L KP L N I P EAG

PR OOA PRAJ N A E M H N N E P NA G N IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

Disampaikan Kepada DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG

LPK PELANGI Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang

DAFTAR ISI 1. SURAT PERMOHONAN 2. FOTOCOPY SERTIFIKAT IZIN PENYELENGGARAAN LATIHAN 3. FOTOCOPY KEPUTUSAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA KABUPATEN SERANG 4. DAFTAR RIWAYAT HIDUP PENANGGUNG JAWAB 5. SURAT KETERANGAN DOMISILI 6. FOTOCOPY KTP 7. FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIZINAN LATIHAN 8. STRUKTUR ORGANISASI 9. TATA TERTIB KURSUS 10. SURAT PERNYATAAN 11. DATA-DATA INSTRUKTUR 12. PAS PHOTO UK 4X6 CM = 2 LEMBAR

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos Padarincang, 1 Juni 2009 Nomor : 05/Dok/LPK-P/IV/2009 Lamp. : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Latihan Kerja Swasta Kepada Yth.Bapak Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang Di Serang Dengan hormat Bersama ini kami sampaikan permohonan Perpanjangan izin penyelenggaraan latihan atas nama lembaga pelatihan keterampilan atas nama LPK PELANGI Untuk program latihan sebagai berikut : 1. Komputer 2. Bahasa Inggris. Adapun persyaratan administrasi sebagaimana ketentuan kami lampirkan sebagai berikut 1. Fotocopy Izin Penyelnggaraan Latihan yang sudah habis masa berlakunya 2. Fotocopy Keputusan Kepala Dinas Tenaga Kerja Kabupaten Serang 3. Formulir Isian Permohonan perizinan Latihan 4. Daftar Riwayat Hidup Penanggung Jawab 5. Surat Keterangan Domisili 6. Fotocopy KTP 7. Struktur Organisasi 8. Tata tertib latihan 9. Surat Pernyataan 10. Data-data Instruktur Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terimakasih. Hormat Kami

CACA SUHENDRA Pimpinan Keterangan Terlampir

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Yang bertanda tangan di bawah ini saya Nama : Caca Suhendra Tempat tanggal lahir : Bandung 3 April 1960 Jenis kelamin : Laki - laki Status : Kawin Kewarganegaraan : Indonesia Suku : Sunda Agama : Islam Alamat : Kp. Sabeulah Rt.09 Rw .02 Desa Citasuk Kecamatan Padarincang Kab.Serang Prop Banten Kode Pos 42168 Dengan ini menerangkan : Pendidikan : A. Formal 1. Sekolah dasar Negeri (6 Tahun) di Sukamaju Desa Citasuk Serang Lulus Th . 1976 2. Sekolah Pertanian Menengah Pertama (SPMP) di Padarincang Serang Lulus Th.1979 3. Sekolah Pertanian Menengah Atas (SPMA) di serang Lulus Th 1982 B. Non formal 1. Kursus Bahasa inggris s/d Tingkat dasar II tahun 1986 (Berijasah Nasional ) 2. Kursus computer Tahun 1997 (Microsop Window, Office, lotus, Adobe, &Internet) Pengalaman kerja 1. Dari tahun 1983 s/d 1986 menjadi Tenaga Kerja Sukarela (TKS BUTSI) Depnaker ,tempat tugas di Kab. Garut Prop .Jawa Barat. 2. Dari Bulan April s/d Nopember 1988 menjadi peserta magang pertanian di Jepang dalam rangka Program Young Indonesian Farmers Training Program (Kerja sama Departemen pertanian Indonesia dengan Japan Agricultural Exchange Council (JAEC) 3. Dari Tahun 1991s/d 1994 Menjadi Karyawan pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Supplier di daerah Indramayu Jawa Barat dengan jabatan terakhir Manager Pemasaran . 4. Dari tahun 1996 s/d 1999 Bekerja pada perusahaan yang bergerak dalam bidang Kontruksi Mechanical -Elektrical dengan jabatan terakhir sebagai Devisi Manager. 5. Dari bulan juni 2003 s/d Bulan mei 2005 Menjadi Pendamping Lokal pada Program Pengembangan Kecamatan (PPK) Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar nya. Padarincang 1 Juni 2009 Yang membuat

