PATOLOGA DEL PNCREAS

MONDRAGON R2CG

MONDRAGON R1CG

Incidencia 150-420 casos por milln de habitantes 1 300 Mil hosp x ao, 20 mil muertes 4 En Mxico 2 : 17a Causa de muerte. Prevalencia 3% Pancreatitis aguda leve 80% Severa 20% Mortalidad 5-15% y 25 -30 % respectivamente hasta el 50% 3 Necrosis: esteril 10% y 25% infectada (hasta el 40% 5) 50% de las muertes ocurren en 1-2 semanas 5 Litiasis no tratada recurrencia de 32% a 61% 5 49% de origen biliar 37% alcoholica. Embarazadas 1:1000 - 1:12000 (biliar)

1.- UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005;54;1- UK Working Party on Acute Pancreatitis. 2.- Sanchez Lozada R, Camacho Vega- Chavaje experiencia en el hospital General de Mxico Gac. Med. Mex 2005. 3.- Avery B. Nathens, Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12 4.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 5.- Sekimoto Miho JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcomep predictors inacute pancreatitis, J Hepatobiliary Pancreat Surg (2006)

3 Fases: 1 : Activacin de Tripsina 2: Inflamacin intrapancretica 3 Inflamacin extrapancretica.

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

Mecanismos de disfuncin orgnica Deplecion de volumen Hipoperfusin Visceral

Permeabilidad capilar

Permeabilidad intestinal

( TNF, IL6,)

Translocacin bacteriana

SIRS
Arvanitakis M, et al. Gastroenterology 2004;126(3):715-23

Biliar 40% Alcohlica 35%, en 10% de alcohlicos 2:1 H 70% crnica 10 aos posterior a evento agudo >8 bebidas x > 5 aos, tabaco cofactor. Trigliceridos 2% >1000 sug, >2000 dx, 50% Px amilasa 2 veces >, 100% dolor abdominal, 91% nusea/vmito Post CPRE 2% >fc complicacin 5-10% severa 15.5% hiperamilasemia, dx 3 o > lipasa amilasa, Stent profilctico

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

Frmacos 2%, leve Metro, Tetraciclinas, Ac valproico y acetaminofen. Genticas mut del gene tripsingeno Traumtica 2% cerrado 1% penetrante Veneno de escorpin, Pncreas divisum

Autoinmune subaguda, infiltrado linfoplasmoctico. Ictericia,IgG4, masa focal en cabeza Corticoides

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

Hallazgos en las Imgenes Radiogrficas (Uno Requerido) Imgenes en cortes transversales Pancreas aumentado difusamente ERCP o MRCP

Hallazgos Serolgicos e Histolgicos (Uno Requerido) Anlisis Serolgico IgG4 elevados Anlisis Histolgico Pancretico Biliar Fibrosis o infiltracin linfoplasmocitario periductal Anlisis Histolgico no Gastrointestinal Nefritis tubulointersticial con depsitos inmunes en la membrana basal tubular Infiltracin linfoplasmocitario intersticial pulmonar con IgG4 positivo en plasmocitos Sialadenitis crnica con plasmocitos con IgG4 positivo

Estrechamiento ductal pancretico segmentario

Incremento de la hipoatenuacin del anillo perifrico halo

Estrechamiento ductal pancretico focal

IgG elevados o gamma globulinas

Flebitis obliterativa

Masa de baja Estrechamiento atenuacin en la ductal pancretico cabeza del pncreas difuso

Presencia de ALA, ACA II, ASMA, o ANA

Plasmocitos con IgG4 positivo en el tejido

Criterios de Inclusin
1. 2. 1. 2.

Criterio I. Imgenes pancreticas (esencial) TC: Agrandamiento difuso (tumefaccin) del pncreas, y ERCP: Estrechamiento irregular difuso o segmentario del ducto pancretico principal Criterio II. Hallazgos de laboratorio Niveles elevados de IgG y/o IgG4. o anticuerpos detectados Criterio III. Hallazgos histopatolgicos: Fibrosis e infiltracin linfoplasmocitaria Criterio IV. Respuesta a los esteroides

Diagnstico definitivo: Criterio I y cualquiera de los criterios II-IV

Japan Pancreas Society. Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis. J Jpn Pancreas Soc 2002;17:585-7. Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, Brugge WR. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med. 2006 Dec 21;355(25):2670-6 Kim KP, Kim MH, Kim JC, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol. 2006 Apr 28;12(16):2487-96.

