Programa Nacional de Preveno do Cncer

Falando sobre Cncer do Intestino

Orientaes teis ao Usurio Fatores de Risco e Proteo

2003

Falando sobre Cncer do Intestino

Orientaes teis ao Usurio Fatores de Risco e Proteo

Ministrio da Sade Humberto Costa Secretaria de Ateno Sade Jorge Solla Instituto Nacional de Cncer Jamil Haddad Sociedade Brasileira de Coloproctologia Jayme Vital Santos Souza Angelita Habr-Gama Colgio Brasileiro de Cirurgies Jos Wazen da Rocha Associao Mdica Brasileira Eleuses Vieira de Paiva Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Joaquim Gama-Rodrigues Paulo Roberto Savassi Rocha Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Flvio Quilici Sociedade Brasileira de Cancerologia e Oncologia Clnica Lair Ribeiro Nise Yamaguchi Andr Moraes

Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn Flvio Steinwurz Federao Brasileira de Gastroenterologia Fernando T. M. Cordeiro Tiragem: 20.000 exemplares

FICHA CATALOGRFICA
B823f BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Falando sobre cncer do intestino / Instituto Nacional de Cncer, Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Colgio Brasileiro de Cirurgies, Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn, Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva, Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Sociedade Brasileira de Cancerologia, Sociedade Brasileira de Oncologia Clnica. Rio de Janeiro: INCA, 2003. 36p. : il. Bibliografia ISBN 85-7318-088-9 1. Neoplasias intestinais. 2. Preveno e controle. 3. Diagnstico. 4. Terapia. 5. Programas nacionais de sade. 6. Brasil. I. Ttulo. CDD-616.99434

2003 MINISTRIO DA SADE permitida a reproduo parcial ou total da obra, desde que citada a fonte.

Sumrio
Apresentao .............................................................................. 5 Orientaes teis ao Usurio................................................... 7 Regies Topogrficas do Intestino ............................................ 8 Epidemiologia ............................................................................ 10 Histria Natural ........................................................................ 12 Fatores de Risco e de Proteo .................................................. 14 Rastreamento e Preveno ......................................................... 16 Diagnstico Clnico Laboratorial ............................................ 18 Estadiamento .............................................................................. 20 Bases do Tratamento.................................................................. 22 Sndromes Hereditrias do Intestino ........................................ 24 Doena Inflamatria Intestinal e Cncer ................................. 26 Cncer do nus .......................................................................... 28 Estadiamento e Tratamento do Cncer do nus ..................... 30 Leitura Recomendada ................................................................ 33
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Apresentao
Com o aumento da expectativa de vida do povo brasileiro, as neoplasias vm ganhando cada vez maior importncia no perfil de mortalidade do pas, ocupando o segundo lugar como causa de bito e configurando-se como um problema de sade pblica. Neste contexto, o cncer do clon e reto, doravante chamado nesta publicao de cncer do intestino, encontra-se entre os dez primeiros tipos de cncer mais incidentes no Brasil, tanto no sexo masculino como no feminino. No entanto, muitas dessas mortes poderiam ser evitadas. Ao observarmos a histria natural do cncer do intestino, verificamos que esta propicia condies ideais sua preveno e deteco precoce, uma vez que na maioria das vezes evoluem a partir de leses benignas, os plipos adenomatosos, aps um perodo de 10 a 15 anos. Para enfrentar este problema, o Ministrio da Sade desenvolveu a Poltica Nacional de Preveno e Controle do Cncer, cujo objetivo reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer no Brasil por meio de aes contnuas que levem a conscientizao da populao quanto aos fatores de risco para o cncer, promovam a deteco precoce dos cnceres passveis de rastreamento e propiciem o acesso a um tratamento eqitativo e de qualidade em todo territrio nacional. Esta publicao tem como objetivo a divulgao de conhecimentos e a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer do intestino, visando o seu efetivo controle.

Instituto Nacional de Cncer Sociedade Brasileira de Coloproctologia Colgio Brasileiro de Cirurgies Associao Mdica Brasileira Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva Sociedade Brasileira de Cancerologia e Oncologia Clnica Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn

Orientaes teis ao usurio

Esta publicao foi elaborada para profissionais de sade e rene informaes sobre o cncer do intestino, sua epidemiologia, histria natural, fatores de risco e de proteo, leses precursoras, mtodos diagnsticos, bases para abordagens teraputicas e controle. Trata-se, na verdade, de um instrumento de apoio ao processo de capacitao e atualizao do profissional de sade, que poder utilizar as informaes aqui apresentadas em todas as situaes necessrias sensibilizao de grupos alvo necessrios ao controle do cncer no pas. Este manual foi concebido sob a forma de uma seqncia de textos e imagens, onde o texto referencia a imagem apresentada na pgina contralateral correspondente. Palestrantes, ao usarem este material, tm toda a liberdade para apresent-lo sua prpria maneira, podendo alternar sua seqncia ou acrescentar imagens, alm de suprimir ou condensar suas informaes, de modo a mais bem adapt-las s necessidades do grupo e da instituio aos quais se dirijam. As imagens podem ser usadas sob a forma de diapositivos (slides), transparncias, lbum seriado ou de qualquer outro meio que seja conveniente ao apresentador. Caso o apresentador queira aprofundar-se em determinados aspectos poder consultar a referncia bibliogrfica citada no rodap das pginas, as publicaes recomendadas no final do livrete ou a pgina do INCA na internet (www.inca.gov.br). De forma alguma este manual pretende esgotar o tema, sugerindo-se ao leitor que busque informaes adicionais na extensa bibliografia cientfica disponvel.

Regies Topogrficas do Intestino

flexura heptica

flexura esplnica clon transverso

ceco

intestino delgado sigmide

sigmide

reto

plexo hemorroidrio msculo elevador do nus

canal anal

linha pectinea nus

O trato digestivo inicia-se na boca, compreendendo o esfago, estmago, intestino delgado, intestino grosso e terminando no nus. O intestino delgado, responsvel pela maior parte da digesto e absoro dos alimentos, ocupa o maior volume da cavidade abdominal, sendo preso a um envoltrio chamado mesentrio, por onde passam artrias, veias e vasos linfticos. dividido em trs segmentos sendo que o primeiro, chamado duodeno, fixo. A partir da, torna-se solto, partindo da parte superior esquerda (jejuno) at a parte inferior direita da cavidade abdominal (leo). O leo termina no intestino grosso formando uma estrutura chamada de vlvula ileocecal. A juno ileocecal situa-se na poro inferior lateral direita do abdome. O intestino grosso, cuja principal funo a absoro de gua e eletrlitos, possui cerca de 1,5m de comprimento, apresentando-se fixo na sua quase totalidade e emoldurando o intestino delgado. formado pelo clon, que situado no abdome, e pelo reto e nus, localizados na pelve e perneo. O clon dividido em segmentos segundo suas caractersticas. Sua poro inicial, a mais dilatada, chamada de ceco e onde se encontra o apndice vermiforme. Subindo junto parede abdominal direita, em direo ao fgado, encontra-se o segmento chamado de clon ascendente. Depois o intestino grosso atravessa o abdome at a parede abdominal esquerda, junto ao bao, com o nome de clon transverso. A partir da, desce at a parte inferior esquerda, sendo chamado de clon descendente. As junes entre o clon ascendente e transverso e entre este e o

descendente so chamadas de flexuras heptica e esplnica, respectivamente. Aps o clon descendente, o intestino grosso torna-se solto e em forma de S, recebendo o nome de sigmide. Os ltimos 15 cm do trato digestivo, logo aps o sigmide, so chamados de reto, sendo subdividido em trs partes: o reto superior, mdio e inferior. A poro distal do reto afunilada e conhecida como nus, sendo a linha de transio designada de linha pectnea. envolvido por um sistema muscular esfincteriano que tem como principal funo a continncia de gases e fezes. H necessidade de se dividir o intestino desta maneira para que se possa individualizar cada uma de suas partes com seus conjuntos de artrias, veias e drenagem linftica, e assim, explicar o funcionamento especializado em partes distintas da digesto e absoro de alimentos. Alm disso, as doenas que acometem o intestino podem produzir sintomas diversos de acordo com a sua localizao. O suprimento sangneo do intestino feito atravs de artrias e veias prprias para cada segmento. Desta forma possvel ressecar um desses segmentos sem comprometer a irrigao dos demais. Os vasos linfticos e linfonodos acompanham os sanguneos, sendo responsveis pela proteo contra as doenas que acometem o intestino. No cncer do intestino, a retirada do segmento intestinal onde est o tumor deve ser realizada juntamente com a retirada dos linfonodos que acompanham os seus vasos sanguneos. A sua remoo tem muita importncia no estadiamento e no tratamento da doena, como veremos mais tarde.