CACA SUHENDRA

FORMULIR ISIAN PERMOHONAN PERIJINAN LATIHAN I. IDENTITAS 1. 2. 3. 4. 5. Nama Lembaga Latihan No. Akte Pendirian Nama Penanggung jawab Bentuk Usaha Alamat Lengkap : : : : : LPK PELANGI Sedang dalam Proses Caca Suhendra Perorangan Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang Kode Pos 42168 II 1. POKOK-POKOK PROGRAM LATIHAN Jenis Program Latihan yang diselenggarakan A. Kursus Komputer B. Kursus Bahasa Inggris 2. Lama latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan dan biaya latihan pada setiap jenis program latihan.
LAMANYA LATIHAN (JAM LATIHAN a60 MENIT) TEORI PRT JML MAX. SISWA PER ANG KATAN 24

NO

JENIS PROGRAM

JUMLAH ANGKA TAN PER TAHUN 4

JUMLAH SISWA PER TAHUN 96

BIAYA LATIHAN

1.

KURSUS KOMPUTER (TINGKAT DASAR)

36 MENIT (30 %)

84 MENIT (70 %)

120 MENIT (100%)

Rp.250.000,(S/D SELESAI UNTUK TINGKAT DASAR)

KURSUS BAHASA INGGRIS (TINGKAT DASAR)

60 MENIT (50 %)

60 MENIT (50 %)

120 MENIT (100%)

20

40

Rp. 50.000 (PER BULAN)

3. Metode latihan yang akan digunakan a. b. c. d. Ceramah Diskusi Praktek Bengkel Praktek Lapangan :V :V : :V

4. FASILITAS LATIHAN a. Gedung Ruang Kantor Ruang Teori : 5 x 5 M, 5 x 4 M : 5x 4 M

Ruang Praktek: 5 x 5 M

Lain-lain b. Mesin-mesin -

:-

c. Peralatan / Sarana Pelatihan NO 1. 2. 3 4 5 6 JENIS PERALATAN / SARANA KOMPUTER PENTIUM IV KOMPUTER PENTIUM III PRINTER DVD TELEVISI 21 SARANA PENDUKUNG LAINNYA INSTRUKTUR a. NO 1 2 Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualifikasinya JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BHS. INGGRIS KUALIFIKASI INSTRUKTUR BAIK CUKUP KURANG JUMLAH 2 2 2 2 KET BANYAK PERALATAN SARANA MENURUT KONDISINYA BAIK RUSAK RUSAK JUMLAH RINGAN BERAT 2 5 3 4 1 1 1 SET 1 3 5 1 1 -

KET Intel Intel

5.

b. Jumlah instruktur pada setiap jenis latihan menurut status dan jenis kelamin NO 1 2 JENIS LATIHAN KURSUS KOMPUTER KURSUS BAHASA INGGRIS STATUS TIDAK TETAP TETAP 1 1 1 1 JML 2 2 JENIS KELAMIN LAKI WANITA JML LAKI 2 1 2 2 KET

c. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan latihan teknis serta pengalaman di bidangnya
NO NAMA INSTRUKTUR UMUR PENDIDIKAN LATIHAN TEKNIS DI BIDANGNYA PENGALAMAN TEKNIS DIBIDANGNYA KET

1.

CACA SUHENDRA

49 TH

SLTA

LULUS UJIAN NASIONAL BAHASA INGGRIS S/D TINGKAT DASAR II KURSUS KOMPUTER MICROSOFT OFICE, LOTUS ADOBE & INTERNET PELATIHAN SISTIM INFORMASI

PERNAH MEMBUKA LES PRIVAT BHS INGGRIS DAN MENGAJAR DI SMP SELAMA 2 TH. MENGADAKAN PELATIHAN UNTUK PARA PELAJAR DAN PEMUDA (3 TH) MENGELOLA WEBSITE MENGAJAR BAHASA INGGRIS DI SD DAN SLTP

2.

