si la lesin pasa inadvertida se manifestar tardamente como un cuadro abdominal anodino, con fiebre, ileo y masa en el flanco que corresponde al urinoma (coleccin retroperitoneal de orina). Suele haber tambin hidroureteronefrosis asociada. Efectuado el diagnstico, la va urinaria lesionada debe ser reconstituida quirrgicamente. La tcnica a emplear depender de la oportunidad del diagnstico, de la altura de la lesin y de las condiciones locales. Hay que efectuar una completa debridacin del tejido no viable y reparar con suturas impermeables y anastomosis sin tensin. Debe usarse material reabsorvible, cido poligliclico o catgut cromado. Idealmente debe protegerse la sutura con la instalacin de un catter Pigtail y drenar el lecho operatorio. Si no se dispone de un catter de este tipo, derivar proximalmente la orina y drenar ampliamente el lecho operatorio. En lesiones del tercio distal del urter lo ideal es el reimplante ureterovesical con tnel submucoso antirreflujo. Si es necesario movilizar la vejiga para que el urter llegue sin tensin, se recomienda una pexia de la vejiga al tendn del Psoas con sutura no absorbible (vejiga psoica).

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TRAUMA GENITOURINARIO

En lesiones del tercio medio se puede efectuar una anastomosis trminoterminal espatulada, idealmente intubada con un tutor de autorretencin (Pigtail) usando material absorbible fino. En el tercio proximal, lo recomendable es movilizar y descender el rin efectuando una pieloplasta desmembrada, protegida por la colocacin de un pigtail o en su defecto por una nefrostoma. Si la lesin ureteral no est asociada a otras lesiones abdominales que requieran reparacin quirrgica, el paciente idealmente debiera ser trasladado a un Servicio de Urologa, siempre que el traslado se efecte oportunamente. Lo mismo es vlido frente a lesiones diagnosticadas tardamente. En este ltimo caso, si no es posible el traslado al Servicio de Urologa correspondiente y las condiciones locales hacen prever una reconstruccin poco satisfactoria, debe efectuarse una nefrostoma convencional o percutnea, inicialmente. 7.TRAUMATISMOS VESICALES Pueden ser penetrantes o cerrados; habitualmente, estos ltimos estn vinculados a trauma de alta energa. El 70 a 80% de los traumatismos vesicales no penetrantes se asocian con fractura de pelvis y el 5 a 10% de las fracturas de pelvis se acompaan de lesin vesical. La ruptura puede ser intraperitoneal, extraperitoneal o mixta y depender del mecanismo y circunstancia del accidente. El diagnstico debe ser sospechado en toda fractura de pelvis. Habitualmente el mecanismo es por compresin lateral, donde la pared vesical es perforada por espculas seas de las ramas del arco pubiano fracturado. Los sntomas y signos que sugieren la presencia de esta lesin son dolor abdominal o hipogstrico, presencia de leo adinmico y signos de irritacin peritoneal. En el 80% de los casos hay hematuria macroscpica, en un 10% microhematuria y en un 10% no hay hematuria. El diagnstico se confirma con una cistografa. Establecido el diagnstico, la ruptura debe ser reparada quirrgicamente. La vejiga debe ser abierta longitudinalmente por la cara anterior y examinada por su interior, evaluando los orificios ureterales y el cuello vesical. El hematoma pelviano perivesical no debe ser explorado. La vejiga se repara con material reabsorvible. Si hay lesin del cuello vesical, ste debe ser reparado. La orina debe ser derivada mediante una sonda uretrovesical y una cistostoma suprapbica gruesa, las que se mantienen durante 7 a 10 das. Las lesiones extraperitoneales, dependiendo de la extensin de la lesin, pueden ser tratadas conservadoramente con sonda Foley uretrovesical por dos semanas. Esta conducta obliga al monitoreo constante de la evolucin del paciente y de la lesin. Si el paciente debe ser explorado quirrgicamente por una lesin abdominal, la vejiga debe ser reparada en el mismo tiempo quirrgico. 8.TRAUMATISMOS URETRALES Se clasifican segn su localizacin en lesiones de uretra anterior (distales al diafragma pelviano) o de la uretra posterior (a nivel del diafragma pelviano o proximales a l). El traumatismo de uretra posterior se asocia frecuentemente a fractura de pelvis, mientras que los de uretra anterior se asocian ms frecuentemente a cadas a horcajadas.

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TRAUMA GENITOURINARIO

La lesin puede consistir en una contusin uretral, seccin parcial o completa con diferentes grados de separacin de sus cabos. El signo ms significativo en la evaluacin clnica es la presencia de sangre en el meato uretral (uretrorragia). Otros signos que sugieren la presencia de una lesin uretral son: hematoma escrotal, prstata ascendida en el tacto rectal, imposibilidad de orinar espontneamente. El diagnstico se confirma con una uretrografa. El pasaje de la sonda Foley no descarta la presencia de una lesin uretral (pacientes trasladados desde otro centro). En estos casos la uretrografa debe ser efectuada sin retirar la sonda, introduciendo por el meato uretral, entre la sonda y la uretra, un Tefln 16 G o 18 G, a travs de la cual se inyecta el medio de contraste. Si se comprueba lesin uretral la sonda debe ser mantenida durante dos semanas. En lesiones parciales el tratamiento consiste en la colocacin de una cistostoma suprapbica, que debe ser mantenida durante 10 das, momento en el cual se debe efectuar una uretrografa de control. En las lesiones completas de uretra posterior el tratamiento puede ser diferido o inmediato (especialista). En la reparacin diferida se efecta solamente una cistostoma, extraperitoneal. La uretra se repara 3 a 6 semanas despus. Si el paciente requiere ser explorado por la presencia de otras lesiones abdominales, puede efectuarse realineacin inmediata de la uretra con una sonda Foley. La vejiga se incinde longitudinalmente por su cara anterior y se localiza digitalmente a travs de ella el cabo proximal de la uretra seccionada. Por el meato urinario se introduce un Bernicke que se pasa suavemente hasta la vejiga. En el extremo distal del Bernicke se amarra la punta de una sonda Foley que es desplazada suavemente hasta la vejiga. En las lesiones de uretra anterior, parciales, el tratamiento es conservador, intubando la uretra bajo visin radioscpica con una sonda Foley que se deja por 2 semanas. En las lesiones de uretra anterior, completas, el tratamiento de eleccin es la reparacin inmediata por un especialista o bien drenaje vesical por cistostoma suprapbica. 9.TRAUMATISMO DE GENITALES EXTERNOS Prdida de piel genital La prdida cutnea puede ser total o parcial y comprometer el pene, el escroto o ambos. El manejo depende de: la presencia y gravedad de las lesiones asociadas, el tiempo transcurrido desde el accidente y la viabilidad de los tejidos vecinos. La reparacin primaria est indicada en pacientes estables, con heridas limpias y sin mortificacin de los tejidos remanentes. En pacientes con lesiones asociadas graves, si han transcurrido ms de 8 horas desde el accidente o si no hay una demarcacin entre el tejido viable y no viable, la herida debe manejarse abierta para efectuar reconstruccin diferida. Cobertura Peneana El desforramiento peneano total se trata con injerto libre de piel obtenidos de la cara anterior del muslo. En pacientes sexualmente inactivos o presencia de

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TRAUMA GENITOURINARIO

contaminacin extensa se usan injertos epidrmicos delgados (8 a 12 milsimas de pulgada). En pacientes sexualmente activos y heridas con contaminacin escasa se usan injertos dermo-epidrmicos gruesos (16 a 18 milsimas de pulgada). Prdidas parciales de piel del pene pueden ser cubiertas con colgajos locales y cierre directo. En defectos proximales, circunferenciales, se debe resecar toda la piel hasta el surco balnico y reemplazarla por un injerto dermo-epidrmico. Cobertura Escrotal Si la prdida de piel es parcial, debe conservarse todo remanente de piel escrotal en buenas condiciones de vitalidad y efectuar cierre directo mediante movilizacin de colgajos locales, previo aseo. Si las condiciones generales o locales impiden la reconstruccin primaria y los testculos deben permanecer expuestos deben protegerse transitoriamente alojndolos en bolsillos que se crean bajo la piel de los muslos. En forma diferida ser necesario efectuar injerto dermo-epidrmico expandido, en malla, o bien movilizacin de colgajos desde el muslo (especialista). Traumatismo del Pene Son debidos a trauma penetrante (arma blanca o de fuego), ruptura de cuerpos cavernosos o amputacin peneana. Fractura Peneana causada por la ruptura de la tnica albugnea de los cuerpos cavernosos estando el pene en ereccin, habitualmente en el curso de actividad sexual. Un 20% se acompaa de lesin asociada de la uretra, la que debe ser reparada simultneamente. El tratamiento es quirrgico, con abordaje a travs de una incisin circunferencial subcoronal retrayendo la piel hacia la base del pene hasta encontrar la ruptura, la que debe ser reparada con sutura continua de material absorbible, cido poligliclico o PDS 3-0. Es recomendable efectuar una circuncisin al final del procedimiento, para evitar el edema prepucial. En caso de ruptura pequea sin compromiso uretral se puede utilizar una incisin lateral longitudinal justo sobre la ruptura, lo que permite reparar la lesin y evitar una diseccin muy extensa. La amputacin del pene es excepcional. Se debe debridar los bordes de la lesin, cerrar los cuerpos cavernosos y realizar uretroplasta. Trauma Escrotal Cerrado Las principales causas de trauma escrotal son puntapis, cadas a horcajadas y accidentes en motocicleta. En el trauma escrotal puede observarse: hematocele (hemorragia dentro de la tnica vaginal), hematoma escrotal (hemorragia entre las capas del escroto), hematoma intratesticular (hemorragia dentro del testculo). Al examen de ingreso se observa aumento de volumen escrotal, edema y dolor, lo que dificulta la evaluacin clnica. Son frecuentes la presencia de nuseas y vmitos. La ultrasonografa escrotal es capaz de determinar si el testculo est intacto o roto. Si no se dispone de ecografa y ante la sospecha de ruptura testicular o

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TRAUMA GENITOURINARIO

hematocele el diagnstico se basa en la palpacin. En estos casos es de gran ayuda efectuar un bloqueo anestsico regional infiltrando el cordn espermtico con 5 a 10 ml de Lidocana al 2%. Si hay duda el escroto debe ser explorado. La exploracin quirrgica se realiza a travs de una incisin escrotal. El hematoma escrotal y hematocele deben drenarse. La ruptura testicular se repara debridando el parnquima testicular extrudo y desvitalizado; luego de obtener hemostasia, se procede a cerrar el desgarro en la tnica albugnea mediante sutura continua de catgut cromado 3-0. La tnica vaginal y las capas escrotales se suturan con catgut fino. Si es necesario, se puede dejar un drenaje de penrose o aspirativo tipo Hemovac, el que se retira 24 a 48 horas despus. Si el testculo est dislocado en la regin inguinal y no es posible reducirlo manualmente, debe ser explorado por va inguinal y reparado, si est roto. Posteriormente se le regresa al escroto fijndolo mediante una orquiopexia estndar. Si se trata de un hematoma intratesticular, debe ser drenado sin debridar en exceso el parnquima que lo rodea y con cuidadosa hemostasia de los puntos sangrantes. Heridas Genitales por Arma de Fuego Se debe descartar la presencia de una lesin uretral y de otras lesiones asociadas, vascular de extremidad inferior, intrabdominal, rectal, ms frecuentemente. La ultrasonografa escrotal es de gran ayuda en la evaluacin de las lesiones escrotales. El tratamiento es quirrgico y consiste en aseo de la herida, hemostasia y reparar el dao. El tejido necrosado debe ser removido, lo que debe ser conservador, debido a que los tejidos genitales tienen una muy rica irrigacin, preservando as el mximo posible de tejido funcional. Las lesiones causadas por proyectil de alta velocidad o por escopeta a quemarropa producen destruccin tisular masiva. Se acompaan frecuentemente de lesiones asociadas y alta mortalidad. Inicialmente debe efectuarse aseo y hemostasia de la herida, la que se manejar en forma abierta, ya que se requiere tiempo para la delimitacin del tejido que se va a necrosar. Traumatismos de Genitales Femeninos Generalmente son secundarios a traumatismo sexual o traumatismos perineales con o sin fractura de pelvis, que pueden causar desgarro de la vulva y/ o de la vagina. Debe descartarse compromiso asociado de la uretra, de la vejiga o del recto.

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ESGUINCE DE TOBILLO
1.- DEFINICIN
Lesin con desgarro de magnitud variable en el aparato cpsulo-ligamentoso de la articulacin del tobillo. Los esguinces son ms frecuentes en jvenes y adultos jvenes. Se producen, ya sea por accidentes deportivos, laborales o en actividades cotidianas. Afectan con mayor frecuencia al ligamento peroneo astragalino anterior del tobillo.

2.- ANATOMA
La articulacin del tobillo est formada por los extremos inferiores de la tibia y peron, proporcionando una cavidad en la que rueda la parte superior del astrgalo. Esta articulacin est rodeada de ligamentos: Ligamento deltoideo - Medial, triangular de base inferior. - Desde el borde inferior del malolo medial hasta el escafoides tarsiano y borde posterior del astrgalo. (parte tibioescafoidea, tibioastragalina anterior, tibiocalcnea y tibioastragalina posterior). Ligamentos laterales - Ligamento peroneocalcneo: - Desde vrtice malolo peroneo hasta parte media cara lateral calcneo. - Ligamento peroneoastragalino anterior: - Desde borde anterior del malolo peroneo hasta cuello del astrgalo. - Ligamento peroneoastragalino posterior: - Desde borde posterior malolo peroneo hasta tubrculo lateral de la apfisis posterior del astrgalo. La mortaja queda sujeta por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior.

3.- CLASIFICACIN:
Grado I : distensin ligamentosa, leve Grado II : rotura parcial ligamentosa, moderado Grado III : rotura completa cpsulo-ligamentosa, grave

4.- CUADRO CLNICO:

- Es importante determinar mecanismo de la lesin, inversin o eversin del pie. La causa ms comn es la inversin de pie y el ligamento que ms se lesiona es el peroneo-astragalino anterior. Tambin la actividad que se desarrollaba en ese momento (caminar, correr, bajar escalera), incapacidad funcional (pudo seguir caminando o no). - Examen fsico: Dolor: de intensidad variable, a la palpacin en el sitio del ligamento roto. Equimosis: aparecen dentro de las 1 horas. Aumento de volumen: puede ser instantneo o progresivo. Signo de deslizamiento anterior: determina lesin del ligamento peroneo-

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ESGUINCE DE TOBILLO

astragalino anterior: paciente sentado con los pies colgando, colocar una mano en la superficie anterior de la parte inferior de la tibia y sujete el calcneo con la palma de la otra mano. Luego empuje el calcneo hacia adelante en relacin a la tibia. Si existe deslizamiento se considera positivo. Peloteo astragalino: determina lesin de la mortaja tibioperonea: se fija slo la tibia con una mano y con la otra se toma el retropi, se moviliza el retropi en sentido lateral. Si existe movimiento del astrgalo en relacin a la mortaja se considera positivo.

5.- RADIOLOGA:
Dado que la lesin ms frecuente es la del ligamento peroneoastragalino anterior, un aumento de volumen en esta zona no es sinnimo de radiografa. Los signos que hacen sospechar una lesin sea son dolor peroneo alto (tercio medio y superior de la pierna), aumento de volumen y dolor en el borde posterior del malolo peroneo, dolor y aumento de volumen bimaleolar y dolor posterior (peri tendn de aquiles, cuando se sospecha lesin del piln tibial). Adems si hay aumento de volumen doloroso en la base del primer metatarsiano o base del quinto metatarsiano se debe complementar con radiografas AP y oblicuas de pie.

6.- TRATAMIENTO:
Grado I: Reposo por 2 das, pie en alto. Venda elstica diurna por 1 semana. AINEs por 5 das. Fro local las primeras 24 horas, luego calor local. Grados II y III: En general, los esguinces grado II se manejan con un vendaje elstico, tubigrip, e indicacin de control en el policlnico de traumatologa de su sector. Los esguinces grado III se manejan habitualmente con bota corta de yeso abierta por una semana y luego con una bota corta de yeso de marcha por dos semanas ms (en el policlnico de traumatologa de su sector).

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FRACTURA DE CADERA
1.- DEFINICIN
La articulacin de la cadera es una enartrosis entre la cabeza femoral y la superficie articular del acetbulo. La fractura de cadera involucra las fracturas del tercio proximal del fmur. Existen dos grupos clsicos de pacientes con esta fractura: pacientes ancianos con osteoporosis y con un mecanismo de energa menor y pacientes jvenes sometidos a traumatismos de alta energa.

2.- CLASIFICACIN
Las fracturas de cadera se dividen en dos grupos principales: a.- Fracturas de cuello femoral (con alteracin de la irrigacin de la cabeza femoral). b.- Fracturas intertrocantreas. Fracturas de cuello femoral Clasificacin de Garden (desplazamiento) Garden I : Fractura incompleta. Garden II : Fractura completa no desplazada. Garden III : Fractura completa. Desplazamiento menor al 50%. Garden IV : Fractura completa. Desplazamiento mayor al 50%. Clasificacin de Pauwels (estabilidad) Pauwels I : ngulo entre horizontal y rasgo de fractura menor a 30 grados. Pauwels II : ngulo entre 30 y 50 grados. Pauwels III : ngulo mayor a 70 grados. Fracturas intertrocantreas Clasificacin de Tronzo Tronzo I : Estable, no desplazada. Tronzo II : Rasgo completo, sin o con desplazamiento mnimo, sin conminucin de la pared posterior. Tronzo III :Desplazada, conminucin de la pared posterior, espoln telescopado. Tronzo IV : Espoln fuera de la difisis. Tronzo V : Rasgo invertido.

3.- DIAGNSTICO
Anamnesis: antecedente de mecanismo de fractura. Dolor localizado en la cadera o rodilla. Impotencia funcional. Examen fsico: dolor a la palpacin de la zona y al realizar movimientos articulares de la cadera, principalmente durante las rotaciones. Puede existir acortamiento y rotacin externa de la extremidad afectada. Radiologa: se necesita al ingreso una radiografa de pelvis AP y una proyeccin axial de la cadera afectada. Si las radiografas no confirman el diagnstico con alto ndice de sospecha clnica, se debe evaluar el uso de TAC.

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FRACTURA DE CADERA

4.- TRATAMIENTO
Toda fractura de cadera necesita resolucin quirrgica. Otro tipo de tratamiento deber ser una decisin conjunta entre los mdicos del servicio e interconsultores correspondientes. Fractura de cuello de femur - Paciente joven con fractura de cuello se debe realizar una reduccin y osteosntesis de urgencia (antes de 6 horas). - Pacientes mayores con fracturas con poco desplazamiento debe intentarse una reduccin y osteosntesis. - Pacientes mayores con fracturas desplazadas se debe realizar un recambio protsico. El tipo de prtesis depende de las condiciones generales del paciente y de su edad fisiolgica. - Con una edad fisiolgica menor de 75 aos se debe optar por una artroplasta total. Con una edad mayor de 75 aos, por una artroplasta parcial. El momento operatorio se debe considerar como una urgencia y realizarse despus de compensar al paciente. Los mtodos de osteosntesis son variados (tornillos, placas, clavos endomedulares, clavo-placa, etc.) siendo de preferencia el uso de tornillos. Fracturas intertrocantreas Todo paciente necesita una reduccin y fijacin interna. El mtodo de preferencia es el uso de placas con tornillos deslizantes (DHS o DCS). Otros mtodos no se descartan (placa condlea, clavos endomedulares, etc.) y deben ser evaluados por los mdicos del Servicio. La urgencia en el tratamiento de estas lesiones es la misma de las fracturas de cuello femoral.

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FRACTURA EXPUESTA
1.- DEFINICIN
Es aquella que presenta comunicacin con el medio externo, ya sea a travs de una solucin de continuidad cutnea o mucosa (recto, vagina).

2.- CLASIFICACIN
La complicacin especfica de la fractura expuesta es la infeccin, y los factores ms importantes para predecirla son la energa involucrada y la contaminacin local. En base a estos criterios se utiliza la clasificacin de Gustilo: Grado I: Baja energa y baja contaminacin. Lesin superficial menor a 1 cm, de bordes netos y compromiso de partes blandas leve. Grado II: Exposicin mayor a 1 cm, sin colgajos. Moderado compromiso de partes blandas. Conminucin moderada y contaminacin moderada. Grado III: De alta energa y/o alta contaminacin. Extensa lesin de piel, msculo y estructuras neurovasculares. Alto grado de contaminacin. Existen 3 tipos: a.- Aquellas en que hay una adecuada cobertura de partes blandas. b.- Aquellas que no tienen cobertura adecuada de partes blandas, y c.- Aquellas con lesin vascular que requieren reconstruccin vascular.

3.- DIAGNSTICO
Certificacin clnica y radiolgica de fractura con comunicacin al medio externo a travs de una solucin de continuidad en piel o mucosas.

4.- TRATAMIENTO
A. En sitio del accidente 1.- Cubrir con apsito estril o pao limpio la herida o el segmento fracturado expuesto. 2.- Inmovilizacin provisoria idealmente con frula neumtica, de Thomas o en su defecto vendando a la extremidad indemne o con cualquier otro elemento. No se debe intentar reducir la fractura, sino solamente alinear. 3.- Compresin manual del sitio de hemorragia. En box de urgencia 1.- Evaluacin general de lesiones vitales, si corresponde, de acuerdo a protocolo de manejo del politraumatizado. 2.- Evaluacin de complicaciones vasculares y neurolgicas de la extremidad comprometida. 3.- Cubrir zona de exposicin con apsito o pao estril. Aseo de la extremidad. No tocar la periferia de la lesin para evitar contaminacin. 4.- Inmovilizacin provisoria adecuada: frula neumtica, de Thomas, tabla espinal. 5.- Solicitud de radiografas en 2 planos que incluyan articulaciones por sobre y bajo la fractura. 6.- Con estos elementos efectuar una clasificacin o diagnstico primario de acuerdo a la lesin sea y al compromiso de partes blandas.

B.

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FRACTURA EXPUESTA

C.

En pabelln quirrgico 1.- Anestesia general o regional de acuerdo a las condiciones del paciente o al segmento comprometido. 2.- Profilaxis antibitica: por va endovenosa de acuerdo a la normativa vigente en el Servicio de Traumatologa. En las Grado I se debe cubrir cocos gram positivos, en las Grado II y III se debe cubrir adems bacilos gram negativos. Cubrir anaerobios en aquellos casos con lesin vascular, contaminacin con tierra y en todas aquellas en las cuales se sospeche este tipo de contaminacin. 3.- Isquemia optativa segn el caso, criterio y experiencia del traumatlogo. 4.- Aseo quirrgico con lavado de manos y tenida estril del equipo quirrgico para: a.-Lavado jabonoso de la extremidad en forma repetida. b.-Recorte de fanreos, en caso necesario, del rea perifrica a la herida de exposicin. c.- Irrigacin profusa de la herida con eliminacin de cuerpos extraos superficiales, usando soluciones estriles (fisiolgico o Ringer) y, de preferencia en lesiones con contaminacin importante, impulsadas a presin. 5.- Cambio de tenida estril del equipo quirrgico y preparacin de nuevo campo estril de la zona a intervenir. 6.- Debridamiento: a.- Remocin de cuerpos extraos y tejidos desvitalizados. b.- Ampliacin de la herida traumtica si es necesario para acceder al foco, ya sea con incisiones longitudinales o en bayoneta. 7.- Exploracin y aseo del foco de fractura, retirando con curetas o gubia zonas de impregnacin sea con sustancias extraas. Excepcionalmente se eliminarn esquirlas seas de tamao moderado a grande si no estn adheridas a partes blandas. 8.- De preferencia, las heridas, se dejarn abiertas para cierre diferido a menos que ste pueda realizarse sin dejar bordes a tensin. 9.- Estabilizacin esqueltica: Se efectuar de acuerdo a las condiciones y al tipo de lesin con elementos simples como yesos o tracciones esquelticas, osteosntesis con tornillos, placas, clavos endomedulares, clavos de Ender o fijaciones externas con tutores. La estabilizacin ser de regla en lesiones con compromiso vascular que requieran reparacin para ofrecer al cirujano un esqueleto estable.

5.- LAS TCNICAS DE OSTEOSNTESIS RECOMENDADAS SON

Extremidad Superior - Mano:. agujas de Kirschner. - Antebrazo: osteosntesis con placas. - Codo: osteosntesis con tornillos y/o placas. - Hmero : osteosntesis con placa. Extremidad Inferior - Pie: agujas de Kirschner. - Difisis tibial: clavo endomedular no fresado o fijador externo. - Tibia articular: osteosntesis con tornillos o placas.

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FRACTURA EXPUESTA

- Difisis de fmur: enclavado endomedular diferido, placa o clavo endomedular no fresado si hay indicacin de OS inmediata. - Fmur distal: osteosntesis con clavo placa o tornillos condilares dinmicos (DCS). Fijacin Externa En las graves atrisiones de la pierna (fracturas expuestas tipo III de Gustilo), el mtodo de eleccin es la Fijacin Externa, ya que permite el tratamiento o reconstruccin por etapas de estas graves lesiones. El uso de la Fijacin Externa en el fmur es ms restringido, por las masas musculares que tienen gran riesgo de infeccin en el trayecto de las pas. Igual cosa ocurre con la Fijacin Externa en el brazo y antebrazo.

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AMPUTACIN DE EXTREMIDADES
1.- DEFINICIN
Exresis parcial o total de una extremidad, a travs de una estructura sea. Cuando se realiza a travs de una articulacin se denomina desarticulacin.

2.- CAUSAS
- Vasculopata perifrica En general estn asociadas a enfermedades generales como la diabetes mellitus o la ateromatosis. Es necesario realizar una evaluacin cardiovascular previa al procedimiento quirrgico. La indicacin de amputacin tiene como fin controlar o evitar la necrosis y la infeccin en pacientes irrevascularizables. - Lesiones traumticas Son la segunda causa de indicacin de amputacin, principalmente en menores de 50 aos, de sexo masculino, en extremidades inferiores (en tiempos de paz). La indicacin de amputacin por lesiones traumticas es absoluta slo cuando la irrigacin del miembro y las estructuras nerviosas y seas estn tan severamente daada que es imposible su reconstruccin. - Infecciones En casos agudos o crnicos, especialmente cuando se trata de afecciones que no responden al tratamiento mdico ni quirrgico conservador. Ejemplo: gangrena gaseosa, osteomielitis (especialmente por su efecto sistmico). - Tumores En tumoraciones benignas muy extensas y que comprometen la vitalidad del miembro o en tumoraciones malignas sin evidencia de diseminacin o cuando estn ulceradas e infectadas o son causa de dolor importante. - Lesiones nerviosas Cuando se presentan lceras trficas en un miembro sin sensibilidad o cuando estamos frente a un miembro intil. En parapljicos y tetrapljicos se prefiere no amputar miembros inferiores ya que ayudan al equilibrio para su manejo en silla de ruedas y para distribuir el peso corporal. - Anomalas congnitas En la infancia o niez como correccin primaria de enfermedades con evolucin natural conocida.

3.- PRINCIPIOS QUIRRGICOS DE LAS AMPUTACIONES

A. Amputaciones cerradas 1.- Isquemia: dependiendo de la causa. 2.- Nivel de amputacin: elegir segn vitalidad, funcionalidad, estado general del paciente y posibilidades de rehabilitacin. 3.- Colgajos cutneos: stos han de ser de buena calidad (piel no daada ni en su estructura ni en su sensibilidad). No tendra importancia la posicin de la cicatriz, pero sta no debe estar adherida al hueso subyacente. Se deben evitar partes blandas redundantes (orejas de perro).

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AMPUTACIN DE EXTREMIDADES

4.- Msculos: se seccionan distales al nivel de seccin sea planeado, de modo que se puedan retraer (5 cm. distal a seccin sea) para suturarlos al hueso o a msculos yuxta puestos. Las mioplastas estn contraindicadas en las vasculopatas perifricas. Se debe biselar el msculo si es necesario. 5. Nervios: se deben aislar, someterlos a una traccin suave para seccionarlos 2 a 4 cm sobre el nivel de seccin sea, limpiamente con el fin que se retraigan. Las infiltraciones locales con anestsicos, alcohol y recubiertas no impiden las complicaciones. 6. Vasos: se deben aislar y ligar. Los vasos principales son sometidos a doble ligadura con material irreabsorvible y por separado. 7. Hueso: no se debe denudar excesivamente (al eliminar circulacin peristica se pueden favorecer secuestros). Se resecan prominencias seas no almohadilladas. Se liman bordes cortantes (especialmente cara anterior de la tibia y estiloides radial). 8. Sutura de aponeurosis y piel. B. Amputaciones abiertas La piel no se sutura. Es la primera de al menos dos intervenciones (cierre secundario). El propsito es prevenir o tratar infecciones. Indicaciones: infecciones graves, heridas traumticas severas, contaminadas. Tratamiento antimicrobiano de acuerdo a normas. Hay dos tipos generales: 1. Las amputaciones abiertas con colgajos invertidos. 2. Las amputaciones abiertas circulares. Todo paciente amputado se debe derivar a un Servicio de Rehabilitacin. Complicaciones: - Hematoma. - Infeccin: especialmente en vasculopata perifrica. - Necrosis de bordes: tratamiento expectante. Si es amplia, se plantea reamputacin. - Contracturas: se indican ejercicios de fortalecimiento muscular y movilizacin articular. - Neuromas. - Sensaciones fantasmas perturbadoras pero raramente dolorosas (neuromas, alteraciones sicolgicas, bloqueos nerviosos). - Distrofia simptica-refleja.

4.- PRINCIPIOS GENERALES EN LAS AMPUTACIONES

A. Indicaciones 1.- Destruccin masiva e irreparable de todos los elementos nobles del miembro. 2.- Reamputacin en nivel superior.

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AMPUTACIN DE EXTREMIDADES

B.

Tratamiento primario Aseo quirrgico, antibioticoterapia, medidas generales, reanimacin.

Tcnica y nivel de amputacin Cadera: desarticulacin. Muslo: 13 cm bajo trocnter mayor y hasta 10 cm sobre la interlnea articular de la rodilla. Rodilla: desarticulacin. Pierna: unin msculo-tendinosa del gastrocnemio, con una longitud de la tibia de 13 a 17 cm. Los muones menores a 7 cm no son funcionales. El peron se deja 2 a 3,5 cm ms corto. Pie: ortejos se amputan sin mayores problemas. La amputacin del hallux ocasiona molestias al correr, la amputacin del 2 ortejo genera un hallux valgus secundario. En el caso de requerirse, se puede realizar una amputacin transmetatarsiana (mientras ms distal mejor tolerada), con cobertura de piel plantar. Las amputaciones del pie ms proximales dan un pie equino por lo que se deben asociar a tenotomas (2tiempo). Dedos: mantener mano bsica, es decir, un tope radial y uno cubital. Mueca: se amputa a ese nivel.

C.

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QUEMADURAS
1.- DEFINICIN
Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por diferentes agentes trmicos (fsicos o qumicos).

2.- CLASIFICACIN
A. B. Superficie quemada: debe aplicarse la regla de los 9, sobre un esquema de la superficie corporal total. Profundidad de la quemadura: - Quemadura A o superficial: lesin rosada y hmeda. - Quemadura AB o intermedia: lesin blanquecina y levemente hmeda. - Quemadura B o profunda: lesin blanco amarillenta, pardusca o negra y seca.

3.- INDICE DE GRAVEDAD

Debe considerar la superficie y la profundidad de la lesin, de acuerdo al siguiente esquema: sumar superficie quemada tipo A multiplicada por el factor 1, superficie quemada tipo AB multiplicada por el factor 2 y superficie quemada tipo B multiplicada por el factor 3. Al producto se le suma la edad. Si el paciente es menor de 20 aos (entre 15 y 19 aos), se sustituye la edad por la cifra que resulta de restar la edad de 40 (40-edad). El producto final es el Indice de gravedad de Garcs. I.G.= (Q.A x 1 + Q.AB. x 2 + Q.B x 3) + Edad Un factor adicional de gravedad es la injuria respiratoria por inhalacin de aire caliente y productos derivados de la combustin. 4.CONSIDERACIONES TERAPUTICAS - Ante un paciente que presenta una injuria producida por un agente calrico, elctrico o custico, se deber evaluar la extensin o superficie, la profundidad y la localizacin. - Lesiones leves son aquellas de tipo A, con una superficie igual o inferior al 5% de la superficie corporal (1% equivale aproximadamente a la superficie de la palma de la mano del paciente) que no comprometan zonas especiales como son: cara, manos, genitales o perin y personas ancianas. Estos pacientes debern ser atendidos por el mdico de turno de urgencia quien, en caso de duda, deber recurrir al mdico especialista del Servicio de Quemados. - La curacin de una quemadura leve deber ser efectuada por la enfermera en el Box de Urgencia, con la tcnica normada, administrando previamente la analgesia requerida e indicada por el mdico. Deber debridar las flictenas y asear, cubriendo posteriormente la lesin con: gasa vaselinada (tipo Jelonet o similar) si se trata de una quemadura reciente, superficial y de aspecto limpio. Si se trata de una quemadura ms profunda o con aspecto contaminado, la cobertura se har con sulfadiacina de plata (platsul) o con furacin. Finalmente, colocar apsitos, de modo de proteger completamente la superficie quemada.

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QUEMADURAS

- Las lesiones producidas por agentes qumicos custicos debern ser lavadas profusamente con agua corriente. Luego efectuar curacin con suero fisiolgico y cubrir. - Lesiones drmicas de contacto, o epidermolisis, son habitualmente producidas por agentes qumicos derivados de los hidrocarburos (queroseno, gasolina). Debern ser tratadas como quemaduras tipo A. - Lesiones producidas por accin del fro o congelamiento debern ser consideradas como quemaduras tipo B y evaluadas por el mdico especialista del Servicio de Quemados. - Las quemaduras por accin de la corriente elctrica sern evaluadas por el mdico especialista, quien decidir la conducta a seguir. A todo paciente que haya sido vctima de descarga elctrica se le deber tomar en el Box de Urgencia un electrocardiograma. - Ante un paciente quemado que presente caractersticas de gravedad se deber recurrir en forma obligatoria al mdico especialista, quien ser en definitiva el que evale y decida la conducta a seguir. 5.LOS CRITERIOS DE GRAVEDAD SON 1. Quemaduras de espesor parcial de piel Tipo A y AB que abarquen ms del 20% de la superficie corporal. Presentan inestabilidad hemodinmica. 2. Quemaduras de espesor total de la piel o Tipo B que abarquen ms del 10% de la superficie corporal. Requieren ciruga precoz. 3. Quemaduras elctricas. Son profundas y suelen presentar lesiones agregadas. Pueden requerir fasciotomas. 4. Quemaduras qumicas (lcalis o cidos). Suelen profundizarse. 5. Quemaduras de la va area, especialmente las asociadas a inhalacin de humo. Pueden requerir intubacin precoz por edema de la va area. Pueden evolucionar a un SDRA. 6. Quemaduras de localizacin especial, como: cara, ojos, orejas, manos, pies, perin y genitales. Requieren curaciones complejas y eventual ciruga precoz. 7. Presencia simultnea de otros traumatismos: TEC, fracturas, contusin torcica y/o abdominal complicada. 8. Antecedente de enfermedad concomitante: diabetes, hipertensin arterial, accidente vascular enceflico, patologa psiquitrica. Considerar hospitalizacin. 9. Personas ancianas. La edad es un factor que incide en forma negativa, a mayor edad mayor gravedad para una misma lesin. Considerar hospitalizacin. 10.Caso social. Considerar hospitalizacin.

Los pacientes quemados que poseen criterios de gravedad deben ser atendidos en el Box Recuperador de acuerdo con el protocolo de manejo inicial del paciente traumatizado. - A todos los pacientes quemados se les debe administrar vacuna antitetnica, salvo a aquellos que hayan sido inmunizados anteriormente, de acuerdo a la norma vigente del Ministerio de Salud. - Los pacientes ambulatorios sern derivados para control al consultorio ms prximo a su domicilio con formulario de Interconsulta. El primer control debe ser programado para 48 a 72 horas despus de la atencin de urgencia. El paciente debe recibir indicaciones de reposo y analgesia oral antes de abandonar el box de urgencia.

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HERIDAS DE LA PIEL
1.DEFINICIN
Es la interrupcin de la barrera cutnea drmica producto de un agente traumtico externo. Puede ser de distinta magnitud y de su adecuado manejo inicial depender que su recuperacin sea la mejor y ms rpida posible. Al enfrentarnos a un paciente politraumatizado con heridas mltiples asociadas, debemos evaluar y tratar inicialmente la urgencia vital con el ABC del trauma, luego se deber realizar el manejo de ellas.

2.-

CLASIFICACIN
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Abrasivas. Netas, (cortantes, punzantes). En bisel. Con prdida de sustancia. A colgajo. Complejas. Mutilantes. Por arma de fuego.

1. Heridas Abrasivas Definicin: Aquellas producidas por arrastre o friccin de la piel. Su mecanismo de produccin, ms frecuente, es el roce sobre superficie dura e irregular (pavimento). Se caracterizan por tener el aspecto de erosiones ms o menos extensas con diversos grados de profundidad y a su alrededor la piel est con aspecto de mortificacin. Pronstico: El pronstico es incierto en los primeros das ya que el verdadero dao producido se hace evidente en das o semanas. Se forma una placa de necrosis cutnea, de tamao y profundidad variable, desde superficial, que slo compromete epidermis o parte del dermis y que se recuperar por epidermizacin, hasta las ms profundas, en que se destruye la dermis en su totalidad y/o llega al celular, lo que demandar un injerto para su reparacin. Tratamiento: Aseo quirrgico. Debe prepararse la zona idealmente con povidona jabonosa, clorhexidina (segn norma) o suero fisiolgico en alrgicos. La piel debe ser pincelada previamente con el mismo antisptico que se usar en el aseo quirrgico. Anestesia local, regional o general dependiendo del caso. Aseo prolijo de las zonas vecinas y luego de la herida con suero fisiolgico por arrastre y a presin hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc con aguja N 21 amputada en su base). Extraccin de cuerpos extraos y hemostasia prolija, seguido de una pincelacin con povidona y dejar descubierta si la herida es superficial. Si la herida es ms profunda se dejar cubierta con jelonet (gasa envaselinada) para mantener hmeda la zona, reforzada con apsitos abundantes para contener el exudado, los que se cambian cada 3 a 4 das. 2. Heridas Netas (cortantes, punzantes). Definicin: Herida que tiene sus bordes regulares, simtricos con los del lado opuesto y que al afrontarse coinciden en forma congruente. Ej.: herida

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HERIDAS DE LA PIEL

quirrgica, por arma blanca, por vidrios, metales, etc. Debe descartarse la penetracin a cavidades, las que debern seguir las normas correspondientes. La penetracin a cavidades es un signo de mal pronstico. Tratamiento: 1. Anestesia local, regional o general. 2. Aseo prolijo de las zonas vecinas y de la herida con suero fisiolgico por arrastre hasta dejar limpios los tejidos (jeringa de 20 cc. con aguja N 21 amputada en su base), con extraccin de cuerpos extraos y hemostasia prolija. 3. Cierre por planos desde la profundidad, con sutura fina, adecuada y reabsorvible. 4. Sutura con material reabsorvible del subdermis para afrontar prolijamente la dermis y sutura intradrmica o a punto separado. Reforzar con tela micropore los bordes para disminuir la tensin de ellos. En cuero cabelludo se deja al aire sin gasas ni apsitos. Estos puntos se retiran dependiendo del lugar y la edad. En cara se retiran entre los 3 a 7 das, en cuerpo entre los 10 a 14 das. En dorso, palma de las manos y planta de los pies se retirarn a los 15 a 21 das.