FONTES:

CAMPOS FGCM, HABR-GAMA A. Embriologia e anatomia cirrgica do clon. In: Pinotti HW, ed. Tratado de Clnica Cirrgica do Aparelho Digestivo, So Paulo, 1994, Atheneu, volume 2, p. 1059-63.

Epidemiologia
taxa bruta de mortalidade por 100.000 hab.

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Sobrevida em cinco anos de pacientes com cncer do intestino

Estdio I II III IV Todos A.C. Camargo 66,7% 64,5% 38,9% 0,0% 43,9% Erasto Gaertner 57,1% 54,3% 37,7% 0,0%

A incidncia e mortalidade por cncer de intestino tm apresentado, no mundo todo, uma tendncia ao crescimento, em especial em pases desenvolvidos e reas urbanas de pases menos desenvolvidos. No Brasil, com o aumento da expectativa de vida da populao, as neoplasias vm ganhando cada vez mais importncia no perfil de morbidade e mortalidade. Ao se analisar a distribuio proporcional da ocorrncia de casos de cncer na populao brasileira, observa-se que o cncer do Intestino Grosso (clon, reto e nus), assim como em outros pases, encontra-se entre os dez primeiros tipos de cncer mais incidentes. Para o pas como um todo, estimativas realizadas a partir dos dados dos Registros de Cncer de Base Populacional (RCBP) mostram que o nmero de casos novos esperados para o ano 2003, entre homens e mulheres , respectivamente, 9.530 e 10.545, que correspondem a taxas brutas de incidncia de 10,96 por 100.000 homens e 11,73 por 100.000 mulheres. Com relao ao perfil etrio do cncer de intestino, nota-se um aumento acentuado da incidncia a partir dos 40 anos em mulheres e 50 anos em homens. Na anlise da srie histrica dos dados de mortalidade, para o perodo compreendido entre 1979 e 2000, observa-se que cncer de intestino apresentou um crescimento mdio anual de 3,5%. As

taxas brutas de mortalidade passaram de 2,44 para 4,12 por 100.000 homens e de 2,80 para 4,29 por 100.000 mulheres, o que representou um aumento de 69 e 66%, respectivamente. No que diz respeito ao estadiamento clnico, dados recentemente publicados pelos Registros Hospitalares de Cncer mostram que at 80% dos pacientes encontram-se em estdios avanados da doena no momento do diagnstico (estdios III e IV). A srie histrica do Hospital do Cncer do Instituto Nacional de Cncer mostra que, dos 2.621 pacientes com cncer de intestino matriculados entre 1983 e 1999, 80,9% encontrava-se em estdios avanados. Destes, 30% apresentou doena em progresso aps o primeiro tratamento; e cerca de 15% foi a bito dentro primeiro ano de diagnstico. Estudos de sobrevida baseados nos Registros de Cncer do Hospital A.C. Camargo, em So Paulo (1980-1987) e do Hospital Erasto Gaertner, em Curitiba (1990-1992), mostraram que, a exemplo do observado em outros pases, quanto mais avanado o estadio da doena no momento do diagnstico, menor a chance de sobrevivncia decorridos cinco anos. Assim, conforme apresentado na tabela ao lado, menos de 40% dos pacientes encontravam-se vivos ao final de cinco anos de seguimento, enquanto nenhum paciente em estadio IV estava vivo aps esse tempo.

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FONTES:

MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGIA. Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM). Disponvel em:<http://www.datasus.gov.br>. MINISTRIO DA SADE. INSTITUTO NACIONAL DE CNCER. HOSPITAL DO CNCER I. Registro Hospitalar de Cncer. FUNDAO ANTONIO PRUDENTE. HOSPITAL A. C. CAMARGO. CENTRO DE PESQUISAS (Brasil). Registro hospitalar de cncer: estatstica de 1994; Rio de Janeiro: Pro Onco; 1997. COELHO FRG, KOWALSKI LP, FRANCO ELF, CONTESINE H, ZEFERINO LC. Anlise de sobrevida de uma amostra de 2 mil casos de cncer tratados no Hospital A. C. Camargo de 1980 a 1987. Acta Oncol Bras 1993;13(1/3):8-16.

Histria Natural

Seqncia adenoma-cncer

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especficas no cido desoxirribonuclico (ADN) nuclear das clulas do epitlio intestinal, produzindo mutaes, fraturas cromossmicas e outras alteraes do material gentico. As alteraes celulares que resultam da exposio da mucosa intestinal aos agentes cancergenos inicialmente se manifestam por leses inflamatrias inespecficas. Se esta agresso intensa e prolongada, levar ao desenvolvimento de displasias. Estas podem evoluir desde um grau leve at intenso e, finalmente, para o carcinoma in situ. A grande maioria, seno todos os cnceres do intestino grosso, provm de displasia epitelial acentuada, acrescida de alteraes na diferenciao, crescimento e proliferao celular, que determinam a formao do adenoma (plipo adenomatoso) e, subseqentemente, do adenocarcinoma. A leso morfolgica mais precoce no adenocarcinoma uma cripta longa e dilatada, chamada cripta aberrante. A seqncia adenoma-cncer representa a contrapartida morfolgica da carcinognese por mltiplos passos dirigidas por alteraes genticas. O adenoma ou plipo adenomatoso tem papel fundamental no desenvolvimento do cncer, sendo reconhecida como sua nica leso precursora.

Plipo pediculado visto colonoscopia

O intestino grosso a sede mais freqente de neoplasias primrias no corpo humano. Estas podem ter carter benigno, os adenomas ou maligno, os carcinomas (adenocarcinomas). Os adenocarcinomas representam a quase totalidade dos cnceres colorretais. H mltiplos fatores envolvidos no seu aparecimento, entre eles os fatores genticos (hereditrios ou adquiridos). Acredita-se que agentes cancergenos (fsicos, qumicos e biolgicos), principalmente ambientais e dietticos, provoquem mutaes genticas

Papel do Plipo e Seqncia Plipo (adenoma)-cncer

O plipo um crescimento anormal dentro do intestino que se projeta em sua luz (interior do intestino). Os plipos que continuam acumulando novas clulas e crescendo so denominados neoplsicos. Quando de origem epitelial, so chamados de adenomas. Inicialmente muito pequenos (alguns milmetros), podem crescer e atingir vrios centmetros. So classificados como polipides (elevados na superfcie epitelial), planos, pediculados ou ssseis. Os fatores implicados no seu aparecimento e crescimento so os mesmos que os do cncer. A maioria cresce lentamente, mantendo-se benignos por longos perodos de tempo antes de se transformarem em cncer. Estima-se que este perodo de transformao seja de 10 anos. Portanto, quando um plipo ressecado isto significa que um cncer em potencial foi prevenido. Representam evidncias indiretas, clnicas e epidemiolgicas da associao adenoma-cncer: a prevalncia de carcinomas do intestino grosso segue a distribuio geogrfica dos adenomas; os cnceres ocorrem em faixa etria superior em aproximadamente cinco anos da ocorrncia dos adenomas; cerca de um tero dos espcimes cirrgicos de cncer do intestino incluem um ou mais plipos adenomatosos (freqncia cerca de seis vezes superior observada em gruposcontrole sem cncer); focos residuais de adenoma so, no rara-

