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Capitulo 13 - Infeccion Postparto

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07/24/2013

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INFECCION POST PARTOCapitulo 13
Las infecciones que ocurren durante el puerperio son una causa relativamente frecuente de morbilidad, yraramente incluso de mortalidad. Muchos factores predisponen a la infección post parto, incluyendoproblemas generales y concurrentes de salud, status inmunológico e infecciones concurrentes. Incluso elmodo de alumbramiento se considera por si mismo determinante de infección. Después delalumbramiento vaginal, la infección ocurre mucho menos frecuentemente que el parto por cesárea. Laincidencia de infección varía desde 10% a valores tan altos como 50% en algunas poblaciones (ver Tabla13.1)
Tabla 13.1. Factores que predisponen a infecciones post parto
Maternas
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Obesidad.
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Nivel económico bajo.
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Anemia.
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Inmunosupresión.
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Enfermedad crónica ( ejm diabetes mellitus).
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Infección vaginal, especialmente vaginosis bacteriana.
Asociadas con la labor de parto y alumbramiento
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Parto por cesárea.
-
Ruptura de membranas fetales.
-
Infección intra-amniótica.
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Labor de parto prolongada.
-
Exámenes pélvicos múltiples durante la labor de parto.
-
Monitoreo electrónico fetal interno, electrodo de escalpelo fetal, y/o catéter de presiónintrauterino.
MORBILIDAD FEBRIL PUERPERAL
Se define como morbilidad febril puerperal a la temperatura de 38.0ºC (100.4ºF) o mayor, que sepresente del segundo al 10 día de puerperio, excluyendo a las primeras 24 horas. Esta pauta fue escritacon el fin de ayudar a distinguir una infección verdadera de elevaciones menores de temperaturacomúnmente vistas en el puerperio temprano y presumiblemente causadas como resultado delatiborramiento mamario.Prácticamente hablando, aquellas elevaciones significativas de la temperatura materna inclusoproducidas dentro de las 24 horas postparto, especialmente acompañadas por otra evidencia deinfección, son usualmente consideradas como infección en curso, y con frecuencia se instituya yá eltratamiento. Sin embargo, esta definición “oficial” de morbilidad puerperal debe servir como recordatoriode que no toda elevación de la temperatura post parto refleja una infección y que, en casos límite, se justifica un manejo expectante.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE FEBRIL POSTPARTO
La fiebre persistente de valor mayor a 38ºC en la paciente postparto requiere de evaluación paraidentificar fuentes intrapélvicas así como extrapélvicas de infección.La causa más común de fiebre persistente luego del alumbramiento es la infección del tracto genital. Lainfección más común es la endomiometritis ( infección de la cavidad uterina y tejido adyacente), la cual
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está usualmente asociada con el desarrollo de fiebre en el primer o segundo día postparto. La“secuencia” de otros sitios de infección es de algún modo predecible luego del parto vaginal oquirúrgico. En el primer día postoperatorio, los pulmones son causa más común de fiebre (atelectasia,neumonía); en el segundo día la herida ( infección superficial, fascitis necrotizante); y en el cuarto día lasextremidades (tromboflebitis). La frase memotécnica común es “viento, agua, herida y caminata” ( eninglés wind. Water, wound y walking). Finalmente, la infección de la mama (mastitis) se desarrolla en lasdos primeras semanas postparto, usualmente en pacientes que estén dando de lactar.Cuando se evalúe a un paciente febril, la historia de la labor de parto y alumbramiento puede ser deutilidad. Si, por ejemplo, la paciente ha tenido amnionitis y estuvo febril durante la labor de parto, unopodría sospechar de endomiometritis como la causa de fiebre. Adicionalmente, el modo dealumbramiento es el único factor importante de riesgo para la infección uterina postparto, y las mujeresque han alumbrado por cesárea se encontrarán en alto riesgo. Es importante también una historiacuidadosa relacionada a síntomas pulmonares, disturbios del tracto urinario y dolor abdominopélvico así como sensibilidad. La información pertinente del curso prenatal de atención también es con frecuenciade utilidad, tal como problemas médicos que predispongan a la infección, historia de enfermedades detransmisión sexual o vaginosis bacteriana. El examen debe incluir los pulmones, la espalda (para versensibilidad costovertebral), palpación del abdomen, inspección cuidadosa del lugar de insición, revisiónpara detectar la presencia de sonidos intestinales, examen del perineo ( si es que se ha efectuado unaepisiotomía o ha ocurrido una laceración), examinación pélvica, medición de la sensibilidad de lapantorrilla e inspección de cualquier zona intravenosa. Aunque el examen pélvico podría no revelar otrohallazgo adicional a la sensibilidad uterina, se puede confirmar que se está desarrollando drenaje loquial,y se puede obtener información fundamental concerniente a masas anexas que pueden ser importantessi es que la fiebre persiste y se desarrolla un abceso.Usualmente los cultivos de sangre no se practican debido a que son de poca utilidad en el manejo delcuadro a menos que la infección sea severa, se sospeche de sepsis, la fiebre sea especialmente elevada,o la respuesta a la terapia instituida se demore.