3. Heridas en Bisel Definicin: Aquellas producidas por elementos cortantes, cuyo corte es oblicuo con respecto al plano de la piel y que, por lo tanto, tiene bordes de distinto espesor. Pronstico: Si estas heridas son suturadas en la forma habitual, el borde ms delgado tiene tendencia a retraerse, resultando una cicatriz muy defectuosa y antiesttica. Tratamiento: Una vez anestesiada y aseada segn esquema, se debe transformar la herida en neta, resecando verticalmente ambos bordes de la herida, despus de lo cual se practica el cierre en las condiciones descritas anteriormente. 4. Heridas con Prdida de Sustancia Definicin: Aquellas en que hay prdida de piel o tejidos subyacentes, por la accin del agente vulnerante. Ej.: trauma, mordedura de animal o humana. Pronstico: Si la herida se encuentra muy sucia, despus de realizar el aseo ya descrito se debe dejar ampliamente abierta, cubierta con gasa hmeda y sellada. Pasadas 48 a 72 hrs., descartada la posible infeccin, se descubre para realizar tratamiento definitivo. Tratamiento: Los mejores resultados estticos se obtienen, cuando se emplea la piel vecina a la lesin para efectuar su cierre con un colgajo de vecindad. Si esto no es posible se deber colocar injerto dermoepidrmico. 5. Heridas a Colgajo Definicin: Se caracterizan por la solucin de continuidad de la cubierta cutnea, que puede comprometer tejidos profundos, aponeurosis, msculos. Estas heridas son irregulares, anfractuosas, con fondos de saco de tamao variable, el colgajo puede tener un espesor variable (delgado o grueso), con pedculo ancho o angosto. Dependiendo de estas caractersticas ser su evolucin.

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HERIDAS DE LA PIEL

Tratamiento: Una vez realizado un prolijo aseo y hemostasia, los colgajos mortificados se resecarn, realizando si es posible un avance de tejidos vecinos, o injerto dermoepidrmico en pabelln. Si el colgajo es vital se sutura sin dejar tensin en los bordes. Si el colgajo es delgado, es preferible resecarlo y transformarlo en un injerto de piel total extirpando en su totalidad el tejido graso subdrmico y suturndolo sin tensin. 6. Heridas complejas Definicin: Heridas localizadas en zonas especiales de la cara, rbita, prpados, nariz, pabelln auricular, labios o compromiso de estructuras tales como nervio facial, conducto de Stenon, vasos arteriales o venosos, tendones, nervios, huesos y en otros territorios cuando hay compromiso de estructuras profundas. Tratamiento: Es fundamental un diagnstico completo de este tipo de heridas, lo que definir la conducta a seguir. En general deben ser tratadas en pabelln, por un equipo multidisciplinario: cirujano plstico, vascular, maxilofacial, traumatlogo. 7. Heridas Mutilantes Definicin: Lesin que compromete todas las estructuras de un segmento del cuerpo, generalmente producidas por accidentes laborales, accidentes de trnsito o aplastamiento. Tratamiento: Una vez tratadas las lesiones con riesgo vital y estabilizado el paciente debe trasladarse a pabelln para efectuar un aseo quirrgico prolijo y regularizar los segmentos afectados. La economa debe ser la regla, lo que permitir cubrir segmentos seos con colgajos locales, de ser posible o con bolsillos en otras regiones. De esta manera es posible conseguir muones que ms adelante sern de utilidad. 8. Heridas por Arma de Fuego Definicin: Lesin de uno o ms segmentos del cuerpo producto del impacto de un proyectil, sus esquirlas o perdigones. Pronstico: depende del tipo de arma, energa cintica, la distancia a que fue disparada y el segmento corporal comprometido. Si se trata de un proyectil de alta velocidad, provocar una lesin mayor, secundaria al efecto de cavitacin. Tratamiento: El tratamiento de la lesin de los tejidos blandos consiste en el aseo del orificio de entrada y el de salida, si existe, resecando los bordes contundidos y sutura en tejido sano. Si existe una amplia laceracin se deber realizar aseo quirrgico en pabelln, reparar lesiones, retirar cuerpos extraos y suturar la pared por planos.

3.- RESUMEN
a.-Manejo de las Heridas de la Piel - Identificacin del tipo de herida: Seleccin adecuada del lugar y equipo quirrgico que tratar al paciente. Si la herida es extensa debe ser tratada en pabelln quirrgico por el equipo mdico idneo. - Iluminacin e instrumental adecuado. - Anestesia de acuerdo a la magnitud, localizacin y tipo de herida.

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HERIDAS DE LA PIEL

- Tcnica asptica. - Aseo prolijo con suero fisiolgico, por arrastre y a presin. - Retirar cuerpos extraos. - Exploracin digital, dependiendo de la ubicacin, para confirmar penetracin a cavidades y reparacin de las lesiones que existan. - Regularizacin de bordes contundidos o irregulares hasta llegar a piel sana y bordes netos. - Sutura por planos, con el material adecuado. - Colocar tela micropore sobre la herida para aplanar y disminuir tensin de los bordes. b.-Manejo del Postoperatorio - Reposo, dependiendo de la localizacin de la herida. - Antibiticos: en heridas muy contaminadas o sucias. Cloxacilina 1 gr i.v preoperatorio y continuar con 1 gr i.v c/6 hrs en pacientes hospitalizados, o cefazolina 1 gr i.v. preop. continuando con 1 gr c/8 hrs por 24 horas. En heridas por mordedura de perro, Ampicilina -Sulbactam1,5 gr i.v preop. y continuar con 2 comprimidos c/12 horas por 3 das. - Analgsicos. - No mojar ni retirar la curacin. - Control mdico idealmente por su cirujano, si el paciente est hospitalizado, al 2 3 da. - Retiro de puntos segn su ubicacin y condiciones especiales, en general: - En prpados a los 3 das, mejilla 5 das. - En palma, planta y dorso a los 15 a 21 das. - En las dems localizaciones, a los 10 das. - Dejar con tela micropore sobre cicatriz por 10 das. - Indicar uso de bloqueadores solares, en zonas expuestas del cuerpo, factor 30 sobre la cicatriz por un lapso de 4 meses. - Masaje digital a partir de los 15 das y por un mes, evita fibrosis y adherencia de la cicatriz a planos profundos. - Control postoperatorio alejado, donde corresponda, a las 3 a 4 semanas, para evaluar evolucin de la cicatriz. - Ciruga de eventuales secuelas cicatriciales deben ser evaluadas no antes del 6 mes. La excepcin la constituye las heridas que comprometen zonas especiales y que alteran la funcin de un rgano. Ej.: cierre palpebral, o zona labial. c.-Factores que entorpecen la evolucin adecuada y la cicatrizacin - Mal aseo de la herida. - Cierre a tensin. - Hematomas. - Humedad, maceracin, infeccin. - Compresin circular, tensin. - Falta de inmovilizacin.

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES

El cirujano de urgencia tiene una estrecha relacin con la justicia. Las lesiones traumticas, por s mismas, constituyen un problema judicial, ya que, en torno al lesionado o fallecido, se involucran autores, vctimas, familiares, policas y compaas de seguro, entre otros actores, lo que implica necesariamente la intervencin de la justicia. Considerado lo anterior, cada vez que se atiende un lesionado en el servicio de urgencia, el mdico se transforma en un perito que debe calificar la gravedad de la injuria, informacin que llega al tribunal que debe investigar el hecho. Esto conlleva la obligacin de registrar la atencin y la posibilidad de ser citado al tribunal. Las heridas por proyectil plantean una serie de problemas mdico-legales en el sujeto vivo, que el clnico necesita conocer para apoyar eficazmente a la justicia y al mismo tiempo evitar problemas derivados de la falta de conocimientos de balstica, lo que podra ser interpretado como falta de acuosidad en este tema. Las armas que nos interesan en la prctica diaria son las cortas y livianas (aquellas en que su largo no excede los sesenta centmetros), las de proyectil mltiple y las artesanales. Estas ltimas son fabricadas sin normas, ni estndares habitualmente conocidos, por los que introducen un factor de distorsin en las precisiones balsticas y se alejan de los esquemas que se analizarn posteriormente. Tambin pueden ser armas normales modificadas, como es el caso de las escopetas recortadas y las armas antiguas que tienen patrones de comportamiento desconocido. Es necesario hacer una anamnesis tan exhaustiva como las condiciones lo permitan, ya que conociendo las circunstancias en que fue recibido el disparo es posible inferir las lesiones que se podra encontrar, aunque debemos recordar que los proyectiles no siguen lneas rectas dentro del cuerpo.

1.-

CARACTERSTICAS DE UNA HERIDA POR PROYECTIL

Una herida por proyectil a corta distancia (entendido como tal de 60 a 80 centmetros) consta de un orificio anillo erosivo, causado por la limpieza sobre la piel de los elementos que transporta el proyectil y la erosin que produce sobre los planos ms superficiales de la epidermis, un tatuaje constituido por grnulos de plvora y metales del can que se dispersan hacia afuera del anillo erosivo y una zona equimtica, por tratarse de un sujeto vivo que sangra con el impacto. Cuando el can esta apoyado no se aprecia tatuaje sino la marca del can sobre la piel y el tatuaje se expresa en los tejidos profundos (hueso). La herida inferida con can fuertemente apoyado sobre una superficie que descansa sobre hueso tiene una disposicin estrellada porque los gases despegan los planos superficiales desde el hueso y el tatuaje se manifiesta en los tejidos profundos. La herida por proyectil de larga distancia, entendida as aquella en que el disparo se hace a ms de 60 u 80 centmetros, slo presenta el orificio y el anillo erosivo contuso, sin tatuaje. Evidentemente como todas las cosas en biologa las variaciones son mltiples y dependen de numerosos factores. El aspecto histolgico corrobora lo expresado, en el sentido que se observa al microscopio una lesin de bordes irregulares, la infiltracin sangunea y los

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES

grnulos de distintas materias como plvora sin quemar y restos metlicos provenientes del can, en la piel y tejido celular subcutneo.

2.-

PROBLEMAS EN SUJETO VIVO

La primera obligacin del cirujano es la asistencial, por lo que la labor pericial que hemos enunciado queda normalmente postergada, al iniciarse el examen y tratamiento de un paciente gravemente lesionado. La anamnesis no siempre es fiable, porque puede que el paciente no sepa que pas, no recuerde o sencillamente oculte la informacin. La herida sufre cambios por el lavado, el rasurado, la operacin, la infeccin o puede confundirse con elementos de la ciruga de manera que muchas veces slo se cuenta con la descripcin de quien lo vio inicialmente o del cirujano que oper. An cuando se consideren los aspectos previamente expuestos, es posible que el cirujano pueda aportar antecedentes tiles, porque en estos casos es el nico que puede aportar datos fidedignos, antes que ocurran las alteraciones causadas por la atencin del equipo de salud y los factores del paciente. Es posible compatibilizar el aspecto asistencial con el mdico legal. Sabemos que no todos los heridos por proyectil estn en riesgo vital al momento de su ingreso o al finalizar la operacin por lo que es posible hacer una buena descripcin o tomar una fotografa. La evaluacin del aspecto balstico, puede hacerse despus de solucionar la emergencia, momento en que tambin es posible resecar un trozo de piel que incluya la lesin y reservarla para estudio histollogico, este procedimiento es sumamente breve y no afecta en nada el trabajo asistencial. En cambio es de utilidad judicial y evita grandes disquisiciones al momento de ser citado. La utilidad depende de la oportunidad, ya que todos stos deben hacerse el mismo da y no postergarlo innecesariamente. En cuanto al orificio debe describirse su nmero, dimetro, forma, anillos contuso - erosivos, tatuajes. Deben describirse la trayectoria del proyectil y los rganos comprometidos. Si existe salida del proyectil se hace una descripcin de la herida de salida. Si el proyectil es recuperado, lo que no siempre es posible, debe conservarse cuidadosamente, esto significa manipularlo lo menos posible, no cubrirlo con gasas o algodn que agregan elementos extraos, no usar pinzas que dejan rayaduras que dificultan el peritaje y no lavarlos. El ideal es guardarlo en envases usados de rollos de fotografa (los envases especialmente fabricados para este efecto son onerosos). Los exmenes radiolgicos, pueden entregar informacin que no es posible obtener de otra forma, cuando los proyectiles se ubican en lugares inaccesibles y se decide abandonarlos in situ, por ejemplo calibre y otras caractersticas como su ubicacin. Las vestimentas son de mxima importancia porque conservan elementos que aportan datos para peritajes balsticos, porque en ellas quedan los residuos y manchas indicadoras de las caractersticas del disparo, del mismo modo tienen importancia los accesorios como los cinturones, carteras, libros, etc. que portaba el afectado. Estos elementos deben conservarse o ser entregados a la autoridad competente, previa firma de una constancia de su recepcin. Es tanta la trascendencia de esta parte de la atencin que de no cumplirse, podemos ser acusados de obstruccin a la justicia, cargo grave que obviamente es necesario evitar.

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HERIDAS POR PROYECTIL: IMPLICANCIAS MDICO- LEGALES

La polica, en ocasiones solicita algunas facilidades, como por ejemplo el acceso al fallecido mientras se encuentra en el hospital en espera del traslado al Servicio Mdico Legal. Tambin les interesa el acceso al paciente vivo pero es ms difcil acceder a ello por razones obvias, aunque no hay objeciones legales ni administrativas para hacerlo. Se puede autorizar cuando las condiciones lo permitan. Esta interaccin con la polica, tambin es til para el clnico porque aporta datos importantes acerca de las circunstancias del incidente y que pueden ser una ayuda para el diagnstico y tratamiento. En resumen, la colaboracin del cirujano con la justicia consiste en consignar todos los datos que le sean aportados por el paciente o por terceros dejando constancia de quien los aporta y siempre en tiempo condicional (habra, sera) dado que al mdico no le consta lo afirmado, sin agregar juicios de valor (se trata de un asaltante, delincuente). En el examen es necesario describir, el o los orificios de entrada y salida, redactar un protocolo de operacin bien detallado, tomar exmenes complementarios que sirvan para la clnica y la justicia, inventariar ropas y proyectiles y otorgar facilidades a la polica, si el caso lo permite. Debe proscribirse la mala costumbre de usar siglas y abreviaturas, que no solo confunden al juez sino tambin a los colegas, que tratan de interpretarlas. Finalmente, debe formularse un diagnstico correcto y detallado. La alcoholemia, es un examen obligatorio y en lo posible test de drogas para lo que basta una muestra de orina que puede enviarse al Servicio Mdico Legal.

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OCLUSIN ARTERIAL AGUDA PERIFRICA

1,. DEFINICIN
A. Embolia: Obstruccin de arteria por trombo originado en corazn, aorta o arteria ms proximal. La obstruccin igualmente puede ser ocasionada por cuerpo extrao. B. Trombosis: Oclusin por trombo formado in situ en arteria previamente daada.

Localizacin: Arterias ms frecuentemente ocluidas: femoral, ilaca, poplitea, aorta. Menos frecuente: axilar y humeral.

2.- CUADRO CLNICO

A. Embolia: Dolor, ausencia de pulso, palidez y disminucin de la temperatura. Luego, alteraciones sensitivas, anestesia y parlisis, indicadores de isquemia grave con inicio de necrosis tisular. B. Trombosis: En la trombosis el cuadro es menos dramtico. Dolor menos severo, sensacin de adormecimiento de extremidad comprometida, cianosis, disminucin de temperatura, ausencia de pulsos. Investigar antecedentes de ATE y claudicacin intermitente de extremidades inferiores. Ms frecuente en pacientes aosos. Evaluar y comparar con extremidad contralateral evidenciando lesiones oclusivas o estenticas. C. Diagnstico Debe ser precoz y certero, ideal antes de seis horas. Con anamnesis y examen clnico se logra determinar. a.- Localizacin del proceso. b.- Alteracin funcional. c.- Reversibilidad del proceso. d.- Conducta. Descartar IMA, arritmias, aneurismas, ATE y oclusin de otros territorios. D. Mtodos de apoyo diagnstico Generales: - Radiografa de trax, electrocardiograma. - Hemograma, protrombinema, TTPK, electrolitos plasmticos. - Estudio de la funcin renal con creatininemia y N. Ureico. - Si hay sospecha de infarto del miocardio: enzimas cardacas y monitoreo electrocardiogrfico. Especficos: 1.- Eco Doppler color. Si es de inmediato y no posterga la teraputica. 2.- Arteriografa. Si la embolia es clara y perifrica no es necesaria. Slo se solicita si la embolia es aortoilaca y no se ha podido precisar con Eco-

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OCLUSIN ARTERIAL AGUDA PERIFRICA

Doppler y/o clnica el compromiso visceral. En la trombosis arterial es indispensable realizarla para definir conducta quirrgica. La arteriografa intraoperatoria postdesobstruccon o reconstruccin est indicada slo si hay dudas de que ella haya sido completa y efectiva.

3.- TRATAMIENTO
A. En embolia 1.- Heparinizacin sistmica inicial con bolo ev de 5.000-10.000 U, una vez indicada la ciruga y realizada la anestesia. Continuar con infusin ev 800-1.000 U/hora. Adecuar segn TTPK. 2.- Corregir trastornos hemodinmicos y metablicos. 3.- Ciruga de urgencia (antes de las 6 horas). Anestesia local o raqudea, de acuerdo a las condiciones generales. Incisiones clsicas de ciruga electiva y de acuerdo a territorio vascular comprometido. Arteriotoma transversa. Tromboembolectoma con catter de Fogarty hasta lograr permeabilidad proximal y distal adecuada y completa. Arteriorrafa con monofilamento polipropileno 5/0, 6/0 7/0 segn diametro arterial, sutura corrida. Arteriografa en pabelln de acuerdo a lo sealado anteriormente. Hemostasia. Sutura celular subcutneo y piel corridos. Intradrmicos. Drenaje NO. Reversin de heparina NO. Continuar segn TTPK. Antibioprofilaxis con cefazolina ev previo a la ciruga. Fasciotoma cuando la revascularizacin es tarda, ms de seis horas o cuando existe edema severo y/o sospecha de sndrome compartimental. B. En trombosis arterial 1.- Heparinizacin sistmica reglada. 2.- Arteriografa. 3.- Si hay progresin o agravacin de la isquemia en las horas siguientes, realizar ciruga reconstructiva de acuerdo a los hallazgos angiogrficos con bypass definidos de ciruga electiva. En isquemia aguda vista tardamente, con necrosis masiva irreversible: amputacin de urgencia. C. Equipo quirrgico: En embolia: Cirujanos de turno designados por el jefe. En trombosis: Ciruga a realizar por cirujano vascular de servicio y/o turno. D. Post operatorio: En embolia: continuar con heparina y luego anticoagulacin oral al 2- 3 da postoperatorio, hasta corregir factor embolgeno. En trombosis: heparinizacin exclusivamente en reconstrucciones dstales. Si hay isquemia crtica y/o hemorragia, reoperacin inmediata.

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

1.- DEFINICIN
Es la formacin de trombos intravenosos producida por la activacin intravascular de la coagulacin, mediada por alteraciones del lecho vascular o enlentecimiento del flujo sanguneo (o ambas), con la eventual complicacin de embolia pulmonar.

2.- INTRODUCCIN
La trombosis venosa profunda (TVP) es una complicacin relativamente frecuente en cierto tipo de pacientes, que presentan determinados factores de riesgo. Tiene un 1% de mortalidad por s misma y aumenta a un 10%, cuando se asocia a tromboembola pulmonar.

3.- GRUPOS DE RIESGO

A. Factores de Riesgo no Quirrgicos a. Antecedentes de trombosis venosa previa. b. Edad avanzada (mayor de 60 aos). c. Inmovilizacin prolongada (ms de tres das). d. Cncer. e. Infarto miocrdico. f. Hemoconcentracin. g. Poliglobulia: Hto > 50%. h. Trombocitosis: plaquetas > 500.000/mm3. i. Terapia estrognica. j. Trombofilia: i Dficit de: Antitrombina III, protenas C y S, plasmingeno. ii Resistencia a la protena C activada. iii Sndrome antifosfolpido primario. iv Hiperomocisteinemia. k. Miscelneos: colitis ulcerosa, hemoglobinuria paroxstica nocturna. l. Tetraplegias, paraplegias. m. Otros: obesidad, embarazo, enfermedad varicosa. Factores de Riesgo Quirrgicos a. Ciruga ortopdica y traumatolgica: i Cadera. ii Rodilla. iii Fractura ms inmovilizacin. iv Politraumatizado. b. Ciruga mayor, abdominal y plvica. c. Ciruga urolgica y transvesical. d. Ciruga ginecolgica y obsttrica. e. Neurociruga.

B.

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

4.- CLNICA
A. Anamnesis Debe sospecharse una TVP en un paciente que presenta cuadro de dolor y aumento de volumen de una extremidad inferior, de aparicin relativamente sbita y que, adems, presenta alguno de los factores de riesgo descritos anteriormente. B. Examen fsico Edema unilateral de extremidades inferiores, palpacin de cordn venoso sensible, prdida del bamboleo gemelar del lado comprometido, cianosis, dolor a la dorsiflexin del pie (signo de Hommans). Puede acompaarse de fiebre y malestar general.

5.- MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO

Generales: puede haber una discreta leucocitosis, pero esto es inespecfico. Aumento de los productos de degradacin del fibringeno, con especial nfasis en el dmero D, cuyo aumento es patognomnico de TVP. No se describen otras alteraciones de laboratorio en la TVP. Imagenologa: el examen de eleccin es la ecotomografa Doppler venosa color, la que nos indica la ubicacin, magnitud y estado de organizacin del trombo. Es no invasiva y de fcil acceso. En la eventualidad de la aparicin de una embolia pulmonar, los exmenes de eleccin son la cintigrafa de ventilacin /perfusin y el angio TAC de pulmn.

6.- TRATAMIENTO
A. Profilaxis: Es el mejor tratamiento de la TVP en pacientes con factores de riesgo. 1. Anticoagulacin: con base al uso de heparinas subcutneas no fraccionadas (5.000 UI sc c/12 horas) o heparinas de bajo peso molecular (en forma sc, una vez al da y con una dosis que depender del producto a utilizar y del grado del riesgo de TVP). 2. Medidas fsicas: uso de vendas elasticadas y/o medias elasticadas de compresin progresiva. 3. Deambulacin precoz.

B.

Hospitalizacin: Sospechada la TVP y/o certificada, el paciente debe hospitalizarse, si es reciente (menos de 5 das), e iniciar el tratamiento a la brevedad para evitar la aparicin de embola pulmonar. 1. Anticoagulacin Debe iniciarse con heparina y luego traslapar a tratamiento anticoagulante oral. a.- Heparina no fraccionada: Iniciar bolo EV de 70 UI / Kg, con un mximo de 4.000 UI, junto con una infusin de 25.000 UI de heparina en 500 cc de suero fisiolgico, a 20 ml/hora. La terapia se controlar con TTPK, ajustando la dosis y velocidad de la infusin de acuerdo al siguiente esquema:

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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TTPK SEG

< 40 40 49 50 75 76 85 86 100 101 150 > 150

DOSIS BOLO
3000 UI EV NO NO NO NO NO NO

DETENER INFUSIN
NO NO NO NO 30 MINUTOS 60 MINUTOS 60 MINUTOS

CAMBIO VEL. INFUSIN

+ 1 ML / HORA + 1 ML / HORA NO - 1 ML / HORA - 2 ML / HORA - 3 ML / HORA - 6 ML / HORA

REPETIR TTPK
6 HORAS 6 HORAS DA SIGUIENTE DA SIGUIENTE 6 HORAS 6 HORAS 6 HORAS

b.- Heparina de bajo peso molecular: Se har terapia subcutnea, cada 12 horas, utilizando las dosis de acuerdo al producto disponible (enoxaparina, dalteparina o fraxiparina) c.- Terapia anticoagulante oral: Una vez iniciada la terapia con heparina, se debe comenzar a las 2448 hrs. con el tratamiento anticoagulante oral con cumarnicos, warfarina o acenocumarol suspendiendo la heparina una vez que se haya alcanzado un rango teraputico ptimo con los cumarnicos (INR: 2 a 3). Es importante, para disminuir los das de hospitalizacin, que la primera dosis de cumarnicos se reciba 12 horas despus de iniciada la heparina. La dosis de carga de los cumarnicos es funcin del tiempo de protrombina. Debe darse en tres das y controlar el nivel de protrombina al cuarto da, para ajustar la dosis de medicamento. Los ajustes posteriores se realizarn de acuerdo a los resultados del tiempo de Protrombina.

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INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICOTORCICAS
1.- INTRODUCCIN
Las manifestaciones clnicas de las infecciones en este territorio son proteiformes, debido a la compleja variedad de las asociaciones microbianas que las provocan y por su tendencia a extenderse ms all del punto de origen inicial. Las complicaciones de las infecciones pueden ser de pronstico letal en la medida que pueden provocar dos procesos de curso imprevisible: a.- la celulitis necrotizante b.- la fascitis necrotizante Ambas requieren un diagnstico precoz, un tratamiento quirrgico agresivo, la administracin de antibiticos de amplio espectro y ms de alguna vez su permanencia en sala de intensivo. Las exodoncias complicadas (gangrena pulpar, periodontitis, alveolitis residual) y las amigdalitis son sus causas ms frecuentes. En forma ocasional pueden ocurrir en el curso de una sinusitis, de una infeccin cutnea y en una fractura expuesta del esqueleto craneoorbitofacial.

2.- MANEJO EN LA URGENCIA DENTAL

1.- Las exodoncias que se practiquen en el silln dental y en la que existan evidencias de una complicacin dentogingivoalveolar, previa a la exodoncia se administrar un analgsico y una dosis de 2.000.000 de penicilina sdica. 2.- En las exodoncias de los terceros molares (1-16-17-32), cuya complicacin dolorosa es inicial y/o poco detectable la posicin de la pieza afectada, previo a ellas se practicar una radiografa dentoalveolar. 3.- En ambos casos se indicar para su tratamiento ambulatorio penicilina oral, analgsicos e indicaciones de control en policlnico. 4.- Las exodoncias practicadas fuera de la Institucin y que consultan por complicaciones orocervicales necesitarn registro de los siguientes antecedentes documentados: pieza extrada, existencia de un alveolo seco y/ o alveolitis, existencia de trismus, uso de antibiticos automedicados o indicados por profesional mdico y/o dental. 5.- De extenderse el proceso sptico dentro de la cavidad oral y el procedimiento amerita junto con la exodoncia un vaciamiento de una infeccin del compartimento oral (sublingual, vestibular, geniano) se proceder a evaluar si existe evidencia de extensin extraoral. Descartada esta extensin junto con la exodoncia se proceder al vaciamiento intra oral documentando en un protocolo operatorio el diagnstico, la anestesia, el procedimiento, la toma de muestra para el cultivo y antibiograma, las incidencias y/o accidentes intraoperaratorios (exodoncia incompleta, fractura alveolar, etc.). 6.- Si el proceso sptico se extiende ms all de la cavidad oral (inframilohiodeo, subparotideo temporal, cervical) la evaluacin clnica y operatoria deber incluir al 1er ayudante del turno para consignar en la ficha clnica de hospitalizacin:

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INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS

a.- Pieza afectada y su condicin patolgica de entrada o el estado del alveolo residual si la exodoncia ha sido realizada fuera de la Institucin. b.- Existencia de fiebre, trismus, odinofagia, calofros, crepitacin. c.- Regitro de patologa coexistente (diabetes, uremia, obesidad, consumo de drogas) y antibiticos previos a la hospitalizacin. 7.- Las amigdalitis complicadas debern ser evaluadas en su fase de consulta inicial, en su hospitalizacin y tratamiento mdico y/o quirrgico por el mdico de turno, muy especialmente si ella ocurre en el curso de cuadros gripales, en enfermos de la tercera edad y con patologa concurrente asociada. Las mismas normas son vlidas para aquellas infecciones derivadas de lesiones traumticas de la laringe, esfago o traqueales consecutivas o procedimientos de examen endoscpico o por heridas penetrantes del cuello o fracturas orbitonasomaxilares expuestas.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN 1. Se hospitalizarn aquellos enfermos en que concurran los siguientes hechos: a.- Procedimientos de exodoncia o de vaciameintos intra orales en que se han producido incidentes anestsicos (reacciones alrgicas u otros) exodoncias incompletas y/o traumticas en que existe sospecha que pudieran producirse complicaciones derivadas de patologa concurrente (hemofilia, diabetes descompensada, uremia). b.- Todos aquellos enfermos consignados en los acpites 6 y 7. 2.- En la ficha clnica, debern consignarse los siguientes signos fsicos: 1.- Fiebre. 2.- Trismus. 3.- Odinofagia. 4.- Dificultad respiratoria. 5.- Etapa de la difusin del proceso sptico hacia los espacios extra orocervicotorcicos: sublingual, bucal (vestibular), submandibular, palatino, pterigomaxilar, maseterino, periorbitario.

Al respecto, recordar que el aumento de volumen de partes blandas faciocervicales denominadas comnmente como flegmones faciocervicales representa la fase inicial de un proceso de espacios que pueden comprometerse consecuencialmente sin que aparezca la fase supurativa propiamente tal. Esto es de especial importancia cuando el proceso sptico inicial est localizado en las piezas 1-16-17-32 o en la fosa amigdaliana. La presencia de trismus es indicadora en estos casos de compromiso de los msculos posteriores de la masticacin. La proximidad de ellos al espacio parafarngeo y al espacio subcigomtico-temporal, hacen posible la extensin del proceso hacia cuello, mediastino, perirbita y regin temporal.

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INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS

4.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

a.- Laboratorio: hemograma, VHS, glicemia, nitrgeno-ureico, pruebas de coagulacin y cultivos. b.- Imgenes - TAC: Ante sospecha de abscedacin debe solicitarse una TAC. Este examen seala los espacios comprometidos y define la indicacin y eventual abordaje quirrgico. - Radiografa de trax y/o del cuello. Por falta de equipo de TAC se pedir una Rx en posicin anterior y lateral. No olvidar que la presencia de un derrame pleural es una manifestacin secundaria a una mediastinitis y que los desplazamientos de rganos viscerales del cuello pueden corresponder a presencia de colecciones no evidenciales por el examen clnico. Los pacientes debern hospitalizarse en el Servicio de Ciruga y, adems de la observacin de los turnos, deben ser evaluados diariamente por equipo maxilofacial y el odontlogo en los casos que haya existido una intervencin o procedimiento de esta especialidad.

5.- TRATAMIENTO
a.-Mdico: Rgimen 0. Aporte de volumen de acuerdo a requerimientos. Antibiticos: Penicilina sdica 5 millones iv c/6 hr. Gentamicina 160-240 mg iv c/24 hrs. Modificacin segn resultado de cultivo. b.- Ciruga: b1. Cuando un proceso dento-alveolar necesite un procedimiento de exodoncia y vaciamiento oral, ser el cirujano odontlogo quien proceda a su ejecucin. b2. Cuando el proceso se ha extendido a los compartimentos submandibulares (submentonianos, subparotideos) y junto con la exodoncia hace necesario vaciar estos compartimentos, ser el cirujano y odontlogo quienes lo ejecuten. Las incisiones perimandibulares debern ser amplias, con acceso al piso de la boca, divulsionando los msculos genihioideos , cuando se trate de abscesos del piso, y la tabla vestibular y/o lingual cuando comprometan los msculos posteriores de la masticacin. Si por sospechas de imgenes o porque la exploracin operatoria del proceso se extiende hacia los espacios parafarngeos, retrofarngeos y por la corredera de los grandes vasos del cuello o por sus compartimentos viscerales (peritiroideos) la exploracin hacia esos espacios lo har el cirujano, mediante incisiones arciformes del cuello anterior y/o verticales del cuello lateral. En ambas situaciones las heridas quirrgicas no se suturarn y se dejarn

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INFECCIONES ORO-FACIO-CRVICO-TORCICAS

sendos drenajes de goma rgida fenestrada. Las incisiones y los debridamientos orocervicales deben respetar estructuras nerviosas (VII, XII, el nervio lingual) as como trayectos vasculares. b3.Cuando desde la partida existe compromiso radiolgico, clnica o tomogrficamente, ms all del punto b.2, ser el cirujano de turno, o del equipo de ciruga, el que proceder a realizar su ejecucin, ayudado por un cirujano mxilo-facial si es necesario un procedimiento intraoral. b4.Cuando existen sospechas o evidencias imagenolgicas de compromiso torcico se solicitar la presencia del cirujano de trax y/o de los cirujanos con experiencia en ciruga torcica para proceder al vaciamiento del contenido del mediastino y de la pleura. b5.Cuando el curso clnico muestra persistencia del cuadro sptico a pesar de los antibiticos y drenajes previos y/o de los hallazgos tomogrficos, revela que los procedimientos realizados en los casos b.1, b.2, b.3 y b.4 hacen necesaria una reintervencin orocervical, cervical, crvico-mediastnica, la realizar el cirujano de turno, el cirujano de trax o el cirujano entrenado en ciruga de trax. El cirujano mxilo-facial ser includo cuando sea necesario complementar y/o suplementar procedimientos orales. Siempre deber solicitarse un estudio bacteriolgico para aerobios y anaerobios de los espacios drenados. b4. + b5. En forma particular, cuando exista sospecha de infeccin de los espacios cervicales profundos, ya sea desde el momento del ingreso o por evidencias de infecciones no drenadas efectivamente, ser perentorio la instalacin de antibiticos de amplio expectro, con o sin cultivo previo, y ser mandatorio la realizacin de un TAC crvico-torcico. Si la T.A.C. revela slo compromiso cervical, se proceder al vacimiento y drenaje de los espacios comprometidos. Este examen se repetir a las 48 - 72 hrs. de la intervencin, muy especialmente si existe deterioro loco-regional y sistmico. Si con el vaciamiento cervical y el antibitico correspondiente se llega a la resolucin del cuadro (no antes del 7 da), se dar de alta con indicaciones de control en Policlnico de Ciruga. Si la TAC revela compromiso crvico-torcico, se har el vaciamiento crvico-torcico (toracotoma, vaciamiento mediastnico anterior y/o posterior y drenaje pleural uni o bilateral). En estos casos tambin se solicitar control tomogrfico a las 48 - 72 hrs. y se proceder a reintervenir cuantas veces sea necesario las localizaciones torcicas cuando se demuestre abscesos persistentes. Los pacientes con compromiso cervical y torcico sern hospitalizados idealmente en la UTI y el control de la infeccin crvico-torcica y de la va respiratoria ser diaria por parte del cirujano de trax y en ausencia de ste por el ayudante 1 del sector. La evacuacin de estos enfermos de UTI se har cuando haya superado el cuadro sptico, el distress respiratorio, las complicaciones broncopulmonares, la normalizacin de sus parmetros cardacos, tensionales y renales. El sitio de recuperacin post UTI ser la Sala de Intermedio de Ciruga.

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PERFORACIN ESOFGICA
1.2.DEFINICIN GENERALIDADES

Ruptura espontnea o traumtica de la pared del esfago.

La perforacin esofgica, cualquiera sea su causa, desencadena una infeccin periesofgica. La ms severa es la mediastinitis que puede ser de rpida evolucin y alta mortalidad.

3.-

TIPOS DE PERFORACIN ESOFGICA

1. Transmural: generalmente limitada en extensin, pero afecta todas las capas de la pared esofgica. 2. Intramural: rara, pero ms extensa. Equivale a una diseccin esofgica.

4.-

CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA PERFORACIN ESOFGICA

1. Perforacin espontnea de esfago: 30 a 40%. (Sndrome de Boerhaave) Generalmente por esfuerzo emtico intenso. - con enfermedad esofgica - sin enfermedad esofgica 2. Perforacin iatrognica: 35 a 55%. a. endoscopa digestiva alta b. dilatacin neumtica del esfago c. esclerosis de vrices d. instalacin de sonda baln de Seengstaken Blakemore 3. Ingestin accidental de cuerpos extraos: Preferentemente prtesis dentales. 4. Perforacin por trauma externo: 19%. a. Directo: - por arma blanca - por bala - lesiones quirrgicas b. Indirecto: - trauma en el cuello, trax o abdomen. c. Ingestin de custicos: - necrosis esofagogstrica con perforacin.

5.A.

CLNICA
Anamnesis: - Son factores de mayor riesgo: 1. Historia de gran bebedor. 2. Antecedente de lcera pptica. 3. Enfermedades neurolgicas. 4. Neoplasia esofgica. 5. Edad avanzada.

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PERFORACIN ESOFGICA

- Dolor: a. Es el sntoma ms precoz y constante. b. Ubicacin: - Generalmente retroesternal, puede ser cervical o abdominal. - Normalmente concuerda con el sitio de la perforacin. c. Forma de comienzo: generalmente brusco e intenso. d. Irradiacin: variable al dorso, cuello, hombro izquierdo. e. Carcter: urente, opresivo, lancinante. f. Asociacin: con frecuente e intenso esfuerzo emtico. - Vmitos: Frecuentes e intensos. - Disfagia: Generalmente referida al sitio de la perforacin. B. Examen fsico 1. Enfisema subcutneo supraesternal. 2. Signo de Hamman: crepitacin mediastnica en ambos latidos cardacos, auscultado en DLI, debido a enfisema mediastnico. 3. Shock. 4. Signos de derrame pleural. 5. Disnea. 6. Cianosis. 7. Taquicardia. 8. Fiebre.

6.A.

MTODOS DE APOYO DIAGNSTICO

Radiografa de Trax En tres proyecciones: PA de pie, DLD y DLI. Hallazgos radiolgicos: 1. Enfisema subcutneo supraesternal. 2. Neumomediastino. Signo de Nacleiro: lneas radiolcidas de aire disecando planos fasciales, detrs del corazn. 3. Ensanchamiento del mediastino. 4. Derrame pleural. 5. Neumotrax. 6. Hidroneumotrax. 7. Nivel hidroareo en el mediastino. Esofagograma a. Permite visualizar el sitio exacto de la perforacin y cavidades hacia las que comunica. b. Existen falsos negativos. c. Define y confirma el diagnstico y orienta la conducta teraputica. d. Hallazgos: medio de contraste escurre hacia la cavidad pleural izquierda y/o derecha, cuello o abdomen. TAC torcico: con o sin medio de contraste. Se solicitar excepcionalmente, cuando:

B.-

C.-

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PERFORACIN ESOFGICA

1. Existe sospecha razonable en el diagnstico diferencial con afecciones artica, pleural o mediastnica. 2. Evidencia de colecciones mediastnicas y o pleurales. 3. Cuando se planifica una reintervencin. Hallazgos: 1. Los mismos que la radiografa de trax. 2. Adems define y entrega informacin acuciosa sobre el grado de supuracin del mediastino (abscesos, niveles hidroareos). D. Puncin pleural y prueba de azul de metileno a. Pueden ser muy tiles en el diagnstico y simples de realizar, sobretodo si no se dispone de otros estudios. b. Se practicarn siempre cuando exista ndice de sospecha clnico y derrame pleural concomitante demostrado. c. Se realizar siempre despus de practicar radiografa de trax. d. Procedimiento: 1. Ingestin de 150 ml de suero fisiolgico, con una ampolla de azul de metileno y se esperar 10 minutos. 2. Pleurocentesis diagnstica en sptimo EI LAP, en el hemitrax afectado por el derrame. e. Hallazgos: 1. La prueba es positiva y confirma el diagnstico: - Cuando la pleurocentesis extrae lquido pleural teido de azul. - Si existe pleurostoma: frasco de trampa de agua se torna azul. 2. La prueba negativa, no descarta el diagnstico: - Cuando se extrae lquido pleural inespecfico. Se realizar urgente estudio del lquido pleural. - Restos alimentarios y Ph inferior a 6 confirman el diagnstico.

