Neonatologia.

Historia clnica La vigilancia prenatal a la madre y a su homignito son cruciales. Es fundamental elaborar una historia clnica y obtener datos relacionados a los antecedentes mdicos, socioeconmicos, culturales, ambientales, nutricionales, as como la evolucin del embarazo y del trabajo de parto. La informacin pertinente acerca de la madre comprende la edad, la consanguinidad, el control prenatal, la fecha de su ltimo perodo menstrual, que es esencial para estimar la edad gestacional, el nmero de embarazos e hijos vivos, cesreas previas e Isoinmunizacin Se buscan antecedentes de Diabetes, Hipertensin arterial, Nefropatas e Infecciosas ya que estos problemas se relacionan con un aumento de la morbilidad perinatal. El incremento ponderal al final del embarazo se estima en 10 kgrs; durante el primer trimestre el incremento es de un kg, en el segundo trimestre, 1 kg por mes y en el ltimo trimestre, 2 kgr por mes. En relacin a la presin arterial, esta generalmente se incrementa en ambas presiones en un 15 % a partir de la semana 20 no debiendo rebasar los lmites de 140 para la sistlica y de 90 para la diastlica. La frecuencia cardiaca tambin se modifica y sus valores van de 70 a 100 latidos por minuto. El antecedente de consumo de drogas alerta al mdico de la posibilidad de depresin respiratoria inducida por narcticos en el recin nacido o con la aparicin potencial de un sndrome de supresin. Se debe obtener una descripcin completa del trabajo de parto, para relacionarlo con el sufrimiento fetal. La ruptura de ms de 12 horas de las membranas, el lquido amnitico ftido y la fiebre materna indican que el recin nacido est potencialmente sptico. La presencia de lquido amnitico teido de meconio, aumenta las posibilidades del Sndrome de aspiracin de meconio. La hemorragia transvaginal vinculada con placenta previa o desprendimiento prematuro de placenta dar lugar al recin nacido en choque y asfixiado. Etapas perinatales. La etapa embrionaria abarca desde el momento de la fecundacin hasta la 8 semana; de los 0 a 14 das se denomina Huevo y posteriormente Embrin. Al finalizar esta etapa la mayora de los rganos y sistemas estn formados (Organogenesis y Morfognesis), tiene aspecto humano y mide 29 mm. . Es en esta poca cuando el embrin es ms susceptible de sufrir dao por factores ambientales externos e internos. La etapa fetal abarca de la 9. Semanas de gestacin hasta el nacimiento. En las siguientes ocho semanas, se completa casi en su totalidad la Organognesis y posteriormente slo se lleva a cabo neoformacin orgnica en el SNC, Aparato

respiratorio y Ojos; esta etapa es principalmente un periodo de crecimiento fetal y desarrollo de funciones. A partir de la semana 28 el feto tiene probabilidades de sobrevivir fuera del tero. El peso aproximado es de 630 grs y la longitud de 36 cms. Se considera prematuro entre la 27 y 37 semanas. El perodo neonatal comprende las cuatro semanas posteriores al parto y se caracteriza por la adaptacin a la vida extrauterina de la termorregulacin, circulacin, respiracin, absorcin y eliminacin. El peso al nacimiento promedio es de 2 700 a 3 500g, su talla est entre 47 y 52 cms, el permetro ceflico va de 34 a 36 cms .perimttro abdominal 32-34 cms y la longitud del pie de 7 a 8 cms. Por lo general el recin nacido a trmino pierde peso del 5 a 7 % del peso en los primeros tres das y en el RN. Pretrmino vara del 10 al 15 %, la cual es originada por la prdida de agua extracelular y deficiente ingesta calrica. Esta perdida se recupera al final de la primera semana de vida. El recin nacido de termino, requiere de 110 a 120 kcla//da para satisfacer sus necesidades basales y de crecimiento. Determinacin de la edad gestacional. Toma como base el primer da de la ltima menstruacin. Puede ser evaluado mediante la altura del fondo uterino, a la dcima semana se encuentra a nivel de pubis, a las 24 semanas a nivel del ombligo, a la semana 35 el fondo uterino se encuentra a la altura de los arcos costales. Los ruidos cardiacos fetales se detectan entre la 10-12 semanas por eco cardiografa doppler. Y a las 20 semanas por fetoscopio Los primeros movimientos fetales se perciben (semana 16-18 semanas). . Evaluacin fetal.El perfil biofsico se emplea para evaluar el bienestar fetal. Se realiza un examen ecocardiogrfico de 30 minutos para medir cinco parmetros: los movimientos respiratorios fetales, los movimientos corporales, el tono fetal, la frecuencia cardiaca reactiva y el volumen de lquido amnitico. El estudio del lquido amnitico permite diagnosticar en etapas tempranas malformaciones de tipo gentico, a travs del cultivo de clulas para los anlisis cromosmicos; determinacin de anlisis enzimticos para la identificacin de errores congnito del metabolismo, y anlisis de ADN. Estos estudios se realizan entre las semanas 14 y 16 de la gestacin La relacin Lecitina:esfingomielina (L.E) compara los niveles de lecitina la cual es producida por los neumocitos tipo II, y es el principal componente del surfactante o agente tensioactivo, cuya funcin es evitar el colapso alveolar; la lecitina aumenta a medida que avanza la gestacin. La esfingomielina se encuentra en tejidos corporales distintos al pulmonar y sus niveles permanecen constantes. La relacin L:E de 2:1 o ms hacia la semana 35 de gestacin indica madurez pulmonar, y la relacin 1:1 se observa en al semanas 31-a 32. El fosfatidilglicerol aparece en le lquido amnitico hacia la semana 35 y sus niveles aumentan hacia las semanas 37-40. Un valor de 500 mg/dL indica una maduracin pulmonar completa. 2

Cuenta de cuerpos laminares fetales, es un mtodo rpido y confiable descrito recientemente. La cuantificacin de la alfa-fetoprotena en el suero materno y en el lquido amnitico, se realiza entre la semana 15 y 21, y nos permite detectar anomalas del tubo neural principalmente. Tambin se puede cuantificar los niveles de bilirrubina en caso de Isoinmunizacin por Rh. Entre otros mtodos tenemos la biopsia de vellosidades corinicas (9 y 12 semanas) para realizar estudios genticos, ya que las clulas de vellocidades contienen la misma informacin gentica que el feto. Otro mtodo es la Cordocentesis mediante el cual se obtiene sangre del cordn umbilical, para la deteccin de las hemoglobinopatas principalmente. La Fetoscopa se emplea para canalizar los vasos umbilicales, realizar transfusiones, as como para biopsias de piel, e hgado fetal. La cardiotocografa evala el registro continuo de la frecuencia cardiaca del feto (120-160 por minuto normal), as como la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas, por medio de un tocardiografo, nos permite identificar las desaceleraciones de la misma debido a compresin de la cabeza (DIP tipo I), o la persistencia de la bradicardia al cesar la contraccin uterina (Dip tipo II) el problema se presenta a nivel de la placenta (insuficiencia tero placentaria) y cuando la desaceleracin es variable, la bradicardia ocurre al azar siempre durante la contraccin uterina; la cual puede deberse a la compresin del cordn umbilical. La monitorizacin interna de la FC, se aplica el electrodo en el cuero cabelludo, para lo cual debe existir una dilatacin de 3 cms y ruptura de membranas. En la externa los electrodos se colocan en el abdomen materno. La prueba de estrs con oxitocina evala la capacidad de de la placenta para oxigenar adecuadamente al feto bajo presin durante las contracciones valorando la frecuencia cardiaca fetal en relacin a las contracciones uterinas. El monitoreo determina la capacidad de tolerancia del feto, durante el trabajo de parto y la necesidad de realizar una intervencin quirrgica. La prueba sin estrs se emplea para detectar hipoxia fetal y relaciona el aumento de la F. cardiaca con los movimientos fetales. Tambin es factible cuantificar el pH tomando muestras del cuero cabelludo del Recin nacido. Los resultados anormales de estos estudios orientan a compresin del cordn, hipoxia fetal, sufrimiento fetal, mala posicin fetal, bloqueo cardiaco, insuficiencia uteroplacentaria, desprendimiento prematuro de placenta. La Ultrasonoecografa evala el tamao del feto, peso y velocidad de crecimiento, midiendo el dimetro biparietal, la longitud del fmur y la circunferencia abdominal. Tambin es til para la deteccin de malformaciones, as como para determinar el volumen del lquido amnitico .El oligohidramnios se asocia malformaciones renales y el sndrome de Prune Belly; y el polihidramnios se asocia con malformaciones gastrointestinales, defecto del tubo neural y anencefalia. Determinacin de la Edad gestacional Del Recin Nacido. El objetivo tradicional del primer examen es evaluar la edad gestacional 3

Se toma en cuenta la fecha de la ltima menstruacin Los test recomendados son el de Ballard -Dubowitz, y la valoracin de Capurro esta ltima es la ms frecuente empleada y evalan la madurez fsica y neuromuscular. Hay signos del examen fsico y del desarrollo neurolgico que tienen buena correlacin con la edad gestacional. Es un examen muy til cuando no es posible tener una evaluacin prenatal confiable. Signos fsicos de maduracin: o - firmeza del cartlago de la oreja o - grosor y transparencia de la piel o - palpacin y dimetro del ndulo mamario o - presencia de pliegues plantares o - aspecto de los genitales o - cantidad y distribucin del lanugo Signos neurolgicos: o Desarrollo del tono muscular. Este va madurando en sentido caudal a ceflico, de manera que lo primero en aparecer es el aumento del tono de las extremidades inferiores. o Desarrollo de reflejos o automatismos primarios. Estos maduran en sentido cfalo caudal, de manera que los primeros reflejos que aparecen son los de succin y bsqueda y los ltimos que se completan son los de prehensin y extensin cruzada de las extremidades inferiores. Las curvas de crecimiento intrauterino del Dr. Jurado Garca y las de Colorado o de la Dra. Lubchenco, en base al peso y la edad gestacional, permiten clasificar a los recin nacidos, en: Pequeos para la edad gestacional, por debajo del percentil 10 Adecuado para la edad gestacional, entre el percentil 10 y 90 Grande para la edad gestacional por encima del percentil 90 Los recin nacido pequeos para la edad gestacional, presentan sufrimiento fetal agudo, asfixia, aspiracin meconial, hipoglucemia, malformaciones congnitas. Los recin nacidos grandes para la edad gestacional estn relacionado con traumatismos obsttricos, parlisis de Erb o del nervio frnico, fractura de clavcula, y la fetopata diabtica. La OMS define como prematuro a todo recin nacido que nace antes de la 37 semanas cumplidas (295 das) el recin nacido de termino entre la semana 37 y 42, y los que nacen despus de la semana 42 son considerados de postrmino. Sin embargo lla Academia Americana de Pediatra propone el lmite de 38 semanas de gestacin para el RN a trmino . Las necesidades calricas va de 100-130 caloras /kg/da. A partir de la segunda semana se administran vit A (1000ui) D (400ui) C (35 mg) y vit E 25 ui, por 10 das, la cual proporciona un efecto protector antioxidante de las membranas celulares en especial de los glbulos rojos. Se aade hierro elemental para prevenir la anemia del ptrmaturo+, a razn de 2 mg/kg/da .

