You are on page 1of 7

CAPITULO 12

HEMORRAGIA POSTPARTO

El sangrado excesivo luego del parto es una complicación seria y potencialmente fatal. La hemorragia puede ser repentina y
profusa, o la pérdida de sangre puede ocurrir más lentamente pero ser prolongada y persistente. La hemorragia postparto está
definida como la pérdida de sangre asociada al parto de más de 500 mL. Muchas pacientes pierden cantidades mucho mas
considerables de sangre que esta cantidad; la figura de 500 mL puede entonces representar la cantidad promedio de sangre que
se pierde luego del parto vaginal, siendo el doble de pérdida luego del parto por cesárea.

MANEJO GENERAL DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO

Una vez que se ha definido la pérdida excesiva de sangre, una evaluación rápida es mandataria. Una aproximación general del
manejo está destacada en la tabla 12.1. Debido a que la mayoría de casos de hemorragia postparto son causados por atonía
uterina, el útero debe ser palpado abdominalmente. Buscando la consistencia suave y cenagosa del útero relajado. Si se
encuentra esta condición, se deberá incrementar la infusión de oxitocina y administrar ya sea Methergina o prostaglandinas si es
que el sangrado excesivo continúa.
Hay otras preguntas que pueden ayudar a la evaluación directa

- Fue la expulsión de la placenta espontánea y aparentemente completa?


- Se utilizó fórceps u otro instrumento durante el parto?
- Era el bebé grande o la labor de parto dificultosa o precipitada?
- Se inspeccionó el cérvix y vagina para ver laceraciones?
- La sangre está coagulándose?

Mientras se determina la causa de la hemorragia, se deben iniciar medidas de soporte general. Medidas tales como acceso
intravenoso de amplio calibre, infusiones cristaloides, pruebas cruzadas, y administración de sangre o componentes sanguíneos
si se necesitara; evaluación periódica del hematocrito y perfil de coagulación, y monitoreo de excreción urinaria, todas ellas son
medidas importantes.
El manejo de la hemorragia postparto se ve muy facilitado si es que las pacientes en alto riesgo son identificadas previamente y
se han hecho preparativos preliminares antes de la aparición del episodio de sangrado. La tabla 12.2 revisa tales medidas
precautivas.

TABLA 12.1 MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTO

Evaluar rápidamente una vez que se ha detectado sangrado excesivo


Notifique a otros miembros del equipo de obstetrices ( y obtenga ayuda!)
Revise el curso clínico para determinar la causa probable
Alguna dificultad en la remoción de la placenta?
Se utilizó fórceps?
Otros factores de predisposición?
Efectúe examen bimanual en el cuarto de recuperación/parto
Útero sin tono “cenagoso”? Masajee, inicie o incremente oxitocina, proporcione Methergina, 0.2 mg IM si no hay hipertensión
(HTN)
Utilice otros uterotónicos (prostaglandinas) si no hubiera respuesta
Hay presencia de fragmentos placentarios dentro del útero en la exploración o en el examen de ultrasonido?. Si asi fuera, regrese
a la paciente al cuarto de parto para el curetaje

Laceración o hematoma? Repare en la sala de parto


Monitoree y mantenga la circulación. Esto deberá ser hecho mientras se desarrolle lo siguiente:
Catéteres intravenosos de amplio calibre; una a dos vías que estén funcionando bien
Pruebas de tipo sanguíneo y reacción cruzada
Revise el hematocrito y perfil de coagulación con recuento de plaquetas como dato de partida
Notifique a los gineco-obstetras, enfermeras y anestesistas así como al personal de sala de operaciones de la necesidad
potencial de intervención quirúrgica
Visualice el cérvix y la vagina en búsqueda de laceraciones
Repare la lesión si estuviera presente
Recuerde que la hemorragia postparto puede ser originada por múltiples causas (ejm atonía más laceraciones)
Observe al paciente constantemente. Repita la exploración bimanual. Si el sangrado persistiera, se esta produciendo la
coagulación de la sangre? Si no, considere coagulopatía intravascular diseminada
Informe a la paciente del problema y de las medidas que se están tomando para corregirlo
Considere la apreciación de sus deseos relacionados a embarazos futuros e histerectomía
Medidas operativas
Ligadura de vasos
Ligadura de la arteria uterina-bilateral (puntada de Stitch)
Sutura B-Lynch
Ligadura de la arteria hipogástrica
Embolización arterial selectiva. Vea las opciones de manejo preoperatorio descritas arriba
La histerectomía es el tratamiento de último recurso e pacientes que deseen retener su útero
Medidas de cuidad intensivo
Medidas de supervisión hemodinámica, renal y coagulación.
Tabla 12.2 Medidas de precaución para prevenir o minimizar hemorragia postparto

