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Tiempo de respuesta de un sistema de medición de gasto cardíaco continuo por termodilución y saturación venosa mixta en una paciente con asistencia ventricular izquierda total

Tiempo de respuesta de un sistema de medición de gasto cardíaco continuo por termodilución y saturación venosa mixta en una paciente con asistencia ventricular izquierda total

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164
La monitorización del gasto cardíaco conti-nuo (GCC) por termodilución está disponibleen la práctica clínica desde hace unos pocosaños. Presentamos el caso de una paciente condisfunción grave del ventrículo izquierdo trasun
bypass 
cardiopulmonar que requirió un dis-positivo de asistencia ventricular izquierda(AVI); dado que la paciente presentaba la válvu-la mitral implantada trombosada, el dispositivofue una asistencia ventricular “total” del ventrí-culo asistido. Los tiempos de respuesta real
in vivo 
de los sistemas de monitorización del GCCy la saturación venosa mixta (Sv¯O
2
) fueron me-didos tras aplicar cambios en el flujo de laAVI. Calculamos la correlación entre el GCC yel flujo de la AVI, entre el GCC y la medición degasto cardíaco en bolo por termodilución tradi-cional, y entre el GCC y la Sv¯O
2
. La monitori-zación continua de la Sv¯O
2
y el GCC en pacien-tes inestables hemodinámicamente permite ladetección precoz y el tratamiento de cualquiercambio significativo en el estado hemodiná-mico.
PALABRAS CLAVE:
gasto cardíaco continuo, termodilución,monitorización, saturación venosa mixta, asistencia ventricular izquierda, disfunción ventricular.
RESPONSE TIME OF A CONTINUOUS CARDIACOUTPUT MEASURING SYSTEM USINGTHERMODILUTION AND MIXED VENOUSOXYGEN SATURATION IN A PATIENT WITHTOTAL LEFT VENTRICULAR ASSISTANCEContinuous cardiac output (CCO) monitoringby thermodilution became available for use in cli-nical practice few years ago. We present a pa-tient with severe left ventricular failure post car-diopulmonary by-pass who required a leftventricular assist device (LVAD); this was a totalassistance device because of thrombosis of theimplanted mitral valve. In vivo response time ofCCO system and mixed venous oxygen satura-tion (Sv¯O
2
) was measured with changes in flowrate of LVAD. We calculated the correlation bet-ween CCO and LVAD flow rate, CCO and usualbolus thermodilution technique of measuringcardiac output and between CCO and Sv¯O
2
. Con-tinuous monitoring of Sv¯O
2
and CCO in hemody-namically unstable patients allows the early de-tection and treatment of any significant changein the hemodynamic status.
KEY WORDS:
continuous cardiac output, thermodilution, mo-nitoring, mixed venous oxigen saturation, left ventricular assist device, ventricular failure.
(
Med Intensiva 
2001; 25: 164-168)
INTRODUCCIÓN
La monitorización continua de parámetros vitaleses una práctica común en el manejo de pacientes crí-
Notas clínicas
Tiempo de respuesta de un sistema de mediciónde gasto cardíaco continuo por termodilución y saturaciónvenosa mixta en una paciente con asistencia ventricularizquierda total
J. L. PÉREZ VELA, E. RENES Y N. PERALES
Unidad de Postoperatorio de Cirugía Cardíaca. Departamento de Medicina Intensiva.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Correspondencia: Dr. J.L. Pérez Vela.Atardecer, 3. Pozuelo de Alarcón. 28223-Madrid.Manuscrito aceptado el 25-1-2001.
 