1. Histologa y citologa Histologa es la prueba de oro en el Dx.

A. Ducto pancretico con infiltracin LP y fibrosis B. Venulitis y fibrosis perivenular C. Fibrosis intersticial e infiltrado LP difuso D. Ducto pancretico rodeado de infiltracion LP

2. Asociacin con otras enfermedades autoinmunes (Principalmente TGI : CUI, Crohn, CEP, CBP) 3. Respuesta a esteroides
Japan Pancreas Society. Diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis. J Jpn Pancreas Soc 2002;17:585-7. Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V, Brugge WR. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med. 2006 Dec 21;355(25):2670-6 Kim KP, Kim MH, Kim JC, Lee SS, Seo DW, Lee SK. Diagnostic criteria for autoimmune chronic pancreatitis revisited. World J Gastroenterol. 2006 Apr 28;12(16):2487-96.

Dolor abdominal 95% casos Cmo es el dolor en pancreatitis aguda?

Localizacin: Abdomen superior, epigastrio, CSD biliar Aparicin: Agudo, sin prdromos Irradiacin: En banda, Transfictivo Exacervado: Alimentos y alcohol
Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

Nusea y Vmito 90% Paciente en posicin fetal (antilgica)

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

PALPACIN

Mtodo de Mallet-Guy. Cuerpo y la cola. Decbito lateral derecho, muslos semiflexionados sobre el abdomen. Mano derecha en 9no cartlago, a 3-4 cm. del reborde costal Se hunden rechazando el estmago a la derecha dolor profundo en el pncreas. Mtodo de Grott. Decbito dorsal con piernas flexionadas con almohada debajo de la columna lumbar Mano derecha rechaza el borde externo del m recto explorar el pncreas en su cruce con la aorta abdominal y columna vertebral.

Bickley, BATES, Manual de Propedeutica Mdica ed, McGraw-Hill 3a edicion

Zona hiperalgsica de Katsch En Hemicinturn izquierdo, a nivel de D10 a D12

Zona dolorosa de Brodas Feliu Unin del decimo cartilago costal izquierdo y lnea clavicular

Punto pancretico de Desjardins. A 6 cm. del ombligo sobre una lnea que une a este con la axila derecha, desembocadura de Wirsung.

Punto de Chauffard y Rivet (Preioni 2-1 a la izquierda) A 1 cm por arriba y a la derecha del ombligo

Punto Costofrenico de Mayo-Robson Dolor al presionar el ngulo costovertebral izquierdo

Bickley, BATES, Manual de Propedeutica Mdica ed, McGraw-Hill 3a edicion

Peristalsis disminuida Distensin Abdominal Taquicardia Hipotensin leve 60% fiebre Taquipnea Infrecuentes: Gray-Turner retroperitoneo y Cullen Iabd ictericia coledocolitiasis

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923

Leucocitosis SRIS Hiperglucemia Disminucin de insulina

Lipasa: 90% sens. 8-14das. >alta en Falla renal >600 S 95% E 55-100% Amilasa. > Usada, 3 veces su nivel, 1as 12hrs, decrece en los sig 5 das. Normal en 19-32%, Sens 95%, Esp 61%

ALT > 3 veces 95% VPP para pancreatits biliar

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 W R Matull,, Biochemical markers of acute pancreatitis, Review, J Clin Pathol 2006;59:340344.

Hiperamilasemia sin alteracin pancretica Macroamilasemia Falla renal Parotiditis CPRE (en ausencia de dolor abdominal) Perforacin esofgica Embarazo

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 W R Matull,, Biochemical markers of acute pancreatitis, Review, J Clin Pathol 2006;59:340344.

Tripsingeno

I en Pancreatitis hereditaria. II post CPRE aumentan 1 hr posterior al evento II Urinario: Sens 93%. Esp 92%.

Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 W R Matull,, Biochemical markers of acute pancreatitis, Review, J Clin Pathol 2006;59:340344.

RX Abdomen Descartar patologa abdominal Ileo Asa centinela dil proximal x espasmo distal Sgno del colon cortado Edema que remarca el arco duodenal Litos de va biliar Elevacin del hemidiafragma izquierdo, derrame pleural

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

Rx de Trax Derrame pleural: Asociado a necrosis pancreatica Inflitrados pulmonares: Asociado a mayor mortalidad.

USG

Realizar siempre En presencia de ictericia y para exclusin de litiasis Sens: 95% colelitiasis 50% coledocolitiasis Pncreas inadecuado en 30%

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

TAC

Al ingreso solo para descartar otras patologias abdominales. Pancreatitis severa o que no mejora Contraste oral e IV (IR) Zonas necrticas, mal perfundidas <50 UH ndice TC de severidad Sen 85% Esp 98% PAS Sens 100% 4to da de inicio de sntomas Edema, heterogeneidad del parnquima, colecciones

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

ndice Tomogrfico de Severidad 1 A B C D E 2 A B C D Sin necrosis Necrosis del 30% Necrosis del 30-50% Necrosis de ms del 50% 0-3 = 5 y 3% 4-6 = 35 y 6% 7-10 = 92 y 17% Pncreas Normal Alteracin del parnquima local o difusa incluyendo irregularidades en contorno B + Inflamacin peripancretica C + Coleccin simple C + 2 ms colecciones, gas retroperitoneal Grado de necrosis pancretica segn hallazgos con contraste 0 2 4 6 Grado de pancreatitis segn hallazgos sin contraste 0 1 2 3

Morbi/Mortalidad

Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174(2):3316; and Balthazar EJ, Freeny PC, van Sonnenberg E. Imaging and intervention in acute pancreatitis. Radiology 1994;193(2):297306.

RM Embarazadas Alergia a medio de contraste > Sensibilidad coledocolitiasis Sen 90% Esp 95% Pncreas Divisum Previa a teraputica con CPRE Valor limitado en <6mm

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

US-Endoscopico Levemente > sensible en coledocolitiasis Embarazadas Px con dispositivos metlicos internos Sen 93-98% Esp 97-100%

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

CPRE

Dx teraputico Reservado para px con dx coledocolitiasis confirmado Pancreatitis complicacin > Fc

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 889923 2.- Attasaranya, Siriboon. Choledocholithiasis, Ascending Cholangitis, and Gallstone Pancreatitis, El sevier , Med Clin N Am 92 (2008) 925960

Detectar al 20% de px curso grave 20% mortalidad. APACHE II: Disponibilidad cada 24 hrs VPP 43% VPN 86% Hto Srico: > 44 al ingreso y fracaso para disminuir a las 24 hrs. (ingreso 12-24-48).

1.- W R Matull, Biochemical markers of acute pancreatitis Review, J Clin Pathol 2006;59:340344. 2.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

Ranson: VPP 48%, VPN 96%. Mort <3 = 0-3% > 3 15% >6 40%. Creatitinina > 2 y Glucosa > 250 mort 39-16% PCR > 150: Correlacin con necrosis pancretica con S y E> 80% (No til al ingreso)

1.- W R Matull, Biochemical markers of acute pancreatitis Review, J Clin Pathol 2006;59:340344. 2.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

1. Anaya-Ayala JE, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Nm. 1, 2008.

1. Anaya-Ayala JE, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Nm. 1, 2008.

APACHE-O IMC: 26-30 = +1 > 30 = + 2

1. 2.

Anaya-Ayala JE, et al. Pancreatitis aguda grave: implicaciones en su pronstico y manejo. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 73, Nm. 1, 2008. Johnson CD, Toh SK, Campbell MJ. Combination of APACHE-II score and an obesity score (APACHE-O) for the prediction of severe acute pancreatitis. Pancreatology 2004;4:16.