Antes del parto Determinar el hematocrito inicial


Envíe muestras de sangre al banco de sangre para verificar el grupo y screening
Establezca una via intravenosa totalmente funcional con un catéter de diámetro amplio
Obtenga estudios de coagulación inicial y recuentos plaquetarios si fuera indicado
Identifique factores de predisposición

En la sala de parto Evite la tracción excesiva del cordón umbilical


Inspeccione la placenta para determinar su remoción total
Realice la exploración digital del útero ( si fuera indicado)
Masaje uterino
Visualice el cérvix y la vagina
Retire todos los coágulos del útero y vagina antes de la
transferencia al área de recuperación

En el área de recuperación Observe atentamente a la paciente para detectar sangrado excesivo


Palpe frecuentemente el útero con masajes
Determine los signos vitales frecuentemente

CAUSAS PRINCIPALES DE HEMORRAGIA POSTPARTO

ATONÍA UTERINA

La atonía uterina es de lejos la causa más común de hemorragia postparto.


Ordinariamente el cuerpo uterino se contrae prontamente luego de la liberación de la placenta, constriñendo las arterias
espirales en el recientemente creado lecho placentario, y evitando el sangrado excesivo del mismo. Esta contracción muscular,
en vez de la coagulación, evita el sangrado excesivo desde el sitio de implantación placentario. Cuando la contracción no ocurre
como se espera, la atonia uterina resultante da origen a la hemorragia postparto.
Hay una variedad de factores que predisponen la atonía uterina (tabla 12.3). Esto incluye condiciones en las que se produce un
agrandamiento extraordinario del útero, tal como hidramnios o gemelos, labor anormal (ya sea precipitada, prolongada o
aumentada por la oxitocina), y condiciones que interfieren con la contracción del útero, tales como leiomiomas uterinos o el uso
de sulfato de magnesio. El diagnóstico clínico de atonía uterina está basado ampliamente en el tono del músculo uterino a la
palpación. En vez de mostrarse normalmente firme, cuerpo uterino contraído, se encuentra una masa suave, blanda, con
frecuencia denominado cenagoso. El cérvix se encuentra usualmente abierto. Frecuentemente, el útero se contrae brevemente
cuando es masajeado, solo para relajarse nuevamente cuando la manipulación cesa.
El manejo de la atonía uterina es tanto preventivo como terapéutico. En el manejo del parto normal, se ha adoptado como
costumbre la infusión de oxitocina diluida en fluidos intravenosos (usualmente 20 unidades en u litro o fluido infundido a 200 a
500 mL/hr), comenzando tan pronto como la placenta se ha liberado. La oxitocina promueve la contracción del cuerpo uterino y
disminuye la probabilidad de atonía uterina. El masaje suave bimanual del útero es también comúnmente efectuado en la
creencia de que esto originará la contracción uterina. La lactancia mamaria inmediata también causa contracciones uterinas.
Una vez que ocurre la contracción uterina y es diagnosticada, el manejo puede ser categorizado como manipulativo, médico y
quirúrgico. El manejo debe ser individualizado en casos de atonía uterina severa, tomando en cuenta el grado de hemorragia, el
status total del paciente, y sus deseos futuros de tener más hijos. (Tabla 12.1). Cuando ocurre la hemorragia, se deben obtener
múltiples accesos intravenosos de diámetro amplio y se debe tipificar la sangre y efectuar pruebas de reacción cruzada para ver
una posible transfusión.
El masaje uterino por si solo es con frecuencia suficiente para causar la contracción uterina y esto debe ser efectuado al mismo
tiempo que se efectúan los preparativos de otros tratamientos (Figura 12.1). Los tratamientos médicos incluyen oxitocina,
Methergina (maleato de metilergonovina), y diversos preparados de prostaglandinas, administradas por separado o en
combinación. La Methergina es un potente constrictor que causa contracciones uterinas en pocos minutos. Siempre es
administrada intramuscularmente debido a que la administración intravenosa rápida puede llevar a una hipertensión peligrosa.
La prostaglandina F2a puede ser administrada intramuscularmente o directamente en el miometrio, y la prostaglandina E 2 puede
ser administrada por supositorios vaginales. Ambas prostaglandinas dan como resultado contracciones uterinas fuertes. La
prostaglandina E1 (misoprostil) administrada rectalmente, también origina contracciones uterinas fuertes y ha empezado a ser
usada recientemente para el tratamiento de la hemorragia postparto. Típicamente, la oxitocina es administrada
profilácticamente, como se describió previamente. Si ocurre la atonía uterina, la velocidad de infusión debe incrementarse, y la
Methergina o prostaglandina, o ambas, son proporcionadas secuencialmente.
Ocasionalmente, el masaje uterino y los oxitócicos no dan resultados esperados de proporcionar la contracción uterina
apropiada, y se deben usar medidas quirúrgicas. El manejo quirúrgico de la atonía uterina puede incluir la ligadura de las arterias
uterinas o de las arterias hipogástricas, embolización selectiva arteriana e histerectomía (figura 12.2). A tiempo, estos
procedimientos pueden salvar la vida.

