MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Gestao de Alto Risco Manual Tcnico

5 edio

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2010

 1991 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Tiragem: 5 edio 2010 75.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher SAF/Sul, Trecho 2, Lote 5/6, Torre II Ed. Premium, Trreo, Sala 17 CEP: 70070-600, Braslia DF Tel: (61) 3306-8101 Fax: (61) 3306-8107 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Homepage: www.saude.gov.br/saudemulher EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Homepage: http://www.saude.gov.br/editora Equipe Editorial: Normalizao: Solange de Oliveira Jacinto Reviso: Khamila Silva e Mara Soares Pamplona Capa: Rodrigo Abreu Projeto grfico e diagramao: Srgio Ferreira Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Gestao de alto risco: manual tcnico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. 5. ed. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2010. 302 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) ISBN 978-85-334-1767-0 1. Gestao de alto risco. 2. Gestante de risco. 3. Obstetrcia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 612.63 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2010/0072 Ttulos para indexao: Em ingls: High-risk pregnancy: technical manual Em espaol: Gestacin de alto riesgo: manual tcnico

Ficha Catalogrfica

SUMRIO
Apresentao ............................................................................................................................................................7 Introduo .................................................................................................................................................................9 Gestao de alto risco......................................................................................................................................... 11 Bases Gerais .................................................................................................................................................... 11 Seguimento das gestaes de alto risco .............................................................................................. 14 Importncia mdico-legal dos registros precisos e do partograma.................................................. 19 A organizao dos servios de sade para a assistncia ao pr-natal de alto risco.................... 23 Cuidados com a sade bucal em gestantes de alto risco ...................................................................... 25 Sndromes hipertensivas da gravidez ........................................................................................................... 27 Definies ........................................................................................................................................................ 27 Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez ................................................................. 28 Hipertenso crnica ............................................................................................................................. 28 Pr-eclmpsia/eclmpsia ................................................................................................................... 28 Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica ..................................................................... 28 Hipertenso gestacional (sem proteinria) ................................................................................. 29 Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez ......................................................................... 30 Pr-Eclmpsia/Eclmpsia.................................................................................................................... 30 Pr-eclmpsia leve ................................................................................................................................ 30 Pr-eclmpsia grave ............................................................................................................................. 32 Eclmpsia ................................................................................................................................................. 36 Tratamento da hipertenso aguda......................................................................................................... 37 Sndrome HELLP ............................................................................................................................................ 38 Hipertenso crnica..................................................................................................................................... 41 Sndromes hemorrgicas................................................................................................................................... 45 Hemorragias da primeira metade da gravidez .................................................................................. 45 Abortamento .......................................................................................................................................... 45 Ameaa de abortamento.................................................................................................................... 46 Abortamento completo ...................................................................................................................... 46 Abortamento inevitvel/incompleto ............................................................................................. 46 Abortamento retido ............................................................................................................................. 47 Abortamento infectado ...................................................................................................................... 47 Abortamento habitual......................................................................................................................... 48 Gravidez ectpica .................................................................................................................................. 49 Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna) ........................................ 51 Descolamento corioamnitico ......................................................................................................... 52 Hemorragias da segunda metade da gestao ................................................................................. 52 Placenta prvia ....................................................................................................................................... 53 Descolamento prematuro de placenta ......................................................................................... 57 Rotura uterina ......................................................................................................................................... 61 Vasa prvia ............................................................................................................................................... 63 Desvios do crescimento fetal ........................................................................................................................... 65 Restrio de Crescimento Fetal ............................................................................................................... 65 Macrossomia Fetal ........................................................................................................................................ 68

Alteraes da durao da gestao ............................................................................................................... 69 Gestao prolongada .................................................................................................................................. 69 Trabalho de parto prematuro ................................................................................................................... 70 Amniorrexe prematura e corioamnionite.................................................................................................... 79 Rotura Prematura de Membranas........................................................................................................... 79 Alteraes do volume de lquido amnitico .............................................................................................. 85 Oligohidrmnio ............................................................................................................................................. 85 Polihidrmnio ................................................................................................................................................. 86 Nuseas e vmitos da gravidez ....................................................................................................................... 89 Gestaes mltiplas ............................................................................................................................................ 93 Aloimunizao materno-fetal .......................................................................................................................... 95 Cesrea anterior .................................................................................................................................................... 99 bito fetal .............................................................................................................................................................101 Infeco urinria .................................................................................................................................................111 Bacteriria assintomtica .........................................................................................................................111 Cistite...............................................................................................................................................................111 Pielonefrite ....................................................................................................................................................111 Pneumonias na gestao ................................................................................................................................113 Toxoplasmose ......................................................................................................................................................115 Malria ...................................................................................................................................................................119 Malria e gravidez.......................................................................................................................................119 Hansenase............................................................................................................................................................125 Tuberculose ..........................................................................................................................................................131 Rubola ..................................................................................................................................................................133 Citomegalovirose ...............................................................................................................................................135 Infeco congnita por CMV ..................................................................................................................136 Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) ...........................................................................................139 Sfilis .................................................................................................................................................................139 Coinfeco sfilis/HIV na gestao ........................................................................................................141 Herpes simples vrus (HSV)......................................................................................................................142 Hepatites virais ............................................................................................................................................143 Hepatite B...............................................................................................................................................143 Infeco pelo HIV ........................................................................................................................................147 Infeco pelo papiloma vrus humano (HPV) ...................................................................................165 Vaginose bacteriana e gestao ............................................................................................................167

Anemias na gestao ........................................................................................................................................171 Anemia ferropriva .......................................................................................................................................171 Anemia megaloblstica ............................................................................................................................173 Hemoglobinopatias ...................................................................................................................................175 Anemia falciforme ...............................................................................................................................175 Talassemia ..............................................................................................................................................179 Anemia microangioptica .......................................................................................................................181 Diabetes .................................................................................................................................................................183 Diabetes gestacional .................................................................................................................................183 Diabetes pr-gestacional .........................................................................................................................185 Tireoidopatias ......................................................................................................................................................193 Hipotireoidismo ..........................................................................................................................................194 Hipertireoidismo .........................................................................................................................................195 Crise tireotxica ...........................................................................................................................................196 Cardiopatias .........................................................................................................................................................197 Doena Valvar Cardaca na Gravidez....................................................................................................200 Cardiopatias Congnitas ..........................................................................................................................201 Doena de Chagas......................................................................................................................................201 Cardiopatia isqumica ..............................................................................................................................202 Miocardiopatia periparto .........................................................................................................................202 Asma .......................................................................................................................................................................207 Lpus Eritematoso Sistmico (LES) ..............................................................................................................211 Trombofilia e gravidez ......................................................................................................................................215 Trombofilia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide ......................................................................215 Trombofilia Hereditria .............................................................................................................................221 Doena Tromboemblica na Gestao ......................................................................................................221 Trombose venosa profunda ....................................................................................................................221 Embolia pulmonar ......................................................................................................................................222 Epilepsia.................................................................................................................................................................227 Transtornos psiquitricos e uso de lcool e drogas ...............................................................................229 Transtornos de humor...............................................................................................................................230 Transtornos de ansiedade .......................................................................................................................231 Transtornos psicticos ..............................................................................................................................232 Dependncia de substncias psicoativas ..........................................................................................233 Uso de lcool .........................................................................................................................................233 Outras drogas .......................................................................................................................................235 Transtornos alimentares ...........................................................................................................................236 Cncer e gestao ..............................................................................................................................................239 Cncer de mama .........................................................................................................................................239 Cncer de colo de tero ...........................................................................................................................241 Cncer do ovrio .........................................................................................................................................243 Cncer de vulva ...........................................................................................................................................246 Cncer do endomtrio ..............................................................................................................................248 Cncer de vagina.........................................................................................................................................249

Cncer da tuba uterina .............................................................................................................................249 Cncer da tireoide ......................................................................................................................................250 Melanoma......................................................................................................................................................251 Leucemias ......................................................................................................................................................252 Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG) .......................................................................................253 Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares .............................254 Interrupo mdica da gestao ..................................................................................................................257 Antecipao eletiva do parto.........................................................................................................................259 Induo do parto ........................................................................................................................................259 Cesrea eletiva .............................................................................................................................................265 Avaliao fetal .....................................................................................................................................................267 Avaliao do bem-estar fetal ..................................................................................................................267 Avaliao da maturidade fetal ...............................................................................................................273 Paralisia cerebral do recm-nascido e modo de parto .........................................................................277 Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral.......................................................................................278 Referncias............................................................................................................................................................283 Equipe de elaborao .......................................................................................................................................301

APRESENTAO
Promover a maternidade segura compromisso do Ministrio da Sade e de todos ns. Alm de garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, entre outras aes, preciso dedicar ateno especial a uma pequena parcela de mulheres grvidas que so portadoras de doenas que podem se agravar durante a gestao ou que apresentaro problemas que podem ter sido desencadeados nesse perodo. Para atender s necessidades desse segmento, necessrio que o governo federal, por meio do Ministrio da Sade, assim como os estados e municpios desenvolvam estratgias com o objetivo de organizar os sistemas de ateno gestao, parto e puerprio visando a uma assistncia hierarquizada e integralizada no sentido de cumprir os princpios constitucionais do SUS. O Manual Tcnico de Gestao de Alto Risco que o Ministrio da Sade apresenta foi elaborado para orientar a equipe assistencial no diagnstico e tratamento das doenas e/ou problemas que afligem a mulher durante a gravidez. Objetiva tambm uniformizar as condutas, contribuindo para uma atuao mais coesa da equipe, assim como para a oferta de uma assistncia eficiente e de qualidade. Esta uma edio ampliada do manual anterior, pois alm da devida reviso tcnica e atualizao do contedo, contou com a insero de novos captulos. Para sua elaborao, adotou-se como referncia as melhores evidncias cientficas correntes que orientam determinada prtica diagnstica e/ou teraputica. importante que os profissionais de sade do Sistema nico de Sade incorporem esses novos conhecimentos em sua prtica, para que a reduo da morbidade e mortalidade materna e perinatal possam ser alcanadas.

Ministrio da Sade

INTRODUO
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no Brasil, incompatveis com o atual nvel de desenvolvimento econmico e social do Pas. Sabe-se que a maioria das mortes e complicaes que surgem durante a gravidez, parto e puerprio so prevenveis, mas para isso necessria a participao ativa do sistema de sade. Vrios pases em desenvolvimento j conseguiram obter excelentes resultados na melhoria de seus indicadores por meio de aes organizadas, amplas, integradas e com cobertura abrangente, utilizando tecnologias simplificadas e economicamente viveis. Aps a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento realizada no Cairo, Egito, em 1994, o conceito de sade reprodutiva evoluiu, ganhando enfoque igualmente prioritrio os indicadores de sade relativos morbidade, mortalidade e ao bem-estar geral da populao feminina. Esse conceito lana novo olhar sobre o processo sade-doena, ampliando a cidadania das mulheres para alm da maternidade. A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo, sua evoluo se d na maior parte dos casos sem intercorrncias. Apesar desse fato, h uma parcela pequena de gestantes que, por serem portadoras de alguma doena, sofrerem algum agravo ou desenvolverem problemas, apresentam maiores probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa parcela constitui o grupo chamado de gestantes de alto risco. Esta viso do processo sade-doena, denominada Enfoque de Risco, fundamenta-se no fato de que nem todos os indivduos tm a mesma probabilidade de adoecer ou morrer, sendo tal probabilidade maior para uns que para outros. Essa diferena estabelece um gradiente de necessidade de cuidados que vai desde o mnimo, para os indivduos sem problemas ou com poucos riscos de sofrerem danos, at o mximo necessrio para aqueles com alta probabilidade de sofrerem agravos sade. Para uma atuao eficiente da equipe de assistncia, visando identificao dos problemas que possam resultar em maiores danos sade das mulheres e/ou seus filhos ou filhas, necessria a utilizao de instrumentos discriminadores no processo de recomendar, gerar e fornecer cuidados de maneira diferenciada. As necessidades das mulheres que no apresentam problemas durante a gravidez so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel primrio de assistncia. Embora as mulheres que apresentam problemas possam necessitar de procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos nveis secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas, alguns casos tambm podem ser resolvidos no nvel primrio. A definio do nvel de assistncia necessrio para a soluo dos problemas depender do problema apresentado e qual interveno ser realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista que poderia apresentar complicaes durante a gestao, principalmente em relao criana, poder ser manejada no nvel primrio, por intermdio de medidas educativas que visem cessao do hbito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante desenvolve problemas

como uma restrio grave do crescimento fetal, dever ser assistida em um nvel mais complexo de assistncia. As normas de assistncia devem permitir identificao precoce e adequada dos problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnsticos e teraputicos necessrios, e em que nvel de assistncia os mesmos sero realizados. Assim, o controle pr-natal da gestante sem problemas poder ser diferente daquela que apresenta problemas, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas e tipo de equipe que presta a assistncia. A finalidade da presente norma auxiliar a equipe de sade, disponibilizando instrumentos no processo de organizao da assistncia materna e perinatal, uniformizando conceitos e critrios para a abordagem da gestao de alto risco. Ela pretende cobrir os aspectos clnicos associados gestao de risco, sem se sobrepor s informaes e recomendaes de outras normas e manuais tcnicos do Ministrio da Sade, incluindo o de pr-natal e puerprio, de doenas sexualmente transmissveis, de emergncias e outros. Por outro lado, com a forma esquemtica adotada, pretende-se facilitar o processo de tomada de decises no atendimento obsttrico e perinatal, sem dispensar o conhecimento de outras fontes tcnico-cientficas.

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GESTAO DE ALTO RISCO

Bases Gerais
A gestao um fenmeno fisiolgico e deve ser vista pelas gestantes e equipes de sade como parte de uma experincia de vida saudvel envolvendo mudanas dinmicas do ponto de vista fsico, social e emocional. Entretanto, trata-se de uma situao limtrofe que pode implicar riscos tanto para a me quanto para o feto e h um determinado nmero de gestantes que, por caractersticas particulares, apresentam maior probabilidade de evoluo desfavorvel, so as chamadas gestantes de alto risco. Gestao de Alto Risco aquela na qual a vida ou a sade da me e/ou do feto e/ou do recm-nascido tm maiores chances de serem atingidas que as da mdia da populao considerada. (CALDEYRO-BARCIA, 1973). Embora os esforos dos cientistas para criar um sistema de pontuao e tabelas para discriminar as gestantes de alto risco das de baixo risco no tenham gerado nenhuma classificao capaz de predizer problemas de maneira acurada, existem fatores de risco conhecidos mais comuns na populao em geral que devem ser identificados nas gestantes, pois podem alertar a equipe de sade no sentido de uma vigilncia maior com relao ao eventual surgimento de fator complicador. A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das situaes de risco e prontido para identificar problemas de forma a poder atuar, a depender do problema encontrado, de maneira a impedir um resultado desfavorvel. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco para a gestante ou o recm-nascido. importante alertar que uma gestao que est transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a evoluo da gestao ou durante o trabalho de parto. Portanto, h necessidade de reclassificar o risco a cada consulta prnatal e durante o trabalho de parto. A interveno precisa e precoce evita os retardos assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal. Existem vrios tipos de fatores geradores de risco gestacional. Alguns desses fatores podem estar presentes ainda antes da ocorrncia da gravidez. Sua identificao nas mulheres em idade frtil na comunidade permite orientaes s que esto vulnerveis no que concerne ao planejamento familiar e aconselhamento pr-concepcional. Assim, importante que as mulheres em idade reprodutiva, especialmente aquelas em situaes de vulnerabilidade, tenham acesso aos servios de sade e oportunidade de estar bem informadas e na melhor condio fsica possvel antes de engravidar. Como exemplo podemos citar uma mulher diabtica, que deve estar bem controlada antes de engravidar. Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no decorrer da assistncia pr-natal desde que os profissionais de sade estejam atentos a todas as etapas da anamnese, exame fsico geral e exame gineco-obsttrico e podem ainda ser identificados por ocasio da visita domiciliar, razo pela qual importante a coeso da equipe.

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Na maioria dos casos a presena de um ou mais desses fatores no significa a necessidade imediata de recursos propeduticos com tecnologia mais avanada do que os comumente oferecidos na assistncia pr-natal de baixo risco, embora indiquem uma maior ateno da equipe de sade a essas gestantes. Pode significar apenas uma frequncia maior de consultas e visitas domiciliares, sendo o intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a condio da gestante no momento. Alm disso, atenta-se para uma necessidade maior de aes educativas dirigidas aos problemas especficos detectados nas gestantes. Em muitos casos, intervenes junto famlia e comunidade podem gerar impactos positivos. No decorrer do acompanhamento das gestantes consideradas de baixo risco, deve-se atentar para o aparecimento de algum desses fatores no curso da gestao. Os marcadores e fatores de risco gestacionais presentes anteriormente gestao se dividem em: 1. Caractersticas individuais e condies sociodemogrficas desfavorveis: - Idade maior que 35 anos; - Idade menor que 15 anos ou menarca h menos de 2 anos*; - Altura menor que 1,45m; - Peso pr-gestacional menor que 45kg e maior que 75kg (IMC<19 e IMC>30); - Anormalidades estruturais nos rgos reprodutivos; - Situao conjugal insegura; - Conflitos familiares; - Baixa escolaridade; - Condies ambientais desfavorveis; - Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas; - Hbitos de vida fumo e lcool; - Exposio a riscos ocupacionais: esforo fsico, carga horria, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos e biolgicos nocivos, estresse.

*A Adolescncia, em si, no fator de risco para a gestao. H, todavia, possibilidade de risco psicossocial, associado aceitao ou no da gravidez (tentou interromp-la?), com reflexos sobre a vida da gestante adolescente que podem se traduzir na adeso (ou no) ao preconizado durante o acompanhamento pr-natal. O profissional deve atentar para as peculiaridades desta fase e considerar a possvel imaturidade emocional, providenciando o acompanhamento psicolgico quando lhe parecer indicado. Apenas o fator idade no indica procedimentos como cesariana ou episiotomia sem indicao clnica. Cabe salientar que, por fora do Estatuto da Criana e do Adolescente, alm da Lei n 11.108/2005, toda gestante adolescente tem direito a acompanhante durante o trabalho de parto, no parto e no ps parto, e deve ser informada desse direito durante o acompanhamento pr-natal.

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2. Histria reprodutiva anterior: - Abortamento habitual; - Morte perinatal explicada e inexplicada; - Histria de recm-nascido com crescimento restrito ou malformado; - Parto pr-termo anterior; - Esterilidade/infertilidade; - Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos; - Nuliparidade e grande multiparidade; - Sndrome hemorrgica ou hipertensiva; - Diabetes gestacional; - Cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesreas anteriores). 3. Condies clnicas preexistentes: - Hipertenso arterial; - Cardiopatias; - Pneumopatias; - Nefropatias; - Endocrinopatias (principalmente diabetes e tireoidopatias); - Hemopatias; - Epilepsia; - Doenas infecciosas (considerar a situao epidemiolgica local); - Doenas autoimunes; - Ginecopatias; - Neoplasias. Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condies ou complicaes que podem surgir no decorrer da gestao transformando-a em uma gestao de alto risco: 1. Exposio indevida ou acidental a fatores teratognicos. 2. Doena obsttrica na gravidez atual: - Desvio quanto ao crescimento uterino, nmero de fetos e volume de lquido amnitico; - Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; - Ganho ponderal inadequado; - Pr-eclmpsia e eclmpsia; - Diabetes gestacional; - Amniorrexe prematura; - Hemorragias da gestao; - Insuficincia istmo-cervical; - Aloimunizao; - bito fetal. 3. Intercorrncias clnicas: - Doenas infectocontagiosas vividas durante a presente gestao (ITU, doenas do trato respiratrio, rubola, toxoplasmose etc.); - Doenas clnicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestao (cardiopatias, endocrinopatias).

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Todos os profissionais que prestam assistncia a gestantes devem estar atentos existncia desses fatores de riscos e devem ser capazes de avali-los dinamicamente, de maneira a determinar o momento em que a gestante necessitar de assistncia especializada ou de interconsultas com outros profissionais. As equipes de sade que lidam com o pr-natal de baixo risco devem estar preparadas para receber as gestantes com fatores de risco identificados e prestar um primeiro atendimento e orientaes no caso de dvidas ou situaes imprevistas. Uma vez encaminhada para acompanhamento em um servio especializado em pr-natal de alto risco importante que a gestante seja orientada a no perder o vnculo com a equipe de ateno bsica ou Sade da Famlia que iniciou o acompanhamento. Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evoluo da gravidez e tratamentos administrados gestante por meio de contrarreferncia e de busca ativa das gestantes em seu territrio de atuao, por meio da visita domiciliar. O estabelecimento dessa comunicao dinmica entre os servios importante porque a gestante tem maior facilidade de acesso aos servios de ateno bsica, at mesmo pela proximidade ao seu domiclio, possibilitando que as Equipes de Sade da Famlia possam ofertar a essas gestantes acolhimento e apoio, por meio da identificao e ativao da rede de suporte familiar e social, participao em atividades educativas individuais e em grupo, reforo para frequncia nas consultas especializadas e maior adeso aos tratamentos institudos, alm do primeiro atendimento na suspeita de intercorrncias, nos casos em que o acesso da gestante aos servios especializados seja difcil. O uso rotineiro dos recursos e rotinas dedicados ao alto risco para as gestantes de baixo risco no melhora a qualidade assistencial, nem seus resultados, e retarda o acesso das gestantes que deles precisam. Da a importncia da adequada classificao do risco, para o devido encaminhamento.

Seguimento das gestaes de alto risco

O intuito da assistncia pr-natal de alto risco interferir no curso de uma gestao que possui maior chance de ter um resultado desfavorvel, de maneira a diminuir o risco ao qual esto expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possveis consequncias adversas. A equipe de sade deve estar preparada para enfrentar quaisquer fatores que possam afetar adversamente a gravidez, sejam eles clnicos, obsttricos, ou de cunho socioeconmico ou emocional. Para tanto, a gestante dever ser sempre informada do andamento de sua gestao e instruda quanto aos comportamentos e atitudes que deve tomar para melhorar sua sade, assim como sua famlia, companheiro(a) e pessoas de convivncia prxima, que devem ser preparados para prover um suporte adequado a esta gestante. A equipe de sade que ir realizar o seguimento das gestaes de alto risco deve levar em considerao continuamente:

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a) Avaliao clnica Uma avaliao clnica completa e bem realizada permite o adequado estabelecimento das condies clnicas e a correta valorizao de agravos que possam estar presentes desde o incio do acompanhamento, por meio de uma histria clnica detalhada e avaliao de parmetros clnicos e laboratoriais. b) Avaliao obsttrica Inicia-se com o estabelecimento da idade gestacional de maneira mais acurada possvel e o correto acompanhamento da evoluo da gravidez, mediante anlise e adequada interpretao dos parmetros obsttricos (ganho ponderal, presso arterial e crescimento uterino). A avaliao do crescimento e as condies de vitalidade e maturidade do feto so fundamentais. c) Repercusses mtuas entre as condies clnicas da gestante e a gravidez de suma importncia o conhecimento das repercusses da gravidez sobre as condies clnicas da gestante e para isso fundamental um amplo conhecimento sobre a fisiologia da gravidez. Desconhecendo as adaptaes pelas quais passa o organismo materno e, como consequncia, o seu funcionamento, no h como avaliar as repercusses sobre as gestantes, principalmente na vigncia de algum agravo. Por outro lado, se no se conhecem os mecanismos fisiopatolgicos das doenas, como integr-los ao organismo da grvida? Portanto, o conhecimento de clnica mdica outro requisito bsico de quem se dispe a atender gestantes de alto risco, sendo tambm importante o suporte de profissionais de outras especialidades. d) Parto A determinao da via de parto e o momento ideal para este evento nas gestaes de alto risco talvez represente ainda hoje o maior dilema vivido pelo obstetra. A deciso deve ser tomada de acordo com cada caso e fundamental o esclarecimento da gestante e sua famlia, com informaes completas e de uma maneira que lhes seja compreensvel culturalmente, quanto s opes presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participao no processo decisrio. Cabe salientar, todavia, que gravidez de risco no sinnimo de cesariana. Em muitas situaes possvel a induo do parto visando o seu trmino por via vaginal, ou mesmo aguardar o seu incio espontneo. A indicao da via de parto deve ser feita pelo profissional que for assistir ao parto. importante que profissionais que atendem a mulher durante a gestao no determinem qual dever ser a via de parto, que depende no s da histria preexistente, como tambm da situao da mulher na admisso unidade que conduzir o parto. e) Aspectos emocionais e psicossociais evidente que para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, h necessidade de equipe multidisciplinar, constituda por especialistas de outras reas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrio e Servio Social, em trabalho articulado e planejado.

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Aspecto quase esquecido, por receio ou desconhecimento, o componente emocional no seguimento da gestao de alto risco. Assim como organicamente a gravidez representa desafio para condies maternas, tambm do ponto de vista emocional surge como desafio adaptativo. No contedo emocional da mulher grvida entram em jogo fatores psquicos preexistentes e atuais, e, entre os ltimos, os componentes da gravidez e ambientais. Este contedo manifesta-se principalmente por intermdio da ansiedade, mecanismo emocional basal que se estende durante toda a gravidez, de forma crescente, at o termo. A ansiedade tem causas vrias identificveis para cada trimestre, mas que se intercambiam psicodinamicamente. Listam-se, entre elas, ambivalncia, negao, regresso, introspeco, medo etc. Na gestao de alto risco, as dificuldades de adaptao emocional so maiores, a comear pelo rtulo que se lhes d, de alto risco, portanto diferente das demais, normais. Some-se a isto o prprio fator de risco como componente estressante e dois modelos clnicos podem ser ento identificados. Quando a condio clnica preexiste gestao, pode, por um lado, ser tomada como nova chance de vida, o triunfo sobre a doena. No entanto, por outro lado, pode haver rotura do equilbrio emocional anteriormente adquirido, com frequente deteriorao ou perda da autoestima e surgimento de sentimento de incompetncia; a partir da, estabelece-se a dificuldade de vinculao. Nesses casos, importante que a gravidez seja planejada, com avaliao pr-concepcional, e incio oportuno de gestao, quando for possvel. Na segunda possibilidade, a condio de risco diagnosticada durante a gestao e a grvida experimenta, ento, todas as reaes associadas vivncia do luto, pela morte da gravidez idealizada. Surgem sentimentos de culpa, raiva, censura. A hospitalizao, to comum quanto por vezes necessria no seguimento da gravidez de alto risco, deve ser considerada como outro fator estressante adicional. Conscientizase a grvida da sua doena; afastada do suporte familiar; vive conflito entre a dependncia imposta e a perda de autonomia (perda do controle sobre si e sobre a gravidez). Devem ser levadas em conta, ainda neste contexto emocional, as reaes da famlia, muito semelhantes s da grvida (ambivalncia, culpa, raiva, luto, etc.). No grupo familiar, o parceiro desempenha papel importante, por reaes que podem se manifestar por meio de apoio e companheirismo ou sentimentos de excluso, ressentimento, agressividade, culpa e outros. Considere-se, neste ambiente emocional, o papel da equipe assistencial sob a tica da gestante: a equipe inominada, onipotente, autoritria, distante, fria, malhumorada, de falar difcil, e pouco comunicativa. Por outro lado, o mdico tambm visto pela grvida como super-homem ou de idade, capaz de salvar a vida dela e de seu filho. Mas tambm importante a viso que a equipe tem de si mesma, pois os sentimentos e emoes so intercambiveis com os da gestante. A equipe trabalha entre dificuldades diagnsticas e teraputicas; com cobranas por parte da gestante, da famlia ou da instituio, obrigando-se, muitas vezes, poltica de resultados; conta-se ainda, o estresse profissional, podendo viver emoes tipo montanha-russa.

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Desta forma, a equipe de sade precisa ter conhecimento e sensibilidade para identificar e entender o processo emocional que rodeia o acompanhamento da gestao de alto risco. Uma atividade que pode contribuir tanto para reduzir o estresse da equipe como para aprofundar o entendimento de quais sero os melhores encaminhamentos a discusso do caso com os vrios integrantes da equipe, incluindo o psiclogo, que tem o preparo profissional para ajudar a equipe a lidar com as dificuldades emocionais envolvendo gestantes de risco.

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IMPORTNCIA MDICO-LEGAL DOS REGISTROS PRECISOS E DO PARTOGRAMA

O mundo contemporneo cria novas formas de integrao e comunicao envolvendo o surgimento de redes de informaes que visam no s informar a populao como tambm assegurar os direitos do cidado. Os desafios a serem enfrentados para viabilizar esses direitos vo desde a promulgao das leis at a efetivao dos processos, superando todas as barreiras burocrticas das instituies. Estudos tm analisado o impacto do uso das vrias fontes de informao na melhoria da qualidade de assistncia sade das pessoas. O grande desafio fazer com que os dados registrados ou informatizados estejam de fato disponveis para o acesso dos usurios que os necessitam. A verdade que muitas vezes esses registros ou no esto disponveis, ou no existem, deixando a maioria da populao desinformada, e assim violando seus direitos. Observa-se uma verdadeira desvalorizao cultural dos registros nas instituies pblicas e privadas, que se evidencia no preenchimento deficiente das fontes primrias, sejam elas pronturios, carto de acompanhamento, ficha de evoluo, partograma, fichas de notificao etc. Os servios de sade tm atribuies, objetivos e funes sociais distintas, e suas atividades envolvem diferentes nveis de complexidade, exigindo um conhecimento tcnico-cientfico por parte dos profissionais. Na prtica percebe-se que as unidades de sade so estruturas burocratizadas, envolvidas em rotinas autoritrias, onde a tarefa de informar no importante, mesmo quando existem princpios ticos e legais que asseguram esta prtica, como o da integralidade na assistncia. Com o avano tcnico e cientfico e a ampliao da complexidade dos servios de sade surge a imperativa necessidade de adoo de normas, procedimentos, fluxos e registros como instrumentos de avaliao de qualidade do atendimento, demonstrando suas falhas e apontando solues prioritrias. A ausncia de dados necessrios para o esclarecimento das condutas adotadas pode ser observada rotineiramente nos formulrios oficiais existentes nas unidades e tem sido apontada com frequncia nos relatrios de investigao epidemiolgica ou mesmo nas solicitaes legais, quando necessrias para auxlio da Justia. A inexistncia dessas informaes tambm tem contribudo para um aumento dos erros teraputicos, ao dificultar uma melhor avaliao dos casos e uma adequada interveno, alm de favorecer a impunidade. Nos casos de bito, a insuficincia de informaes registradas se reflete na dificuldade da definio da causa bsica do bito. Considerando que a mortalidade materna tem alta magnitude e transcendncia, o Ministrio da Sade estabeleceu compromisso de reduzir esta mortalidade. Reconhece que a identificao dos principais fatores de risco associados morte possibilita a definio de estratgias de preveno de novas ocorrncias. Nesse sentido, regulamenta a investigao de todos os bitos

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maternos como disposto na portaria MS/GM n 1.119, de 5 de junho de 2008. O instrumento base para o desencadeamento do processo de investigao a declarao de bito (DO), adequadamente preenchida em todos os campos. O art. 8 dessa mesma portaria define que todos os consultrios mdicos, unidades de sade ou qualquer outro servio assistencial devero, no prazo de 48 horas da solicitao da equipe de vigilncia de bitos maternos, franquear o acesso aos pronturios das mulheres sob os seus cuidados que faleceram, nas condies e no perodo previstos no pargrafo 1 do art. 2 ou durante o perodo denominado idade frtil (10 a 49 anos), para viabilizar o incio oportuno da investigao da ocorrncia. (BRASIL, 2008). Diante de todos os avanos tcnicos-cientficos, a complexidade dos servios de sade regulada pelas normas, procedimentos e leis existentes recomenda que todos os profissionais de sade mantenham os instrumentos de registro adequadamente preenchidos em todas as etapas do atendimento: anamnese, exame fsico, diagnstico, tratamento, acompanhamento e encaminhamentos. Segundo recomenda o Manual Tcnico do Ministrio da Sade, a anamnese deve ser feita de forma completa, registrando antecedentes pessoais e familiares, as caractersticas individuais, condies socioeconmicas, histria reprodutiva pregressa, doena obsttrica atual e intercorrncias clnicas. As orientaes de um exame completo e adequado registro devem ser seguidas em todas as etapas do atendimento, visando a uma assistncia integral e de qualidade s gestantes. Nos procedimentos relativos ao pr-natal de alto risco, esses cuidados devem ser redobrados, uma vez que essa gestante poder precisar ser avaliada por vrios profissionais. Ressalte-se que nos servios pblicos de sade as gestantes, na sua grande maioria, mesmo as de alto risco, no tm garantia de serem acompanhadas no parto pelo profissional que realizou o seu pr-natal. O Ministrio da Sade, conselhos profissionais federais e estaduais, cumprindo suas atribuies, estabelecem normas e procedimentos para o acompanhamento do pr-natal e preveno das doenas sexualmente transmissveis. Nessas resolues assinalado como dever do mdico fazer constar no pronturio das gestantes as informaes de que os exames anti-HIV, hepatite B e para a sfilis foram solicitados, bem como o consentimento ou negativa da mulher em realizar os exames. Outro precioso instrumento que deve ser valorizado e devidamente preenchido o carto da gestante, que deve estar sempre mo da mesma para qualquer eventualidade e, quando bem preenchido, pode ajudar muito os profissionais que atendero as possveis intercorrncias, pois no estaro de posse do pronturio da unidade de sade. Considerando que a gravidez e o parto so eventos sociais que integram a vivncia reprodutiva de homens e mulheres e que os agravos sade da mulher e do recm-nascido podem ser decorrentes de uma assistncia obsttrica de baixa qualidade, a Organizao Mundial da Sade, reforada pelo projeto de maternidade segura do MS, determina como norma orientadora a utilizao do Partograma em todas as maternidades pblicas e privadas do Pas. Este documento deve, portanto, fazer parte do pronturio mdico das parturientes. Saliente-se que o partograma considerado instrumento legal importante de proteo atividade profissional.

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Partograma a representao grfica do trabalho de parto que permite acompanhar, documentar, diagnosticar distocias e indicar a tomada de condutas apropriadas para a correo destes desvios, e ainda evitar intervenes desnecessrias, melhorando a qualidade da ateno ao nascimento. No partograma o tempo de trabalho de parto registrado em horas, a partir da hora zero, momento em que se deve abrir, rigorosamente, o horrio de hora em hora, para a contagem do tempo de trabalho de parto; a hora real aquela em que se inicia o registro. Os profissionais de sade convivem hoje com uma nova realidade nos servios de assistncia, surge a cada dia um processo contra um mdico ou um servio, no que denominado medicina defensiva. Nesse enfrentamento o profissional precisa ter os seus direitos tambm assegurados, e para tanto necessrio o cumprimento das normas e procedimentos estabelecidos na legislao vigente. preciso que todos se conscientizem da importncia do registro mdico, principalmente naqueles casos onde acontece alguma intercorrncia, onde as anotaes sero consideradas ferramentas fundamentais na elucidao dos casos nos fruns, tanto administrativos como legais, podendo representar importante ferramenta na defesa do profissional. O registro realizado nos servios de sade um direito que deve ser assegurado a todos e, mais que isso, uma atitude de cidadania. O profissional de sade deve estar em completa sintonia com os direitos assegurados gestante; eles devem ser respeitados para que se garanta uma gravidez saudvel e um parto seguro. importante que os direitos trabalhistas tambm sejam respeitados e direito da gestante a declarao de comparecimento quando for s consultas do pr-natal ou fizer algum exame necessrio ao acompanhamento de sua gravidez. Finalmente, importante reiterar a necessidade do adequado preenchimento de todos os instrumentos de registro disponveis, para que a assistncia prestada gestao seja de qualidade; com isso se asseguram os direitos da gestante, lembrando que o pronturio no pertence ao servio e deve estar disponvel para qualquer tipo de esclarecimento solicitado pela gestante ou por uma autoridade judiciria.

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A ORGANIZAO DOS SERVIOS DE SADE PARA A ASSISTNCIA AO PR-NATAL DE ALTO RISCO

A reduo da morbimortalidade materna e perinatal est diretamente relacionada com o acesso das gestantes ao atendimento pr-natal de qualidade e em tempo oportuno, no nvel de complexidade necessrio. Por isso, necessrio que estados e municpios organizem a rede de ateno obsttrica, que contemple todos os nveis de complexidade, com definio dos pontos de ateno e responsabilidades correspondentes. O atendimento pr-natal deve ser organizado para atender s reais necessidades de toda a populao de gestantes de sua rea de atuao por meio da utilizao de conhecimentos tcnico-cientficos e dos meios e recursos adequados e disponveis. Alm disso, deve-se proporcionar facilidade de acesso e continuidade do acompanhamento. Por isso, de extrema relevncia o trabalho das equipes de Sade da Famlia (SF) (ou das equipes das UBS tradicionais), com o mapeamento da populao da sua rea de abrangncia, respectiva classificao de risco das gestantes e a identificao dos equipamentos de sade responsabilizados para atendimento em cada caso especfico. A estruturao da rede implica na disponibilidade de servios de pr-natal para o baixo e alto risco, planejamento familiar, servios especializados para atendimento das emergncias obsttricas e partos incluindo os de alto risco, leitos de UTI neonatal e para adultos, leitos de berrio para cuidados intermedirios, assim como, eventualmente, a constituio de casas de apoio a gestantes de risco com dificuldades de acesso geogrfico ou a purperas que sejam mes de bebs que necessitam permanecer internados. Tambm implica na humanizao do atendimento por meio da sensibilizao e da atualizao profissional das equipes do sistema como um todo. Esses servios podem coexistir num mesmo municpio ou estar organizados em uma regio de sade. Os parmetros de assistncia pr-natal e ao parto j so estabelecidos, porquanto os gestores tm como saber qual a demanda e qualificar a rede, com adequao da cobertura, capacitao de recursos humanos e elaborao de protocolos. Embora essas aes j venham sendo preconizadas pelo Ministrio da Sade desde 2000 no Programa Nacional de Humanizao do Pr-Natal e Nascimento (PHPN) Portarias n 569, n 570, n 571 e n 572 , ainda encontram-se deficincias e estrangulamentos, principalmente para partos de alto risco. Por isso, as centrais de regulao tm papel fundamental na rede e devem ser implantadas ou modernizadas de modo a permitir uma melhor distribuio e atendimento de toda a demanda de modo eficiente, eficaz e efetivo. Contudo, essas centrais de regulao s conseguem gerenciar o fluxo adequado quando o mapeamento da rede e sua estruturao esto devidamente pactuados com os gestores locais (estaduais, municipais, regionais e dos servios). Nesse sentido, preciso definir as responsabilidades de cada unidade de sade na linha de produo do cuidado gestante com sua devida estratificao de risco, incluindo a especificidade da gestao de alto risco, as competncias da unidade de sade e as competncias da maternidade na assistncia gestante de alto risco. Os municpios devem estabelecer o seu prprio fluxo, incluindo a remoo, quando

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 necessrio o encaminhamento para outros municpios, garantindo o atendimento continuado da gestante e transporte adequado para assisti-la no trabalho de parto e em outras intercorrncias. O ponto de interlocuo da rede assistencial a ateno bsica de sade, que responsvel pela captao precoce das gestantes, atendimento ao pr-natal de risco habitual, identificao de gestantes de alto risco e encaminhamento para os servios de referncia. Para que isso ocorra com eficincia, os servios de ateno bsica devem estar equipados adequadamente e possuir a capacidade instalada de fornecer o apoio diagnstico necessrio, com disponibilidade de exames e medicamentos bsicos, assim como oferecer atendimento peridico e contnuo extensivo populao sob sua responsabilidade. A captao precoce das gestantes e o incio imediato da assistncia pr-natal com avaliao de riscos pode ser facilitada pela utilizao dos meios de comunicao, visitas domiciliares e atividades educativas coletivas, porm o servio deve proporcionar rapidez e eficincia no atendimento, pois para se vincular ao servio a gestante precisa perceber uma qualidade que corresponda sua expectativa. A qualidade da assistncia pr-natal prestada tambm fundamental para um melhor resultado, ou seja, reduo de mortalidade e morbidade materna e perinatal evitveis. Assim, a assistncia deve ser resolutiva e capaz de detectar e atuar sobre as situaes de risco real. A linha de cuidado das gestantes pressupe o acompanhamento por parte das equipes da estratgia da Sade da Famlia ou da ateno bsica tradicional, mesmo quando so de alto risco, em conjunto com o atendimento dos servios de referncia/especializados. Para isso um sistema de referncia e contrarreferncia eficiente fundamental. A gestao de risco que demandar referncia poder ser encaminhada primeiramente aos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (Nasf ) ou ambulatrios de referncia que, havendo necessidade de atendimento mais especializado, podero encaminhar aos ambulatrios de nvel tercirio, com especialistas. Cabe ainda destacar a importncia da abordagem integral s mulheres, considerando-se as especificidades relacionadas s questes de gnero, raa, etnia, classe social, escolaridade, situao conjugal e familiar, trabalho, renda e atividades laborais, possibilidade de situao de violncia domstica e sexual, uso abusivo de lcool e outras drogas, entre outras. Essa ateno implica na valorizao de prticas que privilegiem a escuta e a compreenso sobre os diversos fenmenos que determinam maior ou menor condio de risco gestao. O acolhimento da gestante pela equipe de sade, independentemente dos fatores acima relacionados e despido de julgamentos, alm de qualificar a assistncia, possibilitar o estabelecimento de vnculos, maior responsabilizao pelo processo de cuidado, e o manejo sobre situaes de vulnerabilidade relacionadas ao processo sade-doena, sejam elas individuais, sociais e at mesmo programticas. Entende-se que tal abordagem seja de fundamental importncia na organizao dos servios para a assistncia ao pr-natal de alto risco, permitindo que as gestantes possam ocupar o espao de protagonistas no processo de cuidado de sua sade, estabelecendo parceria com os profissionais para a obteno de melhores resultados.

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CUIDADOS COM A SADE BUCAL EM GESTANTES DE ALTO RISCO

A boca um rgo de vascularizao intensa e por isso todas as mudanas fisiolgicas e imunolgicas influenciam nas estruturas da cavidade bucal, levando a um maior ou menor grau de gravidade, sendo que na gestao ocorrem alteraes diversas, desde hormonais e biolgicas at comportamentais. Como j mencionado, durante o pr-natal necessrio que o acompanhamento da gestante seja multiprofissional, incluindo o odontlogo, e o pronturio deve ser nico, para que todos profissionais possam acompanh-la integralmente, conhecendo a problemtica j identificada. Assim que a gestante iniciar o seu pr-natal importante que o seu mdico (a), enfermeiro(a) ou agente comunitrio de sade faa o encaminhamento para o profissional da rea de sade bucal, para que busquem integrar o atendimento/acompanhamento. A integrao da equipe com este profissional de suma importncia para o diagnstico precoce das condies patolgicas orais, a exemplo das doenas periodontais, que podem levar ocorrncia de parto prematuro. Qualquer doena periodontal advm da m higienizao da boca. Quando associada a outros fatores predisponentes, como alteraes hormonais, hipertenso, diabetes ou xerostomia, acarreta uma maior susceptibilidade/sensibilidade da gengiva aos efeitos txicos dos produtos bacterianos. A interao interdisciplinar quanto orientao da dieta balanceada indica a necessidade de diminuir o consumo de alimentos adocicados e aumenta a ingesto de lquidos, no intuito de atuar na diminuio do risco de doenas bucais, assim como de outras doenas associadas, como, por exemplo, a xerostomia. Tambm so necessrias orientaes preventivas: pelo motivo da ingesto mais frequente de alimentos, a higienizao tambm dever ser mais frequente, com escova e fio dental. H gestantes que, por estarem sentindo nuseas, acabam negligenciando a higiene da boca. Os profissionais devem atentar na identificao de suas causas e propor outras alternativas. Em qualquer fase do perodo gestacional a grvida poder ser tratada pelo cirurgio dentista. Aquelas cuja gravidez tem curso normal, bom prognstico e cujo tratamento envolve apenas a preveno, profilaxia e restauraes simples, devero ser atendidas na Unidade Bsica de Sade (UBS), pois o tratamento no oferece riscos a ela ou ao beb. As gestantes com alteraes sistmicas no controladas, como diabetes ou outras condies que implicam risco maior devero ser encaminhadas para Centros de Atendimentos Especializados em Odontologia, a exemplo dos Centro de Especialidades Odontolgicas (CEO), para receber o atendimento necessrio e adequado, de acordo com sua fase gestacional. O profissional dentista da unidade bsica de sade vai continuar acompanhando essa gestante nas consultas de pr-natal de rotina. As doenas bucais, especialmente a doena periodontal, tem sido associadas a diversas condies patolgicas perinatais, incluindo o parto prematuro, a rotura prematura de membranas e a ocorrncia de baixo peso. Embora os estudos controlados

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no demonstrem um claro efeito do tratamento da doena periodontal na diminuio destas condies, provavelmente por serem multifatoriais, recomenda-se sobretudo que a preveno com a higiene bucal seja enfaticamente realizada durante a gestao, pois acredita-se que isso exera um papel sinrgico junto com outras medidas dirigidas preveno do parto prematuro. Como a gravidez um estgio de mudanas na vida da mulher, que fazem com que ela esteja mais disposta a mudar tambm seus hbitos, essa a oportunidade mpar para que os profissionais a orientem na aquisio de hbitos de higiene bucal saudveis.

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SNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ

Definies Hipertenso arterial

Presso arterial igual ou maior que 140/90mmHg baseada na mdia de pelo menos duas medidas. Considera-se presso sistlica o primeiro rudo (aparecimento do som) e a presso diastlica o quinto rudo de Korotkoff (desaparecimento do som). A presso arterial deve ser mensurada com a gestante sentada, com o brao no mesmo nvel do corao e com um manguito de tamanho apropriado. Se for consistemente mais elevada em um brao, o brao com os maiores valores deve ser usado para todas as medidas. Para a medida da presso arterial, deve-se dar preferncia aos aparelhos de coluna de mercrio ou aneroides calibrados. Os aparelhos automticos (digitais) s devem ser utilizados se forem corretamente validados para uso em pr-eclmpsia.

Proteinria
A proteinria definida como a excreo de 0,3g de protenas ou mais em urina de 24 horas, ou 1+ ou mais na fita em duas ocasies, em uma determinao de amostra nica sem evidncia de infeco. Devido discrepncia entre a proteinria de amostra nica e a proteinria de 24 horas na pr-eclmpsia, o diagnstico deve ser baseado em exame de urina de 24 horas. Outra alternativa a relao protena/creatinina urinria em coleta nica de urina. Nessa tcnica, o resultado da diviso do valor da proteinria pela creatinina urinria (em mg/dL) 0,3 tem uma boa correlao com a proteinria na urina de 24 horas 0,3g.

Plaquetopenia
Menos de 100.000/mm3, com maior gravidade quando menor que 50.000/mm3.

Elevao de enzimas hepticas

Aspartato aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutmico Oxalactica (TGO) e Alanina aminpotransferase (ALT) ou Transaminase Glutmico Pirvica (TGP) >60U/L, e Desidrogenase lctica (DHL) >600U/L.

Anemia microangioptica
Bilirrubina acima de 1,2mg/dL, e Presena significativa de esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo microscpico).

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Classificao das sndromes hipertensivas da gravidez Hipertenso crnica

Observada antes da gravidez, ou antes de 20 semanas de gestao, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e no se resolve at 12 semanas aps o parto.

Pr-eclmpsia/eclmpsia
Hipertenso que ocorre aps 20 semanas de gestao (ou antes, em casos de doena trofoblstica gestacional ou hidrpsia fetal) acompanhada de proteinria, com desaparecimento at 12 semanas ps-parto. Na ausncia de proteinria, a suspeita se fortalece quando o aumento da presso aparece acompanhado por cefaleia, distrbios visuais, dor abdominal, plaquetopenia e aumento de enzimas hepticas. Um aumento de 30mmHg na presso sistlica ou 15mmHg na diastlica quando os valores absolutos estejam abaixo de 140/90mmHg no deve ser usado como critrio diagnstico. Na presena de um aumento de 30mmHg na sistlica ou 15mmHg na diastlica, deve-se fazer medidas de presso e consultas mais frequentes, com observao mais amide, especialmente se houver proteinria e hiperuricemia (cido rico maior ou igual a 6mg/dL). A pr-eclmpsia classificada em leve ou grave, de acordo com o grau de comprometimento. Considera-se grave quando presente um ou mais dos seguintes critrios: Presso arterial diastlica igual/maior que 110mmHg Proteinria igual/maior que 2,0g em 24 horas ou 2+ em fita urinria Oligria (menor que 500ml/dia, ou 25ml/hora) Nveis sricos de creatinina maiores que 1,2mg/dL Sinais de encefalopatia hipertensiva (cefaleia e distrbios visuais) Dor epigstrica ou no hipocndrio direito Evidncia clnica e/ou laboratorial de coagulopatia Plaquetopenia (<100.000/mm3) Aumento de enzimas hepticas (AST ou TGO, ALT ou TGP, DHL) e de bilirrubinas Presena de esquizcitos em esfregao de sangue perifrico

Outros sinais que podem sugerir o diagnstico so: Acidente vascular cerebral Sinais de insuficincia cardaca, ou cianose Presena de RCIU (restrio de crescimento intrauterino) e/ou oligohidrmnio A eclmpsia caracteriza-se pela presena de convulses tnico-clnicas generalizadas ou coma em mulher com qualquer quadro hipertensivo, no causadas por epilepsia ou qualquer outra doena convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, no parto e no puerprio imediato.

Pr-eclmpsia sobreposta hipertenso crnica

o surgimento de pr-eclmpsia em mulheres com hipertenso crnica ou doena renal. Nessas gestantes, essa condio agrava-se e a proteinria surge ou piora

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aps a 20a semana de gravidez. Pode surgir trombocitopenia (plaquetas <100.000/ mm3) e ocorrer aumento nas enzimas hepticas.

Hipertenso gestacional (sem proteinria)

Como a proteinria pode aparecer tardiamente, o diagnstico ser retrospectivo, sendo necessrio afastar pr-eclmpsia. Deve-se seguir as condutas clnicas e obsttricas recomendadas para pr-eclmpsia. (1) hipertenso transitria da gravidez: a presso retorna ao normal at 12 semanas aps o parto (diagnstico retrospectivo) ou (2) hipertenso crnica: a elevao da presso arterial persiste alm de 12 semanas aps o parto. O edema ocorre com muita frequncia em gestantes e por isso no deve ser usado como discriminador neste esquema de classificao.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial das sndromes hipertensivas da gravidez se baseia na classificao. Em algumas situaes outras investigaes devem ser realizadas para contribuir para um maior esclarecimento:

Gestantes de alto risco que apresentam presso arterial normal:

Histria de aumento da presso antes da concepo ou em gestao prvia, especialmente antes de 34 semanas; Diabetes, doena do colgeno ou doena renal vascular ou parenquimatosa; Mulheres com gestao mltipla. Realizar precocemente na gravidez para comparao posterior: hematcrito, hemoglobina, contagem de plaquetas, creatinina, cido rico. A presena de proteinria 1+ ou mais em amostra nica de urina deve ser seguida de uma determinao da proteinria de 24 horas e clculo do clearance de creatinina. Nestas gestantes tambm deve ser realizada uma datao acurada da idade gestacional, de preferncia com ultrassonografia precoce. Deve-se realizar ainda um exame de ultrassonografia adicional com 25 28 semanas para avaliao do crescimento fetal.

Gestantes que apresentam hipertenso antes de 20 semanas de gestao:

A maioria destas gestantes tm ou ir desenvolver hipertenso essencial. Mulheres jovens com hipertenso preexistente ou gestacional precoce devem ser submetidas avaliao de hipertenso secundria (doena renal, hipertenso renovascular, aldosteronismo primrio, sndrome de Cushing e feocromocitoma). Deve-se realizar os mesmos exames acima descritos.

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Gestantes que apresentam hipertenso aps a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertenso prvia
O quadro 1 sumariza os exames laboratoriais e a justificativa para realiz-los de duas em duas semanas ou mais frequentemente se as circunstncias clnicas levam hospitalizao da gestante. Servem para distinguir a pr-eclmpsia da hipertenso crnica, assim como para avaliar o progresso e a gravidade da doena. Em mulheres com pr-eclmpsia, uma ou mais anormalidades podem estar presentes mesmo quando a elevao da presso arterial for mnima.
Quadro 1. Avaliao laboratorial e sua justificativa para gestantes que desenvolvem hipertenso aps a segunda metade da gravidez ou que apresentam agravamento de hipertenso prvia. Exame Hemoglobina e hematcrito Justificativa A hemoconcentrao apoia o diagnstico de pr-eclmpsia e um indicador de gravidade. Os valores podem estar diminudos, entretanto, se a doena se acompanha de hemlise. A trombocitopenia sugere pr-eclmpsia.

Contagem de plaquetas

Quantificao da excreo de pro- Hipertenso na gravidez com proteinria deve ser considerada tena na urina pr-eclmpsia (pura ou sobreposta) at prova em contrrio. Nvel srico de creatinina Nvel srico de cido rico Nveis anormais ou em elevao da creatinina, especialmente com oligria, sugerem pr-eclmpsia grave. Nveis sricos aumentados de cido rico sugerem o diagnstico de pr-eclmpsia e correlacionam-se com restrio de crescimento intrauterino. Nveis sricos de transaminases em elevao sugerem preclmpsia grave com envolvimento heptico.

Nveis sricos de transaminases

N v e l s r i c o d e a l b u m i n a , Em gestantes com doena grave, estes exames indicam a exdesidrogenase ltica, esfregao tenso da leso endotelial (hipoalbuminemia), a presena de sanguneo e perfil de coagulao hemlise e possvel coagulopatia, incluindo trombocitopenia. (TAP, KPTT ou coagulograma).

Conduta nas sndromes hipertensivas da gravidez

Pr-Eclmpsia/Eclmpsia
A presena de aumento rpido de peso, edema facial ou outros sintomas sugestivos da doena requerem uma monitorao mais rigorosa da presso arterial e a deteco de proteinria. Se a presso comear a aumentar, a gestante deve ser reavaliada dentro de 1 a 3 dias. Assim que se tiver o diagnstico (ver classificao), a conduta depender da gravidade e da idade gestacional. Pr-eclmpsia leve As gestantes com pr-eclmpsia leve, de preferncia, devem ser hospitalizadas para avaliao diagnstica inicial e mantidas com dieta normossdica e repouso relativo. Na avaliao das condies maternas deve constar: PA de 4/4h durante o dia;

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 Pesagem diria; Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia: Cefaleia frontal ou occipital persistente; Distrbios visuais (escotomas, diplopia, amaurose); Dor epigstrica ou no hipocndrio direito, acompanhada ou no de nuseas e vmitos; Hiper-reflexia; Proteinria na fita ou proteinria de 24 horas; Hematcrito e plaquetas; Provas de funo renal e heptica. No h necessidade de tratamento medicamentoso. Avaliao das condies fetais: Contagem de movimentos fetais diariamente; Avaliao do crescimento fetal e do lquido amnitico. Se os resultados estiverem normais, repetir o teste a cada trs semanas; Cardiotocografia basal (CTB), se disponvel. Se a CTB for reativa, repetir semanalmente; A reavaliao materna e fetal deve ser imediata se ocorrerem mudanas abruptas nas condies maternas, redirecionando a conduta. Nas gestaes pr-termo, o controle ambulatorial pode ser iniciado aps a hospitalizao se confirmadas condies materno-fetais estveis, com as seguintes recomendaes: Consultas semanais; Repouso relativo (evitar grandes esforos); Pesar diariamente pela manh; Proteinria na fita semanalmente pela manh; Medir a presso arterial pelo menos uma vez ao dia.

A presena dos seguintes sinais e sintomas demanda retorno imediato ao hospital: PA 150/100mmHg; Proteinria na fita ++ ou mais; Aumento exagerado de peso; Cefaleia grave e persistente.

Dor abdominal persistente, principalmente na regio epigstrica e hipocndrio direito; Sangramento vaginal; Presena de contraes uterinas regulares; Presena de distrbios visuais como diplopia, fotofobia, escotomas etc.; Nusea ou vmitos persistentes; Diminuio dos movimentos fetais.

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Indicaes para o parto A antecipao do parto o nico tratamento definitivo para a pr-eclmpsia e as indicaes esto no quadro abaixo:
Quadro 2. Indicaes para o parto na pr-eclmpsia Maternas Aumento persistente da presso arterial at nveis de gravidade. Cefaleia grave e distrbios visuais persistentes. Dor epigstrica grave persistente, nuseas ou vmitos. Contagem de plaquetas <100.000/mm3. Deteriorao progressiva da funo heptica. Deteriorao progressiva da funo renal. Suspeita de descolamento de placenta. Trabalho de parto ou sangramento . Fetais Restrio grave do crescimento fetal. Suspeita ou comprometimento da vitalidade fetal. Oligohidrmnio (ndice de lquido amnitico <p10 para a idade gestacional). Idade gestacional confirmada de 40 semanas.

Pr-eclmpsia grave
As gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia grave devero ser internadas, solicitados os exames de rotina e avaliadas as condies maternas e fetais (vide quadro 3). Avaliar necessidade de transferncia para unidade de referncia, aps a estabilizao materna inicial. Se a idade gestacional for maior ou igual a 34 semanas de gestao, devem ser preparadas para interrupo da gestao. A conduta conservadora pode ser adotada em mulheres com pr-eclmpsia grave com idade gestacional entre 24 e 33:6 semanas, atravs de monitorao maternofetal rigorosa, uso de sulfato de magnsio e agentes anti-hipertensivos. As gestantes nessas condies devem ser admitidas e observadas por 24 horas para determinar a elegibilidade para a conduta e nesse perodo sero manejadas como se segue: Administrao de sulfato de magnsio (ver adiante); Uso de corticoide (betametasona 12mg, a cada 24 horas, 2 aplicaes IM); Administrao de anti-hipertensivos de ao rpida (Hidralazina ou Nifedipina); Infuso de soluo de Ringer lactato a 100-125ml/h; Exames laboratoriais: hemograma completo com plaquetas, creatinina srica, cido rico, AST/TGO, ALT/TGP, desidrogenase ltica, proteinria de 24 horas; Dieta suspensa (permitir pequenas ingestes de lquidos claros e medicao oral).

Aps o perodo inicial de observao, confirmando-se a elegibilidade maternofetal para a conduta expectante, adota-se o seguinte: Interrupo do sulfato de magnsio; Determinao da PA a cada 4-6 horas; Contagem de plaquetas diariamente; TGO/ AST, ALT/TGP, creatinina e bilirrubina de 2 em 2 dias; Repetir a proteinria de 24 horas semanalmente;

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 Uso de medicao anti-hipertensiva para manter a presso entre 140/90 e 150/100mmHg (Alfametildopa at 2g, associada a Nifedipina, ou Betabloqueador, ou Hidralazina); Se as condies maternas esto estveis, realizar CTB diariamente e PBF duas vezes por semana; Avaliao do crescimento fetal por ultrassonografia a cada duas semanas; Dopplerfluxometria fetal semanalmente. Nas gestantes em manejo conservador, o parto deve ser realizado pela via apropriada de acordo com os critrios delineados nos quadros 3 e 4.
Quadro 3. Critrios para antecipao teraputica do parto segundo as condies maternas na pr-eclmpsia grave longe do termo Conduta Antecipao do parto Achados Clnicos Um ou mais dos seguintes: Presso arterial persistentemente 160/110mmHg apesar de doses mximas de duas medicaes anti-hipertensivas; Evoluo para eclmpsia; Plaquetas <100.000/mm3; TGO ou TGP >2x acima do limite de normalidade com dor epigstrica ou em hipocndrio direito; Edema pulmonar; Elevao progressiva da creatinina srica; Oligria (diurese <25ml/hr); Proteinria macia >5g/ 24 horas; Descolamento de placenta; Cefaleia ou distrbios visuais persistentes. Nenhum dos achados acima.

Expectante

Quadro 4. Critrios para antecipao do parto segundo as condies fetais na pr-eclmpsia grave longe do termo Conduta Antecipao do parto Achados Clnicos Um ou mais dos seguintes: Comprometimento dos testes de avaliao da vitalidade fetal; Oligohidrmnio; Restrio do crescimento fetal. Nenhum dos achados acima.

Expectante

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Fluxograma de decises na pr-eclmpsia leve

Pr-eclmpsia leve

< 40 semanas

40 semanas ou +

Admisso hospitalar por 2448 horas

Parto pela via apropriada

Cuidados maternos: PA de 4/4h; Peso dirio. Pesquisa de sintomas de iminncia de eclmpsia: o Cefaleia frontal ou occipital persistente; o Distrbios visuais; o Dor epigstrica ou no hipocndrio direito. Proteinria na ta ou proteinria de 24 horas; Hematcrito e plaquetas duas vezes/semana; Provas de funo renal e heptica uma a duas vezes/semana; Corticoide se <34 semanas.

Condies materno/ fetais comprometidas?

No

Sim

Acompanhamento ambulatorial semanal

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Fluxograma de decises na pr-eclmpsia grave

Pr-eclmpsia grave

< 34 semanas

34 semanas

Admisso hospitalar Avaliao materno-fetal por 24 horas Sulfato de magnsio Anti-hipertensivos se PAS 160 e/ou PAD110mmHg Corticoides para maturidade pulmonar

Parto pela via apropriada

Eclmpsia Edema pulmonar Insucincia renal aguda Coagulopatia Estado fetal comprometido No

Sim

Sndrome HELLP RCF Oligohidrmnio Doppler fetal com distole reversa em artria umbilical Sim Sintomas persistentes Trombocitopenia Trabalho de parto No Avaliao diria de condies materno-fetais Anti-hipertensivos se necessrio

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Eclmpsia

A ocorrncia de convulses em mulheres com pr-eclmpsia caracteriza o quadro de eclmpsia. A conduta clnica visa ao tratamento das convulses, da hipertenso e dos distrbios metablicos, alm de cuidados e controles gerais. Cuidados Gerais Manter o ambiente tranquilo, o mais silencioso possvel Decbito elevado a 30 e face lateralizada Cateter nasal com oxignio (5l/min) Puno de veia central ou perifrica calibrosa Cateter vesical contnuo

A conduta obsttrica visa estabilizao do quadro materno, avaliao das condies de bem-estar fetal e a antecipao do parto, em qualquer idade gestacional. Aps a estabilizao do quadro, iniciar os preparativos para interrupo da gestao. Terapia anticonvulsivante A terapia anticonvulsivante indicada para prevenir convulses recorrentes em mulheres com eclmpsia, assim como o aparecimento de convulses naquelas com pr-eclmpsia. O sulfato de magnsio a droga de eleio para tal. Deve ser utilizado nas seguintes situaes: Gestantes com eclmpsia Gestantes com pr-eclmpsia grave admitidas para conduta expectante nas primeiras 24 horas Gestantes com pr-eclmpsia grave nas quais se considera a interrupo da gestao Gestantes com pr-eclmpsia nas quais se indica a interrupo da gestao e existe dvida se a terapia anticonvulsivante deve ser utilizada (a critrio do mdico assistente) O sulfato de magnsio pode ser utilizado durante o trabalho de parto, parto e puerprio, devendo ser mantido por 24 horas aps o parto se iniciado antes do mesmo. Quando iniciado no puerprio, deve ser mantido por 24 horas aps a primeira dose. Dose do sulfato de magnsio Dose de ataque 4,0g (8,0ml de sulfato de magnsio a 50% com 12,0ml de gua bidestilada) em infuso endovenosa lenta (aproximadamente 15 minutos) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular em cada ndega. Dose de manuteno 1,0g/hora (10ml de sulfato de magnsio a 50% com 490ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/hora em bomba de infuso) ou 2,0g/hora (20ml de sulfato de magnsio a 50% com 480ml de soluo glicosada a 5% a 100ml/ hora em bomba de infuso) ou 5,0g (10ml de sulfato de magnsio a 50%) intramuscular de 4 em 4 horas.

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Cuidados com o uso do sulfato de magnsio A administrao da dose de manuteno dever ser suspensa caso a frequncia respiratria tenha menos de 16 incurses por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100ml durante as 4 horas precedentes. Deve-se utilizar agulha longa e tcnica em zigue-zague para a administrao intramuscular. O gluconato de clcio a 10% atua como antdoto. indispensvel manter sempre mo uma ampola de 10ml, para aplicao imediata no caso de eventual parada respiratria, apesar desta raramente ocorrer quando so devidamente observadas as normas de aplicao e vigilncia do sulfato de magnsio. Na recorrncia de convulses, utiliza-se mais 2g IV e aumenta-se a velocidade de infuso do sulfato de magnsio. Na persistncia delas, com crises subentrantes, pode-se optar pela fenil-hidantona, segundo o esquema: Dose de ataque: 250mg + SG 5% 250ml IV em gotejamento at completar a dose total de 750mg. Dose de manuteno: 100mg 8/8h IV e, a seguir, 100mg 8/8 h VO, at a alta.

Tratamento da hipertenso aguda

A terapia anti-hipertensiva deve ser adotada para nveis de presso diastlica persistentemente acima de 105 ou 110mmHg. Em gestantes adolescentes cujos nveis anteriores estavam abaixo de 75mmHg deve-se considerar o tratamento para nveis acima de 100mmHg. Ver quadro 5 abaixo.
Quadro 5. Tratamento da Hipertenso Aguda Grave na Pr-eclmpsia PA =160mmHg sistlica e/ou =105mmHg diastlica se persistente Nifedipina: Comece com 10mg oral e repita em 30 minutos se necessrio. OU Hidralazina: Comece com 5mg (IV) ou 10mg (IM). Se a presso no controlar (queda de 20% nos nveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHh), repita a intervalos de 20 minutos (5 a 10mg dependendo da resposta). Assim que a presso estiver controlada, repita se necessrio (geralmente em 3 horas). Se no houver controle aps 20mg IV ou 30mg IM, considerar outra droga. O Nitroprussiato de Sdio s vezes necessrio para a hipertenso que no responde s drogas acima e se houver sinais de encefalopatia hipertensiva. Comece a uma taxa de 0,25 microgramas/kg/ min at uma dose mxima de 5 microgramas/kg/min. O envenenamento ciandrico fetal pode ocorrer se usado por mais de 4 horas. O seu uso est restrito s unidades de terapia intensiva. Precaues: Hipotenso rpida e grave pode resultar da administrao de qualquer uma das drogas acima, especialmente a nifedipina de ao rpida. O objetivo do controle da presso em situaes de emergncia o controle gradual da hipertenso at os nveis normais (130/80mmHg a 150/100mmHg). Na presena de hipotenso grave manejar com a infuso rpida de cristaloides.

Via de parto
O parto vaginal prefervel cesariana para mulheres com pr-eclmpsia/ eclmpsia, desse modo evitando o estresse adicional de uma cirurgia em uma situao

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de alteraes fisiolgicas mltiplas. Medidas paliativas por vrias horas no aumentam o risco materno se realizadas de forma apropriada. A induo do parto deve ser realizada de forma intensiva assim que a deciso para a interrupo for tomada. Em gestaes longe do termo nas quais o parto indicado e com condies maternas estveis o suficiente para permitir que a gravidez possa ser prolongada por 48 horas, os corticoides devem ser administrados para acelerar a maturidade pulmonar fetal. A abordagem intensiva para a induo inclui um ponto final claro para o parto, de cerca de 24 horas aps o incio do processo. Em gestaes 34 semanas com colo imaturo, recomenda-se realizar amadurecimento cervical sob monitorao intensiva. Se o parto vaginal no puder ser efetuado dentro de um perodo razovel de tempo, deve-se realizar a cesariana. A anestesia neuraxial (epidural, espinhal ou combinadas) deve ser a tcnica de eleio para o parto (vaginal ou cesrea), devendo-se evitar bloqueio motor no caso do parto vaginal. Na cesariana deve-se evitar a hipotenso por meio de tcnica adequada e uso cuidadoso de expanso de volume. Deve-se discutir com o anestesiologista a melhor tcnica de acordo com o estado da gestante. Nos casos de Sndrome Hellp, adotar anestesia geral.

Seguimento ps-parto
Mulheres que desenvolvem hipertenso na gravidez devem ser cuidadosamente avaliadas nos meses imediatamente aps o parto e aconselhadas a respeito de futuras gestaes e risco cardiovascular. Qualquer anormalidade laboratorial ou achado fsico que no retorne ao normal antes da alta deve ser reavaliado na consulta de puerprio. A expectativa que a hipertenso e outros sinais e sintomas ou disfuno orgnica associados pr-eclmpsia tero remisso seis semanas aps o parto. Se as anormalidades persistirem, as gestantes devero ser reexaminadas aps seis semanas e, se a patologia mantiver, provavelmente tornou-se crnica.

Sndrome HELLP
o quadro clnico caracterizado por hemlise (H = hemolysis), elevao de enzimas hepticas (EL = elevated liver functions tests) e plaquetopenia (LP = low platelets count ). Embora acompanhe outras doenas, em Obstetrcia considerada como agravamento do quadro de pr-eclmpsia. Classificao Sndrome HELLP COMPLETA <100.000 plaquetas/ml DHL 600UI/L e/ou BILIRRUBINA >1,2mg/dL e/ou esquizcitos TGO 70UI/L INCOMPLETA Apenas um ou dois acima presentes

Conduta
A conduta a seguir representa uma abordagem bsica do manejo de gestantes com sndrome HELLP.

