Terapia

transfusional: criterios de indicaciones de componentes sanguneos

Milton Larrondo L.(1), Gastn Figueroa M.(2)
(2)

Servicio Banco de Sangre, HCUCh. Unidad de Cuidados Intensivos, HCUCh.

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SUMMARY

The new development in transfusion medicine has allowed that blood component would be available safely for patients. However, like other medical therapies, we should establish clearly the indications based on the best benefit/risk relationship. In the following paragraphs the indications for red cells, platelets, fresh frozen plasma and cryoprecipitate will be shown. Finally, the risks and adverse events to blood transfusion will be reviewed.
recibido 05/10/2007 | aceptado 07/11/2007

introdUccin

os avances en medicina transfusional en las ltimas dcadas han permitido que la transfusin de hemocomponentes sea un acto cada vez ms seguro, especialmente en relacin a los riesgos de transmisin de agentes infecciosos y reacciones transfusionales severas (1). Sin embargo, no debe olvidarse que en trminos fisiopatolgicos cuando se transfunde una persona, se lo est exponiendo a un trasplante de tejido alognico, de vida media corta, lo que conlleva los riesgos inherentes a un tejido trasplantado. Hoy comprendemos de mejor forma que existen una serie de fenmenos inmunolgicos y no-inmunolgicos gatillados por la transfusin que pueden afectar negativamente la evolucin de los pacientes (2). Por esto, lo ideal siempre ser evitar la transfusin alognica si la indicacin clnica no est plenamente justificada.
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Se establece que la indicacin de la transfusin es de exclusiva responsabilidad del mdico solicitante y ser indicada solo por mdicos que hayan evaluado directamente al paciente, debiendo registrar la indicacin en la ficha clnica (evolucin mdica) o en registros de anestesia. Es el mdico solicitante quien debe evaluar los beneficios que obtendr el paciente en relacin a los eventuales riesgos. Se espera que la mayora de los pacientes transfundidos con hemocomponentes cumplan los criterios aqu establecidos.
i. sangre total

Es aqulla que no ha sido separada en sus diferentes componentes y su objetivo es reponer la prdida aguda de capacidad transportadora de oxgeno y volemia. Sus indicaciones son muy restringidas (1).
Rev. Hosp. Cln. Univ. Chile 2007; 18; 208 - 19

En caso de hemorragia aguda grave siempre debe preferirse el uso de los concentrados de glbulos rojos en combinacin con soluciones salinas para restituir el volumen intravascular. Indicaciones: 1) Exsanguneo transfusin en neonatos. 2) Uso en mquina de circulacin extracorprea. 3) Hemorragia aguda con prdida mayor a 50% de volemia.
ii. concentrado de glBUlos rojos (gr)