Figura 12.1: Manejo de la atonía uterina por masaje manual. Una mano masajea suavemente el útero desde al abdomen mientras
que la otra es insertada de modo que la cérvix es acunada entre los dedos y el pulgar para permitir la máxima compresión y
masaje.
Figura 12.2: Tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina atónica. (A), Ligadura de la arteria uterina. La arteria cruza por
encima del útero y es ligada más allá de este punto en el cuerpo uterino. (B) Ligadura de la arteria hipogástrica. La ligadura de la
división anterior de la arteria iliaca interna es llevada a cabo luego de la cuidadosa identificación y retracción del uréter, el cual
usualmente reviste la bifurcación de la arteria iliaca en los ramales iliacos internos y externos. (C) Sutura de “Lynch”, que
comprime el lecho vascular endometrial así como las arterias uterinas

LACERACIONES DEL TRACTO GENITAL INFERIOR

Las laceraciones del tracto genital inferior son mucho menos comunes que la atonía uterina como causa de hemorragia
postparto, pero pueden ser serias y requerir una rápida reparación quirúrgica. Los factores de predisposición incluyen un parto
instrumentado con fórceps, parto manipulativo tal como la extracción de un bebé colocado en posición de nalgas una labor
precipitada, presentaciones diferentes al occipucio anterior, y en infante macrosómico
Aunque se encuentra en forma rutinaria laceraciones menores del cérvix ene. Proceso de dilatación cervical y parto, las
laceraciones mayores a 2 cm de longitud y aquellas con sangrado activo usualmente requieren de reparación. Para minimizar la
pérdida de sangre causada por laceraciones significativas cervicales y vaginales, todos los pacientes con cualquier factor de
predisposición, o cualquier paciente en quien la pérdida de sangre aparente ser voluminosa y se origine tan pronto después del
parto a pesar de un útero firme y contraído, se deberá repetir una cuidadosa inspección del tracto genital inferior. Este examen
vaginal puede requerir asistencia para permitir una visualización adecuada. Como regla, la reparación de estas laceraciones no
es difícil si se provee de una adecuada exposición. (Figura 12.3)

Las laceraciones de la vagina y perineo (laceraciones vaginales y periuretrales desde primer a cuarto grado), no son
comúnmente causas de pérdida sustancial de sangre, aunque la pérdida constante de sangre, que puede provenir de
laceraciones más profundas, pueden ser tan significativas que su reparación sea un requisito inmediato. Las laceraciones
periuretrales pueden estar asociadas con edema lo suficientemente desarrollado como para ocluir la uretra causando retención
urinaria. La colocación del catéter Foley durante 12 a 24 horas usualmente alivia este problema.

Figura 12.3: Reparación de la laceración cervical. (A) luego de la cuidadosa demostración de la extensión total de la laceración,
se coloca la primera sutura por encima del apex de la laceración, para prevenir su extensión luego de la reparación. (B) La
laceración es luego reparada, ya sea con suturas interrumpidas, como se muestra, ó suturas en forma de ocho o de corrida.

RETENCIÓN DE PLACENTA
La separación de la placenta desde el útero ocurre debido a la división producida entre la zona basalis y la zona spongiosa. Una
vez que la separación ocurre, la expulsión es causada por fuertes contracciones uterinas. La retención de la placenta puede
ocurrir cuando el proceso de separación o el proceso de expulsión es incompleto. En pacientes con predisposición a originar
retención placentaria, deben ser evaluados a fin de observar cotiledones faltantes que puedan permanecer en el útero. Si se
sospecha de retención de placenta, ya sea debido a la aparente ausencia de cotiledones o debido al sangrado excesivo, puede
con frecuencia ser removida mediante la inserción de dos dedos a través de la cérvix hacia el útero y manipulando el tejido
retenido en dirección hacia la vagina. Si esta maniobra no tiene éxito, o si no existe la certeza en relación a la causa de la
hemorragia, puede ser de utilidad la inspección del útero mediante ultrasonido. Se puede hacer el curetaje utilizando un aparato
de succión y/o una cureta larga para remover el tejido retenido. Se debe tener cuidado en evitar la perforación a través del
fundus uterino.