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Antecipao do diagnstico Em toda gestante com suspeita de pr-eclmpsia, os testes laboratoriais apropriados devem ser solicitados. Nas fases iniciais, apenas alteraes moderadas na contagem de plaquetas e nos nveis de transaminases e desidrogenase lctica podem estar presentes. As seguintes alteraes indicam uma chance de mais de 75% de morbidade materna grave: DHL >1.400UI/L, TGO >150UI/L, TGP >100UI/L e cido rico >7,8 mg/dL. A presena de nuseas, vmitos e/ou dor epigstrica um fator de risco significativo de morbidade materna. Avaliao das condies maternas A triagem laboratorial bsica para as gestantes com suspeita de sndrome HELLP hemograma completo com plaquetas, urinlise, creatinina srica, DHL, cido rico, bilirrubinas e transaminases. Os testes de tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial e fibrinognio so reservados para aquelas mulheres com uma contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml. Outras avaliaes como teste de Coombs para anemia hemoltica, lpus eritematoso e pancreatite podem ser necessrios dependendo das circunstncias. Gasometria, oximetria de pulso, radiografia de trax, cultura de urina e testes para hepatite podero ser realizados dependendo da indicao. A avaliao serial da contagem de plaquetas, DHL e enzimas hepticas deve ser feita a cada 12-24 horas ou mais frequentemente, se necessrio. Diagnstico diferencial da Sndrome HELLP: Hepatite virtica, clica biliar, refluxo gastroesofgico, colecistite, lpus eritematoso, lcera gstrica, insuficincia renal aguda ps-parto, sndrome hemoltico-urmica, prpura trombocitopnica trombtica e prpura trombocitopnica autoimune. Condies que erroneamente podem ser confundidas com sndrome HELLP: Cardiomiopatia, aneurisma dissecante de aorta, intoxicao aguda por cocana, hipertenso essencial e doena renal, fgado gorduroso agudo, doena da vescula biliar, glomerulonefrite, lpus eritematoso e doena heptica alcolica.

Avaliao das condies fetais: parto imediato ou mais tardiamente? Aps a admisso, a idade gestacional deve ser confirmada e o estado fetal avaliado por cardiotocografia basal e/ou perfil biofsico e preferencialmente por dopplerfluxometria. As gestantes com gestao 34 semanas e todas com sndrome HELLP devem ser preparadas para parto vaginal ou abdominal dentro de 24 horas. Aquelas com gestaes entre 24 e 34 semanas devem fazer uso de corticoide, mesmo se o parto no puder ser adiado pelo perodo ideal de 2448 horas.

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Controle da presso arterial

Tratar a presso sistlica 150mmHg e manter a presso diastlica entre 8090mmHg. Preveno das convulses com sulfato de magnsio Dose de ataque de 4-6g por via intravenosa seguida de dose de manuteno de 1,5-4g/hora individualizada de acordo com a gestante. Monitorar reflexos patelares e dbito urinrio. A infuso deve ser continuada por 48 horas no puerprio. Manejo de fluidos e eletrlitos Um regime de fluidos recomendado alternar [glicose a 5% com soluo salina meio a meio] e soluo de Ringer lactato a 100ml/hora, para manter um dbito urinrio de pelo menos 20ml/hora (de preferncia 30-40ml/hora). A dose mxima de infuso deve ser 150ml/hora. A dosagem de eletrlitos pode ser realizada com os ajustes dirios necessrios. Na presena de oligria, deve-se fazer uma ou duas infuses rpidas de 250-500ml de fluidos. Utilizao criteriosa de sangue e hemoderivados A transfuso de plaquetas deve ser realizada para uma contagem de plaquetas de 50.000/l ou menos em caso de parto por via abdominal. Seis unidades de plaquetas devem ser administradas imediatamente antes da inciso. Manejo do trabalho de parto e parto Em gestantes com gestaes 34 semanas, a via de parto preferencial a via abdominal, sendo a opo pela via vaginal tambm factvel dependendo das condies maternas e amadurecimento cervical que permitam induo rpida do parto. Tratar a gestante intensivamente no ps-parto Todas as gestantes com sndrome HELLP devem ser tratadas em uma unidade de cuidados intensivos ou unidade de cuidados intermedirios por quantas horas forem necessrias at que (1) a contagem de plaquetas demonstre uma tendncia consistente de elevao e a DHL uma tendncia consistente de diminuio, (2) a gestante tenha uma diurese de >100ml/hora por duas horas consecutivas sem infuso adicional rpida de fluidos ou sem diurticos, (3) a hipertenso esteja bem controlada, com a sistlica em torno de 150mmHg e a diastlica <100mmHg e (4) a melhora clnica seja bvia e no haja complicaes significativas. A contagem de plaquetas e dosagem de DHL dever ser realizada de 12/12 horas at a transferncia da gestante para a enfermaria normal. O uso de dexametasona dever ser continuado no ps-parto na dose de 10mg de 12/12 horas at que a contagem de plaquetas seja >100.000/L, a DHL diminua, o dbito urinrio seja >100ml/hora e a gestante esteja clinicamente estvel. Depois, a dose ser diminuda para 5mg de 12/12 horas, por mais duas doses. RESGATE DE DEXAMETASONA PARA A SNDROME HELLP ANTEPARTO: 10mg IV de 12 em 12h Sempre que plaquetas 50.000/L

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Alerta para o desenvolvimento de falncia sistmica de mltiplos rgos As mulheres com piora dos parmetros da sndrome HELLP apresentam risco elevado de morbidade e mortalidade. As complicaes que podem surgir so: rotura de hematoma heptico, insuficincia renal aguda, leso pulmonar aguda e sndrome de angstia respiratria. A intubao e ventilao assistida podem ser necessrias em algumas gestantes. Aconselhamento sobre gestaes futuras O risco de recorrncia da sndrome HELLP pode variar de 19 a 27%. Se a gestao anterior terminou antes de 32 semanas, o risco de pr-eclmpsia/eclmpsia em uma gestao subsequente pode ser de at 61%. Outras populaes podem apresentar um risco de recorrncia de apenas 3-4%.

Hipertenso crnica
O quadro 6 apresenta a classificao da presso em adultos.
Quadro 6. Classificao da presso arterial para adultos com 18 anos ou mais de idade Presso arterial, mmHg. Categoria Normal Pr-hipertenso Hipertenso: Estgio 1 Estgio 2 140-159 >160 ou 90-99 >100 Sistlica <120 e Diastlica <80 80-89

120-139

Se a hipertenso for confirmada e particularmente se ela for estgio 2, a mulher deve ser avaliada para causas potencialmente reversveis. Se estiver em uso de inibidores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) ou de antagonistas de receptores A II (ex.: Losartana), os mesmos devem ser descontinuados. Mulheres com histria de hipertenso por muitos anos devem ser avaliadas para leses de rgos-alvo, incluindo hipertrofia ventricular, retinopatia e doena renal. Mulheres com hipertenso estgio 1 e sem repercusses em rgos-alvo podem ser acompanhadas no nvel secundrio de assistncia. Raramente necessitaro de terapia medicamentosa. Devem ser orientadas para mudanas no estilo de vida, como a restrio das atividades no trabalho e em casa e a absteno de exerccios rigorosos. A reduo do peso, mesmo em obesas, no recomendada. A ingesto de sdio deve ser restrita a 2,4g diariamente (uma ponta de bocal de caneta Bic = 1,0g). As que estiverem em dieta mais restrita de sal devem ser mantidas como tal. A presena de hipertenso estgio 2 ou repercusses em rgos-alvo requer assistncia em nvel tercirio. As crises hipertensivas devem ser manejadas conforme a seo de pr-eclmpsia.

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Tratamento medicamentoso Os valores de presso (em mmHg) para manuteno ou reinstituio da terapia medicamentosa so 150 a 160 para a sistlica ou 100 a 110 para a diastlica ou a presena de leso em rgos-alvo como hipertrofia ventricular esquerda ou insuficincia renal. As gestantes que estiverem bem controladas com medicao antihipertensiva antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com exceo dos inibidores da enzima de converso da Angiotensina e dos antagonistas de receptores A II.

Seleo da droga anti-hipertensiva

A Metildopa a droga de preferncia como terapia de primeira linha. Pode causar sonolncia. Em caso de refratariedade terapia, considerar a possibilidade de reteno de sal e nesse caso um diurtico pode ser adicionado ao regime. Outros agentes que podem ser utilizados so os bloqueadores beta e alfa adrenrgicos. Os bloqueadores beta-adrenrgicos, quando utilizados no incio da gravidez, podem estar associados restrio do crescimento fetal, especialmente o atenolol. A experincia com os antagonistas de clcio vem crescendo ultimamente, no tendo sido relatados efeitos adversos significativos com seu uso. O uso de diurticos, quando indicado, seguro e eficaz, pode potencializar a resposta de outros agentes anti-hipertensivos e no contraindicado, exceto em situaes onde a perfuso tero-placentria j estiver reduzida (pr-eclmpsia e restrio do crescimento fetal). A gestao no impede o uso de drogas diurticas para reduzir ou controlar a presso arterial em mulheres cuja hipertenso antecede a concepo ou se manifesta antes da metade da gravidez. O diurtico no deve ser iniciado como droga de tratamento ambulatorial durante a gravidez, mas pode ser mantido se a mulher engravida em uso e est bem controlada. Os inibidores da enzima de converso da Angiotensina (ex.: Captopril) e os antagonistas dos receptores da Angiotensina II (ex.: Losartana) so contraindicados na gravidez devido sua associao com restrio do crescimento fetal, oligohidrmnio, insuficincia renal neonatal e morte neonatal.

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O quadro 7 apresenta as drogas mais usadas para o tratamento da hipertenso crnica na gravidez, com suas respectivas dosagens e efeitos colaterais.
Quadro 7. Tratamento da hipertenso crnica durante a gravidez Medicao Metildopa Dose usual 2502.000mg dividida em at 4 X /dia. 10, 25, 50, 100mg 2-4 X/dia at o mximo de 400mg/dia. 30-60 mg/dia inicial. Mximo 120mg/dia. 12,525mg/dia. Efeitos colaterais Hipotenso postural, sonolncia, reteno hdrica. Comentrios Uso frequente para hipertenso na gravidez. Potncia leve. Utilizada para controle de curto prazo. Quanto mais elevada a hipertenso, maior o efeito. Distrbios eletrolticos podem complicar o diagnstico de pr-eclmpsia.

Hidralazina

Cefaleia, palpitaes, sndrome tipo lpus. Cefaleia, fadiga, tontura, edema perifrico, constipao. Cefaleia, tonturas, fadiga, fraqueza, mal estar, cimbras, letargia, nervosismo,tenso, ansiedade, irritabilidade, agitao, parestesias, hiperglicemia. Mais raramente nuseas, vmitos, vertigens, clicas abdominais, palpitaes e rash cutneo.

Nifedipina

Diurticos tiazdicos

Furosemida

2040 mg/dia at 160 BID.

Os mesmos para os tiazdicos.

Uso restrito s emergncias, como edema agudo de pulmo.

Quando mais de uma droga for necessria, baixas dosagens de drogas de diferentes categorias devem ser utilizadas, ao invs do uso de monoterapia at sua dose mxima, antes de adicionar o segundo agente. Avaliao fetal Se no houver pr-eclmpsia ou se a pr-eclmpsia no estiver sobreposta, no h necessidade de avaliao fetal extensa. Um exame ultrassonogrfico para avaliao da idade gestacional deve ser feito entre 18 e 20 semanas e o crescimento fetal avaliado posteriormente por nova avaliao ultrassonogrfica entre 28 e 32 semanas e a seguir mensalmente at o termo. Se houver evidncia de crescimento fetal restrito ou se a pr-eclmpsia no puder ser excluda, o bem-estar fetal deve ser avaliado pelos testes usuais (dopplerfluxometria de preferncia). Se no houver pr-eclmpsia e o feto estiver crescendo normalmente, no h necessidade de testes adicionais. Tratamento da hipertenso aps o parto Se a presso antes da gravidez era normal ou desconhecida, interromper a medicao trs a quatro semanas aps o parto e observar a cada uma a duas semanas por um ms, depois a cada 36 meses por um ano. Se a hipertenso recorrer, deve ser tratada.

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Tratamento da hipertenso durante a amamentao A amamentao deve ser encorajada e pode ser realizada com segurana, com certos limites. As drogas que podem ser utilizadas so os inibidores da ECA (Captopril), a alfametildopa e a nifedipina. A alfametildopa deve ser gradativamente substituda pelo Captopril. As crianas de mes que usam anti-hipertensivos e que amamentam ao seio devem informar o pediatra para vigilncia de eventuais efeitos adversos.

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SNDROMES HEMORRGICAS
Entre 10 a 15% das gestaes apresentam hemorragias. Podem representar complicao gestacional ou agravos ginecolgicos concomitantes com o perodo gravdico. Classificao As mais importantes situaes hemorrgicas gestacionais so: Primeira metade da gestao Abortamento. Gravidez ectpica. Neoplasia trofoblstica gestacional benigna (mola hidatiforme). Descolamento corioamnitico.

Segunda metade da gestao Placenta prvia. Descolamento prematuro da placenta. Rotura uterina. Vasa prvia.

Outras causas menos frequentes de sangramento por via vaginal durante toda a gestao, so: cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer de colo uterino, trauma vaginal e o sangramento do colo durante o trabalho de parto na segunda metade da gestao.

Hemorragias da primeira metade da gravidez Abortamento

Conceitua-se como abortamento a interrupo da gravidez ocorrida antes da 22 semana de gestao. O produto da concepo eliminado no processo de abortamento chamado aborto. O abortamento pode ser precoce, quando ocorre at a 13 semana e tardio, quando entre 13 e 22 semanas. Pode ser classificado de vrias formas: Abortamento espontneo: a perda involuntria da gestao. Ameaa de abortamento: a ocorrncia de sangramento uterino com a crvix fechada sem eliminao de tecidos ovulares. Abortamento completo: quando a totalidade do contedo uterino foi eliminada. Abortamento incompleto: quando apenas parte do contedo uterino foi eliminado. Abortamento inevitvel: quando h sangramento e dilatao cervical mas ainda no ocorreu eliminao de contedo uterino. Abortamento retido: quando ocorre a morte do embrio ou feto e o mesmo permanece na cavidade uterina, sem ser eliminado. De uma maneira geral o colo se encontra fechado, podendo ocorrer leve sangramento. Abortamento infectado: o processo de abortamento acompanhado de infeco genital, tais como endometrite, parametrite e peritonite. Abortamento habitual: perdas espontneas e sucessivas de trs ou mais gestaes.

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Diagnstico e conduta
Toda gestante com sangramento vaginal no 1 trimestre deve ser submetida a exame abdominal, exame especular e toque. Quando o colo estiver fechado ou houver dvida no diagnstico, est indicada uma ultrassonografia para avaliao das condies do saco gestacional (com ou sem descolamento) e do embrio (com ou sem batimentos).

Ameaa de abortamento O sangramento genital de pequena a moderada intensidade, podendo existir dores, tipo clicas, geralmente pouco intensas. O colo uterino (orifcio interno) encontra-se fechado, o volume uterino compatvel com o esperado para a idade gestacional e no existem sinais de infeco. Para este diagnstico necessrio uma ultrassonografia, que pode no ter alteraes ou identificar rea de descolamento ovular, com vitalidade embrionria. No existe indicao de internao hospitalar, a mulher deve ser orientada para ficar em repouso, utilizar analgsico se apresentar dor, evitar relaes sexuais durante a perda sangunea, e retornar ao atendimento de prnatal. Nos casos em que no ocorre regresso das alteraes ou se surgir febre, dor plvica localizada ou sangramento com odor ftido, a mulher deve retornar ao servio de sade para nova avaliao. No h evidncias de benefcio do uso da progesterona nesses casos, pois no modifica o curso da gravidez. Os casos de insuficincia de corpo lteo so raros, precisando de confirmao diagnstica para essa indicao.

Abortamento completo
Geralmente, ocorre em gestaes com menos de oito semanas. A perda sangunea e as dores diminuem ou cessam aps a expulso do material ovular. O colo uterino (orifcio interno) pode estar aberto e o tamanho uterino mostra-se menor que o esperado para a idade gestacional. No exame de ultrassonografia, encontra-se cavidade uterina vazia ou com imagens sugestivas de cogulos. A conduta nesse caso de observao, com ateno ao sangramento e/ou infeco uterina.

Abortamento inevitvel/incompleto
O sangramento maior que na ameaa de abortamento, que diminui com a sada de cogulos ou de restos ovulares, as dores costumam ser de maior intensidade que na ameaa e o orifcio cervical interno encontra-se aberto. O exame de ultrassonografia confirma a hiptese diagnstica, embora no seja imprescindvel. Em gestaes com menos de 12 semanas, pelo tamanho uterino, indica-se a aspirao manual intrauterina (AMIU), por ser mais segura e permitir o esvaziamento mais rpido. Quando no for possvel empregar essa tcnica, realiza-se a curetagem uterina. O tratamento alternativo, na indisponibilidade de AMIU ou curetagem, estando o colo pervio, misoprostol 400 a 600g via sublingual

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Em teros compatveis com gestao superior a 12 semanas, nos casos de abortamento inevitvel, recomenda-se misoprostol 600g dose nica via oral, ou 400g dose nica sublingual. Como estas apresentaes ainda no esto disponveis no Pas, sugere-se o emprego de misoprostol na dose de 200g de 12 em 12 horas, via vaginal. Aps a expulso, caso haja suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes, realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos de 12 semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU. Tambm importante avaliar a perda sangunea e, se extremamente necessrio, far-se- transfuso sangunea.

Abortamento retido
Em geral, o abortamento retido cursa com regresso dos sintomas e sinais da gestao, o colo uterino encontra-se fechado e no h perda sangunea. O exame de ultrassonografia revela ausncia de sinais de vitalidade ou a presena de saco gestacional sem embrio (ovo anembrionado). Pode ocorrer o abortamento retido sem os sinais de ameaa. Em gestaes com menos de 12 semanas, utiliza-se o misoprostol, 1 comprimido de 200g, via vaginal, dose nica, para preparo do colo. Aps 4 horas, realizar o esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem. Tambm pode ser usado o misoprostol 4 comprimidos de 200g a cada 12 horas (3 doses). Entre 13 e 17 semanas de gestao, sugere-se o emprego 200g de misoprostol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses. Entre 18 e 22 semanas, a dose recomendada 100g de misoprostol via vaginal de 6 em 6 horas, 4 doses. Se necessrio, repetir aps 24 horas da ultima dose. Aps a expulso, havendo suspeita de restos ovulares ou placentrios remanescentes, realiza-se a curetagem uterina. Em teros pequenos, compatveis com menos de 12 semanas, tambm pode ser utilizada a AMIU.

Abortamento infectado
Com muita frequncia, est associado a manipulaes da cavidade uterina pelo uso de tcnicas inadequadas e inseguras de abortamento provocado. Estas infeces so polimicrobianas e provocadas, geralmente, por bactrias da flora vaginal, gram negativos e anaerbios. So casos graves e devem ser tratados, independentemente da vitalidade do feto. As manifestaes clnicas mais frequentes so: elevao da temperatura, sangramento genital com odor ftido acompanhado de dores abdominais ou eliminao de pus atravs do colo uterino. Na manipulao dos rgos plvicos, pelo toque vaginal, a mulher pode referir bastante dor, e deve-se sempre pensar na possibilidade de perfurao uterina.

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Os seguintes exames so necessrios para melhor avaliao da mulher, bem como para seu seguimento: hemograma com contagem de plaquetas, urina tipo I; coagulograma, hemocultura, cultura da secreo vaginal e do material endometrial (aerbios e anaerbios), raios-x do abdome, ultrassonografia plvica transvaginal ou de abdome total e tomografia, principalmente para definir colees intracavitrias. No tratamento, fundamental o restabelecimento das condies vitais com solues parenterais ou com sangue, principalmente se a hemoglobina for inferior a 8g%. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, junto com as medidas de suporte. Pode ser utilizado um anaerobicida (metronidazol 500mg-1g, IV, a cada 6 horas, ou clindamicina 600-900mg, IV, a cada 68 horas), associado com um aminoglicosdeo (gentamicina 1,5mg/Kg, dose IV ou IM, a cada 8 horas ou 5mg/Kg em dose nica diria). Outros esquemas de tratamento associam anaerobicida com cefalotina 1g IV de 6/6 horas. O esquema intravenoso ser mantido at que se completem 48 horas sem febre ou sintomatologia clnica, quando ser introduzida medicao oral por 10 14 dias (cefalexina 500mg de 6/6 h e metronidazol 400mg de 12/12 h). Pode ser dada alta hospitalar um dia aps a introduo da medicao oral. O esvaziamento uterino, naqueles teros com tamanho compatvel com gestao de at 12 semanas, deve ser realizado, preferencialmente, por aspirao manual intrauterina (AMIU), por apresentar menores taxas de complicaes, reduzir a necessidade de dilatao cervical e promover a aspirao do material infectado. Na realizao desse procedimento, atentar para o fato de que a perda do vcuo pode significar perfurao uterina prvia. Na impossibilidade do uso da AMIU, pode-se empregar a curetagem uterina; em ambas, o esvaziamento uterino deve ser feito sob infuso de ocitocina 20U diludas em 500ml de Soro Fisiolgico ou Ringer lactato. Nos casos mais graves, acompanhados de peritonite e que demoram a dar resposta satisfatria, deve-se proceder a laparotomia exploradora e, se necessrio, realizar retirada de rgos plvicos. A persistncia de febre aps 48 horas dos cuidados iniciais pode traduzir abscessos plvicos ou tromboflebite. Convm lembrar que a tromboflebite plvica sptica diagnstico raro e de excluso (s pode ser firmado aps se afastar outras causas de persistncia da febre). Nesse caso, indica-se a utilizao da heparina como teste teraputico sem, no entanto, se suspender a antibiticoterapia. Abortamento habitual Em gestantes com histria de abortamento habitual necessria uma anamnese detalhada para se detectar as possveis causas associadas: Malformaes uterinas (tero bicorno, tero septado, tero didelfo); Miomatose uterina; Insuficincia istmocervical; Insuficincia do corpo lteo; Fatores imunolgicos; Fatores infecciosos; Sndrome antifosfolpide; Fatores genticos.

O exame ginecolgico associado ultrassonografia pode ajudar a detectar anomalias uterinas, a miomatose e a insuficincia istmo-cervical.

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Os testes laboratoriais que podem ser teis durante a gravidez so a pesquisa de anticorpos antifosfolpides (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e de anticorpos antinucleares. Caso a gravidez atual termine em aborto, deve-se, sempre que possvel, realizar uma anlise citogentica dos produtos da concepo. Fora da gravidez, a investigao gentica do casal (caritipo), a ultrassonografia e a pesquisa de anticorpos antifosfolipideos (anticardiolipina e anticoagulante lpico) e de anticorpos antinucleares so os testes que apresentam evidncias suficientes para justificar sua investigao. Recomenda-se o acompanhamento quinzenal por meio das consultas de pr-natal. Lembrar que em gestantes onde a etiologia ainda no est esclarecida, o prognstico da gravidez pode ser muito bom sem nenhum tratamento, alm de um controle atento e dedicado. Nos casos onde a etiologia conhecida, o tratamento depende da mesma. No caso de insuficincia ltea, utiliza-se comprimidos de progesterona natural de 200mg por via vaginal por dia, ou diidrogesterona de 10mg via oral, um ao dia, at a 14 semana. Em gestantes portadoras de sndrome antifosfolpide, a utilizao de baixas doses de aspirina associada heparina pode melhorar os resultados. Ver captulo de trombofilias. Em gestantes com insuficincia istmocervical, com histria de duas ou mais perdas no 2 trimestre, sem sangramento, com dilatao cervical e sem dor, recomenda-se a cerclagem eletiva, que deve ser realizada entre 1214 semanas da gravidez, aps a ultrassonografia mostrar feto vivo e sem anomalias. Gravidez ectpica A gravidez ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina. O tipo mais frequente a tubria. So fatores de risco para gravidez ectpica: Histria de gravidez ectpica prvia; Cirurgia tubria prvia; Infeces tubrias anteriores; Contracepo com progesterona ou DIU. Muitas vezes ocorrem em gestante sem nenhum fator de risco. Diagnstico A dor e o sangramento vaginal so os sintomas mais importantes da gravidez ectpica. Em quase todos os casos a dor est presente. O sangramento pode ser de pequena monta e/ou irregular, s vezes aps pequeno atraso da menstruao. O exame fsico/ginecolgico pode evidenciar presena de sangue no canal vaginal, tero menor do que o esperado para a idade gestacional, amolecimento do colo uterino e dor plvica, s vezes mais localizada em uma regio anexial onde se pode palpar uma massa dolorosa. A eliminao de tecido corinico pelo canal cervical,

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que pode ser evidenciada quando se dilui o mesmo em um tubo de ensaio com soro fisiolgico, identificando-se as vilosidades, confirma gravidez intrauterina. Nos casos onde ocorreu rotura, podem estar presentes sinais e sintomas de hemoperitnio e choque, com dor de forte intensidade, associada a abdome distendido e silencioso, dor no ombro e abaulamento de fundo de saco vaginal. A puno do fundo de saco vaginal posterior (culdocentese) procura de sangue na cavidade abdominal pode ser de grande valia quando se suspeita de rotura. A dosagem da frao beta do hormnio gonadotrfico corinico (HCG) de fundamental importncia no diagnstico da gravidez ectpica. Um exame negativo descarta a possibilidade de gravidez e um exame positivo a confirma, embora no determine a sua localizao. A duplicao dos nveis sricos de HCG em 48 horas sinaliza uma gravidez com desenvolvimento normal. Caso tal duplicao no ocorra, trata-se de falha no desenvolvimento da gestao, podendo tratar-se tanto de uma prenhez ectpica como de um aborto. A ultrassonografia tambm pode ser indispensvel na investigao dos casos suspeitos de gravidez ectpica. A presena de gestao intratero praticamente afasta a possibilidade de ectpica, com excesso para os casos de gestaes heterotpicas, com incidncia de 1/30.000. A visualizao do saco gestacional e embrio com BCF fora do tero confirma gravidez ectpica. Tumorao anexial com presena de lquido livre no fundo de saco posterior aumenta substancialmente a suspeita diagnstica, devendo ser correlacionado com o exame clnico e o HCG. Nveis sricos de HCG 1.500 mUI/ml IRP sem visualizao de saco gestacional intratero fornecem alta probabilidade diagnstica de gravidez ectpica. Conduta Os planos de conduta diante do diagnstico de gravidez ectpica podem ser: conduta expectante, tratamento clnico, laparoscopia e laparotomia. Nas condutas conservadoras, importante obter a concordncia da gestante e assegurar o seguimento. A conduta expectante pode ser adotada em algumas gestantes selecionadas obedecendo-se os seguintes critrios: Pouca dor ou sangramento; Confiabilidade na gestante para seguimento; Nenhuma evidncia de rotura tubria; Nvel de HCG <1.000 mUI/ml e em queda; Massa ectpica ou anexial <3 cm ou no detectvel; Ausncia de BCF; Estabilidade hemodinmica.

Estes casos podem representar uma gestao de localizao desconhecida, podendo tratar-se de um aborto ou mesmo gestao ectpica em resoluo. O tratamento clnico com metotrexato (MTX) uma alternativa cirurgia em mulheres selecionadas. O mesmo dever ser realizado em centro especializado e os critrios de seleo so os seguintes: Sinais vitais estveis e pouca sintomatologia;

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 Ausncia de contraindicao mdica para a terapia (enzimas hepticas normais, hemograma e plaquetas normais); Gravidez ectpica ntegra; Ausncia de atividade cardaca embrionria; Massa ectpica medindo 4cm ou menos; Nveis sricos de HCG <5.000mUI/ml. O esquema de tratamento consiste em dose nica de 1mg/kg de peso ou 50mg/m2 administrada por via intramuscular. O nvel srico de HCG deve ser dosado no 4o e no 7o dia aps o tratamento e depois semanalmente at atingir 5mUI/ml. Se isso no ocorrer, pode-se repetir a dose ou indicar tratamento cirrgico. O tratamento cirrgico pode ser dividido em conservador e radical. No conservador a trompa preservada por intermdio de uma salpingostomia linear, e no radical realizada salpingectomia. Ambos podem ser realizados por laparoscopia ou laparotomia. Os critrios para tratamento cirrgico so: Gestante com sinais vitais instveis ou sinais de hemoperitneo; Diagnstico inconclusivo; Gravidez ectpica avanada (HCG >5.000mUI/ml, massa anexial > 4cm, atividade cardaca embrionria); Seguimento difcil; Contraindicao ao tratamento clnico. Contraindica-se a via laparoscpica na presena de sinais de hipovolemia.

Mola hidatiforme (neoplasia trofoblstica gestacional benigna)

A frequncia de 1 caso para 2.000 gestaes. Para casos de gemelaridade em que uma das gestaes molar, ver o captulo de neoplasias. Diagnstico Clnico O atraso menstrual a primeira manifestao de uma gravidez. Na gravidez molar pode ocorrer sangramento indolor e de intensidade progressiva, s vezes associado a eliminao de vesculas com aspecto de cachos de uva. Em consequncia das perdas sanguneas pode haver anemia. A exacerbao dos sintomas de gravidez, s vezes com presena de nuseas e vmitos de difcil controle (hiperemese gravdica, pr-eclmpsia, tireotoxicose), tambm pode sinalizar a suspeita de mola hidatiforme. O exame fsico pode revelar um tamanho uterino maior do que esperado para a idade gestacional, colo e tero amolecidos e aumento do volume ovariano devido presena de cistos tecalutenicos.
Propedutica auxiliar

A dosagem do hormnio gonadotrfico corinico (HCG) geralmente demonstra nveis elevados para a idade gestacional correspondente. A ultrassonografia o mtodo mais preciso para diferenciar gestao normal da prenhez molar. As imagens so tpicas de mola, anecoicas, no interior do tero, em flocos de neve. Em cerca de 40% so visualizados ultrassonografia cistos tecalutenicos.

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Conduta O esvaziamento uterino, preferencialmente por meio de dilatao e aspirao manual intrauterina (AMIU), o mtodo mais apropriado para o tratamento inicial da mola hidatiforme. Durante o esvaziamento uterino recomenda-se o uso de ocitocina 20U em 500ml de soro glicosado a 5% aps a cervicodilatao, para diminuir o sangramento e o risco de perfurao uterina. importante contar com proviso de sangue para possvel necessidade de reposio. Controle ps-molar Todas as gestantes com mola hidatiforme devem ter acompanhamento clnico e laboratorial visando deteco precoce de recorrncia, assim como a evoluo para formas malignas da neoplasia trofoblstica gestacional. As nuseas, vmitos e a mastalgia tendem a desaparecer progressivamente. A involuo uterina e a suspenso do sangramento ocorrem em cerca de cinco semanas. A dosagem de gonadotrofina corinica (HCG) deve ser realizada semanalmente aps o esvaziamento uterino at que seus valores se mostrem declinantes e os resultados sejam negativos por trs dosagens consecutivas. A ultrassonografia tem por objetivo monitorar a involuo uterina e regresso dos cistos tecalutenicos ovarianos. O exame radiolgico do trax deve ser realizado mensalmente com a finalidade de detectar metstases assintomticas. Os locais mais frequentes de metstase so os pulmes e a vagina. A anticoncepo deve ser iniciada no mximo quinze dias aps o esvaziamento uterino. Recomenda-se a prescrio de anovulatrio hormonal oral de baixa dosagem estrognica, com menos de 35g de etinilestradiol. Deve-se evitar nova gravidez por pelo menos um ano aps o esvaziamento uterino.

Descolamento corioamnitico
Caracteriza-se por sangramento genital de pequena intensidade e diagnosticado por exame ecogrfico. A evoluo boa, no representando quadro grave de risco materno e/ou ovular. A conduta conservadora e, basicamente, consiste no esclarecimento gestante, com as mesmas orientaes da ameaa de abortamento.

Hemorragias da segunda metade da gestao

As hemorragias na segunda metade da gestao constituem-se em frequentes diagnsticos em obstetrcia. So uma das principais causas de internao de gestantes no perodo anteparto, com importante aumento da morbimortalidade materna e perinatal, assim como de partos operatrios. A morbimortalidade perinatal est relacionada principalmente aos altos ndices de prematuridade. Vrias so as possveis causas de sangramento. Entre as causas obsttricas, as mais importantes so o descolamento prematuro de placenta e a placenta prvia, que correspondem a at 50% dos diagnsticos. No podem ser esquecidas a rotura uterina

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e a rotura da vasa prvia, que tambm so importantes causas obsttricas. Entre as causas no obsttricas, pode ocorrer o sangramento proveniente do colo do tero durante a dilatao no trabalho de parto, cervicites, plipo endocervical, ectrpio, cncer de colo de tero e trauma vaginal. Os prognsticos materno e fetal vo depender do diagnstico correto da causa do sangramento e conduta adequada com base nesse diagnstico. Placenta prvia; Descolamento prematuro de placenta; Rotura uterina; Rotura de vasa prvia; Sangramento do colo no trabalho de parto; Cervicites; Plipo endocervical; Ectrpio; Cncer de colo de tero; Trauma vaginal.

Principais causas de hemorragia, com risco de vida.

Placenta prvia Placenta prvia definida como a placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do tero. Ela pode ser classificada de trs maneiras, de acordo com sua posio em relao ao colo do tero: Baixa: est localizada prxima ao colo do tero, sem atingi-lo Marginal: atinge o orifcio interno do colo do tero, sem recobri-lo Completa ou centro-total: recobre totalmente o orifcio interno do colo do tero A placenta prvia ocorre em 1 a cada 200 gestaes que chegam ao terceiro trimestre, porm um achado ultrassonogrfico frequente em exames realizados entre 16 e 20 semanas de gestao. Contudo, at 90% desses achados normalizaro at o termo, devido teoria da migrao placentria. Isso ocorre devido combinao entre o crescimento placentrio em direo ao fundo uterino, que mais bem vascularizado, com a degenerao das vilosidades perifricas que recebero menor suprimento sanguneo, conferindo uma implantao placentria adequada. O principal fator de risco para placenta prvia a cicatriz uterina anterior, e entre elas a principal a cesariana anterior. Entre outras causas esto as intervenes uterinas prvias como a miomectomia e curetagem. Multiparidade, idade materna avanada, tabagismo e gemelaridade tambm so fatores associados. Fatores de risco para Placenta Prvia Cesariana prvia Principal fator de risco; Intervenes uterinas anteriores (miomectomia, curetagem); Multiparidade/Intervalo interpartal curto; Tabagismo; Gemelaridade.

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A chance de ter uma placenta prvia numa gravidez futura aumenta significativamente para aquelas mulheres que possuem uma cicatriz uterina. Com uma cesariana anterior, o risco de placenta prvia pode ser de 4,5 vezes maior; com duas cesreas pode ser 7,4 vezes; com trs 6,5 vezes e com quatro ou mais chega a 45 vezes maior. Se o risco de hemorragia com placenta prvia por si s importante, a combinao com uma ou mais cesarianas prvias pode tornar este risco consideravelmente maior, com resultados s vezes catastrficos. Ademais, a placenta com implantao anormal tem maior probabilidade de estar aderida anormalmente ao tero, ou seja, de ser placenta acreta, o que tambm amplia de forma exponencial o risco de hemorragias graves e outras complicaes associadas, podendo a gestante necessitar uma histerectomia. No Brasil, onde a incidncia de cesarianas foi de 45% em 2007, sendo que em algumas instituies chegou a 100%, esse um grande problema que pode levar a graves complicaes no futuro. A morbidade materna da placenta prvia decorrente, principalmente, da hemorragia que ela provoca. A morbidade aumentada tambm est relacionada s complicaes operatrias do parto, complicaes anestsicas, necessidade de transfuso e infeces. Na suspeita de acretismo placentrio, na preparao para o parto deve-se sempre fazer um ecodoppler obsttrico. Considerar a possibilidade de invaso de estruturas adjacentes (bexiga e intestino) em caso de placenta percreta, com grande perda sangunea, que indicao de histerectomia. Quando esta situao for diagnosticada ou suspeita antes do parto, a mulher deve necessariamente ser encaminhada para um centro com bons recursos de hemoterapia e capacitado para realizar os procedimentos cirrgicos que pode demandar. Por esse motivo, entre outros, deve-se cada vez mais reunir esforos para diminuir os ndices de cesreas como medida de reduo da morbimortalidade materna. Diagnstico Clnico O sangramento na placenta prvia caracteriza-se por ser indolor, no segundo ou terceiro trimestre. Geralmente ocorre em pequena quantidade e autolimitado, no levando a uma espoliao materna significativa. Nas placentas prvias marginais, muitas vezes o sangramento no se apresenta at o momento do parto. Algumas gestantes, principalmente, as com placenta prvia centro-totais, podem apresentar um sangramento entre a 26 e 28 semana de gestao, chamado de sangramento sentinela. Nestas, o sangramento intermitente e abundante, de colorao vermelho vivo, com necessidade de internaes e transfuses frequentes. Na presena de acretismo, comum no haver sangramento at o parto. Pode haver contraes uterinas, mas no h aumento do tnus entre as contraes. Quadro clnico da placenta prvia Sangramento indolor; Autolimitado; Final do segundo e incio do terceiro trimestre; Presena de sangramento sentinela.

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Exame fsico

O exame fsico deve ser iniciado pela aferio dos sinais vitais da gestante. Em seguida, inicia-se o exame obsttrico cuidadoso com palpao abdominal (frequente achado de apresentao anmala), medida de altura uterina, ausculta dos batimentos cardacos fetais. O exame especular deve ser realizado de maneira cuidadosa para evidenciar a origem e a quantidade do sangramento. O exame de toque NUNCA deve ser realizado na suspeita de insero baixa de placenta, at que se tenha conhecimento da exata localizao placentria. Exame fsico na suspeita de placenta prvia Sinais vitais; Palpao abdominal; Medida da altura uterina; Ausculta dos batimentos cardacos fetais; Exame especular cuidadoso; NO realizar toque vaginal at se conhecer a localizao exata da placenta.

Propedutica auxiliar

O melhor, mais seguro e mais simples mtodo para realizao do diagnstico de placenta previa a ultrassonografia abdominal. Ela ir nos mostrar exatamente a localizao placentria e a sua posio em relao ao orifcio interno do colo do tero. Deve ser realizada com bexiga semicheia para a exata localizao do bordo placentrio, pois em placentas anteriores, quando o exame realizado com bexiga muito cheia, pode haver a falsa impresso de placenta baixa. Em placentas posteriores, o bordo placentrio pode estar encoberto pela apresentao fetal. Nesses casos, a visualizao do bordo deve ser feita por meio de um posicionamento oblquo do transdutor em relao linha mdia. A ultrassonografia pode ser realizada tambm pela via transvaginal, principalmente nos casos em que h dvidas em relao posio do bordo placentrio. Esse exame deve ser realizado de maneira cuidadosa, no introduzindo mais do que trs centmetros do transdutor na vagina e este no deve atingir o colo. O nmero de falsos positivos no exame realizado pela via transvaginal menor do que quando realizado pela via abdominal. O exame de ecodoppler obsttrico deve ser realizado para diagnosticar acretismo placentrio, ou mesmo placenta increta ou percreta, com invaso de rgos locais como bexiga e reto, sempre que uma placenta prvia for diagnosticada e tambm nos casos de implantao anterior baixa sobre a rea de cicatriz de cesreas anteriores. A ressonncia nuclear magntica tambm pode ser um mtodo de diagnstico, principalmente em placentas posteriores, porm os resultados no so superiores aos da ultrassonografia transvaginal. Ela apresenta a vantagem de no ser examinador dependente, porm a pouca acessibilidade ao exame limita a sua indicao.
Exames laboratoriais

to so:

Os exames laboratoriais que devem ser solicitados na vigncia do sangramen-

Hematcrito e hemoglobina; Tipagem sangunea ABO Rh;

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 Coagulograma: pode ser realizado teste do cogulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo seco deve se formar um cogulo firme aps 710 minutos; A coagulopatia condio rara na placenta prvia. Conduta
No pr-natal: recomenda-se que a gestante com placenta prvia seja encaminhada a um centro de referncia.

A conduta nos casos de placenta prvia vai depender de alguns aspectos: Quantidade do sangramento e condio hemodinmica materna. Idade gestacional. Em gestantes sem sangramento ativo e feto prematuro, deve ser adotada conduta expectante. Deve ser feito um acompanhamento pr-natal cuidadoso em centro especializado para atender essa gestante em caso de sangramento excessivo. No h evidncias que sugiram que essa gestante deva permanecer hospitalizada at o parto, salvo em condies especficas, como difcil acesso ao hospital. Essa gestante deve ser orientada a no ter relaes sexuais. O uso de corticoterapia deve ser considerado para acelerao da maturidade pulmonar. O uso de suplementao de ferro no pr-natal indicado para evitar anemia, com constante monitorao dos nveis de hematcrito e hemoglobina. Em gestantes Rh-negativo, deve ser feita a prescrio de imunoglobulina anti-D quando ela apresentar sangramento. No sangramento ativo, a gestante deve ser avaliada principalmente em relao sua condio hemodinmica. O sangramento geralmente no excessivo e no compromete a vitalidade fetal. O uso de tocolticos parece no aumentar a morbimortalidade nos casos de trabalho de parto prematuro, mas estes s devem ser utilizados se no houver comprometimento hemodinmico. Essas gestantes devem ser cuidadosamente monitoradas durante o seu uso. Se a gestante estiver no termo ou prxima a ele e tiver sangramento, o parto deve ser realizado. A via de parto baseada no julgamento clnico, auxiliado pela informao ultrassonogrfica. Com uma borda placentria a menos de 2cm do orifcio cervical interno, a chance do parto ser por cesariana aumenta consideravelmente, especialmente se a placenta for posterior e com borda espessa (>1cm). Os fatores clnicos a serem observados na deciso pela via de parto incluem a altura e o encaixamento da apresentao. Tambm neste caso o USG pode ajudar na determinao. Com uma placenta prvia marginal de menor grau, com borda fina e apresentao ceflica encaixada, pressionando a borda placentria, o parto vaginal pode ser permitido. Obviamente que na placenta prvia centro-total a cesariana indicao absoluta, devendo ser realizada com programao planejada. Em todos os casos, seja por via vaginal ou por via abdominal, a disponibilidade imediata de sangue deve ser mandatria. O bloqueio anestsico locorregional parece ser a melhor alternativa anestsica no parto operatrio. A inciso uterina preferencial a segmentar transversa, mas em

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algumas situaes, como na apresentao anmala ou placenta anterior, pode ser necessria a realizao de inciso corporal. No acretismo placentrio, em 70% dos casos a histerectomia ser realizada no momento do parto, devendo ser total, j que a invaso placentria ocorre no segmento inferior e colo. Se houver a invaso de rgos adjacentes, mais comumente da bexiga, a placenta no deve ser retirada para evitar sangramento macio, procedendo-se a ligadura do cordo prximo implantao na placenta, com uso posterior de Metotrexate. O risco de hemorragia ps-parto tambm aumenta em consequncia a uma menor contratilidade do segmento inferior do tero devida invaso trofoblstica. O uso de uterotnicos associado s manobras de compresso uterina muitas vezes pode no ser suficiente para a resoluo da hemorragia, necessitando de intervenes cirrgicas como a sutura B-Lynch, ligadura de artrias uterinas e ilacas internas e histerectomia. A equipe cirrgica deve ser experiente e estar preparada para reverter essa situao de maneira rpida e eficaz, para no comprometer ainda mais o estado hemodinmico materno. Atualmente os centros mais desenvolvidos tm utilizado com sucesso a cateterizao seletiva dos vasos uterinos para bloquear temporariamente a circulao local e/ou proceder embolizao com o objetivo de reduzir a hemorragia e evitar procedimentos mais invasivos como a histerectomia. Esses procedimentos so caros e exigem unidades e equipes experientes, no estando ainda disponveis na maioria dos centros pblicos tercirios que atendem complicaes da gestao e parto. Descolamento prematuro de placenta O descolamento prematuro de placenta (DPP) definido como a separao da placenta da parede uterina antes do parto. Essa separao pode ser parcial ou total e classificada em trs graus, levando em conta os achados clnicos e laboratoriais, de acordo com classificao de Sher: Grau 1: Sangramento genital discreto sem hipertonia uterina significativa. Vitalidade fetal preservada. Sem repercusses hemodinmicas e coagulopatia. Geralmente diagnosticado no ps-parto com a identificao do cogulo retroplacentrio. Grau 2: Sangramento genital moderado e contraes tetnicas. Presena de taquicardia materna e alteraes posturais da presso arterial. Alteraes iniciais da coagulao com queda dos nveis de fibrinognio. Batimentos cardacos fetais presentes, porm com sinais de comprometimento de vitalidade. Grau 3: Sangramento genital importante com hipertonia uterina. Hipotenso arterial materna e bito fetal. Grau 3A : Sem coagulopatia instalada. Grau 3B: Com coagulopatia instalada.

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Pode ocorrer hipertonia uterina com sangramento oculto, uma vez que a instabilidade hemodinmica pode ocorrer mesmo sem a exteriorizao do sangramento. O DPP ocorre em aproximadamente 1 a 2% das gestaes. das piores complicaes obsttricas, com aumento muito importante da morbimortalidade materna, por maior incidncia de hemorragia, de anemias, coagulopatias, hemotransfuses, cesrea, histerectomia e at morte materna; podem ocorrer ainda complicaes perinatais, como prematuridade, restrio de crescimento fetal, baixo peso ao nascer, sofrimento fetal e bito perinatal. O DPP descrito como a principal causa de bito perinatal. Principais fatores de risco para o DPP: Hipertenso (hipertenso gestacional, hipertenso preexistente); Rotura prematura de membranas ovulares; Cesariana prvia; Tabagismo; Idade materna avanada; Uso de drogas (lcool, cocana e crack); Condies que causem sobredistenso uterina (polihidrmnio, gestao gemelar); Trauma (automobilstico, trauma abdominal direto); DPP em gestao anterior ; Amniocentese, cordocentese.

A hipertenso responsvel por at 50% dos casos de DPP no traumticos. Tanto a pr-eclmpsia quanto a hipertenso arterial crnica so fatores de risco importantes para o DPP.
OBS.: A ausncia de hipertenso no momento da chegada no exclui a etiologia hipertensiva, j que a gestante pode estar chocada. Os procedimentos relacionados estabilizao de uma gestante com distrbios hipertensivos devem ser considerados (como por exemplo o sulfato de magnsio).

O acidente automobilstico a maior causa de DPP relacionada ao trauma. O descolamento pode ocorrer pela desacelerao ou por trauma direto ao abdome. Esse diagnstico muitas vezes subestimado devido ao no uso de monitorao fetal em gestantes vtimas de traumas. A monitorao fetal rotineira nessas gestantes diminuiria o nmero de perdas fetais decorrentes de trauma automobilstico. Quadro clnico O quadro clnico caracterstico do DPP a dor abdominal, associada ou no a sangramento vaginal. A dor varia de leve desconforto at dor intensa, associada a aumento do tnus uterino, que pode se manifestar em graus variados, desde uma taquihiperssistolia at hipertonia. Em casos de placenta de insero posterior, a dor lombar. Na gestante em trabalho de parto, h persistncia da dor entre as contraes.

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O sangramento no DPP pode se manifestar das seguintes maneiras: Hemorragia exteriorizada; Hemomnio; Sangramento retroplacentrio. At 20% dos sangramentos no DPP so ocultos, com formao de cogulo retroplacentrio e infiltrao sangunea intramiometrial. Esse sangramento responsvel pela apoplexia tero-placentria ou tero de Couvelaire que ocasiona dficit contrtil, sendo importante causa de hemorragia ps-parto. A coagulopatia pode estar presente no momento do diagnstico. Esta pode se instalar devido ao consumo dos fatores de coagulao pelo cogulo retroplacentrio e pela coagulao intravascular disseminada, pela liberao de tromboplastina na circulao materna devido ao descolamento placentrio. A quantidade do sangramento exteriorizado pode no refletir a exata perda sangunea. Sangramento de colorao escurecida pode refletir a presena de formao de cogulo retroplacentrio. O sangramento que se inicia na rotura das membranas deve ser diferenciado da rotura de vasa prvia. Ao investigar a histria, deve-se pesquisar antecedentes de hipertenso, ocorrncia de trauma (incluindo violncia fsica), abuso de drogas ou lcool e a presena de outros fatores de risco associados. Quadro clnico do DPP: Dor abdominal; Persistncia da dor entre as contraes no trabalho de parto; Sangramento genital de quantidade varivel; Histria de hipertenso; Pesquisar presena de outros fatores de risco.

Exame fsico O primeiro passo deve ser a aferio de sinais vitais com medidas iniciais das manobras de ressuscitao em suspeita de DPP: verificar se vias areas esto prvias, checar respirao e circulao (dois acessos venosos calibrosos com 1.000ml de soluo cristaloide correndo em cada um deles velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manuteno de infuso de 250ml/hora). A gestante apresenta mais tardiamente sinais de instabilidade circulatria, e esta inicialmente se manifesta com alteraes posturais da presso e/ou taquicardia. Quando esto presentes sinais e sintomas de choque, isso significa perda de at 30% da volemia. No exame obsttrico, deve-se realizar a palpao uterina observando a apresentao fetal e se o tnus uterino est aumentado. Fazer medida de altura uterina e ausculta dos batimentos cardacos fetais (monitorao fetal contnua). Na monitorao fetal frequente o achado de padro no tranquilizador.

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Exame fsico no DPP: ABC da reanimao: vias areas prvias, padres de respirao e circulao; Sinais vitais: observar taquicardia e alteraes posturais da presso; Exame obsttrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina; Monitorao fetal: padro no tranquilizador; Palpao abdominal: contraes tetnicas.

O diagnstico de DPP clnico. A ultrassonografia, ao contrrio da placenta prvia, tem um papel muito limitado nessa condio. No DPP agudo, muitas vezes o cogulo retroplacentrio pode no ser visvel. A ultrassonografia pode ser realizada em casos onde h estabilidade hemodinmica materna e vitalidade fetal preservada, e quando h dvida sobre a localizao placentria, e apresentao fetal, assim como para estimativa de peso do feto. Os achados ultrassonogrficos, se presentes, so: presena de cogulo retroplacentrio, espessamento anormal da placenta e bordo placentrio sem continuidade (borda rasgada). Exames laboratoriais Os exames que devem ser solicitados para a gestante com diagnstico de DPP so: Hemograma com contagem de plaquetas; Tipagem sangunea ABO Rh; Coagulograma; Exames de rotina para doena hipertensiva se apropriado.

O estado de coagulao da gestante pode ser avaliado rapidamente por meio do teste do cogulo, quando se procede coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco este deve ser mantido em temperatura ambiente. Aps 7 a 10 minutos, dever haver a formao de um cogulo firme; se isso no ocorrer, a coagulopatia est instalada. Esse exame inespecfico, porm tem facilidade de realizao, baixo custo e resultado rpido. Se a dosagem de fibrinognio estiver abaixo de 250mg/dL estar anormal e se estiver abaixo de 150mg/dL diagnstico de coagulopatia. O tempo de protrombina parcial ativada (TTPA) e a atividade de protrombina estaro alterados na coagulopatia. A contagem de plaquetas tambm poder estar alterada. Conduta O tratamento depender do grau do descolamento (Grau 1, 2 ou 3) que se reflete no estado hemodinmico materno e da vitalidade fetal. No grau 1, o diagnstico geralmente feito no ps-parto, portanto, no houve repercusses maternas ou fetais. No grau 2, o parto vaginal possvel se iminente, desde que a vitalidade fetal esteja preservada e no haja comprometimento hemodinmico materno. O trabalho de parto deve estar em franco progresso. A amniotomia deve ser realizada assim que possvel, pois ir diminuir a presso intrauterina com o escoamento do lquido amnitico, diminuindo tanto o sangramento do leito placentrio quanto a passagem para a circulao materna de tromboplastina. Deve ser monitorado o estado hemodinmico

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da gestante com manuteno adequada de reposio volmica e de sangue e derivados se necessrio. O dbito urinrio deve ser monitorado e mantido em 30ml/hora e o hematcrito acompanhado e mantido acima de 30%. Se a evoluo do trabalho de parto no for rpida e favorvel, se houver instabilidade materna ou sofrimento fetal, a cesrea deve ser realizada imediatamente. Em caso do feto morto, Grau 3, o parto vaginal aconselhvel. Deve-se adotar os mesmos cuidados de monitorao materna do ponto de vista hemodinmico e do estado de coagulao. Apesar da hipertonia uterina, em alguns casos de DPP macio o tero pode se tornar hipotnico, sendo necessrio o uso de ocitocina. Essa deve ser usada com critrio e constante monitorao. Antes de realizadar a cesrea, onde houver possibilidade, deve ser feita transfuso de concentrado de glbulos, reposio de plaquetas e plasma fresco congelado. Fluxograma de conduta no DPP
DPP

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Feto vivo Gestante estvel

Feto vivo Gestante estvel no

Feto morto Gestante estvel sim

Parto vaginal sim Parto vaginal

Parto iminente no

estabilidade

Parto vaginal

Estabilidade materna Sofrimento fetal Trabalho de parto lento

Cesrea

Rotura uterina uma complicao muito grave em obstetrcia sendo uma importante causa de morbimortalidade materna. A rotura uterina classificada em: Completa: h a total rotura da parede uterina. uma urgncia obsttrica, levando a risco de vida tanto da me quanto do feto. Incompleta: o peritneo parietal permanece intacto. Geralmente no complicada, podendo permanecer assintomtica aps um parto vaginal. A incidncia varia muito dependendo do pas, podendo variar de 1 a cada 585 partos a 1 a cada 6.673 partos. O maior fator de risco para rotura a presena de cicatriz uterina e o antecedente de cesariana o principal delas. Outras causas possveis so antecedentes

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de: curetagem uterina com perfurao, miomectomia, acretismo placentrio, trauma abdominal, anomalias uterinas, hiperdistenso uterina, uso inapropriado de ocitocina. O tipo de inciso da cesrea prvia tambm deve ser considerado. A inciso corporal apresenta um risco maior de rotura em comparao com a segmentar transversa, com piores prognsticos materno e perinatal. O risco de rotura aps uma cesrea com inciso corporal de 49% enquanto aps uma com inciso segmentar transversa de 0,21,5%. Paradoxalmente, o risco de rotura uterina na gestante com uma cesariana prvia durante o trabalho de parto de 1% e quando essa gestante apresenta um parto vaginal anterior cesariana esse risco ainda menor. Por esse motivo, no h evidncias que suportem a realizao de cesrea eletiva em gestantes com uma cesrea anterior. Os riscos da segunda cesariana suplantam os riscos da rotura durante o trabalho de parto. As gestantes que possuem duas ou mais cesreas prvias tm um risco de rotura uterina que em alguns estudos foi semelhante e em outros foi duas vezes maior quando comparadas s mulheres com uma cesariana prvia. O risco absoluto de rotura ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos de uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos, aderncias, leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so significativos e devem ser considerados quando se avaliam riscos e benefcios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou se indica um procedimento de repetio. As chances de sucesso de se conseguir um parto normal so semelhantes aps uma ou mais cesreas. O uso de ocitocina para conduo do trabalho de parto no aumenta o risco de rotura quando comparado ao trabalho de parto espontneo. Porm, vale ressaltar que esse uso deve ser criterioso e monitorado como em todo trabalho de parto conduzido com ocitcicos. J o uso de prostaglandinas para amadurecimento cervical no recomendado em presena de cesrea anterior, devido ao aumento do risco de rotura uterina. A rotura uterina pode cursar tambm com leso vesical, o que ocorre em 0,1% dos casos. Quadro clnico A rotura uterina pode ocorrer no pr-parto, intraparto e ps-parto. O trauma abdominal uma importante causa de rotura uterina pr-parto, podendo ser um achado intraoperatrio de uma cesrea eletiva. No intraparto, quando a rotura mais frequente, o achado mais caracterstico a perda sbita dos batimentos cardacos fetais. A gestante pode ou no apresentar sangramento vaginal, sinais e sintomas de choque hipovolmico, com taquicardia importante e hipotenso, e parada das contraes aps dor forte. Na palpao abdominal, as partes fetais so facilmente palpadas no abdome materno e, ao toque vaginal, h a subida da apresentao. A rotura uterina causa de hemorragia ps-parto e deve ser prontamente identificada e tratada cirurgicamente.

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Quadro clnico da rotura uterina: Deteriorao do padro dos batimentos cardacos fetais; Gestante queixa de dor aguda, de forte intensidade; Sangramento vaginal; Parada das contraes; Subida da apresentao ao toque vaginal; Partes fetais palpveis facilmente no abdome materno; Taquicardia importante e hipotenso grave.

Conduta Em primeiro lugar deve-se conseguir a estabilidade hemodinmica da gestante iniciando o ABC da reanimao: vias areas prvias, respirao fornecer O2 em mscara a 10l/min ou cateter a 5l/min, puncionar dois acessos venosos calibrosos infundindo 1.000ml de soluo cristaloide em cada acesso na velocidade inicial de 500ml nos primeiros 10 minutos e manter com a velocidade de infuso de 250ml/hora. Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral para no agravar ainda mais a hipotenso. Nos casos mais graves, na abertura da cavidade o feto encontrado total ou parcialmente localizado no abdome materno juntamente com a placenta. Nesses casos o prognstico fetal muito ruim, sendo causa importante de bito perinatal. Em casos de acretismo placentrio, frequente a observao do local da rotura junto implantao placentria, mostrando uma relao entre o acretismo e a rotura uterina. Nesses casos, o uso da ultrassonografia endovaginal til para a medida da espessura da parede uterina, e a ressonncia magntica poder confirmar o diagnstico de acretismo. Em geral necessrio realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem leses vasculares, com dificuldade de conservao do tero. Vasa prvia A vasa prvia definida como sangramento dos vasos sanguneos fetais que atravessam as membranas amniticas passando pelo orifcio interno do colo. Est associada insero anormal dos vasos fetais dentro das membranas. uma causa rara de hemorragia, ocorrendo geralmente em gestantes com implantao baixa da placenta e insero velamentosa de cordo. A perda sangunea de origem fetal, fato este que mostra a urgncia do seu diagnstico. As taxas de mortalidade fetal so altas, ao redor de 50%. O sangramento tem incio no momento da rotura das membranas. O diagnstico pr-parto difcil, podendo ser percebido por intermdio do toque vaginal e pela amnioscopia (com a visualizao dos vasos sanguneos atravessando as membranas pelo orifcio interno do colo). A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prvia no anteparto e deve ser considerada em gestantes de alto risco (placenta prvia, insero velamentosa de cordo). Muitas vezes o diagnstico intraparto tambm muito difcil. So descritos testes em que feita a deteco de hemcias fetais no sangue exteriorizado (Apt-Test e

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colorao de Wright) mas, na maioria das vezes, no h tempo para a realizao desses testes. pois frequente a deteriorao dos batimentos cardacos fetais no momento da rotura. Nesse caso, a cesariana de urgncia est indicada. Fluxograma de decises para diagnstico de sangramento na segunda metade da gestao

ANAMNESE

Sangramento: Cor Quantidade Fatores

Pr-natal: Idade gestacional USG

Hemograma Tipagem sangunea Coagulograma Dois acessos venosos calibrosos

Exame fsico (NO REALIZAR TOQUE VAGINAL at saber localizao placentria)

ABC

Palpao

Monitorizao BCF

Exame especular

USG disponvel?

USG transabdominal e/ou transvaginal

sim

no

Sem comprometimento hemodinmico: repouso e observao

Avaliao

Sangramento importante Comprometimento vitalidade fetal

Sangramento signicativo

Sangramento discreto

Sangramento do nicio do trabalho de parto

Cesrea sim DPP?

dor no

USG, seguimento

Acompanhamento do trabalho de parto

Placenta prvia?

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DESVIOS DO CRESCIMENTO FETAL

Restrio de Crescimento Fetal
Conceitua-se restrio do crescimento fetal a limitao patolgica de um feto em atingir o seu potencial de crescimento, devido a vrios fatores. Constitui-se em importante causa de morbidade e mortalidade perinatal. Quando o peso ao nascer est abaixo do percentil 10 para a idade gestacional, a mortalidade perinatal pode ser oito vezes maior e quando est abaixo do percentil 3 pode ser at 20 vezes mais. Alm da mortalidade, a morbidade em curto e longo prazo esto significativamente aumentadas em um feto com restrio do crescimento. As complicaes neonatais incluem hipoxia ao nascer e, quando associadas prematuridade, a sndrome de desconforto respiratrio, enterocolite necrotisante, retinopatia da prematuridade, infeco e hipoglicemia. As complicaes em longo prazo incluem risco aumentado de resistncia insulina, desordens cardiovasculares e problemas psiquitricos. A assistncia pr-natal adequada pode ser capaz de detectar precocemente as gestaes comprometidas e adotar medidas visando diminuio dos agravos resultantes. As causas de restrio do crescimento fetal podem ser divididas em dois grupos importantes: (1) fatores fetais intrnsecos que reduzem o crescimento potencial, tais como aneuploidias, sndromes genticas e infeces congnitas e (2) aquelas que afetam a transferncia de nutrientes e oxignio para o feto, como os processos originrios na placenta associados pr-eclmpsia, e fatores maternos como a desnutrio grave, tabagismo e uso de drogas. Das causas maternas, a pr-eclmpsia o fator que mais est associado com casos graves de restrio do crescimento fetal. Diagnstico A suspeita clnica de crescimento intrauterino restrito (CIUR) deve estar alicerada na preciso da idade gestacional, idealmente obtida por meio de ultrassonografia obsttrica de primeiro trimestre (9 a 12 semanas). Altura uterina menor que a esperada no terceiro trimestre de gestao deve ser indicao de ultrassonografia obsttrica para avaliao do crescimento fetal. muito importante diferenciar neste exame os fetos que so constitucionalmente pequenos (placentao normal, pais de biotipo menor) daqueles conceptos que reduziram o ritmo de crescimento, impedindo-os de atingir seu potencial gentico. Esse grupo de fetos agrega considervel morbidade perinatal, bem como possibilidade de sequelas na vida adulta. O diagnstico ultrassonogrfico de crescimento intrauterino restrito firmado quando a estimativa de peso fetal estiver abaixo do percentil 10 para a idade gestacional. O parmetro da biometria fetal que melhor estima o perfil nutricional do feto a medida da circunferncia abdominal. Casos de CIUR grave e precoce (diagnosticado no segundo trimestre) apontam para as possibilidade de infeco congnita ou cromossomopatia, devendo ser acompanhados em servios tercirios de assistncia. A causa mais frequente de CIUR a insuficincia placentria. Em funo de constituir modelo de m-adaptao vascular, o estudo dopplerfluxomtrico vai fornecer subsdios para a correta avaliao da condio biofsica do feto e de sua placenta.

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Fatores de risco para CIUR Fatores maternos: Baixo peso pr-gravdico (<50Kg); Tabagismo; Infeces hematognicas; Sndrome antifosfolpide e trombofilias; Drogadio; Anemia grave e hemoglobinopatias; Hipxia materna; Restrio de crescimento fetal em gestao anterior; Aborto de repetio.

Doenas maternas que afetam a placentao: Pr-eclmpsia; Doena autoimune; Trombofilias; Doena renal; Diabetes; Hipertenso essencial.

Outros fatores placentrios: Placenta circunvalada; Mosaicismo; Gemelaridade; Descolamento corinico; Anomalias uterinas; Infartos placentrios; Fatores fetais; Aneuploidias; Sndromes genticas; Infeces congnitas.

De forma complementar, a reatividade da cardiotocografia (aps 30 semanas), bem como o controle do volume de lquido amnitico, podem auxiliar na tomada de deciso quanto ao melhor momento para antecipao do parto. A conduta usual envolve os passos descritos no algoritmo que se segue:

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Fluxograma de decises para restrio de crescimento fetal

Datao precisa da gestao USG precoce (912 sem) Data da ltima menstruao Carto da gestante Mensurao seriada do FU Incio MF, BCF, etc.

ILA normal Biometria compatvel com IG

Estudo Ultrassonogr co Biometria fetal Lquido amnitico

Biometria fetal menor que a IG

Vigilncia no PN Baixo risco

Biometria fetal >10o

Biometria fetal <10o

Rastrear etiologia Repetir biometria em 30d Vigiar vitalidade fetal (>28s)

ILA/Doppler normais

Rastrear etiologia Vigiar vitalidade fetal (>28s) Repetir biometria em 15d

Oligohidramnio Doppler umbilical/cerebral alterado (considerar IG e severidade da patologia materna e/ou fetal)

Parto prematuro teraputico

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Macrossomia Fetal
Usamos o termo macrossomia fetal para designar recm-nascidos com peso igual ou superior a 4.000 gramas, independentemente da idade gestacional ao nascimento. Durante o pr-natal deve-se suspeitar desse diagnstico para os fetos cujo peso estimado seja igual ou maior que o percentil 90. Esses conceptos tm morbidade perinatal elevada em funo do aumento da ocorrncia de tocotraumatismos e distrbios metablicos neonatais. Nem sempre diagnosticados no pr-natal, na avaliao clnica importante atentar para o biotipo avantajado dos pais (especialmente o da me), gestao prolongada, histria obsttrica de feto macrossmico, multiparidade, obesidade, ganho ponderal excessivo e diabetes materno (sem vasculopatia). Frente suspeita de macrossomia, no mais das vezes relacionada medida da altura de fundo de tero acima do esperado, realizar ultrassonografia obsttrica para confirmao diagnstica. O peso fetal calculado no parmetro preciso na gestao prxima ao termo, devendo o ultrassonografista atentar para a medida da circunferncia abdominal e a presena de depsitos de gordura (tecido subcutneo), que exprimem de maneira mais fidedigna o perfil metablico do concepto, bem como a avaliao do volume de lquido e massa placentria. Circunferncia abdominal acima do percentil 90 em fetos de mes diabticas indica necessidade de ajuste metablico materno (insulinoterapia adequada), principalmente se associada a polihidramnia/ placentomegalia. A frequncia de tocotraumismo est elevada independentemente da via de parto. Mesmo na ausncia de trabalho de parto tm sido identificadas leses fetais decorrentes da acomodao intrauterina. Prevalece a indicao obsttrica quanto via de parto, salientando a cuidadosa avaliao da pelve materna quanto proporcionalidade e o preconizado como boa assistncia ao trabalho de parto. Distocias no trabalho de parto que requerem uso de ocitocina ou parto dirigido (frcipe ou vacuum) para correo de perodo expulsivo prolongado tem elevada associao com distocia de ombro e leses fetais (fraturas ou paralisias). Ante a possibilidade de antecipao do parto no perodo compreendido entre 24 e 34 semanas de gestao, preconiza-se a acelerao da maturidade pulmonar fetal atravs de corticoterapia. No caso de diabetes sob mau controle glicmico, atentar para a possibilidade de distocia de espduas, posto que o tronco do feto desproporcional s dimenses do polo ceflico. A extrao fetal na cesariana no protege o feto macrossmico de tocotraumatismos, alm de aumentar a morbidade do procedimento (prolongamentos de histerotomia, hemorragia e hipotonia uterina por sobredistenso).

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ALTERAES DA DURAO DA GESTAO

Gestao prolongada
a gravidez que se estendeu alm de 42 semanas. Est associada a um risco aumentado de morbidade e mortalidade perinatal. A taxa de mortalidade perinatal (bitos fetais mais as mortes neonatais precoces) em gestaes de 42 semanas duas vezes maior que nas gestaes de termo (47 mortes contra 23 mortes por 1.000 partos) e dobra aps 43 semanas. A insuficincia tero-placentria, a sndrome de aspirao meconial e a infeco intrauterina contribuem para as altas taxas de mortalidade perinatal e bito intrauterino. Aproximadamente 20% dos fetos aps 42 semanas apresentam crescimento intrauterino restrito devido insuficincia placentria. Essas gestaes tm maior risco de compresso funicular devido oligohidramnia e sndrome de aspirao meconial. Diagnstico O diagnstico de certeza somente pode ser feito com o estabelecimento precoce da idade gestacional. O exame ultrassonogrfico no incio da gestao, idealmente entre 9 e 12 semanas, o mtodo mais fidedigno para avaliao da idade gestacional, principalmente em gestantes com dvidas sobre a data da ltima menstruao. O exame realizado no segundo trimestre no to preciso, mas tem valia se h uma diferena maior que 10 dias entre a estimativa dessa USG e a data da ltima menstruao. Nesse caso deve-se ajustar a idade gestacional pela USG. Conduta Se no houver objeo por parte da mulher, deve ser realizado o descolamento das membranas amniticas, entre 38 e 41 semanas, para diminuir a probabilidade de induo do parto. A induo do parto deve ser realizada a partir de 41 semanas de gestao, aps concordncia da mulher (ver captulo de antecipao eletiva do parto para mtodos de induo). Em gestantes que recusam submeter-se induo, na conduta dever ser avaliado o bem-estar fetal (ver captulo de avaliao do bem-estar fetal). A frequncia de vigilncia deve ser duas vezes por semana. O parto deve ser realizado se houver oligohidramnio, presena de mecnio amnioscopia ou evidncias de comprometimento fetal. A dopplerfluxometria no tem nenhum benefcio comprovado na avaliao desses fetos e no recomendada para esta indicao.

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Trabalho de parto prematuro

Conceitua-se gravidez pr-termo aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 22 (ou 154 dias) e 37 (ou 259 dias) semanas. Nesse perodo, o trabalho de parto caracterizado pela presena de contraes frequentes (uma a cada 5 a 8 minutos) acompanhadas de modificaes cervicais caracterizadas por dilatao maior que 2,0cm e/ou esvaecimento maior que 50%. Diagnstico Na anamnese deve-se avaliar fatores de risco (fisiolgicos, comportamentais e psicossociais), problemas na gravidez atual, complicaes clnicas associadas e estado fetal. Fatores de risco associados prematuridade Parto prematuro prvio; Histria materna de um ou mais abortos espontneos no segundo trimestre; Comprimento cervical <3.0cm; Baixo nvel socioeconmico; Idade materna <15 anos ou >40 anos; Complicaes maternas (clnicas ou obsttricas); Atividade fsica aumentada; Tabagismo; Uso de cocana; Ausncia de controle pr-natal; Situaes de alto estresse. Gestao mltipla; Crescimento intrauterino restrito; Anomalias congnitas; Polihidrmnio; Rotura prematura de membranas pr-termo; Descolamento de placenta; Presena de DIU; Mioma (particularmente submucoso ou subplacentrio); Anomalias uterinas; Insuficincia istmo-cervical; Infeces maternas; Sndrome antifosfolpide; Trauma; Cirurgia.

Exame Fsico Avaliar atividade uterina por meio da palpao abdominal (frequncia, intensidade e durao das contraes). No tem valor o uso da tocometria atravs de cardiotocografia. Fazer ausculta e contagem de batimentos cardiofetais com estetoscpio de Pinard ou por intermdio do sonar-doppler. Se houver histria de eliminao de lquido pela vagina, avaliar a possibilidade de rotura de membranas por meio de exame especular. Na suspeita ou confirmao de rotura de membranas ou de placenta prvia e na ausncia de contraes rtmicas ou sangramento importante, a inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo. Quando decidido pelo toque vaginal, devem ser tomados cuidados para evitar sangramento ou infeces. Se no houver rotura de membranas ou suspeita de placenta prvia, realizar exame digital cervical. Sinais de maturidade cervical (escore ou ndice de Bishop elevados) so preditivos para risco de parto prematuro.