mente, encontrados em espcimes de cncer do intestino; o aumento do grau de displasia nos adenomas proporcional ao seu crescimento e h coincidncia na distribuio topogrfica entre adenomas e o cncer do intestino. A mais forte evidncia indireta de que os plipos adenomatosos originam cncer provm do estudo do National Polyp Study (NPS), conduzido nos Estados Unidos. Nesse estudo, 1418 pacientes foram submetidos a colonoscopia e tiveram todos os plipos encontrados removidos. Aps seguimento de seis anos, observouse uma reduo de 76 e 90% na incidncia de cncer do intestino em relao a trs populaes de referncia. Quanto ao potencial maligno de plipos adenomatosos, foi demonstrado no NPS que o risco de cncer aumenta para um adenoma com o seu tamanho e quando sua histologia do tipo vilosa. A transformao maligna de um plipo maior que 1 cm ocorreu em perodo mdio de 5,5 anos e de plipos menores, em cerca de 10 anos, demonstrando a designada seqncia adenoma-cncer. Estes cnceres foram detectados por colonoscopia e no pela presena dos sintomas, o que demonstra, de acordo com este estudo, a longa evoluo natural do cncer originado de um adenoma. Discute-se se, em certo nmero de casos, o cncer do intestino pode se desenvolver sem passar pela seqncia adenoma-cncer, isto , o chamado cncer de novo. Nas doenas inflamatrias crnicas intestinais provvel que focos pequenos e planos de displasia epitelial possam desencadear a via histogentica, semelhana do que ocorre para o cncer gstrico e do esfago.

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FONTES:

ADACHI M, RYAN P, COLLOPY B, et al: Adenoma-carcinoma sequence of the large bowel. Aust N Z J Surg 61:409-14, 1991. WINAWER,SJ: Natural History of Colorectal Cancer. Am J Med. 106(1A):3S-6S, 1999.

Fatores de Risco e de Proteo

Estima-se que, em at 75% dos casos, o cncer de intestino possa ser classificado como espordico, isto , de carter no familiar e resultante da ao cumulativa de agentes carcingenos mais ou menos conhecidos sobre a mucosa intestinal. Entre os fatores relacionados ao seu desenvolvimento, encontram-se, principalmente, a idade (sendo a maioria dos casos diagnosticada aps os 60 anos) e dietas pobres em frutas, verduras e legumes e ricas em gordura animal (o que pode ser responsvel por 66 a 75% dos casos de cncer de clon e reto. Alm destes, indivduos com histria de parentes de primeiro grau com adenomas diagnosticados antes dos 60 anos de idade; histria pessoal pregressa de adenomas ou cncer de mama, ovrio ou endomtrio; e portadores de colite ulcerativa crnica ou Doena de Crohn tambm apresentam risco aumentado de desenvolverem cncer do intestino. Cerca de 7% dos casos deste cncer esto associados a algumas condies hereditrias, como a polipose adenomatosa familiar (FAP, do ingls: Familial adenomatous polyposis) e o cncer colorretal hereditrio sem polipose (HNCCP, do ingls: Hereditary non-polyposis colorectal cancer). O baixo nvel de atividade fsica um dos fatores mais reconhecidos como associado ao incremento no risco de desenvolvimento do cncer do intestino. Sua prtica regular pode diminuir o risco de doena em at 50%. O mecanismo responsvel por este efeito parece estar relacionado diminuio do tempo de trnsito intestinal, minimizando assim o contato de carcingenos com as clulas do intestino. Algumas hipteses sustentam ainda que a atividade fsica poderia alterar os nveis de prostaglandinas, melhorar o sistema imunolgico e modificar o metabolismo dos cidos biliares. No tocante dieta, a gordura animal tem sido apontada como uma das grandes vils. Existem evidncias considerveis de que um alto consu-

Fatores de risco
Idade superior a 60 anos Parentes de primeiro grau com cncer do intestino Sndromes genticas (PAF e HNPCC) Doena inflamatria crnica do intestino (colite ulcerativa ou doena de Crohn) Consumo excessivo de bebidas alcolicas e gordura animal

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Tabagismo Obesidade

Fatores de proteo
Legumes, verduras e frutas Carotenides e fibras Atividade fsica

mo de carnes vermelhas pode aumentar o risco de desenvolvimento do cncer de intestino. Vrios mecanismos tm sido propostos para explicar essa associao, como a presena de cidos graxos especficos contidos nesses alimentos e a de substncias formadas durante o preparo das carnes em altas temperaturas como as aminas e os hidrocarbonetos aromticos. Outros estudos, por sua vez, tm proposto que altas concentraes de ferro na carne vermelha poderiam ser a causa do maior risco para o desenvolvimento deste cncer, uma vez que este mineral est envolvido na sntese de radicais hidroxila, que podem causar danos s clulas do intestino. Ao contrrio, o alto consumo de frutas, verduras e fibras pode ter um papel protetor no desenvolvimento do cncer de intestino. Esse efeito pode ser justificado pelo alto teor de nutrientes e outras substncias que podem inibir a formao de carcingenos, agir como substratos para a produo de anticarcingenos, reduzir a capacidade de proliferao de clulas e agir como antioxidantes. O alto consumo desses alimentos pode ainda aumentar o bolo fecal e diminuir o tempo de trnsito intestinal e assim, minimizar o contato entre a mucosa e substncias potencialmente carcinognicas. Uma srie de micro-nutrientes parece estar associada a um efeito inibitrio no desenvolvimento do cncer do intestino. Entre eles esto os fenis, selnio, clcio, vitaminas A, C e E, e carotenos. Estas substncias esto presentes em pequenas quantidades na gua, cereais, frutas e

vegetais. O clcio , talvez, o mais importante entre estes, uma vez que ajuda a diminuir o efeito das gorduras sobre as clulas intestinais. O consumo de alimentos e multivitamnicos que contm folato pode contribuir para reduzir o risco de cncer de intestino, uma vez que a sua deficincia pode levar a anormalidades na sntese ou reparo do DNA. Estudos mostram que o risco no desenvolvimento do cncer do intestino pode ser duas vezes maior em indivduos que consomem bebidas alcolicas em excesso. A exposio ao cigarro tambm pode aumentar o risco de desenvolver a doena, principalmente em caso de consumo por longos perodos de tempo. A obesidade tambm parece aumentar o risco de desenvolvimento de plipos adenomatosos e a progresso dos mesmos para malignidade. O acmulo de grande quantidade de gordura abdominal parece estar associado mais fortemente a esse risco. sugerido que a insulina e outros fatores relacionados ao crescimento sejam responsveis pela influncia positiva da obesidade no risco de cncer de intestino. Finalmente, importante reconhecer que medidas dietticas e comportamentais podem ter influncia direta na diminuio do risco para o desenvolvimento do cncer colorretal. A adoo de hbitos saudveis de vida, evitando o cigarro e o lcool, pode causar grande impacto na reduo da incidncia desta doena com benefcios pessoais, sociais e econmicos.

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FONTES:

COLDITZ, G. et al. Harvard Report on Cancer Prevention. Volume 1. Causes of Human Cancer. Cancer Causes Control 7:1-59 1996. FUCHS, C. et al. A prospective history and the risk of colorectal cancer. N. Engl. J. Med. 331: 1669-1674. 1994. WORLD CANCER RESEARCH FUND/AMERICAN INSTITUTE FOR CANCER RESEARCH. Food, nutrition and the prevention of cancer: a global perspective. Washington, DC, American Institute for Cancer Reserach, 1997.