PROBLEMAS NEONATALES ASOCIADOS A LA PREMATUREZ El prematuro presenta una gran variedad de problemas que reflejan el grado de inmadurez de los sistemas para adaptarse a la vida postnatal y que van aparejados con el grado de su prematurez I. GENERALES o Termorregulacin o Hiperbilirrubinemia o Anemia del prematuro o Alteracin de la coagulacin II. METABLICOS, EQUILIBRIO HIDRO-ELECTROLTICO Y ACIDO BASE o Hipoglicemia e hiperglicemia o Hipocalcemia o Hipo e hipernatremia o Hiperkalemia o Deshidratacin y sobrehidratacin o Acidosis metablica o Enfermedad metablica sea (Osteopenia del prematuro) III. NEUROLGICOS, AUDICIN Y VISIN o Hemorragia intraventricular o Leucomalacia o Asfixia o Retinopata del prematuro o Secuelas: Hidrocefalia, Parlisis cerebral, sordera - Hipoacusia, ceguera IV. RESPIRATORIOS o Enfermedad de la membrana hialina o Apneas o Enfermedad pulmonar crnica V. CARDIOVASCULARES o Inestabilidad Cardiovascular o Ductus arterioso persistente o Hipertensin VI. GASTRO-INTESTINALES Y NUTRICIONALES o Intolerancia a la alimentacin enteral o Enterocolitis necrotizante o Desnutricin VII. INFECCIONES VIII. IATROGENIA o Anemia o Catteres o Neumotrax Extravasacin de infusin endovenosas.

Los recin nacidos prematuros continan contribuyendo desproporcionadamente a la morbilidad y mortalidad perinatal. La prematurez se relaciona con la dificultad de adaptacin a la vida extrauterina, la cual va a depender del grado de inmadurez orgnico-funcional, as como de las deficiencias inmunolgicas, que predisponen a las infecciones. Pueden presentar deficiencia del factor tensioactivo (surfactante), lo cual da lugar al sndrome de dificultad respiratoria o membranas hialianas; as como la persistencia del conducto arterioso, enterocolitis necrosante, adems de alteraciones metablicos como hipoglucemia, e hiperbilirrubinemia, trastornos de la regulacin trmica y la hemorragia parenquimatosa periventricular. El recin nacido y sobre todo el prematuro le es difcil mantener la temperatura corporal, debido a la elevada relacin entre la superficie corporal y peso, a los bajos depsitos de grasa parda y l glucgeno , a la deficiente termognesis, entre otros factores; todo ello lo hace particularmente susceptible a la hipotermia, ocasionndole hipoglucemia, apnea y acidosis metablica. Existen cuatro formas por las cuales el RN prematuro puede perder calor: Radiacin ( prdida de calor con un objeto mas fro), Conduccin ( por contacto con una superficie), Conveccin ( aire circulante), Evaporacin (disipacin de agua). La hipotermia aumenta los requerimientos de glucosa y oxgeno, inhibe la produccin de surfactante, aumenta la bilirrubina en sangre, disminuyen los depsitos de grasa parda y compromete la circulacin perifrica. Es recomendable el uso de polietileno y gorro de algodn en el recin nacido prematuro durante la primera hora de vida para incrementar la temperatura corporal y evitar la hipotermia. Dada la baja reserva de glucgeno y la tendencia a la hipoglucemia se toma Dextrostix cada 6 horas, si este es menor de 40 mg/dl es anormal y se determina glucemia. En el prematuro por su inmadurez heptica fisiolgica, tambin es frecuente la hiperbilirrubinemia hasta en 60 al 70 % de los prematuros Los recin nacidos GEG, con frecuencia tienen el antecedente de diabetes materna. Pueden presentar tambin hipogolicemia y poliglobulia. Por su tamao puede tener problemas en el parto y sufrir traumatismo y asfixia. Los Recin nacidos posmaduros tiene un morbimortalidad tres veces mayor que los nacidos a trmino, generalmente son hipotrficos y con mayor tendencia a la asfixia la cual es secundaria a la hipoxemia por cambios degenerativos de la placenta (calcificaciones, infartos placentarios, depsitos de fibrina). Con frecuencia presentan asfixia en el trabajo de parto y meconio en el lquido amnitico lo que puede resultar en un Sndrome de Dificultad Respiratoria por Aspiracin de meconio Estos RN tiene mirada de alerta, ausencia de vrnix caseoso, La descamacin es un signo de madurez. nacen con la piel muy arrugada y descamada, especialmente en manos y extremidades. El resto del cuerpo se

descama despus, uas largas, el cordn umbilical y la piel puede estar teidas por el meconio. La aspiracin de meconio y la hipoglucemia son frecuentes Examen fsico. El objetivo ms importante del examen fsico del RN es la evaluacin de su adaptacin cardiorrespiratoria a la vida extrauterina en los cinco primeros minutos de vida. Un segundo objetivo es detectar la presencia de malformaciones y el tercer aspecto importante es cumplir con el papel social del examen fsico. Una serie de fenmenos normales del RN pueden provocar estrs en la madre y alterar la lactancia; por lo tanto, poder asegurarle a la madre que su nio es sano aumenta las posibilidades de una buena lactancia. Las primeras horas de vida del recin nacido requieren de una supervisin especial ya que se producen los cambios ms importantes en la adaptacin del RN al medio extrauterino. La supervisin de estas primeras horas requiere el control frecuente cada 1 a 2 horas, de la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia y caractersticas de la respiracin, el color, el tono y la actividad. Hay variaciones en su frecuencia respiratoria, cardiaca, en su estado de alerta y actividad motora. Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida, es normal una taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos) una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo irregular y con cierta retraccin costal y aleteo nasal. Es frecuente la presencia de mucus y secreciones en la boca. La temperatura corporal y especialmente la cutnea siempre desciende. Esta primera etapa se ha llamado primer perodo de reactividad . En las horas siguientes, disminuye la frecuencia cardiaca a mrgenes de 120-140/min. y la respiratoria a cifras de menos de 60/min. (cifras son vlidas sin llanto). El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse. Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas, luego hay un segundo perodo de reactividad. El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos. Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar. Se escuchan ruidos intestinales. El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida, un alto porcentaje lo hace en la sala de partos. Todos deben haberlo hecho a las 48 horas de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. La orina de color anaranjado, como cancha de tenis, aparece en los dos primeros das de vida y se debe a la presencia de cristales de cido rico. En cuanto a la expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida. Las deposiciones de los primeros das van cambiando de color, consistencia y frecuencia. El meconio, que al comienzo es de color caf verdoso muy oscuro, casi negro, va cambiando a un color caf ms claro. Entre el 3er y 4 da las deposiciones adquieren el tpico color amarillo oro de la alimentacin al pecho,. A partir del 2 y 3er da es frecuente que el nio obre cada vez que es colocado al

pecho con bastante ruido, expulsando deposiciones semilquidas y espumosas. Es importante explicar a la madre que esto es normal. En las primeras 24 h y despus de las primeras 2 h de vida es normal que los nios tengan un color ms rosado o rojo. Es frecuente que las manos y los pies estn fros y algo cianoticas y es normal en los RN, se debe a que no tienen una buena coordinacin de la inervacin del sistema circulatorio entre los sistemas simptico y parasimptico y se denomina Acrocianosis. En los primeros das, es fisiolgico que se produzca una prdida de peso. Este es un hecho fisiolgico dentro de cierto margen. Se acepta como normal un descenso entre el 7 y 10% del peso de nacimiento. Este se recupera alrededor del 7mo da. El cordn umbilical sufre una gangrena seca, la cual es ms rpida mientras ms contacto con el aire ste tiene. Al cabo de 5 a 10 das ste se desprende. La humedad prolonga este proceso, Es normal que en la base del ombligo haya cierta humedad y secrecin amarillo-fibrinosa. No es normal que haya secrecin purulenta o enrojecimiento alrededor de l, lo que debe hacer sospechar de una infeccin El millium son unos puntitos blancos que se pueden ver en la piel de la nariz y que corresponden a una hipertrofia de las glndulas sebceas, cuadro que es normal a esta edad Al segundo o tercer da aparecen a menudo manchas eritemato papulares, a las cuales se les ha llamado eritema txico. Este tiene intensidad variable con una distribucin irregular de preferencia en tronco y extremidades. El aseo con un jabn neutro disminuye la intensidad de este eritema. La mancha monglica es una mancha azulosa que se ubica en la zona gltea y que puede acompaarse de lesiones satlites que se extienden hacia los glteos, los hombros e incluso los brazos. Esta mancha desaparece durante los cuatro primeros aos de vida. Un parto difcil, una presentacin de cara y la presencia de circular al cuello son factores que se asocian con la presencia de petequias, las que desaparecen rpidamente. Los hemangiomas planos pueden aparecer en la base de la nuca, donde se les conoce tradicionalmente como la marca de la cigea, porque se supone que de all la cigea sostena al nio, y se pueden ver tambin en los labios y en los prpados. Las hemorragias subconjuntivales, que se ven en un tercio de los nios nacidos por parto vaginal; no tienen importancia prctica, pero causan estrs en los padres cuando las descubren. El caput sucedaneum o edema localizado del cuero cabelludo, que aparece al primer da y al segundo empieza a desaparecer. El cefalohematoma es muy difcil de distinguir el primer da y no es raro que pase inadvertido; en cambio, es muy fcil de reconocer en el segundo o tercer da como una masa en el crneo, un poco dura y muy bien delimitada, no atraviesa la lnea media y e origina por hematoma subperiostico mas frecuente en los huesos occipitales, desaparece alrededor del 2do y 3er mes. Las perlas de Ebstein son quistes de inclusin epidrmica que se ven como puntos blancos en el paladar y que existen en casi todos los RN. A veces estn en 8

