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Capitulo 12 - Hemorragia postparto

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CAPITULO 12
HEMORRAGIA POSTPARTO
El sangrado excesivo luego del parto es una complicación seria y potencialmente fatal. La hemorragia puede ser repentina yprofusa, o la pérdida de sangre puede ocurrir más lentamente pero ser prolongada y persistente. La hemorragia postparto estádefinida como la pérdida de sangre asociada al parto de más de 500 mL. Muchas pacientes pierden cantidades mucho masconsiderables de sangre que esta cantidad; la figura de 500 mL puede entonces representar la cantidad promedio de sangre quese pierde luego del parto vaginal, siendo el doble de pérdida luego del parto por cesárea.
MANEJO GENERAL DE PACIENTES CON HEMORRAGIA POSTPARTO
Una vez que se ha definido la pérdida excesiva de sangre, una evaluación rápida es mandataria. Una aproximación general delmanejo está destacada en la tabla 12.1. Debido a que la mayoría de casos de hemorragia postparto son causados por atoníauterina, el útero debe ser palpado abdominalmente. Buscando la consistencia suave y cenagosa del útero relajado. Si seencuentra esta condición, se deberá incrementar la infusión de oxitocina y administrar ya sea Methergina o prostaglandinas si esque el sangrado excesivo continúa.Hay otras preguntas que pueden ayudar a la evaluación directa
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Fue la expulsión de la placenta espontánea y aparentemente completa?
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Se utilizó fórceps u otro instrumento durante el parto?
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Era el bebé grande o la labor de parto dificultosa o precipitada?
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Se inspeccionó el cérvix y vagina para ver laceraciones?
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La sangre está coagulándose?Mientras se determina la causa de la hemorragia, se deben iniciar medidas de soporte general. Medidas tales como accesointravenoso de amplio calibre, infusiones cristaloides, pruebas cruzadas, y administración de sangre o componentes sanguíneossi se necesitara; evaluación periódica del hematocrito y perfil de coagulación, y monitoreo de excreción urinaria, todas ellas sonmedidas importantes.El manejo de la hemorragia postparto se ve muy facilitado si es que las pacientes en alto riesgo son identificadas previamente yse han hecho preparativos preliminares antes de la aparición del episodio de sangrado. La tabla 12.2 revisa tales medidasprecautivas. TABLA 12.1 MANEJO DEL PACIENTE CON HEMORRAGIA POSTPARTOEvaluar rápidamente una vez que se ha detectado sangrado excesivoNotifique a otros miembros del equipo de obstetrices ( y obtenga ayuda!)Revise el curso clínico para determinar la causa probableAlguna dificultad en la remoción de la placenta?Se utilizó fórceps?Otros factores de predisposición?Efectúe examen bimanual en el cuarto de recuperación/partoÚtero sin tono “cenagoso”? Masajee, inicie o incremente oxitocina, proporcione Methergina, 0.2 mg IM si no hay hipertensión(HTN)Utilice otros uterotónicos (prostaglandinas) si no hubiera respuestaHay presencia de fragmentos placentarios dentro del útero en la exploración o en el examen de ultrasonido?. Si asi fuera, regresea la paciente al cuarto de parto para el curetajeLaceración o hematoma? Repare en la sala de partoMonitoree y mantenga la circulación. Esto deberá ser hecho mientras se desarrolle lo siguiente:Catéteres intravenosos de amplio calibre; una a dos vías que estén funcionando bienPruebas de tipo sanguíneo y reacción cruzadaRevise el hematocrito y perfil de coagulación con recuento de plaquetas como dato de partidaNotifique a los gineco-obstetras, enfermeras y anestesistas así como al personal de sala de operaciones de la necesidadpotencial de intervención quirúrgicaVisualice el cérvix y la vagina en búsqueda de laceracionesRepare la lesión si estuviera presenteRecuerde que la hemorragia postparto puede ser originada por múltiples causas (ejm atonía más laceraciones)Observe al paciente constantemente. Repita la exploración bimanual. Si el sangrado persistiera, se esta produciendo lacoagulación de la sangre? Si no, considere coagulopatía intravascular diseminadaInforme a la paciente del problema y de las medidas que se están tomando para corregirloConsidere la apreciación de sus deseos relacionados a embarazos futuros e histerectomíaMedidas operativasLigadura de vasosLigadura de la arteria uterina-bilateral (puntada de Stitch)Sutura B-LynchLigadura de la arteria hipogástricaEmbolización arterial selectiva. Vea las opciones de manejo preoperatorio descritas arribaLa histerectomía es el tratamiento de último recurso e pacientes que deseen retener su úteroMedidas de cuidad intensivoMedidas de supervisión hemodinámica, renal y coagulación.
 
