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Revascularizacion Iterativa Con Vena

Revascularizacion Iterativa Con Vena

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05/26/2012

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text

original

 
Investigaci 
on cl 
ınica
Revascularizaci
on iterativa con venacriopreservada para el salvamento de laextremidad inferior
 Mohsen Bannazadeh, Timur P. Sarac, James Bena, Sunita Srivastava, Kenneth Ouriel yDaniel Clair, Cleveland, Ohio, Estados Unidos
Evaluamos nuestra experiencia con los aloinjertosvenosos de cad
aver criopreservados (AVC) para larevascularizaci
on infragenicular en pacientes conantecedentes de fracaso de una derivaci
on o convena aut
ologa no adecuada. Se revisaron las histo-rias cl
ınicas de los pacientes tratados medianterevascularizaci
on de la extremidad inferior conAVC por isquemia cr
ıtica. Se analizaron las carac-ter
ısticas demogr
aficas de los pacientes, los vasostratados, y el curso postoperatorio. Se compararonlos pacientes tratados mediante derivaci
on iterativaconvenadecad
averconlospacientesrevasculariza-dos con vena de cad
aver de forma primaria. Sedeterminaron mediante elm
etodo de Kaplan-Meiercon elriesgo proporcional de Cox las tasas acumula-tivasdepermeabilidad,salvamentodelaextremidadymortalidad,ylosfactoresasociadosconresultados.Entre enero de 2000 y diciembre de 2006, se realiz
ola implantaci
on de 66 AVC en 56 pacientes de untotal de 1.726 procedimientos de derivaci
on. Seintervinieron 36 hombres y 20 mujeres, con unamedia de edad de 71,67 ± 10,50 an ˜ os. La media delseguimiento fue de 12,12 ± 14,16 meses. El 78%de los pacientes hab
ıan sido tratados previamentemediante t
ecnicas de derivaci
on, y el 50% de todaslas oclusiones de injerto se produjeron en injertosde politetrafluoroetileno expandido. Las indicacio-nes quir
urgicas fueron: lesi
on tr
ofica (73%) y doloren reposo (27%) isqu
emicos. La media del
ındicetobillo-brazo preoperatorio fue 0,43 ± 0,16; yaument
o hasta 0,89 ± 0,18 a los 30 d
ıas (p
¼
0,001). Las complicaciones relacionadas con laintervenci
on fueron: infecci
on del injerto (3, 4%),trombosis del injerto (3, 4%), pseudoaneurisma (3,4%), y hemorragia (2, 3%). Los
ındices acumulati-vos de permeabilidad primaria, primaria asistida,secundaria,salvamentodelaextremidad,ysupervi-vencia a 1 an ˜ o, con los intervalos de confianza,fueron: 0,19 (0,10-0,36); 0,29 (0,18-0,47); 0,42(0,29-0,60); 0,73 (0,62-0,86) y 0,77 (0,65-0,90).Lasreintervencionestuvieronlosmismosresultadosque los procedimientos. El an
alisis multivariabledemostr
o que los factores predictivos del aumentode riesgo de p
erdidade permeabilidad secundariafueron la edad
>
70 (raz
on del riesgo [RR]
¼
3,13;p
¼
0,009) y la revascularizaci
on secundaria (RR
¼
3,36; p
¼
0,015). Los pacientes de mayor edad(RR
¼
2,92; p
¼
0,042) y los que presentaban insu-ficiencia renal (RR
¼
2,92; p
¼
0,019) tuvieron unmayor riesgo de mortalidad. La utilizaci
on de AVCsigue siendo una opci
on en la revascularizaci
on ite-rativa de la extremidad inferior para el salvamentode la extremidad si no se dispone de una venaaut
ologa. Sin embargo, las tasas de permeabilidadson bajas, y los pacientes mayores de 70 an ˜ os tienenm
as probabilidades de presentar resultados peores.
INTRODUCCI
ON
La vena safena aut
ologa (VSA) es el conducto deelecci
on en los procedimientos dederivaci
on reali-zados en la extremidad inferior
1
. Si bien la venaaut
ologa de cualquier procedencia (safena, safenaexterna y venas de los brazos) es el conducto de
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2008.04.011.
Presentado en el Annual Midwestern Vascular Society Meeting,Chicago, IL, EE. UU., 6-8 de septiembre de 2007.Department of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic Foundation,Cleveland, OH, EE. UU.Correspondencia: Timur P. Sarac, MD, Department of Vascular Surgery, The Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, DeskS40, Cleveland, OH 44195, EE. UU. Correo electr 
onico:saract@ccf.org Ann Vasc Surg 2009; 23: 24-31DOI: 10.1016/j.acvsp.2008.04.030
Ó
Annals of Vascular Surgery Inc.Publicado en la red: 26 de julio de 2008 
25
 