E.

Endoscopa Digestiva alta Se realizar excepcionalmente, cuando todos los estudios previos no sean concluyentes y a pesar de esto exista ndice de sospecha clnica y/o radiolgica.

7.-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se prestar especial atencin cuando el diagnstico diferencial se plantee como: - Un infarto agudo al miocardio atpico, con ECG normal, CPKMB normal. - Un dolor toracoabdominal sin explicacin. - Una ulcera pptica perforada sin aire subdiafragmtico a la radiografa de abdomen simple de pie. - Pancreatitis aguda clnica sin el hallazgo concordante a la ecotomografa abdominal, amilasa normal, lipasemia normal. - Colecistitis aguda clnica, con compromiso sistmico, sin el hallazgo concordante a la ecotomografa abdominal. - Un derrame pleural drenado con contenido herrumbroso atpico. - Neumona con derrame pleural izquierda y compromiso sistmico. - Neumotrax espontneo con derrame y/o con enfisema mediastnico.

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PERFORACIN ESOFGICA

8.A.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR - Conducta excepcional, indicado en perforaciones puntiformes del esfago: usualmente iatrognicas. - Cuadro clnico: - Mnimos sntomas. - Sin signos clnicos de sepsis. - Esofagograma sin filtracin. Tratamiento: - Reposo digestivo. - Hiperalimentacin parenteral. - Antibiticos, segn norma. - Bloqueadores H2. Control clnico y de imgenes (TAC) si hay signos de complicacin.

B.

TRATAMIENTO QUIRRGICO Consideraciones Generales: El enfoque teraputico depender de varios factores que se enumeran en orden de importancia. 1. Sitio de la perforacin: Ms que el tratamiento, define la va de acceso quirrgico. a. Esfago cervical: cervicotoma izquierda pre ECM. b. Esfago torcico, 2/3 superiores: toracotoma posterolateral derecha 5 EID. c. Esfago torcico, 1/3 inferior: toracotoma posterolateral izquierda baja 6 EII. d. Esfago abdominal: laparotoma media supraumbilical. 2. Tiempo de evolucin: Es el factor ms determinante para la eleccin de la tcnica. a. Menos de 12 horas: precoces. b. Entre 12 horas y hasta 24 horas: avanzados. c. Ms de 24 horas: tardos. 3. Otros criterios a considerar: - Magnitud de la perforacin esofgica. - Grado de contaminacin mediastinal. - Estado general del paciente. - Enfermedades concomitantes que favorecen la infeccin: Diabetes. Nefropatas. Depresin inmunitaria. Tratamiento esteroidal. Puerperio. - Edad del paciente. - Alteraciones previas del esfago. - Hallazgo clnico / radiolgico. - Causa de la perforacin.

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PERFORACIN ESOFGICA

9.- CLASIFICACIN EVOLUTIVO TERAPUTICA

De acuerdo preferentemente a las horas de evolucin del cuadro y tambin considerando el aspecto evolutivo de los restantes factores enunciados, los pacientes se clasificarn en: - Precoces. - Avanzados. - Tardos. A. 1. Casos clnicos precoces Diagnosticados en las primeras 12 horas. Sin ningn criterio de gravedad. Administracin de antibiticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generacin. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol. Tcnica quirrgica: - Cervicotoma izquierda, toracotoma posterolateral izquierda o derecha, laparotoma MSU, de acuerdo a la localizacin de la lesin. - Instalacin SNG intraoperatoria para descompresin luminal postoperatoria. - Reparacin primaria de lesin esofgica, esofagorrafia directa con puntos separados de sutura reabsorbible en dos planos, Vicryl 3/0, un plano mucoso y otro plano muscular. - Eventualmente reforzar suturas con pedculo muscular, pleural o gstrico. - Aseo riguroso de las cavidades comprometidas y drenajes. - Fijacin intraoperatoria de SNG a columela nasal con punto de lino 40 que se deja hasta el dcimo da postoperatorio. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. Trnsito esofagogstrico al dcimo da postoperatorio, para evaluar sutura esofgica. Realimentacin oral progresiva al dcimo da de postoperatorio: - Con trnsito esofgico normal, sin filtracin. - Con ausencia de leo postoperatorio. - Primer da: rgimen lquido liviano fraccionado. - Segundo da: rgimen papilla liviana fraccionada.

2. 3.

4. 5. 6.

B. Casos clnicos avanzados Pacientes diagnosticados entre 12 y 24 horas sin ningn criterio de gravedad adicional: 1. Administracin de antibiticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generacin. 2. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol.

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PERFORACIN ESOFGICA

3. Hiperalimentacin parenteral: - A travs de va venosa central, que se instalar ipsilateral al derrame pleural, si este ltimo existe. - Se iniciar con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el cuadro. - Se finalizar un da despus de iniciada y bien tolerada la alimentacin enteral. 4. Tcnica quirrgica: Abordaje segn ubicacin de la lesin. - En esfago cervical: esofagorrafia, reforzamiento con pedculo muscular y drenaje. - En esfago torxico: esofagorrafia en dos planos, reforzamiento con colgajo de pleura, aseo de las cavidades mediastnica y pleural, drenajes. Esfagostoma cervical en doble cao. Ligadura cardial extravagal. Yeyunostoma a lo Witzel. - Esfago abdominal: esofagorrafia, parche de Thal y drenajes. 5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. 6. Realimentacin enteral precoz fraccionada a concentracin y volmenes progresivos por yeyunostoma: - Al quinto da del postoperatorio. - Con ausencia de leo postoperatorio. C. Casos clnicos tardos Pacientes diagnosticados con ms de 24 horas, con o sin criterios de gravedad adicionales. 1. Administracin de antibiticos de amplio espectro: inmediatamente realizado el diagnstico: - Metronidazol/gentamicina. - Cefalosporinas de tercera generacin. 2. Bloqueadores H2: - Ranitidina, famotidina, omeprazol. 3. Hiperalimentacin parenteral: - A travs de va venosa central, que se instalar ipsilateral al derrame pleural, si este ltimo existe. - Se iniciar con la mayor precocidad posible, apenas diagnosticado el cuadro. - Se finalizar un da despus de iniciada y bien tolerada la alimentacin enteral. 4. Tcnica quirrgica: Abordaje segn localizacin de la lesin. a. En esfago cervical: esofagostoma terminal en doble cao y drenaje. b. En esgago torxico: Toracotoma posterolateral derecha 5 EID (2/3 superiores del esfago). - Esofagectoma a cielo abierto. - Sutura gstrica y yeyunostoma. - Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural. - Aseo riguroso del espacio mediastnico, drenaje mediastnico. Toracotoma posterolateral izquierda baja, 6 EII (1/3 inferior del esfago).

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PERFORACIN ESOFGICA

- Esofagectoma por streeping, hacia cervicotoma izquierda. - Sutura gstrica y yeyunostoma. - Aseo riguroso de la cavidad pleural, drenaje pleural. - Aseo riguroso del espacio mediastnico, drenaje mediastnico. c. En esfago abdominal Cervicotoma Izquierda pre ECM: - Esofagostoma cervical terminal. - Apoyo tcnico para streeping esofgico por toracotoma izquierda. 5. Kinesiterapia respiratoria postoperatoria precoz. 6. Realimentacin precoz fraccionada, a concentracin y volmenes progresivos, por yeyunostoma: - Al quinto da del postoperatorio. - Con ausencia de leo postoperatorio.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

1.- DEFINICIN
Es el sangramiento digestivo originado por encima del ngulo de Treitz que se puede manifestar por hematemesis o melena (o ambas), anemia o compromiso hemodinmico.

2.- INCIDENCIA
Vara entre 40 a 140 por cien mil habitantes. Su etiologa es diversa pero, es la complicacin ms frecuente de la lcera gastroduodenal ( 20%).

3.- CLASIFICACIN
Se puede clasificar desde varios puntos de vista. Clnicamente se clasifican en: H.D.A. leve (prdida de volumen menor de 10%). H.D.A. moderada (prdida de volumen 10 a 25 %). H.D.A. masiva (prdida de volumen mayor a 25 %). H.D.A. exsanguinante (sangramiento incoercible). Estas dos ltimas formas se acompaan habitualmente de shock hipovolmico y compromiso general del paciente. Hemos estimado de inters incluir en este rubro la clasificacin endoscpica de Forrest que se aplica en nuestro Servicio en forma modificada. Clasificacin endoscpica (Forrest) Riesgo de resangramiento I. Hemorragia activa I.a. Vaso sangrante en jet. 100% I.b. Escurrimiento continuo. 80% II. Hemorragia inactiva II.a. Cogulo solevantado. 50% II.b. Cogulo antiguo o vaso visible. 50% III. Lesin con fibrina 10%

Frecuencia de las diferntes etiologas lcera duodenal. 24,7% lcera gstrica 23,9% lcera gstrica y duodenal 1,2% Gastritis erosiva 13,2% Vrices esfago-gstricas 10,8% Cncer gstrico 7,7%

4.- DIAGNSTICO
Generalmente existe el antecedente de eliminacin de sangre por la boca (hematemesis), deposiciones negras (melena), o ambas. Anamnesis: Investigar sobre: - Patologa ulcerosa gastroduodenal. - Antecedentes de vrices esfago-gstrico sangrantes. - Antecedentes de ingestin alcohlica o alcoholismo crnico.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

- Antecedentes de ingestin Aines, aspirina o corticoides. - Anemia crnica o baja de peso. Examen Fsico: Podra revelar: - Signos de prdida de volumen circulante, de acuerdo a la cuanta del sangramiento, pudiendo variar entre una taquicardia moderada hasta un shock hipovolmico franco. - Anemia. - Ascitis. - Telangectasias. - Circulacin colateral. - Masa abdominal. - Ictericia. - Tacto rectal: melena. - SNG: sangre. - Descartar sangramiento extradigestivo. Laboratorio - Hematocrito, que si bien no refleja la condicin hemodinmica actual, permite utilizarlo como parmetro en la evolucin. - Pruebas de funcin heptica. - Nitrgeno ureico, glicemia, protrombina, E.C.G. Endoscopa: Permite, eventualmente: - Realizar el diagnstico etiolgico. - Clasificar el tipo de hemorragia. - Detener el sangramiento.

5.- TRATAMIENTO
A.MEDIDAS GENERALES - Hospitalizacin inmediata: ante la evidencia o sospecha fundamentada de sangramiento activo. - Instalacin de S.N.G., en lo posible siliconadas, de dimetro intermedio (16-18 Fr.). El retorno de lquido claro por la S.N.G. no descarta el sangramiento que puede existir hasta en un 16%. El retorno positivo (sangre fresca) es concluyente. - Lavado gstrico, permite limpiar el estmago y controlar la persistencia, cesacin o recurrencia de la hemorragia. El lquido ms til es el agua de la llave a temperatura ambiental. Debe usarse lavado con agua hasta obtener lquido claro una vez por hora, las primeras 6-12 horas. - Instalacin de vas perifricas (catter 14-16) y, eventual va venosa central. - Reposicin de volumen: la evaluacin de signos de perfusin tisular y del sensorio, es la mejor manera de determinar el volumen perdido. Se debe administrar solucin salina intravenosa (1 a 2 litros) y, si persiste el compromiso hemodinmico, se debe transfundir GR y reevaluar. En ancianos y cardipatas, no debe demorarse la transfusin, pues toleran muy mal la prdida sangunea. Si hay hemorragia digestiva masiva la reposicin se har con sangre total o glbulos rojos. Si el volumen perdido es mayor del 50% del total, debern transfundirse, adems, plaquetas. El objetivo de la transfusin es obtener una buena perfusin tisular, obteniendo una hemoglobina

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

de alrededor de 10 grs. El equilibrio del hematocrito no ocurre antes de 6 horas. - Catter vesical: permitir control de diuresis horaria y evaluar efectividad de la reposicin de volumen, debiendo obtenerse un flujo urinario de 50 ml /hora. - Oxigenoterapia: debe controlarse gases arteriales en H.D.A. masiva o exanguinante y/o en pacientes con patologa vascular concomitante. Debe administrarse oxgeno en estos casos. B.- MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA Objetivos 1. Estabilizar el paciente. 2. Detener la hemorragia y eventualmente realizar tratamiento definitivo. 1. Estabilizacin del paciente: es fundamental reponer adecuada y rpidamente el volumen circulante mediante cristaloides, coloides o hemoderivados de acuerdo a indicaciones sealadas en tratamiento. Es necesario monitorizar adecuadamente estos enfermos y de acuerdo a la cuanta de su hemorragia, ingresarlos a Sala de Observacin , Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos. En caso de hemorragia masiva es indispensable control de P.V.C. y medir el flujo urinario cada hora, el que debe mantenerse alrededor de 50 ml./hora. Por ltimo, no olvidar que la hipotensin arterial se manifiesta cuando la prdida sangunea supera el 30% del volumen circulante. 2. Detener la hemorragia: puede utilizarse: - Endoscopa digestiva alta teraputica. - Arteriografa selectiva. - Farmacoterapia. - Baln de Sengstaken - Blakemore. - Ciruga. Endoscopa digestiva alta: Debe practicarse siempre y en la forma ms precoz posible, pues permite establecer el diagnstico, clasificar la hemorragia (Forrest) y realizar procedimientos teraputicos. Se puede utilizar inyectoterapia para esclerosis con cianocrilato, monoetanolamine o adrenalina. Otro procedimiento es la electrocoagulacin o termocoagulacin y, finalmente, la utilizacin de lser, no disponibles en nuestro hospital. Los procedimientos endoscpicos son capaces de detener el sangramiento en el 85% de los casos en el primer intento. Un segundo intento eleva el xito al 9095%. No se recomienda mayor nmero de intentos. La escleroterapia se ha demostrado tambin efectiva en el tratamiento endoscpico de las vrices esofgicas sangrantes con disminucin de los porcentajes de resangramiento y mortalidad. Ligadura endoscpica de vrices sangrantes: actualmente es el procedimiento de eleccin en Hemorragia Digestiva Alta por vrices esofgicas sangrantes. La ligadura endoscpica tiene un alto rendimiento y menos complicaciones que la escleroterapia. Su nica limitacin es en los casos de vrices gstricos de la curvatura menor. Disponible en nuestro hospital.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Angiografa: La arteriografa selectiva del tronco celaco permite el diagnstico y medidas teraputicas como embolizacin. Sin embargo, es un procedimiento limitado pues requiere de sangramiento activo de 0,5 ml/min mnimo y su disponibilidad est restringida por los recursos fsicos y de especialista. No est disponible en nuestro hospital. Frmacos: El uso de frmacos tiene como objetivo el control de la H.D.A. mediante la disminucin del flujo sanguneo gstrico y/o esplnico o mediante la estabilizacin del cogulo y facilitacin de los mecanismos locales o sistmicos de la coagulacin. - Bloqueadores de receptores H2: su uso determina una inhibicin de la conversin del pepsingeno a pepsina, disminucin actividad proteoltica, estabilidad del cogulo. Su uso reduce los ndices de resangramiento, pero no est demostrado que determinen disminucin o detencin de una H.D.A. activa. La famotidina (20 mg i.v. c/12 hrs.) y la ranitidina (150 mg i.v. c/12 hrs.) mantienen pH gstrico estable de 4,0 o ms. - Inhibidores de la bomba de protones: el omeprazol, y dems frmacos similares, es el ms potente inhibidor de la secrecin gstrica y su uso intravenoso (1 gr c/12 hrs.) se ha utilizado con xito para detener la H.D.A. activa por lcera gastroduodenal. Al mismo tiempo ha disminuido los porcentajes de resangramiento. El octeotride, anlogo de la somatostatina SMS 201-995 (Sandostatin ) reduce el flujo sanguneo y esplcnico y la presin venosa portal en los pacientes con cirrosis. Estudios comparativos han podido demostrar que su uso es til en el tratamiento precoz de la hemorragia varicosa aguda, debiendo complementarse con la esclerosis o ligadura endoscpica de las vrices. Se recomienda su uso e.v. en bolo de 50 mcg (1/ 2 amp.) en 10 ml de solucin salina. Continuar con 12 amp. en 250 ml de solucin salina para permitir infusin de 50 mcg/h (10 ml/h). Ventaja: no tiene efectos secundarios. Desventaja: costo elevado. - Vasopresina: su administracin intravenosa controla el 40 a 70% de H.D.A. por vrices, actuando en forma semejante al Sandostatin, pero con efectos secundarios que han obligado al uso de nitroglicerina para evitar los efectos sistmicos y vasocontriccin coronaria. - Anticidos: no logran detener un sangramiento activo, pero se ha comprobado que administrados en conjunto con bloqueadores H2 disminuyen la probabilidad de recurrencia. El sucralfato tendran un efecto favorable en la gastritis erosiva. Baln de Sengstaken-Blakemore: Se ha usado con xito en la detencin inicial de la H.D.A. por vrices esofgicas no controlada por endoscopa teraputica. Sin embargo, el resangramiento se presenta en el 40-60% de los casos. Es til para el manejo de una H.D.A. grave en que no se dispone de endoscopa; la persistencia del sangramiento puede significar que su origen no est en las vrices esfagogstricas. Ciruga: Indicaciones: 1. Paciente en shock hipovolmico con H.D.A. incoercible. Tiene indicacin quirrgica inmediata. Gastroduodenotoma para exploracin del lugar de sangramiento y proceder en consecuencia.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

2. H.D.A. masiva. No son controladas hemodinmicamente con 1,5 - 2 litros de sangre (4 U. GR) en 24 hrs. con persistencia del sangramiento. 3. Hemorragia Digestiva Alta: por lcera gastroduodenal en que la endoscopa revela signos de sangrado activo arterial (Forrest I. a). 4. Hemorragia Digestiva Alta por lcera gastroduodenal en que la endoscopa no ha sido capaz de detener el sangramiento despus de dos intentos. En estos casos habitualmente se trata de lceras de la cara posterior del duodeno (postbulbar) o subcardiales de la curvatura menor del estmago en que la hemorragia es provocada por lesiones de arterias de alto flujo (gastroduodenal - gstrica izquierda). C.ESTRATEGIA QUIRRGICA A. En pacientes hemodinmicamente estables: 1. H.D.A. por lcera duodenal. Vagotoma troncal o selectiva y antrectoma que permite excluir la lesin ulcerosa de la actividad cido-pptica del estmago y reduce su capacidad de secrecin. La seccin duodenal tratar de incluir la lcera, pero si esto no es posible, debe asegurarse una hemostasia satisfactoria. La reconstitucin del trnsito puede efectuarse mediante Billroth II., en pacientes aosos y mediante gastroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada en Y, en pacientes jvenes, para evitar el reflujo alcalino y riesgo de cncer del mun gstrico. En la alternativa de encontrar una importante dificultad para resecar la lesin o para practicar duodenotoma y duodenorrafia por el frecuente e intenso proceso inflamatorio periulceroso, se puede practicar algn tipo de vagotoma, sutura hemosttica y piloroplasta. 2. En la lcera Gstrica, como en la mayora de los casos se trata de lceras subcardiales, en la curvatura menor, la conducta ms adecuada es resectiva: Gastrectoma subtotal distal (hemigastrectoma o gastrectoma subtotal tipo Pauchet-Shoemaker). La reconstitucin del trnsito se har mediante Billroth II en pacientes aosos y con asa desfuncionalizada en Y en los jvenes. No es necesario agregar ningn tipo de vagotoma. B. En pacientes hemodinmicamente inestables I.- Sin diagnstico endoscpico: 1. Laparotoma supra-infraumbilical. 2. Gastroduodenotoma longitudinal amplia. 3. Vaciamiento de cogulos con aspiracin suave, evitando contaminacin peritoneal. 4. Exploracin metdica con trulas montadas de cardias a ploro, revisando cuidadosamente los pliegues de la mucosa gstrica. 5. Hemostasia y tratamiento de la lcera, si es posible. II.- Con diagnstico endoscpico: 1. lcera duodenal - En paciente joven: Duodenotoma, con hemostasia del punto sangrante. Si hay recuperacin del shock, vagotoma troncular selectiva y piloroplasta. Si no hay recuperacin hemodinmica en pabelln, slo

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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

hemostasia y tratamiento postoperatorio con inhibidores de la bomba de protones. - En paciente aoso: Sutura hemosttica de la lcera. 2. lcera gstrica Hemostasia de punto sangrante y biopsia. Si hay recuperacin de la hemodinamia podra realizarse ciruga resectiva definitiva o reseccin en losango de la lesin. Si no hay recuperacin de la hemodinamia, sutura hemosttica de la lcera y laparotoma abreviada (sutura slo de la piel). Llevar el paciente a Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos para el manejo adecuado de la hemodinamia, corregir las alteraciones de coagulacin y metablicas provocadas por la politransfusin y luego de 48 hrs. llevarlo a pabelln para ciruga resectiva definitiva. Con esta conducta se evita el resangramiento postoperatorio que en la simple sutura se presenta en un 40% de los casos, con mortalidades que fluctan entre el 35 a 55%. 3. lcera de Dieulafoy Es una malformacin vascular cuyo diagnstico es intraoperatorio. Provoca sangramientos masivos y suele encontrarse en los pliegues del fondo gstrico y lo habitual es encontrar vaso arterial sangrante rodeado de mucosa sana. Para su tratamiento es suficiente reseccin en losango de la lesin o sutura hemosttica. 4. Vrices esofgicas sangrantes No tienen indicacin de ciruga, pues ninguna de las tcnicas utilizadas (transeccin esofgicas, derivaciones portosistmicas, etc.) han tenido rendimiento, con alto nivel de morbi-mortalidad. Si el hallazgo es intraoperatorio, lo razonable es instalar baln de SengstakenBlakemore y tratar en el postoperatorio con Sandostatn, escleroterapia y/o ligadura endoscpica de las vrices. 5. Cncer gstrico A pesar de ser relativamente frecuente en nuestro pas, rara vez sangran en forma masiva. Debe practicarse ciruga resectiva potencialmente curativa hasta donde sea posible y si las condiciones locales lo permiten. Si debe practicarse una gastrectoma total, el ideal es utilizar sutura mecnica.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

1.- DEFINICIN
Cuadro de ocurrencia brusca, manifestado preferentemente por dolor abdominal, generalmente asociado a signos peritoneales, cuya resolucin es urgente y quirrgica, aun sin conocerse la causa precisa que lo motiva.

2.- NORMAS GENERALES

1.- Descartar causas mdicas; causas que pueden ocasionar pseudoabdomen agudo como por ejemplo, neumopata aguda basal, infarto al miocardio, infeccin urinaria alta, etc. 2.- Mantener sospecha fundada de abdomen agudo quirrgico en los siguientes casos: a.- Dolor abdominal de ms de 6 horas de evolucin. b.- Dolor abdominal de alta intensidad y/o rebelde al uso de analgsicos comunes (no opiceos). c.- Dolor abdominal que tiene ms de una consulta en 24 horas en el Servicio de Urgencia o ms de 2 consultas en das consecutivos. d.- Dolor abdominal bajo en mujer de edad frtil con amenorrea.

3.- CONFIRMACION CLNICA

1.- Dolor abdominal acompaado de compromiso hemodinmico. a.- Taquicardia. b.- Hipotensin arterial. c.- Shock. 2.- Dolor abdominal ms signos peritoneales. a.- Presencia de resistencia muscular difusa. b.- Presencia de resistencia localizada. c.- Signos de Rebote: - Murphy (+). - Blumberg (+). - Mayo Robson (+). 3.- Masa abdominal palpable dolorosa (hernias atascadas, quiste ovrico torcido, etc.). 4.- Neumoperitoneo (desaparicin de matidez heptica). 5.- Signos de anemia aguda (palidez, taquicardia) y/o metrorragia, y/o examen fsico ginecolgico compatible con embarazo tubario: en ese caso iniciar reposicin de volumen inmediato (Ringer o Haemacel).

4.- APOYO DE LABORATORIO

1.- Hematocrito: a.- Hematocrito bajo: sospecha de hemorragia o anemia crnica o ambas. b.- Hematocrito elevado (pensar deshidratacin con hemoconcentracin; ejemplo: pancreatitis aguda). 2.- Recuento de blancos: a.- Leucocitosis sobre 10.000 y/o desviacin izquierda. b.- Leucopenia y/o Linfopenia (en caso de inmunodeficiencia con complicacin abdominal). 3.- Amilasemia elevada (la falta de elevacin no descarta el abdomen agudo). 4.- Pruebas hepticas:

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

a.- Bilirrubinemia elevada en base a BD. b.- Fosfatasas alcalinas elevadas. c.- Transaminasas normales o levemente aumentadas. Otros exmenes sirven para evaluar la funcin de rganos nobles pero no para confirmar diagnstico; ejemplo: nitrgeno ureico, creatininemia, glicemia, electrolitos plasmticos, gases en sangre arterial.

5.-

CONFIRMACIN POR IMGENES

1.- Radiografa de abdomen simple: Anteroposterior de pie y/o decbito, decbito lateral izquierdo (DLI) o decbito horizontal, con bases pulmonares. (Derrame pleural, hernias diafragmticas). a.- Neumoperitoneo con o sin hidroperitoneo. b.- Signos de leo. c.- Signos de obstruccin intestinal franca con niveles hidroareos en asas de intestino delgado. d.- Neumobilia con signos de obstruccin intestinal: leo biliar. e.- Presencia de niveles hidroareos, sugerente de abscedacin en proyeccin de rganos slidos. Presencia de gas en la pared gastrointestinal en gastritis enfisematosa o isquemia mesentrica (neumatosis) . f.- Borramiento del psoas, signo poco confiable. 2.- Ecotomografa abdominal a.- Presencia de lquido y/o aire libre en cavidad peritoneal. b.- Bsqueda de patologas intraperitoneales concordantes con cuadro abdominal agudo y pesquisa de patologas asociadas. c.- Aneurisma artico complicado (signos de diseccin o rotura). d.- Otros hallazgos importantes como trombosis de vena porta, vena cava, generalmente no ayudan a confirmar un abdomen agudo. 3.- T.A.C. abdominal: En aquellos casos en que la ecotomografa no ha sido suficiente para dilucidar el diagnstico. 4.- Arteriografa selectiva y Eco-Doppler, en casos excepcionales y bien fundamentados.

6.- CONFIRMACIN POR EXMENES INVASIVOS

1.- Endoscopa: sea alta o baja pueden ayudar a precisar el diagnstico y puede ayudar a decidir una conducta quirrgica de urgencia si se aprecia complicacin del cuadro original; ejemplo: lcera gastroduodenal perforada, divertculo roto. Slo debe realizarse en casos calificados de duda diagnstica. 2.- Colangiografa endoscpica retrgada: ocasionalmente es diagnstica y teraputica, cuando se sospecha colangitis y el paciente se encuentra en malas condiciones para afrontar una ciruga mayor: permite drenar la va biliar mediante endoprtesis y/o extraccin de clculos por sonda Dormia. 3.- Puncin abdominal. De utilidad cuando se sospecha: a. Embarazo tubario roto y la puncin confirma un hemoperitoneo. Si la puncin es negativa no descarta el cuadro. b. Peritonitis y la puncin da positivo a lquido purulento; la puncin negativa no descarta el cuadro. c. Pancreatitis necrohemorrgica o trombosis mesentrica: la puncin es positiva para lquido hemorrgico y con amilasas elevadas.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

4.- Laparoscopa: tiene indicacin diagnstica en casos puntuales en que la clnica y otros exmenes no han logrado aclarar el cuadro.

7.- CONDUCTA
A. EN EL SERVICIO DE URGENCIA: 1.- Sospechas fundadas. Evaluar con 1er. ayudante. 2.- Descartar causas mdicas que motiven un Pseudo Abdomen Agudo. 3.- Confirmar el diagnstico de Abdomen Agudo. a. Clnicamente. Hospitalizacin (con apoyo del 1er. ayudante). Si la urgencia del caso lo amerita avisar al 1er. ayudante de los pisos y/o al jefe de turno. b. Si no hubiese confirmacin clnica, buscar los elementos de laboratorio y/o imgenes que el caso requiera. Una vez confirmado el caso, hospitalizar y dar aviso al 1er. ayudante o al jefe de turno.

B.- HOSPITALIZADO: 1.- Solicitar los exmenes generales: HUGOP, ELP, gases arteriales, electrocardiograma. Solicitar tambin otros especficos segn el cuadro clnico y la edad del paciente. 2.- Reevaluar al paciente hospitalizado ojal con el jefe de turno y contando con los exmenes solicitados. 3.- Preparar al paciente para una ciruga inminente: a. Evaluacin por equipo de anestesilogos. b. Hidratacin parenteral. c. Reposicin de electrolitos y equilibrio cido base. d. Oxigenacin. e. Sonda nasogstrica: especialmente en caso de estmago lleno. f. Sonda Foley: en aquellos casos en que se requiera control de diuresis horaria o como parte del manejo de shock, o en aquellos casos en que se presuma una intervencin quirrgica prolongada, o cuando la ciruga abdominal sea baja o pelviana. g. Preparacin de piel. h. Administracin de antibiticos en los casos en que haya contaminacin peritoneal (peritonitis, perforacin vscera hueca). Esta preparacin del paciente no debe ir ms all de 2 horas, salvo que la indicacin quirrgica sea de urgencia inmediata (anemia aguda, embarazo tubario roto, aneurisma roto, etc.). 4.- La indicacin quirrgica debe ser eminentemente clnica y no debe posponerse al no contarse en algn momento con todos los exmenes de imgenes que se quisieran. La solicitud de exmenes por imgenes o invasivos debe ser secuencial desde el ms simple al ms complejo, siempre y cuando el estado del paciente lo permita y no se agrave en la espera de dichos exmenes. C. EN PABELLN 1.- Eleccin de equipo quirrgico: lo ms idneo posible, por cuanto los hallazgos operatorios pueden ser diversos requiriendo destreza en amplia gama de tcnicas quirrgicas.

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ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

2.- Preparar todo el abdomen: por desconocerse la amplitud de la ciruga, segn hallazgos operatorios. 3.- Incisin: laparotoma media supra o infra umbilical segn las sospechas clnicas de la causa; luego ampliacin de ella, segn necesidades. 4.- La ciruga a practicar ser segn los hallazgos operatorios. 5.- El cierre de la laparotoma primario o la laparotoma contenida, como el uso de drenajes, depender de los hallazgos operatorios. Debe considerarse los factores adversos, especialmente de la laparotoma contenida. 6.- El uso de antibiticos ser segn hallazgos operatorios y habiendo tomado cultivo para corregir la indicacin a futuro segn el antibiograma.

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APENDICITIS AGUDA
1.INTRODUCCIN
La apendicitis aguda es un cuadro clnico de inflamacin del apndice cecal, cuya caracterstica principal es su polimorfismo clnico y la ausencia de paralelismo anatomoclnico. El diagnstico de apendicitis aguda debe ser considerado en todos los pacientes que consultan por dolor abdominal, sobre todo porque implica una conducta teraputica, la cual es una intervencin quirrgica de urgencia: apendicectoma. Una demora en el diagnstico nos puede llevar a una perforacin apendicular, lo cual implica complicaciones, con un mayor tiempo de hospitalizacin.

2.A.

CLNICA

Anamnesis El dolor abdominal es el sntoma principal. Este puede ser focal o migratorio. El paciente puede consultar con un dolor que comenz en fosa ilaca derecha (menos frecuente), o por un dolor que comenz en epigastrio o periumbilical, para luego localizarse en FID. Otros sntomas digestivos acompaan a este cuadro: nuseas o vmitos y ocasionalmente alteraciones del trnsito como constipacin o diarrea. Pensando en los diagnsticos diferenciales, el paciente debe ser interrogado sobre molestias urinarias, cuadros abdominales similares previos, cuadros respiratorios agudos (pensando en adenitis mesentrica) y, en la mujer, interrogar sobre trastornos ginecolgicos, uso de DIU, fecha de ltima regla, flujos vaginales anormales. B. Examen fsico General: Pudiera haber algo de fiebre, pero en general el paciente tiene temperatura axilar bajo 38 C, con una diferencia mayor de 1 C en relacin a la temperatura rectal. Ocasionalmente, lengua saburral, leve taquicardia. Segmentario: - Inspeccin: a veces pudiera encontrarse disminucin de la excursin abdominal a la respiracin. - Auscultacin: en general es normal. Sin embargo, la auscultacin de abundantes ruidos hidroareos hace menos probable el diagnstico de apendicitis aguda. - Palpacin: Dolor localizado en la FID, con resistencia muscular involuntaria y signo del rebote son los ms constantes. La palpacin de gorgoteo cecal hace menos probable el diagnstico de apendicitis aguda. - Percusin: Dolor en FID a la percusin. - Tacto rectal: Puede evidenciarse dolor en el fondo de saco de Douglas o fondo de saco rectovesical, a derecha. - Tacto vaginal: Puede presentarse dolor en fondo de saco vaginal a derecha.

3.- LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

A. Laboratorio: En general no aporta gran cosa, exceptuando exmenes para descartar alguno de los diagnsticos diferenciales, como sera un examen de orina. En cuanto al recuento de glbulos blancos habitualmen-

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APENDICITIS AGUDA

B.

C.

te se encuentra una leucocitosis a polinucleares neutrfilos. Esta elevacin es inespecfica, considerando que tambin la provocan otros cuadros abdominales y extraabdominales. En nuestra institucin consideramos como normal hasta 10.000 leucocitos x mm3, pero en ningn caso una leucocitosis significa apendicitis aguda ni su ausencia descarta el diagnstico. Imgenes: Ecotomografa: A pesar de que es un examen operador-dependiente, es de gran utilidad ante la duda diagnstica y para efectuar un diagnstico diferencial. Los hallazgos de apndice de pared engrosada, absceso, lquido libre y signos de periapendicitis pueden ser de mucha utilidad. Idealmente se solicita en pacientes hospitalizados luego de un perodo de observacin cuando persiste la duda diagnstica. Laparoscopia: En nuestra institucin se utiliza excepcionalmente cuando, a pesar de todos los esfuerzos diagnsticos desplegados, persiste la duda. Cabe destacar que puede adems ser teraputica.

4.- TRATAMIENTO
- Hospitalizar. - Rgimen 0 por boca. - Antibiticos profilcticos en el preoperatorio de acuerdo a las normas establecidas. - Apendicectoma: sta puede realizarse por laparotoma de Mc. Burney convencional o transversa. Excepcionalmente, podra utilizarse una laparotoma paramediana derecha infraumbilical o una media infraumbilical. La tcnica quirrgica ideal contina siendo la apendicectoma clsica, es decir: identificacin del apndice, ligadura y seccin del meso apendicular, gareta en el ciego, ligadura y seccin apendicular, para luego invaginarlo con la gareta. Puede tambin prescindirse de la invaginacin, slo ligando el mun apendicular. Aseo de la cavidad y cierre de la laparotoma de manera habitual, por planos. No deben ponerse puntos en el tejido celular subcutneo ni suturas hermticas a la piel, por el riesgo de infeccin, ya que stas pueden retardar su diagnstico.

5.- UBICACIONES POCO HABITUALES DEL APNDICE

- Apendicitis retrocecal: Dolor en la fosa lumbar derecha (espontneo o provocado). Descartar una pielonefritis (sedimento de orina, eventual ecotomografa abdominal). - Apendicitis pelviana: Dolor hipogstrico con algunos signos urinarios (poliaquiuria, retencin de orina). Descartar, en la mujer, una salpingitis (dolor unilateral en el tacto vaginal, presencia de leucorrea), una patologa ovrica: (ecotomografa pelviana), o un embarazo ectpico (examen ginecolgico, test de embarazo y ecotomografa abdominal). - Apendicitis subheptica: Dolor en el hipocondrio derecho. Descartar una colecistitis aguda: Ecotomografa abdominal.

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APENDICITIS AGUDA

6.-

FORMAS COMPLICADAS
Plastrn apendicular: Dolor en la FID, fiebre, alteraciones del trnsito intestinal. Masa dolorosa, mal delimitada en la FID, mate a la percusin. Tratamiento: - Hospitalizar. - Reposo absoluto. - Rgimen 0 inicialmente. - Hidratacin parenteral. - Antibiticos: contra Gram (-) y anaerobios (gentamicina y metronidazol de inicio). De acuerdo a las normas vigentes. - Analgsicos. - Observacin: si hay mejora, realimentar y alta con antibiticos por 10 das. - Solicitar ecotomografa abdominal para descartar abscedacin, que implica una conducta quirrgica. Absceso apendicular: - Dolor en la FID, alteraciones del trnsito, fiebre de tipo supurativo, taquicardia. - Masa dolorosa, mal delimitada, en la FID. - Leucocitosis con desviacin a izquierda. Tratamiento: Ciruga de urgencia con antibiticos perioperatorios. Apendicectoma: el abordaje ideal es sobre la masa. Debe utilizarse una incisin transversa o paramediana derecha infraumbilical. No siempre es posible realizar una apendicectoma reglada, ya que el apndice puede estar parcialmente digerido por el proceso infeccioso. De no encontrarse el apndice debe asearse la zona con suero y dejarla drenada. Peritonitis difusa: Historia sugerente de apendicitis aguda no diagnosticada. El cuadro clnico es de dolor abdominal generalizado. Fiebre elevada. Taquicardia. Contractura generalizada del abdomen con signos de irritacin peritoneal. Dolor en el fondo de saco al tacto rectal. Tratamiento quirrgico de urgencia: Eliminar la causa de la peritonitis: apendicectoma. Disminuir la contaminacin peritoneal: aseo peritoneal (despus de tomar muestras para cultivo). Evitar la reproduccin del proceso infeccioso intraperitoneal: drenaje. La laparotoma de eleccin es una media infraumbilical o paramediana derecha, las cuales nos permiten un buen abordaje, facilidad para realizar el aseo peritoneal y explorar los otros rganos, en caso de error diagnstico en la etiologa de la peritonitis. Laparostoma contenida si se estima necesario. Tratamiento mdico complementario: Hidratacin parenteral y antibiticos segn normas establecidas.

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COLECISTITIS AGUDA
1.INTRODUCCIN Y DEFINICIN
La colecistitis aguda es la complicacin ms frecuente de la colelitiasis, la cual tiene alta prevalencia en Chile. De todas las cirugas abdominales de urgencia en nuestro hospital, el 21% corresponde a colecistectoma por colecistitis aguda. Definicin Es una inflamacin aguda de la vescula biliar. Patogenia. Originada por tres factores: - Obstruccin (generalmente por clculos), la ms frecuente. - Isquemia. - Infeccin.

2.A.

CLNICA

Anamnesis Dolor: Agudo, inicialmente de tipo clico, con aumento de la intensidad, en el cuadrante superior derecho del abdomen, pudiendo irradiarse a dorso, epigastrio o a hipocondrio izq., que no cede, o slo parcialmente, a antiespasmdicos. Este dolor puede aumentar a la inspiracin profunda, puede hacerse permanente y prolongarse ms all de 24 horas. Alteraciones digestivas: pueden presentarse nuseas y vmitos, que en un principio brindan alivio parcial. Antecedentes: colelitiasis diagnosticada o episodios de clicos biliares previos. Como primera manifestacin de la colelitiasis se presenta en un 20 a 30% de los pacientes. B . Examen Fsico General: Fiebre cercana a 38 C. Frecuencia de pulso proporcional a la fiebre. Ictericia ocasional, leve y fugaz. Signos fsicos: Inspeccin: movilidad de la pared abdominal disminuida por dolor. Ictericia leve ocasional. Palpacin: dolor y resistencia muscular en HD. Signo de Murphy positivo. Con frecuencia masa palpable sensible, piriforme o aplastronada, que excursiona con la ventilacin. Auscultacin: normal u ocasionalmente ruidos intestinales disminuidos por un ileo paraltico moderado. Percusin: en el resto de abdomen normal. Tacto rectal: normal. Atencin en pacientes ancianos, diabticos o inmunodeprimidos, en que los sntomas y signos pueden estar atenuados o ausentes.