Hidratacin agresiva. 250-300 cc cristaloides /hr 1as 48Hrs., O2. Leve-moderada no monitorizacin

Severa e inestables:

Foley, CVC, glucemia en diabticos, Analgesia Meperidina 50-100 mg c/3hrs, Fentanil SNG estimulacin pancretica Vmito, leo SO2 95%, marcarilla ----- intubacin En leve y moderada no iniciar NPT

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 88992

Nutricin enteral: < incidencia infecciones (riesgo relativo: 0,45; intervalo de confianza 98% 0,26 a 0,78, P = 0,004), < en Intervenciones quirrgicas (0,48, 0,22 a 1,0, p = 0.05 < Estancia hospitalaria (reduccin media de 2,9 das, 1,6 das a 4,3 das, P <0,001) No diferencias en mortalidad (riesgo relativo) 0,66, 0,32 a 1,37, P = 0,3) ni en complicaciones no infecciosas (0,61, 0,31 a 1,22, P = 0,16)
Marik, PE, Zaloga GP. BMJ 2004;328:1407-09

Dieta se avanza lento, elevaciones leves de amilasa no contraindican. > 3 en gral se inicia a los 7.3 das NPT > tasa de complicaciones, en px incapaz de tolerar NE Sonda nasoyeyunal no estimula al pncreas (60cm post al lig Treitz, se omiten fase cefalica, gastrica e intestinal) , iniciar dieta 1as 48 Hrs. Nutricin enteral disminuye riesgo de infecciones, intervenciones qx, estancia hospitalaria. Frmulas elementales, semielementales, polimricas arginina, glutamina, omega 3

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 88992 2.-B.W. M. Spanier, Enteral Nutrition and Acute Pancreatitis: A Review, Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2011, Amsterdam, Netherlands

1as 48 Hrs disminucin 24% infeccionsas 32% mortalidad Nasogstrica VS Nasoyeyunal Iniciar VO: Sin dolor, nuseas, vmito y con apetito. Aumentar Kcal 3-6das

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 88992 2.-B.W. M. Spanier, Enteral Nutrition and Acute Pancreatitis: A Review, Hindawi Publishing Corporation Gastroenterology Research and Practice Volume 2011, Amsterdam, Netherlands

Profilaxis antimicrobiana No se recomienda en px con pancreatitis necrotizante. En necrosis > 30% valorar Meropenem o imipenem por 14 das. No se incrementa el riesgo de micosis No Dar profilaxis
1.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240 Nicholson, Laura, Acute Pancreatitis: Should We Use Antibiotics? Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:336343

TAC

No Necrosis

Necrosis > 30%

No antibitico

Antibiticos? Meropenem por 10-14 das 1 NO PRFILAXIS 2

1.- ACG Practice Guidelines in Acute Pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400 2.- Nicholson, Laura, Acute Pancreatitis: Should We Use Antibiotics? Curr Gastroenterol Rep (2011) 13:336343

Necrosis infectada:

33% de pancreatitis necrotizante (>fc Leucocitosis y fiebre (tb en estril) Puncin guiada por TC.. Cultivos

post a10 das)

Gram - carbapenem Gram (+) vancomicina Tx: desbridamiento quirurgico. en px clnicamente estable esperar 3 semanas c/antibiotico
Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

Necrosectomia con abdomen abierto Necrosectomia con sistema de drenajes. Necrosectomia laparoscpica Drenaje con catter percutneo

1Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

Necrosis estril Tx mdico 1as 2-3 semanas post valorar debridacin quirrgica Insuficiencia orgnica 48% Cx temprana infeccin q requiera nueva intervencion qx Formacin de necrosis organizada. Cx mnimamente invasiva en 1as 2-3 semanas?
1.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

Cx de Urgencia:

Sndrome compartimental abdominal Perforacin intestinal por extensin del proceso inflamatorio Hemorragia grave en pseudoaneurisma
1.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

CPRE:

Px con con colangitis. Px con pancreatitis biliar grave y Coledocolitiasis Temprana (1as 72hrs) px con dx coledocolitiasis, CPRE y esfinterotomia en px q no son candidatos a COLE.
1.- Peter A. Banks, Practice Guidelines in Acute Pancreatitis Am J Gastroenterol 2006;101:2379240

Cundo debe ingresar a UCI un px con pancreatitis aguda.

