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HEMORRAGIA POSTPARTO
El sangrado excesivo luego del parto es una complicación seria y potencialmente fatal. La hemorragia puede ser repentina y
profusa, o la pérdida de sangre puede ocurrir más lentamente pero ser prolongada y persistente. La hemorragia postparto está
definida como la pérdida de sangre asociada al parto de más de 500 mL. Muchas pacientes pierden cantidades mucho mas
considerables de sangre que esta cantidad; la figura de 500 mL puede entonces representar la cantidad promedio de sangre que
se pierde luego del parto vaginal, siendo el doble de pérdida luego del parto por cesárea.
Una vez que se ha definido la pérdida excesiva de sangre, una evaluación rápida es mandataria. Una aproximación general del
manejo está destacada en la tabla 12.1. Debido a que la mayoría de casos de hemorragia postparto son causados por atonía
uterina, el útero debe ser palpado abdominalmente. Buscando la consistencia suave y cenagosa del útero relajado. Si se
encuentra esta condición, se deberá incrementar la infusión de oxitocina y administrar ya sea Methergina o prostaglandinas si es
que el sangrado excesivo continúa.
Hay otras preguntas que pueden ayudar a la evaluación directa
Mientras se determina la causa de la hemorragia, se deben iniciar medidas de soporte general. Medidas tales como acceso
intravenoso de amplio calibre, infusiones cristaloides, pruebas cruzadas, y administración de sangre o componentes sanguíneos
si se necesitara; evaluación periódica del hematocrito y perfil de coagulación, y monitoreo de excreción urinaria, todas ellas son
medidas importantes.
El manejo de la hemorragia postparto se ve muy facilitado si es que las pacientes en alto riesgo son identificadas previamente y
se han hecho preparativos preliminares antes de la aparición del episodio de sangrado. La tabla 12.2 revisa tales medidas
precautivas.
ATONÍA UTERINA
Figura 12.1: Manejo de la atonía uterina por masaje manual. Una mano masajea suavemente el útero desde al abdomen mientras
que la otra es insertada de modo que la cérvix es acunada entre los dedos y el pulgar para permitir la máxima compresión y
masaje.
Figura 12.2: Tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina atónica. (A), Ligadura de la arteria uterina. La arteria cruza por
encima del útero y es ligada más allá de este punto en el cuerpo uterino. (B) Ligadura de la arteria hipogástrica. La ligadura de la
división anterior de la arteria iliaca interna es llevada a cabo luego de la cuidadosa identificación y retracción del uréter, el cual
usualmente reviste la bifurcación de la arteria iliaca en los ramales iliacos internos y externos. (C) Sutura de “Lynch”, que
comprime el lecho vascular endometrial así como las arterias uterinas
Las laceraciones del tracto genital inferior son mucho menos comunes que la atonía uterina como causa de hemorragia
postparto, pero pueden ser serias y requerir una rápida reparación quirúrgica. Los factores de predisposición incluyen un parto
instrumentado con fórceps, parto manipulativo tal como la extracción de un bebé colocado en posición de nalgas una labor
precipitada, presentaciones diferentes al occipucio anterior, y en infante macrosómico
Aunque se encuentra en forma rutinaria laceraciones menores del cérvix ene. Proceso de dilatación cervical y parto, las
laceraciones mayores a 2 cm de longitud y aquellas con sangrado activo usualmente requieren de reparación. Para minimizar la
pérdida de sangre causada por laceraciones significativas cervicales y vaginales, todos los pacientes con cualquier factor de
predisposición, o cualquier paciente en quien la pérdida de sangre aparente ser voluminosa y se origine tan pronto después del
parto a pesar de un útero firme y contraído, se deberá repetir una cuidadosa inspección del tracto genital inferior. Este examen
vaginal puede requerir asistencia para permitir una visualización adecuada. Como regla, la reparación de estas laceraciones no
es difícil si se provee de una adecuada exposición. (Figura 12.3)
Las laceraciones de la vagina y perineo (laceraciones vaginales y periuretrales desde primer a cuarto grado), no son
comúnmente causas de pérdida sustancial de sangre, aunque la pérdida constante de sangre, que puede provenir de
laceraciones más profundas, pueden ser tan significativas que su reparación sea un requisito inmediato. Las laceraciones
periuretrales pueden estar asociadas con edema lo suficientemente desarrollado como para ocluir la uretra causando retención
urinaria. La colocación del catéter Foley durante 12 a 24 horas usualmente alivia este problema.
Figura 12.3: Reparación de la laceración cervical. (A) luego de la cuidadosa demostración de la extensión total de la laceración,
se coloca la primera sutura por encima del apex de la laceración, para prevenir su extensión luego de la reparación. (B) La
laceración es luego reparada, ya sea con suturas interrumpidas, como se muestra, ó suturas en forma de ocho o de corrida.
RETENCIÓN DE PLACENTA
La separación de la placenta desde el útero ocurre debido a la división producida entre la zona basalis y la zona spongiosa. Una
vez que la separación ocurre, la expulsión es causada por fuertes contracciones uterinas. La retención de la placenta puede
ocurrir cuando el proceso de separación o el proceso de expulsión es incompleto. En pacientes con predisposición a originar
retención placentaria, deben ser evaluados a fin de observar cotiledones faltantes que puedan permanecer en el útero. Si se
sospecha de retención de placenta, ya sea debido a la aparente ausencia de cotiledones o debido al sangrado excesivo, puede
con frecuencia ser removida mediante la inserción de dos dedos a través de la cérvix hacia el útero y manipulando el tejido
retenido en dirección hacia la vagina. Si esta maniobra no tiene éxito, o si no existe la certeza en relación a la causa de la
hemorragia, puede ser de utilidad la inspección del útero mediante ultrasonido. Se puede hacer el curetaje utilizando un aparato
de succión y/o una cureta larga para remover el tejido retenido. Se debe tener cuidado en evitar la perforación a través del
fundus uterino.