Rastreamento e Preveno
Populao 50 anos Unidade Primria

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Negativa

Positiva

Repetir aps um ano

Exame proctolgico

A alta incidncia do cncer do intestino e a diferena nos resultados do tratamento de acordo com o estdio da doena justificam os esforos de diagnstico precoce e de seu rastreamento em populao considerada de risco para a doena. Por rastreamento entende-se a aplicao de provas simples e de fcil execuo na populao, com o objetivo de selecionar indivduos, que embora assintomticos, devem submeter-se a mtodos diagnstico mais especficos e de maior complexidade para a deteco de adenomas e de cncer em fase inicial. O objetivo do rastreamento no diagnosticar mais plipos ou mais leses planas, mas sim, diminuir a incidncia e mortalidade por cncer do intestino na populao alvo do rastreamento em relao a uma populao-controle no rastreada. A histria natural do cncer do intestino propicia condies ideais sua deteco precoce, uma vez que a maioria deles evolui a partir de leses benignas, os plipos adenomatosos, por um perodo de 10 a 15 anos, existindo, portanto, um perodo pr-clnico detectvel bastante longo. Alm disso, a deteco precoce do cncer do intestino apresenta a peculiaridade de possibilitar tanto a preveno da ocorrncia do cncer, ao possibilitar a identificao e retirada dos plipos intestinais, quanto a deteco do cncer em estdios iniciais, que, adequadamente tratados, podem elevar a taxa de sobrevida em cinco anos a 90%. Como resultado de avaliaes epidemiolgicas e de gentica molecular, o rastreamento para cncer do intestino realizado de acordo com a estimativa de risco para a neoplasia de cada populao: baixo risco indivduos com idade superior a 50 anos e sem outros fatores de risco; risco moderado pacientes com histria familiar de cncer do intestino em um ou mais parentes de primeiro grau, histria pessoal de plipo maior do que um centme-

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Unidade Secundria

Negativo

Positivo

Colonoscopia

Orientao do especialista

Positiva

Negativa

com bipsia

sem bipsia

Exame anatomopatolgico

Positivo para cncer

Negativo para cncer

Tratamento

Unidade Terciria

tro ou mltiplos plipos de qualquer tamanho e os indivduos com antecedente pessoal de cncer do intestino tratado com inteno curativa; alto risco indivduos com histria familiar de FAP ou HNPCC, ou com diagnstico de doena inflamatria intestinal na forma da pancolite ou colite esquerda. O protocolo de rastreamento para o cncer do intestino mais utilizado para populao de risco baixo e moderado a realizao anual da pesquisa de sangue oculto nas fezes, seguida pela colonoscopia ou retossigmoidoscopia nos indivduos com resultado positivo. As evidncias cientficas at o momento apontam para o incio do rastreamento para o cncer do intestino com pesquisa de sangue oculto nas fezes a partir dos 50 anos de idade.

de guiaco contendo a amostra de fezes, aps colocao do reagente. A mudana de cor resultante da oxidao do guiaco. A pesquisa de sangue oculto nas fezes confivel para a deteco de sangramento e no para diagnstico de cncer gastrointestinal. Resultados falso-positivos podem ocorrer por perdas sanguneas at o momento consideradas fisiolgicas ou decorrente de leses no neoplsicas, como angiodisplasias, doena diverticular do clon, hemorridas ou processos inflamatrios. Resultados falso-negativos tambm podem ocorrer e esto relacionados ao carter intermitente do sangramento das neoplasias. Nos tumores do reto, a ocorrncia de falsos negativos mais alta, por ser menor o sangramento e de ser mais curto o tempo de permanncia das fezes nesta localizao. Por essa razo, importante a associao do toque retal e da retossigmoidoscopia pesquisa do sangue oculto, para aumentar a porcentagem de diagnsticos positivos no diagnstico do cncer do intestino.

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Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes

A prova do sangue oculto nas fezes pode ser realizada por vrios mtodos sendo o mtodo de colheita das fezes em papel impregnado com guiaco um dos mais utilizados e testado em diferentes ensaios clnicos. Os doentes recebem o envelope e as instrues para a colheita de fezes. indispensvel a restrio do consumo de carnes na dieta, sendo aconselhvel estimular a ingesto de alimentos ricos em resduos por trs dias antes do incio da colheita de fezes e durante a colheita. O resultado da prova considerado positivo quando h aparecimento de colorao azul no papel de filtro impregnado com resina

Colonoscopia
O exame colonoscpico reservado a pacientes com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva (e a origem do sangramento no foi detectada pelo toque retal ou retossigmoidoscopia) e para populao de risco moderado ou alto de desenvolvimento para cncer do intestino. A colonoscopia permite examinar todo o clon em mais de 90% dos pacientes, alm de possibilitar a realizao do diagnstico e do tratamento (polipectomia) em uma nica sesso.

FONTE:

AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL ASSOCIATION. Colorectal cancer screening and surveillance: Clinical guidelines and rationale Update based on new evidence. Gastroenterolgy 2003;124:544-560. U.S. PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE. Screening for colorectal cancer: recommendation and rationale. Annals Internal Medicine 2002;137:129-131.

Diagnstico Clnico Laboratorial

O cncer do intestino pode evoluir de forma significativa sem o surgimento de sintomas ou com sintomas pouco especficos ou perceptveis aos doentes ou profissionais de sade. O diagnstico precoce um dos passos essenciais para a busca da cura. Alguns dos fatores responsveis pelo enorme retardo no diagnstico do cncer do intestino e do reto so: a falta de orientao da populao para importncia do exame proctolgico, as deficincias dos sistemas de sade e o excesso de pudor, ou at preconceito, dos pacientes com relao aos exames utilizados na investigao de doenas do intestino grosso. As etapas fundamentais do diagnstico so: anamnese, exame fsico, exame coloproctologico e biopsia. A anamnese (histria clnica) tem papel fundamental. Permite ao mdico responsvel direcionar seu raciocnio e levantar suspeitas de possveis grupos de risco para tal doena. Devem ser bem investigados pacientes com idade superior a 50 anos, com maus hbitos alimentares, sedentrios e com queixas inespecficas, como perda ponderal, alteraes do hbito intestinal, anemia e fraqueza. Sintomas como fraqueza decorrente de anemia, diarria ou constipao costumam ser decorrentes de tumores de clon direito, enquanto sangramento vivo, tenesmo e mucorria so mais comuns em tumores de clon esquerdo e reto. O sangramento retal vivo, acompanhado ou no de tenesmo (puxo vontade de ir ao banheiro e sentir que no houve eliminao completa das fezes), perda de muco, sugestivo de cncer do reto. O diagnstico diferencial com hemorrides, fissura anal ou retites inflamatrias, importante. Faz parte tambm da anamnese o interrogatrio sobre antecedentes pessoais e familiares, se h referncias ou no de cncer, plipos ou doenas inflamatrias intestinais. Neste contexto, torna-se importante a deteco das Sndromes da Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) e Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose (HNPCC). Aps realizao de minuciosa anamnese, segue-se exame fsico geral e coloproctolgico. O

Fibrocolonoscpio

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Retossigmoidoscpio rgido

Tumor de clon direito visto por videocolonoscopia

Tumor de clon direito Clister opaco

exame proctolgico inclui basicamente a inspeo do nus e regio anorretoperineal, toque retal e a retossigmoidoscopia, com realizao de bipsia ou no. No tumor de nus pode ser identificada uma leso ulcerada ou uma tumorao, sendo, portanto, o exame fsico fundamental para o diagnstico. O toque retal exame de extrema importncia, pois permite detectar 50% dos tumores situados no reto e canal anal. A retossigmoidoscopia um exame que pode ser realizado ambulatorialmente. Costuma ser indolor, no necessita sedao e exige apenas a limpeza do canal retal. Pode ser realizada em posio genupeitoral (posio de Simm). Permite o estudo das caractersticas da mucosa do reto e do sigmide, como colorao, presena de edema e de leses, assim como a colheita de secrees como sangue e muco para exames, alm de bipsias de leses suspeitas. O aparelho pode ser de fibra rgida, mais curto (25 cm) ou flexvel, mais longo (60 cm). O enema opaco ou clister opaco foi, durante muitos anos, o exame padro ouro para investigao de doenas do intestino grosso. Atualmente tem seu uso restrito a um nmero menor e mais especfico de casos, mas, realizado junto com a colonoscopia, ainda guarda valiosa importncia em alguns casos. A colonoscopia, cujo incio data de 1970, revolucionou a propedutica do intestino grosso e tornou-se, em pouco tempo, o exame com maior sensibilidade e especificidade para deteco de leses inflamatrias, neoplsicas e outras. Classicamente, sua principal indicao a de complementar achados radiolgicos duvidosos e permitir realizao de bipsias em leses no alcanadas pela retossigmoidoscopia. Entretanto, atualmente indicada na presena de sintomas, bem como no seguimento de exames de rastreamento positivos. O exame costuma durar em
FONTE:

mdia 15- 30 minutos e pode ser feito em regime ambulatorial. Exige para sua realizao adequado preparo mecnico intestinal, isto , esvaziamento do contedo intestinal feito antes do exame, e sedao moderada. Quando a colonoscopia indicada para casos de hemorragia digestiva baixa macia, o procedimento realizado com o paciente internado, de modo que a limpeza colnica seja realizada assim que haja estabilidade hemodinmica. A sofisticao da aparelhagem de vdeo-colonoscopia, a magnificao de imagens, o crescimento de procedimentos teraputicos realizados simultaneamente exigem profissionais cada vez mais especializados e competentes. A bipsia a retirada de um pequeno fragmento do tecido que se deseja determinar a natureza, com posterior anlise minuciosa por patologista. O procedimento costuma causar desconforto mnimo e pode ser realizado durante a retossigmoidoscopia (rgida ou flexvel) ou a colonoscopia. A colonoscopia virtual um mtodo de utilizao mais recente, que tem a vantagem de ser mais rpido e no requerer sedao, mas seus resultados ainda no foram suficientemente comprovados. A ultrassonografia, a tomografia computadorizada e a ressonncia magntica so exames cuja utilidade se volta mais para estudo do estdio da doena, ou seja , do seu grau de evoluo. A dosagem srica de marcadores tumorais como o antgeno carcino-embriognico (CEA), tem valor principalmente no controle ps-operatrio da doena e no para o diagnstico do cncer colorretal, devido sua baixa sensibilidade e especificidade. Sua elevao pode indicar a presena de recidiva da doena durante o perodo de seguimento.

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ARAUJO SEA, HABR-GAMA A. Tumores colorretais. Diagnstico e tratamento. 5:35-41, 2000.

Estadiamento
TNM Tumor Primrio (T)
(TX) Tumor primrio inacessvel

Linfonodos Regionais (N)

(NX) Linfonodos regionais inacessveis

Metstases Distncia (M)

(MX) Presena de metstases distncia no pode ser observada (TO) Sem evidncia do tumor primrio (NO) Sem evidncia de linfonodos regionais (M0) Sem metstases distncia (Tis) Carcinoma in situ intraepitelial ou invaso da lmina prpria (T1) Tumor invadindo submucosa (N1) Metstases em um at trs linfonodos (M1) Metstases distncia periclicos ou perirretais (T2) Tumor invadindo a muscular (N2) Metstases em quatro ou mais prpria linfonodos periclicos ou perirretais (T3) Tumor invadindo atravs da (N3) Metstases em Qualquer linfonodo muscular prpria at subserosa ou ao longo da cadeia vascular principal nos tecidos periclicos no e/ou metstase no linfonodo apical peritonizados ou perirretais desta cadeia (T4) Tumor invadindo diretamente outros rgos ou estruturas e/ou perfurando vsceras peritoneais

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AJCC/UICC STAGE
Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio III

Tumor Primrio
Tis T1 T2 T3 T4 Qualquer T Qualquer T Qualquer T Qualquer T

Linfonodos Regionais
N0 N0 N0 N0 N0 N1 N2 N3 Qualquer N

Metstases Distncia
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Dukes

Astler Coller
A B1 B2 B3 C1 C2 C3 D

Estdio IV

A A B B C C C C

O prognstico do cncer do intestino est claramente relacionado ao grau de infiltrao tumoral na parede intestinal (categoria T), presena ou ausncia de envolvimento linfonodal (categoria N), e presena ou ausncia de doena metasttica (categoria M), ou seja, ao seu estadiamento clnico (pr-operatrio) e anatomopatolgico (ps-operatrio). Estadiamento o sistema usado para classificar o cncer de acordo com regras estabelecidas e aceitas universalmente. Estas regras so importantes para cirurgies, patologistas, radioterapeutas, oncologistas clnicos e gastroenterologistas, porque permitem que todos usem a mesma linguagem e se entendam

uns com os outros. O objetivo do estadiamento tornar possvel a previso da evoluo e prognstico de cada tumor em cada paciente, o que tem influncia decisiva na adequao do tratamento para cada caso em particular. Para o cncer do intestino, o estadiamento determinado pela avaliao da extenso de sua penetrao na espessura da parede intestinal, pela presena ou ausncia de tumor nos linfonodos (metstases linfticas) que habitualmente fazem parte da estrutura anatmica do rgo, ou pela propagao do tumor para outros rgos (metstases), das quais os mais freqentes so fgado, pulmo e ossos.

O estadiamento definitivo envolve informaes obtidas pelos resultados dos testes laboratoriais e radiolgicos pr-operatrios, pelo patologista, atravs do exame histolgico da pea cirrgica retirada, e completado pela avaliao intra-operatria do cirurgio. No pr-operatrio a mensurao do antgeno carcino-embrionrio (CEA) tem importncia prognstica e serve como parmetro para acompanhamento ps-operatrio. A investigao de eventuais metstases intraabdominais e plvicas deve ser feita por meio de exame ultrassonogrfico (US) ou por tomografia computadorizada (TC). J a investigao de metstases pulmonares deve ser efetuada por meio de exame radiolgico simples de trax. A Tomografia Computadorizada (TC) pode ser solicitada a critrio clnico. Como a extenso da resseco colnica est associada presena de outras eventuais leses, o exame colonoscpico faz tambm parte da pesquisa de eventuais leses sincrnicas. A infiltrao e extenso do tumor de reto devem ser avaliadas pelo toque retal e, quando possvel, pela ultra-sonografia endorretal, principalmente para leses pequenas, com possibilidade de tratamento local. No intra-operatrio, a ampla inspeo da cavidade abdominal, por via aberta ou laparoscpica, com bipsias das eventuais leses suspeitas , sem dvida, uma medida recomendvel para direcionamento do tratamento adjuvante. A ultra-sonografia intra-operatria, quando disponvel, est indicada para avaliar a presena de eventuais metstases hepticas no diagnosticadas por outros mtodos diagnsticos. A avaliao da agressividade tumoral e de sua invasibilidade feita pelo exame anatomopatolgico do material ressecado na cirurgia. Vrias

classificaes foram propostas, sendo mais usada a originalmente descrita por Dukes e posteriormente modificada por Astler-Coller. Atualmente a classificao proposta pela Unio Internacional de Combate ao Cncer foi recomendada para uso geral, que assim descrita: T traduz a extenso do tumor primrio, seu grau de penetrao na parede intestinal: (Tx) - Tumor primrio inacessvel; (T0) sem evidncia de tumor primrio (T1) - Tumor invadindo submucosa; (T2) Tumor invadindo muscular prpria (T3) - Tumor invadindo at subserosa ou tecidos periclicos ou perirretais (T4) - Tumor invadindo diretamente outros rgos ou estruturas e/ou invadindo vsceras peritoniais N traduz a presena ou ausncia e extenso das metstases linfonodais: (Nx) - Linfonodos regionais inacessveis; (N0) sem evidncia de linfonodos regionais (N1) - Metstase em at trs linfonodos periclicos ou perirretais (N2) - Metstase em quatro ou mais linfonodos periclicos ou perirretais (N3) - Metstase em qualquer linfonodo ao longo da cadeia vascular e/ou no linfonodo apical desta cadeia M traduz a presena ou ausncia de metstases a outros rgos: (Mx) - Presena de metstases distncia no pode ser observada (M0) - Sem metstases distncia; (M1) - Metstases distncia De acordo com a classificao TNM obtmse a classificao dos estdios de 0 a IV.

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FONTE:

AMERICAN JOINT COMMITTEE ON CANCER. Manual for staging cancer. Philadelphia, J.B. Lippincott, 1983.