mia. En sujetos con cardiopata coronaria en que existe aumento de consumo de oxgeno o isquemia miocrdica activa, este nivel puede ser ms alto (8-10 g/dL de hemoglobina)(4). El volumen a transfundir depende de la intensidad de la anemia, del estado del sistema circulatorio y de la capacidad funcional cardiaca, respiratoria y renal. En adultos, en casos de anemias sintomticas habitualmente se requiere de dos unidades de concentrados eritrocitarios; sin embargo, es recomendable evaluar la respuesta (hematocrito, clnica) despus de cada unidad transfundida para determinar la necesidad de mayor aporte. El objetivo es transfundir el mnimo de unidades necesarias para revertir la sintomatologa. En situaciones de riesgo de sobrecarga de volumen, como pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis o cardipatas, se debe transfundir una unidad diaria. Indicaciones: 1) Anemia crnica sintomtica por dficit de produccin de eritrocitos y en las cuales no han tenido rendimiento las terapias especficas. En pacientes sin comorbilidad cardio-respiratoria un umbral de 6 g/dL puede ser apropiado. 2) Anemia aguda sintomtica o con evidencias de hipoxia tisular. Extrapolando de la experiencia en pacientes crticos generales, un umbral de 7 g/dL puede ser apropiado. 3) En pacientes crticos generales un umbral de 7 g/dL es apropiado. En pacientes con comorbilidad cardio-respiratoria severa o isquemia miocrdica activa puede considerarse un umbral ms elevado (8-10 g/dL). 4) En anemia preoperatoria, la transfusin solamente est indicada antes de ciruga de urgencia en aquel paciente con anemia sintomtica. En caso de ciruga electiva se recomienda si es posible diferir la intervencin hasta corregir la anemia con terapia especfica y evitar la transfusin alognica (5).
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Una unidad de glbulos rojos tiene un volumen de 300cc a un hematocrito promedio de 70%. Posee toda la masa de eritrocitos existente en ese volumen y la mayor parte de los leucocitos. Se prepara removiendo el plasma de una bolsa de sangre luego que ha sido centrifugada. La principal funcin de este componente es aumentar la capacidad transportadora de oxgeno de la sangre al incrementar la masa eritrocitaria. Es complejo determinar un umbral de nivel de hemoglobina o hematocrito bajo los cuales se debera transfundir para evitar la hipoxia tisular. La experiencia clnica con pacientes sometidos a hemodilucin normovolmica indica que niveles de hemoglobina de 7 g/dL es bien tolerada, incluso en pacientes seniles. Un estudio prospectivo demostr que en pacientes crticos un umbral de hemoglobina de 7 g/dL es adecuado (3). De cualquier manera, la decisin de transfundir o no va estar dada no solo por el nivel de masa eritrocitaria, sino tambin por la capacidad de compensacin del paciente, patologa de base y restricciones en el intercambio gaseoso y fraccin inspirada de oxgeno que son elementos importantes en la oferta de oxgeno tisular. En consecuencia, debemos considerar un umbral razonable para indicar una unidad de GR un valor de hemoglobina 7 g/dL o hematocrito de 21%, en sujeto adulto sin patologa cardiaca o pulmonar concomitante y que presente sntomas de hipoxia tisular en condiciones de normovole-

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5) La transfusin intra y post operatoria es de responsabilidad del cirujano y anestesista quienes deben evaluar la cuanta de la hemorragia quirrgica, el estado clnico del paciente y el rendimiento de las terapias alternativas. En pacientes sin comorbilidad cardio-respiratoria un umbral de 6-7 g/dL puede ser apropiado.
iii. concentrado de gr especiales iiia. concentrado de gr desleucocitados

iiib. concentrados de glbulos rojos irradiados

Est indicado su uso para prevenir la enfermedad de injerto versus husped en pacientes con riesgo conocido y demostrado de presentar esta complicacin: a. Receptores de trasplante de mdula sea autlogo o alogeneico. b. Paciente con inmunodeficiencia celular congnita. c. Paciente con enfermedad de Hodgkin. d. Recin nacido de pretrmino de menos de 1200 g. e. Recin nacido que haya recibido transfusin intrauterina. f. Transfusin intrauterina. g. Exsanguneo transfusin en recin nacido. h. Donantes consanguneos de primer grado con receptor.
iiic. concentrados de glbulos rojos lavados

Este componente se obtiene sometiendo la unidad de GR a un proceso de filtracin con el fin de remover los leucocitos. Existen diferentes filtros con rendimientos distintos; los actualmente en uso, reducen en dos o tres logaritmos la carga leucocitaria inicial, permitiendo disminuirla desde 2 x 109 a menos de 5 x 106. Indicaciones: 1) Prevenir reacciones febriles postransfusionales en pacientes politransfundidos y que hayan presentados al menos 2 reacciones febriles previamente. 2) Prevenir inmunizacin a antgenos HLA en sujetos en quienes se est programando un trasplante de mdula sea, o paciente que ser politransfundido con GR o plaquetas. 3) Prevencin de infeccin por CMV en sujetos inmunocomprometidos y con serologa negativa para CMV: a. Embarazadas. b. Recin nacido de menos de 1200 g. (hijo de madre seronegativa). c. Receptor de trasplante de mdula sea alognico de donante seronegativo para CMV. d. Candidato a trasplante de mdula sea. e. Receptores de trasplante de rgano slido de donante seronegativo para CMV. f. Paciente portador de infeccin por VIH. g. Paciente sometido a esplenectoma.
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Est indicado en paciente con antecedente de reaccin anafilctica severa, portador de deficiencia selectiva de IgA y que presente un alto ttulo de anticuerpos anti-IgA.
iV. concentrado plaqUetario