El tejido placentario también puede permanecer en el útero debido a que la separación de la placenta desde el útero no se ha
realizado normalmente. A veces, las vellosidades placentarias penetran tan bien en el útero que forman lo que se denomina
placenta accreta. Más específicamente, la adherencia anormal de la placenta a la zona superficial del útero es denominada
“placenta accreta”; la penetración hacia el músculo uterino es llamada placenta increpa, y la invasión completa a través del
grosor total del útero se llama placenta percreta. Si esta unión anormal involucra a la totalidad de la placenta, ninguna parte de
la misma se separa. Sin embargo, en forma mucho más común, la unión no es completa y una porción de la placenta se separa y
el resto permanece unido. Puede originarse una hemorragia mayor que ponga en riesgo la vida. Con frecuencia se requiere de
histerectomía; sin embargo, el intento de separar la placenta por curetaje u otro medio de controlar el sangrado (tal como la
ligadura de la arteria uterina o ligadura de la arteria hipogástrica) es usualmente apropiado para evitar efectuar la histerectomía
en la mujer que desee tener más hijos.

OTRAS CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO

HEMATOMAS

Los hematomas pueden ocurrir en cualquier parte, desde la vulva hasta la vagina superior como resultado de trauma ocasionado
por el parto. Los hematomas también pueden desarrollarse en el lugar de la episiotomía o por laceración periférica. Los
hematomas pueden ocurrir sin afectar la mucosa vaginal, cuando el feto o fórceps originen cizallamiento de los tejidos
submucosos sin tirar de la mucosa.

Los hematomas vulgares o vaginales se caracterizan por un dolor intensísimo con o sin signos de shock. Los hematomas menores
de 5 cm de diámetro y que no se expandan, pueden ser manejados usualmente con una evaluación frecuente del tamaño del
hematoma y un monitoreo cercano de los signos vitales y excreción urinaria. L aplicación de compresas de hielo también puede
ser útil. Los hematomas de mayor tamaño y que estén creciendo deben ser manejados quirúrgicamente.. Si el hematoma se
encuentra en el sitio de la episiotomía, se deberán remover las suturas y efectuar una búsqueda de la causa real del sangrado
efectuando luego la ligadura respectiva.. Si no se encontrara en el sitio de episiotomía, el hematoma deberá ser abierto en su
porción más dependiente y drenado, el sitio de sangrado deberá ser identificado, si fuera posible, y y el sitio finalmente cerrado
con suturas hemostáticas entrelazadas (“interlocking”). Se utilizan con frecuencia drenajes y empaques vaginales para prevenir
la reacumulación de sangre.

DEFECTOS DE LA COAGULACIÓN

Virtualmente cualquier anormalidad congénita o adquirida de la coagulación sanguínea puede llevar a hemorragia postparto. La
patología de abruptio placentae, embolismo de líquido amniótico y preeclampsia severa son condiciones obstétricas comúnmente
asociadas con coagulopatía intravascular diseminada. El tratamiento de los defectos de la coagulación tiene como objetivo la
corrección del defecto de la coagulación. Cuando se evalúe la paciente con hemorragia postparto, siempre deberá registrarse si
es que la sangre que está fluyendo desde el tracto genital está coagulándose. Debería tomarse en cuenta que la hemorragia
profusa por si misma puede llevar a la coagulopatía

EMBOLISMO DEL FLUIDO AMNIÓTICO

El embolismo del fluido amniótico es una complicación obstétrica rara, repentina y con frecuencia fatal, presumiblemente
causada principalmente por la entrada del líquido amniótico a la circulación materna, aunque probablemente existan mediadores
bioquímicos así como físicos del síndrome.. El diagnóstico está clásicamente basado en la identificación de escamas fetales y
lanugo en el sistema pulmonar materno en la autopsia, aunque estos hallazgos son ausentes en casi un tercio de los casos. El
diagnóstico clínico está basado en 5 hallazgos que ocurren secuencialmente: distrés respiratorio, cianosis, colapso
cardiovascular, hemorragia y coma. El síndrome también con frecuencia resulta en severa coagulopatía. El tratamiento está
dirigido al soporte total del sistema cardiovascular y de coagulación, aunque la mortalidad materna aún alcanza valores de 30% a
50% en casos de mas seriedad.

INVERSIÓN UTERINA

La inversión uterina es una condición rara; el útero literalmente se voltea hacia adentro, con la parte superior del fundus uterino
extendiéndose a través del cérvix hacia la vagina y algunas veces incluso pasando el introito (Figura 12.4). La hemorragia en la
inversión uterina es característicamente repentina y severa. El tratamiento incluye la administración de un anestésico que cause
la relajación uterina (Tal como el halotano) u otro agente que posea propiedades relajadoras del útero (Tal como la terbulatina o
nitroglicerina), seguidas por la recolocación del cuerpo uterino. Si esto falla, pueda necesitarse tratamiento quirúrgico, incluso la
histerectomía
Figura 12.4 Inversión uterina. (A) inversión uterina establecida con placenta implantada fundalmente. (B) reacomodación manual
del útero parcialmente invertido

You might also like