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 Se houver sangramento vaginal, avaliar a possibilidade de placenta prvia e/ ou descolamento de placenta. Propedutica auxiliar Hemograma, urina tipo I, gram de gota de urina e urocultura; Pesquisa para estreptococo do grupo B, se no tiver sido realizada antes e houver disponibilidade local; Ultrassonografia. Solicitar ultrassonografia obsttrica se houver suspeita de placenta prvia ou rotura de membranas e houver dvidas em relao idade gestacional e ao crescimento fetal, assim como para auxiliar na tomada de decises quando necessrio. Comprimento cervical <2,5cm ultrassonografia tem um bom valor preditivo em mulheres com risco aumentado para parto prematuro. Preveno do parto prematuro Embora a preveno da prematuridade continue a ser um desafio para a obstetrcia, alguns resultados tm sido obtidos por meio da identificao e tratamento de infeces genitais e trato urinrio, assim como com a adaptao laboral da grvida de risco. Alguns estudos recentes tm mostrado resultados com o uso de progesterona em grupos de risco. Gestantes com alto risco para parto prematuro, ou seja, parto prematuro anterior, submetidas a cerclagem cervical e portadoras de malformaes uterinas devem receber 100mg de progesterona por via vaginal diariamente a partir de 24 e at 34 semanas de gestao. Para aquelas que apresentarem comprimento cervical 1,5cm em ultrassonografia transvaginal realizada entre 20 e 25 semanas, independentemente de fatores de risco presentes, deve ser considerado o uso de 200mg de progesterona vaginal diariamente at pelo menos 34 semanas. Para fins de preveno, toda gestante que for submetida a uma ultrassonografia nesse perodo deve ter uma avaliao do comprimento cervical por via transvaginal. Conduta Toda gestante em trabalho de parto prematuro deve ser assistida em unidade com recursos adequados para assistncia neonatal em prematuridade, ou seja, de nvel secundrio ou tercirio, dependendo da idade gestacional e/ou outros problemas fetais. A melhor forma de transporte de prematuros ainda no interior do tero da me. No se deve retardar o incio do tratamento em vista da transferncia materna. A mulher e sua famlia tambm devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e a eficcia limitada do tratamento. No existem evidncias que apoiem o uso do repouso em leito como forma de prevenir o parto prematuro, assim como do uso da hidratao.

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Tocolticos O uso de agentes tocolticos ou inibidores das contraes uterinas deve ser iniciado assim que se concluir pelo diagnstico de trabalho de parto prematuro, respeitadas as contraindicaes para o seu uso. O principal objetivo da toclise ganhar tempo necessrio para a ao da corticoterapia (ver adiante) e/ou transporte maternofetal com segurana. Contraindicaes: Maternas: corioamnionite, sangramento grave, condies clnicas maternas, hipertenso induzida pela gravidez; Fetais: morte fetal, anomalias fetais incompatveis com a vida, comprometimento fetal, crescimento intrauterino restrito grave ou idade gestacional >34 semanas; Contraindicaes relacionadas s drogas. Deve-se assegurar internao para monitorao adequada do feto, estado de hidratao materna e ateno s complicaes do tratamento. Nifedipina (primeira escolha): cpsulas de ao rpida de 10mg. Oferecer 10mg VO a cada 20 minutos at quatro doses OU 20mg VO em dose nica, e se necessrio 20mg aps 90120 minutos se a atividade uterina persistir. Se aps a 2 dose mantiver atividade uterina, considerar falha teraputica e utilizar outro agente. A dose de manuteno de 20mg VO a cada 4 a 8 horas por no mximo 72 horas. As contraindicaes so: hipotenso materna (PA <90/50mHg) e bloqueio trio-ventricular. Indometacina: Dose de ataque de 50mg VO (ou 100mg/via retal) e dose de manuteno de 25mg/VO (1 comp.) cada 4 a 6 horas por no mximo 4872 horas OU 100mg/ via retal a cada 24 horas (no mximo duas doses). O uso da indometacina em dose nica de 100mg por via retal mostra-se de fundamental valor naquelas gestantes que sero transferidas para centros de ateno secundria ou terciria. As contraindicaes so: disfuno renal ou heptica, lcera pptica ativa, asma sensvel a Aine, desordens de coagulao, trombocitopenia, oligohidrmnio (rotura de membranas) e aps 32 semanas (para evitar complicaes, como o fechamento precoce do ducto arterioso). Agentes betamimticos: Deve-se ter cuidado com o uso de betamimticos e hidratao venosa devido ao risco aumentado de edema agudo de pulmo. Podem elevar a glicemia materna. Salbutamol: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Iniciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min) e aumentar 10g/ min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das contraes. Manter por 12 horas. Terbutalina: soluo de 5mg (ou 10 amp.) em 500ml SG 5% (0,01mg/ml). Iniciar a 10g/min (60ml/hr em bomba de infuso ou 20 gotas/min). Aumentar 10g/ min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos

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indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 10g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem efetiva para inibio das contraes. Manter por 12 horas. Ritodrina: soluo de 50mg (ou 5 ampolas) em 500ml SG 5% (0,1 mg/ml). Iniciar a 50g/min (30ml/hr em bomba de infuso contnua ou 10 gotas/min) por via intravenosa. Aumentar 50g/min de 20 em 20 minutos at inibio das contraes ou efeitos colaterais maternos indesejveis (pulso >120 bpm, dor torcica, hipotenso, etc.). Manter por 60 minutos. Diminuir 50g/min de 30 em 30 minutos at menor dosagem que mantiver tero inibido. Manter por 12 horas. Antagonista de ocitocina: Atosibano: o atosibano um antagonista da ocitocina com potente ao tocoltica, mas estudos comparativos no demonstraram sua superioridade em relao nifedipina, alm de apresentar alto custo. Apresentaes: Soluo injetvel, em frasco com 0,9ml de soluo, contendo 7,5mg/ml de atosibano base livre ou total de 6,75mg; Soluo para infuso, em frasco com 5,0ml de soluo contendo 7,5mg/ml de atosibano base livre ou total de 37,5mg. Preparo da soluo de atosibano (7,5mg/ml) para a infuso intravenosa, descrita nas fases 2 e 3. A Soluo Concentrada para infuso deve ser em uma das seguintes solues: Soluo de NaCl 0,9% m/v; Soluo de lactato de Ringer; Soluo de glicose 5% m/v. Esta diluio deve ser realizada na forma descrita abaixo: 1. Retire 10ml de soluo de uma bolsa de infuso de 100ml e descarte-os. 2. Substitua os 10ml descartados por 10ml de atosibano (7,5mg/ml) Soluo Concentrada para Infuso IV, proveniente de dois frascos de 5ml, obtendo uma concentrao final de 75mg de atosibano em 100ml. Prepare novas bolsas de 100ml do mesmo modo descrito para permitir a continuidade da infuso; Se uma bolsa de infuso com um volume diferente utilizada, um clculo proporcional deve ser feito para a preparao. O atosibano administrado intravenosamente em trs fases sucessivas:

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Fase 1. Dose de ataque de 1 ampola (7,5mg/ml) Soluo injetvel para bolus intravenoso 6,75mg, em bolus lento, durante um minuto. Fase 2. Seguida imediatamente por uma infuso contnua de alta dosagem (infuso de carga 300g/min = 18mg/h, que corresponde a uma taxa de infuso de 24ml/h) da soluo para infuso preparada (7,5mg/ml) Soluo concentrada para infuso durante trs horas. Fase 3. Por fim uma infuso, da mesma soluo anteriormente preparada, porm de menor dosagem (infuso subsequente de carga 100g/min = 6mg/h, que corresponde a uma taxa de 8ml/h), por at 45 horas. A durao do tratamento no deve exceder 48 horas. A dose total dada durante um curso completo da terapia com atosibano no deve, preferivelmente, exceder 330mg da substncia ativa. Corticosteroides A administrao de corticoides para amadurecimento pulmonar fetal se constitui na principal estratgia para a reduo da morbidade e mortalidade perinatal associadas prematuridade, tais como reduo da ocorrncia de sndrome de membrana hialina, hemorragia intraventricular e enterocolite necrotisante. Os efeitos atingem seu benefcio mximo se o parto ocorrer entre 24 horas e 7 dias aps a ltima dose do medicamento. Entretanto, mesmo se o parto ocorrer fora desse prazo ainda existem benefcios e, portanto, toda mulher com risco de parto prematuro deve receber corticoterapia, exceto quando houver contraindicaes ao seu uso. As opes disponveis so: Betametasona 12mg IM de 24 em 24 h ou ; Dexametasona 6mg IM de 12 em 12 h X 4 doses. Indicaes: IG 24 e 34 semanas. Contraindicaes: evidncias clnicas de infeco e/ou parto iminente. Repetio das doses: as evidncias atuais ainda so conflitantes em relao ao uso rotineiro de doses repetidas ou de resgate de corticosteroides no manejo do trabalho de parto prematuro. O benefcio a curto prazo evidente para doses repetidas, mas ainda h dvidas em relao s consequncias a longo prazo. Sugere-se repetio da dose se apresentar novo episdio com risco elevado de parto pr-termo antes de 32 semanas e aps 7 dias da dose de ataque inicial, com um mximo de 3 doses. Nesse caso a droga de escolha deve ser a betametasona em dose de 12mg. Efeitos colaterais Aumento de cerca de 30% na contagem total de leuccitos e cerca de 45% de reduo na contagem de linfcitos dentro de 24h aps injeo de betametasona. As contagens retornam aos valores basais dentro de trs dias. Gestantes com contagem total de leuccitos >20 x 103 clulas/cc aps a administrao de esteroides devem ser avaliadas para pesquisa de infeco.

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 Hiperglicemia materna (em gestantes diabticas em uso de insulina pode ser necessrio aumento significativo das doses). Alteraes significativas nos parmetros de avaliao do bem-estar fetal, tais como diminuio ou aumento da frequncia cardaca fetal basal, diminuio ou aumento da variabilidade, diminuio dos movimentos fetais e alteraes nos parmetros biofsicos fetais. Tais alteraes no podem ser confundidas com comprometimento do bem-estar fetal, pois so transitrias e retornam ao normal no quarto dia aps a administrao da primeira dose de corticoide. Possibilidade de contraes uterinas em gestaes mltiplas com trs ou mais fetos. Antibiticos No existem evidncias que justifiquem o uso de antibiticos no trabalho de parto prematuro com o objetivo de prolongar a gestao e aumentar a eficcia da toclise. Os mesmos s devem ser utilizados para profilaxia da sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B (EGB) em gestantes em trabalho de parto ou com rotura de membranas anterior 37 semana, com risco iminente e significativo de parto prematuro, que tenham cultura positiva para EGB, ou se a cultura no foi realizada. Em geral utiliza-se: Penicilina G 5 milhes UI IV seguida por 2.5 milhes UI IV de 4 em 4h OU; Ampicilina 2,0g IV seguida por 1,0g IV de 4 em 4h.

Se a gestante for alrgica Penicilina, usar Clindamicina 900mg IV de 8 em 8h A eficcia maior quando o intervalo entre a ltima dose e o parto for > 4 horas, mas a profilaxia deve ser realizada ainda que se vislumbre um intervalo menor que 4 horas at o parto. Dar preferncia para a penicilina. O antibitico deve ser mantido at a inibio efetiva (durante a toclise) ou at o parto, o que ocorrer antes. Em algumas situaes pode ser mantido por mais de 48 horas se o parto no tiver ocorrido e houver risco significativo de ocorrer brevemente. Outras indicaes para profilaxia de infeco por EGB independentemente da idade gestacional em gestantes com cultura no realizada: Membranas rotas >18h; Bacteriria por EGB; Histria de recm-nascido prvio infectado por EGB; Temperatura intraparto 380C.

Gestantes com cultura negativa para EGB no precisam de profilaxia em nenhuma situao.

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Fluxograma para profilaxia da infeco neonatal pelo estreptococo do grupo B em gestantes com trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de membranas com menos de 37 semanas.

Trabalho de parto prematuro OU roturade membranas com menos de 37 semanas e risco iminente de parto prematuro

Cultura para EGB no realizada

EGB +

EGB -

Realizar Cultura vaginal e retal para EGB e iniciar antibitico*

EGB +

Antibitico por 48h (durante toclise)

Prolaxia no indicada

Nenhum crescimento em 48h

Antibitico intraparto

Suspender antibitico

* Quando no for possvel realizar a cultura, mantenha o antibitico por pelo menos 72 horas at a inibio do trabalho de parto ou at o parto (tempo suficiente para erradicao do EGB no trato genital).

Outras recomendaes e cuidados

Cuidados gerais Dieta regular; Dados vitais a cada 4h; Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia (aps o almoo e jantar); Cardiotocografia basal duas vezes por semana; Comunicar se temperatura axilar 37,8oC, contraes uterinas, diminuio de movimentos fetais, dor torcica, pulso materno >100, leuccitos >15.000, BCF >160.

Avaliao diria Contraes uterinas; Diminuio dos movimentos fetais (<6 movimentos em um perodo de 1 hora); Temperatura; Taquicardia materna ou fetal;

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 Dor uterina; Avaliar resultados de exames solicitados. Alta A alta pode ser dada aps 24 horas sem contraes. No h benefcios comprovados do uso de medicao tocoltica em nvel ambulatorial com o objetivo de prevenir trabalho de parto prematuro recorrente. Referir para consulta no pr-natal de alto risco. Orientaes para a alta: Ateno para eliminao de fluidos vaginais; Ateno para sinais e sintomas de TPP; Contagem de movimentos fetais duas vezes ao dia; Retorno ao hospital se necessrio (presena de contraes, eliminao de sangue ou fluido pelos genitais, diminuio dos movimentos fetais).

Se a toclise falhar ou o trabalho de parto no puder ser inibido

No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do uso rotineiro do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras indicaes (ex.: estado fetal no tranquilizador). No existem evidncias de que o uso rotineiro da cesariana possa melhorar o prognstico de recm-nascidos prematuros. Embora a sua realizao possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos de extremo baixo peso, a morbidade neonatal pode ser extremamente alta, no justificando o procedimento. Devem ser considerados tambm os riscos maternos.

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AMNIORREXE PREMATURA E CORIOAMNIONITE

Rotura Prematura de Membranas
A rotura prematura de membranas ovulares (RPM) ou amniorrexe prematura ou rotura da bolsa de guas o quadro caracterizado pela rotura espontnea das mesmas antes do comeo do trabalho de parto. Quando ocorre antes do termo, ou seja, antes de 37 semanas, denomina-se rotura prematura de membranas pr-termo (RPMPT) e no termo denomina-se rotura prematura de membranas no termo (RPMT). Constitui causa importante de partos pr-termo (cerca de 1/3 dos casos), o que contribui para aumento da mortalidade perinatal. A mortalidade materna tambm agravada pelos riscos de infeco. Diagnstico A anamnese informa sobre perda lquida, em grande quantidade (molha roupas), sbita e habitualmente indolor. O lquido fluindo pela vulva pode ser: transparente e de odor caracterstico, seminal ou a hipoclorito de sdio; pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecnio); ou ser purulento, se h infeco ovular. Quando a perda de lquido no evidente, procede-se a um exame especular estril com mobilizao do plo fetal e manobra de Valsalva para a deteco de sada de lquido pelo orifcio cervical. Pode-se coletar pequena quantidade de secreo vaginal no fundo de saco e verificar em microscpio aps secagem pelo calor. A presena de cristalizao em folha de samambaia confirma a rotura de membranas. A mudana de colorao (incolor para marrom) da amostra de lquido amnitico em lmina, aquecida durante um minuto, tambm confirma a rotura de membranas. Outros exames tambm podem ser utilizados para auxiliar no diagnstico, como a medio de pH da secreo vaginal com papel de nitrazina (que se torna azul em contato com o fluido vaginal; falso positivo com sangue, trichomonas e vaginose) e a ultrassonografia. A instilao transabdominal guiada por ultrassonografia de 1ml de corante ndigo carmim diludo em 9ml de soluo salina estril dentro da cavidade amnitica e observao de tingimento de um forro ou tampo vaginal confirma o diagnstico, embora deva ser reservada para servios mais especializados. Deve ser feito diagnstico diferencial com emisso involuntria de urina ou outras eliminaes vaginais como leucorreias, muco etc. A ultrassonografia mtodo auxiliar importante, no definitivo. reduo do volume do lquido amnitico, soma-se avaliao da idade gestacional, parmetro fundamental na tomada de conduta.

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Exame fsico Temperatura axilar e pulso materno; Dinmica uterina; Altura uterina; Estado fetal (ausculta com Pinard, Sonar etc.); Exame especular: A inspeo visual pode ser utilizada para avaliar o colo.

Evitar a realizao de toque vaginal, exceto nas gestaes a termo, em gestantes com parto iminente ou quando se planeja a induo imediata. Se houver sangramento vaginal, avaliar possibilidade de placenta prvia e/ou descolamento de placenta. Propedutica auxiliar: Hemograma completo; Urina rotina, gram de urina, urocultura; Pesquisa para estreptococo do grupo B em swab anal e vaginal; Ultrassonografia.

Conduta Aconselhamento sobre Morbidade/Mortalidade Relacionadas Idade Gestacional Toda mulher com diagnstico de RPM e sua famlia devem receber aconselhamento sobre a morbidade e mortalidade associadas idade gestacional e sobre a eficcia limitada do tratamento. A conduta em relao RPM depender da idade gestacional em que a mesma ocorrer.
Entre 22 e 24 semanas: individualizao da conduta

Nesta faixa de idade gestacional o prognstico perinatal bastante ruim, alm dos riscos maternos associados, tais como corioamnionite, sepsis e at bito. Diante disso, pode-se oferecer mulher e sua famlia a opo de interrupo da gestao. Caso a mulher opte por uma conduta expectante, tal fato dever ser registrado no pronturio. Deve-se fazer a internao no momento do diagnstico, com hiper-hidratao por 4872 horas e reavaliao do ILA. A partir de ento, reavaliar periodicamente. O acompanhamento poder ser realizado em nvel ambulatorial, se no houver evidncias de infeco ou sangramento vaginal, conforme a seguir: Avaliao de sinais de infeco e de comeo do trabalho de parto: Febre. Hemograma duas vezes por semana. Presena de contraes uterinas. Avaliao do estado fetal: Biometria fetal a cada 15 dias. Percepo de movimentos fetais pela me. Ausculta de batimentos cardiofetais duas vezes por semana.

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Repouso estrito no leito; Evitar coito vaginal; Antibioticoterapia (ver adiante); Sem toclise; Sem corticoterapia.

A varivel mais importante para a orientao sobre prognstico fetal o volume de lquido amnitico. O oligohidrmnio acentuado persistente por 14 dias ou mais est fortemente associado a hipoplasia pulmonar letal e a complicaes como descolamento prematuro de placenta interrupo imediata da gestao se entrar em TP ou apresentar sinais de corioamnionite (critrios de Gibbs). Se a gravidez se prolongar alm de 24 semanas, a gestante dever ser manejada como segue.
Entre 24 e 33 semanas

Alm de 24 semanas de gestao, a conduta expectante parece trazer benefcios e deve ser discutida com a mulher e sua famlia. Deve-se orientar sobre os benefcios esperados para o feto com o prolongamento da gestao, tais como diminuio da morbidade neonatal relacionada prematuridade. A mulher deve ser internada e manejada conforme a seguir: Cuidados gerais: - Repouso no leito com permisso para uso do banheiro. - Curva trmica de 4 em 4 horas (exceto durante o sono noturno da gestante). - Observar presena de contraes uterinas. Evitar toques vaginais, exceto diante da presena de contraes uterinas fortes ou quando se planeja a induo imediata do parto. Realizar exame especular quando necessrio para avaliar as condies cervicais e eliminao de lquido amnitico. Hemograma duas vezes por semana ou se surgirem sinais de corioamnionite. Hemossedimentao e Protena C reativa quando possvel; Avaliao do estado fetal: Ausculta de batimentos cardiofetais duas a trs vezes ao dia. Contagem de movimentos fetais pela me duas vezes ao dia (aps almoo e jantar). Cardiotocografia basal diria ou no mnimo duas vezes por semana. Perfil biofsico fetal dirio para gestantes com ILA <5cm e duas vezes por semana para gestantes com ILA >5cm. Avaliao de volume de lquido amnitico por ecografia de 2 em 2 dias. Hidratao oral (3 a 4l/dia). Antibiticos.

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Alm de reduzir o risco infeccioso, melhoram os resultados perinatais. Existem vrios esquemas propostos baseados no uso associado de um antibitico derivado da penicilina associado ao macroldeo por 7 dias. Um esquema possvel seria o uso de AMPICILINA 2g IV a cada 6 horas por 48 horas seguida por 5 dias de AMOXICILINA 500 mg a cada 8h ou 875mg oral a cada 12 horas. Adicionalmente usa-se AZITROMICINA 1g em dose nica oral Corticoides - Betametasona 12mg IM a cada 24h por dois dias (duas doses). OU - Dexametasona 6mg IM de 12 em 12h por 2 dias (4 doses). - Indicaes: IG 24 e 34 semanas. - Contraindicaes: evidncias de infeco e/ou parto iminente, hipersensibilidade droga.
Alm de 34 semanas

Para as mulheres que apresentam RPM com gravidez de idade gestacional >34 semanas, independentemente da paridade e amadurecimento cervical: Interrupo imediata da gestao mediante a induo do trabalho de parto; A escolha do mtodo de induo depender do estado de amadurecimento cervical. Se houver condies cervicais favorveis, utilizar ocitocina. No caso de colo desfavorvel utilizar mtodo de amadurecimento cervical. A cesariana est recomendada apenas nas indicaes obsttricas. Critrios para interrupo da gestao: Gestao at 20 semanas, respeitadas as limitaes legais, e alm de 34 semanas; Trabalho de parto espontneo; Sinais de comprometimento fetal; Sinais de infeco. hipertermia 37,80C e pelo menos dois dos seguintes sinais: tero doloroso; odor vaginal desagradvel; taquicardia materna >100bpm; taquicardia fetal (>160bpm); leucocitose >15.000 clulas/ml. Pode-se, ainda, considerar a elevao sustentada progressiva dos leuccitos, hemossedimentao, PCR e o fluxo anormal pela cervix ao exame especular. Via e condies de assistncia ao parto Para gestantes em trabalho de parto espontneo, apresentao de vrtice, com dilatao cervical progressiva, a via vaginal a mais apropriada, independentemente da idade gestacional, respeitadas as indicaes obsttricas.

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Todavia, quando houver necessidade de interrupo da gestao em gestantes que no esto em trabalho de parto, a conduta depender da idade gestacional: Nas gestaes 34 semanas em apresentao de vrtice, a via vaginal a mais apropriada, e a induo do parto pode ser realizada, independentemente do estado cervical. Nas gestaes <34 semanas, a via de parto depender do estado cervical. Naquelas com escore de Bishop 6, a induo do parto pode ser feita com ocitocina. Naquelas com escore de Bishop <6, pode-se avaliar a utilizao de misoprostol para amadurecimento cervical, desde que o processo de induo no seja muito prolongado (<24 horas). Em situaes onde a induo poder ser prolongada, considerar a realizao de cesariana. Evitar toques vaginais frequentes em gestantes com RPM em trabalho de parto. Embora a cesariana possa reduzir a mortalidade neonatal em recm-nascidos de extremo baixo peso (<1.000g), a morbidade neonatal pode ser extremamente alta, no justificando o procedimento. Devem ser considerados tambm os riscos maternos, principalmente o alto risco de infeco puerperal. No h nenhum benefcio comprovado para o recm-nascido prematuro do uso rotineiro da cesariana, do frceps e da episiotomia. Devem ser utilizados apenas para outras indicaes (ex.: evidncias de comprometimento do bem-estar fetal). Nas gestantes que no estiverem em uso de antibiticos no momento da interrupo, realizar profilaxia para sepsis neonatal pelo estreptococo do grupo B conforme detalhado na seo de trabalho de parto prematuro.

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Fluxograma de decises para o Manejo da Rotura Prematura de Membranas

DIAGNSTICO: Histria e LA visvel pelo orifcio cervical ou na vagina, teste de nitrazina, teste de cristalizao.

AVALIAO: 1 USG para avaliao de Idade Gestacional, crescimento, posio e ILA; 2 Hemograma, urina rotina, gram de urina, urocultura; 3 Monitorao do estado fetal e trabalho de parto.

Corioamnionite clnica, descolamento de placenta, morte fetal, trabalho de parto avanado NO e 34 s.

NO e <34 s.

SIM

PARTO

Pro laxia para EGB Antibiticos de amplo espectro se corioamnionite <24s. Discutir com gestante e familiares
Manejo ambulatorial (ver texto)

24 a 33:6s. Manejo conservador: 1 Repouso relativo; 2 Corticoides; 3 Antibiticos; 4 Toclise de curta durao se necessria; 5 Avaliao seriada para amnionite, trabalho de parto, DPP, bem-estar e crescimento fetal. Parto se amnionite ou comprometimento fetal ou 34 semanas.

Induo do parto, esvaziamento e curetagem

1 CTG estimulada c/ ocitocina se preocupao c/ estado fetal. 2 Induo ou cesariana (ver texto). 3 Pro laxia para EGB se no estiver em uso de antibiticos. 4 Antibiticos de amplo espectro se suspeita de amnionite.

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ALTERAES DO VOLUME DE LQUIDO AMNITICO

Oligohidrmnio
A reduo patolgica do volume de lquido amnitico (LA) incide de 0.5 a 5% das gestaes. O oligohidrmnio caracterizado pela deficincia na quantidade de lquido amnitico. O volume normal do L.A. varia de acordo com o tempo de gestao, reduzindo-se fisiologicamente nas ltimas semanas. A causa mais frequente de oligohidramnia a rotura prematura de membranas, entretanto outras causas podem ser responsveis, conforme o quadro:
Quadro 8. Causas de oligohidrmnio Causas maternas Sndrome hipertensiva Diabetes com vasculopatia Doenas do colgeno Sndrome antifosfolipide Ingesto de frmacos* Causas fetais Sofrimento fetal crnico RCIU Malformaes do sistema urinrio fetal Infeces congnitas Cromossomopatias Causas anexiais Amniorrexe prematura Insuficincia placentria Prenhez prolongada Descolamento prematuro da placenta (crnico)

*em especial os inibidores da enzima de converso da angiotensina e da sntese de prostaglandinas, e os antiinflamatrios.

Diagnstico Clnico O diagnstico clnico difcil. Dever ser suspeitado sempre que houver: Medida do fundo do tero menor do que a esperada para a idade gestacional; Diminuio da circunferncia abdominal; Partes fetais facilmente palpveis; ausculta, desaceleraes variveis da frequncia cardaca fetal, decorrentes da compresso funicular.

Diagnstico Ultrassonogrfico Avaliao do volume do lquido amnitico pela ultrassonografia (avaliao subjetiva pelo ultrassonografista da quantidade de LA); Avaliao do ndice do lquido amnitico (ILA).

Utilizar a tcnica dos quatro quadrantes, que consiste em dividir a rea uterina em quatro quadrantes, que se cruzam na altura da cicatriz umbilical materna, e avaliar o maior bolso de cada quadrante no seu dimetro antero-posterior em cm. O somatrio dos quatro valores obtidos constitui o ILA e a quantidade deste pode ser classificada como:

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Normal: ILA de 818cm; Oligohidrmnio: ILA inferior a 5cm; Intermedirio: ILA entre 5 e 8cm; Polihidrmnio: ILA>18cm.

Conduta O tratamento do oligohidrmnio visa restaurar o volume do lquido amnitico, sendo necessrio buscar o diagnstico etiolgico e, quando possvel, o tratamento da doena de base. A hidratao materna tem mostrado sua eficcia em aumentar o volume do lquido amnitico residual, desde que no haja contraindicao para uma sobrecarga circulatria. Recomenda-se um aporte total de 3 a 4 litros de lquidos por dia, preferentemente via oral. A amnioinfuso consiste na infuso de lquidos, principalmente soluo salina, na cavidade amnitica. Sua utilizao ainda no recomendada rotineiramente, estando restrita aos Centros de Referncia, onde h possibilidade de monitorizao por ultrassonografia e esclarecimento das condies fetais. Recomenda-se a prescrio de corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional esteja entre 24 e 34 semanas. Deve ser realizada avaliao peridica da vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo perfil biofsico fetal. Parto Se o feto estiver hgido, aguardar a proximidade do termo para interrupo da gestao. Utilizar monitorao eletrnica do feto no acompanhamento do trabalho de parto. A oligohidramnia aumenta o risco de compresso funicular e se associa com frequncia ao sofrimento fetal. A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indicao materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.

Polihidrmnio
o aumento excessivo do volume do lquido amnitico, superior a 2.000ml, em gestaes acima de 30 semanas. Sua incidncia varia segundo o procedimento utilizado para o diagnstico, seja clnico ou ultrassonogrfico, variando ao redor de 0,5 a 1,5%. Em condies normais, o aumento semanal mdio de L.A de 20ml entre a 10 e a 14 semanas e de 50ml da 15 a 28 semana, atingindo o seu volume mximo entre a 34 e a 36 semana, cerca de 1.000ml, e decrescendo at o parto. H inmeras condies maternas, fetais e placentrias que esto associadas ao polihidrmnio. Ele pode ser agudo, que raro e acontece no meio da gestao repen-

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tinamente com muita sintomatologia materna e mau prognstico, ou crnico, que o mais frequente, no terceiro trimestre.
Quadro 9. Causas de polihidrmnio Causas maternas Diabetes mellitus. Causas fetais Gemelaridade. Anomalias congnitas: 1 - Sistema nervoso central 1; 2 - Trato gastrintestinal 2; 3 - Aparelho cardiovascular 3; 4 - Aparelho respiratrio 4; 5 - Aparelho urinrio 5; Infeces congnitas 6; Doena hemoltica perinatal; Hidropsia fetal no imune.
Anencefalia, hidrocefalia, microcefalia e defeitos abertos do tubo neural. Atresia do esfago, atresia de duodeno, onfalocele, pncreas anular e hrnia diafragmtica. 3 Doena cardaca congnita grave e arritmias cardacas. 4 Malformaes pulmonares, hipoplasia pulmonar. 5 Obstruo renal parcial ou completa, tumores renais. 6 Sfilis, rubola, toxoplasmose, citomegalovirus, parvoviroses.
1 2

Causas anexiais Placenta circunvalada. Sndrome de transfuso gmelo-gemelar; Transfuso feto-materna.

Diagnstico Clnico: Medida do fundo do tero maior do que a esperada para a idade gestacional; Aumento exagerado da circunferncia abdominal; Dificuldade de palpao das partes fetais. Sensao palpatria de muito lquido; Dificuldade na ausculta dos batimentos cardacos do feto; Possibilidade de cervicodilatao precoce.

Diagnstico Ultrassonogrfico O diagnstico de certeza dado pelo achado do ndice de lquido amnitico (ILA) superior a 18cm. Conduta necessrio buscar o diagnstico etiolgico do polihidrmnio para a conduta adequada do tratamento e prognstico. O tratamento expectante pode ser adotado para gestantes sem sintomas intensos e em que, aps investigao completa, no se evidenciou malformao fetal. A atitude conservadora se far at a maturidade fetal ou enquanto as condies maternas permitirem. Em gestantes com sintomatologia acentuada, recomenda-se a internao com repouso no leito e tentativas de reduzir a distenso uterina. Para esses casos pode-se adotar: Amniocentese descompressiva indicada em casos de dispneia materna progressiva ou de dor abdominal. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do

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lquido amnitico (200 a 500ml/hora) sob controle ultrassonogrfico, para evitar a descompresso brusca. Corticosteroides para acelerar a maturidade pulmonar fetal, caso a idade gestacional se situe entre 24 e 34 semanas. Avaliao peridica da vitalidade fetal pela dopplerfluxometria e pelo perfil biofsico fetal. Parto No trabalho de parto recomendvel o prvio esvaziamento (amniocentese descompressiva), com o objetivo de normalizar a cintica uterina e melhorar a oxigenao fetal. A amniotomia, quando indicada, dever ser praticada com cuidado, pelo risco do prolapso de cordo e do descolamento prematuro da placenta. A interrupo da gestao por operao cesariana est condicionada indicao materna ou ao comprometimento da vitalidade fetal.

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NUSEAS E VMITOS DA GRAVIDEZ

As nuseas e vmitos representam as condies mdicas mais comuns da gravidez, contribuindo para um alto grau de ansiedade e preocupao nas mulheres. Nas suas formas mais graves, so chamadas de hiperemese gravdica, definida como vmitos persistentes que levam a uma perda de peso maior que 5% do peso pr-gravdico, associada a desequilbrio hidroeletroltico e cetonria, o que ocorre em cerca de 1% das gestaes. Mais frequente em primigestas, a sua patognese no bem conhecida e sua etiologia provavelmente multifatorial. As adaptaes hormonais prprias do incio da gestao so apontados como principais fatores etiolgicos, pois a emese gravdica costuma ser mais intensa em gravidez mltipla e na doena trofoblstica, em que os nveis de gonadotrofina corinica so mais altos. Os aspectos emocionais tambm podem influir. Algumas doenas podero estar associadas hiperemese, como pr-eclmpsia, gemelaridade, mola hidatiforme, diabetes e isoimunizao. Diagnstico Outras causas de nuseas e vmitos intensos devem ser afastadas, como lcera gstrica, cisto de ovrio torcido, prenhez ectpica, insuficincia renal, infeces intestinais, problemas metablicos e do sistema nervoso central. Os vmitos tardios da gravidez no devem ser confundidos com hiperemese gravdica. Os vmitos incoercveis e nuseas acarretam quadro que vai desde a desidratao e oligria perda de peso, alcalose (pela perda maior de cloro, atravs do suco gstrico hipocloremia), perda de potssio nos casos mais prolongados e alteraes no metabolismo de gorduras e glicose, podendo, nos casos mais graves, chegar insuficincia heptica, renal e neurolgica. Conduta O apoio psicolgico e educativo desde o incio da gestao, assim como o tratamento precoce das nuseas e vmitos, com reorientao alimentar e antiemticos, so as melhores maneiras de evitar os casos de hiperemese. Os casos mais graves requerem internao hospitalar e utilizao de medicao endovenosa pelo perodo que for necessrio para a sua resoluo. Dieta e mudana de hbitos de vida As recomendaes incluem separar slidos de lquidos, alimentar-se mais frequentemente com refeies mais leves evitar alimentos gordurosos e bebidas geladas ou muito doces. Aconselha-se tambm evitar alimentos com cheiros fortes, como as comidas muito temperadas.

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Terapias no farmacolgicas Gengibre 250mg de 6 em 6 horas (pode ser manipulado). Acupresso a estimulao do ponto P6 (Neiguan), localizado trs dedos proximal ao punho tem demonstrado benefcios no tratamento das nuseas e vmitos da gravidez. Terapias farmacolgicas So vrias as opes teraputicas farmacolgicas para o adequado manejo das nuseas e vmitos da gravidez. A escolha da droga depender da experincia particular de cada profissional e da disponibilidade local das mesmas. Dimenidrinato 50 a 100mg VO ou IV a cada 46 horas at o mximo de 200 mg/dia. Piridoxina (vitamina B6) 30 a 70mg/dia. Pode ser associada com dimenidrinato. Prometazina 12,5 a 25mg VO, IM ou IV a cada 46 horas. Clorpromazina 50mg VO ou IM a cada 4-6 horas; 25mg IV a cada 46 horas. Metoclopramida 10mg VO, VR (via retal), IM ou IV a cada 68 horas. Odansetron 8mg VO a cada 12 horas ou administrao IV lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou infuso contnua de 1mg/hora por no mximo 24 horas. O seu uso deve ser restrito para casos refratrios s terapias anteriores, devendo ser evitado no primeiro trimestre. Metilprednisolona 15 a 20 mg IV a cada 8 horas. Tambm deve ser restrita para casos refratrios e deve ser evitada nas primeiras 10 semanas. Terapias adjuvantes
Terapias antirrefluxo esofgico

Devido presena comum de refluxo gastroesofgico nos casos de hiperemese gravdica, alm da medicao antiemtica pode ser necessria tambm a utilizao de medicao antirrefluxo como terapia adjuvante: Anticidos os anticidos comuns base de sais de magnsio, alumnio e clcio podem ser utilizados nas doses usuais; Antagonistas dos receptores H2 cimetidina, ranitidina e famotidina em doses usuais; Inibidores da bomba de prtons omeprazol tambm em doses usuais. Transtornos do humor comum, nos casos de hiperemese gravdica, a presena de distrbios do humor e pode ser necessria a utilizao de medicao especfica para tal, ou seja, inibidores seletivos da recaptao de serotonina: fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina e citalopram em doses usuais. Outras causas de hiperemese Em casos refratrios ao tratamento convencional, pode ser necessria a investigao de outras causas potenciais ou fatores exacerbantes. Devem ser consideradas as dosagens de eletrlitos, provas de funo renal e heptica, pesquisa de doena tireoidiana, ultrassonografia e pesquisa de Helicobacter pylori.

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Outras consideraes Havendo persistncia dos sintomas, pode ser necessria sedao e diminuio dos nveis de ansiedade da gestante, com apoio psicolgico, alm de hidratao endovenosa, quando houver desidratao. Instalado o quadro de hiperemese, necessria a internao, com jejum, reposio das perdas com soro glicofisiolgico, manuteno do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico, alm do uso de antiemticos injetveis. A reintroduo de dieta leve e sua progressiva normalizao devem ser feitos na medida da aceitao da gestante, seu apetite e ausncia de nuseas. Nos casos de acentuada perda de peso e dificuldade de reintroduo da dieta, a alimentao parenteral pode ser necessria, enquanto persistirem os sintomas. O algoritmo a seguir deve servir de guia para o tratamento adequado das nuseas e vmitos da gravidez em suas formas leves e graves.

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Fluxograma de tratamento para Nuseas e vmitos da gravidez (se no houver melhora, ir para o prximo passo)

Dimenidrinato 50 mg combinado com 10 mg de piridoxina, um comprimido a cada 4-6 horas at o mximo de quatro comprimidos por dia. Ajustar dose e horrio de acordo com a gravidade e aparecimento dos sintomas.

Adicionar metoclopramida 10mg VO ou VR (via retal) a cada 6-8 horas ou prometazina 12,5 a 25mg a cada 8 horas.

Sem desidratao

Com desidratao

Adicionar qualquer um por ordem de preferncia: Clorpromazina 50mg VO ou 25mg IV a cada 4-6 horas; Prometazina 12,5 a 25mg VO ou IM a cada 4-6 horas; Metoclopramida 10 mg VO ou VR a cada 6-8 horas.

Internao: Reposio hidroeletroltica; Suplementao vitamnica (complexo B); Dimenidrinato 50mg (em 50 ml de SF 0,9% lento em 20 minutos) a cada 4-6 horas IV).

Adicionar qualquer um por ordem de preferncia: Clorpromazina 25 50mg IV a cada 4-6 horas; Prometazina 12,5 a 25mg IV a cada 4-6 horas; Metoclopramida 10mg IV a cada 6-8 horas.

Notas: Descartar outras causas de nuseas e vmitos. A qualquer momento, utilizar se ainda no estiver em uso: Piridoxina 30 a 70mg ao dia; Gengibre 250mg a cada 6 horas; Acupresso no ponto P6. Considerar a qualquer momento a utilizao de nutrio parenteral quando indicada.

Adicionar por ordem de preferncia: Odansetron* 8mg em administrao IV lenta por 15 minutos a cada 12 horas ou infuso contnua de 1mg/hora por no mximo 24 horas;

Metilprednisolona& 15 a 20mg IV a cada 8 horas.

*Usar apenas quando outras terapias falharem e evitar no primeiro trimestre.
& O uso de esteroides nas primeiras 10 semanas pode aumentar o risco de fenda palatina.

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GESTAES MLTIPLAS
A presena de dois ou mais fetos na cavidade uterina define a gestao gemelar, cuja incidncia tem aumentado graas a alguns fatores predisponentes, entre os quais a maior frequncia e o melhor resultado dos procedimentos em reproduo humana assistida e a gestao em idade mais avanada. Gestaes mltiplas esto associadas ao aumento da morbiletalidade perinatal, notadamente resultado de maior nmero de recm-natos prematuros e de baixo peso. Tambem determinam maior frequncia de malformaes fetais, assim como alteraes de vascularizao e de quantidade de lquido amnitico. Ademais, encontra-se aumentada tambm a morbidade materna face maior probabilidade de ocorrncia dos fenmenos de pr-eclmpsia/eclmpsia e hemorragias puerperais. Diagnstico O diagnstico clnico de gemelaridade baseia-se na altura do fundo de tero maior que a esperada e a ausculta de dois focos distintos de atividade cardaca, o que s pode ser percebido a partir do segundo trimestre. A ultrassonografia, idealmente realizada j no primeiro trimestre, ir fornecer subsdios importantes para o adequado acompanhamento da gestao gemelar. O primeiro aspecto a ser observado refere-se a corionicidade e amnionicidade. A presena de gestao gemelar monocorinica e diamnitica deve ser cuidadosamente investigada, posto que em 10% dos casos pode evoluir para sndrome de transfuso feto-fetal, resultando muitas vezes em resultado perinatal desfavorvel. A diferena de peso entre os fetos acima de 2025% deve ser considerada fator de risco para maior morbidade e a gestante deve ser encaminhada para centros tercirios. Atentar para outras causas de distrbios de volume de lquido, entre as quais salientamos bolsa rota em um dos fetos, insuficincia placentria confinada a um gmeo, cromossomopatias, infeco congnita e malformaes do trato urinrio. Na gestao gemelar, o achado ultrassonogrfico de polihidramnia (maior bolso vertical >8cm) em uma das cavidades amniticas e oligohidramnia (maior bolso vertical <2cm) na outra, independentemente do tamanho dos fetos, atesta o fenmeno de transfuso feto-fetal, devendo a gestante ser encaminhada a servio tercirio de ateno perinatal. Conduta O controle ultrassonogrfico da gestao gemelar dever ser peridico, idealmente mensal no terceiro trimestre. A diferena de peso superior a 25% entre os fetos, independentemente da crio/amnionicidade, est associada a maior risco de morte perinatal. A avaliao do colo por via transvaginal pode identificar gestantes com maior risco para parto pr-termo.

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As consultas pr-natais devem ser mais frequentes, no intuito da vigilncia mxima ao bem-estar da me e dos conceptos, notadamente no que tange ameaa de parto prematuro. Neste particular, entre 24 e 34 semanas preconiza-se a corticoterapia para acelerar a maturao pulmonar fetal apenas nos casos de trabalho de parto efetivo; o uso profiltico nesse perodo deve estar reservado apenas s gestaes trigemelares. Na internao da gestante deve ser realizada a avaliao ultrassonogrfica dos fetos a fim de nortear a conduta sobre a via de parto. Tambm pode ser de utilidade no trabalho de parto e parto quando h incertezas a respeito da apresentao e vitalidade do segundo gemelar. A via de parto da gestao gemelar deve ser cuidadosamente avaliada face ao risco aumentado de complicaes maternofetais. Quando o primeiro feto se encontra em apresentao plvica ou crmica, preconiza-se cesariana. Fetos pr-viveis devem nascer por parto vaginal. Trigemelares beneficiam-se de cesariana, bem como fetos portadores de sndrome de transfuso feto-fetal, monoamniticos e gemelaridade imperfeita (fetos acolados). Para as outras situaes, veja o quadro que se segue: Ceflico/Ceflico parto vaginal (ou indicao obsttrica). Ceflico/Plvico Se o 2 feto tiver peso estimado: Abaixo de 1.500g = cesariana; Acima de 1.500g = parto vaginal (ou indicao obsttrica). Ceflico/Transverso Se o 2 feto tiver peso estimado: Abaixo de 1.500g = cesariana; Acima de 1.500g = verso e extrao. importante ter em mente que nos partos de gemelares por via vaginal o intervalo entre o nascimento dos fetos no deve exceder 30 minutos; a partir da, salvo em condies de vitalidade asseguradas, considerar cesariana para o segundo gemelar.

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ALOIMUNIZAO MATERNO-FETAL
Apesar das recomendaes existentes em relao profilaxia com imunoglobulina anti-D serem divulgadas e conhecidas, a aloimunizao materno-fetal ainda afeta cerca de cinco a cada 1.000 gestaes. Embora a principal causa seja falha na administrao da imunoglobulina, alguns casos ocorrem por dosagem inadequada, uso de drogas endovenosas e transfuses de sangue. Ao redor de 98% dos casos so devidos a antgeno D do fator Rh e 2% a antgenos atpicos como Kell, E ou C. A aloimunizao Rh pode levar hidropsia e ao bito fetal ou neonatal, e costuma ser mais grave com os antgenos D e Kell. Toda gestante com histria de hidropsia fetal ou neonatal deve ter solicitado o teste de Coombs Indireto, independentemente da tipagem Rh (positivo ou negativo). Na avaliao da gestante com aloimunizao importante a caracterizao da histria obsttrica (antecedente de bito fetal ou neonatal por hidropsia, exsanguneo transfuso neonatal, idade gestacional dos eventos), pois a conduta depende do antecedente de acometimento fetal ou neonatal. Diagnstico Teste de Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irregulares) positivo com ttulo >1/16 para anti-D e qualquer ttulo para outros antgenos, especialmente Kell. Dopplervelocimetria da artria cerebral mdia com medida do pico de velocidade sistlica em cm/seg, com correo do ngulo de insonao. Este valor correlaciona-se com anemia fetal moderada e grave, com sensibilidade prxima de 100% e taxa de falso-positivo de 12% e tem sido recomendado nos centros de Medicina Fetal como padro para seguimento de fetos de risco de anemia. Os algoritmos 1 e 2 resumem a proposta de seguimento pr-natal. Nos centros onde no h disponibilidade de acesso a dopplervelocimetria com ultrassonografista experiente, pode-se utilizar a amniocentese seriada com espectrofotometria de lquido amnitico. A variao da densidade ptica da concentrao de bilirrubina fetal no comprimento de onda de 450nm (DO450) plotada no grfico de Liley e a conduta tomada. Conduta A profilaxia dever de todos os mdicos para que esta doena seja erradicada. Na eventualidade do diagnstico de aloimunizao, a gestante deve ser encaminhada para centros de referncia para o acompanhamento da gravidez. Todo feto anmico deve ser transfundido para prevenir a hidropsia, que aumenta o risco de bito e sequelas neurolgicas. Para tanto necessria cordocentese e bolsa de sangue especfica para esse procedimento, que deve se realizado em centro de Medicina Fetal.

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A preveno da sensibilizao pelo fator Rh deve ser realizada pela administrao de imunoglobulina anti-D nas seguintes situaes em mes Rh negativo: Aps procedimentos invasivos: amniocentese, cordocentese, bipsia de vilo corial; Aps aborto, gravidez ectpica ou mola hidatiforme; Aps o parto de mes com Coombs indireto negativo e recm-nascidos Rh positivo; Entre a 28 e a 34 semana de gestao de todas as mulheres com Coombs indireto negativo e com parceiros Rh positivos; Aps sangramento obsttrico (placenta prvia, por exemplo) com risco de hemorragia feto-materna significativa. Idealmente, a imunoglobulina dever ser administrada at 72 horas aps o parto ou evento obsttrico, mas h evidncias de proteo contra sensibilizao se administrada at 13 dias e h recomendaes para que seja administrada em at 28 dias; Gestantes Rh negativo submetidas laqueadura tubria tambm devero receber imunoglobulina anti-D. A dose poder ser maior que a habitual (300g) se o risco de hemorragia feto-materna volumosa for significativo.

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Fluxograma de seguimento de isoimunizao RH com antecedente de acometimento

Amniocentese para DO450 ou Doppler ACM a cada 12 semanas a partir de 1820 semanas

DO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou zona de transfuso de Queenan ou Doppler ACM >1.5 MOM

DO450 normal E/OU Doppler ACM <1.5 MOM

CORDOCENTESE

Hematcrito fetal 30%

Hematcrito fetal <30%

<35 semanas

35 semanas

CORDOCENTESE SERIADA

Transfuso Intrauterina

PARTO

PARTO S 3839 SEMANAS

MOM = Mltiplos da mediana ACM = Artria cerebral mdia fetal

ACOMETIMENTO = histria de perda perinatal associada doena hemoltica do recm-nascido, antecedente de transfuso intrauterina ou de exsanguneo transfuso neonatal. O ttulo de CI no preditivo do grau de anemia fetal. Observao: se o mtodo de vigilncia fetal escolhido for o Doppler da ACM, pelo menos uma amniocentese deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a DO450, e, a partir de 37 semanas, para avaliar a maturidade fetal.

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Fluxograma de seguimento de isoimunizao RH com primeira gestao afetada

<1/32 CI mensal at 24 semanas <1/32

Coombs Indireto (CI) positivo Anti-D CI 1/32 Doppler ACM cada 14 dias at 28 semanas e cada 7 dias aps 28 semanas

1/32 Amniocentese para DO450 a cada 1014 dias at 37 semanas

CI quinzenal at 36 semanas DO450 normal E/OU Doppler ACM <1.5 MOM

DO450 Zonas 2 superior ou 3 de Liley ou zona de transfuso de Queenan ou Doppler ACM >1.5 MOM

Hematcrito fetal 30%

CORDOCENTESE

CORDOCENTESE SERIADA

Hematcrito fetal <30% <35 semanas 35 semanas

PARTO S 3839 SEMANAS

Transfuso Intrauterina
ACM = Artria cerebral mdia fetal MOM = Mltiplos da mediana

PARTO

Observao: se o mtodo de vigilncia fetal escolhido for o Doppler da ACM, pelo menos uma amniocentese deve ser realizada ao redor de 35 semanas para a DO450, e, a partir de 37 semanas, para avaliar a maturidade fetal. Fonte: Modi cado de Moise, 2002.

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CESREA ANTERIOR
Atualmente, uma das principais indicaes de cesariana a cesariana de repetio. No passado, quando a maioria das cesarianas eram realizadas atravs de uma inciso vertical no corpo uterino, chamada de cesariana clssica, o medo de rotura uterina durante um trabalho de parto subsequente fez surgir o adgio de uma vez cesrea sempre cesrea. Entretanto, com a cesariana realizada por meio de uma inciso no segmento uterino inferior, ficou claro que a ocorrncia de rotura uterina no era to comum quanto se suspeitava antes. Desde ento, a prova de trabalho de parto em gestantes com cesariana prvia se tornou prtica corrente. Embora at o momento no existam estudos aleatorizados controlados avaliando a prova de trabalho de parto comparada cesariana eletiva de repetio em gestantes com cesrea prvia, existe uma enorme gama de estudos observacionais que demonstram a segurana do parto vaginal aps uma cesariana. Tais estudos apontam uma taxa de sucesso de at 80%, com uma incidncia de rotura uterina (incluindo pequenas deiscncias sem significado clnico) menor que 1%. A relutncia em permitir a prova de trabalho de parto aps cesariana em gestantes selecionadas parece estar relacionada mais a fatores culturais, econmicos e de ordem mdico-legal do que a fatores clnicos. Como nem todas as mulheres com cesariana prvia so candidatas a uma prova de trabalho de parto, so necessrias algumas consideraes clnicas para se poder selecionar adequadamente aquelas que podero tentar um parto por via vaginal. Com base nas evidncias atualmente disponveis, os seguintes critrios devem ser seguidos para a identificao de candidatas a um parto vaginal aps cesrea: As candidatas ao parto vaginal aps cesrea no devem apresentar as seguintes contraindicaes: Cesariana clssica prvia ou cicatriz uterina em T invertido. Histerotomia ou miomectomia prvia entrando na cavidade uterina. Rotura uterina prvia. Presena de contraindicao ao trabalho de parto como placenta prvia ou apresentao fetal anmala.

Ao selecionar apropriadamente as candidatas, as seguintes recomendaes so teis para guiar a prtica clnica: Assegurado que no existam contraindicaes, uma mulher com uma cesariana segmentar prvia deve ser encorajada a uma prova de trabalho de parto aps uma discusso dos riscos e benefcios. Esta orientao deve fazer parte da rotina de pr-natal. Para um trabalho de parto seguro aps uma cesariana prvia, a mulher deve estar em local com recursos disponveis para a realizao de uma cesariana imediata. Na vigncia de um trabalho de parto aps cesariana, deve-se estabelecer um perodo de tempo no superior a 30 minutos para a realizao de uma laparotomia de urgncia.

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 Se disponvel, uma monitorao eletrnica fetal contnua deve ser realizada nas mulheres em trabalho de parto com cesariana prvia. Alternativamente, podese utilizar a ausculta intermitente a cada 15 minutos na fase ativa e a cada 5 minutos no segundo estgio do parto. Deve-se tentar obter o registro do tipo de inciso uterina na cesariana anterior. Nas situaes onde se desconhece o tipo de cicatriz, as circunstncias do parto anterior podem ajudar na determinao do tipo de inciso. Se a probabilidade de uma inciso segmentar transversa for alta, uma prova de trabalho de parto pode ser tentada. A suspeita de rotura uterina requer uma laparotomia de urgncia, na tentativa de diminuir a morbidade e mortalidade perinatal. A estimulao com ocitocina no est contraindicada nas mulheres em trabalho de parto aps cesrea prvia. A induo com ocitocina pode estar associada a um risco aumentado de rotura uterina e deve ser usada com cautela aps aconselhamento apropriado. A induo com prostaglandinas (misoprostol, dinoprostone, etc.) est contraindicada em mulheres com cesariana prvia devido ao grande risco de rotura uterina. O risco de rotura uterina com duas ou mais cesarianas anteriores em alguns estudos foi semelhante e, em outros, foi duas vezes maior quando comparadas s gestantes com uma cesariana prvia. O risco absoluto de rotura ainda baixo (em torno de 2%). importante ressaltar que os riscos cirrgicos de uma cesrea aps duas ou mais cesreas, como sangramentos excessivos, aderncias, leses de bexiga ou intestinos e at histerectomias so significativos e devem ser considerados quando se avalia riscos e benefcios de se tentar uma prova de trabalho de parto ou quando se indica um procedimento de repetio. As chances de sucesso de se conseguir um parto normal so semelhantes aps uma ou mais cesreas. Um cateter de Foley pode ser utilizado para amadurecimento cervical em uma mulher que planeja uma prova de trabalho de parto aps cesariana prvia. Os dados disponveis sugerem que uma prova de trabalho de parto em mulheres com mais de uma cesariana prvia provavelmente bem sucedida, mas est associada a um maior risco de rotura uterina. IMPORTANTE: Gestao mltipla no contraindicao a uma prova de trabalho de parto aps cesariana prvia. O Diabetes mellitus no contraindicao a uma prova de trabalho de parto aps cesrea prvia. Macrossomia fetal suspeita (peso fetal estimado entre 4.000 e 4.500g) no contraindicao a uma prova de trabalho de parto aps cesrea. Ps-datismo no contraindicao prova de trabalho de parto aps cesariana. As mulheres que tiveram sua ltima cesariana h menos de 18 a 24 meses devem ser aconselhadas sobre um risco aumentado de rotura uterina durante o trabalho de parto.

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BITO FETAL
O intervalo entre o diagnstico da morte fetal intrauterina e o parto um momento de grande estresse. Quando houver diagnstico da morte fetal, confirmado pela ultrassonografia, as mulheres necessitam de tempo para as decises a serem tomadas, exceo das complicaes, tais como o descolamento prematuro de placenta ou a hipertenso arterial grave. As mulheres devem estar cientes quanto s opes disponveis, para consider-las e poder decidir o que querem. Deve ser avaliado o momento de angstia e oferecer a possibilidade de um ambiente em que elas se sintam seguras para a tomada de deciso. Muitas mulheres desejaro retornar para casa, mesmo que seja somente por um breve perodo. importante perguntar gestante como veio ao hospital ou clnica. Pode ser prefervel para ela no conduzir o caso naquele dado momento, retornar para casa com o acompanhante e dar sequncia ao quadro aps o apoio da equipe e de seus familiares. Definio A Organizao Mundial da Sade considera como bito fetal aquele ocorrido em qualquer momento da gravidez, independentemente de sua localizao, incluindo abortos e gestaes extrauterinas, ovo morto ou retido, aborto retido de primeiro ou segundo trimestre e tambm o feto morto no terceiro trimestre, at o final da gestao. Entretanto, na prtica mdica, o problema mais difcil a ser resolvido o da morte fetal, que ocorre aps 13 semanas e, mais ainda, a partir das 2022 semanas de gravidez, para diferenci-la claramente da definio do aborto. A morte fetal ocorre aproximadamente em seis casos de cada 1.000 nascidos vivos. Morte fetal com feto retido menos frequente e muito varivel, entretanto, pode chegar at 1% das gestaes. Neste captulo vamos abordar a morte fetal de segundo e terceiro trimestre.

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Quadro 10. Fatores etiolgicos mais frequentes, alm das causas desconhecidas Causas maternas Hipertenso: crnica, gestacional, pr-eclmpsia e eclmpsia Diabetes mellitus Gestao prolongada TORCHS1 Anemias Desnutrio materna Trauma materno Tabagismo Medicamentos2 Colagenoses (ex.LES) Sndrome anticorpos antifosfolpides Fatores uterinos3
1 2

Causas fetais Malformaes congnitas fetais Anomalias cromossmicas Comprometimento da vitalidade fetal Infeces congnitas Doena hemoltica perinatal.

Causas anexiais Corioamnionite Acidentes de funculo Insuficincia placentria

Toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, herpes e HIV, sfilis Anticoagulantes orais, antineoplsicos 3 Hipoplasia uterina, tero bicorno, miomatose extensa

Em qualquer uma das causas de morte fetal intratero, quando a expulso do feto no ocorre espontaneamente, est indicada a induo do parto ou aborto, de acordo com a idade gestacional. Diagnstico Clnico Parada de movimentao fetal; Diminuio do peso corporal materno; Interrupo do crescimento uterino; Reduo da quantidade de lquido amnitico palpao; Ausncia de batimentos cardacos fetais; Reduo dos sinais e sintomas gravdicos, acompanhada ou no da apojadura.

Diagnstico Ultrassonogrfico Ausncia de movimentao fetal associada ausncia de batimento cardaco fetal; Na dependncia do tempo do bito, podem ainda estar presentes alteraes indicativas de reduo do lquido amnitico e alteraes estruturais fetais.

Para diagnstico etiolgico, recomenda-se:

Apoio Laboratorial Sorologias; Glicemia; Hemograma; Dosagem de anticorpos antifosfolpides; Bacterioscopia e cultura de colo uterino.

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Aps a expulso Exame radiolgico de todo o esqueleto do natimorto; Necrpsia; Histopatolgico de placenta; Estudo citogentico do natimorto (por meio de fragmento de placenta e/ou de pele); Bacterioscopia e cultura de membranas placentrias e orofaringe do natimorto.

A escolha entre a conduta ativa e a expectante

Do ponto de vista fsico, no foi demonstrado benefcio ou risco ao induzir o trabalho de parto imediatamente aps o diagnstico da morte fetal, quando comparado com a conduta expectante. As vantagens e as desvantagens de ambas esto relacionadas quase exclusivamente a seus efeitos emocionais e psicolgicos. A gestante o melhor juiz e a pessoa que deve fazer a escolha. A equipe mdica deve orient-la dando as informaes necessrias para que a melhor deciso seja tomada. um equvoco assumir que todas as mulheres desejam iniciar a induo o mais rpido possvel. Para algumas mulheres, a incerteza e a notcia da morte do concepto so os momentos mais difceis. Ter o feto dentro do tero ainda lhe permite um sentimento de contato com o beb, mas que ser perdido logo aps o parto. Por outro lado, muitas mulheres ficam impacientes e querem o parto o mais rapidamente possvel. Algumas gestantes chegam at mesmo a sugerir a realizao de uma cesariana. Discutir os fatos e as alternativas com a gestante e seu companheiro ou familiares simboliza o carinho e a compreenso to necessrios neste momento. Frequentemente, ajuda a diminuir os sentimentos iniciais de raiva, de suspeita, de insuficincia, de impotncia e de culpa, que so sentidos tipicamente por todos os envolvidos depois que se faz o diagnstico. A vantagem principal da conduta expectante a ausncia de uma interveno imediata. A mulher pode permanecer em casa, evitando os procedimentos nem sempre to eficazes e que podem ser arriscados, se forem indevidamente antecipados. As desvantagens da conduta expectante so principalmente psicolgicas e relacionam-se ao tempo imprevisvel e geralmente longo pelo qual a mulher pode ter que carregar o beb morto. s vezes seus parentes ou acompanhantes podem ter a impresso de que o feto morto dentro do tero exsudaria toxinas, causando algum dano gestante. importante excluir tais receios, embora a conduta expectante nem sempre possa ser bem sucedida. O nico risco desta conduta relaciona-se a um aumento da incidncia de distrbios de coagulao. Esses so mais frequentes quando a morte fetal foi causada por descolamento prematuro de placenta. Os distrbios de coagulao e outras causas de morte materna so raros. A hipofibrinogenemia, que o principal responsvel por estes distrbios, ocorre muito lentamente e raramente significativa nas primeiras 45 semanas aps a morte fetal. Antes que os sinais e sintomas clnicos significativos referentes s alteraes nos mecanismos da coagulao possam aparecer, provavelmente o nascimento j ter ocorrido. As principais vantagens de uma conduta ativa para efetuar o parto, nos casos de bito fetal intrauterino, so oferecer a opo de interromper a gestao que perdeu sua finalidade e estabelecer um diagnstico aps a morte mais facilmente na ausncia de macerao. As desvantagens desta conduta relacionam-se maneira como

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efetuada. Se o trabalho de parto induzido, a eficcia e a segurana do mtodo usado sero os fatores mais influentes para considerar os mritos desta conduta.

Como lidar com a perda?

Os casais que desejam ter um filho esperam por um beb saudvel. A descoberta da morte fetal intrauterina uma notcia muito difcil de ser dada pelos profissionais e recebida pelos pais. Apesar de os profissionais de sade no poderem impedir a dor da perda, eles podem confortar e ajudar os pais, esclarecendo e amparando toda famlia neste momento delicado. Uma perda na gravidez pode ser to estressante que os pais podem no conseguir superar o pesar, adaptar-se perda ou manter sua autoestima, o que interfere em gestaes subsequentes, assim como no relacionamento do casal. Os mdicos e provedores de sade tm controle apenas sobre uma pequena parte desses fatores. Um dos mais importantes a maneira como a informao passada aos pais durante uma crise no nascimento. um momento de extrema vulnerabilidade para os pais e a reao do provedor ir influenciar a maneira como os pais reagiro. O mdico dever escolher muito bem as palavras nesse momento. importante que a notcia seja dada em um local tranquilo, privativo e confortvel, para evitar que haja interrupes. essencial ser honesto, direto, emptico e breve. Os profissionais de sade no devem utilizar termos tcnicos complicados, mas no devem deixar de dar informaes tcnicas. A maioria dos pais vai lembrar para sempre de cada palavra que foi utilizada. Os pais esto frequentemente muito chocados e a perda abala seu processamento das explicaes. Deve-se tomar cuidado em fornecer informaes verdadeiras de uma maneira delicada, fortalecendo a ligao dos pais com o beb e a crena no provedor. No h necessidade de esconder a preocupao e o sentimento de pesar sobre a perda. A inclinao para a frente, o contato visual e a oferta de apoio so apropriadas. Os pais geralmente gostam de uma mo no ombro ou um abrao, se esta forma de relacionamento existir, de acordo com o estilo do profissional. Aps esse compartilhamento de informaes, importante que se d tempo ao silncio, exceo de estender um caloroso e preocupado toque fsico ou uma expresso de empatia por sua angstia. Sugestes de algumas frases: Eu estou muito preocupado com o bem-estar do seu beb e no estou conseguindo detectar os batimentos cardacos. Precisamos realizar uma ultrassonografia. Eu trago notcias um tanto desagradveis para vocs... ns no conseguimos detectar os batimentos cardacos. Eu sinto muito em dizer-lhes que o seu beb est morto. Aps fornecer o diagnstico, necessrio explicar os prximos passos, como a induo do trabalho de parto, realizao de exames complementares adicionais, pesquisa de possveis causas e delinear alternativas. Mas antes de quaisquer condutas, muito importante e til perguntar se a gestante est pronta. Muitas vezes, os pais sero pegos de surpresa e podem querer tempo para elaborar e fazer perguntas.

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Assim que for delineada a conduta, preciso ser breve e falar devagar o suficiente para que os pais entendam e possam optar ou no pela conduta ativa ou expectante. Logo aps o parto, sempre que possvel, convm permitir que os pais vejam e toquem o beb, se o desejarem. Se possvel deve-se conseguir privacidade nesse momento. A ausncia do beb pode ocasionar incertezas e mais ansiedade quanto ao diagnstico. Tanto os pais quanto os membros da famlia devem ter a oportunidade de segurar o beb pelo tempo que desejarem. Algumas pessoas podem no querer fazer isso num primeiro momento, mas devem ter a permisso de faz-lo mais tarde. Mesmo que haja anomalia grave ou macerao, prefervel que os familiares vejam o beb, uma vez que a deformidade imaginada pode causar um impacto negativo maior do que a visualizao da anomalia real. Se a deficincia for muito grave como anencefalia ou macerao acentuada, melhor preparar os pais previamente com algumas fotos de outros casos. Alguns pais podem ficar to chateados com o pensamento de verem seu filho com deformidades que podem no querer ver mais do que alguma parte de aparncia normal do corpo do beb, como o p, o brao, etc. importante guardar registros como a marquinha do p, um pouco de cabelo, uma foto. Os pais podem no querer estas recordaes nesse momento, mas a maioria retorna maternidade, procurando por aqueles registros. Um exame ps-morte recomendado devido s implicaes genticas. A opo de se fazer neclpsia deve sempre ser apresentada de maneira respeitvel, enfatizando os cuidados que o corpo receber e os benefcios deste procedimento para me, filho e os futuros membros da famlia.

Pesar e culpa
Outro aspecto importante o medo comum que os pais tm de terem causado, eles mesmos, a tragdia ocorrida. til que esse assunto seja abordado diretamente. Em situaes onde a gestante expressa preocupao por seus atos na gravidez que possam ter contribudo para o bito fetal, como fumar (cigarro ou maconha), ingerir bebidas alcolicas e usar drogas, seja emptico e consolador. Nessa hora no se deve recriminar ou culpar, mas sim, apoiar a relao dos pais, que to importante para o bem-estar de todos. Este tipo de perda mesmo difcil no comeo. O sentimento de culpa s aumentar seu sofrimento. Esse comentrio reflete os sentimentos da me sem minimiz-los ou dar uma falsa tranquilidade. No futuro, o mdico poder orientar quanto aos fatores de risco associados para a prxima gestao. Quanto melhor o provedor conhecer a famlia, mais especfico ele pode ser ao demonstrar preocupao. Deve orientar que os pais se permitam receber apoio de seus familiares ou de sua comunidade (amigos, vizinhos, padre, rabino, pastor ou grupo de apoio). Deve estimul-los a contatar estas pessoas ou organizaes. Apoio espiritual, emocional e ajuda prtica so essenciais para auxiliar os pais neste perodo de agudo e contnuo pesar.

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Induo do parto
A escolha do mtodo para induo fundamental para dar o suporte adequado para a gestante. A variedade de agentes e mtodos inclui: ocitocina, prostaglandinas (misoprostol), soluo salina e antagonistas de progesterona. A induo um aspecto comum na prtica obsttrica e apresenta uma frequncia de quase 15%. Nos casos de bito fetal intrauterino, a induo do trabalho de parto com colo uterino favorvel no difcil, mas as dificuldades aumentam quando o colo no favorvel (apresenta um escore de Bishop <6). Maior possibilidade de falha de induo e maior ndice de cesreas esto associados induo do trabalho de parto de gestantes com colo desfavorvel. Com o surgimento das prostaglandinas, este problema diminuiu. As prostaglandinas, principalmente quando so aplicadas localmente, so mais efetivas que a ocitocina ou a amniotomia para superar os obstculos de um colo desfavorvel e propiciar o parto vaginal. Portanto, o uso de misoprostol se torna cada vez mais frequente, pois ao facilitar o incio do trabalho de parto, vem reduzindo as taxas de cesariana. Misoprostol O misoprostol uma prostaglandina indicada em todos os casos de bito fetal, com feto morto e retido em qualquer idade gestacional, sempre que no haja contraindicao de parto vaginal ou do uso de misoprostol. Apesar de ser indicado em qualquer idade gestacional, particularmente til no segundo trimestre de gestao, quando a estimulao do tero oferece mais problemas, pela baixa sensibilidade do miomtrio ocitocina, pela dificuldade tcnica e pelo alto risco com o uso de mtodos cirrgicos. Considerando que o parto ou aborto ocorrem espontaneamente dentro das trs semanas seguintes ao bito fetal, a opo de esperar esse prazo deve ser oferecida s mulheres e utiliza-se o misoprostol somente para aquelas que solicitam uma conduta ativa. Procedimentos para a induo: 1. 2. 3. 4. Confirmar a morte fetal; Explicar o problema gestante e famlia, valorizando sua deciso; Verificar a contagem de plaquetas e os fatores de coagulao; Avaliar as caractersticas do colo uterino.

A forma de aplicao mais recomendada por via vaginal. Por outro lado, fundamental recordar que a sensibilidade uterina ao misoprostol aumenta com a idade gestacional e, portanto, a dose deve ser menor quanto mais avanada a gestao. Doses para o segundo trimestre: 200g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 13 e 17 semanas; 100g a cada 6 horas (at 4 doses): bito fetal entre 18 e 26 semanas; Aplicao: fundo de saco vaginal; No utilizar uma nova dose se houve incio da atividade uterina; No usar ocitocina dentro de 6 horas aps o uso de misoprostol.