Bases do Tratamento
CIRURGIA QUIMIOTERAPIA

RADIOTERAPIA

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O tratamento depende principalmente do tamanho, localizao e extenso do tumor e da sade geral do paciente. Os pacientes so freqentemente tratados por uma equipe de especialistas, que poder ser formada por um gastroenterologista, um cirurgio, um oncologista clnico e um oncologista radioterapeuta. Variados tipos de tratamentos so utilizados sendo que algumas vezes h a combinao de uma ou mais formas de tratamento. A cirurgia consiste na retirada do tumor juntamente com parte do clon ou reto e os linfonodos adjacentes. Os melhores resultados quanto s possibilidades de cura esto relacionados a cuidados tcnicos de radicalidade, dentre os quais, extenso da resseco quanto remoo de linfonodos, ligaduras vasculares e margens cirrgicas, resseco completa em monobloco de rgos ou estruturas vizinhas leso aderidas ao tumor. Na maioria dos casos, possvel interligar novamente as pores sadias do clon ou do reto. Em tumores da poro baixa do reto muitas vezes necessria a realizao de uma colostomia temporria ou permanente. Colostomia um procedimento cirrgico de exteriorizao do clon na parede abdominal (estoma) fornecendo assim um novo trajeto para a sada do material fecal (isto , um nus artificial). Aps a realizao de uma colostomia, o paciente utiliza uma bolsa especial para a coleta do material fecal. Alguns

Pea cirrgica do doente operado de cncer do reto

O cncer do intestino uma doena tratvel e freqentemente curvel, sendo a cirurgia o seu tratamento primrio.A recidiva locorregional o principal problema aps tratamento cirrgico do cncer retal e, comumente, determina a morte. J no cncer colnico, o principal problema pscirrgico a metstase sistmica.

pacientes necessitam de uma colostomia temporria para permitir a cicatrizao da anastomose aps a realizao da cirurgia. Na atualidade, cerca de 10% a 20% dos pacientes com cncer do reto necessitam de colostomia permanente. Um tratamento cirrgico considerado curativo quando promove a remoo completa do tumor primrio, rgos e estruturas localmente comprometidas e de metstases identificadas, observados os preceitos tcnicos oncolgicos. considerado paliativo quando tem por finalidade aliviar ou reduzir os sintomas em pacientes que no tenham condies de cura por resseco (metstases irressecveis distncia ou localmente disseminadas e invaso de estruturas vitais). Quimioterapia (QT) o uso de drogas anticncer para destruir as clulas tumorais. A quimioterapia pode ser administrada para destruir qualquer clula cancerosa que possa ter permanecido no organismo aps a operao, para controlar o crescimento tumoral ou para aliviar os sintomas ocasionados pela doena. A quimioterapia uma terapia sistmica, o que significa que as drogas entram na circulao sangnea e percorrem todo o organismo. A maioria das drogas anticncer administrada por injeo direta na veia ou atravs de um cateter (porth-a-cath ou intra-cath). Mais recentemente, algumas drogas anticncer tm sido administradas oralmente sob forma de comprimidos. Terapia por radiao ou radioterapia (RT), envolve o uso de raios-X de alta energia para destruir as clulas cancerosas. A radioterapia tem ao local, atingindo as clulas cancerosas localizadas apenas nas regies que esto sendo tratadas. Tanto a radioterapia como a quimioterapia podem ser usadas antes da operao (terapia neoadjuvante) para reduo da massa tumoral e assim facilitar a retirada cirrgica do tumor, ou aps a cirurgia (terapia adjuvante), para destruir clulas cancerosas que tenham permanecido na rea tratada. A radioterapia tambm utilizada para o alvio de sintomas. A radiao pode ser

feita atravs de uma mquina externa (radiao externa) ou de um implante (um pequeno dispositivo composto por material radioativo) colocado diretamente no interior ou prximo ao tumor (radiao interna). Alguns pacientes so submetidos a ambos os tipos de terapia por radiao. Pacientes em estdio III apresentam indicao de tratamento adjuvante com quimioterapia a base de 5 Fluorouracil (5-FU). Para pacientes em estdio II, o tratamento quimioterpico ainda controverso, porm estudos indicam uma reduo do risco de recidiva com uma vantagem de 2% em sobrevida livre em 5 anos para os pacientes tratados com terapia adjuvante com 5-FU quando comparados com grupos controle sem tratamento. O tratamento para pacientes com estdio IV baseado em quimioterapia com objetivo paliativo. considerado padro o uso do 5-FU combinado ou no com leucovorin, demonstrando-se aumentos variveis de sobrevida. O emprego da radioterapia ainda no rotineiro para o cncer do clon, devido dificuldade em se estabelecer o volume de tratamento adequado. O reto, por sua localizao, na maior parte, abaixo da reflexo peritoneal tem no comportamento locorregional um importante indicador para radioterapia. Igualmente, as complexas redes de drenagem venosa e linftica propiciam disseminao sistmica nos tumores transmurais justificando o emprego da quimioterapia. Cada vez mais a teraputica multidisciplinar utilizada, com tendncia s operaes mais conservadoras. O cuidado no acompanhamento aps o tratamento do cncer colorretal importante para assegurar que as alteraes de sade sejam relatadas e para o diagnstico precoce e tratamento adequado de recidivas ou novos tumores. As avaliaes podero incluir, alm do exame fsico: colonoscopia, raio-X de trax, testes laboratoriais e exames radiolgicos como ultra-sonografia e tomografia. O suporte emocional extremamente importante para promover melhor qualidade de vida dos doentes.

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Sndromes Hereditrias do Intestino

Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
A FAP responsvel por 1% dos casos de cncer do intestino e caracteriza-se pela presena de mais de 100 plipos adenomatosos no intestino grosso, e uma doena hereditria autossmica dominante, com penetrncia prxima a 100%. transmitida sem preferncia por sexo, e cada filho de um casal com um dos pais com a doena tem 50% de possibilidade de ter a doena. causada por alteraes (delees, inseres ou mutaes) no gene supressor de tumor APC (do ingls: Adenomatous Polyposis Coli), localizado no cromossomo 5. As alteraes levam produo de uma protena APC truncada, que interfere no mecanismo de transformao celular. Os plipos podem aparecer na puberdade e causar sintomas entre a terceira e quarta dcadas de vida. A transformao maligna ocorre em mdia a partir dos 35 anos de idade. As principais manifestaes clnicas extracolnicas associadas doena so: plipos no trato gastrointestinal, osteomas de mandbula, leses pigmentadas de retina, cistos sebceos ou epidrmicos, tumores desmides. O tratamento operatrio indicado no incio da terceira dcada de vida e deve ser diferenciado de acordo com o tipo de polipose. Quando h muitos plipos no reto, recomenda-se a retirada total do reto e do clon, mantendo-se o sistema esfincteriano, proctocolectomia total com confeco de bolsa ileal e anastomose ileoanal por duplo grampeamento no topo do canal anal, com preservao da inervao plvica. A mucosectomia do canal anal indicada nos casos em que o canal anal encontra-se carpetado de plipos e, neste caso, a anastomose ileoanal transanal realizada manualmente. Se houver poucos plipos no reto, pode-se realizar colectomia total com anastomose ileorretal, e seguimento rigoroso para avaliao do reto remanescente.

Edema opaco: polipose familiar

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Critrios de Bethesda para o diagnstico do HNPCC
Indivduos com cncer com os critrios de Amsterdam Indivduos com dois tumores relacionados ao HNPCC, incluindo o cncer do intestino sincrnico e metacrnico, ou tumores extra-colnicos (endomtrio, ovrio, estmago, trato hepatobiliar, intestino delgado, ureter/ pelve renal). Indivduos portadores de cncer colorretal com um parente em primeiro grau com cncer colorretal e/ou tumores extra-colnicos relacionados ao HNPCC e/ ou adenomas colorretais, quando um dos tumores for diagnosticado antes dos 45 anos e os adenomas antes dos 40 anos. Indivduos com cncer colorretal ou adenocarcinoma do endomtrio diagnosticado antes dos 45 anos. Indivduos com cncer no clon direito com padro histolgico indiferenciado diagnosticado antes dos 45 anos. Indivduos com cncer colorretal com padro histolgico em anel de sinete diagnosticado antes dos 45 anos. Indivduos com adenomas colorretais diagnosticados antes dos 40 anos.