3.A.

EXMENES COMPLEMENTARIOS
Ecotomografa. - Aspecto de la vescula: distendida, con pared engrosada (mayor de 4 mm), a veces con imagen de doble halo (edema) y clculo enclavado.

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COLECISTITIS AGUDA

B.

Aspecto de la bilis: espesa. Clculos: imagen hiperecognica con un cono de sombra posterior. Aspecto de va biliar: fina y alitisica. Aspecto de hgado: normal. Aspecto de pncreas: normal.

Laboratorio: Leucocitosis a polinucleares neutrfilos, alrededor de 15.000 x cc. Ms de 20.000 x cc puede indicar complicacin - Pruebas hepticas habitualmente normales. Podra existir un aumento de bilirubina, no mayor de 3 mg. En caso de cifras mayores debe sospecharse coledocolitiasis. - Amilasas algo elevadas.

4.-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con patologas intra y extra abdominales: - lcera duodenal perforada. - Pancreatitis aguda. - Apendicitis aguda en posicin alta (subheptica). - Hepatitis aguda de diferentes etiologas. - Neumonia basal derecha. - Coledocolitiasis. Colangitis. - Quiste hidatdico heptico complicado. - Absceso heptico.

5.-

TRATAMIENTO
Hospitalizar Rgimen 0. SNG en caso necesario. Va venosa permeable e hidratacin. Antibiticos en el preoperatorio inmediato, segn norma. Ciruga: urgente una vez efectuado el diagnstico. a.- Colecistectoma por va laparoscpica, idealmente, salvo: - Contraindicaciones formales a esa tcnica. - Sospecha o confirmacin clnica, de laboratorio o imgenes de obstruccin de la va biliar. Estas situaciones debern ser resueltas con ciruga convencional. La decisin de la tcnica a usar debe considerar los recursos disponibles, en ese momento, y la experiencia del equipo quirrgico. b.- La demora en el tratamiento quirrgico puede llevar hacia una complicacin como: - Sepsis - Perforacin vesicular y peritonitis. - Absceso subheptico o subfrnico. - Fstula bilio-digestiva. - S. de Mirizzi. - Absceso heptico u otras.

6.-

CASOS ESPECIALES

Tratamiento mdico: Debe guardarse slo para pacientes con un alto riego quirrgico-anestsico. Se trata de producir una regresin del cuadro en base a reposo absoluto en cama, ayunas, SNG y antibiticos. Es fundamental realizar

128

COLECISTITIS AGUDA

controles seriados con imgenes y laboratorio, para apreciar mejora o detectar empeoramiento de la enfermedad. Colecistostoma percutnea: estar indicada en aquellos pacientes con riesgo anestsico quirrgico muy alto. Si no se cuenta con los recursos, colecistostoma abierta.

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA
1.DEFINICIN

Se denomina ictericia obstructiva al cuadro clnico consistente en la coloracin amarilla de escleras, piel, mucosas y fluidos corporales, debida al bloqueo del flujo natural de la bilis desde los canalculos intrahepticos hasta su evacuacin al duodeno. La ictericia aparece cuando el nivel de bilirrubina en la sangre excede el valor normal (1 mg %). Clnicamente se evidencia con valores sobre 2 mg %. Las ictericias obstructivas ms frecuentes son causadas por: 1. Coledocolitiasis. 2. Colangitis. 3. Neoplasia periampular. a. de cabeza de pncreas b. ampuloma c. de va biliar distal 4. Colecistitis aguda + compresin extrnseca. 5. Pancreatitis aguda. 6. Estenosis benignas. 7. Yatrogenia de la va biliar. 8. Parasitosis. a. hidatidosis b. distomatosis

2.-

CLNICA

En la anamnesis es importante investigar la forma de instalacin de la ictericia (rpida, lenta, silenciosa), presencia y tipo de dolor (clico, sordo), fiebre, vmitos, presencia de coluria y/o acolia, antecedentes de colelitiasis o ciruga biliar, sangramiento digestivo, eventuales fluctuaciones en la intensidad de la ictericia, compromiso del estado general. En el examen fsico es importante evaluar la magnitud de la ictericia, fiebre, existencia y ubicacin de dolor abdominal (Murphy, Mayo Robson, Blumberg), presencia de masa palpable o hepatomegalia, compromiso del estado general, compromiso hemodinmico, signologa sptica, condicin nutricional y neurolgica.

3.-

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

1, Laboratorio a. Bilirrubinemia: aumento de la bilirrubina, especialmente directa. b. Fosfatasas alcalinas: su elevacin sugiere obstruccin biliar extraheptica, aun en ausencia de ictericia. c. Transaminasas: su elevacin sugiere compromiso hepatocelular. d. Protrombinemia: la obstruccin biliar evita el paso de sales biliares al intestino, bajando la absorcin de vitamina K y disminuyendo el tiempo de protrombina. Se corrige con vitamina K im. y si no se corrige sugiere disfuncin hepatocelular difusa. e. Hemograma: permite evaluar anemia, VHS, leucocitosis y eventual desviacin a izquierda. f. Hemocultivos: suelen ser positivos en sepsis (colangitis).

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA

2. Imgenes a. Ecotomografa abdominal: til para demostrar colelitiasis, colecistitis aguda, dilatacin de la va biliar, sospecha fundamentada de coledocolitiasis. Limitacin: obesidad, meteorismo. b. TAC abdominal: til para evaluar pncreas, tumores periampulares, diseminaciones. c. Colangioresonancia: excelente rendimiento, no disponible en HUAP. 3. Invasivos a. ERCP: permite diagnosticar lesiones obstructivas, papilotoma endoscpica, biopsias por cepillado, canulacin del coldoco. Puede ser teraputica o paliativa (extraccin de clculos en coledocolitiasis o instalacin de prtesis en tumores inoperables), adems de drenar la va biliar y eventualmente instalar drenajes nasobilares transitorios en colangitis. b. CTPH: casi abandonada en la actualidad, puede ser alternativa para estudio o paliacin en lesiones altas de la va biliar o en tumores de Klatskin.

4.-

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ICTERICIAS OBSTRUCTIVAS MS FRECUENTES

1. Coledocolitiasis Historia biliar o ciruga biliar previa, ictericia frecuentemente oscilante, ocasionalmente vmitos o fiebre moderados, dolor epigstrico. Imgenes con probable colelitiasis (si vescula in situ), dilatacin de va biliar extraheptica y sospecha de coledocolitiasis en ecotomografa. Tratamiento a. con vescula in situ: ciruga abierta: colecistectoma + coledocostoma + colangiografa operatoria. b. en colecistectomizado: papilotoma endoscpica + extraccin de clculos. Si fracasa o no est disponible, ciruga abierta: coledocostoma + colangiografa operatoria. c. ante ciruga abierta, panlitiasis y bajo riesgo operatorio, considerar derivacin biliodigestiva. 2. Colangitis Historia biliar o ciruga biliar previa, ictericia progresiva, dolor, vmitos, fiebre alta y tendencia al shock y sepsis. Leucocitosis y desviacin a izquierda en hemograma. Ecotomografa: dilatacin de la va biliar, signos de obstruccin distal, ocasionalmente abscesos hepticos. ERCP permite tratar o paliar el cuadro. Tratamiento Antibiticos precoces: gentamicina + quemicetina o metronidazol. Igual enfoque que en la coledocolitiasis, slo ms urgente y ms probablemente ciruga abierta. Si se dispone, se debe intentar papilotoma endoscpica y extraccin de clculos o bien, ante gravedad extrema, inestabilidad o patologa agregada, drenaje endoscpico (sonda nasobiliar, prtesis transitoria), a la espera de mejora de condiciones generales para solucin definitiva endoscpica o abierta. Si fracasa o no est disponible endoscopa antes de 6 horas: coledocostoma.

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA

3. Neoplasias periampulares Ictericia silenciosa y progresiva, compromiso del estado general, ocasionalmente masa palpable (vescula hidrpica: Courvoissier-Terrier), anemia y VHS alta en hemograma. Ecotomografa: dilatacin de la va biliar y obstruccin distal, confirmada con TAC abdominal que permite objetivizar el tumor y estudiar eventual diseminacin. ERCP confirma el diagnstico, y permite eventual biopsia por cepillado o prtesis paliativa. Tratamiento a. resecables: ciruga abierta (resecciones pancreaticoduodenales). b. irresecables: prtesis endoscpica paliativa. Si fracasa, ciruga abierta: coledocostoma, derivacin biliodigestiva o doble derivacin (bilioyeyuno + gastroyeyunoanastomosis), segn hallazgos anatmicos. 4. Colecistitis aguda + compresin extrnseca Historia biliar o colelitiasis conocida, dolor y masa palpable en HD y ecotomografa con vescula muy distendida que sugiere compresin extrnseca del coldoco por el bacinete. Tratamiento Ciruga abierta: colecistectoma + colangiografa operatoria. 5. Pancreatitis aguda Antecedente biliar o etlico, dolor en faja, vmitos profusos, inestabilidad hemodinmica, Mayo-Robson (+), leucocitosis en hemograma. Ecotomografa y/ o TAC abdominal con inflamacin pancretica y signos de compresin del coldoco intrapancretico. Tratamiento Tratamiento mdico + papilotoma endoscpica precoz (antes de 48 hrs.). Ciruga abierta slo ante complicaciones documentadas. Ante hallazgo operatorio por error diagnstico: colecistostoma + colangiografa operatoria + instalacin de SNY. 6. Estenosis benignas Antecedentes de ciruga biliar, ictericia progresiva. Ecotomografa puede mostrar dilatacin de la va biliar pre-estentica. Colangiografa endoscpica confirma el diagnstico pudiendo ser teraputica. Tratamiento Segn ubicacin y extensin se puede dilatar e instalar prtesis por va endoscpica, o bien, ciruga abierta: derivaciones biliodigestivas, idealmente heptico o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. 7. Yatrogenia de la va biliar Antecedentes de ciruga biliar reciente e ictericia progresiva, signologa peritoneal en casos de biliperitoneo. Ecotomografa puede mostrar estenosis u obstruccin biliar y sospecha de biliperitoneo. ERCP confirma el diagnstico.

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ICTERICIA OBSTRUCTIVA

Tratamiento Segn lesin, puede ser endoscpico (prtesis) o ciruga abierta: heptico o siniestroyeyunoanastomosis con asa desfuncionalizada. 8. Parasitosis a. Hidatidosis: antecedente epidemiolgico (contacto con perros, regiones endmicas), reacciones sricas e imgenes (Eco, TAC, ERCP). b. Distomatosis: antecedente epidemiolgico (ingesta de berros), reacciones sricas e imgenes (Eco, TAC). Tratamiento a. Hidatidosis: tratamiento mdico + ciruga segn ubicacin de quistes: quistectomia total o subtotal o cistoyeyunoanastemosis + coledocostoma y eventual colecistectoma. b. Distomatosis: tratamiento mdico + papilotoma endoscpica o bien ciruga abierta: colecistectoma + coledocostoma.

5.-

CONCLUSIONES

Pacientes que deben ingresar al HUAP por ictericia obstructiva: 1. Con compromiso del estado general, dolor rebelde, fiebre alta, inestabilidad hemodinmica, deshidratacin, hiperemesis. 2. Con masa abdominal sensible sugerente de colecistitis aguda o sospecha de pancreatitis aguda. 3. Con evolucin rpidamente progresiva o causante de consultas repetidas en urgencia. Las ictericias obstructivas silenciosas, poco sintomticas, sin compromiso hemodinmico ni sptico deben ser derivadas para su estudio y tratamiento electivo. En paciente hospitalizado debe iniciarse tratamiento con: - rgimen 0. - SNG. - hidratacin parenteral - analgsicos - antibiticos segn gravedad - exmenes de laboratorio: HUGOP, pruebas hepticas, ELP, GSA, amilasemia, ECG. - imgenes segn cuadro: ecotomografa, TAC abdominal. - ERCP dependiendo de normas sealadas y disponibilidad, gravedad del paciente, estudio de imgenes y respuesta al tratamiento. - CIRUGA segn lo planteado.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL
1.DEFINICIN
Cuadro clnico secundario a impedimento mecnico al trnsito normal de contenido intestinal.

2.-

CLASIFICACIN
Segn el nivel anatmico se dividen en obstruccin intestinal (OI): a. Altas (OIA): desde el ploro a la vlvula ileocecal. b. Bajas (OIB): desde la vlvula ileocecal al margen anal.

3.-

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: a. OIA: - Hernias complicadas. - Bridas o adherencias postoperatorias. - leo biliar. - Compresiones extrnsecas. - Lesiones inflamatorias. - Hernias internas. - Invaginaciones y vlvulos de delgado. - Bezoares. - Neoplasias. b. OIB: - Cncer de intestino grueso. - Complicaciones de megacolon: vlvulos y fecaloma. - Enfermedad diverticular complicada. - Vlvulo de ciego. - Hernias complicadas. - Bridas o adherencias postoperatorias. - Cuerpos extraos. - Compresiones extrnsecas.

4.

CUADRO CLNICO

Vara de acuerdo a la causa, localizacin de la obstruccin, tiempo de evolucin, condicin previa del paciente y magnitud del dao tisular. A. Anamnesis Los sntomas ms frecuentes son dolor abdominal de tipo clico, vmitos de retencin repetidos, distensin abdominal y ausencia o disminucin severa de expulsin de heces o gases por va anal. Menos frecuentes pero importantes son la anorexia y compromiso del estado general previos, trastornos del hbito digestivo, deposiciones con cambios en su aspecto (acintadas), sangramiento digestivo (melena o proctorragia), o antecedentes de tratamientos radiantes sobre el abdomen. B. Examen fsico Debe ser completo, con especial nfasis en deteccin de cicatrices de laparotomas, masas herniarias, masas intraabdominales.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL

Tacto rectal de rutina para evaluar tumores rectales, cuerpos extraos, impactacin fecal, presencia de sangre o deposiciones en la ampolla rectal. La signologa ms frecuente es la distensin abdominal, masas herniarias irreductibles, auscultacin abdominal con hiperperistaltismo (ruidos de tonalidad alta), silencio o bazuqueo, ocasionalmente signos de irritacin peritoneal. Evaluar estado nutricional, presencia de fiebre, anemia, ictericia: pueden orientar a la causa.

5.-

EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

Generales Exmenes de rutina, agregando electrolitos plasmticos, pruebas hepticas, pH y gases arteriales, y electrocardiograma. Imagenologa La radiologa de abdomen simple es la base de la confirmacin diagnstica y generalmente es suficiente para decidir la conducta. Debe ser tomada en posicin de pie y, si no es posible, en decbito dorsal con proyeccin lateral. Permite evidenciar: - Distensin de asas de delgado o colon. - Niveles hidroareos con ausencia de aire a distal. - Aerobilia. - Neumoperitoneo. - Objetos radiopacos: clculos biliares, cuerpos extraos, fecalomas. - Abdomen blanco: en OIA con abundante lquido en asas. En casos excepcionales, si el cuadro clnico lo permite y ante dudas diagnsticas pueden usarse: - Ecotomografa y TAC abdominal: pueden orientar a precisin de causas y compresiones extrnsecas. - Endoscopa digestiva baja: diagnstica y eventualmente teraputica en vlvulos de sigmoides. - Enema baritada y trnsito intestinal: pueden usarse excepcionalmente en casos de suboclusin (OI incompleta).

6.-

DIAGNSTICO

Es fundamentalmente clnico, basado en anamnesis minuciosa, examen fsico completo, exmenes de laboratorio bsicos y si es necesario radiologa simple de abdomen. Es importante considerar: a) El dolor clico, los vmitos biliosos y la detencin del trnsito digestivo son ms frecuentes en la OIA. b) Historia biliar, colelitiasis previa, ictericia o melena recientes o actuales y signos de obstruccin intestinal completa o intermitente orientan a leo biliar. c) El dolor en hemiabdomen inferior, gran distensin abdominal y los vmitos fecaloideos son ms frecuentes en la OIB. d) La distensin que sigue el marco colnico, en ocasiones asimtrica, orienta a OIB.

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OBSTRUCCIN INTESTINAL

7.-

TRATAMIENTO

Siempre quirrgico, con medidas mdicas previas en apoyo de la ciruga: - Rgimen cero. - SNG. - Hidratacin parenteral. Corregir alteraciones electrolticas. - Precauciones para estabilizar patologas asociadas siempre que no retarden la ciruga. El tratamiento quirrgico est orientado a corregir el cuadro obstructivo, pudiendo posponerse segn la gravedad, ciruga innecesaria en urgencia (ejemplo: reparaciones herniarias complejas). En OIA, en general permite resecciones y anastomosis primaria en casos de necrosis de asa. Si la necrosis est a menos de 10 cm de la vlvula ileocecal hay que considerar reseccin y ostomas, o bien anastomosis primaria con cecostoma y sonda pasada en forma retrgrada a travs de la vlvula ileocecal, descompresiva o ileoascendo anastomosis. En OIB, en casos de necrosis, est indicado reseccin y ostomas. En torsin de sigmoides, sin evidencia clnica de compromiso vascular de la pared del colon est indicada la destorsin endoscpica y ante el fracaso o comprobacin de necrosis de la mucosa, debe efectuarse la operacin de Hartmann. En caso de fecaloma est indicada la proctoclisis y la ciruga slo ante un fracaso.

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FASCITIS NECROTIZANTE
1.DEFINICIN
La Fascitis Necrotizante es un proceso infeccioso rpidamente progresivo del tejido celular subcutneo y la fascia subyacente, acompaado de toxicidad sistmica grave.

2.-

CUADRO CLNICO

Eritema caliente y sensible de progresin muy veloz, a veces con crepitacin, que se asocia a compromiso del estado general, fiebre, taquicardia e hipotensin. Cuando se drena espontnea o quirrgicamente, fluye lquido serosanguinolento con olor a carne descompuesta. Es ms frecuente en pacientes diabticos, alcohlicos, e inmunodeprimidos, pero puede presentarse como una complicacin quirrgica en relacin a la herida operatoria. El pronstico es ms severo cuando se acompaa de shock sptico precoz y en mayores de 60 aos.

3.-

ETIOLOGA

Se reconocen 2 tipos: las polimicrobianas, donde se asocian anaerobios y Gram negativos; y la fascitis producida por el estreptococo beta hemoltico grupo A.

4.-

DIAGNSTICO

El diagnstico es CLNICO y en ningn caso debe esperarse el apoyo de laboratorio para iniciar el tratamiento. Al margen de lo anterior, la imagenologa puede localizar gas en los tejidos y eventualmente darnos el diagnstico o demostrar que los lmites de la lesin son ms extensos que lo que la clnica seala. El laboratorio convencional aunque no aporta al diagnstico, nos da ndices de gravedad y de manejo mdico cuando se comprueba hipoxia o cetoacidosis.

5.-

TRATAMIENTO

El tratamiento es quirrgico, debiendo resecarse todos los tejidos comprometidos, vale decir la fascia, el tejido subcutneo y la piel, no limitndose slo a incisiones o colocacin de drenajes. Es obligatoria la toma de cultivos corrientes y para anaerobios. Dada la mortalidad que conlleva, el equipo quirrgico debe estar conformado por un ayudante primero, como mnimo. A las 24 hrs., o antes si el compromiso local o general lo ameritan, debe efectuarse un nuevo aseo quirrgico en los mismos trminos. El tratamiento antibitico se inicia de inmediato con un esquema (*) triasociado : 1. Penicilina 5 millones cada 6 hrs. por eventual estreptococo grupo A. 2. Quemicetina 1 gramo cada 6 hrs. para cubrir anaerobios. 3. Gentamicina 3 a 4 mgr por kilo de peso en una dosis e.v. diaria, para combatir Gram negativos. De existir nitrgeno ureico elevado se indicar Cefotaximo 1 gramo cada 8 hrs.

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FASCITIS NECROTIZANTE

La terapia con oxgeno en cmara hiperbrica debe considerarse, cuando no ha habido respuesta al tratamiento sealado, para lo cual debe contactarse a los centros que en Santiago disponen de ella. (*) Esquema adoptado de acuerdo a revisiones trimestrales de nuestra flora microbiana.

ENFERMEDAD DE FOURNIER
1.DEFINCIN Es una grave infeccin necrotizante del perin, asociado a importante compromiso sistmico. 2.CUADRO CLNICO Lesin inflamatoria negruzca, no siempre dolorosa, de la regin perineal que puede comprometer escroto o labios mayores, a veces con drenaje espontneo de secrecin ptrida. Habitualmente se presenta en diabticos, alcohlicos y en pacientes abandonados. En otros pases se describe con frecuencia en portadores de HIV. 3.ETIOLOGA Es producido por flora multibacteriana asocindose Gram negativos con anaerobios. La puerta de entrada de la infeccin no es fcil de precisar, pueden ser de origen anorectal, urinario o los llamados idiopticos cuando no es posible aclararlo.

4.-

DIAGNSTICO

Es clnico, el examen fsico nos permite hacerlo, pero slo el examen bajo anestesia y la exploracin quirrgica nos darn la extensin de la necrosis y ocasionalmente su origen. El laboratorio es importante slo para el control de los parmetros metablicos alterados.

5.-

TRATAMIENTO
1. Quirrgico en los mismos trminos que se normaron para la Fascitis Necrotizante. 2. Antibiticos triasociados igual que en fascitis. 3. La colostoma derivativa es una indicacin an en controversia y, por agregar morbilidad a un paciente de por s grave, no recomendamos su uso, a menos que exista incontinencia anal o contaminacin fecal inmanejable. 4. La cistostoma suprapbica tiene indicacin slo cuando lesiones uretrales han sido la causa del Fournier. 5. El aporte de alimentacin suplementaria por va parenteral o enteral debe considerarse siempre, por tratarse de pacientes desnutridos, inmunodeprimidos con catabolismo aumentado por el cuadro sptico.

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PIE DIABTICO SPTICO

1.INTRODUCCIN Y DEFINICIN
Se define el Pie Diabtico (PD) como una alteracin clnica de base etiopatognica neuroptica e inducida por la hiperglicemia frecuente y prolongada en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumtico, puede producir lesin y ulceracin del pie, con o sin infeccin agregada.

2.-

FISIOPATOLOGA
Mltiples factores actan en la instauracin del PD: - Factor bsico o inicial: los niveles plasmticos de glicemia, en cifras superiores a 130 miligramos y mantenidos durante un periodo de tiempo, constituyen la base fisiopatolgica de los factores Primarios y Secundarios. - Factores Primarios: neuropata, microangiopata, macroangiopata. - Factores Secundarios: hemticos, inmunitarios y drmicos.

3.-

CLNICA
Se establecen cinco formas o grados clnicos: a) PD sin lesin trfica Denominado pie de riesgo, enfermo con DM que presenta algn tipo, por mnimo que sea, de neuro, artro, dermo, o vasculopata. b) lcera neuroptica Definida como la existencia de ulceracin en un punto de presin o deformacin del pie, presenta tres localizaciones prevalentes: primer y quinto metatarsiano, y calcneo en su extremo posterior. Son ulceraciones de forma redondeada, callosidad periulcerosa e indoloras. La perfusin arterial es correcta, con existencia de pulsos tibiales. c) Artropata neuroptica Clnicamente se manifiesta por existir fracturas espontneas, radiolgicamente se objetiva reaccin peristica y osteolisis. En su fase ms avanzada o final, da lugar a una artropata global (Charcot), que se define por la existencia de subluxacin plantar del tarso y prdida de la concavidad medial del pie causada por el desplazamiento de la articulacin calcneo-astragalina, asociada o no a la luxacin tarsometatarsal. Tiene una alta prevalencia de lcera asociada. d) lcera neuro-isqumica Necrosis inicialmente seca y habitualmente de localizacin latero-digital, que suele progresar de forma rpida a hmeda y supurativa si existe infeccin sobreagregada. Generalmente los pulsos estn abolidos y existe una neuropata previa asociada. e) Pie Diabtico Infectado y/o Sptico Clnicamente es posible distinguir tres formas, que pueden cursar sucesivamente, pero tambin simultneas: Celulitis Superficial: en un porcentaje superior al 90% - 95% est causada por un nico germen patgeno Gram positivo, que generalmente es el estafilococo aureus o el estreptococo. Puede cursar de forma autolimitada, o progresar a formas ms extensas en funcin de la prevalencia de los factores predisponentes.

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PIE DIABTICO SPTICO

Infeccin Necrotizante: afecta a tejidos blandos, y es polimicrobiana. Cuando se forman abscesos, el proceso puede extenderse a los compartimentos plantares. Los grmenes ms frecuentemente aislados son Gram negativos: E. Coli, Proteus, Klebsiella y Enterobacter. La necrosis o gangrena digital es una forma evolucionada, y se produce por trombosis arteriovenosa a nivel digital ocasionada por la linfangitis. Osteomelitis: su localizacin ms frecuente es en los 1, 2 y 5 ortejo. Puede cursar de forma sintomtica, pero no es infrecuente que falten los sntomas y signos inflamatorios, siendo a menudo difcil de establecer su diagnstico diferencial con artropata no sptica. En todas las formas de presentacin, es necesario una evaluacin clnica vascular completa.

4.-

GRADACIN DE LAS LESIONES

Se debe utilizar la escala de Wagner, que valora la gravedad de la lesin en funcin de la profundidad de la lcera, del grado de infeccin y de gangrena. Grado 0: pie clnicamente normal, pero al que un grado variable de neuropata y la presencia de deformidades seas lo sita como Pie de Riesgo. Grado 1: existencia de lcera superficial, que no afecta an el tejido celular subcutneo. Celulitis superficial. Grado 2: lcera profunda no complicada, que afecta a tendn, hueso o cpsula, pero con ausencia de osteomelitis. Grado 3: lcera profunda, complicada, con manifestacin infecciosa, abscesos y/o osteomelitis. Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepi, taln). Grado 5: gangrena extensa. A nivel del Servicio de Urgencia, los grados 4 y 5 deben ser hospitalizados, y el grado 3 slo si existe descompensacin metablica, no susceptible de corregir en el box de atencin.

5.-

LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Exmenes especficos estipulados en las normas del paciente portador de una DM, los que deben complementarse con los siguientes procedimientos: - Estudio de seal Doppler, curvas velocimtricas, medicin de presiones segmentarias e ndice tobillo/brazo con valores inferiores a 0,5 indican participacin de macroangiopata. En el paciente diabtico la posibilidad de que este ndice sea normal en presencia de patologa es elevada a causa de la calcificacin de la capa media arterial. Por esta razn es necesario complementar estos exmenes con EcoDoppler Color. - Radiologa simple del pie, en proyecciones oblicua y anteroposterior. - Finalmente, el estudio angiogrfico est indicado cuando se plantea el tratamiento revascularizador.

6.-

TRATAMIENTO

El PD debe ser clasificado de acuerdo con los grados segn la escala de Wagner, valorando adems la presencia y grado de isquemia, existencia de toxicidad sistmica, grado de control de la glicemia, en funcin de aproximarse a un pronstico y teraputica racionales. - Medidas generales: la teraputica en el PD debe enfocarse en una doble intencionalidad: adopcin de medidas comunes a todos los esta-

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PIE DIABTICO SPTICO

dios, y medidas concretas en cada uno de ellos. La descompensacin metablica es una de las primeras consecuencias de la infeccin aguda y a menudo resulta complejo compensar, no slo la glicemia sino tambin otros aspectos metablicos si no se controla la infeccin. Medidas concretas: es prioritario realizar una exploracin vascular para confirmar o descartar arteriopata asociada a PD, de acuerdo a lo sealado en el punto cinco. En el grado 3 se realiza aseo quirrgico con debridamiento, drenaje de abscesos y retiro de tejido desvitalizado y necrtico, sea cual sea la situacin de perfusin del pie. Con mayor razn esto es vlido para los grados 4 y 5, en que el aseo quirrgico va asociado a un tipo de amputacin segn el compromiso de la extremidad. Antibioterapia: debe realizarse lo ms precoz posible, previa toma de muestra para germen aerbicos y anaerbicos (secrecin, tejido) realizndose cultivo y antibiograma. La flora habitual prevalente en procesos profundos es mixta, por lo tanto, el esquema propuesto sin identificacin bacteriana es de dos antibiticos de primera lnea (penicilina ms gentamicina o cloxacilina ms gentamicina, etc.) y en los das posteriores adecuar tratamiento al conocer los grmenes. Revascularizacin: Si se confirma la insuficiencia arterial y realizados los pasos previos, debe irse lo ms precoz posible a la arteriografa, para identificar objetivamente que la extremidad es susceptible de revascularizacin. No existe una diferencia sustancial entre la indicacin, tcticas y tcnicas de revascularizacin en el paciente isqumico diabtico del no diabtico, pero es necesario para el control del proceso infeccioso y cicatrizacin del PD una muy pronta revascularizacin. Si no es posible la angiografia, una vez controlado el proceso sptico, el paciente debe ser trasladado a su hospital base. Amputacin: de carcter mayor o menor, constituye la fase terminal de PD, en un porcentaje que va desde el 30 al 50% de los diabticos que han evolucionado a isquemia crtica. En pies bien perfundidos, se considera vlido cualquier nivel de amputacin, siempre que sea funcional (han demostrado funcionalidad la amputacin digital y transmetatarsiana). Debe procederse a la amputacin mayor de entrada en aquellas extremidades con isquemia crtica y/o gangrena en las que ha fracasado el tratamiento farmacolgico, y los parmetros hemodinmicos y angiogrficos indiquen que no existe ninguna posibilidad de proceder a la revascularizacin.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Las urgencias urolgicas son de consulta frecuente en los Servicios de Urgencia. Se han agrupado segn el factor etiopatognico principal en: infecciosas, obstructivas y vasculares.

1.-

INFECCIOSAS

A.-INFECCIN URINARIA Se denomina infeccin urinaria a todo proceso inflamatorio de las vas urinarias o de sus glndulas anexas. La causa que activa esta afeccin es generalmente bacteriana. La incidencia tiene variaciones segn el sexo y las diferentes etapas de la vida. La patogenia de las infecciones urinarias puede ser por va ascendente, que es la forma ms frecuente, por diseminacin hematgena, diseminacin linftica y extensin directa desde otros rganos. Las infecciones agudas habitualmente son producidas por slo un agente; en cambio, las crnicas involucran 2 o ms agentes, en particular los pacientes con vejiga neurognica, fstulas enterovesicales o sondas a permanencia. Los grmenes habitualmente involucrados son E. coli, proteus, klebsiella. El tratamiento depender: de la precocidad del diagnstico, de la seleccin adecuada del antibitico, de la va de administracin, de la correccin de factores agravantes o que determinan obstruccin de la va urinaria.

Clasificacin segn: - Agente: - Temporalidad: - Lugar: - Anatmicas del sistema excretor: - Evolucin clnica: Localizacin: Rin Vejiga Prstata Uretra

ITU inespecfica/especfica Aguda/crnica Extrahospitalaria/nosocomial No complicada/complicada ITU primoinfeccin, persistente, recurrente

Pielonefritis (aguda y crnica) Pionefrosis, abscesos renales (supuracin renal) Cistitis (aguda y crnica) Prostatitis (aguda y crnica) Uretritis (aguda y crnica)

1.- Infecciones Renales Pielonefritis aguda (PNA). Clnicamente, se presenta con dolor, fiebre, disuria, poliaquiuria, sensibilidad en la fosa renal. El dolor se ubica en el ngulo costovertebral y la fiebre es generalmente mayor de 38. Leucocitosis en el hemograma. El diagnstico diferencial se debe hacer con clico renal o ureteral, lumbago, pancreatitis y neumona. Lo inicial y fundamental para su manejo es determinar si corresponde a PNA no complicada, complicada o si presenta shock sptico.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

A.-PNA no complicada. Corresponden a este grupo las mujeres con PNA que consultan por primera vez, y que no tienen historia previa de anormalidad estructural de la va urinaria, ni metablica, ni de la inmunidad y que no presentan signos de shock sptico. Manejo Ambulatorio. Indicar sedimento urinario y urocultivo. Luego iniciar tratamiento antibitico. Primera eleccin. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas, norfloxacino 400 mg cada 12 horas. Control en su consultorio antes de 72 horas, para adecuar antibiticoterapia segn resultado del cultivo. B.-PNA complicada. Corresponden a pacientes que presenta PNA con cualquiera de las siguientes condiciones: 1.- Hombre. 2.- Mujer, que consulta luego de 72 horas de iniciado el tratamiento antibitico adecuado y de persistencia de su sintomatologa, o embarazada. 3.- Anormalidades estructurales: obstruccin de la va urinaria, clculos renales o ureterales, abscesos renales o vesicales, quistes infectados, drenajes externos, catteres urinarios, tubos de nefrostoma, drenajes internos, procedimientos de derivacin urinaria, vejiga neurognica, Antecedente de reflujo vesico-ureteral, fstulas urinarias. 4.- Anormalidades metablicas y hormonales: diabetes mellitus, insuficiencia renal, malacoplaquia, cirrosis biliar primaria. 5.- Respuesta del husped alterada: transplantados, neutropenia, sndromes de inmunodeficiencia congnitos o adquiridos. 6.- Patgenos inusuales: bacterias multiresistentes (incluyendo Pseudomona aeruginosa), hongos. 7.- Complicaciones: Absceso renal y perinefrtico, pielonefritis enfisematosa, pionefrosis. Manejo Hospitalizacin, idealmente solicitar traslado a servicio de urologa correspondiente. Manejo hidroelectroltico. Antibitico endovenoso. Primera eleccin: cefalosporina de 3ra generacin: ceftriaxone 1 gr c/ 12 hr. ev Alternativas: cefalosporina de segunda generacin: cefuroximo 1 gr c/ 12 hr. en forma endovenosa. Carbapenmicos: Imipenen 1 gr c/8 hr. ev. Mantener antibiticos segn urocultivo y respuesta teraputica. Estudio de Imgenes: ecografa renal y vesical o TAC renal, para determinar la existencia de un factor obstructivo y determinar complicaciones tales como pionefrosis, abscesos renales o perirrenales, que requieren de urgencia drenaje interno y/o externo. Tratamiento quirrgico Abscesos: drenaje abierto o percutneo. Pionefrosis: nefrostoma abierta, percutnea o drenaje interno (catter doble J). Si se pudiese solucionar la causa de la complicacin (clculos, estenosis) se

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

podr hacer en el mismo tiempo quirrgico, si las condiciones locales y generales lo permiten. En centro especializado. C.-Urosepsis. Corresponde a los pacientes que presenten cuadro clnico compatible de PNA y signos de shock sptico. Manejo Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intermedios o intensivos, de acuerdo a la gravedad del paciente. Monitorizacin invasiva y apoyo de drogas vasoactivas segn lo determine el mdico internista. Antibitico y estudio imagenolgico: similar a una PNA complicada. La Pielonefritis Aguda en embarazadas se considera como una forma complicada, por las alteraciones metablicas propias del embarazo y se debe derivar a una Unidad Obsttrica para su hospitalizacin. Requiere monitorizacin fetal y manejo antibitico de la madre. 2.- Infecciones Vesicales Cistitis: Se presenta clnicamente con poliaquiuria, nicturia, pujo, tenesmo vesical, urgencia miccional. La orina suele ser turbia o hematrica y de mal olor, habitualmente se presentan sin fiebre. - Diagnstico diferencial: uretritis, crvico-vaginitis, apendicitis aguda, clico ureteral, cistitis no infecciosas, cncer vesical. - Para su manejo se debe considerar si corresponde a cistitis no complicada, complicada o recurrente. A.- Cistitis no complicada: corresponden a este grupo las cistitis en mujeres que no presentan ninguna anomala anatmica o funcional. Manejo Ambulatorio. Se indica examen de orina completa y urocultivo. Tratamiento con antibitico por 3 a 5 das. Primera eleccin: antispticos urinarios: nitrofurantoina 500 mg c/12, cido pipemdico 400 mg c/12 hrs. Alternativas: Cefalosporinas primera generacin, cefradina 500 mg c/8 hrs. cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxaciono 400 mg c/12 hrs. Control en su consultorio. B.- Cistitis complicada: corresponden a este grupo las cistitis que presentan alguna anomala estructural o funcional, en que la eficacia de los antimicrobianos disminuye. Estas condiciones corresponden a: presencia de clculos vesicales, obstruccin de salida del flujo urinario, disfuncin en la miccin (vejiga neurognica), anormalidades anatmicas secundarias, ciruga previa o de origen congnito, sonda a permanencia o enfermedades que predisponen a la infeccin como diabetes mellitus. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibitico por 7 a 14 das. Primera eleccin: Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs. norfloxacino 400 mg c/12 hrs. Derivar a un servicio de urologa para estudio y manejo definitivo.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

C.-Cistitis recurrente. Cistitis con 2 o ms episodios en 6 meses, o bien 3 o ms en 1 ao. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibitico por 14 das. Primera eleccin: antispticos urinarios: nitrofurantona 500 mg c/12 hrs., cido pipemdico 400 mg c/12 hrs. Alternativas: cefalosporinas primera generacin: cefradina 500 mg c/8 hrs., cefadroxilo 500 mg c/ 12 hrs. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 hrs., norfloxacino 400 mg c/12 hrs. Derivar a urologa para estudio. 3.- Infecciosas Prostticas Prostatitis aguda: El cuadro se caracteriza por molestias perineales y rectales, fiebre y molestias urinarias tales como disuria terminal, poliaquiuria, pujo y tenesmo vesical, dolor en la eyaculacin. Al tacto rectal prstata dolorosa y si es fluctuante se debe sospechar absceso prosttico, que puede ir asociado a retencin de orina completa. Diagnstico diferencial: abscesos perianales, diverticulitis aguda. Manejo Ambulatorio. Tratamiento antibitico por 30 das. Quinolonas: ciprofloxacino 500 mg c/12 o norfloxacino 400 mg c/12 hrs. vo. Doxiciclina 100 mg. c/12 hrs. vo. Complicaciones - Retencin de orina completa. - Absceso. Manejo Hospitalizacin. Cistostoma. Ecografa prosttica transabdominal o transrectal. Tratamiento antibitico por 30 das o bien hasta que los parmetros clnicos y del hemograma hayan mejorado. Cuando requiere drenaje quirrgico: abordaje perineal o bien con reseccin transuretral de la prstata por especialista. En caso de shock sptico: Hospitalizar en forma inmediata en la unidad de cuidados intensivos. Monitorizacin invasiva y apoyo de drogas vasoactivas segn lo determine el mdico internista. Antibitico endovenoso (cefalosporina de tercera generacin ev). Manejo del absceso o retencin de orina completa en forma descrita previamente. 4.- Infecciosas Uretrales Uretritis: Se presentan con ardor o dolor miccional, secrecin purulenta o mucosa de acuerdo al agente etiolgico. Las bacterias ms frecuentes son la Neisseria gonorrheae, Clamydia trachomatis y Ureaplasma urealiticum.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Manejo Ambulatorio. Solicitar examen de secrecin uretral. Iniciar tratamiento antibitico, despus de tomada la muestra. - Ciprofloxacino 1 gr en dosis nica. - Doxiciclina 100 mg c/12 hrs. por 7 a 10 das. - Azitromicina 1 gr en dosis nica. Tratamiento de la pareja, con el mismo esquema. Complicaciones Severas: A.- Urinoma o Flegmn Urinoso. Se caracteriza por una inflamacin del perin, que puede comprometer el escroto, y se debe a una extravasacin uretral de orina, habitualmente por manipulacin instrumental o ciruga uretral previa. Manejo Hospitalizacin. Antibiticos: Ceftriaxone 1 gr c/ 12 hrs. ev. Gentamicina 3-5 mg/da ev. Drenaje quirrgico en pabelln y cistostoma de proteccin. Derivar a urologa para tratamiento definitivo. B.- Gangrena de Fournier (Fascitis Necrotizante). Se refiere al proceso infeccioso y gangrenoso de los genitales externos y del perin. Se origina a partir de una infeccin perirrectal, urinaria o cutnea. Ver norma especfica. B.- INFECCIONES TESTICULARES 1.- Orquiepididimitis: Corresponde a la infeccin que afecta al epiddimo y/o al testculo. Afecta con ms frecuencia al epiddimo, y en forma tarda afecta el testculo. Se produce por distintas causas: la primera es por causa de uretritis, enfermedades de transmisin sexual, N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La segunda se relaciona con las ITU y las prostatitis y se debe principalmente a enterobacterias y tambin se trasmiten patgenos de la uretra o la prstata secundario a la instrumentacin o bien a la ciruga prosttica. La tercera causa, aunque muy poco frecuente, es orquiepididimitis por TBC urinaria. Cuadro clnico Dolor testicular intenso, que se puede irradiar al cordn espermtico. Puede presentar fiebre. Se palpa el epididmo muy sensible y aumentado de tamao, pudindose diferenciar del testculo. Luego de avanzado el proceso forman una masa indistinguible. En el caso de que la causa sea una prostatitis, esta se encuentra sensible al tacto rectal. En las epididimitis que son de origen tuberculoso, el cordn se encuentra arrosariado, suele haber induracin de la prstata y la vescula ipsilateral indurada y no presentan fiebre, ni dolor. Laboratorio: En el hemograma un cuadro de leucocitosis con desviacin a izquierda y si la causa es una ITU, el sedimento y el urocultivo se encuentran alterados. En caso que la causa sea TBC se puede aislar de los cultivos de orina. Si es por uretritis, se puede aislar el germen del exudado uretral. Complicaciones Las complicaciones agudas de las epididimitis inespecficas, secundaria a grmenes pigenos, produce abscesos epididimarios, y orquitis secundaria; pueden evolucionar con abscesos testiculares. Diagnstico diferencial: tumores testiculares, torsin testicular y de hidtide.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Manejo Ambulatorio. El tratamiento consiste en tratamiento antibitico que depender de la etiologa. Gonorrea: los antibiticos de eleccin son: ciprofloxacino, doxiciclina, tetraciclina, habitualmente por tiempos prolongados de 2 semanas a 1 mes. Uretritis no gonoccica, las alternativas son: doxiciclina, tetraciclina y eritromicina, por tiempo prolongado (2 semanas a 1 mes). ITU o Prostatitis: Ciprofloxacino o cotrimoxazol por un mes. Tuberculosis. Se trata en forma habitual como la TBC urinaria. En caso de que no exista mejora evolucionado a una forma crnica, se puede requerir la excisin quirrgica. En el caso de complicaciones (absceso o necrosis) Hospitalizar. Abscesos epididimarios o testiculares: drenaje quirrgico. En casos de necrosis epiddimo o testculo: requiere epididimectoma u orquiectoma.