 Tabla 12.2 Medidas de precaución para prevenir o minimizar hemorragia postpartoAntes del partoDeterminar el hematocrito inicialEnvíe muestras de sangre al banco de sangre para verificar el grupo y screeningEstablezca una via intravenosa totalmente funcional con un catéter de diámetro amplioObtenga estudios de coagulación inicial y recuentos plaquetarios si fuera indicadoIdentifique factores de predisposiciónEn la sala de partoEvite la tracción excesiva del cordón umbilicalInspeccione la placenta para determinar su remoción totalRealice la exploración digital del útero ( si fuera indicado)Masaje uterinoVisualice el cérvix y la vaginaRetire todos los coágulos del útero y vagina antes de latransferencia al área de recuperaciónEn el área de recuperaciónObserve atentamente a la paciente para detectar sangrado excesivoPalpe frecuentemente el útero con masajesDetermine los signos vitales frecuentemente
CAUSAS PRINCIPALES DE HEMORRAGIA POSTPARTOATONÍA UTERINA
La atonía uterina es de lejos la causa más común de hemorragia postparto.Ordinariamente el cuerpo uterino se contrae prontamente luego de la liberación de la placenta, constriñendo las arteriasespirales en el recientemente creado lecho placentario, y evitando el sangrado excesivo del mismo. Esta contracción muscular,en vez de la coagulación, evita el sangrado excesivo desde el sitio de implantación placentario. Cuando la contracción no ocurrecomo se espera, la atonia uterina resultante da origen a la hemorragia postparto.Hay una variedad de factores que predisponen la atonía uterina (tabla 12.3). Esto incluye condiciones en las que se produce unagrandamiento extraordinario del útero, tal como hidramnios o gemelos, labor anormal (ya sea precipitada, prolongada oaumentada por la oxitocina), y condiciones que interfieren con la contracción del útero, tales como leiomiomas uterinos o el usode sulfato de magnesio. El diagnóstico clínico de atonía uterina está basado ampliamente en el tono del músculo uterino a lapalpación. En vez de mostrarse normalmente firme, cuerpo uterino contraído, se encuentra una masa suave, blanda, con
 
frecuencia denominado cenagoso. El cérvix se encuentra usualmente abierto. Frecuentemente, el útero se contrae brevementecuando es masajeado, solo para relajarse nuevamente cuando la manipulación cesa.El manejo de la atonía uterina es tanto preventivo como terapéutico. En el manejo del parto normal, se ha adoptado comocostumbre la infusión de oxitocina diluida en fluidos intravenosos (usualmente 20 unidades en u litro o fluido infundido a 200 a500 mL/hr), comenzando tan pronto como la placenta se ha liberado. La oxitocina promueve la contracción del cuerpo uterino ydisminuye la probabilidad de atonía uterina. El masaje suave bimanual del útero es también comúnmente efectuado en lacreencia de que esto originará la contracción uterina. La lactancia mamaria inmediata también causa contracciones uterinas.Una vez que ocurre la contracción uterina y es diagnosticada, el manejo puede ser categorizado como manipulativo, médico yquirúrgico. El manejo debe ser individualizado en casos de atonía uterina severa, tomando en cuenta el grado de hemorragia, elstatus total del paciente, y sus deseos futuros de tener más hijos. (Tabla 12.1). Cuando ocurre la hemorragia, se deben obtenermúltiples accesos intravenosos de diámetro amplio y se debe tipificar la sangre y efectuar pruebas de reacción cruzada para veruna posible transfusión.El masaje uterino por si solo es con frecuencia suficiente para causar la contracción uterina y esto debe ser efectuado al mismotiempo que se efectúan los preparativos de otros tratamientos (Figura 12.1). Los tratamientos médicos incluyen oxitocina,Methergina (maleato de metilergonovina), y diversos preparados de prostaglandinas, administradas por separado o encombinación. La Methergina es un potente constrictor que causa contracciones uterinas en pocos minutos. Siempre esadministrada intramuscularmente debido a que la administración intravenosa rápida puede llevar a una hipertensión peligrosa.La prostaglandina F
2a
puede ser administrada intramuscularmente o directamente en el miometrio, y la prostaglandina E
2
puedeser administrada por supositorios vaginales. Ambas prostaglandinas dan como resultado contracciones uterinas fuertes. Laprostaglandina E
1
(misoprostil) administrada rectalmente, también origina contracciones uterinas fuertes y ha empezado a serusada recientemente para el tratamiento de la hemorragia postparto. picamente, la oxitocina es administradaprofilácticamente, como se describió previamente. Si ocurre la atonía uterina, la velocidad de infusión debe incrementarse, y laMethergina o prostaglandina, o ambas, son proporcionadas secuencialmente.Ocasionalmente, el masaje uterino y los oxitócicos no dan resultados esperados de proporcionar la contracción uterinaapropiada, y se deben usar medidas quirúrgicas. El manejo quirúrgico de la atonía uterina puede incluir la ligadura de las arteriasuterinas o de las arterias hipogástricas, embolización selectiva arteriana e histerectomía (figura 12.2). A tiempo, estosprocedimientos pueden salvar la vida.Figura 12.1: Manejo de la atonía uterina por masaje manual. Una mano masajea suavemente el útero desde al abdomen mientrasque la otra es insertada de modo que la cérvix es acunada entre los dedos y el pulgar para permitir la máxima compresión ymasaje.

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