Tugas Urologi

UROSEPSIS

Oleh : Elvina Indra Diva NIM G0007062

Pembimbing: Dr.dr. Suharto. W., Sp.U

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

UROSEPSIS

A. Pendahuluan Kegawatdaruratan urologi merupakan kegawatan di bidang urologi yang bisa disebabkan oleh karena trauma maupun bukan trauma. Pada trauma urogenitalia, biasanya dokter cepat memberikan pertolongan dan jika fasilitas yang tersedia tidak memadai, biasanya langsung merujuk ke tempat yang lebih lengkap. Berbeda halnya dengan kedaruratan urogenitalia non trauma, yang sering kali tidak terdiagnosis dengan benar, menyebabkan kesalahan penanganan maupun keterlambatan dalam melakukan rujukan ke tempat yang lebih lengkap, sehingga menyebabkan terjadinya kerusakan organ dan bahkan ancaman terhadap jiwa pasien. Salah satu kedaruratan urologi non trauma adalah urosepsis. B. Definisi Urosepsis adalah infeksi sistemik yang berasal dari fokus infeksi di traktus urinarius sehingga menyebabkan bakteremia dan syok septik. C. Epidemiologi Insiden urosepsis 20-30 % dari seluruh kejadian septikemia dan lebih sering berasal dari komplikasi infeksi di traktus urinarius. Mortalitasnya mencapai 20-49 % bila disertai dengan syok. Oleh karena itu pertolongan harus cepat dan adekuat untuk mencegah kegagalan organ dan komplikasi lebih lanjut. D. Faktor Risiko Pasien yang beresiko tinggi urosepsis adalah pasien berusia lanjut, diabetes dan immunosupresif seperti penerima transplantasi, pasien dengan AIDS, pasien yang menerima obat-obatan antikanker dan imunosupresan.

Tabel 1. Kelainan struktur dan fungsi traktus urinarius yang berhubungan dengan sepsis: Obstruksi Kongenital: striktur uretra, fimosis, ureterokel, policystic kidney disease Didapat: calkulus, hipertrofi prostat, tumor traktus urinarius, trauma, kehamilan, radioterapi Kateter ureter, stent ureter, nephrostomy tube, prosedur urologik. Neurogenic bladder, sistokel, refluk vesikoureteral Nefrokalsinosis, diabetes, azotemia Pasien dengan obat-obatan imunosupresif, neutropenia.

Instrumentasi Impaired voiding Abnormalitas metabolik Imunodefisiensi E. Etiologi

Kuman penyebab urosepsis merupakan sama dengan kuman penyebab infeksi primer di traktus urinarius yaitu golongan kuman coliform gram negatif seperti Eschericia coli (50%), Proteus spp (15%), Klebsiella dan Enterobacter (15%), dan Pseudomonas aeruginosa (5%). Bakteri gram positif juga terlibat tetapi frekuensinya lebih kecil yaitu sekitar 15%. Penelitian The European Study Group on Nosocomial Infections (ESGNI-004 study) dengan membandingkan antara pasien yang menggunakan kateter dan non-kateter ditemukan bahwa E.coli sebanyak 30,6% pada pasien dengan kateter dan 40,5% pada non-kateter, Candida spp 12,9% pada pasien dengan kateter dan 6,6% pada non-kateter, P.aeruginosa 8,2% pada pasien dengan kateter dan 4,1% pada non-kateter. F. Patogenesis Patogenesa dari gejala klinis urosepsis adalah akibat dari masuknya endotoksin, suatu komponen lipopolisakarida dari dinding sel bakteri yang masuk ke dalam sirkulasi darah. Lipopolisakarida ini terdiri dari komponen lipid yang kemudian akan menyebabkan hal-hal sebagai berikut: 1. Aktivasi sel-sel makrofag atau monosit sehingga menghasilkan beberapa sitokin, antara lain tumor necrosis factor alfa (TNF ) dan interlaukin I (IL I). Sitokin inilah yang memacu reaksi berantai yang akhirnya dapat menimbulkan sepsis dan jika tidak segera dikendalikan akan mengarah pada sepsis berat,