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Doses para o terceiro trimestre: 50g: aplicar em fundo de saco vaginal; se no houver resposta, repetir aps 6 horas; No usar mais de 50g por vez e no exceder quatro doses dirias (200g); No usar ocitocina dentro das seis horas seguintes ao uso do misoprostol; No administrar uma nova dose se j houver atividade uterina efetiva. Na maior parte dos casos, a expulso do feto ocorre nas primeiras 24 horas, mas em alguns casos pode demorar de 48 a 72 horas. Se no ocorrer o parto ou o aborto, a conduta depender da urgncia e da deciso da gestante. Se no houver urgncia e a gestante estiver disposta, pode se repetir o mesmo procedimento 24 a 48 horas aps o fracasso a primeira tentativa. Recomenda-se uma nova contagem plaquetria e coagulograma antes da segunda tentativa. Se houver urgncia em realizar o esvaziamento uterino ou a gestante recusar uma nova tentativa de tratamento com o misoprostol, pode-se utilizar a tcnica alternativa na qual o servio tenha maior experincia. Contraindicaes necessrio distinguir entre as contraindicaes da induo do parto ou aborto e aquelas prprias do misoprostol. Entre as contraindicaes para induzir o parto, em caso de morte fetal com feto retido, esto as seguintes: Obstruo do canal de parto; Placenta prvia (central, total ou parcial); Carcinoma crvico-uterino.
Contraindicaes ao misoprostol

Cicatriz uterina prvia; Cesrea anterior; Hepatopatias graves; Coagulopatias.

Apesar de alguns autores discordarem, a contraindicao mais importante para o uso dessa medicao a cesrea anterior, devido ao risco iminente de rotura uterina que ocorre aproximadamente em 5% das mulheres com gestao a termo e cicatriz uterina prvia.
Efeitos secundrios e complicaes

A complicao mais grave a hipercontratilidade e a rotura uterina. Se ocorrer a hiperestimulao uterina, pode se iniciar a toclise de acordo com o protocolo de cada servio. Por outro lado, sabe-se tambm que o uso do misoprostol pode apresentar efeitos colaterais como nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, febre e calafrios.

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Podem ocorrer complicaes mais graves como embolia amnitica, descolamento prematuro de placenta e hemorragia ps-parto. necessrio manter uma vigilncia cuidadosa em caso de induo com misoprostol e estabelecer precaues como internar a gestante, monitor-la e dispor de agentes tocolticos.
Seguimento

Iniciada a aplicao de misoprostol, o caso deve ser observado e seguido pelo mdico. Deve-se monitorar as contraes uterinas a cada 30 minutos, assim como as funes vitais da gestante. A monitorao clnica da mulher no deve terminar com a ocorrncia do parto ou aborto, j que pode haver atonia uterina ps-parto e/ou reteno placentria, que podem provocar hemorragia ps-parto ou ps-aborto. Esses casos devem ser tratados com os procedimentos de rotina de cada hospital, dando preferncia aspirao intrauterina. Em caso de febre, deve-se descartar que haja infeco, recordando que uma febre transitria, com ou sem calafrios, pode ser efeito secundrio do misoprostol. Mas se h suspeita de endomiometrite, deve-se iniciar a terapia com antibiticos. Em casos de coagulopatias, proceder reposio imediata dos fatores de coagulao. Prostaglandina versus ocitocina Seria a prostaglandina superior ocitocina para induo do trabalho de parto, particularmente quando a cervix desfavorvel? Efeitos no momento do parto: A quantidade total exigida do trabalho uterino para conseguir o parto mais baixa com a prostaglandina (PG) do que com a ocitocina, presumivelmente porque a PG influencia primeiramente na composio do tecido conjuntivo (amadurecimento cervical), o que a ocitocina no faz. A proporo de mulheres que chegam ao nascimento dentro de 12 horas aps o incio da induo similar. Aps a induo com PG, entretanto, so poucas as mulheres que no atingem o nascimento em 24 horas. As gestantes que no chegam ao nascimento aps 48 horas demonstram resposta melhor PG do que ocitocina. Quando so consideradas somente as gestantes submetidas ao parto vaginal, esta vantagem da PG torna-se ainda mais clara. No h nenhuma evidncia de efeito diferencial da PG e da ocitocina na taxa de cesariana. A taxa de parto vaginal assistido mais baixa nas mulheres induzidas com prostaglandina. Isso pode ser devido influncia dos prostaglandinas no tecido conjuntivo do colo uterino e em parte por melhorar a liberdade de movimento das gestantes, j que no tem administrao intravenosa. H algumas diferenas importantes entre os efeitos da ocitocina e PG em rgos e sistemas no relacionados ao tero. Algumas mulheres apresentaram sintomas gastrintestinais com o uso da PG, tais como nusea, vmitos e diarreia. mais provvel ocorrer febre durante a induo com o uso de PG do que

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com o de ocitocina. A hiperestimulao uterina ocorre mais frequentemente com as prostaglandinas do que com a administrao da ocitocina. O diagnstico de hiperestimulao pode ser conduzido com a amostragem do sangue fetal pelo escalpe e, se confirmado, dever ser manejado com a administrao de agentes tocolticos ou at ter que ser resolvido por meio de cesariana. No h diferena na incidncia de reteno placentria, de hemorragia psparto e de febre durante o puerprio. Quanto ao ponto de vista materno, poucos dados tm sido relatados, mas os existentes so mais favorveis prostaglandina, por ser considerada mais agradvel, mais natural e menos invasiva do que a administrao intravenosa da ocitocina. No h evidncia cientfica comprovando que o protocolo de induo do trabalho de parto com prostaglandina aumente ou diminua as taxas de cesariana, embora ela esteja associada a menor necessidade de analgesia (peridural).

Aspectos emocionais do bito fetal

Muitos fatores afetam a reao dos pais ao receber a notcia do bito fetal. A perda de uma criana pode ser to significativa quanto a perda de um adulto. A ausncia de uma criana pode gerar muita ansiedade visto que a presena dela poderia facilitar uma ligao emocional muito importante entre os familiares. A perda pode ser to estressante que afeta as gestaes subsequentes e o relacionamento dos pais. A equipe mdica e os profissionais de sade devem estar cientes de que os pais recordam frequentemente as palavras exatas usadas para transmitir a informao, consequentemente a escolha das palavras e a maneira de enunci-las so muito importantes. Seja direto, honesto, compreensivo e breve. apropriado mostrar interesse e tristeza pelo fato ocorrido. Pergunte aos pais: quem poder ajud-los a cuidar e tratar desta perda? Identifique os setores de referncia da regio a fim de fazer o encaminhamento apropriado para a equipe que auxiliar no suporte emocional. Tambm importante dar aos pais a esperana para o futuro.

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INFECO URINRIA
Este o problema urinrio mais comum durante a gestao. Ocorre em 17 a 20% das gestaes e se associa a complicaes como rotura prematura de membranas ovulares, trabalho de parto prematuro, corioamnionite, febre no ps-parto, sepse materna e infeco neonatal. O quadro clnico varia de bacteriria assintomtica, que acomete de 2 a 10% das gestantes, at o quadro de pielonefrite. Em 80% dos casos de bacteriria assintomtica, a Escherichia coli o agente etiolgico identificado.

Bacteriria assintomtica
A bacteriria assintomtica caracteriza-se pela presena de bactrias na urina sem sintomatologia especfica. Recomenda-se a realizao de cultura de urina no primeiro e terceiro trimestres da gravidez para se detectar a bacteriria, tendo em vista a sua associao com o desenvolvimento posterior de pielonefrite e ocorrncia de baixo peso ao nascer. A presena de mais de 100 mil unidades formadoras de colnias bacterianas por ml de urina confirma o diagnstico. O tratamento o mesmo para a cistite ou de acordo com a cultura e teste de sensibilidade.

Cistite
Caracteriza-se por disria, polaciria, urgncia miccional, dor retropbica, suprapbica e abdominal, com menor frequncia hematria. O diagnstico laboratorial dado pelo exame do sedimento urinrio e pela cultura. A presena de leucocitria (acima de 10 leuccitos por campo) e hematria so comuns, mas no esto necessariamente presentes. As opes teraputicas podem ser em regime de dose nica, de curta durao ou longa durao. A escolha de um ou outro mtodo depender da avaliao clnica do grau de comprometimento da gestante. Ver quadro abaixo.
Quadro 11. Tratamento da Infeco Urinria Curta durao 3 a 5 dias Nitrofurantona 100mg VO de 6/ 6 horas Ampicilina 500mg VO de 6/ 6 horas Amoxacilina 500mg VO de 8/ 8 horas Cefalexina 500mg VO de 6/ 6 horas Longa durao 7 a 10 dias Nitrofurantona 100mg VO de 6/ 6 horas Ampicilina 500mg VO de 6/ 6 horas Amoxacilina 500mg VO de 8/ 8 horas Cefalexina 500mg VO de 6/ 6 horas

Pielonefrite
Caracteriza-se pela queda do estado geral com presena de sintomas como: febre, calafrios, cefaleia, nuseas, vmitos e hipersensibilidade do ngulo costo-vertebral (sinal de Giordano +). Pode estar associada desidratao, comprometimento da funo renal, hemlise, anemia, choque sptico, prematuridade e infeco fetoanexial e puerperal.

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Todas as gestantes com diagnstico de pielonefrite devem ser hospitalizadas. Deve-se solicitar hemograma completo, nveis sricos de eletrlitos, creatinina e cultura de urina. recomendada a hidratao com solues salinas. A cultura de urina positiva um dos principais achados laboratoriais. As bactrias mais frequentes so Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter e Proteus mirabilis. importante estabelecer diagnstico diferencial com apendicite, corioamnionite, pneumonia, nefrolitase, abscesso renal, insuficincia cardaca e embolia pulmonar. O tratamento medicamentoso deve ser realizado com Cefalotina ou Cefazolina 1,0g IV a cada 6 horas ou Ampicilina 1,0g IV a cada 6 horas. Mudar para terapia oral assim que a gestante permanecer afebril por 2448 horas. Em caso de resistncia a essas drogas, o uso da Gentamicina na dose de 57mg/Kg em dose nica diria tambm pode ser adotado com realizao de controle adequado da funo renal por intermdio da dosagem de creatinina plasmtica. Manter tratamento por via oral por 10 dias. Em todos os casos de infeco urinria deve-se realizar cultura de urina para controle de cura 7 dias aps o final do tratamento e esta deve ser repetida mensalmente at o parto. Se o tratamento falhar ou a infeco recorrer, tratar com antibitico apropriado para o microorganismo de acordo com a cultura e testes de sensibilidade. Recomenda-se aps infeces recorrentes, realizar profilaxia com antibioticoterapia oral, uma vez ao dia durante a gravidez e at duas semanas aps o parto, com Nitrofurantona 100 mg OU Amoxacilina 250mg OU Cefalexina 250mg, na posologia preconizada no quadro 11.

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PNEUMONIAS NA GESTAO
A pneumonia uma das principais causas de internao hospitalar no Brasil, com cerca de dois milhes de casos e um milho de internaes ao ano segundo o DATASUS. Habitualmente a pneumonia no to frequente nem tem evoluo to grave na gestao, apesar de aumentar o risco de parto prematuro e baixo peso ao nascimento. Fatores de risco em grvidas so asma, uso de corticoides e anemia. Os agentes mais frequentes costumam ser os mesmos da pneumonia comunitria na no gestante: Pneumococo, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Haemophillus influenza e, menos frequentemente, a Legionella pneumophilla e os vrus (influenza e varicela), alm da pneumonia por aspirao. Diagnstico Clnico Os sintomas caractersticos so dispneia, febre, dor torcica e tosse, embora comumente possa haver retardo no diagnstico pela interpretao inadequada de sintomas respiratrios comuns na gestao normal. Ao exame fsico pode haver estertorao, taquipneia e taquicardia. O diagnstico diferencial deve incluir a pielonefrite, embolia pulmonar, edema agudo de pulmo, apendicite e cardiopatias, em particular a estenose mitral. Propedutica auxiliar O raio-X de trax (em exposio postero-anterior) deve ser realizado com proteo abdominal e apesar de ser conclusivo em apenas 40% dos casos, estabelece o diagnstico com mais firmeza. No h justificativa para no realiz-lo, uma vez que a dose de radiao mnima e incua para o feto. Tratamento Para o tratamento ambulatorial da pneumonia comunitria podem ser empregados os seguintes antibiticos: 1- Amoxicilina 5001000mg via oral de 8 em 8 horas por 10 a 14 dias OU 2- Eritromicina (estearato) 500mg via oral de 6 em 6 horas por 10 a 14 dias OU 3- Azitromicina 500mg ao dia por 7 a 10 dias Para gestantes que necessitem de internao hospitalar podem ser empregados os seguintes antibiticos 1- Amoxicilina-clavulanato 500mg EV de 8 em 8 horas OU 2- Ceftriaxone 2 gramas uma vez ao dia associado ou no a Azitromicina. Pelo risco aumentado de edema agudo de pulmo e alteraes de vitalidade fetal por hipxia, a internao no deve ser postergada para gestantes com evidncias, ainda que duvidosas, de comprometimento respiratrio mais grave. Em gestantes internadas deve ser colhido escarro para bacterioscopia e cultura, hemocultura e

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hemograma, alm de checar status sorolgico para HIV e gasometria arterial. O tratamento pode ser especfico para o agente etiolgico eventualmente identificado. No h indicao de antecipao do parto, que pode agravar a condio clnica materna. Devem ser evitadas quinolonas, claritromicina, tetraciclinas e o estolato de eritromicina, por evidncias insuficientes sobre segurana na gestao.

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TOXOPLASMOSE
A toxoplasmose uma zoonose causada pelo Toxoplasma gondii e adquire especial relevncia quando atinge a gestante, visto o elevado risco de acometimento fetal. Entre os agravos anatmicos e funcionais decorrentes da toxoplasmose congnita, podem ser descritos restrio de crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e/ou manifestaes clnicas e sequelas como microftalmia, leses oculares, microcefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupo cutnea e retardo mental. Diagnstico A maioria dos casos de toxoplasmose pode acontecer sem sintomas ou com sintomas bastante inespecficos. Mesmo na ausncia de sintomatologia, o diagnstico da infeco aguda pelo Toxoplasma gondii na gravidez se reveste de importncia, tendo como objetivo principal a preveno da toxoplasmose congnita e suas sequelas. Embora no exista consenso sobre o real benefcio do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez, o Ministrio da Sade recomenda a realizao da triagem sorolgica, principalmente em lugares onde a prevalncia elevada. O objetivo principal do rastreamento a identificao de gestantes suscetveis para seguimento posterior. O seguimento visa preveno da infeco aguda por meio de medidas de preveno primria (quadro 1) e a deteco precoce visando prevenir a transmisso fetal e tambm proporcionar o tratamento caso haja contaminao intratero. Recomenda-se a triagem por meio da deteco de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pr-natal, uma vez que o diagnstico eminentemente laboratorial (sendo que para a IgM deve ser usado um mtodo enzimtico de captura com boa sensibilidade e especificidade). Na presena de anticorpos IgG positivos e IgM negativos, considera-se a gestante imune. Embora exista a possibilidade da gestante se contaminar com gentipos diferentes da primo-infeco, o risco para o feto ocorre na quase totalidade das vezes quando a me adquire a infeco durante a gestao, pelo menos nas gestantes com imunidade normal. Existem relatos de que possvel haver transmisso maternofetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prvia gestao, portanto, embora considerando que as gestantes suscetveis sejam o principal foco das medidas preventivas, todas as gestantes devem ser instrudas sobre os cuidados de preveno primria. Formas de preveno Lavar as mos ao manipular alimentos; Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar; No ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, incluindo embutidos (salame, copa, etc.); Evitar contato com o solo e terra de jardim; se indispensvel, usar luvas e lavar bem as mos aps;

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 Evitar contato com fezes de gato no lixo ou solo; Aps manusear a carne crua, lavar bem as mos, assim como tambm toda a superfcie que entrou em contato com o alimento e todos os utenslios utilizados; No consumir leite e seus derivados crus, no pasteurizados, seja de vaca ou de cabra; Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos e, caso no seja possvel, limp-la e troc-la diariamente, utilizando luvas e pazinha; Alimentar os gatos com carne cozida ou rao, no deixando que estes ingiram caa; Lavar bem as mos aps contato com os animais. Interpretao dos exames e conduta Para interpretao dos exames, veja o quadro 12, ao final do captulo. Se a gestante suscetvel for proveniente de regio de alta endemicidade, ela dever ter rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou trs meses, com mtodo enzimtico, para detectar uma possvel infeco aguda durante a gravidez. Na vigncia de viragem sorolgica, ou seja, aparecimento de anticorpos IgG ou IgM (notadamente IgM), deve-se iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral. Repetir o exame na mesma amostra de sangue em laboratrio ou kit de referncia padronizado. Caso o exame tenha de ser repetido em outro laboratrio, o sangue deve ser congelado para transporte. (Os laboratrios que realizam sorologia para toxoplasmose devem estar orientados sobre os procedimentos a serem adotados diante da deteco de anticorpos IgM.) Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI) de 8 em 8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez. Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno: pirimetamina, 25mg de 12 / 12 horas por via oral; sulfadiazina, 1.500mg de 12 / 12 horas por via oral; e cido folnico, 10mg/dia, este imprescindvel para preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina. A espiramicina no atravessa a barreira placentria, tendo efeito de impedir ou retardar a passagem do Toxoplasma gondii para o feto, diminuindo ou evitando o acometimento do mesmo. Portanto, no est indicada quando h certeza ou mesmo probabilidade muito grande de infeco fetal (como quando a gestante adquire a infeco aps a 30 semana). Nesses casos, est indicado o tratamento trplice, que atua sobre o feto. Se no primeiro exame solicitado na primeira consulta detecta-se anticorpos IgM, caso a gestao tenha menos de 16 semanas, deve ser feito imediatamente o teste de avidez de IgG, na mesma amostra de soro (os laboratrios devem ser instrudos para esse procedimento). Na presena de baixa avidez, pode-se estar diante de uma infeco aguda; a paciente deve ser chamada e o tratamento com espiramicina deve ser iniciado imediatamente. Na presena de alta avidez, deve-se considerar como diagnstico de infeco antiga, no havendo necessidade de tratamento nem de testes adicionais. importante sempre prestar ateno para a especificao de validade dos kits, para o bom desempenho dos testes. Nos exames realizados aps 16 semanas de gestao, no h necessidade do teste de avidez, pois mesmo uma avidez alta no descartaria infeco adquirida durante a gestao, embora possa ser til para ajudar a

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determinar a poca em que ocorreu. importante lembrar que em algumas pessoas a avidez dos anticorpos IgG permanece baixa por mais tempo, no sendo a avidez baixa uma certeza de infeco recente. Observao: notificar Vigilncia Epidemiolgica os casos de toxoplasmose aguda na gestao, conforme diretrizes do Ministrio da Sade para os servios sentinela. Diagnstico de infeco fetal Na presena de infeco aguda materna, dever ser investigada a possibilidade de infeco fetal atravs da pesquisa do Toxoplasma gondii no lquido amnitico. O melhor exame isolado para esse diagnstico a reao em cadeia da polimerase (PCR) no lquido amnitico, que pode ser feita a partir da 18 semana de gestao. A PCR comum pode ter muitos falsos positivos e falsos negativos, sendo indicada atualmente apenas a PCR em tempo real. Embora o exame ecogrfico s diagnostique as complicaes da toxoplasmose fetal, lideradas por hidrocefalia, calcificaes cerebrais, ascite fetal e alteraes de ecotextura heptica e esplnica, est indicada a ecografia mensal nos casos de infeco aguda da gestante, pois a presena de sinais anormais pode determinar a mudana do tratamento, da espiramicina para o tratamento trplice. Conduta com o recm-nascido Todo recm-nascido cuja me teve diagnstico de certeza ou suspeita de toxoplasmose adquirida na gestao deve ser submetido investigao completa para o diagnstico da toxoplasmose congnita, incluindo exame clnico e neurolgico, exame oftalmolgico completo com fundoscopia, exame de imagem cerebral (ecografia ou tomografia computadorizada), exames hematolgicos e de funo hep-tica. O lactente deve ser acompanhado e o tratamento iniciado a critrio do pediatra assistente. ROTEIRO PARA RASTREAMENTO PR-NATAL DA TOXOPLASMOSE, quando indicado (regies de alta endemicidade) Para o rastreamento, deve-se utilizar mtodo de captura para pesquisa da IgM (evita os falsos positivos). Este roteiro no prev realizao de rotina da amniocentese com PCR do lquido amnitico para fins de diagnstico da infeco fetal. Atualmente somente indicada a PCR em tempo real, pois outros mtodos no possuem sensibilidade e especificidade adequadas. Se na regio houver possibilidade desse exame, a indicao realizar a amniocentese quatro semanas aps a infeco materna e no antes de 18 semanas de gestao. Na toxoplasmose adquirida aps a 30 semana da gestao, o risco de infeco fetal alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagnstico fetal e indicar o incio imediato do tratamento em esquema trplice (pirimetamina, sulfadiazina e cido folnico). A conduta depender da idade gestacional em que o exame for realizado, assim como de seu resultado, como mostrado no quadro 12.

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SITUAO No h necessidade de novas sorologias -

RESULTADOS IgG IgM

INTERPRETAO

CONDUTA

ECOGRAFIA

SEGUIMENTO

positiva Ecografia fetal mensal

negativa

Primeira sorologia no 1 trimestre da gestao

negativa

negativa

Imunidade remota. Gestante com doena antiga ou toxoplasmose crnica. Suscetibilidade

positiva

positiva

Possibilidade de infeco durante a gestao

Repetio da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido.

negativa

positiva

Infeco muito recente ou IgM falso positivo

Programa de preveno primria. (Ver abaixo conduta em caso de soroconverso.) Fazer automaticamente o teste de avidez de IgG na mesma amostra1. Avisar a paciente e/ou o mdico assistente imediatamente. Avidez forte: infeco adquirida antes da gestao. No h necessidade de mais testes. Avidez fraca: possibilidade de infeco adquirida na gestao. Iniciar espiramicina imediatamente. Iniciar espiramicina imediatamente. Repetir sorologia em trs semanas. IgG positivou: confirma infeco. Ecografia fetal mensal

positiva

negativa

Imunidade remota. Gestante com doena antiga ou toxoplasmose crnica. Ecografia fetal mensal Ecografia fetal mensal

No h necessidade de novas sorologias

Ecografia fetal mensal

Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido IgG continua negativa: suspender espiramicina. Preveno primria. Repetio da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto. Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. -

Primeira sorologia aps o 1 trimestre Programa de preveno primria. Repetio da sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto. (Ver abaixo conduta em caso de soroconverso). Se a gestao tiver menos de 30 semanas: iniciar espiramicina. Gestante com 30 semanas ou mais de gestao: iniciar diretamente com esquema trplice2. Fazer teste de avidez de IgG3 Iniciar espiramicina imediatamente. Repetir sorologia em trs semanas. IgG positivou: confirma a infeco.

negativa

negativa

Suscetibilidade

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Exceo primeira sorologia (negativa) bem no incio da gestao e exame subsequente no final da gestao ou no momento do parto com IgG muito alta: possibilidade de infeco durante a gestao com IgM muito fugaz. Analisar tambm a possibilidade de IgM falso negativo. Se possibilidade de infeco adquirida na gestao, iniciar com esquema trplice2. Investigao completa do recm-nascido. Manter o programa de preveno primria A paciente e/ou o mdico devem ser avisados pelo laboratrio, para no retardar a conduta1. Se a gestao tiver menos de 30 semanas: iniciar imediatamente com espiramicina. Se a gestao tiver 30 semanas ou mais: iniciar diretamente com esquema trplice2. Iniciar espiramicina imediatamente. Repetir sorologia em trs semanas. IgG positivou: confirma a infeco. Se a gestao tiver 30 semanas ou mais: iniciar diretamente com esquema trplice2. IgG continua negativa: suspender espiramicina. Preveno primria. Manter sorologia de 2 em 2 ou de 3 em 3 meses e no momento do parto

positiva

positiva

Possibilidade de infeco durante a gestao

negativa

positiva

Infeco muito recente ou IgM falso positivo

positiva

negativa

Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. IgG continua negativa: suspender espiramicina. Preveno primria. Repetio da sorologia de 3 em 3 meses e no momento do parto. -

Amostras subsequentes, na gestante inicialmente com IgG - / IgM -

negativa positiva

negativa positiva

Possibilidade de falso negativo da IgG na amostra anterior, por mtodo inadequado. Provvel imunidade remota. Suscetibilidade Certeza de infeco durante a gestao

Ecografia fetal mensal Ecografia fetal mensal

Repetio da sorologia no momento do parto. Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido. Ecografias normais: manter espiramicina at o parto. Ecografia alterada: mudar para esquema trplice2 (aps as 18 semanas). Investigao completa do recm-nascido.

negativa

positiva

Infeco muito recente ou IgM falso positivo

Malria
Descrio A malria uma doena infecciosa febril aguda no contagiosa, cujos agentes etiolgicos so protozorios do gnero Plasmodium, e transmitida ao homem pela picada da fmea infectada de mosquitos do gnero Anopheles. Atualmente, reveste-se de importncia epidemiolgica pela sua elevada incidncia na Regio Amaznica e pela potencial gravidade clnica. Essa doena causa considerveis perdas sociais e econmicas nas populaes sob risco, principalmente aquelas que vivem em condies precrias de habitao e saneamento. Quatro espcies parasitam o homem, sendo que trs delas so transmitidas no Brasil: Plasmodium falciparum, o mais associado mortalidade, causa cerca de 20% dos casos; o Plasmodium vivax, que produz cerca de 80% dos casos; e o Plasmudium malariae, com menos de 1% dos casos notificados. A quarta espcie, o Plasmodium. ovale, ocorre apenas em regies restritas do continente Africano. Transmisso A infeco transmitida ao individuo suscetvel por meio da picada de uma fmea do mosquito Anopheles, infectada pelo Plasmodium, sendo o Anopheles darlingi o principal vetor no territrio nacional. A infeco tambm possvel por intermdio de sangue contaminado mediante transfuso, pelo uso de seringas compartilhadas e pela transmisso transplacentria e perinatal. Manifestaes clnicas O quadro clnico caracterstico de febre precedida de calafrios e acompanhada de cefaleia seguida de sudorese (paroxismo malrico), evento que dura de duas a seis horas, seguido de um perodo assintomtico, e que se repete a cada 4872 horas segundo a espcie causadora (36 a 48 horas para o P. falciparum, 48 horas para o P. vivax e 72 horas para o P. malariae).

Malria e gravidez
A gestante tem um risco maior de desenvolver as formas complicadas da malria (ver quadro 13) especialmente a anemia grave da malria (Hb <7g/dL). Embora seja comum afirmar que os piores efeitos ocorrem durante a primeira gestao, em reas de transmisso instvel como ocorre no Brasil, a malria grave pode ocorrer em qualquer paridade. Ainda que a malria grave esteja mais associada infeco por P. falciparum, os efeitos nocivos sobre a gestao so comuns tambm infeco por P. vivax. Entre estes efeitos, existe a ameaa evoluo da gestao que pode levar ao aborto ou ao parto prematuro, conforme a idade gestacional e o momento da infeco. No feto ocorre com maior frequncia o sofrimento fetal, um problema pouco diagnosticado, alm de crescimento intrauterino restrito; no raramente ocorre a natimortalidade.

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No recm-nascido, o baixo peso ao nascer consequncia da diminuio do perodo gestacional em mulheres com pouca ou nenhuma imunidade, habitantes ou procedentes de reas de transmisso mais instvel, enquanto que o crescimento intrauterino restrito predominante em mulheres procedentes de reas de maior estabilidade de transmisso. A infeco congnita pouco suspeitada e, portanto, pouco diagnosticada, mas deveria ser investigada em bebs de gestantes que tiveram malria durante a gravidez ou quando, no dia do parto, evidenciada parasitemia no sangue perifrico materno, no sangue do cordo ou no sangue placentrio.
Quadro 13. Acometimento da Malria segundo os critrios da OMS MALRIA GRAVE 1. MALRIA CEREBRAL 2. ANEMIA - Hb g/dL - Htc% 3. INSUFICINCIA RENAL AGUDA - Creatinina mg/dL 4. EDEMA PULMONAR 5. HIPOGLICEMIA - Glicose mg/dL 6. CHOQUE 7. CIVD Outras Manifestaes A. HIPERPARASITEMIA eritrcitos infectados B. COMPROMISSO HEPTICO - Bilirrubina Total mg/dL - AST/TGO UI/l - ALT/TGP UI/l C. DISFUNO METABLICA - Acidose mmol/L - Acidose lctica mg/dL <15 >45 >3,0 >144 >150 >10000 Grave <40 PAS <70mmHg Sangramento espontneo no vaginal Parasitemia + Coma Grave <7 <20 Diurese <400ml/dia ou <5ml/kg/dia >3,0

Diagnstico A quase totalidade das reas de transmisso de malria no Brasil est na Amaznia Legal, que compreende os estados do Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Mato Grosso, Par, Rondnia, Roraima e Tocantins. As populaes desses estados esto em risco permanente de adquirir a infeco em qualquer fase de sua vida. Assim, toda mulher em idade frtil ao engravidar est suscetvel doena e a seus efeitos nocivos sobre o binmio me-concepto. Portanto, necessrio que seja facilitado o acesso ao diagnstico e ao

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tratamento precoce quando existe a suspeita clnica ou epidemiolgica da infeco. A lmina de malria (exame da gota espessa) deve fazer parte dos exames de rotina do controle pr-natal em reas endmicas (busca ativa de casos) e deve tambm ser solicitada em gestantes com quadro febril agudo, inclusive naquelas gestantes com quadro clnico sugestivo de infeco urinria, uma vez que as duas doenas podem apresentar quadros clnicos similares (deteco passiva de casos).
Diagnstico laboratorial

O diagnstico de certeza da infeco malrica s possvel pela visualizao do parasito, ou de antgenos relacionados, no sangue perifrico da gestante, pelos mtodos diagnsticos especificados a seguir: Gota espessa o mtodo adotado oficialmente no Brasil para o diagnstico da malria. Mesmo aps o avano de tcnicas diagnsticas, este exame continua sendo um mtodo simples, eficaz, de baixo custo e de fcil realizao. Sua tcnica baseiase na visualizao do parasito por meio de microscopia ptica, aps colorao com corante vital (azul de metileno e Giemsa), permitindo a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e dos estgios de desenvolvimento encontrados no sangue perifrico. A determinao da densidade parasitria, til para a avaliao prognstica, deve ser realizada em toda gestante com malria, especialmente nas portadoras de P. falciparum. Esfregao delgado Estima-se que a gota espessa seja 30 vezes mais eficiente que o esfregao delgado na deteco da infeco malrica. Porm, apesar da baixa sensibilidade diagnstica, o esfregao delgado o nico mtodo que permite, com facilidade e segurana, a diferenciao especfica dos parasitos, a partir da anlise da sua morfologia e das alteraes provocadas no eritrcito infectado. Importncia da gota espessa nas consultas de pr-natal A Secretaria de Vigilncia em Sade, visando proteo da gestante e do concepto aos efeitos deletrios da malria, recomenda a realizao do exame da gota espessa em todas as consultas de pr-natal nos estados da Amaznia Legal, como segue: a) Orientar a gestante quanto aos efeitos da malria durante a gravidez, enfatizando a importncia de procurar atendimento rpido, quando necessrio; b) Realizar exame da gota espessa nas gestantes, em todas as suas consultas de prnatal, nos municpios prioritrios da Amaznia Legal, onde a malria endmica; c) Registrar na ficha do Sivep-Malria todos os exames realizados, ressaltando a importncia de preencher o campo gravidez; d) Entregar o resultado do exame no mesmo dia e iniciar o tratamento prontamente em caso de lmina positiva; e e) Assegurar a adeso ao tratamento indicado no Manual de Teraputica da Malria do Ministrio da Sade. Critrios para a realizao da Lmina de Verificao de Cura (LVC) em gestantes com malria Classifica-se como LVC o exame de microscopia (gota espessa e/ou esfregao), realizado durante e aps tratamento recente, em gestantes previamente diagnosticadas com malria.

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Na gestante, a realizao dos controles peridicos pela LVC feita durante os primeiros 40 dias (P. falciparum) e 60 dias (P. vivax) aps o incio do tratamento e deve constituir-se em conduta regular na ateno a todas as gestantes com malria. Assim, a LVC na gestante dever ser realizada da seguinte forma: a) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, e 40 aps o incio do tratamento da gestante com malria por Plasmodium falciparum; b) Nos dias 2, 4, 7, 14, 21, 28, 40 e 60 aps o incio do tratamento da gestante com malria por Plasmodium vivax. Em caso de lmina positiva aps os limites mximos acima especificados, a gestante dever ser classificada como caso novo de malria. A classificao de caso novo tambm cabe quando o indivduo infectado por um parasito e aps anlise da LVC ocorre a identificao de outra espcie parasitria. Ser necessrio elaborar nova ficha de notificao. Em todos os casos, o tratamento dever ser iniciado o mais precocemente possvel.
Diagnstico diferencial

O diagnstico diferencial da malria feito com a febre tifoide, febre amarela, leptospirose, hepatite infecciosa, calazar, doena de Chagas aguda e outros processos febris. Na fase inicial, principalmente na criana, a malria confunde-se com outras doenas infecciosas dos tratos respiratrio, urinrio e digestivo, quer de etiologia viral ou bacteriana. No perodo de febre intermitente, as principais doenas que se confundem com a malria so as infeces urinrias, tuberculose miliar, salmoneloses septicmicas, calazar, endocardite bacteriana e as leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
Seguimento

Uma vez diagnosticada, a malria deve ser imediatamente tratada, considerando-se a idade gestacional, a espcie causadora e a gravidade do quadro clnico (ver tabela de tratamento). Quando a densidade parasitria for alta (> +++, o que corresponde a mais de 20 parasitos/ campo microscpico ou mais de 10 mil parasitos/mm de sangue), e for evidenciada a presena de esquizontes no sangue perifrico materno ou na presena de sinais ou sintomas sugestivos de gravidade da doena, como ictercia ou sangramentos, deve considerar-se a necessidade de tratamento intra-hospitalar. Assim mesmo, contraes uterinas, sangramento vaginal, amniorrexe, diminuio dos movimentos fetais, entre outros, indicam avaliao obsttrica imediata. Gestantes que apresentaram infeco por P. vivax podem sofrer recadas ao longo da gestao, e importante esclarecer que, em cada episdio malrico, aumenta o risco de perda fetal, alm de intensificar a anemia fisiolgica da gestao. Nesses casos, necessrio que a gestante seja submetida deteco ativa pelo menos a cada ms e que seja orientada a procurar atendimento imediato quando surgir quadro de mal-estar, cefaleia, febre ou outros sintomas relacionados malria, a fim de realizar exame da gota espessa para deteco oportuna de caso. Infeces por P. falciparum tambm podem sofrer recrudescncias, embora as recorrncias parasitrias sejam menos frequentes que para o P. vivax. No momento do parto, recomendvel que a gestante que teve malria durante o perodo gestacional faa uma nova lmina no pr-parto e, se este resultado for positivo para malria, deve-se tambm coletar uma lmina do sangue do cordo umbilical e do sangue perifrico do recm-nascido. A me deve ser informada sobre a possibilidade

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de transmisso vertical e estar alerta para a presena de febre, anemia, ictercia, letargia, entre outros sintomas de malria, que o recm-nascido possa vir a apresentar.
Quadro 14. Tratamento para os diferentes tipos de malria Tipo de malria P. vivax 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre

Cloroquina (VO) 25mg/dose total D0 - 10mg/kg D1 - 7,5mg/kg D2 - 7,5mg/kg NO USAR PRIMAQUINA EM NENHUM MOMENTO DURANTE A GESTAO E AMAMENTAO POR AT 6 MESES. Quinina (VO) 30mg do sal/kg/dia durante 7 dias (a dose diria de quinina deve ser fracionada em 3 tomadas de 8/8 horas). COARTEM s doses recomendadas para adulto: >35kg. OU >14 anos (= 4 comps. de 12 em 12 horas durante 3 dias).

P. vivax resistente a cloroquina Esquema alternativo

Quimioprofilaxia para P. vivax P. falciparum +

Cloroquina (VO) 5mg/kg/semana (300mg dose mxima) durante 3 meses. (a continuao da quimioprofilaxia aps este perodo pode ser necessria em alguns casos). Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs tomadas com intervalo de 8 horas durante 3 dias, associado a: Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia em duas tomadas com intervalo de 12 horas durante 5 dias. COARTEM s doses recomendadas para adulto (4 comps. de 12 em 12 horas durante 3 dias).

P. falciparum ++

Quinina (VO) 30mg/kg/dia em trs tomadas com intervalo de 8 horas durante 3 dias, associado a: Clindamicina (EV ou VO) 20mg/kg/dia em duas tomadas com intervalo de 12 horas durante 5 dias. Quinina endovenosa (adultos): 20mg de dicloridrato de quinina (sal) por kg de peso (dose de ataque), diludos em 10ml de SG5%/kg, por infuso EV em 4 horas (mximo de 500ml de SG5%); 12 horas depois, administrar quinina 10mg/kg, em 2 horas, diludos da mesma forma. Repetir essa dose a cada 12 horas at que a gestante possa deglutir e iniciar quinina oral 10mg/kg de 8 em 8 horas at completar 7 dias. Associar clindamicina na dose de 20mg/ kg de peso, divididas em duas doses (12 em 12h.) diludo em soluo glicosada a 5% ou 10% (1,5ml/Kg de peso) infundida gota a gota em 1 hora, durante 7 dias. Artesunato: 2,4mg/kg hora 0 e hora 6; continuar com 1,2mg/kg 12/12 horas por mais 4 doses. Mefloquina (VO) 20mg/kg dose nica em duas tomadas com intervalo de 6 horas.

P. falciparum +++ P. falciparum c/esquizontes P. falciparum grave **

**Quando o bito materno for iminente e ante a ausncia de Quinina, o balano risco-benefcio pode sugerir o uso de derivados de Artemisinina durante o primeiro trimestre de gestao associado a Clindamicina. Convenes: D0 (Dia Zero); D1 (Dia Hum); D2 (Dia Dois); VO (Via Oral); EV (EndoVenoso); SG5% (Soluo Glicosada a 5%); Observao: Maiores esclarecimentos, consultar o MANUAL DE TERAPUTICA DA MALRIA Ministrio da Sade (http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=21179), e TRATAMENTO DA MALRIA GRAVE E COMPLICADA Guia de Condutas Prticas/Segunda Edio Organizao Mundial da Sade.

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HANSENASE
Descrio/definio A hansenase uma doena infecciosa, crnica, que acomete principalmente a pele e nervos perifricos. O alto potencial incapacitante da hansenase est relacionado penetrao do Mycobacterium leprae na clula nervosa e seu alto poder imunognico. Aspectos etiopatognico, transmisso e influncia da gestao O M. leprae um bacilo lcool-cido resistente e gram-positivo, em forma de bastonete, que no cresce em meios de cultura artificiais. O homem considerado a nica fonte de infeco da hansenase. A transmisso se d por meio de uma pessoa doente (forma multibacilar infectante da doena MB), sem tratamento. A principal via de eliminao do bacilo pelo doente e a mais provvel via de entrada so as vias areas superiores (mucosa nasal e orofaringe). A hansenase no de transmisso hereditria (congnita) e tambm no h evidncias de transmisso nas relaes sexuais. O perodo de incubao da doena longo, em mdia de dois a cinco anos. Estima-se que 90% da populao tenha defesa natural contra o M. leprae e sabe-se que a susceptibilidade ao M. leprae tem influncia gentica. Hansenase e gravidez A gravidez considerada fator de risco para o (1) aparecimento da hansenase em gestantes infectadas; (2) o agravamento de processos reacionais em gestantes em tratamento; ou ainda (3) o recrudescimento de sinais e sintomas em mulheres j submetidas a tratamento. As alteraes hormonais durante a gestao inibem a imunidade celular e, com isso, as reaes hansnicas mediadas por esse tipo de imunidade (reao tipo I), ao passo que podem piorar casos de reao tipo II. A reverso da imunodepresso fisiolgica no ps-parto torna o ltimo trimestre da gravidez e o puerprio crticos para a observao dos fenmenos acima. Manifestaes clnicas Os principais sinais e sintomas da hansenase so: Manchas esbranquiadas (hipocrmicas), acastanhadas ou avermelhadas, com perda de sensibilidade (a pessoa sente formigamentos, choques e cimbras que evoluem para dormncia se queima ou machuca sem perceber); Ppulas, infiltraes, tubrculos e ndulos, normalmente sem sintomas; Diminuio ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente sobrancelhas. Outros sintomas e sinais que tm sido tambm observados, porm menos frequentes (em cerca de 30% dos casos novos diagnosticados): Dor e/ou espessamento de nervos perifricos;

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 Diminuio e/ou perda de sensibilidade nas reas dos nervos afetados, principalmente nos olhos, mos e ps; Diminuio e/ou perda de fora nos msculos inervados por estes nervos, principalmente nos membros superiores e inferiores e, por vezes, plpebras; Edema de mos e ps; Febre e artralgia; Entupimento, feridas e ressecamento do nariz; Ndulos eritematosos dolorosos; Mal-estar geral; Ressecamento dos olhos. Diagnstico O diagnstico de hansenase essencialmente clnico, por meio do exame dermatoneurolgico, a fim de identificar leses ou reas de pele com alterao de sensibilidade e/ou comprometimento de nervos perifricos sensitivo, motor e/ou autonmico. O exame dermatolgico consiste na identificao de leses de pele por meio de inspeo de toda a superfcie corporal da gestante e realizao de pesquisa de sensibilidade trmica, dolorosa e ttil nas leses e/ou reas suspeitas para verificar qualquer alterao. No exame neurolgico a anamnese dirigida deve investigar queixas parestsicas, inspeo e palpao de nervos, teste da sensibilidade e teste de fora muscular. Vrios materiais podem ser utilizados para o teste da sensibilidade. Para avaliar a sensibilidade ao calor, usar tubo com gua quente e outro com gua fria ou algodo seco e molhado em ter ou lcool; para avaliar a sensibilidade dor, utilizar a cabea e a ponta de um alfinete; e para a sensibilidade ao tato, utilizar um chumao de algodo. O uso de monofilamentos de nylon ou estesimetro, se disponveis, est indicado para mapear as reas anestsicas nas extremidades e olhos. fundamental registrar em pronturio todo o exame dermatolgico, ou seja, todas as leses e alteraes de sensibilidade encontradas. Os principais troncos nervosos perifricos acometidos na hansenase so: - Face Trigmeo e Facial: podem apresentar alteraes na face, olhos e nariz. - Braos Radial, Ulnar e Mediano: podem apresentar alteraes nas mos. - Pernas Fibular e Tibial: podem apresentar alteraes nos ps.

A avaliao do grau de incapacidade da pessoa acometida por hansenase deve ser realizada obrigatoriamente no momento do diagnstico e na alta, e tambm a cada seis meses no tratamento da forma MB.

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Esse procedimento permite conhecer se o diagnstico precoce ou tardio (percentual de casos novos com deformidades), alm de subsidiar o planejamento de aes de preveno de incapacidades. O diagnstico diferencial com outras doenas dermatolgicas ou neurolgicas que apresentam sinais e sintomas semelhantes deve sempre ser considerado, especialmente quando houver dvidas em relao aos ditos sinais cardinais da hansenase, como a alterao da sensibilidade superficial cutnea e /ou espessamento de nervo.

Classificao operacional do caso de hansenase

Para fins de tratamento a doena classificada em: Hansenase Paucibacilar (PB) baixa carga de bacilos e no contagiosa, com manifestao clnica de at cinco leses cutneas e; Hansenase Multibacilar (MB) alta carga de bacilos e, portanto contagiosa, com manifestao clnica de mais de cinco leses e at comprometimento sistmico. A baciloscopia positiva classifica o caso como MB, independentemente do nmero de leses. O resultado negativo da baciloscopia no exclui o diagnstico de hansenase. Tratamento A poliquimioterapia (PQT/OMS) bastante eficaz para o tratamento da hansenase. A Unidade Bsica de Sade deve realizar o tratamento para hansenase como parte de sua rotina, seguindo esquema teraputico padronizado de acordo com a classificao operacional. Cuidados do tratamento da hansenase na gestao Embora os medicamentos especficos para o tratamento da hansenase estejam referidos na categoria C de risco para a gestao, as normas do Programa Nacional de Controle da Hansenase preconizam o tratamento e a amamentao, por entender que os benefcios superam os riscos. Entretanto, recomenda-se muita ateno na observao dos efeitos adversos para a me e o concepto, bem como possveis excees para casos de gravidez de risco, em uso de outras medicaes em casos paucibacilares. Os casos multibacilares devem ser tratados sempre. O tratamento da hansenase ambulatorial e utiliza os seguintes esquemas teraputicos padronizados:

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Quadro 15. Tratamento da forma Paucibacilar: seis cartelas Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada. Dose bem tolerada, efeitos adversos mais tardios, sendo excretada no leite. Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada. Bem tolerada, efeitos adversos ocorrem no incio do tratamento, sendo os principais e mais comuns alteraes hematolgicas (anemia hemoltica, meta-hemoglobinemia, anemia normoctica) e, mais grave, a sndrome de hipersensibilidade. excretada no leite. Alta por cura: ao final de 6 doses em 6 ou at 9 meses.

Adulto

Quadro 16. Tratamento da forma Multibacilar: 12 cartelas Rifampicina (RFM): uma dose mensal de 600mg (duas cpsulas de 300mg) com administrao supervisionada. Adulto Dapsona (DDS): uma dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diria de 100mg autoadministrada. Clofazimina (CFZ): uma dose mensal de 300mg (trs cpsulas de 100mg) com administrao supervisionada e uma dose diria de 50mg autoadministrada. Atravessa a barreira placentria e pode pigmentar a pele do beb e o leite, com reverso aps suspenso da droga. Alta por cura: ao final de 12 doses em 12 ou at 18 meses.

Seguimento de casos As gestantes devem ser agendadas de rotina a cada 28 dias para receberem, alm das orientaes e avaliaes, a administrao da dose supervisionada e nova cartela com os medicamentos para doses autoadministradas em domiclio. A orientao sobre a vinda dos contatos para exame fundamental. As tcnicas de autocuidado devero fazer parte da rotina de atendimento s gestantes e suas famlias. Revisar mensalmente a realizao destas tcnicas para evitar a piora das consequncias da leso neurolgica. Pessoas com hansenase que apresentem outras doenas associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias e endocrinopatias ou outras que as classificam como gestao de alto risco) devero ser encaminhadas s unidades de sade de maior complexidade para avaliao. Os casos suspeitos de efeitos adversos s drogas da PQT devem ter seu esquema teraputico suspenso temporariamente, com imediato encaminhamento para a avaliao em unidades de sade de mdia e alta complexidade. As gestantes devero ser orientadas para retorno imediato unidade de sade no caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos, ou piora de dficit sensitivo ou motor.

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Estados reacionais
Os estados reacionais ou reaes hansnicas so manifestaes agudas ocasionadas por alteraes do sistema imunolgico da pessoa atingida pela hansenase, os quais se exteriorizam por meio de manifestaes inflamatrias agudas e subagudas, que podem ocorrer antes, durante ou depois do tratamento com PQT/OMS, tanto nos casos PB como nos MB. Podem ser: I - Reao Tipo um ou Reao Reversa (RR) que se caracteriza por: Infiltrao, alteraes de cor e edema nas leses antigas; Surgimento de novas leses dermatolgicas (manchas ou placas); Comprometimento de nervos perifricos (neurite), com ou sem leses cutneas agudas. II - Reao Tipo dois ou Eritema Nodoso Hansnico (ENH) caracteriza-se por: Apresentar ndulos subcutneos dolorosos, acompanhados ou no de febre; Dores articulares e mal-estar generalizado; Irite ou iridociclite; Orquiepididimite; Edema de mos e ps (reacionais); Glomerulonefrite. Alm da gravidez, outros eventos como transtornos hormonais, infeces concomitantes e at situaes de estresse so considerados fatores desencadeadores das reaes na hansenase. O comprometimento de nervos perifricos (neurite) uma ocorrncia considerada situao de urgncia e requer atendimento nas primeiras 24 horas. Nas situaes em que h dificuldade de encaminhamento imediato, os seguintes procedimentos devero ser aplicados at a avaliao: 1. Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite; e 2. Iniciar prednisona na dose de 1mg/kg/dia, devendo ser tomadas as seguintes precaues para a sua utilizao: registrar o peso, a presso arterial, a taxa de glicose e fazer tratamento para estrongiloidase. A corticoterapia prolongada para esse casos implica acompanhamento especial da gestante. A outra indicao teraputica para os casos reacionais (reao tipo II) a talidomida, droga teratognica contraindicada nas mulheres em idade frtil e em gestantes. A sua utilizao deve ser de acordo com a legislao vigente, seguindo os procedimentos da Anvisa. Aps o parto, caso seja indicado seu uso, as mulheres devero ser submetidas a dois mtodos anticonceptivos e monitoradas de forma rigorosa (Lei n 10.651 de 16 de abril de 2003).

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Vigilncia epidemiolgica
A vigilncia epidemiolgica da hansenase no Brasil utiliza o sistema passivo de notificao dos casos confirmados. A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre os contatos intradomiciliares, com especial ateno na investigao dos contatos de menores de 15 anos, j que esta situao de adoecimento mostra que h transmisso recente e ativa que deve ser controlada. Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos cinco anos. Aps a avaliao, se o contato for considerado indene (no doente), avaliar a cicatriz vacinal de BCG e seguir a recomendao (PNCH/PNI/MS) para administrao de uma dose de reforo.

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TUBERCULOSE
O tratamento adequado da tuberculose ativa em gestantes confirma o mesmo bom prognstico que o realizado em mulheres no grvidas. Em mulheres com tuberculose inativa, a profilaxia com isoniazida, em geral, garante uma evoluo estvel na gestao e no ps-parto. Entretanto, estudos indicam maior ocorrncia de aborto, complicaes gestacionais (pr-eclmpsia) e trabalho de parto difcil.

Diagnstico
No diagnstico, recomenda-se a prova cutnea de tuberculina. Se positiva, a radiografia torcica pode ser indicada com a devida proteo abdominal. Como diagnstico definitivo, recorre-se prova do escarro (baciloscopia).

Conduta
A conduta teraputica mais utilizada a associao de: Isoniazida (INH) 300mg/dia 9 meses; Rifampicina 600mg/dia 9 meses; A piridoxina deve ser acrescentada, em razo das necessidades crescentes na gestao. Em caso de suspeita de resistncia medicamentosa, o etambutol (15 a 25mg/kg/dia) deve ser adicionado.

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RUBOLA
O vrus da rubola apresenta elevada toxicidade para tecidos embrionrios, notadamente no incio da embriognese, causando a viremia materna que pode acarretar aborto, natimortalidade e infeco da placenta e ocasionando infeco embrionria persistente que pode causar a sndrome da rubola congnita (glaucoma, catarata congnita, cardiopatia congnita, surdez central ou coclear, cegueira, microftalmia e retardo mental). Entretanto, existe a possibilidade tanto de acometimento isolado de rgos (no configurando a sndrome completa) como de sndrome de rubola congnita ampliada (entre outras alteraes, miocardite, hepatite, prpura, alteraes sseas, retardo de crescimento intrauterino e bito). No quadro a seguir esto representados os percentuais mdios das complicaes estruturais graves da rubola congnita de acordo com o perodo gestacional em que ocorreu a infeco primria materna.
Quadro 17. Acometimento fetal de acordo com ms de infeco materna Infeco Materna (ms): 1 2 3 4 5 Percentuais Mdios de Acometimento Fetal Grave 1090% 1233% 16-24% 78% <1%

Diagnstico Clnico Nas gestantes que exibem manifestaes clnicas, essas so lideradas por exantema maculopapular, que surge entre duas e trs semanas aps o contgio, durando at 5 dias. Nesse perodo, pode haver febrcula e adenomegalia, principalmente na regio cervical. Artralgias esto presentes em 30% 40% dos casos. O perodo prodrmico marcado pela presena de mal-estar, febrcula, cefaleia e ardor conjuntival (ocorrncia maior em adultos). Deve-se lembrar que uma semana antes da fase exantemtica o vrus j est sendo eliminado na orofaringe. Laboratorial A dosagem da IgM antivrus da rubola, aferida pelo mtodo Elisa, confirma o diagnstico da fase aguda da rubola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido at 4 dias aps o incio do exantema com resultado laboratorial no reagente para o anticorpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias aps a data da primeira coleta. A IgM passa a ser detectvel por tempo varivel no soro materno, mas seu pico em torno da 2 semana aps o exantema. Na segunda coleta de sangue os ttulos de IgG serviro para encerrar adequadamente o caso. Para a confirmao do caso de rubola, os ttulos de IgG devero ser

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avaliados e apenas quando ocorrer a soroconverso do mesmo, em amostras pareadas, que a rubola ser confirmada. Conduta Caso existam dvidas em relao imunidade da rubola na gestante e a mesma no apresente caderneta de vacinao confirmando o recebimento da vacina (trplice viral ou dupla viral) ou exames sorolgicos anteriores com a informao da presena de IgG para rubola, solicitar nova dosagem de IgG, avaliando o resultado como segue: Gestante IgG (+) A gestante com IgG antivrus da rubola positivo significa contato prvio com esse vrus. Nessa situao, o risco de transmisso vertical mnimo. Gestante IgG (-) A gestante com IgG antivrus da rubola no reagente ou negativo indica que ela suscetvel, ou seja, no entrou em contato com o vrus da rubola. Portanto a mesma dever ser vacinada contra a rubola (trplice ou dupla viral) logo aps o parto, preferencialmente ainda na maternidade.

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CITOMEGALOVIROSE
Introduo O citomegalovrus (CMV) pertence famlia dos herpes vrus e acomete humanos em todas as populaes. As fontes humanas de disseminao do vrus so inmeras, incluindo secrees respiratrias, sangue, urina, secreo do colo uterino, esperma e leite materno. Portanto, a infeco pode ser adquirida por meio de contatos prximos com pessoas que estejam excretando vrus (principalmente crianas), por meio de contatos sexuais, transfuses de sangue e transplante de rgos. Assim como na infeco por outros vrus herpes, inicialmente ocorre a infeco primria do indivduo exposto. Aps a infeco primria, h excreo viral que pode perdurar por semanas a anos. Esta infeco torna-se latente e, em determinados perodos da vida, ela pode recorrer, seja por reativao da infeco latente ou por reinfeco por cepas virais diferentes. Na recorrncia da infeco pelo CMV, h excreo viral intermitente pela urina, pelo trato genital, pela saliva e pelo leite materno. Raramente h manifestao de sintomas quando da infeco primria ou recorrente. A maioria das crianas e adultos infectados assintomtica ou apresenta poucos sintomas (semelhantes queles identificados em qualquer doena febril aguda). Praticamente todas as pessoas sero infectadas em algum momento de sua vida, porm, a idade em que ocorre a primeira infeco pelo CMV varia em diferentes regies. No Brasil, entre 90 e 95% das mulheres em idade frtil j sofreram a infeco primria por esse vrus. Transmisso vertical O citomegalovrus pode ser transmitido da me para o filho em diferentes momentos: 1- durante a vida fetal (por meio da disseminao sangunea do vrus); 2- no momento do parto (por meio do contato do recm-nascido com sangue e secrees genitais maternas); 3- durante o aleitamento materno (o vrus encontrado no leite materno de praticamente todas as mulheres que foram infectadas por esse vrus em algum momento de sua vida). Tanto mulheres que adquiriram a infeco primria durante a gestao quanto aquelas que tiveram a infeco primria anteriormente gestao podem transmitir, uma vez que a infeco pode recorrer durante a gestao devido reinfeco gestacional com novas cepas virais ou reativao de vrus latente. Denomina-se infeco congnita por CMV quando a transmisso da me para o filho ocorre durante a gestao. O risco de transmisso da infeco fetal quando resulta da infeco materna primria de 40 a 50%, sendo de 0.5 a 2% quando resulta da infeco secundria (recorrente).

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Classifica-se como infeco perinatal por CMV aquela que ocorre durante o parto ou o aleitamento. A infeco perinatal por CMV no possui relevncia clnica, no trazendo nenhuma consequncia para o recm-nascido a termo e em boas condies, apesar de acometer at 50% dos mesmos. No h indicao de suspenso de aleitamento materno devido soropositividade materna para o CMV.

Infeco congnita por CMV

A infeco congnita por CMV a infeco congnita mais comum que se conhece. Estima-se que ocorra em aproximadamente 1% de todos os recm-nascidos brasileiros. Diferentemente da infeco perinatal, a infeco congnita pelo CMV pode trazer prejuzos para parte dos recm-nascidos acometidos. A grande maioria (80 a 90%) dos recm-nascidos infectados no apresenta nenhum sinal de infeco por esse vrus perceptvel ao nascimento. Entre 5 e 10% dos RNs manifesta sinais tpicos, com envolvimento de mltiplos rgos: hepatoesplenomegalia, microcefalia, calcificaes intracranianas, hidropsia, ictercia colesttica, convulses, petquias e prpura, que podem ser identificados ainda intratero por meio da ultrassonografia. Nessas crianas, comum o aparecimento de sequelas tardias que incluem retardo do desenvolvimento neuropsicomotor, crises convulsivas e deficincia auditiva. Apesar da grande maioria das infeces congnitas serem assintomticas ao nascimento, entre 10 e 15% das crianas pode desenvolver sequelas que incluem deficincia auditiva e alteraes neurolgicas. Em grande parte das crianas as sequelas so progressivas e tornam-se perceptveis ao longo da infncia (geralmente nos primeiros 2 anos). Diagnstico Considerando-se que ocorre passagem transplacentria de anticorpos maternos contra o CMV de classe IgG e que o desempenho dos testes de deteco de IgM anti-CMV no recm-nascido aqum do desejvel, o diagnstico da infeco congnita pelo CMV s possvel quando o vrus detectado na urina ou em outra amostra clnica (saliva, lquido cfalorraquidiano, lquido asctico) durante as 3 primeiras semanas de vida. O isolamento do vrus feito por meio da cultura in vitro em fibroblastos humanos. Tambm pode ser documentada a presena do DNA viral por meio da reao da polimerase em cadeia (PCR). Essa possui concordncia com a cultura viral e pode ser usada como indicativa da presena do vrus. A deteco viral alm de 3 semanas de idade no permite diferenciar se a infeco foi congnita ou perinatal. Conduta O tratamento da criana infectada e portadora de doena acometendo o sistema nervoso central ou colocando em risco a sobrevivncia tem sido feito por meio do uso do antiviral ganciclovir pela via endovenosa durante seis semanas. Apesar das evidncias serem escassas, essa teraputica pode beneficiar a criana ao reduzir a chance de progresso da perda auditiva. Novas opes teraputicas esto sendo pesquisadas. No h, at o momento, indicao para tratamento de crianas assintomticas. muito importante que seja realizado o acompanhamento auditivo de crianas portadoras de infeco congnita por CMV para que se diagnostique precocemente a perda auditiva e se proponha interveno.

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Diagnstico materno e triagem pr-natal A grande maioria das gestantes so assintomticas durante a primo-infeco pelo CMV e praticamente todas so assintomticas durante a recorrncia da infeco. A demonstrao de soroconverso em amostras sricas colhidas em momentos distintos (intervalo >4 semanas) nas quais a primeira seja negativa para a deteco de anticorpos IgG anti-CMV e a segunda seja positiva a maneira mais segura de documentao da infeco primria gestacional pelo CMV. Apesar da deteco de IgM anti-CMV sugerir a ocorrncia de infeco recente, esses anticorpos podem persistir at seis meses, podendo significar infeco recente ou que ocorreu semanas ou meses antes da concepo. Alm disso, anticorpos contra outros vrus herpes podem ter reao cruzada com o CMV e resultar em reaes falso-positivas. A deteco de elevao de ttulos de IgG e/ou a deteco de IgM tambm pode ocorrer na presena de infeco recorrente. De maneira geral, a realizao rotineira de testes sorolgicos para deteco de anticorpos anti-CMV, sejam eles de classe IgG ou de classe IgM, durante o pr-natal no est indicada na populao brasileira por no trazer benefcios potenciais, como se justifica a seguir: Em aproximadamente 9095% das gestantes sero detectados anticorpos IgG anti-CMV. A deteco desses anticorpos no permite afastar o risco de infeco fetal, pois, apesar de ser menos frequente, pode haver transmisso devido infeco secundria gestacional. A deteco de anticorpos IgG e IgM anti-CMV no define a ocorrncia de infeco primria gestacional ou maior risco de transmisso fetal. No h, at o momento, nenhuma modalidade de tratamento materno que previna ou reduza a chance de ocorrncia de doena fetal que tenha sido aprovada para uso.

Preveno da infeco congnita pelo CMV

Levando-se em considerao que todas as mulheres, independentemente do seu estado sorolgico e mesmo que j tenham tido a infeco primria, esto sujeitas adquirir infeco pelo CMV e transmitirem a infeco fetal e tendo-se em vista a alta incidncia dessa infeco congnita no nosso meio, dever do profissional de sade esclarecer e orientar todas as gestantes sobre as medidas para preveno. A gestante deve estar alerta para medidas que reduzem o risco de aquisio de infeco gestacional por CMV e que tambm so teis para a preveno de infeco gestacional por outros agentes. Isso conseguido evitando-se exposio s fontes de infeco. a) Reforar hbitos de higiene: lavagem das mos aps contato com pessoas, independentemente de apresentarem ou no a doena. Ateno especial deve ser dada s crianas, pois frequentemente elas so infectadas pelo CMV e podem excretar prolongadamente grandes quantidades virais na urina, na saliva e nas fezes. Mesmo que a criana seja filha da gestante, existe a possibilidade de ela ter se infectado no

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contato com outra criana. Devem-se tomar cuidados durante a troca de fraldas, beijos que levem ao contato com saliva etc. b) Evitar aglomeraes: O contato pessoa a pessoa facilita a contaminao por meio de secrees. c) Hbitos sexuais: reduzir o nmero de parceiros sexuais, usar preservativo de barreira (camisinha feminina ou masculina) durante todas as relaes sexuais. d) Mesmo que seja com familiares ou filhos menores, no compartilhar objetos de uso pessoal: seringas, agulhas, talheres, escovas de dente, materiais cortantes ou potencialmente cortantes (ex.: alicates de unha, instrumentos para colocao de piercings ou tatuagens etc.).

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DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS (DSTs)

Considerando a existncia de normas especficas do Ministrio da Sade, sero abordadas apenas as mais relevantes na gravidez. Para mais informaes sobre outras, como a infeco gonoccica, infeco por clamdia, trichomonase, candidase e hepatite C, poder ser consultado o Manual de Controle das Doenas Sexualmente Transmissveis DST, PN-DST/AIDS 4 edio, 2006.

Sfilis
A sfilis uma doena infecciosa sistmica, de evoluo crnica e causada pelo Treponema pallidum, que pode produzir, as formas adquirida e congnita da doena. A sfilis o exemplo de uma DST que pode ser controlada com sucesso por meio de aes e medidas de programas de sade pblica em virtude da existncia de testes diagnsticos sensveis, tratamento efetivo e de baixo custo. No entanto, continua sendo srio problema de sade pblica no Brasil.
Quadro 18. Classificao da sfilis Recente (menos de um ano de evoluo) Tardia (com mais de um ano de evoluo) Recente Tardia formas primria, secundria e latente recente formas latente tardia e terciria casos diagnosticados at o 2 ano de vida casos diagnosticados aps o 2 ano de vida

Sfilis adquirida

Sfilis congnita

Manifestaes clnicas
Sfilis primria

Cancro duro caracteriza-se por ser uma leso erosada ou ulcerada, geralmente nica, indolor, com bordos endurecidos, fundo liso e brilhante, com aparecimento entre 10 e 90 dias (mdia de 21) aps o contato sexual infectante. Na mulher, geralmente aparece nos pequenos lbios vaginais, paredes vaginais, colo uterino e anus, porm pode passar despercebida.
Sfilis secundria

Em geral manifesta-se entre seis e oito semanas aps o desaparecimento espontneo do cancro duro. As manifestaes mais comuns do secundarismo so: rosolas (exantema), siflides papulosas (ppulas cutneas com localizao nas superfcies palmo-plantares sugerem fortemente o diagnstico do secundarismo da sfilis), alopcia e condiloma plano (leses ppulo-hipertrficas nas regies de dobras ou de atrito).

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Sfilis latente (recente e tardia) Fase de durao varivel em que no se observam sinais e/ou sintomas. O diagnstico realizado exclusivamente por meio de testes sorolgicos. Sfilis tardia Os sinais e sintomas surgem em um perodo varivel aps 3 a 12 anos, ou mais, do contgio. As manifestaes mais comuns so: tubrculos ou gomas (leses cutneomucosas), comprometimento articular, aneurisma artico, tabes dorsalis e demncia. Diagnstico Os testes sorolgicos podem ser no treponmicos, como o VDRL e RPR, que so quantitativos (expressos em ttulos 1:2, 1:4 etc.) e utilizados para triagem e monitoramento da infeco. Os testes treponmicos so aglutinao passiva (TPHA ou MHA-TP), teste de imunofluorescncia indireta (FTA-Abs) e ensaio imunoenzimtico (Elisa ou EIE). Estes testes so mais especficos e utilizados para confirmar a infeco treponmica. No indivduo infectado pelo T. pallidum, os anticorpos especficos podem permanecer detectveis indefinidamente pelos mtodos treponmicos, podendo significar uma infeco tratada anteriormente, diferentemente dos mtodos no treponmicos, que tendem negativao aps o tratamento e por isso so utilizados no seguimento.

Sfilis na gestao
O quadro clnico, o diagnstico e o tratamento da sfilis na gestao no diferem do perodo no gestacional. O risco de acometimento fetal varia de 70 a 100%, dependendo da fase de infeco na gestante e do trimestre da gestao. Essas consideraes justificam a necessidade de testagem duas vezes na gestao (primeira consulta e 3 trimestre) e no momento da internao hospitalar (seja para o parto ou para a curetagem uterina por aborto). A realizao do teste para sfilis (VDRL, RPR) no incio do 3 trimestre (28 30 semanas) permite o tratamento materno at 30 dias antes do parto, intervalo mnimo necessrio para que o recm-nascido seja considerado tratado intratero. Parceiros sexuais devem ser tratados concomitantemente, caso contrrio o recm-nato ser considerado caso de sfilis congnita.

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Quadro 19. Esquemas de tratamento da sfilis Estadiamento Penicilina G Benzatina 1 srie Dose total: 2.400.000 Ul 1 srie Dose total: 4.800.000 UI 1 srie Dose total: 7.200.000 UI Intervalo entre as sries Dose nica Controle de cura (Sorologia) VDRL mensal VDRL mensal VDRL mensal

Sfilis primria Sfilis secundria ou latente com menos de 1 ano de evoluo Sfilis terciria ou com mais de um ano de evoluo ou com durao ignorada

1 semana

1 semana

As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina (evento raro no caso da penicilina benzatina) devem ser tratadas com eritromicina na forma de estearato, 500mg. V.O. de 6/6 horas, por 15 dias para a sfilis recente e por 30 dias para a sfilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilncia no apenas pela menor eficcia mas, tambm, porque o feto no deve ser considerado tratado. A elevao de ttulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: de 1:2 para 1:8) em relao ao ltimo exame realizado justifica um novo tratamento. Deve-se verificar se o tratamento do parceiro foi realizado. A condio de parceiro no tratado caracteriza tratamento materno inadequado e, por conseguinte, a criana ser considerada caso de sfilis congnita.

Coinfeco sfilis/HIV na gestao

As leses de sfilis primria e secundria podem apresentar-se de maneira atpica. Gestantes coinfectadas com o HIV podem apresentar discordncia entre a eficcia esperada do tratamento e os resultados laboratoriais de seguimento, com maior demora, ou a no ocorrncia, de queda dos ttulos.

Recomendaes adicionais
Para fins operacionais, recomenda-se que casos de sfilis latente com perodo de evoluo desconhecido sejam tratados como sfilis latente tardia. As gestantes com manifestaes neurolgicas e cardiovasculares devem ser hospitalizadas e receber esquemas especiais de penicilinoterapia. importante a notificao da sfilis materna pelo Sinan. Deve-se considerar a associao entre as DST e a infeco pelo HIV. Os profissionais de sade devem fazer o aconselhamento pr-teste e oferecer a realizao de sorologia anti-HIV. Ademais, deve-se orientar a absteno das relaes sexuais at a concluso do tratamento e o desaparecimento dos sintomas (quando presentes); no sendo

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possvel, orientar o uso do preservativo, que deve ser mantido aps o tratamento, em todas as relaes sexuais.

Herpes simples vrus (HSV)

uma virose transmitida predominantemente pelo contato sexual (inclusive orogenital). A transmisso pode-se dar, tambm, pelo contato direto com leses ou objetos contaminados. Nas gestantes portadoras de herpes simples, deve ser considerado o risco de complicaes obsttricas. A infeco primria materna, no final da gestao, oferece maior risco de infeco neonatal do que o herpes genital recorrente. A transmisso fetal transplacentria observada em uma a cada 3.500 gestaes e o abortamento espontneo s ocorre se a infeco materna se der nos primeiros meses da gestao. O maior risco de transmisso do vrus ao feto ocorre no momento da passagem deste pelo canal do parto, resultando em aproximadamente 50% de infeco se a leso for ativa. Mesmo na forma assintomtica, pode haver a transmisso do vrus por meio do canal de parto. Recomenda-se, portanto, a realizao de cesariana toda vez que houver leses herpticas ativas. A infeco herptica neonatal consiste em quadro grave, que exige cuidados hospitalares especializados. O tratamento das leses herpticas, no decorrer da gestao, deve ser realizado nos casos de primo-infeco. Diagnstico Caracteriza-se pelo aparecimento de leses vesiculosas que, em poucos dias, transformam-se em pequenas lceras, precedidas de sintomas de ardncia, prurido e dor. O diagnstico basicamente clnico. Nos servios onde houver disponibilidade, pode ser utilizado o citodiagnstico de Tzanck. Tratamento A conduta clnica na primo-infeco indica o uso do Aciclovir 400mg VO de 8/8 horas por 7 a 10 dias. Pode ser considerada a profilaxia periparto por 10 dias, a partir da 36 semana com 400mg 3 x/dia se ocorreu a primo-infeco na gestao ou se recidivas foram frequentes no perodo gestacional. Os portadores de HIV podem apresentar episdios da infeco mais prolongados e mais graves. A dosagem das drogas similar, embora experincias isoladas sugiram benefcio com doses maiores. O tratamento deve ser mantido at que haja resoluo clnica do quadro.

