ANCHET SOCIAL

Data evalurii ........................

Scopul efecturii anchetei sociale este stabilirea statutului i a contextului social n care persoana
triete.
I. PERSOANA EVALUAT
Numele .......... ... ............................................Prenumele ....................................................
Adresa: Str. ..................................................... nr. ........, bl... , sc.... ap. ......,
localitatea ........................................................., judeul .....................................,
sectorul ............., codul potal . , telefon. .., fax............................................................,
profesia .............................................., ocupaia ....................................................................................
Studii: fr
primar
gimnazial
medii
superioare
C.N./C.P./B.I./C.I.: seria ................, nr. ......, eliberat de.....................................................
....................................la data . .../..../........, valabilitatea: .......
CNP: |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
SAALLZZNNNNNC
Certificat de ncadrare n grad de handicap (anterior) nr. .....................................din .................
gradul ................................., codul handicapului .............................................................................,
valabilitatea certificatului: data de revizuire ...................................................
Starea civil: necstorit
cstorit
vduv de la data
divorat de la data
desprit n fapt
altele
Copii: da (dac da, completai tabelul de mai jos):
nu
NUME

PRENUME

C.N.P.

ADRESA

TELEFON

Medic familie/curant......................................../.........................................
..........................,(numele i prenumele)
adresa ..............................................................................................................,
telefonul ...............................................................................................................................................
II. REPREZENTANT LEGAL
Numele ...............................................................................Prenumele ...............................................
Calitatea: so/soie
fiu/fiic
rud
relaia de rudenie
alte persoane
Locul i data
naterii:............................................................................................................................ ......................
............................../...............................................vrsta..................................................

Adresa.....................................................................................................................................................
Telefon acas ................................., serviciu ........................................, fax .......................................
1. EVALUAREA STATUTULUI SENZORIAL I PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI
Acuitate vizual: acuitate vizual complet;
distinge fee i obiecte de dimensiuni mari;
cecitate relativ (se poate orienta, evit obstacole);
cecitate absolut (vede numai umbre i lumini).
Comunicarea: vorbete bine i inteligibil, folosete un limbaj care poate fi neles;
capabil s ofere informaii exacte;
unele dificulti n vorbire; lipsa claritii i a fluenei
dificulti n vorbire, este neles doar de cei care l cunosc bine;
se folosete de gesturi atunci cnd vrea s comunice;
nu rspunde cnd i se vorbete, cu excepia propriului su nume.
Orientarea: fr probleme
dezorientare:
n spaiu;
n timp;
fa de alte persoane.
Memoria: pstrat;
afectat parial;
afectat n totalitate.
Probleme comportamentale: persoana evaluat se rnete singur;
agresiune fizic fa de alii;
aciuni exagerate;
distruge obiecte;
are nevoie de mult atenie.
II. EVALUARE SOCIAL
A. Locuin: cas;
apartament la bloc
garsonier
alte situaii.
situaia juridic a locuinei (proprietate personal etc.)
Situat la: parter;
etaj;
acces lift.
Se compune din: nr. camere
buctrie
baie
du
wc situat: n interior
n exterior
nclzire: fr
central
cu lemne/crbuni
gaze
cu combustibil lichid

Ap curent:

da
rece/ cald
Condiii de locuit: luminozitate: adecvat
neadecvat
umiditate: adecvat
igrasie
Igien: adecvat
neadecvat
Dotri: aragaz
main de gtit
frigider
main de splat
radio
televizor
aspirator
Concluzii privind riscul ambiental:
..............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
B. Reea de familie: triete singur
cu so/soie
cu copii
cu alte rude
cu alte persoane
una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav
cu dizabiliti/handicap
dependent de alcool;
este ajutat de familie: da: cu mncare
cu bani
activiti de menaj
nu
relaiile cu familia sunt: bune
cu probleme
fr relaii
exist risc de neglijare: da (dac da, specificai) ...............................................................
nu

exist risc de abuzare: da (dac da, specificai) ..................................................................

nu
Informaii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluat (numele i prenumele,
gradul de rudenie, adresa, telefonul);
Atenie! Va/Vor fi menionat/menionate persoana/persoanele care asigur sprijinul i/sau
ngrijirea persoanei evaluate.
PERSOANA DE CONTACT N CAZ DE URGEN:
Numele .............................. Prenumele .............................................................................................
Calitatea: so/soie......................; fiu/fiic.................; rud.............., relaia de rudenie...................;
alte persoane ......................................................................................................................................
Locul i data naterii ............................/.........................................., vrsta ........................................,
Adresa ..................................................................................................................................................
Telefon acas ......................... serviciu ......................... fax ..............................................................

C. Reea de prieteni, vecini:

are relaii cu prietenii, vecinii:

da
nu
relaii de ntrajutorare

relaiile sunt: permanente

ocazionale
este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumprturi
activiti de menaj
deplasare n exterior
particip la: activiti ale comunitii
activiti recreative
comunitatea i ofer un anumit suport: da (dac da, specificai): ............................................
nu
D. Evaluarea situaiei economice:
Venit lunar propriu, reprezentat de (nscriei sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul se
traseaz linie):
pensie de invaliditate
pensie asigurri sociale de stat limit de vrst
indemnizaie pentru persoan cu handicap
pensie de urma
alocaie de stat pentru copii
alte venituri
Bunuri mobile i imobile aflate n posesie:
........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
E. Rezultatele evalurii:
Tratamentul i ngrijirea socio-medical se pot realiza la domiciliul persoanei: da
nu
Dac nu, se vor preciza cauzele: .......................................................................................................
Nevoile identificate:
1.............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3..........
4
Oferta local de servicii poate acoperi urmtoarele nevoi identificate:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
CONCLUZII I RECOMANDRI:

................................................................................................................................
....
. . . . ....................................................................................................................................
ntocmit,
Semntura