2.-

OBSTRUCTIVAS

A.- OBSTRUCCIONES RENALES-URETERALES Clico renal El clico renal es la consulta ms frecuente de patologa urinaria en los Servicios de Urgencia. La causa ms frecuente es litiasis. Otras causas poco frecuentes son los cogulos y la necrosis papilar. Diagnstico diferencial con: apendicitis, colecistitis y obstruccin intestinal. Cuadro clnico Se presenta clsicamente con dolor clico de inicio brusco en el ngulo costovertebral, o bien en el flanco. Se puede irradiar a testculo o labios mayores, frecuentemente asociado a hematuria macroscpica o microscpica. El paciente habitualmente est intranquilo. Frente a duda diagnstica puede solicitarse ecografa renal, al igual que en fracaso de terapia analgsica o sospecha de complicaciones. Manejo Uso de espasmolticos endovenosos o antiinflamatorios endovenosos: ketoprofeno 100 200 mg.. por 1 2 veces o diclofenaco 50 mg. Si la sintomatologa persiste, usar morfina 5 mg ev o bien petidina 1 ampolla disuelta en 10 cc. de suero fisiolgico, inyectar 1/3 de la solucin. Indicaciones al alta: lquidos abundantes, espasmolticos y/o antiinflamatorios vo. Calor local. Control en su consultorio. Se debe hospitalizar cuando: 1.- Se encuentra asociado a fiebre sobre 38 C. 2.- Dolor no controlado. 3.- Presenta insuficiencia renal. 4.- Est asociado a hidroureteronefrosis. 5.- El paciente es monorreno.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

B.- OBSTRUCCIONES VESICALES-URETRALES Se presentan clnicamente como retencin de orina completa o intermitente. La etiologa es variable: la ms frecuente, adenoma de prstata, cncer de prstata, litiasis vesical o uretral, estenosis uretral, prostatitis.
Ver seccin V.-

3.-

VASCULARES

A.- TESTICULARES Torsin testicular. La torsin testicular, aunque es un cuadro poco frecuente, es grave, ya que con frecuencia lleva a la necrosis testicular. Es ms frecuente en pacientes de la primera y segunda dcada. La torsin, que habitualmente es de 180 a 360 grados, en relacin a su eje, permite una vitalidad testicular de slo 6 horas. Por lo que en este caso una consulta y un manejo precoz es fundamental para la conservacin del testculo. Clnicamente se presenta como un dolor testicular de comienzo brusco, persistente e intenso. En el examen fsico se aprecia: el testculo ascendido, edematoso y sensible. Diagnstico diferencial: orquiepididimitis, torsin de hidtide de Morgagni, hernia inguinal o crural, clico ureteral. Manejo Hospitalizacin. EcoDoppler, si es posible y no retarda la terapia. Si se confirma el diagnstico o persiste alto ndice de sospecha: exploracin quirrgica. Teste vital: destorsin y orquidopexia. Gangrena testicular: orquiectoma simple. B.- PENEANAS 1. Parafimosis Se denomina parafimosis a la retencin del prepucio por sobre el surco coronal del glande, habitualmente por un prepucio fimtico o bien, que se inflama. Se produce con mayor frecuencia en los nios. Este proceso produce una obstruccin del drenaje venoso y linftico, produciendo edema del prepucio y del glande con dolor importante. La parafimosis puede complicarse con estrangulacin y necrosis de glande. Manejo Retraccin manual del prepucio o prepucioplasta. Tcnica de prepucioplasta: Pintar con povidona el rea genital. Infiltracin la base del pene con lidocana al 2%. Seccin del prepucio en la zona estenosante, en forma longitudinal, con bistur. Sutura en forma transversal con catgut cromado a puntos separados. Cobertura con apsito. Se debe derivar al servicio de urologa para realizar la circuncisin en forma definitiva. Complicaciones: Necrosis del glande: - Hospitalizar. - Derivar a urologa urgente para manejo quirrgico.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

2. Priapismo Se refiere a la ereccin patolgica. Es un cuadro poco frecuente, aunque genera mucha ansiedad por parte del paciente. Existen 2 grupos: el de bajo flujo (o isqumico), en que se produce una estasia venosa a nivel de los cuerpos cavernosos, lo que lleva a anoxia del tejido cavernoso, dejando como secuela fibrosis del msculo liso de ste y clnicamente disfuncin erctil; el otro grupo lo constituyen los de alto flujo (o no isqumico), que son excepcionales, secundarios a una fstula traumtica arterio-sinusoidal, siendo de mejor pronstico, no requiere una intervencin precoz. Es manejo del especialista. Dentro de las causas del priapismo de bajo flujo se encuentran: leucemia, anemia falciforme, uso de anticoagulantes, embolias grasas, uso de papaverina o prostaglandina E1, uso de trazodona (antidepresivo serotoninrgico) y de etiologa desconocida. Cuadro clnico Es una ereccin patolgica, dolorosa, que se prolonga por ms de 6 horas y que no est relacionado con el estmulo sexual. Al examen fsico slo se encuentran erectos los cuerpos cavernosos. Manejo Puncin y lavado con aminas simpatomimticas: fenilefrina (10 mg en 100 ml), que es el frmaco de eleccin o adrenalina (1 mg en 1000 cc). Si no mejora o tiene recidiva despus de 24 horas: Shunt Caverno-esponjoso proximal o distal.

HEMATURIA
La hematuria es un signo frecuente de consulta en urologa . Respecto a la hematuria y su relacin con la edad, es importante considerar que, preferentemente en los pacientes menores de 50 aos, sta se asocia a litiasis, infecciones urinarias y tuberculosis. En los pacientes mayores de 50 aos, se asocia preferentemente a neoplasias del aparato urinario. De este modo, una hematuria macroscpica, persistente o intermitente e indolora es altamente sugerente de neoplasia, por lo que su estudio debe ser exhaustivo. Otro punto importante ante una hematuria es identificar, prevenir y tratar las complicaciones. La ms frecuente es la obstruccin vesical por cogulos, produciendo retencin de orina. Otra complicacin poco frecuente es la anemia y ms raramente el shock hipovolmico. Cuando la orina se tie de color rojo y hay eliminacin de cogulos, el diagnstico de hematuria no ofrece dudas. Sin embargo, hay otras causas, con las que se debe hacer un diagnstico diferencial, que se deben sospechar y descartar cuando la orina se encuentra con alteraciones del color. Entre las ms frecuentes se encuentra la ingesta de algunos medicamentos (laxantes con fenoftaleina, rifampicina, fenazopiridina), coluria y orina concentrada. Ante la sospecha de hematuria se debe hacer un estudio microscpico de la orina, para certificar el diagnstico. Se debe diferenciar en el hombre la uretrorragia (hemorragia uretral) que produce una eliminacin de sangre sin ritmo urinario, pudiendo teir la orina en el inicio del chorro. Tratamiento Ambulatorio. Ingesta de lquidos abundantes. Interconsulta al servicio de urologa para estudio.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Se deben hospitalizar Hematurias masivas que produzcan: - Retencin de orina. - Inestabilidad hemodinmica o anemia. Tratamiento Sonda de 3 vas (n 18 20). Irrigacin con solucin fisiolgica de 15 a 20 litros por da. Reposicin de volumen en caso de inestabilidad hemodinmica. Transfusin ante la presencia de anemia aguda.

RETENCIN DE ORINA
Es la imposibilidad de emitir la orina parcial o totalmente. Puede ser aguda o crnica. Afecta principalmente a pacientes de la tercera edad. Las ms frecuentes son las de origen crnico, y entre ellas las de causa orgnica, producidas por obstrucciones al paso de la orina a nivel prosttico o en la uretra. Las afecciones ms corrientes que producen este sntoma son el adenoma y el cncer prosttico; otras menos frecuentes son clculos localizados en la uretra o el cuello vesical, estenosis uretrales y las estrecheces de cuello vesical postciruga prosttica. Estos obstculos se producen en forma progresiva hasta obstruir el conducto urinario completamente. Tambin puede ser producida por causas funcionales, por afecciones neurolgicas, que pueden ser de origen central o perifrica (la ms frecuente por neuropata diabtica), lo que determina un baja contractilidad del detrusor. Las causas tambin pueden ser agudas, en caso de traumatismos uretrales y vesicales y tambin, aunque con menos frecuencia, en procesos inflamatorios agudos de la prstata, en especial en forma abscedada, y por abscesos o flegmones periuretrales. Otra situacin en que se presenta este cuadro es en los pacientes postoperados que han recibido anestesia regional. Tratamiento Extraccin de orina, por medio de sondajes, dejando sonda a permanencia. Cistostoma, cuando la estrechez es infranqueable o cuando est contraindicada la introduccin de catteres en la uretra, por ejemplo, en los procesos inflamatorios uretrales o periuretrales, o en traumatismos de la uretra especialmente en la posterior por fractura de pelvis. Una vez resuelta la urgencia de la retencin urinaria se debe derivar al servicio de urologa, que le corresponda, para estudio y tratamiento de la causa en forma definitiva. En caso de que la causa de la retencin sea un clculo retenido en la uretra, si se presenta en la fosa navicular, se anestesia el pene localmente y se extrae con pinzas; si es ms proximal, cistostoma y derivar a urologa. Procedimientos a.- Cistostoma Objetivo: Extraer la orina en presencia de un cuadro de retencin de orina completa, habiendo fallado el cateterismo vesical por sonda, o estando contraindicado.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Equipo: Povidona. Gasa. Guantes. Pao perforado. Lidocana 2%. Jeringa 10 ml. Cistofix (R). Recolector de orina. Lino. Aguja traumtica. Apsito. Responsable de la ejecucin: Mdico Cirujano de Turno. Tcnica. Comprobar la presencia de retencin de orina completa (anamnesis, examen fsico). Se realiza aseo de arrastre con solucin de povidona jabonosa en la regin suprapbica. Se anestesia en forma local, justo por sobre el pubis con lidocana al 2%, aspirando y aplicndola en forma de abanico y profundizndose progresivamente, hasta llegar a la vejiga. Se arma el equipo de cistofix, incisin de la piel y se punciona justo sobre el pubis, hasta obtener la salida de orina, se avanza la sonda unos 5 cm ms, y se retira el mandril metlico. Se conecta el recolector de orina y se fija el catter a la piel con un punto de lino. Se cubre la zona con un apsito. b.- Cateterismo vesical Objetivo: Extraer la orina en casos que se ha presentado una retencin de orina completa. Monitorizacin de diuresis en pacientes graves. Tcnica: Se realiza aseo general de arrastre, con solucin jabonosa antisptica inmediatamente antes de realizar el procedimiento. Se debe usar tcnica asptica estricta con uso de guantes estriles, pao perforado estril y el material a usar estril. La tcnica en hombre: se tracciona el pene, luego lubricante antisptico por el meato uretral 2 ml; luego se le aplica a la sonda Foley y se introduce. Una vez que sale orina, se toma muestra estril de sta y se infla el baln, se cierra el circuito con el recolector. Se debe mantener siempre un circuito cerrado y permeable entre el sistema recolector y el catter. Una vez instalada la sonda Foley a permanencia, la auxiliar de enfermera debe realizar aseo genital prolijo cada 8 horas con agua por arrastre. Si no se logra con s. Foley debe utilizarse sonda nlaton o semirrgida. Se cambiar el catter urinario ante la obstruccin de la sonda, imposible de permeabilizar. En caso de irrigacin vesical Supervisin del flujo de irrigacin en forma constante. El cambio del matraz debe ser realizado en forma asptica y rpida. Llevar recuento estricto de ingresos y egresos vesicales para evaluar la diuresis del paciente. Se debe realizar fijacin externa del circuito de la sonda para evitar tracciones del catter. La sonda debe rotar cada 12 horas para evitar la maceracin de la piel y lceras de apoyo.

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SINDROMES NEFROUROLGICOS DE URGENCIA

Norma para el cuidado de sonda vesical permanente Las sondas deben ser insertadas y mantenidas slo por personal calificado. Las sondas deben ser insertadas con tcnica asptica estricta. Deben realizarse aseos perineales tres veces al da por arrastre. Cuando se utiliza un sistema de drenaje cerrado estril, es obligatorio mantenerlo cerrado, no debe desconectarse la sonda del tubo de drenaje, excepto cuando es necesaria la irrigacin por obstruccin. Se debe usar tcnica asptica estril en estas circunstancias. Debe mantenerse el flujo hacia abajo, no obstruido. La sonda debe estar siempre por debajo del nivel de la vejiga, y la bolsa debe vaciarse cada 6 horas. Los sistemas de drenaje estriles cerrados que han sido abiertos o tienen filtraciones deben ser reemplazados de inmediato. No es necesario el reemplazo de las sondas permanentes, a menos que exista infeccin, se palpen grumos o el sistema se encuentre obstruido. Los cultivos de orina de los pacientes cateterizados se tomarn por puncin del extremo distal de la sonda Foley, previa desinfeccin de la zona por 30 segundos con solucin de alcohol al 96%. Las sondas siliconadas no deben puncionarse. En aquellas sondas que presenten un dispositivo especial para puncionar las muestras de orina se obtendrn de all, previa pincelacin de la zona con solucin de alcohol al 96% por 30 segundos. La bolsa recolectora no tocar el suelo, si ello ocurriera, la enfermera a cargo deber cambiarla.

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COMPROMISO DE CONCIENCIA
1.DEFINICIN
Se define el compromiso de conciencia como una disminucin de la capacidad mental para responder adecuadamente a estmulos ambientales. Una persona normal debera responder atingentemente a lo que se le pregunta, estar orientada y atenta. Debe considerarse la eventualidad de que el enfermo, estando conciente, no reaccione a estmulos ambientales, ya sea porque presente una enfermedad psiquitrica o por parlisis generalizada. Esta ltima situacin puede verse en lesiones de base de puente (Ej.: isquemia), polineuropatas motoras (Ej.: G. Barr), bloqueo de placa neuromuscular (Ej.: crisis miastnica). En estos casos la presencia de sutiles movimientos a la orden (Ej.: movimiento de ojos) permitir sospecharlo.

2.-

GRADOS DE COMPROMISO DE CONCIENCIA

1.- Confusin mental: paciente distrado, bradipsquico, desorientado. A veces, se acompaa de agitacin psicomotora. La atencin puede evaluarse con la inversin de series automticas (Ej.: decir los das de la semana en directa y luego en inversa). 2.- Sopor: se agrega dificultad para mantener la vigilancia. 3.- Coma: no logra despertar a pesar de estmulos intensos. Para uniformar criterios, es conveniente expresar el grado de compromiso de conciencia segn la Escala de Glasgow. Es de suma importancia consignar en la Ficha Clnica el estado de conciencia dado que permitir evaluar la evolucin del paciente.

3.-

CAUSAS DEL COMPROMISO DE CONCIENCIA

1.- Metablicas: hipoglicemia, uremia, insuficiencia heptica, cetoacidosis, deshidratacin, hipoxia, hipotensin arterial, hiponatremia. 2.- Txicas: drogas, productos qumicos. 3.- Lesiones cerebrales focales: vascular, tumoral. 4.- Infecciosa: infeccin del sistema nervioso central o sistmica. 5.- Abstinencia de drogas: alcohol, benzodiazepinas. 6.- Epilepsia: estado postictal o status de ausencia o parcial complejo. 7.- Traumticas. 8.- Encefalopata hipertensiva. 9.- Otros: migraa vrtebro-basilar.

4.-

ANAMNESIS

A familiares, dirigida a pesquisar las causas previamente mencionadas: forma y tiempo de instalacin, enfermedades previas, uso de drogas, etc. Debe consignarse claramente en la hoja de ingreso, dado que en muchas ocasiones no ser posible entrevistar nuevamente a los acompaantes.

5.-

EXAMEN FSICO

Dirigido a buscar la etiologa. Signos de focalizacin neurolgica orientan a lesin cerebral focal, aunque ocasionalmente, cuadros metablicos pueden tambin focalizar (Ej.: hipoglicemia, hiponatremia, insuficiencia heptica).

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COMPROMISO DE CONCIENCIA

Edema de papila o hemorragias del fondo de ojo orientan a causa primariamente neurolgica del coma. Signos meningeos (Ej.: meningitis, hemorragia intracraneana). Signos de disfuncin orgnica sistmica (Ej.: cianosis, hipotensin, ictericia, disnea, etc.).

6.-

EXMENES DE LABORATORIO
a.- De rutina a todos los pacientes: hemoglucotest, hemograma, VHS, glicemia, BUN, creatinina, electrolitos plasmticos, pruebas hepticas, protrombina, gases en sangre arterial, calcemia. b.- En casos seleccionados: - TAC cerebral: antecedente de trauma, sospecha de lesin cerebral focal o hemorragia subaracnoidea. - Toxilab: en caso de sospecha de uso de drogas. - Electroencefalograma: en caso de antecedente de epilepsia o presencia de movimientos estereotipados o automatismos. En el HUAP no contamos con este examen. - Puncin lumbar: en caso de fiebre, signos meningeos o causa no precisada del compromiso de conciencia. Si el paciente est en coma, tiene signos de focalizacin neurolgica, o edema de papila, debe diferirse la PL hasta contar con una TAC cerebral.

7.-

MANEJO INMEDIATO
1.- Va area permeable y mantencin de ventilacin. Requieren tubo endotraqueal pacientes en Glasgow menor a 9 o aquellos con ausencia de reflejo farngeo o tusgeno. 2.- Va venosa permeable con suero glucosalino y tiamina (1 amp. cada 500 cc). 3.- Reposicin de glucosa en caso de hipoglicemia. Si no contamos con hemoglucotest, administrar 50 cc de glucosa al 50% a todo paciente cuya etiologa no sea evidente. 4.- Reponer volumen o dopamina en caso de colapso circulatorio. 5.- Flumazenil (Lanexat) 0,3 mg ev en caso de sospecha de intoxicacin por benzodiazepinas. Puede repetirse en un minuto si no hay respuesta. 6.- Ningn paciente debe darse de alta mientras presente algn grado de compromiso de conciencia. 7.- Deben ser evaluados por neurociruga todos aquellos casos en que se planteen dudas con respecto a la causa del compromiso de conciencia o el origen de ste sea primariamente neurolgico.

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COMPROMISO DE CONCIENCIA

ESCALA DE COMA DE GLASGOW APERTURA DE OJOS Espontnea A la voz Al dolor Nula RESPUESTA VERBAL Orientado Confuso Inapropiado Incomprensible Nula RESPUESTA MOTORA Obedece rdenes Localiza el dolor Retira al dolor Flexin anormal Extensin anormal Nula PUNTAJE 4 3 2 1

5 4 3 2 1

6 5 4 3 2 1

Debe consignarse los puntajes para cada tem, adems de la suma total.

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ESTADO CONVULSIVO
1.- INTRODUCCIN
Se define como la convulsin continua por ms de 5 minutos o la presencia de 3 convulsiones en una hora. Del manejo eficaz y oportuno depender principalmente su pronstico, el cual es de aproximadamente un 20% de mortalidad y un 5% de secuela cognitiva o motora. Los factores pronsticos ms relevantes sobre los que podemos intervenir son la duracin del status y el tratamiento adecuado de la causa que lo provoca. La causa ms frecuente es una epilepsia previa descompensada (generalmente por abandono de tratamiento). Otras causas son accidentes vasculares, metablicas, tumores, infecciones, txicos, traumticas y por abstinencia de drogas. En un 10% de los casos no se encuentra la causa.

2.- TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES

En nuestro medio contamos con diazepam en ampollas de 10 mg. Debe usarse una ampolla endovenosa, la que puede repetirse en 10 minutos en caso necesario. Algunos pacientes pueden presentar un paro respiratorio transitorio por benzodiazepinas endovenosas, por lo que debe disponerse de un amb a mano. La duracin del efecto del diazepam es de 20 minutos. Dado que la carga oral de fenitona demora alrededor de 6 horas en hacer efecto, es conveniente dejar una infusin de 50 mg de diazepam en 500 cc de suero fisiolgico a la dosis mnima til (alrededor de 5 mg o 50 cc/hora). Simultneamente, por sonda nasogstrica, administrar 1.400 mg de fenitona. Si persisten las convulsiones, se debe asociar fenobarbital 600 mg endovenoso en 20 minutos. Repetir la dosis en caso necesario, con paciente intubado. Si an el paciente persistiera con convulsiones se requiere una induccin anestsica con pentobarbital, bajo respirador mecnico (bolo de 10 mg/Kg y mantencin de 1-2 / mg/Kg/Hora). Las dosis de mantencin son de 300 mg/da para fenitona y 200 mg/da para fenobarbital.

3.- MEDIDAS GENERALES

- Hospitalizar, idealmente en UTI. - Va area permeable, con intubacin endotraqueal en los casos sealados. - Suero glucosado 10% con tiamina. - Sondas nasogstrica y vesical. - Mantencin estricta de presin arterial, equilibrio hidroelectroltico y cido base. - Tratar la hipertermia (enfriamiento externo, acetominofeno y barbitricos). - Tratar la rabdomiolisis (suero fisiolgico vigoroso, diurticos y alcalinizar la orina con bicarbonato).

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ESTADO CONVULSIVO

4.- IDENTIFICACIN Y TRATAMIENTO DE LA CAUSA

En este punto es fundamental la historia de ingreso (antecedente de epilepsia u otra enfermedad del sistema nervioso central; cefalea, fiebre o alteracin cognitiva previa a la crisis; drogas, alcohol, enfermedad heptica, renal, endocrina o tumoral asociada). Debe solicitarse un estudio metablico completo (especialmente descartar hipo o hiperglicemia, hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia, uremia). Si an persiste la duda acerca de la etiologa, complementar estudio con una TAC cerebral, examen toxicolgico o puncin lumbar. Todo paciente en Estado Convulsivo debe ser evaluado por neurlogo o neurocirujano.

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MENINGITIS AGUDA
1.- INTRODUCCIN
La meningitis aguda es una patologa relativamente infrecuente en nuestro medio. Cuando es de origen bacteriano, tiene una mortalidad aproximada de un 25%, en los casos tratados. La precocidad con que se inicie el tratamiento es un factor pronstico importante. Debe pensarse en este diagnstico en pacientes que presenten, en forma aguda, a lo menos dos de los siguientes sntomas o signos: 1) Cefalea, 2) Fiebre, 3) Compromiso de conciencia (desde obnubilacin a coma), 4) Rigidez de nuca, 5) Contacto de meningitis meningoccica.

2.- DIAGNSTICO
El pilar diagnstico es la puncin lumbar (PL), en que debe solicitarse citoqumico, Gram y cultivo. Es deseable contar con una prueba de ltex, pero no se hace en el HUAP. La PL debe hacerse ante la sospecha clnica, en forma inmediata. Slo en caso de papiledema, coma, signos neurolgicos focales o status epilptico, debe diferirse hasta haber descartado un proceso expansivo intracraneano mediante una TAC cerebral. Contraindicaciones para realizar una PL son: proceso expansivo intracraneano, ditesis hemorrgica o infeccin local en el sitio de puncin. En cualquiera de estos casos, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, luego de tomar hemocultivos. En la meningitis bacteriana aguda, el LCR es de aspecto purulento, con pleocitosis de predominio polimorfonuclear (habitualmente mayor de 1.000 x mL), glucorraquia baja (menor a 50% de la glicemia) y protenas elevadas (> 150 mg%). El Gram tiene un 80% de rendimiento.

3.- TRATAMIENTO DE LA MENINGITIS BACTERIANA

Los grmenes extrahospitalarios ms frecuentes son el meningococo y el neumococo. El tratamiento a germen desconocido es con cefotaxima 2 gr cada 4 hrs. ev o ceftriaxona 2 gr cada 12 hrs. ev. Una vez llegado el informe bacteriolgico puede ser necesario cambiar a algn esquema ms especfico. En la meningitis meningoccica se requiere aislamiento respiratorio a lo menos por 48 hrs. y notificacin telefnica inmediata a la Unidad de Epidemiologa del Servicio de Salud. Los contactos deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina 600 mg cada 12 hrs. por 2 das. Se define como contacto a todo individuo que ha dormido, a lo menos una noche, bajo el mismo techo que el enfermo desde los 7 das previos a la aparicin de los primeros sntomas. Tambin se consideran contactos los residentes de instituciones cerradas (ej.: hogares, crceles, regimientos) y salas cuna, que conviven estrechamente con el paciente.

4.- MENINGITIS Y ENCEFALITIS VIRAL

Se caracterizan por un LCR con pleocitosis linfoctica, glucorraquia normal (mayor al 50% de la glicemia) y ausencia de bacterias u hongos al frotis. La meningitis viral habitualmente es de curso benigno y tratamiento sintomtico.

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MENINGITIS AGUDA

Cuando hay signos de compromiso enceflico como alteracin de conciencia, neuroconductual u otros, con una TAC cerebral que descarta otras causas, estamos frente a una encefalitis viral, cuya etiologa ms frecuente es el Herpes simple tipo 1. La encefalitis herptica, sin tratamiento, tiene una mortalidad y morbilidad severa (mayor a un 70%), por lo que debe iniciarse prontamente el tratamiento con aciclovir 10 mg/Kg/dosis ev cada 8 hrs.

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

1.- DEFINICIN
El accidente vascular enceflico (AVE) corresponde al dao agudo enceflico de origen vascular. Cuando el dficit neurolgico dura menos de 24 horas, se denomina Ataque Isqumico Transitorio (TIA). Los AVEs pueden ser isqumicos o hemorrgicos, cuya clasificacin depender principalmente de la TAC cerebral. En el caso de ser isqumico (TAC normal o con lesin hipointensa), las etiologas ms frecuentes son la aterotrombtica, cardioemblica y mecanismo lacunar (por hipertensin crnica, tabaquismo o diabetes). Otras causas menos frecuentes son la vasculitis (Ej.: drogas, enf. del mesnquima), migraa, hipercoagulabilidad, etc. El tratamiento etiolgico consiste en antiarrtmicos, corticoides, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios u otros, de acuerdo a la causa. La mayora de los AVEs hemorrgicos (hiperintensos a la TAC) son de etiologa hipertensiva, pero tambin pueden ser secundarios a malformaciones vasculares, angiopata amiloidea, vasculitis, tumores, discoagulopatas u otros. El tratamiento etiolgico depender de la causa (ciruga, corticoides, factores de coagulacin, radioterapia, etc.). En el manejo actual del accidente vascular cerebral, la rapidez con que se llega al diagnstico etiolgico es de fundamental importancia para el tratamiento oportuno y dirigido a la causa especfica. En el Servicio de Urgencia puede obtenerse informacin anamnstica y semiolgica valiossima, que dirigir todo el posterior estudio de laboratorio. La ausencia de esta informacin implicar, en la mayora de los casos, un costo en salud para el paciente y de recursos para la institucin.

2.- SOSPECHA DE ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

En todo dficit neurolgico focalizado de inicio agudo. Tener presente que un cuadro similar tambin puede estar dado por trastornos metablicos (Ej.:hipoglicemia, hipopotasemia, hiponatremia, etc.), parlisis postconvulsiva (Todd), migraa acompaada, hematomas subdurales y otros.

3.- INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN

- Todo AVE en fase aguda (primeros tres das de evolucin). En los casos de mayor tiempo, la decisin de hospitalizacin depender de la evaluacin del neurocirujano de turno. - AVE en evolucin (con dficit neurolgico no estabilizado). - TIA a repeticin (ms de un episodio en una semana). - TIA con fuente emblica evidente (Ej. arritmia cardaca, valvulopata, soplo carotdeo).

4.- ANTECEDENTES IMPORTANTES A CONSIGNAR EN HISTORIA DE INGRESO

- Antecedentes neurolgicos previos (crisis isqumicas transitorias, AVEs previos, epilepsia, demencia). - Estado neurolgico basal (autovalente, requiere ayuda para actividades de la vida diaria, postrado).

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ACCIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

- Factores de riesgo cardiovascular (hipertensin arterial, arritmias, diabetes, tabaco, dislipidemia, drogas, cardiopatas, alcohol). - Perfil de instalacin del dficit actual (en cunto tiempo), incluyendo la fecha y hora de inicio. - Examen neurolgico inicial, incluyendo estado mental, pares craneales, examen motor y sensitivo. - Examen fsico general, con nfasis en examen cardaco y carotdeo.

5.-

EXMENES COMPLEMENTARIOS DE INGRESO

- Hemoglucotest inmediato. - Sangre: glicemia, uremia, hemograma con plaquetas, VHS, electrolitos, TTPA, tiempo de protrombina. - TAC cerebral sin contraste. - Electrocardiograma. - Rx trax.

6.-

INDICACIONES DE INGRESO
Semisentado 40. Rgimen cero. Suero fisiolgico = 2.000 cc/24 hrs. Administrar tiamina (vit. B1) en caso de sospecha de alcoholismo o compromiso de conciencia (1 amp. cada 500 cc de suero). Anticidos (prevencin de lceras de estrs). Evitar hipertensin arterial >180 mmHg sistlica o >120 mmHg diastlica (preferir inhibidores de la enzima convertidora como enalapril). Aspirina 300 mg/da en AVE oclusivo. Anticonvulsivantes slo en caso de crisis. Carga: Fenitona 5 mg/Kg de peso (por sonda nasoenteral) cada 30 minutos, por 3 veces (total = 15 mg/Kg). Mantencin: 300 mg/da. Control seriado segn la Escala de Coma de Glasgow. Evaluacin por neurlogo o neurocirujano junto con el cardilogo para determinar focos embolgenos.

7.-

INDICACIONES DE REEVALUACIN URGENTE POR NEUROLOGA O NEUROCIRUGA

- Progresin del dficit neurolgico o compromiso de conciencia. - Aparicin de signos de hipertensin endocraneana (cefalea, vmitos, edema de papila). - Aparicin de convulsiones.

8.- HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ESPONTNEA

Corresponde a la extravasacin de sangre al espacio subaracnoideo, habitualmente secundaria a la ruptura de un aneurisma sacular. La sospecha es por un cuadro de intensa cefalea de instalacin brusca. Puede acompaarse de algn grado de compromiso de conciencia, signos meningeos o focalizacin neurolgica. El diagnstico se hace por la TAC cerebral o, en caso de sta ser negativa, una puncin lumbar que muestra el lquido cefalorraqudeo hemorrgico. Estos pacientes deben derivarse urgente a un centro de mayor complejidad (Ej.: Instituto de Neurociruga) para el diagnstico y manejo precoz de la causa.

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La diabetes es una enfermedad crnica, con alteracin fundamentalmente (pero no exclusiva) del metabolismo de los hidratos de carbono, que puede descompensarse en el sentido de elevar las cifras de glicemia -constituyendo los cuadros de CETOACIDOSIS DIABTICA GRAVE y COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO o en el sentido de disminuir los niveles de glicemia, cuadro de HIPOGLICEMIA.

1.-

CETOACIDOSIS DIABTICA GRAVE

A. Definicin La cetoacidosis diabtica grave constituye la descompensacin metablica ms severa de la diabetes, que se acompaa de un aumento en la formacin de cuerpos cetnicos y requiere terapia urgente con insulina e hidratacin parenteral. Entre los factores desencadenantes de una cetoacidosis se encuentran: 1. la falta de insulina: por una suspensin voluntaria por una dosis insuficiente por diabetes ignorada 2. infeccin grave 3. estrs mdico y/o quirrgico: infarto agudo al miocardio accidente vascular enceflico ciruga pancreatitis embarazo B. Clnica Todo diabtico, cualquiera sea su edad o tratamiento, puede presentar una cetoacidosis. En la anamnesis destaca el cuadro de poliuria y polidipsia, la baja de peso depende del tiempo de latencia del cuadro. Son frecuentes las naseas, los vmitos y el dolor abdominal. Es fundamental definir si hay o no factores desencadenantes que determinen tomas de conducta especficas en el momento del tratamiento. En el examen fsico encontraremos deshidratacin, oliguria y a veces shock. La acidosis metablica origina el aliento cetnico y la respiracin profunda (respiracin de Kussmaul). El estado de conciencia es variable, puede ir de la lucidez al coma, y se relaciona con el nivel de glicemia y con la osmolaridad, ms que con la acidosis. C. Laboratorio Son fundamentales la glicemia y la cetonemia, medidas incluso por mtodos rpidos (cintas reactivas: HGT). El valor de la glicemia es muy variable (entre 300 y 600 mg/dl, rara vez alcanza los 1.000 mg/dl) y tiene escaso valor pronstico. A la vez, una hiperglicemia aislada no es sinnimo de cetoacidosis. Durante el tratamiento la glicemia debe medirse, por mtodos rpidos, cada 2 horas. La cetonemia elevada, por s sola, es un elemento diagnstico, encontrndose valores entre 50 y 300 mg/dl.

162

DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La glucosuria y la cetonuria siempre estn presentes en cantidad variable, ayudan al diagnstico pero no traducen severidad del cuadro, ya que no existe paralelismo entre cetonemia y cetonuria. Los gases arteriales ponen el sello a la acidosis con una disminucin del pH arterial generalmente inferior a 7,25 y un valor de bicarbonato menor de 15 mEq/ lt. La disminucin del bicarbonato es secundaria a la presencia de cuerpos cetnicos; tampoco tiene un valor pronstico como parmetro aislado. Los electrolitos plasmticos pueden inicialmente no reflejar la deplecin de agua y sales. Al inicio el sodio puede estar normal o bajo y el potasio normal o alto, pero siempre la evolucin ser hacia el dficit de potasio, que es la alteracin fundamental y la que deriva en otras complicaciones. Durante la evolucin y el tratamiento de la cetoacidosis el control de electrolitos debe ser frecuente. Otros exmenes, tales como el nitrgeno ureico, hemograma, creatinina y tambin las imgenes, no son pilares del diagnstico, pero s tiles en la evolucin. D. Diagnstico Cuadro clnico y antecedentes. Confirmacin dada por el laboratorio. Diagnstico diferencial Debido fundamentalmente al compromiso de conciencia: Hipoglicemia. Accidente vascular enceflico. Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Coma hiperosmolar no cetsico. Tratamiento Medidas generales 1. Hospitalizacin. 2. Buscar factor descompensante con cultivos, radiografa de trax, ecografa abdominal, segn los elementos clnicos disponibles. Tratar el factor descompensante. Medidas especficas 1. Insulinoterapia: Se recomienda usar el esquema de minidosis en base a insulina de accin rpida. Las ventajas de este esquema son la seguridad, la efectividad, la facilidad de manejo y la menor incidencia de complicaciones. Dosis Inicial: 5 u i.v. + 5 u i.m, cualquiera sea la glicemia de ingreso. Dosis cada hora: 5 u i.m, hasta lograr HGT cercanos a 250 mg/dl. Los HGT se realizan cada dos horas. Si el primer control de HGT es mayor o igual al examen de inicio, pueden aumentarse las dosis a 10 u i.v. y 10 u i.m, o bien, pasar todo a la va i.v, ya que este resultado de HGT estara hablando de una gran deshidratacin, que hace inefectiva la va i.m. Dosis de mantencin: Entre 8 y 20 u sc. de insulina cristalina cada 6 horas, segn controles de HGT. Despus de lograr un control metablico aceptable y estable durante 48 horas, debe pasarse a insulina de accin prolongada por lo menos por 24 horas. El tratamiento posterior depender del tipo de diabetes que estemos tratando.

E.

F.