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Hepatites virais
As hepatites virais so doenas causadas por diferentes tipos de vrus, sendo os mais comuns no Brasil o A, B, C e D. Existe, ainda, o vrus E, mais frequente na frica e na sia, que pode causar doena grave em 25% das gestantes infectadas. Todos possuem ao hepatotrpica, determinando uma infeco sistmica com leso do hepatcito, seguida de reao inflamatria, mas com caractersticas imunolgicas prprias e atributos epidemiolgicos especficos. As hepatites causadas pelo vrus B e C podem evoluir e causar danos mais graves ao fgado, como cirrose ou hepatocarcinoma. Outra complicao grave a hepatite fulminante, que pode ser causada por qualquer um dos agentes virais, levando insuficincia heptica aguda e morte. Entre as hepatites virais, tratar-se- neste Manual especificamente da hepatite B, por apresentar possibilidade de interveno positiva em relao gestante e ao recmnascido (RN). Todas as gestantes devem ser rastreadas para a hepatite B (Figura 1).

Hepatite B
Doena viral, habitualmente transmitida pelas vias sexual ou parenteral, causada pelo vrus da hepatite B (VHB), que pode cursar de forma assintomtica ou sintomtica. Quando aparecem, os sintomas costumam ser: mal-estar, cefaleia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga, artralgia. Raramente na fase crnica, o portador do VHB apresenta nuseas, vmitos, desconforto no hipocndrio direito e averso por alguns alimentos. Transmisso vertical Considerando a prevalncia da hepatite B e as coberturas vacinais heterogneas no Brasil, a preveno, o diagnstico precoce durante a gestao e o cuidado com o feto de mes diagnosticadas so prioridades, reduzindo sobremaneira a transmisso vertical. O percentual de cronificao no RN infectado pelo VHB por transmisso vertical pode chegar a 90%, com maior risco de evoluo para cirrose e hepatocarcinoma numa fase precoce da vida, tornando a triagem da hepatite B obrigatria no pr-natal. Deve-se levar em considerao que o parto normal e o aleitamento materno no esto contraindicados, desde que as medidas de profilaxia recomendadas pelo Ministrio da Sade para o recm-nascido sejam adotadas. A vacina para gestantes, independentemente da faixa etria, est disponvel nas salas de vacina do SUS. Triagem laboratorial e conduta no pr-natal Com o objetivo de conhecer o status sorolgico da me e reduzir o risco de transmisso vertical, o Ministrio da Sade recomenda a triagem sorolgica durante

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a gestao. Os exames devem ser realizados na primeira consulta do pr-natal, independentemente da idade gestacional, com a garantia de resultados, em no mximo 15 dias, para os devidos encaminhamentos. Figura 1: Fluxograma de triagem laboratorial da hepatite B e conduta no pr-natal.

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* O esquema vacinal completo deve ser confirmado com o carto de vacinao. ** A suspeita de infeco inclui os sintomas clnicos mais frequentes e/ou a possibilidade de contato recente com o VHB. Tal considerao se deve ao fato da presena de janela imunolgica ou cepa mutante.

A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) e a vacina so recomendadas para gestantes: 1. Presumidamente suscetveis (no vacinadas) expostas portadores conhecidos ou potenciais do VHB por agresso sexual, o mais precocemente possvel, no mximo at duas semanas aps a exposio. 2. Suscetveis com exposio sexual a pessoa com hepatite B aguda. 3. Expostas a material biolgico. A IGHAHB se encontra nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais (CRIE). importante a articulao e organizao dos servios para garantia da disponibilidade do insumo em tempo hbil. Conduta para o recm-nascido Em recm-nascido de me com sorologia HBsAg reagente, dever ser administrada a IGHAHB e a vacina contra a hepatite B, simultaneamente, de preferncia nas primeiras 12 horas de vida, ainda na maternidade. Caso no seja possvel, proceder a aplicao at o 7 dia de vida. A vacina e IGHAHB devem ser feitas, na dose de 0,5mL cada, em recm-nascido de qualquer peso ou idade gestacional, por via intramuscular, no msculo vasto lateral da coxa, em membros opostos.

145

Aps o esquema vacinal completo na criana (trs doses da vacina - 0, 1 e 6 meses), necessrio confirmar a imunidade ps-vacinal com a realizao da dosagem do anti-HBs, 30 a 60 dias aps a 3 dose da vacina. Todo recm-nascido, independentemente do estado sorolgico da me, deve ser vacinado ao nascer.

146

Infeco pelo HIV

No Brasil, estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV, o que se traduz em aproximadamente 12.635 gestantes/parturientes portadoras do HIV/crianas expostas ao ano. A maior parte dos casos de transmisso vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e os 35% restantes ocorrem intratero, principalmente nas ltimas semanas de gestao, havendo ainda o risco adicional de transmisso ps-parto por meio do aleitamento materno. O aleitamento materno apresenta riscos adicionais de transmisso, que se renovam a cada exposio da criana ao peito, e situa-se entre 7% e 22%. A patognese da transmisso vertical do HIV est relacionada a mltiplos fatores. Destacam-se: a) fatores virais, tais como a carga viral, o gentipo e o fentipo viral; b) fatores maternos, incluindo estado clnico e imunolgico, presena de DST e outras coinfeces, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestao; c) fatores comportamentais, como uso de drogas e prtica sexual desprotegida; d) fatores obsttricos, tais como a durao da rotura das membranas amniticas, a via de parto e a presena de hemorragia intraparto; e) fatores inerentes ao recm-nascido, como prematuridade e baixo peso ao nascer; e f ) fatores relacionados ao aleitamento materno. A carga viral elevada e a rotura prolongada das membranas amniticas so reconhecidas como os principais fatores associados transmisso vertical do HIV. A carga viral nas secrees crvico-vaginais e no leite materno tem-se mostrado um importante determinante de risco de transmisso intraparto e atravs da amamentao. A taxa de transmisso vertical do HIV, sem qualquer interveno, situa-se em torno de 25,5%. No entanto, diversos estudos publicados na literatura mdica demonstram a reduo da transmisso vertical do HIV para nveis entre 1 e 2%, por meio de intervenes preventivas, tais como: o uso de antirretrovirais combinados (promovendo a queda da carga viral materna para menos que 1.000 cpias/ml ao final da gestao); o parto por cirurgia cesariana eletiva; o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recm-nascido; e a no amamentao. Diagnstico Triagem sorolgica e aconselhamento:

147

 recomendada a realizao do teste anti-HIV, com aconselhamento pr e psteste e com consentimento, para todas as gestantes na primeira consulta pr-natal, e a repetio da sorologia para HIV no incio do 3 trimestre, utilizando testes rpidos se necessrio. Para a realizao do diagnstico da infeco pelo HIV, os laboratrios pblicos, privados e conveniados do Sistema nico de Sade (SUS) devem seguir a Portaria SVS/ MS n 151, de 14 Outubro de 2009, adotando obrigatoriamente os procedimentos sequenciados do Fluxograma Mnimo para Diagnstico Laboratorial da Infeco pelo HIV em indivduos com Idade Acima de 18 Meses (ver pgina 147). A realizao do diagnstico da infeco pelo HIV no parto, com o uso de testes rpidos, possibilita a adoo de medidas de profilaxia da transmisso vertical do HIV durante o trabalho de parto e parto, uma vez que o resultado obtido em menos de 30 minutos. (ver fluxograma na pgina 149) De acordo com a Portaria n 151/SVS/MS, de 14 de outubro de 2009, para definio do diagnstico da infeco pelo HIV utilizando teste rpido, devem ser realizados dois testes rpidos de forma sequencial.(ver pgina 148) Caso o teste rpido 1 seja no reagente, a amostra ser considerada Amostra No Reagente para HIV. Se o teste rpido 1 for reagente, realizar imediatamente o teste rpido 2 para a definio do diagnstico positivo para HIV. Na ocorrncia de resultado reagente do teste rpido 1 e no reagente no teste rpido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra dever ser colhida por puno venosa e submetida ao diagnstico laboratorial. O diagnstico da infeco pelo HIV deve ser definido e informado purpera antes da alta hospitalar.

148

AMOSTRA (Soro, plasma, sangue total ou sangue seco em papel ltro) Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco. NO NO NO

Resultado No Reagente? Primeira Amostra?

Resultado Reagente?

Amostra Indeterminada para HIV

Realizar teste 1

SIM

SIM SIM

Realizou Etapa II?

Amostra No Reagente para HIV

SIM

Coletar nova amostra aps 30 dias caso persista a suspeita de infeco.

Resultado Reagente?
NO

Resultado Indeterminada

Amostra Reagente para HIV

Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de 2 anos

149
SIM Coletar segundo amostra o mais rpido possvel e repetir o uxograma.

ETAPA I

ETAPA II

Realizar teste 2

Resultado Reagente?
NO

Resultado No Reagente?

NO

Resultado Indeterminado

SIM

Amostra Reagente para HIV

Coletar segundo amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

SIM

Amostra Indeterminada para HIV

Coletar nova amostra aps 30 dias e repetir o uxograma. Persistindo a discordncia investigar soroconverso, HIV-2 ou outras patologias que no HIV.

Legenda:

Processo predenido.

Processo.

Exige uma tomada de deciso.

Finalizador.

AMOSTRA

Realizar teste Rpido 1 (TR1)

Vlido?

SIM

NO

Realizar teste Rpido 1 (TR1)

SIM SIM SIM

Resultado Reagente? Realizar teste Rpido 2 (TR2) Valido?

NO

Resultado Reagente?

SIM

Amostra Reagente para HIV

Fluxograma para o diagnstico da infeco pelo HIV utilizando testes rpidos

150
Realizar teste Rpido 2 (TR2)
SIM Coletar segundo amostra o mais rpido possvel e repetir a Etapa I.

SIM

NO

Vlido?

Amostra No Reagente para HIV

NO

Valido?

NO

NO

Coletar uma amostra por puno venosa e submeter ao Fluxograma mnimo do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV.

Legenda:

Processo predenido.

Processo.

Exige uma tomada de deciso.

Finalizador.

Fluxograma de condutas para a reduo da transmisso vertical do HIV aps a realizao de teste rpido anti-HIV em parturientes/purperas.
Teste Rpido 1

Teste reagente

Teste no reagente

1.

Realizar o Teste Rpido 2 para denir o diagns co. Caso o Teste Rpido 2 no esteja disponvel, coletar a amostra por puno venosa e encaminh-la ao laboratrio para denio do diagns co, garan ndo a entrega do resultado antes da alta hospitalar. Iniciar quimioprolaxia da transmisso ver cal do HIV na parturiente e no recmnascido. Proceder suspenso da lactao logo aps o parto. Discu r com a me a escolha do mtodo, se mecnico (enfaixamento das mamas) ou farmacolgico. Orientar a mulher quanto ao preparo da frmula infan l. No car a ocorrncia ao Ncleo de Vigilncia Epidemiolgica da maternidade, se houver, ou Vigilncia Epidemiolgica do municpio

1. 2.

No medicar. Observar a condio clnico epidemiolgica e, persis ndo a suspeita de infeco, repe r inves gao diagns ca em 30 dias.

2. 3.

4.

Aps a de nio do diagnstico positivo de infeco pelo HIV: 5. Proceder inibio deni va da lactao logo aps o parto, com a u lizao de cabergolina 0,5mg 2 comprimidos em dose nica. A inibio mecnica da lactao, pelo enfaixamento das mamas, deve ser indicada apenas quando a cabergolina no est disponvel Encaminhar a mulher para avaliao e acompanhamento clnico/laboratorial e terapu co, em um servio especializado em HIV/aids. . .

6.

151

Histria e exames fsicos iniciais

O Quadro 20 detalha aspectos que devem ser pesquisados na histria inicial, tais como comorbidades, condies e hbitos de vida, bem como os itens citados acima. Esses aspectos devem ser abordados pela equipe multidisciplinar de sade, conforme as particularidades de cada servio.
Quadro 20. Aspectos a serem abordados no atendimento da gestante que vive com HIV Necessidades e informaes para o manejo Reao emocional ao diagnstico. Informaes especficas sobre a infeco pelo HIV. Aspectos a serem abordados nos atendimentos iniciais

- Avaliar o apoio familiar e social, resguardando confidencialidade e sigilo - Documentao do teste. - Tempo provvel de soropositividade. - Situaes de risco para a infeco. - Presena ou histria de doenas oportunistas relacionadas ao HIV. - Contagem de LT-CD4+ ou carga viral anterior. - Histria de uso anterior de ARV: tratamento ou. profilaxia, tempo de uso, adeso, eventos adversos. prvios, etc. - Imunizaes. - Compreenso sobre a doena: explicao sobre transmisso vertical e horizontal, histria natural, significado da contagem LT-CD4+ , carga viral e TARV. - Vida sexual. - Utilizao de preservativos. - Histria de sfilis e outras DST. - Abuso de tabaco, lcool e outras drogas. - Uso injetvel e/ou inalatrio de drogas recreacionais. - Interesse em reduzir os danos sade. - Profisso. - Rotinas dirias. - Hbitos nutricionais. - Atividade fsica. - Histria de doena mental. - Histria de Tuberculose: PPD, doena e tratamento. - Dislipidemias, diabete, hipertenso arterial sistmica, doenas autoimunes,distrbios da tireoide. - Hospitalizao. - Uso de prticas complementares e/ou alternativas. - Fatores de risco para gestao. - Histria de infeces ginecolgicas. - Menarca e ciclos menstruais. - Uso de contraceptivos. - Gestaes, partos e interrupes da gravidez. - Rede de apoio social (famlia, amigos, ONG). - Condies de domiclio. - Condies de alimentao. - Emprego. - Aspectos legais. - Doenas cardiovasculares. - Dislipidemias. - Diabetes.
continua

Abordagem do risco.

Hbitos de vida.

Histria mdica atual e passada.

Histria reprodutiva.

Histria social.

Histria familiar.

152

continuao

Como a infeco pelo HIV uma doena de carter sistmico, necessrio, alm do exame fsico geral, prestar particular ateno aos sinais clnicos sugestivos de manifestaes da doena. O Quadro 21 lista sistemas que frequentemente expressam alguma manifestao clnica associada infeco pelo HIV.
Quadro 21. rgos e sistemas comumente associados a manifestaes da infeco pelo HIV no exame inicial, em pacientes assintomticos rgos e sistemas: Pele. Cabea e pescoo. Manifestaes associadas/orientao - Pesquisar sinais de dermatite seborreica, foliculite, micose cutnea, molusco contagioso, Sarcoma de Kaposi. - Na orofaringe, pesquisar candidase oral e/ou leucoplasia pilosa. - Realizar, sempre que possvel, a fundoscopia quando LTCD4+ < 200. Linfonodos. Abdome. Sistema neurolgico. Sistemas vaginal, anal e perianal. - Pesquisar linfadenopatias. - Pesquisar hepatomegalia ou esplenomegalia, massas palpveis. - Pesquisar sinais focais e avaliar estado cognitivo. - Examinar a regio, pesquisando corrimento, lceras e leses sugestivas de infeco pelo HPV ou de neoplasias.

Avaliao laboratorial inicial

A abordagem laboratorial no incio do acompanhamento clnico-obsttrico de gestantes infectadas pelo HIV tem como objetivo avaliar a condio geral de sade da mulher, identificar a presena de comorbidades e outros fatores que possam interferir na evoluo da gravidez ou da infeco pelo HIV, alm de avaliar a situao imunolgica e virolgica inicial. O Quadro 22 indica os exames sugeridos para estruturar a abordagem laboratorial inicial e a frequncia da sua realizao durante o pr-natal.

153

Quadro 22. Periodicidade de repetio de exames durante a gestao Exame Inicial Periodicidade Comentrios Hemograma. Sim Repetir ao redor de 30 semanas. Tipagem sangunea. Sim Solicitar em caso de Coombs Indireto. Sim Se o resultado for negativo repetir em trono da 30 semana e paciente Rh negativo e pai Rh positivo ou aps mensalmente(1). desconhecido. Citopatolgico de colo Sim Repetir e encaminhar para do tero (CP). colposcopia (e, se necessrio, bipsia) em caso de resultado alterado (ASCUS ou NIC)(1). Urina tipo 1 ou exame Sim Ao redor de 30 semanas. sumrio de urina. Urocultura. Sim 30 semanas. Glicemia de jejum. Sim Aps 20 semanas(1). Provas de funo Sim Na primeira consulta, com Em caso de uso de heptica. repetio mensal ou a cada dois nevirapina, fazer controle meses. quinzenal nas primeiras 18 semanas. Depois, o controle deve ser mensal. Teste de tolerncia Sim Realizar aps 20 semanas se glicose 75g. glicemia de jejum 85mg/dl. VDRL. Sim 30 semanas e na admisso para o parto. Sorologia para rubola. No HBsAg. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de resultado negativo. Anti-HCV. Sim Na primeira consulta. Anti-HAV. Sim Na primeira consulta. Imunizar em caso de resultado negativo em gestantes coinfectadas com HCV. Sorologia para Sim Trimestral. Repetio indicada caso citomegalovrus. o exame inicial seja negativo. Sorologia para Sim Trimestral. Repetio indicada caso toxoplasmose (IgM, IgG). o exame inicial seja negativo. Sorologia para chagas. Sim Na primeira consulta. Indicado para reas endmicas. Contagem de linfcitos T-CD4+. Carga viral (CV). Sim Na primeira consulta, devendo ser repetido pelo menos entre 4-6 semanas aps incio de TARV e a partir da 34 semana. Na primeira consulta, devendo ser repetido aps 4-6 semanas de incio da TARV e a partir da 34 semana.

Sim PPD (Reao de Mantoux). Sim

Exame

Inicial

Periodicidade

Caso a CV seja detectvel, repetir o exame e reforar a adeso. A repetio da CV a partir da 34 semana auxilia na definio da via de parto. Resultado reator forte (> 5 mm): realizar a investigao de tuberculose ativa. Caso a reao for negativa, indicar a profilaxia com isoniazida associada piridoxina. Comentrios

154

Swab vaginal e anal para pesquisa de estreptococo do grupo B Exame especular com realizao de teste de pH e teste das aminas (teste do cheiro ou de Whiff )

Sim

Indicar a partir da 34 semana

Sim

Se a cultura for positiva, tratar com penicilina G cristalina endovenosa durante o trabalho de parto 3 trimestre e sempre que houver O rastreamento da sintomas e sinais de vaginite vaginose bacteriana pode ser considerado para as gestantes com histria prvia de parto pr-termo

Obs.: ver seo Manejo da gestante em uso de TARV. Legenda: ASCUS: sigla em ingls para Clulas escamosas atpicas de significncia indeterminada. NIC: sigla em ingls para Neoplasia intraepitelial cervical.

Imunizaes
Em gestantes portadoras do HIV, a imunizao deve ser considerada quando:

o risco de exposio a determinado patgeno for considerado elevado; o risco de infeco tanto da me quanto do recm nascido for elevado; a vacina disponvel no causar sabidamente danos sade da me e do recm nascido. A administrao de vacinas com vrus vivos atenuados em pacientes com imunodeficincia est condicionada anlise individual de risco-benefcio e no deve ser realizada em casos de imunodepresso grave. Sempre que possvel, sua administrao deve ser evitada em indivduos que vivem com o HIV.
As vacinas com vrus vivos no devem ser realizadas durante a gestao. Esto contraindicadas as vacinas trplice viral (para sarampo, caxumba e rubola) e a vacina contra a varicela.

Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia grave (contagem de LT-CD4+ inferior a 200 cls./mm3), at que um grau satisfatrio de reconstituio imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral, o que proporciona melhora na resposta vacinal e reduz o risco de complicaes ps-vacinais. Alguns estudos demonstram elevao transitria da carga viral aps a imunizao, fenmeno denominado transativao heterloga, o qual tem durao de aproximadamente 4 semanas. Essa elevao da viremia, mesmo que transitria, pode aumentar o risco de transmisso do HIV intratero, sendo mais uma razo para postergar o incio do esquema vacinal para aps o incio do tratamento antirretroviral. Alm disso, devido transativao heterloga, a vacinao deve ser evitada no final da gestao, j que este o perodo de maior risco de transmisso fetal. Na gestao, a recomendao na rotina do pr-natal geral realizar a imunizao para o ttano. As imunizaes que podem ser indicadas na gestao de mulheres soropositivas para o HIV esto especificadas no Quadro 23.

155

Quadro 23. Imunizaes recomendadas em gestantes soropositivas para o HIV Imunizao Vacina para pneumococo. Vacina para ttano e difteria (dT). Considerada. Indicado o reforo caso a ltima dose tenha sido administrada h mais de 5 anos. Se a gestante no for vacinada ou o estado vacinal for desconhecido, indicar trs doses (esquema padro). Recomendada para as gestantes suscetveis (Anti-HBs negativas), em situao de risco. A dose deve ser o dobro daquela recomendada pelo fabricante: momento 0, 1, 2 e 6 ou 12 meses. Recomendada para gestantes suscetveis (anti-HBs negativas), usurias de drogas que compartilham seringas e agulhas, aquelas que tenham tido contato sexual desprotegido com pessoas HBsAg positivas ou em caso de vtimas de violncia sexual. Deve ser iniciada ainda nos primeiros 14 dias de exposio. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-HAV negativas) coinfectadas com hepatite B ou C. Realizar duas doses com intervalo de 6 meses. Recomendada anualmente para infectados pelo HIV, antes do periodo da influenza. Vacina inativada trivalente, 1 dose anual, pode ser feita na gestao. Recomendada para as gestantes suscetveis (anti-VVZ negativas), aps exposio em ambiente domstico, hospitalar ou com vizinhos prximos. Recomendao

Vacina para hepatite B.

Imunoglobulina humana para vrus da hepatite B (HBIG).

Vacina para hepatite A.

Influenza.

Imunoglobulina para vrus da varicelazoster (VVZ).

Fonte: BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Recomendaes para profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia antirretroviral em gestantes. Braslia, 2006.

A vacina da febre amarela deve ser evitada; porm, em regies de risco elevado, ela poder ser realizada, devido alta morbimortalidade da doena, a partir do terceiro trimestre da gestao, sempre considerando a relao risco-benefcio (Quadro 24).
Quadro 24. Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T- CD4+ e regies de risco Contagem de linfcitos T CD4+ em cls./mm3 350 200 350 < 200 Risco da regio* Alto Oferecer vacinao Oferecer vacinao** No vacinar Mdio Oferecer vacinao** No vacinar No vacinar Baixo No vacinar No vacinar No vacinar

Fonte: BRASIL. Fundao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade, 2002. * Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) essa definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre. ** O mdico responsvel dever explicar ao paciente o risco-benefcio da deciso, levando em conta a possibilidade de no-resposta vacina, a possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus

156

da febre amarela.

Manejo antirretroviral na gestao

A indicao de TARV na gestao pode ter dois objetivos: profilaxia da transmisso vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
a) Profilaxia da transmisso vertical do HIV

Tem como objetivo apenas a preveno da transmisso vertical e est recomendada para gestantes que no possuem indicao de tratar a infeco pelo HIV, j que so assintomticas e o dano imunolgico pequeno ou ausente (LT-CD4+ 350 cls./mm3), havendo baixo risco de progresso para aids. Essas mulheres no seriam candidatas a receber algum esquema antirretroviral, caso no estivessem na gestao. A profilaxia deve ser suspensa aps o parto. O incio do esquema deve ser precoce, aps o primeiro trimestre, entre a 14 e a 28 semana de gravidez. Quando o diagnstico estabelecido tardiamente, no 3 trimestre (mais especificamente a partir da 28 semana), recomendado o incio da TARV logo aps a coleta dos exames, mesmo antes da obteno de seus resultados.
b) Tratamento da infeco pelo HIV na gestao

Mulheres que apresentam repercusso clnica e/ou imunolgica grave da infeco do HIV tm indicao de tratamento, independentemente da gravidez e em qualquer idade gestacional. Portanto, gestantes sintomticas ou assintomticas com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3 apresentam critrios de incio de tratamento.
A TARV deve tambm ser considerada para pacientes com contagem de CD4 entre 350 e 500 clulas/mm3 na presena das seguintes condies:

Coinfeco pelo vrus da hepatite B em pacientes com indicao de tratamento para hepatite B; Coinfeco pelo vrus da hepatite C; Idade igual ou superior a 55 anos; Doena cardiovascular estabelecida ou com risco elevado (acima de 20% segundo escore de Framingham); Nefropatia do HIV; Carga viral elevada, superior a 100.000 cpias; Neoplasias, incluindo as no definidoras de aids.

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O Quadro 25 a seguir demonstra as recomendaes para o incio da terapia antirretroviral.

Quadro 25. Recomendaes para incio de terapia antirretroviral Idade gestacional Aps a 28 semana de gestao. Status clnico-laboratorial da gestante Assintomtica, sem contagem de LT-CD4+ disponvel. Conduta Coletar sangue para contagem de LT-CD4+ e CV, iniciar imediatamente a profilaxia com TARV combinada (associao de trs ARV) independentemente do resultado de LT-CD4+ e CV*. Profilaxia com TARV combinada (associao de trs ARV). Tratar + quimioprofilaxia para IO (esta s deve ser indicada se LT CD4+ < 200 cls./mm3). Tratar + quimioprofilaxia primria para IO.

Entre a 14 e a 28 semana de gestao. Independentemente da IG.

Assintomtica, com contagem de LT-CD4+ 350 cls./mm3. Assintomtica, com LT-CD4+ <350 cls./mm3. Sintomtica**.

Independentemente da IG.

Legenda: CV = carga viral; LT = linfcitos T; IG = idade gestacional * Ver a seo Como iniciar a TARV. ** Considerar os sintomas associados infeco pelo HIV, mesmo no definidores de aids.

As profilaxias primrias devem ser consideradas para pacientes com menos de 1.200 linfcitos totais/mm3 especialmente se hemoglobina < 10g/dl, pela grande probabilidade de a contagem LT-CD4+ ser < 200/ mm3.

Como iniciar a TARV

Deve-se utilizar esquema antirretroviral composto por trs antirretrovirais de duas classes diferentes, seja com indicao de profilaxia ou de tratamento.
Os Quadros 26 e 27, a seguir, mostram, respectivamente, os esquemas preferenciais para terapia inicial e as drogas e combinaes preferenciais e alternativas.
Quadro 26. Esquemas preferenciais para terapia inicial Preferencial Alternativo 2 ITRN + IP/r 2 ITRN + ITRNN

158

Quadro 27. Drogas e combinaes preferenciais e alternativas Grupo farmacolgico 2 ITRN IP ITRNN 1 escolha AZT+3TC LPV/r NVP(2) 2 escolha ddI EC +3TC ou d4T + 3TC SQV/r(1)

Abreviaturas: ITRN = inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo ou nucleotdeo; AZT = zidovudina; ddI EC = didanosina entrica; 3TC = lamivudina; d4T = estavudina; ITRNN = inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo; NVP = nevirapina. IP = inibidor da protease; r = ritonavir como adjuvante farmacolgico; LPV = lopinavir; SQV = saquinavir A adeso pode ser comprometida em razo da maior possibilidade de ocorrerem efeitos colaterais. (2) A NVP deve ser usada com cautela em mulheres com LT-CD4+ 250 cls./mm3 devido ao risco elevado de hepatotoxicidade.
(1)

Segurana dos antirretrovirais na gestao

Quanto a recomendao para uso na gestao, os ARVs podem ser classificados da seguinte maneira*:
Quadro 28. Classificao dos antiretrovirais (ARV) Classe do ARV Agentes recomendados Zidovudina** Lamivudina** Nevirapina Agentes alternativos Didanosina Estavudina Abacavir# Indinavir (combinado com reforo de ritonavir) Saquinavir/ ritonavir Dados insuficientes para recomendar o uso Tenofovir Atazanavir Darunavir Fosamprenavir No recomendado

ITRN/ ITRNt ITRNN

Efavirenz -

Inibidores de Protease (IP)

Lopinavir/ ritonavir

Inibidores de Integrase Inibidores de Fuso

Raltegravir Enfuvirtida

*Adaptado de: Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States, 2008. Legenda: ITRN = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleosdeos; ITRNt = inibidor de transcriptase reversa anlogo de nucleotdeos; ITRNN = inibidor de transcriptase reversa no anlogo de nucleosdeos; IP = inibidor de protease; CGM = cpsula de gelatina mole; CGD = cpsula de gelatina dura. ** A zidovudina e a lamivudina so includas como uma combinao de dosagem fixa no biovir. # Esquemas com trs ITRN incluindo o abacavir so virologicamente menos potentes quando comparados a esquemas de TARV de alta potncia baseada em IP. Esquemas com trs ITRN somente devem ser usados quando no possvel administrar um esquema TARV de alta potncia ITRNN ou baseado em IP/r (ex.: devido a interaes medicamentosas significativas). Est sendo desenvolvido um estudo de avaliao do uso de zidovudina/lamivudina/ abacavir entre gestantes com <55.000 cpias/ml de RNA de HIV enquanto esquema de uso limitado de classes

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(class-sparing regimen).

Profilaxia antirretroviral intraparto

1- Todas as gestantes, independentemente do tipo de parto, devem receber AZT intravenoso (IV) desde o incio do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes da cesrea eletiva, a ser mantido at o clampeamento do cordo umbilical, segundo as doses preconizadas a seguir no Quadro 29. 2- Durante o trabalho de parto, ou no dia da cesrea programada, manter os medicamentos antirretrovirais (ARV) orais utilizados pela gestante, nos seus horrios habituais, independentemente do jejum, ingeridos com pequena quantidade de gua, inclusive durante o perodo de infuso venosa da zidovudina (AZT). A nica droga que deve ser suspensa at 12 horas antes do incio do AZT intravenoso a d4T (estavudina). 3- Gestantes com resistncia ao AZT, documentada previamente, e que no o tenham utilizado durante a gravidez, devem receber o AZT intravenoso (IV) no parto (a menos que sejam alrgicas ao medicamento) e seus RN devem receber a soluo oral, conforme o esquema preconizado. Dose: iniciar a infuso, em acesso venoso, individualizado, com 2mg/kg na primeira hora, seguindo com a infuso contnua, com 1mg/kg/hora, at o clampeamento do cordo umbilical. Diluir em soro glicosado a 5% e gotejar, conforme o quadro 29 a seguir. A concentrao no deve exceder 4mg/ml.
Quadro 29. Esquema posolgico da zidovudina injetvel (AZT) na parturiente Peso da paciente 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg 40kg 50kg 60kg 70kg 80kg 90kg Qtd de zidovudina 8ml 10ml 12ml 14ml 16ml 18ml Manuteno (1mg/kg/hora) Em infuso contnua 4ml 5ml 6ml 7ml 8ml 9ml 35 35 35 36 36 36 Nmero (gotas/min) 36 37 37 38 39 39

Definio de via de parto

A definio da via de parto dever ser baseada no resultado da carga viral materna, realizada a partir da 34 semana, em associao com a avaliao obsttrica. Em mulheres com carga viral menor que 1.000 cpias/ml, essa definio poder ser discutida entre a gestante e seu obstetra, em razo da observao de que o tipo de

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parto nessas condies, seja normal ou operatrio, no altera o risco de transmisso vertical do HIV, resguardadas as recomendaes quanto ao manejo do parto, detalhadas a seguir. Portanto, a cesariana eletiva deve ser indicada para gestantes HIV+ que no realizaram profilaxia antirretroviral combinada durante a gestao, que usaram apenas monoterapia com AZT ou que tenham sua carga viral, com 34 semanas ou mais de gestao, desconhecida ou superior a 1.000 cpias/ml.

Manejo da operao cesariana eletiva

1- Confirmar a idade gestacional adequadamente, a fim de se evitar a prematuridade iatrognica. Utilizar parmetros obsttricos, como data da ltima menstruao correta, altura uterina, ultrassonografia precoce (preferencialmente no 1 trimestre, ou antes da 20 semana). 2- A cesrea eletiva deve ser realizada na 38 semana de gestao, a fim de se evitar a prematuridade e/ou o trabalho de parto e a ruptura prematura das membranas. 3- Todas as gestantes devem receber, no dia do parto, o AZT intravenoso, dose de ataque e doses de manuteno, conforme o esquema posolgico da zidovudina injetvel (ver Quadro 29), o qual dever ser iniciado 3 (trs) horas antes do incio da cesrea (perodo necessrio para se atingir a concentrao intracelular adequada do medicamento) e mantido at a ligadura do cordo umbilical. 4- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca das compressas ou campos secundrios antes de se realizar a histerotomia, minimizando o contato posterior do recm-nascido com sangue materno. 5- Sempre que possvel, proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo as membranas corioamniticas ntegras). do RN. 6- No realizar ordenha do cordo, ligando-o imediatamente aps a retirada

7- Utilizar antibitico profiltico, tanto na cesrea eletiva quanto naquela de urgncia: dose nica endovenosa de 2g de cefalotina ou cefazolina, aps o clampeamento do cordo. 8- Caso a gestante com indicao para a cesrea eletiva (CV 1000 cpias/ml) inicie o trabalho de parto antes da data prevista para a cirurgia e chegue maternidade com dilatao cervical mnima (menor que 3cm), o obstetra deve iniciar a infuso intravenosa do AZT e realizar a cesrea, se possvel, aps 3 horas de infuso. 9- No caso de ruptura das membranas corioamniticas, a cesrea no reduz a transmisso vertical, mas se um longo perodo de trabalho de parto est previsto, intui-se que a cesrea evita o aumento da transmisso vertical nesses casos. Tambm aqui a cesrea deve ser precedida do uso endovenoso de AZT pelo menos por 3 horas.

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Manejo do parto vaginal

1- Havendo condies favorveis para o parto vaginal e estando este indicado, iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao servio, conforme o protocolo estabelecido, e manter a infuso at a ligadura do cordo umbilical. 2- Diante da integridade da bolsa amnitica, a progresso normal do trabalho de parto prefervel sua induo, pelo risco de ruptura artificial das membranas e aumento de risco de transmisso vertical do HIV. 3- Monitorar o trabalho de parto cuidadosamente, evitando toques desnecessrios e repetidos (usar o partograma). 4- Evitar que as parturientes permaneam com bolsa rota por tempo prolongado, visto que a taxa de transmisso vertical aumenta progressivamente aps 4 horas de bolsa rota. O uso de frmacos que aumentam a atividade uterina no est contraindicado, mas deve ser utilizado segundo os padres de segurana j conhecidos. 5- A amniotomia artificial deve ser evitada, a menos que extremamente necessria. 6- Evitar, sempre que possvel, a episiotomia. Quando necessria, o campo cirrgico deve ser protegido por compressas embebidas em substncias degermantes. 7- Assim como na gestao, esto contraindicados todos os procedimentos invasivos durante o trabalho de parto (amniocentese, amnioscopia, amniotomia, escalpo ceflico). O parto instrumentalizado deve ser evitado, mas quando indicado, o frceps deve ser preferido ao vcuo-extrator. A aplicao do frceps (ou vcuo-extrator) s ser admitida se houver uma indicao obsttrica precisa e que supere os riscos maiores de contaminao da criana pelo procedimento. 8- A ligadura do cordo umbilical deve ser imediata expulso do feto, no devendo ser executada, sob nenhuma hiptese, a ordenha do cordo. 9- Utilizar antibitico profiltico materno, dose nica de 2g intravenosa de cefalotina ou cefazolina, logo aps a expulso fetal.

Manejo antirretroviral no puerprio

A deciso de continuar ou interromper os ARV no ps-parto depende da contagem de linfcitos T CD4+ (LT-CD4+), sintomas clnicos, coinfeces e estgio da doena materna, de acordo com as Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos infectados pelo HIV 2008. A conduta dever ser definida pelos mdicos acompanhantes da mulher infectada pelo HIV (ginecologista e infectologista) no puerprio de um Servio de Ateno Especializada (SAE) As purperas com LT-CD4+ < 350 cls./mm3 e/ou sintomas/sinais de imunossupresso devem ser aconselhadas a manterem a TARV. Aquelas com LT-CD4+ 350 cls./mm3 e assintomticas, bem como as que usaram apenas AZT injetvel no periparto, devem suspender a TARV imediatamente aps o parto. Nessa situao, ateno especial deve ser dada aos casos de usurias em uso de nevirapina, que deve ser suspensa, mantendo-se, porm, os demais ARV por mais sete a catorze dias.

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As pacientes coinfectadas com o vrus da hepatite B e/ou vrus da hepatite C devem ser encaminhadas para especialista da rea, o qual dever decidir sobre a continuao e adequao de esquema teraputico. O inibio da lactao tambm pode ser obtida por enfaixamento das mamas, que consiste em realizar compresso das mamas com atadura, imediatamente aps o parto, com o cuidado de no restringir os movimentos respiratrios ou causar desconforto materno. O enfaixamento recomendado por um perodo de dez dias, evitandose a manipulao e estimulao das mamas. De forma geral, em locais de clima quente os resultados do enfaixamento so muito ruins, com elevada taxa de no-inibio e elevada frequncia de abscessos mamrios. Portanto, o procedimento deve ser considerado como medida de exceo, apenas para os casos em que a cabergolina no esteja disponvel.

Suspenso da amamentao e inibio da lactao

A amamentao est associada a um risco adicional de transmisso do HIV de 7 a 22%, podendo chegar a 29% nos casos de infeco aguda materna. Portanto, toda me soropositiva para o HIV dever ser orientada a no amamentar. Ao mesmo tempo, ela dever estar ciente de que, no Brasil, ter direito a receber frmula lctea infantil, pelo menos at o seu filho completar 6 meses de idade. So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), a alimentao mista (leite humano e frmula infantil) e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar. A inibio farmacolgica da lactao deve ser realizada imediatamente aps o parto, utilizando-se cabergolina 1,0mg via oral, em dose nica (dois comprimidos de 0,5mg por via oral). A cabergolina deve ser faturada na AIH do parto. A utilizao de estrognio como inibidor da lactao contraindicada devido ao risco de tromboembolismo.

Cuidados com o recm-nascido exposto

A sequncia de atividades recomendadas abaixo depender das condies de nascimento do recm-nascido: Limpar, com compressas macias, todo sangue e secrees visveis na superfcie corporal do RN, logo aps o nascimento, e encaminh-lo imediatamente para banho em gua corrente. Est contraindicado o primeiro banho em banheiras peditricas. Quando for necessria a realizao de aspirao de vias areas do recm-nascido, deve-se proceder delicadamente, evitando traumatismo em mucosas. Iniciar a primeira dose do AZT soluo oral, preferencialmente, ainda na sala de parto, logo aps os cuidados imediatos, ou nas primeiras 2 horas aps o nascimento.

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Dada a possibilidade de ocorrncia de anemia no recm-nascido em uso de AZT, recomenda-se a realizao de hemograma completo, possibilitando avaliao prvia ao incio da profilaxia e o monitoramento aps 6 e 16 semanas. recomendado o alojamento conjunto em perodo integral, com intuito de aprimorar o vnculo me-filho. Recomenda-se a no amamentao e substituio do leite materno por frmula infantil aps o aconselhamento. Em situaes especiais, pode ser utilizado leite humano pasteurizado, proveniente de Banco de Leite credenciado pelo Ministrio da Sade, como o caso de recm-nascidos pr-termo ou de baixo peso. Para informaes sobre alternativas ao uso de frmula infantil e a introduo de outros alimentos, deve-se consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas e o Manual normativo para profissionais de sade de maternidades referncia para mulheres que no podem amamentar, do Ministrio da Sade, disponveis na pgina web www.aids.gov.br So terminantemente contraindicados o aleitamento cruzado (amamentao da criana por outra nutriz), o aleitamento misto e o uso de leite humano com pasteurizao domiciliar. A criana deve ter alta da maternidade com consulta agendada em servio especializado para seguimento de crianas expostas ao HIV. A data da primeira consulta no deve ultrapassar 30 dias aps o nascimento. Devem-se anotar no resumo de alta do recm-nascido as informaes do pr-natal, as condies do parto, o tempo de uso do AZT injetvel na me, tempo de incio de AZT xarope para o RN com dose e periodicidade, alm das mensuraes antropomtricas, o tipo de alimento fornecido criana e outras informaes importantes relativas s condies do nascimento. Essas informaes devero ser anotadas em papel timbrado da maternidade e encaminhadas ao servio de assistncia especializado (SAE), juntamente com o resumo de alta. Deve-se preencher, na ficha de notificao da Gestante HIV+ e Criana Exposta, os dados inerentes ao nascimento da criana, e envi-la ao ncleo de vigilncia epidemiolgica da maternidade (quando houver) ou do municpio. A partir de 4 a 6 semanas de vida at a definio do diagnstico da infeco pelo HIV, a criana deve receber quimioprofilaxia para pneumonia pelo P. jiroveci, com sulfametoxazol (SMX) + trimetoprima (TMP), na dosagem de 25-40mg/kg/dia de SMX ou 5-10mg/kg/dia de TMP, divididos em duas doses dirias, trs vezes por semana, ou em dias alternados. Indica-se a consulta e o seguimento das Recomendaes para terapia antirretroviral em crianas e adolescentes infectados pelo HIV - 2009, do Ministrio da Sade, quanto ao acompanhamento, diagnstico de infeco pelo HIV e monitorao de efeitos adversos associados exposio perinatal a drogas antirretrovirais e uso de alimentao por frmula infantil.

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Infeco pelo Papiloma Virus Humano (HPV)

a DST viral mais frequente no mundo. A Organizao Mundial da Sade estima cerca de 30 milhes de casos novos/ano no mundo, podendo alcanar cerca de 3040% em pacientes abaixo dos 20 anos. causada por um vrus do grupo Papova com contaminao habitual por via sexual, mas outras vias de contaminao e propagao devem ser lembradas, visto que crianas e recm-nascidos podem adquirir a doena sem a existncia de abuso sexual. Atualmente so conhecidos mais de 100 serotipos diferentes, alguns deles com potencial oncognico (capacidade de invadir o genoma celular), principalmente os HPVs 16, 18, 31, 33, 45, os quais so capazes de levar ao surgimento de neoplasias intraepiteliais de diversos graus. Destes, cerca de um tero acometem o trato genital inferior, principalmente o colo uterino. No est bem estabelecida a prevalncia da infeco pelo HPV durante a gestao. H estudos demonstrando que aumentada, o que se deveria diminuio da imunocompetncia da gestante. Os estudos mais recentes mostram que as taxas de incidncia em gestantes e no gestantes so similares. As interpretaes anteriores so devidas ao diagnstico mais facilitado durante a gravidez. A gestao favorece o desenvolvimento e a proliferao das leses condilomatosas e tambm torna mais difcil seu tratamento, pelas constantes recidivas. importante lembrar que o vrus se instala na membrana basal dos tecidos que infecta e, muitas vezes, a simples retirada da rea lesada no impede que outras reas contaminadas ou mesmo a prpria rea previamente tratada venham a ser sede de nova leso por multiplicao viral e por recontaminao. Os processos displsicos na gestao podem sofrer progresso, pois, juntamente com o problema das leses virais da gravidez, o aumento das concentraes sricas hormonais provocado pelo estado gravdico por si s leva a um ectrpio frequentemente importante, com consequente exteriorizao da juno escamocolunar e com um estado inflamatrio constante. Isso, em associao a uma baixa de imunidade, favorece a magnificncia das alteraes celulares provocadas pelo vrus quando de sua incorporao cadeia de DNA celular e quando da duplicao celular, provocando cpias celulares imperfeitas, levando a uma desorganizao da estrutura tecidual, o que ir traduzir-se em graus variados de displasia. Os estudos mostram que h risco da transmisso perinatal do HPV 16 e 18 (oncognicos) e tambm dos HPV 6 e 11 (condiloma acuminado). A incidncia de condiloma acuminado em gestantes de 0,5 a 3%. Ele tende a aumentar durante a gestao e pode ser exuberante, chegando a obstruir o canal do parto. Muitas vezes resistente aos tratamentos e h riscos secundrios de infeco, hemorragia, ulcerao, distocia, rotura prematura das membranas ovulares, corioamnionite e deiscncia de episiotomia. A deteco de infeco HPV pesquisada em recm-nascidos varia entre 38 a 73% dos nascimentos, sendo considerado maior risco para o neonato o papiloma da laringe. No entanto, no est estabelecido se o HPV detectado ao nascimento causa infeco persistente ou transitria. Por outro lado, existem outras formas comprovadas de infeco do feto: a materno-fetal intratero e a infeco adquirida no ps-natal.

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Por isso, a presena de infeco HPV no constitui indicao para parto cesariano. As formas de infeco pelo HPV so classificadas em trs categorias: Clnica: a forma evidencivel a olho nu (condiloma acuminado ou plano) e representa cerca de 1% dos casos; Subclnica: diagnstico por meio do exame colposcpico ou microscpico (citologia ou histologia). Representa 60% do HPV anogenital externo e 95% do HPV cervical; Latente: diagnstico apenas por meio das tcnicas de hibridizao do DNA viral em indivduos com clnica e cito/histologia normais. O diagnstico das verrugas genitais feito por inspeo visual e pode ser confirmado por bipsia, embora uma bipsia somente seja necessria em certas condies (por exemplo: ausncia de resposta ou piora ao tratamento, gestante imunossuprimido, presena de verrugas pigmentadas, induradas, fixas, sangrantes ou ulceradas). No existem evidncias para a realizao de testes de identificao de DNA para o diagnstico ou manejo de leses verrugosas. O principal risco da infeco pelo HPV no transcorrer da gestao a possvel contaminao do recm-nascido (RN) durante sua passagem pelo canal de parto. Tal contaminao atinge principalmente a rvore respiratria do RN. Outra complicao o desenvolvimento de leses papilomatosas nas regies anogenital e conjuntival aps o nascimento. Embora o mecanismo clssico da contaminao dos RNs seja pela passagem pelo canal de parto, outros modos de transmisso intra-tero tm sido citados. H referncias de positividade para HPV-DNA em lquido amnitico, e estudos referem casos de papiloma laringeal juvenil em neonatos de gestantes submetidas cesariana.

Diagnstico
mais comum pela identificao de leso na vulva, perneo, regio perianal e vagina. O diagnstico da infeco subclnica do HPV em gestantes geralmente constitui achado no exame colpocitolgico, realizado com finalidade de rastreamento do cncer do colo uterino. Na presena de colpocitologia compatvel com infeco pelo HPV, a realizao da colposcopia til para detectar, em todo trato genital da gestante, os locais da manifestao da infeco.

Conduta
reconhecido que a melhora clnica reduz a transmisso, porm nenhum tratamento erradica o HPV. A infectividade das leses subclnicas e latentes desconhecida. A maioria das gestantes necessitar de um curso de tratamento, com resposta provvel em cerca de 3 meses de tratamento. O objetivo do tratamento a remoo das leses sintomticas. Atualmente tem sido dada preferncia ao tratamento com resseco da leso (material para reavaliao pelo patologista) em vez do tratamento destrutivo ou ablativo, que deve ser feito depois da avaliao histolgica. No existe tratamento ideal. A taxa de recidiva alta: 25% em 3 meses, independentemente do tipo de tratamento.

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O tratamento preferencial com mtodos que destroem a leso. Utiliza-se nitrognio lquido. A crioterapia pelo CO2, embora no atinja a mesma temperatura que o nitrognio lquido, mostra-se eficaz, principalmente nas leses que envolvem a crvice uterina. Ainda cabe citar o uso do eletrocautrio, a ala de Cartier (diatrmica), LEEP e a laserterapia e tambm o uso de agentes qumicos, como o cido tricloroactico. Durante a gestao no se deve utilizar a podofilina, a podoxipodofilina e o interferon. Na gestante, devem ser tratadas apenas as leses condilomatosas. As leses subclnicas devem ser acompanhadas com colpocitologia e colposcopia durante a gestao e reavaliadas para tratamento trs meses aps o parto. Frente a uma citologia de alto grau, uma colposcopia deve ser indicada para avaliar a possibilidade de doena cervical invasiva. Atualmente recomenda-se realizar bipsia cervical durante a gestao somente frente a uma suspeita de doena invasiva. Nos casos de leses de alto grau, a conduta mais adequada o seguimento com citologia e colposcopia trimestral durante a gestao e o retardo do tratamento para 90 dias aps o trmino da gestao. Bipsias e conizaes devem ser realizadas por profissionais experientes, j que o risco de sangramento deve sempre ser considerado. Nos casos de doena invasiva, a escolha do tratamento deve sempre levar em considerao o perodo gestacional e a maturidade fetal, decidindo junto com a gestante a conduta a ser tomada nestes casos. Condilomas pequenos podem ser tratados com cido tricloroactico (ATA) entre 50 a 80%. A aplicao deve ser realizada semanalmente pelo mdico ou profissional de sade capacitado. As margens da leso devem ser protegidas, ou melhor, deve ser evitado que a soluo atinja a pele sadia, porque promove queimaduras dolorosas. Condilomas maiores e os que so resistentes ao ATA so tratados pela exciso com bisturi, cauterizao, cirurgia de alta frequncia (CAF) ou LASER. Os resultados so similares. Nas excises deve-se sempre usar anestesia local. A cesariana deve ser indicada apenas nos casos com condilomas extensos em que houver obstruo mecnica do canal de parto e/ou risco de hemorragia grave e todas as gestantes com verrugas genitais devem ser orientadas sobre o baixo risco de contaminao de seus filhos e da papilomatose larngea. At o presente momento, nenhum estudo controlado sugeriu que uma cesrea possa prevenir esta condio. Toda gestante que tenha diagnstico de infeco HPV clnica ou subclnica deve ser rastreada para infeco pelo HIV.

Vaginose Bacteriana e Gestao

A vaginose bacteriana uma infeco polimicrobiana caracterizada por diminuio de lactobacilos produtores de perxido de hidrognio e proliferao de anaerbios facultativos. Destes, os mais comuns so Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis e espcies de Bacteroides e Mobiluncus. So organismos que fazem

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parte da flora normal da vagina, por isso sua presena em culturas (principalmente da Gardnerella vaginalis) no indica necessariamente a doena. Ocorre em mais de 20% das gestaes, mas a maioria assintomtica. Est associada rotura prematura de membranas, baixo peso ao nascimento e prematuridade.

Diagnstico
O diagnstico da vaginose clnico. A gestante se queixa de corrimento acinzentado com odor de peixe, que facilmente confirmado no exame especular. O pH vaginal est acima de 4,5 e o teste das aminas positivo. No exame microscpico, observa-se a presena de clue cells (clulas pista) tanto no exame a fresco quanto em colorao de Gram. No entanto, esses so critrios de execuo difcil e demorada. O uso de colorao de Gram com semi-quantificao da flora vaginal tem alta sensibilidade e especificidade para vaginose bacteriana, avaliando pequenas quantidades ou ausncia de lactobacilos com grande presena de bacilos Gram negativos/Gram variveis. No h benefcio claro para preconizar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes assintomticas em gestaes de baixo risco. Porm, em gestaes de alto risco, principalmente nas mulheres que apresentaram prematuridade em gestaes anteriores, parece haver benefcio em fazer a pesquisa de vaginose e tratar as positivas com metronidazol oral. Observou-se reduo da incidncia da prematuridade e de rotura prematura de membranas em alguns estudos, mas no em todos. Assim, recomenda-se considerar a pesquisa de vaginose bacteriana em gestantes de alto risco para prematuridade.

Tratamento
H esquemas teraputicos eficazes na gestao, sem risco de teratogenicidade. Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias OU Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias OU Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.

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Fluxograma de conduta na vaginose bacteriana

Queixas: corrimento vaginal acinzentado; odor amnico (peixe). Testes diagnsticos: pH maior que 4,5: papel de nitrazida; teste das aminas positivo: duas gotas de KOH a 10% no contedo vaginal, odor de peixe; Microscopia: clulas pista em exame a fresco; flora mista sem lactobacilos no Gram.

Trs destes critrios positivos

VAGINOSE BACTERIANA

Tratamento imediato (Independentemente da idade gestacional):

Esquema 1: Metronidazol 250 mg via oral, trs vezes por dia, 7 dias; ou Esquema 2: Metronidazol 500 mg via oral, duas vezes por dia, 7 dias; ou Esquema 3: Clindamicina 300 mg via oral, duas vezes por dia, 5 dias.

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ANEMIAS NA GESTAO
Durante a gestao, h aumento do volume plasmtico em at 50% (1.000ml) e do nmero total de hemcias circulantes em cerca 25% (300ml), para suprir as necessidades do crescimento uterino e fetal. Por esse motivo, frequentemente h a queda fisiolgica dos nveis de hematcrito e hemoglobina. A hemodiluio alcana o seu nadir no final do segundo trimestre e incio do terceiro. Esse processo aumenta a perfuso placentria, facilitando assim as trocas gasosas e de nutrientes. Cerca de seis semanas aps o parto, na ausncia de perda sangunea excessiva durante o parto, esses nveis retornam ao normal. A anemia pode ocorrer por perda sangunea, destruio excessiva dos eritrcitos ou deficincia de sua produo. Anemia na gestao, de acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS), definida como nvel de hemoglobina abaixo de 11g/dL. Ela pode ser classificada como leve (Hb 10 10,9g/dL), moderada (Hb 8 9,9g/dL) e grave (Hb 8g/dL). Adotando esse critrio, at 50% das mulheres grvidas so consideradas anmicas. interessante adotar outros critrios para a conceituao e para o diagnstico de anemia. Os ndices corpusculares, principalmente o Volume Corpuscular Mdio (VCM = 81-95dL) no sofrem variaes e podem, ento, ser tomados com tal finalidade. Para fins prticos, tomando-se o VCM como indicador, identificamse trs tipos de anemia: microcticas (VCM = <85dL), normocticas (VCM entre 85 e 95dL) e macrocticas (VCM >95dL). A incidncia de anemia varia de acordo com a populao estudada. Em pases em desenvolvimento, a anemia bem mais frequente, e est associada a problemas nutricionais e outras doenas que a potencializam, como infeces e parasitoses gastroinstestinais. Nesses mesmos pases, aonde uma das principais causas de morbimortalidade materna a hemorragia ps-parto, a presena de anemia pode potencializar esse problema. As principais causas de anemia na gestao so: Deficincia de ferro; Deficincia de cido flico; Deficincia de vitamina B12; Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias); Perda sangunea crnica (sangramentos gastroinstestinais ocultos).

Anemia ferropriva
A deficincia de ferro a principal causa de anemia na gestao. Os depsitos de ferro so reduzidos durante a gravidez em decorrncia de uma maior demanda para suprir o aumento da hemoglobina circulante e o desenvolvimento fetal. Assim, h uma reduo da porcentagem de saturao de transferrina e hemcias hipocrmicas e microcticas comeam a ser liberadas pela medula ssea na circulao. Se a ingesta de ferro for insuficiente, se o intervalo interpartal for curto ou se o parto for complicado por hemorragia, a anemia por deficincia de ferro rapidamente se instalar.

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As consequncias da anemia ferropriva so srias, principalmente durante a gestao. Nveis baixos de hemoglobina que correspondem anemia moderada e grave so associados com ndices aumentados de mortalidade materno-fetal e doenas infecciosas. Nveis de hemoglobina abaixo de 9,5g/dL e at mesmo 11g/dL prximo ao termo podem estar relacionados a RN de baixo peso e prematuridade. Por outro lado, nveis elevados de hemoglobina (13g/dL) tambm esto relacionados com mau prognstico gestacional (prematuridade e baixo peso). Apesar da suplementao rotineira de ferro ou ferro com cido flico durante o pr-natal resultar em uma substancial diminuio na prevalncia de nveis de hemoglobina abaixo de 10 ou 10,5g/dL no terceiro trimestre, no foi ainda demonstrada melhora nos resultados maternos e perinatais. Diagnstico Hemograma: reduo de hematcrito e hemoglobina, com presena de hemcias hipocrmicas e microcticas. Em pessoas no gestantes, a deficincia de ferro pode ser medida por meio da dosagem de ferritina srica, ferro srico, transferrina e saturao de transferrina. A concentrao de ferritina srica um marcador do depsito de ferro. Na gestao ocorre queda fisiolgica dos nveis de sricos de ferritina, assim como dos nveis de ferro na medula ssea, inclusive em gestantes que ingerem diariamente suplementos com altas doses de ferro. Mesmo assim, a dosagem srica de ferritina o melhor fator a ser analisado para avaliar as reservas. Conduta O conduta face anemia por deficincia de ferro deve consistir em vrias aes, entre elas devem ser destacadas as mudanas de hbitos alimentares, diagnstico e tratamento das causas de perda sangunea, controle de infeces que contribuam para anemia, fortificao de alimentos e suplementao medicamentosa com ferro. Hemoglobina >11g/dL. Ausncia de anemia. Manter suplementao de 40mg/ dia de ferro elementar e 400g de cido flico, a partir da 20 semana, devido maior intolerncia no incio da gravidez. Recomenda-se a ingesto uma hora antes das refeies. Hemoglobina <11g/dL e >8g/dL: diagnstico de anemia leve a moderada. Solicitar exame protoparasitolgico de fezes e tratar parasitoses, se presentes. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240mg de ferro elementar/dia) de trs a seis drgeas de sulfato ferroso/dia, via oral, uma hora antes das principais refeies. Entre os efeitos colaterais mais importantes desse regime de alta dosagem de ferro esto os gastrointestinais, tais como epigastralgia, nuseas, vmitos, diarreia e obstipao. Para amenizar os efeitos colaterais, esquemas posolgicos alternativos, como administrao semanal, tm sido sugeridos e mostram-se to efetivos quanto a administrao diria na preveno da queda dos nveis de hemoglobina.

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Repetir o exame em 60 dias. Se os nveis estiverem subindo, manter o tratamento at hemoglobina atingir 11g/dL, quando dever ser mantida a dose de 60mg/ dia e repetir o exame em torno da 30 semana. Hemoglobina <8g/dL: diagnstico de anemia grave, a ser investigada e tratada em servio tercirio. SULFATO FERROSO: um comprimido = 200mg, o que corresponde a 40mg de ferro elementar.

Anemia megaloblstica
A anemia megaloblstica causada por um defeito na sntese de DNA, que afeta as clulas de renovao rpida, s quais se incluem os precursores hematolgicos e as clulas do epitlio gastrointestinal. Ocorre um desequilbrio entre crescimento e diviso celular, assim, enquanto o desenvolvimento citoplasmtico normal, a diviso celular lenta, levando desproporo observada entre o tamanho do ncleo e do citoplasma, a chamada dissociao ncleo-citoplasmtica. Estas alteraes ocorrem em todos os setores da hematopoese: eritroctico, granuloctico e megacarioctico. A consequncia dessa dissociao a eritropoese ineficaz, com consequente destruio eritrocitria j no meio intramedular. As deficincias de folato, de vitamina B12 ou de cobalamina so as causas mais comuns e mais importantes de anemia megaloblstica. O cido flico uma vitamina hidrossolvel encontrada em vegetais verdes, amendoins e fgado. Os depsitos de folato encontram-se primariamente no fgado e so suficientes para seis semanas. Aps trs semanas de dieta pobre em cido flico, os nveis sricos de folato comearo a declinar e as alteraes na eritropoese iniciaro aps aproximadamente 18 semanas. Durante a gestao, a deficincia de folato a causa mais comum de anemia megaloblstica, sendo a deficincia de vitamina B12 uma causa mais rara. A necessidade diria de folato fora do perodo gestacional de aproximadamente 50g, valor que aumenta de trs a quatro vezes durante a gestao. H um declnio na absoro do cido flico e em contrapartida um aumento da demanda em decorrncia do desenvolvimento fetal. Em geral, as manifestaes clnicas da anemia megaloblstica na gestao ocorrem antes do terceiro trimestre. Como na anemia ferropriva, pode-se suspeitar do diagnstico de anemia megaloblstica a partir de anamnese e exame fsico cuidadosos. Se a gestante for de risco para desenvolver anemia por deficincia de cido flico ou apresentar anemia moderada, deve-se procurar fazer o diagnstico antes das alteraes megaloblsticas se instalarem. A deficincia de ferro aumenta a morbidade materna em consequncia da anemia, o que pode se agravar muito no puerprio se a perda sangunea no parto for volumosa. O feto raramente afetado pela deficincia de folato e esse tipo de anemia no aumenta significantemente a morbidade perinatal.

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Diagnstico Hemograma: variaes na forma e tamanho dos eritrcitos (aniso e poiquilocitose, respectivamente), com possvel presena de macrovalcitos. Nos casos mais graves, possvel aparecimento de pontilhado basfilo e de restos nucleares. Macrocitose (VCM varia de 100 a 150dL) e anisocitose com ndice de RDW (Red Cell Distribution Width) aumentado. Neutrfilos podem apresentar hipersegmentao do ncleo (pleiocariocitose) e pode haver leucopenia, bem como plaquetopenia. Contagem de reticulcitos baixa. Em gestantes com anemia ferropriva com ausncia de microcitose, deve-se suspeitar de anemia megaloblstica associada. Dosagem de folato srico e do folato nas hemcias. Mielograma: presena de megaloblastos (clulas gigantes com grande quantidade de citoplasma e ncleo com caractersticas imaturas). A relao G:E (granulcitos/eritrcitos medulares) costuma estar invertida devido hiperplasia eritroide. Presena de metamielcitos gigantes, denominada de alterao de Tempka-Braun. Os megacaricitos podem ter tamanho aumentado, com poucos grnulos no citoplasma e alterao nuclear. Na colorao para ferro, os sideroblastos esto aumentados em nmero e contm maior quantidade de grnulos de ferro. Dosagem de bilirrubina: aumento da bilirrubina indireta. Desidrogenase lctica (DHL): aumentada devido hemlise intramedular. Conduta cido flico: a maioria dos suplementos vitamnicos prescritos na gestao contm 1mg de cido flico, quantidade suficiente para prevenir e tratar a deficincia de folato. Aps trs dias de tratamento com cido flico, usualmente ocorre uma reticulocitose e em seguida h a recuperao da hemoglobina. O valor do hematcrito deve aumentar em 1% por dia aps uma semana de tratamento. A resposta ao tratamento rpida, com melhora da anemia em uma semana. Na falta da resposta esperada ao tratamento, necessrio considerar a presena de outras deficincias concomitantes, pois a deficincia de cido flico geralmente cursa tambm com deficincia de ferro. Se aps uma semana de tratamento com cido flico a gestante no apresentar uma reticulocitose significante, a anemia ferropriva concomitante deve ser considerada. Profilaxia Nas regies em que a anemia megaloblstica na gestao for um problema comum, como por exemplo, em reas afetadas pela malria, o uso rotineiro justificado. Nesses locais, a prescrio rotineira de cido flico combinada com quimioprofilaxia antimalrica melhora o prognstico materno-fetal. A maioria dos suplementos vitamnicos prescritos na gestao contm 1mg de cido flico, quantidade suficiente para prevenir e tratar a deficincia de folato. Quantidades maiores de cido flico somente so recomendadas para pacientes com hemoglobinopatias que utilizem

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anticonvulsivantes, ou com gestaes gemelares, ou multparas com intervalo interpartal curto. Nesses casos, recomenda-se o uso de 5mg de cido flico.

Hemoglobinopatias
Em termos de estrutura, a hemoglobina uma protena tetramrica composta por dois pares de cadeias polipeptdeas ligadas por uma molcula do grupo heme. As cadeias polipeptdeas so chamadas de alpha(), beta(), gamma(), delta(), epsilon() e zeta(). A hemoglobina adulta (hemoglobina A) compreende 95% do total da hemoglobina e formada por duas cadeias e duas cadeias . Os outros 5% consistem de hemoglobina A2 (formada por duas cadeias e duas cadeias ) e hemoglobina fetal F (formada por duas cadeias e duas cadeias ). A hemoglobina F primria do feto e declina no terceiro trimestre de vida intrauterina atingindo o seu nadir alguns meses aps o nascimento. As hemoglobinopatias ocorrem quando h uma mudana na estrutura da cadeia peptdea ou uma falha em sintetizar uma cadeia especfica. Os genes que codificam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 16, e os que codificam as cadeias esto localizados no brao curto do cromossomo 11.

Anemia falciforme
A anemia falciforme uma das doenas hereditria mais comum no Brasil. A causa da doena uma mutao de ponto da globina beta da hemoglobina, originando no lugar da hemoglobina A (HbA) uma hemoglobina mutante denominada hemoglobina S (HbS). Em determinadas situaes, estas molculas alteradas podem sofrer polimerizao com falcizao (assumindo forma de foice, da o nome falciforme) das hemcias, ocasionando encurtamento da vida mdia dos glbulos vermelhos, fenmeno de vaso ocluso, episdios de dor e leso de rgos. A denominao ANEMIA FALCIFORME reservada para a forma da doena que ocorre em homozigose(SS), ou seja, a criana recebe de cada um dos pais um gene para hemoglobina S. Quando recebe de um dos pais um gene para hemoglobina S e do outro um gene para hemoglobina A ela apenas portadora do TRAO FALCIFORME, no tem a doena e no precisa de cuidados especiais. Alm disso, o gene da hemoglobina S pode combinar-se com outras alteraes hereditrias das hemoglobinas como hemoglobinas C, D, E Alfa e Beta Talassemias gerando combinaes que se apresentam com os mesmos sintomas da combinao SS. O conjunto de combinaes SS, SC, SD, S/Beta Talassemia e outras denomina-se DOENA FALCIFORME. A doena originou-se na frica e foi trazida s Amricas pela imigrao forada dos escravos, hoje encontrada em toda Europa e em grandes regies da sia. A doena falciforme faz parte de um conjunto de doenas que denominamos HEMOGLOBINOPATIAS. Os dados do Programa Nacional de Triagem Neonatal do Ministrio da Sade estimam que nasam por ano, no Brasil, em torno de 3 mil crianas com Doena Falciforme e 200 mil com Trao. Maiores prevalncias so encontradas nos estados da Bahia, Rio de Janeiro, Pernambuco, Minas Gerais e Maranho.

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Fisiopatologia da gravidez na Doena Falciforme A doena falciforme no contraindicao para gravidez, mas a gravidez uma situao potencialmente grave para as pacientes com doena falciforme, assim como para o feto e para o recm-nascido. Uma gravidez bem-sucedida depende do crescimento do feto num ambiente intrauterino saudvel, seguido por trabalho de parto e parto, quando a vida extrauterina pode ser mantida. O crescimento fetal timo assegurado pelos substratos materno liberados para a placenta. A quantidade de substrato que recebido pelo feto depende do fluxo sanguneo uterino para a placenta e do tamanho e integridade da membrana placentria. A placenta de mulheres com anemia falciforme diferenciada em tamanho, localizao, aderncia parede uterina e histologia. O tamanho pode estar diminudo devido reduo do fluxo sanguneo causada pela vaso-ocluso. As causas da maior incidncia de placenta prvia e de descolamento prematuro de placenta, que ocorre em todos os gentipos de doena falciforme so poucos conhecidas. As alteraes histopatolgicas da placenta incluem fibrose das vilosidades, infartos e calcificaes. A maior incidncia de aborto, retardo de crescimento intrauterino, parto prematuro e mortalidade perinatal pode ser explicada pela prpria fisiopatologia da doena falciforme. A leso da microvasculatura placentria pelas hemcias falcizados pode ser uma das causas de maior incidncia de aborto e de retardo de crescimento intrauterino. Outros fatores, tais como a ocorrncia de placenta prvia, o descolamento prematuro da placenta, a gestao mltipla, o consumo de lcool e drogas, o tabagismo, o estado nutricional materno antes da gravidez e o ganho de peso durante a gravidez tambm influenciam o crescimento intrauterino. A idade gestacional mdia dos fetos nascidos de mes com doena falciforme menor do que a de outros grupos devido a um grande nmero de nascimentos prematuros. O mecanismo exato pelo qual isso ocorre no bem estabelecido. Vrios eventos so associados com maior frequncia de trabalho de parto prematuro, tais como anemia, placenta prvia e descolamento prematuro de placenta. A ocorrncia de toxemia grave, que cinco vezes mais grave nestas pacientes, pode levar interrupo da gravidez devido ao risco materno e fetal. O nascimento prematuro associado tambm gestao mltipla, infeco urinria e corioamnionite. O tabagismo e o uso macio de narcticos so fatores predisponentes. A mortalidade perinatal tem diminudo ao longo das ltimas dcadas devido a vrios fatores. O mais importante o cuidado adequado da me. A avaliao do bem-estar fetal, o acompanhamento do crescimento intrauterino por meio de ultrassonografia e a monitorizao contnua durante o trabalho de parto ajuda a indentificar o feto em risco. Os bons cuidados do recm-nascido no perodo neonatal tm sido fundamentais para reduzir a taxa de mortalidade perinatal. O uso racional das transfuses de sangue tem papel importante em todo o processo. Complicaes clnicas relacionadas s Doenas Falciformes Durante a gravidez, as crises dolorosas podem se tornar mais frequentes. A anemia pode piorar devido a perdas de sangue, hemodiluio, depresso da medula ssea, por infeco ou inflamao, deficincia de folatos ou ferro e crises aplsticas.