las encas, donde reciben el nombre de ndulos de Bohn y pueden ser muy marcados y abundantes; sin embargo, desaparecen solos y son normales Las hormonas de la madre relacionadas con la gestacin permanecen circulando en el recin nacido durante los primeros das y provocan frecuencia un aumento de tamao mamario. Esto ocurre en ambos sexos, alrededor del 5 da en que aparece secrecin lctea, que se constata comprimiendo el ndulo mamario. Ocasionalmente en las niitas puede aparecer una pseudo menstruacin. Son fenmenos normales que desaparecen espontneamente. En las extremidades se debe evaluar fundamentalmente el tono. Los pulsos femorales sirven de mucho a esta altura, porque cualquier defecto cardaco que impida el flujo por la aorta, como una coartacin artica importante o un ductus, altera los pulsos o los hace distintos a los que se palpan en las extremidades superiores. En el examen de las caderas se debe determinar si hay una buena abduccin, buscando el clic. Si tiene una buena abduccin y hay un clic, pero sin desplazamiento de la cabeza femoral, se debe solicitar una ecografa, aunque, si no hay medios, se puede esperar una o dos semanas y reevaluar despus de 15 das. El examen neurolgico es muy fcil: si el nio llora, tiene buena succin, buen tono y buen reflejo de Moro, est bien. Hay que recorrer la columna con el dedo para verificar que no haya ninguna discontinuidad. La diastematomielia se reconoce por lesiones satlites o irregularidades en el recorrido normal de la columna. El estornudo es un reflejo normal, igual que el hipo, pero todas las mams lo interpretan como un resfro. La secrecin nasal tambin es normal, pero muchas veces la madre hace aspiraciones repetidas y lo nico que consigue es irritar ms la mucosa, que se defiende produciendo secrecin y se establece un crculo vicioso. Es normal que el RN presente temblores finos cuando se le estimula, especialmente si se presentan asociados con el Moro. Tambin puede haber mioclonas, que son temblores de menor frecuencia y de mayor amplitud, que se pueden confundir con convulsiones, pero, al contrario de stas, desaparecen al sostener el brazo y suelen ser ms frecuentes durante el sueo. Reanimacin neonatal El neonato normal respira en los primeros segundos despus del nacimiento y establece una respiracin rtmica y regular aproximadamente al minuto de vida. Al nacer se producen una serie de cambios fisiolgicos, que inician desde la primera respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este perodo se conoce como de Transicin o adaptacin Cardiopulmonar e involucra cambios a nivel cardiorrespiratorio, metablico, neurolgico y hormonal. Alrededor del 10 % de los recin nacidos, requieren algn tipo de reanimacin y el l% requiere reanimacin vigorosa en la sala de parto. Normalmente antes del nacimiento, cuando el patrn fetal esta presente, del 8 al 10 % del gasto cardiaco pasa a travs de los pulmones. Esto se debe al la gran resistencia vascular pulmonar y la baja resistencia sistmica relacionado con 9

la presencia de la placenta y el paso del flujo sanguneo a travs de foramen oval y el conducto arterioso y n a travs de los pulmones. En el momento del nacimiento sobrevienen mltiples cambios en el sistema cardio pulmonar, que permiten que el intercambio de gases se transfiera desde la placenta hacia los pulmones. Al momento del nacimiento el lquido pulmonar fetal que llena los alvolos es eliminado y reemplazado por aire. Parte de este lquido se expele por la boca, gracias a las contracciones uterinas sobre el trax y pulmn fetal, la mayor parte del lquido se reabsorbe desde los alvolos por la circulacin linftica a nivel pulmonar, siempre y cuando los primeros ciclos respiratorios sea con una presin dos a tres veces mayor que la normal, dando lugar a una ventilacin y perfusin efectiva a nivel cardiopulmonar. Los estmulos de la cuales depende la primera ventilacin fetal incluyen decremento de Po2 y del pH, y aumento de la Pco2 por interrupcin del flujo sanguneo placentario y la estimulacin tctil. Al interrumpirse la circulacin feto placentaria e iniciarse las respiraciones, se produce una redistribucin del flujo sanguneo. Al disminuir la presin de la arteria pulmonar por la vaso dilatacin de las arteriolas pulmonares ( por la accin de prostaglandinas 1 y 2, y el oxido ntrico ) e incrementarse la presin arterial sistmica y del flujo sanguneo hacia la circulacin pulmonar, da lugar al cierre del conducto arterioso y del foramen oval. Cuando esto no ocurre la vaso constriccin de las arteriolas pulmonares persiste, disminuyendo el flujo sanguneo (perfusin) dando lugar a hipoxemia, acidosis y el conducto arterioso permanece abierto, mantenindose la circulacin fetal sin aumento del flujo sanguneo pulmonar y la sangre que debera perfundir los pulmones contina pasando a travs del conducto arterioso. Los RN que nacen con apnea, esfuerzos respiratorios dbiles, prematuros, deprimidos por asfixia, drogas o anestsicos y los que nacen por cesrea, son incapaces de generar volmenes y presiones inspiratorias adecuadas, por lo cual pueden retener lquido pulmonar dando lugar a la Taquipnea transitoria del RN, conocido tambin como pulmn hmedo o enfermedad de membranas hialinas tipo II. La necesidad de reanimar a un neonato depende de su condicin clnica., y es un error pensar que todo neonato requiere algn tipo de reanimacin. La valoracin de Apgar valora la condicin en que se encuentra al neonato al nacimiento y la respuesta a las maniobras de reanimacin. Se realiza al minuto y a los 5 minutos de vida. Cuando es menor de 7 , una valoracin adicional debe ser asignada cada 5 minutos hasta los 20 minutos. No se utiliza para decidir las maniobras de reanimacin. Los tres signos que se emplear para decidir cuando y como reanimar son: Respiracin Frecuencia cardiaca Color Dos elementos adicionales son el tono muscular y las repuestas a estmulos reflejan el estado neurolgico. La valoracin de Silverman Andersen evala las condiciones respiratorias, tomando en cuenta los movimientos toracoabdominales, tiros intercostales, retraccin xifoidea, aleteo nasal y quejido espiratorio. 10

Recin nacido en buenas condiciones. No requiere reanimacin La primera accin en la sala de parto es Evitar la prdida de calor del RN , ya que la hipotermia puede ocasionar, hipoglucemia, acidosis metablica, por lo que se debe colocarlo bajo una fuente de calor radiante y secarlo completamente con campos precalentados, lo cual reduce considerablemente las prdidas de calor por evaporacin. La accin de secar al al R:N: tiene un segundo beneficio: provee estimulacin leve, lo cual puede iniciar o mantener la respiracin. Si el nio ha nacido en buenas condiciones, puede ser colocado con su madre en contacto piel a piel y bien cubierto, lo que le dar un ambiente trmico adecuado en la mayora de las veces. Idealmente debe permanecer junta a su madre en una pieza con una temperatura de alrededor de 26 a 28 con un control regular de su t axilar verificando de que esta se estabilice entre 36.5 y 37 . 2.- Posicin: El R:N debe colocarse en decbito dorsal o lateral con el cuello levemente extendido. 3.- Aspiracin de mucosidades: la aspiracin de la orofaringe debe ser suave empezando por su parte posterior y siguiendo luego las fosas nasales. . En este tipo de paciente el lquido que sale por la boca suele ser el lquido intrapulmonar, cuya permanencia en las vas areas no perjudicar al neonato y ser rpidamente absorbido tras las primeras inspiraciones. La succin vigorosa y repetida de la faringe posterior puede producir una respuesta vagal con bradicardias, apnea y laringospasmo que pueden llevar al paro cardiorespiratorio reflejo. 4.- Evaluacin del RN: Frecuencia respiratoria (FR 30-40), Frecuencia cardiaca (mayor de 100x!) Coloracin de tegumentos: color rosado normal, la acrocianosis la cual es comn en los prematuros y se debe a hipotermia y vasoespasmo. La palidez puede ser un signo de disminucin del gasto cardiaco, anemia grave, hipovolemia , hipotermia o acidosis. 5.- Valoracin de Apgar se realiza al ler minuto y a los 5 minutos. Valoracin de Silverman Andersen se realiza a los 10 minutos 6.-Pinzar el cordn a 2 cms de su base. Se deben buscar las dos arterias y la vena en el cordn. Si hay una sola arteria, es obligatorio descartar una alteracin renal, porque ambos fenmenos se asocian. 7.-. Exploracin fsica completa incluyendo permeabilidad esofgica y del ano. 8.- Determinar la edad gestacional 9.-Aplicar vitamina K 1 mg intramuscular, dosis nica para prevenir la Enfermedad hemorrgica del RN. 10.-Profilaxis oftlmica 11.- Somatometra. 12.- Colocarlo con la madre e iniciar seno materno 13.- .Se indica vacunacin BCG y Sabin a todo recin nacido y se realiza un tamiz para el hipotiroidismo congnito y la fenilcetonuria. Recin Nacido que requiere Reanimacin. 11