syok sepsis, dan akhirnya mengakibatkan disfungsi multiorgan atau multi organs dysfunction syndrome (MODS). 2. Rangsangan terhadap sistem komplemen C3a dan C5a menyebabkan terjadinya agregasi trombosit dan produksi radikal bebas, serta mengaktifkan faktor-faktor koagulasi. 3. Perubahan dalam metabolisme karbohidrat, lemak, protein, dan oksigen. Karena terdapatnya resistensi sel terhadap insulin maka glukosa dalam darah tidak dapat masuk ke dalam jaringan sehingga untuk memenuhi kebutuhan sel akan glukosa terjadi proses glukoneogenesis yang bahannya berasal dari asam lemak dan asam amino yang dihasilkan dari katabolisme lemak berupa lipolisis dan katabolisme protein. G. Diagnosis Diagnosis urosepsis dibuat berdasarkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium dan pemeriksaan rontgen. Pada hasil anamnesis, pasien dengan urosepsis akan mengeluh adanya demam, panas badan dan menggigil dengan didahului atau disertai gejala dan tanda obstruksi aliran urin seperti nyeri pinggang, kolik dan atau benjolan diperut atau pinggang. Namun hanya 1/3 pasien yang mengeluh demam dan menggigil dengan hipotensi. Keluhan febris yang terjadi setelah gejala infeksi saluran kencing bagian bawah yaitu polakisuria dan disuria juga sangat mencurigakan terjadinya urosepsis. Demikian pula febris yang menyertai suatu manipulasi urologik. Pada pemeriksaan fisik penemuan yang didapatkan sangat bervariasi berupa takipneu, takikardi, dan demam kemerahan dengan gangguan status mental. Pada keadaan yang dini, keadaan umum penderita masih baik, tekanan darah masih normal, nadi biasanya meningkat dan temperatur biasanya meningkat antara 38-400 C. Pasien urosepsis yang telah lanjut memberikan gejala atau tanda-tanda berupa gangguan beberapa fungsi organ tubuh, antara lain gangguan pada fungsi kardiovaskuler, ginjal, pencernaan, pernapasan dan susunan saraf pusat. Tabel 2. Definisi Sepsis

Kriteria Terdapat paling sedikit dua dari beberapa kriteria dibawah ini : 1. suhu tubuh > 38 C atau <> 2. Denyut nadi > 90 x/ 3. Frekuensi nafas > 20 x/ atau PaCO2 <> 4. Leukosit > 12000/mm3 atau <4000/mm3 atau lekosit muda > 10% MODS (Multiple SIRS dengan disfungsi organ dan hemostasis tidak dapat Organ Dysfunction dipertahankan tanpa adanya intervensi Sydrome) Sepsis SIRS dengan tanda-tanda infeksi Sepsis Berat Sepsis disertai dengan hipotensi Syok Septik Sepsis disertai dengan hipotensi dan hipoperfusi Dikutip dari : concencus Conference Criteria Defining Sepsis Pemeriksaan status lokalis daerah abdomen sepanjang traktus urinarius penting untuk menentukan pre eksisting anomalinya dan yang diketemukan sangat bervariasi tergantung kelainan primernya. Dilakukan palpasi pada daerah costophrenikus, abdomen bawah, regio pubis, kelenjar limfe inguinal, genital, serta pemeriksaan transvaginal dan transrektal. Pemeriksaan laboratorium yang mendukung diagnosa urosepsis adalah adanya lekositosis dengan hitung deferensial ke kiri, lekosituria dan bakteriuria. Untuk menegakkan diagnosis urosepsis harus dibuktikan bahwa bakteri yang berada dalam darah (kultur darah) sama dengan bakteri yang ada dalam saluran kemih (kultur urin). Kultur urin disertai dengan test kepekaan antibiotika sangat penting untuk menentukan jenis antibiotika yang diberikan. Pemeriksaan roentgen yang sederhana yang dapat dikerjakan adalah foto polos abdomen. Pemeriksaan ini membantu menunjukkan adanya kalsifikasi, perubahan posisi dan ukuran dari batu saluran kemih yang mungkin merupakan fokus infeksi. Pada pemeriksaan radiologis hal yang diperhatikan adalah adanya bayangan radio opak sepanjang traktus urinarius, kontur ginjal dan bayangan/garis batas muskulus psoas. Pemeriksaan pyelografi intravena (IVP) dapat memberikan data yang penting dari kaliks, ureter, dan pelvis yang penting untuk menentukan diagnosis adanya refluk nefropati dan nekrosis papilar. Bila pemeriksaan IVP tidak dapat dikerjakan karena kreatinin serum terlalu meningkat, maka pemeriksaan ultrasonografi akan sangat membantu menentukan