La trombocitopenia es frecuente en la prctica clnica; sin embargo, pocas veces el paciente requiere de terapia transfusional para corregirla. La transfusin de plaquetas no est exenta de complicaciones por lo que debe realizarse con indicaciones lo ms precisas posibles. Es importante establecer la causa de la trombocitopenia antes de indicar la transfusin y es recomendable solicitar la evaluacin por un hematlogo. En trminos generales la transfusin de plaquetas est indicada en las siguientes situaciones:

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 Tratamiento de hemorragia asociada a trombo- 3) Hemorragia activa en pacientes con trombocitopata (disfuncin plaquetaria) y en que fracitopenia o disfuncin plaquetaria. casaron (ej. desmopresina) o no existen otras Profilaxis de complicaciones hemorrgicas en medidas especficas, independiente del recuenpacientes con trombocitopenia sometidos a cito plaquetario. ruga o procedimientos invasivos. Profilaxis de hemorragias en pacientes con iVb. profilaxis de complicaciones hemorrgicas trombocitopenia severa.
iVa. tratamiento de hemorragia asociada a trombocitopenia o disfuncin plaquetaria en pacientes con trombocitopenia sometidos a ciruga y procedimiento invasivos

Existe consenso de que en los pacientes con hemorragia activa debe mantenerse un recuento de plaquetas superior a 50x109/L(6). Algunos grupos recomiendan un recuento superior a 100x109/L en los pacientes politraumatizados graves y en casos de hemorragia intracerebral. La experiencia en el uso de transfusiones de plaquetas en pacientes con disfuncin plaquetaria congnita o adquirida (antiagregantes plaquetarios, uremia) es muy limitada. Utilizando informacin indirecta algunos grupos apoyan la transfusin de plaquetas en casos de hemorragia activa y uso reciente (< 7 das) de aspirina, clopidogrel o ticlopidina.

Existe una gran falta de evidencia para guiar las decisiones respecto a la transfusin de plaquetas para cubrir procedimientos quirrgicos o invasivos. Solo la presencia de trombocitopenia severa (< 20x109/L) ha sido reportada como predictor, aunque pobre, de hemorragia asociada a procedimiento, muchas veces combinada a otros defectos en la coagulacin(1). Un recuento plaquetario superior a 50x109/L se considera segura para la gran mayora de los procedimientos quirrgicos e invasivos. Solamente en el caso de ciruga de sitios crticos como cerebro y retina, algunos grupos proponen la necesidad de un recuento de plaquetas superior a 100x109/L. Indicaciones:

Los antagonistas del receptor plaquetario gpIIb/IIIa 1) Paciente quirrgico u obsttrico con recuento no afectan permanentemente la funcin plaquetaria, plaquetario < 50x109/L. la cual retorna a la normalidad despus de algunas 2) Paciente con recuento plaquetario < 50x109/L horas luego de la exposicin a tirofiban o eptifibatide, que deba ser sometido a algn procedimiento y despus de 24-48 horas despus de la exposicin que implique riesgo hemorrgico como: puna abciximab. Dentro de esta ventana de tiempo, las cin lumbar, insercin de va venosa central, plaquetas transfundidas pueden ser afectadas por esendoscopa digestiva con biopsia, biopsia transtos frmacos y ser requerida una dosis mayor de plabronquial, biopsia heptica. quetas para lograr el efecto hemosttico requerido. Indicaciones: 1) Hemorragia activa y recuento de plaquetas inferior a 50x109/L. 2) Hemorragia activa en pacientes con uso recientes (< 7 das) de aspirina, clopidogrel o ticlopidina, independiente del recuento plaquetario.
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iVc. profilaxis de hemorragias en pacientes con trombocitopenia severa