Actualmente, a los treinta segundos del nacimiento, el pediatra ya est tomando decisiones con respecto a ventilar o no, por lo que el APGAR, al minuto, no es til para decidir sobre la reanimacin. La utilidad real del APGAR, que es un test muy fcil de aprender, es que permite evaluar rpidamente la adaptacin a la vida extrauterina, mediante la evaluacin de la frecuencia cardaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la irritabilidad refleja y el color del RN. Algunos nios al nacer presentan datos de asfixia tal como, tono muscular disminuido, alteracin del ritmo cardiaco, presencia de lquido amnitico teido de meconio, los esfuerzos respiratorios iniciales son dbiles, presentan dificultad para establecer respiraciones adecuadas que permitan eliminar el lquido pulmonar fetal contenido en los alvolos dando lugar a asfixia progresiva. La apnea o boqueadas son signos que indican la necesidad de ventilacin asistida. La asfixia se caracteriza por hipoxia, acumulacin de CO2 y acidosis progresiva, si estos trastornos persisten, originan dao cerebral permanente, as como a otros rganos vitales e incluso producir la muerte. Entre las repercusiones sistmicas ms comunes de la asfixia tenemos a la Hipertensin pulmonar persistente por aumento de la resistencia vascular pulmonar, alteraciones del ritmo cardaco, bradicardia, Hipertensin arterial sistmica por aumento de la resistencia vascular perifrica, shock cardiogncio secundario a miocardiopata hipxica dilatada, a nivel del SNC es la encefalopata hipxica isqumica, a nivel gastrointestinal la Enterocolitis necrosante, disfuncin heptica, a nivel Renal la Necrosis tubular aguda,; trastornos hematolgicos CID, trombocitopenia y las alteraciones metablicas: Acidosis metablica, hipglucemia, hipocalcemia , hiponatremia, por lo tanto es importante sospechar la presencia de estas complicaciones, para establecer el tratamiento oportuno. Las causas de depresin son : Asfixia intrauterina Prematurez Hipoxemia durante el parto Malformaciones congnitas Drogas administradas a la madre Enfermedades Neuromusculares congnitas Una reanimacin eficaz debe proveer ventilacin, oxigenacin y gasto cardaco adecuado que proporcione una cantidad apropiada de oxgeno al cerebro, al corazn y a otros rganos vitales. Fisiologa de la asfixia La falta de oxigenacin origina un perodo de respiraciones rpidas, al continuar la asfixia, cesan los movimientos respiratorios, la frecuencia cardiaca disminuye gradualmente y el RN ingresa en un perodo de apnea, conocido como apnea primaria. En la mayora de los casos la exposicin al oxgeno y la estimulacin durante la apnea primaria se establecer la respiracin. Si la asfixia contina, el RN desarrolla respiraciones profundas y jadeantes (boqueos), la f. Cardiaca contina disminuyendo, la presin sangunea comienza a disminuir y se perder gradualmente el tono muscular. La respiracin se hace cada vez dbil

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hasta que deja de respirar entrando en apnea secundaria y no responde a al aplicacin de oxgeno o estmulos. El flujo sanguneo disminuye hacia los pulmones, mantenindose la circulacin fetal y el conducto arterioso permanece abierto debido a la hipoxemia y a la acidosis. Como resultado de la hipoxia fetal , el RN puede presentar apnea primaria y apnea secundaria dentro del tero, por lo tanto cuando un RN presenta apnea al momento de nacer no se puede determinar fcilmente si es apnea primaria o secundaria ya que el cuadro clnico virtualmente es igual. En ambos casos el nio no respira y la frecuencia cardiaca puede ser inferior a 100 por minuto. Cuando un RN presenta apnea al nacer, se debe suponer que se trata de apnea secundaria, y la reanimacin debe iniciarse inmediatamente, ya que si se retrasan las acciones de reanimacin esta se vuelve ms laboriosa y el riesgo de dao cerebral es mayor. Una reanimacin eficiente es llevada a cabo a travs de una serie de acciones, evaluaciones, decisiones y ms acciones. ABC de la Reanimacin Inmediatamente despus del parto se coloca al Recin Nacido debajo de un calefactor radiante y se le seca para evitar la prdida de calor ya que esta genera una mayor tasa metablica y mayor consumo de oxgeno. Los prematuros pierden calor fcilmente debido a que tienen una epidermis muy fina y escaso tejido subcutneo y en relacin a su masa corporal tienen una mayor superficie para perder calor. La hipertemia se asocia con depresin respiratoria y dao neurolgico. En caso de aspiracin de meconio el secado se debe realizar posterior a la aspiracin del meconio de la trquea y a continuacin se realiza el ABC de la reanimacin. A.- Establecer una va area permeable Posicin: El R:N debe colocarse en posicin supina con la oabeza neutral , en ligero Trendelenburg, con el cuello levemente extendido, y colocar una compresa enrrollada debajo de los hombros del RN, de manera que lo eleve 1.5 a 2.5 cms del colchn . Succin de mucosidades de la boca y luego nariz, cuando existe abundantes secreciones provenientes de la boca, gire la cabeza hacia el costado. En los casos de aspiracin de meconio la aspiracin se realiza cuando emerge la cabeza utilizando un catter 10 F y posteriormente aspirar traquea por laringoscopa directa. En caso necesario realizar intubacin endotraqueal. Evaluacin.- Una vez establecida la va area se evala la condiciones del RN, debindose observar Esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca y coloracin de tegumentos, dependiendo de las condiciones de estos parmetros se deciden las acciones necesarias en le proceso de la reanimacin B.- Iniciar respiracin (Breathing) Estmulos tctiles para iniciar respiracin en caso de apnea o respiracin jadeante, dar palmadas leves en las plantas , percutir los talones o frotando la espalda, y administrarle oxgeno a flujo libre; de no haber respuesta satisfactoria

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se debe iniciar VPP con bolsa y mscara o tubo endotraqueal con una frecuencia de 40 a 60 por minuto.. Se debe de evitar golpear la espalda, comprimir el trax, hundir los dedos en el abdomen, dilatar el esfnter anal, usar compresas o baos fros, calientes o de alcohol, dar aire u oxgeno fro sobre la cara o el cuerpo. Ventilacin a presin positiva. (40 a 60 x1) Se debe continuar la VPP en RN con respiraciones espontneas pero su frecuencia cardaca sea menor de 100 x minuto. Colocar sonda orogstrica para prevenir la distensin gstrica e intestinal que interfieren con la ventilacin y prevenir la aspiracin de contenido gstrico C.- Mantener la Circulacin Estimular y mantener la circulacin sangunea con masaje cardaco y medicamentos. En un recin nacido, la bradicardia generalmente se debe a una oxigenacin inadecuada. El inicio del masaje cardiaco se basa en la f. cardiaca obtenida despus de 15 a 30 segundos de VPP con oxgeno y no en la f. cardiaca obtenido en el momento del parto Despus de ventilar al recin nacido durante 15 o 30 segundos, se debe verificar la frecuencia cardiaca. El masaje cardiaco debe estar siempre acompaado por VPP, de forma que la sangre circulante est oxigenada. Por la frecuencia cardaca se puede determinar si est indicado la VPP, masaje cardaco y/o la administracin de medicamentos. En cualquier momento en que la frecuencia cardiaca sea menor de 100 x1, est indicada la ventilacin con presin positiva (VPP) aunque el RN tenga respiraciones espontneas. Si al FC es mayor de 100 x1 y existen respiraciones espontneas, se evala el siguiente signo que es el color de tegumentos.. En caso de cianosis central se administra oxigeno con flujo libre. Si la FC esta entre 60 y 100 pm y va aumentando, se debe continuar ventilando con PPV. Si la FC est entre 60 y 100 y no aumenta. Continuar ventilando, verificando que el oxigeno se este administrando al 100 % y si la FC es menor a 60 latidos por minutos, comience a aplicar masaje cardiaco, intubacin endotraqueal y administracin de medicamentos. La frecuencia cardiaca se debe verificar cada 30 segundos en un perodo no mayor de 6 segundos y cuando la FC es de 80 por minuto o ms, el masaje cardiaco se debe suspender y continuar ventilando. La presin se aplica en el tercio inferior del esternn, deprimindolo de 1 a 2 cms. Se dan 3 compresiones por una ventilacin en dos segundos, con este ritmo se proporcionan 90 compresiones y 30 ventilaciones por minuto; se debe instalar sonda oro gstrica cuando la ventilacin se realiza con bolsa y mscara. Los signos clnicos que indican una evolucin favorable en un RN que recibe Reanimacin son el aumento de la frecuencia cardiaca, las respiraciones espontneas y la mejora de la coloracin. Cuando a pesar de la administracin de oxigeno al 100 % y el masaje cardiaco no existe una respuesta favorable se emplean medicamentos y 14

expansores de volumen con el fin de estimular la funcin cardiaca, incrementar la perfusin tisular y restablecer el equilibrio cido-base. La va de administracin se realiza a travs de la vena umbilical, por venas perifricas e instalacin endotraqueal. La adrenalina es la primera droga en ser administrada, si la respuesta es inadecuada, puede requerirse un expansor de volumen y /o bicarbonato de sodio y en caso de persistir el shock, se administra dopamina. La adrenalina aumenta la fuerza y frecuencia cardiaca adems causa vasoconstriccin perifrica que aumenta el flujo sanguneo a travs de las coronarias y cerebro. Se utiliza cuando la frecuencia cardiaca es de cero, o cuando esta se encuentra por debajo de 80, despus de ventilacin y masaje cardiaco por 30 segundos. La dosis es de 0.1 a 0.3 mL/kg de la solucin 1:10,000 ( 0.1mg/ml). Por va endovenosa o endotraqueal por esta ultima va se requieren dosis ms altas. Se debe esperar que la FC se eleve a 100 o ms en los 30 segundos posteriores a la infusin. En caso de persistir la FC por debajo de 100 se administra nuevamente la adrenalina cada 3 a 5 minutos. Los expansores de volumen contrarrestan los efectos de la hipovolemia, aumentando el volumen vascular y consecuentemente la perfusin tisular. Es importante estar atento a los signos de hipovolemia, ya que las prdidas de sangre en el neonato no son generalmente obvias. Una prdida del 20 % del volumen sanguneo se manifiesta por: Palidez persistente Pulso dbil con una buena frecuencia cardiaca Repuesta pobre a la reanimacin Disminucin de la tensin arterial (RN a termino 60/30 y en el prematuro 40 /20) Los expansores de volumen que se utilizan son Sangre entera ( O negativa compatible con la sangre materna) si el hematocrito es menor de 40 % albmina al 5 % en solucin salina (albmina 25 % 4 ml en 16 ml sol. Fisiolgica) solucin fisiolgica 0.9 % lactato ringer . La dosis es de 10 mL/kg y se administra entre 5 y 10 minutos. Y se espera aumento de la tensin arterial, mejora de la coloracin y pulsos firmes. Se puede repetir la misma dosis en caso de no existir mejora y administrar bicarbonato por la presencia de la acidosis metablica y si persiste la hipotensin, con ECG anormal y Cardiomegalia se administra dopamina, ya que el cuadro puede corresponde a una miocardiopata hipoxia. Las necesidades hdricas se calculan en el RN a termino de 70 a 80 ml/kg/24 hrs en el prematuro 80-90 ml/kg/24 hrs. Con solucin glucosada al 10 %, para aportar 4 a 6 mg y de 2.5 a 4.5 mg/kg/minuto de glucosa, en el RN a termino y en el prematuro respectivamente .Es necesario practicar dextrostix cada dos horas, 15