elecci
on en casos de revascularizaci
on distal de laextremidad inferior, especialmente en la derivacio-nes iterativas, no est
a disponible en un n
umerosignificativode casos debidoa unaextracci
on previapara revascularizaci
on coronaria o de la extremidadinferior
(10-20%). En tal caso, los cirujanos vas-cularesdebenbuscarunconductoalternativo,comolos injertos de politetrafluoroetileno expandido(PTFEe), poli
ester y los aloinjertos venosos crio-preservados de cad
aver (AVC), todos ellos con unaconocida permeabilidad menor. Se ha descrito eltratamiento agresivo de la oclusi
on de injertomediante revascularizaci
on secundaria utilizandovenas aut
ologas con
ındices favorables de salva-mento de la extremidad y una baja mortalidadoperatoria
4
. Por otro lado, la amputaci
on mayor esgeneralmente una opci
on menos deseable debido alaselevadastasasdemortalidadyaladificultaddelarehabilitaci
on.En general, la revascularizaci
on iterativa delmiembro inferior mediante injertos prot
esicos tieneunas tasas de permeabilidad y de salvamento de laextremidad peores, a pesar de los prometedoresresultados de las intervenciones primarias publica-dos en series selectivas
. Sin embargo, estos estu-dios no son aplicables a las reintervenciones.Mientras las AVC han dado lugar a resultadosdiversos,contasasdepermeabilidadysalvamentodela extremidad que oscilan entre buenas y malas
,no se han evaluado de forma exhaustiva las tasas desalvamento de extremidad en las reintervenciones.Lavariabilidaddelapermeabilidaddocumentadaenestos trabajos es el resultado de la existencia depoblaciones mixtas de pacientes, t
ecnicas deextracci
on y conservaci
onde los aloinjertos venososdiferentes, indicaciones quir
urgicas diversas, eintervencionesderevascularizaci
onprimariasfrentea secundarias. El principal objetivo de este estudiofueevaluarlosresultadosdelarevascularizaci
onconAVC en relaci
on con las tasas de permeabilidad,salvamento de la extremidad y mortalidad tras larevascularizaci
on iterativa de la extremidad inferiorcon AVC y compararlos con los de los pacientessometidos a la intervenci
on sin antecedentes derevascularizaci
onhomolateral.Unsegundoobjetivofuedeterminarlaexistenciadeotrosfactorescl
ınicosy quir
urgicos que pudieran predecir la permeabili-dad,elsalvamentodelaextremidadylamortalidad.
MATERIALES Y M
ETODOS
Se revisaron de forma retrospectiva las historiascl
ınicas de todos los pacientes tratados mediante larevascularizaci
on de la extremidad inferior con unAVC en la Cleveland Clinic Foundation entre enerode 2000 y enero de 2007. Este estudio estuvo auto-rizado por el comit
e de
etica del centro. Se incluye-ron
unicamente los casos de revascularizaci
oninfrainguinal. Se registraron los antecedentes,caracter
ısticas demogr
aficas, comorbilidades,indicaci
on quir
urgica, vasos tratados, y vasos afe-rentes y eferentes. Las comorbilidades analizadasfueron: tabaquismo, hipertensi
on arterial,arteriopat
ıa coronaria, infarto de miocardio,
bypass
coronario, ictus, diabetes mellitus, enfermedadpulmonar obstructiva cr
onica, insuficiencia renal ehiperlipidemia. Se registraron las intervencionesvasculares anteriores, como revascularizacioneshomolaterales y contralaterales, y procedimientospercut
aneos previos. Se realiz
o un mapeo venosopreoperatorio en todos los pacientes para asegurarque no dispon
ıan de vena aut
ologa adecuada. Dichaausencia de disponibilidad de venas aut
ologas seclasific
o en 3 subgrupos seg
un la causa: injerto paraderivaci
on homolateral o contralateral previa, paraderivaci
on coronaria y di
ametro venoso inade-cuado. El suministro comercial de los AVC vino deCryolife (Marietta, GA) y LifeNet Health (VirginiaBeach, VA).
Detalles de la intervenci
on
Los injertos se descongelaron seg
un el protocolo justo antesde suimplantaci
on,y seregistr
o elgruposangu
ıneo (ABO, Rh) y la compatibilidad de losinjertos. No se utilizaron inmunosupresores tras laintervenci
on. Se revisaron los posibles efectosadversos durante el postoperatorio, como trombosisaguda intrahospitalaria y fallecimiento precoz.Todos los pacientes recibieron anticoagulaci
on post-operatoria seg
un un protocolo discutido con ante-rioridad
. Durante la intervenci
on, seadministr
o heparina intravenosa a una dosis queprolongara el tiempo de coagulaci
on activada eldoble de lo normal. Durante el postoperatorio no serevirti
o la heparina y se administr
o a los pacientesunainfusi
ondeheparinaadosisbaja(500U/h),quese aument
o lentamente hasta mantener el tiempode tromboplastina parcial activada (TTPa) en 55-65s. Posteriormente, se administr
o warfarina comoanticoagulante para lograr un
ındice internacionalnormalizado (INR) terap
eutico de 2-3. Se continu
ola administraci
on de
acido acetilsalic
ılico y warfa-rina de forma indefinida a no ser que el estadocl
ınico obligase a su suspensi
on. Se obtuvieron losdatosdelseguimientoapartirdelashistoriascl
ınicashospitalarias y del centro de atenci
on primaria.Se realiz
o un seguimiento mediante eco-Dopplerantesdelalta,alcabode1mes,cada3mesesdurante
26
Bannazadeh et al 
Anales de Cirug
ıa Vascular
 