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As infeces ocorrem em aproximadamente 50% das grvidas com doena falciforme. Os locais mais acometidos so o trato urinrio e o sistema respiratrio. Muitos pacientes com bacteriria assintomtica no incio da gravidez tornam-se sintomticas se no tratadas. A incidncia de prematuridade e baixo peso entre recm-nascidos de mes com bacteriria no tratadas maior. Esta e outras intercorrncias infecciosas devem ser identificadas e tratadas com antibiticos adequados para prevenir risco materno e fetal. Em pacientes SC ou Sbetatalassemia, nas quais a presena de esplenomegalia comum, pode ocorrer sequestro esplnico, com risco de vida para a me e para o feto. Nesses casos o diagnstico precoce do sequestro fundamental, sendo frequentemente necessrio o tratamento com transfuses de sangue. O exame fsico cuidadoso durante o pr-natal, para documentar o tamanho do bao, importante auxlio no diagnstico desta complicao. Pr-natal Na primeira consulta deve ser feita uma avaliao global da paciente. Devem ser objeto de especial ateno dos antecedentes obsttricos, as complicaes como insuficincia renal e hipertenso arterial, dependncia qumica, abuso de lcool ou de nacrticos e tabagismo. Os exames que devem ser feitos, nessa primeira consulta, incluem hemograma completo com contagem de reticulcitos; eletroforese de hemoglobina; exames para detectar leso renal e acometimento heptico; determinao dos estoques de ferro; glicemia, cido rico, sorologia para hepatite A, B e C, HIV l e ll, HTLV l e ll, rubola e sfilis, toxoplasmose, citomegalovirus, listeriose; e as da urina, urinocultura, MIF e teste para deteco de anticorpos contra eritrcitos. Recomenda-se manter o estoque de unidades de concentrado de hemcias fenotipadas compatveis com a paciente. A ultrassonografia para avaliao da idade gestacional de gravidez mltipla tambm deve ser realizada na primeira consulta. Aps avaliao global, a paciente deve ser orientada quanto aos fatores especficos que influenciam a gravidez como as necessidades nutricionais e a suplementao com vitaminas, assim como deve ser encaminhada para vacinao antipneumoccica, antitetnica e anti-hepatite B. Deve ser recomendada a manuteno de ingesto diria de lquidos para evitar desidratao. Na presena de cefaleia, edema, escotomas, dor abdominal, clicas e secreo vaginal mucosa, deve ser procurado atendimento mdico imediato, devido alta frequncia de toxemia e trabalho de parto prematuro. O intervalo entre as consultas em geral de duas semanas at a vigsima oitava semana e aps, semanal. Nessas consultas so monitorizados a presso arterial, o ganho de peso, a taxa de crescimento uterino (que pode ser confirmado por ultrasom). O exame de colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar adelgaamento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro.

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Propedutica auxiliar Trimestralmente so avaliados o hemograma completo, a contagem de reticulcitos, a urocultura, provas de funo heptica e renal, a glicemia, protenas totais e fraes, e sorologias. Solicitar tambm ultrassonografia, conforme a rotina. A Dopplervelocimetria deve ser realizada com 26 semanas e semanalmente aps 30 semanas, ou ento cardiotocografia semanalmente aps 28 semanas. O Perfil biofsico fetal deve ser acompanhado em caso de alteraes nos exames anteriores. O exame do colo do tero feito no segundo e terceiro trimestres para detectar adelgaamento e dilatao que podem indicar trabalho de parto prematuro. Conduta Caso todos exames estejam normais, fazer o acompanhamento com complementao vitamnica com cido flico 10mg/dia, clcio 500mg/dia, complexo B 2dg/ dia vitamina C e zinco. Trabalho de parto e parto As alteraes hemodinmicas da anemia e o dbito cardaco alto so acentuados durante a contrao. A dor pode ser controlada pelo uso liberal de analgsicos. A anestesia epidural eficaz para encurtar a durao do trabalho de parto. Frequentemente a funo cardaca est comprometida. A reposio de fludos deve ser feita durante todo o trabalho de parto e no parto, com o controle das funes pulmonares e cardacas. A monitorao fetal deve ser continuo, j que a insuficincia placentria comum. O parto vaginal o desejvel. A indicao de cesariana obsttrica. Os cuidados ps-parto incluem evitar tromboembolismo atravs da deambulao precoce, evitar anemia por perda de sangue e manter hidratao adequada. Transfuso de sangue Um importante e ainda no bem estabelecido aspecto dos cuidados das pacientes grvidas com doena falciforme a indicao de transfuso de sangue. As complicaes das transfuses como aloimunizao, precipitao de crises dolorosas e transmisso de infeces, tornam necessrio reavaliar o uso de transfuses profilticas. Na doena falciforme todos os tecidos e rgos esto em risco de sofrer leses isqumicas e as complicaes mdicas e obsttricas acontecem apesar do uso de transfuses de sangue. As transfuses tm sido indicadas para toxemia, gravidez gemelar, mortalidade perinatal prvia, septissemia, insuficincia renal aguda, bacteremia, anemia grave reduo em 30% dos nveis basais no hematcrito, ou este igual ou menor que 20, nveis de hemoglobina abaixo de 7g/dl, sndrome torxica aguda, hipxemia, cirurgia e angiografia.

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Fluxograma de acompanhamento da gestante com anemia falciforme por trimestre

Primeiro trimestre:
Aconselhamento gen co; Orientao nutricional; Suplementao c. flico; Hb/Htc; Urina I/Urocultura; Crise
Analgesia, O2 e Hidratao. No responsiva

Transfuso

Diagns co e tratamento de infeces.

USG precoce.
Crise
Analgesia, O2 e Hidratao. No responsiva

Segundo trimestre:
Controle Hb/Htc; Urina I/ Urocultura; USG morfolgico. Crise

Transfuso

Diagns co e tratamento de infeces . Analgesia, O2 e Hidratao.

No responsiva

Terceiro trimestre:
USG seriado para controle ILA e RCIU; Controle vitalidade fetal; Controle Hb/Htc; Urina I/ Urocultura.; Parto no termo

Transfuso

Diagns co e tratamento de infeces

Induo do parto se necessrio Analgesia e/ou anestesia peridural recomendados.

Considerar uso de cor coides para maturao pulmonar fetal.

Talassemia
A talassemia caracteriza-se pelo defeito na sntese da cadeia de globina, ocasionando anemia microctica. As talassemias so classificadas de acordo com a cadeia de globina afetada, sendo as mais comuns a -talassemia e a -talassemia. Indivduos heterozigotos frequentemente so assintomticos. A alfa talassemia uma doena frequente em descendentes da regio mediterrnea e atinge pelo menos 10% da populao do sudoeste do Estado de So Paulo. Em algumas regies do Pas, pode alcanar 20%. A alta frequncia e diversidade de portadores na populao brasileira devida s diferenas na composio tnica das regies e grande miscigenao ocorrida ao longo da histria do Brasil. Indivduos normais possuem quatro genes responsveis pela produo de globinas alfa. Anlises por tcnicas de hibridizao mostraram que os quatro genes alfa encontram-se dois em cada cromossomo 16. As formas de talassemia alfa so resultantes da deficincia de um, dois, trs ou quatro genes alfa. Seus portadores so caracterizados segundo o nmero de genes afetados em: portador silencioso alfa talassemia minor (um gene alfa afetado); talassemia alfa heterozigota (dois genes alfa afetados); doena de hemoglobina H (trs genes alfa afetados); e Sndrome de Hidropsia Fetal por Hemoglobina Barts (quatros genes alfa afetados).

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A beta talassemia a forma mais comum da doena. Assim como na alfa, indivduos heterozigotos geralmente so assintomticos e so diagnosticados por um aumento nos nveis de hemoglobina A2. Os heterozigotos para beta talessemia apresentam diferentes formas de expresso. Nos indivduos homozigotos, a sntese de hemoglobina A1 pode estar totalmente suprimida e esse estado conhecido como talassemia major ou anemia de Cooley. Nesse caso, h um aumento da hemoglobina F e da hemoglobina A2 e as pacientes so dependentes de transfuses sanguneas, apresentam hepatoesplenomegalia e alteraes sseas importantes, devidas elevada hematopoiese. Geralmente, no chegam idade adulta devido a complicaes cardiovasculares e infeces. Gestantes com beta talassemia minor apresentam anemia microctica que no interfere com a gestao. Podem apresentar uma maior incidncia de restrio de crescimento intrauterino e oligohidrmnio, mas o prognstico perinatal no se altera. Por outro lado, gestantes com beta talassemia intermediria apresentam esplenomegalia e anemia importantes, tornando-se dependentes de transfuses durante a gestao. Essa anemia pode ser suficiente para causar complicaes srias, como insuficincia cardaca. At recentemente, gestaes em mulheres com beta talassemia major eram extremamente raras devido gravidade da doena e atraso na maturao sexual em consequencia da deficincia hipotalmica e da anovulao. Com o advento de hipertranfuses e terapia de quelao de ferro, as gestaes tm sido possveis nessas gestantes. Porm s devem ser recomendadas para gestantes que possuam funo cardaca normal e que mantenham os nveis de hemoglobina em torno de 10g/ dL s custas de transfuses sanguneas.

Diagnstico Clnico
O curso das gestaes em portadoras de alfa talassemia minor semelhante ao de gestantes normais. Mesmo nas pacientes com doena da hemoglobina H, a gestao cursa de maneira favorvel, ainda que haja anemia importante. Propedutica auxiliar Hemograma: hemoglobina <11,0g/dL, VCM diminudo, microcitose na beta talassemia minor. Eletroforese de hemoglobina. Valores normais do perfil de ferro. Tratamento Durante a gestao, os nveis de hemoglobina devem ser mantidos em torno de 10g/dL. A suplementao de ferro rotineira deve ser evitada. J o cido flico pode ser utilizado e parece ser til para o aumento da hemoglobina periparto. Caso necessrio, indica-se transfuso. Como na anemia falciforme, o parto deve seguir a indicao obsttrica, no havendo indicao de cesrea eletiva.

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Fluxograma de avaliao das anemias

Microc ca

Hb/Htc
Normoc ca

Macroc ca Nvel cido flico

Re culcitos
Diminudos Dosar ferro e ferri na Aumentados Acompanhar Htc

Re culcitos
Aumentados

Diminudo Aumentado

Diminudos

Pesquisar decincia de ferro e cido flico

Suplementao de cido flico

Pesquisar outras causas de anemias Anlise de esfregao perifrico por patologista Eletroforese de hemoglobina para excluir hemoglobinopa as Contagem de re culcitos e dosagem de Vit B12

Excluir perdas sanguneas ocultas

Bilirrubinas e DHL para excluir hemlise

Anemia microangioptica
causada por pr-eclmpsia grave, eclmpsia, sndrome HELLP, prpura trombocitopnica trombtica e sndrome hemoltico urmica. A bilirrubina se encontra acima de 1,2mg/dL, e h presena significativa de esquizcitos em sangue perifrico (>5% no campo microscpico). O tratamento o do fator causal.

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DIABETES
O diabetes mellitus uma doena metablica crnica, caracterizada por hiperglicemia. responsvel por ndices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformaes fetais. O diabetes mellitus associado gravidez pode ser classificado como: Diabetes gestacional (diagnosticado durante a gravidez). Diabetes pr-gestacional (diabetes prvio gravidez: tipo 1, tipo 2 ou outros). O diabetes pr-gestacional representa 10% das gestantes com diabetes na gravidez e requer manejo adequado antes mesmo da mulher engravidar. No nvel da ateno bsica, as equipes devem estar atentas para com as mulheres diabticas que planejam engravidar, j que estas devem ser referenciadas para centros de ateno secundria ou terciria visando: compensao metablica, prconcepo; avaliao da presena de complicaes crnicas da doena; e orientao especializada para a preveno de malformaes fetais, incluindo o uso rotineiro de cido flico. importante que essas mulheres engravidem com nveis glicmicos adequados, com o objetivo de prevenir as malformaes fetais associadas hiperglicemia periconcepcional e as demais complicaes maternas e fetais associadas gravidez. Quanto mais descompensado estiver o controle glicmico destas mulheres no momento da concepo, maior o risco de abortamento e de malformaes do concepto. Mulheres com diabetes que engravidaram sem esse planejamento tambm devem ser encaminhadas a servio especializado prontamente. Diabticas com nefropatia ou vasculopatia devem ser orientadas a no engravidar.

Diabetes gestacional
O diabetes gestacional definido como a intolerncia aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. No Brasil, a prevalncia do diabetes gestacional em mulheres com mais de 20 anos, atendidas no Sistema nico de Sade, de 7,6% (IC95% 6,9-8,4 critrio da Organizao Mundial da Sade), 94% dos casos apresentando apenas tolerncia diminuda glicose e seis apresentando hiperglicemia no nvel de diabetes fora da gravidez. Rastreamento e diagnstico Embora no exista consenso sobre qual mtodo o mais eficaz para rastreamento e diagnstico do diabetes gestacional, as recomendaes a seguir oferecem uma alternativa efetiva para tal. O rastreamento deve ser iniciado pela anamnese para a identificao dos fatores de risco: Idade igual ou superior a 35 anos; ndice de massa corporal (IMC) >25kg/m2 (sobrepeso e obesidade);

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Antecedente pessoal de diabetes gestacional; Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau); Macrossomia ou polihidrmnio em gestao anterior; bito fetal sem causa aparente em gestao anterior; Malformao fetal em gestao anterior; Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diurticos tiazdicos); Sndrome dos ovrios policsticos; Hipertenso arterial crnica.

Na gravidez atual, em qualquer momento: Ganho excessivo de peso; Suspeita clnica ou ultrassonogrfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrmnio. Todas as gestantes, independentemente de apresentarem fator de risco, devem realizar uma dosagem de glicemia no incio da gravidez, antes de 20 semanas, ou to logo seja possvel. O rastreamento considerado positivo nas gestantes com nvel de glicose plasmtica de jejum igual ou superior a 85mg/dL e/ou na presena de qualquer fator de risco para o diabetes gestacional. Na ausncia de fatores de risco e glicemia de jejum 85mg/dL, considera-se rastreamento negativo e deve-se repetir a glicemia de jejum entre a 24 e 28 semana de gestao. Duas glicemias plasmticas de jejum 126mg/dL confirmam o diagnstico de diabetes gestacional, sem necessidade de teste de tolerncia. As gestantes com rastreamento positivo, ou seja, com glicemia plasmtica de jejum maior ou igual a 85mg/dL at 125mg/dL e/ou com qualquer fator de risco devem ser submetidas confirmao diagnstica com teste oral de tolerncia glicose aps ingesto de 75g de glicose anidra em 250300ml de gua, depois de um perodo de jejum entre 814 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmtica determinada em jejum, aps 1 hora e aps 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte so >95, 180 e 155, respectivamente, os achados de dois valores alterados confirmam o diagnstico. Um nico valor alterado indica a repetio do TOTG 75g 2h na 34 semana de gestao.

Quadro 30. Pontos de corte para o Teste de Tolerncia Glicose 75g Jejum 95mg/dL 1h 180mg/dL 2h 155mg/dL

Dois ou mais valores devem estar acima do normal para confirmao diagnstica. Recomenda-se ainda a dosagem de hemoglobina glicada nos casos de diabetes e gestao, devido sua associao, quando aumentada, com malformaes.

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Diabetes pr-gestacional
O diabetes pr-gestacional pode ser do tipo 1 ou 2, sendo que na maioria dos casos na gestao so do tipo 2, caracterizado por surgir em idades mais tardias, com resistncia perifrica insulina, deficincia relativa de insulina, obesidade e desenvolvimento de complicaes vasculares, renais e neuropticas. O diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, menos comum, caracteriza-se por surgir em idades mais precoces e por um processo autoimune que destri as clulas do pncreas, levando necessidade de insulinoterapia. Manejo do diabetes na gravidez Mulheres que apresentam diabetes gestacional devem ser encaminhadas para centros de ateno secundria. As gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional devem ser manejadas em centros de assistncia terciria por equipe multidisciplinar composta por mdico obstetra, endocrinologista, nutricionista, enfermeira obstetra e outros profissionais, dependendo da necessidade e gravidade do caso. As gestantes diabticas em acompanhamento em centros de ateno secundria ou terciria podero tambm ser acompanhadas pelas equipes de ateno bsica visando maior controle e aderncia aos tratamentos preconizados nos nveis de maior complexidade. No manejo da gestante diabtica devem ser adotadas as recomendaes descritas a seguir:
Dieta

O tratamento inicial consiste na prescrio de dieta para diabetes que permita ganho adequado de peso de acordo com o estado nutricional da gestante, avaliado pelo ndice de massa corporal (peso/altura2) pr-gravdico (quadro 31).
Quadro 31. Ganho de peso recomendado de acordo com o ndice de massa corporal prgravdico Estado Nutricional Inicial (IMC) Baixo Peso (BP) Adequado (A) Sobrepeso (S) Obesidade (O) Recomendao de ganho de peso (kg) total no 1 trimestre 2,3 1,6 0,9 Recomendao de ganho de peso (kg) semanal mdio no 2 e 3 trimestres 0,5 0,4 0,3 0,3 Recomendao de ganho de peso (kg) total na gestao 12,518,0 11,516,0 7,011,5 7,0

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CONSIDERAR Quando o ndice de massa corporal for normal, a ingesto calrica diria deve ser estimada na base de 3035Kcal/Kg. Em gestantes com sobrepeso ou obesas, devem ser recomendadas pequenas redues na ingesto calrica (dietas com 24kcal/Kg/dia no parecem induzir efeitos adversos ao feto). Gestantes magras (IMC <19) requerem ingesto calrica na base de 40kcal/Kg/ dia para prover ganho adequado de peso. A dieta deve ser fracionada em cinco a seis refeies dirias. A composio calrica diria inclui 4050% de carboidratos complexos ricos em fibras, 20% de protenas e 3040% de gorduras no saturadas. A distribuio calrica diria ser de 1020% no caf da manh, 2030% no almoo, 2030% no jantar e at 30% para lanches, incluindo um lanche ao deitar para evitar a hipoglicemia noturna se a mulher estiver em uso de insulina. Carboidratos de absoro rpida, como o acar comum, quando permitidos moderadamente a gestantes com bom controle metablico, devem entrar no clculo do valor calrico total da dieta. Adoantes artificiais no calricos podem ser utilizados. Adoantes Adoantes tm sido utilizados pelas gestantes, tanto por automedicao como por recomendao mdica. O quadro abaixo permite orientao mais acurada sobre os riscos, dada a variedade disponvel no mercado.
Quadro 32. Adoantes disponveis no mercado e seu grau de risco Risco Sacarina. C Ingesto diria aceitvel 5mg/kg/dia. Produtos disponveis e nomes comerciais Sacarina + ciclamato: Adocyl, Assugrin, Assugrin Tal & Qual, Dietil, Doce Menor, Sacaryl. Estvia + ciclamato + sacarina: Lowucar p 500g. Ciclamato. C 11mg/Kg/dia. Sacarina + ciclamato. stevia + ciclamato + sacarina. Acessulfame + ciclamato: Finett. Ciclamato + frutose + lactose: Frutak. Aspartame + agente de corpo: Aspasweet, Cristaldiet, Doce Menor Gold, Gold Adoce Fcil, Finn, Lowucar p, Stetic, Veado D Ouro, Zero Cal Branco. Aspartame + acar: Sugar Light. Sucralose + acessulfame: Lnea Sucralose. Acessulfame + ciclamato.

Aspartame.

B C em mulheres com fenilcetonria

40mg/kg/dia.

Sucralose. Acessulfame-K.

B B

15mg/Kg/dia. 15mg/Kg/dia.

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Stvia.

B (?)

5,5mg/Kg/dia.

Estvia + ciclamato + sacarina + carbohidratos: Stevita, Lowucar. Estvia + acar mascavo: Lowcar p 500g. Estvia + Ciclamato + sacarina: Lowcar Lquido.

Fonte: Torloni MR et al.

Atividade fsica A atividade fsica deve fazer parte da estratgia de manejo do diabetes na gestao. Gestantes sedentrias podem ser orientadas a iniciar um programa de caminhadas regulares ou equivalente e/ou exerccios de flexo dos braos, 20 minutos por dia. Gestantes que j praticavam exerccios regularmente podem mant-los, evitando os de alto impacto. 60% das gestantes com diabetes gestacional podem se manter euglicmicas, sem maiores riscos para a gravidez, somente com dieta e atividade fsica. Controle glicmico Nas gestantes com diagnstico de diabetes gestacional, o controle glicmico deve ser feito com glicemias de jejum e ps-prandiais semanais. O controle tambm pode ser realizado com avaliaes de ponta de dedo. Aps 7 a 14 dias de dieta, realizar perfil glicmico ambulatorial, por meio de glicemia de jejum, uma hora aps o caf e uma hora aps o almoo, sendo considerados anormais valores maiores ou iguais a 95mg/dL (jejum) e 140mg/dL (1 hora aps as refeies). Se a gestante apresentar um dos valores alterado com a dieta adequada, est indicada insulinoterapia. A medida da glicosria no til na monitorao do controle metablico na gravidez. Nas gestantes com diagnstico de diabetes pr-gestacional e naquelas em uso de insulina, o controle glicmico deve ser mais rigoroso, com medies dirias pela manh em jejum, antes do almoo, antes do jantar, uma ou duas horas aps o almoo e uma ou duas horas aps o jantar. Medies adicionais podem ser realizadas ao deitar e durante a madrugada (23h), especialmente em gestantes que apresentarem sintomas de hipoglicemia noturna. Para tal, as gestantes devem ser orientadas na monitorao domiciliar das glicemias capilares e para o uso adequado dos glicosmetros, devendo ser acompanhadas por pessoal de enfermagem treinado. Hipoglicemiantes orais Embora j existam estudos com o emprego de hipoglicemiantes orais na gravidez, como a gliburida, os mesmos ainda no devem ser utilizados na prtica clnica at que mais estudos possam confirmar a sua segurana. As mulheres que estiverem em uso dos mesmos devem interromp-los ao engravidar. Insulinoterapia Nas grvidas com diabetes gestacional, o tratamento com insulina deve ser in-

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dicado se aps duas semanas de dieta os nveis glicmicos permanecerem elevados, ou seja, glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora ps-prandial maior ou igual a 140mg/dL. As doses iniciais devem ser de 0,3 a 0,5U/Kg/dia, preferencialmente em mais de uma dose diria. Dividir o total de unidades em duas ou trs doses iguais de insulina NPH, aplicadas s 7h e 22h, ou s 7h, 12h e 22h. O crescimento fetal exagerado (circunferncia abdominal fetal maior ou igual ao percentil 75 em ecografia obsttrica realizada entre 29 e 33 semanas de gestao) tambm critrio para o uso de insulina. O objetivo da terapia com insulina manter os nveis de glicemia capilar 95mg/dL em jejum; 100mg/dL antes das refeies; 140mg/dL uma hora ps-prandial; e 120mg/dL duas horas ps-prandial. Durante a noite, os nveis glicmicos no podem ser menores que 60mg/dL. Nas gestantes pr-diabticas as necessidades de insulina so maiores e aumentam com a progresso da gravidez, devendo ser monitoradas de acordo com o perfil glicmico. Esquemas com doses mltiplas de insulina e associao de insulinas de ao intermediria e rpida podem ser usados quando necessrio, de acordo com o perfil glicmico. O uso de insulinas humanas recomendado. A dose total diria deve ser dividida em 2/3 pela manh e 1/3 tarde e noite. A dose do desjejum deve ser dividida em 2/3 de insulina de ao intermediria (ex.: NPH) e 1/3 de insulina regular. A dose da noite deve ser dividida ao meio com insulina regular antes do jantar e insulina NPH ao deitar. Diabticas pr-gestacionais em uso de insulinas ultrarrpidas (aspart, lispro) podem ser mantidas com o mesmo esquema.
Quadro 33. Exemplo de uso de insulina em gestante de 60Kg com dose de 0,3 a 0,5U/Kg/dia Manh (em jejum) Insulina NPH Insulina Regular 813 U 47 U Fim de tarde (s 18h) -----------3-5 U Noite (s 22h) 35 U -----------

Dependendo dos nveis glicmicos, outras doses podem ser necessrias, principalmente de insulina regular, para se atingir o objetivo teraputico. As gestantes em uso de insulina e seus familiares devem ser orientados para o reconhecimento de sinais de hipoglicemia. Na ocorrncia destes, deve ser realizada medio imediata da glicemia capilar se estiver disponvel o glicosmetro. Na ocorrncia de hipoglicemia e/ou sinais fortemente sugestivos da mesma, a gestante deve ingerir um copo de leite com acar. Principalmente nas portadoras de diabetes tipo 1, deve-se disponibilizar o glucagon para uso em casos mais graves (ex.: perda da conscincia).

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Controle Obsttrico e Avaliao Fetal

A frequncia do controle obsttrico depende do grau de comprometimento materno e/ou fetal. Mulheres com diagnstico de diabetes gestacional podem inicialmente ser monitoradas a cada duas semanas. Naquelas com diabetes pr-gestacional pode-se realizar um controle semanal ou a cada duas semanas conforme a evoluo clnica. A partir das 36 semanas, o controle deve ser ao menos semanal. O aumento na incidncia de alteraes hipertensivas na gestao com diabetes deve promover cuidados especficos para sua identificao e manejo. O bem-estar fetal se baseia fundamentalmente em manter a euglicemia materna. A avaliao fetal deve ser realizada dependendo da gravidade e das condies metablicas da gestante conforme segue:
Quadro 34. Indicao de avaliao fetal de acordo com gravidade do diabetes Diabetes gestacional bem controlado com dieta Ultrassonografia e ecografia inicial Incio da contagem de movimentos fetais Incio da avaliao do crescimento fetal Periodicidade da avaliao do crescimento fetal Cardiotocografia basal ou PBF incio Periodicidade da Cardiotocografia basal ou PBF Dopplerfluxometria de artria umbilical fetal Limite para o parto 1820 semanas ou no diagnstico no indicada 28 semanas Cada 4 semanas Gestantes diabticas insulino-dependentes sem vasculopatia 1820 semanas 2628 semanas 28 semanas Cada 4 semanas Gestantes diabticas insulino-dependentes com vasculopatia 1820 semanas 2628 semanas 26 a 28 semanas Cada 4 semanas

no indicada no indicada

32 semanas 2 vezes por semana, podendo alternar os dois exames no indicada Pode ser anterior ao termo dependendo das condies maternofetais

2832 semanas 2 vezes por semana, podendo alternar os dois exames Indicada Com evidncias de maturidade pulmonar ou 38 semanas

no indicada 40 semanas

Momento e via de Parto As gestantes com timo controle metablico e sem intercorrncias da gravidez podem aguardar a evoluo espontnea para o parto. O parto pode ser antecipado naquelas gestantes com controle metablico inadequado, vasculopatia, nefropatia ou histria de natimorto anterior. Em gestantes com diabetes de difcil controle e/ou comprometimento fetal, recomenda-se utilizar corticoide para maturao pulmonar fetal.

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Em gestantes diabticas insulino-dependentes com vasculopatia o parto ser realizado impreterivelmente at a 38a semana. A via do parto uma deciso obsttrica, sendo necessrio estimar o peso fetal por avaliao clnica e ultrassonogrfica. Se o peso fetal estimado por ultrassonografia for maior ou igual a 4.500g, pode-se considerar a realizao de cesariana. Durante o trabalho de parto deve-se estar atento para a evoluo no partograma. A presena de distrbios de parada ou demora podem ser os primeiros sinais de uma desproporo feto-plvica, diminuindo-se o limiar para realizao de cesariana para minimizar a ocorrncia de distocia de ombro e outras leses de parto. Gestantes em uso de insulina requerem ateno especialdurante o trabalho de parto

Gestantes em trabalho de parto espontneo

Realizar uma dosagem de glicemia na admisso; Suspender uso de insulina; Permitir ingesto de lquidos claros na fase de latncia; Iniciar soluo salina; Monitorar glicemia de 2/2 horas na fase de latncia e de 1/1 hora na fase ativa; Durante o trabalho de parto, os nveis de glicemia capilar devem ser mantidos entre 70 e 110mg/dL; Se glicemia <70mg/dL, iniciar infuso de soluo glicosada a 5 a 100150ml/h; Se glicemia>100mg/dL iniciar infuso de insulina intravenosa a 1,25U/h.

Induo programada do parto

A induo deve ser programada para o incio da manh; Se a induo for iniciada com algum mtodo de preparao do colo (ex.: misoprostol), manter a dieta e o regime usual de insulina at incio do trabalho de parto e depois seguir com protocolo de trabalho de parto espontneo; Se o parto for induzido com ocitocina, manter dose usual de insulina na noite anterior, suspender insulina no dia da induo e seguir com protocolo de trabalho de parto espontneo. A cesariana deve ser programada para o incio da manh; Suspender dieta na noite anterior. Oferecer um lanche reforado e lquidos em maior quantidade antes do jejum; Manter dose de insulina na noite anterior; Suspender insulina da manh; Soluo intravenosa de glicose a 5% 100150ml/h at o parto; Monitorar glicemia de 4/4h at o parto; Fluidos intraparto a critrio do anestesiologista.

Cesariana programada

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Ps-parto
O aleitamento natural deve ser estimulado. Observar os nveis de glicemia nos primeiros dias aps o parto, pois a maior parte das mulheres com diabetes gestacional no requer mais o uso de insulina. Seu uso estar indicado caso ocorra hiperglicemia no perodo de ps-parto. Neste caso deve-se iniciar o tratamento com um tero da dose total de insulina que a mulher vinha usando. fundamental a orientao de retorno para avaliao a partir de seis semanas aps o parto, para que o estado de regulao da glicose seja reavaliado empregandose o teste oral de tolerncia com 75g de glicose (TOTG 75). A classificao do estado de regulao da glicose feita de acordo com as categorias diagnsticas vigentes. Cerca de 40% das mulheres que apresentam diagnstico de diabetes gestacional se tornaro diabticas em at 10 anos aps o parto e algumas j ficam diabticas aps a gestao vigente. Da a necessidade de acompanhar estas mulheres com estudo da glicemia de jejum anual pelo resto da vida ou at a confirmao do diagnstico.

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TIREOIDOPATIAS
O exame inicial de uma gestante no pr-natal deve incluir sempre a palpao da tireoide ao exame da regio cervical. Cerca de 0,2% das gestaes podem cursar com patologias tireoidianas, e assim o exame fsico e a anamnese podem ajudar no diagnstico. A doena tireoidiana materna pode ter efeitos adversos na gravidez e no feto, aumentando o risco de abortamento e a mortalidade perinatal. O rastreio universal de gestantes para doenas da tireoide no preconizado, mas a pesquisa destas patologias em determinados grupos especficos que possuem maior risco (gestantes com histria pessoal ou familiar de patologias da tireoide) fortemente recomendada. O manejo das doenas tireoidianas durante a gestao requer cuidados especiais porque a gravidez produz alteraes importantes na funo desta glndula. Essas alteraes implicam modificaes da tireoide, que pode estar discretamente aumentada. As dosagens hormonais podem revelar diminuio do hormnio tireo-estimulante (TSH) no primeiro trimestre, mas ele retorna ao normal ao longo da gestao. O nvel de hormnios tireoidianos totais tambm pode sofrer uma elevao, mas a triiodotironina (T3) e a tireoxina (T4) livres permanecem dentro da faixa da normalidade. As dificuldades de diagnstico na gravidez podem ocorrer tambm devido semelhana entre as queixas tpicas da gestao e sintomas do hipotireoidismo (fadiga, letargia, priso de ventre) e do hipertireoidismo (irritabilidade, ansiedade, taquicardia, aumento da tireoide). Portanto, a interpretao dos resultados de testes de funo tireoidiana durante a gestao deve ser feita com cuidado. O quadro abaixo auxilia no diagnstico diferencial.

Quadro 35. Interpretao dos exames para diagnstico diferencial de tireoidopatias na gravidez

Dosagem T4 livre T4 total TSH

Gravidez Normal N A N

Hipotireoidismo D D A

Gravidez + Hipotireoidismo D D/N A

Hipertireoidismo A A D

Gravidez + Hipertireoidismo A A D

N normal; D diminudo; A aumentado. Fonte: LINHARES E. Dosagens Hormonais em Ginecologia e Obstetrcia, 1993

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Fluxograma de rastreamento para disfuno na gestao e ps-parto

Incio da gestao (12 - 20 semanas) Ac-/TPO + T4 livre + TSH Ac-/TSH + T4 livre normal TSH > 4

Ac+/TSH < 2

Ac+/TSH 2-4 Tratamento com L-T4 e acompanhar no PP

No acompanhar T4 livre normal baixo para IG T4 livre e TSH em 6 meses e acompanhar no PP Tratamento com L-T4 e acompanhar no PP

Hipotireoidismo
O hipotireoidismo complica de 0,1 a 0,3% das gestaes. De maneira geral, a principal causa de hipotireoidismo a doena autoimune conhecida como Tireoidite de Hashimoto. A remoo cirrgica da tireoide, o tratamento prvio com iodo radioativo e a deficincia nutricional de iodo, embora menos frequentes, tambm causam hipotireoidismo. O hipotireoidismo no tratado ou inadequadamente tratado tem sido correlacionado com maior risco de abortamento, pr-eclmpsia, descolamento prematuro da placenta, crescimento intrauterino restrito, prematuridade e natimortalidade. necessrio o tratamento precoce do hipotireoidismo na gravidez, devido sua associao com diminuio do coeficiente cognitivo de filhos de mes hipotireodeias. Diagnstico Os sintomas do hipotireoidismo podem ser mascarados pelo estado hipermetablico da gestao. Sintomas moderados incluem ganho de peso modesto, letargia, diminuio na capacidade de se exercitar e intolerncia ao frio. Em mulheres com sintomas mais importantes pode-se encontrar constipao, rouquido, perda de cabelo, pele seca e unhas descamativas. Exames laboratoriais so o mtodo preferencial para a confirmao diagnstica. A dosagem do TSH mais sensvel do que o T4 livre para detectar o hipotireoidismo. Se o TSH estiver alterado, deve-se dosar o T4 livre. Mulheres com diagnstico de hipotireoidismo antes da gestao devem ter seu TSH avaliado na primeira consulta pr-natal e depois a cada novo trimestre. Quase metade destas gestantes necessitar aumento da dosagem de reposio de tireoxina durante a gravidez.

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Tratamento O objetivo do tratamento da gestante com hipotireoidismo obter o eutireoidismo clnico e laboratorial. O medicamento de escolha a tireoxina livre e a dose de ataque de 1.02.0g/kg/dia. O TSH dosado a intervalos de seis a oito semanas e a dose ajustada em incrementos de 2550g. O alvo do tratamento ter uma dosagem de TSH entre 0,5 e 2,5mU/L. A tireoxina deve ser ingerida pela manh, em jejum e por pelo menos quatro horas no deve haver ingesto de ferro, clcio, alumnio ou produtos derivados de soja, pois diminuem sua absoro. Seguimento Depois do parto, a dosagem de tireoxina deve retornar aos nveis pr-gravdicos e deve-se avaliar os nveis de TSH em seis a oito semanas ps-parto. O aleitamento materno no est contraindicado para mulheres em tratamento para hipotireoidismo. Recomenda-se o monitoramento peridico com dosagem anual do TSH, dado que mudanas de peso e idade podem alterar a funo tireoidiana.

Hipertireoidismo
O hipertireoidismo acomete cerca de 0,2% das gestaes. A Doena de Graves a causa mais comum de hipertireoidismo durante a gravidez e responsvel por 95% dos casos. Outras causas de hipertireoidismo durante a gestao so a doena trofoblstica gestacional, o adenoma txico e a tireoidite viral (de Quervain). A importncia do diagnstico e tratamento do hipertireoidismo durante a gestao a sua associao com abortamento, prematuridade, crescimento intrauterino restrito, preclmpsia, natimortalidade e falncia cardaca. Mulheres com hipertireoidismo no controlado devem adiar a gravidez at que sua doena esteja sob controle. A Doena de Graves uma doena autoimune rgo-especfica com formao de anticorpos estimuladores da tireoide. Esses anticorpos simulam o TSH, tm a capacidade de estimular a funo tireoidiana e podem cruzar a placenta e causar Doena de Graves neonatal. No ltimo trimestre de gestao pode ocorrer remisso espontnea do hipertireoidismo, permitindo a suspenso da medicao. Diagnstico Os sintomas de hipertireoidismo incluem taquicardia, nervosismo, tremores, intolerncia ao calor, perda de peso, bcio, diarreia, palpitaes, exofitalmia e hipertenso arterial. Embora a nusea seja comum no incio da gestao, a ocorrncia de hiperemese gravdica com perda de peso pode significar a presena desta patologia. Como em geral o diagnstico clnico difcil, a dosagem laboratorial do TSH, do T4 livre e do ndice de tireoxina livre so importantes para confirmar a presena do hipertireoidismo.

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Tratamento O objetivo do tratamento do hipertireoidismo durante a gravidez manter a gestante eutireoidea com o T4 livre no nvel superior da normalidade para evitar o hipotireoidismo fetal ou neonatal. As principais drogas antitireoidianas utilizadas para o tratamento so o propiltiuracil (PTU) e o metimazol. Ambas so tionamidas, mas o PTU preferido por sua menor passagem pela barreira placentria. Reaes adversas ocorrem em cerca de 3 a 12% das gestantes em uso destas drogas, variando desde reaes leves e frequentes (erupes cutneas, prurido, intolerncia gstrica, leucopenia e anemia) at quadros incomuns e mais graves (agranulocitose), quando a medicao deve ser suspensa. A dosagem inicial do PTU de 100 a 200mg a cada 8 horas e a dose total diria deve ser de 300 a 600mg, dependendo da severidade da doena. A melhora clnica vista em quatro semanas e a normalizao do TSH ocorre entre seis e oito semanas. Beta-bloqueadores podem ser utilizados nos casos graves para melhorar os sintomas cardiovasculares e devem ser retirados aps o ajuste da dose do PTU. importante o cuidado de evitar o supertratamento porque pode resultar em hipotireoidismo materno e fetal. Outras formas de tratamento so raramente utilizadas durante a gravidez e a ablao radioativa contraindicada porque pode destruir a tireoide fetal. Seguimento Mulheres com Doena de Graves devem ser seguidas depois do nascimento, porque pode ocorrer a recorrncia ou o agravamento dos sintomas nos primeiros meses aps o parto. As mulheres assintomticas devem ter o TSH e o T4 livre dosados cerca de seis semanas aps o parto. O aleitamento materno no est contraindicado, mas a medicao deve ser tomada aps a mamada e deve ser dado um intervalo de trs horas at a prxima mamada, para diminuir a concentrao da medicao no leite materno.

Crise tireotxica
A crise tireotxica durante a gravidez uma emergncia obsttrica caracterizada por estado de extremo metabolismo. Ocorre em 10% das gestantes com hipertireoidismo e est associada com alto risco de falncia cardaca materna. O diagnstico deve ser suspeitado quando a gestante apresenta uma combinao de sintomas tais como febre, confuso mental, tonteiras, nuseas, diarreia e arritmias cardacas. A infeco pode precipitar o aparecimento dos sintomas e deve ser sempre descartada. O tratamento adequado da crise tireotxica feito com combinao de medicamentos e medidas de suporte (oxignio, hidratao venosa, reposio de eletrlitos, antipirticos e compressas frias). O tratamento deve ser feito em uma unidade de tratamento intensivo. PTU 1g pode ser dado oralmente ou, aps ser macerado, por sonda nasogstrica, e depois continuado com doses de 200mg a cada 6 horas. Pode-se associar o Iodeto de Sdio IV 500mg a 1g a cada 8 horas. Vrios autores recomendam o uso de quatro doses de dexametasona 2mg IV a cada 6 horas para ajudar a bloquear a converso perifrica de T4 para T3. O tratamento com -bloqueadores para controlar a taquicardia materna reservado geralmente para as gestantes com frequncia cardaca de 120bpm ou maiores.

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CARDIOPATIAS
No Brasil, a incidncia de cardiopatia na gravidez de 4,2%, oito vezes maior quando comparada a estatsticas internacionais, principalmente em funo da cardiopatia secundria doena reumtica, cuja proporo na gravidez estimada em 50% entre outras cardiopatias. Universalmente, a cardiopatia considerada a maior causa no obsttrica de morbidade e mortalidade materna. Quanto maior a sobrevida das mulheres com cardiopatias congnitas ou adquiridas, maior dever ser a ateno dos mdicos quanto s dificuldades que estas enfrentaro durante a gravidez. Sempre que possvel, as mulheres com leses cardacas j diagnosticadas devem ser orientadas, previamente, sobre os riscos durante a gravidez. As mulheres grvidas, sem doenas, realizam acompanhamento pr-natal nas unidades bsicas de ateno sade, mas as mulheres com doena cardaca prvia ou suspeita, ou outros sintomas sugestivos de cardiopatia (na gravidez) devem ser encaminhadas a um centro especializado. A assistncia pr-natal deve obedecer rotina habitual, tendo-se o cuidado de afastar os fatores que precipitam as complicaes cardiovasculares, como: anemia, arritmias, infeco e hipertireoidismo. De acordo com as exigncias do quadro clnico, recomendam-se consultas simultneas com obstetra e cardiologista.

Modificaes gravdicas gerais

O conhecimento da fisiologia normal da gestao fundamental para estabelecer o tratamento das gestantes com doena cardaca. As alteraes hemodinmicas ocorrem durante a gravidez, parto e puerprio. Essas mudanas comeam durante as primeiras seis a oito semanas de gestao e atingem o seu pico no final do segundo trimestre. As alteraes hemodinmicas podem se tornar clinicamente evidentes em algumas cardiopatas preexistentes.

Volume sanguneo
O volume sanguneo aumenta cerca de 45% a partir do primeiro trimestre da gestao. A atividade de renina plasmtica e os nveis de aldosterona aumentam, mediados tanto por estrgeno como progesterona, influenciando a reabsoro de sdio e o aumento da gua corporal total. O aumento do volume plasmtico maior do que o aumento de glbulos vermelhos, contribuindo para a queda na concentrao da hemoglobina materna (originando a anemia fisiolgica da gravidez). A hipervolemia da gestao um mecanismo de adaptao materna ao sistema tero-placentrio e tem importantes implicaes clnicas, observando-se uma correlao direta entre crescimento fetal intrauterino/peso ao nascimento e magnitude da expanso volmica.

Dbito cardaco
O dbito cardaco (DC) comea a se elevar em torno da 10 a 12 semanas de gestao, com aumento mximo entre as 20 e 24 semanas. Esse aumento do DC da ordem de 30 a 50% e se mantm at o final da gravidez. O volume sistlico o maior

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responsvel pelo aumento do dbito cardaco, na primeira metade da gestao; a seguir, a frequncia cardaca desempenha papel importante neste aumento at o termo da gestao.

Resistncia vascular sistmica e presso sangunea

Na gestao ocorre queda na resistncia vascular sistmica. A dilatao arteriolar da gravidez tem sido atribuda aos componentes estrognicos, prolactina e ao aumento dos nveis de prostaglandinas circulantes (PGE2 e PGI2), que reduzem a resposta vascular angiotensina II. A presso arterial tipicamente diminui, desde o incio da gestao at o final do segundo trimestre, geralmente ficando 10mmHg abaixo dos nveis basais. A diminuio da presso arterial mediada por uma queda na resistncia vascular sistmica induzida por alteraes hormonais e pela adio de um circuito de baixa resistncia atravs da circulao tero-placentria.

Frequncia cardaca
Durante a gestao ocorre aumento da atividade simptica basal e reduo da atividade parassimptica sobre o corao, observando-se elevao mdia da frequncia cardaca em torno de 16 batimentos por minuto, alm de reduo significativa de sua variabilidade.

Quadro clnico e diagnstico da cardiopatia na gravidez

As modificaes anatmicas e funcionais do aparelho circulatrio durante a gestao acarretam alteraes clnicas que podem simular uma cardiopatia. Assim sendo, nem sempre fcil estabelecer o diagnstico da doena cardaca durante a gravidez. Essas alteraes hemodinmicas associadas gestao explicam os principais sinais e sintomas que ocorrem na gestante, tais como: menor capacidade fsica, cansao, dispneia, palpitao, tontura, edema de membros inferiores e lipotimia. A gravidez favorece o aparecimento de sopros funcionais (principalmente um sopro sistlico fisiolgico, por sobrecarga volmica), o aparecimento de terceira bulha e o aumento na intensidade e/ ou desdobramento de bulhas. No entanto, sopros diastlicos normalmente se associam a leses cardacas anatmicas. Quando suspeitar de cardiopatia na gestao?

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Os principais sinais e sintomas sugestivos de cardiopatia na gravidez so: Presena de sopro diastlico. Cardiomegalia inequvoca ao Raio X de trax. Presena de sopro sistlico grau III ou IV, rude e com irradiao. Presena de fibrilao atrial ou arritmia cardaca grave. Progresso rpida da dispneia. Dispneia paroxstica noturna. Dor precordial ou sncope aps esforo fsico. Cianose e estertores pulmonares.

Com estes critrios o obstetra pode fazer o diagnstico de doena cardaca na grande maioria dos casos. Uma vez constatada sua presena, torna-se necessrio estabelecer os diagnsticos etiolgico, anatmico e funcional da cardiopatia.

Diagnstico etiolgico
Estabelece a causa da doena cardaca como, por exemplo, reumtica, congnita ou chagsica.

Diagnstico anatmico
Estabelece as leses anatmicas existentes, como, por exemplo, estenose mitral, insuficincia mitral, estenose artica ou grau de cardiomegalia.

Diagnstico funcional
Constitui elemento de prognstico importante na gestao e visa estabelecer a capacidade funcional do corao. As gestantes so classificadas em classe funcional de I a IV, segundo a capacidade de realizar esforo fsico: Classe I: gestantes com doena cardaca e sem limitao para atividade fsica. Classe II: discreta limitao para atividade fsica. Classe III: grande limitao frente a um esforo fsico. Classe IV: incapacidade de realizar qualquer atividade sem apresentar sintomas de insuficincia cardaca.

Durante a gravidez normal, testes no invasivos do corao podem incluir um eletrocardiograma, uma radiografia torcica e um ecocardiograma. O eletrocardiograma pode revelar uma mudana para esquerda do eixo eltrico, especialmente durante o terceiro trimestre, quando o diafragma empurrado para cima pelo tero. A radiografia do trax deve ser evitada de rotina, principalmente no primeiro trimestre. A ecocardiografia um instrumento precioso para o diagnstico e avaliao de suspeita de doena cardaca na gestante grvida. Alteraes normais atribuveis gravidez incluem: aumento do ventrculo esquerdo (massa e dimenses), aumento da frao de ejeo, aumento dos dimetros das cmaras direitas e consequente dilatao do anel tricspide e insuficincia tricspide.

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Classificao das cardiopatias, de acordo com o risco de mortalidade materna

Cardiopatias com alto risco gravidez (morbiletalidade materno-fetal de 50 a 70%): hipertenso arterial pulmonar grave, Sndrome de Eisenmenger, Sndrome de Marfan com envolvimento artico, aneurisma da aorta, cardiopatia congnita cianognica no operada, cardiomiopatia dilatada ou hipertrfica importante, coarctao de aorta grave. Cardiopatias com risco intermedirio gravidez (a taxa de mortalidade materna pode alcanar 15% e a de morbidade 50%): cardiopatia congnita acianognica (no operada) com repercusso, estenose mitral classes III e IV, estenose artica, infarto antigo do miocrdio, Sndrome de Marfan com aorta normal, doena de Takayasu, teraputica com anticoagulante indispensvel (por exemplo, prtese valvar mecnica), presena de fibrilao atrial associada a insuficincia cardaca e disfuno valvar. Cardiopatias de menor risco (risco aceitvel): portadoras de prolapso de valva mitral, cardiopatias congnitas sem repercusso hemodinmica, valvopatia reumtica do tipo insuficincia (mitral e artica), arritmia cardaca em corao anatomicamente normal, valva biolgica normofuncionante.

Doena Valvar Cardaca na Gravidez

Normalmente, os parmetros clnicos relacionados com mau prognstico materno em portadoras de valvopatias so: classe funcional III e IV, hipertenso pulmonar, fibrilao atrial, antecedente de tromboembolismo e/ou endocardite infecciosa. As leses regurgitantes leves ou moderadas, como insuficincia mitral e artica, geralmente cursam sem complicaes durante a gravidez; no entanto, as leses estenticas (estenose mitral e artica) apresentam pior evoluo clnica e tendem a ser mal toleradas. Nas leses regurgitantes, a evoluo clnica relaciona-se basicamente preservao da funo ventricular, enquanto nas leses estenticas associa-se ao grau anatmico da leso. Na gestao, a gravidade da estenose acentuada pelo aumento do dbito e da frequncia cardaca. Na gestante com estenose mitral de grau moderado a grave (rea valvar menor que 1,5cm2), o aumento da presso no trio esquerdo pode resultar em edema pulmonar e tambm predispor a arritmias cardacas, como flutter ou fibrilao atrial, com aumento da morbidade e mortalidade. A terapia atravs de frmacos inclui o uso de betabloqueradores sem atividade simpaticomimtica intrnseca como: propranolol, em dose inferior a 80mg/dia, ou atenolol, na dose de 50 a 100mg/dia. O uso cuidadoso de diurticos pode ser considerado, dando-se preferncia aos diurticos de ala como a furosemida (dose mdia e fracionada de 40 a 60mg/dia). Alm disso, recomenda-se restrio cautelosa da ingesto de sal e limitao da atividade fsica. Um episdio de arritmia, como a fibrilao atrial aguda de alta frequncia, deve ser tratado como emergncia, para se evitar edema agudo dos pulmes. A cardioverso eltrica (50 a 100J) o procedimento de escolha e pode ser realizada em qualquer fase da gestao. Nos casos de congesto pulmonar refratria ao tratamento clnico, recomenda-se a valvoplastia por cateter-balo.

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Os sintomas principais da estenose crtica da valva artica so: dispneia, dor torcica e sncope. Como na estenose mitral, o ecocardiograma o exame de escolha para o diagnstico e avaliao da gravidade da leso. Gestantes com gradiente sistlico maior ou igual a 75 mmHg e rea valvar menor ou igual a 1cm2 apresentam alta incidncia de complicaes durante a gravidez e o parto, devendo-se considerar o tratamento intervencionista. A indicao de cirurgia cardaca em gestantes portadoras de valvopatias indiscutvel nos casos de insuficincia cardaca, congesto pulmonar ou baixo dbito refratrios ao tratamento clnico e nas indicaes clssicas de endocardite infecciosa.

Cardiopatias Congnitas
A doena cardaca congnita corresponde a 10% dos defeitos cardacos orgnicos na gravidez, sendo responsvel por 0,5 a 1% das mortes maternas por razes no obsttricas. A evoluo materno-fetal determinada pelos seguintes fatores: tipo de cardiopatia, cianose, funo ventricular, arritmia, hipertenso arterial pulmonar e correo cirrgica prvia. As cardiopatias acianognicas mais observadas na gravidez so: comunicao interatrial, comunicao interventricular, persistncia do canal arterial, estenose pulmonar, estenose artica e coarctao da aorta. Complicaes clnicas podem ocorrer durante a gestao, parto e puerprio, inerentes cardiopatia e prpria gravidez (sndrome hipercintica). Destacam-se a insuficincia cardaca, os distrbios do ritmo cardaco e a maior possibilidade de endocardite infecciosa e tromboembolismo. Entre as cardiopatias congnitas cianognicas, a Tetralogia de Fallot a mais frequente, pois cerca de 5% das mulheres alcanam a idade reprodutiva sem correo prvia. O prognstico materno grave quando h sncope, hematcrito superior a 60%, saturao arterial perifrica de oxignio menor que 80% e presso sistlica do ventrculo direito maior que 100mmHg. O trabalho de parto, o perodo expulsivo e o puerprio imediato conferem especial risco, uma vez que qualquer reduo na presso arterial e na resistncia vascular sistmica pode aumentar o shunt direita/esquerda (com piora da hipoxemia) e levar ao bito materno. Cabe ressaltar que a correo cirrgica total ou parcial desta cardiopatia melhora a evoluo materna e promove ntida reduo da mortalidade fetal, devendo ser realizada antes da gravidez.

Doena de Chagas
nos centros urbanos e de 23 a 58% nas reas endmicas, dependendo da regio geogrfica considerada. O percentual de transmisso congnita entre mes chagsicas varia de 1,6 a 18,5% em diferentes pases. Cerca de dois teros das gestantes infectadas (entre 11 e 40 anos) apresentam a forma indeterminada da doena, coincidindo com o perodo reprodutivo, e 30% delas desenvolvem a doena crnica (cardaca e/ ou digestiva). O prognstico da gravidez depende, fundamentalmente, da forma clnica da doena e do grau de acometimento do sistema de conduo e ou do miocrdio. As
A prevalncia de gestantes infectadas pelo Tripanossoma cruzi varia de 2 a 11%

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manifestaes da doena na gravidez variam desde soro positivo a alteraes eletrocardiogrficas (por exemplo: bloqueio atrioventricular, bloqueio de ramo direito e ntero-superior esquerdo, alteraes de repolarizao ventricular), arritmias, insuficincia cardaca, tromboembolismo e morte sbita. As arritmias mais frequentes so as ventriculares e mesmo na gestao recomenda-se o uso de amiodarona (dose mxima de 600mg/dia por via oral) para gestantes sintomticas com arritmia complexa e/ou disfuno ventricular esquerda. O implante de marcapasso e a cardioverso eltrica, quando indicados, podem ser realizados em qualquer poca da gestao. O tratamento da insuficincia cardaca semelhante ao realizado fora da gestao, exceto quanto ao uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina ou bloqueadores dos receptores de angiotensina. As drogas preconizadas so: digital e hidralazina para reduzir a ps-carga, nitratos para reduzir a pr-carga, diurticos como a furosemida e, nas emergncias, recomenda-se o uso de dobutamina (6 a 10mg/Kg/min). No caso de insuficincia cardaca com baixa frao de ejeo (ao ecocardiograma) e importantes alteraes eletrocardiogrficas, refratrias teraputica, desaconselha-se a gravidez.

Cardiopatia isqumica
A incidncia de infarto agudo do miocrdio (IAM) durante a gravidez e o puerprio de 1/10.000 a 1/30.000 partos. Isto se deve principalmente baixa prevalncia de aterosclerose coronria entre mulheres jovens. Os principais fatores de risco para doena arterial coronria, nas mulheres abaixo de 50 anos, incluem: tabagismo, hipercolesterolemia, nveis baixos de lipoprotenas de alta densidade, hipertenso arterial sistmica, diabetes mellitus, histria familiar de doena arterial coronria, toxemia gravdica, uso de anticoncepcionais orais, hiper-homocisteinemia, anticoagulante lpico e fibrinognio elevado. A mortalidade materna por IAM, na gestao, varia entre 21 e 35%, e a fetal estimada em 19%. O tratamento do infarto (na gravidez) obedece basicamente as diretrizes para o tratamento convencional. A reperfuso miocrdica, por intermdio de medidas farmacolgicas (trombolticos) e/ou mecnicas (angioplastia ou cirurgia), realizada dentro das primeiras horas aps ocluso coronria, melhora a hemodinmica, reduz o tamanho do infarto e a mortalidade, sendo o benefcio relacionado ao grau de reperfuso obtido. No h comprovao de que os trombolticos possam ser teratognicos, contudo podem provocar hemorragia materna grave se utilizados por ocasio do parto, parto pr-termo e perda fetal. A angioplastia primria, apesar do elevado ndice de sucesso e da baixa incidncia de complicaes, dever ser realizada em centros hospitalares adequados, por equipes capacitadas e com retaguarda cirrgica; considerando-se tambm o risco da radiao ionizante para o feto.

Miocardiopatia periparto
A miocardiopatia periparto o aparecimento sbito de insuficincia cardaca congestiva e dilatao ventricular esquerda, que pode se iniciar desde o ltimo trimestre da gestao at o sexto ms do puerprio, em gestantes sem doena cardaca prvia.

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um diagnstico de excluso. Quadro clnico = ICC clssica. Etiologia incerta: viral, autoimune, humoral, nutricional. Durante a gestao indica-se o tratamento convencional, exceto com inibidores de ECA e nitroprussiato de sdio. Recomenda-se: diurtico, vasodilatador, cardiotnico, anticoagulante.

Drogas de Ao Cardiovascular
Diurticos (risco C e D)
So utilizados na gravidez em situaes especiais, como insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, congesto pulmonar secundria estenose mitral e hipertenso arterial crnica. Efeitos colaterais: hiponatremia, hipocalemia, hiperuricemia, alcalose metablica, hiperglicemia, reduo do volume plasmtico e da perfuso placentria. Diurticos osmticos, mercuriais, inibidores da anidrase carbnica e antagonistas da aldosterona no devem ser administrados a gestantes. A furosemida segura, podendo ser prescrita durante todo o ciclo gravdico-puerperal.

Digitlicos (risco C)

Atravessam a barreira placentria. Podem predispor ao trabalho de parto prematuro, pelo efeito inotrpico positivo no miomtrio.

Drogas vasoativas (risco C)

Podem predispor ao trabalho de parto prematuro, devido diminuio do fluxo placentrio.

Beta-bloqueadores (risco C)

Escolha seletiva: Pindolol. Podem estar associados com restrio de crescimento intrauterino, trabalho de parto prematuro, bradicardia fetal e hipoglicemia fetal.

Antiarrtmicos (risco C)

Lidocana, quinidina, procainamida, mexiletine, propafenona, adenosina, amiodarona, verapamil. A maioria dos antiarrtmicos pode ser empregada durante a gestao, no entanto o tratamento deve ser criterioso, com avaliaes clnicas peridicas para prevenir efeitos colaterais, muitas vezes srios.

Inibidores da enzima de converso da angiotensina

So formalmente contraindicados na gestao.

Anticoagulao
A anticoagulao permanente em gestantes cardiopatas recomendada quando os benefcios superam os riscos.

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Indicaes: uso de prteses valvares mecnicas e fibrilao atrial. A indicao de anticoagulao transitria para gestantes submetidas a repouso hospitalar prolongado controversa, a despeito da presena de situaes predisponentes ao tromboembolismo, como cardiopatias congnitas cianticas, hipertenso arterial pulmonar e insuficincia cardaca. Os esquemas recomendados para anticoagulao esto no captulo de tromboembolismo.

Profilaxia da Endocardite Bacteriana

Quadro 36. Tipos de profilaxia de endocardite bacteriana e indicaes Condies cardacas/patologias sujeitas profilaxia: prtese valvar cardaca endocardite prvia defeitos congnitos (cianticos sem correo; corrigidos com materiais artificiais ou com defeitos residuais) portadores de valvopatia aps transplante cardaco Procedimentos sujeitos profilaxia dentrio, oral, trato respiratrio*: Amoxacilina 2g VO 30 a 60 minutos antes do procedimento; OU Cefalexina 2g VO; OU Clindamicina 600mg VO; OU Azitromicina 500mg VO; OU Claritromicina 500mg VO. Genito urinrios e gastrointestinais: Ampicilina 2g IV+Gentamicina 1,5mg\Kg IV 30 min antes e 8h depois; OU Vancomicina 1g + Gentamicina 1,5mg\Kg, 1 hora antes.

*Procedimento dentrio ou gengival que produz sangramento incluindo limpeza; amigdalectomia; adenoidectomia; cirurgia de mucosa; broncoscopia rgida; esclerose de varizes de esfago; dilatao esofgica; cistoscopia; dilatao uretral; cateterismo uretral na presena de infeco urinria; parto vaginal na presena de infeco; outros procedimentos cirrgicos potencialmente contaminados, contaminados e infectados. No necessitam profilaxia: anestesia intraoral, ajustes ortodnticos, timpanostomia, entubao traqueal, broncoscopia flexvel, cateterismo cardaco, endoscopia propedutica. Na ausncia de infeco: cesariana, cateterismo uretral, curetagem uterina, parto vaginal no complicado, aborto teraputico, esterilizao cirrgica, insero e remoo de DIU.

Parto e Puerprio
A cardiopatia no indicao para induo precoce do trabalho de parto. Portanto, salvo raras excees, deve-se permitir o incio do trabalho de parto. A cesrea excepcionalmente indicada em virtude apenas da cardiopatia. A sobrecarga que o corao sofre semelhante no parto vaginal e na cesariana e a diferena entre ambos reside no comportamento do trabalho de parto. Por outro lado, a laparotomia acompanhada de maior nmero de complicaes ps-operatrias que, em uma gestante cardiopata, fazem com que o risco de cesrea seja maior que o do parto vaginal bem assistido. Entretanto, havendo indicao obsttrica, deve-se proceder realizao da cesrea programada, poupando a gestante de um trabalho de parto laborioso.

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Em todos os casos, principalmente nos mais graves, as gestantes devem ser monitoradas durante o trabalho de parto, sendo que a monitorao fetal tambm til, fornecendo dados importantes sobre a vitalidade do concepto e as contraes uterinas. A administrao de lquidos deve ser cuidadosa, devido ao risco de uma hipervolemia iatrognica. Durante o trabalho de parto e o parto podem ocorrer alteraes hemodinmicas importantes. Cada contrao uterina resulta no deslocamento de 300 a 500ml de sangue na circulao geral. A pr-carga aumenta com o consequente aumento do dbito cardaco de aproximadamente 50% em cada contrao. A presso mdia sistmica tambm aumenta, em parte, devido dor e ansiedade materna. A perda sangunea durante o parto (300 a 400ml para um parto vaginal e 500 a 800ml para uma cesrea) pode comprometer ainda mais o estado hemodinmico. As alteraes hemodinmicas durante o puerprio se devem principalmente descompresso da veia cava aps o parto. O aumento no retorno venoso aumenta o dbito cardaco e provoca uma diurese abundante. As alteraes hemodinmicas voltam s condies normais de trs a quatro semanas aps o parto.

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Seguimento no Trabalho de Parto Primeiro perodo

Decbito elevado (Semi-Fowler). Alvio da dor (analgesia). Controle da frequncia cardaca e respiratria. Monitorao cardaca nos casos graves. Monitorao fetal. Controle rigoroso dos fluidos (equipamento de microgotas).

Segundo perodo

Terceiro perodo

Abreviar o perodo expulsivo: Frcipe da Alvio. Analgesia (peridural). Posio ginecolgica semissentada. Grande perda sangunea. Aumento acentuado do Retorno Venoso. Aumento abrupto do espao intravascular. Pode ocorrer descompensao cardaca. No usar ergotamina (devido ao efeito vasopressor). Ocitocina (microgotas). Monitorao cardaca 12 a 24 horas. UTI se necessrio. Deambulao precoce. Controle com ecocardiograma. Profilaxia de trombose venosa profunda, se necessrio Assistncia ambulatorial. Planejamento familiar.

Quarto perodo

Assistncia ao Puerprio

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ASMA
A asma uma das pneumopatias mais comuns durante a gravidez. Inmeras alteraes fisiolgicas gestacionais, ainda no completamente esclarecidas, podem levar piora ou melhora dos sintomas. Aproximadamente um tero das mulheres asmticas tem sua doena piorada durante a gestao, vindo nesses casos a comprometer o desfecho perinatal. Complicaes como hiperemese, pr-eclmpsia, crescimento intrauterino retardado e aumento da mortalidade perinatal, entre outras, esto associadas asma no controlada. O perodo de gestao deve ser encarado como uma oportunidade singular de otimizar o tratamento da asma, objetivando reduzir riscos de indesejveis repercusses. A suspenso de medicamentos de manuteno ou o retardo no incio de um esquema teraputico podem significar complicao futura. Os casos mais graves devem ser encaminhados ao especialista.
Quadro 37. Principais medicamentos usados na asma e categorias de risco Classe Beta2 agonistas Medicamentos Salbutamol Terbutalina Formoterol/Salmeterol Anticolinrgicos Corticosteroides inalatrios Ipatrpio Budesonida Beclometasona Fluticasona Xantinas Cromonas Antagonistas dos leucotrienos Teofilina Cromoglicato Zefirlucast/Montelucast Categorias de risco C B C B B C C C B B

Como podemos observar, a grande maioria de medicamentos para emprego em gestantes asmticas esto includos nas categorias B (sem evidncia de risco em humanos) ou C (o risco pode ser excludo). Claramente as vantagens do tratamento no sentido de manter a oxigenao fetal constante facultam o emprego destas substncias na gravidez. Lembramos ainda que no existe risco do uso durante o perodo da amamentao. O salbutamol inalatrio, na presena eventual de sintomas, deve ser usado a cada 4 a 6 h, 2 jatos. Nas exacerbaes, a dose pode ser aumentada para 2 a 4 jatos de hora em hora, at estabilizao do quadro.

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Os corticosteroides inalatrios constituem a medicao recomendada para o tratamento da asma no controlada em grvidas. A maioria dos estudos preconizam a budesonida para o tratamento da asma durante a gravidez, considerada como o medicamento de primeira escolha nessa situao. Entretanto, outros corticosteroides inalatrios podero ser mantidos caso a gestante j esteja em uso antes da gestao. As doses dirias recomendadas de budesonida por inalao de p seco so: dose baixa: 200 a 600g; dose mdia: entre 600 e 1.200g; dose alta: acima 1.200g. O uso de corticosteroides por via oral est indicado nas exacerbaes, quando no houver reverso do quadro com o uso de beta2 agonistas, e no controle da asma de maior gravidade. A dose diria recomendada, por via oral, de 10 a 60mg de prednisona ou de prednisolona, por um perodo de 10 dias. A administrao de corticosteroides inalatrios dever ser iniciada logo aps o curso de medicao oral. Os quadros abaixo resumem a conduta na asma durante a gestao, dividindo os graus de severidade por etapas e identificando os medicamentos a serem adotados e respectivas doses:
Quadro 38. Controle da asma na gestao de acordo com a etapa ETAPA 1 (asma leve, eventual) Sem medicao B2 agonista curta durao se necessrio ETAPA 2 (asma leve, persistente) Corticosteroide inalado baixa dosagem Cromolina ou antileucotrienos ETAPA 3 (asma moderada, persistente) Corticosteroide inalado mdia dosagem + LABA* Corticosteroide inalado mdia dosagem + antileucotrienos ETAPA 4 (asma grave, persistente) Corticosteroide inalado alta dosagem + LABA* + cortic. oral Corticosteroide inalado alta dosagem + cortic. oral + teofilina

* LABA = Sigla inglesa para Beta agonista de longa ao

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Controle da asma na gestao

Quadro 39. Medicamentos e dosagens para controle de asma na gestao Exemplos especficos Metaproterenol Albuterol Terbutalina Pirbuterol Adrenalina Terbutalina

Categoria Broncodilatadores -agonistas Inalados Subcutneos

Dosagem 2 baforadas 46h prn

Comentrios Forma preferida de administrao -agonistas Alternativa para a administrao inalada para o tratamento agudo a adrenalina idealmente evitada durante a gravidez Raramente utilizados por ter efeitos colaterais sistmicos Dose ajustada para manter nvel srico de 515mg/ml Fazer gargarejar depois do uso para diminuir o risco de candidase oral

0,3ml 1:1.000 s.c. 0,25mg s.c.

Orais

Albuterol Terbutalina Teofilina (liberao lenta) Beclometasona Triancinolona Flunisolida Budesonida

24mg VO/dia 2,55 mg VO/dia Varivel (200500mg/ dia) 824 baforadas/dia Veja texto

Xantinas

Agentes Anti-inflamatrios e Corticosteroides Inalados

Orais

Prednisona

Varivel (diminuir a partir da dose inicial de 40 60mg) 2 baforadas dia

Cromoglicatos

Cromolina

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LPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES)

O lpus eritematoso sistmico (LES) uma doena inflamatria crnica, multissistmica, de causa desconhecida e de natureza autoimune, caracterizada pela presena de diversos autoanticorpos. Evolui com manifestaes clnicas polimrficas, com perodos de exacerbaes e remisses. De etiologia no totalmente esclarecida, o desenvolvimento da doena est ligado a predisposio gentica e fatores ambientais, como luz ultravioleta e alguns medicamentos. A fertilidade no lpus normal e a gravidez, embora no contraindicada, deve ser planejada. Considerar atividade, gravidade da doena e toxicidade das drogas. A gravidez desaconselhada quando houver atividade da doena, especialmente na vigncia de nefropatia. Existe o risco da gravidez sobre o LES, principalmente por conta das alteraes hormonais nessa fase da vida da mulher, causando reativao da doena, porm os riscos da doena sobre a gravidez so sem dvida maiores, por acarretar maus resultados perinatais e maior ocorrncia de complicaes maternas, como a pr-eclmpsia. O prognstico da gestao depende do controle da doena no perodo pr-concepcional. A mulher em idade reprodutiva com diagnstico de LES deve ser orientada a como planejar a melhor oportunidade de sua gravidez, com ausncia de atividade da doena nos ltimos seis meses antes da concepo, adequao de medicamentos e incio imediato de pr-natal de alto risco quando diagnosticada a gravidez. Os fatores de mau prognstico nessas gestantes so: doena ativa pr-concepcional recente, diagnstico durante a gestao, reativao da doena na gestao, comprometimento renal, comprometimento cardio-pulmonar (principalmente hipertenso pulmonar), altas doses de corticoterapia, ocorrncia de pr-eclmpsia e restrio de crescimento fetal. Os anticorpos antifosfolpides, presentes em 30 a 40% das portadoras de LES, tambm associam-se a piores resultados gestacionais. Resultados perinatais desfavorveis incluem o abortamento espontneo, bito fetal e restrio de crescimento fetal. Complicaes neonatais decorrentes da prematuridade podem ocorrer em at 50% das gestaes. As gestantes com LES devem ser acompanhadas em pr-natal especializado. A doena pode exacerbar-se com a gravidez, porm a interveno precoce pode minimizar as complicaes. No pr-natal deve-se vigiar a atividade da doena e tratar a doena ativa. Deve ser dada ateno especial ao crescimento e vitalidade fetais, progresso da doena renal e aos distrbios hipertensivos. A gestao deve terminar de forma eletiva entre 3840 semanas, caso no ocorram complicaes, ou antes, conforme o interesse materno ou fetal.

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Diagnstico Clnico
Eritema palmar e facial, alteraes articulares e/ou alteraes neurolgicas. A gestante tambm pode apresentar sintomas inespecficos, como febre, fadiga, perda de peso, anemia, fotossensibilidade, artralgia e fenmeno de Raynaud, que devem ser valorizados no diagnstico e seguimento da doena. Propedutica auxiliar. Alteraes hematolgicas, renais e imunolgicas devem ser rastreadas. A hemossedimentao (VHS) est aumentada. De particular importncia para o diagnstico a pesquisa de anticorpos ou fatores antinucleares por imunofluorescncia indireta, utilizando como substrato as clulas HEp-2. A positividade desse teste, embora no especfico, serve como triagem em razo de sua sensibilidade (maior que 95%), sendo altamente improvvel a presena da doena se o teste resultar negativo Gestantes com anticorpos antifosfolpides tm risco maior de pr-eclmpsia, perdas fetais, prematuridade e retardo no crescimento fetal. A presena do anti-dsDNA e/ou elevao dos seus ttulos e consumo do complemento podem auxiliar na diferenciao entre atividade de doena e pr-eclmpsia. importante a pesquisa dos anticorpos antifosfolpides, anti-Ro/SSA e anti-La/SSB em virtude da possibilidade da ocorrncia da sndrome antifosfolpide e do lpus neonatal, respectivamente. Na primeira consulta pr-natal deve-se rastrear a presena de hipertenso arterial. Caso no tenha avaliao recente pr-conceptual, aferir a funo renal, a hemossedimentao, o perfil imunolgico (anticorpos anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticardiolipina, anti-DNA e Complemento) e, se possivel, repetir os exames a cada trimestre e ao sinal de reativao da doena. O hemograma com contagem de plaquetas deve ser mensal. Na doena com atividade, especial ateno deve ser dada ao surgimento ou agravamento da hipertenso, ao crescimento fetal restrito ou a sinais de oligohidramnia. O Lupus neonatal mais raro e pode ocorrer pela passagem placentria de anticorpos maternos (anti-Ro e antiLa). Se presentes no sangue materno, deve-se vigiar os batimentos cardiofetais. Pelo risco de bloqueio atrioventricular, a complicao mais grave do lupus neonatal, deve ser realizada ecocardiografia fetal no 2 trimestre, alm de pesquisar plaquetopenia e alteraes cutneas.