ticos; dichos parámetros nos permiten escoger lasintervenciones diagnósticas y terapéuticas más ade-cuadas para cada paciente. El gasto cardíaco (GC)es una de las medidas de hemodinámica y perfusiónmás usadas; sin embargo, hasta hace poco tiempo,no hemos dispuesto en la práctica clínica de siste-mas para su monitorización continua. Actualmentese dispone de sistemas de termodilución que, a dife-rencia de lo que pudiera pensarse, nos indican latendencia del GC en el tiempo. Los valores observa-dos en la pantalla no son a tiempo real, sino queaparecen con un retardo de varios minutos que pre-cisan dichos sistemas para actualizar el valor delGC
1
.Se han publicado muy pocos trabajos clínicos quehayan cuantificado este tiempo de retardo en la ac-tualización del GC ya que en la clínica influyen mu-chas variables que pueden modificarlo y es difícilasociar una sola intervención terapéutica en un pa-ciente con la modificación del GC en éste. Se pre-senta el caso clínico de una paciente con estenosismitral grave que es intervenida realizándose unasustitución valvular mitral y que a la salida del
by pass
cardiopulmonar desarrolla un fracaso ventricu-lar izquierdo que obliga a la implantación de unaasistencia ventricular izquierda. En el postoperato-rio, la válvula protésica se trombosó impidiendo laapertura de la misma, de manera que la asistencia seconvirtió en un “modelo de asistencia total”, similaral que pudiera realizarse de forma experimental. Lapaciente se monitorizó con un sistema de gasto car-díaco continuo (GCC) por termodilución y satura-ción venosa mixta (Sv¯O
2
) continua, con el que ade-más de medir y comprobar el GC en el circuitoderecho ofertado por la asistencia, pudieron obtener-se los tiempos de respuesta del sistema de medicióna los cambios de flujo proporcionados por la asisten-cia y manipulados por el observador.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 69 años, con antecedentes de hiperten-sión arterial, hipercolesterolemia y alergia a penici-linas, que presentaba una estenosis mitral grave e hi-pertensión pulmonar moderada. En el ingreso actual,la paciente es intervenida quirúrgicamente realizán-dose una sustitución valvular mitral por prótesis me-cánica. Tras la salida del
bypass
cardiopulmonar seproduce un shock refractario a fármacos vasoacti-vos, que obliga a reiniciar la circulación extracorpó-rea. Se realiza una ecocardiografía transesofágicaque revela una prótesis normofuncionante y acinesiade la cara posterior y apical del ventrículo izquierdo.Ante la persistencia del fracaso ventricular izquier-do, con imposibilidad para la desconexión del
by- pass
se implanta una asistencia ventricular izquierda(AVI) de tipo centrífuga (Bio-Medicus) y un balónde contrapulsación intraaórtico (BCIAo). La pacien-te ingresa en la unidad de cuidados intensivos (UCI)procedente del quirófano. Además de la monitoriza-ción continua habitual (electrocardiográfica, presiónarterial sistémica, venosa central y saturación deoxígeno arterial), se colocó un catéter de arteria pul-monar con sistema de medición de GCC por termo-dilución (Abott OptiQ SvO2/CCO®, Abbot CriticalCare Systems. North Chicago, IL, USA) para lamedición continua del GC y la Sv¯O
2
. Este catéterdispone de un filamento térmico colocado en el ven-trículo derecho que libera calor al torrente circula-torio. Los cambios en la temperatura son registradospor el termistor y correlacionados con la secuenciadel input, con lo que se realiza el cálculo del GC co-rrespondiente. El sistema de medición de Sv¯O
2
usafibra óptica conectando la fuente de luz con el extre-mo distal del catéter, empleando 3 longitudes deonda.Durante las primeras 48 h de ingreso en la UVI,se consigue la estabilización hemodinámica graciasal soporte circulatorio mecánico con la AVI y elBCIAo, junto con el soporte farmacológico con ami-nas y expansión de volumen con coloides. En estosmomentos, con un flujo de 1,5 l/min/m
2
en la AVIse conseguía un índice cardíaco (IC) superior a2,5 l/min/m
2
y cuando el flujo se disminuía a 0,5 l/ min/m
2
, la paciente era capaz de mantener una pre-sión arterial sistólica (PAS) mayor de 80 mmHg,con un leve ascenso de la presión de enclavamientopulmonar (PCP). Posteriormente, presenta un dete-rioro progresivo de la situación hemodinámica condisminución del IC, cuyo valor se asocia, de manerafija, al flujo establecido en la AVI en cualquier pun-to que éste fuera cambiado o modificado, observán-dose asimismo un aumento instantáneo de la PCPcuando el flujo de la AVI se redujo por debajo de2 l/min/m
2
. Dado el empeoramiento hemodinámico,se realizó una segunda ecografía transesofágica.Ésta pone de manifiesto una hipocinesia generaliza-da grave y una trombosis sobre la válvula protésica.La medida del flujo valvular por eco-Doppler revelala ausencia de paso de flujo a través de la válvula.Con el diagnóstico de trombosis valvular protési-ca es reintervenida a las 72 h del ingreso. Se observaun trombo sobre la prótesis que recubre las carasventricular y auricular, que impide la apertura de laválvula. Se realiza nueva sustitución valvular mitralpor prótesis mecánica. Tras la intervención ingresade nuevo en la UCI, presentando una situación defracaso multiorgánico, con shock cardiogénico re-fractario, insuficiencia respiratoria grave con un in-filtrado intersticio-alveolar difuso y bilateral, oligoa-nuria progresiva y coagulopatía de consumo. Estasituación lleva al fallecimiento a las pocas horas deeste segundo ingreso.Tras el diagnóstico de trombosis valvular y pre-vio a la reintervención, se miden de manera conti-nua el GC y la Sv¯O
2
(previamente calibrada porcooximetría) y se registran los tiempos de respuestadel sistema de ambos parámetros cuando se realiza-ron cambios en 0,5 l/min/m
2
en los flujos de la AVI.Ambos parámetros son registrados y grabados en unprograma de adquisición automática de datos (Oxi-dual versión 2.0
®
) (fig. 1), utilizando un equipoIBM compatible donde se conectaron los dispositi-vos de monitorización de GC y Sv¯O
2
. Los cambios
J.L. PÉREZ VELA ET AL.– TIEMPO DE RESPUESTA DE UN SISTEMA DE MEDICIÓN DE GASTO CARDÍACO CONTINUO PORTERMODILUCIÓN Y SATURACIÓN VENOSA MIXTA EN UNA PACIENTE CON ASISTENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA TOTAL
165
 