el primer an ˜ o, y posteriormente cada 6 meses. Seutiliz
o el examen cl
ınico junto con el
ındice tobillo- brazo (ITB), el registro del volumen de pulso (RVP),y la vigilancia con eco-Doppler para evaluar la per-meabilidad de los AVC.
Criterios de evaluaci
on y estad
ısticas
La permeabilidad, el salvamento de la extremidad yla supervivencia acumulativas fueron analizadascon la prueba de log-rank de Kaplan-Meier. Lasrazones del riesgo (RR) que comparan los riesgosde lap
erdida de permeabilidad y lamortalidad entregrupos, definidos por las determinaciones pre yperioperatorias, se estimaron utilizando el modelode riesgos proporcionales de Cox. Dado que algunospacientes presentaron m
ultiples procedimientos dederivaci
onconAVC,seutilizaronmodelosmargina-les de Cox para ajustar las estimaciones del errorest
andar de los RR que reflejasen la posiblecorrelaci
on entre las observaciones realizadas en elmismo paciente. El an
alisis se realiz
o utilizando elprograma R (http://www.r-project.org), y en todaslas pruebas se asumi
o un nivel de significancia de0,05.
RESULTADOS
Entre enero de 2000 y enero de 2007, se realizaronen nuestro centro 1.726 procedimientos dederivaci
onenextremidadesinferiores,entreloscua-lesserealizaron66conAVCen56pacientes(3,8%).Treinta y seis pacientes eran hombres y 20 mujeres,con una media de edad de 71,7 ± 10,5 an ˜ os(mediana
¼
72; l
ımites 49-92). La media del segui-mientofue12,2±14,2meses(mediana
¼
6,5;rango0-75). Entre las comorbilidades guraban:hipertensi
on arterial (83%), tabaquismo (73%),arteriopat
ıa coronaria (70,5%), diabetes (53%),infarto de miocardio (30%), cirug
ıa de derivaci
oncoronaria (CABG, 39%), enfermedad pulmonarobstructiva cr
onica (30%), ictus (31%), insuficien-cia renal (30%) e hiperlipidemia (57%).El78%delospacienteshab
ıasidosometidoaunarevascularizaci
on previa de la extremidad (72%homolateraly6%contralateral)yel50%delasoclu-siones se produjo en injertos de PTFEe. No se pudodisponer de vena aut
ologa en el 89% de los casosdebido a revascularizaciones previas de la extremi-dad o coronaria. En el 11% restante, el taman ˜ o dela vena no era adecuado. Las indicaciones quir
urgi-cas fueron: lesi
on tr
ofica en el 73% de los casos(que incluye 3 pacientes que presentaron unainfecci
on del injerto de PTFEe) y dolor en reposoen el 27% isqu
emicos. No hubo pacientes conclaudicaci
onintermitenteennuestraserie.Losvasosrevascularizadosfueronlaarteriapopl
ıteainfrageni-cular (14%) y las arterias tibiales (86%). El 70%present
o un
unico vaso tibial de salida, y el 22%present