En los pacientes trombocitopenicos que no estn sangrando, se introduce el concepto de umbral de transfusin que intenta identificar una poblacin de pacientes en los cuales exista un riesgo de hemorragia espontnea suficiente como para justificar el uso
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Los productos plaquetarios disponibles para transfusin son el concentrado (pool) de plaquetas de banco o el concentrado de plaquetas por afresis. Este ltimo se obtiene de un solo donante sometido a un procedimiento de plaquetafresis meLos pacientes con insuficiencia medular (secundaria diante una mquina separadora celular. El uso de a enfermedad, terapia citotxica o radioterapia) han plaquetas obtenidas por afresis tiene las siguientes sido la poblacin ms estudiada y es la nica en la ventajas y desventajas. cual se han realizado estudios clnicos prospectivos. Sobre la base de estos estudios se puede asegurar que Ventajas: un umbral de 10x109/L plaquetas es seguro para la a. Se requiere un solo donante. b. Menor riesgo de transmisin de enfermedamayora de los pacientes sin otros factores de riesgo de hemorragia como: fiebre, sepsis, uso de antibitides infecciosas. (7) cos, presencia de otros defectos en la coagulacin . c. Menor riesgo de aloinmunizacin y refractarie9 En presencia de otros factores el umbral (20x10 /L dad. o 50x109/L) debe ser individualizado. d. Uso de plaquetas frescas si se programa la donacin y se estudia al donante previo a Indicaciones: procedimiento. e. Menor contaminacin con glbulos rojos y 1) Pacientes con recuento de plaquetas < 10x109/L blancos. secundario a insuficiencia medular sin otros factores asociados (fiebre, sepsis, uso de antibiticos, Desventajas: presencia de otros defectos en la coagulacin). a. Costo ms alto en comparacin con el uso 2) Pacientes con patologa mdica aguda y recuende plaquetas al azar. to de plaquetas < 20x109/L secundario a consumo plaquetario perifrico de causa no inmuno- El nmero de concentrados plaquetarios a translgica, sin otros factores asociados. fundir depende de la situacin clnica de cada pa3) Pacientes con patologa mdica aguda y recuen- ciente. La dosis usual en un sujeto adulto es de una to de plaquetas < 50x109/L asociado a coagulo- unidad de plaquetas de banco por cada 10 kilos pata (INR > 2, CID clnica) o uso de anticoa- de peso (6-8 unidades) o un concentrado de plagulantes o fibrinolticos. quetas por afresis. Ambos contienen una dosis de plaquetas mayor de 3x1011. Contraindicaciones a la transfusin de plaquetas: Se espera que una dosis teraputica de plaquetas Prpura trombocitopnico autoinmune idioptico* (6U de plaquetas de banco o un concentrado de Prpura trombtica trombocitopnica* plaquetas por afresis) aumenten los recuentos de Prpura trombocitopnico post-transfusional* plaquetas entre 40.000 y 50.000 /L, en un su Trombocitopenia inducida por heparina jeto de 70 kilos al controlar una hora post transfusin.
* Considerar transfusin de plaquetas en caso de hemorragia grave con riesgo vital, siempre asociado a tratamiento de la patologa de base (ej. esteroides).

profilctico de plaquetas. Este umbral depende de las caractersticas de los pacientes (edad, comorbilidad), de la patologa y de la presencia de otros defectos de la coagulacin. Integrando estos tres factores se debe intentar definir un umbral de transfusin especfico para cada grupo de pacientes.

Productos plaquetarios, dosis y evaluacin:

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Se han descrito una serie de factores de pueden afectar el incremento post transfusional de plaquetas(8):

Menor incremento: sexo masculino, sexo femenino con 2 embarazos, bazo palpable, infeccin, CID, fiebre, hemorragia, uso de anfotericina. Indicaciones: Mayor incremento: esplenectoma, edad avanzada. 1) Manejo de hemorragia secundaria a terapia con anticoagulante oral. La respuesta a la transfusin de plaquetas debe 2) Manejo de deficiencias nicas de factores de ser monitoreada ya que puede guiar las siguiencoagulacin. Ej. Factor V. tes transfusiones. Una forma de evaluar la eficacia 3) Manejo de dficit de mltiples factores asociado a hemorragia severa o CID. de la transfusin de plaquetas es calculando el Incremento Corregido (IC) a travs de la siguiente 4) Uso en hemofilia B, cuando no hay disponibiformula: lidad de concentrado liofilizado. 5) Terapia de reemplazo en pacientes con dficit 2 de antitrombina III, protena C y protena S; en IC = [N plaquetas post Tx N plaquetas pre Tx (N/L)] x ASC (m ) N plaquetas transfundidas (x 1011) ausencia de sus concentrados. 6) Tratamiento del prpura trombtico tromboDonde: citopnico.
ASC: rea de superficie corporal = (Talla (cm) x Peso (kg) / 3600) N plaquetas transfundidas: 1 concentrado por afresis = 3 x 1011 1 unidad de plaquetas de banco = 0,5 x 1011

tico o la concentracin de albmina, por ejemplo, en pacientes con cirrosis heptica. Tampoco est indicado para corregir el TP en ausencia de hemorragia (usar vitamina K).