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Quadro 40. Critrios de classificao de LES de American College of Rheumatology revisados em 1997

Tratamento
Durante a gestao deve considerar-se que pior a ativao da doena durante a gestao do que as drogas utilizadas no tratamento do LES. Entretanto algumas drogas devem ser evitadas, utilizando-se drogas imunossupressoras menos txicas para o feto.
Quadro 41. Tratamento de Lpus Eritematoso Sistmico na gestao Droga Prednisona Anti-inflamatrios no hormonais Dose 1 a 2mg/kg/dia, dose nica diria oral cido acetilsaliclico Risco (FDA) B C/D Comentrios Pode ser utilizada em pulsoterapia Recomendado na presena de anticorpos antifosfolipides. Suspender quatro semanas antes do parto

Tacrolimus Azatioprina

0,1 a 0,2mg/kg ao dia, dose nica diria, oral 1mg/kg/dia, dose nica diria oral

C D Uso cauteloso na doena ativa de difcil controle

continua

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continuao

Droga

Dose 1g duas vezes ao dia 250mg/dia oral

Risco (FDA)

Comentrios

Micofenolato Cloroquina Ciclofosfamida Metotrexato e

D C X

Evitar gravidez aps seis meses do ltimo uso H controvrsias sobre uso na gestao No usar

Os glicocorticoides so os frmacos mais utilizados e as suas doses dirias variam de acordo com a gravidade de cada caso. A prednisona o corticoide de escolha por sua fcil administrao (dose nica diria e uso oral), alm de sua eficcia. Didaticamente, estas doses podem ser divididas em: Dose baixa: 0,125mg/kg/dia Dose moderada: 0,125 a 0,5mg/kg/dia Dose alta: 0,6 a 1mg/kg/dia Dose muito alta: 1 a 2mg/kg/dia

Pulsoterapia com glicocorticoides: aplicao intravenosa de metilprednisolona (15 a 20mg/kg/dia), habitualmente por 3 dias consecutivos. Em virtude de vrios efeitos colaterais, os glicocorticoides devem ser utilizados na menor dose efetiva para o controle da atividade da doena e com reduo gradual de sua dose, assim que possvel. Anticoncepcionais orais de baixa dosagem de estrgenos, quando indicados, no tm mostrado induo de atividade significativa da doena, porm so contraindicados na presena de anticorpos antifosfolpides em virtude do risco aumentado de tromboses.

Terapia medicamentosa na gestao e amamentao

A prednisona, a hidroxicloroquina e o cido acetilsaliclico em baixas doses podem ser utilizados na gravidez. Quando inevitvel o uso de imunossupressores, a opo a azatioprina (risco B na lactao). A ciclofosfamida, o micofenolato mofetil, o metotrexato e a leflunomide no devem ser usados. Nas pacientes com anticorpos antifosfolpides sem caracterizar a sndrome antifosfolpide utiliza-se cido acetilsaliclico 100mg/dia. Na amamentao, doses de glicocorticoides superiores a 20mg/dia de prednisona podem acarretar riscos para a criana, sendo recomendado intervalo de 4 horas entre a tomada da medicao e a amamentao.

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TROMBOFILIA E GRAVIDEZ
A trombofilia definida como tendncia trombose, que pode ocorrer em idade precoce, ser recorrente e/ou migratria. Classicamente, a trombofilia dividida em adquirida, representada principalmente pela sndrome antifosfolpide (SAF), e hereditria. So indicaes para investigao a ocorrncia passada ou recente de qualquer evento trombtico, aborto recorrente, bito fetal, pr-eclmpsia, eclmpsia, descolamento prematuro de placenta e restrio de crescimento fetal grave, alm de histria familiar. A gestao, muitas vezes, a nica oportunidade para a investigao destes fatores. A identificao dos mesmos e seu tratamento podem mudar drasticamente tanto o resultado da gestao quanto a sobrevida e qualidade de vida da mulher em idades mais avanadas.

Trombofilia Adquirida ou Sndrome Antifosfolpide Diagnstico

A SAF caracteriza-se pela presena de um ou mais anticorpos antifosfolpides (anticorpo anticardiolipina, anticoagulante lpico, antibeta2 glicoprotena I), positivos em dois exames, com intervalo mnimo de doze semanas entre eles, associados a pelo menos um dos seguintes critrios clnicos: um ou mais episdio de trombose venosa ou arterial (imagem ou evidncia histolgica). morbidade obsttrica: o trs abortamentos precoces inexplicados; o bito fetal com mais de dez semanas com produto morfologicamente normal; o parto prematuro antes de 34 semanas com pr-eclmpsia, eclmpsia ou insuficincia placentria. Diagnstico Clnico Trombose pode acometer diversos rgos:

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 Membros: trombose venosa profunda, gangrena; Pele: livedo reticular, vasculite superficial, lceras crnicas, tromboflebite superficial; Olhos: trombose de vasos da retina; Pulmes: embolismo e tromboembolismo pulmonar; Fgado: sndrome de Budd-Chiari, infarto; Adrenais: hipoadrenalismo, doena de Addison; Crebro: trombose de seio sagital ou cavernoso, acidente vascular cerebral, acidente vascular transitrio, embolia cerebral; Corao: infarto agudo do miocrdio, endocardite pseudo-infecciosa, miocardiopatia; Rins: trombose da artria renal, microangiopatia trombtica; Ossos: infarto, osteonecrose. Doenas autoimunes e reumticas frequente associao principalmente com lpus. Alteraes hematolgicas: plaquetopenia, anemia hemoltica, risco de hemorragias. Alteraes cardiopulmonares: doena valvular, hipertenso pulmonar. No ciclo gestacional pode acarretar: Aborto de primeiro trimestre ou incio do segundo trimestre; bito fetal; Pr-eclmpsia, eclmpsia; Restrio de crescimento fetal grave; Descolamento prematuro de placenta. Diagnstico Laboratorial O diagnstico laboratorial da SAF dado pela deteco dos anticorpos antifosfolpides. O anticorpo anticardiolipina dosado por mtodo imunoenzimtico (Elisa), e o resultado expresso em unidades GPL para o subtipo IgG e MPL para o subtipo IgM. A pesquisa considerada positiva quando o resultado encontrado estiver entre 40 e 60 unidades (moderadamente positivo) ou acima de 60 unidades (fortemente positivo). A presena do anticorpo anti-beta2 glicoprotena I, tambm dosado por Elisa, indica maior potencial de manifestaes clnicas do anticorpo anticardiolipina. O anticoagulante lpico pode ser pesquisado por meio dos testes Kaolin Clotting Time (KCT) e dilute Russell Viper Venom Time (dRVVT), sendo este ltimo considerado mais especfico para a deteco do anticorpo. No dRVVT, a relao gestante/ controle superior a 1,20, mantida aps diluio a 50%, indica a presena do anticoagulante lpico.

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O diagnstico laboratorial d-se caso o resultado seja positivo em dois exames com intervalo entre seis e 12 semanas, tanto para o anticorpo anticardiolipina como para o anticoagulante lpico.

Trombofilia Hereditria
Decorre da presena de mutaes em fatores envolvidos com a coagulao, que levam tendncia de trombose. As manifestaes clnicas so similares quelas da trombofilia adquirida. Os principais fatores de trombofilia hereditria so: deficincia das protenas C, S e antitrombina, fator V de Leiden, mutao G20210A no gene da protrombina (fator II da coagulao) e mutao C677T no gene da enzima metileno tetrahidrofolato redutase (MTHFR). Os critrios para o diagnstico dos fatores de trombofilia hereditria so: Deficincia da protena C: atividade inferior a 72%; Deficincia da protena S: atividade inferior a 55%; Deficincia da antitrombina: atividade inferior a 85%; Fator V de Leiden, G20210A-FII: heterozigota ou homozigota ; C677T-MTHFR: homozigota com elevao da homocistena srica.

A deficincia das protenas C, S e antitrombina no deve ser pesquisada durante a gestao, devido reduo fisiolgica que ocorre na gravidez. A pesquisa das mutaes fator V de Leiden, gen da Protrombina (G20210A-FII) e C677T-MTHFR pode ser feita durante a gestao.

Conduta para SAF e trombofilia hereditria Anticoagulao profiltica

As gestantes com sndrome antifosfolpide ou trombofilia hereditria devem receber profilaxia. A profilaxia deve ser iniciada, preferencialmente, na segunda fase do ciclo menstrual de possvel concepo, e mantida caso a gestao acontea. Se a gestao ocorrer na ausncia da profilaxia, ela deve ser iniciada o mais precocemente possvel. As portadoras de mutao C677T-MTHFR podem ser abordadas pela suplementao de cido flico e vitamina B6 antes da gravidez. A aspirina, utilizada de forma isolada, reservada para as mulheres portadoras de anticorpo anticardiolipina fracamente positivo, desde que haja antecedente clnico ou obsttrico. A dose preconizada 80 a 100mg por dia via oral. O uso da aspirina deve ser suspenso, no mnimo, duas semanas antes do parto. Assim, recomenda-se a manuteno da mesma at 34 a 36 semanas de idade gestacional, a depender do prognstico de parto). Os riscos do seu uso periparto so sangramento no local da puno anestsica, com compresso medular e hematomas ps-parto na me, alm

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de discrasias e sangramentos no neonato. A heparina de baixo peso molecular dever ser aplicada por via subcutnea e as doses so 40mg por dia para enoxaparina, OU 5.000 UI por dia de dalteparina OU 1.850 UI por dia de nadroparina. Na impossibilidade de uso da heparina de baixo peso molecular, pode ser utilizada a heparina no fracionada, na dose de 2.500 a 5.000 UI de 12 em 12 horas, de forma a no alterar o TTPA. Efeitos colaterais com o uso da heparina no fracionada podem ocorrer, e incluem plaquetopenia, reduo do clcio sseo com risco de osteoporose e reao cutnea. Ateno: 1) Mulheres que utilizam heparina no fracionada devero realizar dosagem mensal de plaquetas, sendo que a primeira dosagem deve ser feita at cinco dias aps o incio do uso. No caso de plaquetopenia inferior a 100.000/ml, a medicao deve ser suspensa e deve ser feita discusso caso a caso com hematologista. 2) Se houver reao cutnea heparina, caracterizada por grandes placas hiperemiadas e elevadas nos locais de aplicao, a droga deve ser suspensa at a resoluo do quadro, podendo ser iniciada a seguir a heparina de baixo peso molecular. 3) Tambm pode ocorrer osteoporose. O exerccio fsico e a suplementao de clcio devem ser estimulados. A associao da aspirina e heparina em dose profiltica deve ser prescrita para mulheres portadoras do anticorpo anticardiolipina moderada ou fortemente positivo, associado ou no ao antibeta2 glicoprotena I, e para mulheres portadoras do anticoagulante lpico, da mutao C677T-MTHFR homozigota, das mutaes G20210A-FII e fator V de Leiden, assim como para as portadoras da deficincia das protenas C ou S. Tambm devem receber esse esquema de profilaxia as mulheres portadoras de fatores de trombofilia associados. A heparina deve ser suspensa 24 horas antes do parto. Se no houver tempo hbil entre a suspenso da heparina e o parto, e caso ocorra sangramento maior do que o esperado durante o procedimento, pode ser utilizado o sulfato de protamina (10mg/ml), na dose de 1mg para cada 1mg de enoxaparina recebida na ltima dose ou 1mg para cada 100 UI de heparina no fracionada recebida na ltima dose. As mulheres que receberam heparina na gestao devero reiniciar o uso de 8 a 12 horas aps o parto. A heparina deve ser mantida, na mesma dose, por seis semanas no puerprio.

Anticoagulao plena
A anticoagulao plena indicada para as gestantes com episdio tromboemblico atual ou at 30 dias antes da data da ltima menstruao na gestao atual. Alm disso, mulheres que apresentaram episdio tromboemblico em qualquer fase da vida e apresentam deficincia da antitrombina, isolada ou associada a outros fatores

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de trombofilia, tambm so candidatas anticoagulao plena com heparinoides. O uso de anticoagulantes orais atualmente desaconselhado durante a gestao, pelo potencial teratognico e maior risco de sangramento por intoxicao cumarnica. Podem, quando indicado, ser introduzidos no puerprio, pois so compatveis com o aleitamento.

Avaliao da vitalidade fetal

A avaliao da vitalidade fetal em gestantes com trombofilia adquirida ou hereditria deve incluir o controle dirio dos movimentos fetais a partir de 28 semanas de idade gestacional, cardiotocografia semanal a partir de 30 semanas e ultrassonografia mensal com dopplervelocimetria de cordo umbilical a partir de 28 semanas. A frequncia sugerida refere-se a exames com resultados normais e sem outras complicaes associadas. No caso de resultados alterados, a avaliao cuidadosa caso a caso deve ser realizada, e a frequncia dos exames ser determinada a partir dos resultados dos mesmos e da avaliao clnica.

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DOENA TROMBOEMBLICA NA GESTAO

A doena tromboemblica uma importante causa de morte materna no mundo e a principal em pases desenvolvidos. Apresenta-se em duas formas principais: a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).

Trombose venosa profunda

A trombose venosa profunda caracteriza-se pela formao de cogulo no sistema venoso profundo, ocorrendo principalmente nas extremidades inferiores. Ocorre em igual proporo nos trs trimestres, com aumento de risco no ps-parto, principalmente aps uma operao cesariana. Ter histria anterior ou condies predisponentes como trombofilias, imobilizaes, repouso ou hospitalizao prolongada e cirurgia recente so importantes. De todos os casos, 90% das TVPs na gestao ocorrem na perna esquerda, sendo 72% na veia lio-femoral (com maior chance de embolia pulmonar) e 9% nas veias inferiores.

Diagnstico
A TVP pode ser de difcil diagnstico, pois seus sintomas so facilmente confundidos com os da gestao normal. Os sintomas tpicos so dor unilateral da perna e edema. Se houver mais de 2cm de diferena no dimetro das panturrilhas, indica-se investigao. O Sinal de Homan (dor dorsiflexo do p) inespecfico e pode ser encontrado em 50% das gestantes sem TVP. Suspeitar de TVP: dispneia de incio sbito (80%); dor torcica sbita pleurtica/anginosa (60%); broncoespasmo sbito em gestante sem antecedente de asma/DPOC; choque (10%) / ICC direita de incio sbito; hemoptise / escarro hemoptoico; fatores predisponentes: idade avanada, ICC, insuficincia venosa de MMII, obesidade, imobilidade, AVC, leses medulares, histria de trombofilias, trauma, gestao/puerprio, neoplasia (pulmo, mama), perodo perioperatrio, cateter venoso central, trombo intracardaco .

Menos de 10% das gestantes com suspeita de TVP tm a doena confirmada por testes objetivos. O diagnstico definitivo essencial, pela necessidade de tratamento imediato, avaliao para trombofilias e profilaxia em gestaes futuras. Se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a anticoagulao at a confirmao diagnstica. O exame a ser solicitado a ultrassonografia Doppler, cuja orientao encontra-se no quadro abaixo:

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Quadro 42. Orientao para interpretao da ultrassonografia Doppler Doppler Positivo Negativo Negativo Fraca Forte Suspeita clnica Conduta Anticoagulao teraputica plena No tratar Anticoagulao teraputica plena por sete dias. Repetir exame. Se negativo, interromper medicao

Propedutica auxiliar
O exame de referncia para o diagnstico de TVP a flebografia, que tem sido substituda por exames no invasivos como a tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear magntica (RNM). A TC tem como desvantagem a exposio da gestante radiao e ao contraste, e a RNM tem o alto custo e dificuldades de acesso ao exame como desvantagens.

Embolia pulmonar
A embolia pulmonar (EP) ocorre quando os cogulos se desprendem do sistema venoso profundo nos casos de TVP e se alojam nas artrias pulmonares. Em dois teros dos casos a embolia pulmonar ocorre no perodo ps-parto.

Diagnstico
Dispneia e taquipneia so os principais sintomas e o quadro clnico varia desde dispneia leve e taquipneia com leve dor no peito at parada cardiorrespiratria.

Propedutica auxiliar
Pode-se comear a investigao com a dosagem do dmero-D, que se for negativa e associada baixa probabilidade clnica de EP, suficiente para excluir essa possibilidade. Exames de imagem podem ser:
Quadro 43. Exames de imagem para investigar Embolia Pulmonar Exame TC helicoidal Angiografia pulmonar Cintilografia pulmonar Ressonncia magntica nuclear 41% ~TC helicoidal 97% ~TC helicoidal Sensibilidade Alta Especificidade alta VPP ~100% ~100% Exposio radiao Exposio radiao Permite visualizar artrias pulmonares. Cara, de difcil acesso e poucos estudos com gestantes Comentrios

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A gasometria arterial, o raio X de trax e o eletrocardiograma podem ser teis. ECG: as alteraes mais especficas na EP so aquelas em que esto presentes sinais da sobrecarga aguda do VD. O bloqueio do ramo direito, o desvio do eixo eltrico para a direita, o padro S1Q3T3 e a inverso da onda T nas derivaes precordiais de V1 a V4 so as principais anormalidades eletrocardiogrficas correlacionadas com a EP. Essas foram identificadas em 50% das gestantes avaliadas, e a inverso de onda T de V1 a V4 foi a mais frequente das anormalidades, ocorrendo em 68% dos casos analisados. Raios X: as principais alteraes ao exame de raio X de trax so reas de hipoperfuso pulmonar (sinal de Westmark), imagens cuneiformes (sinal de Hampton), dilatao da artria pulmonar (sinal de Palla), atelectasia, derrame pleural e elevao da hemicpula diafragmtica. Entre as alteraes descritas, a identificao de reas de hipoperfuso a mais especfica. Esse mapeamento fundamental no subgrupo de gestantes a serem submetidos cintilografia pulmonar de ventilao e perfuso, ajudando a definir a probabilidade diagnstica. Gasometria: a gasometria arterial de baixa especificidade e moderada sensibilidade para o diagnstico de EP. A presena de hipoxemia e de hipocapnia possui valor preditivo negativo entre 65 e 68%, considerado insuficiente para afastar o diagnstico de EP. A gasometria deve orientar a necessidade de oxigenioterapia suplementar e de ventilao mecnica em gestantes instveis. RNI: no monitoramento do tratamento anticoagulante.

Tratamento
Medidas Gerais: 1- Suplementao de O2 / suporte ventilatrio; 2- Administrar volume correo da hipotenso e do choque atravs da elevao da PVC. No exceder 500 a 1.000ml de volume pelo risco de isquemia de VD; 3- Morfina para sedao, analgesia e diminuio da ansiedade. Tem efeito vasodilatador pulmonar, administrar com cuidado na gestante hipotensa; 4- Drogas vasoativas utilizar em gestantes que no respondem infuso de volume (dobutamina e dopamina); 5- Anticoagulao: diminui a mortalidade, a incidncia de nova TEP, evita progresso do mbolo e permite a recanalizao espontnea da artria pulmonar. Apesar da ausncia de estudos especficos em gestantes sobre a melhor teraputica dos fenmenos tromboemblicos, estudos randomizados controlados em mulheres no grvidas evidenciaram que a heparina de baixo peso molecular (HBPM) to eficaz quanto a heparina no fracionada (HNF), alm de ser segura. Quando houver suspeita de TVP ou EP, as medidas diagnsticas e teraputicas devem ser imediatas. Se a suspeita clnica forte, deve-se iniciar a anticoagulao

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imediatamente e s descontinuar se no for confirmada. Deve-se iniciar com doses teraputicas de heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina no fracionada (HNF), conforme quadro 34 adiante. Se houver contraindicao anticoagulao ou se a EP se mantm apesar dela, h indicao de filtro de cava. Se a EP for massiva, pode ser necessria at embolectomia.
Quadro 44. Dosagem teraputica das heparinas HBPM Enoxaparina 1mg/kg cada 12h subcutneo HNF Endovenosa: 5.000U em blus; 1.300U por hora, com dosagem de TTPa cada 6h nas primeiras 24h; Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio. Subcutnea: 5.000U em blus; 15.000 a 20.000 U SC por dia (em duas doses); Manter o TTPa entre 1,5 e 2,5 vezes o valor pr-anticoagulao, controle dirio. Deltaparina 90100U/kg cada 12h subcutneo

A anticoagulao deve ser mantida por seis meses. Se aps esse tempo a mulher ainda estiver grvida, a HBPM ou HNF podem ser administradas em doses profilticas. As doses de HBPM devem ser ajustadas em casos de insuficincia renal. Se o episdio de TVP ou EP se iniciar no ps-parto, pode ser prescrito o warfarin, juntamente com a heparina. Esta (tanto HBPM quanto HNF) deve ser mantida at o RNI se estabilizar entre 2,0 e 3,0 por 2 dias seguidos normalmente isto se atinge em 5 dias.

Via de parto e manejo

Ainda no h evidncias para se estabelecer o melhor manejo intraparto de mulheres em tratamento de TVP e EP. O parto normal prefervel cesariana, pelo menor sangramento e menor necessidade de intervenes. Deve-se evitar a episiotomia. Para cesarianas eletivas ou induo do parto, a HBPM ou HNF em doses teraputicas deve ser interrompida 24 h antes do procedimento. Em caso de cesariana, deve-se fazer uma dose profiltica de HBPM ou HNF 3 horas aps o procedimento, alm de meias de compresso, e reiniciar a teraputica no dia seguinte. H um risco de 2% de hematomas, ento sugere-se o uso de sutura de pele com pontos separados, e pode-se considerar o uso de drenos. Manter a anticoagulao ps-parto por pelo menos seis semanas.

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Mulheres com doses teraputicas das heparinas que entram em trabalho de parto espontneo devem ter interrompido o tratamento no incio das contraes. Se estiverem em uso de HBPM, as analgesias do neuroeixo (peridural ou raquianestesia) devem ser feitas somente 24h aps a ltima dose. Se estiverem em uso de HNF, deve-se monitorar o TTPa e pode-se fazer a analgesia quando este estiver normal. Se o TTPa estiver alto prximo ao parto ou se a analgesia for absolutamente indicada, pode-se usar o sulfato de protamina. Se a paciente for de alto risco para DTE (p. ex.: TVP h menos de duas semanas), interrompe-se a heparina EV 4 a 6h antes do horrio esperado para o parto, para diminuir ao mximo o tempo sem anticoagulante. Aps a retirada do cateter, pode-se dar doses profilticas de HBPM ou HNF, e reiniciar a terapia no dia seguinte. Manter a anticoagulao psparto por pelo menos seis semanas. Se a mulher estiver utilizando doses profilticas, o risco de hematoma espinhal menor. A analgesia pode ser dada 12h aps o uso da HBPM profiltica, enquanto que com doses de HNF de 5.000U ou menos a cada 12h, a analgesia segura, j que o TTPa e a contagem de plaquetas so normais.

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EPILEPSIA
A epilepsia a patologia neurolgica mais frequente encontrada na gestao, afetando cerca de 0.5% das gestantes. As repercusses da gravidez sobre a epilepsia so contraditrias: alguns admitem aumento, e outros, diminuio da frequncia das crises. Aqueles que relatam aumento das crises o atribuem a fatores como: hiperventilao, estresse, hipocalcemia, hiponatremia e a insuficiente concentrao sangunea da medicao anticonvulsivante. Os que relatam a melhora do quadro convulsivo referem a possibilidade de maior adeso ao tratamento e maior regularidade no uso da medicao por parte das prprias gestantes. A epilepsia no tem efeito prejudicial na gravidez. Atribui-se a possvel repercusso negativa aos efeitos dos medicamentos anticonvulsivantes, por possvel associao a malformaes fetais.

Diagnstico
O diagnstico feito pela anamnese e pelo exame clnico. O exame neurolgico, a eletroencefalografia (EEG) e a tomografia computadorizada do crebro complementam o diagnstico. O diagnstico diferencial se faz com eclmpsia em grvida no 3 trimestre, sncopes, hiperventilao e distrbios do sono.

Conduta
Geralmente a epilepsia no interfere com a gestao, a no ser que ocorra estado de mal epilptico, o que poder causar anxia com eventual sofrimento do feto. Praticamente todos os anticonvulsivantes foram associados a malformaes. A monoterapia o tratamento de escolha e a medicao no deve ser interrompida durante o ciclo gravdico-puerperal. Na gestao, as drogas mais utilizadas so: os barbitricos, a carbamazepina e a lamotrigina, sendo a dosagem individualizada na dependncia das crises. A difenil-hidantoina e o cido valproico no devem ser utilizados durante a gestao, pela possibilidade de aparecimento de malformaes. Recomenda-se administrar acido flico 5mg/dia durante os perodos pr-concepcional e gestacional.

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Algumas drogas anticonvulsivantes, como a fenitona, a primidona e o fenobarbital diminuem o transporte da vitamina K atravs da placenta, o que pode ocasionar o risco de hemorragia fetal e neonatal. Nesses casos, administrar me 20mg/dia de vitamina K durante o ltimo ms de gravidez e 1mg IM ao recm-nascido.

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TRANSTORNOS PSIQUITRICOS E USO DE LCOOL E DROGAS

A gestao e o puerprio constituem momentos de maior vulnerabilidade para quadros psiquitricos, contrariando uma antiga concepo de que a gravidez seria fator de proteo para alteraes psicopatolgicas. Estatsticas americanas apontam prevalncias que atingem a taxa de 29% de transtornos psiquitricos na gestao, sendo que apenas 5 a 14% dessas gestantes recebem tratamento adequado. Os fatores de risco para quadros psiquitricos em gestantes, conhecidos atravs desses estudos, so: ausncia de parceiro, histria prvia de transtornos psiquitricos e exposio pregressa a eventos traumticos. As patologias psiquitricas mais frequentes na gestao so os transtornos de humor, quadros ansiosos, transtornos psicticos, abuso e dependncia de substncias psicoativas e distrbios alimentares. A avaliao de possveis manifestaes psiquitricas na gestao fundamental, j que a deteco precoce pode minimizar o impacto dessas condies, tanto para a me quanto para o feto. Sabe-se que a presena de transtornos psiquitricos pode impactar de forma direta na gestao, por exemplo com o aumento das taxas de abortamento, de prematuridade, de baixo peso ao nascer, de pr-eclmpsias, de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor do feto e depresso ps-parto materna. Tambm h possveis implicaes indiretas, como negligncias nos cuidados pr e ps-natais. As mulheres que j possuem diagnstico psiquitrico devem ser orientadas a planejar a gestao e, no caso de gravidez inesperada, receber orientaes especficas sobre o tratamento nesse perodo. A retirada precipitada da teraputica medicamentosa deve ser discutida, minimizando o risco de recadas e recorrncias de quadros controlados. Quanto ao uso de medicaes psicotrpicas na gestao, as evidncias provm de relatos de caso ou estudos retrospectivos nas gestaes no programadas, alm de experimentos em animais. Apesar de no haver aprovao do FDA (Food and Drug Administration) para nenhum psicotrpico (a maioria destas drogas so categoria C ausncia de estudos em humanos, riscos no podem ser excludos), muitos so usados na clnica e parecem ser relativamente seguros. Quase todas as drogas atravessam a barreira placentria, mas de modo geral o risco de teratogenia bem estabelecido para poucos psicotrpicos, sendo maior no incio da gestao, especialmente no primeiro trimestre (a circulao me-feto estabelecida a partir da 5 semana). Os potenciais de dano me e ao feto devem ser levados em conta, tanto na introduo, manuteno ou retirada de medicaes psicotrpicas, quanto na escolha de no tratar farmacologicamente as patologias psiquitricas neste perodo. Preferencialmente, as decises devem ser tomadas em conjunto entre a gestante, seu parceiro e as equipes obsttrica e psiquitrica e devem levar em conta a gravidade atual e pregressa do quadro psiquitrico. O acompanhamento psicoterpico pode ser uma opo ao uso de medicaes ou uma teraputica conjunta.

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A seguir esto relacionadas as principais patologias psiquitricas e algumas implicaes clnicas de sua presena na gestao.

Transtornos de humor
Os transtornos de humor incluem os quadros depressivos, assim como o transtorno afetivo bipolar e todos seus espectros. Os episdios depressivos constituem os quadros psiquitricos mais frequentes durante a gestao, atingindo, em alguns estudos, at 20% desta populao. A caracterstica central destes quadros o humor depressivo ou a anedonia, que podem ser persistentes e ter impacto negativo nas atividades funcionais da gestante. Outros sintomas depressivos incluem alteraes de sono (insnia, alterao da qualidade de sono, sono no reparador ou hipersonia), alteraes de apetite, anergia, irritabilidade, diminuio da libido, lentificao psicomotora, ideias de culpa, runa (inclusive ideias delirantes congruentes com o humor) e ideao suicida. Deve-se separar a eventual presena de manifestaes como cansao, mudanas do padro de sono, apetite e libido, que podem ser inerentes prpria gravidez, de sintomas de um quadro depressivo. A presena de transtorno depressivo no tratado na gestao pode acarretar prejuzos materno-fetais e adversidades obsttricas. Como regra geral, a considerao de tratamento farmacolgico em gestantes grvidas deve ser feita em episdios depressivos graves e em gestantes em uso de medicaes e que apresentem alto risco de recada. O julgamento clnico da equao entre os benefcios e os riscos envolvendo a opo pelo uso ou no de antidepressivos neste perodo fundamental para a melhor conduo de episdios depressivos na gestao. No eventual planejamento de uma gravidez em gestantes com episdios depressivos leves, pode-se considerar a retirada gradual do antidepressivo. J em gestantes com quadros depressivos graves ou refratrios, a manuteno da medicao pode ser uma escolha, optando-se pelas drogas com maior evidncia de segurana nesse perodo ou eventualmente pela realizao de Eletroconvulsoterapia (ECT). Independentemente do caso, a gestante deve ser orientada a permanecer em cautelosa observao psiquitrica. Os antidepressivos mais estudados e que parecem ser drogas relativamente seguras para me e feto so os Inibidores da Recaptao de Serotonina (IRSS), como a Fluoxetina, a Paroxetina, o Citalopram e a Sertralina. Entretanto, h estudos que mostram que recm-nascidos expostos a estas medicaes podem apresentar inquietao, tremores, hiper-reflexia e irritabilidade, entre outros efeitos. Todos se mostraram passageiros em at duas semanas. Antidepressivos mais novos, como a Venlafaxina, a Mirtazapina, a Bupropiona e a Nefazodona, ainda necessitam de mais estudos, mas alguns relatos apontam que essas drogas podem ser utilizadas com alguma segurana. A indicao de ECT pode ser uma opo alternativa em casos de no resposta medicao ou em episdios depressivos graves, com aspectos psicticos, catatnicos ou srio risco suicida. Trata-se de um procedimento seguro, no qual a administrao de curto prazo de anestsicos parece implicar pequenos riscos ao feto. eficaz durante a gestao e pode ser a opo de tratamento preferencial da gestante.

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O transtorno afetivo bipolar marcado pela alternncia de fases depressivas, fases de mania/hipomania, mistas e fases de normalidade. As manifestaes depressivas so semelhantes s de quadros depressivos puros. A sndrome manaca caracterizada por humor eufrico, acelerao de todas as funes do psiquismo (pensamento acelerado, fuga de ideias, logorreia, agitao psicomotora, etc.), insnia, alterao de apetite e desinibio sexual e comportamental. Tambm pode haver ideias de grandeza e ideias delirantes, no geral congruentes com o humor. O manuseio do transtorno afetivo bipolar na gestao bastante delicado. Grande parte das medicaes estabilizadoras de humor est associada a riscos, inclusive de teratogenicidade, e estes devem ser considerados em relao ao potencial de gravidade de fases neste perodo, que podem ser precipitadas com a retirada da medicao. Deve-se lembrar que a presena de alteraes graves de humor na gestao tambm tem implicaes maternas e fetais, alm de predispor ao abuso de lcool e outras substncias psicoativas. A gestao per si parece no ser fator de risco de fases, mas a suspenso do tratamento profiltico neste perodo pode acarretar a desestabilizao do humor. No caso do ltio, caso se opte pela retirada, a forma gradual parece ser melhor que a interrupo abrupta, durante o planejamento da gestao. Em alguns casos tambm pode haver a preferncia por retornar ao uso da medicao aps o primeiro trimestre. Os estabilizadores de humor mais frequentemente usados, que so o carbonato de ltio, o cido valproico e a carbamazepina, apresentam riscos estabelecidos de teratogenicidade e devem ser evitados, sobretudo no primeiro trimestre. O ltio est associado anomalia de Ebstein, (cardiopatia congnita, cujo risco aumentado em at 20 vezes em relao populao geral), hipoteiroidismo fetal e outras. A carbamazepina e o cido valproico esto associados a defeitos do tubo neural e diversas outras alteraes, como as craniofaciais. Os anticonvulsivantes mais novos, como o Topiramato, a Gabapentina e a Lamotrigina, ainda no tem seu potencial de risco bem estabelecido. Os antidepressivos podem constituir uma opo teraputica nas fases depressivas, mas h risco de virada manaca. Os antipsicticos podem ser teis nas fases com sintomas psicticos ou ainda uma alternativa nas fases de mania, especialmente os antipsicticos tpicos, como o Haloperidol. No h evidncia de teratogenicidade para esta medicao. A ECT pode ser uma opo teraputica em casos de fases graves, sintomas psicticos, risco suicida elevado ou como alternativa ao uso de estabilizadores de humor.

Transtornos de ansiedade
As sndromes ansiosas incluem o transtorno de pnico, o transtorno obsessivocompulsivo, as fobias e o transtorno de ansiedade generalizada, entre outros. Caracterizam-se por ansiedade excessiva, apreenso, medo, hiperatividade autonmica (taquicardia, taquipneia, sudorese, tremores, etc.), tontura, formigamentos, alm de alteraes de sono, irritabilidade, despersonalizao e desrealizao. A ansiedade torna-se patolgica medida que gera prejuzos funcionais.

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O transtorno de pnico caracterizado pela presena de crises de pnico, que so picos de ansiedade, de incio abrupto e durao curta (no geral menos de 30 minutos), acompanhados de uma descarga adrenrgica. A presena de transtornos ansiosos na gestao relaciona-se a eventos como descolamento de placenta e prematuridade. O tratamento medicamentoso dos quadros ansiosos de forma geral pode ser feito com antidepressivos (segue as mesmas recomendaes do uso destas medicaes nos transtornos de humor) e benzodiazepnicos. O uso dos benzodiazepnicos no final da gestao pode levar sndrome de abstinncia no recm-nascido e sedao. O potencial teratognico no est totalmente esclarecido. Caso seja extremamente necessrio, a preferncia em geral pelo Lorazepam. Os transtornos ansiosos tambm podem ser abordados por terapia cognitivocomportamental, visando ao controle dos sintomas ansiosos e constituindo uma alternativa a prescrio de psicotrpicos na gestao.

Transtornos psicticos
Os transtornos psicticos, como a esquizofrenia, caracterizam-se pela presena de fenmenos tpicos como ideias delirantes (geralmente de contedo persecutrio), alucinaes (geralmente auditivas) e pensamento desorganizado. A gestao pode no ser um perodo de exacerbao dos sintomas psicticos, mas h riscos de recadas no puerprio. A retirada no criteriosa da medicao contribui para tais recadas e tambm para outras complicaes obsttricas. As gestantes com diagnstico de esquizofrenia frequentemente apresentam dificuldades na realizao adequada dos cuidados pr-natais. O tratamento dos quadros psicticos feito com drogas antipsicticas. As medicaes de primeira gerao (antipsicticos tpicos), especialmente as butirofenonas (como o Haloperidol), parecem ser seguras na gestao, com pequena evidncia de efeitos prejudiciais. Deve-se tentar evitar os efeitos anticolinrgicos, anti-histamnicos ou hipotensivos associados a alguns antipsicticos. Quanto aos antipsicticos de segunda gerao (atpicos), ainda h pouco volume de informaes envolvendo o uso deles na gestao, havendo necessidade de novos estudos para melhor auxiliar as decises clnicas. Alguns relatos, no entanto, apontam como consequncia do uso desta classe de medicaes em gestantes baixos nveis de folato, implicando risco de defeitos do tubo neural. No entanto, h estudos com olanzapina que no relatam nenhum aumento dos riscos fetais.

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Dependncia de substncias psicoativas

O consumo inadequado de substncias psicoativas um dos maiores problemas de sade pblica da atualidade. Entre as substncias psicoativas, comumente chamadas de drogas, destaca-se o lcool. Mas, afinal de contas, o que dependncia de drogas? Pode-se dizer que existe uma transio progressiva entre o que chamamos de uso e o que definido como dependncia de substncias psicoativas. O ponto de corte para considerarmos a existncia de uma patologia definido arbitrariamente. A CID-10 define, como diretrizes diagnsticas para a sndrome de dependncia, a necessidade de ter trs ou mais dos seguintes requisitos preenchidos para o ltimo ano: 1) Um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia; 2) Dificuldades em controlar o comportamento de consumir a substncia em termos de seu incio, trmino ou nveis de consumo; 3) Um estado de abstinncia fisiolgica quando o uso da substncia cessou ou foi reduzido, como evidenciado pela sndrome de abstinncia caracterstica para a substncia ou pelo uso da mesma substncia (ou de uma intimamente relacionada) com a inteno de aliviar ou evitar sintomas de abstinncia; 4) Evidncia de tolerncia, de tal forma que doses crescentes da substncia psicoativa so requeridas para alcanar efeitos originalmente produzidos por doses mais baixas (exemplos claros disto so encontrados em indivduos dependentes de lcool e opiceos, que podem tomar doses diria suficientes para incapacitar ou matar usurios no tolerantes); 5) Abandono progressivo de prazeres ou interesses alternativos em favor do uso da substncia psicoativa, aumento da quantidade de tempo necessria para obter ou tomar a substncia ou para se recuperar de seus efeitos; 6) Persistncia no uso da substncia, a despeito de evidncia clara de consequncias manifestamente nocivas, tais como dano ao fgado por consumo excessivo de bebidas alcolicas, estados de humor depressivos consequentes a perodos de consumo excessivo da substncia ou comprometimento do funcionamento cognitivo relacionado droga. Deve-se buscar determinar se o usurio estava realmente (ou se deveria estar) consciente da natureza e da extenso do dano.

Uso de lcool
No mais recente e importante levantamento epidemiolgico brasileiro, conduzido em 108 cidades com mais de 200 mil habitantes, foi encontrada uma prevalncia de 12,3% de dependentes de lcool, sendo 19,5% homens e 6,9% mulheres. Porm a prevalncia de mulheres alcoolistas na faixa de 18 a 24 anos foi de 12,1% e de 25 a 34 anos de 7,7%.

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Como se pode observar, o alcoolismo entre mulheres aumenta na faixa de maior fertilidade. Embora existam inmeras diferenas importantes entre homens e mulheres farmacodependentes que devem ser levadas em considerao ao se elaborar programas tanto de tratamento quanto de preveno, a questo do uso de drogas durante a gestao , sem dvida, a mais delicada. Deve-se ter em mente que o lcool uma substncia que atravessa rapidamente a barreira placentria e tambm passa para o leite materno. O feto e o recmnascido tm uma dificuldade maior de livrar-se do lcool, at porque seu fgado no est completamente amadurecido. Uma das mais antigas referncias associao entre alcoolismo materno e defeitos nos recm-nascidos encontrada nas crenas greco-romanas: a intoxicao alcolica no momento da procriao resulta em uma criana prejudicada no momento do nascimento. Alguns escritos da antiguidade traziam, ainda, o alerta Aristotlico de que mulheres tolas, bbadas e volveis tero filhos irritveis e lentificados. Alm disso, um costume cartageno j proibia o consumo de lcool na noite de npcias e at o velho testamento (Juzes 13:7) reconhece os efeitos deletrios do lcool durante a gravidez. Embora a maioria desses cuidados se referisse, mais do que gravidez toda, ao momento da concepo, no se pode negar que j era clara a relao entre consumo de lcool e problemas no recm-nascido. No entanto, os sinais e sintomas da Sndrome Alcolica Fetal (SAF) s foram mencionados pela primeira vez por Lemoine em 1968, apenas foram catalogados enquanto sndrome pela primeira vez por Jones em 1973 e at hoje, mesmo com um considervel avano no desenvolvimento e validao dos critrios diagnsticos para a SAF e os distrbios correlatos, inmeras questes permanecem no respondidas. O diagnstico de SAF completa no exige confirmao da exposio ao lcool, diferentemente da SAF parcial. Entre os quadros parciais encontram-se os defeitos de nascimento (defeitos fsicos) ligados ao lcool (ARBDs) e os distrbios de neurodesenvolvimento ligados ao lcool (ARNDs). Todos esses diagnsticos so agrupados hoje sob a gide de distrbios do espectro da Sndrome Alcolica Fetal (DSAF). O dano na criana varia segundo o chamado QFT: quantidade de lcool consumida, frequncia de consumo e timing ou momento da idade gestacional em que o lcool foi consumido. A grosso modo, a SAF consiste numa combinao qualquer dos seguintes componentes: baixo peso para a idade gestacional, malformaes na estrutura facial (fendas palpebrais menores, ponte nasal baixa e filtro ausente), defeitos no septo ventricular cardaco, malformaes das mos e ps (especialmente sindactilia), alm de retardo mental que varia de leve a moderado. Problemas no comportamento e no aprendizado tambm podem persistir pelo menos durante a infncia. Como no h estudos para determinar doses seguras de consumo alcolico, pelos bvios limites ticos de conduzir tais estudos, a recomendao no beber durante a gestao. Isto reforado por estudos mostrando que mesmo pequenas quantidades de lcool (menos que um drinque por semana) correlacionam-se com problemas de sade mental clinicamente significativos, aparentemente piores em meninas do que em meninos.

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Outras drogas
Adicionalmente grande taxa de problemas de sade que acarreta o uso de drogas ilcitas, o uso de drogas na gravidez acarreta riscos nicos. Muitas das consequncias negativas advindas do uso de drogas ilcitas, como problemas de sade fsica, desnutrio e susceptibilidade a infeces, podem ser transmitidos ao feto em desenvolvimento. Por outro lado, o maior problema para se avaliar os efeitos diretos das drogas ilcitas sobre o feto a enorme quantidade de fatores de risco sociodemogrficos, psicossociais, comportamentais e biolgicos que se relacionam com as drogas e com as consequncias da gravidez quando indesejada, tais como pobreza, falta de cuidado pr-natal, Doenas Sexualmente Transmissveis, desnutrio, entre outros. Entre as drogas ilcitas, a cocana tem sido uma das mais estudadas, com o objetivo de apurar seus efeitos sobre os fetos a ela expostos durante a gestao. A cocana se relaciona com restrio de crescimento intrauterino como consequncia da vasoconstrio materna, com trabalho de parto prematuro e com a rotura prematura de membranas. Enquanto alguns estudos encontram baixo peso ao nascer, baixa estatura, diminuio da circunferncia da cabea e alteraes neurocomportamentais (todos estes efeitos dose dependentes), outros estudos negam estes achados e os atribuem a efeitos do estilo de vida e no droga em si. Os estudos com maconha apresentam resultados inconsistentes. Discute-se, ainda, a existncia de sndrome fetal por inalantes. Provavelmente ela semelhante s outras embriopatias causadas por drogas. No claro, ainda, se os inalantes causam acidose tubular renal e retardo de crescimento em recm-nascidos. Por outro lado, a abstinncia por opioides mais perigosa para o feto que para a me. A abstinncia na me deve ser completada no segundo trimestre ou, caso contrrio, prefervel retirar gradualmente os opioides do recm-nascido. Deve-se lembrar que o cuidado de gestantes dependentes de lcool e de outras drogas complexo, difcil e exige um preparo especial por parte dos agentes de sade. Os profissionais devem estar conscientes das caractersticas nicas tanto psicolgicas quanto sociais, assim como com as ramificaes ticas e legais destes comportamentos. A principal barreira de entrada no tratamento para as mulheres dependentes, em geral, o preconceito que sofrem por parte da sociedade. Quando estas mulheres esto grvidas, esse preconceito se multiplica, tornando quase impossvel um pedido de ajuda. Como consequncia, essas gestantes raramente fazem acompanhamento prnatal e, quando fazem, no relatam espontaneamente seu problema com as drogas. Por outro lado, a gestao um perodo facilitador de sensibilizao ao tratamento. Se houver preparo por parte da equipe cuidadora, exatamente nesta fase que se consegue uma abstinncia completa e duradoura de todas as drogas, desejo da maior parte das mes para no prejudicar e poder cuidar melhor do seu beb.

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Transtornos alimentares
Os transtornos alimentares incluem a anorexia nervosa e a bulimia nervosa. A anorexia um transtorno caracterizado por: recusa em manter o peso corporal normal (definido como pelo menos 15% abaixo do esperado para a idade e a altura); medo intenso em ganhar peso ou tornar-se gordo; e grave perturbao na imagem corporal e, em mulheres, amenorreia. As gestantes com anorexia percebem-se gordas, independentemente de estarem muito magras, e sua autoestima depende quase exclusivamente de sua forma e peso corporal. Seus sintomas so geralmente egossintnicos e costumam negar a seriedade de seu quadro de desnutrio. Podem perder peso apenas atravs de dieta, jejum e exerccio (Subtipo Restritivo) ou ter compulses e/ou purgaes, mediante vmitos, uso de laxantes, enemas ou diurticos (Subtipo Compulso peridica/purgativo). A inanio e os comportamentos purgativos acarretam significativas complicaes clnicas, que incluem alteraes metablicas, hematolgicas, endocrinolgicas, osteomusculares, no sistema nervoso central e nas funes: circulatria, respiratria, urinria, gastrintestinal, e reprodutora e sexual. Embora a anorexia nervosa seja um transtorno relativamente raro, sua incidncia vem aumentando. Ocorre predominantemente em mulheres jovens, com uma prevalncia pontual de 0,28% e ao longo da vida de 0,3 a 3,7%. J a bulimia nervosa caracterizada por episdios recorrentes de compulso peridica (definida como ingesto de uma quantidade excepcionalmente grande de alimentos em um perodo limitado de tempo, com sensao subjetiva de falta de controle sobre esse comportamento); comportamento compensatrio inadequado e recorrente com a finalidade de controlar o peso (por exemplo, autoinduo de vmitos; uso indevido de laxantes, diurticos, enemas ou medicamentos supressores de apetite; jejuns; ou exerccios excessivos); e atitudes disfuncionais sobre o peso e a forma do corpo que influenciam indevidamente a autoavaliao. As bulmicas tm usualmente peso normal (cerca de 70% dos casos) ou levemente acima (15%) ou abaixo (15%) do normal. Da mesma forma que as gestantes anorxicas, apresentam extrema sensibilidade possibilidade de ganhar peso, com medo mrbido de engordar, ao lado de um desejo intenso de perder peso e inconformismo com o tamanho de vrias partes do corpo. Embora a bulimia nervosa seja uma condio mais benigna que a anorexia nervosa, as manobras compensatrias para a perda de peso levam a uma srie de complicaes clnicas, com alteraes em diferentes sistemas, tais como: nervoso central, circulatrio, respiratrio, urinrio, gastrintestinal, osteomuscular, reprodutor e sexual. Alm disso, so frequentes as alteraes metablicas, as da pele e anexos e as dentrias. Tal como a anorexia nervosa, a bulimia nervosa tambm mais comum em mulheres, em geral adolescentes e jovens. A incidncia de 12 casos por 100.000 pessoas anualmente e a prevalncia estimada de 1 a 3%, com alguns estudos mais recentes indicando at 4,2%.

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Embora a fertilidade esteja prejudicada em mulheres com transtornos alimentares, principalmente naquelas com baixo peso, algumas engravidam. Com a popularizao das clnicas de fertilidade, muitas procuram ajuda e negam serem portadoras de transtornos alimentares, engravidando mesmo sendo portadoras de graves distrbios em atividade. Ainda assim, poucos estudos tm se preocupado em avaliar o impacto dos transtornos alimentares na gestao e no ps-parto. A gravidez parece ser um catalisador para a remisso, ou melhor, melhora de alguns sintomas dos transtornos alimentares. A mulher torna-se mais sensvel ao tratamento durante a gravidez, o que torna imperativo identificar o problema quando existe (uma vez que raramente as gestantes o contam espontaneamente) e fazer o seguimento com uma equipe multidisciplinar atenta e motivada para prevenir a recada ou piora ps-parto. Se o perodo ps-parto j difcil para as mulheres em geral, principalmente no que diz respeito alimentao do beb e ao estabelecimento do vnculo me-filho, isto se torna particularmente difcil para as mes portadoras de transtornos alimentares. O estresse da situao, aliado s preocupaes com o peso e a imagem corporal, so terreno frtil para a retomada da patologia ao estgio anterior gravidez. Na literatura h, ainda, sugestes de um ciclo de risco na anorexia nervosa, isto , mulheres com m nutrio durante a gravidez que j so portadoras de baixo peso pelo transtorno alimentar teriam anormalidades metablicas e complicaes obsttricas que predisporiam seus filhos a um transtorno alimentar posterior. De qualquer forma, gestantes que tiveram diagnstico de transtorno alimentar passado ou atual tm risco maior de terem filhos com baixo peso ao nascer, ou pequenos para a idade gestacional, alm de parto prematuro e maior incidncia de aborto. As mulheres devem ser alertadas quanto importncia de engravidar com peso normal e de manter esse peso, aliado a uma alimentao balanceada, durante toda a gestao.

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CNCER E GESTAO
Neste captulo so abordados, por ordem de frequncia, os cnceres mais comuns que ocorrem no perodo gestacional.

Cncer de mama
O cncer de mama no frequente durante a gestao. A incidncia de um caso para 3.000 partos. O conceito da gravidez associada ao cncer de mama definido como cncer de mama diagnosticado durante a gravidez ou no perodo de lactao at 12 meses aps o parto. A maioria dos tumores carcinoma ductal invasivo (80 a 100% dos casos). Entre 40% e 84% dos tumores tm pior diferenciao, comparado com a mesma faixa etria em mulheres no gestantes. Na gestao ocorrem mais comprometimentos linfonodais, tumores de maior tamanho, maior comprometimento vascular sanguneo e linftico e 20% deles so carcinomas inflamatrios. A maioria dos estudos demonstra que a gravidez no um fator de mau prognstico, mas assinala doena possivelmente mais agressiva. Os piores resultados que se observam so devidos ao atraso no diagnstico e no tratamento e no s caractersticas biolgicas dos tumores. A gravidez subsequente ao cncer de mama parece no comprometer a sobrevida da mulher. aconselhvel aguardar dois anos do trmino do tratamento para nova gestao. Entretanto, somente 7% das mulheres frteis conseguem engravidar depois de ter cncer de mama, possivelmente por infertilidade promovida pela quimioterapia ou pela idade, considerando que este cncer relativamente raro antes dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etria sua incidncia cresce rpida e progressivamente, e a fertilidade na mulher diminui.

Diagnstico
A doena diagnosticada, em mdia, quando a gestao tem entre 17 e 25 semanas. As alteraes fisiolgicas da mama gravdica (hipertrofia e ingurgitamento) podem contribuir para o atraso no diagnstico. Os estudos mostram que h atraso diagnstico mdio de 8,2 meses em relao a no grvidas. Mais de 50% das gestantes no so diagnosticadas durante a gravidez, apesar dos sinais e sintomas terem aparecido durante ou pouco antes da gestao. Para permitir diagnstico mais precoce, as gestantes devem ser submetidas ao exame rotineiro das mamas nas consultas de pr-natal e orientadas a realizar o autoexame. Qualquer anormalidade encontrada no exame das mamas deve ser submetida trade: exame fsico, estudo por imagem e estudo histopatolgico. A mamografia com proteo do abdome pode ser feita durante a gestao com pouco risco fetal, pois a dose de irradiao para o concepto calculada em 0,004 Gy. A

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sensibilidade mamogrfica menor durante a gestao, devido s alteraes que ocorrem nas mamas nesse perodo. Alguns estudos demonstraram que a ultrassonografia mamria tem maior sensibilidade na deteco do cncer de mama no perodo gestatrio do que a mamografia, alm de ocasionar risco menor ao feto. A puno por agulha fina, durante a gestao, no bom mtodo, devido maior frequncia de resultados falso-positivos ocasionada pela dificuldade de interpretao, em decorrncia das alteraes histolgicas da gravidez e da amamentao. O melhor mtodo para o diagnstico a core bipsia, embora haja o risco de ocasionar fstula de leite, alm do sangramento aumentado e da infeco. A preveno dessas ocorrncias feita pela interrupo da amamentao (se for o caso) antes do procedimento, hemostasia rigorosa e uso de antibitico profiltico. No estadiamento tomar cuidado com os exames radiativos. O exame de raios-X de trax, com proteo abdominal, considerado seguro para o feto. J a tomografia computadorizada (TC) do abdome superior e da pelve deve ser evitada durante a gravidez. A indicao de ressonncia nuclear magntica (RNM) pode ser uma alternativa, embora seus efeitos durante os primeiros meses de gestao ainda no sejam conhecidos.

Tratamento
O melhor tratamento para a gestante com cncer de mama a mastectomia, evitando-se assim a radioterapia. Entretanto, a cirurgia conservadora possvel se a radioterapia (RT) puder ser postergada at o ps-parto. A pesquisa do linfonodo sentinela, durante a gestao, no deve ser realizada. A aplicao de azul patente no deve ser feita e, quanto ao radioistopo, no existem publicaes suficientes sobre sua segurana. A radioterapia no segura durante a gestao. Caso seja necessria, deve ser adiada para o ps-parto. Entretanto, o adiamento por perodo superior a oito semanas pode comprometer o resultado final do tratamento. As indicaes de quimioterapia so as mesmas para gestantes no grvidas. Durante o primeiro trimestre da gestao h risco de aborto e tambm de malformaes fetais, estimadas em 17%. No segundo e terceiro trimestres o risco de malformaes fetais cai para 4%, semelhante s taxas que ocorrem em gestaes normais, que so de 3%. Por isso, a quimioterapia, quando indicada, prescrita nesses trimestres. Durante seu uso a gestante deve ser monitorada para evitar a ocorrncia da mielossupresso prxima ao parto, que aumenta o risco de hemorragia e sepse para a me e o feto. O ideal no ministrar quimioterpicos depois da 35 semana de gestao. Mesmo quando usada aps o primeiro trimestre da gestao a quimioterapia pode ocasionar trabalho de parto prematuro e baixo peso do nascituro. Quando houver indicao de tamoxifeno, seu uso deve ser adiado para o perodo ps-parto. H evidncias de ter efeito teratognico (defeitos crnio-faciais) em animais. O uso de terapia-alvo com trastuzumab pode ser considerado no tratamento, pois os cnceres de mama na gestao costumam ter alta positividade para c-erb-2.

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No entanto, a expresso do HER-2 tambm alta nos tecidos embrionrios e h transferncia placentria do trastuzumab em animais. Alguns estudos tm demonstrado oligohidrmnio com o uso dessa droga. Neste sentido, a prudncia sugere que essa droga deva ser reservada para uso no ps-parto. Antigamente, o cncer de mama durante a gravidez era relacionado a prognstico pior. Por isso, pensava-se que a interrupo da gestao poderia melhorar o resultado teraputico, o que no foi comprovado. Isso no ocorre com os tratamentos atuais. Portanto, no se cogita o aborto teraputico no tratamento. O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de mama. Fluxograma de conduta
Bipsia guiada (core)

Neoplasia maligna

Consentimento livre e esclarecido

1 trimestre Cirurgia QT e RT deferidas para o ps-parto

2 trimestre Cirurgia + QT

3 trimestre Incio: Cirurgia + QT Tardio: Cirurgia + QT no ps-parto

RT no ps-parto

Receptores de estrognio positivo: tamoxifeno

Cncer do colo do tero

Entre os cnceres ginecolgicos, o cncer do colo do tero o que mais frequentemente se associa gestao. A frequncia da doena precursora e do cncer do colo, estimada em gestantes grvidas, de 0,22% e 0,01%, respectivamente. A mdia de idade da mulher grvida com cncer de 31,8 anos.

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Excepcionalmente a leso intraepitelial de alto grau (LIE-AG) progride para carcinoma microinvasor durante a gestao. O mais comum ocorrer regresso aps o parto.

Diagnstico
O rastreamento da neoplasia intraepitelial, do carcinoma escamoso e do adenocarcinoma so feitos por colpocitologia e, diante de alteraes suspeitas, est indicada colposcopia com bipsia. O melhor perodo para realizar a bipsia no incio do segundo trimestre, porque no primeiro trimestre de gravidez ocasiona aborto em 20% das vezes. No h urgncia em diagnosticar condio pr-maligna durante a gravidez, mas sim, de excluir ou diagnosticar cncer invasivo. A conizao diagnstica est indicada quando o resultado da bipsia for carcinoma microinvasor.

Conduta
A LIE-AG/neoplasia intraepitelial de graus II e III (NIC II e III)/carcinoma in situ so acompanhados trimestralmente durante a gestao e tratados no ps-parto a termo. O diagnstico do cncer do colo do tero implica seu estadiamento, que feito clinicamente e consiste na realizao do exame fsico geral e ginecolgico, de radiografia de trax com proteo abdominal, de cistoscopia e de retossigmoidoscopia. Na gestante, 83% dos casos de cncer do colo do tero so diagnosticados no estdio clnico I. Caso seja confirmado estdio Ia1, a gestao deve seguir at o fim. Para se instituir tratamento, deve-se levar em conta a extenso da doena, a idade gestacional, as convices religiosas da gestante e da famlia, o desejo da me em relao ao feto e a indicao mdica. Para gestantes com 24 semanas de gestao ou mais, geralmente aguarda-se a viabilidade fetal.

Tratamento
Na eventualidade do diagnstico ser adenocarcinoma in situ, a indicao teraputica definitiva a histerectomia total, caso a gestante no tenha mais interesse em gestaes futuras. Essa histerectomia pode ser realizada no momento do parto ou ser postergada para o ps-parto, devendo ser considerada a habilidade do obstetra, pois no momento do parto existe um aumento do risco de leso vesical na execuo da histerectomia. Caso o diagnstico histopatolgico da bipsia seja suspeito de invaso, est indicada a conizao. Como na gestao a juno escamo-colunar visualizada facilmente, a pea de conizao deve retirar pouco tecido em profundidade. A melhor poca para realizao da conizao no segundo trimestre. Complicaes ps-conizao cirrgica ocorrem, tais como hemorragia, doena residual, aborto e parto prematuro.

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Por indicao mdica, no primeiro trimestre o cncer tratado sem considerar a gestao. No segundo trimestre o tratamento ser individualizado: se mais prximo do primeiro trimestre a tendncia desconsiderar a gestao e se mais prximo do terceiro trimestre a tendncia tratar como no terceiro trimestre. No terceiro trimestre, deve-se aguardar a viabilidade fetal, interromper a gestao por cesariana e tratar o cncer imediatamente. O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de colo de tero. Fluxograma de conduta
Colpocitologia anormal

Colposcopia satisfatria Suspeita de leso de alto grau NIC II/III Bipsia Suspeita de microinvaso ou invaso Carcinoma invasor EC >IA2

Observao. Tratamento ps-parto. No h contraindicao para parto normal. Reavaliao: seis semanas ps-parto

Carcinoma microinvasor: conizao

Gestao <24 semanas

Gestao >24 semanas

IA1

Sem contraindicao para parto vaginal. Reavaliao: seis semanas psparto

Tratar de acordo com o protocolo de cncer do colo do tero

Aguardar maturidade fetal

Cesariana corporal IA2: HTA tipo II IB e IIA: Wertheim Meigs >IIA: Radioterapia.

IA2: HTA tipo II IB e IIA: Wertheim Meigs, no mesmo tempo cirrgico. >IIA: RT quatro semanas aps a cesariana.

Cncer do ovrio
A incidncia de massas anexiais na gestao, segundo as informaes disponveis de trabalhos de pesquisas, varia de 1:81 a 1:8.000 gestaes.

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A maioria dos casos corresponde a cistos funcionais, ou cistos de corpo lteo, que medem entre trs e cinco centmetros de dimetro e costumam desaparecer at a 16 semana de gravidez. Raramente cistos funcionais so maiores que 11 centmetros de dimetro. Entre essas massas ovarianas h duas que devem ser reconhecidas: o luteoma da gravidez e o cisto teca-lutenico. Este pode ocorrer quando os nveis de HCG esto muito elevados como na presena de mola, hidropsia fetal e gestaes mltiplas. Ambas as situaes regridem no ps-parto e no devem ser retiradas, salvo na vigncia de complicaes agudas. Nessa maioria dos casos esto tambm as neoplasias benignas, sendo 40% delas teratoma cstico maduro (cisto dermoide). O cncer de ovrio o quarto tumor ginecolgico em frequncia e o primeiro em mortalidade. A associao de cncer de ovrio e gestao bastante rara, variando de 1/12.000 a 1/47.000 gestaes. Geralmente so assintomticos e so suspeitados nos achados incidentais de tumor em exame fsico ou na ultrassonografia obsttrica de rotina. O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade o cncer mais diagnosticado na gravidez. A gestao no altera o prognstico do cncer de ovrio, porm a presena de massa ovariana tem risco de toro e rotura, que ocorrem em 10 a 15% dos casos e podem ocasionar aborto ou parto prematuro.

Diagnstico
O diagnstico torna-se mais difcil com o avanar da gestao. Os marcadores tumorais geralmente esto elevados durante a gravidez, por isso tm seu uso limitado. O luteoma da gravidez tem tamanho varivel, de microscpico at 20cm de dimetro e pode se apresentar como ndulos circunscritos e mltiplos, e ser bilateral em um tero dos casos. Costuma dar manifestaes de virilizao, havendo aumento dos andrognios circulantes em 25% dos casos. Em situaes de dvida, a bipsia poder esclarecer o diagnstico. O cisto teca-lutenico habitualmente mltiplo e tem paredes delgadas. Cerca de 70% dos casos de cncer de ovrio e gravidez so diagnosticados no estgio I. Na suspeita de malignidade indicada a laparotomia, que atende finalidades diagnsticas e teraputicas.

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Conduta
A evoluo dos cistos ovarianos na gestao deve ser acompanhada, pois a maioria regride. Se as massas ovarianas persistirem ou aumentarem de volume, devem ser abordadas em torno da 18 semana de gestao. Havendo diagnstico de tumores epiteliais malignos, o manejo consiste no estadiamento cirrgico adequado.

Tratamento
No diagnstico de cncer de ovrio avanado no primeiro trimestre da gravidez, a indicao o tratamento cirrgico padro: lavado peritoneal, histerectomia, salpingo-ooforectomia, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica, com o feto in situ. Se o diagnstico for feito antes de 34 semanas de gestao, est indicada a realizao do lavado peritoneal, salpingo-ooforectomia e omentectomia. Ao atingir a 34 semana, na viabilidade fetal, faz-se o parto cesariano, novo lavado peritoneal, histerectomia e linfadenectomia plvica e para-artica. Nos casos do diagnstico ser feito em gestantes com idade gestacional acima de 34 semanas, a gestao deve ser interrompida com cesariana, e na sequncia, realizado o tratamento cirrgico padro. O tumor epitelial de baixo potencial de malignidade no estdio Ia tratado por salpingo-ooforectomia unilateral, omentectomia e linfadenectomia plvica e para-artica. O disgerminoma, tumor maligno de clula germinativa, dever ser abordado de forma conservadora, com a finalidade de preservar a fertilidade da gestante. A conduta indicada consiste na retirada do ovrio e da trompa comprometidos, alm do lavado peritoneal. Os tumores de clulas germinativas, nos estdios Ia e Ib, devem receber adjuvncia quimioterpica aps a salpingo-ooforectomia unilateral, a partir do 2 trimestre da gravidez. Os tumores do cordo estromal (clulas da granulosa, Sertoli-Leydig) so muito raros durante a gestao. O tratamento cirrgico, conservador, com retirada do anexo comprometido. Qualquer massa ovariana, cstica ou no, benigna ou no, pode ser causa de complicaes agudas, tais como toro e rotura, que podem originar abdome agudo, que obriga laparotomia emergencial. O prognstico das gestantes acometidas por cncer de ovrio tipo epitelial melhor do que em no grvidas, devido ao fato do diagnstico da neoplasia ser feito mais precocemente.

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ovrio.

O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de Fluxograma de conduta para cncer de ovrio

Massa anexial

<10cm Simples Unilateral Sem ascite

>5cm Complexa Bilateral Com papilas

Seguimento por 18 semanas

Seguimento com US

Persistncia Persistncia nas 18 semanas ou aumento de tamanho de 30 a 50% Explorao cirrgica

Cncer de vulva
O cncer de vulva representa em mdia 3 a 5% das neoplasias ginecolgicas malignas. Sua histria natural tem origem viral e no viral. Quando ocorre em mulheres mais jovens est relacionado ao HPV, mas em pacientes mais idosas geralmente est associado a processo inflamatrio crnico. Acomete preferencialmente mulheres acima de 65 anos. Apenas 15% das pacientes tm menos de 40 anos. Portanto, raramente apresenta-se associado gravidez.

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As leses precursoras do cncer vulvar tm maior incidncia no perodo gestatrio. Apenas 24 casos de cncer de vulva associados gravidez esto relatados na literatura, no perodo de 1940 a 2000. Todas as gestantes foram tratadas durante a gestao, e como conduta obsttrica, submetidas cesariana.

Diagnstico
Qualquer leso suspeita na vulva deve ser biopsiada, pois o diagnstico definitivo feito pelo estudo histopatolgico.

Conduta
A neoplasia intraepitelial vulvar de grau III (NIV III) pode ser tratada durante ou aps a gestao. A melhor conduta, no diagnstico feito durante a gestao, postergar o tratamento para aps o parto.

Tratamento
A NIV III pode ser acompanhada, destruda por cido tricloroactico (ATA) (concentrao de 50 a 80%), eletrocautrio ou laser, ou retirada por bisturi, bisturi eltrico, cirurgia de alta frequncia (CAF) ou laser. A aplicao de ATA feita pelo mdico ou por pessoal da rea de sade instrudo para o procedimento, uma vez por semana, durante trs a quatro semanas. Quaisquer desses tratamentos devem ser realizados com anestesia local. A NIV grau III tratada pela exciso da leso com margem de segurana de um centmetro, em mdia. O mesmo se faz para a doena de Paget vulvar. Em decorrncia da necessidade de se ter a garantia da retirada de toda a leso, a melhor prtica a exciso e no sua destruio. Embora no haja consenso sobre qual o melhor perodo da gestao para a realizao do tratamento padro, os relatos da literatura apontam que o tratamento cirrgico deve ser realizado durante a gravidez do mesmo modo que se trata a gestante que no est grvida. A exceo quando for necessria a radioterapia, que deve ser evitada durante a gravidez. Se o diagnstico for feito aps a 36 semana da gravidez, o tratamento deve ser realizado aps o parto. O parto ser por via alta. Durante a cesariana, os ovrios devem ser transpostos e fixados nas goteiras parieto-clicas, para preserv-los de irradiao (se for indicada).

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Quando o diagnstico for feito durante o parto, a gestante deve ser tratada no ps-parto imediato, iniciando o tratamento uma semana aps, na mesma internao. O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de vulva.

Fluxograma da Conduta em cncer de vulva

Cncer de vulva

Estdio Ia

Estdios: Ib, II, III e IV

1 e 2 trimestres

trimestre

Gestao <16 semanas

Gestao >16 semanas

3 trimestre

Exciso local ampla

Tratamento aps o parto

Vulvectomia radical com linfadenectomia nguino-femoral

Vulvectomia radical durante a gestao e linfadenectomia nguino-femoral aps o parto

Vulvectomia radical com linfadenectomia nguino-femoral aps o parto

Cncer do endomtrio
A presena de cncer endometrial associado a gravidez muito rara, havendo apenas 29 casos descritos na literatura. A maioria foi adenocarcinoma endometrioide e no tinha invaso miometrial ou a invaso era mnima, o que garantiu sobrevida excelente para as gestantes. A maior parte dos casos foi diagnosticada em estudo de material abortado.

Diagnstico
O diagnstico sempre realizado no estudo histolgico de pea de bipsia.

Conduta
Geralmente no h suspeita da doena at que ocorra o aborto. Ela diagnosticada no estudo histolgico do produto abortado.

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Tratamento
O tratamento no difere do realizado fora do perodo gestacional e sempre ser cirrgico e radical (exceto em caso de impossibilidade pela gestante no suportar cirurgia), seguido de eventual complementao teraputica com RT, QT e hormonioterapia (HT).

Cncer de vagina
A vagina raramente stio de cncer, ocupa o 5 lugar em incidncia no trato genital e corresponde a 1% dos cnceres ginecolgicos. A leso precursora a neoplasia intraepitelial vaginal (Niva) de grau III. Cerca de 70 a 80% das gestantes tm mais de 60 anos e j foram histerectomizadas. As leses metastticas so duas a trs vezes mais frequentes (de colo, endomtrio, ovrio, vulva, reto, uretra, bexiga e coriocarcinoma). Por isso, a associao de cncer de vagina e gravidez muito mais rara quando comparada aos outros cnceres ginecolgicos.

Diagnstico
O diagnstico sempre pela constatao histolgica em pea de bipsia. A interveno, principalmente se a bipsia for excisional e mais extensa, coloca em risco os rgos adjacentes (uretra, bexiga e reto), por isso deve ser feita com cautela. Uma boa abordagem infiltrar maior quantidade de lquido (anestsico puro ou diludo) sob a leso a ser retirada.