durante las primeras doce horas en que la hipoglicemia es frecuente. Un dextrostix menor de 40 mg/dl sugiere hipoglicemia. En presencia de sintomatologa administrar un bolo de solucin glucosada 10 % a razn de 2 ml/kg y continuar con la solucin glucosada 6 mg/kg/minuto. El bicarbonato se utiliza cuando existe paro cardiorespiratorio prolongado que no responde a otra terapia. La dosis es de 2 mEq/kg y la concentracin es del 4.2 % que contiene 0.5 mEq/ mL. Se diluye con agua bidestilada 1:1 Adminsitrarla I.V lentamente. La naloxona es un antagonista narctico que tiene un uso muy especfico:La depresin respiratoria secundaria a narcticos administrados a la madre. La atropina y el calcio no son tiles en la fase aguda de la reanimacin neonatal. Los exmenes de laboratorio que se deben tomar como urgentes son: Gasometria ,Hb, Hto, grupo Rh, glucemia y Calcio. Insuficiencia Respiratoria en el Recin nacido. Es la principal causa de muerte en la etapa neonatal. En trminos generales se acepta que un recin nacido tiene insuficiencia respiratoria si en condiciones bsales presenta ms de 60 respiraciones por minuto y una calificacin de Silverman Andersen mayor de 2. Las causas ms comunes son la apnea neonatal, taquipnea transitoria del RN, el sndrome de dificultad respiratoria o Enfermedad de las membranas hialinas, sndrome de aspiracin de meconio, Neumona y apnea recurrente primaria y secundaria. Las causas menos frecuentes son el Neumotrax, displasia Broncopulmonar, malformaciones congnitas como la hernia diafragmatica, fstula traqueoesofgica, hemorragia pulmonar, atresia de coanas, entre otros. El cuadro clnico de la Insuficiencia respiratoria en esta etapa no difiere de que se presenta en otras edades y son: aleteo nasal, tiros intercostales, retraccin xifoidea, taquipnea, quejido espiratorio y cianosis; en el nio prematuro el decaimiento, la cianosis y la respiracin superficial pueden ser los nicos datos de alteracin respiratoria. Este tipo de paciente requiere de cuidados intensivos neonatales, ya que pueden presentar mltiples complicaciones como la Acidosis, Desequilibrio hidroelectroltico, Hipo e hiperglucemia, hiperbilirrubinemia, Choque, Insuficiencia renal, Persistencia del conducto arterioso, Insuficiencia cardiaca, Hipertensin pulmonar persistente, convulsiones, Hemorragia periintraventricular, Neumotorx e Infecciones. Sndrome de Dificultad Respiratoria El Sndrome de dificultad respiratoria o de las Membranas Hialinas se origina por la deficiencia del Surfactante pulmonar en los recin nacidos prematuros, a mayor prematurez es la mayor la incidencia de este sndrome. El cuadro clnico inicia dentro las primeras 6 horas de vida, con datos de dificultad respiratoria en aumento. Gasometricamente se encuentra hipoxemia, hipercarbia y acidosis metablica.

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La tele de trax muestra un patrn reticulogranular difuso, con broncograma aereo en caso severos desaparece la silueta cardiaca. El objetivo principal es mantener la PaO2 entre 50-80 mmHg y la PaCO2 de 40-55 mmHg, y el pH mnimo aceptado es de 7.25 para lo cual este tipo de paciente requiere ventilacin mecnica. La terapia con surfactante es el estndar de la prevencin y tratamiento para el SDR. Se recomienda la aplicacin de doble antimicrobiano ante la imposibilidad de distinguir inicialmente un SDR y una neumona. Los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos, despus del consenso de 1994, concluyeron que el empleo de Corticoesteroides prenatales para inducir la madurez fetal es efectivo en reducir el Sndrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular y la mortalidad en neonatos pretermino. Este beneficio se acrecienta en menores de 34 semanas de gestacin. Los beneficios ptimos inician 24 horas despus del inicio de la terapia y duran 7 das. El tratamiento consiste en dos dosis de 12 mgrs de Betametasona por va intramuscular en 24 horas; o 6 mg de Dexametasona por va intramuscular cada 12 horas, para un total de 4 dosis. Sndrome de aspiracin meconial del recin nacido La aspiracin de meconio se define como la presencia de meconio bajo las cuerdas vocales. La aspiracin puede ocurrir ante, durante o inmediatamente despus del parto. Esto ocurre con mayor frecuencia en recin nacido postmaduros y pequeos para la edad gestacional y muchos nacen con depresin respiratoria. La expulsin del meconio se debe a hipoxia fetal, que origina aumento de la peristalsis intestinal y relacin del esfnter anal secundario a estmulos vagales. El meconio contenido en el lquido amnitico puede ser aspirado durante movimientos respiratorios fetales o en las respiraciones iniciales posterior al parto. Normalmente la actividad respiratoria fetal expulsa lquido fuera del pulmn, ms sin embargo en caso de hipoxia prolongada estimula la respiracin fetal y al boqueo conduciendo a la inhalacin del liquido amnitico. El lquido meconial aspirado puede obstruir la va area, causar irritacin qumica, infeccin e inactivacin del surfactante. A la exploracin fsica se encuentra un recin nacido con evidencia se ser posmaduro con piel descamada, uas largas, vernix disminuido lo cuales pueden estar teidas de meconio, as como el cordn umbilical. Presentan dificultad respiratoria (retraccin intercostal y subxifoidea, quejido, aleteo nasal, respiracin abdominal con marcada taquipnea y cianosis y alteraciones neurolgicas secundarias a los eventos hipxicos. Se auscultan estertores crepitantes y gruesos. El trax toma tpicamente una forma de barril con aumento del dimetro anteroposterior causado por hiperinsuflacin. 17

Dependiendo del grado aspiracin en la tele de trax varan los hallazgos, clsicamente hay condensaciones alveolares bilaterales, que alternan con reas de sobredistensin pulmonar, e infiltrados nodulares bilaterales que representan reas de atelectasia alveolar. Taquipnea Transitoria del Recin nacido. Se presenta dentro de las primeras 6 horas de vida, se origina por la retencin del lquido pulmonar fetal, manifestndose por frecuencia respiratoria que varia de 60 a 120 respiraciones por minuto, sin datos importantes de hipoxia y de retencin de bioxido de carbono y que generalmente se resuelve en un periodo de 24 a 72 horas. Generalmente se presenta en recin nacido a termino o cercanos al trmino, obtenido por cesrea y sin trabajo de parto, con asfixia neonatal, sedacin materna excesiva, hijo de madre diabtica. Desde el punto de vista fisiopatolgico existe una alteracin en el transporte de sodio, cuyo resultado es la disminucin de la absorcin a travs de los canales del Na+, predominado la secrecin por accin de la bomba de cloro Radiografa de trax, muestra imagen reticular en Vidrio esmerilado, broncograma areo, Cardiomegalia y datos de atrapamiento de aire. El dato clnico predominante es la taquipnea, puede existir quejido espiratorio, tiros, aleteo nasal y en casos severos puede parecer cianosis. Tratamiento de la insuficiencia respiratoria El manejo inicial incluye: Incubadora Posicin Semifowler-Rossier Mantener la temperatura del RN entre 36.5 y 37 c Oxigenoterapia Fototerapia ( aunque no tengan ictericia) Valoraciones de Silverman Andersen y Apgar Ayuno Requerimientos hidroelectrolticos. Balance estricto de lquidos y evaluar gasto urinario Aporte calrico mnimo de 30 a 40 Kcal/kg/24 hrs Antibioticoterapia si se requiere. Dextrostix cada 4 horas Evaluar el estado cardiopulmonar, estado neurolgico y abdominal. Biometra hemtica, Plaquetas, tipo sanguneo, qumica sangunea, gasometra, EGO. Tele de trax. De acuerdo al diagnstico, se indica surfactante en la membrana hialina y ventilacin asistida.

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Hiperbilirrubinemia neonatal La hiperbilirrubinemia es uno de los signos ms frecuentes en los recin nacidos y causa de morbilidad importante en nuestro pas. Por lo comn es detectada por la coloracin amarillenta de piel y mucosas, causada por la fijacin de la bilirrubina al tejido graso subcutneo y se denomina ictericia y generalmente se observa cuando se determinan valores de bilirrubinas sricas de 5-6 mg/dl. En el recin nacido de termino se presenta con un frecuencia del 50 % , y en el Prematuro en un 70 %. El incremento de la bilirrubina indirecta tiene etiologa diversa y atraviesa la barrera hemato enceflica, su potencial depsito en el SNC, fijndose en las neuronas de los ncleos basales, hipocampo, cerebelo y bulbo ocasionando necrosis neuronal, lo cual puede originar la muerte y /o alteraciones neurolgicas con secuelas irreversibles, cuadro conocido como kernicterus. No es factible predecir con que nivel de bilirrubinas un neonato pueda desarrollar kernicterus, pero generalmente las cifras de bilirrubina indirecta mayor de 20 mg/dl, se considera como un riesgo alto. Causas: Hiperproduccin de bilirrubina. Captacin y transporte defectuoso de la bilirrubina dentro del hepatocito. Conjugacin disminuida en los microsomas hepticos. Defectos de la excrecin Aumento en la reabsorcin de bilirrubina a partir del tracto gastrointestintal. Patofisiologa. Aproximadamente el 75 % de la bilirrubina se deriva del catabolismo la hemoglobina contenida en el eritrocito , el resto proviene de otras otros fuentes como de la degradacin de del grupo hemo no eritropoyectico, es decir de otras hemoprotinas como la mioglobina, citocromos , perioxidasa, catalasas, as como de la destruccin de precursores eritrocitarios en la mdula sea o poco despus de su liberacin en la circulacin, lo cual se conoce como eritropoyesis ineficaz. Los productos de la degradacin del grupo hemo se excretan con la bilis en forma de bilirrubinas, las cuales desempeas una funcin biolgica, como la de proteger a las membranas celulares de la peri oxidacin. En el sistema retculo endotelial por medio de los procesos de oxidoreduccin del grupo heme se transforma por accin de la enzima heme-oxigenasa en biliverdina.esta su vez, por la accin de la biliverdina reductasa se convierte en bilirrubina indirecta, liberndose hierro y monxido de carbono, este ltimo se excreta a travs de los pulmones y puede ser cuantificado, para evaluar la produccin de bilirrubina. Un gramo de hemoglobina produce produce 35 mgrs de bilirrubina. La bilirrubina indirecta en el plasma se une a la albmina y es transportada hacia los sinusoides hepticos y a nivel de la membrana del hepatocito se disocia la albmina de la bilirrubina la cual penetra en el hepatocito y es captada por ligandina Y y Z (protenas receptoras); y mediante el proceso de conjugacin con el cido glucurnico, se convierte en bilirrubina directa o conjugada, la cual es hidrosoluble y desprovista de neurotoxicidad. La Bilirrubina se convierte 19