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

La compensacin metablica se logra en promedio entre 4 y 6 horas de iniciado el tratamiento, siempre y cuando el factor descompensante lo tengamos diagnosticado y controlado. 2. Hidratacin: Suero fisiolgico 1.000 cc. en la primera hora, luego 1.000 cc. cada 2-3 horas, hasta lograr glicemias cercanas a 250 mg/dl. Cuando se logra el objetivo, seguir con soluciones glucosadas al 5% 1.000 cc. cada 8 horas en las primeras 24 horas. 3. Electrolitos: La reposicin de potasio comienza a partir del 2do. suero. Para la administracin de potasio en cetoacidosis se recomienda el siguiente esquema, recordando siempre que 1 gr de KCl es igual a 13 mEq de K. a. Si el K es > a 2,5 mEq/lt. indicar 1gr de KCl/hora. La concentracin no debe superar los 2 gr/lt. b. Si el K es < a 2,5 mEq/lt indicar 3 gr de KCl/hora. La concentracin no debe superar los 4 gr/lt. Controlar antes de haber completado 50-100 mEq. El potasio debe controlarse cada 2-3 horas. 4. Bicarbonato de sodio: Indicado slo cuando el pH es inferior a 7,1. Para su reposicin se recomienda la siguiente frmula, considerando que el bicarbonato normal es igual a 26 mEq/Lt y que slo debe corregirse un 50% del dficit: Dficit: (peso actual x 0.4) x (bicarbonato deseado-bicarbonato medido). G. Tratamiento de mantencin Transcurrido un tiempo prudente -con un paciente conciente y sin vmitosy comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentacin oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirn 30 minutos despus de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, tambin se definir con el control de HGT cada 6 horas. Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del da previo; en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las caloras totales que requiera un individuo segn su peso, actividad y estado sistmico en general. La conducta posterior, en cuanto a uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales, depender del tipo de diabetes, del paciente y de su estado nutricional. Con respecto a las hiperglicemias aisladas que no van asociadas a un cuadro de cetoacidosis, no tienen indicacin de hospitalizacin como tampoco tienen indicacin de mejorar el estado metablico en forma aguda usando insulina en box. Sin embargo, en la atencin de urgencia es fundamental: 1. A travs de la anamnesis, saber si la hiperglicemia se mantiene en el tiempo -caracterstica habitual de diabticos obesos que no hacen rgimen- y que por tanto no constituye una emergencia y no es necesario tratar sino educar (adhesin al rgimen y al tratamiento farmacolgico). Debe insistirse en el control con su mdico tratante. 2. Descartar algn cuadro infeccioso intercurrente que est provocando la descompensacin no cetsica. En este caso es necesario iniciar el estudio y el tratamiento del factor descompensante. Se debe insistir en la educacin y en el control con el mdico tratante.

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2.A.

COMA HIPEROSMOLAR NO CETSICO

Definicin Complicacin metablica aguda de la Diabetes Mellitus, de elevada mortalidad y que se presenta casi exclusivamente en los diabticos 2, de edad media o avanzada; caracterizado por importantes hiperglicemias, hiperosmolaridad y ausencia de cetoacidosis. Entre los factores desencadenantes de un coma hiperosmolar se encuentran: 1. Desconocimiento de la enfermedad. Causa ms frecuente. 2. Largos perodos sin tratamiento. 3. Infecciones graves. 4. Drogas hiperglicemiantes: corticoides, diurticos. 5. Accidente vascular cerebral. Este sndrome tambin puede observarse en pacientes no diabticos en condiciones tales como: diabetes inspida, trastornos del Sistema Nervioso Central, alimentacin enteral con mezclas hiperproteicas, hemorragias gastrointestinales, quemaduras extensas, infusin de grandes volmenes de glucosa y manitol, peritoneodilisis y hemodilisis con soluciones hiperosmolares. B. Clnica Dado que estos pacientes no desarrollan cetosis, la fase de precoma es prolongada y durante das o semanas presentan poliuria y polidipsia crecientes, sntomas relacionados con la hiperosmolaridad. Son frecuentes las nuseas, vmitos y dolor abdominal. El compromiso sensorial vara desde la obnubilacin hasta el coma profundo, tambin relacionados con la deshidratacin neuronal y estrechamente ligado al pronstico. En el examen fsico destacan: deshidratacin severa, hipotensin y muchas veces shock, respiracin superficial no cetsica. Adems de la depresin sensorial, existen distintas alteraciones neurolgicas como convulsiones, hemiparesias, afasias, hemianopsias, nistagmus o fasciculaciones, todas las cuales desaparecen con el tratamiento lentamente. Se observan frecuentemente, y tambin derivado del estado hiperosmolar, trombosis venosa profunda y coagulacin intravascular diseminada, las que empeoran el pronstico. C. Laboratorio Existen 4 hechos fundamentales: La hiperglicemia sobrepasa los 600 mg/dl y muchas veces supera los 1.000

mg/dl. La glucosuria es marcada. La osmolaridad plasmtica supera siempre los 320 mOsm/l y puede llegar a valores superiores a 400 mOsm/l. La osmolaridad plasmtica puede calcularse con la siguiente frmula: Osm/l = 2 x ( Na + K mEq/l ) + Glicemia mg/dl + N. Ureico mg/dl 18 2,8 No existe cetoacidosis, pero puede haber una acidosis metablica por lacticidemia o por uremia prerrenal. Adems podemos encontrar hematocrito elevado, uremia prerrenal por deshidratacin y leucocitosis marcada. Las cifras iniciales de sodio y potasio no reflejan la verdadera deplecin de electrolitos; la evolucin siempre es hacia el dficit real e importante de potasio.

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D.

Tratamiento El coma hiperglicmico hiperosmolar siempre significa una emergencia grave que obliga a hospitalizar al paciente. Las medidas teraputicas generales son semejantes a las empleadas en la cetoacidosis diabtica. Con respecto a las medidas especficas, tambin usaremos el esquema de minidosis, haciendo notar que ante la presencia de schock es factible que debamos priorizar la va endovenosa exclusiva. La compensacin metablica en estos casos demora ms, entre 6 y 8 horas, ya que las glicemias de ingreso son ms elevadas. La administracin de potasio sigue las mismas reglas que en la cetoacidosis. La hidratacin debe ser enrgica pero cuidadosa, requiere necesariamente la medicin de la presin venosa central pues generalmente se trata de pacientes aosos, susceptibles de sobrehidratacin y falla cardaca. Se recomienda el uso de solucin salina al 4,5 g/l. Tambin el primer suero debe pasarse en una hora, siguiendo con un litro cada 2 hrs. siempre segn el grado de reserva cardaca y llegando hasta HGT alrededor de 250 mg/dl, momento en que la solucin salina se cambia por un suero glucosado. Debe corregirse la mitad del dficit de agua en las primeras 12 horas, y la otra mitad en las 24 horas siguientes. Para calcular el dficit de agua, sugerimos la siguiente frmula: Volumen de agua corporal normal Volumen de agua corporal real

0,6 x peso corporal normal

Sodio srico normal x Volumen de agua corporal normal Sodio medido

Dficit de agua = Volumen de agua corporal normal - Volumen de agua corporal real Considerando que esta patologa es propia de pacientes de edad avanzada y la posibilidad cierta de hacer trombosis, es necesario el uso de heparina profilctica y muchas veces el uso de haparina a dosis plena. El tratamiento de mantencin es semejante al usado en la cetoacidosis. La mayora de los pacientes se logran controlar posteriormente con rgimen exclusivo o con la incorporacin de hipoglicemiantes orales.

3.A.

HIPOGLICEMIA

Definicin Cuadro clnico que aparece con glicemias inferiores a 50 mg/dl y que cede con la administracin de glucosa va oral o endovenosa. Entre las causas de hipoglicemia tenemos: 1. Relacionadas con la diabetes: - falta de colacin - ejercicio sin precaucin - dosis excesiva de insulina - hipoglicemiante mal indicado - falla renal 2. No relacionadas con la diabetes: - insuficiencia cardaca - insuficiencia heptica - embarazo

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

B.

Clnica La hipoglicemia se manifiesta por 2 tipos de sntomas: los adrenrgicos y los neuroglucopnicos. 1. Sntomas adrenrgicos o neurovegetativos: se deben a la liberacin de catecolaminas, entre ellos tenemos: sudoracin fra, hipotermia, palidez, temblor de extremidades, palpitaciones. A veces arritmias, hipertensin sistlica y angina. La estimulacin del ncleo bulbar del neumogstrico provoca: sensacin de hambre, nuseas y vmitos. 2. Signos neuroglucopnicos: dependen de la sensibilidad variable a la falta de glucosa que tienen las distintas estructuras cerebrales; esto determina 3 tipos de manifestaciones: a.- Malestar general: caracterizado por astenia importante, psquica y fsica, ansiedad, irritabilidad, dificultad de concentracin, cefalea, sensacin de debilidad en las piernas y parestesias, hormigueos en la boca y en los dedos, cefalea, somnolencia, rara vez vrtigo y lipotimia. b.- Alteraciones de la esfera psiquitrica: confusin aguda tipo pseudoebriedad, agitacin, cambios de humor, trastornos de personalidad con comportamiento delictual y alucinaciones. c.- Alteraciones neurolgicas: inicialmente sntomas menores como alteraciones visuales, del lenguaje y de la marcha. En la medida que progresa la hipoglicemia podemos tener crisis convulsivas localizadas o generalizadas, hemiparesias, hemiplejias, hasta llegar al coma. C. Tratamiento Hipoglicemia insulnica: Se debe administrar azcar u otro hidrato de carbono de absorcin rpida por va oral si el paciente est conciente: 15 a 20 gr de azcar (1 cucharada grande disuelta en un vaso de agua). Puede repetirse si es necesario. Si el paciente est inconciente debe administrarse infusin de glucosa i.v.: 40 ml de suero glucosado al 30% rpido. Duplicar la dosis si no hay respuesta inmediata. (Precaucin: Muchas veces se administran cantidades exageradas de glucosa, que aumentan la hiperglicemia que habitualmente se observa luego de una hipoglicemia.) En forma excepcional la hipoglicemia no responde a la administracin de glucosa; se puede utilizar hidrocortisona. Una vez recuperada la hipoglicemia, el paciente debe ingerir una colacin extra de 25 gr de hidratos de carbono de absorcin lenta. Debe investigarse la causa de la hipoglicemia (ejercicio no programado o extenuante, falta de colacin entre las ms frecuentes). Si no hay causa aparente, debe reducirse la dosis de insulina correspondiente. Las hipoglicemias por insulina no requieren hospitalizacin, excepto que no se recuperen con el tratamiento de urgencia. Es prudente la hospitalizacin en los casos de intento de suicidio, independiente de la respuesta al tratamiento inicial. Hipoglicemia por hipoglicemiantes orales: Independiente del estado de conciencia, el tratamiento inicial consiste en administrar 40 a 80 ml de solucin glucosada al 30% i.v. rpida, seguido de un

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DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA

suero glucosado al 10% de mantencin durante 24 a 48 horas, manteniendo glicemias entre 150-200 mg/dl que aseguren la no repeticin de la hipoglicemia. (La clorpropamida puede alcanzar una vida media hasta de 72 horas). Deben estudiarse y corregirse los factores causales. Debe reevaluarse la indicacin y dosis del medicamento empleado. Todas las hipoglicemias por hipoglicemiantes orales deben hospitalizarse, sin considerar el estado de conciencia que tenga el paciente al momento de la consulta y sin considerar el hipoglicemiante usado. D. Tratamiento de Mantencin Transcurrido un tiempo prudente con un paciente conciente y sin vmitos y comprobada la tolerancia oral con agua, iniciar la alimentacin oral repartiendo la cantidad total de hidratos de carbono en 4 comidas cada 6 horas, que se consumirn 30 minutos despus de colocada la insulina cristalina, la que a su vez, tambin se definir con el control de HGT cada 6 horas. Pasadas 48 horas de estabilidad, cambiar a insulina lenta en cantidad igual a la suma de las dosis de insulina cristalina del da previo; en esta etapa es necesario indicar los hidratos de carbono repartidos en 4 comidas y 2 colaciones. Con respecto a la cantidad de hidratos de carbono, corresponde al 50-55% de las caloras totales que requiera un individuo segn su peso, actividad y estado sistmico en general. La conducta posterior, en cuanto al uso de insulina y/o hipoglicemiantes orales, depender del tipo de diabetes del paciente y de su estado nutricional.

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

INTRODUCCIN Y DEFINICIN
La cavidad pleural que es un espacio virtual, puede ser ocupado por lquidos de distintas naturaleza lo que se conoce como DERRAME PLEURAL, o por aire lo que se denomina NEUMOTRAX.

I.1.-

DERRAME PLEURAL

INTRODUCCIN La cavidad pleural contiene 7 a 14 ml de fluido, normalmente. La acumulacin de lquido pleural puede ocurrir por las siguientes causas: 1. Aumento de la gradiente de presin hidrosttica. 2. Disminucin de la presin hidrosttica. 3. Aumento de la permeabilidad por inflamacin pleural o pulmonar. 4. Filtracin de lquido desde el abdomen o por causa iatrognica, como infusin de soluciones cristaloides en cavidad pleural por migracin de catter venoso central. 5. Disminucin de la remocin de lquido por obstruccin del drenaje linftico. Las causas ms frecuentes de derrame pleural son: 1. Insuficiencia cardiaca congestiva. 2. Infeccioso (derrame pleural paraneumnico, tuberculosis, absceso subfrnico). 3. Cirrosis heptica. 4. Sndrome nefrtico. 5. Hipoalbuminemia. 6. Neoplsica. 7. Colagenopata. Una vez sospechada clnicamente la presencia de derrame pleural, ste debe ser corroborado con una Rx de trax. Al respecto, debemos saber lo siguiente: - Las posiciones debieran ser idealmente AP y LATERAL. - 175 ml opacifican seno costofrnico lateral. - Si el derrame llega hasta la 4 costilla por anterior, la cantidad aproximada es de 1.000cc. - En decbito, el derrame se va hacia posterior pudiendo dar una imagen de opacificacin difusa del pulmn, pero con buena visualizacin de los vasos pulmonares. 2.- ESTUDIO DEL LQUIDO PLEURAL Indicaciones Como principio general, todo derrame debiera ser puncionado. En insuficiencia cardaca podra observarse, excepto si se presenta como: - Derrame pleural unilateral izquierdo. - Derrame pleural bilateral de distinto tamao. - Evidencia de pleuresa. - Paciente febril. - Silueta cardaca normal a la Rx de trax.

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

Contraindicaciones No hay contraindicaciones absolutas, slo relativas, como por ejemplo: - Alteraciones severas de la coagulacin. - Pequea cantidad de lquido. - Ventilacin mecnica con uso de PEEP. - Infeccin activa en la zona puncionable. Tcnica Anestesia local. Raramente se requiere del uso de atropina, sedacin o analgesia previo al procedimiento. La Rx de trax confirma el derrame, al igual que la ecografa pleural, a realizar en casos seleccionados, que junto al examen fsico debieran guiar la seleccin del sitio para puncionar. La aguja debe insertarse 1 2 EIC ms abajo de donde la percusin se pone mate y en la mitad de la distancia entre la columna vertebral y la lnea axilar posterior por sobre el borde superior de la costilla. Se debe aseptisar la zona previamente, infiltrar el periostio de la costilla y la pleura parietal con lidocana al 1%. Luego se extrae el lquido con una jeringa que contenga 1 ml de heparina en concentracin 1:1000 para prevenir que cogulos dificulten la extraccin y apreciacin del lquido. Complicaciones Las complicaciones potenciales incluyen: - Dolor en el sitio de puncin. - Hemorragia (hematoma, hemotrax, o hemoperitoneo). - Neumotrax. - Empiema. - Infeccin de tejidos blandos. - Puncin de hgado o bazo. - Eventos vaso vagales. - Siembra de clulas tumorales por el trayecto de la aguja de puncin. - Efectos adversos a la lidocana. El neumotrax ocurre hasta en un 30% de los casos, usualmente pequeo y que puede ser observado. Rx de trax de control de rutina no est indicada. 3.ANLISIS QUMICO DEL LQUIDO PLEURAL En el lquido pleural se pueden determinar una serie de variables que nos permiten acercarnos al diagnstico o certificarlo, como por ejemplo, la cantidad de protena, LDH, ph, glucosa, amilasa y clulas mesoteliales. La determinacin de protena en el lquido pleural permite clasificarlos en transudado o exudado como un primer paso para orientarse hacia la etiologa de ste. Para definirlo como tal, debe cumplir con determinadas caractersticas. Es as como el exudado debe reunir al menos uno de los siguientes criterios (criterios de Light modificados): a) Relacin de protena pleural/srica > 0,50. b) LDH pleural/srica > 0,6 o LDH pleural > 45% del lmite mayor normal srica. c) Colesterol pleural > 45 mg/dl.

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO EXUDADO INFECCIOSAS Neumona bacteriana. Pleuresa tuberculosa. Absceso subfrnico. Ruptura esofgica espontnea. NEOPLASIAS Carcinoma. Linfoma. Mesotelioma. Pleuritis lpica. Pleuresa reumatolgica. Pancreatitis. Embolismo pulmonar. Pleuresa urmica. SDRA.

CONECTIVOPATA DESRDENES INFLAMATORIOS

CAUSAS DE DERRAME PLEURAL DE TIPO TRANSUDADO DERRAMES SIEMPRE Insuficiencia cardaca congestiva. TRANSUDADOS Cirrosis heptica. Sndrome nefrtico. Hipoalbuminemia. Atelectasias. EXUDADOS CLSICOS QUE PUEDEN SER TRANSUDADOS

Neoplasias. Embola pulmonar. Sarcoidosis Derrame pleural hipotirodeo.

OTRAS VARIABLES TAMBIN NOS SUGIEREN CIERTAS PATOLOGAS Protena pleural y LDH TBC tiene casi siempre protenas > 4,0/dl. Mieloma mltiple tiene protenas pl. entre 7,0 y 8,0 g/dl. LDH >1.000 UI/L es caracterstica de empiema, pleuresa reumatolgica y a veces se observan con neoplasias. Glucosa pleural Los exudados y transudados tienen glucosa en lquido pleural similar al plasmtico. Glucosa < 60 mg/dl o la relacin < 0,5 se presenta en los siguientes exudados: - Pleuresa tuberculosa. - Empiema. - Derrame neoplsico. - Pleuresa reumatodea. - Pleuritis lpica. - Ruptura esofgica.

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

Ph pleural

Ph pleural <7,30 se presenta en las mismas patologas con glucosa baja en el lquido. El ph normal del lquido es aproximadamente 7,60. Un nivel de amilasa pleural mayor al lmite normal alto plasmtico o una relacin pleural/plasmtica >1,0, sugiere las siguientes patologas: - Pancreatitis aguda. - Derrame pleural de pancreatitis crnica. - Ruptura esofgica. - Neoplasia.

Amilasa pleural

Recuento celular y frmula diferencial El recuento casi nunca es diagnstico. Los cuadros agudos tienen recuento elevado y de predominio polimorfonuclear. Los cuadros de TBC, linfoma, neoplasias, sarcoidosis o quilotrax tienen predominio de linfocitos. Eosinofilia pleural Definido como eosinfilos del lquido pleural > al 10% del total de clulas nucleadas, sugieren proceso benigno generalmente y el diagnstico diferencial se hace con: - Neumotrax. - Hemotrax. - Infarto pulmonar. - Drogas. - Asbestosis con derrame pleural. Clulas mesoteliales En pequea cantidad son normales. Si en los lquidos con caractersticas de exudados, el recuento es > a 5% de clulas mesoteliales, es poco probable que sea TBC.

DIAGNSTICOS QUE PUEDEN ESTABLECERSE DEFINITIVAMENTE POR ANLISIS DEL LQUIDO PLEURAL
ENFERMEDAD EXMENES DIAGNSTICOS EN LQUIDO PLEURAL

Empiema Neoplasia Pleuritis lpica Pleuresa tuberculosa Ruptura esofgica Pleuresa mictica Quilotrax Hemotrax Urinotrax

Observacin (Pus, Olor Ptrido); Cultivo (+) Citologa (+) Clulas Le(+); Ana >1 en lquido pleural Baciloscopa (+); Cultivo(+) Amilasas elevadas;Ph bajo en lquido pleural Tincin (+) para hongos Triglicridos >110 mg/dl Hematocrito pleural/srico > 0,5 Creatinina pleural/srica > 1,0

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

El estudio del lquido junto con la clnica da diagnstico en el 75% de los pacientes. Un 25% puede no ser interpretado posterior a la puncin; la mayora de stos son exudados. Algunos derrames se resuelven espontneamente, siendo variable el tiempo de resolucin como por ejemplo: - Embola pulmonar: 5-7 das sin infarto; 7-14 das con infarto en Rx. - Derrame pleural no complicado: 1 o 2 semanas. - Derrame pleural benigno por asbestosis, pleuresa reumatodea, pleuritis por radioterapia: meses. - Pleuresa tuberculosa: 6 semanas a 4 meses. - Sndrome de injuria post ciruga cardaca: varias semanas. - Postciruga abdominal: pocos das. - Los derrames pleurales carcinomatosos no se resuelven nunca espontneamente.

4.-

SEGUIMIENTO DEL DERRAME PLEURAL DE DIFCIL DIAGNSTICO En estos casos pueden realizarse los siguientes procedimientos diagnsticos: ECOTOMOGRAFA PLEURAL - Permite identificar derrames pleurales pequeos y los puede diferenciar entre libres y loculados. - Sirve de gua para puncin diagnstica o teraputica. - Puede diferenciar entre derrames loculados y masas slidas. - Las caractersticas intrnsecas de un derrame pueden ser tambin identificadas por este procedimiento. TOMOGRAFA COMPUTADA - Logra distinguir las tres fases distintas de un empiema. - Puede distinguir entre derrame pleural y masa pulmonar. - Visualiza bien pequeos neumotrax que no se definen claramente en la Rx de trax, sobretodo en decbito. - Determina claramente parnquima pulmonar bajo un derrame extenso, que en la Rx de trax se proyecta borrosamente. - Permite medicin del grosor de la pleura y caracterizar eventuales masas pleurales. - La utilizacin de este recurso permite definir conductas. BIOPSIA PLEURAL PERCUTNEA TORACOSCOPA BRONCOSCOPA BIOPSIA PLEURAL ABIERTA O POR VIDEOTORACOSCOPA

A.-

B.-

C.D.E.F.-

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

CLASIFICACIN Y MANEJO DEL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
MANEJO CARACTERSTICAS MANEJO CARACTERSTICAS No Significativo Pequeo No se punciona. Grosor <1 cm Rx Lateral Antibiticos Tpico Grosor >1 cm Rx lateral Slo antibiticos. Ph > 7,20 Vigilancia mdica. Glucosa >40 mg/dl LDH <1.000UI/L Gram y cultivos negativos Complicacin incierta No loculado Antibiticos. Ph entre 7,0 y 7,20 Toracocentesis seriada Glucosa >40 mg/dl LDH >1.000 UI/L Gram y cultivos negativos Complicado simple Ph <7,0 Antibiticos. Glucosa<40 mg/dl Pleurostoma. LDH>10000UI/L Gram y cultivos positivos. No loculado. No purulento. Complicado complejo Ph<7.0 Pleurostoma. Glucosa<40mgg7dl Antibiticos. Gram y cultivos positivos. Decorticacin si falla lo Lquido sin aspecto purulento. anterior. Multiloculado Empiema simple Lquido purulento Antibiticos Uniloculado Pleurostoma Decorticacin si no se resuelve

Empiema complejo

Lquido purulento. Mltiples loculaciones.

Antibiticos. Pleurostomas varias. Decorticacin frecuente por falla de lo anterior.

En los derrames complicados complejos, empiema simple y complicado se puede colocar estreptokinasa o uroquinasa intrapleural. No hay experiencia al respecto en HUAP. 5.ENFRENTAMIENTO DE UN DERRAME PLEURAL METASTSICO 1. Tratamiento del primario susceptible a tratamiento sistmico. 2. Si persiste derrame a pesar de lo anterior y es sintomtico, realizar pleurocentesis evacuadora, eventual pleurodesis o derivarlo. 3. Si el derrame es asintomtico, slo observacin. CUNDO SE DEBERA HOSPITALIZAR A UN PACIENTE CON DERRAME PLEURAL EN UN SERVICIO DE URGENCIA? - Si el derrame se acompaa de una neumona. - Si el derrame se presenta en un diabtico febril. - Si el derrame es masivo y desva el mediastino. - Si el derrame se acompaa de dificultad respiratoria (polipnea, cianosis). - Si el derrame se acompaa de compromiso hemodinmico (TEP).

6.-

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SINDROME DE OCUPACIN PLEURAL NO TRAUMTICO

II.- NEUMOTRAX ESPONTNEO

Se define como la acumulacin de aire en la cavidad pleural. Espontneo Primario - Se produce en pulmn sano. - Preferentemente en el hombre. - Frecuentemente estos accidentes se originan en reposo, secundarios a la ruptura de pequeas vesculas subpleurales, situadas en los vrtices pulmonares. - Se origina como complicacin de una enfermedad preexistente (necrosis de metstasis pulmonares, LCFA, asma severa, neumona por Pneumocystis carinii). - Despus del primer neumotrax, existe un 10% de posibilidad de recurrencia. Despus del segundo neumotrax, sta aumenta a un 40%.

Espontneo Secundario

CLNICA Anamnesis Examen fsico

Dolor pleurtico de inicio brusco y/o disnea Puede ser (-) en neumotrax pequeo o presentar disminucin del murmullo vesicular con hipersonoridad a la percusin. Si es masivo y a tensin, la dificultad respiratoria puede ser severa e incluso fatal. Puede presentar cianosis de acuerdo a la cuanta de l. Si es pequeo, tambin puede desarrollar falla respiratoria si se presenta en un pulmn muy deteriorado. Rx Trax: debe ser idealmente espiratoria y de pie porque se facilita la deteccin de neumotrax pequeos. Si debe realizarse Rx en decbito supino, hay que recordar que el aire pleural con frecuencia no se acumula en el vrtice pulmonar, sino tiende a hacerlo en el receso subpulmonar y a lo largo del borde anterointerno del mediastino.

RADIOLOGA

TRATAMIENTO Depende de varios factores : - de la intensidad de los sntomas y de las alteraciones funcionales que produce, especialmente la hipoxemia. - del volumen del neumotrax. - de su evolucin.

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SINDROME DE OCUPACION PLEURAL NO TRAUMTICO

- Paciente sano, asintomtico Neumotrax < 15% sin aumento en control Rx. a las 24 hrs. - Paciente con Neumotrax > 15% o con aumento en el control Rx.

Reposo relativo. Oxgeno. Ejercicios respiratorios. Pleurostoma clsica. No agregar aspiracin de rutina, salvo si no hay reexpancin adecuada. Producida la expansin pulmonar a la Rx. y si no se observa prdida de aire por 24 hrs., se procede al retiro del drenaje. Si a pesar de las medidas anteriores, contina la prdida de aire por ms de 4 das o no se logra la expansin pulmonar, se debe considerar ciruga.

- Neumotrax persistente.

Con el tratamiento antes mencionado, un 70% cura sin secuelas, mientras que el 30% restante experimenta un segundo episodio. En estas circunstancias debe indicarse la ciruga. Esta tambin puede ser la conducta luego de un primer episodio, en sujetos con actividades de riesgo como piloto de avin, andinista, buzo.

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HEMOPTISIS
1.DEFINICIN
Se define HEMOPTISIS a la eliminacin de sangre por la boca, generalmente acompaada de tos, proveniente del tracto respiratorio.

2.-

CLASIFICACIN

Con fines prcticos para el manejo de la hemoptisis es necesario clasificar a los pacientes de acuerdo a la cuanta del sangramiento en: 1.- Pacientes con hemoptisis leve: Son aquellos pacientes que presentan desde expectoracin hemoptoica hasta una eliminacin menor de 100 ml de sangre en 24 horas. 2.- Pacientes con hemoptisis moderada: Son aquellos pacientes que tienen hemoptisis entre 100 ml y 400 ml de sangre en 24 horas. 3.- Pacientes con hemoptisis masiva: Son aquellos pacientes que eliminan ms de 400 ml de sangre en 24 horas. Es importante sealar que la mortalidad en la hemoptisis masiva no slo tiene relacin con la cantidad de sangre eliminada en 24 horas, sino tambin, con la velocidad de sangramiento. As la mortalidad de una hemoptisis de 600 ml en 4 horas es aproximadamente 70 %.

3.-

ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes de hemoptisis son: - Bronquitis crnicas. - Bronquiectasias. - Tuberculosis pulmonar. - Cncer bronquial. - Tromboembolismo pulmonar. - Estenosis mitral. - Sindrome de Goodpasteur. - Granulomatosis de Wegener. - Trauma torcico. - Cuerpo extrao. - Quiste hidatdico pulmonar. - Infecciones micticas, aspergilosis.

4.- HEMOPTISIS LEVE

Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: La causa de la hemoptisis. El sitio de sangramiento. Cuanta y velocidad de sangramiento. 1. Anamnesis dirigida a.- Hacer el diagnstico diferencial con: Sangramiento nasal o bucofarngeo. Hematemesis.

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HEMOPTISIS

En un gran nmero de pacientes esto es posible con una buena anamnesis y examen fsico. b.- Interrogar sobre antecedentes de fumador, tos, Expectoracin crnica, mucosa y/o mucopurulenta (bronquitis crnica) uso de broncodilatadores en tableta o en inhaladores. Lo que sangra en las hemoptisis por bronquitis crnicas son los vasos superficiales de la mucosa bronquial. c.- Establecer si hay antecedentes de tuberculosis pulmonar actual o antigua. Es muy frecuente que la TBC pulmonar deje como secuela Bronquiectasias. d.- En la Estenosis Mitral est generalmente el antecedente de enfermedad reumtica. En estos casos de hemoptisis lo que sangra son las venas bronquiales. e.- Si coexiste la hemoptisis leve con cuadro agudo de tos y expectoracin purulenta sugiere bronquitis aguda. f.- Si la hemoptisis coexiste con expectoracin ptrida se debe pensar en absceso pulmonar o quiste hidatdico infectado o complicado. g.- Si hay antecedentes de hemoptisis recidivante se debe pensar en TBC y/o bronquiectasia. h.- En caso de expectoracin hemoptoica (a veces sangre roja o algo oscura) sin causa aparente en sujeto fumador mayor de 40 aos debe sospecharse carcinoma broncognico. i.- Si hay hemoptisis seguida de dolor pleurtico y disnea es sugestivo de tromboembolismo pulmonar. j.- Una historia previa de enfermedad renal y de hemoptisis debe hacer pensar en un sndrome de Goodpasteur o granulomatosis de Wegener. k.- Si hay hemoptisis con sndrome febril y expectoracin purulenta o hemtica, se debe pensar en neumonia. 2. Examen fsico completo 3. Exmenes de apoyo diagnstico Se debe efectuar siempre. - Baciloscopia de urgencia. - Radiografa de trax. - Saturometra. La Baciloscopa es un examen fcil de efectuar, barato y que puede certificar el diagnstico etiolgico. La radiografa de trax es patolgica en aproximadamente el 60 a 80% de los casos de hemoptisis. 4. Tratamiento La labor del mdico en box de urgencia frente a un paciente con hemoptisis leve (de menos de 100 ml en 24 horas) es tratar de precisar su cuanta y establecer un diagnstico probable. 1.- Reposo. 2.- Si hay tos importante, codena 15 mg c/8 horas o codena al 1 % 15 gotas c/8 horas. 3.- Si hay signos de infeccin bronquial, ampicilina 500 mg c/6 horas o amoxicilina.

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HEMOPTISIS

4.- Interconsulta al consultorio o medicina interna del hospital correspondiente. 5.- Indicacin de Hospitalizacin en Hemoptisis leve: - Tromboembolismo pulmonar. - Cuerpo extrao. - Saturacin de oxgeno menor de 90% o radiografa con infiltracin alveolar. - Patrn de sangramiento recurrente, 25 ml por da. - Frecuencia respiratoria > 30 min.

5.-

HEMOPTISIS MODERADA

En estos pacientes el volumen de la hemoptisis es mayor (entre 100 ml y 400 ml en 24 horas). Lo fundamental en estos casos es tratar de determinar: 1.- La causa de la hemoptisis. 2.- Establecer el sitio de sangramiento. 3.- Medir la repercusin de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso. Las causas ms frecuentes de hemoptisis moderada son la tuberculosis y la bronquiectasia. Cuando existe aspergilosis parasitaria de cavidades, pueden sangrar hasta en un 78% de los enfermos. 1. Establecer el sitio de sangramiento Ayudan a establecer el sitio de sangramiento, en especial, la radiografa de trax y la fibrobroncoscopa (se efectuar slo a pacientes hospitalizados). Con radiografa de trax y broncoscopa, en 50% de los enfermos no es posible establecer el diagnstico por lo que se requiere TAC de trax, que es de mayor rendimiento. 2. Determinar la repercusin de la hemoptisis sobre el intercambio gaseoso Es posible realizarlo con un examen fsico cuidadoso y con un examen de gases en sangre arterial o saturometra. 3. Examen fsico completo 4. Gasometra arterial Es un examen esencial en estos pacientes, pues permite evaluar objetivamente el intercambio gaseoso. Si la saturacin de oxgeno es del 90% o mayor respirando aire ambiental, traduce un intercambio gaseoso aceptable. 5. Tratamiento El paciente debe ser, idealmente, trasladado al Hospital del Trax o a su hospital correspondiente, previa coordinacin y aceptacin por el residente. Condiciones para el traslado 1.-Ambulancia. 2.- Oxgeno por bigotera o mscara segn lo requiera de acuerdo a la saturacin de oxgeno . 3.- Semisentado, recostado sobre el hemitrax afectado.

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HEMOPTISIS

4.- No dar sedante de tos si sta no es muy molesta o si el sangramiento es importante por el peligro de aspiracin. 5.- Va venosa perifrica . Si no es posible el traslado se hospitalizar transitoriamente en el Servicio de Medicina hasta lograr ste. El manejo inicial debe estar orientado a precisar el diagnstico etiolgico, con Rx de trax, fibrobroncoscopia y TAC si fuese necesario. Las medidas teraputicas iniciales son similares a las sealadas en las condiciones de traslado y evitar KNTR.

6.-

HEMOPTISIS MASIVA

Esta hemoptisis, al igual que las moderadas, se originan en el sistema bronquial arterial sistmico. Las anastomosis entre las arterias bronquiales terminales y las arterias pulmonares precapilares son los principales lugares donde se generan. La bronquiectasia y la tuberculosis pulmonar son las causas ms frecuentes, junto a las aspergilosis parasitaria. Tratamiento 1.- Oxigenoterapia. 2.- Hospitalizacin en UTI o Unidad de Cuidado Intermedio. 3.- Broncoscopa de urgencia, antes de 4 horas. 4.- Rx AP y lateral de trax. 5.- TAC de trax. 6.- Interconsulta a cirujano de turno y/o cirujano torcico. 7.- Va venosa perifrica (2) con reposicin de volumen. 8.- Si el paciente est en condiciones, traslado al hospital correspondiente previa coordinacin con residente de turno.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
1.- INTRODUCCIN
Las enfermedades respiratorias son una de las causas ms frecuentes de consultas en la atencin primaria, servicios de urgencia y SAPUS, aumentando en perodos invernales. En los adultos mayores, la neumonia es la tercera causa especfica de muerte. Su gravedad est definida por factores de riesgo conocidos, los que determinarn su tratamiento y el lugar donde realizarlo. Es necesario mencionar que los pacientes que consultan en urgencia, en muchas ocasiones vienen ya con tratamiento antibitico que no ha logrado la mejora del cuadro, lo cual hace al paciente de mayor riesgo. La forma de presentacin de la neumonia es muy variable, sobre todo en pacientes de edad, por lo que debe existir un alto ndice de sospecha por parte del mdico.

2.- DEFINICIN
Es un proceso infeccioso de comienzo agudo, que cursa con inflamacin del parnquima pulmonar, comprometiendo los espacios alveolar y/o el tejido intersticial.

3.- ETIOLOGA
El cuadro puede deberse a la accin de uno o varios agentes etiolgicos simultneos. Algunos antecedentes clnicos pueden orientar hacia el diagnstico etiolgico, siendo ello de utilidad para el inicio del tratamiento antibitico.

4.- CLNICA
A. Anamnesis Debe sospecharse neumonia en un paciente con cuadro febril, tos seca o productiva, que puede acompaarse de aumento de la frecuencia respiratoria y/o dolor torcico con tope inspiratorio. Es importante consignar la forma de presentacin del cuadro: - Inicio brusco, tos productiva, fiebre alta y dolor pleural con tope inspiratorio es caracterstico de las neumonias llamadas tpicas y que son usualmente neumoccicas. - Inicio insidioso, tos irritativa, febrculas y sntomas extrapulmonares constituye la forma ms frecuente de presentacin de las llamadas neumonias atpicas causadas por microorganismos tipo mycoplasma, chlamydia, legionella y virus. B. Examen fsico Fiebre (en los ancianos menos frecuente). Taquipnea, taquicardia. Compromiso del estado general. Compromiso de conciencia. Sndrome de condensacin.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

5.- LABORATORIO Y EXMENES COMPLEMENTARIOS

Rx trax Placa frontal y lateral es indispensable. Define la extensin y eventual presencia de complicaciones (neumotrax, derrame, cavitaciones, masas). Controla la evolucin y la resolucin. Clasifica a las neumonias en: - Neumonia del espacio areo distal. - Bronconeumonia. - Neumonia intersticial. - Neumonia necrotizante. - Absceso pulmonar. - Neumonitis necrotizante o supurativa. Hemograma/VHS Orienta hacia el componente sptico expresndose tanto con una leucocitosis o leucopenia, asociada a una velocidad de sedimentacin elevada. Gases arteriales Define la falla respiratoria (PaO2 < a 60 mm hg), orienta a la cantidad de oxgeno suplementario requerido y su eventual necesidad de ventilacin mecnica. La saturometra es un parmetro de medicin ms rpido, no invasivo y que permite conocer la existencia de hipoxemia expresada como valores de saturometra < a 90% y el seguimiento de la terapia con oxgeno. Expectoracin Su valor es mayor cuando no se ha usado antibiticos y solamente debe efectuarse en paciente hospitalizado. La muestra debe ser producto de tos profunda y debe tener aspecto purulento. Debe ser transportada rpidamente y recibida en el laboratorio para su procesamiento (no ms de 15 minutos desde su obtencin). Se seleccionan para cultivo aquellas muestras en que a la tincin de Gram presentan > 25 PMN y < 10 clulas epiteliales por campo. El cultivo debe ser cuantitativo (criterios de Murray). Su sensibilidad y especificidad son bajas. La obtencin de la muestra no debe retrasar el inicio del tratamiento antibitico. Estudio del lquido pleural En todo paciente con neumonia que se acompaa de derrame pleural debe hacerse una puncin pleural diagnstica con estudio citoqumico, ph, y cultivo con antibiograma.

6.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

Recordar siempre: - Que estos criterios son slo orientadores. - Que no tienen igual valor predictivo. - Que a mayor nmero de criterios mayor gravedad.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS

1. Edad superior a 60 aos: Debe valorarse la edad fisiolgica ms que la cronolgica. 2. Presencia de comorbilidad: - EPOC. - Bronquiectasias. - Diabetes Mellitus. - Insuficiencia renal, heptica, cardaca. - Antecedentes de aspiracin hacia la va area. - Alteracin del sensorio. - Esplenectomizados. - Alcohlicos. - Desnutridos. - Inmunodeficiencia. 3. Alteracin del examen fsico (parmetros capaces de predecir un curso complicado o una mayor morbilidad y/o mortalidad): - Taquipnea > 30 rpm. - Hipotensin(< 90/60 ). - Alteracin del sensorio. - Evidencia de enfermedad infecciosa metastsica. 4. Exmenes de laboratorio que se asocian a gravedad - Leucocitos <4000 o > 30000. - Creatinina >1,2 mg/dl o nitrgeno ureico >20 mg/dl. - Hipoxemia < 60 mmhg. Hipercapnia > 50 mmhg respirando aire ambiental. - Acidosis metablica. - Coagulopata. - Alteraciones Rx: - compromiso multilobar. - presencia de excavaciones. - aumento de infiltrados. - derrame pleural.