Vi. crioprecipitados

Se espera que el IC de una transfusin exitosa sea entre 10.000 y 20.000. Refractariedad plaquetaria se define como la falta de incremento adecuado (IC < 5000-7500) en dos o ms transfusiones de plaquetas. Esta situacin requiere evaluacin por los especialistas de hematologa y medicina transfusional.
V. plasma Fresco congelado (pFc)

Crioprecipitado es la fraccin insoluble despus de descongelar el plasma a baja temperatura y contiene principalmente fibringeno, factor VIII, factor de Von Willebrand, fibronectina y factor XIII. Las indicaciones de este componente estn limitadas al uso en cuadros hemorrgicos asociados a las siguientes patologas (9): 1) Pacientes con hemofilia A, en ausencia de concentrados liofilizados de factor VIII. Para tratamiento de cuadros hemorrgicos y en profilaxis odontolgica, quirrgica o de procedimientos mdicos invasivos. 2) Pacientes con disfibrinogenemias. 3) Pacientes con enfermedad de Von Willebrand, que no responde a DDAVP (dermopresina) o no se dispone del medicamento o liofilizado de factor VIII rico en Von Willebrand. 4) Profilaxis quirrgicas y manejo de hemorragia en paciente urmico.

Est indicado para el tratamiento de la hemorragia o prevenirla en pacientes con coagulopatas demostradas (9). El PFC contiene concentracin similar al plasma original de todos los factores de coagulacin y protenas. La dosis debe permitir alcanzar el 30% del factor en dficit. Esto se consigue administrando 10 a 15 ml de PFC / kg de peso del paciente. En hemorragia por tratamiento anticoagulante oral el requerimiento es menor 5 a 8 ml/ kg. El uso de PFC no est indicado para aumentar el volumen plasm-

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 Paciente con nivel de Hb entre 8-13 g/dl 5) Correccin de hemorragia de la microcirculaasociada a insuficiencia respiratoria o incin en paciente con transfusin masiva, con suficiencia cardaca. niveles de fibringeno menor a 100 mg/dl. 6) Terapia de reemplazo en pacientes con dficit c) En lactante mayor de 4 meses las indicaciode factor XIII. nes son iguales a las del adulto. En sujetos hemoflicos para el clculo de la dosis, debemos considerar que 1 unidad de factor VIII/ Rendimiento: la transfusin de 10 ml/ kg aumenta el kg incrementa los niveles en un 2%. Por ejemplo, hematocrito entre 6 y 10% y la hemoglobina entre 2 si tenemos un paciente de 60 kg. con hemofilia A a 3 g/dl, evaluado a las 24 horas post transfusin. grave con actividad basal de factor VIII menor de 1% y por el tipo de hemorragia, debemos aumen- 3. Concentrado plaquetario tar los niveles a 30%, se requerira administrar 15 unidades/kg x 60 kg = 900 unidades de Factor En los pacientes peditricos la transfusin profiVIII. Considerando que una bolsa de crioprecipi- lctica y teraputica es similar al adulto, pero se tado contiene 100 unidades de Factor VIII la indi- adicionan las siguientes indicaciones: cacin es de 9 Unidades de crioprecipitados. Por la vida media del Factor VIII esta dosis debera repe- 1) Recuento plaquetario menor de 50.000/ul en prematuro estable. tirse cada 12 horas y mantenerla algunos das ms 2) Recuento plaquetario menor de 100.000/ul en despus de estabilizado el cuadro hemorrgico. prematuro con: a. Historia de asfixia perinatal. Indicaciones de transfusin en el paciente peditrico b. Peso de nacimiento menor de 1.000 g. c. Necesidad de ventilacin asistida con contenido 1. Sangre total de oxgeno inspiratorio mayor a 40%. Indicaciones: d. Pacientes inestables o con signos de sepsis. 1) Exsanguneo transfusin en el recin nacido. 2) Ciruga con circulacin extracorprea. 4. Plasma fresco congelado Las indicaciones son iguales al adulto. 2. Concentrado de glbulos rojos Indicaciones: 5. Crioprecipitados a) En recin nacido: Las indicaciones son iguales al adulto. Hemoglobina menor de 13 g/dl. b) En lactante menor de 4 meses: Hb menor de 8.0 g/dl en paciente con anemia sintomtica, dificultad para alimentarse y pobre aumento de peso. Prdida aguda mayor del 10% de volemia asociada a shock. Prdida por flebotoma cuando el volumen acumulado excede el 10% de volemia en perodo de una semana.
riesgos Y reacciones adVersas a la terapia transFUsional clasificacin de las reacciones adversas a la transfusin (rat):