El tejido placentario también puede permanecer en el útero debido a que la separación de la placenta desde el útero no se ha
realizado normalmente. A veces, las vellosidades placentarias penetran tan bien en el útero que forman lo que se denomina
placenta accreta. Más específicamente, la adherencia anormal de la placenta a la zona superficial del útero es denominada
“placenta accreta”; la penetración hacia el músculo uterino es llamada placenta increpa, y la invasión completa a través del
grosor total del útero se llama placenta percreta. Si esta unión anormal involucra a la totalidad de la placenta, ninguna parte de
la misma se separa. Sin embargo, en forma mucho más común, la unión no es completa y una porción de la placenta se separa y
el resto permanece unido. Puede originarse una hemorragia mayor que ponga en riesgo la vida. Con frecuencia se requiere de
histerectomía; sin embargo, el intento de separar la placenta por curetaje u otro medio de controlar el sangrado (tal como la
ligadura de la arteria uterina o ligadura de la arteria hipogástrica) es usualmente apropiado para evitar efectuar la histerectomía
en la mujer que desee tener más hijos.
HEMATOMAS
Los hematomas pueden ocurrir en cualquier parte, desde la vulva hasta la vagina superior como resultado de trauma ocasionado
por el parto. Los hematomas también pueden desarrollarse en el lugar de la episiotomía o por laceración periférica. Los
hematomas pueden ocurrir sin afectar la mucosa vaginal, cuando el feto o fórceps originen cizallamiento de los tejidos
submucosos sin tirar de la mucosa.
Los hematomas vulgares o vaginales se caracterizan por un dolor intensísimo con o sin signos de shock. Los hematomas menores
de 5 cm de diámetro y que no se expandan, pueden ser manejados usualmente con una evaluación frecuente del tamaño del
hematoma y un monitoreo cercano de los signos vitales y excreción urinaria. L aplicación de compresas de hielo también puede
ser útil. Los hematomas de mayor tamaño y que estén creciendo deben ser manejados quirúrgicamente.. Si el hematoma se
encuentra en el sitio de la episiotomía, se deberán remover las suturas y efectuar una búsqueda de la causa real del sangrado
efectuando luego la ligadura respectiva.. Si no se encontrara en el sitio de episiotomía, el hematoma deberá ser abierto en su
porción más dependiente y drenado, el sitio de sangrado deberá ser identificado, si fuera posible, y y el sitio finalmente cerrado
con suturas hemostáticas entrelazadas (“interlocking”). Se utilizan con frecuencia drenajes y empaques vaginales para prevenir
la reacumulación de sangre.
DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN
Virtualmente cualquier anormalidad congénita o adquirida de la coagulación sanguínea puede llevar a hemorragia postparto. La
patología de abruptio placentae, embolismo de líquido amniótico y preeclampsia severa son condiciones obstétricas comúnmente
asociadas con coagulopatía intravascular diseminada. El tratamiento de los defectos de la coagulación tiene como objetivo la
corrección del defecto de la coagulación. Cuando se evalúe la paciente con hemorragia postparto, siempre deberá registrarse si
es que la sangre que está fluyendo desde el tracto genital está coagulándose. Debería tomarse en cuenta que la hemorragia
profusa por si misma puede llevar a la coagulopatía
El embolismo del fluido amniótico es una complicación obstétrica rara, repentina y con frecuencia fatal, presumiblemente
causada principalmente por la entrada del líquido amniótico a la circulación materna, aunque probablemente existan mediadores
bioquímicos así como físicos del síndrome.. El diagnóstico está clásicamente basado en la identificación de escamas fetales y
lanugo en el sistema pulmonar materno en la autopsia, aunque estos hallazgos son ausentes en casi un tercio de los casos. El
diagnóstico clínico está basado en 5 hallazgos que ocurren secuencialmente: distrés respiratorio, cianosis, colapso
cardiovascular, hemorragia y coma. El síndrome también con frecuencia resulta en severa coagulopatía. El tratamiento está
dirigido al soporte total del sistema cardiovascular y de coagulación, aunque la mortalidad materna aún alcanza valores de 30% a
50% en casos de mas seriedad.
INVERSIÓN UTERINA
La inversión uterina es una condición rara; el útero literalmente se voltea hacia adentro, con la parte superior del fundus uterino
extendiéndose a través del cérvix hacia la vagina y algunas veces incluso pasando el introito (Figura 12.4). La hemorragia en la
inversión uterina es característicamente repentina y severa. El tratamiento incluye la administración de un anestésico que cause
la relajación uterina (Tal como el halotano) u otro agente que posea propiedades relajadoras del útero (Tal como la terbulatina o
nitroglicerina), seguidas por la recolocación del cuerpo uterino. Si esto falla, pueda necesitarse tratamiento quirúrgico, incluso la
histerectomía
Figura 12.4 Inversión uterina. (A) inversión uterina establecida con placenta implantada fundalmente. (B) reacomodación manual
del útero parcialmente invertido