Keadaan SIRS (Systemic Inflammatory Respond Syndrome)

adanya obstruksi dan juga dapat untuk membedakan antara hidro dan pyelonefrosis. Selain pemeriksaan tersebut juga dapat dilakukan pemeriksaan CT scan dan MRI. H. Penatalaksanaan Penanganan penderita urosepsis harus cepat dan adekuat. Pada prinsipnya penanganan terdiri dari: 1. Penanganan gawat (syok) ; resusitasi ABC 2. Pemberian antibiotika 3. Resusitasi cairan dan elektrolit 4. Tindakan definitif (penyebab urologik) Pemberian antibiotik sebagai penanganan infeksi ditujukan unuk eradikasi kuman penyebab infeksi serta menghilangkan sumber infeksi. Pemberian antibiotik harus cepat dan efektif sehingga antibiotika yang diberikan adalah yang berspektrum luas dan mencakup semua kuman yang sering menyebabkan urosepsis yaitu golongan aminoglikosida (gentamisin, tobramisin atau amikasin) golongan ampicilin yang dikombinasi dengan asam klavulanat atau sulbaktam, golongan sefalosforin generasi ke III atau golongan florokuinolon. Sefalosforin generasi ke-3 dianjurkan diberikan 2 gr dengan interval 6-8 jam dan untuk golongan cefoperazone dan ceftriaxone dengan interval 12 jam. Penelitian oleh Naber et al membuktikan bahwa pemberian antibiotik injeksi golongan florokuinolon dan piperacillin/tazobaktam direkomendasikan untuk terapi urosepsis. Penelitian selanjutnya oleh Concia dan Azzini terhadap levofloksasin membuktikan bahwa levofloksasin sebagai terapi tambahan memiliki efek pada ekskresi renal dan tersedia dalam bentuk injeksi intravena dan oral. Resusitasi cairan, elektrolit dan asam basa adalah mengembalikan keadaan tersebut menjadi normal. Urosepsis adalah penyakit yang cukup berat sehingga biasanya oral intake menurun. Keadaan demam/febris juga memerlukan cairan ekstra. Kebutuhan cairan dan terapinya dapat dipantau dari tekanan darah, tekanan vena sentral dan produksi urine. Bila penderita dengan hipotensi atau syok maka penderita sebaiknya diberikan larutan kristaloid dengan kecepatan 15-20 ml/menit. Bila terdapat gangguan elektrolit juga harus dikoreksi. Bila K serum 7 meq/L atau lebih perlu dilakukan hemodialisa. Hemodialisa juga diperlukan bila terdapat Kreatinin

serum > 10 mg%, BUN > 100 mg% atau terdapat edema paru. Drainase yang segera perlu dikerjakan bila terdapat timbunan nanah misalnya pyonefrosis atau hidronefrosis berat (derajat IV). Pyonefrosis dan hidronefrosis yang berat menyebabkan terjadinya iskemia sehingga mengurangi penetrasi antibiotika. Drainase dapat dikerjakan secara perkutan atau dengan operasi biasa (lumbotomi). Penderita yang telah melewati masa kritis dari septikemia maka harus secepatnya dilakukan tindakan definitif untuk kelainan urologi primernya.

DAFTAR PUSTAKA

Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. the Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Commi' ee. Crit Care Med 2004; 32:858-873. Gradwohl S, Chenoweth C, Fonde K, Harrison V, Munger K, Zoschnick L. Urinary tract infection : guidelines for practical care. Unversity of Michigan Health System. Johnson. CC, MD. Definitions, Classification and Clinical Presentation of Urinary Tract Infections. Med. Clin of North Am 1991; 75:2. 241-52. Lavy MM, et al, 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Internatonal Sepsis Definitions Conference, Crit CareMed 2003 Vol. 31, No. 4 ; 1250-1256 McBryde C, Redington J. Diagnosis and management urinary tract infections : asymptomatic bacteriuria, cystitis and pyelonephritis. Primary Care Case Review 2001 (4) ; 3 14. Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Johansen TEB, Botto H, Lobel B (ed). European Association of Urology : Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections. 2001. Purnomo B. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. 2008. Sagung Seto. Jakarta Rivers et al.Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe SepsiS dan Septic Shock. N Engl JMed, Vol. 345, No. 19, 2001 Schiefer HG, Diemer TH, Weidner W. Urosepsis. In : Emergencies in Urology. Berlin, Springer, 2007, 45-49. Tseng CC, et al. Role of Host and Bacterial Virulence Factors in the Development of Upper Urinary Tract Infection Caused by E. Coli. Am J of Kidney Dis 2002; 39:4. 744-752.