Rpido y temprano desarrollo de disfuncin Orgnica: Diuresis (<50ml/h), hipoxemia, Ranson, APACHE, PCR, procalcitonina, necrosis pancretica, encefalopata. Ancianos, obesos (IMC >30), cardipatas,
Avery B. Nathens, Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12

Cules son las indicaciones de cx en pancreatitis aguda. Perforacin Sx compartimental abdominal Necrosis pancretica infectada 2-3 semanas

Avery B. Nathens, Management of the critically ill patient with severe acute pancreatitis, Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 12

Dx 48 hrs de admisin. ( C ) Etiologa 80% ( B ) Lipasa preferida Vs amilasa p / dx ( A ) En duda dx USG y TAC ( C ) Severidad ATLANTA, FO en 1a semana q resuelve en 48 hrs no severo (B) Bilar, manejo qx en hospitalizacin sig. 2 semanas ( C ) Severidad APACHE > 8(1as 24 hrs), PCR > 150mg, FO > 48hrs ( B )

1.- UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005;54;1- UK Working Party on Acute Pancreatitis.

TAC post 10 dias persiste FO ( B ). Nutricion Enteral ( A ). SNG ( B ) CPRE en Px C/ PAG, ictericia o DVB ( C ) Px con PAG manejo por UTI ( B ) Profilaxis antimicrobiana? Mximo 14 das Necrosis > 30%, sospecha de infeccin aspiracin por imagen p/cultivo 7-14 (B) Px con necrosis infectada Cx para drenar cavidad ( B )

Tcnica Qx experiencia disponible ( B )

1.- UK guidelines for the management of acute pancreatitis Gut 2005;54;1- UK Working Party on Acute Pancreatitis.

Hipocalcemia secuestro por cidos grasos generada por la necrosis grasa Necrosis grasa diseminada lipolisis por enzimas pancreticas, liberacion de mono y trigliceridos txicos. SDRA Lesin capilar pulmonar x extravasacin de liquido IR azoemia prerrenal por hipovolemia, necrosis tubular aguda.

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 88992

Necrosis pancreatica estril activacin de enzimas pancreaticas, autodigestin Necrosis infectada Translocacin bacteriana intestinal Colangitis Coledocolitiasis , estasis biliar Pseudoquiste de arteria esplenica o gastroduodenal erosion por pseudoquiste pancreatico Fstula pancretica lesin de conductos pancreticos.

1.-Mitchell S. Cappell, MD, PhD, Acute Pancreatitis: Etiology, ClinicalPresentation, Diagnosis, and Therapy Med Clin N Am 92 (2008) 88992

PSEUDOQUISTE PANCRETICO

MONDRAGON R2CG

DEFINICIN

Coleccin de lquido rico en enzimas pancreticas (amilasa) rodeada de pared no epitelizada y fibrosis q persiste posterior a cuadro de pancreatitis aguda, exacerbacin de crnica o trauma pancretico 4-6 semanas Antes Coleccin lquida aguda (30-50% de PAS > 50% resuelven) suelen ser estriles infectado debe llamarse absceso > en Pancreatitis alcohlica y PCA ..? (> en crnica Schwartz) Estudio de Bradley

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Diferenciar de neoplasia qustica Posterior a episodios de PC > difcil Sin antecedentes buscar etiologa (cistadenoma o cistadenocarcinoma PAF) En duda Dx RM, USE tabicaciones, componentes slidos, comunicacin entre el quiste y el conducto principal (en 80% de los casos) An duda citologa y bioqumica.

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Cuadro clnico y diagnstico Sntomas: Dolor abdominal, saciedad temprana, prdida de peso y fiebre persistente

CRM o CPRE para determinar arquitectura ductal Valorar infeccin por CPRE (antes de QX)

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Garecea G Cystic Lesions of the Pancreas, A Diagnostic and Management Dilemma Review Pancreatology 2008;8:236251

5-15 % PA y 40% PC Respuesta inflamatoria en serosa de rganos adyacentes 4-8 Sem Pseudoquiste (agudocrnico)

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Manejo

> 6 cm

> 6 semanas

Tx Qx Qx inecesaria..?