en el GC reflejan el GC global, ya que en esta situa-ción nos encontramos con una asistencia ventriculartotal, realizada en un ventrículo izquierdo no conec-tado con la aurícula izquierda debido a la obstruc-ción de la prótesis. Se objetiva un retraso medio detiempo de 4,40 min (DE = 0,6) entre los cambiosinducidos por el observador en el flujo de la AVI(GC real, manipulado) y el correspondiente cambioen el visor del GC en el sistema de medición delGCC, para las diferentes mediciones en distintosmomentos de la evolución clínica. Por el contrario,los cambios en la Sv¯O
2
se reflejan de forma casiinstantánea (< 20 s), con un tiempo de estabiliza-ción inferior a 1 min. Asimismo, se mide la correla-ción entre GCC del sistema de monitorización, elGC proporcionado por la AVI y el GC medido deforma intermitente por termodilución convencional.El análisis de la comparación entre el GCC y el flu- jo de la AVI, utilizando el método de Bland y Alt-man
2
, demuestra una r
2
de 0,9 y un
bias
de 0,49, re-alizado sobre un total de 14 mediciones (fig. 2).Además, se realizan 9 mediciones de GC por ter-modilución convencional en diferentes momentos,que presentaron una buena correlación con los valo-res de GCC monitorizados en el momento del cál-culo (r = 0,92), aunque la implicación de estas me-diciones tienen una importancia limitada por elescaso número de las muestras consideradas. El co-eficiente de correlación entre el flujo de la AVI y laSv¯O
2
es de r = 0,88.
DISCUSIÓN
El propósito de los sistemas de monitorización esla obtención de diferentes variables fisiológicas quenos permitan la detección rápida y eficaz de loscambios en el estado clínico del paciente. Asimis-mo, nos proporciona información para la toma dedecisiones clínicas, para guiar mejor las intervencio-nes diagnósticas y terapéuticas y para medir sus re-sultados.Se han realizado importantes esfuerzos en la bús-queda de un sistema de medición de GCC (ecocar-diografía Doppler, bioimpedancia transtorácica, etc.),pero hasta hace pocos años no se ha conseguido unsistema aplicable a la práctica clínica de forma ruti-naria, sencilla, fiable y segura. El sistema está basa-do en la dilución de un indicador térmico transporta-do por un filamento colocado en un catéter dearteria pulmonar modificado y en el análisis de losdatos obtenidos mediante técnicas de identificaciónde sistemas estocásticos, propuesto por Yeldermanet al
3
. Tras la generación de la señal térmica en elcomputador, ésta se conduce al filamento térmicoque está situado en el ventrículo derecho, provocan-do pequeños cambios en la temperatura sanguíneadel paciente, que son registrados por un termistor si-tuado en el extremo distal del catéter en la arteriapulmonar. El ordenador analiza los datos recogidosy les aplica los cálculos matemáticos que estiman elvalor del GC correspondiente. Los impulsos deenergía calórica o indicador sustituyen al bolo defluido tradicional en el cálculo del GC por termodi-lución en bolo. La pauta de impulsos se repite cada30-60 s, de manera que el GC se actualiza en estetiempo, pero el valor reflejado en el monitor corres-ponde al promedio de los datos obtenidos en los mi-nutos previos, por lo que presenta una tendencia enel tiempo del GC, pero no aporta una cifra de GCinstantáneo.
MEDICINA INTENSIVA, VOL. 25, NÚM. 4, 2001
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1009080706050SaO2SvO2Flujo AVI (lat/min/m2)CCI (lat/min/m
2
)5 min
Fig. 1. Relación temporal de las diferentes variables analizadas: saturación arterial de oxígeno, saturación venosa mixta, índice cardíacocontinuo (CCI) y flujo del dispositivo de asistencia ventricular izquierda. Asimismo, se señalan los momentos de intervención. SaO
2
:satu-ración arterial de O
2
; Sv¯0
2
: saturación venosa mixta de O
2
; CCI: índice cardíaco; Flujo AVI: flujo de la asistencia ventricular izquierda.

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