La forma de clasificacin ms utilizada considera el mecanismo patognico involucrado. Las reacciones adversas ms frecuentes se muestran en la tabla de la pgina siguiente (10).

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1. Reaccin transfusional hemoltica inmediata

La gran mayora de este tipo de reaccin se debe al error humano en la identificacin del receptor correcto, ya que involucra incompatibilidad ABO. Su incidencia es muy baja, aproximadamente de 1 en 100.000 unidades transfundidas. Un 20% de estas equivocaciones se producen en el momento de la toma de muestra e identificacin del tubo del paciente, por lo cual cobra importancia el recon- Diagnstico: cuando se sospecha este tipo de reactrol del grupo sanguneo previo a administrar la cin la transfusin debe detenerse de inmediato y transfusin. mantener va venosa con solucin cristaloide. Debe darse aviso de inmediato al Banco de Sangre para Presentacin clnica: sta se correlaciona con la que inicie investigacin de la reaccin, enviando velocidad e intensidad de la hemlisis intravas- adems la bolsa causante de la reaccin y una muescular. Entonces, el volumen de sangre o glbulos tra postransfusional del paciente. El simple diagincompatibles transfundidos es importante para nstico de hemlisis intravascular puede hacerse
tabla. tipos y mecanismos de las reacciones adversas a la terapia transfusional tipo de reaccin 1. reacciones hemolticas inmunes: A. Inmediatas B. Tardas 2. reacciones no hemolticas inmunes: A. Reaccin febril transfusional B. Reaccin anafilctica C. Prpura trombocitopnico post-transfusional D. Enfermedad de injerto versus husped E. Inmunomodulacin inducida por transfusin F. Injuria pulmonar inducida por transfusin (TRALI) 3. reacciones no hemolticas no inmunes: A. Metablicas B. Hemodinmicas C. Infecciosas caracterstica Causadas por incompatibilidad grupo clsico ABO. Causadas por anticuerpos preexistentes contra otros grupos antignicos eritrocitarios. Por anticuerpos antileucocitarios, y anti-HLA o presencia de citoquinas. Por anticuerpos contra protenas, anti-Igs. Por aloanticuerpos antiplaquetarios Linfocitos de donante responden contra aloantgenos del receptor. Componente leucocitario y citoquinas. (patogenia actual en estudio). Por anticuerpos anti HNA o HLA y otros mecanismos en estudio. Hipocalcemia, hiperpotasemia Sobrecarga circulatoria, edema pulmonar agudo cardiognico, insuficiencia cardaca congestiva. HIV, Hepatitis B y C, chagas, sfilis, bacterias, otras.

determinar la gravedad y el pronstico de la reaccin. La sintomatologa se inicia generalmente a los pocos minutos de iniciada la transfusin con calor y dolor local en zonal de infusin, disnea, lumbalgia, sensacin febril y calofros, nuseas y en ocasiones vmitos. Los signos se expresan por alza trmica (sobre 38.5 C), hipotensin arterial, hemoglobinemia, oliguria en etapas ms tardas.