7.- TRATAMIENTO
Sobre la base de los siguientes criterios: edad, presencia de comorbilidad, necesidad de hospitalizacin y gravedad de la neumonia, se definen cuatro grupos de pacientes que orientarn al tratamiento emprico inicial.

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NEUMONIAS EXTRAHOSPITALARIAS
CUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL DE LA CUADRO RESUMEN DE TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL DE LA NEUMONA NEUMONIA EXTRAHOSPITALARIA INMUNOCOMPETENTES EXTRAHOSPITALARIA EN PACIENTES EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES GRUPO GRMENES TRATAMIENTO PROBABLES Nuevos macrlidosi 1.Neumonia en pacientes con 60 S. pneumoniae aos o menos, sin comorbilidad M. pneumoniae o y que puede tratarse Virus respiratorios Eritromicina 500 mg vo c/6 ambulatoriamente. C. pneumoniae hrs. X 10 das. H. influenzae o Amoxicilina 500 mg vo c/8 hrs. x 10 das o Penicilina sdica 2 mill c/12 hrs. x 7 das Si se sospecha mycoplasma o chlamydias se sugiere 14 das de tto. Amoxicilina + Inhibidores de 2.Neumonia en paciente >60 S. pneumoniae b-lactamasa (500 mg) 1 comp. aos o con comorbilidad y que H. influenzae puede tratarse ambulatoriamente Bacilos Gram. negativos c/8 hrs. x 10 das.ii o S. ureas Cfalosporinas de 2 gen.500 Virus respiratorios mg c/12 hrs. vo x 10 das. Macrlidos nuevos. Ceftriaxona 1 gr ev c/24 hrs. 3.Paciente de cualquier edad con S. pneumoniae Si se sospecha grmenes neumonia que requiere H. influenzae atpicos agregar: tratamiento hospitalizado (no en Polimicrobianos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. UTI). (incluidos anaerobios) u otro macrlido de nueva Legionella generacin. S.aureus En diabtico, agregar C. pneumoniae Cloxacilina 8-12 grm/da. Virus respiratorios En sospecha de anaerobios, agregar Clindamicina ev 600 mg c/8 hrs. Duracin del tto: 10-14 das. Si la evolucin es favorable pasar a va oral al 4 da. Ceftriaxona 2 gr ev c/24 hrs. + S. pneumoniae 4.Paciente con neumonia grave Bacilos Gram. negativos Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs. que requiere hospitalizacin en Agregar otros antibiticos M. pneumoniae UTI. segn condiciones sealadas en Legionella sp grupo 3. Virus respiratorios Duracin del tto: 14-21 das.

i ii

Claritromicina: 500 mg c/12 hrs. x 10 das o Azitromicina 500 mg c/24 hrs. x 6 das. Amoxicilina + cido Clavulnico o Ampicilina + Sulbactam.

CONSIDERACIONES GENERALES A menos que haya un gran deterioro clnico, no debe cambiarse la terapia antibitica en las primeras 72 hrs. Siempre cubrir neumococo.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO
1.- INTRODUCCIN
El paro cardiorrespiratorio es la mxima emergencia que el profesional mdico enfrenta, porque representa riesgo inminente de muerte. El objetivo de la reanimacin es restituir la funcin cardaca en el ms breve plazo posible y evitar las complicaciones.

2.- DEFINICIN
El paro cardaco se define como el cese de la actividad mecnica efectiva del corazn. Sin embargo, esta definicin no lo diferencia de la muerte, lo que resulta fundamental para la toma de decisiones. Para considerar un paro cardaco como tal es necesario que ello ocurra en el contexto de posible recuperacin. El verdadero paro cardaco es inesperado, brusco, habitualmente en pacientes que estn cursando una enfermedad estimada recuperable. Debe haber una conviccin razonable de que la calidad de vida ulterior sea aceptable. En ocasiones no es nada fcil diferenciar paro cardaco y muerte. Ninguna definicin puede sustituir juicio, experiencia clnica y tica profesional.

3.- DIAGNSTICO
Es clnico, fundado en la prdida de la conciencia, ausencia de pulso central y/o latido cardaco efectivo, apnea o respiracin agnica. La forma electrocardiogrfica del paro cardaco es importante conocerla pero no debe demorar el inicio de las maniobras de reanimacin. Una vez hecho el diagnstico de paro cardaco debe pedirse ayuda para constituir el equipo de trabajo que debe ser conformado por el primer ayudante, un internista y equipo de enfermera.

4.- TRATAMIENTO
Simultneamente a avisar y solicitar ayuda, debe iniciarse de inmediato el tratamiento bsico del paro cardaco. Los objetivos del tratamiento son dos: 1.- Generar un flujo sanguneo cerebral que permita la viabilidad de este parnquima. 2.- Restituir a la brevedad la funcin mecnica cardaca. Tratamiento bsico del paro cardaco: ABCD. A. Va area permeable Asegurar la permeabilidad de la va area superior mediante la inspeccin y luego el posicionamiento de la cabeza en hiperextensin, excepto en la sospecha de lesin cervical. B. Ventilacin a presin positiva Tcnica de eleccin en el medio intrahospitalario, es con cnula Mayo, mscara de goma, bolsa tipo amb y suplemento de oxgeno, 12 a 15 litros por minuto. C. Masaje cardaco externo Consiste en la aplicacin cerrada, rtmica y coordinada de compresin torcica, aplicando presin manual sobre la mitad inferior del esternn del paciente, localizado ste ltimo en decbito dorsal sobre una superficie rgida (suelo, camilla, tabla).

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

Se usan ambas manos, colocadas una sobre la otra, con el taln de la mano ubicado en posicin inferior, se comprime el trax del paciente. Debe considerarse que para optimizar la tcnica, el operador debe situar sus hombros verticalmente sobre el sitio de compresin, manteniendo los codos extendidos y rgidos. Si la fuerza no se ejerce en lnea recta hacia abajo, la compresin ser menos eficaz y el operador se agotar rpidamente. Frecuencia de compresiones: 100 por minuto. Amplitud de compresiones: Aproximadamente 1/3 del dimetro anteroposterior del trax del paciente. Efectuada cada compresin se debe aflojar toda presin sobre el trax para que este retome su posicin normal. La relacin compresin/relajacin es de 1:1. Coordinacin: Se debe coordinar ventilacin con las compresiones. Si la reanimacin la efecta un operador, la relacin compresin/ventilacin es 15:2; si es con dos operadores la relacin es 5:1. D. Instalar un monitor-desfibrilador Conectado al paciente para establecer el ritmo cardaco existente, tan pronto como sea posible, pues ello definir acciones y orientar la eleccin de drogas en la siguiente fase. Se considera aceptable desfibrilar a ciegas (esto es sin tener confirmacin electrocardiogrfica) si el contexto clnico del paro cardaco apunta en esa direccin. Incluso hay autores que sostienen que cuando hay una presuncin clnica fundada de evento coronario agudo debe intentarse la desfibrilacin de inmediato, obviados los pasos B y C de la tcnica de Reanimacin. Es experiencia clnica no infrecuente haber asistido a episodios de fibrilacin ventricular que siendo prontamente resueltos no requieran asistencia ventilatoria o masaje cardaco externo, con cabal recuperacin de la conciencia en segundos. Una vez instituido el tratamiento bsico del paro cardaco debe iniciarse el tratamiento avanzado, que fundamentalmente agrega dos aspectos. Primero, intubacin orotraqueal, tcnica que debe ser manejada con habilidad y rapidez por quien lo intenta. La intubacin en manos expertas no debera significar la interrupcin del masaje cardaco por ms de 10 segundos, si se excede este tiempo debe reanudarse el tratamiento bsico: ventilacin con mscara amb, oxgeno y masaje cardaco externo y solicitar el concurso de un anestesilogo. Se sugiere, para no provocar mayor hipoxemia al paciente, que el operador que intenta la intubacin lo haga en apnea para que su propia necesidad de ventilar le haga evidente la del paciente y no exceda los plazos prudenciales. Una vez intubado el paciente debe ser ventilado con bolsa tipo amb y oxgeno al 100%, o si se dispone, de un artefacto de ventilacin asistida. Adicionalmente el tubo orotraqueal puede usarse como va de administracin de algunos frmacos (Adrenalina, Atropina, Lidocana). El segundo paso adicional es la habilitacin de, al menos, una va venosa perifrica, para la administracin de fluidos, frmacos, toma de exmenes. Una vez que el paciente recibe masaje cardaco externo efectivo, ventilacin a presin positiva por tubo orotraqueal con oxgeno al 100%, se dispone de monitoreo electrocardiogrfico continuo y va venosa permeable, se puede considerar que recibe tratamiento de Reanimacin Avanzada apropiado. Aun as, en las mejores manos el flujo sanguneo cerebral no exceder el 30% del valor normal. Por lo mismo, el paso siguiente es restituir la funcin de la bomba cardaca.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

Cuando el paro cardaco es debido a fibrilacin ventricular se debe tratar sta con descarga elctrica no sincronizada, habitualmente en la secuencia de 200, 200 a 300 y 360 Joules. De mostrarse refractaria deber usarse adicionalmente drogas segn el contexto clnico del caso. No debemos olvidar que alteraciones hidroelectrolticas y cido-base pueden conducir a fibrilacin ventricular refractaria. La taquicardia ventricular habitualmente degenera en fibrilacin ventricular. Si ello no ocurre, la taquicardia ventricular debe ser cardiovertida en forma sincronizada. Los paros en asistola, bradicardia extrema y disociacin electromecnica no requieren descargas elctricas. El eje de su tratamiento, luego de instituida la Reanimacin Avanzada, es el uso apropiado de drogas y/o marcapaso.

5.- MONITOREO
Es esencial que durante un paro cardaco se vigile de cerca y frecuentemente: 1.- Pulso (Carotdeo y Femoral). Permite evaluar la efectividad del masaje cardaco al palpar la onda de presin generada durante las Maniobras de Reanimacin. Es la nica forma aceptable de evaluar el masaje cardaco o la actividad cardaca espontnea, especialmente cuando sta recin se reinicia. 2.- Posicin del tubo orotraqueal. ste puede desplazarse fcilmente. Asegurarse tambin de la efectividad y simetra de la ventilacin. 3.- Ritmo Cardaco. Mediante un monitor-desfibrilador electrocardiogrfico. Permite el diagnstico de las diversas formas elctricas de paro cardaco y orienta hacia su tratamiento. La sola presencia de complejos elctricos de aspecto normal no es indicacin de cesar las Maniobras de Reanimacin, tampoco la presencia de complejos QRS, secundarios al masaje cardaco, garantiza que ste sea efectivo o satisfactorio. La saturacin de la hemoglobina, el electrocardiograma, la PCO2 espirada, los GSA y cido-base, etc., no son necesarios durante el paro cardaco y en general el tiempo y atencin que demandan se sustraen al apropiado manejo de l. S tienen gran utilidad una vez restablecida la circulacin espontnea.

6.- DROGAS A USAR EN EL PARO CARDACO

A. Adrenalina: Es la ms importante. Bsicamente es un poderoso beta, y en menor grado, alfa estimulante. Incrementa la respuesta inotrpica y cronotrpica cardaca, aumenta la presin arterial media, produce un aumento del flujo sanguneo cerebral y miocrdico, produce vasocontriccin perifrica. PRESENTACIN: Ampollas de 1 ml = 1 mg. DOSIS: 1 mg ev en bolo. Se puede repetir c/3-5 minutos. Alternativamente se puede usar la va orotraqueal. B. Lidocana: Se usa en casos de taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular refractaria. PRESENTACIN: Ampollas de 10 ml = 200 mg. DOSIS: 1- 1,5 mg/Kg ev en bolo.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

No olvidar que sus efectos se ven disminuidos por la acidosis, los trastornos electrolticos, la hipoxemia, etc. Est contraindicado en el bloqueo aurculoventricular avanzado con escape ventricular (conducira al paciente a la asistola). C. Sulfato de Magnesio: Indicado en episodios de taquicardia ventricular polimorfa (torcida de puntas), sospecha de hipomagnesemia (uso crnico de diurticos), fibrilacin ventricular refractaria. PRESENTACIN: Matraz 2/3 M = 250 cc. DOSIS: 1 mg/Kg. D. Isoprotenerol: (Isuprel). Uso controversial, en todo caso requiere un cuidadoso juicio clnico y experiencia. No es droga de primera lnea. PRESENTACIN: Ampolla 5 ml = 1 mg. E. Otras drogas: Morfina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Amrinona, Aminofilina, Amioradona, etc., no se usan hoy en el paro cardaco.

7.- CONDUCTA A SEGUIR UNA VEZ SUPERADO EL PARO CARDACO

Una vez restituida la circulacin espontnea deber hacerse todo esfuerzo necesario para estabilizar al paciente y evitar recidivas del paro cardaco (corregir hipoxemia, hipercapnia, acidosis, trastornos electrolticos, hipovolemia). Todo paciente que ha superado un paro cardaco, una vez estable, debiera trasladarse a una unidad de terapia intensiva y observarse por al menos 24 horas, excepcin hecha de aquellos que inicialmente requieran otro procedimiento urgente.

8.- INDICACIONES DE CESE DE MANIOBRAS

Una vez restablecida la circulacin espontnea no es necesario continuar con las maniobras, pero hay que estar seguro de ello, es decir, debe haber claramente actividad cardaca mecnica. La decisin de detener las maniobras por fracaso o falta de respuesta es compleja pues involucra aspectos ticos, humanos y tcnicos. Sin embargo, parece legtimo abandonar los intentos de reanimacin cuando hay consenso entre los mdicos acerca del fracaso de las maniobras. La experiencia seala que si la circulacin espontnea no se ha restituido a los 30 minutos o si la presin parcial de CO2 espirado est bajo 10 mmHg, las posibilidades de sobrevida son escassimas. El nivel de conciencia no es buen ndice porque todo paciente en paro cardaco la pierde, y an superado el episodio puede tomar desde segundos hasta varios das recuperarla en grado variable, dependiendo de la edad, el tiempo del paro, la causa, la enfermedad subyacente, etc. El tamao pupilar y su reactividad a la luz son pobres indicadores de recuperabilidad neurolgica, especialmente si se ha usado Adrenalina en la reanimacin. El test de Apnea, de naturaleza fundamentalmente clnica, de acuerdo a la legislacin chilena permite hacer diagnstico de muerte cerebral, pero conviene hacerlo en condiciones controladas bajo supervisin del intensivista.

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PARO CARDIORRESPIRATORIO

ALGORITMO PARO CARDIORRESPIRATORIO

DIAGNSTICO Prdida de Conciencia Ausencia de Pulso Central o latido cardaco Apnea o Respiracin agnica RESUCITACIN BSICA A. Asegurar Va Area Permeable B. Ventilacin asistida C. Masaje Cardaco externo D. Coneccin a Monitor Desfibrilador RESUCITACIN AVANZADA Intubacin Orotraqueal Instalacin de Va venosa Identificacin del ritmo cardaco
! !

Fibrilacin Ventricular

Asistola o Bradicardia extrema

TV Polimorfa

Torsin de Punta

Taquicardia Ventricular Monomorfa

Actividad elctrica sin pulso (disociacin EM)

! Desfibrilacin 200 200-300 360 Joules ! FV Recurrente (buscar y tratar causas reversibles) ! Adrenalina 1 mg. Adrenalina 1repetir iv en bolo, mg. iv en bolo, a 5 o, c/3 c/ 3 repetir a 5 o, Vasopresina 40 U Vasopresina 40 U IV dosis nica IV dosis nica ! Reiniciar desfibrilacin 1 x 360 J. ! Considerar uso de Anti Arrtmicos. Amiodarona, Lidocana, Magnesio, Procainamida ! Reiniciar Desfifrilacin

! Marcapaso transcutneo

! QT normal

! QT largo

! Cardioversin sincronizada

! Adrenalina 1 mg. IV Repetir cada 3 5

! Tratar Isquemia

! Corregir electrolitos

! 100-200-300-300 J

! Atropina 1 mg iv Repetir cada 3 5

! Corregir electrolitos

! Mg

! TV recurrente

! Buscar y tratar causas reversibles Hipovolemia Hipoxemia Acidosis Hipo/ Hiperkalemia Hipotermia Tamponamiento cardaco Neumotorax a tensin Tromboembolismo pulmonar Infarto miocrdico

! MPT ! Considerar cese de las maniobras de resucitacin ! Drogas: Amiodarana Lidocana ! Cardioversin sincronizada ! Drogas: Isuprel Lidocana

! Drogas: Amiodarona Lidocana ! Cardioversin sincronizada

! Drogas: Adrenalina 1 mg ev en bolo. Repetir c/3-5

! Atropina 1 mg iv (si la frecuencia es baja) repetir c / 3 5

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INTUBACIN TRAQUEAL
1.- IMPLEMENTACIN DEL LUGAR DONDE SE REALIZAR LA INTUBACIN TRAQUEAL
Objetivo: La adecuada implementacin del equipo de intubacin endotraqueal, tiene por objeto la inmediata disposicin por parte del mdico ejecutante de la tcnica, de todos los elementos necesarios para realizar un procedimiento expedito y seguro para el paciente.

2.- ELEMENTOS NECESARIOS EN EL EQUIPO DE INTUBACIN TRAQUEAL

1.- Tubos endotraqueales: deben ser transparentes para descartar la presencia de cuerpos extraos en su interior y deben constar de un cuff inflable denominado de alto volumen y baja presin. 2.- Laringoscopio: que funcione adecuadamente. La enfermera del servicio debe chequear su funcionamiento semanalmente, y solucionar problemas habituales como la carga de las pilas o la vigencia de la ampolleta. Debe contar con a lo menos 3 hojas curvas de diferente tamao. 3.- Mascarillas de ventilacin: Se debe contar con mascarillas de ventilacin adaptables a la bolsa de ventilacin o Amb. Estas mascarillas deben tener las siguientes caractersticas: 1.- Poseer un reborde de goma inflable que se adapte a la cara del paciente. 2.- Ser transparentes en su centro, para poder visualizar el contenido que eventualmente puede salir de la boca del paciente (vmito, secreciones, etc.). 3.- Para nuestra poblacin se debe contar con los tamaos 2, 3 y 4. 4.- Bolsa de ventilacin: esta bolsa es la denominada Amb, y debe poseer una conexin para la fuente de oxgeno. 5.- Fuente de oxgeno: debe contar con un flujmetro y una botella humedificadora, y naturalmente deben existir conexiones que lleven el oxgeno desde la fuente al amb o al tubo T de conexin. 6.- Cnulas de Mayo: deben encontrarse disponibles tamaos 2, 3, 4 y 5, y debe existir al menos una de cada tamao. 7.- Fuente de aspiracin: debe contar con mangueras no colapsables de un largo suficiente para llegar a nivel de la cabeza del paciente. 8.- Cnulas de aspiracin: transparentes y con orificio lateral para modular la fuerza de aspiracin. Deben encontrarse en envoltorio estril, pero el manejo de ellas en forma estril es slo necesario cuando se aspiran secreciones desde la va area del paciente, no as cuando se aspira la orofaringe. 9.- Guantes de procedimiento: persigue proteger al mdico de las secreciones del paciente. No es necesario realizar la intubacin endotraqueal con guantes estriles, ya que en su acceso a la va area el tubo debe pasar por una cavidad contaminada como es la boca y la orofaringe. 10.- Guantes estriles: Se deben usar cada vez que se aspire secreciones directamente de la va area del paciente a travs del tubo endotraqueal.

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INTUBACIN TRAQUEAL

11.- Conductor de tubo endotraqueal: gua metlica gruesa, recubierta de una envoltura plstica y moldeable que permite dar una determinada forma a la curva del tubo endotraqueal. No se debe usar siempre, sino slo cuando la curva natural del tubo no permite acceder a una laringe ubicada en forma anterior. 12.- Lubricante: que permita introducir y retirar el conductor fcilmente del interior del tubo. Habitualmente se usa Lidocana gel. 13.- Tela adhesiva: para fijar el tubo endotraqueal una vez posicionado. 14.- Cintas de gnero: para fijar el tubo en pacientes que eliminan muchas secreciones por la boca o en pacientes con barba. 15.- Pinza de Maggil: para dirigir el tubo hacia la glotis, especialmente en la intubacin nasotraqueal.

3.- REALIZACIN DEL ACTO DE INTUBACIN TRAQUEAL

Depende en gran parte del criterio clnico y la experiencia del operador. El procedimiento de intubacin debe ser realizado por el mdico responsable de la sala en que se encuentra el paciente, de manera tal que todos los mdicos que eventualmente pueden ser requeridos para intubar un paciente deben mantenerse adecuadamente entrenados, y conocer las normas de la Institucin al respecto. 1.- Indicaciones de intubacin traqueal: a.- Proteccin de la va area. b.- Mantenimiento de la va area permeable. c.- Higiene pulmonar. d.- Aplicacin de ventilacin con presin positiva. e.- Mantenimiento de una oxigenacin adecuada. - FiO2 requerida mayor a 60% (uso de ventilacin mecnica). - Uso de presin positiva de final de espiracin. 2.- Algunas sugerencias que pueden ser de vital ayuda son: a.- Siempre revise el adecuado funcionamiento de su equipo antes de proceder a intubar. Sobre todo si planea inducir hipnosis a su paciente: - Revise que su laringoscopio funcione y tenga la hoja adecuada. - Compruebe la indemnidad del cuff y de la vlvula de inflado del tubo. - Revise el poder de succin de su aspiracin y si cuenta con sondas adecuadas. - Cercirese de contar con cnulas de Mayo de tamao adecuado. - Compruebe el adecuado funcionamiento de su amb. - Compruebe que exista una mscara de ventilacin de tamao adecuado para la cara del paciente. - Verifique la existencia de una fuente de O2 cercana y habilitada. - Idealmente el paciente debe tener una va venosa permeable. b.- Si ha decidido intubar por va nasotraqueal lubrique el tubo con lidocana gel e idealmente utilice un vasoconstrictor nasal para evitar el sangrado de la fosa correspondiente. c.- Asegrese de contar con su Pinza de Maggil. d.- Preoxigene a su paciente con mascarilla, ya que le proporcionar un mayor rango de seguridad y de tiempo para proceder con la laringoscopa. e.- No introduzca en forma excesiva el tubo en la trquea. Cuando intuba bajo laringoscopa directa, la mejor posicin del tubo en la trquea es cuando el extremo superior del cuff queda inmediatamente inferior a las cuerdas vocales.

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INTUBACIN TRAQUEAL

f.- Utilice guantes de procedimiento, para protegerse de las secreciones del paciente. g.- En la intubacin vigil, utilice anteojos protectores para evitar el contacto de las secreciones del paciente con sus conjuntivas. h.- Evite tocar el extremo anterior del tubo (el que quedar en la trquea del paciente) con sus manos, para evitar contaminaciones anexas al ya obligado paso del tubo por la boca. i.- En caso de intubacin difcil no dude en pedir ayuda. j.- En caso de duda respecto a la adecuada instalacin del tubo en la trquea, recuerde que el signo patognomnico de buena ubicacin es la existencia de una curva capnogrfica satisfactoria.. Todos los otros signos pueden llevar a error. Si no tiene capnografa, verifique la ubicacin del tubo observando la expansin torcica y comprobando la presencia de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. k.- Finalmente recuerde que el objetivo final no es la intubacin a como d lugar sino el manejo de la va area del paciente. La va area se puede manejar de varias otras maneras que no implican forzosamente intubacin (ventilacin con mascarilla, uso de mscara larngea, ventilacin jet, etc.). Si bien todas estas tcnicas tienen el potencial riesgo de la aspiracin de contenido gstrico, pues no sellan la va area, enfrentados a una va area difcil pueden constituirse en una medida salvadora para el paciente.

3.- Pacientes con riesgo de aspiracin de contenido gstrico 1.- Estmago lleno: Menos de 8 hrs. de ayuno para slidos (incluye leche). Menos de 4 hrs. de ayuno para lquidos transparentes. 2.- Paciente traumatizado. 3.- Patologa intraabdominal: obstruccin intestinal, peritonitis. 4.- Gastroparesia: frmacos, diabetes, uremia, infeccin. 5.- Enfermedad esofgica: reflujo gastroesofgico, trastornos de motilidad. 6.- Embarazo. 7.- Obesidad. 8.- Ingestin incierta de alimentos slidos o lquidos.

4.- Alternativas teraputicas ante el riesgo de aspiracin de contenido gstrico Enfrentado a esta situacin, el operador, idealmente, debe ser el anestesista de turno. a.- Intubacin vigil. b.- Intubacin en secuencia rpida o crush: la intubacin en secuencia rpida est indicada en todo paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, salvo cuando por motivos de ahorro de tiempo sea mejor intubar en forma inmediata y sin el uso de hipnticos y/o relajantes musculares (ej.: paro cardiorrespiratorio) Prcticamente todos los pacientes que son intubados en el Servicio de Urgencia caen en la categora de estmago lleno, por lo cual la tcnica abajo descrita debe ser conocida por todos los mdicos de la institucin. Sus pasos son:

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INTUBACIN TRAQUEAL

1.- Utilizacin de un bloqueador H2: con el objetivo de elevar el Ph gstrico, maniobra que disminuye los efectos deletreos del contenido aspirado. Se puede utilizar Ranitidina o Famotidina endovenosa. Esta ltima tiene la ventaja de ser ms potente y tener una latencia ms corta. Esta medida se utiliza slo si existe el tiempo necesario. 2.- Utilizacin de un acelerador del vaciamiento gstrico: con el objetivo de disminuir el volumen gstrico remanente y aumentar la contraccin del esfnter gastroesofgico. Se puede utilizar Metoclopramida o Domperidona endovenosa. Esta medida tambin se utiliza slo si existe tiempo suficiente. 3.- Utilizacin de un anticido directo no particulado: tiene la ventaja que su efecto es instantneo, pero la desventaja de aumentar el contenido gstrico, pues se requieren volmenes superiores a los 25 cc. No se puede utilizar cualquier anticido pues los particulados producen tanto dao en la mucosa respiratoria como el contenido cido del estmago. El anticido no particulado presente en el mercado es el citrato de sodio. 4.- Uso de una sonda nasogstrica para vaciar el estmago: su utilizacin es controversial, puesto que si bien disminuye el contenido gstrico, ya sea por vaciamiento directo o por induccin de vmito, nunca se puede estar seguro que el vaciamiento fue completo. Por otro lado, hay quienes sealan que una sonda nasogstrica hace incompetente el enfinter gastroesofgico. 5.- Preoxigenacin del paciente con mascarilla: tiene por objeto que el paciente tolere sin desaturar el perodo de apnea al que ser sometido durante la induccin. 6.- Induccin de hipnosis en forma endovenosa rpida: para disminuir al mnimo el tiempo entre la prdida de la conciencia y de los reflejos y el momento en que se sella la va area. Para ello se administra el hipntico (Tiopenthal, Etomidato, Propofol o Ketalar) a la mxima rapidez que permita la va venosa. 7.- Utilizacin de un bloqueador neuromuscular de latencia corta: persigue el mismo objetivo. Para ello, existen en el mercado dos relajantes musculares tiles en la actualidad: Succinilcolina, (1,5 mg/kg de peso) cuyo uso requiere de la precurarizacin con una pequea dosis de un relajante muscular no depolarizante 3 a 4 minutos antes (ej.: 3 a 5 mg de Tracrium), o Rocuronio (0,6 mg/kg de peso), caso en el cual se puede invertir la secuencia, es decir administrar el hipntico despus del relajante muscular. De este modo se obtienen tiempos de latencia de aproximadamente 45 seg. para la Succinicolina y de 60 seg. para el Rocuronio. Durante este perodo de latencia no se ventila al paciente con presin positiva para evitar distenderle el estmago. 8.- Uso de compresin cricoidea durante el perodo de latencia: durante el instante en que el paciente permanezca inconsciente y sin proteccin de la va area, en espera de la accin del relajante muscular, se presiona el cricoides contra los cuerpos vertebrales cervicales, ocluyendo el esfago para disminuir el riesgo de regurgitacin. Esta compresin slo se retira una vez que se ha comprobado la buena ubicacin del tubo endotraqueal en la va area, y se ha inflado el cuff.

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INTUBACIN TRAQUEAL

4.- SUGERENCIAS DE ENFRENTAMIENTO A UNA VA AREA DIFCIL

Existen diferentes alternativas quirrgicas y no quirrgicas que pueden resolver el problema de la va area difcil: 1.- Ventilacin con mascarilla. 2.- Mscara larngea. 3.- Intubacin retrgrada (usando una gua introducida por transcricodeo). 4.- Intubacin por transiluminacin. 5.- Intubacin usando fibrobroncoscopa. 6.- Ventilacin jet transcricodea. 7.- Cricotiroidotoma. 8.- Traqueostoma. Las tcnicas de colocacin de una mscara larngea, intubacin retrgrada, por transiluminacin y fibrobroncoscopa deben ser efectuadas por el anestesista de turno. La eleccin de alguna de estas tcnicas depende del criterio clnico del operador, de su experiencia en el uso de los diferentes elementos, de la disponibilidad de dichos elementos en el hospital y de la premura con que se debe actuar de acuerdo al estado clnico del paciente. En la pgina siguiente se expone el Algoritmo de la Va Area Problemtica elaborado por la American Society of Anesthesiologists, que es una buena aproximacin al enfrentamiento de esta situacin complicada.

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ARRITMIAS
NORMAS DEL BOX CONVERTIDOR
El objetivo del box convertidor es el monitoreo y control de las arritmias a objeto de evaluar el estado clnico del paciente, intentar cardioversin farmacolgica en caso de estar indicada y derivar al paciente en forma ambulatoria al cardilogo. Si es necesario hospitalizar al enfermo, debe intentarse una estabilizacin inicial. NO REQUIEREN DE BOX CONVERTIDOR - Bradicardias sinusales asintomticas. - Bloqueos AV de 1, 2 3 grado asintomticos. - Fibrilacin auricular crnica estable (FC= 60-100 x min). - Flutter auricular crnico bloqueado (FC= 60-100 x min). - Taquicardia sinusal. - Extrasistola supraventricular o ventricular aislada. AL INGRESAR AL BOX 1.- Asegurar va area permeable. 2.- Administrar oxgeno, si est clnicamente indicado. 3.- Obtener va venosa permeable. 4.- Monitoreo de ritmo y frecuencia cardaca, presin arterial, oximetra de pulso y ECG de 12 derivaciones. 5.- Obtener anamnesis: - presencia de angor, disnea o sncope. - antecedentes cardacos, pulmonares, renales, endocrinopatas. - uso, abuso de drogas. - exposicin a sustancias txicas. 6.- Realizar examen fsico: - Evale estado hemodinmico: presin arterial, perfusin perifrica, estado de conciencia. - Evale elementos de insuficiencia cardaca.

1.- BRADICARDIA
Absoluta = FC < 60 lpm o Relativa = FC menor que la esperada en relacin a la condicin basal o causa Sntomas o Signos serios debidos a la bradicardia? No Bloqueo AV 2 grado tipo II o Bloqueo AV de tercer grado S No ! Observe
! ! ! !

S Secuencia de Terapia - atropina 0,5 - 1,0 mg iv - MP transcutneo si hay - dopamina 5 - 20 g/k/minuto - adrenalina 2 - 10 g/minuto
!

Prepare MP transvenoso si desarrolla sntomas, use MP transcutneo hasta instalr SMPT

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ARRITMIAS

A considerar: - Si el paciente tiene sntomas y signos serios, asegrese de que stos estn relacionados con la bradicardia. - Las manifestaciones clnicas incluyen: Sntomas: angina, disnea, disminucin del nivel de conciencia. Signos: hipotensin, shock, congestin pulmonar, falla cardaca congestiva. - Si el paciente est sintomtico (ej.: Stokes Adams) no retarde la instalacin del MP transcutneo esperando tener una va venosa o el efecto de la atropina. - Los corazones transplantados no responden a atropina. Use MP transitorio, catecolaminas o ambos. - Atropina puede darse en dosis repetidas cada 3-5 minutos hasta un total de 0,03-0,04 mg/kg . - Nunca trate la combinacin bloqueo AV de tercer grado y latidos de escape ventriculares con lidocana. - Cuando use el MP transcutneo verifique la tolerancia del paciente y la captura ventricular. Si es necesario use analgesia y sedacin.

2.- TAQUICARDIA
EVALE AL PACIENTE estable / inestable? sntomas / signos graves? taquicardia sintomtica?
! ! !

ESTABLE Identifique uno de 4 tipos de taquicardia

INESTABLE Frecuencia cardaca rpida como causa de sntomas Prepare para Cardioversin inmediata

! !

Fibrilacin auricular Flutter auricular

Taquicardia a complejo Angosto

Taqicardia a complejo Ancho estable

ventricular mono / polimorfa

! Taquicardia

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ARRITMIAS

FIBRILACIN / FLUTTERAURICULAR
Evale si el paciente est inestable, si tiene funcin cardiaca deprimida, si hay presencia del sindrome Wolf Parkinson Whitte y determine la duracin de la arritmia, mayor o menor de 48 horas, para decidir conducta teraputica. Al paciente inestable trtelo rpido. Decida si la meta es convertir a ritmo sinusal o controlar la respuesta ventricular y la necesidad de anticoagular.
Propsitos: Controlar la frecuencia sinusal FE normal Verapamilo propanolol FE < 40% o ICC Digoxina o Amiodarona (slo uno) Convertir a ritmo sinusal < 48 horas CVE amiodarona o flecainide (slo uno) > 48 horas anticoagular x 3 semanas + CVE o CVE precoz: con propafenona heparina por BIC + ETE y TACO por 4 semanas ms CVE o amiodarona anticoagulacin seguido de CVE

FE < 40% o ICC

BIC: bomba infusin contnua FE: fraccin de eyeccin CVE: cardioversin elctrica ETE: ecocardiograma transesofgico TACO: tratamiento anticoagulante oral ICC: insuficiencia cardaca congestiva En el sindrome de Wolf Parkinson Whitte con fibrilacin auricular o flutter auricular utilizar de eleccin cardioversin elctrica y como antiarrtmico: amiodarona. Contraindicados: adenosina, verapamilo, propanolol, digoxina.

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ARRITMIAS

TAQUICARDIA A COMPLEJO ANGOSTO

Intente establecer un diagnstico ms especfico: - realice ECG de 12 derivaciones - historia clnica completa - utilice maniobras vagales Evale presencia de: - Taquicardia paroxstica supraventricular - Taquicardia auricular ectpica - Taquicardia auricular multifocal - Taquicardia de la unin o juncional

TAQUICARDIA SUPRA VENTRICULAR DE COMPLEJO ANGOSTO

MANIOBRAS VAGALES ! ADENOSINA ! VERAPAMILO ! DIGOXINA PROPANOL DILITIAZEM # ! CARDIOVERSIN ELCTRICA SINCRONIZADA

TAQUICARDIA A COMPLEJO ANCHO

FUNCIN CARDACA PRESERVADA

FRACCIN DE EYECCIN < 40% INSUFICIENCIA CARDACA CLNICA

!

CV ELCTRICA O PROCAINAMIDA O AMIODARONA

CV ELCTRICA O AMIODARONA

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ARRITMIAS

TAQUICARDIA VENTRICULAR ESTABLE MONOMORFA O POLIMORFA

&
PUEDE IR DIRECTO A CARDIOVERSIN ELCTRICA QT normal

TV MONOMORFA Funcin normal FE baja

TV POLIMORFA QT largo

Amiodarona o Lidocana (slo uno)

QT normal trate la isquemia corregir electrolitos Drogas: solo una lidocana o amiodarona o propanolol o - sotalol* / procainamida*

QT largo: sugiere Torcin de Punta corregir electrolitos Drogas: magnesio sobreestimulacin con MPT isoproterenol fenitona - lidocana

"

Funcin cardaca deprimida ! Amiodarona 150 mg IV sobre 10 minutos o Lidocana 0,5 a 0,75 mg/kg IV en bolo entonces use CARDIOVERSIN SINCRONIZADA

NOTAS 1.MPT: marcapasos transitorio. 2.*Drogas no disponibles. 3.Corregir electrolitos, en especial hipokalemia e hipomagnesemia.

ANTIARRTMICOS VERAPAMILO Ampolla de 5 mg / 2 ml. Diluir en 5-10 ml. - Indicacin: droga alternativa (despus de adenosina) para finalizar TPSV con QRS angosto, con presin arterial y funcin ventricular adecuada. - Dosis: - 2,5 a 5 mg i.v. durante 1 a 2 minutos diluido a 10 ml. - Efectos teraputicos mximos a los 3-5 minutos. - Si la TPSV persiste, 5 a 10 mg i.v. 15 a 30 minutos despus de la primera dosis. - En ancianos o cuando la presin arterial es limtrofe administrar en no menos de 3 a 4 minutos y en dosis menores (2-4 mg). - Si presin arterial es limtrofe puede utilizar previo a verapamilo, cloruro de calcio 2-4 mg/kg peso o gluconato de calcio 5-8 ml (ampolla al 10%/10 cc.).

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ARRITMIAS

- Contraindicacines: - Shock. - Taquicardia con complejo QRS ancho. - Fibrilacin/flutter auricular en el Sd. Wolf Parkinson White. - Taquicardia ventricular. - Insuficiencia Cardiaca grave. - EPA: excepto que la TPSV sea causa desencadenante del edema pulmonar. - Enfermedad del Ndulo Sinusal o Bloqueo AV en ausencia de marcapaso funcionante. - Precaucin: En pacientes con betabloqueo oral tener extrema precaucin (bloqueos, hipotensin). Utilizar slo en arritmias supraventriculares de complejo angosto o de origen supraventricular conocido. - Puede agravar falla ventricular izquierda en pacientes con disfuncin previa. - En caso de hipotensin postverapamilo: Colocar en posicin de Trendelemburg. Aportar volumen. Administrar cloruro de calcio 0,5-1 gramo i.v lento o gluconato de calcio 5-8 ml i.v lento (10 minutos). ADENOSINA Ampolla de 6 mg. - Indicacin: droga de eleccin para la mayora de las taquicardias paroxsticas supraventriculares a complejo angosto estables. - Dosis: - 6 mg i.v en 1 a 3 segundos, seguida con rapidez por un bolo de 20 ml de solucin fisiolgica. - si no hay respuesta en 1 a 2 minutos, doble la dosis a 12 mg i.v. - Contraindicacines: - uso crnico de dipiridamol: potencia efectos de adenosina. - uso crnico de teofilinas: bloquea accin de adenosina. - uso de carbamazepina: prolonga efectos. - no aconsejable en taquicardias a complejo ancho de origen incierto y en taquicardias por sobredosis de drogas. - Precauciones: - Efectos colaterales frecuentes pero transitorios como rubor facial, disnea o angina, corto perodo de asistola, ectopa ventricular. - En pacientes propensos a bradicardia o con defectos de conduccin AV que no tienen marcapasos funcionante. CEDILANID Ampolla de 0,4 mg / ml. - Indicacin: - control de frecuencia ventricular en la fibrilacin y flutter auricular.

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ARRITMIAS

- Dosis: - 0,4 mg diluido en 10 ml de sol. fisiolgica. - efecto se aprecia a los 20 minutos a 2 horas. - efecto mximo 1,5 a 3 horas despus. - Precauciones: - la cardioversin elctrica puede ser peligrosa en presencia de digital. - no usar en el Sd. Wolf Parkinson White con fibrilacin auricular rpida.