sucesivamente en monoglucornido y diglucoronido por accin de la enzima Uridin disofoglucoroniltranferasa y es excretada a travs del aparato canicular hacia el rbol biliar y como componente de la bilis al intestino, en donde por accin bacteriana se reduce a estercobilingeno el cual es eliminado por las heces y en urobilingeno, el cual se reabsorbe y se elimina por el rin. En el RN, que tiene escasa flora bacteriana , no se produce esta reduccin; y por accin de la enzima Beta-glucoronidasa que ese encuentra a nivel del borde en cepillo, la bilirrubina directa es desconjuda transformndose de nuevo en bilirrubina indirecta y cido glucornico, la cual puede ser reabsorbida a la circulacin portal,. Este ciclo captacin, conjugacin, excrecin, desconjugacin y reabsorcin se denomina circulacin entero heptica, la cual se incrementa en neonatos con pobre ingesta , principalmente en los nios alimentados al seno materno, que da lugar a una motilidad intestinal disminuida reduciendo la cantidad de bilirrubina eliminada en las evacuaciones, la adquisicin lenta de la flora intestinal normal, as como a las alteraciones del trnsito intestinal como en el leo y en la obstruccin intestinal. En nios con estenosis hipertrfica del ploro se ha observado disminucin de la actividad del glucoronil transferasa . Cada uno de estos pasos puede estar alterados o incrementados en el neonato.. Estn expuestos adems a traumatismo obsttrico, que favorece la formacin de hematomas (cefalohematoma) y por lo consiguiente el incremento en la produccin de bilirrubina. Debido a las bajas concentraciones de Ligandina en el hepatocito y a una baja actividad de la enzima uridin difosfo glucorinil tranferasa la capacidad de conjugacin heptica se ve disminuida. Las concentraciones de ligandina pueden incrementarse con la administracin de fenobarbital, dexametasona. Existen sustancias que compiten con la bilirrubina en la unin con la albmina, entre las cuales tenemos a la sulfas, digoxina, furosemide, gentamicina y penicilina. Aspectos clnicos.Los antecedentes que se deben tener en cuenta en el abordaje del anlisis de la ictericia son. Prematurez, infecciones congnitas (TORCH), la Preeclampsia, la diabetes, la sensibilizacin a antgenos sanguneos, Ruptura prematura de membranas o amniotis con datos de sepsis, y trauma que originen extravasacin de sangre en el RN. Y si es alimentado con seno o formula. En la ictericia fisiolgica, se presenta al segundo o tercer da de vida, la elevacin de los niveles de la bilirrubina no exceden los 15 mg/ dl a partir de 72 horas de vida, y generalmente desaparece al inicio segunda semana de vida, tiene su origen en la acelerada destruccin de los eritrocitos fetales debido a la vida corta de los mismos, elevada masa eritrocitaria en el neonato, y a una baja actividad de las enzimas Ligandina y Uridindifosfoglucoronil transferasa as como la disminucin en la capacidad de excrecin de la bilirrubina. . La ictericia por seno materno alcanza su valor mximo entre el quinto y decimocuarto da de vida, es decir ms all del 3er da descrito en la ictericia fisiolgica y que disminuye lentamente a partir de la 3era semana de vida y persistir hasta por 12 semanas. Esta forma de hiperbilirrubinemia se ha divido en tipo temprano o ictericia por amamantamiento y tipo tarda o sndrome de ictericia por leche materna. 20

En la ictericia por la leche materna, an no es claro su origen, y se supone que existe una sustancia en la lecha materna, que inhibe a la glucoronil tranferasa. Posterior a mltiples estudios se lleg a la conclusin que la ictericia por seno materno puede deberse a una pobre ingesta calrica y a un aumento de la reabsorcin intestinal de bilirrubina fundamentalmente dada por el retraso en la eliminacin de meconio en un intestino con poca flora bacteriana y a una alta actividad de la Betaglucoronidasa. Se ha observado que nios alimentados con Nutramigen ( hidrolizado de proteinas) , contiene un inhibidor de la betaglucoronidasa, pudiendo ser una alternativa en el manejo de las leches artificiales en nios con hiperbilirrubinemias por seno materno. Criterios clnicos para considerar a la ictericia como patolgica: Ictericia que aparecen en las primeras 24 horas de vida Ictericia que rebase las cifras fisiolgicas dentro las siguientes 24 horas Ictericia con produccin de bilirrubina mayor de 5m/dl por da. Ictericia con bilirrubina directa mayor de 2 mg/dl. Ictericia clnica que persiste ms de tres semanas. Una de las causas de hiperbilirrubinemia es la anemia hemoltica por isoinmunizacin materno fetal, el tinte ictrico aparece en las primeras 24 horas de vida y se presenta cuando cruzan la placenta los anticuerpos antieritorcitarios IgG de origen maternos dirigidos contra los antgenos del sistema eritrocitario ABO de sujetos con grupos sanguneo A, B y AB, producindose la hemlisis de origen inmunolgico. Actualmente la incompatbilidad por ABO es la ms frecuente, esto se debido a que las madres Rh negativos han sido vacunadas con antgenos anti RH. Los eritrocitos del grupo A tienen antgeno A en su superficie y anticuerpos contra el antgeno B presente en los eritrocitos de grupo B. Los eritrocitos del grupo B tienen antigenos B en su superficie y anticuerpos contra el antgeno A. Los eritrocitos del grupo sanguineo AB cuenta con antgenos A y B, pero carece de anticuerpos. El grupo O carece de antgenos pero tiene anticuerpos anti-A y anti B. Cuando se pone en contacto anticuerpos anti-A con antgeno A, o anticuerpos anti-B con antgeno B, ocurrir destruccin de los eritrocitos por hemlisis debido a la presencia de un anticuerpo con el eritrocito. La sensibilizacin es mucho ms rara cuando la madre es tipo sanguneo A o B que cuando es de tipo sanguneo O. La sensibilidad anti A es ms comn, pero la sensibilidad anti-B produce un enfermedad hemoltica ms severa. Incompatibilidad al antgeno Rh (D).Resulta de un trastorno inmunolgico que ocurre cuando a la madre es Rh negativo (carente del antgeno D) y el feto es Rh positivo. El paso de eritoricitos fetales Rh positivo que contiene antgeno D a la circulacin materna despierta la respuesta inmune de la paciente con formacin de anticuerpos contra el antgeno Rh de los eritrocitos fetales, dicho evento se lleva a cabo en el perodo posparto, sobre todo despus de realizar maniobras que causen lesin en la pared uterina o que faciliten su paso a la circulacin materna, sin 21

embargo an sin existir laguna maniobra se presenta el riesgo de paso de sangre fetal a la madre desde la 8va semana de gestacin, lo que puede explicar la isoinmunizacin en las pacientes que hayan presentado aborto espontneo, embarazo ectpico, traumatismo abdominal, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, toxemia e hipertensin arterial. La formacin de anticuerpos frente al antgeno RH se establece en la memoria inmunolgica de la madre y en presencia del mismo se vuelva a estimular la produccin. La paciente Rh negativo generalmente no tiene complicaciones en su primer embarazo. Los anticuerpos IgG maternos atraviesan la placenta y se fijan al antgeno Rh fetal, produciendo la destruccin de stos por el mismo feto mediante el sistema fagoctico mononuclear. De acuerdo al grado de destruccin ser la anemia, el feto tratar de compensar produciendo en forma extramedular ms clulas sanguneas y liberando eritrocitos jvenes (eritroblastos) a la circulacin. Trastornos hemolticos no inmunolgicos. La esferocitosis y la deficiencia de la Glucosa 6 fosafatodeshidrogenasa, son trastornos hemolticos no inmunes que incrementan la ictericia por hemlisis. Tambin incrementan el nivel de bilirrubina la presencia de cefalohematoma, sangrado oculto, y hematomas. Encefalopata por bilirrubina ,aparece cuando la bilirrubina indirecta se encuentra por arriba de 20 mg/dL, las manifestaciones clnicas incluyen , succin dbil, llanto ceflico, hipo o hipertona, crisis convulsisas, letargo, estupor en la etapa aguda, y las secuelas se caracterizan por signos extra piramidales, atetosis,, prdida de la audicin y retardo mental El kerrnctero es un diagnostico posmorten, se caracteriza por la pigmentacin amarilla del cerebro, afectando los ganglio basales, hipotlamo,hipocampo y los nucleos basales Hiperbilirrubinemia directa.En relacin a la hiperbilirrubinemia conjugada o directa, (cifras mayores de 2 % o mayor del 20 % de la bilirrubina total) en el neonato es poco frecuente. La colestasis neonatal es el aumento prolongado de la bilirrubina conjugada despus de los 14 das de vida. El origen puede ser infeccioso, txico, metablico, gentico, o deterioro de la secrecin biliar u obstruccin mecnica de la excrecin biliar. Ocurre cuando existe obstruccin a nivel de los conductos biliares con o sin dao hepatocelular secundario a una atresia biliar o a quiste de coldoco, tapn de bilis, colangitis, o bien cuando se presenta dao hepatocelular sin alteracin de los conductos biliares secundario a procesos infecciones virales( hepatitis B, citomegalovirus), toxoplasmosis, septicemia; trastornos metablicos como deficiencia de alfa 1 antitripsina, galactosemia, hijo de madre diabtica, sndrome de Dubin Jhonson, sndrome de Dowm y por ultimo a trastornos iatrognicos como la alimentacin parenteral. Siendo causas ms frecuentes de colestasis intrahepatica , la hepatitis neonatal idioptica (de clulas gigantes) y la deficiencia de alfa1 antitripsina. La atresia biliar corresponde al 90 % de los casos de obstruccin extraheptica. 22