Se houver transformao maligna dos plipos, a operao deve ser realizada seguindo os critrios clssicos da cirurgia oncolgica. importante o seguimento destes doentes no sentido de diagnosticar no s os tumores extracolnicos (tumores desmides) como tambm os plipos retais. Recomenda-se tambm a excluso de plipos gstricos e duodenais.

Amsterdam II inclui no diagnstico clnico da sndrome os seguintes tumores extracolnicos: pelve renal e ureter, intestino delgado e endomtrio. Bethesda tem o objetivo de selecionar pacientes suspeitos de HNPCC e candidatos pesquisa de instabilidade de microssatlites (MSI) que ocorre em 85-95% dos casos (teste de rastreamento). Quando o teste positivo est indicado o seqenciamento do ADN para pesquisa de mutao nos genes hMLH1 e hMSH2 e confirmao da sndrome. A colectomia total profiltica, com anastomose ileorretal pode ser realizada nos pacientes portadores da predisposio gentica sem cncer no intestino. Estes, se no operados, devem ter seguimento com colonoscopias a cada 2 anos, endoscopia digestiva alta, exames de urina tipo I e citologia urinria anuais, exames de imagem abdominal e plvica peridicos e investigao ginecolgica peridica, incluindo a ultrassonografia transvaginal para estudo do endomtrio. A operao preconizada para os pacientes com HNPCC e j cncer no clon a colectomia total com anastomose ileorretal. O seguimento do reto importante devido ao risco de cncer. A proctocolectomia total com ou sem bolsa ileal em J indicada nos tumores localizados primariamente no reto. Nos casos de cncer extracolnico, as cirurgias devem seguir o padro oncolgico para o rgo comprometido. importante que famlias portadoras de HNPCC recebam orientao e esclarecimento de equipes multidisciplinares. O conhecimento dos aspectos genticos e moleculares fundamental para que a conduta seja a melhor para cada paciente.

Cncer Colorretal Hereditrio sem Polipose (HNPCC)

O HNPCC uma doena autossmica dominante, sem preferncia por sexo, mas com penetrncia ao redor de 80%. No h plipos mltiplos no intestino grosso. A principal alterao relacionada com esta sndrome a mutao dos genes de reparo do ADN, que deixam de produzir protenas que reconhecem e reparam o ADN aps erros na replicao. Cerca de 50% dos casos diagnosticados de HNPCC apresentam mutaes no gene hMLH1 e 30% no gene hMSH2. O HNPCC responsvel por 3% a 15% dos cnceres colorretais e acomete pacientes com idade entre 40-45 anos e o acometimento do clon direito maior. H tambm associao com tumores da pelve renal e ureter, intestino delgado, endomtrio, estmago e pncreas. Os critrios para uniformizar o diagnstico de HNPCC so: Amsterdam I trs membros da famlia com cncer colorretal em duas geraes diferentes, sendo que um deles deve ser parente em primeiro grau dos outros dois, e um deles deve ter menos de 50 anos ao diagnstico.

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FONTE:

ROSSI BM, PINHO M. Tumores colorretais hereditrios. In: Rossi BM, Pinho M, editors. Gentica e biologia molecular para o cirurgio. So Paulo: Lemar; 1999. p.173-200.

Doena Inflamatria Intestinal e Cncer

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Leses pseudopolipides de variados tamanhos e formas. Paciente portador de RCUI

As doenas inflamatrias intestinais so responsveis por aproximadamente 1% de todas as causas de cncer do intestino, mas dada a sua conhecida predisposio, representam motivo de preocupao para os acometidos pela doena inflamatria e para seus mdicos. O primeiro trabalho da literatura mdica citando um aumento de ocorrncia de cncer do intestino em portadores de retocolite ulcerativa foi publicado h cerca de 70 anos. Aps este pri-

meiro relato, muitos outros confirmaram esta tendncia com uma metodologia estatstica mais precisa, o que possibilitou um melhor acesso ao risco decorrente desta patologia. Calcula-se hoje que, na verdade, menos do que 5% dos doentes com retocolite ulcerativa desenvolvem cncer. Na doena com mais de 25 anos de durao, o risco da ordem de, aproximadamente, 10%. Os fatores de risco para desenvolvimento de cncer na retocolite ulcerativa incluem: tempo de doena maior do que oito anos; extenso da doena em pancolite (colite universal); presena de colangite esclerosante; colite universal iniciada antes dos 15 anos de idade (Nestes casos o aparecimento da neoplasia observado, em mdia, antes dos 50 anos de idade); parentes de 1 grau com cncer do intestino (apresentam um risco 30 vezes maior do que o encontrado na populao geral). O cncer do intestino no paciente com colite ulcerativa tem idade de aparecimento entre 40 e 50 anos, ou seja, de 10 a 20 anos antes do que a mdia etria da populao geral. No h reas de localizao preferencial, ao contrrio da populao geral, onde 60% dos casos ocorrem na regio retossigmoidiana. A sobrevida em pacientes que desenvolvem cncer semelhante naqueles com histria de colite ulcerativa e nos pacientes sem histria anterior de doena inflamatria, se a comparao feita com o cncer em estgios equivalentes.

O cncer na colite ulcerativa pode aparecer sob a forma de leso plana, polipide, ou ainda numa rea de estenose. Na populao geral, a grande maioria dos casos de cncer surge a partir de plipos, que tambm sofrem fenmenos displsicos. A displasia na doena inflamatria intestinal decorrente, provavelmente, dos sucessivos episdios de inflamao e cicatrizao da mucosa intestinal que ocorrem nestas enfermidades. A histria natural destas leses passa pela seguinte seqncia: mucosa normal displasia de baixo grau displasia de alto grau cncer. Pacientes com histria de retocolite universal h mais que oito anos devem ser submetidos colonoscopia anual, com bipsias seriadas para exame anatomopatolgico. Os pacientes com doena limitada ao reto e clon esquerdo podem iniciar esta preveno um pouco mais tarde, aps doze anos de doena. O prognstico do cncer associado retocolite ulcerativa excelente, se for detectado antes da ocorrncia de metstases regionais ou distncia. O cncer do intestino delgado muito raro e o mesmo ocorre nos portadores de doena de Crohn que compromete esta regio. J o cncer de clon pode ocorrer nos doentes com colite de Crohn em ndices maiores do que na populao geral, porm em nveis menores do que os observados na colite ulcerativa. O risco maior quando a doena inflamatria ocorre por longos perodos. O cncer pode aparecer tanto em reas comprometidas pela doena de Crohn quanto em reas macroscopicamente ss. H descries de aparecimento de cncer em reas doentes, excludas por meio de bypass (ponte).

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FONTES:

LEVIN B. Gastrointestinal neoplasia in inflammatory bowel disease. In: Kirsner JB, Shorter RG, eds. Inflammatory Bowel Disease. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995; 461-73. LENNARD-JONES JE. Prevention of cancer mortality in inflammatory bowel disease. In: Yang PP, Rozen P, Levin B. eds. Prevention and early detection of colorectal cancer. Philadelphia: B. Saunders, 1996; 218-38.

Cncer do nus

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acometem pacientes do sexo feminino em torno da sexta dcada. Em contraste, os tumores perianais so mais comuns nos homens na proporo de 4:1 e ocorrem at cinco centmetros da margem anal. Nos ltimos anos, a incidncia aumentada desses tumores no sexo masculino tem relao direta com o aumento de doenas sexualmente transmissveis.

Etiopatogenia
Cncer do nus

Os tumores malignos do nus representam de 1 a 2 % de todos os tumores do clon e 24% dos tumores anorretais. A maioria, cerca de 85%, origina-se no canal anal, sendo do tipo carcinoma epidermide. Esses tumores em geral

Algumas consideraes sobre a anatomia do reto e canal anal so importantes para uma melhor compreenso da etiopatogenia da doena. O reto distal, proximal ao anel anorretal, constitudo de epitlio mucoso colunar. Um pouco mais abaixo, ao nvel da linha pectnea encontramos um epitlio de transio que contem elementos do epitlio colunar e cuboidal. Finalmente, distalmente linha pectnea at a margem anal encontramos um epitlio escamoso estratificado.