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tomando una muestra de sangre y post centrifuga- guientes unidades a transfundir debern ser antcin. Se observa un color rosado en plasma o suero geno-negativo. sobrenadante. Tambin el color de la orina cambia 3. Reaccin transfusional febril no hemoltica en presencia de hemoglobinuria. (RTFNH) Tratamiento: de acuerdo a la gravedad de la reaccin y volumen de eritrocitos incompatibles trans- sta es la ms frecuente de las RAT. Su incidencia fundidos se debera evaluar traslado a UTI para es de 0.5%, y aumenta en pacientes politransfundidos. ser monitorizado permanentemente. Lo ms importante en las primeras etapas es manejar la hipotensin que puede comprometer la reduccin de flujo sanguneo renal y desarrollo de oliguria. Se debe asegurar un generoso aporte de cristaloides acompaados de diurticos como furosemida y manitol. En general pueden encontrarse elementos de laboratorio de CID, sin evidencias clnicas por lo que la necesidad de heparinizacin es discutible. Todo este manejo debe ser realizado bajo supervisin de mdico intensivista y por equipo multidisciplinario. 2. Reaccin transfusional hemoltica tarda Se define como aqulla en la cual la hemlisis se produce entre 3 y 13 das postransfusin. Se explica por el desarrollo de una respuesta inmune secundaria a antgenos eritrocitarios. La aparicin de una anemia inexplicada o ictericia despus de das de haber recibido una transfusin debe hacer pensar en una reaccin hemoltica tarda. Diagnstico: los sntomas de calofros y fiebre pueden producirse durante o despus de varias horas de finalizar la transfusin. Los calofros en general preceden a alza trmica de al menos 1 C. Estas reacciones no poseen la gravedad de una reaccin hemoltica, pero son muy molestas para el paciente. Se debe a la presencia de anticuerpos antileucocitarios en el receptor que reaccionan con los leucocitos del donante. Generalmente estn involucrados antgenos HLA y de granulocitos. Tratamiento y prevencin: la transfusin debe detenerse de inmediato hasta descartar que estas manifestaciones correspondan al inicio de una reaccin hemoltica. Mantener va permeable con solucin fisiolgica. Administrar antipirtico. Si el cuadro cede y se demuestra que paciente es politransfundido, se indicarn ahora productos pobres en leucocitos con el fin de evitar esta reaccin. Esto se realiza filtrando la unidad de sangre o glbulos rojos mediante un filtro ad hoc. Este puede reducir la carga leucocitaria inicial de 2 - 3 x 109 a menos de 3 x 106. En consecuencia, las siguientes solicitudes de componentes para este paciente deben indicar la palabra pobre en leucocitos o sencillamente desleucocitados o filtrados.

Diagnstico: sospecha ante desarrollo de anemia. Al haber hemlisis extravascular se produce aumento de bilirrubina. El test de antiglobulina directo ser positivo en la medida en que no se haya hemolizado esa poblacin eritrocitaria. El examen de la muestra postransfunsional permite detectar 4. Reacciones transfusional anafilctica el aloanticuerpo causal. (Test de antiglobulina inEl rash urticarial es una de las reacciones frecuentes directo positivo). a la administracin de sangre y plasma. El eritema Tratamiento y prevencin: una vez hecho el diag- activo y el prurito pueden ser manejados con annstico e identificado el anticuerpo causal, las si- tihistamnicos suspendiendo momentneamente
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la transfusin. Se ha involucrado como elemento patognico el desarrollo de anticuerpos contra la IgA de clase IgG. Adems de esta reaccin, personas deficientes en IgA pueden manifestar una reaccin anafilctica severa (shock) y se recomienda que reciban componentes de donantes deficientes en IgA, o se debern utilizar componentes lavados con el fin de remover la IgA del plasma.

cardiognico con disnea, hipoxemia, hipotensin y ocasionalmente fiebre. La radiografa de trax revela infiltrados bilaterales. Ocasionalmente puede encontrarse leucopenia en el hemograma. Los sntomas aparecen entre 1 a 6 horas luego de la transfusin y resuelven dentro de 48 horas.