Conduta
Niva III diagnosticada durante a gravidez deve ser tratada aps o parto a termo. A conduta para o cncer invasor similar adotada para cncer do colo do tero e da vulva, dependendo da proximidade da doena a esses rgos, quanto s intervenes e pocas da gestao consideradas.

Tratamento
O tratamento da Niva de grau III a exrese com margem de segurana, embora a leso possa ser destruda. A exrese melhor por permitir o estudo da pea retirada e confirmar que a margem de segurana desejada foi alcanada. O tratamento de escolha para o cncer invasor a radioterapia. Para a neoplasia do tero superior e de tero inferior da vagina pode-se realizar cirurgias radicais, que so as usadas para o cncer do colo uterino e cncer da vulva, respectivamente, nos estdios operveis.

Cncer da tuba uterina

A doena rarssima e geralmente diagnosticada em peas operatrias. Apenas um caso de cncer tubrio diagnosticado na gravidez est descrito na litera-

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tura, uma recorrncia em gestante que teve cirurgia conservadora de cncer para preservao da fertilidade.

Diagnstico
A maioria dos poucos casos relatados em literatura foram achados em peas de laqueadura tubria, salpingectomia ou histerectomia.

Conduta
Segue os parmetros da presena de massa anexial, vista com os ovrios.

Tratamento
Similar ao adotado para massas anexiais e no cncer de ovrio no perodo gestatrio.

Cncer da tireoide
Durante a gestao, de 39 a 43% dos ndulos tireoidianos so cnceres, sendo o carcinoma papilar o mais comum.

Diagnstico
O diagnstico feito por puno com agulha sob assistncia de imagem ultrassonogrfica: puno aspirativa por agulha fina (PAAF) ou grossa (core bipsia). Tumor que cresce rapidamente e carcinoma medular devem ser tratados imediatamente, sem considerar a idade gestacional. A ressalva quando estiver muito prxima a maturidade fetal. Nesse caso, a gestao deve ser interrompida ao ocorrer viabilidade fetal e ento institui-se o tratamento.

Tratamento
Aps o diagnstico, a cirurgia deve ser realizada no segundo trimestre. No caso do diagnstico ser feito no terceiro trimestre, a cirurgia ser postergada para o psparto. O diagrama a seguir mostra o algoritmo de conduta nos casos de cncer de tireoide.

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Fluxograma de conduta em cncer de tireoide

Ndulo

Testes funcionais + US Cs co Slido

PAAF

Core bipsia

Benigno

Benigno

Supresso reoidiana Maligno

Supresso reoidiana

Persistncia ou aumento de tamanho

Persistncia ou aumento de tamanho

Carcinoma medular Carcinoma anaplsico Carcinoma papilar ou folicular

<20 semanas:tratamento imediato. >20 semanas: a) aguardar viabilidade fetal b) internao da gestao + tratamento

1 e 2 trimestres: Tireoidectomia radical + linfadenectomia. Incio 2 trimestre: a) tratamento curto, b) viabilidade fetal, c) completar tratamento Incio 3 trimestre a) viabilidade fetal b) Cirurgia aps o parto

1 e 2 trimestres: Tireodectomia no 2 trimestre. 3 trimestre Cirurgia aps o parto

Melanoma
A doena pode ocorrer em qualquer poca da vida e tambm no perodo da gestao. No caso de suspeio impositiva a realizao do diagnstico. H casos de disseminao metasttica para o feto.

Diagnstico
O diagnstico histopatolgico em pea de bipsia. Na suspeita de melanoma ela deve ser excisional, atendendo a necessidade de haver margem de tecido sadio, livre de doena (margem de segurana).

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Conduta
A leso com um milmetro de profundidade necessita de margem de segurana de um centmetro e quando a profundidade est situada entre um e quatro milmetros a margem de segurana necessria passa a ser de dois centmetros.

Tratamento
A cirurgia curativa para o estgio I. Em estgios mais avanados, a cirurgia deve ser mais radical. Antes da 30 semana de gestao deve ser realizada somente cirurgia. Aps a 30 semana feita a remoo local com margem de segurana e aps o parto feita a pesquisa do linfonodo sentinela. Gestantes que realizam pesquisa do linfonodo sentinela com substncia radioativa devem ser orientadas a no amamentar o concepto.

Leucemias
A taxa de incidncia nos Estados Unidos da Amrica (EUA) de um caso para 75.000 gestaes, sendo a leucemia mieloide aguda a mais incidente, com 60% dos casos. O resultado final da leucemia aguda na gestao s no pior do que o resultado da doena em perodo no gravdico quando h retardo para iniciar o tratamento. O trabalho de parto prematuro comum, em torno do oitavo ms. Entre 10 e 15% dos casos ocorre hemorragia no ps-parto. A Doena de Hodgkin tem taxa de incidncia de 1:6.000 partos. Parece que a doena no afeta a gestao e tambm a gestao no afeta a doena.

Diagnstico
Na grvida, a presena de febre persistente, perda de peso, linfadenopatia e alterao na contagem diferencial dos elementos figurados do sangue deve constituir sinal de alerta para suspeio de leucemia e necessita investigao. A Doena de Hodgkin em gestantes costuma ser assintomtica. Linfomas no Hodgkin na gestao tm predileo para mamas, corpo e colo do tero e ovrios.

Conduta
Na constatao da leucemia, o tratamento ser imediato com quimioterapia e radioterapia. A teraputica colocar o feto em risco, principalmente se o trmino da gestao est longnquo. No primeiro e segundo trimestres, o aborto deve ser seriamente considerado.

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Se o diagnstico for feito no terceiro trimestre, quanto antes for realizado o parto e o incio da teraputica definitiva, melhor ser o prognstico da gestante. O sucesso teraputico est diretamente relacionado com a presteza do incio do tratamento. A leucemia crnica pode ser tratada definitivamente aps o trmino da gestao, sendo possvel trat-la menos agressivamente durante a gestao com alguma segurana. Na presena de Doena de Hodgkin, a QT e RT abdominal podem ser realizadas aps o trmino da gestao. Por isso, no indicada a interrupo da gestao. Os linfomas no Hodgkin geralmente so diagnosticados tardiamente em estgio avanado (50% no estgio IV). O tratamento deve ser institudo imediatamente aps o diagnstico. Caso seja constatado no primeiro trimestre da gestao, h indicao de aborto teraputico. Se a gestante no o aceitar, ela assume os riscos de sua exposio e a do feto associao de drogas quimioterpicas. A ressalva quando o linfoma de baixo grau e tem evoluo indolente. Nesses casos o tratamento poder ser postergado at a viabilidade do concepto e antecipao do parto, ou pode-se optar pelo tratamento com drogas pouco txicas at o parto, com complementao teraputica no ps-parto.

Neoplasia Trofoblstica Gestacional (NTG)

A doena, embora seja ocorrente no perodo gestacional, no faz parte dos agravos que geram gestaes de alto risco, sendo uma doena parte, onde no h a considerao do binmio materno-fetal. A exceo o achado ultrassonogrfico de placenta com aparncia de mola hidatiforme em combinao com feto vivo. Nesse caso, existem trs possibilidades distintas para a ocorrncia: primeira, uma gestao nica com feto vivo e mola parcial; segunda, uma gestao gemelar que tem duas placentas, sendo uma mola completa e nenhum feto e a outra com placenta sustentando um feto normal; e terceira, uma gestao gemelar com a placenta exibindo mola parcial e feto e outro saco gestacional contendo um feto normal. A primeira possibilidade implica feto triploide que usualmente morre durante o primeiro trimestre da gravidez. A terceira possibilidade facilmente eliminada pela presena dos dois fetos. A incidncia de mola hidatiforme completa com coexistncia de feto ocorre em taxas de 1:10.000 at 1:100.000 gestaes.

Diagnstico
O diagnstico ultrassonogrfico. Com eliminao da mola, o material enviado para estudo histopatolgico.

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Conduta
A literatura suporta a conduta de manter a gestao quando a gestante deseje, e caso no haja pr-eclmpsia. A gestante deve ser informada que somente em 25% dos casos sua gestao terminar com o nascimento de um feto vivo e que poder haver consequncias graves, com parto e criana prematuras. Em casos excepcionais de ocorrncia de metstases com feto vivo impositivo o tratamento quimioterpico durante a gestao.

Tratamento
No caso de haver aborto, passa-se s condutas e tratamentos das NTG fora do mbito deste Manual. No caso de se manter a gestao, o acompanhamento deve ser atento para a percepo de eventuais sintomas e sinais de metstases e de eclmpsia.

Suporte psicossocial gestante com neoplasia maligna e aos familiares

O tratamento do cncer restrito doena em si e ao alvio dos sintomas fsicos, atualmente, considerado uma abordagem inadequada. Os estudos sobre a doena deixam claro que a experincia com o cncer afeta a famlia como um todo. A ameaa vida da mulher ou ao seu modo de viver, as necessidades de mudana da rotina e dos relacionamentos, a entrada no sistema familiar dos agentes de sade, enfim, todas as transformaes que ocorrem aps o diagnstico de cncer causam impactos emocionais, cognitivos e comportamentais nos membros da famlia. Uma vasta literatura embasa a interveno psicossocial em gestantes graves, o que melhora no apenas sua qualidade de vida, mas traz benefcios adicionais, aumentando a resposta neuroendcrina e a funo imunolgica, que afetam diretamente a doena. As pesquisas enfatizam que o cncer uma doena que mobiliza o sistema familiar da mulher que o apresenta, e que o modo pelos quais os familiares ajustam-se doena tem efeito sobre o processo de enfrentamento da mulher. Portanto, conhecer a dinmica familiar e identificar aspectos da interao entre os membros da famlia que ficam comprometidos com o surgimento da doena e que prejudicam o ajustamento e a qualidade de vida das mulheres, de seus maridos, de seus filhos e demais familiares significativos uma das etapas iniciais para se desenvolver servios adequados populao em foco. Os pesquisadores so unnimes na afirmao de que a comunicao tem uma influncia significativa no processo de adaptao da famlia ao cncer. Os parceiros mais expressivos tm mais facilidade de manter o dilogo fluindo, e isso favorece o crescimento ps-traumtico do casal que vivencia o cncer. A comunicao clara uma estratgia que favorece o alvio da tenso e a interao familiar, porm, s vezes

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ela se torna distorcida, o que revela a vulnerabilidade dos membros da famlia e dificulta a resoluo de conflitos. Provavelmente a ferramenta mais importante no cuidado da gestante grave e de seus familiares seja a comunicao eficaz, a transmisso clara do diagnstico, do prognstico, dos riscos e benefcios dos tratamentos, alm da possvel progresso da doena. Isso uma tarefa herclea para a equipe que cuida da gestante, porm isso parte de sua responsabilidade. A resposta individual determinada pelo fato da informao ser dada pela pessoa que cuida da gestante, o que a torna adequada e convincente. Embora a esperana varie de gestante a gestante, 80% delas querem saber seu diagnstico, sua chance de cura e os efeitos adversos do tratamento. Quando inexorvel transmitir ms notcias, fundamental tambm transmitir esperana e garantir a confidencialidade. s vezes, a verdade deve ser parcialmente omitida gestante, caso ela no tenha recursos para lidar com a informao, pois ela pode sentir que desumano apresentar a verdade e colocar que como profissional nada mais h a se fazer. No caso do mdico, isso fere o fundamento profissional. Na realidade o compromisso mdico no o da cura, mas o do cuidado, que tambm deve ser o compromisso de toda equipe envolvida. A sexualidade da gestante deve ser abordada, pois grande parte das mulheres tem dificuldade, seno medo, de falar sobre o assunto. Em especial, quando h neoplasia ginecolgica, comum a reao de negao da sexualidade, associada ao temor de perda da afeio do companheiro. A equipe deve mostrar que existe porvir sexual e esclarecer adequadamente a gestante e seu companheiro. As gestantes devem ser estimuladas a desenvolver os seus mecanismos pessoais de enfrentamento da doena, e a equipe que cuida deve orientar para que as expectativas sejam de realizaes possveis e alcanveis em tempos curtos. Dessa forma, a vida pode se tornar gratificante e bem vivida, apesar de eventuais limitaes e sujeies a agresses teraputicas graves. Na eventualidade da gestante ter religiosidade, ela deve ser estimulada e tambm deve ser providenciada assistncia religiosa dentro do grupo em que a gestante se insere. A equipe que cuida da gestante dever evitar fazer diletantismo religioso dentro da sua prpria concepo.

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INTERRUPO MDICA DA GESTAO

A interrupo mdica da gestao o termo aplicado situao em que necessrio antecipar o fim do ciclo gestacional por indicao materna ou fetal. O termo aborto ou abortamento utilizado de maneira indiscriminada mas, por possuir forte estigma sociocultural, deve ser utilizado apenas se esse processo ocorrer antes da 22 semana de gestao ou em fetos com peso menor de 500 gramas. Assim sendo, nas situaes discutidas abaixo, o termo interrupo mdica da gestao (IMG) ser utilizado. O Cdigo Penal Brasileiro (CPB) prev no artigo 128 que h excludente de culpabilidade no aborto quando for praticado nos casos em que no h outro meio de salvar a vida da gestante inciso I e nos casos em que a gravidez resulta de estupro e o aborto precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal inciso II. O inciso I, na redao contida no CPB, restringe a IMG a 22 semanas, dentro da definio mdico-legal de aborto. No entanto, a IMG pode ser realizada em qualquer fase da gestao e no somente antes de 22 semanas, e ento o termo aborto passa a ser inadequado do ponto de vista tcnico aps este perodo. H que se levar em considerao a viabilidade fetal. Onde h centros de terapia intensiva neonatal avanada, a viabilidade fetal pode estar prxima de 26 a 28 semanas. Portanto, ao se discutir a IMG por indicao materna, a sobrevida fetal deve ser discutida com os pais, aps discusso com equipe interdisciplinar. A obstetrcia moderna, em particular a gestao de alto risco, enfrenta esta situao cotidianamente. Como exemplos temos a preclmpsia grave, longe do termo com comprometimento materno e a rotura prematura pr-termo de membranas antes de 24 semanas. Em ambas as situaes h risco de vida: na primeira situao o risco materno mais imediato e na segunda situao este risco potencial, porm real. Esta balana nem sempre precisa entre a segurana materna e a viabilidade fetal depende de uma equipe muito bem preparada e da disponibilidade de recursos materiais adequados. Portanto, situaes extremas devem ser atendidas em centros tercirios onde h equipe multidisciplinar e recursos. A evoluo das tcnicas de diagnstico por imagem permitiu ao obstetra e gestante enfrentarem situaes nas quais a interrupo da gestao deve ser considerada. A gestao de fetos portadores de anomalias letais pode colocar em risco a segurana materna, risco este potencial e futuro e de magnitude obviamente varivel e individual. No h sentido, e ainda, h dolo potencial em se prolongar a gestao de feto anencfalo, por exemplo, em uma mulher portadora de cardiopatia grave ou de pr-eclmpsia grave, ou ainda em se proceder a inibio de trabalho de parto prematuro nesta situao, ou em se permitir a continuidade da gestao em mulher com acretismo placentrio. O tratamento oncolgico durante a gestao pode ser indicao de IMG. Em que pese o cumprimento da ordem jurdica vigente, a segurana materna deve ser garantida. Em todas estas situaes, a IMG deve seguir os preceitos ticos e jurdicos estabelecidos pelo Cdigo de tica Mdica e pela Constituio Federal. Assim sendo,

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decises relacionadas IMG em qualquer situao devem ser discutidas por mais de um mdico obstetra assistente, pelo especialista clnico, pelo anestesista, pelo pediatra e pelo diretor clnico da instituio onde a mulher est sendo assistida. Em algumas situaes, o prprio procedimento pode acarretar risco. A viabilidade ou inviabilidade fetal deve ser avaliada pelo pediatra ou neonatologista do servio e este deve fornecer estas informaes mulher. A depender da situao, o cardiologista, o nefrologista, o intensivista, o hematologista, o cirurgio, o oncologista ou quaisquer outros especialistas pertinentes devem ser envolvidos na discusso. A assistncia psicolgica, se disponvel, deve ser oferecida gestante e seu companheiro, se o tiver, durante todo o processo de aconselhamento e deciso. Finalmente, necessria a elaborao de Termo de Consentimento Informado e Esclarecido, pea fundamental para qualquer processo de IMG. Este Termo deve conter em linguagem clara, precisa e informativa a descrio da situao clnica, das interrelaes entre doena materna e gestao, dos efeitos de determinado tratamento e dos riscos e benefcios da IMG. Deve ser sempre assinado por dois ou mais mdicos obstetras diretamente envolvidos e pelos especialistas necessrios para a elucidao do diagnstico ou realizao do tratamento. A mulher e o marido, ou o responsvel legal em casos de incapazes juridicamente (menores de idade, interditos) devem ler e assinar o Termo de Consentimento. Este Termo deve ser arquivado no pronturio hospitalar.

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ANTECIPAO ELETIVA DO PARTO

A conduta inicial adequada na assistncia gestante que apresenta algum tipo de problema deve ser a realizao de diagnstico precoce e tratamento do distrbio identificado com vistas a manter a gestao at o seu trmino. Na prtica clnica, no entanto, apesar das medidas tomadas, permanece uma proporo de casos com algum grau de disfuno que implica risco elevado para a gestante e/ou feto em que no possvel ou no existem tratamentos que possam manter a gravidez. Em certas situaes, o risco materno inaceitvel. Em outras, o risco fetal torna-se maior que o risco neonatal. Nesses casos, a antecipao eletiva do parto medida preventiva conveniente e insubstituvel. Porm, o que s vezes representa uma deciso bvia e simples, constitui-se, outras vezes, numa medida que exige conhecimentos, experincia e equipamentos sofisticados. O risco materno avaliado a partir das probabilidades de repercusses irreversveis que o organismo da mulher possa ter em consequncia das condies identificadas. J o risco fetal avaliado a partir das condies maternas e da pesquisa de vitalidade e crescimento fetal. O risco neonatal depende do peso e da maturidade no momento do parto, das condies fetais e dos recursos disponveis para a ateno ao recm-nascido. Esse momento de deciso , com certeza, o mais difcil vivido pelo obstetra. Manter a gestao pode significar a morte da me ou do feto; se antecipar o parto, o bito pode se dar no perodo neonatal a despeito dos recursos existentes de assistncia. Decidir s pelos conhecimentos tcnicos tornar-se juiz da vida humana, situao de onipotncia injustificada. fundamental ouvir a gestante, seu companheiro e famlia, e somente a eles cabe a deciso. Na maioria das situaes, o parto pode ser antecipado por meio de tcnicas de induo. Em outras situaes, quando h contraindicaes induo, a cesariana deve ser o mtodo de escolha. Em que pese o fato de alguns casos necessitarem deciso individualizada, a maioria delas pode ser enquadrada conforme as recomendaes apresentadas a seguir, com a utilizao de tcnicas e equipamentos disponveis.

Induo do parto
Induo implica na utilizao de mtodos que desencadeiem contraes uterinas objetivando o incio do trabalho de parto para assegurar o nascimento da criana em um tempo apropriado, quando se avalia que a mesma estar mais segura fora do tero que dentro dele ou para melhorar o prognstico materno.

Recomendaes
A mulher, seu acompanhante e familiares devem receber orientaes detalhadas sobre o processo de induo, suas indicaes e potenciais riscos associados. Tal concordncia deve estar documentada no pronturio.

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Avaliar e documentar no pronturio antes de iniciar a induo: Indicao da induo e ausncia de contraindicao; Confirmao da idade gestacional; Confirmao da apresentao ceflica, se feto vivo; Adequao plvica; Condies cervicais pelo escore de Bishop (ver quadro); Estado das membranas; Atividade uterina; Batimentos cardiofetais e cardiotocografia basal, onde disponvel; Potenciais riscos da induo.

Aumento da incidncia de parto vaginal operatrio e cesariana; Alteraes da contratilidade uterina; Anormalidades da frequncia cardaca fetal (FCF); Sndrome de hiperestimulao; Rotura uterina; Prematuridade devido estimativa inadequada da idade gestacional; Possvel prolapso ou compresso de cordo quando se usa a rotura artificial de membranas.
Quadro 45. Escore cervical pr-induo de Bishop Pontos Consignados Fator Dilatao (cm) Apagamento (%) Altura da apresentao Consistncia Posio 0 0 030 -3 Firme Posterior 1 12 4050 -2 Mdio Mdio 2 34 6070 -1 ou 0 Amolecido Anterior 3 56 80 +1 ou +2

Condies de assistncia
Quando a induo for indicada, assegurar que condies adequadas de assistncia estejam presentes: Disponibilidade de pessoal mdico ou de enfermagem para monitorar a frequncia cardaca fetal e contraes uterinas a cada 1530 minutos durante todo o processo de induo; De preferncia, a disponibilidade de bomba de infuso para uso de ocitocina; Um agente tocoltico disponvel para uso nas alteraes de contratilidade uterina.

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Indicaes para Induo do Parto

A induo indicada quando a continuao da gravidez no mais aconselhvel nas seguintes circunstncias clnicas: Sndromes hipertensivas da gravidez descompensadas; Isoimunizao Rh; Rotura prematura de membranas a partir de 36 semanas completas; Intercorrncias clnicas maternas descompensadas (ex.: diabetes insulinodependente, doena renal etc.); Gestao acima de 41 semanas; Restrio do crescimento intrauterinol; Insuficincia tero-placentria; Morte fetal (abordada no captulo bito fetal); Corioamnionite; Fatores logsticos (ex.: histria de parto rpido, distncia do hospital, condies psicossociais etc.). Nesses casos, a induo deve ser bem discutida com a mulher e seus acompanhantes, frisando os possveis riscos, e realizada somente aps estimativa acurada da idade gestacional.

Situaes em que se deve ter mais cuidados na induo do parto Grande multiparidade (maior que quatro); Apresentao de vrtice no encaixada; Polihidrmnio; Gestao mltipla; Presena de uma cicatriz uterina segmentar ou transversa; Hipertenso arterial grave; Induo por convenincia do mdico ou da gestante. Contraindicaes para induo do parto Sofrimento fetal agudo; Cicatriz segmentar de repetio (duas ou mais); Situaes de urgncia; Apresentaes fetais anmalas; Desproporo cefalo-plvica absoluta; Placenta prvia; Presena de inciso uterina corporal prvia; Carcinoma invasivo do colo; Prolapso de cordo; Herpes genital ativo; Obstruo do canal de parto.

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Amadurecimento cervical pr-induo

Se o colo uterino for desfavorvel (escore de Bishop <6), o amadurecimento cervical deve ser realizado antes da induo do parto. Mtodos
Misoprostol por via vaginal

No caso de feto vivo, antes da insero do misoprostol deve ser realizada avaliao da vitalidade fetal. O misoprostol deve ser utilizado na dose de 25g de 6 em 6 horas at um mximo de 6 doses ou at que o colo apresente escore de Bishop >6 ou fase ativa do trabalho de parto, o que ocorrer primeiro. Aps cada insero, realizar monitoramento da atividade uterina e frequncia cardaca fetal (FCF) periodicamente. TER CUIDADO para no administrar a dose errada de misoprostol. Deve ser realizada avaliao dos sinais vitais maternos (temperatura, pulso, presso arterial) de acordo com a rotina, ou seja, de 4 em 4 horas. No iniciar ocitocina em menos de 6 horas aps a ltima administrao de misoprostol. Nas gestantes em uso de misoprostol que atingirem a fase ativa do trabalho de parto, no h necessidade de uso da ocitocina, exceto para outras indicaes como necessidade de estimulao na vigncia de progresso inadequado. No utilizar misoprostol em gestantes com cesariana prvia devido ao risco aumentado de rotura uterina. Durante a induo do trabalho de parto a gestante pode deambular e se alimentar normalmente. Riscos do Misoprostol Atividade uterina excessiva ou taquihiperssistolia: mais de 5 contraes em 10 minutos ou uma contrao durando mais de 120 segundos; Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina com desaceleraes e/ ou outras anormalidades da FCF; Se houver sinais de comprometimento fetal. Administre um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo)
Contraindicaes do misoprostol

Hepatopatia grave Coagulopatias

Cateter de Foley

Introduzir, sob condies estreis, um cateter de Foley de no 16 a 24 no canal cervical, ultrapassando o orifcio interno, e encher o balo com 30 a 60cc de gua. O cateter deve ser deixado no local at se soltar espontaneamente ou no mximo por 24 horas.

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 O cateter deve ser mantido sob trao, atravs da fixao na face interna da coxa com uma fita adesiva ou esparadrapo, e submetido a traes manuais peridicas, com ajuste da fixao, at o mesmo se soltar. Quando o cateter se soltar, se no houver atividade uterina suficiente, iniciar ocitocina conforme protocolo adiante. Contraindicaes: placenta baixa, sangramento uterino, rotura de membranas, cervicite.

Induo do parto propriamente dita

Quando o colo uterino estiver favorvel para a induo (escore de Bishop >6), a ocitocina o mtodo de escolha.
Ocitocina

O objetivo da administrao de ocitocina produzir atividade uterina que seja suficiente para produzir alteraes cervicais e ao mesmo tempo evitar hiperestimulao uterina e comprometimento fetal. A ocitocina s deve ser utilizada quando o colo apresentar condies favorveis, ou seja, escore de Bishop >6. A prescrio de ocitocina deve ser realizada e registrada em mU/minuto. As doses e o aumento da ocitocina devem ser de acordo com a tabela adiante. De preferncia, a ocitocina deve ser administrada por meio de bomba de infuso. Antes de qualquer aumento na dose, as contraes uterinas devem ser avaliadas por palpao ou monitorao eletrnica externa. A menor dose efetiva possvel deve ser usada para prevenir hiperestimulao uterina. As contraes uterinas devem ser avaliadas de preferncia a cada 30 minutos e a FCF a cada 15-30 minutos. Os dados vitais maternos (pulso, temperatura e presso arterial) devem ser avaliados a cada 4 horas. Se ocorrerem alteraes da contratilidade uterina, ver quadro abaixo para conduta adequada. A ocitocina pode ser utilizada em gestantes com cesariana prvia seguindo os cuidados preconizados neste guia. No iniciar ocitocina em intervalo inferior a 6 horas aps a ltima dose de misoprostol nas gestantes que o estiverem utilizando para maturao cervical.

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Riscos da ocitocina Alteraes da contratilidade uterina: mais de 5 contraes em 10 minutos ou uma contrao durando mais de 120 segundos: Diminuir a velocidade de infuso e reavaliar a situao. Reiniciar a uma dose e velocidade menores caso as condies melhorem. Sndrome de hiperestimulao uterina: alteraes da contratilidade uterina com desaceleraes e ou anormalidades da FCF: SUSPENDER A INFUSO DE OCITOCINA; Posicionar a gestante em decbito lateral esquerdo; Oferecer O2 por mscara a 10l/min ou cateter 5l/min; Avaliar presso arterial; Fazer um toque vaginal e avaliar dilatao cervical e prolapso de cordo; Considerar infuso rpida de cristaloides; Preparar para uma possvel cesariana se as condies fetais no retornam ao normal; Administrar um agente tocoltico (terbutalina 0,25mg subcutneo).
Quadro 46. Orientao para infuso de ocitocina Tempo aps o incio (min) 0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 Dose de ocitocina (mU/min) 1 2 4 8 12 16 20 24 28 32 Volume infundido ml/hora (Diluio 5UI em 500ml) 6ml/h ou 2gts/min 12ml/h ou 4gts/min 24 48 72 96 120 144 168 192

Falha de induo
Para o misoprostol, considera-se falha de induo aps 6 doses sem trabalho de parto ativo. Para a ocitocina, considera-se como falha do procedimento a ausncia de padro contrtil eficaz, ou seja, que promova dilatao cervical progressiva, aps doses mximas de ocitocina. Deve-se compartilhar com a mulher e seus familiares a deciso sobre a conduta.

Se a induo apropriadamente conduzida falha

Quando a induo apropriadamente conduzida falha, sua indicao deve ser reavaliada. Se for eletiva e no incluiu situaes de risco materno e/ou fetal, pode-se

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suspender o procedimento e adiar a deciso por tempo determinado, com a concordncia de mdico e gestante. Optando-se por repetir a induo, pode-se utilizar amniotomia associada ao uso do misoprostol ou ocitocina. Se a indicao incluiu risco materno e/ou fetal, indicada a cesrea.

Cesrea eletiva
Deve ser o mtodo de eleio nas situaes de iteratividade (duas ou mais cicatrizes de cesreas anteriores) e nas situaes de contraindicao absoluta ao parto por via vaginal. Excetuando-se os casos de urgncia e de sofrimento fetal, a presena de contraes uterinas so desejveis, mesmo quando a cesrea a via de parto mais indicada. As contraes so um importante indicador de poca oportuna para o parto, ajudam na formao do segmento inferior do tero, facilitando a cirurgia e diminuindo o sangramento da histerotomia, e auxiliam na maturidade pulmonar fetal. Deve-se considerar, entretanto, a facilidade de acesso da mulher ao hospital onde a cesrea ser realizada. Recomenda-se programar a cesrea eletiva para gestantes com idade gestacional de 39 semanas confirmadas pela DUM ou pela ultrassonografia do primeiro trimestre.

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AVALIAO FETAL Avaliao do bem-estar fetal Mtodos clnicos Registro dirio da movimentao fetal (RDMF)
A diminuio do movimento fetal prova indireta de insuficincia placentria e tem como interpretao a adaptao fetal s condies de balano negativo. Assim, o registro dirio de movimento fetal o teste clnico mais simples para avaliao das condies de vitalidade fetal. O RDMF deve ser realizado em todas as gestantes que apresentarem fatores de risco para resultados perinatais adversos e deve comear entre 26 e 32 semanas. As gestantes saudveis, sem fatores de risco, devem ser orientadas a realizar a contagem dos movimentos fetais se perceberem uma diminuio subjetiva dos mesmos e aps 36 semanas de gestao.

Metodologia Vrias maneiras so propostas para a execuo do RDMF. Quatro so mais conhecidas: 1) Os registros so tomados em trs intervalos de uma hora de durao, distribudos pelos trs perodos do dia (aps o caf da manh, o almoo e o jantar), com a me repousando em decbito lateral. Os valores obtidos em cada um dos trs intervalos so somados, e o resultado multiplicado por quatro corresponde atividade motora fetal em 12 horas. Segundo o protocolo do Programa Me Curitibana, 2005, a soma diria da contagem deve ser maior ou igual a 15 movimentos fetais. Diminuio acentuada (de mais de 50% no nmero de movimentos fetais) e brusca ou cessao da movimentao fetal, descritas como sinal de alarme, associamse com sofrimento fetal e precedem de 12 a 24 horas o bito fetal. Nestas situaes, a gestante deve ser orientada a procurar a unidade de sade ou o hospital de referncia para avaliao da vitalidade fetal mais complexa. 2) Contagem da movimentao fetal at complementarem-se 10 movimentos, valor considerado como limite mnimo dirio para fins clnicos. O registro da movimentao pode ser feito com a gestante em repouso, ou exercendo atividade leve, em qualquer perodo do dia.

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Valores menores que 10 movimentos em 12 horas sugerem a presena de hipxia fetal. Tambm neste caso, diminuio abrupta ou cessao da movimentao so tomadas como sinal de alarme para bito fetal iminente. 3) Registro dos movimentos fetais por perodo de uma hora em posio sentada. Valores maiores que seis movimentos/hora correspondem a fetos em boas condies. 4) Contagem de movimentos fetais percebidos pela me em 2 horas. O registro dos movimentos devem ser feitos com a me em repouso somando 4 perodos de 30 minutos em 24 horas. Valor mnimo normal entre 3040 semanas = 10 movimentos em 24 horas. Recomendaes Alguns elementos devem ser considerados para a adequada execuo e interpretao do registro dirio da movimentao fetal: A me deve estar em uma posio reclinada (no supina), concentrando-se na contagem dos movimentos A me decide por si mesma o que movimento fetal, tal como ela esteja habituada a sentir Excluem-se movimentos tipo soluo Considerar a variao nictmera h maior movimentao fetal nas primeiras horas da noite O uso de medicamentos (sedativos, tranquilizantes) e de cigarro podem diminuir a movimentao fetal. Notadamente, os corticosteroides podem produzir o mesmo efeito por dois dias O RDMF no pode determinar a conduta. Diante de um resultado anormal, o teste sempre deve ser seguido por outro teste mais especfico de avaliao da vitalidade fetal, como os que se seguem. Se o teste for normal, no h necessidade da realizao de outros testes

Prova simplificada de acelerao cardaca fetal

Consiste na verificao de acelerao de batimentos cardacos fetais com sonar ou estetoscpio de Pinard, frente movimentao fetal, estmulos mecnicos ou auditivos. Metodologia 1) Determinar a frequncia cardaca fetal (FCF) basal ou de repouso. 2) Verificar a frequncia cardaca fetal associada movimentao espontnea fetal. A presena de elevao da FCF sinal de boa oxigenao fetal. 3) Na ausncia de resposta, faz-se a estimulao sonora (buzina de bicicleta).

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Resposta mnima para estmulo sonoro: elevao de 20bpm e intervalo de 3 minutos para retornar FCF basal (detectada previamente). A prova de acelerao cardaca fetal, por ser mtodo de triagem, tambm no pode determinar a conduta definitiva. Diante de um resultado anormal, o teste sempre deve ser seguido por outro teste mais especfico de avaliao da vitalidade fetal.

Mtodos biofsicos
Cardiotocografia anteparto de repouso (CTG basal)
A anlise cardiotocogrfica possibilita a avaliao da integridade dos mecanismos do sistema nervoso central envolvidos no controle da frequncia cardaca e da cintica fetal. O feto hgido, prximo do termo, apresenta frequncia cardaca estvel entre 110 e 160bpm-batimentos por minuto (bradicardia<110 bpm: ps-maturidade, drogas beta-bloqueadoras propanolol, bloqueio A-V, asfixia fetal grave; taquicardia>160 bpm: hipoxemia crnica estmulo simptico, corioamnionite, hipertermia materna, aumentando 10bpm/cada grau centgrado, drogas uterolticas, nicotina, hiperatividade fetal e taquiarritmias) e variabilidade da frequncia cardaca entre 6 e 25bpm. Alm dessas caractersticas, ocorrendo movimentao, o feto exibe acelerao transitria de amplitude igual ou superior a 15bpm e durao superior a 15 segundos. Algumas situaes como a hipxia fetal, a prematuridade, o sono fetal e o uso de drogas sedativas, tranquilizantes e antihipertensivas, alm de situaes como febre, hipoglicemia e tabagismo, modificam o padro fisiolgico acima descrito. O exame consiste no registro simultneo da frequncia cardaca e dos movimentos fetais espontneos, durante pelo menos 20 minutos. Nesse perodo inicial, se no se constatarem ao menos duas aceleraes transitrias, ou variabilidade diminuda, ou ainda desaceleraes, o exame deve ser prolongado por mais 20 minutos e, se necessrio, deve ser realizada estimulao vibro-acstico, com buzina tipo Kobo sobre o polo ceflico fetal, por 3 a 5 segundos. Outros elementos a serem considerados so o nvel da linha de base (bradicrdico ou taquicrdico), a variabilidade (reduzida, igual ou menor que 5bpm) e a presena de desacelerao tardia. A presena de desaceleraes tardias que tem uma decalagem superior a 20 segundos entre o pico da contrao uterina e o fundo da desacelerao (valor mnimo dos batimentos cardacos fetais) indica gravidade, assim como as desaceleraes variveis profundas e prolongadas com retorno abrupto, que so resultantes de compresso do cordo umbilical. Classificao e conduta frente aos registros O quadro a seguir traz a classificao e a conduta a ser adotada frente aos resultados de uma cardiotocografia de repouso.

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Quadro 47. Interpretao e conduta na cardiotocografia de repouso Parmetro PADRES NORMAIS ou tranquilizadores 110160bpm. PADRES SUSPEITOS ou no tranquilizadores 100110 pm >160bpm por menos de 30min. Elevao da linha de base. Variabilidade. 625bpm (moderada) 5bpm (ausente ou mnima) <40min. Ausncia ou desacelerao varivel ocasional <30seg. 2 aceleraes 15bpm com durao de 15seg. por <40min. ou, na sua ausncia, presena de resposta adequada a estmulo sonoro aps 20min. 2 aceleraes 10bpm com durao de 10seg. por <40min. ou, na sua ausncia, presena de resposta adequada a estmulo sonoro aps 20min. No h necessidade de avaliao adicional, dependendo do quadro clnico. 5bpm (ausente ou mnima) por 40 80min. Desacelerao varivel 3060seg. 2 aceleraes 15bpm com durao de 15seg. por 40 80min. PADRES PATOLGICOS Bradicardia <100bpm Taquicardia >160bpm por mais de >30min. Linha de base errtica.

FCF basal.

5bpm (ausente ou mnima) por >80min 25bpm por >10min. Padro sinusoidal. Desaceleraes variveis >60 seg. Desaceleraes tardias. 2 aceleraes 15bpm com durao de 15seg. por >80min.

Desaceleraes.

Aceleraes Feto 32 semanas.

Aceleraes Feto <32 semanas.

2 aceleraes 10bpm com durao de 10seg. por 40 80min.

2 aceleraes 10bpm com durao de 10seg. por >80min.

CONDUTA.

Avaliao adicional necessria (CTG de estresse, PBF, Doppler) ou repetio do teste em 12 horas.

Avaliao adicional urgente ou parto, dependendo do quadro clnico.

Recomendaes

Orientar a gestante sobre o exame (indicaes, tcnica, inocuidade, etc.); Iniciar somente aps a 28 semana; A validade do exame de 7 dias. Portanto, repetir, no mximo, dentro desse perodo; Realizar o exame com a mulher: - Em posio semissentada (semi-Fowler) ou sentada ou decbito lateral contralateral ao dorso fetal; - Aps perodo de repouso; - Sem ter fumado ou tomado medicao que possa interferir no comportamento fetal at uma hora antes do exame. Segundo alguns estudos, o uso da cardiotocografia anteparto: no reduz a

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mortalidade e morbidade fetal devido complicaes por asfixia; no piora o resultado da gestao pela interpretao errnea de sofrimento fetal. Mas a cardiotocografia anteparto pode ser usada para dar segurana para a me e para o obstetra que a gravidez pode seguir adiante.

Perfil biofsico fetal (PBF)

prova de vitalidade fetal que se baseia fundamentalmente em parmetros ultrassonogrficos, associados cardiotocografia. Consiste na avaliao integrada dos seguintes parmetros: FCF (pela cardiotocografia), movimentos respiratrios fetais, movimentos corporais fetais, tnus fetal e volume do lquido amnitico (avaliado pela medida do bolso maior). A cada um desses parmetros atribui-se a pontuao de 0 (anormal) ou 2 (normal).
Quadro 48. Parmetros do Perfil Biofsico Fetal Varavel biofsica Reatividade Cardaca Cardiotocografia Movimentos respiratrios Movimentos corporais Tnus Volume de lquido amnitico (bolso nico >2cm) Nota 2 2 2 2 2

A interpretao e a conduta dependem do escore obtido pela somatria das pontuaes (ver quadro adiante). A prova realizada utilizando-se monitoramento eletrnico e ultrassonografia de tempo real. O PBF deve complementar a cardiotocografia, na presena de um padro suspeito. O exame no recomendado como teste primrio de triagem. Para tanto, quando disponvel o aparelho de ultrassonografia, pode ser realizado o PBF simplificado, que consiste na cardiotocografia associada determinao do ndice de lquido amnitico (ILA) pela ultrassonografia, especialmente em casos de suspeita de crescimento fetal restrito. O PBF no deve substituir, contudo, as provas de vitalidade fetal mais simples, nem ser aplicado populao de gestantes sem triagem prvia.

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Quadro 49. Interpretao e conduta obsttrica da pontuao do Perfil Biofsico Fetal Pontuao Interpretao Feto normal. Baixo risco de asfixia crnica. Conduta obsttrica Repetir semanalmente e duas vezes por semana em gestantes portadoras de diabetes e com IG >42 semanas. Se oligohidrmnio, induzir o parto. Se IG >36 semanas, induzir o parto. Se <36 semanas e relao L/E <2, repetir a prova em 46 horas. Se oligohidrmnio, induzir o parto. Se IG >32 semanas, induzir o parto. Estender o tempo da prova. Se <32 semanas, repetir a prova. Se persistir <4, realizar o parto .

8 10

Suspeita de asfixia crnica 6 4 02 Suspeita de asfixia crnica. Forte suspeita de asfixia

Dopplervelocimetria
Consiste na medida da velocidade do fluxo sanguneo nos territrios vasculares estudados. Durante a gravidez, essa medida pode ser realizada em trs leitos vasculares principais: materno (vasos uterinos), placentrio-umbilical (vasos umbilicais) e fetal (aorta, cerebral mdia e ducto venoso). Por meio da Dopplervelocimetria, pode-se determinar a qualidade do fluxo sanguneo fetal, placentrio e materno, possibilitando, assim, melhor entendimento da influncia de patologias extrnsecas (maternas) e gestacionais ou fetais (intrnsecas) sobre a unidade feto-placentria. Alguns ndices so utilizados para mensurar a qualidade do fluxo sanguneo, na relao dos eventos do ciclo cardaco anlise da relao entre sstole distole, permitindo avaliar os trs compartimentos e a impedncia do Leito Vascular ser irrigado. 1. ndice de pulsatilidade = Sstole (S) menos Distole (D)/ Velocidade mdia (VM) 2. ndice de Resistncia = (S-D/S) 3. Relao Sstole/Distole (S/D) Acredita-se que a grande vantagem da dopplervelocimetria seja sua capacidade de informar no s o estado atual do concepto e seu respectivo bem-estar pela anlise da resposta hemodinmica fetal diante da hipxia, mas tambm como se apresenta o ambiente materno e placentrio.
Recomendaes

A principal indicao para a utilizao da Dopplervelocimetria na avaliao da gestao de alto risco. Contudo, o exame ferramenta importante no rastreamento do risco para desenvolvimento de pr-eclmpsia e de crescimento intrauterino retardado (CIUR). Ele tem particular valor nas gestaes onde se suspeita de uma insuficincia placentria, como nos casos de CIUR e na presena de vasculopatias. Deve ser reali-

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zado por profissional treinado e em associao com outros mtodos de avaliao fetal, tendo sua indicao formal a partir do incio do terceiro trimestre.
Interpretao

Os parmetros de avaliao do bem-estar fetal representam-se por uma boa relao entre os fluxos da artria cerebral mdia e das artrias umbilicais. Relao Art.Cerebral/Art.Umbilical ndice de Wladimiroff, sendo valores considerados normais >1. Esta relao permite a caracterizao do quadro de Centralizao Hemodinmica Fetal (valores <1). Os sinais iniciais do comprometimento fetal na dopplervelocimetria so as alteraes nas artrias umbilicais com aumento na resistncia de fluxo, seguidos de um efeito de redistribuio dos fluxos com vasodilatao da artria cerebral mdia e, por fim, nos quadros mais graves, evoluindo com alterao do Doppler venoso fetal ducto venoso. A reduo, a ausncia (distole zero) ou a reverso (distole reversa) do fluxo diastlico na artria umbilical indicao para intensificao da vigilncia do bemestar fetal ou da programao do parto, dependendo da condio clnica. Nas situaes em que h necessidade de melhorar a especificidade do mtodo, principalmente diante de fetos muito prematuros (<32 semanas), onde a prematuridade pode ser um fator mais preocupante do que a patologia, a avaliao da circulao venosa fetal atravs do ducto venoso oferece um recurso mais especfico de comprometimento fetal como elemento de deciso sobre a programao do parto. A reduo e a ausncia da Onda A (contrao atrial) no fluxo do ducto venoso um achado altamente correlacionado com asfixia, acidose fetal e falncia da bomba cardaca. As alteraes do fluxo na artria cerebral mdia, isoladamente, no se correlacionam bem com os estgios finais de comprometimento de oxigenao fetal e no so teis para determinar o momento do parto.

Avaliao da maturidade fetal

Mtodos clnicos
Estabelecimento da idade gestacional Baseia-se na data da ltima menstruao (DUM), na altura do tero (AU), no incio dos movimentos ativos do feto, na insinuao e na biometria fetal pela ultrassonografia. importante ter em mente que a durao da gestao de 280 dias em mdia, isto , 40 semanas contadas a partir do 1 dia da ltima menstruao. Assim, calcula-se, pela regra de Naegele, a data provvel do parto, somando-se DUM 7 dias e diminuindo-se trs meses. A seguir, calcula-se quantos dias faltam para a data do parto. Esse nmero de dias, dividido por 7, d o nmero de semanas que faltam para o parto. O

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nmero de semanas que faltam deve ser subtrado de 40 semanas, total da gestao, obtendo-se assim a idade da gestao em semanas. Quando houver dvidas em relao idade gestacional pela DUM, os seguintes procedimentos podem ser utilizados para ajudar a definir a idade gestacional: relacionar a data da ltima menstruao ao aparecimento dos primeiros sintomas de gestao e datas marcantes (Natal, carnaval, aniversrios, entre outras); pesquisar batimentos cardiofetais pelo sonar Doppler, durante o terceiro ms, anotando as datas e resultados. Seja por ausncia de informao, incerteza quanto data da ltima menstruao ou ainda incoerncia entre os achados clnicos e a informao obtida, a gestante dever ser submetida a uma ultrassonografia para determinao da idade gestacional. Quanto aos movimentos fetais, se bem que existam precocemente, s so percebidos pela grvida do 4 ms em diante. Nas duas ltimas semanas de gestao, pode ocorrer, nas primparas, a queda do ventre, pela insinuao do plo ceflico (com o alvio respiratrio para a gestante). A ultrassonografia oferece a oportunidade de calcular a idade da gestao pela biometria fetal. No incio da gestao, o clculo feito pelo tamanho do saco gestacional sendo, entretanto, pouco preciso. Da 8 a 14 semana, mede-se a distncia cabea-ndegas do feto, que o parmetro mais preciso. Quando houver uma diferena de 5 dias ou mais entre a data da ltima menstruao e a USG realizada nesta poca, deve-se corrigir a idade gestacional pela ultrassonografia. Na 2 metade da gestao, o clculo da idade gestacional feito pela medida do dimetro biparietal, da circunferncia abdominal, e do comprimento do fmur, bem como da presena e do tamanho dos pontos de ossificao secundria do fmur. Devido maior margem de erro do USG realizado nessa poca (mais ou menos duas semanas), o mesmo deve servir de parmetro apenas se houver uma diferena maior que 10 dias em relao data da ltima menstruao.

Exame do lquido amnitico

Amnioscopia uma endoscopia cervical, com o objetivo de visualizar o plo inferior do ovo, isto , as membranas, o lquido mnitico e a apresentao. O amnioscpio constitudo por um tubo oco metlico ou mesmo compacto de acrlico que introduzido atravs do orifcio cervical. Alm do tubo, deve haver uma fonte luminosa. necessria uma cervicodilatao de 1,5cm ou mais. A amnioscopia tem como desvantagem a necessidade de colo permevel. Apresenta riscos, apesar de pouco frequentes, como ruptura das membranas ovulares, pequenas hemorragias, traumas e infeco. Avaliam-se a cor e a transparncia do lquido amnitico e a eventual presena de grumos. Assim, o lquido pode ser: Claro: boa vitalidade;

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 Claro com grumos: boa vitalidade e boa maturidade; Meconial: possvel hipoxemia fetal. A presena de mecnio tambm pode ser indicativo de eliminao fisiolgica do mesmo por contraes intestinais em fetos maduros; Vermelho: hemomnio (possvel descolamento prematuro de placenta e/ou bito fetal); Amarelo: presena de bilirrubina (isoimunizao Rh ou prematuridade extrema); Achocolatado: bito fetal. O resultado confivel em 90% dos casos, havendo falso-positivos e falsonegativos em 10%. So contraindicados para mulheres com placenta prvia (diagnosticada ou suspeita) e processos infecciosos crvico-vaginais. Amniocentese a coleta do lquido amnitico por via abdominal, hoje orientada pela ultrassonografia. H dois tipos fundamentais de amniocentese: precoce, realizada na 1 metade da gravidez (a partir da 15 semana), e tardia, realizada na 2 metade da gravidez (de preferncia aps a 28 semana). Pode ser feita em ambulatrio, com orientao ultrassonogrfica. A agulha usada , preferencialmente, a de nmero 12 por 20 ou 22 gauge. Retirar 10 a 20ml de lquido. Indicaes da Amniocentese Precoce: Caritipo fetal, principalmente para afastar a trissomia 21 (Sndrome de Down); Erros inatos de metabolismo; Dosagem de alfa feto protena (AFP); Determinao do sexo fetal; Pesquisa de infeces congnitas. Indicaes da Amniocentese Tardia: Estudo da maturidade fetal; Esvaziamento, nos casos de polihidrmnio agudo; Introduo de medicamentos. Espectrofotometria no lquido amnitico em casos de doena hemoltica perinatal: alm da dificuldade em se conseguir um espectrofotmetro que faa a leitura na faixa de 450m, este exame vem sendo superado pela dopplervelocimetria da artria cerebral mdia. Riscos da amniocentese: infeco, abortamento, leso fetal anexial, trabalho de parto prematuro e amniorrexe.

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Mtodos laboratoriais
Exame do lquido amnitico O exame do lquido obtido por amniocentese ou colhido aps a rotura da bolsa pode ser macroscpico e microscpico. Macroscopia: Deve-se fazer uma descrio do lquido, que colocado em tubo de ensaio e examinado contra um fundo branco, atendendo s seguintes caractersticas: Cor e transparncia: O lquido normalmente claro e transparente (gua de rocha) e, aps 36 semanas, pode se ver a presena de grumos (vrnix caseoso) que, em grande quantidade, tornam o lquido opalescente. Entende-se que se o lquido apresentar outros aspectos, patolgico: verde (mecnio), amarelo (presena de bilirrubina), vermelho (hemomnio) e achocolatado (bito fetal). Esses dados avaliam, a grosso modo, a vitalidade e a maturidade fetal. Microscopia: H provas que so realizadas para verificar a maturidade fetal por meio de: Surfactantes: Nos pulmes existem substncias surfactantes destinadas a proporcionar estabilidade ao alvolo, evitando atelectasia. Produzidas no pneumcito tipo II, so lipoprotenas complexas com estrutura do glicerol. Entre os surfactantes, destacam-se: fosfatidilcolina (lecitina), fosfatidilglicerol, inositol, serina, etanolamina e esfingomielina. A lecitina o mais importante dos surfactantes e aumenta com o evoluir da gravidez (agente tensoativo). A esfingomielina, de menor importncia, decresce no final da gravidez. Relao lecitina/esfingomielina (L/E): relao L/E inferior a 1,5 significa imaturidade fetal; relao L/E entre 1,5 e 1,9 significa imaturidade duvidosa; relao L/E superior a 2,0 significa maturidade fetal. OBSERVAO: Os recm-nascidos de mes diabticas podem apresentar sndrome da angstia respiratria mesmo tendo relao L/E superior a 2,0. Nesses casos, a pesquisa de fosfatidilglicerol confirma a maturidade fetal. A determinao da relao L/E e a pesquisa de fosfatidilglicerol so exames laboratoriais disponveis em poucos locais. Teste de Clements (modificado): pesquisa a maturidade atravs da tenso superficial do lquido amnitico, avaliada pela estabilidade das bolhas (espuma), aps agitao vigorosa do mesmo em diluio a 1/2. A maturidade est sempre presente nos resultados positivos (halo completo de bolhas), porm o teste apresenta significativa proporo de resultados falso-negativos (geralmente devido realizao do exame com tcnica inadequada). Tcnica: 0,5ml de lquido amnitico + 0,5ml de soro fisiolgico + 1ml de etanol a 95% / tampar o tubo de ensaio com rolha de borracha / agitar vigorosamente por 15 segundos /fazer a leitura aps 15 minutos.

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PARALISIA CEREBRAL DO RECM-NASCIDO E MODO DE PARTO

A maioria das indicaes de cesariana visa preservar a sade e a vida do feto. Historicamente, a primeira indicao formal de cesariana que se tem notcia a cesariana post-mortem, realizada imediatamente aps a morte da gestante com o intuito de salvar a vida do nascituro. Desde meados do sculo XIX, quando William Little, um ortopedista ingls, sugeriu que a asfixia perinatal era uma causa frequente de paralisia cerebral em crianas, tanto mdicos como leigos tm acreditado que a maioria das crianas com danos neurolgicos tm, no trabalho de parto e no parto distcicos, a gnese de sua enfermidade. Entretanto, desde aquela poca at os dias de hoje, no se encontrou nenhuma evidncia consistente que sustentasse a hiptese de Little. Apesar disso, so frequentes as acusaes de m-prtica mdica responsabilizando obstetras por sequelas neurolgicas em recm-nascidos, fato este que se soma a outros para contribuir com a escalada das indicaes de cesariana. A partir dos anos 70, as taxas de cesariana passaram de menos de 5% para mais de 30% em muitos locais, sendo que no Brasil, na rede privada de hospitais, com frequncia so registrados ndices superiores a 70%. Alm disto, quando William Little publicou suas observaes, a ocorrncia de partos difceis e, nesses casos, as extraes fetais cruentas eram a regra, as gestantes no recebiam assistncia pr-natal sistematicamente, no havia nenhum mtodo de avaliao da sade fetal e a neonatologia no era uma especialidade desenvolvida em bases cientficas. Portanto, seria de se esperar que o incremento das operaes cesarianas, aliado assistncia pr-natal com mtodos sofisticados de avaliao fetal e o desenvolvimento de UTIs neonatais, tivessem um impacto significativo na diminuio das taxas de paralisia cerebral em crianas. Em 1986, em anlise multivariada de riscos, Nelson e Ellemberg relataram que: apesar do otimismo inicial de que a paralisia cerebral iria provavelmente desaparecer com o advento das melhorias obsttricas e dos cuidados neonatais, aparentemente no tem havido uma reduo consistente na sua frequncia nas ltimas duas dcadas. De l para c, vrios estudos tm atestado que os eventos periparto tm muito menos importncia na gnese das paralisias cerebrais dos recm-nascidos do que se pensava.

Causas de paralisia cerebral na infncia

Muitos tipos diferentes de leses podem causar paralisia cerebral, sendo que na maioria dos casos a gnese da leso neurolgica permanece indeterminada. As causas podem ser pr-concepcionais, antenatais, intraparto ou ps-nascimento. O fato de mulheres que se submetem a tratamento para infertilidade e casais com histria familiar de doena neurolgica ou convulses terem maior probabilidade de terem filhos com paralisia cerebral aponta para possveis causas pr-concepcionais (veja tabela). Similarmente, a ocorrncia de paralisia cerebral mais amide em fetos com crescimento intrauterino restrito, em fetos cujas mes tm doena tireoideana ou tiveram infeces virais agudas durante a gestao revela possveis causas anteparto para o dano neurolgico (tabela 1). Durante o parto e o perodo neonatal, os recmnascidos prematuros so particularmente vulnerveis e isto possivelmente se deve ao fato dos seus vasos sanguneos cerebrais serem pouco desenvolvidos e frgeis e no

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conseguirem prover quantidade suficiente de oxignio ao crebro quando submetidos a situaes adversas. A ocorrncia de eventos agudos intraparto, como descolamento prematuro da placenta, prolapso de cordo umbilical e choque hipovolmico materno podem dar origem a dano neurolgico em fetos previamente hgidos. A concentrao srica elevada de bilirrubina, comum nos recm-nascidos, pode produzir kernicterus e leso cerebral. Durante os primeiros anos de vida, enfermidades graves como, meningite, sepse, traumatismo ou desidratao intensa tambm podem causar leso cerebral e acarretar paralisia cerebral.

Encefalopatia neonatal e paralisia cerebral

Em 1998, o Western Australia case-control study demonstrou que muitos casos de encefalopatia neonatal no resultam em paralisia cerebral e que a incidncia de encefalopatia neonatal atribuvel a eventos intraparto, na ausncia de qualquer outra anormalidade pr-concepcional ou anteparto, estimada como sendo de aproximadamente 1,5 por 10.000 crianas. Do mesmo modo, tem sido demonstrado que as causas de encefalopatia neonatal so heterogneas, com diversos fatores desencadeantes tanto pr-concepcionais como antenatais. J foi demonstrado que h uma correlao inversa e exponencial entre o ltimo teste de Perfil Biofsico Fetal e a ocorrncia de paralisia cerebral em recm-nascidos, identificando causas antenatais para o dano neurolgico. Particularmente em relao ao perodo intraparto, j foi observado que no h evidncia de hipxia intraparto em mais de 70% dos casos de encefalopatia neonatal e que a hipxia intraparto isolada responsvel por somente 4% dos casos de encefalopatia grave dos recm-nascidos. Alm disso, a hipxia intraparto pode estar sobreposta a fatores de risco pr-concepcionais ou anteparto com dano preexistente em 25% dos casos. Tambm h estudos que demonstram que a cardiotocografia tem uma taxa de falsos positivos de 99% e um valor preditivo positivo de somente 14% para prever o nascimento de crianas com paralisia cerebral. Em outro estudo, demonstrou-se que a asfixia intraparto foi a causa possvel de dano cerebral em somente 8% dos casos de crianas com paralisia cerebral espstica. Um estudo de metanlise de 2005 (GIBSON ET AL) que avaliou o uso da cardiotocografia intraparto refere que a herana da mutao no gene MTHFR C677T aproximadamente dobra o risco de paralisia cerebral em recm-nascidos pr-termo e que uma combinao da homozigose para MTHFR C677T e heterozigose para a mutao do gene da protrombina aumenta o risco de quadriplegia em cinco vezes. Os mesmos autores demonstraram tambm que a exposio perinatal ao vrus herpes quase dobra o risco de paralisia cerebral nos recm-nascidos. Portanto, as evidncias mais atuais do embasamento para o conceito de que a paralisia cerebral deve ser o resultado de uma combinao de fatores que incluem a predisposio gentica e perpassam por fatores desencadeadores que podem atuar tanto no ambiente intra como extrauterino. A lista de fatores de risco para encefalopatia do recm-nascido vem aumentando medida que o conhecimento mdico se desenvolve e hoje mais extensa e precisa do que os fatores elencados por William J. Little em meados do sculo XIX. A tabela abaixo dispe alguns dos fatores de risco conhecidos segundo a razo de chance para encefalopatia do RN.

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Tabela 1. Fatores de risco para encefalopatia do recm-nascido

Fatores de Risco 1. Preconcepcionais Tratamento para infertilidade Histria familiar de doena neurolgica Histria familiar de convulses 2. Anteparto CIUR* <percentil 3 CIUR* percentil 3-9 Doena tireoidiana materna Pr-eclmpsia grave Hemorragia anteparto moderada a grave Doena viral Anormalidades morfolgicas da placenta 3. Intraparto Evento intraparto agudo Apresentao occipito-posterior Hipertermia intraparto Parto instrumentado Cesariana de emergncia *CIUR = Crescimento intrauterino restrito
Fonte: Adaptado de Badawi N et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalopathy: the Western Australian case-control study. BMJ. 1998 317:1549-58 e Badawi N et al. Antepartum risk factors for newborn encephalopathy: the western Australian case-control study. BMJ 1998;317;1554-1558.

OR ajustada (IC 95%)

4,43 (1,12 17,60) 2,73 (1,16 6,41) 2,55 (1,31 4,04)

38,23 (9,44 - 154,79) 4,37 (1,43 13,38) 9,7 (1,97 47,91) 6,3 (2,25 17,62) 3,57 (1,30 13,38) 2,97 (1,52 5,80) 2,07 (1,15 3,73)

4,44 (1,30 15,22) 4,29 (1,79 10,54) 3,86 (1,44 10,12) 2,34 (1,16 4,70) 2,17 (1,01 4,64)

Critrios para definir um evento intraparto como causa de paralisia cerebral no recm-nascido
Os critrios baseados em evidncias cientficas para definir um evento hipxico agudo como suficiente para causar paralisia cerebral no recm-nascido baseiam-se em revises sobre o tema, consulta e consenso entre especialistas e foram propostos pela primeira vez em 1992 pelo Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG, 1992). Subsequentemente, medida que o conhecimento sobre o tema ganhou mais consistncia cientfica, os critrios foram e esto sendo refinados e redefinidos por um extenso grupo de especialistas que incluem vrias entidades internacionais, entre elas: American Academy of Pediatrics; Center for Disease Control and Prevention (EUA); Department of Health and Human Service (EUA); Child Neurology Society (EUA); March of Dimes Birth Defects Foundation (EUA); National Institute of Child Health and Human Development (EUA); National Institute of Health (EUA); Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists; Society for Maternal-Fetal Medicine, Society of

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Obstetricians and Gynaecologists of Canada; Australian College of Midwives; Hong Kong Society of Neonatal Medicine; Institute of Obstetrics and Gynaecology of the Royal College of Physicians of Ireland; International Society of Perinatal Obstetricians; New Zealand College of Midwives; Paediatric Society of New Zealand. Os critrios definidos abaixo so uma modificao e atualizao da Cerebral Task Force Consensus Statment , revisada por Hankins & Speer (2007).

Critrios essenciais (casos devem contemplar todos os quatro critrios)

I. Evidncia de acidose fetal intraparto em amostras do sangue arterial do cordo (pH <7,00 e dficit de base >12mmol/l). O componente metablico (dficit de base e bicarbonato) a varivel mais importante. II. Incio precoce (dentro das primeiras 24 horas) de encefalopatia neonatal moderada ou grave em recm-nascidos com idade gestacional >34 semanas. III. Paralisia cerebral do tipo espstica quadriplgica ou tipo discinsica. Quadriplegia espstica e, menos comumente, paralisia cerebral discinsica so os nicos tipos de paralisia cerebral associadas com eventos hipxicos agudos intraparto. IV. Excluso de outras etiologias identificveis como trauma, distrbios da coagulao, infeco intrauterina, distrbios genticos, nascimento pr-termo, CIUR, coagulopatias maternas, gestaes mltiplas, hemorragia anteparto, apresentao plvica e anormalidades cromossmicas ou congnitas.

Critrios no essenciais
So os que, em conjunto, sugerem o momento intraparto como causa da paralisia cerebral, mas no so especficos para um dano asfixiante. I. Evento hipxico sentinela ocorrendo imediatamente antes ou durante o trabalho de parto. O feto saudvel tem muitos mecanismos fisiolgicos para proteger-se de episdios hipxicos leves, transitrios e recorrentes, que ocorrem durante o trabalho de parto. Para que os fetos neurologicamente intactos (no comprometidos por hipxia crnica) tenham uma hipxia aguda neurologicamente danificadora, tem que ocorrer um grave evento patolgico sentinela. Exemplos desses eventos so: rotura uterina, descolamento prematuro da placenta, prolapso do cordo umbilical, embolia amnitica, parada cardiorrespiratria da gestante, rotura de vasa prvia ou outras hemorragias feto/maternas com exanguinao do feto. II. Bradicardia fetal de incio sbito e sustentada ou ausncia de variabilidade na frequncia cardaca fetal (FCF) na presena de desaceleraes tardias ou variveis, que ocorrem geralmente aps um evento sentinela quando previamente o padro da FCF era normal. Embora os padres de FCF mais frequentemente associados com paralisia cerebral sejam os de desaceleraes tardias mltiplas com diminuio da variabilidade, estes padres no podem ser usados para predizer dano neurolgico por apresentarem taxa de falsos positivos de 99%. III. Escores de Apgar de 03 alm do 5 minuto do nascimento. Existe boa correlao entre escores extremamente baixos no 15 e 20 minutos e subsequente

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disfuno neurolgica. Estas crianas, em geral, nascem muito deprimidas e so resistentes aos esforos de reanimao. Alm disso, nesses casos, nos quais so necessrias compresses torcicas, ventilao mecnica ou ressuscitao qumica, a asfixia pode se sobrepor ao dano preexistente. Por outro lado, est bem estabelecido que os escores de Apgar no 1 e 5 minutos so preditores pobres de desfecho neurolgico em longo prazo. Alm disso, 75% das crianas com paralisia cerebral tm escores normais de Apgar ao nascimento. IV. Incio de envolvimento multissistmico no RN dentro de 72 horas do nascimento. Hipxia aguda suficiente para resultar em encefalopatia neonatal quase sempre envolve mltiplos rgos e no somente o crebro. Este envolvimento pode incluir dano intestinal agudo, insuficincia renal, leso heptica, leso cardaca, complicaes respiratrias e anormalidades hematolgicas. V. Exames de imagens precoces mostrando anormalidade cerebral aguda no focal. O exame de imagem de Ressonncia Magntica (IRM) a melhor tcnica de avaliao. Edema cerebral precoce sugere insulto recente.

Critrios sugestivos de outra causa para paralisia cerebral

Dficit de base de sangue da artria umbilical menor do que 12mmol/l ou pH maior do que 7,00. II. Recm-nascidos com anormalidades congnitas ou metablicas maiores ou mltiplas. III. Infeces sistmicas ou do sistema nervoso central. IV. Exame de imagem com evidncia de anormalidade neurolgica de longa data (P. ex.: ventriculomegalia, porencefalia, encefalomalcia). V. Recm-nascido com sinais de crescimento intrauterino restrito. VI. Frequncia cardaca fetal com variabilidade reduzida desde o incio do trabalho de parto. VII. Microcefalia no nascimento (circunferncia da cabea fetal abaixo do percentil 3). VIII. Descolamento da placenta antenatal. IX. Corioamnionite extensa. X. Coagulopatia congnita na criana. XI. Presena de fatores de risco antenatal maiores para paralisia cerebral. Por exemplo, parto pr-termo, gestao mltipla ou doena autoimune. XII. Presena de fatores de risco ps-natal para paralisia cerebral. Por exemplo, encefalite ps-natal, hipotenso prolongada, hipxia devido doena pulmonar grave. XIII. Paralisia cerebral hereditria. I.

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Previsibilidade da hipxia intraparto

Retrospectivamente, no possvel afirmar inequivocamente se uma interveno obsttrica poderia ter prevenido dano cerebral em qualquer caso individual onde um evento hipxico sentinela no tenha ocorrido. Aps a deteco do evento sentinela, necessrio considerar as condies locais e as facilidades mdicas e hospitalares disponveis no momento do nascimento em questo, comparados aos cuidados aceitveis como padro. No se sabe qual o perodo de tempo e o grau de hipxia requeridos para causar dano cerebral no feto humano. Muitos mecanismos fisiolgicos protegem o feto da hipxia aguda, permitindo que ele sobreviva intacto por perodo maior minutos e talvez horas do que o adulto com concentrao sangunea gasosa similar.

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EQUIPE DE ELABORAO
rea Tcnica de Sade da Mulher Elaborao 4 e 5 EDIO Organizao: Daphne Rattner e Joo Batista Marinho C. Lima Autores (3 a 5 edies): Carmen Regina Nery e Silva, Corntio Mariani Neto, Daniela Santos Borges, Daniela Vidal Massa, Daphne Rattner, Dirlene Mafalda I Siqueira, Egle Cristina Couto, Etelvino de Souza Trindade, Eudxia Rosa Dantas, Fabiana Sanches, Fernanda Surita, Jacob Arkader, Janine Schirmer, Joo Batista Marinho C. Lima, Jorge Eurico Ribeiro, Jos Guilherme Cecatti, Jos Jlio Tedesco (in memoriam), Leila John Marques SteidLe, Marcelo Lus Nomura, Mrcia Rovena de Oliveira, Mrcio Ribeiro Guimares, Marcos Augusto Bastos Dias, Marcos Roberto Ymayo, Maria Benita Spinelli, Maria Carmelita Maia, Maria Ins Rosselli Puccia, Maria Leide W. de Oliveira, Mrio Jlio Franco, Marisa Mrcia Mussi-Pinhata, Marli Villela Mamede, Melissa Garcia Tamelini, Patrcia B. Hochgraf, Ricardo Gadelha de Abreu, Rodrigo Cerqueira de Souza, Sara Romera Sorrentino, Srgio Hofmeister Martins-Costa, Silvia Brasiliano, Silvia Cristina Vianna Silva Lima, Suzanne Jacob Serruya, Tereza Cristina Segatto, Walquria Quida Salles Pereira Primo Colaboradores (3 a 5 edies): Adson Roberto Frana Santos, Ana Lcia Ribeiro de Vasconcelos, Ana Margareth Gomes Alves, Andrea Domanico, Angela de A. Jacob Reichelt, Beatriz Helena Tess, Carlos Jos Mangabeira da Silva, Carmen Regina Nery e Silva, Cristine Ferreira, Denis Ribeiro, Dennis Armando Bertolini, Elaine Sanae Sumikawa Tanaka, Eleonor G. Lago, Fbio Moherdaui, Flor Martinez, Geraldo Duarte, Gessyanne Vale Paulino, Gilberto Alfredo Pucca Jnior, Gilda Porta, Ivana Varella, Janana Rodrigues Cardoso, Joice Arago de Jesus, Jorge Andrade Pinto, Katia Biscuola de Campos, Leonardo Guirao Jnior, Luciana F. Bordinoski, Luciana Teodoro de Rezende Lara, Marcelo Arajo de Freitas, Marcelo Joaquim Barbosa, Mrcia Maria Ferrairo Janini Dal Fabbro, Maria Carolina Coelho Quixad Pereira, Maria da Conceio M. Bezerra, Maria Ins Schmidt, Maria Lcia da Rocha Operman, Marinice Coutinho, Marisa Telles de Menezes Rocha, Naiara Paola Macedo Velsquez Thomazoni, Neiva Sellan Lopes Gonales, Paola Marchesini, Raymundo Paran, Regina Coeli Viola, Renato Augusto Moreira de S, Ricardo Fescina, Sueli Massumi Nakatani, Thereza de Lamare Franco Netto, Thiago Rodrigues de Amorim, Valdila G. Veloso dos Santos, Valdir Monteiro Pinto Reviso Tcnica (5 edio): Adriana Ueti, Carlos Augusto Santos de Menezes, Fernando Cesar de Oliveira Jr., Ione Rodrigues Brum, Jos Guilherme Cecatti, Leila Katz, Mrcia Maria Auxiliadora de Aquino, Rosiane Mattar Reviso do texto (5 edio): Daphne Rattner e Marcella Distrutti

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