A margem anal recoberta por um epitlio escamoso estratificado queratinizado, coberto por plos e folculos pilosos. Quanto histologia dos tumores, existem vrios subtipos, cujas origens relacionam-se diretamente ao seu local de origem. O carcinoma epidermide ou espinocelular o tipo mais comum originando-se do epitlio escamoso estratificado do canal anal superior. O epitlio colunar e cuboidal prximo linha pectnea e que contm as colunas de Morgagni do origem aos tumores transicionais e cloacognicos. As glndulas anais que se abrem em criptas localizadas ao nvel da linha denteada podem tambm dar origem aos raros tumores mucoepidermides e finalmente, quando o tumor se assemelha ao carcinoma basocelular da pele conhecido como carcinoma basalide. Outros tumores mais raros como o melanoma (0,251% dos tumores anorretais), o sarcoma e o adenocarcinoma tambm podem acometer esta regio. Recentemente, a infeco pelo vrus papiloma humano (HPV) tem sido apontada como um dos fatores responsveis pelo aumento da incidncia desses tumores, principalmente os subtipos 16 e 18 deste vrus. A condilomatose, a gonorria, a infeco pelo herpes vrus tipo I e pela Chlamydia parecem tambm estar relacionadas. Outros fatores associados ao aparecimento desses tumores seriam: pacientes imunodeprimidos que se submeteram a transplantes de rim ou corao; pacientes submetidos quimioterapia; condies precrias de higiene e irritao

crnica do nus. H trabalhos tambm demonstrando uma ntida associao entre tabagismo e aumento do risco desses tumores.

Quadro clnico
A maioria dos pacientes apresenta sangramento anal vivo associado dor nesta regio, precedendo o aparecimento de outros sintomas na maioria das vezes. Desta forma, o exame fsico fundamental para o diagnstico, permitindo uma avaliao da extenso da doena e coleta de material para anlise histolgica. Recentemente Yamagushi e colaboradores descreveram a utilizao do corante ndigo carmim para a identificao de um carcinoma epidermide in situ, facilitando a identificao de leses pequenas. Uma vez estabelecido o diagnstico, deve-se estadiar a doena. O estadiamento importante, pois influi diretamente na tomada de decises teraputicas, podendo tambm ajudar a predizer o prognstico do paciente. O prognstico dos tumores da margem anal geralmente favorvel, sendo rara a ocorrncia de metstases distncia. Por outro lado, os tumores do canal anal apresentam um comportamento local mais agressivo, uma vez que podem invadir a mucosa retal, tecido subcutneo periana, gordura perirretal, musculatura e rgos vizinhos, podendo tambm enviar metstases para linfonodos das cadeias mesentricas em 30-50% dos casos. Os locais mais comuns de metstases distncia so fgado, pulmo e cavidade abdominal.

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FONTES:

RYAN DP, MAYER RJ. Anal carcinoma: histology, staging, epidemiology, treatment.Curr Opin Oncol 2000 Jul;12(4):345-52. LICITRA L, SPINAZZE S, DOCI R, EVANS TR, TANUM G, DUCREUX M. Cancer of the anal region.Crit Rev Oncol Hematol 2002 Jul;43(1):77-92. CORREA JHS, CASTRO LS. Carcinoma do Canal Anal. In: Gastro-Oncologia. Ed.: Filho, OS; Alves, JG. Trasso Comunicao e Assessoria Ltda.Rio de Janeiro,2002

Estadiamento e Tratamento do Cncer do nus

TNM Tumor Primrio (T)
(TX) Tumor primrio inacessvel

Linfonodos Regionais (N)

(NX) Linfonodos regionais inacessveis no podem ser avaliados

Metstases Distncia (M)

(MX) Presena de metstases distncia no pode ser avaliada (M0) Ausncias de metstases distncia

(TO) Sem evidncia de tumor primrio (NO) Ausncia de meststase em linfonodos regionais (Tis) Carcinoma in situ (T1) Tumor com 2 cm ou menos em sua maior dimenso (T2) Tumor com 2 cm e at 5 cm em sua maior dimenso (N1) Metstase em linfonodo(s) perirretal(ais) (N2) Metstase em linfonodo(s) ilaco(s) interno(s) unilateral(ais) e/ou inguinal(ais) unilateral(ais) (N3) Metstase em linfonodos peri-retais inguinais e/ou ilacos internos bilaterais e/ou inguinais bilaterais

(M1) Metstases distncia

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(T3) Tumor com mais de 5 cm em sua maior dimenso (T4) Tumor de qualquer dimenso, que invade rgo(s) adjacente(s)

Grupamento por estdios

Estdio 0 Estdio I Estdio II Estdio IIIA Tis T1 T2 T1 T2 T3 T4 T4 Qualquer T Qualquer T N0 N0 N0 N1 N1 N1 N0 N1 N2, N3 Qualquer N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Estdio IIIB

Estdio IV

Estadiamento
O estadiamento pode ser realizado atravs de ultra-sonografia transretal, tomografia ou ressonncia magntica de abdome e pelve. A ultrasonografia transretal um mtodo simples que apresenta uma grande sensibilidade e especificidade, com acurcia de at 92% para a deteco do grau de invaso do tumor atravs das camadas do reto e canal anal. A tomografia e ressonncia magntica podem fornecer informaes importantes quanto ao acometimento linfonodal e de outros rgos como vias urinrias, bexiga, fgado, prstata. O sistema de estadiamento mais utilizado foi desenvolvido em 1987 e adotado pela Union Internationale Contre l Cncer (UICC) e pela American Joint Committe on Cancer (AJCC).

gir as cadeias inguinais. J os tumores que se apresentam como grandes massas acometendo planos profundos devem ser manejados como tumores do canal anal.

Cncer do canal anal

Esses tumores eram tratados no passado atravs de cirurgia (amputao abdomino-perineal do reto e nus) como primeira opo. Aps os anos 80, com o desenvolvimento de trabalhos como os de Nigro e colaboradores, sobre a utilizao da radioterapia associada a quimioterapia para o tratamento do cncer do canal anal, temos observado uma alterao na abordagem desses tumores. Desta forma, o tratamento inicial de escolha atualmente a associao de quimioterapia e radioterapia segundo o protocolo de Nigro. A resposta completa esse esquema teraputico pode ser observada em at 90% dos casos, recomendando-se biopsiar a rea previamente acometida aps 6 a 8 semanas. O tratamento cirrgico atravs da amputao abdomino-perineal do reto estaria indicado nas seguintes situaes: resposta incompleta quimio-radioterapia leses recorrentes leses residuais

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Tratamento
Cncer da margem anal
Os pequenos tumores da margem anal (menores que 5 cm), quando superficiais, podem ser tratados com exciso local ampla, com margens cirrgicas adequadas, proporcionando ndices de sobrevida livre de doena em mais de 80% dos casos. Para leses maiores do que 5 cm associa-se uma complementao de radioterapia para atin-

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Coordenao de Preveno e Vigilncia Eduardo Barros Franco coordenador interino

Diviso de Aes de Deteco Precoce Luiz Claudio Thuler

ELABORAO Instituto Nacional de Cncer Beatriz Cordeiro Jardim Leonaldson Castro Luiz Claudio Thuler Marcus Valrio Frohe de Oliveira Marise Rebelo Sociedade Brasileira de Coloproctologia Angelita Habr Gama Eleodoro de Almeida Fernando Cordeiro Joo Carlos Zerbini de Faria Lucia Camara Castro Oliveira Joo Aguiar Pupo Neto Colgio Brasileiro de Cirurgies Jos Reinan Ramos Associao Brasileira de Colite Ulcerativa e Doena de Crohn Flvio Steinwurz

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Reviso Jos Humberto Simes Corra

Colaboradores Srgio Eduardo Alonso Arajo Carlos Frederico Sparapan Marques Rodrigo Oliva Perez

GOVERNO FEDERAL

INSTITUTO NACIONAL DO CNCER MINISTRIO DA SADE