FAHRI TAUFIQURA- 19 TH HMAN

SLTA

KURSUS BAHASA INGGRIS KURSUS KOMPUTER (MICROSOFT OFFICE) KURSUS KOMPUTER

NURJAMAN

20 TH

SLTA

MENGAJAR KOMPUTER

III. LAIN-LAIN 1. Sumber Siswa dan Sumber Biaya A. Sumber siswa dari - Pencari Kerja - Karyawan / Pegawai - Pelajar - Umum B. Sumber biaya dari Siswa Sponsor Subsidi Lembaga Sendiri 2. Sifat Permohonan Perijinan a. Perpanjangan : Padarincang, 1 Mei 2006 LEMBAGA PELATIHAN KETERAMPILAN PELANGI : : : : : : : :

(CACA SUHENDRA) Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

STRUKTUR ORGANISASI

PIMPINAN/PENANGGUNG JAWAB CACA SUHENDRA

SEKRETARIAT / TATA USAHA LUKMAN NULHAKIM

KEUANGAN TATI ROHAYATI

INSTRUKTUR BAHASA INGGRIS 1. FACHRI TAUFIQURAHMAN 2. CACA SUHENDRA

INSTRUKTUR KOMPUTER 1. CACA SUHENDRA 2. NURJAMAN

Padarincang, 1 Juni 2009 LPK PELANGI

CACA SUHENDRA Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

TATA TERTIB LATIHAN

1. 5 (LIMA) MENIT SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SEMUA SISWA HARUS MASUK KE RUANGAN BELAJAR 2. DILARANG MENGHIDUPKAN HANDPHONEPADA SAAT SISWA SEDANG BELAJAR 3. DILARANG MENGOBROL 4. DILARANG KELUAR MASUK RUANGAN TANPA SEIZIN INSTRUKTUR 5. DILARANG MAKAN, MINUM DAN MEROKOK PADA SAAT BELAJAR 6. SISWA HARUS DATANG TEPAT PADA WAKTUNYA 7. SISWA HARUS MEMPERHATIKAN PELAJARAN DAN DIHARUSKAN BERTANYA JIKA ADA HAL-HAL YANG TIDAK / KURANG DIFAHAMI 8. HARUS MENGISI DAFTAR HADIR 9. SETIAP SISWA HARUS MENTAATI TATA TERTIB INI 10. TATA TERTIB AKAN DIPERBAHARUI SETIAP SAAT JUKA DIPERLUKAN

Padarincang, 1 Juni 2009 LPK PELANGI

CACA SUHENDRA Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Caca Suhendra

Tempat & Tanggal Lahir : Bandung, 3 april 1960 Jabatan : Pimpinan / Penanggungjawab Lembaga Pendidikan Keterampilan Komputer dan Bahasa Inggris LPK PELANGI Alamat : Kp. Sabeulah RT. 09 / 02 Desa Citasuk Kec. Padarincang Kab. Serang Prov. Banten Dengan ini menyatakan bahwa AKTA NOTARIS tentang Lembaga Latihan Kerja Swasta yang kami pimpin masih dalam proses pembuatan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Padarincang, 1 Juni 2009 LPK PELANGI

CACA SUHENDRA Penanggung Jawab

LEMBAGA PENDIDIKAN KETERAMPILAN KOMPUTER DAN BAHASA INGGRIS

LPK PELANGI

IZIN DISNAKER NO. 563/1196/LK/2006

Jalan Raya Palka Km. 33 Citasuk Padarincang Serang Kode Pos

LAMPIRAN DATA-DATA INSTRUKTUR 1. CACA SUHENDRA DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS

2. FACHRI TAUFIQURAHMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS

3. NURJAMAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP FOTOCOPY IJAZAH SEKOLAH FOTOCOPY IJAZAH KURSUS