Los datos clnicos son la persistencia de ictericia, acolia, coluria, hepatomegalia, aumento de red venosa en abdomen, y poco aumento de peso. Generalmente se solicita Ultrasonido, la centellografa hepatobiliar, biopsia heptica y colangiografia intraoperatoria Es importante determinar el tipo de colestasis, ya que la correccin quirrgica (portoenterostomia de Kassai) antes de los dos meses de edad de la colestasis extrahepatica puede evitar la cirrosis heptica. La atresia biliar se asocia con poliesplenia (ausencia de la vena cava inferior y cardipatas), trisomia 13 y 18 , as como agenesia de vescula. Laboratorio. Generalmente se solicita Biometra hemtica, frotis de sangre perifrica para determinar la morfologa de los glbulos rojos. Tipificacin sangunea , titulacin de anticuerpos inmunes maternos anti-A y Anti B (1:512); prueba de Coombs directo, bilirrubinas y en caso necesario pruebas de funcionamiento heptico y perfil tiroideo. Cuenta de Reticulocitos. Los valores aumentados apoyan el diagnstico de anemia hemoltica. Las cifras normales en el RN de trmino son de 4 -5 % y para el el pretermino es de 6-10 %. En la incompatibilidad ABO se reporta un porcentaje que oscila de 10 30 %.. El ultrasonido se emplea para evaluar la permeabilidad de los conductos biliares. Tratamiento.En los casos de hiperbilirrubinemia por seno materno la Academia americana de pediatra recomienda en primer trmino aumentar el nmero de tetadas 8 a 10 por da y en caso de aumentar la ictericia la interrupcin temporal de la lactancia y su sustitucin por leche artificial, durante 48 a 72 horas. La Fototerapia y la Exsanguinotransfusin son los procedimientos que ms frecuentemente se emplean en le manejo de la hiperbilirrubinemia, debindose monitorizar cada 24 horas o antes los niveles de bilirrubinas. La fototerapia se indica cuando los niveles de bilirrubina en RN de trmino sano a estn alrededor de 15 a 17 mg/dl y en los RN prematuros, cuando las cifras varen alrededor de 10 12 mg/dl., despus de 48 horas de vida. En prematuros con peso inferior a 1500g la fototerapia se inicia cuado presente ictericia , independiente del nivel de la bilirrubina srica. La fototerapa consiste en la transformacin de la bilirrubina por la luz en ismeros de bilirrubina que no es txica para los tejidos. El tipo de luz ms efectiva es la azul y la verde porque producen un espectro de energa mayor. Generalmente se coloca el neonato entre 60 y 90 cms por debajo de la fuente de luz. Se debe cubrir los ojos para evitar la exposicin de luz a la retina, cambiar frecuentemente la posicin y control de temperatura. No se ha demostrado toxicidad con la fototerapia y los efectos secundarios incluyen quemaduras de piel, dao ocular, disminucin del flujo mesentrico, deshidratacin , hipertermia, rash cutneo y sndrome del nio bronceado . La albmina contiene conservadores con el actiltriptofano y el caprilarto que tienen efecto desplazante, lo que explica en parte la incapacidad de las infusiones de albmina para reducir clnicamente los niveles de bilirrubinas.

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El fenobarbital eleva la concentracin de ligandina y potencia la actividad de la uridindifosfoglucoroniltransfera. Los esteroides, las fenotiacinas y la eritromincina la inhiben. La fototerapia se suspende cuando la bilirrubina se ha depurado 2 mg/dl o ms por da, por debajo del nivel inicial. En la hiperbilirrubinemia por seno materno, se suspende este por 24 a 48 horas y se le ofrece frmula, reiniciando el mismo al trmino de este periodo previa determinacin de la bilirrubina. La exsanguinotransfusin tiene por objeto extraer los eritrocitos sensibilizados, anticuerpos circulantes y las bilirrubinas de la circulacin, as como proporcionar eritrocitos normales y en caso de septicemia la extraccin de las toxinas bacterianas. En los casos de incompatibilidad ABO se utiliza sangre O+ sin hemolisinas y en los relacionados con el factor Rh negativo se utiliza sangre del mismo tipo negativo o sangre O negativa. La exsanguinotransfusin se realiza con doble volumen circulante ( 85 ml/kg) con sangre que no tenga ms de 72 horas de extraccin. Los efectos secundarios son hipocalcemia, trombocitopenia, apnea, bradicardia, entercolitis, onfalitis septicemia y trombosis. La mesoporfirina es un inhibidor de la produccin de bilirrubina y la dosis recomendada es de 6 micromol/kg de peso al nacer por va intramuscular y su mecanismo de accin es un inhibidor competitivo de la enzima hemo oxigenasa impidiendo la transformacin del grupo heme a biliverdina y en consecuencia evita la formacin de bilirrubina. Complejo TORCH Se denomina as a una serie de padecimientos infecciosos, la mayora adquiridos in utero o en el canal del parto, y que presentan manifestaciones clnicas comunes como la Ictericia, Hepato-esplenomegalia, Convulsiones, Rash y petequias. El trmino es un acrnimo que define: Toxoplasmosis, Otras (Sfilis, Hepatitis B, hepatitis de clulas gigantes, Listeriorsis y el virus de Ebstein Barr), Rubeola, Citomegalovirus y Herpes genital simple. Cada uno de estos padecimientos tiene sintomatologa propia que permite establecer el diagnostico diferencial. La presencia de IGM en la sangre del cordn umbilical en el momento del nacimiento sugiere infeccin fetal, ya que esta inmunoglobulina , no atravieza la barrera placentaria, se infiere que se sintetiz en el producto como respuesta a la infeccin. Toxoplasmosis.La hidrocefalia obstructiva, la coriorretinitis y las calcificaciones intracraneanas constituyen la trada clsica de la toxoplasmosis. La prueba con anticuerpos fluorecentes indirecos (IFA) ha reemplazado a la ppreuba con tincin de Sabin Feldman. La radiografa de craneo o una TC pueden mostrar las calcificaciones. El estudio de fondo de ojo revela la presencia de una coriorretinitis.

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El tratamiento especfico se realiza con pirimitamina, 1 mg/kg/da, va oral, ms sulfadiazina, 50-100 mg/kg/da, divida en dos dosis, durante un total de 21 das. Durante un ao se alternas ambos medicamentos con ciclos de 21 das cada uno. La espiramicina puede alternarse con los antes mencionados. La mujeres embarazadas deben evitar la ingesta de carne cruda o huevos crudos, as como el contacto con las heces de los gatos. Rubeola.Los defectos teratgenos se desarrollan dentro de las primeras ocho semanas , incluyen cardiopatas, cataratas, sordera y como manifestacin tarda retardo psicomotor. No existe tratamiento especfico para la rubeola. La prevencin cosnsiste en la vacunacin de la poblacin suceptible en especial las nias. Las mujeres embarazadas no deben recibir la vacuna. Infeccin por Citomegalovirus.Se asocia con madres drogadictas, promiscuidad sexual, y transfusiones sanguneas. El neonato la adquiere por va transplacentaria, a travs del canal delparto (en caso de colonizacin cervical), por leche materna. La infeccin subclnica es ms comn que la enfermedad clnica la cual incluye retardo en el crecimiento intrauterino, microcefalia, calcificaciones (en rea subependimaria), trombocitopenia, con sin prpura y como manifestacines tardas la prdida auditiva o anormalidades oculares, retardo mental. El estandar de oro para el diagnstico de la infeccin es el cultivo de orina. As como la deteccin del CMV en saliva. Las pruebas serolgicas se asocian con una tasa significativa de falsos positivos. No existe tratamiento especfico para el CMV. Infeccin por Virus Herpes Simple. El VSV-1 produce infecciones orolabiales y el tipoVSH-2 produce infeccin genital que es la ms frecuente en el neonato. La mayora de las infecciones se adqieren durante el perodo intraparto (80%) como infecciones ascendentes por ruptura de las membranas, o al pasar por el canal del parto infectado. La infeccin puede ser localizada a piel, a los ojos y a la cavidad oral, manifestndose a los 10 das de vida, aparecen vesculas y ampollas , y los hallazgos a nivel ocular incluyen queratoconjuntivitis y coriorretinitis. La forma diseminada afecta principalmente al hgado y a las glndulas suprarrenales, dando lugar a trastornos hemorrgicos y colapso cardiovascular. Puede haber afectacin del SNC (encefalitis). El frotis de Tzanck es el examen citolgico de las bases de las vesculas cutneas con tincin de Geimsa o Wright en busca de clulas gigantes e inclusiones intranucleares eosinfilas. Los cultivos virales no estan al alnce e nuestro medio. La ayuda ms valiosa puede ser el examen de los padres en busca de lesiones o antecedentes de enfermedad herptica. En todos los casos sospechosos se debe realizar una puncin lumbar. En caso de enfermedad activa en la madre se recomienda obtener al producto por cesrea. El manejo consiste en aislamiento, pudiendo compartir la misma habitacin de la madre, observando un estricto lavado de manos que el virus es destruido fcilmente pro los detergentes. 25