Mltiples en 17% 50% asintomticos Manejo conservador? resolucin espontanea en 60% 50% sntomas , Compresin u obstruccin de org. ady

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Manejo espectante > mortalidad..? Recurrencia 16% > en px con necrosis Infeccin rpida progresin a absceso y sepsis. Dx Imagen (gas) o PAF Pseudoquistes de cola Riesgo de sangrado (x inc del hilio esplnico) Pseudoquistes crnicos relacionados con estenosis del conducto pancretico.

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Complicaciones Infeccin Ruptura Hemorragia Trombosis vascular Obstruccin Pseudoaneurismas

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Indicaciones de Tx Qx

Tamao y tiempo Sintomticos

Complicacin inminente: Erosin en hilio esplnico Pseudoaneurisma Obstruccion biliar, complicados por infeccin, sepsis, hemorragia

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Tx Qx es estndar de oro/ Cisto-Gastrostomia. Cisto-Duodenostomia. Cisto-Yeyunostoma + y de Roux. Tx abierto VS endoscpico (17-19% falla) VS percutneo Resolucin espontnea (> en Crnicos) (60%)\

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Brunicardi Charles Schwartz's Principles of Surgery 8 Ed. 2007 The McGraw-Hill

Abordaje transpapilar comunicados (poca tabicacion) Drenaje interno Mort 5.8% y complic 24% - 40% Drenaje endoscpico 1 lnea Seguimiento con TAC, RM. (en no mejora)

Cannon Jeremy, Diagnosis and Management of Pancreatic Pseudocysts: What is the Evidence? Colective Review, J Am Coll Surg El Seriern 2009 Simon Bergman,, Operative and Nonoperative Management of Pancreatic Pseudocysts, Surg Clin N Am 87 (2007) El Sevier

Neoplasia qustica del pncreas

MONDRAGON R2CG

> 70% asintomticos (hallazgo incidental) Incidencia aumenta con la edad Benignos Malignos 2:1 Mujer Hombre 2:1 - 3:1 (61% mujeres, 62 aos)

Jennifer E. Verbesey, Pancreatic Cystic Neoplasms Surg Clin N Am 90 (2010) 411425

Imagen ayuda al dx Calcificacin, elementos slidos, tabicaciones. Tincin de celulas epiteliales Niveles de amilasa, ACE Comunicacin con conducto pancretico

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Clasificacin de la OMS

3 categoras: Tumor maligno (in situ o invasivo) Borderline (potencial maligno incierto) Benigno

Microcticos (ricos en glucogeno) gral benignos Macrocticos Malignos o premalignos

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Tumores serosos

Cistadenoma seroso Cistadenocarcinoma seroso

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1-2% de las neoplasias pancreticas 25% de neoplasias qusticas (20-40 Sabiston) Distribucin uniforme en todo el pncreas Dx Incidental TAC x otra razn > en mujeres de edad avanzada (61 aos) Dimetro 5-8 cm Crecimiento 0.6 cm por ao

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En gral no riesgo de ca invasivo Reportes de Mets Cistadenocarcinoma seroso Citoplasma rico en glucogeno + APS Microcticos, > en cuerpo y cola, cabeza sntomas. Nunca se comunican con el conducto pancretico Hallazgo de clulas ricas en glucgeno

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Cuadro clnico

Sntomas > 15 cm Compresin: Ictericia, obstruccin gstrica.

Imagen Imagen en panal de abeja en TAC, septos pequeos, 6-mas quistes uniformes de 2cm o menos
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Garecea G Cystic Lesions of the Pancreas, A Diagnostic and Management Dilemma Review Pancreatology 2008;8:236251

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Tratamiento

Reseccin en caso de sntomas o diagnstico dudoso > 4 cm

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Tumores mucinosos

Cistadenoma mucinoso Cistadenocarcinoma mucinoso

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2% de neoplasias pancreticas 1/3 de neoplasias qusticas > en cuerpo y cola > mujeres 5ta 6ta dcada Tamao 6-35cm Contenido: Hemorrgico, acuoso o necrotico Circunscritos uni o multiloculares, no se comunican con conducto principal (salvo raras excepciones)

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Imagen Quiste con pared gruesa Calcificaciones en pared.