AMIODARONA Ampolla de 150 mg/3 ml. - Indicacin: Arritmias ventriculares - paro cardiaco por fibrilacin ventricular/ taquicardia ventricular refractaria a desfibrilacin y adrenalina. - taquicardia ventricular polimorfa, taquicardia a complejo ancho de origen incierto. - taquicardia ventricular estable. Arritmias supraventriculares - control de frecuencia ventricular en arritmias auriculares rpidas (fibrilacin auricular, flutter auricular). - cardioversin farmacolgica de la fibrilacin auricular. - aceptable para controlar la taquicardia auricular multifocal o ectpica. - Dosis: Infusin rpida - bolo de 5 mg / kg i.v. - 150 mg i.v. diluido en 20 ml en 10 minutos (15 mg por minuto). Puede repetir cada 10 minutos si es necesario. Infusin lenta - 360 mg en 6 horas (1 mg / min). Mantencin - 540 mg en 18 horas (0,5 mg/min). En el paro cardiaco: - 300 mg iv en bolo. Puede repetir 150 mg en 3-5 minutos. - Precauciones : - la administracin rpida en bolo puede provocar hipotensin severa en pacientes con disfuncin ventricular (intropo negativo y vasodilatador). - evitar su uso en pacientes con disfuncin tiroidea. - efecto proarrtmico.

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ARRITMIAS

LIDOCANA Ampolla al 2%/10 ml = 200 mg. Ampolla al 2% /5 ml = 100 mg. - Indicaciones: - paro cardiaco por FV/TV refractario a descargas y adrenalina. - taquicardia ventricular estable. - taquicardia a complejo ancho. - prevencin de recurrencia de FV /TV. - Dosis: En el paro cardiaco: - 1 a 1,5 mg/kg peso iv. - dosis adicional 0,5 a 0,75 mg/kg. repetir en 3 a 5 minutos. - dosis mxima total 3 mg/kg. - por tubo orotraqueal: 2 a 4 mg/kg diludo en 10 ml. En TV estable, taquicardia a complejo ancho: bolo de 1 a 1,5 mg/kg iv. despus de 5 a 10 minutos repetir bolo de 0,5 mg/kg peso iv. dosis mxima en bolo: 3 mg/kg peso. mantencin: 2 a 4 mg/minuto (1 gramo en 250 cc de SG 5% a 30-60 ml/hora).

- Precauciones: - reducir dosis en un 50% en > 70 aos o con bajo dbito heptico (IAM, shock, IC). - neurotoxicidad: somnolencia, desorientacin, ' agudeza auditiva, parestesias, temblor muscular, convulsiones. - depresin miocrdica: en pacientes con disfuncin VI. - bloqueo AV en pacientes con trastornos de la conduccin en dosis elevadas. ATROPINA Ampolla de 1 mg/ml. - Indicaciones: - Bradicardia sinusal sintomtica (absoluta o relativa). - Bloqueo AV a nivel nodal. - Paro cardaco en asistola, bradisistlico o actividad elctrica sin pulso (despus de epinefrina). - Dosis: Sin paro cardiaco (bradicardia): - 0,5 a 1 mg iv. Repetir con intervalos de 3 a 5 minutos. Dosis mxima 2 a 3 mg IV (0,03-0,04 mg/kg peso). Con paro cardiaco bradisistlico: - 1 mg i.v cada 3-5 minutos si persiste asistola. (0,04 mg/ kg es la dosis vagoltica mxima). - Por TOT: 2 a 2,5 mg diluido en 10 cc de SF o agua estril.

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ARRITMIAS

- Precauciones: - Dosis < 0,5 mg i.v pueden provocar bradicardia paradjica. - No es efectiva en bloqueo AV infranodal (de 2 grado Mobitz II) y BAVC con QRS ancho, puede provocar disminucin paradjica de la frecuencia cardaca. - Dosis excesiva: sindrome anticolinrgico (delirio, taquicardia, piel roja caliente, ataxia, visin borrosa). - Con precaucin en isquemia miocrdica e hipoxia. - Evite en bradicardia por hipotermia. - Contraindicaciones: - Glaucoma. - Sindrome prosttico. SULFATO DE MAGNESIO Ampolla al 25% en 5 cc (1,25 gramos por ampolla). - Indicaciones: - Tratamiento de eleccin en torsin de punta con pulso. - Paro cardiaco con deficiencia de magnesio conocida o sospechada (sospechar en uso crnico de diurticos, desnutridos, alcohlicos). - Eclampsia. - Fibrilacin ventricular refractaria post lidocana y amiodarona. - Dosis: - Torsin de punta no en paro: 1 a 2 gramos (4 a 8 ml de SO4 Mg al 25%) diluido en 50-100 ml de SG5% i.v. en 5 a 60 min. Continuar con 0,5 a 1 gramo/hora iv (titular dosis hasta controlar la torcin). - Paro cardaco: 1 a 2 gramos en 10 ml SG5% en bolo i.v. - Deficiencia demostrada de Mg: infusin de 0,5 a 1 gramo por hora. - Eclampsia: 2 a 4 gramos (8 a 16 ml de SO4Mg al 25%) diluido en 50 cc de SG 5% a pasar en 30 minutos, seguir con 1 gr/hora (20 gr de SO4Mg en 1 lt de SG 5%). - Precaucin: - Efectos secundarios (sobre todo con administracin muy rpida) incluyen: rubicundez, diaforesis, bradicardia leve e hipotensin.

PASOS PARA LA DESFIBRILACIN

1.- Encender equipo. 2.- Seleccionar nivel a 200 joules. 3.- Colocar selector de derivaciones en palas o derivacin I, II, III si se emplea monitor. 4.- Coloque gel a las palas. 5.- Coloque las palas en el paciente: esternn/apex, con selector en palas permite rpida lectura del ritmo cardaco. 6.- Mire la pantalla FV/TV. 7.- Presione botn de carga sobre la pala del apex. 8.- Avise que va a descargar (3 veces).

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ARRITMIAS

9.- Aplique 12 kilos de presin en ambas palas. 10.- Presione los 2 botones de descarga al mismo tiempo. 11.- Revise la pantalla del monitor sin retirar las palas del trax, ni ventilar, ni masajear, ni buscar pulso. 12.- Recargue con 200 a 300 joules mientras observa el monitor si persiste FV/TV desfibrile en serie (200 a 300 y 360 joules). 13.- Si observa un ritmo que no corresponde a FV retire las palas del trax y busque pulso. 14.- Los parches de TNT con cubierta de aluminio pueden provocar un arco elctrico retrelos! 15.- Si el enfermo tiene un desfibrilador implantable o un marcapasos no coloque las paletas encima de la fuente o generador. 16.- El desfibrilador implantable descarga en 20 a 30 segundos. Si est fibrilando y el desfibrilador implantable no est haciendo una descarga (tocar al paciente) desfibrile. 17.- No es el frmaco el que desfibrila sino la descarga de corriente elctrica. 18.- Las descargas elctricas en presencia de asistola pueden eliminar cualquier posibilidad de regresar a la actividad cardaca espontnea. 19.- Frente a FV refractaria o recurrente: revisar RCP, va area, ventilacin y administracin correcta de frmacos. 20.- Si una taquicardia rpida precede a una refibrilacin puede existir exceso de adrenalina. 21.- Si una bradicardia sinusal o un bloqueo AV precede a una refibrilacin: atropina, marcapaso externo.

MARCAPASO EXTERNO
A. Indicaciones - Bradicardia con compromiso hemodinmico y sin respuesta a drogas. - Bradicardia extrema sin pulso o asistola: slo si se instala en los primeros 10 minutos del inicio del paro. - Se usa como un puente hasta que el paciente se traslada a UTI y se instala un marcapasos transvenoso. Contraindicaciones - Hipotermia grave. - Paro cardaco bradisistlico de ms de 20 minutos de duracin. Caracterstica - El corazn es estimulado con electrodos cutneos de aplicacin externa que liberan un impulso elctrico. - La corriente media requerida para la captura es de 50 a 100 miliamperios. - Para corrientes de 50 ma o ms se necesita analgesia y sedacin (opiceos + benzodiazepinas). Seleccionar 1.- Modo: de demanda o frecuencia fija (asincrnico). 2.- Frecuencia cardaca: de 30 a 180 latidos por minuto. 3.- Salida de corriente: de 0 a 200 miliamperes.

B.

C.

D.

205

ARRITMIAS

E.

Tcnica 1.- Electrodo anterior a la izquierda del esternn y centrado lo ms cerca posible del choque de la punta cardaca. 2.- Electrodo posterior directamente detrs del electrodo anterior, a la izquierda de la columna vertebral. 3.- Exceso de vello corporal: cortar, no rasurar (evitar cortes en la piel). 4.- En el paro cardaco bradisistlico llevar la corriente al mximo y luego ir bajando si se logra la captura. 5.- En la bradicardia sin paro aumentar la salida de corriente lentamente desde el mnimo hasta que se logre la captura. 6.- La captura elctrica suele caracterizarse por ensanchamiento del complejo QRS y, en especial, por una onda T ancha. A veces, solo un cambio en la morfologa del QRS-T indica la captura. 7.- No confunda el postpotencial ancho y borroso que sigue a la espiga del marcapasos con la captura elctrica. 8.- El nico signo seguro de captura elctrica es la presencia de un segmento ST y onda T constantes despus de cada espiga. 9.- Explore la respuesta hemodinmica al marcapasos: pulso, presin arterial en la cartida o femoral derecha para evitar confusiones entre las contracciones musculares causada por la estimulacin y el pulso. 10.-Mantenga el MP a un nivel de salida 10% por encima del umbral de captura elctrica inicial. Fallas en la captura 1.- Mala colocacin de electrodos. 2.- Trax en tonel y grandes cantidades de aire intratorcico. 3.- Derrame pericrdico severo o taponamiento. Complicaciones del marcapaso externo 1.- Incapacidad para reconocer una FV subyacente tratable. 2.- Pasar inadvertido que el marcapasos no est capturando. 3.- Produccin de arritmias o FV: poco probable porque la corriente necesaria para producir FV puede ser ms intensa que la salida de los MP externos.

F.

G.

MANIOBRAS VAGALES
- Valsalva. - Masaje del seno carotdeo: Masaje del seno carotdeo derecho por 5-10, puede repetirse con pausas breves. Contraindicado con soplo carotdeo o antecedente de enfermedad vascular (AVE, TIA). No utilizar en ancianos. Nunca masaje bilateral. - Induccion de tos, reflejo nauseoso. - Posicin en cuclillas. - Masaje ocular: contraindicacin absoluta.

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ARRITMIAS

CRISIS HIPERTENSIVA
1.- INTRODUCCIN
Corresponde al sbito y severo aumento de la presin arterial que puede causar un agudo y rpido compromiso de sistemas vitales tales como: Sistema Nervioso Central, Cardiovascular y Renal. Su reconocimiento y manejo precoz son fundamentales en el pronstico de estos pacientes, que en su mayora son hipertensos conocidos, mal controlados o subtratados.

2.- ETIOLOGA
20% a 50% tienen causa identificable. - HTA esencial mal controlada, la ms comn. - HTA renovascular. - Nefropata. - Drogas: cocana, anfetaminas, AINES. - SNC: TEC, AVE. - Vasculitis.

3.- CLASIFICACIN
A. EMERGENCIA Y URGENCIA HIPERTENSIVA 1.- Emergencia hipertensiva: rpido compromiso de la funcin de rganos vitales. En general la PAD es > 120 mmHg. El tratamiento requiere inmediata reduccin en la presin arterial con el uso de drogas parenterales. Sndromes clnicos ms habituales: - Encefalopata hipertensiva. - Accidente vascular enceflico. - Insuficiencia cardaca congestiva. - Isquemia miocrdica. - Diseccin artica aguda. - Hipertensin maligna. 2.- Urgencia hipertensiva: marcada elevacin en la presin arterial PAD > 120 mmHg, sin evidencias de dao agudo y progresivo de rganos vitales, con sntomas mnimos o inexistentes. El riesgo no es inmediato, la presin puede ser controlada en forma gradual, con medicacin oral, y en forma ambulatoria. B. EMERGENCIA HIPERTENSIVA 1.- Anamnesis: - Presencia de sntomas tales como nuseas, vmitos, disnea, dolor precordial, cefalea, visin borrosa, dolor abdominal, compromiso del sensorio, oliguria. - Velocidad de instalacin de sntomas de uno o ms das. - Antecedentes: Hipertensin previa. Medicamentos en uso. Drogas adictivas (cocana), antidepresivos tricclicos, anticonceptivos orales, agentes sicotrpicos, antiinflamatorios no esteroidales. - Tabaco: riesgo mayor de progresin a hipertensin maligna.

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CRISIS HIPERTENSIVA

2.- Examen fsico: - Signos vitales: presin arterial tomada en 2 extremidades y al menos por 2 veces separadas por 15 minutos. El nivel de presin arterial no diferencia emergencia de urgencia. - SNC: estado de conciencia, signos de dficit focal, convulsiones. - Examen cardiopulmonar: signos de insuficiencia cardaca o bajo dbito (ver norma de insuficiencia cardaca aguda). - Vascular: dficit de pulsos, soplos. - Fondo de ojo: edema de papilas, exudados . 3.- Exmenes de Apoyo diagnstico: Cuando hay sospecha de complicaciones y est indicada la hospitalizacin. - Hto. Hb: hemlisis. - Bun, Glicemia: nefropata, diabetes mellitus, o hipoglicemia como causa de sopor. - Sedimento de orina: hematuria, proteinuria. - Electrocardiograma: signos isqumicos, cambios de S-T u onda T. - Radiografa de trax: edema pulmonar agudo. - TAC cerebral: eventualmente si hay signos o sntomas neurolgicos. La ejecucin de estos exmenes no debe demorar el inicio del tratamiento. 4.- Tratamiento - Identificar condicin que provoca la emergencia. - En el servicio de urgencia, luego de confirmar la emergencia e iniciar primeras medidas, el paciente deber: Ingresar a UTI, para reduccin controlada e inmediata de presin arterial con drogas e.v. Las medidas iniciales en box de urgencia, incluyen: Va area permeable. Respiracin, incluyendo oxigenoterapia. Circulacin, vas venosas perifricas. Congestin, uso cauteloso de furosemida e.v.; NTG. s.l., morfina. Isquemia, NTG e.v. aspirina, betabloqueadores. Hipertensin, debe ser manejada con drogas e.v. y llegar a una reduccin de la PAM < 25 % en 6 a 12 horas. C. URGENCIA HIPERTENSIVA - Constituyen la mayora de los casos de crisis hipertensivas. - Habitualmente hipertensos mal controlados. - La urgencia suele manejarse con drogas va oral y no requerir hospitalizacin. - A veces la sedacin o restitucin de terapia habitual suele bastar. - La PAM no debe reducirse ms all de un 15 a 20%. - Debe usarse dosis iniciales bajas en especial en pacientes coronarios, con enfermedades cerebrovasculares, en tratamiento antihipertensivo o hipovolmicos. - La monitorizacin del paciente debe ser al menos por 4 a 6 horas. - Obtenida estabilizacin, alta con tratamiento.

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CRISIS HIPERTENSIVA

Tratamiento - Captopril: va oral comienza a actuar a los 15-30 minutos. Rara vez produce hipotensin, excepto en pacientes hipovolmicos. Dosis: 6,25-25 mg c/6 horas. Evitar en insuficientes renales. - Furosemida: va oral, o e.v., en pacientes sin hipovolemia. - Bloqueadores de canales de calcio de rpida accin, ej. Felodipino. - Ansiolticos, opcional.

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INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

Clnicamente puede manifestarse en diversas formas, desde la disnea de inicio sbito hasta el shock cardiognico. Su etiologa suele ser muy variada, siendo ms prevalentes la cardiopata coronaria y la hipertensiva. Los factores precipitantes son aun ms numerosos, no obstante debe enfatizarse en aquellos ms frecuentes e importantes tales como isquemia, arritmias, alza tensional, entre otros . El enfrentamiento diagnstico en la urgencia contempla adems de la anamnesis y exmen fsico, el apoyo del laboratorio con: a) exmenes de apoyo diagnstico: Hto., glicemia, uremia, electrolitos plasmticos, gases arteriales si se ha descartado necesidad de anticoagulacin o trombolticos; b) exmenes de apoyo etiolgico: electrocardiograma y radiografa de trax, ideal ecocardiografa.

1.- CLNICA
A. Anamnesis: Disnea de rpida instalacin, autolimitada o persistente, acentundose en el tiempo, asociada a ortopnea. Disnea paroxstica nocturna, tos a veces con expectoracin rosada y espumosa, nicturia y fatigabilidad. B. Examen fsico: Paciente con apremio respiratorio, en posicin ortopnoica. Cianosis central y perifrica, ingurgitacin yugular, a veces con reflujo hepatoyugular en insuficiencia cardaca global. Edema perifrico, llene capilar enlentecido. El examen cardaco puede revelar desplazamiento del apex, presencia de 3er 4to ruido con galope, soplos cardacos sistlicos en apex u otro foco diastlicos asociados o no a frmitos o frotes pericrdicos. La auscultacin pulmonar muestra signos congestivos, con crepitaciones, de predominio inspiratorio, sibilancias o signos de derrame pleural.

2.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO:

Electrocardiograma y radiografa de trax. La gasometra idealmente debe ser reemplazada por saturometra por la eventualidad de usar tratamiento anticoagulante o tromboltico.

3.- PATOLOGA DE BASE:

Debe intentar precisarse, esencialmente porque muchas de ellas requieren manejo precoz en la urgencia u otra unidad de derivacin. 1.- Sndrome coronario agudo: consultan por dolor precordial opresivo con o sin irradiacin de minutos u horas de duracin, asociado a disnea, angustia y diaforesis. El ECG revela cambios del S-T (ver normas). Onda T (-) u onda Q patolgica. Las enzimas cardacas son de utilidad tarda. 2.- Cardiopata hipertensiva: por antecedentes y/o cifras de presin arterial. Signos al ECG de hipertrofia y sobrecarga de V l. 3.- Valvulopatas: por antecedentes y/o presencia de soplos valvulares. Recordar asociacin con arritmias, en particular con fibrilacin auricular.

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INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

4.- Miocardiopata: por antecedentes y/o examen fsico con signos de cardiomegalia e insuficiencia cardaca y evaluacin radiolgica. ECG no especfico, aunque habitualmente alteraciones de la conduccin intraventricular y bajo voltaje.

4.- FACTORES DESENCADENANTES:

Los ms frecuentes - Arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias - Anemia. - Infeccin. - Falta de adherencia al tratamiento. - Frmacos, alcohol. - Tirotoxicosis.

5.- EXCLUSIN DE OTRAS CAUSAS

La identificacin y manejo debe ser inmediato. - Neumotrax a tensin: disnea y a veces dolor torcico de inicio sbito, tos, gran apremio respiratorio. - Embola pulmonar: antecedentes de riesgo, taquipnea de brusca instalacin a veces con dolor pleurtico, hipotensin, signos de shock. Rx de trax con pulmones limpios, atelectasia o derrame. ECG con signos de sobrecarga derecha. - Taponamiento cardaco: hipotensin, ingurgitacin yugular, pulmones limpios (Rx). - Crisis bronquial obstructiva: antecedentes, examen clnico, Rx de trax. - Edema pulmonar no cardiognico: se caracteriza por escasa disnea ms bien taquipnea, Hipoxemia (< 60 mm Hg) e imgenes radiolgicas de relleno alveolar difuso y perifrico. Son mltiples las causas que actuando por va inhalatoria (txicos) o circulatoria (sepsis) desencadenan esta respuesta pulmonar inflamatoria. Su diferenciacin y manejo requiere ser efectuada en Unidad de Tratamiento Intensivo. - Crisis de pnico: disnea o ansiedad de inicio sbito de corta duracin (15-30 minutos) y recurrente (3 ms episodios) al mes. Se asocia a sntomas adrenrgicos como palpitaciones, angina y otros, asociados a hiperventilacin, mareos, calambres. La mayora son mujeres jvenes y hasta un 40% tiene prolapso de vlvula mitral: click + soplo sistlico.

6.- TRATAMIENTO
Depende de la hemodinamia: - Paciente HIPOTENSO con PAS < 100 mmHg debe ingresar de inmediato a UTI. En la urgencia debe procurarse: dos vas venosas, va area permeable, oxigenoterapia, exmenes de urgencia. La ejecucin de estas medidas no debe demorar el traslado. - Paciente NO HIPOTENSO (PAS > 100 mm Hg): - Semisentado. - Va area permeable. - Oxigenoterapia: preferir mascarilla. Descartar EBOC por retencin de CO2. - Vas venosas perifricas: al menos dos vas.

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INSUFICIENCIA CARDACA AGUDA

- Nitroglicerina sl: 0,4 mg cada 5 minutos. Descartar anemia, AVE en evolucin. - Nitroglicerina e.v.: inicio en la urgencia. EPA en crisis hipertensiva: solucin glucosada 5% 250 cc+ 50 mg de nitroglicerina, a razn de 0,30,5 gamas x Kg xminuto. - Diurticos: furosemida e.v., 20 a 40 mg., efecto venodilatador precoz. - Morfina: 2-3 mg e.v., repetir a los 5 minutos. Evitar en EBOC, depresin respiratoria. - Manejo inicial de arritmias: bradiarritmias, atropina 0,5 a 2 mg e.v. Taquiarritmias, frmacos especficos de acuerdo al tipo de arritmia (ver normas en el manejo de arritmias). La cardioversin elctrica es la alternativa cuando hay compromiso hemodinmico.

7.- SNTESIS
La mayora de las veces el edema pulmonar se estabiliza sin necesidad de procedimientos invasivos cuando se presenta con normotensin. El tiempo prudente para evaluar efectividad de medidas es de 30-60 minutos. De no haber respuesta debe considerarse traslado a unidad de mayor complejidad. El edema agudo de pulmn es una condicin crtica de mxima inestabilidad cardiovascular, de modo que a pesar de respuesta satisfactoria inicial, el paciente debe hospitalizarse.

8.- TRATAMIENTO ETIOLGICO

Es de mxima urgencia en: - Infarto agudo del miocardio: ver normas. Iniciar traslado a UTI. - Emergencia hipertensiva: ver normas. Traslado a UTI. - Diseccin artica: confirmacin y manejo requiere de ingreso a UTI. - Taquiarritmias: de acuerdo al tipo especfico y hemodinamia, frmacos y/o CVE. - Bradiarritmias: atropina y/o SMPT ( UTI ).

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

1.- INTRODUCCIN
Es una de las 3 presentaciones clsicas del sndrome coronario agudo, junto al Angor inestable y IAM no Q. Se produce por la erosin o rotura de una placa de ateroma intracoronario que genera la formacin de un trombo oclusivo.

2.- PRESENTACIN CLNICA

Clsicamente se manifiesta por dolor retroesternal opresivo, de intensidad creciente que puede irradiarse al hombro y brazo izquierdo, cuello y mandbula, de ms de 20 minutos de duracin, y que no se alivia con el reposo o la nitroglicerina sl. En ocasiones hay ausencia de dolor, o ste es de escasa intensidad, lo que ocurre con frecuencia en diabticos, ancianos o hipertensos. Puede haber sntomas asociados, como sudoracin, disnea, fatigabilidad, palpitaciones, nuseas y vmitos. El examen fsico es importante para ayudar a descartar otras patologas, evaluar el riesgo y estimar la evolucin del paciente. El diagnstico diferencial debe incluir: a.- Embola pulmonar: donde el dolor puede ser de tipo pleurtico, es de inicio sbito y se acompaa de taquipnea, con pulmones no congestivos y radiolgicamente limpios. b.- Diseccin artica: dolor torcico de inicio sbito, de mxima intensidad al comienzo e irradiado al dorso. La extensin proximal de la diseccin (tipo A) puede comprometer el ostium de la coronaria derecha (IAM inferior). La radiografa de trax puede revelar ensanchamiento mediastnico. c.- Pericarditis: dolor de comienzo insidioso que se acenta con el decbito y se alivia al sentarse o levantarse. Las alteraciones del ECG son ms difusas (supradesnivel ST) con descenso del P- R, y onda T picuda. d.- Miocarditis: dolor de comienzo insidioso asociado a sndrome febril. Cambios ECG no especficos. e.- Otros: cuadros abdominales agudos, supramesoclicos.

3.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

ECG: Elevacin del segmento S-T de 1 ms mm en 2 ms derivaciones contiguas asociadas o no a descensos de S-T recprocas. Nuevo bloqueo completo de rama izquierda asociado a dolor tpico. Enzimas cardacas: a.-CK, CK-MB: por su elevacin tarda (4-6 horas) no influyen en el diagnstico inicial y por tanto en conducta teraputica. Ms bien sirven como criterio de reperfusin y de severidad de la necrosis. b.-Troponinas: Si bien ms precoces (3-6 hrs) son igualmente no tiles en el diagnstico de ingreso. Estratificacin de riesgo: orienta en la conducta teraputica y en el pronstico. Los parmetros pronsticos son edad, presin arterial sistlica, frecuencia cardaca, clasificacin de Killip y localizacin del infarto.

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INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

4.- CLASIFICACIN DE KILLIP:

Killip l : Sin evidencias de insuficiencia cardaca. Killip ll : Crpitos, ingurgitacin yugular, 3 ruido con galope. Killip lll : Edema pulmonar agudo. Killip IV : Shock cardiognico.

5.- TERAPIA
Medidas inmediatas en la urgencia (idealmente en forma simultnea). 1.- ECG de 12 derivaciones. 2.- Monitorizacin ECG: ideal monitor desfibrilador con marcapaso externo. 3.- Instalacin de 2 vas venosas perifricas. 4.- Manejo del dolor. a.- Nitritos: va sublingual (0,4 mg) si la PAS > 90 mm Hg., repetir hasta 3 veces cada 5 minutos. Puede instaurarse Nitroglicerina e.v (50 mg en 250 cc de suero glucosado 5%) a razn de 10 a 30 gamas x minuto (3 cc equivalen a 10 gamas). b.- Morfina: va ev: 3-5 mg a administracin lenta. Puede repetirse cada 5 minutos, hasta 20 mg. total. 5.- Control de complicaciones iniciales: Arritmias: a.- Bradicardia: atropina 0,5 a 1 mg ev cada 5 minutos hasta un total de 2 mg. b.- Fibrilacin ventricular: desfibrilacin y manejo del PCR, segn norma. c.- Fibrilacin auricular: CVE, segn norma. Hipertensin: uso de nitroglicerina ev ya indicado. Hipotensin: inicialmente con volumen mientras se procura traslado a UTI. 6.- Oxigenoterapia con naricera o ventimask evitando altas dosis en pacientes con EBOC. 7.- Aspirina: de administracin inmediata 100-250 mg de aspirina no recubierta, masticar y tragar. Otros antiagregantes plaquetarios como Ticlopidina (500 mg) Clopidogrel (300 mg) se deben usar slo en caso de alergia a la aspirina. En la Unidad Coronaria: 1.- Exmenes de urgencia: ELP, enzimas cardacas, glicemia, HTO, BUN. Evitar gasometra arterial por uso potencial de trombolticos. 2.- Terapia de reperfusin, trombolticos o PTCA primaria de acuerdo a tiempo de evolucin, disponibilidad, condiciones del paciente y en Unidad Coronaria. 3.- Terapia coadyuvante: - Betabloqueadores. - Inhibidor de la ECA. - Heparinas u otros antitrombnicos. - Sedantes.

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ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIN DE S-T (no Q)

1.- INTRODUCCIN
Al igual que el IAM con supradesnivel de ST, comparten los mismos mecanismos etiopatognicos, fisuracin de placa ATE en un vaso coronario con formacin de trombo. No obstante, por tratarse de un fenmeno dinmico, da lugar a variadas formas de presentacin, severidad y pronstico. Esto ha derivado en varias clasificaciones, siendo la clasificacin de Braumwald la de mayor uso universal. - Clase l: angina de reciente comienzo/acelerada. - Clase ll: angina de reposo subaguda, sin eventos en las ltimas 48 horas. - Clase lll: angina de reposo agudo, eventos en las ltimas 48 hrs. No obstante, existen adems otros factores de riesgo pronstico que deben ser considerados al momento de definir conducta, como por ejemplo: - Duracin del dolor (> 20 minutos), signos de insuficiencia cardaca hipotensin, cambios electrocardiogrficos. - Enfermedad coronaria previa, edad (> 65 aos), uso de aspirina, mayor nmero de factores de riesgo. ltimamente, como factor de riesgo independiente, presencia de Troponinas elevadas ( PCR).

2.- CUADRO CLNICO

Las caractersticas del dolor anginoso son de valor diagnstico y pronstico. Su presentacin en reposo, en las ltimas horas, prolongado y asociado a signos de falla cardaca, confiere peor pronstico. La diferenciacin inicial entre Angor inestable y IAM no Q no es posible hasta despus de las 6 horas, cuando se observa elevacin de CK - total y CK - MB en el infarto.

3.- LABORATORIO
EKG: hallazgos frecuentes son, depresin del segmento S-T, inversin de la onda T y elevacin transitoria del S-T (10 %). Sin embargo, 20 % de los casos tienen un EKG normal. Enzimas cardacas: confirman necrosis. El inicio es tardo, 4 - 6 horas y el peak entre 12 y 24 horas. Troponinas: tambin tardas 3-6 horas y, como fue comentado, tienen importante valor pronstico. 4.TERAPIA General: oxigenoterapia igual a IAM y vas venosas. Las metas son la rpida instauracin de la terapia antiplaquetaria, antitrombtica y el alivio del dolor isqumico. a.- Terapia antiplaquetaria - Aspirina: todos los estudios avalan su uso y estiman una reduccin del orden del 50% en la incidencia de muerte o infarto no fatal. Dosis inicial 325 mg no recubierta, luego entre 75 - 325 mg al da.

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ANGOR INESTABLE E INFARTO SIN ELEVACIN DE S-T (no Q)

- Ticlopidona o Clopidogrel: ms potentes inhibidores de la agregacin plaquetaria, pero de inicio aun ms tardas. En la actualidad, no tiene beneficio el asociar el Clopidogrel a aspirina. b.- Terapia antitrombnica - Heparinas: hoy existen 2 alternativas: 1) La Heparina convencional (no fraccionada) de uso endovenoso con bolo inicial de 60-70 Ul Kg y luego infusin continua, segn norma, y 2) Heparina de bajo peso molecular: la de mayor uso es la Enoxaparina en dosis de 1 mg x K g sc cada 12 horas. c.- Terapia antianginosa - Nitroglicerina de inicio sub lingual (0,4 mg). Si el dolor persiste debe instaurarse NTG ev a dosis iniciales de 10-20 gamas x minuto (250 cc de suero glucosado al 5% + 50 mg NTG) aumentando 10 gamas cada 5 minutos hasta aliviar el dolor. - Betabloqueadores. La meta: 50-60 latidos por minuto . Ideal uso de betabloqueadores cardioselectivos: Atenolol 25-50 mg/ da , en su defecto, Propanolol 20-40 mg cada 8 horas. No usar en broncoespasmo actual, bradicardia sinusal (< 50 x), shock cardiognico, bloqueo AV avanzado, insuficiencia cardaca congestiva e hipotensin. - Antagonistas de glicoprotenas llB - lllA de las plaquetas: Hoy son indicacin en aquellos cuadros de moderado y alto riesgo y en procedimientos intervencionales, angioplasta + Stent.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

1.- INTRODUCCIN
El sindrome de obstruccin bronquial es una condicin comn a enfermedades tales como asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), secuela de TBC, neumoconiosis, tromboembolismo pulmonar y fenmenos de hiperreactividad relacionados a cuadros infecciosos respiratorios. De las enfermedades anteriores, las ms frecuentes corresponden a asma bronquial y EPOC, cuya diferenciacin a veces no es fcil en su presentacin clnica. El cuadro obstructivo puede ceder espontneamente o con tratamiento broncodilatador. Al realizar una espirometra se aprecia reversabilidad completa en el caso del asma.

2.- DEFINICIN
La exacerbacin de un cuadro obstructivo bronquial se caracteriza por: 1.- Aparicin o aumento de la intensidad de los sntomas por sobre lo basal: sensacin de pecho apretado, tos, expectoracin, silbidos. 2.- Mala respuesta al tratamiento broncodilatador habitual. 3.- La forma de presentacin puede ser brusca o gradual. 4.- El desencadenante puede ser conocido ( ej.: exposicin a alergenos, infecciones respiratorias, descompensacin cardaca, neumotrax, aspiracin de contenido gstrico, interrupcin del tratamiento ), o desconocido. 5. - Ser potencialmente fatal.

3.- OBJETIVO DEL MANEJO EN URGENCIA

1.2.3.4.5.Reconocimiento precoz de la gravedad de la crisis obstructiva. Corregir la hipoxemia. Broncodilatacin rpida y eficaz. Iniciar un tratamiento con corticoides sistmicos para el manejo del componente inflamatorio del cuadro obstructivo. Decidir el alta o la hospitalizacin en sala o UTI, segn criterios establecidos.

4.- CLNICA
Anamnesis Es de suma importancia consignar los siguientes antecedentes: 1.- Caractersticas de la disnea: aparece al caminar, hablar o en reposo. 2.- Dificultad en el lenguaje: logra emitir frases, slo palabras entrecortadas o no logra hablar. 3.- Velocidad de instalacin de los sntomas y probables causas de descompensacin. 4.- Caractersticas de la expectoracin y su cambio en relacin con el esputo habitual. 5.- Respuesta al uso de broncodilatador. 6.- Consultas previas en la ltima semana por este cuadro, en urgencia. 7.- Medicamentos en uso: cules, desde cundo, necesidad de aumento en la frecuencia de uso del inhalador, uso de corticoides sistmicos, abandono de tratamiento. 8.- Presencia de enfermedades concomitantes.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Examen fsico Los parmetros que deben ser destacados por ser orientadores de gravedad son: 1.- Signos vitales: a. Pulso > 120 lpm. b. Frecuencia respiratoria > 30 rpm. c. Pulso paradjico: cada de la presin arterial sistlica > 15 mmhg en inspiracin. 2.- Compromiso de conciencia. 3.- Presencia de disnea. 4.- Uso de musculatura accesoria. 5.- Presencia de sibilancias o abolicin del murmullo vesicular. 6.- Signos sugerentes de corazn pulmonar descompensado (yugulares ingurgitadas, edema perifrico, cianosis). 7.- Presencia de trombosis venosa profunda. 8.- Shock. 9.- Cianosis. Evaluacin funcional 1.- Medicin del flujo espiratorio mximo (PEF: peak espiratory flow). 2.- Medicin de la saturacin de O2 por oxmetro de pulso.

5.- EXMENES DE APOYO DIAGNSTICO

(Esta evaluacin no debe retrasar el inicio del tratamiento) 1.- Rx de trax frente a la sospecha de neumonia, neumotrax o insuficiencia cardaca descompensada. 2.- Gases arteriales en los pacientes que saturan menos de 90% , que tienen un PEF < al 50% del terico al ingreso, otras evidencias clnicas de crisis severa y a aquellos que no responden al tratamiento.

6.- TRATAMIENTO
Oxgeno Administrarlo por naricera 2 a 3 l/min o por mscara de Venturi, si se requiere dar una concentracin de oxgeno conocida (ej.: EPOC) buscando una saturacin de oxgeno > a 90%. Broncodilatadores Se utilizan broncodilatadores del grupo agonista beta adrenrgicos como, por ejemplo, el Salbutamol. Este puede ser administrado por inhaladores presurizados con mscara espaciadora o a travs de nebulizadores ( de preferencia en pacientes aosos, demasiado disneicos, con mala cooperacin o comprometidos de conciencia). Las dosis adecuadas son: a) Inhalador presurizado = 4 a 6 inhalaciones o puffs (0,1 ml o 100 ug/ puff) durante 20 minutos y repetir por tres veces en la primera hora. b) Nebulizador = 0,5 a 1 ml de la solucin (5 ug/ml) en 3 ml de suero fisiolgico con un flujo alto de aire comprimido (6 lts.) o de oxgeno, que puede repetirse por tres veces en la primera hora.

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

Corticoides Pueden utilizarse en forma oral o sistmica. Su empleo es obligatorio, ya que reduce el componente inflamatorio responsable de la obstruccin. Su accin es tarda. Dosis: Prednisona 30 a 60 mg. oral o Hidrocortisona 200 mg ev. Anticolinrgicos Se agregan en casos en que no se logra una buena respuesta con el uso de simpticomimticos B2 estimulantes. Tendra mayor efecto en los pacientes con EPOC. El frmaco utilizado es el Bromuro de Ipatropio. El ms utilizado es el Berodual ( aunque ste es una mezcla de Fenoterol (B2) con ipatropio). Dosis de 0,5 a 1 ml de solucin en 3 ml de suero fisiolgico que se puede repetir tres veces en la primera hora. Teofilina El uso de Aminofilina es controvertido porque agregara poco al efecto broncodilatador ejercido por el B2 adrenrgico. Se acepta en casos refractarios a la terapia anterior. Dosis: 5 mg/kg en bolo a pasar en 15 minutos. (Si no lo estaba recibiendo. Si ya lo usaba como parte de su tratamiento, debe indicarse slo 0,5 mg/kg.). Adrenalina Simpticomimtico de uso subcutneo que slo puede ser utilizado en casos de mala respuesta a la anterior terapia (debido a sus efectos colaterales adversos, sobre todo en los mayores de 45 aos). Contraindicado en pacientes cardipatas, hipertensos o con taquicardia mayor a 120 lpm. Antibiticos Deben usarse cuando se sospecha una infeccin bacteriana como causa descompensante (expectoracin purulenta, rinorrea purulenta, fiebre, cuadro de varios das de evolucin, usuario habitual de corticoides sistmicos o neumona en la Rx.). De eleccin es un macrlido, idealmente Claritromicina o Azitromicina.

7.- REEV ALUACIN

Se reevala al paciente a la hora. Esta accin debe investigar la mejora subjetiva y objetiva basado en los parmetros de gravedad y el PEF. La estabilidad debe mantenerse durante una hora antes de ser dado de alta. Si en este control no se ha logrado la mejora esperada, deber repetirse igual tratamiento y reevaluar en la siguiente hora,

8.- CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

1. Crisis severa o en riesgo vital al ingreso: Compromiso de conciencia. Bradicardia o hipotensin. Trax silencioso, cianosis. PEF < 30% del terico. 2. Presencia de complicaciones pulmonares ( neumonia, neumotrax, TEP) o extrapulmonares (angor, arritmias, insuficienecia cardaca descompensada, diabetes descompensada).

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SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO

9.- CRITERIOS PARA DEFINIR EL ALTA DEL SERVICIO DE URGENCIA

Se considera lo siguiente: - Buena respuesta sintomtica. - Recuperacin del flujo espiratorio mximo a valores sobre el 70% del valor terico o con el mejor terico del individuo. - Estabilidad en la respuesta por al menos 60 min.

10.-INDICACIONES AL ALTA
A todos los pacientes deben darse las siguientes indicaciones: 1.- Agregar o aumentar el corticoide en aerosol al doble de su dosis habitual. 2.- Prednisona: 30 a 60 mg. oral, administrada en una dosis matinal, por al menos 7 das, excepto en crisis leves. 3.- Broncodilatadores en aerosol y con aerocmara idealmente. Por ejemplo: Salbutamol 2 inhalaciones cada 4 horas. 4.- Control con mdico tratante en las prximas 24 a 48 hrs. 5.- Asegurarse que el paciente tenga buena tcnica inhalatoria. 6.- Uso de antibitico segn criterio clnico y sospecha de infeccin bacteriana. 7.-Indicaciones individuales y por escrito.

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