El aciclovir es el frmaco de eleccin administrando I:V: 30-40 mlg/kg/da, durante 10-14 das . ENTEROCOLITIS NECROSANTE La prematurez es el factor de riesgo mas importante de la ECN, adems de la alimentacin con leche artificial, la isquemia intestinal y la colonizacin bacteriana son los factores de riesgo as como la elevada sntesis de factor de activacin de plaquetas estimulan la activacin de la cascada inflamatoria que finalmente se convierte en la va comn de la necrosis intestinal que constituye la caracterstica fundamental de la ECN. Los recin nacidos que sobreviven tiene secuelas intestinales como sndrome de intestino corto y colestasis secundaria la alimentacin parenteral total, estenosis intestinal, as como una alteracin del proceso neuromadurativo Fisiopatologa A mayor prematurez mayor es la incidencia de ECN. La inmadurez y la lesin del epitelio intestinal, permite la traslocacin de bacterias y antgenos alimentarios no procesados en la lmina propia, activando a la clulas inflamatorias. .Al comparar distintos esquemas de alimentacin Lctea, se observ que solo la lactancia natural disminuye significativamente la incidencia de ECN, ya que contiene factores bioactivos (IgA.IgM,IgG,leucocitos, enzimas, lactoferrina, factores de crecimiento nucletidos), y otros compuestos que modifican el medio ambiente de la mucosas reduciendo el riesgo de ECN. La disminucin del flujo sanguneo a nivel intestinal, est relacionada con la policitemia, hiperviscocidad, asfixia neonatal , exsanguinotransfusin, apnea, bradicardia, cateterizacin de la arteria umbilical, cardiopata congnita como el conducto arterioso permeable, asociado con cortocircuito de izquierda a derecha originan menor perfusin intestinal. No se han descrito casos de ECN intrauterina ya que el medio intestinal del feto es estril. La colonizacin bacteriana es un prerrequisito para que inicie la necrosis intestinal inflamatoria. Despus del parto, las bacterias colonizan rpidamente el intestino y dependiendo del tipo de alimentacin la colonizacin por bifidobacterias y lactobacilos ocurre en RN alimentados con leche materna, y los alimentados con leche artificial tienen una microflora intestinal diferente, incluyendo ciertas bacterias enteropatgenos que pueden desencadenar la cascada inflamatoria por accin de las endotoxinas contribuyen a la aceleracin de la lesiones en el epitelio intestinal y a la alteracin de hemodinmica esplcnica. Cuadro clnico.Los primeros signos generales de la ECN son inespecficos, similares a los que se observan en sepsis neonatal, como la inestabilidad trmica,, succin dbil, hipoactivo, letargo, trastornos cardiorrespiratorios como la apnea y bradicardia. Los signos gastrointestinales son : Distensin abdominal (70-98%) Residuo gstrico (>70%) Vmitos (>70%) Hemorragia rectal (25-63%) 26

Sangre oculta en heces (25-60%) Datos de laboratorio. Recuento de leucocitos se encuentra alterado, puede estar elevado pero es ms frecuente la leucopenia debido a una menor produccin y a una mayor utilizacin de los mismos. Tambin es frecuente la Trombocitopenia y alteraciones de la coagulacin como la prolongacin del tiempo de protrombina e hipofibrinogenemina. La glicemia puede ser inestable (hiper o hipoglucemia), tendencia a la acidosis metablica y bacteremia por gramnegativos. El signo radiolgico patognomnico en la ECN es el gas intramural (neumatosis intestinal, que se localiza entre las capas subserosa y muscular de la pared intestinal) debido a la produccin de hidrgeno por las bacterias. Existe un patrn quistico y un patrn lineal. El gas intramural puede ser absorbido por el sistema venoso portal dando lugar a portograma areo. As mismo se pueden encontrar datos de ascitis. El neumoperitoneo es la nica indicacin absoluta de ciruga. Los criterios de Bell que incluyen signos generales, signos intestinales y signos radiolgicos, clasifican la severidad de la enterocolitis. Tratamiento.La mayora requiere asistencia ventilatoria mecnica, lnea arterial perifrica para medir presin arterial general y gases arteriales. Manejo del desequilibrio hidroelectroltico. La acidemia en ECN es mixta, con un componente respiratorio por la hipoventilacin as como otro metablico por la hipoperfusin. Los lquidos parenterales a utilizar son los cristaloides como la solucin salina isotnica, o solucin ringer lactato, en caso de hipoalbuminemia y formacin de tercer espacio, se administran coloides. En caso de coagulopata se administra plaquetas y plasma fresco congelado. Descompresin gstrica con sonda 10-12 french, y medir permetro abdominal Se debe tomar hemocultivo e iniciar tratamiento emprico antimicrobiano con cefalosporina de 3era generacin, incluso agregar metronidazol y-o clindamicina para cubrir anaerobios, esta cobertura a largo plazo (10-14 das) expone al riesgo de sepsis mictica, por lo cual se debe tener en cuenta esta complicacin. La exploracin quirrgica con reseccin del intestino francamente necrtico es la ciruga de eleccin para pacientes que pesan ms 1.500 gr. En otros casos se practican ileostoma. Sepsis neonatal. Se caracteriza por un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica, secundario a un proceso infeccioso en el primer mes de vida. Por lo general existen antecedentes de complicaciones obsttricas como ruptura prematura de membranas, inicio prematuro de trabajo de parto, asfixia perinatal, corioamniitis y fiebre materna perinatal (infeccin de vas urinaria), se observa con mayor frecuencia en prematuros y RN con bajo peso al nacer. Se puede presentar antes del 3er de vida o despus de la primera semana, en esta ltima adems de los antecedentes antes mencionados estn los 27

contactos humano, equipo o material contaminado (catteres, sondas, resucitadores) La mayor susceptibilidad a la infeccin se explica por la inmadurez inmunolgica tanto humoral como celular. Entre los grmenes involucrados tenemos a las Enterobacterias, Streptococco agalactiae, Listeria monocytogenes, Sthapylococcus aures y S. coagula negativa y Candida. Fisiopatologa Existe una respuesta exagerada y no regulada del sistema inmunitario, con liberacin de proinflamatorios y antiinflamatorios, radicales libres de oxigeno, hipoxia, dao vascular y tisular, con compromiso final de rganos y sistemas, dando por resultado choque clnico o hipoperfusin.. Cuadro clnico. Las principales manifestaciones son: alteraciones de la temperatura (hiper o hipotermia, succin dbil, llanto dbil, hipotona, hepatomegalia, letargia, dificultad respiratoria, distensin abdominal, petequias, escleredema y sangrado. Las manifestaciones neurolgicas fontanela abombada, crisis convulsivas se asocian generalmente a meningitis. Las presencia de datos de hipoperfusin tisular perifrica (llenado capilar lento, piel marmreo y fra) oliguria e hipotensin sugieren el desarrollo de choque sptico. Hijo de madre diabtica. La causa ms frecuente de hipoglucemia neonatal es la diabetes materna mal controlada, lo que da lugar a productos macrosmicos mayores de 4 kgrs de peso y que si son obtenidos por va vaginal, el riesgo de trauma obsttrico se incrementa . El factor de riesgo ms significativo en relacin a la morbilidad es la menor edad gestacional al momento del parto, entre otros factores tenemos la toxemia, mayor tiempo de evolucin y falta de control de la diabetes materna, as como mayor nmero de cesreas. La asociacin con malformaciones congnitas la cuales se originan antes de la sptima semana de gestacin es de 3 a 4 veces mayor que en la poblacin general, como la cardiopatas congnitas grave, deformidades msculos esquelticas, malformaciones del SNC. La miocardiopata en estos recin nacidos puede ser hipertrfica o congestiva y ha sido asociada a mal control de la diabetes de la madre y a hipoglucemia neonatal. Existe un Sndrome de dificultad respiratoria acompaada de hipertrofia del tabique interventricular y de ambos ventrculos. El cuadro clnico desaparece en 2-4 semanas y la hipertrofia en 2 a 12 meses. El propanolol es el frmaco de eleccin para tratar este cuadro. La hipoglicemia se define cuando las cifra de glucosa en el recin nacido a trmino y pretrmino se encuentran por debajo de 40mg, y puede persistir durante 48 horas. En algunos casos a pesar de la disminucin de la glucemia el recin nacido se encuentra asintomtico, debindose iniciar la alimentacin y monitorizar la glucosa a los 30 y 60 minutos.

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Cuando se presenta uno ms de los signos clnicos: como la apnea, irritabilidad muscular, convulsiones, se administra un bolo de glucosa a 200 mg/kg(2ml/kg de dextrosa al 10 % )pasar en 2 o 3 minutos y continuar con glucosa por va intravenosa de 6-8 mg/Kg/minuto, para mantener la glicemia entre 40 y 100 mg/dL. La va oral se inicia al desaparecer los sntomas. La hipocalcemia < 7 mg/dl es uno de los principales trastornos metablicos, en este tipo de paciente y esta relacionada con la hipofuncin paratiroidea secundaria a la hipomagnesemia. Las manifestaciones clnicas de la hipocalcemia e hipomagnesemia son similares a la de hipoglucemia, por lo que se deben ser consideradas en el diagnostico diferencial. Se administra gluconato de calcio al 10 % de 1-2 ml/kg en 10-30 minutos y la dodis de mantenimiento es de 2-8 m/kg/da. En caso de hipomagnesemia se indica solucin al 50 % de magnesio en dosis de 0.1-o.2 ml/kg y en caso necesario repetir cada 6 o 12 horas. La hiperbilirrubinemia es comn en estos recin nacidos as como la policitemia (hematocrito de 65-70%) esta ltima podra ser el factor ms importante de la hiperbilirrubinemia.), el manejo consiste en practicar exasanguinotransfusin por va umbilical del 10-15 % de la volemia con solucin fisiolgica o albmina al 5 %. Displacia de Cadera-. A todos los recin nacidos se le debe explorar la cadera como parte de la exploracin fsica. La dos maniobras para evaluar la estabilidad de la cadera en el recin nacido son la Prueba de Ortolani y la Barlow y deben mantenerse positivos a las dos semanas de edad si el lactante tiene una luxacin verdadera, pero ya no lo son a partir del tercer mes de edad en donde la limitacin de la abduccin es el signo ms confiable. Los estudios de gabinete como la ecografa se solicita en pacientes menores de 5 meses de edad y la radiografa en paciente mayores de 4 meses. Ya no es recomendable colocar triple paal, se debe solicitar la intervencin del ortopedista para el tratamiento adecuado. Bibliografa. 1. Askin DF. Complications in the transition from fetal to neonatal life. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2002 May-Jun;31(3):318-27. 2..- American Collage of Obstreticians and Gynecologist. Antenatal corticosteroid teherapy for fetal maturation. Committer Opinion 147. Washingoton , DC. ACOG 1994. National Institutes of health. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Publication No. 95-3784. NIH Consensus Statement. 1994;12:1-24. eMedicine World Medical Library. Jennifer Gennuso MD. Last Updated sept 11,2003. Gomella TL, Cunninham MD, Neonatologia 4. edicion. Norwalk. Conn. Appleton 1999. Rogelio Rodrguez Bonito Dr. Manual de Neontatologia.1 edicin.Ma Graww HILL. 2001

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