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Mnima recurrencia posterior a su exceresis total Progresin a malignidad dir relacionado con aumento de tamao y duracin 65% epitelio produce mucina (sitio de malignidad) 64% de mucinosos Maligno 33% Mets 63% resecable 76% curacin Irresecables 100% murieron

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Cels similares a estroma ovarico con receptores a progesterona Supervivencia a 5 aos > 50%

Tratamiento Exceresis en todos Pancreatectomia distal

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Neoplasia mucinosa papilar intraductal 1% de neoplasias del pncreas 25% de neoplasias qusticas Origen en conducto pancrtico principal o ramas 1s > fc en cabeza H=M 3 tipos: Del conducto, de Ramas y mixtos Ramas > fc en jvenes < potencial maligno
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Malignidad en 58 a 92% (conducto principal) 6-46% (ramas) 5 aos desde Displasia de bajo grado a ca invasor Media de edad 63.2 aos 25% estmago, recto, pulmn, mama, hgado

Jennifer E. Verbesey, Pancreatic Cystic Neoplasms Surg Clin N Am 90 (2010) 411425

3 subtipos histolgicos Intestinal alta tasa de supervivencia Pancreatobiliar Adenocarcinoma ductal con pobre supervivencia En tumores de rama: Foveolar gstrico rara progresin maligna. Pancreatectomia distal o Whipple

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Jennifer E. Verbesey, Pancreatic Cystic Neoplasms Surg Clin N Am 90 (2010) 411425

Cuadro clnico

Sntomas secundarios a efecto de masa Plenitud gstrica Dolor abdominal 50% masa palpable Ictericia Prdida de peso anorexia malignidad

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Cuadro clnico

Dolor que imita pancreatitis Estudios de laboratorio generalmente normales

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Diagnstico

TAC Mejor estudio inicial : Tamao, composicin, componentes slidos, calcificaciones, relacin con vascularidad evaluar resecabilidad, dilatacin de conducto principal

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Diagnstico

CRM relacin entre el quiste y la anatomia ductal til en Neoplasia mucinosa papilar intraductal CPRE definitiva p/ NMPI mpula dilatada patognomnico Amilasa (pseudoquiste), ACE, CA-19-9 (NMPI)

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Predictores de malignidad

Calcificacin en imagen Engrosamiento de pared Hipervascularidad Aumento de CA 19-9

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Tratamiento

Pancreatectomia distal en lesiones de cola y cuerpo Whipple Pancreatectomia total NPMI con displasia difusa

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INSULINOMA

MONDRAGON R2CG

Tumor neuroendocrino raro (>fc 70-80%) 4 x 1 millon de personas Sin relacion a herencia Parte de la NEM 1 (AD) Hiperparatiroidismo primario, Adenoma hipofisiario, Tumor pancreas y duodeno Insulinoma 10 % MEN 1 (multifocales, afectan todo el pncreas Solitarios nicos, encapsulados.

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Cuadro clnico Sntomas NG Alteraciones visuales Confusin Coma Convulsiones

59% 75-80% 47% 17-23%

Sintomas adrenrgicos Palpitacin 10% Sudoracion 12-69% Hiperfagia 25-50%

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Diagnstico Trada de Whipple Sntomas NG, hipoG, correccin con G. Sntomas NG x ejercicio y ayuno (sin relacin) Activacin SS adrenrgica sudoracin, ansiedad palpitacin Determinacin de niveles de insulina
Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Ayuno de 72 Hrs . Antes de Determinacion de insulina Actualmente Insulina en plasma (>510U/ml) Proinsulina > 25% o > 22 pmol Elevacin de Pptido C Hiper ins endgeno (niveles > 200 pmol /l) Glucemia < 50 mg/dl Ausencia de Sulfonilurea en plasma

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Imagen Identificar lesiones metastsicas