ENDOMIOMETRITIS
La causa más común de infección luego de la cesárea es la infección del útero. Estas infeccionesusualmente se extienden bastante más allá de la delgada capa endometrial limitando con el miometrioadyacente, los tejidos blandos fibroareolares que se ubican dentro del parametrio, e incluso algunasveces más allá, con formación de absceso pélvico (Figura 13.1).
Figura 13.1 La endomiometritis puede resultar de la expansión de la infección desde la zona placentaria.(A) laceraciones o infecciones vaginales o cervicales, (C) o vagina, y pueden diseminarse hasta y através del miometrio (B) & (D), llegando a veces hasta los tejidos parametriales blandos.
Se han usado varios términos para describir la infección uterina postparto, incluyendo endomiometritis,endometritis, metritis, y metritis con celulitis pélvica. Aunque “endomiometritis” es el término másamplio, el término abreviado “metritis” es común y será usado durante el resto del trabajo. La vía dealumbramiento, duración de la labor, duración de la ruptura de membranas, y la presencia de amnionitisdurante la labor, son los mayores factores que llevan al desarrollo de la metritis.La fiebre es el aspecto característico en el diagnóstico de metritis y puede estar acompañado demovimiento cervical y especialmente de sensibilidad uterina. Si la infección se ha diseminado hacia elparametrio y anexos, la sensibilidad también puede estar presente. Los signos de irritación peritoneal ysonidos intestinales disminuidos o ausentes, especialmente asociados con íleo, indican una infecciónmás seria, incluyendo la posibilidad de formación de absceso. La leucocitosis en el rango de 15 000 a 30000 células/mL
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es común pero difícil de interpretar en presencia de la leucocitosis temprana delpuerperio.Como en virtualmente toda infección lvica, la metritis es polimicrobiana en origen. Se aíslancomúnmente tanto organismos aerobios como anaerobios, predominando los anaerobios. Los organismosmás comunes son listados en la tabla 13.2. Debido a que se encuentran bacterias normalmente en la
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vagina y endocérvix, es difícil efectuar cultivos de la cavidad endometrial propiamente debido a que losdispositivos de muestreo se contaminan en el muestreo transcervical. Más aún, los organismosinvolucrados en la metritis son aquellos comúnmente hallados en el tracto genital inferior y el recto, yusualmente se puede predecir su presencia sin la necesidad de cultivos endometriales. En una basepráctica, el tratamiento utilizando antibióticos de amplio espectro contra una gran variedad demicroorganismos es lo usual, sin necesidad de cultivos.
Tabla 13.2 Organismos comúnmente asociados con infecciones pélvicas
AEROBIOSANAEROBIOS
Gram positivos Gram NegativosGram positivos Gram negativosStaphylococcusEscherichia coliPeptococcusBacteroidesStreptococcus (A,B)ProteusPeptostreptococcusEnterococci (grupo D)KlebsiellaCostridium streptococcusSe utilizan diversas elecciones de terapia antibiótica inicial, siendo casi todas exitosas (ver tabla 13.3).La terapia con un único agente tiene el beneficio de la facilidad de administración y es con frecuenciaeconómica. Las cefalosporinas tales como el cefotetan y cefotixina son comúnmente usadas. Lacombinación de ampicilina y un aminoglucósido también es popular, así como la combinación declindamicina con gentamicina. Una adecuada cobertura anaeróbica es especialmente importante luegodel alumbramiento por cesárea. Muchas terapias iniciales presentan “lagunas” en su cobertura total, esoes, que uno o más de los patógenos mayores no es sensible al tratamiento antibiótico. Por lo tanto, estradicional brindar cobertura antibiótica adicional si no ha habido respuesta a las 48 o 72 horas. Seprefiere la terapia antibiótica intravenosa durante la estadía hospitalaria de la paciente comotratamiento inicial. La terapia antibiótica intravenosa se continúa hasta que la paciente estéasintomática, tal como función intestinal normal, y haya estado afebril durante al menos 24 horas. Eltratamiento antibiótico oral subsecuente en paciente externo es usualmente innecesario.Ocasionalmente, un absceso pélvico puede complicar la recuperación del paciente. La evidencia quesugiera la formación de absceso incluye fiebre persistente a pesar de la terapia antibiótica, enfermedadprolongada, retraso en la normalización de la función gastrointestinal, localización de dolor o sensibilidaden la cavidad abdominal, y detección de una masa en el examen pélvico/abdominal. La ultrasonografía,tomografía computarizada, o resonancia magnética pueden ser de utilidad en el diagnóstico de abcesopélvico. El manejo de un absceso pélvico persistente incluye el drenaje ya se para técnicas percutáneas,colpotomía o laparotomía. La ruptura intraabdominal del absceso pélvico se considera una emergenciaquirúrgica. Puede ocurrir sepsis en asociación con infección pélvica, con o sin la formación franca deabsceso.La terapia antibiótica profiláctica al momento del alumbramiento por cesárea ha demostrado reducirsignificativamente la probabilidad de infección post parto. La dosis única de un antibiótico de amplioespectro ( por ejm 1 g de cefazolina sódica (Ancef)), es usualmente dada al momento de la ligadura decordón umbilical, práctica diseñada para evitar la confusión en cultivos bacterianos subsecuentes delinfante, si fueran necesarios. Dosis adicionales de antibióticos dadas después de la cirugía no proveen deprotección adicional contra la infección.
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