odosvasosdesalida.U´ nicamenteunpacientepresent
o permeabilidad de los 3 vasos tibiales. En el6% restante no existieron vasos tibiales permeablesy la anastomosis distal se realiz
o en la arteria pediadorsal. La media del ITB preoperatorio fue 0,43 ±0,16; y aument
o hasta 0,89 ± 0,18 a los 30 d
ıas. Nose pudo determinar la compatibilidad ABO y Rh en12intervenciones.Delas54venasdecad
averrestan-tes,
unicamente 6 fueron incompatibles.Las complicaciones relacionadas con laintervenci
on fueron: infecci
on del injerto (3, 4%),trombosisintrahospitalariadelinjerto(3,4%),pseu-doaneurisma (2, 3%) y hemorragia (2, 3%). Lacicatrizaci
on de la herida se retras
o en 12 pacientes(18%). La tasa de mortalidad perioperatoria (
<
30d
ıas tras la intervenci
on) fue del 4%.Los fracasos de las AVC se trataron medianteangioplastia percut
anea en 18 pacientes (27%),revisi
on con correcci
on directa en 2 pacientes(3%), o derivaci
on con AVC en 10 pacientes(15%). Sin embargo, se realiz
o una amputaci
onmayor en 17 pacientes (25%) a pesar de estosesfuerzos. En un paciente se realiz
o la amputaci
ondebido a una infecci
on tisular masiva, a pesar deque el injerto era permeable.LasFiguras 1-4muestran la permeabilidad pri-maria, permeabilidad primaria asistida, permeabili-dad secundaria, y salvamento de la extremidad delas reintervenciones para la revascularizaci
on conAVC frente a las intervenciones primarias. Las tasasacumuladas de permeabilidad a 1 an ˜ o fueron del19% (IC del 95% 10-36) para la permeabilidadprimaria, del 29% (IC del 95% 18-47) para la per-meabilidad primaria asistida, y del 42% (IC del 95%29-60) para la permeabilidad secundaria. Lacomparaci
on mediante el an
alisis univariable de losfactores de riesgo preoperatorio y de los factorespredictivos de las tasas de permeabilidad y de sal-vamentodelaextremidadsepresentanenlasTablasI-IV. De entre todos los factores predictivos, sola-mente una edad mayor de 70 an ˜ os present
o unaumento del riesgo de p
erdida de permeabilidadsecundaria (RR
¼
2,39; p
¼
0,031) en comparaci
oncon los pacientes m
as j
ovenes. No existieron dife-rencias en cuanto a las tasas de permeabilidadprimaria, permeabilidad primaria asistida, permea- biliad secundaria y salvamento de la extremidadentre los pacientes intervenidos de forma primariaylos reintervenidos (p
¼
0,68; p
¼
0,19; p
¼
0,49 yp
¼
0,93; respectivamente). Ning
un otro factorpredictivo estuvo relacionado de forma significativa
Vol. 23, N.º 1, 2009
Revascularizaci 
on iterativa con vena criopreservada
27

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