Establecer localizacin ? Programacin quirrgica No se encuentran en 10-27% Localizacin Trasnoperatoria Factible

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Imagen

US 9-66% TAC helicoidal 50-80%

RM 40-70% > sensible para Mets hepticas Combinados 80% Arteriografa Antes estndar de oro 90% (25-50%) USE 40-93% Eco Trasn 86%

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Manejo Mdico Dieta frecuente fraccionada Diazxido Inhibe secrecin de insulina x estimulacin de receptores adrenrgicos. Dosis 150-200 dividida 2 3 veces x da 50-60% de px edema q requiera diurtico

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Manejo Quirrgico En general los espordicos son benignos curacin con reseccin. Palpacin localiza 70% de insulinomas + Eco trans 83-98%

Enucleacin en casos benignos es el de eleccin Glucemia postx indicador de reseccin completa

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Manejo Quirrgico Incluir cpsula para evitar recidivas Pancreatectoma distal Pancreatoduodenectomia (raro)

Tumor no localizado Pancreatectoma distal a ciegas (act no aconsejable) Actualmente Endoscpico Fstula Complicacin > Fc (30-60%)

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

Malignos 5-15% Otros tumores neuroendocrinos Sobrevida 2 aos Transplante hepatico sobrevida a 5 aos 3680% Somatoatatina, Interferon Quimioterapia respuesta 6-69% Estreptozocina, doxorrubicina, 5FU sobrevida entre 18-37meses

Aarti Mathur, Insulinoma. Surg Clin N Am 89 (2009) 11051121 Elsevier Inc.

GASTRINOMA

MONDRAGON R2CG

Sx de Zollinger-Ellison Hipersecrecin cida por tumor secretor de gastrina 1-3 x millon 80% espordicos 20% asociados a MEN -1 Causa 0.1 1% de lcera pptica > en hombres, edad 41 aos

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Cuadro clnico lceras en sitios inusuales Dolor abdominal Diarrea (80%) Acidez estomacal Nuseas Prdida de peso Confundida con ERGE
Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Diagnstico

Fc por lcera pptica idiopatica Tiempo entre sntomas y dx 5.9 aos Dx > complicado por uso de IBP s Estrategias de abordaje: Trada: dolor abdominal, diarrea y perdida de peso, px con lceras recurrentes o refractarias

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Diagnstico

> 40% ganglios + al momento del dx. Duodeno es el sitio > comn 60% Pncreas 2do en frecuencia, 60-90% malignos METs linfaticas no afectan supervivencia METs Hepticas > fc en pancretico (60%) y 10% en duodenal

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Diagnstico

Determinacin de gastrina srica en ayunas >100pg/dl > 10 veces puede ser dx Produccin basal de cido > 15 meq/hr Prueba de secretina 2UI medir gastrina aumento de gastrina > 200pg/dl es dx Dif otras causas de hipergastrinemia falla renal, intestino corto, hiperplasia de cels G, gastritis atrfica, ca de ovario, ca de colon neuroma del acstico

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Tringulo del gastrinoma:

Unin del cistico y coldoco (superiormente) Unin de 2 y 3 porciones del duodeno Unin de cuello y cuerpo medialmente Se encuentra el 80% de gastrinomas

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Estudios de imagen Localizar el tumor

Gamagrafa de receptores de somatostatina (eleccin) Sens 85% -- 96% tumores > 2 cm, 92% MET s US Endoscopico > sensible, no detecta MET s til en MEN -1 neoplasias peuqueas TAC- deteccin de tumores de gran tamaos y extensin , Fase contrastada, > vascularizados

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

Tratamiento

Control de secrecin cida 40mg omeprazol 2 veces al da SZE = Esporadico Cx curativa (hasta 60% postqx inmediato) Enucleacin para lesiones de cabeza del pncreas y pencreatectomia distal (en cola) Duodenotomia Tx quirrgo estndar

Ellen H.Morrow, Surgical Management of Zollinger-Ellison Syndrome; State of the Art Surg Clin N Am 89 (2009) 10911103 Elsevier Inc.

GRACIAS