Tratamiento y prevencin: el tratamiento de TRALI es bsicamente de soporte y debe ser mane5. Prpura trombocitopnico transfusional jado en una Unidad de Cuidados Intensivos. Una importante proporcin de los pacientes requiere de Este cuadro es muy infrecuente y se debe al desa- ventilacin mecnica. No existe tratamiento esperrollo de anticuerpos antiplaquetarios (anti-PL A1) cfico para TRALI. Hasta el momento no existen en aquel 2% de la poblacin que es PL A1 nega- medidas para identificar los hemocomponentes tivo y adems requiere transfusiones de sangre o con alto riesgo de inducir TRALI. plaquetas. Una semana postransfusin el paciente desarrolla un sndrome purprico severo en el cual 6. Metablicas se destruyen las plaquetas homlogas (PL A1+), pero tambin las autlogas que no poseen el ant- En paciente con hepatopatas puede haber dificulgeno. El mecanismo involucrado en este fenme- tad en metabolizar el citrato utilizado como anno se desconoce. Una hiptesis sera la produccin ticoagulante en las unidades de sangre. La toxide complejos inmunes circulantes con adsorcin a cidad del citrato provoca hipocalcemia (quelante plaquetas autlogas por receptor de inmunoglobu- del calcio) y por ende cambia excitabilidad neulinas y seguido por depuracin de estos complejos. romuscular (parestesias, temblor fino, espasmos). La terapia recomendada es la plasmafresis. En esta situacin se debe disminuir la velocidad de infusin. Si no hay respuesta despus de algu7. Injuria pulmonar aguda inducida por nos minutos de observacin se debe suspender la transfusin (TRALI) transfusin y administrar calcio endovenoso con monitoreo metablico y cardaco. TRALI es una grave complicacin transfusional, considerada actualmente una importante causa de La hiperkalemia es un riesgo en situaciones de muerte asociada a transfusin(11). Se han reportado transfusin masiva, especialmente en paciente con casos de TRALI con todos los tipos de hemocom- dao renal. El potasio puede llegar a 17 mEq/lt ponentes. La patognesis ha sido dilucidada en despus de semanas de almacenamiento en CPDAparte y se cree que el cuadro se caracteriza por la 1. Entonces, en este tipo de pacientes se recomienactivacin (priming) de neutrfilos o del endotelio da usar componentes de menos de 7 das (sangre vascular pulmonar por mecanismos inmunolgi- fresca). cos (anticuerpos anti HNA o HLA) y no inmunolgicos. La incidencia reportada ha variado de 1 en 7. Hemodinmicas 5.000 a 1 en196.000 transfusiones. En pacientes con patologa cardaca o pulmonar Diagnstico: clnicamente, el sndrome puede previa, la sobrecarga circulatoria es un riesgo real, ser caracterizado como un edema pulmonar no- pudiendo llegar incluso al edema pulmonar agudo
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a. Anticuerpos anti-VIH. (EPA). El manejo es similar a otros casos de edema pulmonar agudo cardiognico. Para prevenirlo se b. Antgeno de superficie Hepatitis B (HBsAg) debe mantener vigilancia estrecha de los pacientes c. Anticuerpos anti-VHC con cardiopata durante la transfusin e infundir d. Anticuerpos anti-Trypanosoma Cruzi (Chagas). los concentrados de glbulos rojos a goteo lento e. VDRL (sfilis). (60 a 80 ml/hora). 4. La incorporacin reciente de nuevos test de tamizaje para nuevos agentes infecciosos, como 8. Infecciosas ha sido la implementacin de los test para detectar anticuerpos anti-HTLV-I. La posibilidad de transmisin de enfermedades est siendo cada vez ms controlada por la comunidad de bancos de sangre mediante diferentes medidas como: En consecuencia, el riesgo de trasmisin de enfermedades infecciosas por la terapia transfusional se (12) 1. Seleccin cada vez ms rigurosa de los donantes ha reducido al mnimo , por lo cual todo paciente receptor de sangre o componentes debe estar aby entrevista personal y reservada. 2. Solicitud de autoexclusin para aquellos donan- solutamente seguro de que recibir un componente sometido a todas las normas de garanta de calidad tes con conductas de riesgo. 3. Tcnicas de deteccin de agente infeccioso o an- establecidas en los estndares de procedimientos ticuerpos cada vez ms sensibles y especficas: del Banco de Sangre.

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Revista Hospital Clnico Universidad de Chile

reFerencias

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correspondencia Dr. Milton Larrondo Lillo Servicio de Banco de Sangre Hospital Clnico Universidad de Chile Santos Dumont 999, Independencia, Santiago. Fono: 777 7289 Email: miltonlarr@yahoo.com

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